Lésion thrombotique du lit veineux membres inférieurs, principalement des veines profondes, est une affection aiguë qui se développe à la suite de l'action complexe d'un certain nombre de facteurs. Selon les statistiques du ministère de la santé Fédération Russe, dans notre pays 80 000 nouveaux cas de cette maladie sont enregistrés chaque année. Chez les personnes âgées et séniles, la fréquence des thromboses veineuses profondes augmente plusieurs fois. Dans les pays Europe de l'Ouest cette pathologie survient chez 3,13% de la population. La thrombose veineuse est la principale cause d'embolie pulmonaire. L'embolie pulmonaire massive se développe chez 32 à 45 % des patients atteints de thrombose veineuse profonde aiguë des membres inférieurs et se classe au troisième rang dans la structure globale de la mort subite.

Thrombose veineuse profonde est l'éducation caillot de sangà l'intérieur du vaisseau. Lors de la formation de caillots sanguins, il y a une obstruction à la sortie du sang. Une thrombose veineuse peut survenir lorsque la circulation sanguine est perturbée (stase sanguine), des dommages à la paroi interne du vaisseau, une capacité accrue du sang à former un caillot sanguin, ainsi qu'une combinaison de ces causes. La formation d'un thrombus peut commencer n'importe où dans le système veineux, mais le plus souvent dans les veines profondes de la jambe.

L'angioscanner écho-doppler compressif est la principale méthode d'examen des suspicions de thrombose veineuse. Les tâches principales sont l'identification d'un thrombus, une description de sa densité (cette caractéristique est importante pour diagnostiquer le terme de thrombose), la fixation aux parois de la veine, sa longueur, la présence de sections flottantes (capables de se détacher de la voie vasculaire paroi et se déplaçant avec le flux sanguin), degré d'obstruction.

L'examen échographique permet également un suivi dynamique de l'état du thrombus pendant le traitement. La recherche active d'une thrombose veineuse profonde par échodoppler semble appropriée en période préopératoire, ainsi que chez les patients cancéreux. L'importance des méthodes échographiques dans le diagnostic de la thrombose est considérée comme assez élevée: la sensibilité varie de 64 à 93% et la spécificité de 83 à 95%.

L'échographie des veines des membres inférieurs est réalisée à l'aide de transducteurs linéaires de 7 et 3,5 MHz. L'étude commence par la région inguinale en coupes transversale et longitudinale par rapport au faisceau vasculaire. La portée obligatoire de l'étude comprend un examen des veines saphènes et profondes des deux membres inférieurs. Lors de l'obtention d'une image des veines, les paramètres suivants sont évalués : diamètre, compressibilité (compression par le capteur jusqu'à l'arrêt du flux sanguin dans la veine tout en maintenant le flux sanguin dans l'artère), caractéristiques du trajet du vaisseau, état de la lumière interne, la sécurité de l'appareil valvulaire, les modifications des parois, l'état des tissus environnants. Assurez-vous d'évaluer le flux sanguin dans une artère voisine. L'état de l'hémodynamique veineuse est également évalué à l'aide de tests fonctionnels particuliers : tests respiratoires et de toux ou tests d'effort (test de Valsalva). Ils sont principalement utilisés pour évaluer l'état des valves des veines profondes et saphènes. De plus, l'utilisation de tests fonctionnels facilite la visualisation et l'évaluation de la perméabilité veineuse dans les zones à faible débit sanguin. Certains des tests fonctionnels peuvent être utiles pour clarifier le bord proximal de la thrombose veineuse. Les principaux signes de la présence d'une thrombose comprennent la présence de masses thrombotiques écho-positives dans la lumière du vaisseau, dont la densité d'écho augmente avec l'âge du thrombus. Dans le même temps, les feuillets valvulaires cessent de se différencier, la pulsation artérielle de transmission disparaît, le diamètre de la veine thrombosée augmente de 2 à 2,5 fois par rapport au vaisseau controlatéral et, lorsqu'il est comprimé par le capteur, il n'est pas comprimé.

Il existe 3 types de thrombose veineuse : la thrombose flottante, la thrombose occlusive, la thrombose pariétale (non occlusive).

La thrombose occlusive se caractérise par une fixation complète des masses de thrombus à la pile veineuse, ce qui empêche la transformation d'un thrombus en embolie. Les signes de thrombose pariétale incluent la présence d'un thrombus avec circulation sanguine libre en l'absence d'effondrement complet des parois veineuses lors d'un test de compression. Les critères d'un thrombus flottant sont la visualisation d'un thrombus dans la lumière d'une veine avec la présence d'espace libre, des mouvements oscillatoires de la tête du thrombus, l'absence de contact entre les parois de la veine lors de la compression par le capteur, la présence d'espace libre lors de la réalisation de tests respiratoires. Pour la clarification finale de la nature du thrombus, un test spécial de Valsalva est utilisé, qui doit être effectué avec prudence compte tenu de la flottaison supplémentaire du thrombus.

L'examen échographique est la méthode diagnostique de première intention en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs. Ceci est facilité par le coût, la disponibilité et la sécurité relativement faibles de la technique. Dans GBUZ "Hôpital clinique régional de Tambov nommé d'après V.D. L'angioscanner échographique duplex Babenko des veines périphériques est pratiqué depuis 2010. Environ 2 000 études sont réalisées chaque année. Des diagnostics de haute qualité peuvent sauver la vie d'un grand nombre de personnes. Notre établissement est le seul de la région à disposer d'un service de chirurgie vasculaire, ce qui nous permet de déterminer les tactiques de traitement immédiatement après l'établissement du diagnostic. Des médecins hautement qualifiés utilisent avec succès des méthodes de traitement modernes la thrombose veineuse.

2

1 GBUZ de la République de Mordovie "Hôpital clinique républicain n ° 4"

2 Université médicale d'État de Saratov nommée d'après I.I. DANS ET. Razumovsky Ministère de la Santé de Russie"

L'article discute les résultats du diagnostic échographique de la phlébothrombose des membres inférieurs chez 334 patients. Les principaux facteurs de développement de la thrombose chez l'homme étaient les polytraumatismes, les interventions chirurgicales combinées et les maladies cardiovasculaires ; chez les femmes - maladies cardiovasculaires et tumeurs de l'utérus et des ovaires. L'échographie couleur des veines permet de détecter la présence et le niveau de phlébothrombose, la flottaison des masses thrombotiques, d'évaluer l'efficacité du traitement anticoagulant et la prévention chirurgicale de l'embolie pulmonaire. Les problèmes tactiques liés à la thrombose flottante du système de la veine cave inférieure doivent être traités individuellement, en tenant compte à la fois de l'emplacement et de l'étendue de la partie proximale du thrombus, de l'âge du patient et de la présence de facteurs de phlébothrombose. En présence d'une thrombose embolique dans le contexte d'une pathologie concomitante sévère et de contre-indications à la chirurgie ouverte, l'installation d'un filtre cave est une mesure de prévention de l'embolie pulmonaire. Les patients jeune âge l'installation ouverte ou endovasculaire de filtres caves temporaires est conseillée. Une thrombose massive a été détectée chez 32,0 % des patients sur le filtre cave après son implantation, et une flottaison de thrombi sous le niveau de plicature a été constatée chez 17,0 %, ce qui confirme l'importance et l'efficacité de la prévention chirurgicale urgente de l'embolie pulmonaire.

échographie

dopplerographie

thrombose veineuse

filtre à cave

veines des membres inférieurs

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DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE LA THROMBOSE FLOTTANTE DANS LE SYSTÈME DE LA VENA CAVA INFÉRIEURE

Ipatenko TV 1 Davydkine V.I. 2 Chchapov V.V. 1 Télévision Savrassov 1, 2 Makhrov V.V. 1 Chirokov I.I. 2

1 Institution budgétaire d'État de la santé de la République de Mordovie "Hôpital clinique républicain n ° 4"

2 Université médicale d'État de Saratov. V. I. Razumovsky

abstrait:

L'article contient les résultats du diagnostic échographique de la thrombose veineuse aiguë des membres inférieurs chez 334 patients. Les principaux facteurs de risque de thrombose veineuse chez l'homme sont les blessures, la chirurgie combinée et les maladies cardiovasculaires graves ; chez les femmes - maladies cardiovasculaires et tumeurs des organes génitaux féminins. L'échographie couleur duplex des veines permet d'établir la présence et le niveau du processus thrombotique, la flottation d'un caillot sanguin, d'évaluer l'efficacité du traitement et de la prévention chirurgicale de l'embolie pulmonaire. Les problèmes tactiques avec un thrombus flottant dans la veine cave inférieure doivent être décidés individuellement, en tenant compte à la fois de la localisation de la partie proximale du thrombus et de son étendue et de l'âge du patient et des facteurs de la phlébothrombose. En présence de cette conclusion était une thrombose sur fond de comorbidité sévère, et les contre-indications à la chirurgie ouverte pour installer un filtre de la veine cave est une mesure de prévention de l'embolie pulmonaire. Chez les patients en bas âge, il convient d'installer un filtre de veine cave amovible ou d'effectuer une chirurgie ouverte avec un filtre de veine cave temporaire. De 32,0 % des patients ont présenté une thrombose du filtre de la veine cave après implantation, 17,0 % des patients ont trouvé un thrombus flottant en dessous du niveau de plicature, ce qui confirme l'importance et l'efficacité de la prévention chirurgicale urgente de l'embolie pulmonaire.

mots clés:

la thrombose veineuse

veines des membres inférieurs

La phlébothrombose des membres inférieurs est l'un des principaux problèmes de la phlébologie pratique en termes de signification clinique et scientifique. Ils sont répandus dans la population adulte et le traitement médicamenteux n'est pas assez efficace. Dans le même temps, un niveau élevé d'incapacité de travail et d'invalidité demeure. La phlébothrombose se distingue par le flou du tableau clinique dans les premières heures et les premiers jours de la maladie, et le premier symptôme est la thromboembolie pulmonaire (EP), qui est la première cause de mortalité générale et chirurgicale. À cet égard, un diagnostic rapide et précis de la thrombose veineuse embolique à l'aide de méthodes informatives, accessibles et non invasives est extrêmement important. L'échographie Doppler (USDS) est devenue la principale méthode de diagnostic de ces phlébothromboses, source potentielle de thromboembolie pulmonaire.

Il existe peu de publications dans la littérature qui détaillent les caractéristiques ultrasonores de l'embologénicité d'un thrombus veineux. Les principaux critères d'embologénicité d'un thrombus sont le degré de sa mobilité ainsi que la longueur et l'échogénicité de la partie flottante, les caractéristiques du contour externe du thrombus (lisse, irrégulier, indistinct), la présence d'un flux sanguin circulaire autour le thrombus en mode de cartographie duplex couleur, à la fois en balayage longitudinal et transversal.

La prévention de l'EP est composant intégral traitement des patients atteints de thrombose veineuse aiguë. Malheureusement, l'utilisation anticoagulants indirects ne contribue pas à la prévention de la séparation et de la migration des thrombus formés dans les artères pulmonaires. Par conséquent, lorsqu'une thrombose flottante et embolique prolongée est détectée, une intervention chirurgicale est indiquée pour empêcher la migration de la thromboembole (thrombectomie, plicature ou implantation endovasculaire d'un filtre cave).

La question de la tactique chirurgicale en cas de thrombose veineuse profonde flottante des extrémités doit être tranchée individuellement, en tenant compte de la localisation de la partie proximale du thrombus, de sa longueur, de la flottaison, de la présence d'une pathologie comorbide et intercurrente.

En présence d'une pathologie intercurrente sévère et de contre-indications à la chirurgie ouverte chez les patients présentant une thrombose des veines principales à tendance embolie, la mise en place d'un filtre cave selon lectures absolues(contre-indications au traitement anticoagulant, thrombose embolique en cas d'impossibilité de réaliser une thrombectomie chirurgicale, embolie pulmonaire récidivante). Dans le même temps, il est important de prendre en compte le fait de la fixation des thrombus flottants (la longueur d'un thrombus ne dépasse pas 2 cm) et la possibilité de tactiques de traitement conservatrices.

L'imprévisibilité de l'évolution de la thrombose veineuse dans le système de la veine cave inférieure est prouvée par le diagnostic de thrombose flottante chez les patients sans aucun signe clinique de pathologie veineuse, la détection de la thrombose embolique chez les patients atteints de maladies veineuses chroniques, les faits de embolie dans les formes occlusives de thrombose veineuse profonde.

But de l'étude: amélioration du diagnostic échographique et résultats des interventions urgentes chez les patients atteints de phlébothrombose aiguë.

Matériels et méthodes de recherche

Nous avons analysé les résultats du diagnostic physique et échographique de la phlébothrombose des membres inférieurs chez 334 patients hospitalisés dans l'État institution budgétaire soins de santé de la République de Mordovie "Hôpital clinique républicain n ° 4". L'âge des patients était de 20 à 81 ans; 52,4% étaient des femmes, 47,6% - des hommes ; 57,0 % d'entre eux étaient valides et 19,4 % étaient jeunes (tableau 1).

Tableau 1

Sexe et âge des patients examinés

Tableau 2

Distribution des thrombus flottants dans le système veineux profond des membres inférieurs

Le plus grand groupe de patients était âgé de 61 ans et plus (143 personnes), chez les hommes, les personnes âgées de 46 à 60 ans - 66 (52,3%) personnes prédominaient, chez les femmes - âgées de 61 ans et plus - respectivement 89 (62,3% ) gens.

La phlébothrombose chez les hommes de moins de 45 ans était plus fréquente chez les personnes qui abusent administration intraveineuse substances psychoactives. A l'âge de 60 ans ou plus, le nombre de patientes commence à prévaloir sur l'homme, ce qui s'explique par la prédominance d'autres facteurs de risque chez la femme : maladies gynécologiques (fibromes utérins grandes tailles, tumeurs ovariennes), cardiopathie ischémique, obésité, traumatisme, varices et autres. La diminution de l'incidence dans la population générale chez les hommes de 60 ans et plus s'explique par une diminution de leur proportion dans les tranches d'âge correspondantes, une forte mortalité par EP, le développement d'une insuffisance veineuse chronique et d'un syndrome post-thrombophlébitique.

Des diagnostics échographiques et un suivi échoscopique ont été effectués sur appareils à ultrasons Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japon), fonctionnant en temps réel à l'aide de capteurs convexes 2-5, 4-6 MHz et de capteurs linéaires avec une fréquence de 5-12 MHz. L'étude a commencé par une projection de l'artère fémorale (dans la région inguinale) avec une évaluation du flux sanguin en coupes transversale et longitudinale par rapport à l'axe longitudinal de la veine. En même temps, le flux sanguin de l'artère fémorale a été évalué. Lors de la numérisation, le diamètre de la veine, sa compressibilité (en comprimant la veine avec un capteur jusqu'à ce que le flux sanguin s'arrête tout en maintenant le flux sanguin dans l'artère), l'état de la lumière, la sécurité de l'appareil valvulaire, la présence de changements dans les parois, l'état des tissus paravasaux a été évalué. L'état hémodynamique des veines a été évalué à l'aide de tests fonctionnels : tests respiratoires et de toux ou tests avec effort. Parallèlement, l'état des veines de la cuisse, de la veine poplitée, des veines du bas de la jambe, ainsi que des grandes et petites veines saphènes ont été évalués. L'évaluation de l'hémodynamique de la veine cave inférieure, ainsi que des veines iliaque, grande saphène, fémorale et de la jambe inférieure dans la partie distale a été réalisée avec le patient allongé sur le dos. L'étude des veines poplitées, des veines du tiers supérieur de la jambe et de la petite veine saphène a été réalisée chez le patient allongé sur le ventre avec un rouleau placé sous la zone des articulations de la cheville. Pour étudier les veines principales et en cas de difficultés dans l'étude, une sonde convexe a été utilisée, sinon des sondes linéaires ont été utilisées.

Un balayage en coupe transversale a été effectué pour détecter la mobilité de la tête du thrombus, comme en témoigne le contact complet des parois veineuses avec une légère compression par le transducteur. Lors de l'examen, la nature de la phlébothrombose a été établie : pariétale, occlusive ou flottante.

Vers la liste méthodes de laboratoire les diagnostics comprenaient la détermination du niveau de D-dimères, le coagulogramme, l'étude des marqueurs de thrombophilie. En cas de suspicion d'embolie pulmonaire, le complexe d'examen comprenait également tomodensitométrie dans le mode de l'angiopulmonographie et de la recherche cavité abdominale et petit bassin.

Dans le cadre de la prévention chirurgicale de l'EP dans les phlébothromboses aiguës, 3 méthodes chirurgicales ont été utilisées : implantation d'un filtre cave, plicature d'un segment veineux et crossectomie et/ou phlébectomie. DANS période postopératoire le diagnostic par ultrasons visait à évaluer l'état de l'hémodynamique veineuse, le degré de recanalisation ou d'intensification du processus thrombotique dans le système veineux, la présence ou l'absence de fragmentation du thrombus, la présence de flottaison, la thrombose des veines du membre controlatéral, la thrombose de la zone de plication ou du filtre cave, et les vitesses linéaires et volumétriques du flux sanguin et le flux sanguin collatéral ont été déterminés .

L'analyse statistique a été effectuée à l'aide du programme Statistica. L'évaluation des différences de résultats entre les groupes a été réalisée selon les critères de Pearson (réalisé selon les critères de Pearson) et de Student (t). Les différences ont été considérées comme statistiquement significatives, dont le niveau de signification était supérieur à 95 % (p< 0,05).

Résultats de la recherche et discussion

Le signe principal de la phlébothrombose était la présence de masses thrombotiques échopositives dans la lumière du vaisseau, dont la densité augmentait avec l'âge du thrombus. Dans le même temps, les feuillets valvulaires ont cessé de se différencier, la pulsation de transmission de l'artère n'a pas été détectée, le diamètre de la veine thrombosée a augmenté de 2 à 2,5 fois par rapport au vaisseau controlatéral et n'est pas comprimé par le transducteur. Au début de la maladie, lorsque les thrombi sont visuellement indiscernables de la lumière normale de la veine, nous considérons qu'il est particulièrement important d'effectuer une échographie de compression. Au 3ème-4ème jour de la maladie, un épaississement et un épaississement de la paroi veineuse dus à la phlébite ont été notés, les tissus périvasaux sont devenus "flous".

Une thrombose pariétale a été diagnostiquée devant la présence d'un thrombus, un flux sanguin libre en l'absence de contact complet des parois lors d'un test de compression, la présence d'un défaut de remplissage en échodoppler et un flux sanguin spontané en échographie Doppler spectrale.

Les critères de thrombose flottante étaient la visualisation d'un thrombus dans la lumière de la veine avec la présence d'un espace libre et d'un flux sanguin autour de la tête, le mouvement de la tête du thrombus dans le temps avec l'activité cardiaque, pendant le test en forçant ou compression avec un capteur veineux, l'absence de contact des parois veineuses lors du test de compression, le type d'enveloppe du flux sanguin, la présence d'un flux sanguin spontané avec la dopplerographie spectrale. Pour la clarification finale de la nature du thrombus, le test de Valsalva a été utilisé, qui est cependant dangereux en raison de la flottaison supplémentaire du thrombus.

Ainsi, selon la numérisation duplex couleur, des thrombus flottants ont été trouvés dans 118 (35,3%) cas. Le plus souvent, ils ont été détectés dans le système des veines profondes du bassin et de la cuisse (dans 45,3% - dans les veines profondes de la cuisse, dans 66,2% - dans les veines iliaques), moins souvent dans le système des veines profondes de la jambe et la grande veine saphène de la cuisse. Il n'y avait pas de différence dans la fréquence de flottation du thrombus chez les hommes et les femmes.

La fréquence des phlébothromboses flottantes a augmenté ces dernières années, ce qui est associé à l'écho-doppler couleur chez tous les patients avant chirurgie, en immobilisation de longue durée, ainsi qu'immanquablement chez les patients blessés aux membres et après des opérations sur le système ostéoarticulaire. Nous pensons que, malgré le tableau clinique évident de la présence d'une varicothrombophlébite superficielle, le CDS doit toujours exclure la thrombose flottante subclinique dans les veines superficielles et profondes.

Comme on le sait, les processus de coagulation s'accompagnent d'une activation du système fibrinolytique, et ces processus se déroulent en parallèle. Pour la pratique clinique, le fait d'établir à la fois la flottaison d'un thrombus, la nature de la propagation d'un thrombus dans une veine et la probabilité de sa fragmentation dans le processus de recanalisation est très important.

Dans les CDS des membres inférieurs, il est important : des thrombus non flottants ont été retrouvés chez 216 (64,7 %) patients, dont une thrombose occlusive a été retrouvée chez 181 (83,8 %) patients, une thrombose pariétale non occlusive - chez 35 (16,2 % ).

Des thrombi pariétaux ont été détectés sous forme de masses fixées aux parois des veines sur une étendue considérable. Dans le même temps, la lumière de la veine entre les masses thrombotiques et la paroi elle-même était préservée. Lors d'un traitement anticoagulant, les thrombus pariétaux peuvent se fragmenter, provoquer des embolies et des embolies récurrentes. petites branches artère pulmonaire. Avec des thrombus mobiles et flottants, soudés à la paroi veineuse uniquement dans sa partie distale, un risque réel et élevé de décollement de thrombus et d'embolie pulmonaire est créé.

Parmi les formes non occlusives de thrombose, on distingue un thrombus en forme de dôme, dont les caractéristiques échographiques sont une base large égale au diamètre de la veine, l'absence de mouvements oscillatoires dans le flux sanguin et la longueur du thrombus jusqu'à 4 cm Le risque d'embolie pulmonaire dans cette variante de thrombose est faible.

Des échographies duplex couleur répétées ont été réalisées chez tous les patients jusqu'au moment de la fixation de la queue flottante du thrombus à la paroi veineuse, puis dans la période de 4 à 7 jours de traitement et toujours avant la sortie du patient.

Les patients porteurs de thrombus flottants ont subi une angioscanner échographique des veines des membres inférieurs le jour de l'intervention, ainsi que 48 heures après l'implantation d'un filtre cave ou la plicature veineuse (figure). Normalement, lors du balayage longitudinal de la veine cave inférieure, le filtre cave est visualisé comme une structure hyperéchogène dont la forme dépend du modèle du filtre. La position du filtre cave dans la veine au niveau ou légèrement en aval des orifices des veines rénales ou au niveau de 1-2 vertèbres lombaires a été considérée comme typique. Avec CDS, une expansion de la lumière de la veine est généralement notée au site du filtre.

Selon les données du balayage duplex couleur après implantation de filtres cava chez 8 (32,0 %) des 25 patients, la fixation de thrombus massifs a été détectée sur le filtre. Le segment de la veine dans la zone de plicature était passable chez 29 (82,9%) des 35 patients, 4 (11,4%) avaient une thrombose continue sous le site de plicature et 2 (5,7%) n'avaient pas de flux sanguin dans le zone de plicature à déterminer, et le flux sanguin n'a été effectué que le long des voies collatérales.

Veine cave inférieure avec transducteur installé. Un flux sanguin coloré est visible (bleu - s'écoulant vers le capteur, rouge - s'écoulant du capteur). À la frontière entre eux, un filtre à cava fonctionnant normalement

Il a été établi que l'implantation d'un filtre cave contribue à la progression du processus thrombotique et augmente la fréquence de récidive de la thrombose, ce qui s'explique, entre autres, non seulement par la progression du processus, mais aussi par la présence d'un corps étranger dans la lumière de la veine et ralentissement du flux sanguin principal dans ce segment. La fréquence des cas de progression de la thrombose chez les patients qui ont subi une plicature et qui ont été traités uniquement par des médicaments est presque la même, mais elle est significativement plus faible par rapport à celle après des interventions endovasculaires.

conclusion

1. Les principaux facteurs de risque de phlébothrombose chez l'homme comprennent les traumatismes combinés, les interventions chirurgicales combinées et la présence de maladies cardiovasculaires graves ; chez les femmes - maladies graves du système cardio-vasculaire et organes génitaux.

2. Les avantages de la numérisation duplex couleur incluent la possibilité d'une surveillance objective de la présence et du niveau d'un processus thrombotique, de la flottation du thrombus et de l'évaluation de l'efficacité pharmacothérapie, surveillant l'évolution de la phlébothrombose après avoir effectué des opérations de prévention chirurgicale de l'embolie pulmonaire. L'échographie permet de résoudre individuellement les problèmes tactiques des thrombus flottants, en tenant compte à la fois de la localisation de la partie proximale du thrombus, de sa longueur, de la nature du processus thrombotique et des facteurs de phlébothrombose.

3. En présence d'une thrombose embolique dans le contexte d'une pathologie concomitante grave et de contre-indications à la chirurgie ouverte, l'installation d'un filtre cave est une mesure de prévention de l'embolie pulmonaire. Chez les jeunes patients, il est conseillé d'installer des filtres cave amovibles ou d'effectuer des opérations ouvertes avec l'installation d'un filtre cave temporaire.

4. Chez 32,0 % des patients, des thrombus massifs ont été trouvés sur le filtre cave après son implantation endovasculaire ; dans 17,0 % des cas, des thrombus flottants ont été trouvés sous le site de plicature veineuse. Ces données indiquent l'efficacité de la prévention de l'EP par le traitement chirurgical de la thrombose embologène flottante dans le système de la veine cave inférieure.

Lien bibliographique

Ipatenko V.T., Davydkin V.I., Shchapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Shirokov I.I. DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE LA THROMBOSE FLOTTANTE DANS LE SYSTÈME INVENTAIRE CAVA // Scientific Review. Sciences médicales. - 2017. - N° 6. - P. 34-39 ;
URL : https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (date d'accès : 27/01/2020). Nous portons à votre connaissance les revues publiées par la maison d'édition "Academy of Natural History"

E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, docteur en sciences médicales, professeur, A.K. DEMIDOVA

Université médicale russe de recherche. NI Pirogova, Moscou

Méthodologie de l'examen échographique de la thrombose veineuse

L'article présente une expérience de quatre ans dans la réalisation d'examens échographiques du flux sanguin veineux (12 394 patients ambulatoires et hospitalisés atteints de pathologie veineuse aiguë de l'hôpital clinique central de l'Académie des sciences de Russie). Sur la base d'un matériel clinique étendu, la méthodologie pour effectuer des examens échographiques primaires et dynamiques chez les patients avec un traitement conservateur de la thrombose veineuse et avec diverses méthodes de prévention chirurgicale de l'embolie pulmonaire est décrite. Attention particulière donnée à l'interprétation des résultats des études échographiques en termes de probabilité d'embolie pulmonaire. Les résultats de l'application de la méthodologie d'examen échographique proposée dans la pratique d'un hôpital d'urgence multidisciplinaire et d'un centre de traitement et de diagnostic sont analysés.

Mots clés : angioscanner échographique, veine, thrombose veineuse aiguë, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, prévention chirurgicale de l'EP

À propos Présentation

L'épidémiologie de la thrombose veineuse aiguë (AVT) se caractérise par des données décevantes: l'incidence de cette pathologie dans le monde atteint 160 personnes pour 100 000 personnes par an, et en Fédération de Russie - au moins 250 000 personnes. D'après M.T. Severinsen (2010) et L.M. Lapie1 (2012), l'incidence de la phlébothrombose (FT) en Europe est de 1:1000 par an et atteint 5:1000 chez les patients présentant un traumatisme squelettique. Menée aux États-Unis en 2012, une analyse à grande échelle de l'incidence de la thrombose veineuse profonde (TVP) a montré que 300 à 600 000 Américains sont diagnostiqués avec cette pathologie chaque année et que 60 à 100 000 d'entre eux meurent d'embolie pulmonaire (PE ). Ces indicateurs sont dus au fait que les OBE surviennent chez des patients présentant une grande variété de pathologies et sont souvent secondaires, compliquant toute maladie ou intervention chirurgicale.

Par exemple, la fréquence des complications thromboemboliques veineuses (VTEC) chez les patients hospitalisés (y compris profil chirurgical) des patients atteint 10 à 40 %. V.E. Barinov et al. citent des données sur la fréquence de l'EP chez les voyageurs aériens, égale à 0,5 à 4,8 cas pour 1 million de passagers, l'EP mortelle étant la cause de 18 % des décès dans les avions et les aéroports. L'EP est la cause du décès de 5 à 10 % des patients hospitalisés, et ce chiffre ne cesse d'augmenter. L'EP massive et, par conséquent, létale chez certains patients est la seule, première et dernière manifestation de l'OBE. Dans l'étude de L.A. Laberko et al., consacrés à l'étude de l'EP chez les patients chirurgicaux, fournissent des données sur la mortalité par VTEC en Europe : leur nombre dépasse la mortalité totale par cancer du sein, syndrome d'immunodéficience acquise et accidents de voiture et est plus de 25 fois supérieur à la mortalité d'infections causées par Staphylococcus aureus.

Un fait intéressant est que 27 à 68% de tous les décès dus à l'EP sont potentiellement évitables. La valeur élevée de la méthode par ultrasons dans le diagnostic de l'OVT est due à sa non-invasivité et à sa sensibilité et sa spécificité proches de 100 %. Les méthodes physiques d'examen des patients suspects d'OBE ne permettent de poser un diagnostic correct que dans les cas typiques de la maladie, tandis que la fréquence des erreurs de diagnostic atteint 50%. Ainsi, l'échographiste a 50/50 de chances de vérifier ou d'exclure l'OBE.

Le diagnostic instrumental de l'OBE est l'une des tâches urgentes en termes d'évaluation visuelle du substrat de la maladie, puisque les données obtenues déterminent la tactique angiochirurgicale et, si nécessaire, la prévention chirurgicale de l'embolie pulmonaire, le choix de sa méthode. Exécution de la dynamique

L'échographie est nécessaire à la fois pendant le traitement conservateur de l'OBT afin d'évaluer les changements émergents dans le lit veineux affecté, et dans la période postopératoire.

Les médecins échographistes sont à la pointe de l'évaluation visuelle de l'OBT. C'est l'échographie qui est la méthode de choix dans cette catégorie de patients, ce qui impose non seulement la détection de l'OBE, mais également la description et l'interprétation correctes de toutes les caractéristiques possibles de cet état pathologique. Le but de ce travail était de standardiser la méthodologie d'exécution des examens échographiques en OBT, visant à minimiser les erreurs de diagnostic possibles et à maximiser l'adaptation aux besoins des cliniciens qui déterminent les tactiques de traitement.

À propos des matériaux

Entre octobre 2011 et octobre 2015 dans le Central hôpital clinique L'Académie russe des sciences (Hôpital clinique central de l'Académie russe des sciences, Moscou) a effectué 12 068 échographies primaires du flux sanguin du système de la veine cave inférieure et 326 du système de la veine cave supérieure (un total de 12 394 échographies). Il est important de souligner que l'hôpital clinique central de l'Académie des sciences de Russie n'accepte délibérément pas la pathologie veineuse aiguë par le canal " ambulance". Sur 12 394 études, 3 181 ont été réalisées en ambulatoire pour des patients du centre de traitement et de diagnostic, 9 213 - pour des patients hospitalisés avec suspicion de pathologie veineuse aiguë ou à des fins prophylactiques chez des patients à risque de complications thromboemboliques veineuses, ainsi que selon aux indications comme préparation préopératoire. La TVO a été diagnostiquée chez 652 patients hospitalisés (7 %) et 86 patients ambulatoires (2,7 %)

(total 738 personnes, soit 6%). Parmi ceux-ci, la localisation de l'OVT dans le lit de la veine cave inférieure a été détectée chez 706 (95%), dans le lit de la veine cave supérieure - chez 32 patients (5%). L'échographie vasculaire a été réalisée sur les appareils suivants : Voluson E8 Expert (GE HC, États-Unis) utilisant des transducteurs multifréquences convexes (2,0-5,5 MHz) et linéaires (5-13 MHz) dans les modes suivants : mode B, cartographie Doppler couleur, puissance Cartographie Doppler, mode onde pulsée et mode d'imagerie du flux sanguin Doppler (B-flow) ; Logiq E9 Expert (GE HC, USA) avec un ensemble similaire de capteurs et de programmes ainsi qu'un mode d'élastographie ultrasonique de haute qualité.

À propos de la méthodologie

La première tâche lors de l'échographie consiste à détecter le substrat de la maladie - la thrombose veineuse proprement dite. Les OBT se caractérisent par une localisation anatomique individuelle et souvent en mosaïque dans le lit de la veine cave. C'est pourquoi il est nécessaire d'étudier en détail et en polyposition non seulement le lit superficiel et profond des deux membres inférieurs (ou supérieurs), mais également le segment ilio-cave, y compris avec les veines rénales. Avant d'effectuer une échographie, il est nécessaire de se familiariser avec les données disponibles sur les antécédents médicaux du patient, ce qui, dans certains cas, permettra d'affiner la recherche et de suggérer des sources atypiques d'OBT. Il faut toujours être conscient de la possibilité existante d'un processus thrombotique bilatéral et/ou multifocal dans tout le lit veineux. Le caractère informatif et la valeur de l'échographie pour les angiochirurgiens ne sont pas tant liés au fait même de la vérification OBT, mais à l'interprétation des résultats obtenus et à leur analyse.

talisation. Ainsi, sur la base du rapport d'échographie, présenté comme une «thrombose non occlusive de la veine fémorale commune», l'angiochirurgien, en plus de confirmer le fait de l'OVT, ne reçoit aucune autre information et, par conséquent, ne peut pas déterminer d'autres tactiques en détail. Ainsi, dans le protocole échographique, l'OBT identifié doit obligatoirement être accompagné de toutes ses caractéristiques (limite, nature, source, étendue, longueur de flottaison, rapport aux repères anatomiques, etc.). À la fin de l'échographie, il devrait y avoir une interprétation des résultats, visant à déterminer davantage la tactique par le clinicien. Les termes « ilio-cave », « ilio-fémoral » sont également cliniques et non ultrasonores.

À propos de l'échographie primaire

La principale technique de vérification OBE lors d'une échographie est la compression de la zone d'intérêt (un fragment du vaisseau visualisé) par le capteur. Il est à noter que la force de compression doit être suffisante, notamment lors de l'examen d'un canal profond, afin d'éviter d'obtenir des informations faussement positives sur la présence de masses thrombotiques là où elles ne le sont pas. Un vaisseau propre qui n'a pas d'inclusions intraveineuses pathologiques, ne contenant que du sang liquide, subit une compression complète lorsqu'il est pressé, sa lumière «disparaît». S'il existe des masses thrombotiques dans la lumière (celle-ci peut être de structure et de densité différentes), il ne sera pas possible de comprimer complètement la lumière, ce qui peut être confirmé par la compression de la veine controlatérale inchangée à un niveau similaire. Le vaisseau thrombosé a un diamètre plus grand par rapport au vaisseau controlatéral libre, et sa coloration en mode couleur

La cartographie Doppler (CDM) sera au moins inégale ou totalement absente.

L'étude du segment ilio-cave est réalisée avec une sonde convexe à basse fréquence, cependant, dans certains cas, chez les patients de faible poids corporel, il est possible d'utiliser des sondes linéaires à haute fréquence. Chez les patients obèses présentant des flatulences sévères, ainsi qu'en présence d'une maladie adhésive après des interventions chirurgicales, la visualisation du segment ilio-cave sera très difficile. L'utilisation de médicaments qui suppriment et réduisent les manifestations de la formation de gaz, ainsi que des lavements nettoyants, améliore légèrement les conditions d'imagerie et, en outre, elle nécessite un temps supplémentaire ou peut être contre-indiquée chez les patients suspectés d'OBE non occlusif. L'utilisation de modes auxiliaires, tels que le flux de couleurs, ne réduit pas le risque d'erreurs de diagnostic dans ces cas. Par exemple, avec une thrombose locale non occlusive de la veine iliaque externe chez un patient obèse, la lumière du vaisseau en mode CDI peut être complètement colorée et il n'est pas possible de comprimer la veine. Pour étudier les veines pelviennes et certains fragments de veines iliaques en cas de mauvaise visualisation depuis l'accès transabdominal, il est possible d'utiliser des capteurs intracavitaires (échographie transvaginale ou transrectale). Lors de l'examen du lit veineux profond des membres inférieurs chez les patients obèses, ainsi qu'en présence de lymphostase, lorsque la profondeur de pénétration du faisceau ultrasonore du transducteur linéaire à haute fréquence est insuffisante, il est nécessaire d'utiliser une basse fréquence convexe. Dans ce cas, on peut définir

frontière de la thrombose, mais la qualité de visualisation du sommet réel du thrombus en mode B sera sans importance. Avec une mauvaise visualisation du bord supérieur et de la nature de la thrombose ou du segment veineux en tant que tel, il n'est pas nécessaire de donner ces caractéristiques dans la conclusion, en rappelant la règle principale du médecin échographiste: ne décrivez pas ce que vous n'avez pas vu ou vu pauvrement. Dans ce cas, il convient de noter que l'obtention de ces informations par échographie au moment de l'examen n'est pas possible pour des raisons techniques. Il faut comprendre que l'échographie en tant que technique a ses limites et l'absence d'une visualisation claire de la limite supérieure et de la nature de la thrombose est une raison d'utiliser d'autres méthodes de recherche.

Dans certains cas, la visualisation du bord supérieur et de la nature de la thrombose est facilitée par le test de Val-salvi (forcer le patient afin de créer un flux sanguin rétrograde dans le vaisseau à l'étude, dans lequel le diamètre de la veine va augmenter et , éventuellement, la flottation du thrombus sera visible) et le test de compression distale (clampage de la lumière de la veine au-dessus du niveau de la thrombose, auquel le diamètre du vaisseau augmentera également, ce qui améliorera l'évaluation visuelle). La figure 1 montre le moment d'apparition du flux sanguin rétrograde dans l'OBV lors du test de Valsalvi, à la suite duquel le thrombus flottant, lavé de tous les côtés par le flux sanguin, a pris une position centrale par rapport à l'axe du vaisseau . Le test de Valsalvi, ainsi que le test avec compression distale, doivent être utilisés avec prudence, car en cas de thrombose embolique, ils peuvent provoquer une EP. Par rapport à l'OBT, c'est le mode B qui a la plus grande valeur diagnostique. Avec une bonne visualisation, un se-

mode ro-scale pour une description détaillée de toutes les caractéristiques de l'OBE. Les autres modes (CFM, cartographie énergétique (EC), V-A^, élastographie) sont auxiliaires. De plus, les modes supplémentaires sont des artefacts quelque peu inhérents qui peuvent induire le médecin en erreur. De tels artéfacts incluent le phénomène de "flooding" de la lumière en mode color flow avec thrombose non occlusive ou, à l'inverse, absence totale coloration de la lumière d'un vaisseau traversable connu. Il y a peu de chance de diagnostiquer une thrombose non reconnue en mode B en utilisant uniquement un ancillaire. De plus, lors de la rédaction d'un rapport d'échographie, vous ne devez pas vous fier entièrement aux données obtenues uniquement par des modes supplémentaires.

Il a été mentionné ci-dessus que pour la construction compétente d'une conclusion échographique, un seul fait de détecter des masses thrombotiques dans la lumière d'une veine ne suffit pas. La conclusion doit contenir des informations sur la nature de la thrombose, sa source, la limite par rapport aux repères ultrasonores et anatomiques et - dans le cas d'une thrombose flottante - une caractéristique individuelle de son embologénicité potentielle. Une évaluation détaillée de ces paramètres vous permet de déterminer les indications d'un traitement conservateur ou d'une prévention chirurgicale de l'EP, y compris le choix de son type.

Les OBE occlusifs et les OBE non occlusifs de nature pariétale, étant complètement fixés aux parois du vaisseau ou d'un côté, respectivement, ont un faible degré d'embologénicité et, en règle générale, sont traités de manière conservatrice. Un thrombus flottant est un thrombus qui a un seul point de fixation et est entouré de flux sanguin de tous les côtés. Ce

FIGURE 1. Application du test de Valsalvi pour améliorer la visualisation de la tête flottante d'un thrombus en mode B (veine fémorale commune dans la projection de l'anastomose saphéno-fémorale)

1 - flux sanguin rétrograde dans la veine fémorale commune lors d'efforts avec effet de "contraste spontané"; 2 - lumière de la veine fémorale commune ; 3 - thrombus flottant; 4 - fistule saphéno-fémorale

FIGURE 2. Thrombus flottants avec divers degrés d'embologénicité (ci-dessus, un thrombus PE à faible risque ; ci-dessous, un thrombus PE à risque élevé)

définition classique du FT. Cependant, chez différents patients présentant des thromboses flottantes, même avec la même durée de flottaison, le degré d'embologénicité sera différent et doit donc être déterminé individuellement en temps réel. Ainsi, dans un thrombus flottant avec une petite longueur de corps et une localisation dans la veine fémorale superficielle, l'embologénicité sera assez faible. Dans un long thrombus flottant, qui ressemble à un "ver" et est situé dans la lumière de la veine fémorale commune et au-dessus, l'embolie est plus dangereuse (Fig. 2). Ci-dessous, nous examinerons plus en détail les caractéristiques de la tête flottante d'un thrombus du point de vue de la détermination de son embolie.

La nécessité de mesurer la longueur de flottaison, en règle générale, ne fait pas de doute, de même que le fait que plus la valeur obtenue est grande, plus le pronostic en termes d'éventuelle fragmentation du thrombus est mauvais. L'épaisseur du col du thrombus et son rapport à la longueur de la tête flottante, ainsi que l'amplitude et le type de mouvements oscillatoires (en fait flottants) de la tête dans la lumière de la veine, caractérisent les forces élastiques de déformation agissant sur le thrombus, conduisant à la séparation. Écho-

La génicité et la structure du thrombus renseignent également sur la probabilité de fragmentation : plus l'échogénicité est faible et moins la structure du thrombus est homogène, plus la probabilité de sa fragmentation est élevée. Outre les caractéristiques de la pointe du thrombus flottant, le bord supérieur du thrombus (la zone où le vaisseau commence à être complètement comprimé et ne contient plus de masses thrombotiques) et sa source sont importants pour déterminer le degré d'embologénicité potentielle. Plus la limite de thrombose est élevée, plus la vitesse du flux sanguin y est élevée. Plus il y a de fistules dans un segment veineux, plus il y a de flux turbulents « emportés ». Plus la localisation de la tête du thrombus est proche des endroits des plis naturels du membre (aine, genou), plus la probabilité de compression permanente de la lumière contenant le thrombus est élevée. Lors de la caractérisation de l'origine de la thrombose, il convient de rappeler qu'un OVT typique « prend naissance » dans de petites branches musculaires qui donnent naissance au groupe médial des veines surales et progresse de bas en haut, se propageant au poplité (PV), puis au fémorale superficielle (SFV), veine fémorale commune (CFV). ) et plus. Typique

la thrombophlébite se forme dans les veines dilatées de la grande saphène (GSV) et de la petite saphène (MSV).

La définition et la description d'un OBE typique à l'échographie n'est pas difficile. Un thrombus de source atypique reste dans certains cas complètement non diagnostiqué, à savoir que les thromboses atypiques sont les plus dangereuses sur le plan embolique. Les sources d'OVT atypiques peuvent inclure : les veines fémorales profondes (TFV), les veines pelviennes, les sites d'injection de stupéfiants (ce que l'on appelle la fistule vasculaire), le site de placement du cathéter veineux et le cathéter lui-même, les veines rénales, l'invasion tumorale, les veines gonadiques, les veines hépatiques veines , ainsi que la transition de la thrombose aux veines profondes à travers les fistules et les communicantes des veines saphènes touchées (Fig. 3). Le plus souvent, les thromboses atypiques sont de nature flottante avec une faible fixation au niveau du cou et sont localisées dans les segments fémoral et ilio-cave. Les OBT interventionnels (post-injection et post-cathéter) sont formés au point d'endommagement (altération) du vaisseau, qui est également le seul point de fixation du thrombus. Les thromboses interventionnelles sont souvent locales

nymi, ou segmentaire, c'est-à-dire, ne sont déterminés que dans un seul segment veineux (en règle générale, OBV), tandis que les veines profondes au-dessus et au-dessous du thrombus sont passables. Un autre groupe de TVO atypique est la thrombose veineuse profonde et superficielle combinée. Parmi eux, selon l'image échographique, 3 options peuvent être distinguées: 1. Thrombophlébite ascendante dans le bassin de la GSV et thrombose du groupe médial (le plus souvent) des veines surales (se produit par le passage d'un caillot sanguin des veines superficielles à travers les veines perforantes thrombosées).

2 Thrombophlébite ascendante dans le bassin de la GSV et/ou SSV avec passage au système veineux profond au niveau du site d'anastomose des troncs (phlébothrombose saphéno-fémorale, saphéno-poplitée).

3 Diverses combinaisons des options ci-dessus, jusqu'à la thrombose CVR avec plusieurs têtes flottantes. Par exemple, thrombophlébite ascendante dans le bassin GSV avec une transition vers OBV au site de la fistule saphéno-fémorale (SFJ) plus thrombose OBV avec progression de la thrombose des veines profondes de la jambe par le passage d'un thrombus des veines superficielles à travers les veines thrombosées perforatrices (Fig. 4). La probabilité de développer combiné

L'étude des thromboses des systèmes veineux superficiel et profond et du PT bilatéral confirme une fois de plus la nécessité de réaliser une échographie complète du flux sanguin veineux du système de la veine cave inférieure tout au long des études primaires et dynamiques.

La thrombose atypique comprend également l'OVT, ce qui complique l'évolution des maladies oncologiques (la thrombose des veines rénales avec passage à la veine cave inférieure n'est pas rare). Une autre source atypique est les veines fémorales profondes, qui sont le plus souvent touchées lors d'opérations sur l'articulation de la hanche, ainsi que les veines pelviennes, dans lesquelles la thrombose survient dans un certain nombre de maladies des organes de cette région. La variante la plus insidieuse de la thrombose atypique est la thrombose in situ. Il s'agit d'une variante de la thrombose segmentaire locale sans source apparente. En règle générale, le site de formation de thrombus dans ces cas est les sinus valvulaires avec une faible vitesse d'écoulement sanguin dans cette zone. Les thrombi in situ se produisent souvent dans les veines iliaques ou OBV et dans la plupart des cas sont diagnostiqués après que l'EP a déjà eu lieu, en utilisant des techniques d'imagerie de second ordre (tomographie par ordinateur).

phlébographie, angiographie) ou ne sont pas diagnostiqués du tout, étant ainsi à l'origine d'"EP sans source", se détachant complètement de la paroi vasculaire, ne laissant aucun substrat dans la lumière de la veine.

La description de la mosaïque ou de l'OBE bilatéral doit contenir des informations détaillées pour les deux membres inférieurs et pour tous les segments de la lésion séparément. L'évaluation de l'embolie potentielle d'un thrombus flottant est réalisée par une analyse cumulative de ses caractéristiques. Pour faciliter ce processus, chacun des critères de la tête flottante d'un thrombus se voit attribuer 1 ou 0 points conditionnels selon le schéma décrit ci-dessous (tableau 1). Le score total qui en résulte donne une idée plus précise du PE potentiel. Travailler selon ce schéma vous permet d'éviter de manquer un ou plusieurs critères dans l'évaluation et, ainsi, non seulement de normaliser la technique échographique, mais également d'améliorer son efficacité. Lors du diagnostic d'un patient OBE à haut risque d'EP, il est nécessaire de comprendre qu'il sera probablement amené à effectuer l'un ou l'autre type de prévention chirurgicale de cette complication. L'opération principale en OBT pour

FIGURE 3. Différentes sources de thrombose atypique (projection de l'anastomose saphéno-fémorale de la veine fémorale commune)

1 - source - cathéter fémoral; 2 - source - fistule cutanéo-vasculaire (patients toxicomanes); 3 - source - grande veine saphène; 4 - source - veine fémorale profonde; 5 - source - veine fémorale superficielle

TABLEAU 1. Détermination du degré potentiel d'embologénicité de la phlébothrombose flottante

Critères échographiques Interprétation des critères ultrasonores Points

Phlébohémodynamique dans la zone de localisation de la tête flottante Actif 1

Zone de sortie du thrombus Thrombose atypique 1

Thrombose typique 0

Rapport entre la largeur du col et la longueur du flotteur (en mm, rapport) Moins de 1,0 1

Supérieur ou égal à 1,0 0

Flottaison lors d'une respiration calme Oui 1

Effet ressort lors de la manœuvre de Valsalva Oui 1

Longueur de flottaison Plus de 30 mm 1

Moins de 30 mm 0

La structure de la tête flottante Hétérogène, faible échogénicité, avec défauts de contour ou sommet déchiré 1

Échogénicité homogène et accrue 0

Augmentation de la dynamique de la thrombose Négatif 1

Aucun ou minime 0

Noter. Évaluation des données reçues. 0-1 point - faible degré d'embologénicité potentielle. 2 point - degré moyen embologénicité potentielle. 3-4 points - un degré élevé d'embologénicité potentielle. Plus de 4 points - un degré extrêmement élevé d'embologénicité potentielle.

le niveau des membres inférieurs proprement dits est la ligature PMB. Une condition nécessaire à la mise en œuvre de cette intervention est une déclaration du fait de la perméabilité de la VBG, ainsi que la limite supérieure de la thrombose. Ainsi, si la tête du flotteur se déplace du PBV au PBV, une thrombectomie du PBV sera nécessaire. Dans le même temps, les informations sur la durée de flottaison et le repère anatomique de l'emplacement de l'apex du thrombus (par exemple, par rapport au pli inguinal, SPS, fistule du PMB avec GBV distal) seront très importantes. En cas de transition de la thrombose significativement au-dessus du niveau du pli inguinal, une ligature de la veine iliaque externe (NarIV) est susceptible d'être réalisée, pour laquelle il est également nécessaire d'obtenir des informations sur le repère anatomique du bord supérieur

thrombose (par exemple, sa relation avec l'anastomose avec la veine iliaque interne (SVC) ou sa distance par rapport au pli inguinal) et la perméabilité de la SVC. Toutes ces informations doivent être contenues dans la partie descriptive du protocole échographique.

Lorsqu'une TVO sujette à l'embolie est localisée dans le segment ilio-cave, l'implantation d'un filtre cave ou la plicature de la veine cave inférieure (VCI) est le plus souvent réalisée. Le filtre cave ou la zone de plication doit se situer sous les orifices rénaux.

FIGURE 5. Limite supérieure de la thrombophlébite ascendante de la grande veine saphène

1 - lumière du fémur commun

2 - thrombus dans la lumière de la grande veine saphène ; flèche - distance à l'anastomose saphéno-fémorale

veines pour exclure les violations de l'écoulement veineux à travers les veines rénales en cas de fermeture de la lumière de la VCI distale à cette zone. De plus, il est nécessaire d'évaluer la perméabilité des veines rénales proprement dites, ainsi que le lit profond du côté controlatéral et les veines du système de la veine cave supérieure, car ces veines, si elles sont percées, permettront l'accès pour l'intervention. Il est également nécessaire d'indiquer la distance entre le sommet du thrombus et la veine rénale la plus proche, car les filtres caves sont de types différents et diffèrent les uns des autres au moins par leur taille. Aux mêmes fins, il est nécessaire d'indiquer le diamètre de la VCI lors de l'inspiration et de l'expiration. Lorsque la tête flottante du thrombus est située au-dessus de l'ostium de la veine rénale, il convient d'indiquer exactement où, par rapport aux ostia des veines rénales, la thrombose change son caractère d'occlusif ou pariétal à réellement flottant, et de mesurer la durée de flottaison . Si la flottaison commence sous les orifices des veines rénales, il est possible de réaliser une thrombectomie endovasculaire à partir de la VCI. En cas de thrombophlébite ascendante, il est nécessaire d'indiquer la limite supérieure de la thrombose par rapport aux repères anatomiques (par exemple, la distance au SPS, Fig. 5), ainsi que la présence et le diamètre des affluents supérieurs du GSV (en certains cas, avec transformation variqueuse sévère des affluents supérieurs, leur diamètre est supérieur au diamètre du tronc GSV, ce qui peut entraîner une ligature du mauvais vaisseau). Il est également important de préciser que la lumière des vaisseaux du canal profond est intacte (OBV, GBV, PBV), à l'exclusion de la variante de thrombose combinée. En règle générale, les indications d'intervention chirurgicale sont définies lorsque la thrombose passe à la cuisse. Il faut se rappeler qu'avec la thrombophlébite ascendante, la véritable frontière de la thrombose est pratiquement

toujours au-dessus de la zone clinique d'hyperémie ! En cas de thrombophlébite de la GSV avec passage d'un thrombus dans la lumière de l'OBV (phlébothrombose saphéno-fémorale combinée), il faut rappeler la nécessité d'une veinotomie et d'une thrombectomie à partir de l'OBV, ce qui nécessitera des informations sur la longueur du flottement tête du thrombus dans la lumière de l'OBV et le repère anatomique de localisation de son apex dans un canal profond. Dans certains cas, en présence d'une thrombose concomitante, il sera nécessaire de réaliser simultanément une ligature du PMB et une ligature de la GSV, éventuellement en association avec une thrombectomie. Dans ces cas, il convient de donner des informations détaillées sur les canaux profonds et superficiels séparément : sur la thrombophlébite (thrombose des veines superficielles avec ou sans passage au canal profond et en relation avec des repères anatomiques) et sur la phlébothrombose (thrombose veineuse profonde, également en rapport aux repères anatomiques) selon les algorithmes décrits ci-dessus.

À propos des échographies répétées

La dynamique échographique de l'OBT lors d'un traitement conservateur est interprétée comme positive avec une diminution de la durée de flottaison et/ou du niveau de thrombose, ainsi qu'avec l'apparition de signes de recanalisation. Un autre point positif est l'augmentation de l'échogénicité et de l'homogénéité des masses thrombotiques, l'absence de mouvements flottants. La dynamique négative est l'enregistrement de processus inverses. La dynamique échographique de l'OBT en période postopératoire est interprétée comme positive en l'absence de masses thrombotiques au-dessus du niveau de ligature. veine profonde et s'il existe des signes de recanalisation des masses thrombotiques sous le site de ligature ; avec du sang conservé

courant dans les veines au-dessus du niveau de ligature. La dynamique échographique est interprétée comme négative en présence de masses thrombotiques au-dessus du site de ligature veineuse profonde, en cas d'atteinte de la VBG ou d'apparition de phlébo-thrombose bilatérale.

Selon les données échographiques dynamiques, y compris le degré de recanalisation des masses thrombotiques dans la période postopératoire (ainsi que pendant le traitement conservateur), l'efficacité du traitement anticoagulant est évaluée et les doses de médicament sont ajustées. Lors de l'exécution d'une échographie après une intervention chirurgicale, il faut être conscient de la possibilité de progression de la thrombose. Le plus grand risque de cette complication survient dans une situation où, en plus de la ligature du PBV, une thrombectomie de l'OBV a été réalisée. Avec la progression de la thrombose, des masses thrombotiques "fraîches" se situent au-dessus du site de ligature de la veine. Dans ce cas, le VHB, le site de ligature lui-même ou le site de thrombectomie peuvent en être la source. La cause de la progression de la thrombose peut être un traitement anticoagulant inadéquat et / ou des erreurs techniques d'intervention chirurgicale (par exemple, lors de la ligature d'une veine au-dessus de l'anastomose avec HVD - cette situation est interprétée non pas comme une ligature PBV, mais comme une ligature OBV).

En cas de thrombophlébite ascendante du GSV, la ligature du GSV au niveau de l'anastomose avec l'OBV ou la résection ostiale du GSV peut être réalisée. Une découverte possible avec des erreurs techniques dans l'opération peut être un moignon résiduel de GSV, souvent avec des affluents supérieurs s'y débouchant ou la présence d'une thrombose de moignon. En présence d'une souche résiduelle, la soi-disant. "La deuxième oreille de Mickey Mouse", c'est-à-dire avec un balayage transversal dans la projection de l'aine, 3 lacunes sont déterminées

TABLEAU 2. Diminution de la mortalité due à l'EP

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Traités 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626

Décédé 119 132 110 128 143 105 61

Mort d'EP b 12 11 0 4 3 3

vaisseau : artère fémorale commune, moignon OBV et GSV débouchant dans celle-ci. Le moignon GSV, surtout si les affluents supérieurs s'y jettent, peut servir de source de progression de la thrombose avec le passage à l'OBV. Une autre constatation peut être une déclaration de l'échec réel de l'opération. Ceci est possible en cas de ligature ou de résection non pas du tronc du GSV lui-même, mais d'un de ses gros affluents transformés en varices. Cette image échographique doit être différenciée de l'affluent supérieur s'écoulant séparément dans le CWT ou du doublement du tronc du GSW. Réalisation simultanée d'une résection ostiale de la GSV et d'une ligature de la GSV (avec ou sans thrombectomie de la GSV) due à une thrombose concomitante lors de l'échographie postopératoire, le flux sanguin le long de la GSV, provenant uniquement de la GSV, est localisé. La présence de flux supplémentaires dans ce cas peut indiquer les erreurs techniques de l'opération.

Le filtre cave se présente sous la forme de signaux hyperéchogènes clairs, de forme différente selon le type de filtre : comme un parapluie ou une spirale. La présence d'un flux sanguin clair dans la projection du filtre cave, qui occupe toute la lumière de la veine pendant l'ICD, indique sa perméabilité complète. En mode B, la perméabilité complète du filtre est caractérisée par l'absence de masses thrombotiques, qui ressemblent à des fragments écho-positifs.

Il existe 3 types de dommages thrombotiques au filtre cave. 1. Embolie filtrante par décollement de la tête flottante du thrombus (selon la taille de la tête qui l'obstrue, elle peut être complète ou incomplète, avec occlusion complète de la lumière ou avec présence de flux sanguin pariétal).

2. Germination du filtre due à la progression de la thrombose ilio-fémorale. Il est également nécessaire d'évaluer la sécurité ou l'absence de flux sanguin dans la veine cave inférieure.

3. Filtrer la thrombose comme nouvelle source de thrombose (le filtre à kava est corps étranger et lui-même peut servir de matrice intraveineuse pour la formation de thrombus).

Extrêmement rares, les observations uniques sont des cas de migration du filtre cave au-dessus de la position établie et la progression de la thrombose au-dessus du niveau des veines rénales à travers le filtre (ce dernier est empêché par le flux sanguin des veines rénales). Dans ce dernier cas, il faut établir les repères anatomiques de la limite supérieure de la thrombose déjà au-dessus du niveau du filtre, établir sa nature, la présence ou l'absence de flottaison, et mesurer sa longueur, c'est-à-dire décrire tous les caractéristiques décrites dans l'étude initiale.

Chez les patients porteurs d'un filtre cave implanté ou d'une plicature de la VCI, il convient de prêter attention à la présence ou à l'absence d'un hématome rétropéritonéal, ainsi que de liquide libre dans la cavité abdominale.

Si un patient a été implanté avec un filtre cave amovible, une combinaison de deux facteurs déterminés par ultrasons sera une condition nécessaire pour son retrait : l'absence de fragments de masses thrombotiques dans le filtre et l'absence de thrombus dangereux pour l'embolie dans le canal de la veine cave inférieure. Peut-être que je-

cent variantes du flux de FT flottant, lorsqu'il n'y a pas d'embolie dans le filtre : la tête ne se détache pas, mais reste à son niveau pendant plusieurs jours, entretenant la menace de décollement ; dans le même temps, au fil du temps, sous l'action d'un traitement anticoagulant, sa lyse se produit « en place ». C'est le cas lorsque le filtre cava est retiré sans remplir sa fonction prévue.

0 Échographie en OBT du système de la veine cave supérieure

Dans la plupart des cas, les OBT des membres supérieurs sont de nature occlusive et ne sont pas sujets à l'embolie. Les auteurs n'ont rencontré le caractère flottant du PT du lit de la veine cave supérieure chez aucun patient. Le lit de la veine cave supérieure est bien accessible pour l'échographie, des difficultés peuvent survenir uniquement lors de la visualisation de certains fragments des veines sous-clavières. Ici, comme dans l'étude du segment ilio-cave, il est possible d'utiliser un capteur basse fréquence convexe, ainsi que l'utilisation de modes auxiliaires. Les principales informations requises du médecin du diagnostic échographique sont de vérifier l'OBT du canal superficiel ou profond, ou leur lésion combinée, ainsi que de décrire la nature occlusive ou pariétale de la thrombose, car la thrombose des canaux superficiels et profonds a différent un traitement conservateur. L'échographie devient particulièrement importante

en cas de suspicion de TVO du lit de la veine cave supérieure chez les patients porteurs de cathéters intraveineux (cubitaux, sous-claviers). En cas de thrombose occlusive du segment veineux portant le cathéter, son retrait est indiqué, et en cas de thrombose atypique non occlusive du cathéter, lorsque des masses thrombotiques, localisées sur le cathéter, flottent dans la lumière, une veinotomie avec thrombectomie et retrait du cathéter est probable. Le fait même de diagnostiquer une thrombose de cathéter comme source probable d'angiosepsie peut donner Informations Complémentaires ici-

portant la gravité de l'état du patient et d'autres tactiques de sa gestion.

À propos Conclusion

L'échographie du flux sanguin veineux est une étude obligatoire à la fois pour le diagnostic primaire de l'OBE et tout au long de la phase hospitalière du traitement du patient. Une généralisation de l'échographie à visée préventive, prenant en compte les risques de complications thromboemboliques veineuses chez les catégories de patients concernées, minimise la survenue à la fois

mon TELA, et, par conséquent, un résultat mortel de celui-ci. La méthodologie d'exécution des ultrasons du flux sanguin veineux présentée dans l'article, combinée à la fréquence élevée de prescription de l'étude elle-même, ainsi qu'à l'introduction active de méthodes endovasculaires de prévention chirurgicale de l'embolie pulmonaire (utilisées à l'hôpital clinique central du Académie russe des sciences depuis 2012), a conduit à une diminution significative de la mortalité par embolie pulmonaire, ce qui est reflété dans le tableau 2 (2015 - données au moment de la soumission de l'article à l'éditeur début octobre).

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La thrombose veineuse aiguë est une maladie courante et dangereuse. Selon les statistiques, sa fréquence dans la population générale est d'environ 160 pour 100 000 habitants. La thrombose dans le système de la veine cave inférieure (VCI) est le type le plus courant et le plus dangereux de ce processus pathologique et est la principale source d'embolie pulmonaire (84,5%). Le système de la veine cave supérieure donne 0,4 à 0,7% d'embolie pulmonaire (EP), le cœur droit - 10,4%. La part de thrombose des veines des membres inférieurs représente jusqu'à 95% des cas de toutes les thromboses dans le système IVC. Le diagnostic de thrombose veineuse aiguë est posé in vivo chez 19,2 % des patients. A long terme, la thrombose veineuse profonde (TVP) entraîne la formation d'une maladie post-thrombophlébite, se manifestant par une insuffisance veineuse jusqu'au développement ulcères trophiques ce qui réduit considérablement la capacité de travail et la qualité de vie des patients.

Les principaux mécanismes de formation de thrombus intravasculaires, connus depuis l'époque de R.Virchow, sont le ralentissement du flux sanguin (stase), l'hypercoagulabilité, la lésion de la paroi vasculaire (endommagement de l'endothélium). La thrombose veineuse aiguë se développe assez souvent dans le contexte de diverses maladies oncologiques (tumeurs malignes du tractus gastro-intestinal, région génitale féminine, etc.) en raison du fait que l'intoxication cancéreuse provoque le développement de changements hypercoagulables et l'inhibition de la fibrinolyse, ainsi que à la compression mécanique des veines par la tumeur et sa germination dans la paroi vasculaire. L'obésité, la grossesse, les contraceptifs hormonaux oraux, les thrombophilies héréditaires (déficit en antithrombine III, protéines C et S, mutation de Leiden, etc.) sont également considérés comme des facteurs prédisposant à la TVP. maladies systémiques tissu conjonctif, infections purulentes chroniques, réactions allergiques. Les patients âgés et séniles et les personnes souffrant d'insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs, ainsi que les patients souffrant d'infarctus du myocarde, d'insuffisance cardiaque décompensée, d'accident vasculaire cérébral, d'escarres et de gangrène des membres inférieurs sont les plus à risque de développer une TVP. Les patients traumatisés sont particulièrement préoccupants, car les fractures fémur trouve principalement chez les personnes âgées et séniles, les plus touchées par les maladies somatiques. La thrombose chez les patients traumatisés peut survenir avec toute blessure aux membres inférieurs, car dans ce cas, tous les facteurs étiologiques de la thrombose (dommages au vaisseau, stase veineuse et modifications des propriétés de coagulation sanguine) ont lieu.

Le diagnostic fiable de la phlébothrombose est l'un des problèmes cliniques urgents. Les méthodes d'examen physique ne permettent de poser un diagnostic correct que dans les cas typiques de la maladie, tandis que la fréquence des erreurs de diagnostic atteint 50%. Par exemple, thrombose des veines des muscles gastrocnémiens avec la perméabilité restante des veines restantes souvent asymptomatiques. En raison du risque de manquer une TVP aiguë du mollet, les cliniciens posent souvent ce diagnostic dans tous les cas de douleur au mollet. Une attention particulière doit être portée aux patients «traumatisés», chez qui la présence de douleur, d'enflure et de décoloration du membre peut être une conséquence de la blessure elle-même, et non d'une TVP. Parfois, la première et unique manifestation d'une telle thrombose est une embolie pulmonaire massive.

Les tâches de l'examen instrumental comprennent non seulement la confirmation ou la réfutation de la présence d'un thrombus, mais également la détermination de son étendue et de son degré d'embologénicité. L'attribution des thrombi emboliques dans un groupe séparé et l'étude de leur structure morphologique sont d'une grande importance pratique, car sans cela, il est impossible de développer une prévention efficace l'embolie pulmonaire et le choix des tactiques de traitement optimales. Les complications thromboemboliques sont plus souvent observées en présence d'un thrombus flottant à structure hétérogène, de contour hypo ou isoéchogène irrégulier, contrairement aux thrombus à contour hyperéchogène et à structure homogène. Un critère important pour l'embologénicité d'un thrombus est le degré de sa mobilité dans la lumière du vaisseau. Les complications emboliques sont plus souvent observées avec une mobilité sévère et modérée des masses de thrombus.

La thrombose veineuse est un processus plutôt dynamique. Au fil du temps, les processus de rétraction, de lyse humorale et cellulaire contribuent à une diminution de la taille du thrombus. Parallèlement, les processus de son organisation et de sa recanalisation se poursuivent. Dans la plupart des cas, la perméabilité des vaisseaux est progressivement restaurée, l'appareil valvulaire des veines est détruit et les restes de caillots sanguins sous forme de superpositions pariétales déforment la paroi vasculaire. Des difficultés de diagnostic peuvent survenir en cas de répétition thrombose aiguë dans le contexte de veines partiellement recanalisées chez les patients atteints de maladie post-thrombophlébitique. Dans ce cas, un critère assez fiable est la différence de diamètre des veines : chez les patients présentant des signes de recanalisation du thrombus, la veine diminue de diamètre en raison de l'affaissement du processus aigu ; avec le développement de la rétrombose, une augmentation significative du diamètre de la veine se produit à nouveau avec des contours flous («flous») des parois et des tissus environnants. Les mêmes critères sont utilisés dans le diagnostic différentiel de la thrombose pariétale aiguë avec des modifications post-thrombotiques des veines.

De toutes les méthodes non invasives utilisées pour diagnostiquer la thrombose, l'échographie du système veineux est récemment de plus en plus utilisée. La méthode d'angioscanning triplex, proposée par Barber en 1974, comprend l'étude des vaisseaux sanguins en mode B, l'analyse du décalage de fréquence Doppler sous la forme d'une analyse spectrale classique et du flux (en modes haute vitesse et énergie). L'utilisation du spectral a permis de mesurer avec précision le flux sanguin à l'intérieur de la lumière des veines. L'utilisation de la méthode () a permis de distinguer rapidement la thrombose occlusive de la non occlusive, d'identifier étapes initiales recanalisation des caillots sanguins, ainsi que pour déterminer l'emplacement et la taille des collatérales veineuses. Dans les études en dynamique, la méthode par ultrasons permet un contrôle assez précis de l'efficacité de la thérapie thrombolytique. De plus, à l'aide de l'échographie, il est possible d'établir les causes de l'apparition de symptômes cliniques similaires à ceux de la pathologie des veines, par exemple pour identifier un kyste de Baker, un hématome intermusculaire ou une tumeur. L'introduction dans la pratique d'appareils à ultrasons d'une classe experte avec des capteurs d'une fréquence de 2,5 à 14 MHz a permis d'atteindre près de 99% de la précision du diagnostic.

matériel et méthodes

L'étude comprenait l'examen de patients atteints de signes cliniques thrombose veineuse et EP. Les patients se sont plaints de gonflement et de douleur dans le membre inférieur (supérieur), de douleur dans le muscle gastrocnémien (habituellement éclatant), de douleur "tirante" dans la région poplitée, de douleur et d'induration le long des veines saphènes. L'examen a révélé une cyanose modérée du bas de la jambe et du pied, un œdème dense, une douleur à la palpation des muscles du bas de la jambe, la plupart des patients présentaient des symptômes positifs de Homans et de Moïse.

Tous les sujets ont subi un balayage triplex du système veineux à l'aide d'appareils à ultrasons modernes avec un transducteur linéaire d'une fréquence de 7 MHz. Parallèlement, l'état des veines de la cuisse, de la veine poplitée, des veines du bas de la jambe, ainsi que des grandes et petites veines saphènes ont été évalués. Un transducteur convexe de 3,5 MHz a été utilisé pour visualiser les veines iliaques et la VCI. Lors de la numérisation de la VCI, des iliaques, des grandes veines saphènes, des veines fémorales et des veines de la jambe dans les membres inférieurs distaux, le patient était en décubitus dorsal. L'étude des veines poplitées, des veines du tiers supérieur de la jambe et de la petite veine saphène a été réalisée chez le patient allongé sur le ventre avec un rouleau placé sous la zone des articulations de la cheville. Des difficultés de diagnostic sont apparues lors de la visualisation de la veine fémorale superficielle distale chez les patients obèses, visualisant les veines de la jambe inférieure avec des modifications tissulaires trophiques et indurales prononcées. Dans ces cas, une sonde convexe a également été utilisée. La profondeur de balayage, l'amplification du signal d'écho et d'autres paramètres d'étude ont été sélectionnés individuellement pour chaque patient et sont restés inchangés pendant tout l'examen, y compris les observations de suivi.

Le balayage a été lancé en coupe transversale pour exclure la présence d'un sommet flottant du thrombus, comme en témoigne le contact complet des parois veineuses lors de la légère compression par la sonde. Après s'être assuré qu'il n'y avait pas de sommet flottant du thrombus, un test de compression a été réalisé avec un capteur de segment en segment, de proximal en distal. La technique proposée est la plus précise non seulement pour détecter la thrombose, mais aussi pour déterminer son étendue (à l'exclusion des veines iliaques et de la VCI, où la perméabilité veineuse a été déterminée en mode CFM). veines ont confirmé la présence et les caractéristiques de la thrombose veineuse. De plus, la coupe longitudinale a été utilisée pour localiser la confluence anatomique des veines. Au cours de l'examen, l'état des parois, la lumière des veines, la localisation du thrombus, sa longueur et le degré de fixation à la paroi vasculaire ont été évalués.

La caractérisation échographique des thrombi veineux a été réalisée en fonction de la lumière du vaisseau : ils ont été distingués en thrombi pariétal, occlusif et flottant. Visualisation d'un thrombus avec flux sanguin libre dans la lumière de la veine, l'absence d'effondrement complet des parois lors de la compression de la veine avec un transducteur, la présence d'un défaut de remplissage lors de l'imagerie Doppler couleur et la présence d'un flux sanguin spontané au cours de la Dopplerographie spectrale (Fig. 1) ont été considérés comme des signes de thrombose pariétale.

Riz. une. Thrombose non occlusive de la veine poplitée. Coupe longitudinale de la veine. Flux sanguin enveloppant dans le mode d'encodage de flux d'énergie.

Les critères échographiques de thrombi flottant étaient : visualisation d'un thrombus comme structure échogène située dans la lumière d'une veine à espace libre, mouvements oscillatoires de l'apex du thrombus, absence de contact des parois veineuses lors de la compression par un transducteur, présence de espace lors de la réalisation de tests respiratoires, enveloppant le type de flux sanguin en CDI, la présence d'un flux sanguin spontané en dopplerographie spectrale. Lorsqu'un thrombus flottant a été détecté, le degré de sa mobilité a été évalué : prononcé - en présence de mouvements spontanés de thrombus lors d'une respiration calme et/ou d'une apnée ; modéré - lors de la détection de mouvements oscillatoires d'un caillot sanguin lors de tests fonctionnels (test de toux); insignifiant - avec une mobilité minimale du thrombus en réponse aux tests fonctionnels.

Résultats de recherche

De 2003 à 2006, 236 patients âgés de 20 à 78 ans ont été examinés, dont 214 avec une thrombose aiguë et 22 avec une EP.

Dans le premier groupe, dans 82 (38,3 %) cas, la perméabilité des veines profondes et superficielles n'était pas altérée et les symptômes cliniques étaient dus à d'autres raisons (Tableau 1).

Tableau 1. Conditions qui ont des symptômes similaires à la TVP.

Le diagnostic de thrombose a été confirmé chez 132 (61,7 %) patients, tandis que dans la plupart des cas (94 %), une thrombose a été détectée dans le système IVC. La TVP a été détectée dans 47 % des cas, les veines superficielles - dans 39 %, des lésions à la fois du système veineux profond et superficiel ont été observées dans 14 %, dont 5 patients avec une atteinte des veines perforantes.

Les causes probables (facteurs de risque) du développement de la thrombose veineuse sont présentées dans le tableau. 2.

Tableau 2. Facteurs de risque pour le développement de la thrombose.

facteur de risque	Nombre de malades
	abdos.	%
Traumatisme (y compris immobilisation prolongée au plâtre)	41	31,0
Maladie variqueuse	26	19,7
Néoplasmes malins	23	17,4
Opérations	16	12,1
accueil médicaments hormonaux	9	6,8
Thrombophilie	6	4,5
Ischémie chronique des membres	6	4,5
Causes iatrogènes	5	4,0

Dans nos observations, la forme de thrombose la plus fréquente a été détectée, ainsi que des lésions veineuses au niveau des segments poplité et fémoro-poplité (Tableau 3).

Tableau 3. Localisation de la TVP.

Plus souvent (63 %) il y avait des thromboses qui obstruaient complètement la lumière du vaisseau, en deuxième place en fréquence (30,2 %) étaient des thrombus pariétaux. Des thrombus flottants ont été diagnostiqués dans 6,8 % des cas : chez 1 patient - dans la fistule saphéno-fémorale avec thrombose ascendante du tronc de la grande veine saphène, chez 1 - thrombose iléo-fémorale avec une pointe flottante dans la veine iliaque commune, chez 5 - dans le veine fémorale commune avec thrombose du segment fémoro-poplité et en 2 - dans la veine poplitée avec TVP de la jambe.

La longueur de la partie non fixe (flottante) du thrombus, selon les données échographiques, variait de 2 à 8 cm.Une mobilité modérée des masses thrombotiques était plus souvent détectée (5 patients), dans 3 cas la mobilité du thrombus était minimal. Chez 1 patient, lors d'une respiration calme, des mouvements spontanés d'un thrombus dans la lumière du vaisseau ont été visualisés (haut degré de mobilité). Dans nos observations, les thrombus flottants avec une échostructure hétérogène ont été plus souvent détectés (7 personnes), tandis que la composante hyperéchogène prédominait dans la partie distale, et la composante hypoéchogène prédominait dans la zone de la tête du thrombus (Fig. 2).

Riz. 2. Thrombus flottant dans la veine fémorale commune. Mode B, balayage longitudinal d'une veine. Un thrombus de structure hétéroéchogène avec un contour hyperéchogène clair.

En dynamique, 82 patients ont été examinés pour évaluer l'évolution du processus thrombotique, dont 63 (76,8%) avaient une recanalisation partielle des masses thrombotiques. Dans ce groupe, 28 (44,4 %) patients avaient une recanalisation de type central (lors du balayage longitudinal et transversal en mode CFM, le canal de recanalisation était visualisé au centre du vaisseau) ; 23 (35%) patients ont reçu un diagnostic de recanalisation pariétale de masses thrombotiques (le plus souvent, le flux sanguin a été déterminé le long de la paroi de la veine directement adjacente à l'artère du même nom); 13 (20,6%) patients avaient une recanalisation incomplète avec coloration asymétrique fragmentaire en mode CDI. Une occlusion thrombotique de la lumière de la veine a été observée chez 5 (6,1%) patients, dans 6 (7,3%) cas une restauration de la lumière de la veine a été notée. Des signes de rétrombose ont persisté chez 8 (9,8 %) patients.

conclusion

Un examen échographique complet, y compris l'angioscanner utilisant les modes Doppler spectral, couleur et puissance et l'échographie des tissus mous, est très instructif et méthode sûre, ce qui permet de résoudre de manière plus fiable et rapide les problèmes de diagnostic différentiel et tactique médicale en pratique phlébologique ambulatoire. Cette étude doit être réalisée en ambulatoire pour identifier plus tôt les patients non indiqués (et parfois contre-indiqués) à un traitement thrombolytique et les orienter vers des services spécialisés ; lors de la confirmation de la présence d'une thrombose veineuse, il est nécessaire d'identifier les personnes présentant un risque élevé de développer des complications thromboemboliques ; surveiller la dynamique de l'évolution du processus thrombotique et ainsi ajuster les tactiques de traitement.

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