Brève description

Approuvé
Commission mixte sur la qualité des services médicaux
Ministère de la Santé de la République du Kazakhstan
du 15 septembre 2017
Protocole n° 27

Glaucome- un groupe de maladies caractérisées par une augmentation constante ou périodique de la pression intraoculaire (PIO) causée par une violation de l'écoulement de l'humeur aqueuse de l'œil, suivie du développement de défauts spécifiques du champ visuel et d'une atrophie (avec excavation) de l'optique nerf.

INTRODUCTION

Code(s) CIM-10 :

Date de développement/révision du protocole : 2013 (révisé 2017)

Abréviations utilisées dans le protocole :

PIO	–	pression intraocculaire
ONH	–	Disque optique
Zoug	–	glaucome à angle fermé
OUG	–	glaucome à angle ouvert
groupe criminel organisé	–	crise aiguë de glaucome
PEHD	–	glaucome avec pression intraoculaire pseudonormale (faible)
Code de procédure pénale	–	angle de la chambre antérieure
PNR	–	bord neurorétinien
OMD	–	épaisseur cornéenne centrale
CAC	–	artère centrale de la rétine
CACA	–	artères ciliaires courtes postérieures

Utilisateurs du protocole: médecins généralistes, ophtalmologistes.

Catégorie de patients : adultes.

Échelle de niveau de preuve :

MAIS	Méta-analyse de haute qualité, revue systématique d'ECR ou grands ECR avec une très faible probabilité (++) de biais dont les résultats peuvent être généralisés à une population appropriée.
À	Examen systématique de haute qualité (++) d'études de cohorte ou cas-témoins ou d'études de cohorte ou cas-témoins de haute qualité (++) à très faible risque de biais ou d'ECR à faible (+) risque de biais, les résultats de qui peut être généralisée à la population appropriée.
DE	Cohorte ou essai cas-témoins ou essai contrôlé sans randomisation à faible risque de biais (+). Dont les résultats sont généralisables à la population pertinente ou les ECR à très faible ou faible risque de biais (++ ou +) dont les résultats ne sont pas directement généralisables à la population pertinente.
ré	Description d'une série de cas ou d'une étude non contrôlée ou d'un avis d'expert.

Classification

Les glaucomes sont classés selon l'origine, l'âge du patient, le mécanisme d'augmentation de la pression intraoculaire, le niveau de la PIO, le degré de modification du champ visuel, les lésions de la tête du nerf optique et le type d'évolution (Nesterov A.P., 2008)

1. Origine:
Primaire
secondaire, combiné à des défauts de développement de l'œil et d'autres structures du corps.

2. Selon l'âge des patients :
Congénital
infantile
juvénile
Glaucome adulte

3. Selon le mécanisme d'augmentation de la PIO :
angle ouvert,
angle fermé

4. Selon le niveau de PIO :
avec la normale
Modérément élevé
PIO élevée.

5. Selon le degré de modification des champs visuels et de lésions de la tête du nerf optique :
· Initial
développé
de grande envergure
Terminal.

6. Aval (dynamique fonctions visuelles):
· Stabilisé
non stabilisé.

Classification du glaucome primitif par forme :
angle fermé
angle ouvert
mixte
Classification supplémentaire du glaucome primaire :
Angle fermé :
avec bloc pupillaire
rampant;
avec un iris plat
avec bloc vitréocristallin (maligne).
Angle ouvert :
Facile;
pseudoexfoliatif;
pigment.

7. Se démarquer séparément:
crise aiguë de glaucome;
Suspicion de glaucome (le diagnostic n'est pas clinique, il est posé pour la période d'examen du glaucome).

Diagnostique

MÉTHODES, APPROCHES ET PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC

Critères diagnostiques

Plaintes et anamnèse:
· avec glaucome à angle fermé : douleur dans les yeux, il peut y avoir une irradiation de la douleur dans la partie correspondante de la tête, un flou, une diminution de l'acuité visuelle, un rétrécissement du champ de vision.
· avec une crise aiguë de glaucome, plaintes caractéristiques: douleur dans l'œil, irradiant vers la même moitié de la tête (front, tempe), nausées, vomissements, palpitations, crampes abdominales, diminution de l'acuité visuelle, flou, cernes irisés devant la source lumineuse.
· avec glaucome à angle ouvert : diminution de l'acuité visuelle, rétrécissement des champs visuels, gêne oculaire. L'évolution est souvent asymptomatique. Anamnèse héréditaire lourde en rapport avec le glaucome.
Examens physiques :
Niveau pression artérielle a le sens :
lors du diagnostic de glaucome avec une PIO normale, l'hypotension artérielle est caractéristique
lors de l'examen de patients présentant une crise aiguë de glaucome

Recherche en laboratoire : non.

Méthodes de recherche instrumentale :
Àisométrie :
Possible diminution de l'acuité visuelle.
· biomicroscopie

Oglaucome primaire à angle ouvert :
se caractérise par la présence changements dystrophiques dans le segment antérieur de l'œil - atrophie de la bordure pigmentaire le long du bord de la pupille, dystrophie de l'iris, leur asymétrie prononcée dans deux yeux;
En cas de glaucome pseudoexfoliatif, il peut y avoir dépôt de pseudoexfoliations le long du bord pupillaire et de la face antérieure du cristallin, phacodonèse ;
Le glaucome pigmentaire se caractérise par une chambre antérieure profonde, une atrophie focale de la couche pigmentaire de l'iris. Des zones dépigmentées sont détectées lors de la transillumination de l'iris sous forme de bandes radiales à sa périphérie et dans les parties médianes. Signes de prolapsus de la racine de l'iris - rétraction postérieure département périphérique Iris. Fuseau de Krukenberg - le dépôt de pigment sur l'endothélium cornéen sous la forme d'un fuseau vertical;
Dans le glaucome primaire à angle ouvert terminal, il peut y avoir des vaisseaux nouvellement formés de l'iris ;
Lors d'un traitement à long terme avec des analogues de la prostaglandine, il peut y avoir une augmentation de la pigmentation de l'iris ;
Le symptôme de Cobra - une expansion en forme d'ampoule des artères ciliaires antérieures devant l'entrée de la sclère - indique une augmentation persistante de la PIO.
Glaucome primaire à angle fermé :
Peut avoir une chambre antérieure peu profonde
dans le glaucome primaire terminal à angle fermé, il peut y avoir des vaisseaux nouvellement formés de l'iris
avec un traitement prolongé avec des analogues de la prostaglandine, il peut y avoir une augmentation de la pigmentation de l'iris
Symptôme Cobra - une expansion en forme d'ampoule des artères ciliaires antérieures avant d'entrer dans la sclérotique - indique une augmentation persistante de la PIO
Dans une crise aiguë de glaucome - œdème cornéen, "bombardement" de l'iris dans le glaucome avec bloc pupillaire, la chambre antérieure est petite, jusqu'à une dilatation de la pupille en forme de fente, la réaction à la lumière est réduite ou absente. Injection "congestive" du globe oculaire - veines ciliaires et épisclérales antérieures dilatées et pleines de sang.
NB ! Avec la biomicroscopie, une évaluation indirecte de la largeur de l'angle de la chambre antérieure est également réalisée selon la méthode de Van Herik.

Jonométrie :
· augmentation de la PIO au-dessus du niveau tolérant, ou il y a une asymétrie de la PIO dans deux yeux supérieure à 3 mm Hg. Art.; tonométrie quotidienne réalisées dans les 3 jours ou discrètement, au moins 3 mesures de PIO le matin et 3 le soir sont nécessaires. Les fluctuations quotidiennes de la PIO ne dépassent normalement pas 3 mm Hg.

Périmétrie :
Le rétrécissement du champ de vision est déterminé à l'aide de la périmétrie cinétique, les modifications du champ de vision central se manifestent par la présence de scotomes spécifiques dans la zone de Bjerrum, l'expansion de la tache aveugle et les modifications des indicateurs des indices périmétriques.
Rétrécissement du champ visuel, modifications du champ de vision central, présence de bovins spécifiques dans la région de Bjerrum, extension de la tache aveugle; le rétrécissement du champ visuel se produit principalement du côté nasal (dans le secteur nasal supérieur), pour plus étapes tardives caractérisée par un rétrécissement concentrique du champ de vision. Au stade avancé de la maladie, les champs visuels sont rétrécis d'au moins 5 degrés de l'intérieur, avec un champ de vision très avancé, au moins dans un méridien, il est rétréci et ne dépasse pas 15 degrés du point de fixation . Il est nécessaire de prendre en compte les indices périmétriques - MD et PSD. MD est l'écart moyen ou le défaut moyen, une mesure de la perte totale du champ visuel. Plus l'indicateur est bas, plus la dynamique négative est prononcée. PSD - écart type (variabilité des défauts) - prenant en compte la possible dispersion de la visibilité du motif (marque) en fonction de l'âge, de la réfraction, de la transparence du support. Reflète la sévérité des lésions focales du champ visuel.
· MD > -2 dB − norme ;
MD = -2 - -6 dB - glaucome initial ;
MD = -6 - -12 dB - glaucome avancé ;
MARYLAND< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD - un indicateur de forme inégale de la colline de vision.
DSP< 2 − норма.

Gonioscopie :
Différents degrés d'ouverture de l'angle de la chambre antérieure sont évalués selon le schéma de Van Beuningen (degré d'ouverture 0-IV), la présence de goniosinechie, l'intensité de la pigmentation des trabécules (selon la classification de A.P. Nesterov) sont notées .

Ophtalmoscopie :
Avec l'ophtalmoscopie, une évaluation qualitative et quantitative du disque optique est effectuée.
Bilan qualitatif de l'ONH :
Agrandissement et approfondissement du creusement du DO ;
exposition et déplacement du faisceau vasculaire vers le côté nasal;
décoloration et asymétrie du disque optique dans deux yeux;
· le contour du PNR, son absence ou la tendance de sa percée vers le bord ;
Atrophie péripapillaire de la choroïde en zone bêta ;
Vasoconstriction diffuse de la rétine;
Dans le glaucome IPA, dans 7% des cas, il peut y avoir des hémorragies en bandes dans la couche fibres nerveuses rétine le long du bord du disque optique ;
En cas de crise aiguë de GAO, l'OD peut être oedémateux, les veines sont à sang plein, petites hémorragies dans le tissu discal.
Bilan quantitatif de l'ONH :
la taille (surface) du disque optique ;
rapport excavation/disque (E/D);
Rapport NRP sur disque.

Analyse morphométrique de la papille optique: signes de glaucome neuropathie optique sur la base d'un bilan quantitatif actualisé de l'ONH.

pachymétrie vous permet d'évaluer plus correctement les données de tonométrie de l'œil. Les données de tonométrie dans les yeux avec une cornée ayant une épaisseur au centre de plus de 570 µm doivent être corrigées à la baisse. Les patients avec un CTR inférieur à 520 microns ont besoin d'une correction à la hausse des indicateurs tonométriques.

Tableau des indicateurs correctifs indicatifs pour interpréter la relation entre le CTR et le niveau d'ophtalmotonus

CTR, µm	Indicateur correctif, mm Hg. Art.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

· échobiométrie permet d'évaluer l'état des structures internes de l'œil avec l'opacité des milieux réfractifs (topologie, dimensions, densité des membranes, cristallin, corps vitré, etc.) ;
· biomicroscopie à ultrasons fournit une échographie détaillée, une évaluation qualitative et quantitative des relations spatiales des éléments structurels du segment antérieur de l'œil (cornée, antérieur et caméras arrière yeux, corps ciliaire, iris et cristallin), ainsi que les voies d'éjection formées chirurgicalement après des opérations antiglaucomateuses ;
· OST du segment antérieur vous permet de mesurer l'épaisseur de la cornée sur toute sa longueur, la profondeur de la chambre antérieure de l'œil avec une précision maximale, ainsi que de déterminer le profil de l'angle de la chambre antérieure et de mesurer sa largeur. Évaluer l'ouverture de l'angle de la chambre antérieure et le fonctionnement des systèmes de drainage chez les patients atteints de glaucome.
· dopplerographie échographique vous permet d'évaluer les indicateurs qualitatifs et quantitatifs du flux sanguin dans le CAS et PCCA. Dans le glaucome, il y a une diminution de la vitesse du flux sanguin à travers ces vaisseaux.

Indications pour un avis d'expert :
En présence d'une pathologie concomitante, la conclusion d'un spécialiste est nécessaire qu'il n'y a pas de contre-indications au traitement chirurgical.
consultation d'un oto-rhino-laryngologiste - en l'absence de foyer d'infection chronique
Consultation dentaire - pour l'absence de foyers d'infection chroniques.
Consultation d'un neuropathologiste - pour l'absence de troubles vasculaires aigus de la centrale système nerveux ou leurs conséquences, qui sont une contre-indication au traitement chirurgical
consultation avec un endocrinologue - si disponible Diabète pour la compensation et la stabilité du niveau de glycémie

Algorithme diagnostique(voir annexe 1,2,3)

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel et justification des études supplémentaires

Diagnostic	Rationel pour diagnostic différentiel	Enquêtes	Critères d'exclusion du diagnostic
Iridocyclite aiguë ( diagnostic différentiel glaucome aigu)	Douleur oculaire, augmentation de l'ophtalmoton	interview	- Douleur locale non irradiante dans l'iridocyclite, Forte, irradiant vers la moitié correspondante de la tête lors d'une crise aiguë de glaucome, - irisé cercles à regardant la source de lumière dans OPG
		biomicroscopie	- injection péricornée pour l'iridocyclite, injection congestive - pour l'OPG, - la présence de précipités sur l'endothélium cornéen, d'hypopyon, d'hyphéma dans l'iridocyclite, l'absence de ces signes dans l'OPG - la constriction pupillaire dans l'iridocyclite, la dilatation dans l'OPG
		visométrie	Normal ou légèrement réduit, il n'y a pas de cercles arc-en-ciel avec l'iridocyclite. Diminution de l'acuité visuelle chez OPG

Traitement (ambulatoire)

TACTIQUES DE TRAITEMENT AU NIVEAU AMBULATOIRE :
Principes de traitement:
Diminution de la PIO (atteinte de la "pression cible");
Amélioration du flux sanguin oculaire.

La direction principale dans le traitement du glaucome est la thérapie antihypertensive visant à abaisser la PIO pour empêcher une nouvelle progression irréversible de la déficience visuelle.
Le traitement commence par une monothérapie avec le médicament de premier choix.S'il est inefficace, intolérable, il y a des contre-indications, ils commencent par l'utilisation d'un autre médicament ou passent à une thérapie combinée.
Les médicaments de premier choix comprennent les bêtabloquants non sélectifs et les analogues des prostaglandines. Si les médicaments de premier choix sont inefficaces, des médicaments de deuxième intention sont ajoutés à l'association : M-cholinomimétiques, inhibiteurs de l'anhydrase carbonique ou alpha-agonistes. L'adéquation de l'effet hypotenseur obtenu est régulièrement vérifiée par la dynamique des fonctions visuelles et l'état de la tête du nerf optique. Devant l'inefficacité du traitement antihypertenseur local, ils passent aux méthodes laser pour réduire la pression intraoculaire ou à un traitement chirurgical, selon la disponibilité des indications.

Pas traitement médical:
mode général ;
tableau numéro 15.

Traitement médical: Au niveau ambulatoire, le traitement médicamenteux comprend des médicaments pour le traitement antihypertenseur local, ainsi que des médicaments de soutien pharmacologique. traitement chirurgical(anti-inflammatoires, antibactériens, inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, antiseptiques, antimétabolites).

groupe médicinal		Mode d'application	Niveau de preuve
bêta-bloquants non sélectif	maléate de timolola gouttes pour les yeux		MAIS
Analogues de prostaglandine	Collyre au latanoprost		MAIS
	Collyre travoprost	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	MAIS
	Collyre tafluprost	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	MAIS
Glucocorticoïdes à usage topique et systémique en ophtalmologie	Dexaméthasone*	instillations dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 6 fois par jour après l'intervention puis de façon décroissante	À
Antimicrobien groupe des fluoroquinolones pour application locale dans ophtalmologie	Gouttes ophtalmiques de lévofloxacine		À
M-anticholinergique	Collyre au tropicamide	instillations dans la cavité conjonctivale 1 goutte chacune	DE
Glucocorticoïdes à usage systémique	Dexaméthasone	Sous-conjonctival Parabulbaire	À
	Gouttes ophtalmiques de proxyméthacaïne		À
Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique	Acétazolamide	À l'intérieur 1-2 gélules par jour	À

groupe médicinal	international nom générique LS	Mode d'application	Niveau de preuve
	Bétaxolol	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique	Dorzolamide	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique	Brinzolamide	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
Agoniste alpha (agonistes alpha)	Brimonidine	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
M-cholinomimétique	Pilocarpine	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
bêta-bloquants	Maléate de timolola + travoprost*	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	À
–	Timololamaléate + latanoprost*	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	À
–	Maléate de timolola + tafluprost*	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	À
bêta-bloquants non sélectif+ inhibiteurs de l'anhydrase carbonique	Maléate de timolola + brinzolamide	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
	Timololamaléate + dorzolamide*	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
protecteur de film lacrymal	Hyaluronate de sodium*	Instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 4 fois par jour	DE
	Gouttes pour les yeux au bromfénac	Instillations dans la cavité conjonctivale 1 goutte 2 fois par jour pendant 14 jours	DE
	Collyre moxifloxacine	Instillations dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 5 fois par jour pendant 14 jours	À
Médicament antimicrobien du groupe des fluoroquinolones à usage topique en ophtalmologie	Collyre à l'ofloxacine	instillations dans la cavité conjonctivale, 2 gouttes 5 fois par jour, la durée d'utilisation dépend de la gravité de l'affection	À
	Gouttes ophtalmiques de proxyméthacaïne		À

* l'utilisation du médicament après enregistrement en République du Kazakhstan

Intervention chirurgicale:
Dans le glaucome primitif, devant l'inefficacité du traitement antihypertenseur local, une intervention au laser est suggérée :
trabéculoplastie au laser;
gonioplastie au laser;
iridotomie au laser;
cyclophotocoagulation.
Dans le glaucome primaire, avec l'inefficacité du traitement antihypertenseur local, avec l'inefficacité du traitement antihypertenseur local et de l'intervention au laser, un traitement chirurgical est suggéré :


trabéculectomie.

Gestion complémentaire:
Suivi ambulatoire après intervention laser :
· le premier mois - biomicroscopie une fois par semaine ;
· les 3 premiers mois - tonométrie 1 fois par mois.
Mesures préventives:
· mode de vie sain la vie.
Surveillance ambulatoire par un ophtalmologiste du lieu de résidence :
examen par un ophtalmologiste au moins une fois tous les 3 mois ;
contrôle de la PIO une fois par mois ;
gonioscopie - une fois par an;

Ophtalmoscopie 2 fois par an ;


Indicateurs d'efficacité du traitement :
compensation de la pression intraoculaire - tonométrie de contrôle ;
stabilisation du champ visuel - périmétrie de contrôle;
· Stabilisation du glaucome excavation de la papille optique - contrôle ophtalmoscopie et tomographie du nerf optique.

Traitement (hôpital)

TACTIQUES DE TRAITEMENT AU NIVEAU STATIONNAIRE :
hôpital de jour : traitement laser et chirurgical ;
· hôpital 24h/24 : traitement chirurgical + chirurgical selon VTMS.

Carte de suivi du patient, routage des patients: Non.

Traitement non médicamenteux
mode général ;
tableau numéro 15.

Traitement médical: le traitement hospitalier comprend des médicaments pour le traitement antihypertenseur local, ainsi que des médicaments pour le soutien pharmacologique du traitement au laser et chirurgical (anti-inflammatoires, antibactériens, inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, antiseptiques, antimétabolites).

Liste des principaux médicaments (ayant 100 % de chances d'incantation) :

groupe médicinal	Dénomination commune internationale des médicaments	Mode d'application	Niveau de preuve
bêta-bloquants non sélectif	Gouttes ophtalmiques de timololamaléate	instillation dans la cavité conjonctivale, 2 gouttes 2 fois par jour	MAIS
Analogues de prostaglandine	Collyre au latanoprost	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	MAIS
	Collyre travoprost	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	MAIS
	Collyre tafluprost	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	MAIS
Médicament antimicrobien du groupe des fluoroquinolones à usage topique en ophtalmologie	Collyre moxifloxacine	instillation dans le sac conjonctival, 2 gouttes 3 fois par jour, poursuivre le traitement pendant 2-3 jours si après l'infection, l'état s'améliore; s'il n'y a pas d'amélioration dans les 5 jours. adulte : 2 gouttes 3 fois par jour poursuivre le traitement pendant 2-3 jours si après l'infection, l'état s'améliore; sinon améliorations en 5 jours utilisé pour prévenir l'infection de la plaie chirurgicale 2 gouttes 5 fois par jour un jour après la chirurgie pendant 14 jours	MAIS
Glucocorticoïdes à usage topique en ophtalmologie	Collyre de dexaméthasone	instillations dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 6 fois par jour après l'intervention puis de façon décroissante	À
M-anticholinergique	Collyre au tropicamide	instillations dans la cavité conjonctivale	DE
Glucocorticoïdes à usage systémique et local	Dexaméthasone	Sous-conjonctival Parabulbaire	À
Anesthésie locale	Gouttes ophtalmiques de proxyméthacaïne	Instillations dans la cavité conjonctivale immédiatement avant la chirurgie et pendant la chirurgie	À
Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique	Acétazolamide	A l'intérieur 1 comprimé	À
Anesthésie locale	collyre oxybuprocaïne + prokimétacaïne	Instillations dans le sac conjonctival immédiatement avant la chirurgie et pendant la chirurgie	MAIS
Anti-inflammatoires non stéroïdiens	népafénac + bromfénac + diclofénac sodique	Instillations dans le sac conjonctival 2 gouttes 1 à 2 fois par jour pendant 14 jours	DE

Liste des médicaments supplémentaires(moins de 100 % de chances d'incantation) :

groupe médicinal	Dénomination commune internationale des médicaments	Mode d'application	Niveau de preuve
bêtabloquants sélectifs	Gouttes ophtalmiques au bétaxolol	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique	Gouttes ophtalmiques de dorzolamide	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique	Gouttes ophtalmiques de brinzolamide	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
Agoniste alpha (agonistes alpha)	Collyre à la brimonidine	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
M-cholinomimétique	Collyre à la pilocarpine	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
bêta-bloquants non sélectifs + analogues des prostaglandines	Collyre de timololamaléate + travoprost	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	À
bêta-bloquants non sélectifs + analogues des prostaglandines	Collyre de timololamaléate + latanoprost	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	À
bêta-bloquants non sélectifs + analogues des prostaglandines	Maléate de timolola + collyre tafluprost	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	À
bêta-bloquants non sélectif+ inhibiteurs de l'anhydrase carbonique	Maléate de timolola + brinzolamide	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
bêta-bloquants non sélectif+ inhibiteurs de l'anhydrase carbonique	Gouttes ophtalmiques de timololamaléate + dorzolamide	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
bêta-bloquants non sélectif+ M-cholinomimétiques	Maléate de timolola+ Collyre à la pilocarpine	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
protecteur de film lacrymal	Collyre en hyaluronate de sodium*	Instillations dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 3 à 5 fois par jour 14 à 30 jours jours	À
Anti-inflammatoire non stéroïdien à usage topique en ophtalmologie	Gouttes pour les yeux au bromfénac	Instillations dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 3 à 4 fois par jour pendant 14 jours	DE
Médicament antimicrobien du groupe des fluoroquinolones à usage topique en ophtalmologie	Collyre moxifloxacine		À
Médicament antimicrobien du groupe des fluoroquinolones à usage topique en ophtalmologie	Ofloxacine gouttes pour les yeux	Instillations dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 5 fois par jour, 14 jours	À
agent à usage topique en ophtalmologie	Gouttes ophtalmiques de proxyméthacaïne	Instillations dans la cavité conjonctivale	À
Inhibiteurs de l'angiogenèse	Aflibercept gouttes pour les yeux	2 mg sont administrés 1 à 2 jours avant le traitement chirurgical du glaucome.	MAIS
Inhibiteurs de l'angiogenèse	ranibizumab	Administration intravitréenne ou intracamérulaire	MAIS
Alpha-agonistes	phényléphrine	Injection sous-conjonctivale Doit être laissé à guérir complications postopératoires- syndrome de la chambre antérieure peu profonde ou décollement ciliochoroïdien	DE
	Gouttes ophtalmiques de lévofloxacine	instillations dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 5 fois par jour pendant 14 jours	MAIS
Agent antimicrobien du groupe des fluoroquinolones à usage topique, lorsqu'il est ajouté infection bactérienne	Collyre à la ciprofloxacine	instillations dans la cavité conjonctivale, 2 gouttes 5 fois par jour, la durée d'utilisation dépend de la gravité de l'affection	MAIS
Médicament antimicrobien du groupe des aminoglycosides à usage topique, avec une infection bactérienne	Gouttes ophtalmiques de tobramycine	Instillations dans le sac conjonctival 2 gouttes 5 fois par jour pendant 14 jours	MAIS

Intervention chirurgicale:
Dans le glaucome primitif à angle ouvert, avec l'inefficacité du traitement antihypertenseur local, on suppose :
trabéculoplastie laser :
gonioplastie laser :
iridotomie au laser;
· cyclophotocoagulation ;
sclérectomie profonde non pénétrante ;
la chirurgie micro-invasive du glaucome ;
trabéculectomie;
· trabéculectomie + implantation de drainages glaucomateux.

Gestion complémentaire
NB ! Thérapie antibactérienne et anti-inflammatoire pour la prévention des complications inflammatoires postopératoires. Pour prévenir les cicatrices excessives dans la zone de la voie de sortie nouvellement créée, l'utilisation de corticostéroïdes (dexaméthasone 2 mg 0,5 ml) et d'antimétabolites sous forme d'injections sous-conjonctivales.
dans le mois suivant la chirurgie, instillation de médicaments anti-inflammatoires et antibactériens ;
contrôle de la pression intraoculaire une fois par mois ;
contrôle périmétrique 2 fois par an ;
Ophtalmoscopie 2 fois par an.

INDICATEURS D'EFFICACITÉ DU TRAITEMENT ET DE SÉCURITÉ DES MÉTHODES DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT
absence de complications postopératoires ;
compensation de la pression intraoculaire.

Hospitalisation

INDICATIONS D'HOSPITALISATION AVEC INDICATION DU TYPE D'HOSPITALISATION

Indications pour hospitalisation prévue vers un hôpital avec un séjour 24h/24 (hôpitaux ophtalmologiques régionaux, services ophtalmologiques des hôpitaux multidisciplinaires municipaux ou régionaux) :
Manque de compensation de la pression intraoculaire pour le traitement chirurgical.

Indications d'hospitalisation d'urgence:
crise aiguë de glaucome.

Informations

Sources et littérature

1. Procès-verbaux des réunions de la Commission mixte sur la qualité des services médicaux du Ministère de la santé de la République du Kazakhstan, 2017
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Informations

ASPECTS ORGANISATIONNELS DU PROTOCOLE

Liste des développeurs de protocoles avec des données de qualification :
1) Aldasheva Neylya Akhmetovna - Docteur en sciences médicales, vice-président du conseil d'administration de JSC "Institut de recherche kazakh sur les maladies oculaires" ;
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - médecin de la catégorie la plus élevée du centre de diagnostic républicain JSC ;
3) Tashtitova Lyailya Bolatovna - médecin de première catégorie, responsable du département d'organisation du service ophtalmologique du JSC "Institut de recherche kazakh sur les maladies oculaires" ;
4) Sangilbayeva Zhamilya Ospanovna - médecin de deuxième catégorie, médecin résident de l'hôpital de jour du JSC "Institut de recherche kazakh sur les maladies oculaires" ;
5) Saptayeva Madina Sanatovna - médecin du département de diagnostic fonctionnel du JSC "Institut de recherche kazakh sur les maladies oculaires" ;
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - Candidat en sciences médicales, professeur agrégé, chef du département de propédeutique des maladies internes et de pharmacologie clinique de l'entreprise d'État républicaine à la REM "West Kazakhstan State Medical University". M. Ospanova, pharmacologue clinique.

Indication d'absence de conflit d'intérêts: Non.

Réviseurs:
Utelbayeva Zauresh Tursunovna - Docteur en sciences médicales, Département d'ophtalmologie, RSE sur REM "Université médicale nationale kazakhe nommée d'après KazNMU nommée d'après. S. D. Asfendiyarov.

Indication des conditions de révision du protocole: révision du protocole 5 ans après sa publication et à compter de la date de son entrée en vigueur ou en présence de nouvelles méthodes avec un niveau de preuve.

Pièce jointe 1
ALGORITHME DE DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT AU STADE DE L'AIDE D'URGENCE(schème)

Annexe 2

Annexe 3
Algorithme de diagnostic pour l'examen des patients atteints de glaucome(plus de 40 ans ou plus de 35 ans s'il y a une prédisposition héréditaire)

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Organisme public interrégional

"Association des Ophtalmologistes"

GLAUCOME PRIMAIRE À ANGLE OUVERT

1. Présentation………………………………………………………………………………3

2. Méthodologie…………………………………………………….……………………………3

3. Classification du glaucome………………………….……………………………...3

4. Facteurs de risque de développement du glaucome…………………………………………….6

5. Diagnostic du glaucome et contrôle dynamique.……………..…....7

6. Traitement médicamenteux du glaucome ………………….……..………..21

7. Traitement au laser du glaucome………………………………………..…….26

8. Traitement chirurgical du glaucome ………….

10. Observation au dispensaire………………………………………………..31

1. INTRODUCTION Glaucome - groupe maladies chroniques yeux caractérisés par une violation de l'hydrodynamique de l'œil avec une augmentation de la PIO et le développement d'une neuropathie optique glaucomateuse (GON) et les modifications irréversibles correspondantes du nerf optique et du champ visuel.

Selon l'Organisation mondiale de la santé, le nombre de patients atteints de glaucome dans le monde varie de 60,5 à 105 millions de personnes, tandis que le nombre de cas devrait augmenter de 10 millions supplémentaires au cours des 10 prochaines années.

En Russie, environ 1 million de patients atteints de glaucome ont été identifiés, mais on suppose que le nombre réel de cas est deux fois plus élevé.

La neuroopticopathie glaucomateuse progressive entraîne une invalidité et une invalidité dans 15 à 20% de la structure de l'ophtalmopathologie.

Malgré la variété des méthodes médicales, laser et chirurgicales pour le traitement du glaucome, la détection précoce de la maladie est reconnue comme la plus efficace, car un traitement rapide et un contrôle adéquat de l'évolution du processus de glaucome contribuent à sa stabilisation tout en maintenant les fonctions visuelles.

2. MÉTHODOLOGIE Méthodes utilisées pour collecter/sélectionner les preuves : recherche dans des bases de données électroniques ; analyse des développements scientifiques modernes sur le problème du glaucome en Russie et à l'étranger, généralisation expérience pratique collègues russes et étrangers.

Ces projets de recommandations ont été revus par des experts indépendants qui ont été invités à commenter la mesure dans laquelle l'interprétation des preuves sous-jacentes aux recommandations est compréhensible.

Les commentaires reçus des ophtalmologistes praticiens ont également été analysés.

Les commentaires des experts ont été soigneusement systématisés et discutés par le président et les membres du groupe de travail. Chaque élément a été discuté et les changements qui en ont résulté ont été consignés dans les recommandations.

Consultations et examen par les pairs Les projets de recommandations ont été présentés pour discussion dans une version préliminaire à la commission du profil, qui s'est tenue dans le cadre du VIe Forum national ophtalmologique russe (octobre 2013). En outre, les projets de recommandations ont été affichés sur le site Web de l'Interrégional organisation publique associations d'ophtalmologistes, afin qu'un large éventail de parties prenantes puisse participer à la discussion et à l'amélioration des recommandations.

3. CLASSIFICATION DU GLAUCOME

Le glaucome s'accompagne d'une triade de signes (« National Guide to Glaucoma », 2011) :

Augmentation périodique ou constante du niveau de pression intraoculaire (PIO);

Atrophie du nerf optique (avec excavation);

changements caractéristiques dans le champ visuel.

Par origine, le glaucome se distingue:

primaire, dans laquelle processus pathologiques se produisent dans l'APC, le système de drainage de l'œil et dans la tête du nerf optique (OND) et représentent des étapes pathogéniques successives dans le développement du glaucome ;

Secondaire, qui est une conséquence secondaire et facultative d'un certain nombre d'autres maladies. La cause peut être à la fois des troubles intra- et extraoculaires.

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Selon le mécanisme d'augmentation du niveau de PIO, le glaucome se distingue:

Angle ouvert - progression de la triade pathologique en présence d'un angle ouvert de la chambre antérieure (ACC);

Angle de fermeture - dont le principal lien pathogénique est le blocage interne du système de drainage de l'œil, c'est-à-dire le blocage du CPC par la racine de l'iris.

Dans notre pays, la classification du glaucome est largement utilisée, qui prend en compte la forme et le stade de la maladie, l'état du niveau de la PIO et la dynamique des fonctions visuelles (tableaux 1-4).

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Remarque : la division du processus glaucomateux continu en 4 étapes est conditionnelle. Dans le diagnostic, les étapes sont indiquées par des chiffres romains: de I - initial à IV - terminal. Cela tient compte de l'état du champ de vision et de la tête du nerf optique.

La classification existante est étendue par des variétés de glaucome primaire et une évaluation approximative de la place de la résistance à l'écoulement de l'humeur aqueuse de l'œil (tableau 1).

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4. FACTEURS DE RISQUE DU GLAUCOME

Pression intraocculaire

Augmentation de la PIO au-dessus de la tolérance individuelle ;

Les fluctuations de la PIO sont plus physiologiques (3 mm Hg) ;

Tranche d'âge de plus de 40 ans ;

L'apparition la plus fréquente de la maladie se situe entre 40 et 50 ans;

Nombre de personnes ayant une PIO supérieure à 21 mm Hg. augmente significativement avec l'âge

Perte progressive des fibres nerveuses liée à l'âge.

Hérédité:

prédisposition génétique.

Les femmes sont plus susceptibles de souffrir de glaucome à angle fermé;

Chez la femme, la papille optique est plus sensible à l'augmentation de la PIO ;

Les hommes sont plus susceptibles de développer un glaucome pigmentaire.

Course:

les personnes d'ascendance africaine ont une PIO plus élevée et une faible tolérance nerveuse ;

Chez les Européens, le glaucome pseudoexfoliatif est plus fréquent;

Les Asiatiques sont plus susceptibles de développer un glaucome à angle fermé.

Anomalies réfractives :

Avec hypermétropie - le risque de développer un glaucome à angle fermé;

Avec la myopie, le glaucome pigmentaire est plus souvent observé;

Avec la myopie, la neuropathie optique se développe plus rapidement.

Troubles circulatoires :

Hypertension artérielle, surtout non contrôlée ;

hypotension artérielle;

La présence d'effondrements orthostatiques dans l'histoire ;

Hypotension nocturne;

syndrome vasospastique.

5. DIAGNOSTIC DU GLAUCOME ET CONTRÔLE DYNAMIQUE

Diagnostic et surveillance du glaucome Le diagnostic précoce du glaucome est difficile en raison de l'absence de tout symptôme caractéristique, de l'état flou et prolongé de "maladie de santé" dans le temps et de la possibilité de transition de la norme (limite) à la maladie pendant une durée indéfinie. temps.

Le diagnostic précoce vise à identifier les manifestations minimales des processus atrophiques dans le disque optique, la couche de fibres nerveuses rétiniennes et à détecter les défauts typiques dans le champ de vision. Un diagnostic précoce doit reposer sur une analyse complète des données, en tenant compte du caractère asymétrique des caractéristiques cliniques et morphofonctionnelles des autres yeux et des facteurs de risque de développement de la maladie (Tableau 6).

Tableau 6 Kits de diagnostic pour médecins ambulatoires, hôpitaux, salles et centres de glaucome

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L'absence de plaintes chez les patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert est caractéristique.

Dans de rares cas, il est révélé:

Vision floue;

L'apparition de cercles arc-en-ciel;

Affaiblissement de l'accommodation, changement fréquent de verres dans les verres presbytes ;

myopisation;

sensation de tension dans les yeux;

douleur dans les arcades sourcilières et maux de tête.

Étude du niveau de pression intraoculaire et de l'hydrodynamique de l'œil Définitions de base Lors de l'analyse des données de tonométrie, les chiffres absolus du niveau de la PIO, les fluctuations quotidiennes et la différence d'ophthalmotonus entre les yeux sont pris en compte. Les fluctuations quotidiennes du niveau de la PIO, ainsi que son asymétrie entre les yeux appariés chez les individus en bonne santé, se situent généralement entre 2 et 3 mm Hg. et seulement dans de rares cas atteindre 4-6 mm Hg. Plus le niveau initial moyen de la PIO est élevé, plus les fluctuations diurnes de l'ophtalmoton peuvent être importantes.

RT - indicateurs de tonométrie lors de la mesure de la PIO avec un tonomètre à contact Maklakov, le plus souvent avec une charge pesant 10 g.

P0 - true IOP - indicateurs de tonométrie lors de la mesure de la PIO à la majorité méthodes modernes(tonométrie de Goldman, pneumotonométrie, etc.).

Schémas de tonométrie Tonométrie de deux heures - fixant le profil quotidien de l'ophtalmotonus après 2 heures.

Quotidien - mesure de la PIO le matin et le soir avec un intervalle de 12 heures (07h00 - 19h00; 08h00 - 20h00) pendant plusieurs jours. Parallèlement, le niveau de PIO est mesuré matin et soir avant l'instillation des antihypertenseurs pour déterminer le niveau de pression à la fin des gouttes. Si un glaucome est suspecté, une tonométrie quotidienne est effectuée sans l'utilisation de médicaments antiglaucomateux. médicaments antihypertenseurs. Total les mesures, en règle générale, doivent être d'au moins 3 matin et 3 soir.

Ils peuvent être réalisés discrètement, avec une pause dans la semaine ou 10 jours.

Tonométrie circadienne - l'étude de la PIO conformément aux rythmes chronobiologiques, 9-11-16 fois en 4-5 jours (tableau 7).

Pour contrôler la PIO, il est recommandé d'utiliser un tonomètre Maklakov (la norme de tonométrie en Fédération de Russie), un tonomètre à aplanation Goldman (la norme de tonométrie dans le monde) ou divers types de tonomètres sans contact. De nombreuses techniques de tonométrie sont associées à d'éventuelles erreurs de méthode (y compris celles liées à des modifications de la surface de la cornée), qui ne permettent pas toujours une évaluation objective des données obtenues. Dès réception d'indicateurs contradictoires, il est recommandé de revérifier la PIO avec un tonomètre Maklakov.

Pour une évaluation intégrale de l'ophtalmotonus, il faut distinguer entre :

Norme statistique du niveau de PIO ;

Le concept de niveau de PIO tolérant ;

Pression cible.

La norme statistique du vrai niveau de PIO (P0) est de 10 à 21 mm Hg, le niveau tonométrique de PIO (Pt) est de 12 à 25 mm Hg.

Zones de niveau de PIO dans une population en bonne santé :

Faible débit 15-18 mmHg - survient dans 21,3 % ;

La norme moyenne est de 19-22 mm Hg. – 72,2 % ;

Taux élevé 23 mm Hg. - 6,5 %.

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Niveau tolérant de la PIO (Vodovozov A.M., 1975) - le niveau d'ophthalmotonus, qui n'a pas d'effet néfaste sur les structures internes du globe oculaire.

La pression tolérante ne correspond pas à la valeur moyenne de l'ophthalmotonus, mais borne supérieure sa norme individuelle. Ainsi, la pression tolérante caractérise la résistance du nerf optique au niveau maximal de sécurité à long terme de la PIO. Le niveau tolérant de la PIO est déterminé à l'aide de tests fonctionnels spéciaux.

Le terme "pression cible" (pression cible) n'a été introduit que récemment dans la pratique. La pression cible est déterminée de manière empirique, en tenant compte de tous les facteurs de risque présents chez ce patient particulier, et, comme le niveau tolérable d'ophtalmotonus, ne doit pas avoir d'effet néfaste sur le globe oculaire.

La "pression cible" est toujours inférieure à la pression tolérable, et sa détection et son contrôle sont le résultat d'un examen détaillé d'un patient particulier.

Pour déterminer la pression cible, il faut prendre en compte les facteurs de risque qui affectent la pression tolérante : l'âge du patient, la tension artérielle dans l'artère brachiale, le stade du glaucome, la taille antéropostérieure du globe oculaire et l'épaisseur centrale de la cornée. Il est important de prendre en compte les indicateurs de pression de perfusion de l'œil. Pour un débit sanguin oculaire adéquat, la différence entre la pression artérielle diastolique et la PIO doit être d'au moins 50 mm Hg. st Dans la pratique quotidienne, il est admis que pour atteindre la pression cible aux stades I-II du glaucome, le degré de réduction de la PIO doit être d'environ 20 à 30 % de l'original, au stade III - 40 % (tableau 8) .

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Des informations complémentaires sur l'hydrodynamique de l'œil peuvent être obtenues lors d'études tonographiques, les plus importantes étant :

Données de niveau de PIO (P0 normal - de 10 à 21 mm Hg);

Coefficient de facilité d'écoulement (norme C=0,15-0,6 mm3/min mmHg ; pour les patients de plus de 50 ans - plus de 0,13 );

Volume minute d'humeur aqueuse (norme F=2,0-4,5 mm3/min) ;

Coefficient de Becker (norme KB100).

L'étude de l'épaisseur de la cornée permet d'interpréter plus correctement les données de tonométrie de l'œil. À yeux sains l'épaisseur de la cornée varie considérablement, le plus souvent 521-560 µm, la valeur moyenne est de 555 µm (Pt) 26–28 mmHg dans de tels yeux, dans de nombreux cas, peut être considérée comme une variante de la norme. Les patients avec un CTR inférieur à 520 μm ont besoin d'une correction à la hausse des indicateurs tonométriques (la PIO réelle est supérieure aux données obtenues, la même chose peut être attribuée aux patients atteints de myopie supérieure à 6 D).

Les patients présentant des facteurs de risque établis doivent être examinés au moins une fois tous les 3 mois.

Etudes biomicroscopiques

Conjonctive Lorsqu'un glaucome primitif à angle ouvert est suspecté, dans ses stades initial et avancé avec PIO compensée et sous-compensée, l'état de la conjonctive n'est le plus souvent pas modifié. À un stade très avancé ou avec une augmentation persistante de l'ophtalmoton, il est possible de poser un diagnostic différentiel d'injection congestive, caractéristique d'une augmentation persistante de l'ophtalmoton dans le glaucome, avec ciliaire, qui survient avec une inflammation de la cornée et de la choroïde ( avec injection ciliaire et mixte, localisation péricornée et une teinte bleutée d'hyperémie prédominent).

Aux stades avancés et avancés du GPAO, une expansion en forme d'entonnoir et une tortuosité des artères ciliaires antérieures sont possibles immédiatement devant le site de perforation de la sclère (symptôme de Remizov-Armeev, ou symptôme de cobra). Une injection prononcée des artères ciliaires antérieures avec le développement d'une hyperémie compensatoire ultérieure de tout le bassin vasculaire de la conjonctive bulbaire est caractéristique d'une forte augmentation de l'ophtalmotonus (attaque aiguë / subaiguë de glaucome).

Dans le glaucome, un néoplasme de petites branches vasculaires entourant le limbe et se développant dans la zone avasculaire est caractéristique.

En présence de coussins de filtration (après interventions chirurgicales), il faut faire attention à leur largeur, hauteur, épaisseur de paroi, degré de vascularisation et modifications kystiques.

La cornée Lorsqu'un glaucome primitif à angle ouvert est suspecté et dans ses stades initial et avancé avec une PIO compensée et sous-compensée, l'état de la cornée n'est le plus souvent pas modifié.

Les modifications pathologiques de l'endothélium cornéen, énumérées ci-dessous, peuvent servir de signes de diverses formes de glaucome, y compris secondaires :

- le fuseau de Krukenberg (accumulation de pigment de l'iris sous forme de colonne verticale sur l'endothélium de la cornée, principalement dans sa partie centrale) survient dans le syndrome de dispersion pigmentaire et le glaucome pigmentaire ;

– des dépôts de pseudoexfoliations (complexes protéiques) dans le syndrome pseudoexfoliatif et le glaucome pseudoexfoliatif se retrouvent sur l'endothélium cornéen, ainsi que sur la capsule et dans l'appareil ligamentaire du cristallin, au niveau du bord pupillaire de l'iris et du angle de la chambre antérieure.

- l'épithéliopathie superficielle peut être une manifestation du syndrome de "l'œil sec", qui se développe avec l'âge chez 30 à 91 % (chez l'homme chez 45,7 %, chez la femme chez 56,9 %), augmente avec l'âge, le nombre de médicaments utilisés, la durée du POAG.

Chambre antérieure Normalement, dans la zone pupillaire, la profondeur de la chambre antérieure est de 2,75 à 3,5 mm. Selon la profondeur, on distingue : une chambre profonde (avec pseudophakie, forte myopie), de profondeur moyenne et peu profonde ou en forme de fente avec glaucome à angle fermé ;

la chambre antérieure peut également manquer.

Faites attention à l'uniformité de sa profondeur. Une chambre profonde au centre et peu profonde à la périphérie peut être le signe d'un bloc pupillaire dû à une synéchie postérieure. Il est également nécessaire de procéder à une évaluation comparative de la profondeur de la chambre dans les deux yeux.

Une évaluation indirecte de la largeur de l'angle de la chambre antérieure est réalisée selon la méthode de Van Herick :

derrière la lampe à fente, une fente lumineuse étroite éclaire la périphérie de la cornée selon un angle de 60° au plus près du limbe. En règle générale, l'étude commence par l'illumination de la zone opaque du limbe, déplaçant en douceur l'espace lumineux vers la cornée jusqu'à ce qu'une bande de lumière apparaisse à la périphérie de l'iris. La bande lumineuse de la section optique de la cornée, la bande lumineuse à la surface de l'iris et la distance entre la surface interne de la cornée et l'iris sont visualisées.

La largeur de l'angle de la chambre antérieure est jugée par le rapport de l'épaisseur de la section optique de la cornée (CSR) à la distance cornée-iris (RRR). Ce test permet une évaluation indirecte de l'AAC et ne peut pas servir d'alternative à la gonioscopie (Tableau 9).

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L'inspection de l'iris est effectuée avant la dilatation de la pupille. Faites attention à l'hétérochromie, à l'atrophie du stroma et du bord pupillaire de l'iris, aux défauts de transillumination, à l'atrophie sectorielle, aux néoplasmes pigmentés et aux dépôts de pseudoexfoliation, à la présence d'un réseau de petits vaisseaux néoformés à la surface de l'iris ou le long du bord de la pupille, présence de colobome basal, traces d'iridectomie au laser.

Le degré de pigmentation Les accumulations caractéristiques de pigment dispersées sur la surface de l'iris dans le glaucome se situent dans les profondeurs des cryptes de l'iris, en particulier plus près de sa racine. Dans le syndrome de dispersion pigmentaire, ces changements surviennent à un âge plus précoce. Le degré de destruction de la bordure pigmentaire du bord pupillaire de l'iris et la pulvérisation du pigment sur la surface de l'iris peuvent servir d'évaluation indirecte de la durée et du degré d'augmentation de l'ophtalmotonus. Les signes d'atrophie du stroma de l'iris ne sont généralement déterminés qu'à des stades plus avancés de la maladie.

Des dépôts de pseudoexfoliation le long du bord pupillaire de l'iris et sur la capsule antérieure du cristallin indiquent la présence d'un syndrome pseudoexfoliatif ou d'un glaucome pseudoexfoliatif. Des modifications de la forme de la pupille sont possibles avec un glaucome secondaire, ainsi qu'après une crise aiguë de glaucome (en présence d'une atrophie sectorielle de l'iris).

Lors de l'examen de la pupille, il convient de noter que sa taille peut changer sous l'influence de la thérapie locale. Ainsi, le myosis induit par les médicaments indique l'utilisation de myotiques.

Cristallin La biomicroscopie du cristallin est la plus informative dans l'état de mydriase.

Outre la transparence, la taille et la forme, des dépôts de pseudo-exfoliation, des accumulations de pigments, une phacodonèse, une subluxation et une luxation du cristallin sont notés.

Gonioscopie Il existe les zones d'identification suivantes du CPC

1. L'anneau du bord antérieur de Schwalbe, l'anneau circulaire est le point final de la membrane de Descemet et correspond à la zone du limbe; diffère du tissu cornéen adjacent par sa couleur plus blanche et moins de transparence.

2. L'encoche est une rainure étroite, qui est la frontière entre l'anneau de frontière antérieur de Schwalbe et la zone suivante de trabécules cornésclérales.

3. Trabécule cornéosclérale - une bande prismatique triangulaire translucide de couleur changeante, pour la plupart gris pâle, jaunâtre à blanc. Le degré de turbidité des trabécules peut varier en fonction de l'âge ou de la maladie de l'œil.

4. Le canal de Schlemm (sinus scléral) apparaît comme une ombre grise située approximativement au milieu de la trabécule, et est plus proéminent avec un espace étroit. Lorsque le sang s'infiltre dans le SC, il devient rouge. Ce phénomène est possible avec une augmentation de la pression dans les veines épisclérales au-dessus du niveau de l'ophtalmoton, le plus souvent avec une compression des veines épisclérales par la partie haptique du gonioscope. Il est également observé avec une hypotension de l'œil et avec une augmentation pathologique de la pression dans les veines épisclérales (anastomose carotido-caverneuse, syndrome de Sturge-Weber).

5. L'éperon scléral ou l'anneau de délimitation postérieure de Schwalbe a l'apparence d'une bande blanche brillante, sert de point d'attache à la sclère du corps ciliaire et limite le canal de Schlemm par derrière; Le nom d'éperon scléral a été donné à cette zone en raison du fait que sur les coupes histologiques de la sclère dans cette zone, il a vraiment la forme d'un triangle ressemblant à un éperon.

6. Bande (ruban) du corps ciliaire - gris-brun, légèrement brillant. Avec l'âge, ainsi qu'avec le glaucome, il devient gris terne, lâche et plus étroit.

De plus, des dépôts pathologiques sous forme de pigment et d'exfoliation peuvent également être observés dessus.

7. Périphérie de la racine de l'iris. À la racine de l'iris, deux ou trois plis circulaires se forment. Le dernier pli (sillon de Fuchs) est la partie périphérique de la racine de l'iris. Habituellement, les plis circulaires sont plus ou moins prononcés, parfois ils peuvent être absents. Dans des conditions normales, la périphérie de la racine de l'iris occupe une position différente par rapport à la paroi cornéosclérale : elle peut être située directement en face de l'éperon, et en face du SC, et en face de l'anneau limite antérieur de Schwalbe.

Chez certains individus, de fines fibres du ligament pectiné peuvent être vues traversant le corps ciliaire. Il est constitué de fibres de l'iris qui s'étendent de sa racine aux trabécules, approximativement dans la région de l'éperon scléral, et atteignent la région du SC.

Si le ligament pectiné n'est pas un signe pathologique, alors la formation d'une goniosynéchie ou d'une synéchie antérieure dans la région du LCA est observée dans le glaucome primaire et secondaire et peut être associée à processus inflammatoires. La cohésion de la racine de l'iris avec la bande du corps ciliaire, l'éperon scléral, la trabécule, l'anneau de Schwalbe et la cornée peut être observée. En fonction de cela, les goniosynéchies sont divisées en ciliaire, trabéculaire et cornéenne. Par rapport au ligament pectiné, la goniosynéchie a tendance à être plus dense, plus large et peut couvrir partiellement l'angle irido-cornéen.

Formes de l'angle de la chambre antérieure. La largeur de l'APC est déterminée par la distance entre la racine de l'iris et l'anneau limite antérieur de Schwalbe (l'entrée de la baie d'angle), ainsi que la position relative de la racine de l'iris et de la paroi cornéosclérale.

Lors de la détermination de la forme de l'APC, il est nécessaire d'utiliser une fente étroite, en essayant d'obtenir une coupe optique des tissus qui forment l'angle. Dans ce cas, on peut observer comment le faisceau lumineux incident bifurque au niveau de l'encoche avec formation de ce que l'on appelle la fourche. La forme de l'angle est déterminée par le degré de fermeture des zones d'identification de l'angle par l'iris et par le degré d'écartement de la racine de l'iris de la fourche.

Il est conseillé d'utiliser le dernier signe dans les cas où les zones d'identification sont exprimées de manière indistincte, masquées. Il convient de noter qu'une évaluation correcte de la largeur de l'ACA pendant la gonioscopie n'est possible que si le patient regarde droit devant lui et que le gonioscope est situé au centre de la cornée. En changeant la position de l'œil ou l'inclinaison du gonioscope, toutes les zones d'identification peuvent être vues même sous un angle étroit.

Pour évaluer le degré de largeur du CCA en ophtalmologie domestique, le schéma de Van Beuningen s'est généralisé (tableau 10).

Tableau 10 Classification du CPC selon Van Beuningen Gradation Largeur du CPC, Accessibilité des zones d'angle à l'inspection du CPC deg.

Large Toutes les zones sont visibles, la racine de l'iris est située sur les bords les plus postérieurs du corps ciliaire Moyenne Racine de l'iris au niveau des 20 à 45 parties médianes ou antérieures du corps ciliaire Étroit Le corps ciliaire, et parfois l'éperon scléral n'est pas visible, la racine de l'iris est au niveau des parties antérieures de l'éperon scléral, examen Le canal de Schlemm est obstrué En forme de fente 5-10 La racine de l'iris est projetée au niveau de la partie antérieure de la trabécule , le canal de Schlemm n'est pas visible Fermé La racine de l'iris est adjacente à la limite Anneau de Schwalbe ou cornée Angle large ou ouvert sous la forme d'une rainure ou d'un bec émoussé - toutes les zones d'identification ci-dessus sont visibles. La bande du corps ciliaire apparaît généralement large. Un APC large est plus fréquent dans la myopie et l'aphakie.

Un angle de largeur moyenne en forme de bec émoussé ou pointu - les formations ci-dessus sont visibles sans la partie antérieure du corps ciliaire, dont la bande est presque entièrement recouverte par la racine de l'iris. La majeure partie de la zone trabéculaire est ouverte. Un angle de largeur moyenne est beaucoup plus courant que les autres formes.

Coin étroit. En présence d'un angle étroit, les zones d'identification ne sont visibles que jusqu'à l'éperon scléral. La bande du corps ciliaire et l'éperon scléral sont recouverts par la racine de l'iris. Parfois, la zone de la trabécule cornéosclérale est également partiellement couverte. Un angle étroit est le plus souvent observé chez les patients présentant une réfraction hypermétrope.

coin fermé. L'angle fermé est caractérisé par le fait que l'iris couvre toutes ses zones et est adjacent à l'anneau limite antérieur de Schwalbe. Dans ce cas, la racine de l'iris touche l'endroit où le faisceau de lumière bifurque - la fourche, cette dernière, pour ainsi dire, repose contre le tissu de l'iris. La forme fermée de l'angle est pathologique et survient lors d'une crise aiguë de glaucome, en cas de blocage des zones d'angle par une tumeur de l'iris, etc. Souvent, lors de l'examen d'un APC étroit ou fermé, il faut décider si son blocus est fonctionnel ou organique.

Une caractéristique diagnostique importante est le degré de pigmentation du canal et des trabécules de Schlemm, qui se développe à la suite de la sédimentation de granules de pigment pénétrant dans l'humeur aqueuse à partir de l'épithélium pigmentaire de l'iris et du corps ciliaire.

L'intensité de la pigmentation augmente avec l'âge et est plus prononcée chez les individus aux iris densément pigmentés. Souvent, le dépôt de pigment est de nature segmentaire avec une localisation prédominante dans le secteur inférieur.

Avec l'accumulation de pigment dans le canal de Schlemm lui-même, ils parlent de la nature endogène ou interne de la pigmentation. Dans ce cas, le pigment est visualisé sous la forme d'une bande brun clair uniforme située à l'intérieur du canal. Lorsque le pigment est déposé sur la trabécule elle-même du côté de la chambre antérieure (pigmentation exogène ou externe), on note une chaîne pigmentaire brun foncé ou noire légèrement saillante (ligne Sampoalesi). Lorsque les deux types de pigmentation sont combinés, ils parlent de son caractère mixte.

A.P. Nesterov propose d'évaluer le degré de pigmentation de l'appareil trabéculaire en points de 0 à 4 (tableau 11).

Tableau 11 Caractéristiques de la pigmentation trabéculaire Gradation (points) Caractéristique Absence de pigment dans la trabécule Faible pigmentation dans la partie postérieure de la trabécule Pigmentation intense dans la partie postérieure de la trabécule Pigmentation intense de toute la zone trabéculaire Pigmentation intense de toutes les structures de la partie antérieure paroi de l'APC Dans les yeux sains, la pigmentation apparaît plus souvent à un âge moyen et avancé, et sa gravité selon l'échelle donnée est estimée à 1–2 points.

Normalement, des vaisseaux sanguins peuvent parfois être trouvés dans l'APC, qui doivent être distingués des vaisseaux nouvellement formés, qui sont toujours un signe de pathologie.

Un test gonioscopique avec cornéocompression (test Forbes) permet de décider dans quelle mesure la racine de l'iris est fixée à la zone filtrante et dans quelle mesure elle peut être repositionnée. Le test Forbes peut être réalisé dans le cadre d'une gonioscopie classique à l'aide d'un gonioscope sans partie haptique. Si la synéchie n'est pas prononcée, alors lorsque la racine de l'iris recule, une grande partie de la zone filtrante s'ouvre ; si les synéchies sont étendues, alors l'excursion racinaire est insignifiante ou absente.

Ultrason Les études échographiques (échographie) de l'œil (A-, B-scanning) permettent d'évaluer l'état des structures internes de l'œil (topologie, taille, densité des membranes, corps vitré, cristallin, etc.), ce qui est particulièrement important dans un milieu réfractif opaque.

La méthode de biomicroscopie ultrasonore (UBM) permet une échovisualisation détaillée, une évaluation qualitative et quantitative des relations spatiales des éléments structuraux du segment antérieur de l'œil (cornée, chambres antérieure et postérieure de l'œil, corps ciliaire, iris, cristallin), ainsi que des voies d'écoulement formées chirurgicalement après des opérations antiglaucomateuses.

Examen du fond d'œil La méthode la plus optimale pour déterminer les modifications de la structure de l'ONH et du RNFL est la stéréoscopie :

Ophtalmoscopie indirecte sur lampe à fente avec lentilles 60, 78 ou 90 D ;

Ophtalmoscopie directe à la lampe à fente à travers la partie centrale d'une lentille de Goldmann ou de Van Beuningen.

Avant l'examen, pour augmenter l'efficacité de l'examen, il est nécessaire de dilater les pupilles avec des mydriatiques à courte durée d'action (tropicamide, cyclopentolate, phényléphrine). Une contre-indication à la mydriase est un angle fermé de la chambre antérieure, une attaque aiguë de glaucome ou une attaque antérieure de l'autre œil. Dans de tels cas, une mydriase est possible après une iridectomie au laser ou dans le contexte de l'utilisation de diurétiques systémiques.

Lors de l'examen de l'ONH avec suspicion de glaucome et de GPAO, il est nécessaire de procéder à une évaluation quantitative et qualitative des paramètres.

Bilan quantitatif de l'ONH :

la taille du disque optique ;

rapport excavation/disque (E/D);

Rapport RRP sur disque.

Bilan qualitatif de l'ONH :

forme, hauteur, couleur du rebord neurorétinien (PRN), son absence (excavation marginale) ou une tendance à l'amincissement ;

décoloration des zones atrophiques du disque optique;

hémorragies à la surface du disque optique;

déplacement et exposition du faisceau vasculaire;

caractéristiques de l'atrophie péripapillaire ;

couche de fibres nerveuses rétiniennes (RNFL).

Évaluation quantitative de la papille optique Une seule étude de la papille optique ne permet généralement pas de tirer des conclusions définitives sur la présence ou l'absence de modifications du glaucome en raison de la grande variabilité de sa structure et des caractéristiques liées à l'âge.

La taille du disque optique. Les dimensions moyennes du disque optique sont comprises entre 1,9 et 2,8 mm2. Les disques d'une surface inférieure à 1,5 mm2 sont appelés petites tailles du disque optique, de 1,51 à 2,5 mm2 comme moyen et 2,51 mm2 comme grand.

Avec la myopie, elle peut augmenter légèrement (de 1,2 ± 0,15 %) pour chaque dioptrie d'amétropie. Plus il y a de disques nerveux optiques, plus il y a d'E/D et de NRP. Une grande excavation dans un grand disque optique peut être physiologique, tandis qu'une petite excavation dans un très petit disque optique peut indiquer une lésion glaucomateuse du nerf optique. Dans ce cas, le diagnostic ophtalmoscopique présente des difficultés particulières.

Rapport E/D. Habituellement, l'excavation physiologique de l'OD a une forme horizontale-ovale : le diamètre horizontal est plus long que le vertical d'environ 8 %.

L'excavation physiologique accrue avec une grande taille de disque a souvent une forme arrondie. L'excavation normale dans les deux yeux est symétrique. Dans le même temps, dans 96% des cas, le rapport E/D est inférieur à 0,2 DD. Le glaucome est caractérisé par des modifications atrophiques du disque optique, se manifestant par une décoloration (blanchiment) des zones atrophiques du disque, par l'expansion et la déformation de son excavation. Au stade initial du glaucome, il n'y a pas de différences claires entre l'excavation physiologique et l'excavation du glaucome. Cependant, il convient de noter que la taille de E / D de 0,0 à 0,3 doit être attribuée à tailles normales, de 0,4 à 0,6 - au groupe d'augmentation relative dans changements liés à l'âge pour les personnes de plus de 50 ans et plus de 0,6 - au groupe à risque accru de développer une atrophie glaucomateuse.

L'expansion de l'excavation dans le glaucome se produit généralement dans toutes les directions, mais le plus souvent dans le sens vertical en raison de l'amincissement du RRP dans les secteurs supérieur et inférieur du disque optique, qui est associé aux particularités de la plaque cribriforme.

Normalement, la profondeur d'excavation dépend de la zone d'excavation et, indirectement, de la taille du disque. Dans le glaucome, la profondeur d'excavation dépend du niveau de PIO et du type de glaucome. Les excavations les plus profondes sont observées dans les yeux avec une PIO élevée.

Des excavations larges et peu profondes se produisent dans les yeux atteints de GPAO en combinaison avec une myopie élevée et dans la forme liée à l'âge (sénile) du GPAO. Au fond d'une excavation profonde, on peut voir des points grisâtres - des trous dans la plaque cribriforme de la sclérotique. Normalement, les fouilles profondes sont rares et la plaque cribriforme n'est visible que dans sa partie centrale. La nature glaucomateuse de l'excavation est indiquée par l'exposition de la plaque cribriforme dans les zones supérieure et inférieure de l'excavation. Lors de l'examen d'un patient avec niveau accru La PIO doit suivre le principe suivant : plus l'excavation est importante, plus elle est susceptible d'être glaucomateuse.

Évaluation qualitative de l'ONH Fig. 1. Evaluation de l'ONH selon la règle I.S.N.T.

Riz. 2. Croquis de la papille optique pour observation dynamique Forme du rebord neurorétinien (NRP). Pour évaluer l'état du PNR, il est nécessaire de connaître la largeur du rebord neurorétinien par segments dans la norme.

Selon la règle internationale I.S.N.T. (Fig. 1), qui vous permet de déterminer la taille relative de la ceinture dans diverses zones entourant le disque, la zone la plus large de l'ONH est la plus basse, puis elles suivent par ordre décroissant - supérieure, nasale et temporale (inférieure ( Inférieur) supérieur (Supérieur) nasal (Nasal) temporal (Règle temporelle, I.S.N.T.). Tout écart par rapport à cette règle (sortie "oblique" et erreur de réfraction de -6,0 à +6,0 dioptries) implique un examen plus approfondi et n'indique pas nécessairement la présence d'un glaucome.

Avec le développement du GPAO, il y a une diminution progressive de la largeur de la bande neurorétinienne, qui peut être uniforme sur toute la circonférence, marginale locale ou combinée. Pour documenter l'état de l'ONH, il est pratique d'utiliser des dessins schématiques - ophtalmoscopie avec un croquis (Fig. 2).

Couleur ceinture. Le glaucome est caractérisé par des modifications atrophiques du disque optique.

Cliniquement, ils se manifestent par une décoloration (blanchissement) des zones NRP, plus souvent dans la zone temporale. Au stade initial du glaucome, il n'y a pas de différences claires entre l'excavation physiologique et glaucomateuse. La pâleur de tout le pourtour neurorétinien peut être une manifestation neurologique de la maladie.

La couche de fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) est mieux visualisée avec des filtres sans rouge ou bleus. Dans les yeux sains, les vaisseaux rétiniens sont immergés dans la RNFL. Plus le RNFL est épais (sain), plus la couleur de fond du fond d'œil est brillante.

Le RNFL devient moins visible avec l'âge, il peut donc ne pas être observé chez tous les patients. Dans certains cas, l'état de RNFL peut être déterminé par la clarté des contours des vaisseaux, la proéminence des vaisseaux de la rétine - la paroi vaisseaux sanguins semblent très distincts sur le fond de la rétine mate, indiquant un amincissement de la RNFL. Les défauts locaux peuvent être identifiés par des bandes arquées sombres qui commencent au niveau du disque optique, elles sont plus larges que les vaisseaux rétiniens. L'amincissement uniforme du RNFL ressemble à une diminution de la luminosité/densité de la strie, le fond d'œil devient plus sombre, il y a une perte de pliage, les vaisseaux dépassent encore plus. À cause du fait que personnes en bonne santé dans le même groupe d'âge, de tels changements sont rares, en règle générale, cela indique une pathologie.

Atrophie péripapillaire - amincissement / destruction du tissu choriorétinien autour de la tête du nerf optique. Dans le glaucome, la prévalence de l'atrophie péripapillaire est plus élevée, en particulier du côté nasal de l'espace péripapillaire. La zone d'atrophie la plus étendue correspond au lieu du plus grand amincissement de la ceinture discale.

L'atrophie ne doit pas être considérée comme une caractéristique diagnostique, car elle peut être présente dans la norme, cependant, une atrophie étendue ou environnante de l'ensemble du disque, ne correspondant pas à l'âge ou au degré de myopie attendu, peut indiquer une pathologie.

La zone bêta (la zone d'atrophie située plus près de la papille optique) et sa dynamique ont une grande importance clinique et pronostique dans le GPAO Les hémorragies sont retrouvées chez les patients atteints de glaucome avec une fréquence allant jusqu'à 0 à 40 % des cas.

La présence d'hémorragies est un signe d'ischémie et de lésion de reperfusion, ce qui signifie une évolution défavorable du processus pathologique. Plus fréquent dans le glaucome à pression normale. Il est important de noter la localisation des hémorragies et de voir si elles ont disparu lors des examens ultérieurs. La présence d'hémorragies sur le disque optique peut indiquer la progression du glaucome. Les hémorragies sont irrégulières, persistent pendant 2 à 35 semaines (résolution moyenne après 10,5 semaines) et peuvent être absentes lors de la plupart des examens.

Il convient de rappeler que la plupart des symptômes ci-dessus ne suffisent pas à eux seuls à poser un diagnostic correct. La bonne décision ne peut être donnée que par une évaluation complète de l'état du disque optique et de la rétine péripapillaire. Pour documenter l'état de l'ONH et du RNFL, il est pratique d'utiliser des photographies en couleur et, en l'absence de caméra de fond d'œil, des dessins schématiques (ophtalmoscopie avec croquis) peuvent être utilisés.

En plus des méthodes cliniques d'examen de l'ONH et du RNFL, des méthodes sont de plus en plus utilisées aujourd'hui qui permettent une évaluation qualitative et quantitative de sa structure morphométrique.

Ceux-ci inclus:

Ophtalmoscopie confocale à balayage laser (rétinotomographie de Heidelberg, HRT);

Polarimétrie laser avec fonction de compensation cornéenne (GDx VCC);

Tomographie par cohérence optique (OST).

La rétinotomographie de Heidelberg est une technique d'imagerie réaliste à haute résolution basée sur la numérisation des tissus avec un faisceau laser spécialement focalisé. Les rétinotomographes sont équipés de programmes informatiques qui facilitent l'acquisition d'images, la formation et le stockage de bases de données, la restauration et analyse quantitative. L'avantage du THS est la capacité de surveiller dynamiquement ce qui se passe changements dégénératifs dans l'ONH et le positionnement précis des défauts, ce qui est confirmé par les données d'analyse vectorielle et l'analyse des changements topographiques.

La polarimétrie laser procède à une évaluation qualitative et quantitative de l'état de la neuropathie glaucomateuse, du volume PPA, de l'épaisseur RNFL dans la zone ONH en dynamique.

La tomographie par cohérence optique est une technologie utilisée pour étudier la morphologie intravitale des segments antérieur et postérieur de l'œil. Il vous permet d'identifier, d'enregistrer et de quantifier l'état de la rétine, du nerf optique, ainsi que de mesurer l'épaisseur et de déterminer l'état des couches de la cornée, d'examiner l'état de l'iris et de l'APC chez les patients atteints de glaucome.

Il faut souligner que les données obtenues à l'aide de ces appareils ne doivent pas être interprétées comme un diagnostic final. Le diagnostic doit être posé en tenant compte de la totalité de toutes les données cliniques, telles que l'état du disque, le champ visuel, la PIO, l'âge et les antécédents familiaux. Mais en même temps, une détérioration confirmée de l'état du disque optique est un signe pronostique important de la progression du glaucome.

Étude du champ de vision Le champ de vision est la zone de l'espace perçue par l'œil à regard fixe. La périmétrie est une méthode d'étude du champ visuel utilisant des stimuli mobiles (périmétrie cinétique) ou stationnaires (périmétrie statique).

Périmétrie cinétique Son objectif principal est d'étudier les limites périphériques du champ visuel, tandis que dans une certaine mesure, il est également possible d'identifier de grandes zones de perte complète ou partielle de photosensibilité (scotomes absolus et relatifs), en particulier pour déterminer les limites de l'angle mort. L'étude est réalisée séquentiellement sur plusieurs, plus souvent sur 8 méridiens, en déplaçant doucement l'objet à tester le long de la surface périmétrique de la périphérie vers le centre jusqu'au moment où le sujet le remarque (ou du centre vers la périphérie jusqu'à ce que le sujet cesse de le voir, qui, cependant, considéré comme moins précis).

Actuellement, chez les patients atteints de glaucome, la périmétrie cinétique est d'un intérêt limité, assurant principalement le contrôle de l'état des limites du champ visuel. Cela suffit pour établir un diagnostic et suivre les patients aux stades avancés et avancés du GPAO. En cas de suspicion de glaucome et au stade initial de la maladie, la méthode n'a aucune valeur diagnostique et est nettement inférieure à la périmétrie statique, plus informative.

Périmétrie statique La méthode de périmétrie statique quantitative consiste à déterminer la sensibilité à la lumière dans différentes parties du champ de vision à l'aide d'objets immobiles de luminosité variable. L'étude est réalisée à l'aide d'appareils informatisés qui fournissent l'étude en mode semi-automatique; une telle modification de la méthode a reçu le nom de périmétrie informatisée ou automatique statique (SAP).

Dans le glaucome, les programmes de dépistage et de seuil sont utilisés en standard pour examiner la région centrale du champ visuel (similaire à 30-2 ou 24-2 sur le périmètre Humphrey ou programme 32 ou G1 sur le périmètre Octopus).

Évaluation des résultats Les schémas avec des nombres tracés montrent des indicateurs quantitatifs de photosensibilité et leurs écarts par rapport à la norme d'âge: plus la probabilité d'écart est faible, plus l'ombrage du caractère correspondant est intense. Outre les impressions, ils contiennent également un certain nombre d'indicateurs synthétiques (indices) qui donnent une caractéristique quantitative générale de l'état du champ de vision central.

1. MD - écart moyen (écart moyen) - reflète la diminution moyenne de la photosensibilité.

2. PSD - écart type de modèle (modèle d'écart type) / LV - variance de perte (perte de dispersion de la photosensibilité) - caractérise la gravité des défauts locaux.

3. SF - fluctuation à court terme (fluctuations à court terme, uniquement Humphrey) - indique la stabilité (répétabilité) des mesures de photosensibilité aux points qui ont été vérifiés deux fois au cours de l'étude. SF7.0 dB est considéré comme un signe de manque de fiabilité des résultats obtenus.

4. CPSD - PSD / CLV corrigé - LV corrigé - Valeurs PSD / LV de la périmétrie automatique statique corrigées de l'ampleur des fluctuations à court terme.

Au fur et à mesure que le glaucome progresse, des défauts caractéristiques se retrouvent dans la zone située à 10–20° du point de fixation (la zone dite de Bjerrum), sous la forme de scotomes focaux ou arqués, qui peuvent se confondre avec la tache aveugle.

Un peu moins souvent, il existe une expansion isolée de la tache aveugle ou de petits scotomes à moins de 10° du point de fixation. On peut observer le soi-disant pas nasal, qui se manifeste sous la forme d'un scotome dans les parties nasales supérieures (moins souvent nasales inférieures) du champ visuel central, strictement limité par le méridien horizontal.

Une limite horizontale similaire est souvent notée parmi les scotomes arqués de la zone de Bjerrum.

La périmétrie automatique standard à courte longueur d'onde (bleu sur jaune) (SAPC) ne diffère de la périmétrie conventionnelle que par l'utilisation d'une couleur de fond jaune et de stimuli de couleur bleue, cependant, cela vous permet d'isoler et d'évaluer la fonction de la soi-disant cônes bleus, ainsi que les voies visuelles isolées. SAFC fournit la détection la plus précoce des modifications du champ visuel dans le glaucome, mais la méthode est très sensible dans la pathologie réfractive, l'opacification du support optique de l'œil, et a donc une spécificité quelque peu inférieure.

La périmétrie à technologie de doublage de fréquence (FDT) est basée sur l'illusion d'optique qu'un réseau noir et blanc qui change la couleur des bandes noires en bandes blanches et blanches en noir à une certaine fréquence crée l'illusion de deux fois plus de bandes. .

Des stratégies au-dessus du seuil et au seuil sont utilisées. L'étude au-dessus du seuil ne prend que 35 secondes et l'étude du seuil prend 3,5 à 4 minutes. La rapidité de l'étude, ainsi qu'une faible dépendance à la défocalisation et à la taille de la pupille permettent d'utiliser la méthode et le dispositif pour des études de dépistage du glaucome. Haute sensibilité et spécificité de la méthode dans le diagnostic du glaucome, un bon accord des résultats obtenus avec les données de la périmétrie statique conventionnelle a été montré.

Un jugement suffisamment raisonnable sur la nature des modifications du champ visuel permet de comparer au moins trois, et de préférence 5 à 6 mesures consécutives, en tenant compte de la subjectivité de l'étude, y compris «l'effet d'apprentissage». Pour assurer la possibilité de comparaison, toutes les études doivent être effectuées strictement selon le même programme, de préférence sur le même appareil. Il est conseillé de mener des études répétées 2 fois par an, et en cas de glaucome nouvellement diagnostiqué (ou de sélection de traitement), il est recommandé de mener des études au cours des deux premières années d'observation après 2-3 mois.

6. TRAITEMENT MÉDICAL DU GLAUCOME

Une condition nécessaire au succès du traitement du glaucome est une diminution de l'ophtalmotonus et sa stabilisation à long terme au niveau de la pression cible. La PIO peut être réduite par des médicaments, le laser et la chirurgie. Dans la grande majorité des cas, le traitement débute par l'application locale d'antihypertenseurs (Tableau 12). Cependant thérapie complexe le glaucome doit comprendre deux domaines :

Normalisation de la PIO individuelle ;

Thérapie neuroprotectrice avec amélioration du flux sanguin oculaire.

De plus, étant donné la présence concomitante d'un syndrome de "l'œil sec" chez les patients atteints de glaucome qui reçoivent un traitement par instillation locale depuis longtemps, la nomination d'un traitement de remplacement des larmes est indiquée.

Principes généraux pour le choix d'un traitement antihypertenseur local

1. Avant le traitement, la pression cible estimée est déterminée en tenant compte de tous les facteurs de risque de ce patient particulier.

2. Lors du choix d'un médicament, il est nécessaire d'évaluer séparément l'effet du schéma antihypertenseur prescrit sur chaque œil du patient.

3. Le traitement commence par une monothérapie avec le médicament de premier choix. S'il est inefficace ou mal toléré par le patient, ce médicament est remplacé par un autre médicament d'un autre groupe pharmacologique ou passer à une thérapie combinée.

4. Lors de la conduite d'une thérapie combinée, vous ne devez pas utiliser plus de deux médicaments en même temps; de préférence l'utilisation de médicaments sous forme de combinaisons fixes.

5. Lors de la conduite d'une thérapie combinée, vous ne devez pas utiliser de médicaments appartenant au même groupe pharmacologique (par exemple, vous ne pouvez pas combiner deux

Adrénobloquant ou deux prostaglandines différentes).

6. L'adéquation de l'effet hypotenseur obtenu est régulièrement vérifiée en examinant l'état du disque optique et des fonctions visuelles.

7. Lors de l'évaluation de l'exposition aux médicaments, les éléments suivants doivent être pris en compte :

Type d'influence sur l'hydrodynamique de l'œil ;

Le degré de diminution possible du niveau de PIO ;

La présence de contre-indications d'utilisation;

portabilité;

Fréquence d'application requise.

Ces deux derniers facteurs peuvent considérablement altérer la qualité de vie des patients et finalement conduire à la non-observance du schéma thérapeutique recommandé, ce qui réduit l'efficacité de la thérapie.

8. Lors du choix d'un médicament, il est nécessaire de comparer systématiquement la pression tonométrique obtenue (Pt) avec la pression de la cible. Le niveau de PIO ne doit pas être supérieur à la pression cible.

9. Le traitement est effectué tout au long de la vie du patient. Lors de la conduite d'un traitement médicamenteux, afin d'exclure le développement d'une tachyphylaxie, il est conseillé d'effectuer un remplacement planifié des médicaments. A cet effet, 2 à 3 fois par an pendant 1 à 2 mois. modifier le traitement, à l'exception du traitement par les prostaglandines et les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique. Le remplacement doit être effectué par un médicament appartenant à un groupe pharmacologique différent.

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Exigences pour le médicament optimal pour le traitement du glaucome

1. Réduction effective de la PIO.

2. Maintenir le niveau de PIO avec de légères fluctuations de ses valeurs au cours de la journée.

3. Conservation prolongée de l'effet hypotenseur (tableau 13).

4. Effets indésirables minimes.

5. Schéma posologique pratique et facile.

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Médicaments combinés Pour augmenter l'efficacité du traitement médicamenteux du glaucome et améliorer la qualité de vie des patients, un certain nombre de médicaments combinés fixes ont été développés contenant des substances qui, ayant un mécanisme d'action hypotenseur différent, ont un effet additif lorsqu'elles sont combinées.

Les principales dispositions de la thérapie combinée Dans l'arsenal des médicaments de thérapie locale, on distingue les formes combinées, qui comprennent deux médicaments antihypertenseurs de différents groupes. Possédant différents mécanismes de régulation de l'ophtalmoton, ils renforcent l'effet hypotenseur les uns des autres et sont indiqués chez les patients qui n'ont pas de normalisation stable de la PIO en monothérapie.

1. L'utilisation de médicaments antihypertenseurs locaux est possible en combinaison les uns avec les autres, ainsi qu'en combinaison avec des méthodes de traitement au laser et chirurgicales.

2. Le traitement commence par une monothérapie avec le médicament de premier choix. S'il est inefficace ou mal toléré par le patient, ce médicament est remplacé par un autre médicament d'un groupe pharmacologique différent. Si le premier médicament sélectionné est bien toléré par le patient et généralement efficace, mais toujours pas suffisant pour atteindre la pression cible et que le niveau d'ophtalmoton est sujet à révision, procédez à une thérapie combinée.

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*selon publications.

3. Lors de la conduite d'une thérapie combinée, n'utilisez pas plus de deux médicaments en même temps; de préférence l'utilisation de médicaments sous forme de combinaisons fixes.

4. Lors de la réalisation d'une thérapie combinée, les médicaments appartenant au même groupe pharmacologique ne doivent pas être utilisés.

5. L'effet d'un traitement antihypertenseur combiné est évalué par le degré de réduction de la PIO.

La combinaison la plus efficace de prostaglandines avec bloqueurs non sélectifs, association quelque peu inférieure avec des inhibiteurs de l'anhydrase carbonique ou des β-agonistes.

En tableau. 14 montre les médicaments combinés les plus couramment utilisés et leur efficacité antihypertensive estimée.

Thérapie neuroprotectrice pour la neuropathie optique glaucomateuse La neuroprotection consiste à protéger la rétine et les fibres du nerf optique des effets néfastes de divers facteurs, principalement de l'ischémie.

La thérapie neuroprotectrice vise à corriger les troubles métaboliques qui surviennent dans le glaucome de la tête du nerf optique, à améliorer la microcirculation locale et le trophisme tissulaire et à normaliser les propriétés rhéologiques du sang.

Actuellement, il est d'usage de distinguer deux groupes de médicaments neuroprotecteurs

- directe et action indirecte.

Les neuroprotecteurs à action directe protègent directement les neurones rétiniens et les fibres du nerf optique en bloquant les facteurs de dommages cellulaires directs qui provoquent une augmentation de la concentration des produits de peroxydation lipidique (LPO) et des radicaux libres, les ions Ca ++.

Neuroprotecteurs d'action indirecte, agissant sur divers troubles physiopathologiques (diminution de la pression de perfusion, athérosclérose, modifications des propriétés rhéologiques du sang, angiospasme) et augmentant la résistance de divers systèmes fonctionnelsà une diminution de la pression de perfusion dans les vaisseaux de l'œil et à l'hypoxie, ont indirectement un effet protecteur. Un effet similaire a des médicaments qui améliorent la microcirculation, la rhéologie sanguine, abaissent le taux de cholestérol dans le sang, les nootropiques.

La thérapie neuroprotectrice doit toujours être réalisée avec un traitement antihypertenseur actif (médical, laser ou chirurgical) permettant d'atteindre la pression cible.

Médicaments à action directe La cortexine est un complexe de peptides isolé du cortex cérébral d'un grand bétail et cochons. La cortexine a un effet tropique sur le cortex cérébral et régule le métabolisme des neurotransmetteurs et la peroxydation lipidique (LPO) dans le cortex cérébral, le nerf optique et les neurones rétiniens.

La rétinalamine est un complexe de peptides isolés de la rétine des bovins. Fait référence aux cytomédines qui affectent l'immunité cellulaire et humorale, l'état du système d'homéostasie, la peroxydation des lipides et d'autres réactions protectrices du corps, quels que soient les organes et les tissus à partir desquels elles ont été obtenues.

Pentahydroxyéthylnaphtoquinone (Histochrome) - fait référence aux médicaments qui peuvent neutraliser les ions de fer qui s'accumulent dans la zone ischémique. En présence d'ions fer et cuivre, un des activateurs de la LPO, le radical hydroxyle (HO–), se forme (réactions de Haber–Weiss). Agissant comme un intercepteur de radicaux libres, l'histochrome améliore le métabolisme énergétique dans les tissus et les propriétés rhéologiques du sang dans le contexte de l'ischémie.

Éthylméthylhydroxypyridine (mexidol) - appartient au groupe des composés phénoliques synthétiques qui sont synergiques acide ascorbique et forment un système redox tampon. Il a un effet positif sur les processus de production d'énergie dans la cellule, active la synthèse intracellulaire des protéines et des acides nucléiques. En activant les processus enzymatiques du cycle de Krebs, le médicament favorise l'utilisation du glucose et une augmentation de la formation d'ATP. Mexidol améliore le flux sanguin dans la zone ischémique, limite la zone de lésions ischémiques et stimule le processus de réparation. Il stabilise les membranes des cellules sanguines et améliore les propriétés rhéologiques du sang.

Méthyléthylpyridinol (emoxipine) - fait référence aux analogues de la vitamine B6. Comme la vitamine B6, ses analogues ont un effet antioxydant, sont des inhibiteurs efficaces des radicaux hydroxyles, la phosphodiestérase indépendante du calcium, entraînant une augmentation de la concentration d'AMPc dans les tissus, ce qui entraîne une inhibition des processus glycolytiques. Ils réduisent également l'agrégation plaquettaire, ont une activité fibrinolytique, stabilisent la membrane érythrocytaire, ont un effet positif sur la microcirculation et affectent le tonus de la paroi vasculaire.

Les agents indirects utilisés pour le traitement neuroprotecteur en médecine générale sont recommandés pour le traitement neuroprotecteur du GPAO sur la base d'essais cliniques limités menés dans la Fédération de Russie.

Les médicaments les plus couramment utilisés pour le traitement neuroprotecteur du glaucome sont les dérivés acide gamma-aminobutyrique(GABA). Le picamilon est utilisé, qui est un ester nicotinique de l'acide gamma-aminobutyrique, il a donc des propriétés à la fois de GABA et l'acide nicotinique. Le picamilon est caractérisé par un nootrope (amélioration du métabolisme et de la fonction cérébrale) et un effet vasodilatateur à court terme.

Pour le traitement des lésions du nerf optique d'étiologies diverses, y compris la neuropathie optique glaucomateuse, un analogue synthétique du fragment de corticotropine, le médicament Semax, est utilisé. Le médicament améliore les processus énergétiques et augmente la capacité d'adaptation, augmentant la résistance aux dommages et à l'hypoxie, les tissus nerveux, y compris le cerveau. Lorsqu'il est instillé dans le nez, le médicament est bien absorbé dans les vaisseaux de la muqueuse. Environ 60 à 70 % de la dose administrée pénètrent dans la circulation systémique.

Les préparations de Ginkgo biloba maintiennent le tonus artériel et veineux en stimulant la libération de catécholamines et en inhibant leur activation, en améliorant la synthèse de la prostacycline et en relaxant le facteur endothélial, en réduisant la viscosité du sang et en améliorant la microcirculation. Ils améliorent les propriétés rhéologiques du sang, réduisent l'agrégation plaquettaire et modifient également la viscosité du sang, normalisent le métabolisme du tissu nerveux dans des conditions ischémiques et dégénératives, inactivent les radicaux libres et préviennent les dommages aux membranes cellulaires.

7. TRAITEMENT AU LASER DU GLAUCOME

Indications générales pour le traitement au laser :

Incapacité à se conformer à la thérapie médicamenteuse ;

L'inefficacité de la pharmacothérapie;

Présence de contre-indications à l'intervention chirurgicale ;

Le système de base des méthodes existantes d'opérations au laser, des indications et des contre-indications à leur utilisation, présenté ci-dessous, facilitera grandement le choix de la tactique optimale pour la prise en charge des patients atteints de glaucome.

Avantages des interventions laser :

Faible caractère invasif de la procédure ;

Absence de complications graves per- et postopératoires ;

Possibilité de traitement ambulatoire;

La possibilité d'interventions répétées au laser avec une diminution de l'effet hypotenseur dans la période postopératoire tardive.

Les interventions au laser sont divisées en :

Trabéculoplastie au laser ;

Iridectomie au laser ;

Descemetogoniopuncture au laser, etc.

2) diminution de la production de liquide intraoculaire -

Cyclophotocoagulation laser transsclérale (avec et sans contact).

Trabéculoplastie au laser (LTP), trabéculoplastie sélective au laser (SLT) Le mécanisme d'action thérapeutique de la trabéculoplastie au laser (LTP) - la cicatrisation après des brûlures au laser entraîne une tension et un déplacement de la trabécule vers l'intérieur. De ce fait, l'élimination du bloc canalaire de Schlemm est obtenue, ainsi que l'amélioration de la filtration de l'humidité à travers la trabécule en raison de l'étirement des tissus entre les cicatrices et d'une augmentation de l'écart entre les fibres trabéculaires.

Dans la trabéculoplastie sélective, l'effet sur la trabécule est beaucoup plus faible, et l'effet hypotenseur est obtenu par d'autres mécanismes : photothermolyse sélective avec effacement des seuls macrophages chargés de mélanine de la zone trabéculée (sélectivité). Il utilise un grand diamètre de spot, une rafale ultra-courte, une faible énergie et il n'y a aucun dommage thermique au tissu trabéculaire. Il reste possible d'effectuer la procédure à plusieurs reprises.

La trabéculoplastie au laser est inefficace dans le glaucome avancé, car même avec une procédure correctement réalisée, un niveau supplémentaire de réduction de la PIO sera insignifiant. De plus, la LTP est contre-indiquée chez les patients présentant des niveaux élevés de PIO en raison de la possibilité d'un syndrome réactif prononcé qui exacerbe l'ophtalmohypertension.

Iridectomie au laser Le mécanisme d'action thérapeutique est la formation d'un trou traversant de diamètre suffisant pour éliminer le bloc pupillaire. La perforation est considérée comme complète en cas de visualisation de l'écoulement de fluide mélangé à du pigment dans la chambre antérieure. Dans ce cas, l'iris recule généralement, approfondissant la périphérie de la chambre antérieure.

Descemetogoniopuncture au laser (LDGP) Le mécanisme d'action thérapeutique est la création d'une microfistule dans la plaque frontale postérieure amincie chirurgicalement - la membrane trabeculodescemet.

L'intervention est réalisée dans la zone de la sclérectomie profonde non pénétrante (NPDS) précédemment réalisée, respectivement, la projection de la cavité intrasclérale postopératoire antérieure à la trabécule et l'anneau limite antérieur de Schwalbe.

Cyclocoagulation transsclérale au laser (LTCC) Le mécanisme d'action thérapeutique est la suppression de la production de liquide intraoculaire.

En l'absence de compensation du processus de glaucome dans le contexte des interventions au laser, une décision est prise sur le traitement chirurgical.

8. TRAITEMENT CHIRURGICAL DU GLAUCOME

–  –  –

Indications pour le traitement chirurgical:

Inefficacité des autres traitements ;

L'impossibilité de mettre en œuvre d'autres méthodes de traitement (y compris le non-respect des recommandations médicales, exprimé Effets secondaires) ou indisponibilité d'un traitement médicamenteux approprié ;

Impossibilité d'un contrôle médical adéquat au cours du processus de glaucome et de l'observance du patient ;

La présence d'un niveau élevé de PIO, qui ne peut être normalisé par aucune autre méthode de traitement, à l'exception de la chirurgie.

Exigences pour un AGO moderne :

Effet hypotenseur élevé ;

Risque minime de complications ;

Stabilisation du processus de glaucome ;

Améliorer la qualité de vie du patient.

Malgré les avancées évidentes dans le traitement médical et laser du glaucome, la méthode chirurgicale est le moyen le plus efficace pour normaliser le niveau de PIO et préserver les fonctions visuelles.

Classiquement, toutes les interventions chirurgicales peuvent être divisées en plusieurs types:

Pénétrante (trabéculectomie et ses modifications) et non pénétrante (sinusotomie avec diathermotrabéculospase, sclérectomie profonde non pénétrante), qui créent de nouvelles voies d'éjection ou stimulent celles existantes ;

Cyclodestructeur, contribuant à l'inhibition du liquide intraoculaire (cyclocryolyse, cyclodiathermie, contact laser et cyclocoagulation sans contact).

L'utilisation d'implants (drainages, valves) de diverses modifications permet de prolonger l'effet hypotenseur de l'opération et d'établir un niveau de PIO relativement contrôlé, ce qui contribue à ralentir la progression du GON.

Les drainages antiglaucomateux, selon le matériel, sont divisés en auto-, allo- et explant-drainages.

Autodrainage - volets autoscléraux pour élargir l'angle de la chambre antérieure et de l'espace supraciliaire. Leurs inconvénients sont une cicatrisation rapide et un blocage progressif des voies d'écoulement formées par l'opération.

Allodrainages - biomatériaux provenant de tissus de donneurs. Les drains domestiques les plus courants sont les drains de collagène, ainsi que le biomatériau allogénique spongieux créé à l'aide de la technologie Alloplant.

Drainage d'explantation - synthétique, en matériaux polymères. Les drains en hydrogel et en silicone sont les plus courants et les plus fréquemment utilisés. Selon la plupart des chercheurs, la principale raison de la récurrence d'une augmentation de la PIO lors de l'utilisation de drains en silicone est la formation d'une capsule de tissu conjonctif autour de l'extrémité externe du drain.

Les systèmes de drainage d'Ahmed, Molteno et d'autres sont généralement utilisés chez les patients pour lesquels la trabéculectomie est susceptible d'être inefficace, ainsi qu'en cas de difficultés techniques pour effectuer des interventions de fistulisation. Il s'agit de patients présentant une cicatrisation excessive de la conjonctive due à une intervention chirurgicale antérieure, une pathologie conjonctivale sévère, une néovascularisation active, une aphakie.

8. ALGORITHME POUR LE DIAGNOSTIC ET LE CONTRÔLE DYNAMIQUE

–  –  –

Périodicité de l'examen par un ophtalmologiste Fréquence des indications répétées d'orientation Lorsque les premiers examens détectés dans la salle de glaucome peuvent être un glaucome (ou la sélection est individuelle et dépend de chaque thérapie développée), il est recommandé les causes de l'hypertension, la région indépendamment, la réalisation d'examens dans le degré d'augmentation du niveau basé sur le diagnostic au cours des deux premières années de la PIO et la présence ou les observations après 2-3 mois.

Opportunités.

absence de facteurs de risque Études répétées du développement du glaucome. Les patients chez qui on suspecte des symptômes stables et un glaucome avec une évolution établie des facteurs de risque essentiels du glaucome nécessitent qu'il soit conseillé d'effectuer 2 examens d'hypertension artérielle basse plus d'une fois par an.

courant stable - 1 fois par an. Les patients présentant des facteurs de risque établis doivent être examinés au moins une fois tous les 3 mois.

La nécessité d'un traitement est décidée individuellement, en tenant compte des facteurs de risque.

–  –  –

9. SURVEILLANCE DISPENSAIRE DES PATIENTS ATTEINTS DE GLAUCOME

L'observation au dispensaire est la clé de la stabilisation à long terme du processus glaucomateux et de la préservation des fonctions visuelles.

Lors de l'examen de suivi, le minimum diagnostique comprend la visométrie, la tonométrie, la biomicroscopie, l'ophtalmoscopie avec fixation des modifications identifiées, si nécessaire, la périmétrie (de préférence statique) et la gonioscopie.

La surveillance avec une évolution stabilisée du glaucome doit être effectuée au moins une fois tous les 3 mois. (avec un complexe d'examens), la périmétrie et la gonioscopie sont réalisées 2 fois par an.

La dynamique négative révélée dans l'étude des champs visuels ou l'évaluation ophtalmoscopique de la tête du nerf optique ou de la région péripapillaire, la décompensation ou la sous-compensation de l'ophtalmotonus nécessitent une révision de la tactique de prise en charge d'un patient atteint de glaucome, principalement la correction du traitement antihypertenseur pour atteindre la pression cible . Les patients atteints de glaucome non stabilisé nécessitent des périodes de suivi individuelles en fonction des caractéristiques de l'évolution du processus de glaucome, des comorbidités et des médicaments utilisés.

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RCHD (Centre républicain pour le développement de la santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version: Protocoles cliniques MH RK - 2017

Glaucome, sans précision (H40.9), Autre glaucome (H40.8), Glaucome primitif à angle fermé (H40.2), Glaucome primitif à angle ouvert (H40.1)

Ophtalmologie

informations générales

Brève description

Approuvé
Commission mixte sur la qualité des services médicaux
Ministère de la Santé de la République du Kazakhstan
du 15 septembre 2017
Protocole n° 27

Glaucome- un groupe de maladies caractérisées par une augmentation constante ou périodique de la pression intraoculaire (PIO) causée par une violation de l'écoulement de l'humeur aqueuse de l'œil, suivie du développement de défauts spécifiques du champ visuel et d'une atrophie (avec excavation) de l'optique nerf.

INTRODUCTION

Code(s) CIM-10 :

Date de développement/révision du protocole : 2013 (révisé 2017)

Abréviations utilisées dans le protocole :

PIO	-	pression intraocculaire
ONH	-	Disque optique
Zoug	-	glaucome à angle fermé
OUG	-	glaucome à angle ouvert
groupe criminel organisé	-	crise aiguë de glaucome
PEHD	-	glaucome avec pression intraoculaire pseudonormale (faible)
Code de procédure pénale	-	angle de la chambre antérieure
PNR	-	bord neurorétinien
OMD	-	épaisseur cornéenne centrale
CAC	-	artère centrale de la rétine
CACA	-	artères ciliaires courtes postérieures

Utilisateurs du protocole: médecins généralistes, ophtalmologistes.

Échelle de niveau de preuve :

MAIS	Méta-analyse de haute qualité, revue systématique d'ECR ou grands ECR avec une très faible probabilité (++) de biais dont les résultats peuvent être généralisés à une population appropriée.
À	Examen systématique de haute qualité (++) d'études de cohorte ou cas-témoins ou d'études de cohorte ou cas-témoins de haute qualité (++) à très faible risque de biais ou d'ECR à faible (+) risque de biais, les résultats de qui peut être généralisée à la population appropriée.
DE	Cohorte ou essai cas-témoins ou essai contrôlé sans randomisation à faible risque de biais (+). Dont les résultats sont généralisables à la population pertinente ou les ECR à très faible ou faible risque de biais (++ ou +) dont les résultats ne sont pas directement généralisables à la population pertinente.
ré	Description d'une série de cas ou d'une étude non contrôlée ou d'un avis d'expert.

Classification

Les glaucomes sont classés selon l'origine, l'âge du patient, le mécanisme d'augmentation de la pression intraoculaire, le niveau de la PIO, le degré de modification du champ visuel, les lésions de la tête du nerf optique et le type d'évolution (Nesterov A.P., 2008)

1. Origine:
Primaire
secondaire, combiné à des défauts de développement de l'œil et d'autres structures du corps.

2. Selon l'âge des patients :
Congénital
infantile
juvénile
Glaucome adulte

3. Selon le mécanisme d'augmentation de la PIO :
angle ouvert,
angle fermé

4. Selon le niveau de PIO :
avec la normale
Modérément élevé
PIO élevée.

5. Selon le degré de modification des champs visuels et de lésions de la tête du nerf optique :
· Initial
développé
de grande envergure
Terminal.

6. En aval (dynamique des fonctions visuelles) :
· Stabilisé
non stabilisé.

Classification du glaucome primitif par forme :
angle fermé
angle ouvert
mixte
Classification supplémentaire du glaucome primaire :
Angle fermé :
avec bloc pupillaire
rampant;
avec un iris plat
avec bloc vitréocristallin (maligne).
Angle ouvert :
Facile;
pseudoexfoliatif;
pigment.

7. Se démarquer séparément:
crise aiguë de glaucome;
Suspicion de glaucome (le diagnostic n'est pas clinique, il est posé pour la période d'examen du glaucome).

Diagnostique

MÉTHODES, APPROCHES ET PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC

Critères diagnostiques

Plaintes et anamnèse:
· avec glaucome à angle fermé : douleur dans les yeux, il peut y avoir une irradiation de la douleur dans la partie correspondante de la tête, un flou, une diminution de l'acuité visuelle, un rétrécissement du champ de vision.
· avec une crise aiguë de glaucome, plaintes caractéristiques: douleur dans l'œil, irradiant vers la même moitié de la tête (front, tempe), nausées, vomissements, palpitations, crampes abdominales, diminution de l'acuité visuelle, flou, cernes irisés devant la source lumineuse.
· avec glaucome à angle ouvert : diminution de l'acuité visuelle, rétrécissement des champs visuels, gêne oculaire. L'évolution est souvent asymptomatique. Anamnèse héréditaire lourde en rapport avec le glaucome.
Examens physiques :
Le niveau de tension artérielle compte :
lors du diagnostic de glaucome avec une PIO normale, l'hypotension artérielle est caractéristique
lors de l'examen de patients présentant une crise aiguë de glaucome

Recherche en laboratoire : non.

Méthodes de recherche instrumentale :
Àisométrie :
Possible diminution de l'acuité visuelle.
· biomicroscopie

Oglaucome primaire à angle ouvert :
La caractéristique est la présence de changements dystrophiques dans le segment antérieur de l'œil - atrophie de la bordure pigmentaire le long du bord de la pupille, dystrophie de l'iris, leur asymétrie prononcée dans deux yeux;
En cas de glaucome pseudoexfoliatif, il peut y avoir dépôt de pseudoexfoliations le long du bord pupillaire et de la face antérieure du cristallin, phacodonèse ;
Le glaucome pigmentaire se caractérise par une chambre antérieure profonde, une atrophie focale de la couche pigmentaire de l'iris. Des zones dépigmentées sont détectées lors de la transillumination de l'iris sous forme de bandes radiales à sa périphérie et dans les parties médianes. Signes de prolapsus de la racine de l'iris - rétraction postérieure de l'iris périphérique. Fuseau de Krukenberg - le dépôt de pigment sur l'endothélium cornéen sous la forme d'un fuseau vertical;
Dans le glaucome primaire à angle ouvert terminal, il peut y avoir des vaisseaux nouvellement formés de l'iris ;
Lors d'un traitement à long terme avec des analogues de la prostaglandine, il peut y avoir une augmentation de la pigmentation de l'iris ;
Le symptôme de Cobra - une expansion en forme d'ampoule des artères ciliaires antérieures devant l'entrée de la sclère - indique une augmentation persistante de la PIO.
Glaucome primaire à angle fermé :
Peut avoir une chambre antérieure peu profonde
dans le glaucome primaire terminal à angle fermé, il peut y avoir des vaisseaux nouvellement formés de l'iris
avec un traitement prolongé avec des analogues de la prostaglandine, il peut y avoir une augmentation de la pigmentation de l'iris
Symptôme Cobra - une expansion en forme d'ampoule des artères ciliaires antérieures avant d'entrer dans la sclérotique - indique une augmentation persistante de la PIO
Dans une crise aiguë de glaucome - œdème cornéen, "bombardement" de l'iris dans le glaucome avec bloc pupillaire, la chambre antérieure est petite, jusqu'à une dilatation de la pupille en forme de fente, la réaction à la lumière est réduite ou absente. Injection "congestive" du globe oculaire - veines ciliaires et épisclérales antérieures dilatées et pleines de sang.
NB ! Avec la biomicroscopie, une évaluation indirecte de la largeur de l'angle de la chambre antérieure est également réalisée selon la méthode de Van Herik.

Jonométrie :
· augmentation de la PIO au-dessus du niveau tolérant, ou il y a une asymétrie de la PIO dans deux yeux supérieure à 3 mm Hg. Art.; tonométrie quotidienne réalisées dans les 3 jours ou discrètement, au moins 3 mesures de PIO le matin et 3 le soir sont nécessaires. Les fluctuations quotidiennes de la PIO ne dépassent normalement pas 3 mm Hg.

Périmétrie :
Le rétrécissement du champ de vision est déterminé à l'aide de la périmétrie cinétique, les modifications du champ de vision central se manifestent par la présence de scotomes spécifiques dans la zone de Bjerrum, l'expansion de la tache aveugle et les modifications des indicateurs des indices périmétriques.
Rétrécissement du champ visuel, modifications du champ de vision central, présence de bovins spécifiques dans la région de Bjerrum, extension de la tache aveugle; le rétrécissement du champ visuel se produit principalement du côté nasal (dans le secteur nasal supérieur), les stades ultérieurs sont caractérisés par un rétrécissement concentrique du champ visuel. Au stade avancé de la maladie, les champs visuels sont rétrécis d'au moins 5 degrés de l'intérieur, avec un champ de vision très avancé, au moins dans un méridien, il est rétréci et ne dépasse pas 15 degrés du point de fixation . Il est nécessaire de prendre en compte les indices périmétriques - MD et PSD. MD est l'écart moyen ou le défaut moyen, une mesure de la perte totale du champ visuel. Plus l'indicateur est bas, plus la dynamique négative est prononcée. PSD - écart type (variabilité des défauts) - prenant en compte la possible dispersion de la visibilité du motif (marque) en fonction de l'âge, de la réfraction, de la transparence du support. Reflète la sévérité des lésions focales du champ visuel.
· MD > -2 dB − norme ;
MD = -2 - -6 dB - glaucome initial ;
MD = -6 - -12 dB - glaucome avancé ;
MARYLAND< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD - un indicateur de forme inégale de la colline de vision.
DSP< 2 − норма.

Gonioscopie :
Différents degrés d'ouverture de l'angle de la chambre antérieure sont évalués selon le schéma de Van Beuningen (degré d'ouverture 0-IV), la présence de goniosinechie, l'intensité de la pigmentation des trabécules (selon la classification de A.P. Nesterov) sont notées .

Ophtalmoscopie :
Avec l'ophtalmoscopie, une évaluation qualitative et quantitative du disque optique est effectuée.
Bilan qualitatif de l'ONH :
Agrandissement et approfondissement du creusement du DO ;
exposition et déplacement du faisceau vasculaire vers le côté nasal;
décoloration et asymétrie du disque optique dans deux yeux;
· le contour du PNR, son absence ou la tendance de sa percée vers le bord ;
Atrophie péripapillaire de la choroïde en zone bêta ;
Vasoconstriction diffuse de la rétine;
En cas de glaucome PND, dans 7 % des cas, il peut y avoir des hémorragies en bandes dans la couche de fibres nerveuses de la rétine le long du bord de l'OD ;
En cas de crise aiguë de GAO, l'OD peut être oedémateux, les veines sont à sang plein, petites hémorragies dans le tissu discal.
Bilan quantitatif de l'ONH :
la taille (surface) du disque optique ;
rapport excavation/disque (E/D);
Rapport NRP sur disque.

Analyse morphométrique de la papille optique: signes de neuropathie optique glaucomateuse à partir d'un bilan quantitatif actualisé de l'ONH.

pachymétrie vous permet d'évaluer plus correctement les données de tonométrie de l'œil. Les données de tonométrie dans les yeux avec une cornée ayant une épaisseur au centre de plus de 570 µm doivent être corrigées à la baisse. Les patients avec un CTR inférieur à 520 microns ont besoin d'une correction à la hausse des indicateurs tonométriques.

Tableau des indicateurs correctifs indicatifs pour interpréter la relation entre le CTR et le niveau d'ophtalmotonus

CTR, µm	Indicateur correctif, mm Hg. Art.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

· échobiométrie permet d'évaluer l'état des structures internes de l'œil avec l'opacité des milieux réfractifs (topologie, dimensions, densité des membranes, cristallin, corps vitré, etc.) ;
· biomicroscopie à ultrasons fournit une échovisualisation détaillée, une évaluation qualitative et quantitative des relations spatiales des éléments structurels du segment antérieur de l'œil (cornée, chambres antérieure et postérieure de l'œil, corps ciliaire, iris et cristallin), ainsi que des voies d'écoulement formées chirurgicalement après opérations antiglaucomateuses;
· OST du segment antérieur vous permet de mesurer l'épaisseur de la cornée sur toute sa longueur, la profondeur de la chambre antérieure de l'œil avec une précision maximale, ainsi que de déterminer le profil de l'angle de la chambre antérieure et de mesurer sa largeur. Évaluer l'ouverture de l'angle de la chambre antérieure et le fonctionnement des systèmes de drainage chez les patients atteints de glaucome.
· dopplerographie échographique vous permet d'évaluer les indicateurs qualitatifs et quantitatifs du flux sanguin dans le CAS et PCCA. Dans le glaucome, il y a une diminution de la vitesse du flux sanguin à travers ces vaisseaux.

Indications pour un avis d'expert :
En présence d'une pathologie concomitante, la conclusion d'un spécialiste est nécessaire qu'il n'y a pas de contre-indications au traitement chirurgical.
consultation d'un oto-rhino-laryngologiste - en l'absence de foyer d'infection chronique
Consultation avec un dentiste - pour l'absence de foyers d'infection chroniques.
consultation avec un neurologue - pour l'absence de troubles vasculaires aigus du système nerveux central ou de leurs conséquences, qui sont une contre-indication au traitement chirurgical
consultation d'un endocrinologue - en présence de diabète sucré pour compensation et stabilité du niveau de glycémie

Algorithme diagnostique(voir annexe 1,2,3)

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel et justification des études supplémentaires

Diagnostic	Justification du diagnostic différentiel	Enquêtes	Critères d'exclusion du diagnostic
Iridocyclite aiguë (diagnostic différentiel avec une crise aiguë de glaucome)	Douleur oculaire, augmentation de l'ophtalmoton	interview	- Douleur locale non irradiante dans l'iridocyclite, Forte, irradiant vers la moitié correspondante de la tête lors d'une crise aiguë de glaucome, - irisé cercles à regardant la source de lumière dans OPG
		biomicroscopie	- injection péricornée pour l'iridocyclite, injection congestive - pour l'OPG, - la présence de précipités sur l'endothélium cornéen, d'hypopyon, d'hyphéma dans l'iridocyclite, l'absence de ces signes dans l'OPG - la constriction pupillaire dans l'iridocyclite, la dilatation dans l'OPG
		visométrie	Normal ou légèrement réduit, il n'y a pas de cercles arc-en-ciel avec l'iridocyclite. Diminution de l'acuité visuelle chez OPG

Traitement à l'étranger

Faites-vous soigner en Corée, en Israël, en Allemagne et aux États-Unis

Obtenez des conseils sur le tourisme médical

Traitement

Médicaments (substances actives) utilisés dans le traitement

Aflibercept (Aflibercept)

Acétazolamide (Acétazolamide)

Bétaxolol (bétaxolol)

Brimonidine (Brimonidine)

Brinzolamide (Brinzolamide)

Bromfénac (Bromfénac)

Hyaluronate de sodium (Hyaluronate de sodium)

Dexaméthasone (Dexaméthasone)

Diclofénac (Diclofénac)

Dorzolamide (Dorzolamide)

Latanoprost (Latanoprost)

Lévofloxacine (lévofloxacine)

Moxifloxacine (Moxifloxacine)

Népafénac (Népafénac)

Oxybuprocaïne (Oxybuprocaïne)

Ofloxacine (Ofloxacine)

Pilocarpine (Pilocarpine)

Proxymétacaïne (Proxymétacaïne)

Ranibizumab (ranibizumab)

Tafluprost (Tafluprost)

Timolol (Timolol)

Tobramycine (Tobramycine)

Travoprost (Travoprost)

Tropikamid (Tropikamid)

Phényléphrine (Phényléphrine)

Ciprofloxacine (Ciprofloxacine)

Traitement (ambulatoire)

TACTIQUES DE TRAITEMENT AU NIVEAU AMBULATOIRE :
Principes de traitement:
Diminution de la PIO (atteinte de la "pression cible");
Amélioration du flux sanguin oculaire.

La direction principale dans le traitement du glaucome est la thérapie antihypertensive visant à abaisser la PIO pour empêcher une nouvelle progression irréversible de la déficience visuelle.
Le traitement commence par une monothérapie avec le médicament de premier choix.S'il est inefficace, intolérable, il y a des contre-indications, ils commencent par l'utilisation d'un autre médicament ou passent à une thérapie combinée.
Les médicaments de premier choix comprennent les bêtabloquants non sélectifs et les analogues des prostaglandines. Si les médicaments de premier choix sont inefficaces, des médicaments de deuxième intention sont ajoutés à l'association : M-cholinomimétiques, inhibiteurs de l'anhydrase carbonique ou alpha-agonistes. L'adéquation de l'effet hypotenseur obtenu est régulièrement vérifiée par la dynamique des fonctions visuelles et l'état de la tête du nerf optique. Devant l'inefficacité du traitement antihypertenseur local, ils passent aux méthodes laser pour réduire la pression intraoculaire ou à un traitement chirurgical, selon la disponibilité des indications.

Traitement non médicamenteux :
mode général ;
tableau numéro 15.

Traitement médical: Au niveau ambulatoire, le traitement médicamenteux comprend des médicaments pour le traitement antihypertenseur local, ainsi que des médicaments pour le soutien pharmacologique du traitement chirurgical (anti-inflammatoires, antibactériens, inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, antiseptiques, antimétabolites).

groupe médicinal		Mode d'application	Niveau de preuve
bêta-bloquants non sélectif	Collyre au maléate de timolola		MAIS
Analogues de prostaglandine	Collyre au latanoprost		MAIS
	Collyre travoprost	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	MAIS
	Collyre tafluprost	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	MAIS
Glucocorticoïdes à usage topique et systémique en ophtalmologie	Dexaméthasone*	instillations dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 6 fois par jour après l'intervention puis de façon décroissante	À
Médicament antimicrobien du groupe des fluoroquinolones à usage topique dans Ophtalmologie	Gouttes ophtalmiques de lévofloxacine		À
M-anticholinergique	Collyre au tropicamide	instillations dans la cavité conjonctivale 1 goutte chacune	DE
Glucocorticoïdes à usage systémique	Dexaméthasone	Sous-conjonctival Parabulbaire	À
Anesthésie locale	Gouttes ophtalmiques de proxyméthacaïne		À
Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique	Acétazolamide	À l'intérieur 1-2 gélules par jour	À

groupe médicinal	Dénomination commune internationale des médicaments	Mode d'application	Niveau de preuve
	Bétaxolol	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique	Dorzolamide	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique	Brinzolamide	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
Agoniste alpha (agonistes alpha)	Brimonidine	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
M-cholinomimétique	Pilocarpine	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
bêta-bloquants	Maléate de timolola + travoprost*	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	À
-	Timololamaléate + latanoprost*	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	À
-	Maléate de timolola + tafluprost*	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	À
bêta-bloquants non sélectif+ inhibiteurs de l'anhydrase carbonique	Maléate de timolola + brinzolamide	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
	Timololamaléate + dorzolamide*	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
protecteur de film lacrymal	Hyaluronate de sodium*	Instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 4 fois par jour	DE
	Gouttes pour les yeux au bromfénac	Instillations dans la cavité conjonctivale 1 goutte 2 fois par jour pendant 14 jours	DE
	Collyre moxifloxacine	Instillations dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 5 fois par jour pendant 14 jours	À
Médicament antimicrobien du groupe des fluoroquinolones à usage topique en ophtalmologie	Collyre à l'ofloxacine	instillations dans la cavité conjonctivale, 2 gouttes 5 fois par jour, la durée d'utilisation dépend de la gravité de l'affection	À
	Gouttes ophtalmiques de proxyméthacaïne		À

* l'utilisation du médicament après enregistrement en République du Kazakhstan

Intervention chirurgicale:
Dans le glaucome primitif, devant l'inefficacité du traitement antihypertenseur local, une intervention au laser est suggérée :
trabéculoplastie au laser;
gonioplastie au laser;
iridotomie au laser;
cyclophotocoagulation.
Dans le glaucome primaire, avec l'inefficacité du traitement antihypertenseur local, avec l'inefficacité du traitement antihypertenseur local et de l'intervention au laser, un traitement chirurgical est suggéré :


trabéculectomie.

Gestion complémentaire:
Suivi ambulatoire après intervention laser :
· le premier mois - biomicroscopie une fois par semaine ;
· les 3 premiers mois - tonométrie 1 fois par mois.
Mesures préventives:
· mode de vie sain.
Surveillance ambulatoire par un ophtalmologiste du lieu de résidence :
examen par un ophtalmologiste au moins une fois tous les 3 mois ;
contrôle de la PIO une fois par mois ;
gonioscopie - une fois par an;

Ophtalmoscopie 2 fois par an ;

Indicateurs d'efficacité du traitement :
compensation de la pression intraoculaire - tonométrie de contrôle ;
stabilisation du champ visuel - périmétrie de contrôle;
· Stabilisation du glaucome excavation de la papille optique - contrôle ophtalmoscopie et tomographie du nerf optique.

Traitement (hôpital)

TACTIQUES DE TRAITEMENT AU NIVEAU STATIONNAIRE :
hôpital de jour : traitement laser et chirurgical ;
· hôpital 24h/24 : traitement chirurgical + chirurgical selon VTMS.

Carte de suivi du patient, routage des patients: Non.

Traitement non médicamenteux
mode général ;
tableau numéro 15.

Traitement médical: le traitement hospitalier comprend des médicaments pour le traitement antihypertenseur local, ainsi que des médicaments pour le soutien pharmacologique du traitement au laser et chirurgical (anti-inflammatoires, antibactériens, inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, antiseptiques, antimétabolites).

Liste des médicaments essentiels(ayant 100 % de chances d'incantation) :

groupe médicinal	Dénomination commune internationale des médicaments	Mode d'application	Niveau de preuve
bêta-bloquants non sélectif	Gouttes ophtalmiques de timololamaléate	instillation dans la cavité conjonctivale, 2 gouttes 2 fois par jour	MAIS
Analogues de prostaglandine	Collyre au latanoprost	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	MAIS
	Collyre travoprost	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	MAIS
	Collyre tafluprost	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	MAIS
Médicament antimicrobien du groupe des fluoroquinolones à usage topique en ophtalmologie	Collyre moxifloxacine	instillation dans le sac conjonctival, 2 gouttes 3 fois par jour, poursuivre le traitement pendant 2-3 jours si après l'infection, l'état s'améliore; s'il n'y a pas d'amélioration dans les 5 jours. adulte : 2 gouttes 3 fois par jour poursuivre le traitement pendant 2-3 jours si après l'infection, l'état s'améliore; sinon améliorations en 5 jours utilisé pour prévenir l'infection de la plaie chirurgicale 2 gouttes 5 fois par jour un jour après la chirurgie pendant 14 jours	MAIS
Glucocorticoïdes à usage topique en ophtalmologie	Collyre de dexaméthasone	instillations dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 6 fois par jour après l'intervention puis de façon décroissante	À
M-anticholinergique	Collyre au tropicamide	instillations dans la cavité conjonctivale	DE
Glucocorticoïdes à usage systémique et local	Dexaméthasone	Sous-conjonctival Parabulbaire	À
Anesthésie locale	Gouttes ophtalmiques de proxyméthacaïne	Instillations dans la cavité conjonctivale immédiatement avant la chirurgie et pendant la chirurgie	À
Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique	Acétazolamide	A l'intérieur 1 comprimé	À
Anesthésie locale	collyre oxybuprocaïne + prokimétacaïne	Instillations dans le sac conjonctival immédiatement avant la chirurgie et pendant la chirurgie	MAIS
Anti-inflammatoires non stéroïdiens	népafénac + bromfénac + diclofénac sodique	Instillations dans le sac conjonctival 2 gouttes 1 à 2 fois par jour pendant 14 jours	DE

Liste des médicaments supplémentaires(moins de 100 % de chances d'incantation) :

groupe médicinal	Dénomination commune internationale des médicaments	Mode d'application	Niveau de preuve
bêtabloquants sélectifs	Gouttes ophtalmiques au bétaxolol	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique	Gouttes ophtalmiques de dorzolamide	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique	Gouttes ophtalmiques de brinzolamide	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
Agoniste alpha (agonistes alpha)	Collyre à la brimonidine	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
M-cholinomimétique	Collyre à la pilocarpine	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
bêta-bloquants non sélectifs + analogues des prostaglandines	Collyre de timololamaléate + travoprost	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	À
bêta-bloquants non sélectifs + analogues des prostaglandines	Collyre de timololamaléate + latanoprost	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	À
bêta-bloquants non sélectifs + analogues des prostaglandines	Maléate de timolola + collyre tafluprost	instillation dans la cavité conjonctivale 1 goutte 1 fois par jour	À
bêta-bloquants non sélectif+ inhibiteurs de l'anhydrase carbonique	Maléate de timolola + brinzolamide	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
bêta-bloquants non sélectif+ inhibiteurs de l'anhydrase carbonique	Gouttes ophtalmiques de timololamaléate + dorzolamide	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
bêta-bloquants non sélectif+ M-cholinomimétiques	Maléate de timolola+ Collyre à la pilocarpine	instillation dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 2 fois par jour	À
protecteur de film lacrymal	Collyre en hyaluronate de sodium*	Instillations dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 3 à 5 fois par jour 14 à 30 jours jours	À
Anti-inflammatoire non stéroïdien à usage topique en ophtalmologie	Gouttes pour les yeux au bromfénac	Instillations dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 3 à 4 fois par jour pendant 14 jours	DE
Médicament antimicrobien du groupe des fluoroquinolones à usage topique en ophtalmologie	Collyre moxifloxacine		À
Médicament antimicrobien du groupe des fluoroquinolones à usage topique en ophtalmologie	Ofloxacine gouttes pour les yeux	Instillations dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 5 fois par jour, 14 jours	À
agent à usage topique en ophtalmologie	Gouttes ophtalmiques de proxyméthacaïne	Instillations dans la cavité conjonctivale	À
Inhibiteurs de l'angiogenèse	Aflibercept gouttes pour les yeux	Administration intravitréenne ou intracamérulaire 2 mg sont administrés 1 à 2 jours avant le traitement chirurgical du glaucome.	MAIS
Inhibiteurs de l'angiogenèse	ranibizumab	Administration intravitréenne ou intracamérulaire	MAIS
Alpha-agonistes	phényléphrine	Injection sous-conjonctivale Doit être laissé pour le traitement des complications postopératoires - syndrome de la petite chambre antérieure ou décollement ciliochoroïdien	DE
	Gouttes ophtalmiques de lévofloxacine	instillations dans la cavité conjonctivale 2 gouttes 5 fois par jour pendant 14 jours	MAIS
Médicament antimicrobien du groupe des fluoroquinolones à usage topique, avec adjonction d'une infection bactérienne	Collyre à la ciprofloxacine	instillations dans la cavité conjonctivale, 2 gouttes 5 fois par jour, la durée d'utilisation dépend de la gravité de l'affection	MAIS
Médicament antimicrobien du groupe des aminoglycosides à usage topique, avec une infection bactérienne	Gouttes ophtalmiques de tobramycine	Instillations dans le sac conjonctival 2 gouttes 5 fois par jour pendant 14 jours	MAIS

Intervention chirurgicale:
Dans le glaucome primitif à angle ouvert, avec l'inefficacité du traitement antihypertenseur local, on suppose :
trabéculoplastie laser :
gonioplastie laser :
iridotomie au laser;
· cyclophotocoagulation ;
sclérectomie profonde non pénétrante ;
la chirurgie micro-invasive du glaucome ;
trabéculectomie;
· trabéculectomie + implantation de drainages glaucomateux.

Gestion complémentaire
NB ! Thérapie antibactérienne et anti-inflammatoire pour la prévention des complications inflammatoires postopératoires. Pour prévenir les cicatrices excessives dans la zone de la voie de sortie nouvellement créée, l'utilisation de corticostéroïdes (dexaméthasone 2 mg 0,5 ml) et d'antimétabolites sous forme d'injections sous-conjonctivales.
dans le mois suivant la chirurgie, instillation de médicaments anti-inflammatoires et antibactériens ;
contrôle de la pression intraoculaire une fois par mois ;
contrôle périmétrique 2 fois par an ;
Ophtalmoscopie 2 fois par an.

INDICATEURS D'EFFICACITÉ DU TRAITEMENT ET DE SÉCURITÉ DES MÉTHODES DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT
absence de complications postopératoires ;
compensation de la pression intraoculaire.

Hospitalisation

INDICATIONS D'HOSPITALISATION AVEC INDICATION DU TYPE D'HOSPITALISATION

Indications d'hospitalisation planifiée vers un hôpital avec un séjour 24h/24 (hôpitaux ophtalmologiques régionaux, services ophtalmologiques des hôpitaux multidisciplinaires municipaux ou régionaux) :
Manque de compensation de la pression intraoculaire pour le traitement chirurgical.

Indications d'hospitalisation d'urgence:
crise aiguë de glaucome.

Informations

Sources et littérature

1. Procès-verbaux des réunions de la Commission mixte sur la qualité des services médicaux du Ministère de la santé de la République du Kazakhstan, 2017
   1. 1) Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement du glaucome en République du Bélarus, Minsk, 2012. 2) Guide national du glaucome (guide) pour les patients externes. Édition 1. Édité par Yegorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. Moscou, 2009. 3) Caractéristiques ophtalmoscopiques des modifications du disque optique et de la couche de fibres nerveuses dans le glaucome (manuel pour les médecins). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnichiy, V.Yu.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Aleksandrov, KVKuznetsov, A.Yu.Makarova. Moscou, 2011. 4) Terminologie et lignes directrices pour le glaucome. Société européenne du glaucome, 4e édition, 2014. 5) Les effets de la phacoémulsification sur la pression intraoculaire et l'utilisation de médicaments topiques chez les patients atteints de glaucome : examen systématique et méta-analyse de données sur 3 ans. Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M, Hutnik CML. Glaucome J. 2017 juin;26(6):511-522. 6) Résumé de l'exactitude des tests de diagnostic du glaucome : une méta-analyse fondée sur des données probantes. Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J Clin Med Res. 2016 septembre;8(9):641-9. doi : 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016 Jul 30. Erratum in: J Clin Med Res. mars 2017;9(3):231. 7) Évaluation à long terme des analogues de prostaglandines et des combinaisons fixes de timolol par rapport à la monothérapie d'analogues de prostaglandines Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 18 mai 2016;9(5):750-6. 8) Trabéculoplastie sélective au laser comparée au traitement médical pour la prise en charge initiale du glaucome à angle ouvert ou de l'hypertension oculaire Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 16/15 décembre 2015. 9) Imagerie de la tête du nerf optique et de la couche de fibres pour le diagnostic du glaucome Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30 novembre 2015 ;(11). 10) Efficacité et sécurité des options de traitement chirurgical pour le glaucome primaire à angle fermé : une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés. Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health . 2015 novembre;18(7):A415-6. 11) Comparative Effectiveness of First-Line Medications for Primary Open-Angle Glaucoma: A Systematic Review and Network Meta-analysis Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Ophtalmologie . 2016 janvier;123(1):129-40. 12) Traitement médical combiné du glaucome primaire à angle ouvert et de l'hypertension oculaire : une méta-analyse en réseau.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T.Cochrane Database Syst Rev. novembre 2014;2014(11). 13) Revue systématique et méta-analyse sur l'efficacité de la trabéculoplastie sélective au laser dans le glaucome à angle ouvert Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. SurvOphthalmol. 2015 janvier-février ;60(1):36-50. 14) Neuroprotection pour le traitement du glaucome chez l'adulte.Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 28 février 2013 ;(2) 15) Effets de réduction de la pression intraoculaire des médicaments à combinaison fixe couramment utilisés avec le timolol : une revue systématique et une méta-analyse. Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-Fluorouracil dans la trabéculectomie initiale. Une étude prospective, randomisée et multicentrique. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Ophtalmologie. juin 1994;101. 17) Trabéculectomie avec mitomycine C peropératoire versus 5-fluorouracile. Essai clinique randomisé prospectif. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Ophtalmologie. 2000 Dec;107(12):2305-9. 18) Les effets du bevacizumab dans l'augmentation de la trabéculectomie pour le glaucome : une revue systématique et une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés. Liu X, Du L, Li N. Médecine (Baltimore). avril 2016;95(15). 19) Agents anti-VEGF avec ou sans antimétabolites dans la trabéculectomie pour glaucome : une méta-analyse. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 11 février 2014 ; 9(2).

Informations

ASPECTS ORGANISATIONNELS DU PROTOCOLE

Liste des développeurs de protocoles avec des données de qualification :
1) Aldasheva Neylya Akhmetovna - Docteur en sciences médicales, vice-président du conseil d'administration de JSC "Institut de recherche kazakh sur les maladies oculaires" ;
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - médecin de la catégorie la plus élevée du centre de diagnostic républicain JSC ;
3) Tashtitova Lyaylya Bolatovna - médecin de première catégorie, responsable du département d'organisation du service ophtalmologique du JSC "Institut de recherche kazakh sur les maladies oculaires" ;
4) Sangilbayeva Zhamilya Ospanovna - médecin de deuxième catégorie, interne à l'hôpital de jour du JSC "Institut de recherche kazakh sur les maladies oculaires" ;
5) Saptayeva Madina Sanatovna - médecin du département de diagnostic fonctionnel du JSC "Institut de recherche kazakh sur les maladies oculaires" ;
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - Candidat en sciences médicales, professeur agrégé, chef du département de propédeutique des maladies internes et de pharmacologie clinique de l'entreprise d'État républicaine à la REM "West Kazakhstan State Medical University". M. Ospanova "- pharmacologue clinique.

Indication d'absence de conflit d'intérêts: Non.

Réviseurs:
Utelbayeva Zauresh Tursunovna - Docteur en sciences médicales, Département d'ophtalmologie, RSE sur REM "Université médicale nationale kazakhe nommée d'après KazNMU nommée d'après. S. D. Asfendiyarov.

Indication des conditions de révision du protocole: révision du protocole 5 ans après sa publication et à compter de la date de son entrée en vigueur ou en présence de nouvelles méthodes avec un niveau de preuve.

Pièce jointe 1
ALGORITHME DE DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT AU STADE DE L'AIDE D'URGENCE(schème)

Annexe 2

Annexe 3
Algorithme de diagnostic pour l'examen des patients atteints de glaucome(plus de 40 ans ou plus de 35 ans s'il y a une prédisposition héréditaire)

Fichiers joints

Attention!

• En vous soignant, vous pouvez causer des dommages irréparables à votre santé.
• Les informations publiées sur le site Internet de MedElement et dans les applications mobiles « MedElement (MedElement) », « Lekar Pro », « Dariger Pro », « Maladies : Guide du thérapeute » ne peuvent et ne doivent pas remplacer une consultation en personne avec un médecin. Assurez-vous de contacter établissements médicaux si vous avez des maladies ou des symptômes qui vous dérangent.
• Le choix des médicaments et leur posologie doivent être discutés avec un spécialiste. Seul un médecin peut prescrire le bon médicament et sa posologie, en tenant compte de la maladie et de l'état du corps du patient.
• Le site internet MedElement et les applications mobiles "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Maladies : Guide du thérapeute" sont exclusivement des ressources d'information et de référence. Les informations publiées sur ce site ne doivent pas être utilisées pour modifier arbitrairement les prescriptions du médecin.
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Organisme public interrégional

"Association des Ophtalmologistes"

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

GLAUCOME PRIMAIRE À ANGLE OUVERT

1. 
   Présentation……………………………………………………………………… …3
2. 
   Méthodologie………………………………………….…………………………3
3. 
   Classification du glaucome………………………….……………………………...3
4. 
   Facteurs de risque de développement du glaucome…………………………………………… .6
5. 
   Diagnostic du glaucome et contrôle dynamique.……………..….. ..7
6. 
   Traitement médicamenteux du glaucome ………………….……..………..21
7. 
   Traitement au laser du glaucome………………………………………..…….26
8. 
   Traitement chirurgical du glaucome ……………………………….…………….27
9. 
   Algorithme d'observation dynamique ……… ………………………………28
10. 
    Observation au dispensaire………………………………………………………..31

1. 
   INTRODUCTION

Le glaucome est un groupe de maladies oculaires chroniques caractérisées par une violation de l'hydrodynamique de l'œil avec une augmentation de la PIO et le développement d'une neuropathie optique glaucomateuse (GON) et les modifications irréversibles correspondantes du nerf optique et du champ visuel.

Selon l'Organisation mondiale de la santé, le nombre de patients atteints de glaucome dans le monde varie de 60,5 à 105 millions de personnes, tandis que le nombre de cas devrait augmenter de 10 millions supplémentaires au cours des 10 prochaines années.

En Russie, environ 1 million de patients atteints de glaucome ont été identifiés, mais on suppose que le nombre réel de cas est deux fois plus élevé.

La neuroopticopathie glaucomateuse progressive entraîne une invalidité et une invalidité dans 15 à 20% de la structure de l'ophtalmopathologie.

Malgré la variété des méthodes médicales, laser et chirurgicales pour le traitement du glaucome, la détection précoce de la maladie est reconnue comme la plus efficace, car un traitement rapide et un contrôle adéquat de l'évolution du processus de glaucome contribuent à sa stabilisation tout en maintenant les fonctions visuelles.
2. MÉTHODOLOGIE

Méthodes utilisées pour collecter/sélectionner les preuves : recherche dans des bases de données électroniques; analyse des développements scientifiques modernes sur le problème du glaucome en Russie et à l'étranger, généralisation de l'expérience pratique des collègues russes et étrangers.

Ces projets de recommandations ont été revus par des experts indépendants qui ont été invités à commenter la mesure dans laquelle l'interprétation des preuves sous-jacentes aux recommandations est compréhensible. Les commentaires reçus des ophtalmologistes praticiens ont également été analysés.

Les commentaires des experts ont été soigneusement systématisés et discutés par le président et les membres du groupe de travail. Chaque élément a été discuté et les changements qui en ont résulté ont été consignés dans les recommandations.

Consultations et expertise

Les projets de recommandations ont été présentés pour discussion dans une version préliminaire à la commission du profil, qui s'est tenue dans le cadre du VIe Forum national ophtalmologique russe (octobre 2013). En outre, les projets de recommandations ont été publiés sur le site Web de l'Organisation publique interrégionale de l'Association des ophtalmologistes, afin qu'un large éventail de personnes intéressées puissent participer à la discussion et à l'amélioration des recommandations.

3. CLASSIFICATION DU GLAUCOME

Le glaucome s'accompagne d'une triade de signes (« National Guide to Glaucoma », 2011) :

Augmentation périodique ou constante du niveau de pression intraoculaire (PIO);

Atrophie du nerf optique (avec excavation);

changements caractéristiques dans le champ visuel.

Par origine, le glaucome se distingue:

- primaire, dans lequel les processus pathologiques se produisent dans l'APC, le système de drainage de l'œil et dans la tête du nerf optique (OND) et représentent des étapes pathogéniques successives dans le développement du glaucome ;

- secondaire, qui est une conséquence secondaire et facultative d'un certain nombre d'autres maladies. La cause peut être à la fois des troubles intra- et extraoculaires.

Tableau 1

Classification du glaucome primaire (Nesterova-Bunina, 1977)

Il est également considéré comme un diagnostic légitime : suspicion de glaucome.

Tableau 2

Schéma de classification du niveau de PIO dans le glaucome

Tableau 3

Schéma de classification du glaucome selon l'évolution de la maladie

Selon le mécanisme d'augmentation du niveau de PIO, le glaucome se distingue:

O angle ouvert - progression de la triade pathologique en présence d'un angle de chambre antérieure ouvert (APC) ;

- angle fermé - dont le lien pathogénique principal est le blocage interne du système de drainage de l'œil, c'est-à-dire le blocage du CPC par la racine de l'iris.

Dans notre pays, la classification du glaucome est largement utilisée, qui prend en compte la forme et le stade de la maladie, l'état du niveau de la PIO et la dynamique des fonctions visuelles. (Tableaux 1 à 4).
Tableau 4

Schéma de classification des stades du glaucome

étapes	panneaux
	ligne de mire	Disque optique
je initial	les limites du champ visuel sont normales, mais il y a de petits changements (scotomes) dans les régions paracentrales	l'excavation du disque optique est agrandie, mais n'atteint pas son bord
II développé	changements prononcés du champ visuel dans la région paracentrale en combinaison avec son rétrécissement de plus de 10 ° dans les segments nasaux supérieurs et / ou inférieurs	l'excavation du disque optique est élargie, dans certains départements, il peut atteindre son bord, a un caractère régional
III loin	la limite du champ visuel est rétrécie concentriquement et dans un ou plusieurs segments est à moins de 15° du point de fixation	l'excavation marginale du sous-total du disque optique est élargie, atteignant son bord
IV Terminal	perte complète de l'acuité visuelle et du champ de vision ou préservation de la perception de la lumière avec une projection incorrecte. Parfois, il y a un petit îlot de champ visuel dans le secteur temporal	excavation totale

Remarque : la division du processus glaucomateux continu en 4 étapes est conditionnelle. Dans le diagnostic, les étapes sont indiquées par des chiffres romains: de I - initial à IV - terminal. Cela tient compte de l'état du champ de vision et de la tête du nerf optique.

La classification existante est étendue par des variétés de glaucome primaire et une évaluation approximative de la place de la résistance à l'écoulement de l'humeur aqueuse de l'œil. (Tableau 5).

Tableau 5

Caractéristiques supplémentaires de la classification du glaucome primaire

La forme	Variété	Placez la partie principale de la résistance à l'écoulement
angle ouvert	Primaire Avec une PIO normale	Zone trabéculaire Zone intrasclérale (y compris l'effondrement du canal de Schlemm)
	Pseudoexfoliant Pigmentaire
angle fermé	Avec bloc pupillaire Tonométrie circadienne -étude de la PIO selon les rythmes chronobiologiques, 9-11-16 fois en 4-5 jours (Tableau 7). Pour contrôler la PIO, il est recommandé d'utiliser un tonomètre Maklakov (la norme de tonométrie en Fédération de Russie), un tonomètre à aplanation Goldman (la norme de tonométrie dans le monde) ou divers types de tonomètres sans contact. De nombreuses techniques de tonométrie sont associées à d'éventuelles erreurs de méthode (y compris celles liées à des modifications de la surface de la cornée), qui ne permettent pas toujours une évaluation objective des données obtenues. Dès réception d'indicateurs contradictoires, il est recommandé de revérifier la PIO avec un tonomètre Maklakov. Pour une évaluation intégrale de l'ophtalmotonus, il faut distinguer entre : norme statistique du niveau de la PIO ; le concept d'un niveau tolérant de PIO ; pression cible. Norme statistique le niveau réel de PIO (P 0) est de 10 à 21 mm Hg, le niveau tonométrique de PIO (Pt) est de 12 à 25 mm Hg.