est un processus inflammatoire aigu qui se produit dans vésicule biliaire personne.

Normalement, la vésicule biliaire a un volume de 40 à 70 cm3. Produit dans le foie humain , ce qui est nécessaire pour assurer le processus de digestion. Il est stocké dans la vésicule biliaire. Si un trouble métabolique survient dans le corps, des calculs peuvent apparaître dans la lumière de la vésicule biliaire et, avec l'apparition simultanée d'une maladie infectieuse processus inflammatoire une cholécystite aiguë se développe.

Causes de la cholécystite

La cause la plus fréquente de cholécystite est l’entrée de microbes dans l’organisme et leur développement ultérieur. La cholécystite peut être causée par streptocoques , entérocoques , staphylocoques . C'est pourquoi pour le traitement aigu ou chronique cholécystite la technique est souvent utilisée . En règle générale, la pénétration des micro-organismes dans la vésicule biliaire se fait par les voies biliaires depuis l'intestin. Ce phénomène est la conséquence d'un fonctionnement insuffisant des fibres musculaires qui séparent le canal biliaire principal de l'intestin. Ceci est souvent considéré comme une conséquence dyskinésie de la vésicule biliaire Et voies biliaires , une activité sécrétoire trop faible de l'estomac, haute pression dans le duodénum.

Très souvent, le développement d'une cholécystite est la conséquence d'un écoulement altéré de la bile. Cela peut se produire chez une personne qui souffre de . S'il y a des foyers dans la vésicule biliaire d'une personne, ils créent non seulement une barrière mécanique à l'écoulement de la bile, mais irritent également les parois de la vésicule biliaire. En conséquence, il se développe initialement dans la vésicule biliaire. aseptique , et ensuite - microbien inflammation de la vésicule biliaire. Ainsi, le patient développe une cholécystite chronique, qui s'aggrave périodiquement.

Cependant, les microbes peuvent se retrouver dans la vésicule biliaire, y arrivant avec le flux sanguin et lymphatique, car le réseau vasculaire se développe dans la vésicule biliaire. À cet égard, les symptômes de la cholécystite apparaissent souvent chez les personnes souffrant de maladies des intestins, des organes système génito-urinaire ou la présence d'autres foyers d'inflammation.

Parfois, une cholécystite est provoquée vers ronds , Giardia , Disponibilité blessures au foie Et vésicule biliaire et etc.

Symptômes de la cholécystite

Les symptômes de la cholécystite apparaissent clairement dès les premiers stades du développement de la maladie. Les premières manifestations de cette maladie sont très diverses. En règle générale, ils surviennent après qu'une personne a sensiblement violé son régime alimentaire habituel, par exemple en mangeant beaucoup d'aliments épicés ou très gras, en buvant une assez grande quantité d'alcool, etc. Dans ce cas, la douleur survient initialement dans la partie supérieure de l'abdomen et irradie vers l'hypocondre droit. La douleur peut être constante ou augmenter périodiquement. Parfois, avec la cholécystite, il y a un très douleur aiguë ce qui rappelle coliques biliaires . Des symptômes dyspeptiques peuvent également survenir en tant que symptômes d'une cholécystite aiguë. Il s'agit d'un goût amer et métallique dans la bouche, de nausées constantes, d'éructations, . La personne devient très irritable et souffre souvent d’insomnie.

Un patient atteint de cholécystite vomit de la bile de temps en temps, mais après de tels vomissements, il ne se sent pas mieux. De plus, les symptômes de la cholécystite se manifestent souvent par une augmentation de la température corporelle, une augmentation de la fréquence cardiaque et la peau du patient peut jaunir légèrement. Il y a une langue sèche.

Si la maladie n'est pas traitée immédiatement après l'apparition des symptômes décrits, elle peut se développer ultérieurement. péritonite , ce qui est une condition très dangereuse.

La cholécystite chronique survient généralement sur une longue période, parfois pendant plusieurs années. La cholécystite chronique est généralement divisée en plusieurs types. À cholécystite acalculeuse Les calculs ne se forment pas dans la lumière de la vésicule biliaire. Dans le même temps cholécystite calculeuse caractérisé par l'apparition de calculs dans la lumière de la vessie. Par conséquent, la cholécystite calculeuse est une manifestation lithiase biliaire.

Dans ce cas, une personne développe périodiquement des exacerbations, alternant avec des rémissions. Les exacerbations de la forme chronique de la maladie sont généralement le résultat d'une suralimentation, de l'abus d'alcool, du surmenage physique, de l'hypothermie, infections intestinales. Dans la cholécystite chronique, des symptômes similaires à ceux de forme aiguë maladies. Cependant, leur intensité est moins prononcée et l’état du patient n’est pas si grave.

Diagnostic de cholécystite

Le diagnostic de cholécystite est réalisé par un spécialiste, tout d'abord en interrogeant le patient et en se familiarisant avec ses antécédents médicaux. Analyse de l'anamnèse et cours clinique maladies fournit les informations nécessaires pour des recherches ultérieures. Ensuite, le patient se voit prescrire une méthode de recherche spéciale utilisée pour la cholécystite - intubation duodénale . Cette méthode est utilisée le matin, car il est important de réaliser une telle étude à jeun.

Il est également important de procéder à un examen bactériologique approfondi (pour cela, une culture biliaire est réalisée). Ceci est particulièrement important si le patient présente une fonction acidogène de l’estomac réduite. Lors du diagnostic de la cholécystite, les propriétés physicochimiques de la bile doivent être déterminées.

Il est important de différencier la forme chronique de la maladie de cholangite chronique , lithiase biliaire .

Traitement de la cholécystite

Si un patient développe une cholécystite aiguë, il est dans la plupart des cas immédiatement hospitalisé dans un hôpital chirurgical. Fondamentalement, le traitement de la cholécystite commence par l'utilisation d'un traitement conservateur. Il est important que le patient reste à tout moment dans un état de repos complet. Dans un premier temps, il est interdit au patient de manger de la nourriture : sa nutrition est assurée par l'administration intraveineuse de mélanges nutritionnels.

En cas d'inflammation grave accompagnée de symptômes correspondants et d'augmentations de la température corporelle, alors traitement complexe la cholécystite peut également inclure la prise d'antibiotiques large éventail Actions. Il est particulièrement important de prescrire un traitement antibiotique aux patients âgés ainsi qu'aux personnes diabétiques.

Au stade d'exacerbation, le traitement de la cholécystite vise principalement à soulager les douleurs intenses, à réduire l'inflammation et à éliminer les manifestations d'intoxication générale. Pendant l'application traitement conservateur L'état du patient est étroitement surveillé. Et si une amélioration se produit, le patient continue d'être traité selon des méthodes conservatrices.

Cependant, si un tel traitement ne produit aucun effet, le médecin traitant décide souvent d'une intervention chirurgicale. S'il y a un soupçon de phlegmon de la vésicule biliaire , , perforation , péritonite , alors l'opération est réalisée en urgence.

Si une personne reçoit un diagnostic de cholécystite calculeuse et qu'il y a donc un incendie dans la vésicule biliaire, le traitement de la maladie est alors une tâche plus difficile. En conséquence, le pronostic de la maladie se détériore.

Avec la forme calculeuse de cholécystite, très douloureuse colique hépatique . Ce phénomène ressemble à certains égards aux symptômes d'une cholécystite aiguë, mais le patient souffre d'une douleur plus intense. En règle générale, ces attaques commencent la nuit ou le matin. Un peu plus tard, le patient présente des signes d'ictère : la teinte de la peau, des urines et des muqueuses change. Dans ce cas, les selles d’une personne deviennent de couleur claire, parfois couleur blanche. Avec de tels symptômes, une hospitalisation doit être effectuée immédiatement.

Le traitement de la cholécystite chronique vise principalement à stimuler le processus d'écoulement de la bile et à éliminer les phénomènes spasmodiques des voies biliaires et de la vésicule biliaire. Un ensemble de mesures est également mis en œuvre pour détruire l'agent causal de l'inflammation. Pour la cholécystite calculeuse, les calculs sont également broyés selon différentes méthodes. Les mesures de traitement ultérieures visent à prévenir l'apparition de nouveaux calculs.

Les médecins

Médicaments

Prévention de la cholécystite

En tant que mesures préventives utilisées pour prévenir la manifestation d'une cholécystite aiguë, il est important de respecter toutes les mesures d'hygiène générales. Le point important dans ce cas est de suivre les règles nutrition adéquat: vous devez manger de la nourriture en même temps, au moins quatre fois par jour, et la teneur en calories de la quantité quotidienne de nourriture ne doit pas être dépassée. Vous ne devez pas prendre de grandes quantités de nourriture le soir ; de tels repas ont un effet particulièrement négatif si de l'alcool est consommé en même temps. Important mesure préventive– Buvez suffisamment de liquides chaque jour. Vous devez boire au moins un litre et demi à deux litres d'eau ou d'autres boissons, et la boisson doit être répartie uniformément tout au long de la journée.

Un autre point important est d’assurer des selles régulières. Ce processus doit être contrôlé pour prévenir l'apparition de dyskinésies biliaires, ainsi que l'excrétion .

Les experts recommandent périodiquement jours de jeûne, au cours de laquelle un type d'aliment doit être consommé (par exemple, du lait, des pommes, du fromage cottage, des fruits, de la viande, etc.). Chaque personne doit savoir quels aliments provoquent une réaction allergique et les exclure de son alimentation.

Pour stimuler le passage de la bile, il est important de faire des exercices de gymnastique quotidiennement et de maintenir un mode de vie actif en général.

De plus, il est important de prendre toutes les mesures à temps pour guérir l'inflammation manifestée des organes. cavité abdominale.

Régime alimentaire, nutrition pour la cholécystite

Tant pendant le traitement que pendant les périodes de rémission avec forme chronique un traitement spécial est indiqué pour la maladie du patient. Un régime spécialement sélectionné lors du suivi d'un tel régime vise à stimuler la sécrétion de bile par la vessie et à arrêter le processus inflammatoire.

Il est important que le régime alimentaire pour la cholécystite comprenne exclusivement des aliments facilement digestibles. . Dans ce cas, les huiles végétales (tournesol, maïs, olives) et le beurre conviennent aux patients. Ces graisses activent le processus de sécrétion de bile.

De plus, le régime alimentaire doit inclure des produits contenant de grandes quantités de sels de magnésium. Ce sont des fruits, des légumes, du sarrasin. Ils accélèrent non seulement la sécrétion de bile, mais soulagent également la douleur et les spasmes.

Le régime alimentaire pour la cholécystite ne doit pas contenir d'aliments irritants : bouillons de viande et de poisson, sauces, aliments fumés, gras, plats trop acides et épicés. Ne buvez pas d’alcool, d’aliments ou de boissons très froids. Aliments frits exclus. Il est important de suivre un régime alimentaire approprié, en mangeant cinq fois par jour.

Le régime alimentaire pour la cholécystite comprend des soupes, de la viande et du poisson maigres, des craquelins de pain de blé, des omelettes, des légumes bouillis, des céréales et des produits laitiers. Les jus de fruits sont également inclus dans l'alimentation et il est recommandé de consommer de la gelée, du pain d'épices, de la gelée, de la confiture et du miel comme sucreries.

Complications de la cholécystite

En tant que complications de cette maladie, certaines affections sont définies qui surviennent parallèlement à la cholécystite et la rejoignent. Ce cholangite chronique , hépatite . La cholécystite est souvent la cause initiale de calculs biliaires .

De plus, le patient peut développer inflammation secondaire du pancréas. Dans ce cas, la personne ressent également une douleur dans l'hypocondre gauche. Cette inflammation est diagnostiquée par échographie.

Chez les patients atteints de cholécystite calculeuse, due à un blocage du canal biliaire principal, ictère sous-hépatique suivi de cholestase . De plus, les complications de la cholécystite sont souvent hydropisie Et perforation de la vésicule biliaire . Cette dernière maladie est très dangereuse et difficile à traiter.

Liste des sources

• Bolotovsky G.V. Cholécystite et autres maladies de la vésicule biliaire. Saint-Pétersbourg : Perspective Nevski, 2003 ;
• Kuchanskaya A.V. Cholélithiase. Vision moderne du traitement et de la prévention : IG « Ves », 2007 ;
• Dadvani S.A., Vetshev P.S., Shuludko A.M., Prudkov M.I. Cholélithiase. M. : Vidar-M, 2000 ;
• Maladies de la vésicule biliaire. Cholécystite, cholangite ; AST, Poligrafizdat, Sova - Moscou, 2010.

Cholécystite aiguë est un processus inflammatoire de la vésicule biliaire qui ne dure pas plus de trois mois. Se manifestant par des coliques douloureuses dans l'hypocondre droit, une dyspepsie, une leucocytose, température élevée. 13–18% maladies aiguës cavité abdominale nécessitant une intervention chirurgicale sont dues à une cholécystite aiguë. Les femmes sont plus sensibles à la maladie que les hommes.

Types de cholécystite aiguë

Il existe deux formes de la maladie.

• Cholécystite calculeuse, caractérisée par la présence de calculs dans la vésicule biliaire (du latin calcul signifie caillou).
• Cholécystite acalculeuse. Forme relativement rare (5 à 10 % des cas), survenant sans formation de calculs.

La forme calculée, à son tour, est divisée en types suivants.

• Cholécystite simple ou catarrhale. Un trait caractéristique est une inflammation limitée de la muqueuse de la vésicule biliaire sans toucher les couches profondes de la paroi.
• Forme flegmoneuse. Inflammation de la vésicule biliaire forme purulente avec dommages à toutes les couches du mur et infiltration. Une exsudation de liquide dans l'espace péri-vésical est possible.
• Forme gangreneuse. Caractérisé par une nécrose générale ou partielle de la paroi vésicale. Une perforation avec fuite du contenu dans la cavité abdominale est possible.

Selon la nature de l'inflammation, la cholécystite aiguë peut prendre la forme suivante :

• simple, lorsque l'inflammation ne s'étend pas au-delà de la vessie, il n'y a pas de violation de l'intégrité de la paroi ;
• destructeur, accompagné d'une destruction de la paroi de la vésicule biliaire, d'une nécrose tissulaire partielle ou complète. Un exemple de forme destructrice est la cholécystite gangreneuse.

Causes de la cholécystite aiguë

Les raisons du développement d'une cholécystite aiguë sont variées.

La cholécystite acalculeuse est généralement due à infection bactérienne. Elle peut se développer avec des blessures, une salmonellose, une septicémie, des brûlures et des maladies de plusieurs organes.

Un symptôme de la cholécystite perforée est une douleur se propageant de l'hypocondre droit à tout l'abdomen.

Symptômes de cholécystite aiguë

Une crise de la maladie survient généralement après avoir mangé des aliments épicés et gras, après un stress ou après avoir bu de l'alcool. On distingue les symptômes suivants de cholécystite aiguë.

• Douleur colique. C'est le principal symptôme indiquant une cholécystite aiguë. Le plus souvent, la douleur est localisée à droite dans l'hypocondre et/ou dans l'épigastre. Il peut irradier vers la zone de la clavicule ou du cou droit, vers le dos (jusqu'au coin inférieur de l'omoplate droite). Avec pancréatite concomitante sensations douloureuses peut se propager à la région de l’hypocondre gauche. Dans la forme gangreneuse, l'intensité de la douleur peut diminuer en raison de la mort des terminaisons nerveuses de la paroi de la vessie.
• Nausées, vomissements avec bile dans le vomi. Il n'y a aucun soulagement après des vomissements.
• Amertume en bouche.
• Température élevée – des valeurs subfébriles à 40 °C.
• Le signe de Murphy. Retard spontané de l'inspiration en appuyant sur la zone de l'hypocondre droit.
• Le signe de Ker. Sensation douloureuse à l'inspiration à la palpation de l'hypocondre droit.
• Le signe d'Ortner. Douleur en tapotant sur les côtes inférieures du côté droit.
• Signe De Mussy-Georgievsky. Douleur en appuyant avec les doigts dans la zone du muscle sternocléidomastoïdien droit.
• Jaunisse. Observée dans 20 % des cas, elle est provoquée par une obstruction des voies biliaires par un œdème ou un blocage par des calculs.
• Hypertrophie de la vésicule biliaire (en présence d'un ictère).
• Tympanite.

Symptômes de cholécystite aiguë en phase destructrice.

• Douleur persistante dans l'hypocondre droit - dans 100 % des cas.
• Vomissements - dans 70% des cas.
• Température 38-40 °C – dans 65 % des cas.
• Jaunisse – dans 40 % des cas.

Un symptôme de la cholécystite perforée est une douleur se propageant de l'hypocondre droit à tout l'abdomen.

Diagnostique

Le diagnostic de la cholécystite aiguë comprend le matériel et les méthodes de laboratoire.

Diagnostic instrumental :

• Échographie de la vésicule biliaire. Le principal type de diagnostic matériel de la cholécystite aiguë. Permet de déterminer la présence et la taille des calculs, l'épaisseur de la paroi de la vésicule biliaire, la consistance de son contenu, et d'identifier l'infiltrat péri-vésical.
• Radiographie. Dans la plupart des cas, cela n’est pas informatif. Seulement 10 à 15 % des calculs contiennent suffisamment de calcium pour être visibles aux rayons X. Mais elle peut être réalisée en diagnostic différentiel pour exclure certaines maladies dont les symptômes s'apparentent à ceux de la cholécystite aiguë.

Diagnostic de laboratoire:

• Test sanguin général - leucocytose, leucogramme décalé vers la droite, augmentation de la VS.
• Test sanguin biochimique - il y a une augmentation du taux d'amylase, de bilirubine, de phosphatase alcaline (dans 23% des cas).

Le diagnostic différentiel vise à exclure les maladies suivantes :

• pancréatite aiguë;
• Hépatite A;
• appendicite aiguë;
• ulcère perforé du duodénum et de l'estomac;
• hernie hiatale.

Traitement

Le traitement de la cholécystite aiguë peut être conservateur et chirurgical.

Le pronostic de la cholécystite aiguë est conditionnellement favorable. Avec un diagnostic rapide et un traitement adéquat, la santé est entièrement rétablie.

Le traitement conservateur vise :

• suppression de l'infection à l'aide d'antibiotiques à large spectre ;
• restauration de l'écoulement normal de la bile avec des antispasmodiques et des agents cholérétiques.

La principale méthode de traitement en présence de calculs et de complications (perforation de la vésicule biliaire, péritonite) est intervention chirurgicale. Dans la plupart des cas, la vésicule biliaire est retirée (cholécystectomie). La méthode abdominale ou laparoscopique peut être utilisée.

Si la cholécystectomie n'est pas possible (en raison de l'âge du patient ou maladies concomitantes), une cholécystostomie est réalisée.

Un régime spécial pour la cholécystite aiguë contribue à augmenter l'écoulement de la bile et à réduire la gravité de la maladie.

Complications

• Perforation de la paroi de la vésicule biliaire. Elle peut être locale, avec formation d'un abcès péri-vésical, s'étendant dans la cavité abdominale ou dans les organes adjacents (estomac, jéjunum, côlon ou duodénum).
• Empyème (accumulation de pus dans la cavité vésicale).
• Syndrome postcholécystectomie (douleur abdominale après cholécystectomie).
• Cholécystite emphysémateuse (phlegmon gazeux).

Caractéristiques de la cholécystite aiguë chez les enfants

La cholécystite aiguë chez l'enfant est un phénomène relativement rare, tout comme sa forme calculeuse. La jaunisse est également rare chez les enfants.

Le plus souvent, les enfants développent une cholécystite catarrhale-séreuse. Les infections (E. coli, streptocoque, staphylocoque, Proteus, etc.) jouent un rôle prépondérant dans le développement de la maladie.

Caractéristiques de la cholécystite aiguë chez la femme enceinte

La grossesse est l'un des facteurs de risque, car l'hypertrophie de l'utérus exerce une pression sur la vésicule biliaire, provoquant une stagnation et une inflammation. Le fait même de la grossesse a peu d'effet sur le tableau clinique de la cholécystite aiguë. La maladie se développe généralement chez les femmes souffrant de lithiase biliaire et est le plus souvent la conséquence d'un blocage du canal cystique par des calculs.

Dans la plupart des cas, un traitement conservateur de la cholécystite aiguë est effectué si l'état de la femme enceinte le permet (il n'y a pas de douleur intense, il n'y a pas de risque de complications). Des antispasmodiques, des analgésiques, des agents antibactériens et détoxifiants sont prescrits. S'il n'y a pas d'amélioration au bout de quelques jours, quel que soit le stade de la grossesse, une intervention chirurgicale est indiquée.

La nécessité d'un traitement chirurgical des femmes enceintes est déterminée individuellement. Les tactiques d'attente sont justifiées en cas de cholécystite catarrhale. Pour coliques ou obstruction voies biliaires une cholécystectomie est indiquée.

Caractéristiques de la cholécystite aiguë chez les personnes âgées

Pour la cholécystite aiguë calculeuse chez les patients vieillesse il existe un risque plus élevé de perforation de la paroi en raison d'un mauvais trophisme de la vésicule biliaire et du développement de processus atrophiques dans les tissus. Le moment le plus dangereux survient 2 à 3 jours après le début de la maladie.

Prévision

Le pronostic de la cholécystite aiguë est conditionnellement favorable. Avec un diagnostic rapide et un traitement adéquat, la santé est entièrement rétablie.

La cholécystite acalculeuse est généralement due à une infection bactérienne.

En cas de complications graves (par exemple, le développement d'une péritonite due à une rupture de la vésicule biliaire), même avec un traitement adéquat, la mort est possible.

Mesures préventives

La tâche principale de prévention de la forme non calculeuse de cholécystite aiguë est de prévenir la lithiase biliaire (formation de calculs) dans la vésicule biliaire. Et si des pierres se sont formées, alors afin d'exclure le développement du réapprovisionnement. Les mesures de prévention comprennent les suivantes :

• Traitement rapide des pathologies du système hépatobiliaire - lithiase biliaire, troubles de l'écoulement biliaire.
• Nutrition adéquat. Le régime alimentaire pour la cholécystite aiguë consiste à limiter les aliments riches en cholestérol et en graisses animales (soupes et bouillons riches, viandes grasses, produits carnés frits et fumés, pâtisseries). La préférence est donnée aux plats laitiers, aux soupes végétariennes, les huiles végétales, bouillie.
• Contrôle du poids corporel.
• Traitement rapide des infections.
• Mode de vie physiquement actif.
• Tubes préventifs pour augmenter la sécrétion biliaire chez les personnes à risque.

Vidéo de YouTube sur le sujet de l'article :

Cholécystite aiguë non calculeuse, cholécystite aiguë acalculeuse (ACC) ; abcès de la vésicule biliaire ; angiocholécystite; cholécystite emphysémateuse (aiguë); empyème de la vésicule biliaire; gangrène de la vésicule biliaire ; cholécystite gangreneuse; cholécystite suppurée

Version : Répertoire des maladies MedElement

Cholécystite aiguë (K81.0)

Gastro-entérologie

informations générales

Brève description

Cholécystite aiguë - inflammation aiguë vésicule biliaire. En relation avec cette sous-rubrique, la « cholécystite aiguë non calculeuse » (ACCC) est une inflammation nécrotique aiguë de la vésicule biliaire qui se développe en l'absence de lithiase biliaire et a une étiologie et une pathogenèse multifactorielle.

Note

À cette sous-section inclus les concepts cliniques suivants :
- abcès de la vésicule biliaire ;
- angiocholécystite ;
- cholécystite emphysémateuse (aiguë);
- cholécystite gangréneuse (gangrène de la vésicule biliaire) ;
- cholécystite purulente ;
- empyème de la vésicule biliaire.

Exclus de cette sous-catégorie :
- tous les cas de cholécystites aiguës et autres associées à une lithiase biliaire (voir « Lithiase biliaire » - K80.-) ;
- cholécystites chroniques et autres acalculeuses (" - K81.1, "Autres formes de cholécystite" - K81.8, "Cholécystite non précisée" - K81.9) ;

- "Autres maladies de la vésicule biliaire" - K82.-.

Période d'apparition

Le minimum période d'incubation(jours): 1

Période d'incubation maximale (jours) : 50

La maladie se caractérise cours aigu. Se développe dans un délai de 1 à 50 jours à compter de l'événement déclencheur.

Classification

Il n’existe pas de classification des cholécystites aiguës. Morphologiquement, certains auteurs distinguent les formes suivantes.

1. Forme catarrhale - l'inflammation est limitée aux muqueuses et sous-muqueuses de la vésicule biliaire. Pratiquement non diagnostiqué par voie intravitale en raison de rares symptômes non spécifiques et de données peu claires provenant d'instruments et recherche en laboratoire. Une inflammation catarrhale aiguë peut entraîner ce qu’on appelle « l’hydropisie de la vésicule biliaire ».

2.Formes destructrices (purulentes).

2.1 Cholécystite phlegmoneuse aiguë - il existe une inflammation purulente avec infiltration de toutes les couches de la vésicule biliaire. Empyème possible (inflammation purulente) de la vésicule biliaire ou ulcération de la membrane muqueuse avec exsudation ultérieure de liquide inflammatoire dans l'espace paravésical.

2.2 Cholécystite gangréneuse aiguë - On note une nécrose partielle ou totale de la paroi de la vésicule biliaire. En cas de perforation de la paroi de la vessie, la bile s'infiltre dans la cavité abdominale et une cholécystite gangreneuse-perforée se développe, qui est parfois isolée sous une forme distincte. En cas de perforation, une fistule vésico-intestinale peut également se former.

Étiologie et pathogenèse

L'étiologie de la cholécystite aiguë non calculeuse (ACCC) est diversifiée et certaines parties de la pathogenèse n'ont pas été suffisamment étudiées. Le principal facteur pathogénétique est considéré comme l'ischémie de la paroi de la vésicule biliaire (GB), qui peut être primaire ou secondaire.

1.Primaire ischémie . Cela est dû à une diminution du flux sanguin dans la paroi de la vésicule biliaire. Les raisons immédiates peuvent être :
- diminution du BCC ;
- choc de toute étiologie ;
- insuffisance cardiaque;
- compression de la vésicule biliaire de l'extérieur ;
- prendre de la cocaïne ;
- athérosclérose avec embolie possible avec petits fragments de plaque athéroscléreuse ;
- diabète;
- hémoconcentration et autres raisons.

Généralement, sous l’influence soins intensifs le flux sanguin est rétabli et une étape de reperfusion s'ensuit, ce qui entraîne des dommages encore plus importants à la paroi. Dans le contexte de l'ischémie de la paroi de la vésicule biliaire, sa capacité à se contracter est perdue. Ce fait provoque à son tour une stagnation et un épaississement de la bile et des difficultés dans son évacuation. Les changements ci-dessus conduisent à une extension excessive de la paroi de la vésicule biliaire, ce qui aggrave son ischémie jusqu'à la nécrose et la perforation.

2. Stagnation de la bile et sa lithogénicité accrue. Patients dans un état critique, sont prédisposés au développement d'ONKH en raison d'une augmentation de la viscosité de la bile, qui, à son tour, est due à la fièvre, à la déshydratation et au jeûne prolongé. Les facteurs énumérés (en particulier l'incapacité de recevoir de la nourriture et de l'eau par le tractus gastro-intestinal) entraînent une diminution ou une absence de contraction de la vésicule biliaire induite par la cholécystokinine. Dans des conditions d'augmentation de la pression intravésicale et de la viscosité de la bile, l'hypotension de la vésicule biliaire peut entraîner un « surgonflage » de la vésicule biliaire, suivi d'une ischémie et d'une nécrose de la paroi de la vésicule biliaire.

3. Colonisation bactérienne. Le fait que seulement 50 % des patients atteints d'ONCC aient une culture biliaire positive confirme l'hypothèse du rôle prépondérant de l'ischémie de la paroi de la vésicule biliaire comme principal mécanisme de développement de l'ONCC. Le contre-argument des partisans de l'infection primaire de la bile est le fait que l'infection se trouve généralement dans la paroi de la vésicule biliaire, dans les canaux de Luschka, de sorte que la flore microbienne peut ne pas être détectée dans la bile de la vésicule biliaire.
On pense que l'infection pénètre dans la vésicule biliaire de trois manières : hématogène, lymphogène et entérogène. Dans la plupart des cas, l'infection de la vésicule biliaire se produit de manière hématogène - à partir de la circulation générale à travers le système de l'artère hépatique commune ou de tube digestif le long de la veine porte. En diminuant activité phagocytaire Dans le système réticuloendothélial du foie, les microbes traversent les membranes cellulaires jusqu'aux capillaires biliaires et pénètrent dans la vésicule biliaire avec le flux de bile.

4. Dans la pathogenèse du processus inflammatoire dans la paroi de la vésicule biliaire, l'importance est accordée à lysolycétine.
Des concentrations élevées de lysolycétine dans la bile apparaissent lorsque la vésicule biliaire est bloquée, ce qui s'accompagne d'une lésion de sa muqueuse et de la libération de phospholipase A2. Cette enzyme tissulaire convertit la lécithine biliaire en lysolycétine qui, avec les sels biliaires, a un effet néfaste sur la membrane muqueuse de la vésicule biliaire, provoquant une perturbation de la perméabilité des membranes cellulaires et une modification de l'état colloïdal de la bile. La conséquence de ces lésions tissulaires est une inflammation aseptique de la paroi de la vésicule biliaire.
Dans des conditions d'hypertension biliaire et d'étirement de la vésicule biliaire, une compression mécanique des vaisseaux se produit et des troubles de la microcirculation se produisent. Cela se manifeste par un ralentissement du flux sanguin et une stase tant au niveau des capillaires que des veinules et artérioles. Il a été établi que le degré de troubles vasculaires de la paroi de la vésicule biliaire dépend directement de l'ampleur de l'hypertension biliaire. Si l'augmentation de la pression persiste pendant une longue période, alors en raison d'une diminution de l'hémoperfusion et de l'ischémie de la paroi de la vésicule biliaire, ainsi que de changements composition de qualité bile, l'infection endogène devient virulente.
L'exsudation dans la lumière de la vésicule biliaire qui se produit lors d'une inflammation entraîne une nouvelle augmentation de l'hypertension intravésicale et une augmentation des dommages à la muqueuse. Dans ce cas, nous pouvons parler de la formation d'un cercle vicieux physiopathologique, dans lequel le lien principal dans le développement du processus inflammatoire dans la paroi de la vésicule biliaire est l'hypertension biliaire aiguë et le lien secondaire est l'infection.

5. Autres raisons.
Les dommages au tissu de la vésicule biliaire peuvent être causés par une augmentation des taux de prostaglandine E lors d'une septicémie et d'un traumatisme grave (syndrome de réponse inflammatoire systémique). Il est également possible que la maladie se développe à la suite du reflux d'enzymes et de proenzymes pancréatiques dans la vésicule biliaire (ce qu'on appelle la « cholécystite enzymatique ») avec un reflux duodénovésical ou pancréato-vésical.
Le développement de l'ONKH chez la femme enceinte est associé à une compression de la vésicule biliaire de l'extérieur, ce qui entraîne également une altération de l'évacuation de la bile avec le développement d'une augmentation de la pression intravésicale et d'une ischémie murale.

Le CCN peut ainsi provoquer diverses conditions cliniques :
- des blessures graves ;
- les interventions chirurgicales sur les organes abdominaux ;
- des brûlures étendues ;
- naissance récente ;
- la salmonellose ;
- le jeûne prolongé ;
- complet nutrition parentérale;
- choc de toute étiologie ;
- péritonite ;
- pancréatite ;
- transfusions sanguines multiples ;
- une greffe de moelle osseuse;
- les opérations sur le cœur et les vaisseaux sanguins ;
- sepsie ;
- diabète;
- prendre de la cocaïne ;
- l'athérosclérose.
Certains cas de cholécystite aiguë sont associés au typhus et à l'hépatite A. Des cas ont été décrits dans des endocardites septiques et après appendicectomie laparoscopique. En général, on pense que tout patient gravement malade peut développer un ACC.

6. sida. Très souvent, les patients atteints du SIDA nécessiter une cholécystectomie en cas de cancer aigu. Une caractéristique de l'ONKH dans ces circonstances est la présence d'infections opportunistes (cytomégalovirus, cryptosporidium et autres).

7. Base bactériologique la cholécystite aiguë sont constitués de divers micro-organismes et de leurs associations. Parmi eux, le principal est bactéries à Gram négatif- Il s'agit d'entérobactéries (Escherichia coli, Klebsiella) et de pseudomonades.
Dans la structure générale de la flore microbienne responsable de la cholécystite aiguë, les micro-organismes à Gram positif (anaérobies non sporulés - bactéroïdes et coques anaérobies) représentent environ un tiers et sont presque toujours associés à des bactéries aérobies à Gram négatif.
Le plus souvent, l'ONKH chez l'adulte est associée à des agents pathogènes tels que S.aureus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Bacteroides. Il existe des preuves d'une association de plusieurs cas d'ONCC avec la cryptococcose.

Enfants
Agents causals directs fréquents de l'inflammation chez les enfants :
- Escherichia coli;
- les staphylocoques et les streptocoques ;
- la flore anaérobie ;
- le bacille typhoïde.

La cholécystite aiguë chez l'enfant est également souvent associée à des malformations du canal cystique et du col de la vésicule biliaire. Les principales causes de troubles de l'écoulement de la bile de la vésicule biliaire chez les enfants, en plus de ce qui précède :
- spasme du sphincter du canal cystique (sphincter de Lutkens) ;
- blocage du sphincter du canal cystique avec des morceaux de mucus, des microlithes ;
- hypertonie du sphincter d'Oddi ;
- malformations de la vésicule biliaire et du conduit.

Histologie
Les études disponibles (Laurila et al, 2005) ont permis de formuler des résultats histologiques confirmant l'ischémie de la paroi de la vésicule biliaire comme principal facteur pathogénétique.

L'image inclut les modifications suivantes :
1. Une augmentation du nombre de leucocytes le long du bord de la zone d'inflammation (image compatible avec une ischémie et une lésion de reperfusion).
2. Œdème interstitiel associé à une occlusion vasculaire focale et à une augmentation de la lumière vaisseaux lymphatiques(signes associés à l'ischémie).
3. Une grande quantité de bile dans la paroi de la vésicule biliaire (jusqu'à la couche musculaire), associée à des dommages à l'épithélium de la paroi de la vésicule biliaire et à une augmentation de sa perméabilité.

Épidémiologie

Signe de prévalence : Rare

Sex-ratio (h/f) : 2,5

Prévalence. Il n'y a pas de données exactes. Aux États-Unis et en Europe, la cholécystite aiguë non calculeuse (ACCC) est détectée dans 5 à 10 % (selon certaines données - dans 2 à 15 %) des cas lors de cholécystectomies.
L'ACC, en tant que complication, se développe après une reconstruction ouverte de l'aorte abdominale dans 0,7 à 0,9 % des cas, après des opérations sur les organes abdominaux - dans 0,5 %, après une transplantation de moelle osseuse - dans 4 %, chez des patients dans un état critique ( quel que soit le l'étiologie de la maladie) - dans 0,2-0,4%.

Âge. Le diagnostic d'ONCC a été rapporté dans différents groupes d'âge. Cependant, chez l’adulte, l’ONKH se développe le plus souvent après 50 ans. Les patients de cet âge représentent 2/3 des patients ayant subi une ONCC et une cholécystectomie pour cette raison.

Sol. Le ratio hommes/femmes varie de 2:1 à 3:1. Après une intervention chirurgicale non liée à une blessure antérieure, le nombre d'hommes atteints d'ONCC en développement peut atteindre 80 %.

Chez les enfants ONKH est très rare. Les garçons tombent malades 2 fois plus souvent que les filles.

Facteurs et groupes de risque

Facteurs de risque faibles développement de l'ONKH :
- hypovolémie Hypovolémie (syn. oligémie) - réduite total sang.
;
- CPRE CPRE - cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
;
- long séjour à l'hôpital ;
- l'immunodéficience, y compris le SIDA ;
- transplantation d'organes et de tissus.
- maladies chroniques : diabète, hypertension, lésions athéroscléreuses, obésité ;
- vascularite : syndrome de Churg-Strauss Le syndrome de Churg-Strauss est une forme de vascularite (une maladie caractérisée par une inflammation des vaisseaux sanguins). Sa principale différence avec les autres vascularites est la présence d'une composante allergique prononcée, des lésions des vaisseaux de petite et moyenne taille de divers organes (principalement les poumons, les reins, la peau) et la similitude de la clinique avec manifestations cliniques l'asthme bronchique
, artérite à cellules géantes, maladie de Henoch-Schönlein La maladie de Henoch-Schönlein (vascularite hémorragique) est une maladie allergique caractérisée par une vascularite systémique et se manifestant par des hémorragies cutanées symétriques, souvent ponctuelles, parfois associées à des douleurs et à un gonflement des articulations, des douleurs abdominales.
, polyarthrite noueuse, lupus érythémateux disséminé ;
- obstruction à l'écoulement de la bile : sténose de l'ampoule, ascaridiase, échinococcose, tumeurs (externes ou internes), spasmes sphinctériens ;
- sexe masculin;
- âge supérieur à 50 ans.

Note
L’importance de nombreux facteurs est constamment clarifiée. Par exemple, tous les chercheurs ne s’accordent pas sur le fait que la greffe de moelle osseuse constitue un faible facteur de risque. Le développement de l'ONKH a été rapporté au cours de la grossesse, de l'hépatite A (en particulier chez les enfants) et de toute affection associée à un passage biliaire altéré (spasmes du sphincter, anomalies du développement, etc.).

Image clinique

Critères de diagnostic clinique

Douleur dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen ; symptômes positifs de la vessie ; tension locale dans les muscles abdominaux; fièvre; symptômes péritonéaux

Symptômes, cours

Dispositions générales

Le diagnostic clinique de la cholécystite aiguë non calculeuse (ACCC) présente des difficultés importantes associées aux facteurs suivants :
- état général sévère d'un patient qui ne peut décrire ses symptômes (en règle générale, il s'agit de patients en soins intensifs, souvent sous ventilation mécanique et/ou inconscients) ;
- absence de symptômes spécifiques de la maladie (l'ONCC est pratiquement impossible à distinguer de la cholécystite calculeuse) ;
- de rares symptômes, qui peuvent être la manifestation d'autres symptômes maladies graves conduisant au développement d'un cancer à apparition aiguë (par exemple, septicémie) La septicémie est un état pathologique provoqué par l'entrée continue ou périodique de micro-organismes dans le sang à partir d'un foyer d'inflammation purulente, caractérisé par une divergence entre des troubles généraux sévères et des changements locaux et souvent par la formation de nouveaux foyers d'inflammation purulente dans divers organes et tissus. .
ou pancréatite).
De plus, aucune combinaison de symptômes et d’analyses de laboratoire n’est absolument suffisante pour établir un diagnostic de cancer à apparition aiguë. Cependant, s'ils sont présents chez des patients gravement malades chez lesquels les symptômes identifiés et les modifications des données de laboratoire ne peuvent pas être expliqués par d'autres conditions existantes, ces symptômes doivent être considérés comme des indications pour un diagnostic plus ciblé du cancer oncologique aigu.

Ensemble général de symptômes se présente, selon la plupart des auteurs, comme suit :
- douleur dans la partie supérieure droite de l'abdomen, symptômes « vésicaux » positifs, symptômes d'irritation péritonéale ;
- fièvre;
- leucocytose La leucocytose est une teneur accrue en leucocytes dans le sang périphérique.
;
- présence de facteurs de risque (voir section « Facteurs et groupes de risque ») ;
- tests hépatiques anormaux (aminotransférases, phosphatase alcaline, bilirubine et parfois amylase).

Principales manifestations

1. Douleur(coliques biliaires). Localisé dans l'hypocondre droit ou la région épigastrique ; rayonne L'irradiation est la propagation de la douleur au-delà de la zone ou de l'organe affecté.
dans le dos, sous le coin de l'omoplate droite, dans l'épaule droite, plus rarement dans la moitié gauche du corps. Les sensations douloureuses s'accompagnent d'une transpiration accrue ; les patients ressentent une grimace de douleur sur le visage et une position forcée sur le côté avec les jambes repliées sur le ventre. Dans certaines variantes du cours, le syndrome douloureux peut être moins prononcé ; dans d'autres, cela ressemble à une image de pancréatite ou de péritonite aiguë.

2. Fièvre. La température corporelle est généralement fébrile. Fièvre hectique La fièvre hectique est une fièvre caractérisée par des augmentations très importantes (3 à 5°) et des baisses rapides de la température corporelle, se répétant 2 à 3 fois par jour.
, qui s'accompagne d'une transpiration abondante et de frissons intenses, indique souvent inflammation purulente(empyème L'empyème est une accumulation importante de pus dans une cavité corporelle ou un organe creux
vésicule biliaire, abcès). Chez les patients affaiblis ou âgés, la température corporelle peut rester subfébrile (ou normale) même en présence de cholécystite purulente.

3.Autres symptômes :
- vomissements de bile ;
- nausée;
- une sensation de plénitude dans la moitié supérieure de l'abdomen, des ballonnements des intestins et des selles anormales sont possibles.
La jaunisse n'est pas un symptôme typique, mais peut survenir en raison d'une obstruction du flux biliaire ou d'une cholangite aiguë. La cholangite est une inflammation des voies biliaires.
. Douleur possible lors de la respiration. La cholécystite aiguë peut s'accompagner de phénomènes de pancréatite aiguë (cholécystopancréatite) et d'hépatite réactive (cholécystohépatite). Ces phénomènes se manifestent par une intoxication plus sévère, un ictère hépatique (parenchymateux) et des douleurs aux ceintures.

Chez les enfants

La maladie débute de manière aiguë et s'accompagne de crampes abdominales.
Chez les enfants d'âge préscolaire et les plus jeunes âge scolaire la douleur est de nature vague sans localisation claire.
Les adolescents ressentent une douleur dans la zone précostale droite, qui irradie souvent vers la région lombaire droite, l'épaule droite et l'omoplate. La douleur s'accompagne de nausées et de vomissements, qui n'apportent aucun soulagement, chez la moitié des patients. La durée d'une douleur intense varie de quelques minutes à plusieurs jours.
Les enfants souffrent souvent d'intoxication, qui se manifeste par une faiblesse, des frissons, un manque d'appétit, une rétention des selles, une tachycardie ; apparaissent dans certains cas mal de tête, évanouissements, convulsions, symptômes méningés positifs.
En cas d'intoxication, la peau des patients est pâle et humide, les lèvres et les muqueuses de la bouche sont sèches, la langue est recouverte d'une épaisse couche. Si le canal biliaire principal est obstrué par un calcul, un ictère peut se développer. Certains ballonnements sont perceptibles.

La palpation vous permet de déterminer la raideur Rigidité - engourdissement, raideur.
muscles de la paroi abdominale antérieure à droite, davantage dans les parties supérieures et dans l'hypocondre droit. DANS Dans certains cas la localisation de la douleur peut être atypique. Le foie est modérément douloureux ; il peut dépasser de 2 à 3 cm sous le bord de l'arc costal le long de la ligne médio-claviculaire droite. La rate n'est pas palpable, mais peut être hypertrophiée dans les formes phlegmoneuses et gangreneuses de cholécystite aiguë. Le jaunissement de la peau et la sclère subictérique sont variables.

Généralement, les symptômes suivants sont positifs:
- Symptôme de Mendel - douleur dans la paroi abdominale antérieure lors de la percussion ;
- Symptôme d'Ortner - douleur en tapotant le bord interne de la main le long de l'arcade costale droite ;
- Symptôme de Murphy - retenue involontaire de la respiration lors de l'inspiration avec pression sur l'hypocondre droit ;
- Symptôme de Ker - douleur à la palpation dans l'hypocondre droit, augmentant fortement lors de l'inspiration ;
- parfois le symptôme de Shchetkin-Blumberg est positif dans l'hypocondre droit - augmentation des douleurs abdominales avec retrait rapide palper la main depuis la paroi abdominale après une légère pression.

Diagnostique

Dispositions générales

1. Il n’existe pas de modalité d’imagerie unique présentant une sensibilité et une spécificité élevées. Chacune des méthodes présente à la fois des avantages et des inconvénients.

2. Il est souvent nécessaire de recourir à plusieurs méthodes de recherche instrumentale pour confirmer le diagnostic.

3. Le choix de la modalité d’imagerie initiale et la séquence des modalités d’imagerie ne sont pas clairement établis. Divers auteurs proposent différentes séquences d'échographie, tomodensitométrie, IRM, EUS, HIDA et autres dans le but d'obtenir le diagnostic le plus rapide et le plus précis.
En raison de nombreuses circonstances (capacité institutionnelle de la clinique, expérience du médecin, état du patient, etc.), il est impossible de déterminer la séquence d'études pour chaque patient spécifique suspecté de cholécystite aiguë non calculeuse (ACCC). Le plus souvent, en raison de sa rapidité, de sa simplicité, de son caractère non invasif, de l'absence d'exposition aux rayonnements et de son faible coût, l'échographie est considérée comme la première étape du diagnostic instrumental.

4. Pour certaines méthodes, des critères de diagnostic dits « majeurs » et « petits » ont été développés, selon la combinaison desquels l'image obtenue correspond plus ou moins à ONKH (voir tableau ci-dessous).

5. Quelle que soit la méthode utilisée, des résultats faussement positifs et faussement négatifs sont possibles. Lors de l'utilisation de plusieurs méthodes ou de la réalisation d'études en série comparant les résultats obtenus au fil du temps, la sensibilité et la spécificité du diagnostic augmentent.

6. Les résultats obtenus ne peuvent être interprétés comme une confirmation du diagnostic d'ACC s'il n'existe pas de données cliniques et de laboratoire pertinentes et que le patient ne présente aucun risque.

7. Plus l’état du patient est grave, moins les signes révélés lors de l’examen instrumental sont sensibles et spécifiques.

Diagnostic instrumental

1. Radiographie d'enquête. A une faible valeur diagnostique. Parfois, cela permet de détecter une pneumobilie et/ou la présence de gaz dans la vésicule biliaire (avec gangrène et perforation ou avec reproduction active de la flore anaérobie).
L'étude est également menée pour diagnostic différentiel avec pneumonie et occlusion intestinale. Le tableau clinique de la pneumonie du côté droit peut être en partie simulé par un empyème pleural, qui survient parfois comme une complication de l'oncologie aiguë. La valeur diagnostique de la méthode est faible.

2. Échographie des organes abdominaux permet d'identifier :
- épaississement de la paroi de la vésicule biliaire (plus de 3 mm, selon certaines sources - plus de 3,5 mm) ;
- doubler le contour de la paroi de la vésicule biliaire ;
- accumulation de liquide près de la vésicule biliaire ;
- des modifications inflammatoires de la muqueuse, l'application de fibrine et des détritus inflammatoires peuvent provoquer une inhomogénéité pariétale ;
- en cas d'empyème, on retrouve une structure moyennement échogène sans ombre acoustique (pus) dans la cavité de la vésicule biliaire ;
- il est possible de détecter des bulles de gaz dans la vésicule biliaire et les conduits (vésicaux et communs), ce qu'on appelle les « pneumobilies ».

Selon des données généralisées, la sensibilité des ultrasons est de 23 à 95 %, la spécificité de 40 à 95 %. Cette variation des estimations est due à l’hétérogénéité de la population de patients, à l’expérience variable des médecins et aux différences en matière de technologie d’imagerie.
La sensibilité et la spécificité de la méthode supérieures à 90 % sont observées dans un sous-groupe de patients lors de visites ambulatoires (patients relativement légers).
En moyenne, la sensibilité et la spécificité des ultrasons approchent les 70 % et sont inversement proportionnelles à la gravité du patient.

Les données échographiques, lorsqu'elles sont évaluées sans prendre en compte les données cliniques et les données de laboratoire, donnent des résultats assez précis. pourcentage élevé résultats faussement positifs. Plusieurs études ont montré une incidence élevée de symptômes de cancer à début aigu en réanimation chez des patients asymptomatiques chez lesquels un cancer à début aigu n'était pas suspecté cliniquement ou en laboratoire. Par au moins 1 des signes échographiques d'ONCC a été identifié chez 50 à 85 % des patients en soins intensifs et 3 signes différents d'ONCC ont été identifiés chez 57 % des patients. Cependant, aucun de ces patients n’avait de signe de Murphy positif à l’échographie. Il a été prouvé que des échographies en série de la vésicule biliaire (GB) fournissent un diagnostic plus précis qu'un seul examen.

3. Scanner. La méthode présente l’avantage de permettre un examen de l’ensemble de la poitrine et de l’abdomen. L'inconvénient est la nécessité de transporter jusqu'au scanner, l'exposition aux radiations et le coût élevé.
Bien que des signes tels que la nécrose et la desquamation de la muqueuse de la vésicule biliaire, ainsi que la présence de gaz (intermuraux ou dans la vésicule biliaire), soient des signes évidents d'oncologie aiguë, ils sont rarement détectés en pratique.
Les collections locales isolées de liquide paravésical et les signes de péricholécystite sont des signes relativement précieux et indiquent la progression de l'ACC, mais ils perdent leur spécificité en présence d'ascite, d'anasarque ou de chirurgie abdominale récente.
La sensibilité et la spécificité varient, mais sont généralement estimées à 90-95 % ou plus.

4.Scintigraphie hépatobiliaire(HBS). C'est une méthode qui évalue la formation de bile hépatique, son excrétion et la perméabilité fonctionnelle des conduits.
En règle générale, les images sont enregistrées de manière dynamique jusqu'à 4 heures après l'administration intraveineuse de 5 mCi de dérivé d'acide iminodiacétique marqué au technétium-99m (99m Tc) (HIDA). L'absorption maximale par le foie se produit après 5 à 10 minutes, le remplissage de la vésicule biliaire - après 20 minutes, la sortie dans le duodénum - après 30 minutes.
Si l'imagerie de la vésicule biliaire est absente ou douteuse, mais que la phase de captation hépatique et la phase d'excrétion intestinale sont observées, du sulfate de morphine IV (0,04 mg/kg) peut être administré et une imagerie supplémentaire réalisée dans un délai de 30 à 40 minutes à 1 heure.
L'obtention d'images latérales peut être utile si la phase de remplissage de la vésicule biliaire est douteuse et qu'une malformation ou une localisation de la vésicule biliaire est suspectée.
L'accumulation d'un radio-isotope dans l'espace péri-vésical indique généralement une gangrène.
L'extravasation de l'isotope indique une perforation de la vésicule biliaire, mais est rarement détectée lorsque le canal biliaire principal est intact.

L'HBS est une méthode précise pour diagnostiquer la cholécystite calculeuse, lorsque le premier événement dans la pathogenèse de la colique biliaire est l'obstruction du canal cystique. En cas d'ONKH, l'obstruction fonctionnelle est généralement instable (elle augmente, parfois elle diminue) et se développe plus tard dans le contexte d'ischémie et de nécrose. Dans l'ensemble, HBS est évalué comme ayant une sensibilité de 80 à 90 % et une spécificité de 90 à 100 %.
Les résultats faussement positifs pour l'HBS sans morphine ni cholécystokinine peuvent atteindre 40 % dans certaines études, réduisant ainsi la spécificité du test. Lors de l'utilisation de morphine, le nombre de résultats faussement positifs diminue et la spécificité de l'étude augmente.
Faux négatifs(remplissage de la vésicule biliaire en période normale en présence d'ONCC) se produisent également.

Méthodes et critères de diagnostic

Méthode	Critères	Description des critères	Ensemble de critères de diagnostic
Ultrason	Principal (grand) critères	1. Épaississement de la paroi de la vésicule biliaire supérieur à 3 mm (selon certaines sources - supérieur à 3,5-4 mm). 2. Hétérogénéité de la structure, stries transversales, doublement du signal d'écho (signes d'œdème de la paroi de la vésicule biliaire). 3. Signe de Murphy positif à l'échographie (douleur localisée au niveau de la vésicule biliaire). 4. La présence de liquide à proximité du tractus gastro-intestinal (en l'absence ascite ou hypoalbuminémie). 5. Signes de desquamation et de nécrose de la muqueuse de la vésicule biliaire. 6. La présence de gaz dans la paroi de la vésicule biliaire ou dans la vésicule biliaire elle-même.	1 grand et 2 petits. La plupart des études propose de naviguer à la triade diagnostique : 1. Épaississement de la paroi de la vésicule biliaire. 2. Hyperéchogénicité de la bile. 3. Présence d'hydrocèle.
Ultrason	Supplémentaire (petit) critères
CT	Principal (grand) critères	1. Épaississement de la paroi de la vésicule biliaire supérieur à 3-4 mm. 2. La présence de liquide dans l'espace péri-vésical. 3. Gonflement de la sous-muqueuse. 4. Visualisation des gaz dans la section intermurale de la muqueuse. 5. Nécrose et desquamation membrane muqueuse.	Présence de 2 signes majeurs ou 1 grand et 2 petits.
CT	Supplémentaire (petit) critères	1. Hyperéchogénicité du contenu de la vésicule biliaire (épaississement de la bile). 2. Augmentation de la taille de la vésicule biliaire (plus de 5 cm en coupe transversale ou plus de 8 cm en longitudinal).
Hépatobiliaire scintigraphie		1. Absence de visualisation de la vésicule biliaire 1 heure après l'injection d'un isotope radioactif marqué au technétium (RC). 2. Manque de visualisation de la vésicule biliaire 30 minutes après l'injection de morphine (MS). A condition qu’il n’y ait pas d’imagerie préalable après injection d’un isotope radioactif marqué au technétium (RC).

Méthodes supplémentaires recherche

1. Pour exclure ulcère gastroduodénal, Comment raison possible syndrome douloureux, la FEGDS est réalisée avec examen de la grosse papille duodénale (hors obstruction).
2. IRM des voies biliaires (hors lithiase biliaire, tumeurs, etc.).

3. Dans de rares cas, une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est réalisée pour exclure une cholédocholithiase, ainsi que si la nature tumorale de la lésion des voies biliaires est suspectée.
4. ECG pour exclure un infarctus aigu du myocarde.

Diagnostic de laboratoire

informations générales:
- modifications "classiques" des données tests de laboratoire inclure la leucocytose et l'augmentation des tests de la fonction hépatique ;
- aucun des résultats des tests pris individuellement ou leur combinaison n'est spécifique à l'ONKH ;
- les résultats obtenus ne doivent être interprétés qu'en conjonction avec les résultats cliniques et les données de recherche instrumentale.

Analyse générale des urines.

Recherches complémentaires :
- hémoculture (possible résultat positif chez les patients atteints de sepsis dans 20 % des cas, sous réserve d'un prélèvement avant le début de l'intervention thérapie antibactérienne);
- la culture de la bile lors de la ponction de la vésicule biliaire n'est positive que dans 50 % des cas, ce qui indique une ischémie murale comme principal mécanisme de développement d'une cholécystite aiguë non calculeuse.

Diagnostic différentiel

La cholangite aiguë non calculeuse (ACCC), en plus du principal diagnostic concurrent de « cholécystite aiguë calculeuse », posé lors de la visualisation de calculs dans la lumière de la vésicule biliaire ou des voies biliaires, doit être différenciée des maladies suivantes :

1. Cholangite aiguë. Tableau clinique : triade de Charcot (douleur dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen, fièvre, ictère) ou pentade de Raynaud (triade de Charcot + hypotension artérielle et troubles de la conscience). L'activité de l'ALT et de l'AST peut atteindre 1000 U/l.

2.Appendicite aiguë, surtout avec une localisation élevée du caecum. Tableau clinique : douleur, localisée le plus souvent dans la région iliaque droite (rarement l'appendice peut avoir une localisation sous-diaphragmatique).

3. Pancréatite aiguë . Tableau clinique : douleur dans la région épigastrique, irradiant vers le dos ; nausées, vomissements, activité accrue de l'amylase et de la lipase dans le sang.

4. Pyélonéphrite du côté droit. Tableau clinique : douleur à la palpation de l'angle costo-vertébral droit, signes d'infection urinaire.

5. Ulcère gastroduodénal de l'estomac et du duodénum : un ulcère compliqué de perforation peut ressembler dans ses manifestations à une cholécystite aiguë. Tableau clinique : douleur dans l'hypocondre épigastrique ou droit. Lorsqu'un ulcère de l'estomac ou du duodénum est perforé, une douleur soudaine et intense (poignard) est typique ; Une simple radiographie de la cavité abdominale révèle la présence de gaz sous le diaphragme.

6. Autres maladies :
- hépatite virale aiguë ;

Épicé hépatite alcoolique;
- pathologie des poumons et de la plèvre ;
- abcès ou tumeur du foie ;
- infarctus du myocarde phrénique inférieur ;
- ischémie des vaisseaux mésentériques.

Chez les enfants, le diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë est également réalisé avec un certain nombre de maladies accompagnées d'un tableau clinique d'abdomen aigu :

1. Hépatite aiguë se manifeste par une hypertrophie significative du foie; l'urine devient foncée et les selles deviennent claires ; dans certains cas, un ictère est présent. L'activité des aminotransférases est augmentée de manière plus significative que dans la cholécystite ; la présence de marqueurs des virus de l'hépatite est détectée. Il convient de rappeler que le développement de l'ONKH est décrit dans le contexte hépatite virale Et c’est-à-dire que le diagnostic d’hépatite virale A n’exclut pas complètement un cancer à apparition aiguë.

2. Pneumonie du côté droit,pleurésie accompagné de l'apparition de toux, d'essoufflement; la nature de la respiration et de la respiration sifflante dans les poumons ainsi que le son de percussion au-dessus des poumons changent. En différenciation, une radiographie pulmonaire est primordiale. Il faut tenir compte du fait que l'ONKH peut se compliquer d'un empyème pleural, ce qui peut compliquer la différenciation.

3. Colique néphrétique caractérisé par un trouble de la miction avec un changement de couleur de l'urine, les patients se sentent agités, la douleur irradie vers l'aine et la cuisse. L'analyse d'urine a révélé une hématurie et une protéinurie modérée.

4.Forme abdominaleMaladie de Henoch-Schönlein. En plus des douleurs abdominales, des éruptions cutanées papulo-hémorragiques sont généralement présentes. S'il n'y a pas d'éruption cutanée, une laparoscopie crucial. Il convient de rappeler que certaines vascularites constituent un facteur de risque de développement d’un cancer à apparition aiguë.

Complications

L'hydrocèle de la vésicule biliaire, l'empyème de la vésicule biliaire, la péricholécystite sont considérés comme des manifestations (variantes du développement de la cholécystite aiguë non calculeuse), mais pas ses complications.

Principales complications :
- perforation dans la cavité abdominale libre avec développement d'une péritonite La péritonite est une inflammation du péritoine.
;

Perforation locale La perforation est l'apparition d'un défaut traversant dans la paroi d'un organe creux.
avec le développement d'un abcès paravésical, sous-hépatique ou sous-diaphragmatique ;
- pénétration La pénétration est une complication de l'ulcère gastroduodénal sous la forme de propagation d'un processus infiltrant-destructeur (pénétration avec destruction) de l'estomac ou du duodénum dans l'épaisseur d'un organe voisin - foie, pancréas, omentum
dans l'organe adjacent (duodénum, ​​jéjunum, côlon ou estomac) avec formation d'une fistule vésico-intestinale ;
- sepsie ;

Fistules biliaires (externes ou internes) ;

Pancréatite aiguë La pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas qui se développe rapidement, se manifestant généralement par une douleur intense et le développement d'un collapsus.
;
- jaunisse obstructive;
- empyème pleural.

Traitement à l'étranger

La cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule biliaire qui se développe rapidement. La cause la plus fréquente de la maladie est la stagnation de la bile, accompagnée de la formation de calculs. La forme acalculeuse est rarement diagnostiquée et apparaît à la suite d'une lésion infectieuse, d'un blocage de l'artère kystique par un thrombus ou d'une infection générale du sang. Elle se manifeste par une douleur aiguë au niveau du foie, des troubles dyspeptiques et une température corporelle élevée. Les tactiques de traitement dépendent de la présence de complications et conditions générales patient.

Définition de la maladie

La cholécystite aiguë repose sur un processus inflammatoire qui progresse sur les parois de la vésicule biliaire. Il s’agit de la complication la plus courante de la maladie des calculs biliaires. Chez 9 patients sur 10, l'inflammation est causée par la présence de calculs et chez 50 % des patients, la présence d'une infection bactérienne est déterminée.

Le plus souvent, la pathologie survient chez la femme, ce qui s'explique par la dépendance de la santé de la vésicule biliaire à l'égard de troubles hormonaux. Les patients âgés sont à risque. Ils souffrent beaucoup plus souvent de cholécystite aiguë en raison de l'affaiblissement du corps dû à la présence d'autres maladies. les organes internes. C'est parmi ces patients que la probabilité de diagnostiquer des formes gangreneuses de pathologie augmente.

Causes de l'inflammation

Dans la plupart des cas, le développement du processus pathologique est associé à un retard dans l'écoulement de la bile. Il s'agit d'un état soudain provoqué par des lésions de la membrane muqueuse de la vessie lorsqu'un calcul est déplacé ou que la lumière des voies biliaires est bloquée. En conséquence, la bile s'épaissit et devient un environnement idéal pour l'activation de la microflore pathogène.

La cholécystite aiguë apparaît pour les raisons suivantes :

Facteur prédisposant	Description de l'état
Mauvaise alimentation	Abus d'aliments épicés et gras, boissons alcoolisées, entraîne une augmentation de la sécrétion de bile, une forte contraction des sphincters biliaires, une augmentation de la pression à l'intérieur de la vésicule biliaire
Maladies de l'estomac	La gastrite avec une acidité insuffisante contribue à une diminution de l'immunité et à l'ajout d'une infection secondaire
ZhKB	Pendant longtemps, les calculs biliaires peuvent ne présenter aucun signe spécifique. Une conséquence sous forme de cholécystite aiguë peut apparaître après activité physique ou trembler lors de la conduite rapide sur des surfaces inégales
Thrombose de l'artère kystique	Obstruction vaisseau sanguin survient généralement avec l'athérosclérose ou une augmentation de la coagulation sanguine. En conséquence, le développement d'une cholécystite gangreneuse est probable.

Outre les calculs dans la cavité vésicale, le principal facteur prédisposant à l'inflammation aiguë est une diminution de la lumière des voies biliaires. Parfois, des signes de la maladie apparaissent en raison du reflux des enzymes biliaires pancréatiques.

Le processus de développement de la cholécystite aiguë

L'origine de l'apparition de la maladie est l'obstruction (blocage) du canal par un calcul, un mucus épais ou une boue biliaire. En conséquence, une stagnation se produit avec la formation de composés dans la bile qui détruisent la couche protectrice de mucus sur les parois de la vessie. La muqueuse exposée est endommagée par les acides biliaires caustiques, déclenchant le processus inflammatoire. Il s’agit initialement d’une inflammation aseptique, suivie d’une infection secondaire.

Types de pathologie

La classification est basée sur les changements dans la structure des parois de la vésicule biliaire. Il existe 4 types de formes aiguës de cholécystite :

• catarrhale – la membrane muqueuse de la vessie est affectée ;
• flegmoneux – processus pathologique pénètre dans toutes les couches du mur;
• gangreneux – lésions tissulaires nécrotiques ;
• gangreneux-perforateur - destruction du mur jusqu'à ce qu'un trou traversant se forme.

Classification de la cholécystite aiguë :

Variété	Caractéristiques des symptômes
Catarrhal	À forme initiale le patient se plaint d'une douleur intense sous la côte droite, au niveau de l'estomac, s'étendant à omoplate droite, cou, épaule. Des vomissements apparaissent, après quoi l'état ne s'améliore pas. La température monte à 37,1-37,3 degrés, une couche blanche apparaît sur la langue
Flegmoneux	En cas d'inflammation sévère, la clinique devient plus intense. Une douleur intense augmente en intensité lors de la toux, des éternuements ou des mouvements. Les symptômes dyspeptiques s'intensifient, des foyers purulents se forment sur les parois de la vessie et un contenu purulent apparaît dans la cavité. L'abdomen est élargi en raison de l'accumulation de gaz; la palpation de la vessie provoque un syndrome douloureux aigu.
Gangreneux	Lorsque la cholécystite aiguë passe à la forme gangreneuse, une fausse amélioration se produit. La douleur diminue, mais c’est le résultat d’une mort massive des récepteurs de la douleur. La température corporelle augmente jusqu'à des niveaux fébriles, le pouls s'accélère, une faiblesse et une léthargie apparaissent
Gangreneuse-perforante	La perforation de la paroi de la vessie entraîne la pénétration de l'exsudat biliaire dans la cavité abdominale avec le développement ultérieur d'une péritonite. Cette condition est accompagnée symptômes caractéristiques: léthargie, respiration rapide et superficielle, tension dans les muscles abdominaux antérieurs, inhibition de la motilité intestinale, sécheresse et enduit à la surface de la langue

La cholécystite aiguë entraîne l'apparition de symptômes ponctuels ; si l'inflammation se répète périodiquement, la maladie, selon la classification, devient chronique.

Image clinique

Les lésions inflammatoires de la vésicule biliaire se manifestent par une triade de syndromes :

• symptôme de douleur ;
• troubles dyspeptiques;
• manifestations d'intoxication.

Les premiers signes de cholécystite aiguë sont le tableau clinique de coliques biliaires. Le patient se plaint de douleurs perçantes au côté droit, qui se propagent au ventre, au bas du dos, sous l'omoplate et à la taille. membres supérieurs. Avec une inflammation simultanée du pancréas, le syndrome douloureux devient un zona. Le principal point déclencheur est la zone de contact entre la vésicule biliaire et la paroi abdominale antérieure.

La principale cause de la douleur est la forte augmentation de la pression à l'intérieur de la vésicule biliaire, qui apparaît dans le contexte d'un spasme du sphincter. Avec l'hypertension du système biliaire, la taille du foie augmente et avec elle la capsule glissonienne. Il contient de nombreux récepteurs de la douleur qui provoquent une crise de douleur.

Chez certains patients atteints de cholécystite aiguë, un syndrome cholécystocardiaque de Botkin est détecté. Elle se caractérise par une douleur derrière le sternum dans la région du cœur et par la détection de Signes ECG, caractéristique de maladie coronarienne. La présence d'une telle condition nécessite un diagnostic différentiel.

Après avoir pris des analgésiques, le syndrome douloureux ne disparaît pas, comme dans le cas d'une cholécystite calculeuse d'évolution chronique. L'intensité de la douleur diminue et devient sourde, éclatante, localisée au niveau du foie.

Symptômes dyspeptiques de la cholécystite aiguë :

• des nausées qui s'aggravent après avoir mangé ;
• vomissements mêlés de bile ;
• alternance de constipation et de diarrhée ;
• brûlures d'estomac, goût amer dans la bouche ;
• revêtement sur la langue.

Le syndrome d'intoxication peut s'exprimer avec une intensité variable. Chez certains patients atteints de cholécystite aiguë, la température corporelle augmente rapidement, une léthargie, une faiblesse et un malaise sévère apparaissent. À la palpation dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen, un signe de Murphy positif est diagnostiqué - une douleur intense à l'inspiration. D'autres patients se plaignent de douleurs légères et d'une légère hyperthermie. Il s’agit le plus souvent de patients âgés ou de personnes prenant des tranquillisants.

Complications possibles

L'absence de traitement des formes de cholécystite aiguë à caractère destructeur entraîne souvent le développement de complications graves :

Nom	Description
Infiltrat paravésical	Au cours du processus inflammatoire, la vésicule biliaire modifiée est délimitée par l'antre de l'estomac, le côlon transverse et l'omentum. Un compactage avec accumulation de sang et de lymphe apparaît aux jours 4-5, avec une bulle en son centre. La gravité des principaux symptômes diminue. En 3 à 6 mois, l'infiltrat disparaît grâce à un traitement conservateur.
Abcès périvésical	Le pus s'accumule autour de la vésicule biliaire, souvent au site d'infiltration. L'état du patient n'est pas satisfaisant, des frissons apparaissent, chaleur(38-40 degrés), vomissements, intoxication grave
Cholangite	L'inflammation des grosses voies biliaires provoque des douleur sourde dans l'hypocondre droit, nausées, vomissements, jaunissement de la peau et de la sclère, fièvre. À la palpation, une douleur apparaît et son augmentation de taille est déterminée. La cholangite catarrhale peut être traitée de manière conservatrice, la forme destructrice est une indication absolue de chirurgie
Péritonite	Une complication grave, potentiellement mortelle, survient en raison de l'écoulement de la bile dans la cavité abdominale par une perforation de la paroi de la vessie. Manifestes douleur sévère, répandu dans tout l'abdomen, intoxication grave, hypertonie des muscles abdominaux. L'échographie montre la présence de liquide dans l'espace abdominal

Si des symptômes similaires apparaissent au cours d'une cholécystite aiguë, un traitement chirurgical d'urgence peut être nécessaire.

Mesures diagnostiques

Le diagnostic nécessite examen complet, qui comprend l'anamnèse, l'examen visuel et les méthodes de recherche instrumentale. Lors de l'entretien, le patient se plaint de douleurs sous la côte droite, d'un goût amer dans la bouche et de coliques biliaires périodiques. Le médecin identifie des informations sur des cas de lithiase biliaire chez des parents proches. À l'examen physique, des symptômes cliniques caractéristiques sont visibles.

Diagnostic biologique et instrumental de la cholécystite aiguë :

Chemin	Description
Échographie du foie et de la vésicule biliaire	En cas d'inflammation aiguë, la vésicule biliaire devient volumineuse ; des calculs, des flocons, des caillots de mucus ou des boues biliaires peuvent être trouvés dans la cavité. Les parois de l'organe s'épaississent jusqu'à 3 à 10 mm. La présence de bulles de gaz indique une inflammation anaérobie et du liquide dans la cavité abdominale indique une péritonite.
Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique	Cet examen est prescrit en cas d'obstruction totale des voies biliaires. L'examen des conduits est réalisé lors de la duodénoscopie
Cholécystocholangiographie transhépatique percutanée	Une méthode de diagnostic utilisée lorsque le développement d'une péritonite est suspecté, comme complication d'une cholécystite aiguë. L'examen est réalisé par ponction percutanée du canal intra-hépatique
Tomodensitométrie	Prescrit lorsque le diagnostic différentiel est difficile
Laparoscopie diagnostique	Effectuer pour évaluer l'état de la vessie endommagée. Si cela est indiqué, l'organe affecté est retiré
Analyse sanguine générale	Au cours de l'inflammation, le nombre de leucocytes et l'ESR (taux de sédimentation des érythrocytes) augmentent
Biochimie sanguine	Valeurs élevées des enzymes bilirubine et aminotransférase

Sur la base des résultats de tous les examens, il est établi diagnostic final et prescrire un traitement pour la cholécystite aiguë.

Mesures thérapeutiques

Tous les patients qui consultent un médecin pour un processus inflammatoire aigu poursuivent leur traitement en milieu hospitalier. Dans un établissement médical, une clinique se différencie par une inflammation aiguë de l'appendice, un abcès du foie, une perforation d'érosion ulcéreuse de l'estomac, ainsi que la présence de calculs rénaux, une inflammation des reins ou une pleurésie du côté droit.

La cholécystite aiguë sans ajout de pathologies secondaires doit être traitée de manière conservatrice dans les formes compliquées, un traitement chirurgical est indiqué.

Méthode médicamenteuse

L'objectif du traitement conservateur de la cholécystite est de restaurer la lumière des voies biliaires. Pour cela, les médicaments suivants sont prescrits :

1. Les antibiotiques destinés à détruire l'agent pathogène infectieux sont prescrits par le médecin après un examen bactériologique des matières exsudatives.
2. Antispasmodiques pour soulager l'hypertonie des muscles lisses des sphincters et des parois des conduits.
3. M-anticholinergiques pour soulager la douleur et les spasmes.
4. Perfusion intraveineuse de chlorure de sodium, de réhydron et d'autres solutions pour perfusion pour éliminer l'intoxication.

La cholécystite aiguë est bien traitée par le blocage par la novocaïne du ligament rond du foie.

Méthodes chirurgicales

Si une forme grave d'inflammation se développe, une intervention chirurgicale est réalisée pour retirer la vésicule biliaire. Le choix du type de cholécystectomie dépend de l'étendue de la lésion, de l'âge et de l'état de santé général du patient. Il existe plusieurs façons de retirer un organe enflammé :

• cholécystectomie laparoscopique;
• chirurgie en libre accès (laparotomie) ;
• en utilisant le mini-accès.

La cholécystite aiguë est traitée de préférence par laparotomie ou mini-accès. Il s'agit de méthodes peu invasives d'ablation de la vésicule biliaire, après quoi les patients se rétablissent rapidement. La méthode ouverte est utilisée dans le cas de indications d'urgence lorsque la technique endoscopique ne peut pas être utilisée.

Parfois, une opération appelée « Pribrama » est prescrite, au cours de laquelle la paroi inférieure de la vessie est retirée et une partie du canal biliaire est suturée. À en juger par les informations figurant sur le site médical, il est rarement utilisé.

Régime

Le traitement de la cholécystite aiguë s'accompagne nécessairement d'une correction nutritionnelle. Après le diagnostic, vous ne pouvez boire de l'eau ou du thé sucré que pendant deux jours. Par la suite, il y a un passage au tableau n°5.

Les aliments sont bouillis ou cuits à la vapeur et consommés chauds. Les plats riches en calories et en matières grasses, les épices piquantes, les produits de boulangerie, les cornichons et les aliments fumés sont exclus du menu. Pour éviter la rétention des selles, il n'est pas recommandé d'inclure dans l'alimentation des légumes et des fruits frais, qui contiennent de grandes quantités de fibres alimentaires non digestibles.

Une interdiction stricte s'applique à l'alcool et aux sodas sucrés.

Pronostic et prévention

La cholécystite aiguë sous forme bénigne répond bien au traitement et passe sans conséquences pour le patient. L'absence de traitement approprié conduit à une évolution chronique de la maladie. Inflammation compliquée sans adéquation soins médicaux menace de mort.

Après ablation de la vésicule biliaire, il n'y a pas de détérioration significative de la qualité de vie. Si les recommandations du médecin sont suivies, les patients se sentent beaucoup mieux qu'avant l'opération.

Pour prévenir la cholécystite aiguë, en prophylaxie, vous devez suivre des règles simples :

Si vous soupçonnez une inflammation de la vésicule biliaire, ne vous soignez pas vous-même, mais consultez immédiatement un médecin.

Cholécystite aiguë- symptômes et traitement

Qu'est-ce que la cholécystite aiguë ? Nous discuterons des causes, du diagnostic et des méthodes de traitement dans l'article du Dr E. V. Razmakhnin, chirurgien avec 23 ans d'expérience.

Définition de la maladie. Causes de la maladie

Cholécystite aiguë est un processus inflammatoire qui progresse rapidement dans la vésicule biliaire. Les calculs situés dans cet organe sont les plus raison commune de cette pathologie.

Environ 20 % des patients admis à l'hôpital chirurgical d'urgence sont des patients présentant des formes compliquées, parmi lesquelles la cholécystite aiguë. Chez les patients âgés, cette maladie survient beaucoup plus souvent et est plus grave en raison du grand nombre de maladies somatiques existantes. De plus, avec l'âge, l'incidence des formes gangreneuses de cholécystite aiguë augmente. La cholécystite aiguë acalculeuse est rare et est une conséquence maladies infectieuses, pathologie vasculaire (thrombose de l'artère vésicale) ou sepsis.

La maladie est généralement provoquée erreurs de régime - la consommation d'aliments gras et épicés, qui entraîne une formation intense de bile, des spasmes des sphincters des voies biliaires et une hypertension biliaire.

Les facteurs contributifs sont maladies de l'estomac , et notamment la gastrite avec faible acidité. Ils conduisent à un affaiblissement des mécanismes de protection et à la pénétration de la microflore dans les voies biliaires.

À thrombose de l'artère kystique dans le contexte d'une pathologie du système de coagulation sanguine et de l'athérosclérose, le développement d'une forme gangreneuse primaire de cholécystite aiguë est possible.

Facteurs provoquants s’ils sont présents lithiase biliaire L'activité physique, la conduite « tremblante », qui entraîne le déplacement du calcul, le blocage du canal cystique et l'activation ultérieure de la microflore dans la lumière de la vessie, peuvent également servir.

Une lithiase biliaire existante ne conduit pas toujours au développement d'une cholécystite aiguë ; il est assez difficile de le prédire. Tout au long de la vie, les calculs dans la lumière de la vessie peuvent ne pas se manifester ou, au moment le plus inopportun, ils peuvent entraîner une complication grave mettant la vie en danger.

Si vous remarquez des symptômes similaires, consultez votre médecin. Ne vous soignez pas vous-même, c'est dangereux pour votre santé !

Le tableau clinique de la maladie comprend des syndromes douloureux, dyspeptiques et d'intoxication.

Typiquement, l'apparition de la maladie se manifeste par des coliques hépatiques : douleur intense dans l'hypocondre droit, irradiant vers la région lombaire, supraclaviculaire et l'épigastre. Parfois, en présence de symptômes de pancréatite, la douleur peut devenir annonciatrice. L'épicentre de la douleur est généralement localisé au point dit de Kehr, situé à l'intersection du bord externe du muscle droit de l'abdomen et du bord de l'arc costal. À ce stade, la vésicule biliaire entre en contact avec la paroi abdominale antérieure.

L'apparition de coliques hépatiques s'explique par une forte augmentation de l'hypertension biliaire (biliaire) sur fond de spasme réflexe des sphincters situés dans les voies biliaires. Une pression accrue dans le système biliaire entraîne une hypertrophie du foie et un étirement de la capsule glissonienne qui recouvre le foie. Et comme la capsule contient un grand nombre de récepteurs de la douleur (c'est-à-dire des nocérécepteurs), cela entraîne l'apparition de douleurs.

Le développement du syndrome dit cholécystocardique de Botkin est possible. Dans ce cas, en cas de cholécystite aiguë, des douleurs surviennent dans la région cardiaque et même des modifications de l'ECG peuvent apparaître sous forme d'ischémie. Une telle situation peut induire le médecin en erreur et, en raison d'un surdiagnostic (conclusion médicale erronée) d'une maladie coronarienne, il court le risque de ne pas reconnaître une cholécystite aiguë. À cet égard, il est nécessaire de bien comprendre les symptômes de la maladie et d'évaluer le tableau clinique dans son ensemble, en tenant compte de l'anamnèse et des données paracliniques. La survenue du syndrome de Botkin est associée à la présence d'une connexion parasympathique réflexe entre la vésicule biliaire et le cœur.

Après le soulagement des coliques hépatiques, la douleur ne disparaît pas complètement, comme dans le cas de la cholécystite calculeuse chronique. Il devient un peu terne, acquiert un caractère éclatant constant et est localisé dans l'hypocondre droit.

En présence de formes compliquées de cholécystite aiguë, le syndrome douloureux change. Avec l'apparition d'une perforation de la vésicule biliaire et le développement d'une péritonite, la douleur devient diffuse dans tout l'abdomen.

Le syndrome d'intoxication se manifeste par une augmentation de la température, une tachycardie (augmentation de la fréquence cardiaque), une peau sèche (ou, à l'inverse, une transpiration), un manque d'appétit, des maux de tête, des douleurs musculaires et une faiblesse.

Le degré d'augmentation de la température dépend de la gravité de l'inflammation en cours dans la vésicule biliaire :

• dans le cas des formes catarrhales, la température peut être subfébrile - de 37°C à 38°C ;
• pour les formes destructrices de cholécystite - au-dessus de 38°C ;
• en cas d'empyème (ulcère) de la vésicule biliaire ou d'abcès périvésical, une température élevée est possible avec des hausses et des baisses brusques au cours de la journée et une transpiration abondante.

Le syndrome dyspeptique s'exprime sous forme de nausées et de vomissements. Les vomissements peuvent être uniques ou répétés avec des lésions concomitantes du pancréas, qui n'apportent aucun soulagement.

Pathogenèse de la cholécystite aiguë

Auparavant, on pensait que le principal facteur conduisant au développement d'une cholécystite aiguë était bactérien. Conformément à cela, un traitement a été prescrit visant à éliminer le processus inflammatoire. Actuellement, les idées sur la pathogenèse de la maladie ont changé et les tactiques de traitement ont changé en conséquence.

Le développement d'une cholécystite aiguë est associé à un blocage de la vésicule biliaire, qui déclenche toutes les réactions pathologiques ultérieures. Le bloc est le plus souvent formé à la suite d’un coincement d’un calcul dans le canal cystique. Ceci est aggravé par un spasme réflexe des sphincters des voies biliaires, ainsi que par un œdème croissant.

En raison de l'hypertension biliaire, la microflore située dans les voies biliaires est activée et une inflammation aiguë se développe. De plus, la gravité de l'hypertension biliaire dépend directement du degré de modifications destructrices de la paroi de la vésicule biliaire.

L'augmentation de la pression dans les voies biliaires est un déclencheur du développement de nombreuses maladies aiguës de la zone hépatoduodénale (cholécystite, cholangite, pancréatite). L'activation de la microflore intravésicale entraîne un œdème encore plus important et une perturbation de la microcirculation, ce qui, à son tour, augmente considérablement la pression dans les voies biliaires - un cercle vicieux se ferme.

Classification et stades de développement de la cholécystite aiguë

Sur la base des modifications morphologiques de la paroi de la vésicule biliaire, on distingue quatre formes de cholécystite aiguë :

• catarrhale;
• flegmoneux;
• gangreneux;
• gangreneuse-perforante.

Une gravité différente de l'inflammation suggère un tableau clinique différent.

Avec forme catarrhale le processus inflammatoire affecte la membrane muqueuse de la vésicule biliaire. Cliniquement, cela se manifeste par des douleurs d'intensité modérée, le syndrome d'intoxication n'est pas exprimé et des nausées surviennent.

Avec forme phlegmoneuse l'inflammation affecte toutes les couches de la paroi de la vésicule biliaire. Un syndrome douloureux plus intense, de la fièvre pouvant atteindre des niveaux fébriles, des vomissements et des flatulences surviennent. Une vésicule biliaire hypertrophiée et douloureuse peut être palpable. Les symptômes sont révélés :

• Avec. Murphy - interruption de l'inhalation lors de la palpation de la vésicule biliaire ;
• Avec. Mussi - Georgievsky, autrement appelé symptôme phrenicus - palpation plus douloureuse à droite entre les jambes du muscle sternocléidomastoïdien (le point de sortie du nerf phrénique);
• Avec. Ortner - douleur en tapotant sur l'arcade costale droite.

Sous forme gangreneuse le syndrome d'intoxication apparaît : tachycardie, température élevée, déshydratation (déshydratation), des symptômes d'irritation péritonéale apparaissent.

Avec perforation de la vésicule biliaire(forme gangreneuse-perforante) prévaut image clinique péritonite : tension musculaire de la paroi abdominale antérieure, symptômes positifs d'irritation péritonéale (village de Mendel, village de Voskresensky, village de Razdolsky, village de Shchetkina-Blumberg), ballonnements et syndrome d'intoxication sévère.

Les formes de cholécystite sans traitement approprié peuvent passer de l'une à l'autre (du catarrhale à la gangrène), et le développement initial de modifications destructrices de la paroi de la vessie est également possible.

Complications de la cholécystite aiguë

Des complications peuvent survenir en cas d'évolution prolongée de formes destructrices de cholécystite aiguë non traitées.

Si l'inflammation est limitée, elle se produit infiltrat périvésical. Son composant obligatoire est la vésicule biliaire, située au centre de l'infiltrat. La composition comprend le plus souvent l'omentum, peut inclure le côlon transverse, l'antre de l'estomac et duodénum. Cela survient généralement après 3 à 4 jours de maladie. Dans le même temps, la douleur et l'intoxication peuvent diminuer quelque peu et le syndrome dyspeptique peut être soulagé. Avec un traitement conservateur correctement choisi, l'infiltrat peut disparaître en 3 à 6 mois, s'il est défavorable, il peut devenir un abcès avec le développement ; abcès périvésical(caractérisé par un syndrome d'intoxication sévère et une douleur accrue). Le diagnostic d'infiltration et d'abcès repose sur l'anamnèse de la maladie, les données objectives de l'examen et est confirmé par échographie.

Péritonite- la complication la plus dangereuse de la cholécystite aiguë destructrice. Cela se produit lorsque la paroi de la vésicule biliaire est perforée et que la bile s'écoule dans la cavité abdominale libre. En conséquence, une forte augmentation de la douleur se produit, la douleur se diffuse dans tout l'abdomen. Le syndrome d'intoxication s'aggrave : le patient est d'abord excité, gémit de douleur, mais à mesure que la péritonite progresse, il devient apathique. La péritonite se caractérise également par une parésie intestinale sévère, des ballonnements et un péristaltisme affaibli. Lors de l'examen, la défense (tension) de la paroi abdominale antérieure et les symptômes positifs d'irritation péritonéale sont déterminés. L'examen échographique révèle la présence de liquide libre dans la cavité abdominale. Un examen radiographique montre des signes de parésie intestinale. Un traitement chirurgical d'urgence est nécessaire après une courte période préparation préopératoire.

Une autre complication grave de la cholécystite aiguë est cholangite- l'inflammation se propage à l'arbre biliaire. Essentiellement, ce processus est une manifestation d'une septicémie abdominale. L'état des patients est grave, le syndrome d'intoxication est prononcé, une forte fièvre hectique se produit avec d'importantes fluctuations quotidiennes de température, des sueurs abondantes et des frissons. Le foie grossit, une jaunisse et un syndrome cytolytique apparaissent.

L'échographie révèle une dilatation des canaux intra- et extrahépatiques. Les analyses de sang montrent une hyperleucocytose, une augmentation des taux de bilirubine due aux deux fractions, une augmentation de l'activité des aminotransférases et de la phosphatase alcaline. Sans traitement approprié, ces patients meurent rapidement d'une insuffisance hépatique.

Diagnostic de cholécystite aiguë

Le diagnostic repose sur une combinaison d'antécédents médicaux, de données objectives, d'études de laboratoire et instrumentales. Dans ce cas, le principe doit être respecté du simple au complexe, du moins invasif au plus invasif.

Lors de la collecte de l'anamnèse(au cours de l'enquête) les patients peuvent indiquer la présence de lithiase biliaire, d'antécédents de coliques hépatiques, de violations du régime alimentaire sous forme de consommation d'aliments gras, frits ou épicés.

Donnée cliniqueévalué par les manifestations de syndromes douloureux, dyspeptiques et d'intoxication. En présence de complications, une cholédocholithiase et une pancréatite concomitantes, un syndrome de cholestase et un syndrome cytolytique modéré sont possibles.

Depuis méthodes instrumentales Le diagnostic le plus informatif et le moins invasif est échographie . Dans le même temps, la taille de la vésicule biliaire, son contenu, l'état de la paroi, les tissus environnants, les voies biliaires intra- et extrahépatiques et la présence de liquide libre dans la cavité abdominale sont évalués.

En cas de processus inflammatoire aigu de la vésicule biliaire, l'échographie révèle une augmentation de sa taille (parfois significative). Les rides de la vessie indiquent la présence d'une cholécystite chronique.

Lors de l'évaluation du contenu, faites attention à la présence de calculs (nombre, taille et emplacement) ou de flocons, qui peuvent indiquer la présence d'une stagnation de bile (boue) ou de pus dans la lumière de la vessie. Dans la cholécystite aiguë, la paroi de la vésicule biliaire s'épaissit (plus de 3 mm), peut atteindre 1 cm et se superpose parfois (dans les formes destructrices de cholécystite).

En cas d'inflammation anaérobie, des bulles de gaz peuvent être observées dans la paroi de la vessie. La présence de liquide libre dans l'espace péri-vésical et dans la cavité abdominale libre indique le développement d'une péritonite. En présence d'hypertension biliaire sur fond de cholédocholithiase ou de pancréatite, on observe une dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques.

L'évaluation des données échographiques permet de déterminer tactiques de traitement dès l'admission : prise en charge conservatrice des patients, chirurgie d'urgence, urgente ou différée.

Méthodes aux rayons X des études sont réalisées si un bloc des voies biliaires est suspecté. La radiographie simple n'est pas très informative, car les calculs dans la lumière de la vésicule biliaire ne sont généralement pas contrastés (environ 80 %) - ils contiennent une petite quantité de calcium et peuvent rarement être visualisés.

Avec le développement d'une complication de la cholécystite aiguë telle que la péritonite, des signes de parésie du tractus gastro-intestinal peuvent être identifiés. Pour clarifier la nature du bloc des voies biliaires, des méthodes de recherche de contraste sont utilisées :

• cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique - les voies biliaires sont contrastées rétrogradement à travers la papille de Vater pendant la duodénoscopie ;
• cholécystocholangiographie transhépatique percutanée - prise de contraste antérograde par ponction percutanée du canal intrahépatique.

Si poser un diagnostic et réaliser un diagnostic différentiel est difficile, Tomodensitométrie ventre. Avec son aide, vous pouvez évaluer en détail la nature des changements dans la vésicule biliaire, les tissus environnants et les voies biliaires.

Si un diagnostic différentiel avec une autre pathologie aiguë des organes abdominaux est nécessaire, un test diagnostique peut être réalisé. laparoscopie et évaluer visuellement les changements existants dans la vésicule biliaire. Cette étude peut être fait comme ci-dessous anesthésie locale, et sous anesthésie endotrachéale (cette dernière est préférable). Si nécessaire, directement à table d'opération la question du passage à la laparoscopie thérapeutique est en cours de décision, c'est-à-dire la réalisation d'une cholécystectomie - ablation de la vésicule biliaire.

Le diagnostic de laboratoire consiste à effectuer analyse générale sang, où une leucocytose est détectée, un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche et une augmentation de la VS. La gravité de ces changements dépendra de la gravité des modifications inflammatoires de la vésicule biliaire.

DANS analyse biochimique sang il peut y avoir une légère augmentation des taux de bilirubine et de l'activité des aminotransférases en raison d'une hépatite réactive dans le tissu hépatique adjacent. Plus changements prononcés paramètres biochimiques surgissent avec le développement de complications et de maladies intercurrentes.

Traitement de la cholécystite aiguë

Les patients atteints de cholécystite aiguë sont soumis à une hospitalisation d'urgence dans le service de chirurgie de l'hôpital. Après avoir effectué les démarches nécessaires mesures de diagnostic d'autres tactiques de traitement sont déterminées. En présence de complications sévères - abcès périvésical, cholécystite destructrice avec péritonite - les patients sont sujets à chirurgie d'urgence après une courte préparation préopératoire.

La préparation consiste à restaurer le volume de sang circulant, à une thérapie de désintoxication par perfusion de solutions cristalloïdes dans un volume de 2-3 litres. Si nécessaire, correction des troubles cardiaques et arrêt respiratoire. Une antibioprophylaxie périopératoire est réalisée (avant, pendant et après l'intervention chirurgicale).

L'approche chirurgicale est choisie en fonction des capacités techniques de la clinique, des caractéristiques individuelles du patient et des qualifications du chirurgien. Le plus couramment utilisé est l’accès laparoscopique, qui est le moins traumatisant et permet une inspection et un assainissement complets.

Le mini-accès n'est pas inférieur à l'approche laparoscopique en termes de morbidité et présente l'avantage de supprimer la nécessité d'appliquer un pneumopéritoine (pour limiter la mobilité du diaphragme). En cas de difficultés techniques, d'adhérences prononcées dans la cavité abdominale et de péritonite diffuse, il est plus conseillé d'utiliser une approche laparotomique : laparotomie médiane supérieure, accès Kocher, Fedorov, Rio Branca. Dans ce cas, la laparotomie médiane supérieure est moins traumatisante, car dans ce cas, les muscles ne sont pas recoupés. Cependant, avec des approches sous-costales obliques, l'espace sous-hépatique est ouvert de manière plus adéquate pour une intervention chirurgicale.

L'opération consiste à réaliser une cholécystectomie. Il faut tenir compte du fait que la présence d'un infiltrat périvésical implique certaines difficultés techniques de mobilisation du col de la vésicule biliaire. Cela mène à risque accru dommages aux éléments du ligament hépatoduodénal. A cet égard, il ne faut pas oublier la possibilité de réaliser une cholécystectomie du fond d'œil, qui permet d'identifier plus clairement les éléments du col de l'utérus.

Il existe également l'opération « Pribrama », qui consiste à enlever la paroi antérieure (inférieure) de la vésicule biliaire, à suturer le canal cystique au niveau du cou et la mucoclasie (ablation de la muqueuse) par électrocoagulation de la paroi postérieure (supérieure). Réaliser cette opération avec un infiltrat prononcé au niveau du col de la vessie évitera le risque de lésions iatrogènes. Il est applicable aux approches laparotomiques et laparoscopiques.

Si complications graves la cholécystite aiguë est absente, puis dès l'admission du patient à l'hôpital, elle est prescrite thérapie conservatrice visant à débloquer la vésicule biliaire. Des antispasmodiques, des anticholinergiques, une thérapie par perfusion sont utilisés pour soulager l'intoxication et des antibiotiques sont prescrits.

Une méthode efficace consiste à bloquer le ligament rond du foie avec une solution de novocaïne. Le blocage peut être réalisé soit à l'aveugle à l'aide d'une technique spéciale, soit sous le contrôle d'un laparoscope lors de la réalisation d'une laparoscopie diagnostique et sous guidage échographique.

Si le traitement conservateur s'avère inefficace dans les 24 heures, la question de la chirurgie radicale se pose - cholécystectomie.

Le temps écoulé depuis le début de la maladie est d'une importance non négligeable pour déterminer les tactiques de traitement. Si l'intervalle peut aller jusqu'à cinq jours, la cholécystectomie est réalisable ; s'il est supérieur à cinq jours, il est préférable d'adhérer aux tactiques les plus conservatrices en l'absence d'indications d'intervention chirurgicale d'urgence. Le fait est qu'au début, l'infiltrat périvésical est encore assez lâche, il peut être divisé lors de l'intervention chirurgicale. Plus tard, l'infiltrat devient dense et les tentatives de séparation peuvent entraîner des complications. Bien entendu, un délai de cinq jours est tout à fait arbitraire.

En l'absence d'effet du traitement conservateur et en présence de contre-indications à la chirurgie radicale - pathologie sévère du système cardiovasculaire et systèmes respiratoires, cinq jours se sont écoulés depuis le début de la maladie - il vaut mieux recourir à la décompression de la vésicule biliaire par cholécystostomie.

Le cholécystome peut être appliqué de trois manières : à partir d'un mini-accès, sous contrôle laparoscopique et sous contrôle échographique. La procédure la moins traumatisante consiste à réaliser cette opération sous guidage échographique et anesthésie locale. Les ponctions simples et doubles de la vésicule biliaire avec assainissement de sa lumière sous guidage échographique sont également efficaces. Une condition nécessaire est le passage du canal de ponction à travers le tissu hépatique pour éviter les fuites biliaires.

Après avoir arrêté le processus inflammatoire aigu, une intervention chirurgicale radicale est réalisée par temps froid au bout de trois mois. Habituellement, ce temps est suffisant pour que l'infiltrat périvésical se résorbe.

Prévision. La prévention

Le pronostic avec un traitement opportun et adéquat est généralement favorable. Après une intervention chirurgicale radicale, il est nécessaire pendant un certain temps (au moins trois mois) de respecter le régime n°5 à l'exception des aliments gras, frits et épicés. La prise alimentaire doit être fractionnée - en petites portions 5 à 6 fois par jour. Il est nécessaire de prendre des enzymes pancréatiques et des agents cholérétiques à base de plantes (ils sont contre-indiqués avant la chirurgie).

La prévention consiste à assainir en temps opportun les porteurs de calculs, c'est-à-dire à réaliser une cholécystectomie comme prévu pour les patients atteints de cholécystite chronique calculeuse. Le fondateur de la chirurgie biliaire, Hans Kehr, a déclaré que « porter un calcul dans la vésicule biliaire n’est pas la même chose que porter une boucle d’oreille dans l’oreille ». En présence de cholécystolithiase, les facteurs conduisant au développement d'une cholécystite aiguë doivent être évités - ne pas interrompre le régime.