Kliinilises praktikas tekivad sageli olukorrad, kui hea tervise taustal tõuseb järsult patsiendi loomulik kehatemperatuur (näitaja ületab sageli 38 ° C). Veelgi enam, selline pikaajaline hüpertermia võib olla ainus sümptom, mis viitab mõnele organismi rikkumisele. Kuid arvukad diagnostilised uuringud ei võimalda kindlaks teha konkreetset patoloogilist protsessi. Sel juhul diagnoosib raviarst patsiendil "palaviku ebaselge etioloogia” ja annab saatekirja terviseseisundi täpsemaks kontrolliks.

Üle 1 nädala kestev palavikuline seisund on tõenäoliselt põhjustatud mõnest tõsine haigus. Nagu praktika näitab, näitab hüpertermia umbes 90% juhtudest kehas nakkusprotsessi kulgu, pahaloomulise kasvaja olemasolu ja süsteemse iseloomuga sidekudede kahjustusi. AT harvad juhud pikaajaline palavik viitab tavaliste haiguste kulgemise ebatüüpilisele vormile, millega patsient on elus rohkem kui üks kord kokku puutunud.

Olemas järgmistel põhjustel palavik teadmata päritoluga:

Samuti on kindlaks tehtud muud hüpertermia põhjused. Näiteks ravim või ravim. Narkopalavik on püsiv palavik, mis on põhjustatud ülitundlikkusest mitmete teatud ravimite suhtes, mida enamasti kasutatakse rohkem kui üks kord. Nende hulka võivad kuuluda valuvaigistid, diureetikumid, mõned antibiootikumid, antihistamiinikumid ja rahustid.

Meditsiinis on uuritud ja eristatud mitut tüüpi palavikku sõltuvalt kehatemperatuuri muutuse olemusest aja jooksul:

1. Püsiv (stabiilne tüüp). Temperatuur on kõrge (umbes 39°C) ja püsib stabiilsena mitu päeva. Päevane kõikumine ei ületa 1°C (kopsupõletik).
2. Palavikku leevendav. Päevased kõikumised on 1-2°C. Temperatuur ei lange tavapärasele tasemele (mädase koekahjustusega haigused).
3. Vahelduv palavik. Hüpertermia vaheldub patsiendi loomuliku tervisliku seisundiga (malaaria).
4. Laineline. Temperatuuri tõus toimub järk-järgult, millele järgneb sama süstemaatiline langus subfebriili tasemele (brutselloos, lümfogranulomatoos).
5. Vale palavik. Hüpertermia käigus ei ole indikaatori igapäevases muutuses regulaarsust (gripp, vähk, reuma).
6. tagastamise tüüp. Kõrgenenud temperatuur (kuni 40 ° C) vaheldub subfebriili seisundiga (tüüfus).
7. Perversne palavik. Hommikune temperatuur on kõrgem kui pärastlõunal (viirusliku etioloogiaga haigused, sepsis).

Haiguse kestuse alusel eristatakse ägedat (alla 15 päeva), alaägedat (15-45 päeva) või kroonilist palavikku (üle 45 päeva).

Haiguse sümptomid

Tavaliselt on pikaajalise palaviku ainus ja selgelt väljendunud sümptom palavik. Kuid hüpertermia taustal võivad tekkida muud tundmatu haiguse tunnused:

• suurenenud higinäärmete töö;
• lämbumine;
• külmavärinad;
• valu südame piirkonnas;
• hingeldus.

Teadmata päritoluga palaviku diagnoosimine

Tundmatu päritoluga pikaajaline palavik hõlmab standardsete ja spetsiifiliste uurimismeetodite kasutamist. Diagnoosi panemist peetakse vaevarikkaks ja aeganõudvaks ülesandeks. Kõigepealt peab patsient võtma ühendust kliiniku terapeudiga. Ta määrab hüpertermia kestuse, selle muutuste (kõikumiste) eripära päeva jooksul. Samuti määrab spetsialist, millistest diagnostikameetoditest uuring koosneb.

Standard diagnostilised protseduurid pikaajalise palaviku sündroomiga:

1. Vere ja uriini analüüs (üldine), üksikasjalik koagulogramm.
2. Kubitaalveeni vere biokeemiline uuring. Kliinilised andmed saadakse suhkru, siaalhapete, üldvalgu, AST, CRP sisalduse kohta biomaterjalis.
3. Lihtsaim diagnostiline meetod on aspiriini test. Patsiendil palutakse juua palavikuvastast tabletti (paratsetamool, aspiriin). 40 minuti pärast jälgige, kas temperatuur on langenud. Kui muutus on toimunud vähemalt ühe kraadi võrra, tähendab see, et kehas toimub põletikuline protsess.
4. Mantouxi test.
5. Kolmetunnine termomeetria (temperatuurindikaatorite mõõtmine).
6. Röntgenikiirgus kopsudest. Kasutatakse selliste keeruliste haiguste määramiseks nagu sarkoidoos, tuberkuloos, lümfoom.
7. aastal asuvate elundite ultraheli kõhuõõnde ja vaagnapiirkond. Kasutatakse obstruktiivse neeruhaiguse kahtluse, elundite neoplasmide, sapiteede patoloogiate korral.
8. EKG ja EchoCG (soovitav on teha kodade müksoomi, südameklappide fibroosi jne tõenäosusega).
9. Aju CT või MRI.

Kui ülaltoodud testid ei tuvastanud konkreetset haigust või nende tulemused on vastuolulised, on ette nähtud rida täiendavaid uuringuid:

• Võimalike pärilike haiguste kohta teabe uurimine.
• Teabe saamine patsiendi allergiliste reaktsioonide kohta. Eriti need, mis tekivad narkootikumide tarvitamise põhjal.
• Kudede ja limaskestade uurimine seedetrakti kasvajate ja põletike korral. Selleks kasutage endoskoopiat, kiiritusdiagnoosi meetodit või biopsiat.
• Seroloogilised vereanalüüsid, mis on ette nähtud hepatiidi, HIV-nakkuse, tsütomegaloviiruse, amebiaasi, süüfilise, brutselloosi, Epstein-Barri viiruse põhjustatud infektsioonide kahtluse korral.
• Mikrobioloogilised analüüsid mitmesugused patsiendi biomaterjal - uriin, veri, ninaneelu eritised. Mõnel juhul on vajalik emakasisese lokaliseerimisega infektsioonide vereanalüüs.
• Paksu veretilga mikroskoopiline analüüs (malaariaviiruse välistamiseks).
• Luuüdi punktsiooni võtmine ja analüüs.
• Uuring vere mass nn tuumavastane tegur(välja arvatud luupus).

Diferentsiaaldiagnoos palavikud jagunevad 4 põhirühma:

1. tavaliste nakkushaiguste seos.
2. onkoloogia alarühm.
3. autoimmuunsed patoloogiad.
4. muud haigused.

Eristamisprotseduuri käigus peaks spetsialist pöörama tähelepanu mitte ainult sümptomitele, mis inimest antud hetkel häirivad, vaid ka neile, millega ta varem kokku puutus.

Arvesse tuleb võtta iga üksiku patsiendi tehtud kirurgilisi operatsioone, kroonilisi haigusi ja psühho-emotsionaalseid iseärasusi. Kui inimene pikka aega võtab vastu mis tahes ravimid, siis peate sellest diagnostikut teavitama.

Haiguse ravi

Narkootikumide ravi määratakse põhihaiguse tunnuste põhjal. Kui seda ei ole veel tuvastatud, kuid on kahtlus nakkuslikule protsessile, tuleb patsient hospitaliseerida.

Kodus saate läbi viia antibiootikumravi (kasutades penitsilliiniravimeid). Mittesteroidsete palavikuvastaste ravimite kasutamine on lubatud.

Teadmata päritoluga palaviku ennetamine

Ennetamine seisneb ennekõike selliste haiguste kiires ja õiges diagnoosimises, mis põhjustavad püsivat temperatuuri tõusu pikka aega. Samal ajal ei saa te ise ravida, valida isegi kõige lihtsamad ravimid.

Kohustuslik ennetav meede Seda peetakse immuunkaitse kõrge taseme pidevaks säilitamiseks. Kui mõnel pereliikmel avastatakse nakkus- või viirushaigus, tuleb see eraldada eraldi ruumis.

Patoloogiliste infektsioonide vältimiseks on parem omada ühte (alalist) seksuaalpartnerit ja mitte jätta tähelepanuta barjääri rasestumisvastaseid vahendeid.

Erinevate etioloogiatega kliiniline sündroom, mille peamiseks sümptomiks on palavik, mis ei taandu iseenesest ja kestab kauem kui tavalise nakkushaiguse korral, kuid selle põhjuseid ei suudetud kindlaks teha, hoolimata üldtunnustatud ravimeetodi kasutamisest. diagnostiline protseduur.

Klassikaline LNG saab diagnoosida kolme kriteeriumi samaaegse olemasolu korral:

1) püsiv või korduvalt korduv palavik >38,3 °C;

2) palavik kestab >3 nädalat;

3) põhjust ei olnud võimalik kindlaks teha või diagnoos on ebaselge, vaatamata ≈1 nädala kestnud rutiinsele diagnostikale. (≥3 päeva haiglas või ≥3 ambulatoorset visiiti).

LNG, mis tekkis patsiendi haiglas viibimise ajal (pärast 2-päevast haiglaravi), neutropeeniaga patsiendil või kaugelearenenud HIV-nakkusega patsiendil saab diagnoosida, kui:

1) palavik >38,3 °C püsib või kordub korduvalt;

2) põhjust ei õnnestunud kindlaks teha või on diagnoos ebaselge, hoolimata tavapärasest diagnoosist 3-5 päeva jooksul haiglas.

Põhjused

1. Klassikalise LNG kõige olulisemad põhjused

1) infektsioonid (mida kauem LNG püsib, seda väiksem on selle tõenäosus) - kõige sagedamini: kopsu- ja kopsuväline tuberkuloos; abstsessid (intraabdominaalsed, subdiafragmaatilised, pararenaalsed, vaagnaelundid), nakkav endokardiit, tsütomegaloviiruse infektsioon, toksoplasmoos, kõhutüüfus ja paratüüfus, krooniline prostatiit, süsteemsed seeninfektsioonid; harvem zoonoosid (domineerivad reisijahaigused, eriti troopilised): leptospiroos, brutselloos, tulareemia, ornitoos, riketsioos (tähnikpalavik, tüüfus), Q-palavik, anaplasmoos, erlihhioos, bartonelloos, kassi kriimustushaigus;

2) autoimmuunhaigused- süsteemsed sidekoehaigused, kõige sagedamini täiskasvanutel Stilli tõbi, nodoosne polüarteriit, SLE; eakatel sagedamini hiidrakuline temporaalne arteriit, polymyalgia rheumatica, RA;

3) pahaloomulised kasvajad - kõige sagedamini vereloome ja lümfisüsteem(Hodgkini lümfoom ja mitte-Hodgkini lümfoomid, leukeemiad ja müelodüsplastiline sündroom), selgerakuline neeruvähk, adenoomid ja maksavähk, kõhunäärmevähk, käärsoolevähk, primaarsed pahaloomulised ajukasvajad;

4) ravimid (tavaliselt polüfarmakoteraapia) - kõige sagedamini penitsilliin, sulfoonamiidid, vankomütsiin, amfoteritsiin B, salitsülaadid, bleomütsiin, interferoonid, kinidiini derivaadid, klemastiin, fenotiasiini derivaadid (prometasiin, tietüülpatasiin, metüülperasiin, metüülperasiin) ), tritsüklilised antidepressandid, liitium. See esineb sagedamini eakatel, tavaliselt 1-2 nädala jooksul. alates ravimi algusest (võib ilmneda pärast üsna pikka ravimi võtmist), kaob spontaanselt pärast selle võtmise lõpetamist 48-72 tunni jooksul (või pikema aja pärast maksahaiguse või neerupuudulikkusega patsientidel). Palavikuga võib kaasneda erütematoosne, makulaarne või makulopapulaarne lööve, samuti eosinofiilide arvu suurenemine veres. Palavikukõvera olemus ei ole oluline, kuid suhteline bradükardia esineb sageli.

5) teised - tsirroos ja alkohoolne hepatiit, korduv trombemboolia kopsuarteri(ilma raskete kliiniliste ilminguteta), mittespetsiifiline haigus sooled (eriti Crohni tõbi).

2. Põhjused olenevalt riskirühmast

1) LNG patsiendil haiglas(haigla LNG) - kõige sagedamini abstsess (intraabdominaalne või väikeses vaagnas), sinusiit (pikaajalise kokkupuute tagajärjel nasotrahheaalse toruga), kateetriga seotud vereinfektsioon (kateetri pikaajaline kokkupuude suurte veresoontega), nakkav endokardiit (invasiivse diagnoosi, suurte veresoonte kateteriseerimise või operatsiooni tõttu), pseudomembranoosne koliit (Clostridium difficile); ravimid; septiline tromboflebiit, kopsuemboolia, pankreatiit; retroperitoneaalne hematoom;

2) LNG neutropeeniaga patsiendil- primaarne baktereemia, kateetriga seotud vereinfektsioonid (kateetri pikaajaline viibimine suurtes veresoontes), fungeemia (Candida, Aspergillus), maksa ja põrna kandidoos, abstsess vaagnas (pararektaalne, rekto-sakraalne); ravimid; kasvaja metastaasid kesknärvisüsteemis, metastaasid maksas;

3) LNG HIV-nakatunud inimesel- tuberkuloos, mükobakterioos; ravimid (nt kotrimoksasool), tromboflebiit; harvem pneumotsüstoos, CMV või HSV infektsioonid, toksoplasmoos, salmonelloos, mükoosid; lümfoom, Kaposi sarkoom;

3. Palaviku omadused(tavaliselt diferentsiaaldiagnostikas vähetähtis):

1) septiline palavik, kirglik(päeva jooksul üks kiire temperatuuri tõus, sageli kuni ≈40 ° C, seejärel langus, mõnikord isegi normi; päevase kõikumise amplituud> 2 ° C) - abstsess, miliaarne tuberkuloos, lümfoom, leukeemia;

3) vahelduv palavik(perioodiliselt; korduv palaviku tõus regulaarsete või ebaregulaarsete ajavahemike järel pärast suhteliselt palavikuvaba perioodi; päevane kõikumise amplituud> 2 °C) - sealhulgas malaaria korral (retsidiivid regulaarselt iga 2 või 3 päeva järel koos kaasnevate külmavärinatega), lümfoomid, leukeemia, tsükliline neutropeenia;

4) palavik pidev(päevane amplituud<1 °C) - брюшной тиф, паратифы, энцефалит, медикаменты, искусственно вызванная (ложная);

5) lainetav palavik(vahelduvad perioodid - mitu päeva palavikku ja palavikuvabad päevad) - sealhulgas Hodgkini lümfoom (nn Pel-Ebsteini palavik - 5–10-päevaste palavikuperioodide vaheldumine üle 38 °C ja palavikuvabad perioodid), brutselloos ;

6) kõrge palavik:

a) >39 °C - abstsess, lümfoomid ja leukeemiad, süsteemne vaskuliit, HIV-nakkus;

b) >41 °C - ravimid ja muud kemikaalid (sh "disainerravimid", samuti kaalu langetamiseks kasutatavad ravimid), samuti kunstlikult esile kutsutud palavik (patsiendi seisund on ebaproportsionaalselt hea), kesknärvisüsteemi kahjustus ( kasvaja, trauma, infektsioon);

7) subkrooniline palavik(≥6 kuud):

a) enamasti idiopaatiline (laheneb tavaliselt iseenesest);

b) granulomatoosne hepatiit, Stilli tõbi täiskasvanutel, sarkoidoos, Crohni tõbi;

c) harvem - SLE, kunstlikult esile kutsutud palavik (vale);

8) korduv LNG- infektsioonid, kasvajad ja süsteemsed haigused põhjustavad 20–30% juhtudest, erinevad põhjused - 25% ja ≈50% juhtudest jäävad selgitamata. Enne harvaesinevate põhjuste otsimist tuleks välistada ravimite võtmine ja esilekutsutud palavik.

9) suhteline bradükardia kaasnev palavik (südame löögisagedus on kehatemperatuuri suhtes liiga madal; kehatemperatuuri tõus 1 ° C võrra põhjustab südame löögisageduse tõusu 8–12 / min) - lümfoomid, leukeemia, ravimipalavik, leptospiroos, ornitoos, kõhutüüfus või paratüüfus, malaaria, kesknärvisüsteemi kahjustus (neoplasm, infektsioon, trauma), kunstlikult esile kutsutud palavik (vale);

10) millega kaasneb palavik, korduvad kliiniliselt ilmsed külmavärinad - bakteriaalne infektsioon(abstsessid, baktereemia, septiline tromboflebiit, brutselloos), kasvajad (neeruvähk, lümfoomid, leukeemiad), malaaria.

4. Peamine täiendavaid meetodeid uurimine palaviku tuvastamiseks LNG-na:

1) laboriuuringud - üldine analüüs vereanalüüs koos verepildiga, ESR, prokaltsitoniin (võimaldab eristada nakkuslikku päritolu palavikku mittenakkuslikust, eriti neutropeeniaga patsientidel), elektrolüüdid, bilirubiin, maksaensüümid, uurea, kreatiniin, kusihape, uriinianalüüs, reumatoidfaktor ja tuumavastased antikehad , mikrobioloogilised uuringud: verekülv (3 korda ilma antibiootikumita), uriinikülv, tuberkuloosi ja mükobakterioosi mikrobioloogiline diagnostika, seroloogilised testid (HIV, CMV, EBV); teised - viiakse läbi sõltuvalt arvatavast põhjusest - kogutud koe otsene või mikroskoopiline uurimine, uurimine tserebrospinaalvedelik, kultuurid (muud materjalid peale vere), antigeenide tuvastamine, seroloogilised testid, molekulaaruuringud;

2) visualiseerimine uuring: Kõhuõõne ultraheli, elundite röntgen rind, FDG-PET CT, kõhu- ja vaagnaelundite MRT (vajadusel ka pea uuring).

Diagnostika

Võtke üksikasjalik ajalugu ja viige läbi korduvad põhjalikud uuringud. Kontrollige õiget kehatemperatuuri mõõtmist ja tulemuste õiget tõlgendamist → vt. allpool. LNG-ga kaasnevate peamiste kaebuste ja objektiivsete sümptomite kogum (nn lokaliseerumist näitavad sümptomid), samuti peamiste abiuuringute tulemused on aluseks esialgse diagnoosi koostamisel ja näidustus järgneva diagnostilise taktika valimiseks. Kui patsiendi seisund on rahuldav, võib esialgse diagnoosi teha ambulatoorselt.

Kui otsest ohtu elule ei ole ja patsient on haiglas, on oodata ravi, hoolikat jälgimist ja järkjärgulist kinnitamist või välistamist koos sihipäraste lisauuringutega selle riskirühma kõige tõenäolisemate põhjuste kohta (näiteks kokkupuude troopikaga, LNG haiglas viibival patsiendil, neutropeeniaga või HIV-nakkusega patsiendil, vanus üle 50 aasta). Esmalt tehke mitteinvasiivsed diagnostilised testid, seejärel vajadusel invasiivsed testid. Kui patsiendi seisund on raske → tuleb samal ajal välistada võimalikud põhjused. Palavikuga patsiendil, kes on viibinud malaaria endeemilistes piirkondades, on vaja see haigus võimalikult kiiresti välistada (teave ravimite profülaktilise kasutamise kohta endeemilistes piirkondades viibimise ajal ei välista haigust!).

Ravimitest põhjustatud palaviku kahtluse korral tuleb esimesel etapil võimalusel lõpetada kõigi ravimite (sh ilma retseptita müüdavate ravimite ja abiainete) võtmine või piirata nende arvu nii palju kui võimalik. Veenduge, et patsient ei ole kasutanud ravimeid ("disainerravimeid") ega kaalulangetamistooteid, mis pole ametniku toodetud ravimiturg. Ravimipalavik taandub tavaliselt 48–72 tunni jooksul pärast rikkuva ravimi kasutamise lõpetamist.

Põhjendatud juhtudel soovitavad mõned autorid kasutada empiirilist ravi kahtlustatavate, kuid üheselt kinnitamata haiguste puhul: kõige sagedamini tuberkuloos (positiivne tuberkuliinitest → antimükobakteriaalne ravi), infektsioosne endokardiit (antibiootikumid, seenevastased ravimid), hiidrakuline temporaalne arteriit või teised põletikulised haigused sidekude (pärast infektsioonide välistamist → GCS ja MSPVA-d). Palaviku ja muude nähtude kadumine ravi mõjul kinnitab esialgset diagnoosi. Ajutise paranemise korral tuleb onkoloogilist erksust suurendada, eriti kui palavik või subfebriilne seisund kaasneb muu süsteemsed sümptomid või paistes lümfisõlmed.

Diferentsiaaldiagnoos

1. Vead kehatemperatuuri mõõtmisel: kehatemperatuuri tõusu üle 38,3 °C kriteeriumide järgimiseks on vaja kindlaks teha, kuidas, millega ja mis tingimustel patsient mõõte tegi: termomeetri tüüp (elavhõbe, elektrooniline, vedelkristall, infrapuna), mõõtmiskoht (suus, otsmikul, käe all, kõrvas, pärasooles), kellaaeg, mõõtmise sagedus, samuti mõõtmistingimused ja -meetodid. Teil tuleb paluda näidata, kuidas patsient temperatuuri võtab ja kuidas termomeeter ette valmistatakse. Kõige vähem täpne on mõõtmine käsivarre all (temperatuur ≈0,8 ° C võrra madalam algtasemest) ja kõrvas (kõikumised sõltuvad muuhulgas kõrvavaha olemasolust). Suuõõnes on temperatuur ≈0,5 °C madalam, pärasooles aga ≈0,5 °C kõrgem algtasemest. Närimiskummi närimine vahetult enne mõõtmist tõstab temperatuuri suus ja kõrvas; ka tubaka suitsetamisel on suukaudsele mõõtmisele sarnane mõju. Ideaalis tuleks mõõtmisi teha mitu korda päevas mitme diagnoosimise päeva jooksul haiglas ja samal ajal mõõta pulssi, mis aitab kõrvaldada vigu ning jälgida palaviku ja pulsi kõverat. Tuleb meeles pidada, et kehatemperatuur kõigub olenevalt kellaajast, aastaajast, faasist menstruaaltsükli ja oleneb ka toidust.

2. Kunstlikult põhjustatud palavik: reeglina püsib see pikka aega, ilmneb tavaliselt hommikul, sellega kaasnevad vahelduvad ja mitmekesised sümptomid, haiguse kulg on ebatavaline, anamneesis on arvukalt haiglaravi. Seda tüüpi pikaajalise palavikuga ei kaasne tavaliselt kaalulangus, üldine seisund haige hea. Palavikuvastased ravimid on tavaliselt ebaefektiivsed. Enamikul patsientidel esineb psühholoogilisi probleeme ja psühhiaatrilisi või isiksusehäireid; somaatilised haigused on tavalised. Haiglas ei nõustu patsiendid sageli kontrollitud kehatemperatuuri mõõtmise ja teatud diagnostiliste testidega. Elavhõbedatermomeetriga mõõdetuna on patsientidel tavaliselt väga kõrge temperatuur, ilma ööpäevase kõikumiseta. Nahk on külm, esineb suhteline bradükardia. Ambulatoorses praktikas või haiglas tuleb pärast kehatemperatuuri mõõtmist paluda patsiendil urineerida ja kohe mõõta uriini temperatuur (uriini temperatuur on alati veidi kõrgem kui kehatemperatuur, mida mõõdetakse suus või käe all).

Palaviku sümptomaatiline ravi

1 . Palavikuvastased ravimid

1) esmavaliku ravim - paratsetamool p / o või rektaalselt 500-1000 mg, vajadusel korduvalt iga 6 tunni järel (kuni 4 g / päevas või 2,5 g / päevas, kui seda kasutatakse mitu päeva); kui suukaudne või rektaalne manustamine ei ole võimalik → 1000 mg IV iga 6 tunni järel (max kuni 4 g/päevas). Raske neerupuudulikkusega patsientidel (kreatiniini kliirens<15 мл/мин) необходимо увеличить интервал между приемами до 8 ч. Доза >2 g päevas võib põhjustada ALAT aktiivsuse suurenemist. Üleannustamine → äge maksapuudulikkus (juba annuses 8 g / päevas; suurim risk nälgivatel ja alkoholi kuritarvitavatel inimestel). Taktika mürgistuse korral → .

2) alternatiivsed palavikuvastased ravimid – mittesteroidsed põletikuvastased ravimid:

a) ibuprofeen p / o 200-400 mg, vajadusel uuesti iga 5-6 tunni järel (max kuni 2 g / päevas);

b) atsetüülsalitsüülhape po 500 mg, vajadusel korrata iga 5-6 tunni järel (maksimaalselt 2,5 g / päevas, vastunäidustused: peptiline haavand, hemorraagiline diatees, aspiriini astma);

c) metamisooli PO 0,5-1 g, vajadusel korrata iga 8 tunni järel (max 3 g / päevas, mitte rohkem kui 7 päeva; vastunäidustused: ülitundlikkus metamisooli, teiste pürasolooni derivaatide või teiste MSPVA-de suhtes, muutused vere morfoloogias , äge neeruhaigus või maksapuudulikkus, äge maksaporfüüria, aspiriin bronhiaalastma, kaasasündinud glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkus, rasedus, imetamine).

2. Füüsikalised jahutusmeetodid→ : kasutatakse väga kõrge palavikuga (>40 °C) patsientidel ebaefektiivsete palavikuvastaste ravimite korral.

Neutrofiilide absoluutarv ≤ 500 rakku mm 3

Pärast kolmepäevast otsimist ei diagnoosita

HIV-ga seotud

Temperatuur >38,3°C

Tsütomegaloviirus, mükobakteriaalne rakusisene infektsioon (HIV-nakkusega patsientide spetsiifiline infektsioon AIDS-i staadiumis), kopsupõletik, Pneumocystis carinii, ravimitest põhjustatud palavik, Kaposi sarkoom, lümfoom

Kestus > 4 nädalat ambulatoorsetel patsientidel, > 3 päeva statsionaarsetel patsientidel

Kinnitatud HIV-nakkus

Tundmatu päritoluga palaviku diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos FUO jagatakse tavaliselt nelja põhirühma: infektsioonid, pahaloomulised kasvajad, autoimmuunhaigused ja teised (vt tabel 2).

Tundmatu päritoluga palaviku peamised põhjused. tabel 2

infektsioonid	Autoimmuunhaigused
hambaabstsess
	Reumatoidpalavik
Osteomüeliit	Põletikulised haigused jämesool
Tsütomegaloviirus
Epstein-Barri viirus
AIDSi viirus	muud
Lyme borrelioos	ravimitest põhjustatud palavik
Prostatiit	Tsirroosi tüsistused
	Kunstlik palavik
Pahaloomulised kasvajad	Selle tuvastamiseks tuleks uurida perekonna ajalugu pärilikud põhjused palavikud, nagu perekondlik Vahemere palavik. Samuti peaksite välja selgitama lümfoomi, reuma ja jämesoole krooniliste põletikuliste haiguste (Crohni tõbi, haavandiline koliit) põdevate patsientide lähisugulaste hulgas. Ravimeid saavatel patsientidel tuleks välistada ravimitest põhjustatud palavik, kuigi see on üsna harv FUO põhjus. Paljud diagnostilised näpunäited võivad esimesel läbivaatusel kergesti kahe silma vahele jääda, kuid need võivad ilmneda kordusuuringul, seega on korduvkülastused õigustatud. Füüsilise läbivaatuse ajal tuleks Erilist tähelepanu naha, limaskestade ja lümfisüsteemi seisundi kohta, samuti kõhu palpeerimisel kasvajate või suurenenud elundite korral. Kujutustehnikate (radiograafia, ultraheli, MRI jne) kasutamise vajadus peaks olema põhjendatud konkreetsete haiguste kliinilise kahtlusega, mitte ainult patsiendile uuringu määramisega mis tahes nimekirja alusel (näiteks südamekahin, mis suureneb dünaamika, isegi steriilsuse jaoks negatiivse verekultuuri taustal on võimalus transtorakaalseks ehhokardiograafiaks või vajadusel transösofageaalseks ehhokardiograafiaks). Täiendava uurimise meetodid loovad aluse edasiseks diferentsiaaldiagnostikaks Kõhuõõne ja vaagnaelundi ultraheli - vastavalt näidustustele. Esialgse testimise käigus leitud lihtsad vihjed võimaldavad arstil sageli kalduda mõne suurema FUO rühma poole, keskenduda ja optimeerida jõupingutusi. Täiendavad diagnostilised uuringud – peaksid olema tekkivate diagnostiliste hüpoteeside loogiline jätk; ei tohiks libiseda kallite ja/või invasiivsete meetodite ebasüstemaatilisele määramisele. Nahatest tuberkuliiniga – odav sõeluuring, mida tuleks teha kõigile teadmata päritoluga palavikuga patsientidele. Kuid see meetod üksi ei saa olla piisav põhjendus palaviku tuberkuloossele etioloogiale või aktiivse tuberkuloosi esinemisele. Kõigil sellistel patsientidel tuleks teha ka rindkere röntgenuuring, et otsida võimalikku infektsiooni, kollageenveresoonkonna haigust või pahaloomulist kasvajat. Kui röntgenülesvõte ei andnud vajalikku teavet ja kahtlus nende haiguste suhtes püsib, on võimalik määrata spetsiifilisemaid uurimismeetodeid: seroloogiline, ultraheli, kompuutertomograafia (KT), magnetresonantstomograafia (MRI) ja isotoopskaneerimine. Kõhuõõne ja vaagnaelundite ultraheli, aga ka CT-d saab määrata ka diagnoosimise esimeses etapis, kui on kindel kahtlus nende õõnsuste elundite haiguste suhtes. Need meetodid koos sihipäraste biopsiatega vähendavad oluliselt vajadust invasiivsete tehnikate (laparoskoopia, biopsia jne) järele. MRI tuleks edasi lükata hilisematesse etappidesse ja kasutada ainult vajaduse korral või diagnoos jääb ebaselgeks. Radionukleotiidmeetodite kasutamine on õigustatud mõne põletikulise või kasvajalise haiguse korral, kuid kollageenihaiguste korral on see täiesti kasutu. veresoonte haigused ja muud haigused. Endoskoopilised meetodid võivad olla kasulikud teatud haiguste, nagu põletikuline soolehaigus ja sarkoidoos, diagnoosimisel. Uusim diagnostiline vahend FUO-ga patsiendi hindamisel on positronemissioontomograafia (PET). Sellel meetodil on palaviku põletikuliste põhjuste väljaselgitamisel väga kõrge väärtus, kuid see pole kõikjal kättesaadav. Invasiivsemad uuringud, nagu lumbaalpunktsioon, luuüdi, maksa või lümfisõlmede biopsia, tuleks teha ainult siis, kui kliinilised tunnused ja esmased uuringud viitavad asjakohase patoloogia olemasolule või kui palaviku allikas jääb pärast kõige põhjalikumat uuringut teadmata. läbivaatus.

01.04.2015

Kriteeriumid, mis võimaldavad pidada kliinilist olukorda tundmatu päritoluga palavikuks (FUE):

• kehatemperatuur ≥38 °C;
• palaviku kestus ≥3 nädalat või perioodilised palavikuepisoodid sel perioodil;
• diagnoosi ebaselgus pärast uuringut, kasutades üldtunnustatud (rutiinseid) meetodeid.

LNG klassifikatsioon Duracki järgi:

• LNG klassikaline versioon;
• LNG neutropeenia taustal (neutrofiilide arv<500/мм 3);
• haiglane LNG:
  • nakkuse puudumine haiglaravi ajal;
  • intensiivse läbivaatuse kestus >3 päeva;
• HIV-nakkusega seotud LNG (mükobakterioos, tsütomegaloviiruse infektsioon, histoplasmoos).

LNG põhjused:

• üldised või lokaalsed nakkus- ja põletikulised protsessid - 40-50%;
• onkopatoloogia - 20-30%;
• süsteemsed sidekoehaigused - 10-20%;
• lümfoproliferatiivsed haigused (lümfogranulomatoos, lümfotsütaarne leukeemia, lümfosarkoom) - 5-10%;
• muud erineva etioloogiaga haigused (odontogeenne sepsis, ravimipalavik, soole divertikuloos, isheemiline haigus süda pärast kardiot kirurgilised sekkumised) - 5%.

Umbes 9% patsientidest ei ole palaviku põhjust võimalik kindlaks teha. Kõige levinumad ägedad infektsioonid on: nakkuslik endokardiit (IE), sepsis, kolangiit, mädane bronhiit, püelonefriit, Nakkuslik mononukleoos, granulomatoosne periodontiit, süstimisjärgsed abstsessid, kõhuõõne ja väikese vaagna abstsessid. Lühiajalist palavikku võib põhjustada diagnostilistest manipulatsioonidest tingitud baktereemia (tabel 1).

Palaviku omadused

1. "Alasti palavik" on iseloomulik süsteemse erütematoosluupuse, leukeemia debüüdile.

2. Palavik mitme elundi kahjustuse taustal on iseloomulik sepsisele, IE-le, lümfosarkoomile.

Nakkuslik endokardiit

IE-ga on protsessi kaasatud südame endokardi ja klapi aparaat, võimalik on nakkusprotsessi üldistamine kahjustusega. siseorganid(endokard, müokard, kopsud, maks, neerud, põrn, veresooned jne) ning sellele järgnenud raske autoimmuunpatoloogia ja hulgiorgani puudulikkuse kujunemine.

IE debüüti iseloomustab:

• pikaajaline palavik;
• raske joobeseisundiga nakkushaiguse kliiniline pilt;
• kiire kaalulangus;
• mitme organi kahjustused (kopsud, neerud, maks, veresooned jne), millele järgneb mitme organi puudulikkuse areng;
• püsivalt väljendunud põletikulised muutused veres - leukotsütoos, torke nihe vasakule, suurenenud erütrotsüütide settimise kiirus (ESR);
• valk uriinis, mikrohematuuria.

Sageli täheldatakse haiguse alguses trombemboolilisi tüsistusi: ülemiste ja veresoonte trombemboolia. alajäsemed, võrkkest (täieliku nägemiskaotusega), mesenteriaalarterid, ajuveresooned.

Viimastel aastatel on IE muutunud sagedamini narkootikume tarvitavatel inimestel; krooniliste infektsioonikolletega patsientidel immuunsüsteemi aktiivsuse vähenemise taustal; patsientidel, kellele on tehtud klapivahetus (nn protees-IE). Registreeritud on ka IE haiglavorm.

Diagnostika:

• Kõigil IE kahtlusega patsientidel tehakse ehhokardiograafia;
• algselt registreeritakse transtorakaalne ehhokardiograafia (TTEchoCG);
• positiivne test ehhokardiograafiaga on taimestiku tuvastamine;
• kõrge IE riski korral tuleks teha transösofageaalne ehhokardiograafia (TEEchoCG; informatiivne väärtus - 100%);
• TTEchoCG infosisaldus ~ 63%;
• TTEchoCG 100% paljastab taimestikud, mis on suuremad kui 10 mm.

! Nota bene! EchoCG negatiivsed tulemused ei välista IE diagnoosi!

Juhtumid on registreeritud millal kliiniline pilt IE on tüüpiline, mitme elundi kahjustusega, olid laboratoorsed kinnitused ja taimestikku ei määratud isegi transösofageaalsega ultraheliuuring(südame ultraheli). Tutvustame 19-aastase patsiendi B. juhtumit. Haiguse alguses kestis palavik umbes 2 kuud, seejärel ilmnesid kliinilised ja parakliinilised tõendid infektsioosse müokardiidi olemasolu kohta, mis on südamepuudulikkuse tekkega hajus vorm. Südame korduva ultraheliga taimkatteid ei määratud. Saadud andmete põhjal pandi paika infektsioosse müokardiidi diagnoos. Kolm kuud hiljem tekkis patsiendil isheemiline insult. IE diagnoositi (kuigi klappide taimestikku ei tuvastatud). Ja alles südame makropreparaadi läbilõikelise uuringu käigus avastati ulatuslik tüükaline endokardiit koos pustulitega tüükaliste moodustiste ülaosas (joonis 1).

Riis. 1. Tüügastega endokardiit

Sepsis

Sepsis võib olla iseseisev nosoloogiline üksus või mis tahes tõsise nakkushaiguse (äge püelonefriit, baktereemiaga kopsupõletik) jne tüsistus.

Sepsise peamised tekitajad

Sepsise korral on erinevalt IE-st sissepääsuvärav (erandiks on IE narkomaanidel); südame klapiaparaat on mõjutatud harvemini (40%) ja hilineb; hepatolienaalset sündroomi diagnoositakse sagedamini debüüdil; ei ole iseloomulik trombemboolia ja hemorraagilised sündroomid, haiguse staadium ja krooniline kulg.

Klebsielloos on nakkushaigus, millega kaasneb seedetrakti (sageli gastroenteriidi kujul) ja kopsude esmane kahjustus. Haigus areneb kiiresti, kuni sepsise tekkeni. Nakkuse tekitaja - Klebsiella pneumoniae - kuulub enterobakterite perekonda. Kapsli olemasolu tõttu säilib Klebsiella sees pikka aega keskkond vastupidav desinfektsioonivahenditele ja paljudele antibiootikumidele. Klebsiella on üks levinumaid haiglanakkusi, mis võib olla ka sepsise ja mädaste infektsioonide põhjustaja. operatsioonijärgsed tüsistused. Klebsiella kopsupõletikku iseloomustab kopsukoe hävimine ja abstsesside moodustumine. Kopsupõletik algab alati ootamatult külmavärinate, köha ja küljevaluga. Esineb püsivat tüüpi palavikku, mis taandub harva. Röga on röga, mis on želee kujul koos vere seguga.

Klebsiella etioloogilist rolli tuleks kahtlustada mis tahes raske kopsupõletiku vormi korral, mis tekib eakatel patsientidel ootamatult. Kopsudes tekivad abstsessid 2-3 päeva pärast. Röntgenuuring näitab ülemise sagara, sagedamini parema kopsu homogeenset tumenemist. Mõned Klebsiella tüved põhjustavad kahjustusi kuseteede, ajukelme, liigesed ja võib olla ka sepsise põhjuseks. Klebsiella avastatakse väljaheites ja limaskestade määrdudes. Klebsiella vastased antikehad leitakse veres. Kõige raskem on haiguse generaliseerunud septiline-püeemiline variant, mis sageli põhjustab surma.

Nakkuse fookuse lokaliseerimine võimaldab teil määrata kõige tõenäolisemate patogeenide spektri:

• kõhu sepsisega - enterobakterid, enterokokid, anaeroobid;
• angiogeense sepsisega - S. aureus; . urosepsisega - E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.;
• immuunpuudulikkusega patsientidel - P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp., S. aureus ja seened.

Sepsise kohustuslik komponent on süsteemne põletikuline reaktsioon (SIRS), mille tunnusteks on:

• kehatemperatuur >38 °C või<36 °С;
• pulss >90 lööki minutis;
• hingamissagedus<20/мин;
• leukotsüüdid >12 000/ml või<4000/мл или >10% ebaküpsed neutrofiilid.

Sepsise perifeerse vere näitajate tunnused:

• kiiresti kasvav aneemia;
• aneemia hemolüütiline iseloom (kollatõbi, suurenenud maks, põrn, hüperbilirubineemia);
• leukotsütoos, leukotsüütide valemi järsk nihkumine vasakule, neutrofiilide toksiline granulaarsus;
• leukopeenia koos Pseudomonas aeruginosa sepsisega;
• lümfopeenia.

Sepsise marker on prokaltsitoniin – erinevalt selle muudest põhjustest on palaviku nakkusliku iseloomu usaldusväärne kriteerium. Prokaltsitoniini taseme tõus mitukümmend korda on infektsiooni raskusastme marker.

Haiguse staadium:

• sepsis;
• mitme organi puudulikkuse sündroom;
• Septiline šokk.

Septilise šokiga kaasnevad kopsude, maksa ja neerude talitlushäired, muutused vere hüübimissüsteemis (trombootiline hemorraagiline sündroom).

Sõltuvalt nakkuse väravast on:

• perkutaanne sepsis;
• sünnitusabi-günekoloogiline sepsis;
• suukaudne (tonzilo-, odontogeenne) sepsis;
• otogeenne sepsis;
• sepsis, mis tuleneb kirurgilistest sekkumistest ja diagnostilistest manipulatsioonidest;
• krüptogeenne sepsis.

Sepsise tekke riskifaktorid:

• suhkurtõbi, vähk, neutropeenia, maksatsirroos, HIV;
• septilised abordid, sünnitus, vigastused, ulatuslikud põletused;
• immunosupressantide ja antibiootikumide kasutamine lai valik toimingud;
• operatsioonid ja invasiivsed protseduurid.

Palaviku tunnused sepsise korral:

• ilmub varakult ja jõuab temperatuurini 39–40 °C, on leebe iseloomuga, igapäevase kõikumisega 2–3 °C;
• iseloomustab kiire soojenemine, palavik, palaviku maksimaalne kestus on mitu tundi;
• kaugelearenenud tahhükardia > 10 lööki minutis 1 °C võrra;
• langus on sageli kriitiline, rohke higiga;
• soojusülekanne on ülekaalus soojuse tekke üle, mis väljendub külmatundes, külmavärinates, lihasvärinates, "hanepunnis";
• alati kaasneb tugev joove.

Eakate sepsise palaviku tunnused:

• maksimaalne kehatemperatuur - 38,5-38,7 ° C;
• ilmub hiljem.

Sissepääsuvärav haiglasepsise jaoks:

• haava sepsis suhkurtõvega patsientidel;
• laktatsiooniline mastiit (apostemaatiline vorm);
• mädane peritoniit;
• klostriidide infektsioon koos mitme haavandi moodustumisega maksas ja teistes elundites.

HIV/AIDS

Nakkuspatoloogia eriline rühm LNG juhtudel on HIV-nakkus. Veeldatud maagaasi diagnostiline otsing peab tingimata hõlmama mitte ainult HIV-nakkuse, vaid ka AIDSiga sageli seotud nakkuste (mükobakterioos jne) olemasolu.

HIV/AIDSi klassifikatsioon (WHO):

• etapp äge infektsioon;
• asümptomaatilise kandmise staadium;
• püsiva generaliseerunud lümfadenopaatia staadium;
• AIDS-iga seotud kompleks;
• AIDS (infektsioonid, invasioonid, kasvajad).

AIDSi kliinilised staadiumid (WHO, 2006):

Äge HIV-nakkus:

• asümptomaatiline;
• äge retroviiruse sündroom.

1. kliiniline etapp:

• asümptomaatiline;
• püsiv generaliseerunud lümfadenopaatia.

2. kliiniline etapp:

• seborroiline dermatiit;
• nurkkeiliit;
• korduvad suuhaavandid;
• vöötohatis;
• korduvad infektsioonid hingamisteed;
• seeninfektsioonid küüned;
• papulaarne sügelev dermatiit.

3. kliiniline etapp:

• seletamatu krooniline kõhulahtisus, mis kestab üle 1 kuu;
• korduv suuõõne kandidoos;
• raske bakteriaalne infektsioon (kopsupõletik, empüeem, meningiit, baktereemia);
• äge haavandiline nekrootiline stomatiit, gingiviit või periodontiit.

4. kliiniline etapp:

• kopsutuberkuloos;
• ekstrapulmonaalne tuberkuloos;
• seletamatu kaalulangus (rohkem kui 10% 6 kuu jooksul);
• HIV-raiskamise sündroom;
• pneumocystis kopsupõletik;
• raske või radioloogiliselt kinnitatud kopsupõletik;
• tsütomegaloviiruse retiniit (koos koliidiga/ilma);
• entsefalopaatia;
• progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia;
• Kaposi sarkoom ja muud HIV-ga seotud pahaloomulised kasvajad;
• toksoplasmoos;
• levitada seenhaigus(kandidoos, histoplasmoos);
• krüptokoki meningiit.

AIDSi kriteeriumid (WHO protokollide järgi, 2006)

Bakteriaalsed infektsioonid:

• kopsu- ja ekstrapulmonaalne tuberkuloos;
• raske korduv kopsupõletik;
• dissemineeritud mükobaktereemia;
• salmonella septitseemia.

Seennakkused:

• kandidoosi ösofagiit;
• krüptokoki meningiit;
• pneumotsüstiline kopsupõletik.

Viiruslikud infektsioonid:

• herpes simplex viiruse põhjustatud infektsioon kroonilised haavandid nahal / limaskestadel, bronhiit, kopsupõletik, ösofagiit);
• tsütomegaloviiruse infektsioon;
• papilloomiviirus (sealhulgas emakakaelavähk);
• progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia.

Algloomade infektsioonid:

• toksoplasmoos;
• krüptosporidioos koos kõhulahtisusega, mis kestab üle 1 kuu.

Muud haigused:

• Kaposi sarkoom;
• Emakakaelavähk;
• mitte-Hodgkini lümfoom;
• HIV entsefalopaatia, HIV kurnatuse sündroom.

Laboratoorsed diagnostikad:

• HIV-vastaste antikehade tuvastamine;
• viiruse antigeeni ja viiruse DNA määramine;
• viiruskultuuri tuvastamine.

HIV-i antikehade tuvastamise meetodid:

• ensüümi immunosorbentanalüüs;
• immunofluorestsentsanalüüs;
• kinnitav test - immunoblotanalüüs;

HIV-nakkuse mittespetsiifilised markerid:

• tsütopeenia (aneemia, neutropeenia, trombotsütopeenia);
• hüpoalbumineemia;
• ESR-i suurenemine;
• CD 4 (T-killers) arvu vähenemine;
• kasvaja nekroosifaktori taseme tõus;
• β-mikroglobuliini kontsentratsiooni tõus.

Ebapiisava teabega haigused:

• oportunistlikud infektsioonid;
• teadmata päritoluga lümfoom.

Pneumocystis kopsupõletik mida iseloomustab palavik, püsiv köha, õhupuudus, õhupuudus, suurenenud väsimus, kaalulangus. 20% juhtudest on kerge kliiniline ja radioloogiline pilt (difuusne ja sümmeetriline interstitsiaalne põletik koos infiltratsioonikolletega). Diagnoosina kasutatakse süljeuuringut; lõplik diagnoos tehakse siis, kui koes või alveolaarvedelikus avastatakse tsüstid või trofosoiidid.

AIDS-i probleemi kontekstis on diagnoosimisraskuste korral paslik parafraseerida Ukraina tuntud meditsiini ütlust: "Kui see pole nii, siis mõelge AIDSile ja vähile."

Splenomegaalia

Mõnel LNG-ga patsiendil tuvastatakse haiguse alguses kõhuorganite ultraheli abil põrna suuruse suurenemine. Harvemini määravad arstid sellistel patsientidel palpatsiooni teel põrna kerget suurenemist.

Splenomegaalia arengu põhjused (joonis 2)

Infektsioonid:

• bakteriaalne äge (tüüfoparatüüfushaigused, sepsis, miliaarne tuberkuloos, IE);
• krooniline bakteriaalne (brutselloos, põrna tuberkuloos, süüfilis);
• viiruslik (leetrid, leetrite punetised, äge viiruslik hepatiit, nakkuslik mononukleoos, nakkuslik lümfotsütoos jne);
• algloomad (malaaria, toksoplasmoos, leishmaniaas, trüpanosoomia);
• mükoosid (histoplasmoos, blastomükoos);
• helmintiaasid (skistosomiaas, ehhinokokoos jne).

Aneemia:

• hemolüütilised, sideroblastilised, kahjulikud, hemoglobinopaatiad;
• pleenogeenne neutropeenia (tsükliline agranulotsütoos);
• trombootiline trombotsütopeeniline purpur.

Hematopoeetiliste organite süsteemsed haigused:

• äge ja krooniline leukeemia;
• trombotsüteemia;
• müelofibroos;
• pahaloomulised lümfoomid;
• müeloom.

Autoimmuunhaigused:

• süsteemne erütematoosluupus;
• nodulaarne periarteriit;
• reumatoidartriit.

Vereringe häired:

• üldine (Peak'i tsirroos koos konstriktiivse perikardiidiga);
• lokaalne (portaalhüpertensioon).

Põrna fokaalsed kahjustused:

• kasvajad (hea- ja pahaloomulised);
• tsüstid;
• abstsessid;
• südameatakid.

Tiheduse järgi on põrn väga pehme, palpatsioonil kergesti libisev (reeglina oma septilise "tursega") või tihe (pikema protsessi tunnus).

Põrna suurt tihedust täheldatakse leukeemiliste protsesside, Hodgkini tõve, leishmaniaasi, pikaajalise septilise endokardiidi ja malaaria korral.

Vähem tihe põrn määratakse hepatolienaalsete kahjustustega (välja arvatud kolangiit) ja hemolüütilise ikterusega. Splenomegaalia, millega kõige sagedamini kaasneb pikaajaline palavik, diferentsiaaldiagnoos on esitatud tabelis 2.

Esmatasandi arstidele on asjakohane meelde tuletada lümfisõlmede muutuste olemust. Nakkushaiguste korral Lümfisõlmed laienenud, valulikud ja pole aluskudede külge joodetud. Suurenenud, valutu, sageli "pakitud" lümfisõlmed on iseloomulikud lümfoproliferatiivsetele haigustele.

Granulomatoosne parodontiit

Hamba granuloom on üks palaviku põhjusi.

Enne periostiidi (fluksi) ilmnemist sümptomid ei ole väljendunud. Palavik tekib varakult, mõnikord jäljendab sepsist. Mõned patsiendid kurdavad valu närimisel, teised aga öist hambavalu. Granuloom paikneb tavaliselt kaariese, sageli hävinud hamba juure piirkonnas. Isegi hambaarstid alahindavad selgelt selle patoloogia tähtsust palaviku tekke tegurina. Granulomatoosse parodontiidi esinemise kahtluse korral peaks terapeut määrama hammaste röntgenuuringu, mida iseloomustavad rasked kaariesed kahjustused, ning granuloomi avastamisel algatada sellise hamba eemaldamine.

Enamasti on haiglapalaviku põhjusteks kopsupõletik (70%), kõhuõõne uroinfektsioon (20%) ja haav, angiogeenne infektsioon (10%). Kõige levinumad patogeenid:

• staphylococcus epidermidis, kuldne;
• gramnegatiivsed soolebakterid;
• Pseudomonas aeruginosa;
• klostriidid;
• tuberkuloosibatsill.

Tuberkuloos

LNG-ga seotud tuberkuloosi levinumad vormid on:

• miliaarne kopsutuberkuloos;
• dissemineeritud vormid erinevate kopsuväliste komplikatsioonide esinemisega (perifeersete ja mesenteriaalsete lümfisõlmede, seroossete membraanide spetsiifilised kahjustused (peritoniit, pleuriit, perikardiit), samuti maksa, põrna, urogenitaaltrakti, selgroo tuberkuloos).

! Nota bene! Röntgenuuringud ei võimalda alati tuvastada miliaarset kopsutuberkuloosi. Tuberkuliinitestide läbiviimine võimaldab hinnata ainult rakulise immuunsuse seisundit; need võivad olla negatiivsed patsientidel, kellel on vähenenud kaitsefunktsioon (kroonilise alkoholismi all kannatavatel inimestel, eakatel patsientidel ja patsientidel, kes saavad glükokortikoidravi).

Tuberkuloosi kahtluse korral on vajalik mikrobioloogiline kontroll, erinevate bioloogiliste materjalide (röga DOTS meetodil, bronhoalveolaarvedelik, kõhueksudaadid jne) põhjalik uurimine, samuti maoloputus.

Üks kõige usaldusväärsemaid meetodeid mükobakterite tuvastamiseks on polümeraasi ahelreaktsioon – sellel meetodil on 100% spetsiifilisus.

Tuberkuloosi levinud vormide kahtluse korral on tuberkuloosse koorioretiniidi tuvastamiseks soovitatav teha oftalmoskoopia.

Diagnostilise otsingu suuna määramise võtmeks võib olla põrna kaltsifikatsioonide tuvastamine; morfoloogilised muutused elundites ja kudedes (maksa lümfisõlmed jne). Tuberkulostaatiliste ravimitega prooviravi peetakse põhjendatuks tuberkuloosikahtluse korral. Aminoglükosiide, rifampitsiini ja fluorokinoloone ei tohi kasutada. Kui diagnoos on ebaselge ja kahtlustatakse tuberkuloosi, ei soovitata LNG-ga patsientidele glükokortikoide välja kirjutada konkreetse protsessi üldistamise ohu ja selle progresseerumise suure riski tõttu.

Abstsessid

Kõhuõõne ja vaagna abstsessid (subdiafragmaatiline, subhepaatiline, intrahepaatiline, interintestinaalne, intraintestinaalne, tuboovariaalne, pararenaalne) on kirurgiapraktikas tunnistatud peamisteks palaviku põhjusteks.

! Märkus bene! Subdiafragmaatiline abstsess võib patsiendil tekkida 3-6 kuud pärast operatsiooni kõhuõõnes. Subdiafragmaatilise abstsessi kahtluse korral tuleb tähelepanu pöörata diafragma kupli kõrgele positsioonile, samuti pleuraefusiooni võimalusele. Pleuraefusiooni olemasolu ei tohiks viia diagnostilist otsingut kopsupatoloogia välistamiseks valele teele.

Maksa abstsessid

Maksa abstsessid tekivad sageli eakatel patsientidel, kellel on sapiteede nakkuslik patoloogia. Etioloogilist rolli mängib aeroobne gramnegatiivne taimestik, anaeroobsed bakterid ja enterokokid, eriti klostriidid. Iseloomulikud tunnused maksa abstsess - palavik, külmavärinad ja mittespetsiifilised seedetrakti sümptomid.

Seedetrakti ja hepatobiliaarse süsteemi patoloogia

Intrahepaatilise kolestaasi sümptomite esinemine, intrahepaatilise kolestaasi laienemine sapijuhad(kõhuõõne organite ultraheli järgi) annab aluse kolangiidi diagnoosimiseks. Mõnedel kolangiidiga patsientidel on palavik tsükliline, sarnanedes malaariaga. Esineb mõõdukalt väljendunud düspeptiline sündroom. Saab määrata intrahepaatilise kolestaasi laboratoorsed tunnused.

Apostematoosset nefriiti tuleks kahtlustada patsiendil, kellel on palavik, vähese intensiivsusega kuseteede sündroom, raske mürgistus, neeru suuruse suurenemine, selle liikuvuse piiratus, valu palpeerimisel küljel. Kõhuõõne mädaste protsesside tekke peamised riskitegurid:

• kirurgilised sekkumised;
• kõhu vigastused (verevalumid);
• soolehaigused (divertikuloos, haavandiline koliit, Crohni tõbi);
• sapiteede haigused (sapikivitõbi jne);
• rasked taustahaigused (suhkurtõbi, krooniline alkoholimürgistus, maksatsirroos) või ravirežiimid (ravi glükokortikoididega), millega kaasneb immuunpuudulikkuse teke.

Eesmärgiga õigeaegne diagnoosimine Kõhuõõnes lokaliseeritud mäda-põletikuliste protsesside korral on vaja läbi viia korduv ultraheli (isegi kohalike sümptomite puudumisel), kompuutertomograafia, laparoskoopia, diagnostiline laparotoomia.

Bakteriaalsete nakkushaiguste diagnoosimine (salmonelloos, jersinioos, brutselloos, erysipelas), viirusinfektsioonid (B- ja C-hepatiit, tsütomegaloviirus, Epsteini-Barri viirus) põhineb mikrobioloogilistel ja seroloogilistel uurimismeetoditel.

Bakteriaalne infektsioon võib lokaliseerida neerude püelokalitseaalses süsteemis minimaalsete muutustega uriinis.

Samuti on esinenud kolangiiti, koletsüstokolangiohepatiiti, mille puhul palavik oli haiguse alguses peamine või ainus sümptom.

Osteomüeliit

Osteomüeliidi kliinilised sümptomid on väga varieeruvad – kergest ebamugavustundest treeningu ajal, liikumisel kuni intensiivseni. valu sündroom piirab oluliselt motoorset funktsiooni. Anamneesis skeletitrauma viitab osteomüeliidi esinemisele. Samuti tuleks arvestada loodusega ametialane tegevus patsientidel, mis võivad olla seotud suurenenud risk vigastused. Osteomüeliidi kahtluse korral tehakse luustiku vastavate osade röntgenuuring ja CT skaneerimine soovitav on magnetresonantstomograafia. Negatiivne tulemus Röntgenuuring ei välista alati osteomüeliiti.

Divertikuliit

Divertikuliit võib olla põhjustatud nii aeroobsest kui ka anaeroobsest soolestiku bakterid. Peamised kliinilised ilmingud on ebamugavustunne või valu kõhu vasakus alumises kvadrandis. Palavik on kombineeritud joobeseisundi, leukotsütoosi ja sageli - hüpokroomne aneemia. Valu areneb järk-järgult, tuim iseloom, võib olla pidev või vahelduv, meenutades soolekoolikuid. Sageli täheldatakse kõhukinnisust. Uurimisel määratakse valu piki käärsoole infiltreerunud paksenenud seina kulgu. On vaja välistada jämesoole kasvaja, mesenteriaalsete arterite tromboos, samuti günekoloogiline patoloogia.

Nakkuslik mononukleoos

Nakkuslikul mononukleoosil võib olla ebatüüpiline kulg ja lümfotsüütide muutuste ja lümfadenopaatia puudumisel pikaajaline kulg. Suurendama emakakaela lümfisõlmed ja maksa ja põrna suurus on lühiajaline, perearst sageli ei diagnoosi. Nakkusliku mononukleoosi kahtluse korral a varajased kuupäevad polümeraasi ahelreaktsioon Epsteini-Barri viiruse antikehade tuvastamiseks.

Neutropeeniline palavik

Onkopatoloogia raviks kasutatav intensiivne keemiaravi on seotud toksilisuse (peamiselt hematoloogilise) suurenemisega. Viimase üheks raskemaks ilminguks on neutropeenia ja sellega seotud nakkuslikud tüsistused. Neutropeenia taustal tekkinud infektsioonidele on iseloomulikud mitmed tunnused, eriti need arenevad kiiresti ja võivad lühikese aja jooksul põhjustada surmavad tagajärjed. Neutropeenia korral ei tuvastata alati infektsiooni koekollet. Sageli on nakkuse ainus märk LNG. 80% juhtudest põhjustab neutropeeniaga patsientidel palavikku infektsioon, 20% juhtudest on hüpertermia mitteinfektsioosse päritoluga (kasvaja lagunemine, allergilised reaktsioonid, verepreparaatide intravenoosne manustamine jne). Neutropeeniline palavik on neutropeeniaga patsientide hüpertermia. Neutropeenia diagnoositakse neutrofiilide arvu määramisel<0,5×10 9 /л; часто это обусловлено проведением химио- или лучевой терапии. Определяющим фактором развития инфекционных осложнений является как уровень, так и длительность нейтропении. Наиболее частыми бактериальными патогенами у пациентов с нейтропенией являются грамположительные микроорганизмы.

Febriilse neutropeenia tekke riskifaktorid:

• limaskestade tõsine kahjustus keemiaravi tagajärjel;
• üldise immuunsuse vähenemine;
• kateetriga seotud infektsiooni sümptomid;
• metitsilliiniresistentsete Staphylococcus aureus'e, penitsilliinide ja tsefalosporiinide suhtes resistentsete pneumokokkide tuvastamine.

Erineva lokaliseerimisega kasvajaprotsessid

Erineva lokaliseerimisega kasvajaprotsessid hõivavad LNG põhjuste struktuuris 2. koha.

Kõige sagedamini diagnoositud lümfoproliferatiivsed kasvajad (lümfogranulomatoos, lümfosarkoom), neeruvähk, maksakasvajad (esmane ja metastaatiline), bronhogeenne vähk, käärsoole-, kõhunäärme-, maovähk ja mõned muud lokalisatsioonid.

Lümfogranulomatoos (Hodgkini lümfoom)

Haiguse alguses täheldatakse palavikku. Sellega kaasneb üldine nõrkus, naha sügelus, tugev öine higistamine. Patsiendi kehakaal väheneb kiiresti, seejärel suurenevad kaela, kaenla ja kubeme lümfisõlmed. Need on tihedad, valutud, liikuvad. Sageli on haiguse esimeseks sümptomiks siseorganite poolt hingamisraskused või köha, mis on tingitud lümfisõlmede survest bronhidele. Diagnoosi kontrollimiseks on vaja läbi viia kahjustatud lümfisõlme biopsia, millele järgneb morfoloogilised ja immunoloogilised uuringud, et määrata selle haiguse suhtes spetsiifilised Berezovski-Sternbergi rakud. Kasutatakse ka kiiritusdiagnostikat.

Lümfosarkoom

Palavikuga kaasneb palavik, öine higistamine, kiire kaalulangus. Isoleeritud palavik võib püsida 2 kuud või kauem. Seejärel on 50% patsientidest esimesena kahjustatud kaela lümfisõlmed. Esiteks suureneb üks lümfisõlm, seejärel osalevad kasvajaprotsessis naaberlümfisõlmed. Need on valutu, tihedalt elastse konsistentsiga, ühinevad suurteks rühmadeks, ei ole nahale joodetud. Kasvaja esimene fookus võib tekkida ka mandlites, põhjustades neelamisel kurguvalu, hääle tämbri muutust, harvem rinnaõõnes. Patsiendil tekib köha, õhupuudus, näo turse, kaela veenide laienemine. Seedetrakti võimalik kahjustus.

Hüpernefroom

50% -l patsientidest väljendub hüpernefroom debüüdil palavikuna koos külmavärinatega. See periood võib kesta kuni 2 kuud. Seejärel tekib järk-järgult sellele haigusele iseloomulik triaad: muguljas suur neer, seljavalu ja hematuuria.

Primaarne maksavähk

Primaarset maksavähki iseloomustab maksa suuruse kiire suurenemine, kollatõve ilmnemine, harvem - valu paremas hüpohondriumis. Maks on tihe, konarlik. Erinevalt maksatsirroosist põrn selle haigusega ei suurene.

Pankrease vähk

Pankreasevähi esimesteks ilminguteks on püsiv öine valu, mida mittenarkootilised valuvaigistid ei leevenda. Patsiendil on kehakaal järsult vähenenud, seejärel liitub palavik.

Kasvaja esinemisele LNG-s võivad viidata sellised mittespetsiifilised sündroomid nagu nodoosne erüteem (eriti korduv) ja migreeruv tromboflebiit.

Palaviku tekkemehhanism kasvajaprotsessides on seotud erinevate pürogeensete ainete (interleukiin-1 jne) tootmisega kasvajakoes, mitte aga lagunemise või perifokaalse põletikuga.

Palavik ei sõltu kasvaja suurusest ja seda võib täheldada nii laialt levinud kasvajaprotsessi kui ka üksiku väikese sõlmega patsientidel.

Mõnede spetsiifiliste kasvajamarkerite tuvastamiseks tuleks sagedamini kasutada immunoloogilisi uurimismeetodeid:

• α-fetoproteiin (esmane maksavähk);
• CA 19-9 (kõhunäärmevähk);
• CEA (käärsoolevähk);
• PSA (eesnäärmevähk).

paraneoplastiline sündroom

Paraneoplastiline sündroom ühendab kasvaja peamisest fookusest eemal asuvate elundite ja kudede mitmesuguseid kahjustusi ja metastaase. Paraneoplastiliste sündroomide kliinilised ilmingud võivad eelneda pahaloomulise kasvaja avaldumisele. Kaasaegse kirjanduse analüüsi põhjal saab paraneoplastilisi sündroome süstematiseerida järgmiselt:

• vähi kahheksia;
• antibiootikumide suhtes resistentne palavik;
• vee-soola tasakaalu häired (hüperkaltseemia, hüponatreemia);
• endokrinopaatia (Cushingi sündroom, hüpoglükeemia, günekomastia);
• vähktõve immuunvahendatud kahjustused (süsteemne sklerodermia, dermatomüosiit, artropaatiad, müopaatiad, kesknärvisüsteemi kahjustused);
• koagulopaatia (krooniline DIC, tromboflebiit, tromboos, kopsuemboolia);
• hematopoeesi rikkumine (trombotsütoos, leukotsütoos, leukopeenia);
• immuunvahendatud vaskuliit.

Süsteemsed haigused

• Seda rühma esindavad järgmised patoloogiad:
• süsteemne erütematoosluupus (SLE);
• reumatoidartriit;
• süsteemse vaskuliidi mitmesugused vormid (nodulaarne, ajaline arteriit jne);
• ristsed (kattuvad) sündroomid.

Isoleeritud palavik eelneb sageli liigesesündroomi või muude organite häirete ilmnemisele süsteemsete haiguste korral.

Müalgia, müopaatia ja palaviku kombinatsioon, eriti ESR-i suurenemisega, annab põhjust kahtlustada selliseid haigusi nagu dermatomüosiit (polümüosiit), rheumatica polümüalgia.

Palavik võib olla alajäsemete, vaagna süvaveenide tromboflebiidi ainus või üks peamisi ilminguid.

Sellised olukorrad tekivad kõige sagedamini pärast sünnitust, luumurde, kirurgilisi sekkumisi, intravenoossete kateetrite juuresolekul, kodade virvendusarütmiaga patsientidel, südamepuudulikkusega patsientidel.

Ravimiga seotud palavik

Ravimitest põhjustatud palavikul ei ole spetsiifilisi tunnuseid, mis eristaksid seda muu päritoluga palavikust. Ainsaks erinevuseks tuleks pidada selle kadumist pärast kahtlustatava ravimi tühistamist. Kehatemperatuuri normaliseerumine ei toimu alati esimestel päevadel, seda võib täheldada isegi paar päeva pärast ravimi kasutamise lõpetamist.

Kehatemperatuuri tõus võib provotseerida järgmisi ravimirühmi:

• antimikroobsed ained (isoniasiid, nitrofuraanid, amfoteritsiin B);
• tsütostaatilised ravimid (prokarbasiin jne);
• kardiovaskulaarsed ained (α-metüüldopa, kinidiin, prokaiinamiid, hüdralasiin);
• kesknärvisüsteemi mõjutavad ravimid (karbamasepiin, kloorpromasiin, haloperidool, tioridasiin);
• põletikuvastased ravimid (atsetüülsalitsüülhape, ibuprofeen);
• mitmesugused ravimite rühmad, sealhulgas jood, antihistamiinikumid, allopurinool, metoklopramiid jne.

Diagnostilise otsingu põhimõtted

LNG olemuse määramise edukus sõltub suuresti anamneesi võtmise põhjalikkusest ja patsiendi objektiivse läbivaatuse kvaliteedist. Küsitluse olulised aspektid on teave palaviku raskusastme kohta, kokkupuude nakkushaigusega patsiendiga, varasemad uuringud ja instrumentaalsed sekkumised, naha ja limaskestade traumaatilised vigastused, hamba eemaldamine, kroonilise infektsiooni kolde olemasolu, töölähetused kuumadesse riikidesse enne haigust, rasedust ja sünnitust.

LNG-ga patsienti tuleks uurida absoluutselt riiete puudumisel, kuna mõned palavikuga patsiendid peidavad alateadlikult lahkliha furunkuli, samuti mädanevad süstimisjärgsed (magneesiumsulfaadi) infiltraadid. On vaja pöörata tähelepanu pustuloosse infektsiooni (streptoderma, furunkuloos) võimalikule esinemisele nahal, mis tahes laadi lööbele; intravenoossete narkootikumide süstimise jäljed noortel. Emakakaela eesmised ja tagumised lümfisõlmed ning kõikide ligipääsetavate piirkondade lümfisõlmed tuleb hoolikalt palpeerida, et välistada Virchowi metastaaside olemasolu. Süvaveenide tromboflebiidi diagnoosimise osana on vaja pöörata tähelepanu ühe alajäseme tursele. Seejärel on vaja välja selgitada siseorganite, lümfisüsteemi jm võimalikud struktuursed ja funktsionaalsed häired ning hinnata ka hammaste ja mandlite seisukorda. Vaagnaelundite haiguste välistamiseks, mis võivad olla sepsise tekke põhjuseks, on vaja korduvalt läbi viia rektaalseid ja tupeuuringuid, mis välistavad abstsessi esinemise pärasooles ja vaagnas.

LNG-ga patsientide haiguste diagnoosimiseks on mitu võimalust. Soovituste kohaselt võivad pärast palavikku ilmneda täiendavad haigusnähud (südamekahinad, liigese- ja hepatolienaalsed sündroomid jm), mille alusel tuleb panna esialgne diagnoos ja läbi viia asjakohane uuring. Sepsise, leukeemia, süsteemse erütematoosluupuse ja onkoloogiliste haiguste korral muudab selline lähenemine diagnostikaprotsessi palju keerulisemaks. Algoritmi teistes versioonides tehakse ettepanek kasutada uurimismeetodeid kasvavas järjekorras - vähem informatiivsest informatiivsemani. LNG-ga patsientide diagnoosi kontrollimine peaks toimuma kolmes etapis, võttes arvesse haiguste esinemissagedust selles populatsioonis: nakkushaigused, pahaloomulised haigused, sidekoe süsteemsed haigused. LNG levinumad põhjused on infektsioonid (50%), harvem - onkoloogilised haigused, mõnel juhul - sidekoe süsteemsed haigused.

Esimene aste. Teostatakse nakkuskollete (tonsilliit, sinusiit, hambagranuloom, mädane kolangiit, abstsessid kõhuõõnes, püelonefriit) või üldistatud protsessi (IE, sepsis, tuberkuloos) kontrollimine.

Nende nakkushaiguste tavalised nähud:

• külmavärinad (peamiselt pärastlõunal);
• higistamine;
• higistamine ilma külmavärinateta (tüüpiline tuberkuloosi korral; nn märja padja sündroom);
• raske mürgistus;
• väljendunud põletikulise reaktsiooni tunnused perifeerses veres;
• positiivne verekultuur (ligikaudu 50% patsientidest);
• sissepääsuvärava olemasolu (sepsisega on see ravimite intravenoosne manustamine, kõhuõõne vigastuse tagajärjel võivad pärast kirurgilisi sekkumisi tekkida kõhuorganite abstsessid);
• DIC (sageli areneb koos sepsisega);
• kergelt suurenenud pehme põrn;
• krooniliste infektsioonikollete esinemine;
• varajane (pärast 1 kuu pikkust palavikku) mitme elundi kahjustuse (IE) tunnuste ilmnemine;
• korduvad külmavärinad (sepsis, IE, mädane kolangiit, püelonefriit, paranefriit, hamba granuloom, arenev abstsess, flebiit (vaagna tromboflebiit), malaaria);
• kaalulangus 10% või rohkem (IE, sepsis, generaliseerunud tuberkuloos);
• hemoglobiini taseme varajane langus vereseerumis (IE, sepsis).

Arvestades ajalugu, palaviku olemust ja täiendavate muutuste olemasolu siseorganites, kitseneb kahtlustatavate haiguste ring; patsiendi selektiivne uuring viiakse läbi vastavalt diagnostilisele versioonile.

Kasutatakse järgmisi meetodeid: külv neelust, kolmekordne verekülv hemokultuuri jaoks, uriinikülv bakteriuuria jaoks, röga külv (kui on).

Kõiki palavikuga patsiente tuleb HIV-i suhtes testida.

On vaja määrata ägeda põletikulise vastuse markerid: prokaltsitoniin ja C-reaktiivne valk dünaamikas, fibrinogeen; rindkere ja kõhuõõne organite spiraalkompuutertomograafia läbiviimine koos võimendusega; Epstein-Barri viiruse ja tsütomegaloviiruse antikehade määramine.

! Märkus bene! Diagnostilise tähtsusega on immunoglobuliini M taseme tõus.Tuleb määrata viirushepatiidi B ja C markerid.Ülejäänud viirused saab välistada 3 nädala pärast haigust.

Biokeemilised testid: maksaanalüüsid, vere valgufraktsioonide määramine, tuberkuliinianalüüs. Tuberkuloosi põhjendatud kahtluse korral kasutatakse polümeraasi ahelreaktsiooni meetodit; vaagnaelundite põletikuliste ja onkoloogiliste haiguste välistamiseks tehakse korduvad tupeuuringud, samuti rektaalne uuring; määratakse kitsa profiiliga spetsialistide konsultatsioonid.

HIV-nakkuse alguse kliinilised kriteeriumid:

• kaalulangus 10% või rohkem mõne kuu jooksul ilma nähtava põhjuseta;
• püsiv põhjuseta palavik, mis kestab kauem kui 1 kuu;
• põhjuseta kõhulahtisus rohkem kui 1 kuu;
• pidev suurenenud öine higistamine;
• halb enesetunne, väsimus;
• rohkem kui kahe lümfisõlmede rühma suurenemine, välja arvatud kubemes.

Teine faas. Kui diagnostilise otsingu tulemused on negatiivsed, viiakse uuringu esimeses etapis läbi teine ​​etapp, mille eesmärk on onkoloogiliste haiguste välistamine.

Onkoloogiliste haiguste palavikku iseloomustavad:

• raske mürgistus;
• ägedate põletikuliste muutuste puudumine perifeerses veres;
• ESR-i suurenemine kuni 50 mm / h;
• hüperkoagulatsioon koos järgneva trombootiliste tüsistuste tekkega (migreeriv tromboflebiit);
• hemoglobiini taseme varajane langus;
• kaalukaotus;
• paraneoplastiliste sümptomite, sündroomide (nodoosne erüteem, osteoartropaatiad, migreeruv tromboflebiit, sklerodermia) esinemine.

! Märkus bene! Vähihaigetel on pürogeenseks aineks interleukiin-1, mitte kasvaja lagunemine, perifokaalne põletik jne.

Savitsky märkide olemasolu aitab kaasa maovähi varajasele diagnoosimisele. Kõige pürogeensemad on neeru- ja maksakasvajad, sarkoom ja müeloom. Korduvad külmavärinad on iseloomulikud lümfosarkoomile, hüpernefroomile ja lümfoomile.

Diagnoosimise teine ​​etapp hõlmab:

• korduv üldine vereanalüüs;
• onkomarkerite määramine: - α-fetoproteiin (primaarne maksavähk); -CA 19-9 (kõhunäärmevähk); - CEA (käärsoolevähk); - PSA (eesnäärmevähk);
• korduv ultraheli läbiviimine, et hinnata kaela lümfisõlmede seisundit ja välistada paraaordi lümfisõlmede suurenemine;
• kõhuõõne organite korduv ultraheliuuring;
• suurenenud lümfisõlme biopsia, mille jaoks tuleks valida kõige tihedam lümfisõlm, mitte suurim või ligipääsetavam.

Lümfisõlme biopsia tegemisel tuleks eelistada selle resektsiooni koos järgneva histoloogilise uuringuga. Kõhuõõne organite onkopatoloogia põhjendatud kahtlusel tuleks kasutada laparoskoopiat, harvem - laparotoomiat.

LNG põhjuste dešifreerimise tulemuste puudumisel teises etapis tuleks liikuda järgmisse etappi.

Kolmas etapp. Peamine ülesanne on välistada süsteemsed sidekoehaigused. Nende hulgas esinevad palavikuga kõige sagedamini sellised haigused nagu SLE, nodoosne polüarteriit, reumatoidartriit (tavaliselt juveniilne). SLE-ga patsientidel on enamikul juhtudel haiguse esimene kliiniline ilming palaviku taustal liigesesündroom. Nodoosset polüarteriiti on lihtsam diagnoosida. Nendel patsientidel registreeritakse juba haiguse alguses (keskmiselt 3-4 nädala pärast alates palaviku algusest) kehakaalu langus. Patsiendid kurdavad tugevat valu säärelihastes kuni suutmatuseni jalgadel seista.

Tänapäeval esineb täiskasvanutel Stilli sündroomi palju sagedamini, mis väljendub pikaajalises palavikus. Seda iseloomustavad vähem väljendunud sümptomid. Spetsiifilisi laboriuuringuid pole. Palaviku taustal haiguse alguses esineb alati artralgia, hiljem - artriit, makulopapulaarne lööve, neutrofiilne leukotsütoos, lümfadenopaatia, põrna suurenemine ja polüserosiit. Reumatoidfaktorit ja antinukleaarseid antikehi ei tuvastata. Sagedamini pannakse ekslikult sepsise diagnoos ja määratakse massiivne antibiootikumravi, mis enesetunnet ei paranda.

Eriti raske on leukeemia varajane diagnoosimine.

Palavikuperiood kestab 2 kuud või kauem. Kehatemperatuuri normaliseerimine mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimel on praktiliselt võimatu. Kehakaalu langus on. Selle haiguse esimene informatiivne märk on blastrakkude järsk avastamine perifeerses veres. Enne seda on raviarst täielikus ebakindluses, sest "patsient on, aga diagnoosi pole". Sternaalne punktsioon võimaldab teil tuvastada verehaiguse olemasolu. Enne seda kõlab diagnoos nagu LNG. Te ei tohiks põhjendamatult määrata sepsise esialgset diagnoosi, nagu sageli juhtub.

Tuleb püüda tagada, et LNG-ga patsiendile ei tehtaks täielikku, vaid valikulist uuringut vastavalt kliinilisele olukorrale. Samuti ei ole alati põhjendatud järjest suureneva keerukuse, informatiivsuse ja invasiivsusega meetodite kasutamine. Juba uuringu algstaadiumis võivad kõige informatiivsemad olla invasiivsed meetodid (näiteks lümfisõlme biopsia mõõduka lümfadenopaatiaga või laparoskoopia koos palaviku ja astsiidi kombinatsiooniga). Palavikku koos elundikahjustusega täheldatakse sagedamini infektsioonide korral ning isoleeritud palavikku sagedamini patoloogiliste muutustega veres (leukeemia) ja süsteemsete sidekoehaigustega (SLE, Stilli tõbi täiskasvanutel).

Diagnostiline otsing hõlbustab perifeerses veres muutuste ilmnemist patsiendil palaviku taustal. Seega viitab aneemia vajadusele diferentsiaaldiagnostika järele pahaloomulise kasvaja, verehaiguse, hüpernefroomi, sepsise, infektsioosse endokardiidi ja süsteemse sidekoehaiguse vahel. Vasakule nihkega neutrofiilne leukotsütoos ja toksiliste neutrofiilide granulaarsus viitavad tavaliselt põletikulisele infektsioonile. Leukotsüütide arvu pideva suurenemisega koos valemi "noorendamisega" müelotsüütideks on vaja välistada verehaigused. Agranulotsütoosi täheldatakse nakkushaiguste ja ägeda leukeemia korral. Eosinofiilia on tüüpiline ravimitest põhjustatud palaviku ja onkopatoloogia korral, harvem lümfosarkoomile, leukeemiale. Lümfotsütoosi registreeritakse sageli Epstein-Barri viiruse ja tsütomegaloviiruse infektsiooniga, samuti lümfotsütaarse leukeemiaga.

Raske lümfopeenia võib viidata AIDS-i olemasolule. Monotsütoos on iseloomulik tuberkuloosile ja nakkuslikule mononukleoosile. Muutused uriini setetes - albuminuuria, mikrohematuuria - palavikuga patsiendil annavad tunnistust infektsioosse endokardiidi, sepsise kasuks. Äge glomerulonefriit koos palavikuga on äärmiselt haruldane. Palavikuga patsiendi diferentsiaaldiagnostika raskused püsivad isegi mitme elundi kahjustuse ilmnemisel. Kardioloogia praktikas diagnoositakse selles kliinilises olukorras sagedamini infektsioosset endokardiiti (G.V. Knyshov et al., 2012).

Nakkuslikku endokardiiti tuleks kahtlustada, kui palavik on seotud:

• klapi regurgitatsiooni uue müra ilmnemine;
• teadmata päritoluga emboolia tüsistuste episoodid;
• intrakardiaalse proteesimaterjali olemasolu;
• hiljutised parenteraalsed manipulatsioonid;
• südame paispuudulikkuse uued nähud;
• südame rütmihäirete ja juhtivuse uued ilmingud;
• fokaalsed neuroloogilised sümptomid;
• neeru-, põrnaabstsessid.

Ravida või mitte ravida?

LNG-ga patsientidele ravi määramise otstarbekuse ja põhjendatuse küsimust enne selle dekodeerimist ei saa üheselt lahendada ja seda tuleks kaaluda individuaalselt, sõltuvalt konkreetsest olukorrast. Enamikul juhtudel, kui seisund on stabiilne, ravi ei toimu, kuid mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine on võimalik.

! Märkus bene! Sageli on ette nähtud antibakteriaalne ravi ning efekti puudumisel ja olukorra ebaselgeks jäämisel glükokortikoidid. Sellist empiirilist lähenemist ravile tuleks pidada vastuvõetamatuks.

Mõnes olukorras võib arutada prooviravi kasutamist ühe ex juvantibus'i diagnoosimise meetodina (näiteks tuberkuloosiravimid). Mõnel juhul on süvaveenide tromboflebiidi või kopsuemboolia kahtluse korral soovitav välja kirjutada hepariin; luukoesse akumuleeruvad antibiootikumid (linkomütsiin) – osteomüeliidi kahtluse korral. Kuseteede infektsiooni kahtlusega patsientidel, eriti kroonilise püelonefriidiga patsientidel, võib kasutada teise põlvkonna fluorokinoloone (tsiprofloksatsiini intravenoosselt).

! Märkus bene! Kolmanda põlvkonna fluorokinoloonide kasutamine LNG-ga patsientidel on rangelt keelatud, kuna neil on tuberkulostaatiline toime ja need võivad kustutada kliinilise pildi, raskendada edasist diferentsiaaldiagnostikat.

Febriilse neutropeenia ravis on vaja erilist lähenemist. Arvestades nakkusprotsessi agressiivsust selles patsientide kategoorias, tuleks seda pidada palaviku põhjuseks, kuni pole tõestatud vastupidist. Seetõttu on vajalik antibiootikumravi.

Tuleb meeles pidada, et LNG-ga patsientidele ilma piisava põhjenduseta määratud antibiootikumravi võib halvendada SLE ja teiste süsteemsete sidekoehaiguste kulgu.

Hormoonravi ebamõistlik määramine võib põhjustada tõsiseid tagajärgi - infektsiooni üldistamist. Glükokortikoidide kasutamine on ratsionaalne juhtudel, kui nende toime on diagnostilise väärtusega (näiteks kahtlustatav polümüalgia rheumatica, alaäge türeoidiit). Tuleb arvestada, et glükokortikoidid on võimelised lümfoproliferatiivsete haiguste korral palavikku alandama või kõrvaldama.

Te ei tohiks juhinduda ainult kitsaste spetsialistide (otorinolariinoloogid, hambaarstid, uroloogid, ftisiaatrid) nõuannetest. Fakt on see, et need ei paljasta LNG-ga patsientide profiilihaiguse tüüpilist kulgu, võtmata arvesse asjaolu, et patsientidel on palavik ja patoloogia ebatüüpiline kulg.

! Märkus bene! Õigem on tõlgendada mitte ebatüüpilist kulgu, vaid haiguse ebatüüpilist algust. Tulevikus kulgeb see tavaliselt tavaliselt.

LNG põhjuse väljaselgitamine on keeruline ja aeganõudev samm. Selle edukaks rakendamiseks peab raviarst omama piisavaid teadmisi kõigis meditsiinivaldkondades ja tegutsema kooskõlas heakskiidetud diagnostikaalgoritmidega.

Selle artikli kirjutamisel kasutasime nii kirjanduse andmeid kui ka oma mitmeaastast kliinilist kogemust.

STATISTIKA TEEMA JÄRGI

Joodipuudus on üks kiireloomulisi meditsiinilisi ja sotsiaalseid probleeme rikastes maailma riikides. Tähelepanuväärne on, et joodipuudus, kerge staadium, on madalate patoloogiliste seisundite põhjuseks, kõige raskemad ja pöördumatud moodustuvad ebapiisava mikrotoitainete tarbimise tõttu emakasisese arengu staadiumis ja varases lapsepõlves. Sama naise, rinnaga toitva naise arvates kuulub see laps kõrgeima võimaliku riskiga joodipuuduse haigustesse.

09.12.2019 Sünnitusabi/günekoloogia Hüperprolaktineemia sündroomi kliinilised aspektid

Hüperprolaktineemia on kõige levinum neuroendokriinne patoloogia ja hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi häirete marker. Hüperprolaktineemia sündroomi peetakse sümptomite kompleksiks, mille põhjuseks on prolaktiini pidev tõus, mis on reproduktiivfunktsiooni kahjustuse kõige iseloomulikum ilming.

04.12.2019 Diagnostika Onkoloogia ja hematoloogia Uroloogia ja androloogia Eesnäärmevähi sõeluuring ja varajane diagnoosimine

Eesnäärmevähi (PC) rahvastiku- või massisõeluuringud on spetsiifiline tervishoiuorganisatsiooni strateegia, mis hõlmab kliiniliste sümptomiteta riskirühma kuuluvate meeste süstemaatilist uurimist. Seevastu varajane avastamine ehk oportunistlik sõeluuring koosneb individuaalsest läbivaatusest, mille algatab patsient ja/või tema arst. Mõlema sõeluuringu programmi peamisteks eesmärkideks on eesnäärmevähi suremuse vähendamine ja patsientide elukvaliteedi säilitamine....

Under teadmata päritolu palavik(LNG) viitab kliinilistele juhtudele, mida iseloomustab püsiv (üle 3 nädala) kehatemperatuuri tõus üle 38 ° C, mis on peamine või isegi ainus sümptom, samas kui haiguse põhjused jäävad vaatamata intensiivsele uurimisele ebaselgeks. tavapärased ja täiendavad laborimeetodid). Tundmatu päritoluga palavikku võivad põhjustada nakkus- ja põletikulised protsessid, vähk, ainevahetushaigused, pärilik patoloogia, süsteemsed sidekoehaigused. Diagnostiline ülesanne on tuvastada kehatemperatuuri tõusu põhjus ja panna täpne diagnoos. Sel eesmärgil viiakse läbi patsiendi ulatuslik ja terviklik uuring.

RHK-10

R50 Teadmata päritoluga palavik

Üldine informatsioon

Under teadmata päritolu palavik(LNG) viitab kliinilistele juhtudele, mida iseloomustab püsiv (üle 3 nädala) kehatemperatuuri tõus üle 38 ° C, mis on peamine või isegi ainus sümptom, samas kui haiguse põhjused jäävad vaatamata intensiivsele uurimisele ebaselgeks. tavapärased ja täiendavad laborimeetodid).

Keha termoregulatsioon toimub refleksiivselt ja on üldise tervisliku seisundi näitaja. Palaviku esinemine (> 37,2 ° C kaenlaaluste mõõtmisel ja > 37, 8 ° C suu ja rektaalse mõõtmise korral) on seotud organismi reaktsiooni, kaitsva ja adaptiivse reaktsiooniga haigusele. Palavik on paljude (mitte ainult nakkushaiguste) üks esimesi sümptomeid, kui haiguse muid kliinilisi ilminguid veel ei täheldata. See põhjustab raskusi selle seisundi diagnoosimisel. Tundmatu päritoluga palaviku põhjuste väljaselgitamine nõuab põhjalikumat uurimist diagnostiline uuring. Ravi algus, sealhulgas katsetamine, kuni LNG tegelike põhjuste väljaselgitamiseni on rangelt individuaalne ja määratakse konkreetse kliiniline juhtum.

Palaviku tekkepõhjused ja mehhanism

Alla 1 nädala kestev palavik kaasneb tavaliselt erinevate infektsioonidega. Palavik, mis kestab kauem kui 1 nädal, on tõenäoliselt tingitud mõnest tõsisest haigusest. 90% juhtudest on palaviku põhjuseks mitmesugused infektsioonid, pahaloomulised kasvajad ja sidekoe süsteemsed kahjustused. Seletamatu palaviku põhjuseks võib olla ebatüüpiline vorm levinud haigus Mõnel juhul jääb temperatuuri tõusu põhjus ebaselgeks.

Palavikuga kaasnevate haiguste korral on kehatemperatuuri tõstmise mehhanism järgmine: eksogeensed pürogeenid (bakteriaalset ja mittebakteriaalset laadi) mõjutavad hüpotalamuse termoregulatsioonikeskust endogeense (leukotsüüdid, sekundaarsed) pürogeeni kaudu, mis on madala molekulmassiga valk, mida toodetakse veres. keha. Endogeenne pürogeen mõjutab hüpotalamuse termosensitiivseid neuroneid, mis põhjustab lihaste soojuse tootmise järsu suurenemise, mis väljendub külmavärinates ja naha vasokonstriktsioonist tingitud soojusülekande vähenemises. Samuti on eksperimentaalselt tõestatud, et mitmesugused kasvajad (lümfoproliferatiivsed kasvajad, maksa-, neerukasvajad) võivad ise toota endogeenset pürogeeni. Mõnikord võib kesknärvisüsteemi kahjustusega täheldada termoregulatsiooni rikkumisi: hemorraagiad, hüpotalamuse sündroom, orgaanilised ajukahjustused.

Tundmatu päritoluga palaviku klassifikatsioon

Teadmata päritoluga palaviku kulgemisel on mitu varianti:

• klassikaline (varem tuntud ja uued haigused (Lyme'i tõbi, kroonilise väsimuse sündroom);
• nosokomiaalne (haiglasse võetud ja ravi saavatel patsientidel tekib palavik intensiivravi, 2 või enam päeva pärast haiglaravi);
• neutropeeniline (neutrofiilide arv kandidoosi, herpese korral).
• HIV-ga seotud (HIV-infektsioon kombinatsioonis toksoplasmoosiga, tsütomegaloviirus, histoplasmoos, mükobakterioos, krüptokokoos).

Kehatemperatuuri tõusu taseme järgi eristatakse:

• subfebriil (37 kuni 37,9 ° C),
• palavik (38 kuni 38,9 ° C),
• palavikuline (kõrge, 39 kuni 40,9 ° C),
• hüperpüreetiline (ülemäärane, alates 41 ° C ja üle selle).

Palaviku kestus võib olla:

• äge - kuni 15 päeva,
• alaäge - 16-45 päeva,
• krooniline - rohkem kui 45 päeva.

Temperatuurikõvera aja jooksul muutumise olemuse järgi eristatakse palavikke:

• konstantne - mitu päeva on kõrge (~ 39 ° C) kehatemperatuur igapäevase kõikumisega 1 ° C piires (tüüfus, lobaarne kopsupõletik jne);
• lahtistav - päeva jooksul on temperatuur vahemikus 1 kuni 2 ° C, kuid ei saavuta normaalset taset (mädaste haiguste korral);
• vahelduv - normaalse ja väga kõrge kehatemperatuuri (malaaria) vahelduvate perioodidega (1-3 päeva);
• kirglik - iga päev või mitmetunniste intervallidega on märkimisväärsed (üle 3 ° C) temperatuurimuutused koos järskude muutustega (septilised tingimused);
• tagasipöördumine - temperatuuri tõusu periood (kuni 39-40 ° C) asendatakse subfebriili või normaalse temperatuuri perioodiga (taastuv palavik);
• laineline - väljendub temperatuuri järkjärgulises (päev-päevas) tõusus ja sarnases järkjärgulises languses (lümfogranulomatoos, brutselloos);
• vale - puuduvad igapäevased temperatuurikõikumised (reuma, kopsupõletik, gripp, onkoloogilised haigused);
• perversne - hommikused temperatuurinäidud on kõrgemad kui õhtused (tuberkuloos, viirusnakkused, sepsis).

Tundmatu päritoluga palaviku sümptomid

Peamine (mõnikord ka ainuke) teadmata päritoluga palaviku kliiniline sümptom on kehatemperatuuri tõus. Pikka aega võib palavik olla asümptomaatiline või sellega kaasneda külmavärinad, liigne higistamine, südamevalu ja lämbumine.

Teadmata päritoluga palaviku diagnoosimine

Teadmata päritoluga palaviku diagnoosimisel tuleb rangelt järgida järgmisi kriteeriume:

• patsiendi kehatemperatuur on 38°C või kõrgem;
• palavik (või perioodiline temperatuuri tõus) on täheldatud 3 nädalat või kauem;
• pärast tavapäraste meetoditega tehtud uuringuid diagnoosi ei määratud.

Palavikuga patsiente on raske diagnoosida. Palaviku põhjuste diagnoosimine hõlmab:

• vere ja uriini üldanalüüs, koagulogramm;
• biokeemiline vereanalüüs (suhkur, ALT, AST, CRP, siaalhapped, kogu valk ja valgufraktsioonid);
• aspiriini test;
• kolmetunnine termomeeter;
• Mantouxi reaktsioon;
• kopsude radiograafia (tuberkuloosi, sarkoidoosi, lümfoomi, lümfogranulomatooside tuvastamine);
• ehhokardiograafia (välja arvatud müksoom, endokardiit);
• Kõhuõõne ja neerude ultraheli;
• günekoloogi, neuroloogi, kõrva-nina-kurguarsti konsultatsioon.

Palaviku tõeliste põhjuste väljaselgitamiseks kasutatakse koos tavapäraste laboriuuringutega täiendavaid uuringuid. Sel eesmärgil on määratud järgmised:

• uriini, vere, ninaneelu tampooni mikrobioloogiline uuring (võimaldab tuvastada infektsiooni põhjustaja), vereanalüüs emakasiseste infektsioonide jaoks;
• viiruskultuuri eraldamine keha saladustest, selle DNA-st, viiruse antikehade tiitrist (võimaldab diagnoosida tsütomegaloviirust, toksoplasmoosi, herpese, Epstein-Barri viirust);
• HIV-vastaste antikehade tuvastamine (ensüümseotud immunosorbentkompleksmeetod, Western blot test);
• paksu vereproovi uurimine mikroskoobi all (malaaria välistamiseks);
• antinukleaarse faktori, LE-rakkude vereanalüüs (süsteemse erütematoosluupuse välistamiseks);
• luuüdi punktsioon (leukeemia, lümfoomi välistamiseks);
• kõhuõõne kompuutertomograafia (kasvajaprotsesside välistamine neerudes ja vaagnas);
• luustiku stsintigraafia (metastaaside tuvastamine) ja densitomeetria (luutiheduse määramine) osteomüeliidi, pahaloomuliste kasvajate korral;
• Seedetrakti uurimine kiiritusdiagnostika, endoskoopia ja biopsia meetodil (koos põletikulised protsessid, kasvajad sooltes);
• seroloogiliste reaktsioonide läbiviimine, sealhulgas kaudse hemaglutinatsiooni reaktsioonid soolerühmaga (salmonelloosi, brutselloosi, Lyme'i tõve, tüüfusega);
• andmete kogumine ravimite allergiliste reaktsioonide kohta (ravimihaiguse kahtluse korral);
• perekonna ajaloo uurimine pärilike haiguste (nt perekondlik Vahemere palavik) esinemise osas.

Palaviku õigeks diagnoosimiseks võib korrata anamneesi ja laboratoorseid analüüse, mis esimeses etapis võivad olla ekslikud või valesti hinnatud.

Teadmata päritoluga palaviku ravi

Kui palavikuga patsiendi seisund on stabiilne, tuleb enamikul juhtudel ravi katkestada. Mõnikord räägitakse palavikuga patsiendi puhul prooviravist (tuberkulostaatilised ravimid tuberkuloosi kahtluse korral, hepariin süvaveenide tromboflebiidi kahtluse korral, kopsuemboolia; luud fikseerivad antibiootikumid osteomüeliidi kahtluse korral). Glükokortikoidhormoonide määramine prooviraviks on põhjendatud, kui nende kasutamise mõju aitab diagnoosimisel (subakuutse türeoidiidi kahtlusel, Stilli tõbi, rheumatica polümüalgia).

Palavikuga patsientide ravis on äärmiselt oluline omada teavet võimaliku varasemate ravimite kasutamise kohta. Reaktsioon ravimitele võib 3-5% juhtudest ilmneda kehatemperatuuri tõusus ja olla ainus või peamine. kliiniline sümptom ülitundlikkus ravimitele. Ravimipalavik ei pruugi ilmneda kohe, vaid teatud aja möödudes pärast ravimi võtmist ega erine muu päritoluga palavikust. Kui kahtlustatakse ravimipalavikku, tuleb ravimi kasutamine katkestada ja patsienti jälgida. Kui palavik mõne päeva jooksul kaob, loetakse põhjus selgitatuks ja kui kõrgendatud temperatuur kehas (1 nädala jooksul pärast ravimi kasutamise lõpetamist), palaviku meditsiinilist olemust ei kinnitata.

On olemas erinevad ravimite rühmad, mis võivad põhjustada ravimipalavikku:

• antimikroobsed ained (enamik antibiootikume: penitsilliinid, tetratsükliinid, tsefalosporiinid, nitrofuraanid jne, sulfoonamiidid);
• põletikuvastased ravimid (ibuprofeen, atsetüülsalitsüülhape);
• ravimid, mida kasutatakse seedetrakti haiguste korral (tsimetidiin, metoklopramiid, lahtistid, sealhulgas fenoolftaleiin);
• kardiovaskulaarsed ravimid (hepariin, alfa-metüüldopa, hüdralasiin, kinidiin, kaptopriil, prokaiinamiid, hüdroklorotiasiid);
• kesknärvisüsteemi mõjutavad ravimid (fenobarbitaal, karbamasepiin, haloperidool, kloorpromasiintioridasiin);
• tsütotoksilised ravimid (bleomütsiin, prokarbasiin, asparaginaas);
• muud ravimid (antihistamiinikumid, jood, allopurinool, levamisool, amfoteritsiin B).