Lühike kirjeldus

Kinnitatud
Meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjon
Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeerium
kuupäevaga 15. september 2017
Protokoll nr 27

Glaukoom- haiguste rühm, mida iseloomustab silmasisese rõhu (IOP) pidev või perioodiline tõus, mis on põhjustatud silma vesivedeliku väljavoolu rikkumisest, millele järgneb spetsiifiliste nägemisvälja defektide tekkimine ja nägemisnärvi atroofia (koos väljakaevamisega). närv.

SISSEJUHATUS

ICD-10 kood(id):

Protokolli väljatöötamise/läbivaatamise kuupäev: 2013 (muudetud 2017)

Protokollis kasutatud lühendid:

IOP	–	silmasisest rõhku
ONH	–	optiline ketas
ZUG	–	suletudnurga glaukoom
OUG	–	avatud nurga glaukoom
organiseeritud kuritegelik rühmitus	–	äge glaukoomi rünnak
HDPE	–	pseudonormaalse (madala) silmasisese rõhuga glaukoom
Kriminaalmenetluse seadustik	–	eesmise kambri nurk
NRP	–	neuroretinaalne serv
aastatuhande arengueesmärk	–	sarvkesta keskosa paksus
SERT	–	keskne võrkkesta arter
CACA	–	tagumised lühikesed tsiliaarsed arterid

Protokolli kasutajad: üldarstid, silmaarstid.

Patsiendi kategooria: täiskasvanud.

Tõendite taseme skaala:

AGA	Kvaliteetne metaanalüüs, RCT-de süstemaatiline ülevaade või suured RCT-d, millel on väga väike eelarvamus (++), mille tulemusi saab üldistada sobivale populatsioonile.
AT	Kvaliteetne (++) süstemaatiline ülevaade kohort- või juhtumikontrolluuringutest või kõrgekvaliteedilistest (++) kohordi- või juhtumikontrolluuringutest, millel on väga madal eelarvamuste risk, või RCT-d, millel on madal (+) eelarvamuste risk, tulemused mida saab üldistada vastavale populatsioonile .
FROM	Kohort- või juhtumikontroll või kontrollitud uuring ilma randomiseerimiseta madala kallutamise riskiga (+). Mille tulemusi saab üldistada vastavale populatsioonile või väga madala või madala erapoolikuse riskiga (++ või +) RCT-dele, mille tulemusi ei saa otseselt vastavale populatsioonile üldistada.
D	Juhtumisarja või kontrollimata uuringu või ekspertarvamuse kirjeldus.

Klassifikatsioon

Glaukoomid klassifitseeritakse päritolu, patsiendi vanuse, silmasisese rõhu suurenemise mehhanismi, silmasisese rõhu taseme, nägemisvälja muutuste astme, nägemisnärvi pea kahjustuse ja kulgemise tüübi järgi (Nesterov A.P., 2008)

1. Päritolu:
Esmane
sekundaarne, kombineerituna silma ja muude kehastruktuuride arengu defektidega.

2. Patsiendi vanuse järgi:
Kaasasündinud
infantiilne
alaealine
Täiskasvanute glaukoom

3. Vastavalt silmasisese rõhu suurendamise mehhanismile:
avatud nurk,
suletud nurk

4. Vastavalt IOP tasemele:
tavalisega
Mõõdukalt kõrgenenud
kõrge IOP.

5. Vastavalt nägemisväljade muutuste astmele ja nägemisnärvi pea kahjustusele:
· Esialgne
arenenud
kaugeleulatuv
terminal.

6. Allavoolu (dünaamika visuaalsed funktsioonid):
· Stabiliseeritud
ebastabiilne.

Primaarse glaukoomi klassifikatsioon vormi järgi:
suletud nurk
avatud nurk
segatud
Primaarse glaukoomi täiendav klassifikatsioon:
Suletud nurk:
pupilliplokiga
roomamine;
lameda iirisega
klaaskristallilise blokaadiga (pahaloomuline).
Avatud nurk:
lihtne;
pseudoeksfoliatiivne;
pigment.

7. Eraldi paista silma:
äge glaukoomi rünnak;
Glaukoomi kahtlus (diagnoos ei ole kliiniline, see määratakse glaukoomi uurimise perioodiks).

Diagnostika

MEETODID, LÄHENEMISVIISID JA DIAGNOOSIPROTSEDUURID

Diagnostilised kriteeriumid

Kaebused ja anamnees:
· suletudnurga glaukoomiga: valu silmas, võib esineda valu kiiritamist pea vastavas osas, hägustumist, nägemisteravuse langust, vaatevälja ahenemist.
· ägeda glaukoomihooga, iseloomulikud kaebused: valu silmas, mis kiirgub samasse peapoolde (otsmik, oimus), iiveldus, oksendamine, südamepekslemine, kõhukrambid, nägemisteravuse langus, hägustumine, sillerdavad ringid valgusallika ees.
· avatud nurga glaukoomiga: nägemisteravuse langus, nägemisväljade ahenemine, ebamugavustunne silmas. Kursus on sageli asümptomaatiline. Koormatud pärilik anamnees seoses glaukoomiga.
Füüsilised läbivaatused:
Tase vererõhk omab tähendust:
normaalse silmasisese rõhuga glaukoomi diagnoosimisel on iseloomulik arteriaalne hüpotensioon
ägeda glaukoomihooga patsientide uurimisel

Laboratoorsed uuringud: ei.

Instrumentaalsed uurimismeetodid:
ATisomeetria:
Võimalik nägemisteravuse langus.
· biomikroskoopia

Oavatud nurga primaarne glaukoom:
iseloomustab kohalolek düstroofsed muutused silma eesmises segmendis - pigmendi piiri atroofia piki õpilase serva, iirise düstroofia, nende väljendunud asümmeetria kahes silmas;
Pseudoeksfoliatiivse glaukoomi korral võib esineda pseudoeksfoliatsioonide ladestumist piki pupilli serva ja läätse esipinda, fakodonees;
Pigmentaarset glaukoomi iseloomustab sügav eeskamber, iirise pigmendikihi fokaalne atroofia. Depigmenteeritud tsoonid tuvastatakse iirise läbivalgustamise ajal radiaalsete triipude kujul selle perifeerias ja keskmistes osades. Iirise juure prolapsi tunnused - tagumine tagasitõmbumine perifeerne osakond iirised. Krukenbergi spindel - pigmendi ladestumine sarvkesta endoteelile vertikaalse spindli kujul;
Terminaalse primaarse avatud nurga glaukoomi korral võib esineda äsja moodustunud vikerkesta veresooni;
Pikaajalise ravi korral prostaglandiini analoogidega võib iirise pigmentatsioon suureneda;
Kobra sümptom – eesmiste tsiliaarsete arterite ampullakujuline laienemine sklera sissepääsu ees – viitab silmasisese rõhu püsivale tõusule.
Primaarne suletudnurga glaukoom:
Võib olla madala eeskambriga
terminaalse primaarse suletudnurga glaukoomi korral võib esineda äsja moodustunud vikerkesta veresooni
pikaajalise ravi korral prostaglandiini analoogidega võib iirise pigmentatsioon suureneda
Kobra sümptom - eesmiste tsiliaarsete arterite ampullakujuline laienemine enne sklerasse sisenemist - näitab silmasisese rõhu püsivat suurenemist
Ägeda glaukoomihoo korral - sarvkesta turse, iirise "pommitamine" glaukoomi korral koos pupillide blokaadiga, eeskamber on väike, kuni pilulaadne, pupilli laienemine, reaktsioon valgusele on vähenenud või puudub. "Kongestiivne" süst silmamuna – laienenud, täisverelised eesmised tsiliaarsed ja episkleraalsed veenid.
NB! Biomikroskoopiaga hinnatakse ka esikambri nurga laiust kaudselt Van Herricki meetodil.

Tonomeetria:
· IOP tõus üle tolerantse taseme või kahe silma silmasisese rõhu asümmeetria üle 3 mm Hg. Art.; igapäevane tonomeetria tehakse 3 päeva jooksul või diskreetselt, on vaja vähemalt 3 hommikust ja 3 õhtust silmasisese rõhu mõõtmist. IOP päevane kõikumine ei ületa tavaliselt 3 mm Hg.

Perimeetria:
Vaatevälja ahenemine määratakse kineetilise perimeetria abil, muutused tsentraalses vaateväljas väljenduvad spetsiifiliste skotoomide esinemisena Bjerrumi tsoonis, pimeala laienemisena ja perimeetriliste indeksite näitajate muutumisena.
Nägemisvälja ahenemine, muutused keskses vaateväljas, spetsiifiliste veiste esinemine Bjerrumi piirkonnas, pimeala laienemine; nägemisvälja ahenemine toimub peamiselt ninapoolel (ülemises ninasektoris), rohkemgi hilised etapid mida iseloomustab vaatevälja kontsentriline ahenemine. Haiguse kaugelearenenud staadiumis on nägemisväljad kitsendatud seestpoolt vähemalt 5 kraadi võrra, kaugelearenenud vaateväljaga vähemalt ühel meridiaanil, see on ahenenud ja ei ületa 15 kraadi fikseerimispunktist. . Arvesse tuleb võtta perimeetrilisi indekseid - MD ja PSD. MD on keskmine hälve või keskmine defekt, kogu nägemisvälja kaotuse mõõt. Mida madalam on indikaator, seda tugevam on negatiivne dünaamika. PSD - standardhälve (defektide varieeruvus) - võttes arvesse mustri (märgi) nähtavuse võimalikku hajumist sõltuvalt vanusest, murdumisest, kandja läbipaistvusest. Peegeldab nägemisvälja fokaalsete kahjustuste raskust.
· MD > -2 dB − norm;
MD = -2 - -6 dB - esialgne glaukoom;
MD = -6 - -12 dB - kaugelearenenud glaukoom;
MD< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD – nägemismäe ebaühtlase kuju näitaja.
PSD< 2 − норма.

Gonioskoopia:
Esikambri nurga erinevat avanemisastet hinnatakse vastavalt Van Beuningeni skeemile (0-IV avanemisaste), märgitakse goniosünehia olemasolu, trabekulaarse pigmentatsiooni intensiivsus (vastavalt A. P. Nesterovi klassifikatsioonile).

Oftalmoskoopia:
Oftalmoskoopiaga viiakse läbi optilise ketta kvalitatiivne ja kvantitatiivne hindamine.
ONH kvalitatiivne hindamine:
OD kaeve laiendamine ja süvendamine;
veresoonte kimbu kokkupuude ja nihkumine nina küljele;
optilise ketta värvimuutus ja asümmeetria kahes silmas;
· riikliku reformikava kontuur, selle puudumine või kalduvus selle läbimurdeks servale;
Kooroidi peripapillaarne atroofia beetatsoonis;
Võrkkesta difuusne vasokonstriktsioon;
IPA glaukoomi korral võib 7% juhtudest kihis esineda vöödilisi hemorraagiaid närvikiud võrkkest piki optilise ketta serva;
Ägeda OAG rünnaku korral võib OD olla ödeemne, veenid on täisverelised, diskikoes väikesed hemorraagid.
ONH kvantitatiivne hindamine:
optilise ketta suurus (pindala);
kaeve ja ketta suhe (E/D);
NRP ja ketta suhe.

Optilise ketta morfomeetriline analüüs: glaukoomi nähud optiline neuropaatia põhineb ONH ajakohastatud kvantitatiivsel hinnangul.

pahümeetria võimaldab teil õigemini hinnata silma tonomeetria andmeid. Silmade tonomeetrilisi andmeid, mille sarvkesta keskosa paksus on üle 570 µm, tuleb korrigeerida allapoole. Patsiendid, kelle CTR on alla 520 mikroni, vajavad tonomeetriliste näitajate ülespoole korrigeerimist.

Tabel indikatiivsete korrigeerivate näitajate kohta CTR-i ja oftalmotoonuse taseme vahelise seose tõlgendamiseks

CTR, µm	Korrigeeriv indikaator, mm Hg. Art.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

· ehhobiomeetria võimaldab hinnata silma sisestruktuuride seisundit murdumiskeskkonna läbipaistmatusega (topoloogia, mõõtmed, membraanide tihedus, lääts, klaaskeha jne);
· ultraheli biomikroskoopia pakub üksikasjalikku kajakujutist ning kvalitatiivset ja kvantitatiivset hinnangut silma eesmise segmendi struktuurielementide (sarvkesta, eesmise ja tagumised kaamerad silmad, tsiliaarkeha, iiris ja lääts), samuti kirurgiliselt moodustatud väljavooluteed pärast glaukoomivastaseid operatsioone;
· Eesmise segmendi OST võimaldab maksimaalse täpsusega mõõta sarvkesta paksust kogu pikkuses, silma eesmise kambri sügavust, samuti määrata eesmise kambri nurga profiili ja mõõta selle laiust. Hinnata eeskambri nurga avanemist ja drenaažisüsteemide toimimist glaukoomihaigetel.
· ultraheli dopplerograafia võimaldab teil hinnata verevoolu kvalitatiivseid ja kvantitatiivseid näitajaid CAS-is ja PCCA-s. Glaukoomi korral väheneb verevoolu kiirus nende veresoonte kaudu.

Näidustused ekspertide nõustamiseks:
Samaaegse patoloogia olemasolul on vajalik spetsialisti järeldus, et kirurgilisele ravile ei ole vastunäidustusi.
otolaringoloogi konsultatsioon - kroonilise infektsioonikolde puudumisel
Hambaarsti konsultatsioon - krooniliste infektsioonikollete puudumisel.
Konsultatsioon neuropatoloogiga - tsentraalse ägedate vaskulaarsete häirete puudumisel närvisüsteem või nende tagajärjed, mis on kirurgilise ravi vastunäidustuseks
konsultatsioon endokrinoloogiga - võimalusel diabeet glükeemia taseme kompenseerimiseks ja stabiilsuseks

Diagnostiline algoritm(vt lisa 1,2,3)

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos ja täiendavate uuringute põhjendus

Diagnoos	Põhjendus selleks diferentsiaaldiagnostika	Küsitlused	Diagnoosi välistamise kriteeriumid
äge iridotsükliit ( diferentsiaaldiagnostikaägeda glaukoomiga)	Silmavalu, suurenenud oftalmotoonus	intervjuu	- lokaalne, mittekiirguv valu iridotsükliti korral, tugev, kiirgub ägeda glaukoomihoo korral pea vastavasse poolde, - sillerdav ringid kl vaadates OPG valgusallikat
		Biomikroskoopia	- perikorneaalne süst iridotsükliidi korral, kongestiivne süst - OPG korral, - sademete olemasolu sarvkesta endoteelil, hüpopüüon, hüpheem iridotsükliti korral, nende märkide puudumine OPG korral - pupillide ahenemine iridotsükliidil, laienemine OPG korral
		visomeetria	Normaalne või veidi vähenenud, iridotsükliidiga vikerkaare ringid puuduvad. Nägemisteravuse langus OPG-s

Ravi (ambulatoorne)

RAVI TAKTIKAS AMBLATSERNI TASANDIL:
Ravi põhimõtted:
IOP langus ("sihtrõhu" saavutamine);
Silma verevoolu paranemine.

Peamine suund glaukoomi ravis on antihüpertensiivne ravi, mille eesmärk on alandada silmasisese rõhu langust, et vältida nägemiskahjustuse edasist pöördumatut progresseerumist.
Ravi algab monoteraapiaga esmavaliku ravimiga.Kui see on ebaefektiivne, talumatu, on vastunäidustusi, alustatakse mõne muu ravimi kasutamisega või minnakse üle kombineeritud ravile.
Esmavaliku ravimite hulka kuuluvad mitteselektiivsed beetablokaatorid ja prostaglandiini analoogid. Kui esimese valiku ravimid on ebaefektiivsed, lisatakse kombinatsioonile teise valiku ravimid: M-kolinomimeetikumid, karboanhüdraasi inhibiitorid või alfa-agonistid. Saavutatud hüpotensiivse toime piisavust kontrollitakse regulaarselt visuaalsete funktsioonide dünaamika ja nägemisnärvi pea seisundiga. Kohaliku antihüpertensiivse ravi ebaefektiivsusega lähevad nad olenevalt näidustuste olemasolust üle silmasisese rõhu vähendamiseks lasermeetoditele või kirurgilisele ravile.

Mitte uimastiravi:
üldine režiim;
tabel number 15.

Ravi: Ambulatoorsel tasemel hõlmab uimastiravi nii kohalikuks antihüpertensiivseks raviks kui ka farmakoloogiliseks toeks mõeldud ravimeid. kirurgiline ravi(põletikuvastased, antibakteriaalsed, karboanhüdraasi inhibiitorid, antiseptikumid, antimetaboliidid).

meditsiiniline rühm		Rakendusviis	Tõendite tase
beetablokaatorid mitteselektiivne	Timololamaleaat silmatilgad		AGA
Prostaglandiini analoogid	Latanoprosti silmatilgad		AGA
	Travoprosti silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AGA
	Tafluprosti silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AGA
Glükokortikoidid paikseks ja süsteemseks kasutamiseks oftalmoloogias	Deksametasoon*	tilgutamine sidekesta õõnsusse 2 tilka 6 korda päevas pärast operatsiooni ja seejärel väheneva mustriga	AT
Antimikroobne fluorokinoloonide rühma jaoks kohalik rakendus sisse oftalmoloogia	Levofloksatsiini silmatilgad		AT
M-antikolinergiline	Tropikamiidi silmatilgad	instillatsioonid konjunktiiviõõnde 1 tilk iga	FROM
Glükokortikoidid süsteemseks kasutamiseks	Deksametasoon	Subkonjunktivaalne Parabulbar	AT
	Proksümetakiini silmatilgad		AT
Karboanhüdraasi inhibiitorid	Atsetasoolamiid	Sees 1-2 kapslit päevas	AT

meditsiiniline rühm	rahvusvaheline tavaline nimi LS	Rakendusviis	Tõendite tase
	Betaksolool	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
Karboanhüdraasi inhibiitorid	Dorsolamiid	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
Karboanhüdraasi inhibiitorid	Brinsolamiid	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
Alfa agonist (alfa agonistid)	Brimonidiin	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
M-kolinomimeetikum	Pilokarpiin	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
beetablokaatorid	Timololamaleaat + travoprost*	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AT
–	Timololamaleaat + latanoprost*	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AT
–	Timololamaleaat + tafluprost*	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AT
beetablokaatorid mitteselektiivne+ karboanhüdraasi inhibiitorid	Timololamaleaat + brinsolamiid	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
	Timololamaleaat + dorsolamiid*	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
pisarakile kaitse	Naatriumhüaluronaat*	Tilgutamine konjunktiiviõõnde 2 tilka 4 korda päevas	FROM
	Bromfenaki silmatilgad	Instillatsioonid konjunktiiviõõnde 1 tilk 2 korda päevas 14 päeva jooksul	FROM
	Moksifloksatsiini silmatilgad	Tilgutamine konjunktiiviõõnde 2 tilka 5 korda päevas 14 päeva jooksul	AT
Fluorokinoloonide rühma antimikroobne ravim paikseks kasutamiseks oftalmoloogias	Ofloksatsiini silmatilgad	tilgutamine konjunktiiviõõnde, 2 tilka 5 korda päevas, kasutamise kestus sõltub haigusseisundi tõsidusest	AT
	Proksümetakiini silmatilgad		AT

* ravimi kasutamine pärast registreerimist Kasahstani Vabariigis

Kirurgiline sekkumine:
Primaarse glaukoomi korral, kus kohalik antihüpertensiivne ravi on ebaefektiivne, on soovitatav lasersekkumine:
lasertrabekuloplastika;
laser gonioplastika;
laseriridotoomia;
tsüklofotokoagulatsioon.
Primaarse glaukoomi korral, kus lokaalne antihüpertensiivne ravi on ebaefektiivne, lokaalne antihüpertensiivne ravi ja lasersekkumine on ebaefektiivsed, soovitatakse kirurgilist ravi:


trabekulektoomia.

Edasine juhtimine:
Ambulatoorne jälgimine pärast laseriga sekkumist:
· esimene kuu - biomikroskoopia kord nädalas;
· esimesed 3 kuud - tonomeetria 1 kord kuus.
Ennetavad meetmed:
· tervislik eluviis elu.
Elukohajärgse silmaarsti ambulatoorne järelevalve:
silmaarsti läbivaatus vähemalt kord 3 kuu jooksul;
IOP kontroll üks kord kuus;
gonioskoopia - üks kord aastas;

Oftalmoskoopia 2 korda aastas;


Ravi efektiivsuse näitajad:
silmasisese rõhu kompenseerimine - kontrolltonomeetria;
nägemisvälja stabiliseerimine - kontrollperimeetria;
· Nägemisnärvi ketta glaukoomi väljakaevamise stabiliseerimine - kontroll-oftalmoskoopia ja nägemisnärvi tomograafia.

Ravi (haigla)

RAVI TAKTIKA STATSIAARSEIL TASANDIL:
päevahaigla: laser- ja kirurgiline ravi;
· ööpäevaringne haigla: kirurgiline + kirurgiline ravi vastavalt VTMS-ile.

Patsiendi jälgimiskaart, patsiendi suunamine: Ei.

Mitteravimite ravi
üldine režiim;
tabel number 15.

Ravi: statsionaarne ravi hõlmab ravimeid lokaalseks antihüpertensiivseks raviks, samuti ravimeid laser- ja kirurgilise ravi farmakoloogiliseks toetamiseks (põletikuvastased, antibakteriaalsed, karboanhüdraasi inhibiitorid, antiseptikumid, antimetaboliidid).

Peamiste loetelu ravimid (100% tõenäosusega):

meditsiiniline rühm	Ravimite rahvusvaheline mittekaubanduslik nimetus	Rakendusviis	Tõendite tase
beetablokaatorid mitteselektiivne	Timololamaleaadi silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde, 2 tilka 2 korda päevas	AGA
Prostaglandiini analoogid	Latanoprosti silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AGA
	Travoprosti silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AGA
	Tafluprosti silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AGA
Fluorokinoloonide rühma antimikroobne ravim paikseks kasutamiseks oftalmoloogias	Moksifloksatsiini silmatilgad	tilgutamine konjunktiivikotti, 2 tilka 3 korda päevas, jätkake ravi 2-3 päeva kui pärast nakatumist seisund paraneb; kui 5 päeva jooksul paranemist ei toimu. täiskasvanud: 2 tilka 3 korda päevas, jätkake ravi 2-3 päeva kui pärast nakatumist seisund paraneb; Kui ei paranemine 5 päeva jooksul kasutatakse kirurgilise haava nakatumise vältimiseks 2 tilka 5 korda päevas pärast operatsiooni 14 päeva jooksul	AGA
Glükokortikoidid paikseks kasutamiseks oftalmoloogias	Deksametasooni silmatilgad	tilgutamine sidekesta õõnsusse 2 tilka 6 korda päevas pärast operatsiooni ja seejärel väheneva mustriga	AT
M-antikolinergiline	Tropikamiidi silmatilgad	instillatsioonid konjunktiiviõõnde	FROM
Glükokortikoidid süsteemseks ja lokaalseks kasutamiseks	Deksametasoon	Subkonjunktivaalne Parabulbar	AT
Kohalik anesteetikum	Proksümetakiini silmatilgad	Instillatsioonid konjunktiiviõõnde vahetult enne operatsiooni ja operatsiooni ajal	AT
Karboanhüdraasi inhibiitorid	Atsetasoolamiid	Sees 1 tablett	AT
Kohalik anesteetikum	oksübuprokaiin + prokimetakaiin silmatilgad	Instillatsioonid konjunktiivikotti vahetult enne operatsiooni ja operatsiooni ajal	AGA
Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid	nepafenak + bromfenak + naatriumdiklofenak	Instillatsioon konjunktiivikotti 2 tilka 1-2 korda päevas 14 päeva jooksul	FROM

Täiendavate ravimite loetelu(alla 100% tõenäosusega):

meditsiiniline rühm	Ravimite rahvusvaheline mittekaubanduslik nimetus	Rakendusviis	Tõendite tase
selektiivsed beetablokaatorid	Betaksolooli silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
Karboanhüdraasi inhibiitorid	Dorsolamiidi silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
Karboanhüdraasi inhibiitorid	Brinsolamiidi silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
Alfa agonist (alfa agonistid)	Brimonidiini silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
M-kolinomimeetikum	Pilokarpiini silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
beetablokaatorid mitteselektiivsed + prostaglandiini analoogid	Timololamaleaat + travoprost silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AT
beetablokaatorid mitteselektiivsed + prostaglandiini analoogid	Timololamaleaat + latanoprost silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AT
beetablokaatorid mitteselektiivsed + prostaglandiini analoogid	Timololamaleaat + tafluprost silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AT
beetablokaatorid mitteselektiivne+ karboanhüdraasi inhibiitorid	Timololamaleaat + brinsolamiid	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
beetablokaatorid mitteselektiivne+ karboanhüdraasi inhibiitorid	Timololamaleaat + dorsolamiid silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
beetablokaatorid mitteselektiivne+ M-kolinomimeetikumid	Timololamaleaat+ Pilokarpiini silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
pisarakile kaitse	Naatriumhüaluronaat* silmatilgad	Tilgutamine konjunktiiviõõnde 2 tilka 3-5 korda päevas 14-30 päeva jooksul	AT
Mittesteroidne põletikuvastane ravim paikseks kasutamiseks oftalmoloogias	Bromfenaki silmatilgad	Tilgutamine konjunktiiviõõnde 2 tilka 3-4 korda päevas 14 päeva jooksul	FROM
Fluorokinoloonide rühma antimikroobne ravim paikseks kasutamiseks oftalmoloogias	Moksifloksatsiini silmatilgad		AT
Fluorokinoloonide rühma antimikroobne ravim paikseks kasutamiseks oftalmoloogias	Ofloksatsiin silmatilgad	Tilgutamine konjunktiiviõõnde 2 tilka 5 korda päevas, 14 päeva	AT
aine paikseks kasutamiseks oftalmoloogias	Proksümetakiini silmatilgad	Instillatsioonid konjunktiiviõõnde	AT
Angiogeneesi inhibiitorid	Aflibercept silmatilgad	2 mg manustatakse 1-2 päeva enne glaukoomi kirurgilist ravi.	AGA
Angiogeneesi inhibiitorid	ranibizumab	Intravitreaalne või intrakameraalne manustamine	AGA
Alfa-agonistid	fenüülefriin	Subkonjunktivaalne süstimine Tuleks jätta paranema operatsioonijärgsed tüsistused- madala eeskambri sündroom või tsiliokooroidaalne irdumine	FROM
	Levofloksatsiini silmatilgad	tilgutamine konjunktiiviõõnde 2 tilka 5 korda päevas 14 päeva jooksul	AGA
Fluorokinoloonide rühma antimikroobne ravim paikseks kasutamiseks, kui see on lisatud bakteriaalne infektsioon	Tsiprofloksatsiini silmatilgad	tilgutamine konjunktiiviõõnde, 2 tilka 5 korda päevas, kasutamise kestus sõltub haigusseisundi tõsidusest	AGA
Aminoglükosiidide rühma antimikroobne ravim paikseks kasutamiseks, bakteriaalse infektsiooniga	Tobramütsiini silmatilgad	Instillatsioon konjunktiivikotti 2 tilka 5 korda päevas 14 päeva jooksul	AGA

Kirurgiline sekkumine:
Primaarse avatud nurga glaukoomi korral, kui kohalik antihüpertensiivne ravi on ebaefektiivne, eeldatakse:
lasertrabekuloplastika:
laser gonioplastika:
laseriridotoomia;
· tsüklofotokoagulatsioon;
mitteläbiv sügav sklerektoomia;
mikroinvasiivne glaukoomi operatsioon;
trabekulektoomia;
· trabekulektoomia + glaukoomi drenaažide implantatsioon.

Edasine juhtimine
NB! Antibakteriaalne ja põletikuvastane ravi operatsioonijärgsete põletikuliste tüsistuste ennetamiseks. Ülemäärase armistumise vältimiseks vastloodud väljavoolukanali piirkonnas kortikosteroidravimite (deksametasoon 2 mg 0,5 ml) ja antimetaboliitide kasutamine subkonjunktivaalsete süstide kujul.
1 kuu jooksul pärast operatsiooni põletikuvastaste ja antibakteriaalsete ravimite instillatsioon;
silmasisese rõhu kontroll üks kord kuus;
perimeetria kontroll 2 korda aastas;
Oftalmoskoopia 2 korda aastas.

RAVI TÕHUSUSE NING DIAGNOOSI JA RAVIMEETODITE OHUTUSE INDIKAATORID
postoperatiivsete komplikatsioonide puudumine;
silmasisese rõhu kompenseerimine.

Hospitaliseerimine

HAIGALISEERIMISE NÄIDUSTUSED KOOS HOSITALISEERIMISE LIIKI MÄRKISTAMISE MÄRKUSED

Näidustused planeeritud haiglaravi ööpäevaringse viibimisega haiglasse (piirkondlikud silmahaiglad, multidistsiplinaarsete linna- või piirkondlike haiglate silmaosakonnad):
Silmasisese rõhu kompenseerimise puudumine kirurgilise ravi korral.

Näidustused erakorraliseks haiglaraviks:
äge glaukoomi rünnak.

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjoni koosolekute protokollid, 2017
   1. 1) Glaukoomi diagnoosimise ja ravi juhised Valgevene Vabariigis, Minsk, 2012. a. 2) Rahvuslik juhtkond glaukoomi kohta (juhend) polikliinikutele. Väljaanne 1. Toimetanud Jegorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. Moskva, 2009. 3) Optilise ketta ja närvikiu kihi muutuste oftalmoskoopilised omadused glaukoomi korral (käsiraamat arstidele). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnitši, V.Ju.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Aleksandrov, K.V.Kuznetsov, A.Ju.Makarova. Moskva, 2011. 4) Glaukoomi terminoloogia ja juhised. European Glaucoma Society, 4. väljaanne, 2014. 5) Phakoemulsifikatsiooni mõju silmasisesele rõhule ja paiksele ravimite kasutamisele glaukoomiga patsientidel: 3 aasta andmete süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M, Hutnik CML. J Glaukoom. 2017 juuni;26(6):511-522. 6) Glaukoomi diagnostika testimise täpsuse kokkuvõte: tõenditel põhinev metaanalüüs. Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J Clin Med Res. 2016 september;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016, 30. juuli. Erratum in: J Clin Med Res. märts 2017; 9 (3): 231. 7) Prostaglandiini analoogide ja timolooli fikseeritud kombinatsioonide pikaajaline hindamine vs prostaglandiini analoogide monoteraapia Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016 18. mai;9(5):750-6. 8) Selektiivne lasertrabekuloplastika võrreldes avatud nurga glaukoomi või silma hüpertensiooni esmase ravi meditsiinilise raviga Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 2015 16. detsember;15. 9) Nägemisnärvi pea ja kiukihi pildistamine glaukoomi diagnoosimiseks Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 2015 30. nov;(11). 10) Primaarse nurga sulgemise glaukoomi kirurgiliste ravivõimaluste tõhusus ja ohutus: Randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüs Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health . 2015 nov;18(7):A415-6. 11) Esmase avatud nurga glaukoomi esmavaliku ravimite võrdlev tõhusus: süstemaatiline ülevaade ja võrgu metaanalüüs Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Ophthalmology . 2016 jaanuar;123(1):129–40. 12) Primaarse avatud nurga glaukoomi ja silma hüpertensiooni kombineeritud ravi: võrgu metaanalüüs.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T.Cochrane Database Syst Rev. nov 2014;2014(11). 13) Selektiivse lasertrabekuloplastika efektiivsuse süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs avatud nurga glaukoomi korral. Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. SurvOphthalmol. 2015 jaanuar-veebruar;60(1):36-50. 14) Neuroprotektsioon glaukoomi raviks täiskasvanutel Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013, 28. veebruar;(2) 15) Tavaliselt kasutatavate fikseeritud kombinatsioonravimite timolooliga silmasisest rõhku langetav toime: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-fluorouratsiil esialgsel trabekulektoomial. Prospektiivne, randomiseeritud, mitmekeskuseline uuring. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmoloogia. 1994 juuni;101. 17) Trabekulektoomia intraoperatiivse mitomütsiin C-ga versus 5-fluorouratsiiliga. Prospektiivne randomiseeritud kliiniline uuring. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Oftalmoloogia. 2000 detsember;107(12):2305-9. 18) Bevatsizumabi mõju glaukoomi trabekulektoomia suurendamisel: juhuslike kontrollitud uuringute süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Liu X, Du L, Li N. Meditsiin (Baltimore). 2016 aprill;95(15). 19) VEGF-vastased ained koos antimetaboliididega või ilma nendeta glaukoomi trabekulektoomias: metaanalüüs. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 2014 11. veebruar;9(2).

Teave

PROTOKOLLI KORRALDUSLIKUD ASPEKTID

Protokolli arendajate nimekiri koos kvalifikatsiooniandmetega:
1) Aldaševa Neylya Akhmetovna - meditsiiniteaduste doktor, JSC "Kasahstani silmahaiguste uurimisinstituut" juhatuse aseesimees;
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - JSC Vabariikliku Diagnostikakeskuse kõrgeima kategooria arst;
3) Tashtitova Lyalya Bolatovna - esimese kategooria arst, JSC "Kasahstani silmahaiguste uurimisinstituut" oftalmoloogiateenistuse korraldamise osakonna juhataja;
4) Sangilbayeva Zhamilya Ospanovna - teise kategooria arst, JSC "Kasahstani silmahaiguste uurimisinstituut" päevahaigla arst-resident;
5) Saptaeva Madina Sanatovna - JSC "Kasahstani silmahaiguste uurimisinstituut" funktsionaalse diagnostika osakonna arst;
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, Lääne-Kasahstani riikliku meditsiiniülikooli vabariikliku riigiettevõtte sisehaiguste propedeutika ja kliinilise farmakoloogia osakonna juhataja. M. Ospanova, kliiniline farmakoloog.

Märge huvide konflikti puudumise kohta: Ei.

Arvustajad:
Utelbajeva Zauresh Tursunovna - meditsiiniteaduste doktor, RSE oftalmoloogia osakond REM-is "Kasahstani riiklik meditsiiniülikool, mis sai nime KazNMU järgi. S.D. Asfendijarov.

Protokolli läbivaatamise tingimuste märkimine: protokolli läbivaatamine 5 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäevast või uute tõendustasemega meetodite olemasolul.

Lisa 1
DIAGNOOSI ALGORITM JA RAVI HÄDAABI STAAPIS(skeem)

2. lisa

3. lisa
Diagnostiline algoritm glaukoomiga patsientide uurimiseks(üle 40-aastased või üle 35-aastased päriliku eelsoodumuse korral)

"FEDERAL CLINICAL GUIDELINES DIAGNOSTIKAS JA RAVI ESMANE AVATUD AVATUD NURK GLAUKOOM Sisu 1. Sissejuhatus...3 2. Metoodika..3 3. Glaukoomi klassifikatsioon..3 4. Tegurid..."

Piirkondadevaheline avalik organisatsioon

"Silmaarstide ühendus"

ESMANE AVATUD NURGA GLAUKOOM

1. Sissejuhatus………………………………………………………………………………3

2. Metoodika………………………………………….…………………………3

3. Glaukoomi klassifikatsioon…………………………………………………3

4. Glaukoomi tekke riskifaktorid………………………………………….6

5. Glaukoomi diagnoosimine ja dünaamiline kontroll.…………………….

6. Glaukoomi medikamentoosne ravi ………………….……..………..21

7. Glaukoomi laserravi…………………………………………..…….26

8. Glaukoomi kirurgiline ravi ………….

10. Dispanseri vaatlus………………………………………………..31

1. SISSEJUHATUS Glaukoom - rühm kroonilised haigused silmad, mida iseloomustab silma hüdrodünaamika rikkumine koos IOP suurenemise ja glaukomatoosse optilise neuropaatia (GON) tekkega ning vastavate pöördumatute muutustega nägemisnärvis ja nägemisväljas.

Maailma Terviseorganisatsiooni andmetel ulatub glaukoomihaigete arv maailmas 60,5–105 miljoni inimeseni, samas kui ennustatakse, et haigusjuhtude arv kasvab järgmise 10 aasta jooksul veel 10 miljoni võrra.

Venemaal on tuvastatud umbes 1 miljon glaukoomiga patsienti, kuid eeldatakse, et tegelik juhtude arv on kaks korda suurem.

Progresseeruv glaukomatoosne neurooptikopaatia põhjustab oftalmopatoloogia struktuuris 15-20% puude ja puude.

Hoolimata mitmesugustest meditsiinilistest, laser- ja kirurgilistest glaukoomi ravimeetoditest, peetakse haiguse varajast avastamist kõige tõhusamaks, kuna õigeaegne ravi ja piisav kontroll glaukoomiprotsessi kulgemise üle aitavad kaasa selle stabiliseerumisele, säilitades samal ajal visuaalseid funktsioone.

2. METOODIKA Tõendite kogumiseks/valimiseks kasutatavad meetodid: otsing elektroonilistes andmebaasides; glaukoomi probleemi kaasaegsete teaduslike arengute analüüs Venemaal ja välismaal, üldistus praktiline kogemus Vene ja välismaised kolleegid.

Need soovituste kavandid on läbi vaadanud sõltumatud eksperdid, kellel on palutud kommenteerida, mil määral on soovituste aluseks olevate tõendite tõlgendamine arusaadav.

Analüüsiti ka praktiliste silmaarstide kommentaare.

Ekspertide kommentaarid süstematiseeriti hoolikalt ja arutati läbi töörühma juhataja ja liikmete poolt. Iga teemat arutati ja sellest tulenevad muudatused märgiti soovitustesse.

Konsultatsioonid ja eksperdihinnangud Soovituste eelnõud esitati esialgses versioonis aruteluks profiilikomisjonis, mis toimus VI Venemaa riikliku oftalmoloogiafoorumi raames (oktoober 2013). Samuti postitati soovituste eelnõud piirkondadevahelise koostöö veebisaidile avalik organisatsioon silmaarstide ühendused, et soovituste arutamises ja täiustamises saaks osaleda suur hulk sidusrühmi.

3. GLAUKOOMI KLASSIFIKATSIOON

Glaukoomiga kaasneb märkide kolmik (“National Guide to Glaucoma”, 2011):

Silmasisese rõhu (IOP) taseme perioodiline või pidev tõus;

Nägemisnärvi atroofia (koos väljakaevamisega);

iseloomulikud muutused nägemisväljas.

Päritolu järgi eristatakse glaukoomi:

esmane, milles patoloogilised protsessid esinevad APC-s, silma äravoolusüsteemis ja nägemisnärvi peas (OND) ning esindavad järjestikuseid patogeneetilisi etappe glaukoomi arengus;

Sekundaarne, mis on mitmete teiste haiguste kõrval- ja valikuline tagajärg. Põhjuseks võivad olla nii silmasisesed kui ka ekstraokulaarsed häired.

–  –  –

IOP taseme tõstmise mehhanismi järgi eristatakse glaukoomi:

Avatud nurk - patoloogilise triaadi progresseerumine eesmise kambri avatud nurga (ACC) korral;

Nurga sulgemine - mille peamine patogeneetiline lüli on silma äravoolusüsteemi sisemine blokaad, st CPC blokaad iirise juure poolt.

Meie riigis kasutatakse laialdaselt glaukoomi klassifikatsiooni, mis võtab arvesse haiguse vormi ja staadiumi, silmasisese rõhu taseme seisundit ja nägemisfunktsioonide dünaamikat (tabelid 1-4).

–  –  –

Märkus: pideva glaukoomiprotsessi jagamine 4 etapiks on tingimuslik. Diagnoosimisel on etapid tähistatud rooma numbritega: I-st ​​- esialgne kuni IV - terminal. See võtab arvesse vaatevälja seisundit ja nägemisnärvi pead.

Olemasolevat klassifikatsiooni laiendavad primaarse glaukoomi sordid ja ligikaudne hinnang resistentsuse kohta silma vesivedeliku väljavoolule (tabel 1).

–  –  –

4. GLAUKOOMI RISKITEGURID

Silmasisene rõhk

IOP tõus individuaalselt talutavast kõrgemale;

IOP kõikumised on füsioloogilisemad (3 mm Hg);

Vanuserühm üle 40;

Kõige sagedamini algab haigus 40–50 aasta vanuselt;

Inimeste arv, kelle silma siserõhk on üle 21 mm Hg. suureneb oluliselt vanusega

Närvikiudude progresseeruv vanusega seotud kadu.

Pärilikkus:

geneetiline eelsoodumus.

Naised põevad suurema tõenäosusega suletudnurga glaukoomi;

Naistel on nägemisnärvi ketas suurenenud silmasisese rõhu suhtes tundlikum;

Meestel on suurem tõenäosus pigmentaarse glaukoomi tekkeks.

Rass:

Aafrika päritolu inimestel on kõrgem silma siserõhk ja madal närvitaluvus;

Eurooplastel esineb pseudoeksfoliatiivne glaukoom sagedamini;

Aasialastel tekib suurem tõenäosus kinnise nurga glaukoomi tekkeks.

Refraktsioonianomaaliad:

Hüpermetroopiaga - suletudnurga glaukoomi tekke oht;

Müoopia korral täheldatakse sagedamini pigmentaarset glaukoomi;

Müoopia korral areneb optiline neuropaatia kiiremini.

Vereringe häired:

Arteriaalne hüpertensioon, eriti kontrollimatu;

arteriaalne hüpotensioon;

Ortostaatilise kollapsi olemasolu ajaloos;

Öine hüpotensioon;

vasospastiline sündroom.

5. GLAUKOOMI DIAGNOOS JA DÜNAAMILINE KONTROLL

Glaukoomi diagnoosimine ja jälgimine Glaukoomi varajane diagnoosimine on raskendatud iseloomulike sümptomite puudumise, ajas häguse ja pikaleveninud "tervisehaiguse" seisundi ning võimaluse tõttu minna üle normilt (piirijoonelt) määramatult pikaks ajaks haigusele. aega.

Varajane diagnoosimine on suunatud optilise ketta, võrkkesta närvikiudude kihi atroofiliste protsesside minimaalsete ilmingute tuvastamisele ja tüüpiliste defektide tuvastamisele vaateväljas. Varajane diagnoos peaks põhinema põhjalikul andmete analüüsil, võttes arvesse kaassilmade kliiniliste ja morfofunktsionaalsete tunnuste asümmeetrilisust ning haiguse arengu riskitegureid (tabel 6).

Tabel 6 Diagnostikakomplektid ambulatoorsetele arstidele, haiglatele, glaukoomikabinetidele ja -keskustele

–  –  –

Primaarse avatud nurga glaukoomiga patsientidel on iseloomulik kaebuste puudumine.

Harvadel juhtudel ilmneb:

ähmane nägemine;

Vikerkaare ringide välimus;

Akommodatsiooni nõrgenemine, sagedane prillide vahetamine presbüoopilistel prillidel;

müopiseerimine;

pinge tunne silmas;

valu ülavõlvides ja peavalu.

Silma siserõhu taseme ja hüdrodünaamika uurimine Põhimõisted Tonomeetria andmete analüüsimisel võetakse arvesse silmasisese rõhu taseme absoluutnäitajaid, ööpäevaseid kõikumisi ja oftalmotoonuse erinevust silmade vahel. IOP taseme igapäevased kõikumised, samuti selle asümmeetria paarisilmade vahel tervetel inimestel on reeglina 2–3 mm Hg. ja ainult harvadel juhtudel jõuavad 4-6 mm Hg. Mida kõrgem on esialgne keskmine silmasisese rõhu tase, seda suuremad võivad olla oftalmotoonuse ööpäevased kõikumised.

RT - tonomeetria indikaatorid silmasisese rõhu mõõtmisel Maklakovi kontakttonomeetriga, sagedamini 10 g kaaluva koormusega.

P0 - tõeline IOP - tonomeetria indikaatorid enamuse silmasisese rõhu mõõtmisel kaasaegsed meetodid(Goldmani tonomeetria, pneumotonomeetria jne).

Tonomeetria skeemid Kahetunnine tonomeetria - oftalmotoonuse igapäevase profiili fikseerimine 2 tunni pärast.

Igapäevane - silmasisese rõhu mõõtmine hommikul ja õhtul 12-tunnise intervalliga (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) mitme päeva jooksul. Samal ajal mõõdetakse silmasisese rõhu taset hommikul ja õhtul enne antihüpertensiivsete ravimite tilgutamist, et määrata rõhu tase tilkade lõpus. Glaukoomi kahtluse korral tehakse igapäevane tonomeetria ilma glaukoomivastaseid ravimeid kasutamata. antihüpertensiivsed ravimid. Kokku mõõtmised peaksid reeglina olema vähemalt 3 hommikul ja 3 õhtul.

Neid saab läbi viia diskreetselt, nädalase või 10-päevase pausiga.

Tsirkadiaantonomeetria – silmasisese rõhu uurimine kronobioloogiliste rütmide järgi, 9-11-16 korda 4-5 päeva jooksul (tabel 7).

IOP kontrollimiseks on soovitatav kasutada Maklakovi tonomeetrit (Vene Föderatsiooni tonomeetria standard), Goldmani applanatsioonitonomeetrit (maailma tonomeetria standard) või erinevat tüüpi mittekontaktseid tonomeetreid. Paljud tonomeetria tehnikad on seotud võimalike meetodivigadega (sh sarvkesta pinna muutustega), mis ei võimalda alati objektiivselt hinnata saadud andmeid. Vastuoluliste näitajate saamisel on soovitatav IOP-d veelkord kontrollida Maklakovi tonomeetriga.

Oftalmotoonuse terviklikuks hindamiseks tuleks eristada:

IOP taseme statistiline norm;

Tolerantse IOP taseme kontseptsioon;

Sihtrõhk.

IOP (P0) tegeliku taseme statistiline norm on 10–21 mm Hg, IOP (Pt) tonomeetriline tase on 12–25 mm Hg.

IOP taseme tsoonid terves populatsioonis:

Madal kiirus 15-18 mmHg - esineb 21,3%;

Keskmine norm on 19-22 mm Hg. – 72,2%;

Kõrge kiirus 23 mm Hg. - 6,5%.

–  –  –

IOP tolerantne tase (Vodovozov A.M., 1975) - oftalmotoonuse tase, mis ei avalda kahjustavat mõju silmamuna sisestruktuuridele.

Tolerantne rõhk ei vasta oftalmotoonuse keskmisele väärtusele, kuid ülemine piir tema individuaalne standard. Seega iseloomustab tolerantne rõhk nägemisnärvi vastupanuvõimet maksimaalsele pikaajalisele ohutule silmasisese rõhu tasemele. IOP tolerantne tase määratakse spetsiaalsete funktsionaalsete testide abil.

Mõiste "sihtrõhk" (sihtrõhk) võeti praktikas kasutusele alles hiljuti. Sihtrõhk määratakse empiiriliselt, võttes arvesse kõiki sellel konkreetsel patsiendil esinevaid riskitegureid, ja nagu ka oftalmotoonuse talutav tase, ei tohiks see silmamuna kahjustada.

"Sihtrõhk" on alati alla talutava ning selle tuvastamine ja kontroll on konkreetse patsiendi üksikasjaliku läbivaatuse tulemus.

Sihtrõhu määramiseks on vaja arvesse võtta riskifaktoreid, mis mõjutavad tolerantset rõhku: patsiendi vanus, vererõhk õlavarrearteris, glaukoomi staadium, silmamuna anteroposteriorne suurus ja tsentraalne paksus. sarvkesta. Oluline on arvestada silma perfusioonirõhu näitajatega. Silma piisava verevoolu tagamiseks peab diastoolse vererõhu ja silmasisese rõhu vahe olema vähemalt 50 mm Hg. st Igapäevapraktikas on aktsepteeritud, et sihtrõhu saavutamiseks glaukoomi I-II staadiumis peaks silmasisese rõhu languse määr olema ligikaudu 20-30% esialgsest, III staadiumis - 40% (tabel 8). .

–  –  –

Täiendavat teavet silma hüdrodünaamika kohta saab tonograafiliste uuringute käigus, millest kõige olulisem on:

IOP taseme andmed (normaalne P0 - 10 kuni 21 mm Hg);

Väljavoolu koefitsient (norm C=0,15-0,6 mm3/min mmHg; üle 50-aastastel patsientidel - üle 0,13);

Vesivedeliku minutimaht (norm F=2,0-4,5 mm3/min);

Beckeri koefitsient (KB100 norm).

Sarvkesta paksuse uurimine võimaldab korrektsemalt tõlgendada silma tonomeetrilisi andmeid. AT terved silmad sarvkesta paksus on väga erinev, sagedamini 521-560 µm, keskmine väärtus 555 µm (Pt) 26-28 mmHg sellistes silmis võib paljudel juhtudel pidada normi teisendiks. Patsiendid, kelle CTR on alla 520 μm, vajavad tonomeetriliste näitajate ülespoole korrigeerimist (tegelik IOP on kõrgem kui saadud andmed, sama võib omistada ka patsientidele, kelle lühinägelikkus on üle 6 D).

Väljakujunenud riskiteguritega patsiendid vajavad uuringuid vähemalt kord 3 kuu jooksul.

Biomikroskoopilised uuringud

Konjunktiiv Primaarse avatud nurga glaukoomi kahtlusel selle alg- ja kaugelearenenud staadiumis koos kompenseeritud ja subkompenseeritud silmasisese rõhuga konjunktiivi seisund enamasti ei muutu. Kaugelearenenud staadiumis või oftalmotoonuse püsiva suurenemisega on võimalik läbi viia kongestiivse süstimise diferentsiaaldiagnostika, mis on iseloomulik pidevale oftalmotoonuse suurenemisele glaukoomi korral, tsiliaarsega, mis tekib sarvkesta ja koroidi põletikuga ( tsiliaarse ja segasüstiga, domineerivad perikorneaalne lokalisatsioon ja sinakas hüpereemia varjund).

POAG kaugelearenenud ja kaugelearenenud staadiumis on eesmiste tsiliaarsete arterite lehtrikujuline laienemine ja keerdumine võimalik vahetult sklera perforatsiooni koha ees (Remizovi-Armejevi sümptom või kobra sümptom). Eesmiste tsiliaarsete arterite väljendunud süstimine koos järgneva kompenseeriva hüpereemia tekkega kogu bulbaarse konjunktiivi vaskulaarses basseinis on iseloomulik oftalmotoonuse järsule suurenemisele (glaukoomi äge / alaäge rünnak).

Glaukoomi korral on iseloomulik limbust ümbritsevate väikeste veresoonte okste neoplasm, mis kasvab avaskulaarsesse tsooni.

Filtreerimispatjade juuresolekul (pärast kirurgilist sekkumist) tuleb pöörata tähelepanu nende laiusele, kõrgusele, seina paksusele, vaskularisatsiooni astmele ja tsüstilistele muutustele.

Sarvkest Kui kahtlustatakse primaarset avatud nurga glaukoomi ning selle alg- ja kaugelearenenud staadiumis kompenseeritud ja subkompenseeritud silmasisese rõhuga, siis sarvkesta seisund enamasti ei muutu.

Allpool loetletud patoloogilised muutused sarvkesta endoteelis võivad olla glaukoomi erinevate, sealhulgas sekundaarsete vormide tunnusteks:

- Krukenbergi spindel (kuhjumine sarvkesta endoteelile, peamiselt selle keskosas, vikerkesta pigment vertikaalselt paikneva samba kujul) esineb pigmendi dispersiooni sündroomi ja pigmentglaukoomi korral;

- pseudoeksfoliatsioonide (valgukomplekside) ladestused pseudoeksfoliatiivse sündroomi ja pseudoeksfoliatiivse glaukoomi korral leitakse sarvkesta endoteelil, samuti kapslil ja läätse sidemeaparaadis, iirise pupilli serva piirkonnas ja eesmise kambri nurk.

- pindmine epiteliopaatia võib olla "kuiva silma" sündroomi ilming, mis areneb vanusega 30-91% (meestel 45,7%, naistel 56,9%), suureneb koos vanuse, kasutatavate ravimite arvu, kestusega. POAG-st.

Esikamber Tavaliselt on pupilli piirkonnas esikambri sügavus 2,75–3,5 mm. Sõltuvalt sügavusest on: sügav kamber (pseudofaakia, kõrge lühinägelikkusega), keskmise sügavusega ja madal või pilulaadne suletudnurga glaukoomiga;

ka esikamber võib puududa.

Pöörake tähelepanu selle sügavuse ühtsusele. Sügav kamber keskel ja madal perifeeria võib olla märk pupilli blokaadist, mis on tingitud tagumise sünheiast. Samuti on vaja läbi viia kambri sügavuse võrdlev hindamine mõlemas silmas.

Esikambri nurga laiuse kaudne hindamine viiakse läbi vastavalt Van Herricki meetodile:

pilulambi taga kitsas valguspilu valgustab sarvkesta perifeeriat 60° nurga all võimalikult limbuse lähedal. Reeglina algab uuring limbuse läbipaistmatu ala valgustamisega, liigutades valgusvahe sujuvalt sarvkestale, kuni iirise perifeeriasse ilmub valgusriba. Visualiseeritakse sarvkesta optilise osa valgusriba, valgusriba iirise pinnal ja kaugust sarvkesta sisepinnast vikerkestani.

Eesmise kambri nurga laiust hinnatakse sarvkesta optilise osa paksuse (CSR) ja sarvkesta-iirise kauguse (RRR) suhte järgi. See test võimaldab CAA-d kaudselt hinnata ja seda ei saa kasutada gonioskoopia alternatiivina (tabel 9).

–  –  –

Iirise kontroll tehakse enne pupilli laienemist. Pöörake tähelepanu heterokroomiale, iirise strooma ja pupillide piiri atroofiale, transilluminatsiooni defektidele, sektoraalsele atroofiale, pigmenteerunud kasvajatele ja pseudoeksfoliatsiooni ladestustele, väikeste äsja moodustunud veresoonte võrgustikule iirise pinnal või piki iirise serva. pupill, basaalkoloboomi olemasolu, laseriridektoomia jäljed.

Pigmentatsiooni aste.Iseloomulikud pigmendi kogumid, mis on hajutatud üle iirise pinna glaukoomi korral, asuvad iirise krüptide sügavustes, eriti selle juure lähedal. Pigmendi dispersiooni sündroomi korral ilmnevad need muutused varasemas eas. Vikerkesta pupilli serva pigmendipiiri hävimise aste ja pigmendi pihustamine iirise pinnale võib olla kaudne hinnang oftalmotoonuse kestuse ja suurenemise astmele. Iirise strooma atroofia tunnused määratakse tavaliselt ainult haiguse kaugelearenenud staadiumis.

Pseudoeksfoliatsiooni ladestused piki vikerkesta pupilli serva ja läätse eesmise kapsli külge viitavad pseudoeksfoliatiivse sündroomi või pseudoeksfoliatiivse glaukoomi esinemisele. Muutused õpilase kujus on võimalikud sekundaarse glaukoomi korral, samuti pärast ägedat glaukoomihoogu (iirise sektoraalse atroofia olemasolul).

Pupilli uurimisel tuleb arvestada, et selle suurus võib kohaliku ravi mõjul muutuda. Seega näitab ravimitest põhjustatud mioos miootikumide kasutamist.

Läätsede biomikroskoopia on müdriaasi seisundis kõige informatiivsem.

Lisaks läbipaistvusele, suurusele ja kujule täheldatakse läätse pseudoeksfoliatsiooni ladestusi, pigmendi kogunemist, fakodoneesi, subluksatsiooni ja läätse dislokatsiooni.

Gonioskoopia CPC-l on järgmised identifitseerimistsoonid

1. Schwalbe eesmine piirrõngas, ümmargune rõngas on Descemeti membraani lõpp-punkt ja vastab limbuse alale; erineb külgnevast sarvkesta koest oma valgema värvuse ja väiksema läbipaistvuse poolest.

2. Sälk on kitsas soon, mis on piiriks Schwalbe eesmise piirrõnga ja järgmise sarvkesta trabeekulite tsooni vahel.

3. Corneoscleral trabecula - poolläbipaistev kolmnurkne muutuva värvi prisma riba, enamjaolt kahvatuhall, kollakas kuni valge. Trabeekulite hägususaste võib varieeruda sõltuvalt silma vanusest või haigusest.

4. Schlemmi kanal (scleral sinus) paistab halli varjuna, mis asub ligikaudu trabeekuli keskel ja on kitsa piluga silmatorkavam. Kui veri imbub SC-sse, helendab see punaselt. See nähtus on võimalik episkleraalsete veenide rõhu tõusuga üle oftalmotoonuse taseme, sagedamini episkleraalsete veenide kokkusurumisel gonioskoobi haptilise osa poolt. Seda täheldatakse ka silma hüpotensiooni ja episkleraalsete veenide patoloogilise rõhu tõusuga (karotiidi-koopane anastomoos, Sturge-Weberi sündroom).

5. Schwalbe sklera kannus või tagumine piirderõngas on erevalge triibuga, toimib kinnituspunktina tsiliaarkeha kõvakesta külge ja piirab Schlemmi kanalit tagant; Sklera spuri nimi anti sellele piirkonnale seetõttu, et selle piirkonna kõvakesta histoloogilistel lõikudel on sellel tõesti kolmnurga kuju, mis meenutab kannust.

6. Tsiliaarse keha riba (teip) - hallikaspruun, kergelt läikiv. Vanusega, nagu ka glaukoomiga, muutub see tuhmhalliks, lõdvaks ja kitsamaks.

Lisaks võib sellel täheldada ka patoloogilisi ladestusi pigmendi ja koorimise kujul.

7. Iirise juure perifeeria. Iirise juurtes moodustuvad kaks või kolm ringikujuliselt paiknevat voldit. Viimane volt (Fuchsi vagu) on iirisejuure perifeerne osa. Tavaliselt on ringikujulised voldid rohkem või vähem väljendunud, mõnikord võivad need puududa. Tavalistes tingimustes on iirise juure perifeeria sarvkesta seina suhtes erinev: see võib asuda otse spurdi vastas ja SC vastas ning Schwalbe eesmise piirirõnga vastas.

Mõnel inimesel võib näha pektinaatsideme õhukesi kiude, mis jooksevad üle ripskeha. See koosneb iirise kiududest, mis ulatuvad selle juurest trabekulideni, ligikaudu sklera spuri piirkonnas ja ulatuvad SC piirkonda.

Kui pektinaatside ei ole patoloogiline märk, siis primaarse ja sekundaarse glaukoomi korral täheldatakse goniosünehia või eesmise sünheia teket ACL piirkonnas ning see võib olla seotud põletikulised protsessid. Täheldada võib iirisejuure sidusust tsiliaarse kehariba, sklera spuri, trabeekuli, Schwalbe rõnga ja sarvkestaga. Sõltuvalt sellest jagunevad goniosünehiad tsiliaarseks, trabekulaarseks ja sarvkestaks. Võrreldes pektinaatsidemega, kipub goniosünehia olema tihedam, laiem ja võib osaliselt katta iridosarvkesta nurka.

Esikambri nurga vormid. APC laiuse määrab vahemaa vikerkesta juure ja Schwalbe eesmise piirrõnga (nurgalahe sissepääs) vahel, samuti iirise juure ja sarvkesta seina suhteline asend.

APC kuju määramisel on vaja kasutada kitsast pilu, püüdes saada nurga moodustavate kudede optilist lõiku. Sel juhul saab jälgida, kuidas langev valguskiir sälgu piirkonnas hargneb koos nn hargi moodustumisega. Nurga kuju määrab nurga identifitseerimistsoonide sulgemise määr vikerkesta poolt ja iirise juure hargist eraldatuse aste.

Viimast märki on soovitav kasutada juhtudel, kui tunnustsoonid on ebaselgelt väljendatud, varjatud. Tuleb märkida, et ACA laiuse õige hindamine gonioskoopia ajal on võimalik ainult siis, kui patsient vaatab otse ette ja gonioskoop asub sarvkesta keskel. Silma asendit või gonioskoobi kaldenurka muutes on kõik tuvastustsoonid näha ka kitsa nurga all.

Kodumaises oftalmoloogias CCA laiuse astme hindamiseks on Van Beuningeni skeem muutunud laialt levinud (tabel 10).

Tabel 10 CPC klassifikatsioon Van Beuningeni gradatsiooni järgi CPC laius, nurgaalade juurdepääsetavus CPC kraadi kontrollimiseks.

Lai Kõik tsoonid on nähtavad, iirise juur asub ripskeha kõige tagumises servas. Keskmine Iirise juur tsiliaarkeha keskmise või eesmise 20–45 osa kõrgusel Kitsas Tsiliaarkeha ja mõnikord sklera kannus ei ole nähtav, vikerkesta juur on sklera spuri eesmiste osade tasemel, uurimine Schlemmi kanal on ummistunud Pilulaadne 5-10 Iirise juur on projitseeritud trabekula eesmise osa tasemele , Schlemmi kanal ei ole nähtav Suletud iirise juur külgneb piiriga Schwalbe rõngas või sarvkesta Lai või avatud nurk soone või tömbi noka kujul - kõik ülaltoodud identifitseerimistsoonid on nähtavad. Tsiliaarkeha riba tundub tavaliselt lai. Lai APC on sagedamini lühinägelikkuse ja afaakia korral.

Keskmise laiusega nurk nüri või terava noka kujul - ülaltoodud moodustised on nähtavad ilma tsiliaarkeha esiosata, mille riba on peaaegu täielikult kaetud iirise juurega. Suurem osa trabekulaarsest tsoonist on avatud. Keskmise laiusega nurk on palju tavalisem kui muud vormid.

Kitsas nurk. Kitsa nurga korral on identifitseerimistsoonid näha ainult kuni sklera spurini. Tsiliaarkeha vööt ja sklera kannus on kaetud iirise juurega. Mõnikord on ka sarvkesta trabeekuli piirkond osaliselt kaetud. Kitsast nurka täheldatakse kõige sagedamini hüperoopilise refraktsiooniga patsientidel.

suletud nurk. Suletud nurka iseloomustab asjaolu, et iiris katab kõik oma tsoonid ja külgneb Schwalbe eesmise piirrõngaga. Sel juhul puudutab iirise juur valguskiire hargnemiskohta - kahvlit, viimane justkui toetub iirise koele. Nurga suletud vorm on patoloogiline ja tekib ägeda glaukoomihoo ajal, nurgatsoonide blokaadi korral vikerkesta kasvajaga jne. Tihti tuleb kitsa või suletud APC uurimisel otsustada kas selle blokaad on funktsionaalne või orgaaniline.

Oluline diagnostiline tunnus on Schlemmi kanali ja trabeekulite pigmentatsiooniaste, mis areneb iirise ja tsiliaarkeha pigmendiepiteelist vesivedelikku sattuvate pigmendigraanulite settimise tulemusena.

Pigmentatsiooni intensiivsus suureneb koos vanusega ja on rohkem väljendunud isikutel, kellel on tiheda pigmentatsiooniga iiris. Sageli on pigmendi ladestumine olemuselt segmentaalne, domineeriv lokaliseerimine alumises sektoris.

Pigmendi kogunemisega Schlemmi kanalisse endasse räägivad nad pigmentatsiooni endogeensest või sisemisest olemusest. Sel juhul visualiseeritakse pigment ühtlase helepruuni ribana, mis asub kanali sees. Kui pigment ladestub eeskambri küljelt trabekulile endale (eksogeenne või välimine pigmentatsioon), täheldatakse kergelt väljaulatuvat tumepruuni või musta pigmendiahelat (Sampoalesi joon). Kui kombineerida mõlemat tüüpi pigmentatsiooni, räägivad nad selle segatud iseloomust.

A.P. Nesterov teeb ettepaneku hinnata trabekulaarse aparaadi pigmentatsiooni astet punktides 0 kuni 4 (tabel 11).

Tabel 11 Trabekulaarse pigmentatsiooni tunnused Gradatsioon (punktid) Iseloomulik Pigmendi puudumine trabekulas Nõrk pigmentatsioon trabekula tagumises osas Intensiivne pigmentatsioon trabekula tagumises osas Kogu trabekulaarse tsooni intensiivne pigmentatsioon Eesmise kõigi struktuuride intensiivne pigmentatsioon APC sein Tervetel silmadel ilmneb pigmentatsioon sagedamini kesk- ja vanemas eas ning selle raskusastet antud skaala järgi hinnatakse 1–2 punktile.

Tavaliselt võib APC-s aeg-ajalt leida veresooni, mida tuleks eristada äsja moodustunud veresoontest, mis on alati patoloogia tunnuseks.

Gonioskoopiline sarvkompressiooniga test (Forbesi test) võimaldab otsustada, mil määral on vikerkesta juur fikseeritud filtreerivatsooni ja mil määral saab seda ümber paigutada. Forbesi testi saab läbi viia tavapärase gonioskoopia osana, kasutades gonioskoopi ilma haptilise osata. Kui sünehia ei ole väljendunud, avaneb iirise juure tagasi liikumisel suur osa filtreerivat tsoonist; kui sünheiad on ulatuslikud, siis juurekäik on ebaoluline või puudub.

Ultraheli Silma ultraheliuuringud (ultraheli) (A-, B-skaneerimine) võimaldavad hinnata silma sisestruktuuride seisundit (topoloogia, suurus, membraanide tihedus, klaaskeha, lääts jne), mis on eriti oluline. läbipaistmatus murdumiskeskkonnas.

Ultraheli biomikroskoopia (UBM) meetod võimaldab üksikasjalikult ehhovisualiseerida, kvalitatiivselt ja kvantitatiivselt hinnata silma eesmise segmendi struktuurielementide (sarvkest, silma eesmine ja tagumine kamber, tsiliaarkeha, iiris, lääts) ruumilisi suhteid, samuti kirurgiliselt moodustatud väljavooluteed pärast glaukoomivastaseid operatsioone.

Silmapõhja uurimine Kõige optimaalsem meetod ONH ja RNFL struktuuri muutuste määramiseks on stereoskoopia:

Kaudne oftalmoskoopia 60, 78 või 90 D läätsedega pilulambil;

Otsene pilulambi oftalmoskoopia läbi Goldmanni või Van Beuningeni objektiivi keskosa.

Enne uuringut on uuringu efektiivsuse suurendamiseks vajalik pupillide laiendamine lühitoimeliste müdriaatikumidega (tropikamiid, tsüklopentolaat, fenüülefriin). Müdriaasi vastunäidustuseks on eeskambri suletud nurk, äge glaukoomihoog või varasem kaassilma atakk. Sellistel juhtudel on müdriaas võimalik pärast laseriridektoomiat või süsteemsete diureetikumide kasutamise taustal.

Glaukoomi ja POAG-i kahtlusega ONH-i uurimisel on vaja läbi viia parameetrite kvantitatiivne ja kvalitatiivne hindamine.

ONH kvantitatiivne hindamine:

optilise ketta suurus;

kaeve ja ketta suhe (E/D);

RRP ja ketta suhe.

ONH kvalitatiivne hindamine:

neuroretinaalse serva (NRP) kuju, kõrgus, värvus, selle puudumine (marginaalne kaevamine) või kalduvus hõrenemisele;

nägemisnärvi ketta atroofiliste piirkondade värvimuutus;

hemorraagiad nägemisnärvi ketta pinnal;

vaskulaarse kimbu nihe ja eksponeerimine;

peripapillaarse atroofia tunnused;

võrkkesta närvikiudude kiht (RNFL).

Nägemisnärvi ketta kvantitatiivne hindamine Nägemisnärvi ketta üksikuuring ei võimalda tavaliselt teha lõplikke järeldusi glaukoomi muutuste olemasolu või puudumise kohta selle struktuuri ja vanusega seotud tunnuste suure varieeruvuse tõttu.

Optilise ketta suurus. Optilise ketta keskmised mõõtmed jäävad vahemikku 1,9–2,8 mm2. Kettaid, mille pindala on alla 1,5 mm2, nimetatakse optilise ketta väikeseks, 1,51–2,5 mm2 keskmiseks ja 2,51 mm2 suureks.

Müoopia korral võib see veidi (1,2 ± 0,15%) suureneda iga ametroopia dioptri kohta. Mida rohkem nägemisnärvi kettaid, seda rohkem E/D ja NRP. Suur väljakaevamine suures nägemisnärvi kettas võib olla füsioloogiline, samas kui väike süvend väga väikeses nägemisnärvi kettas võib viidata nägemisnärvi glaukoomilisele kahjustusele. Sel juhul tekitab oftalmoskoopiline diagnoos erilisi raskusi.

E/D suhe. Tavaliselt on OD füsioloogiline kaeve horisontaal-ovaalse kujuga: horisontaalne läbimõõt on umbes 8% pikem kui vertikaalne.

Suurenenud füsioloogilisel kaevamisel suure ketta suurusega on sageli ümar kuju. Tavaline väljakaevamine mõlemas silmas on sümmeetriline. Samal ajal jääb E/D suhe 96% juhtudest 0,2 DD piiresse. Glaukoomi iseloomustavad nägemisnärvi ketta atroofilised muutused, mis väljenduvad ketta atroofiliste piirkondade värvimuutuses (blanšeerimises), selle väljakaevamise laienemises ja deformatsioonis. Glaukoomi algstaadiumis ei ole selgeid erinevusi füsioloogilise ja glaukoomi väljakaevamise vahel. Siiski tuleb märkida, et E / D suurus vahemikus 0,0 kuni 0,3 tuleks omistada normaalsed suurused, 0,4-lt 0,6-le - suhtelise suurenemise rühma sees vanusega seotud muutusedüle 50-aastastele inimestele ja üle 0,6-aastastele inimestele, kellel on suurenenud risk glaukoomi atroofia tekkeks.

Kaeve laienemine glaukoomi korral toimub tavaliselt kõigis suundades, kuid kõige sagedamini vertikaalsuunas, kuna nägemisnärvi ketta ülemises ja alumises sektoris on RRP hõrenemine, mis on seotud kriibikujulise plaadi iseärasustega.

Tavaliselt oleneb kaevesügavus kaevealast ja kaudselt ka ketta suurusest. Glaukoomi korral sõltub kaeve sügavus silmasisese rõhu tasemest ja glaukoomi tüübist. Kõige sügavamad kaevamised on täheldatud kõrge silmasisese rõhuga silmades.

Madalad laiad väljakaevamised tekivad silmades POAG-ga koos kõrge lühinägelikkusega ja POAG vanusega seotud (seniilse) vormiga. Sügava kaevandi põhjas on näha hallikad täpid – augud kõvakesta kriibikujulises plaadis. Tavaliselt on sügav kaevamine haruldane ja kriibikujulist plaati on näha ainult selle keskosas. Kaeve glaukomatoossele iseloomule viitab kriibikujulise plaadi eksponeerimine kaeve ülemises ja alumises tsoonis. Patsiendi uurimisel koos suurenenud tase IOP peaks järgima põhimõtet: mida suurem on kaeve, seda tõenäolisemalt on tegemist glaukoomiga.

ONH kvalitatiivne hindamine Joon. 1. ONH hindamine vastavalt reeglile I.S.N.T.

Riis. 2. Nägemisnärvi ketta visandid dünaamiliseks vaatluseks Neuroretinaalse serva kuju (NRP). NRP seisundi hindamiseks on normis vaja teada neuroretinaalse velje laiust segmentide kaupa.

Vastavalt rahvusvahelisele reeglile I.S.N.T. (joonis 1), mis võimaldab määrata vöö suhtelist suurust erinevates ketast ümbritsevates piirkondades, ONH-i kõige laiem tsoon on alumine, seejärel järgnevad need kahanevas järjekorras - ülemine, nasaalne ja ajaline (alumine ( Inferior) ülemine (Superior) nasaalne (Nina) ajaline (Temporal, I.S.N.T. reegel). Sellest reeglist kõrvalekaldumine ("kaldus" väljapääs ja murdumisviga -6,0 kuni +6,0 dioptrit) eeldab täiendavat uurimist ega viita tingimata glaukoomi esinemisele.

POAG-i arenguga väheneb järk-järgult neuroretinaalse riba laius, mis võib olla ühtlane kogu ümbermõõdu ulatuses, lokaalne marginaalne või kombineeritud. ONH oleku dokumenteerimiseks on mugav kasutada skemaatilisi jooniseid – oftalmoskoopiat eskiisiga (joonis 2).

Vöö värv. Glaukoomi iseloomustavad nägemisnärvi ketta atroofilised muutused.

Kliiniliselt väljenduvad need NRP piirkondade värvimuutuses (blanšeerimises), sagedamini ajalises tsoonis. Glaukoomi algstaadiumis ei ole selgeid erinevusi füsioloogilise ja glaukoomi väljakaevamise vahel. Kogu neuroretinaalse serva kahvatus võib olla haiguse neuroloogiline ilming.

Võrkkesta närvikiudude kihti (RNFL) saab kõige paremini vaadata punaste või siniste filtritega. Tervetes silmades on võrkkesta veresooned sukeldatud RNFL-i. Mida paksem (tervislikum) RNFL, seda heledam on silmapõhja taustavärv.

RNFL muutub vanusega vähem nähtavaks, mistõttu ei pruugi seda kõigil patsientidel näha. Mõnel juhul saab RNFL-i oleku määrata veresoonte kontuuride selguse, võrkkesta veresoonte väljapaistvuse - seina järgi. veresooned näevad mati võrkkesta taustal väga selgelt välja, mis näitab RNFL-i hõrenemist. Kohalikke defekte saab tuvastada tumedate kaarekujuliste ribade järgi, mis algavad nägemisnärvi kettast, need on laiemad kui võrkkesta veresooned. RNFL-i ühtlane hõrenemine näeb välja nagu triibutuse heleduse/tiheduse vähenemine, silmapõhja muutub tumedamaks, kaob voltimine, veresooned ulatuvad veelgi rohkem välja. Tänu sellele, terved inimesed samas vanuserühmas on sellised muutused haruldased, reeglina viitab see patoloogiale.

Peripapillaarne atroofia - nägemisnärvi pea ümbritseva koorioretinaalse koe hõrenemine / hävimine. Glaukoomi korral on peripapillaarse atroofia levimus suurem, eriti peripapillaarse ruumi ninapoolsel küljel. Kõige ulatuslikum atroofia piirkond vastab kettavöö suurima hõrenemise kohale.

Atroofiat ei tohiks pidada diagnostiliseks tunnuseks, kuna see võib esineda normis, kuid kogu ketta ulatuslik või ümbritsev atroofia, mis ei vasta eeldatavale vanusele või lühinägelikkuse astmele, võib viidata patoloogiale.

Beetatsoon (optilisele kettale lähemal paiknev atroofia tsoon) ja selle dünaamika omavad POAG puhul suurt kliinilist ja prognostilist tähtsust.Glaukoomiga patsientidel leitakse hemorraagiaid sagedusega kuni 0-40% juhtudest.

Hemorraagiate esinemine on isheemia ja reperfusioonikahjustuse märk, mis tähendab patoloogilise protsessi ebasoodsat kulgu. Sagedamini normaalse rõhuga glaukoomi korral. Oluline on märkida üles hemorraagiate asukoht ja vaadata, kas need on järgnevatel uuringutel kadunud. Hemorraagiate esinemine nägemisnärvi kettal võib viidata glaukoomi progresseerumisele. Verevalumid on ebaühtlased, püsivad 2–35 nädalat (keskmiselt taanduvad 10,5 nädala pärast) ja võivad enamiku uuringute ajal puududa.

Tuleb meeles pidada, et enamikust ülaltoodud sümptomitest üksi ei piisa õige diagnoosi tegemiseks. Õige otsuse saab anda ainult nägemisnärvi ketta ja peripapillaarse võrkkesta seisundi terviklik hindamine. ONH ja RNFL oleku dokumenteerimiseks on mugav kasutada värvifotosid, silmapõhjakaamera puudumisel aga skemaatilised joonised (oftalmoskoopia koos eskiisiga).

Lisaks kliinilistele meetoditele ONH ja RNFL uurimiseks kasutatakse tänapäeval üha enam meetodeid, mis võimaldavad hinnata selle morfomeetrilist struktuuri kvalitatiivselt ja kvantitatiivselt.

Need sisaldavad:

Konfokaalne laserskaneeriv oftalmoskoopia (Heidelbergi retinotomograafia, HRT);

Laserpolarimeetria koos sarvkesta kompenseerimise funktsiooniga (GDx VCC);

Optiline koherentstomograafia (OST).

Heidelbergi retinotomograafia on kõrge eraldusvõimega realistlik pildistamistehnika, mis põhineb kudede skaneerimisel spetsiaalselt fokuseeritud laserkiirega. Retinotomograafid on varustatud arvutiprogrammidega, mis hõlbustavad kujutiste hankimist, andmebaaside moodustamist ja säilitamist, taastamist ja kvantitatiivne analüüs. HAR eeliseks on võimalus toimuvat dünaamiliselt jälgida degeneratiivsed muutused ONH-s ja defektide täpne positsioneerimine, mida kinnitavad vektoranalüüsi ja topograafiliste muutuste analüüsi andmed.

Laserpolarimeetria hindab kvalitatiivselt ja kvantitatiivselt glaukoomi neuropaatia seisundit, PPA mahtu, RNFL paksust ONH piirkonnas dünaamikas.

Optiline koherentstomograafia on tehnoloogia, mida kasutatakse silma eesmise ja tagumise segmendi intravitaalse morfoloogia uurimiseks. See võimaldab teil tuvastada, registreerida ja kvantifitseerida võrkkesta, nägemisnärvi seisundit, samuti mõõta sarvkesta paksust ja kihtide seisundit, uurida iirise ja APC seisundit glaukoomiga patsientidel.

Tuleb rõhutada, et nende seadmete abil saadud andmeid ei tohiks tõlgendada lõpliku diagnoosina. Diagnoosimisel tuleb arvesse võtta kõiki kliinilisi andmeid, nagu ketta seisund, nägemisväli, silmasisene rõhk, vanus ja perekonna ajalugu. Kuid samal ajal on nägemisnärvi ketta seisundi kinnitatud halvenemine glaukoomi progresseerumise oluline prognostiline märk.

Vaatevälja uurimine Vaateväli on silmaga fikseeritud pilguga tajutav ruumiala. Perimeetria on meetod nägemisvälja uurimiseks liikuvate (kineetiline perimeetria) või statsionaarsete stiimulite (staatiline perimeetria) abil.

Kineetiline perimeetria Selle põhieesmärk on uurida nägemisvälja perifeerseid piire, samas kui teatud määral on võimalik tuvastada ka suuri valgustundlikkuse täieliku või osalise kadumise piirkondi (absoluutsed ja suhtelised skotoomid), eelkõige selleks, et määrata valgustundlikkuse piire. pimeala. Uuring viiakse läbi järjestikku mitmes, sagedamini 8 meridiaanis, liigutades katseobjekti sujuvalt piki perimeetri pinda perifeeriast keskele kuni hetkeni, mil uuritav seda märkab (või tsentrist perifeeriasse kuni katsealuseni). lakkab seda nägemast, mida aga peeti vähem täpseks).

Praegu on glaukoomiga patsientidel piiratud tähtsusega kineetiline perimeetria, mis võimaldab peamiselt kontrollida nägemisvälja piiride seisundit. Sellest piisab diagnoosi panemiseks ja patsientide jälgimiseks POAG kaugelearenenud ja kaugelearenenud staadiumis. Glaukoomi kahtluse korral ja haiguse algstaadiumis ei ole meetodil diagnostilist väärtust ja see on oluliselt madalam kui staatiline perimeetria, mis on informatiivsem.

Staatiline perimeetria Kvantitatiivse staatilise perimeetria meetod seisneb valgustundlikkuse määramises vaatevälja erinevates osades, kasutades liikumatuid muutuva heledusega objekte. Uuring viiakse läbi arvutiseadmete abil, mis võimaldavad uuringut poolautomaatses režiimis; meetodi selline modifikatsioon sai nimeks arvuti ehk staatiline automaatne perimeetria (SAP).

Glaukoomi korral kasutatakse nägemisvälja keskosa uurimiseks standardina sõeluuringu- ja läviprogramme (sarnaselt 30-2 või 24-2 Humphrey perimeetril või programmiga 32 või G1 kaheksajala perimeetril).

Tulemuste hindamine Joonistatud numbritega skeemidel on näha kvantitatiivsed valgustundlikkuse näitajad ja nende kõrvalekalded vanusenormist: mida väiksem on kõrvalekalde tõenäosus, seda intensiivsem on vastava sümboli varjutus. Koos skeemidega on väljatrükkidel ka hulk koondnäitajaid (indekseid), mis annavad üldise kvantitatiivse iseloomustuse keskse vaatevälja seisundist.

1. MD – keskmine hälve (keskmine kõrvalekalle) – peegeldab valgustundlikkuse keskmist vähenemist.

2. PSD - mustri standardhälve (standardhälbe muster) / LV - kadude dispersioon (valgustundlikkuse hajumine) - iseloomustab lokaalsete defektide tõsidust.

3. SF – lühiajaline kõikumine (lühiajalised fluktuatsioonid, ainult Humphrey) – näitab valgustundlikkuse mõõtmiste stabiilsust (kordavust) punktides, mida kontrolliti uuringu jooksul kaks korda. SF7,0 dB loetakse saadud tulemuste ebausaldusväärsuse märgiks.

4. CPSD - korrigeeritud PSD / CLV - korrigeeritud LV - PSD / LV staatilise automaatse perimeetri väärtused korrigeeritud lühiajaliste kõikumiste ulatuse järgi.

Glaukoomi edenedes leitakse fikseerimispunktist 10–20° kaugusel asuvas piirkonnas (nn Bjerrumi tsoonis) iseloomulikke defekte fokaalsete või kaarekujuliste skotoomidena, mis võivad pimealaga ühineda.

Mõnevõrra harvemini esineb isoleeritud pimeala laienemine või väikesed skotoomid 10° raadiuses fikseerimiskohast. Täheldada võib nn nasaalset sammu, mis avaldub skotoomina tsentraalse nägemisvälja ülemistes nasaalsetes (harvemini alumises nasaalses) osades, mis on rangelt piiratud horisontaalse meridiaaniga.

Sarnast horisontaalset piiri on sageli täheldatud kaarekujuliste skotoomide seas Bjerrumi tsoonis.

Standardne automaatne lühilainepikkusega (sinine-kollasel) perimeetria (SAPC) erineb tavapärasest perimeetriast vaid kollase taustavärvi ja sinise värvi stiimulite kasutamise poolest, samas võimaldab see isoleerida ja hinnata nn. sinised koonused, aga ka visuaalsed rajad eraldi. SAFC võimaldab kõige varem tuvastada nägemisvälja muutusi glaukoomi korral, kuid meetod on väga tundlik refraktsioonipatoloogia, silma optilise kandja hägustumise korral ja seetõttu on see mõnevõrra madalam.

Sageduse kahekordistamistehnoloogia perimeetria (FDT) põhineb optilisel illusioonil, et mustvalge võre, mis muudab teatud sagedusel mustade ribade värvi valgeteks ja valgeteks ribadeks mustaks, loob illusiooni, et ribasid on kaks korda rohkem.

Kasutatakse üle läve ja läve strateegiaid. Üleläve uuring võtab aega vaid 35 sekundit ja läve uuring 3,5-4 minutit. Uuringu kiirus, samuti nõrk sõltuvus defokuseerimisest ja pupillide suurusest võimaldavad meetodit ja seadet kasutada glaukoomi sõeluuringuteks. Näidatud on meetodi kõrge tundlikkus ja spetsiifilisus glaukoomi diagnoosimisel, saadud tulemuste hea kokkusobivus tavapärase staatilise perimeetria andmetega.

Piisavalt põhjendatud hinnang nägemisvälja muutuste olemuse kohta annab võrdluse vähemalt kolme ja soovitavalt 5–6 järjestikuse mõõtmise kohta, võttes arvesse uuringu subjektiivsust, sealhulgas "õppimisefekti". Võrdlemise võimaluse tagamiseks tuleks kõik uuringud läbi viia rangelt sama programmi järgi, eelistatavalt sama aparaadiga. Korduvaid uuringuid on soovitav läbi viia 2 korda aastas ning äsja diagnoositud glaukoomi korral (või teraapia valikul) on soovitatav uuringud läbi viia esimesel kahel vaatlusaastal 2-3 kuu pärast.

6. GLAUKOOMI MEDITSIINILINE RAVI

Glaukoomi eduka ravi vajalik tingimus on oftalmotoonuse vähenemine ja selle pikaajaline stabiliseerumine sihtrõhu tasemel. IOP-d saab vähendada ravimite, laseri ja operatsiooniga. Enamikul juhtudest algab ravi antihüpertensiivsete ravimite lokaalse manustamisega (tabel 12). Kuid kompleksne teraapia glaukoom peaks hõlmama kahte piirkonda:

Individuaalse silmasisese rõhu normaliseerimine;

Neuroprotektiivne ravi parandatud silma verevooluga.

Lisaks, arvestades samaaegset "kuiva silma" sündroomi glaukoomiga patsientidel, kes on pikka aega saanud kohalikku instillatsiooniravi, on näidustatud pisaraasendusravi määramine.

Kohaliku antihüpertensiivse ravi valimise üldpõhimõtted

1. Enne ravi määratakse hinnanguline sihtrõhk, võttes arvesse kõiki sellel konkreetsel patsiendil esinevaid riskitegureid.

2. Ravimi valikul on vaja hinnata ettenähtud antihüpertensiivse raviskeemi mõju patsiendi igale silmale eraldi.

3. Ravi algab monoteraapiaga esmavaliku ravimiga. Kui see on ebaefektiivne või patsiendi poolt halvasti talutav, asendatakse see ravim teise ravimiga farmakoloogiline rühm või minna üle kombineeritud ravile.

4. Kombineeritud ravi läbiviimisel ei tohi te korraga kasutada rohkem kui kahte ravimit; eelistatavalt ravimite kasutamine fikseeritud kombinatsioonide kujul.

5. Kombineeritud ravi läbiviimisel ei tohi kasutada samasse farmakoloogilise rühma kuuluvaid ravimeid (näiteks ei saa kombineerida kahte erinevat

Adrenoblokaator või kaks erinevat prostaglandiini).

6. Saavutatud hüpotensiivse toime adekvaatsust kontrollitakse regulaarselt nägemisnärvi ketta seisundi ja visuaalsete funktsioonide uurimisega.

7. Ravimiga kokkupuutumise hindamisel tuleks arvesse võtta järgmist.

Mõju tüüp silma hüdrodünaamikale;

IOP taseme võimaliku languse määr;

Kasutamise vastunäidustuste olemasolu;

teisaldatavus;

Nõutav pealekandmise sagedus.

Viimased kaks tegurit võivad oluliselt halvendada patsientide elukvaliteeti ja lõppkokkuvõttes viia soovitatud raviskeemi mittejärgimiseni, mis vähendab ravi efektiivsust.

8. Ravimi valikul on vaja saadud tonomeetrilist rõhku (Pt) süstemaatiliselt võrrelda sihtmärgi rõhuga. IOP tase ei tohiks olla sihtrõhust kõrgem.

9. Ravi viiakse läbi kogu patsiendi eluea jooksul. Tahhüfülaksia tekke välistamiseks on ravimteraapia läbiviimisel soovitatav läbi viia ravimite plaaniline asendamine. Sel eesmärgil 2-3 korda aastas 1-2 kuud. muutusravi, välja arvatud ravi prostaglandiinide ja karboanhüdraasi inhibiitoritega. Asendamine tuleb läbi viia teise farmakoloogilise rühma kuuluva ravimiga.

–  –  –

Nõuded optimaalsele ravimile glaukoomi raviks

1. IOP efektiivne vähendamine.

2. IOP taseme säilitamine selle väärtuste väikeste kõikumistega päeva jooksul.

3. Hüpotensiivse toime säilimine pikka aega (tabel 13).

4. Minimaalne kõrvaltoime.

5. Mugav ja lihtne doseerimisrežiim.

–  –  –

Kombineeritud ravimid Glaukoomi medikamentoosse ravi efektiivsuse suurendamiseks ja patsientide elukvaliteedi parandamiseks on välja töötatud mitmeid fikseeritud kombinatsioonravimeid, mis sisaldavad aineid, millel on erinev hüpotensiivse toimemehhanism, kombineerituna aditiivse toimega.

Kombineeritud ravi põhisätted Kohaliku ravi ravimite arsenalis eristatakse kombineeritud vorme, mis hõlmavad kahte antihüpertensiivset ravimit alates erinevad rühmad. Omades erinevaid oftalmotoonuse reguleerimise mehhanisme, suurendavad need üksteise hüpotensiivset toimet ja on näidustatud patsientidele, kellel ei ole monoteraapia korral silmasisese rõhu stabiilset normaliseerumist.

1. Kohalike antihüpertensiivsete ravimite kasutamine on võimalik kombinatsioonis üksteisega, samuti kombinatsioonis laser- ja kirurgiliste ravimeetoditega.

2. Ravi algab monoteraapiaga esmavaliku ravimiga. Kui see on ebaefektiivne või patsiendi poolt halvasti talutav, asendatakse see ravim teise farmakoloogilise rühma teise ravimiga. Kui patsient talub esimest valitud ravimit hästi ja üldiselt on see efektiivne, kuid siiski ei piisa sihtrõhu saavutamiseks ja oftalmotoonuse tase tuleb üle vaadata, jätkake kombineeritud raviga.

–  –  –

*väljaannete järgi.

3. Kombineeritud ravi läbiviimisel ärge kasutage korraga rohkem kui kahte ravimit; eelistatavalt ravimite kasutamine fikseeritud kombinatsioonide kujul.

4. Kombineeritud ravi läbiviimisel ei tohi kasutada samasse farmakoloogilise rühma kuuluvaid ravimeid.

5. Kombineeritud antihüpertensiivse ravi mõju hinnatakse silmasisese rõhu languse astme järgi.

Kõige tõhusam prostaglandiinide kombinatsioon koos mitteselektiivsed blokaatorid, mõnevõrra halvem kombinatsioon karboanhüdraasi inhibiitorite või β-agonistidega.

Tabelis. 14 näitab kõige sagedamini kasutatavaid kombineeritud ravimeid ja nende hinnangulist antihüpertensiivset efektiivsust.

Glaukoomilise nägemisnärvi neuropaatia neuroprotektiivne ravi Neuroprotektsioon tähendab võrkkesta ja nägemisnärvi kiudude kaitsmist erinevate tegurite kahjustava toime eest, eelkõige isheemia eest.

Neuroprotektiivne ravi on suunatud nägemisnärvi pea glaukoomi korral esinevate ainevahetushäirete korrigeerimisele, kohaliku mikrotsirkulatsiooni ja kudede trofismi parandamisele ning vere reoloogiliste omaduste normaliseerimisele.

Praegu on tavaks eristada kahte neuroprotektiivsete ravimite rühma

- otsene ja kaudne tegevus.

Otsese toimega neuroprotektorid kaitsevad otseselt võrkkesta neuroneid ja nägemisnärvi kiude, blokeerides otseseid rakukahjustuse tegureid, mis põhjustavad lipiidide peroksüdatsiooniproduktide (LPO) ja vabade radikaalide, Ca ++ ioonide kontsentratsiooni tõusu.

Kaudse toimega neuroprotektorid, mis mõjutavad mitmesuguseid patofüsioloogilisi häireid (perfusioonirõhu langus, ateroskleroos, muutused vere reoloogilistes omadustes, angiospasm) ja suurendavad erinevate haiguste vastupanuvõimet. funktsionaalsed süsteemid perfusioonirõhu langusele silma veresoontes ja hüpoksiale, omavad kaudselt kaitsvat toimet. Sarnase toimega on ravimid, mis parandavad mikrotsirkulatsiooni, vere reoloogilisi omadusi, alandavad vere kolesteroolitaset ja nootroopikad.

Neuroprotektiivne ravi tuleb alati läbi viia aktiivse antihüpertensiivse raviga (meditsiiniline, laser või kirurgiline), mis võimaldab saavutada soovitud rõhu.

Otsese toimega ravimid Cortexin on peptiidide kompleks, mis on eraldatud suure ajukoorest. veised ja sead. Korteksiinil on troopiline toime ajukoorele ning see reguleerib neurotransmitterite metabolismi ja lipiidide peroksüdatsiooni (LPO) ajukoores, nägemisnärvis ja võrkkesta neuronites.

Retinalamiin on veiste võrkkestast eraldatud peptiidide kompleks. Viitab tsütomediinidele, mis mõjutavad rakulist ja humoraalset immuunsust, homöostaasisüsteemi seisundit, lipiidide peroksüdatsiooni ja muid keha kaitsereaktsioone, olenemata sellest, millistest elunditest ja kudedest need saadi.

Pentahüdroksüetüülnaftokinoon (Histochrome) – viitab ravimitele, mis suudavad neutraliseerida isheemilises tsoonis kogunevaid rauaioone. Raua- ja vaseoonide juuresolekul moodustub üks LPO aktivaatoritest, hüdroksüülradikaal (HO–) (Haber-Weissi reaktsioonid). Toimides vabade radikaalide püüdjana, parandab histokroom isheemia taustal energia metabolismi kudedes ja vere reoloogilisi omadusi.

Etüülmetüülhüdroksüpüridiin (meksidool) - kuulub sünteetiliste fenoolsete ühendite rühma, mis on sünergistlikud askorbiinhape ja moodustavad puhver-redokssüsteemi. See avaldab positiivset mõju raku energiatootmisprotsessidele, aktiveerib valkude ja nukleiinhapete rakusisest sünteesi. Aktiveerides Krebsi tsükli ensümaatilisi protsesse, soodustab ravim glükoosi ärakasutamist ja ATP moodustumise suurenemist. Mexidol parandab verevoolu isheemilises tsoonis, piirab isheemilise kahjustuse tsooni ja stimuleerib reparatiivset protsessi. See stabiliseerib vererakkude membraane ja parandab vere reoloogilisi omadusi.

Metüületüülpüridinool (emoksipiin) - viitab vitamiini B6 analoogidele. Sarnaselt B6-vitamiiniga on selle analoogidel antioksüdantne toime, nad on tõhusad hüdroksüülradikaalide, kaltsiumist sõltumatu fosfodiesteraasi inhibiitorid, mille tulemuseks on cAMP kontsentratsiooni suurenemine kudedes, mis põhjustab glükolüütiliste protsesside pärssimist. Samuti vähendavad nad trombotsüütide agregatsiooni, omavad fibrinolüütilist aktiivsust, stabiliseerivad erütrotsüütide membraani, avaldavad positiivset mõju mikrotsirkulatsioonile ja mõjutavad veresoonte seina toonust.

Vene Föderatsioonis läbi viidud piiratud kliiniliste uuringute põhjal soovitatakse POAG-is neuroprotektiivses ravis üldpraksises kasutatavaid kaudseid aineid.

Kõige sagedamini kasutatavad ravimid glaukoomi neuroprotektiivseks raviks on derivaadid gamma-aminovõihape(GABA). Kasutatakse Picamiloni, mis on gamma-aminovõihappe nikotiinester, seega on sellel nii GABA kui ka nikotiinhape. Picamilonile on iseloomulik nootroopne (ainevahetuse ja ajufunktsiooni paranemine) ja lühiajaline vasodilateeriv toime.

Erineva etioloogiaga nägemisnärvi kahjustuste, sealhulgas glaukomatoosse nägemisnärvi neuropaatia raviks kasutatakse kortikotropiini fragmendi sünteetilist analoogi, ravimit Semax. Ravim parandab energiaprotsesse ja suurendab kohanemisvõimet, suurendades vastupidavust kahjustustele ja hüpoksiale, närvikudedele, sealhulgas ajule. Nina tilgutamisel imendub ravim hästi limaskesta anumatesse. Umbes 60-70% manustatud annusest siseneb süsteemsesse vereringesse.

Ginkgo biloba preparaadid säilitavad arterite ja veenide toonust, stimuleerides katehhoolamiinide vabanemist ja pärssides nende aktivatsiooni, suurendades prostatsükliini sünteesi ja lõdvestades endoteelifaktorit, vähendades vere viskoossust ja parandades mikrotsirkulatsiooni. Need parandavad vere reoloogilisi omadusi, vähendavad trombotsüütide agregatsiooni ja muudavad ka vere viskoossust, normaliseerivad närvikoe ainevahetust isheemiliste ja degeneratiivsete seisundite korral, inaktiveerivad vabu radikaale ja hoiavad ära rakumembraanide kahjustamise.

7. GLAUKOOMI LASERRAVI

Laserravi üldised näidustused:

suutmatus järgida ravimteraapiat;

ravimteraapia ebaefektiivsus;

Kirurgilise sekkumise vastunäidustuste olemasolu;

Allpool esitatud laseroperatsioonide olemasolevate meetodite põhisüsteem, näidustused ja vastunäidustused nende kasutamiseks hõlbustab oluliselt glaukoomiga patsientide ravi optimaalse taktika valimist.

Laseri sekkumise eelised:

Protseduuri madal invasiivsus;

Tõsiste intra- ja postoperatiivsete komplikatsioonide puudumine;

Ambulatoorse ravi võimalus;

Korduvate lasersekkumiste võimalus koos hüpotensiivse toime vähenemisega hilisel postoperatiivsel perioodil.

Laseri sekkumised jagunevad:

Lasertrabekuloplastika;

Laser iridektoomia;

Laser-destsemetogoniopunktuur jne.

2) silmasisese vedeliku tootmise vähenemine -

Laser-transskleraalne tsüklofotokoagulatsioon (kontaktne ja mittekontaktne).

Lasertrabekuloplastika (LTP), selektiivne lasertrabekuloplastika (SLT) Lasertrabekuloplastika (LTP) terapeutilise toime mehhanism – laserpõletusjärgne armistumine põhjustab trabekula pinget ja nihkumist sissepoole. Tänu sellele saavutatakse Schlemmi kanaliploki kõrvaldamine, samuti paraneb niiskuse filtreerimine läbi trabekula koe venitamise tõttu armide vahel ja trabekulaarsete kiudude vahelise kliirensi suurenemise tõttu.

Selektiivse trabekuloplastika korral on toime trabekulale palju nõrgem ja hüpotensiivne toime saavutatakse muude mehhanismide kaudu: selektiivne fototermolüüs koos trabekulaadi tsooni ainult melaniiniga koormatud makrofaagide hävitamisega (selektiivsus). See kasutab suurt täpi läbimõõtu, ülilühike purske, madalat energiat ja trabekulaarkoe termiline kahjustus puudub. Jätkuvalt on võimalik protseduuri läbi viia korduvalt.

Lasertrabekuloplastika on kaugelearenenud glaukoomi korral ebaefektiivne, kuna isegi õigesti läbiviidud protseduuri korral on IOP vähenemise täiendav tase tähtsusetu. Lisaks on LTP vastunäidustatud kõrge silmasisese rõhuga patsientidele, kuna võib tekkida väljendunud reaktiivne sündroom, mis süvendab oftalmohüpertensiooni.

Laseriridektoomia Terapeutilise toime mehhanismiks on piisava läbimõõduga läbiva augu moodustamine pupilli blokaadi kõrvaldamiseks. Perforatsioon loetakse täielikuks pigmendiga segatud vedeliku voolu visualiseerimisel esikambrisse. Sel juhul liigub iiris tavaliselt tagasi, süvendades esikambri perifeeriat.

Laser-destsemetogoniopunktuur (LDGP) Terapeutilise toime mehhanismiks on mikrofistuli tekitamine kirurgiliselt õhendatud tagumises piiriplaadis – trabekulodestsemeedi membraanis.

Sekkumine viiakse läbi varem läbiviidud sügava sklerektoomia (NPDS) piirkonnas, vastavalt operatsioonijärgse intraskleraalõõne projektsioon trabekula ees ja Schwalbe eesmine piirrõngas.

Laser-transskleraalne tsüklokoagulatsioon (LTCC) Ravitoime mehhanism on silmasisese vedeliku tootmise pärssimine.

Glaukoomiprotsessi kompenseerimise puudumisel lasersekkumiste taustal tehakse otsus kirurgilise ravi kohta.

8. GLAUKOOMI KIRURGILINE RAVI

–  –  –

Näidustused kirurgiliseks raviks:

Muude ravimeetodite ebaefektiivsus;

Muude ravimeetodite rakendamise võimatus (sealhulgas meditsiiniliste soovituste mittejärgimine, väljendatud kõrvalmõjud) või sobiva ravimteraapia puudumine;

Piisava meditsiinilise kontrolli võimatus glaukoomiprotsessi ja patsiendi ravisoostumuse üle;

IOP kõrge taseme olemasolu, mida ei saa normaliseerida ühegi teise ravimeetodiga, välja arvatud operatsioon.

Nõuded kaasaegsele AGO-le:

Kõrge hüpotensiivne toime;

minimaalne tüsistuste oht;

Glaukoomiprotsessi stabiliseerimine;

Patsiendi elukvaliteedi parandamine.

Vaatamata ilmsetele edusammudele glaukoomi meditsiinilises ja laserravis, on kirurgiline meetod kõige tõhusam viis IOP taseme normaliseerimiseks ja nägemisfunktsioonide säilitamiseks.

Tavaliselt võib kõik kirurgilised sekkumised jagada mitmeks tüübiks:

Läbistavad (trabekulektoomia ja selle modifikatsioonid) ja mitteläbiv (sinusotoomia koos diatermotrabekulospaasiga, mitteläbiv sügav sklerektoomia), mis loovad uusi või stimuleerivad olemasolevaid väljavooluteid;

Tsüklodestruktiivne, aidates kaasa silmasisese vedeliku pärssimisele (tsüklorüolüüs, tsüklodiatermia, laserkontakt ja mittekontaktne tsüklokoagulatsioon).

Erinevate modifikatsioonidega implantaatide (drenaažid, ventiilid) kasutamine võimaldab pikendada operatsiooni hüpotensiivset toimet ja luua suhteliselt kontrollitud silmasisese rõhu tase, mis aitab aeglustada GON-i progresseerumist.

Antiglaukoomilised drenaažid jagunevad olenevalt materjalist auto-, allo- ja eksplantaatdrenaazideks.

Autodrainage - autoscleral klapid eesmise kambri ja supratsiliaarse ruumi nurga laiendamiseks. Nende puuduseks on kiire armistumine ja operatsiooni käigus tekkinud väljavooluteede järkjärguline blokaad.

Allodrenaažid - biomaterjalid doonori kudedest. Kõige levinumad olmekanalisatsioonid on kollageenidreenid, samuti Alloplant tehnoloogia abil loodud käsnjas allogeenne biomaterjal.

Eksplantaadi drenaaž - sünteetiline, valmistatud polümeersetest materjalidest. Kõige levinumad ja sagedamini kasutatavad on hüdrogeelist ja silikoonist äravoolud. Enamiku teadlaste arvates on silikoondreenide kasutamisel silmasisese rõhu tõusu kordumise peamiseks põhjuseks sidekoe kapsli moodustumine dreeni välimise otsa ümber.

Ahmedi, Molteno jt drenaažisüsteeme kasutatakse tavaliselt patsientidel, kelle puhul trabekulektoomia on tõenäoliselt ebaefektiivne, samuti tehniliste raskuste korral fistuleerivate sekkumiste läbiviimisel. Need on patsiendid, kellel on varasemast operatsioonist tingitud sidekesta liigne armistumine, raske sidekesta patoloogia, aktiivne neovaskularisatsioon, afaakia.

8. DIAGNOOSI JA DÜNAAMILISE JUHTIMISE ALGORITM

–  –  –

Silmaarsti läbivaatuse perioodilisus Korduvate uuringute sagedus Saatekirja näidustused Esmakordsel avastatud uuringutel glaukoomikabinetis võib olla glaukoom (või valik on individuaalne ja sõltub igast väljatöötatud ravist) soovitatakse hüpertensiooni põhjuseid, piirkonda iseseisvalt, uuringute läbiviimist taseme tõusu määr, mis põhineb diagnostikal IOP kahe esimese aasta jooksul ja olemasolu või vaatlused 2-3 kuu pärast.

võimalusi.

riskifaktorite puudumine Korduvad uuringud glaukoomi tekke kohta. Patsientidel, kellel kahtlustatakse stabiilset sümptomaatilist seisundit ja glaukoom koos väljakujunenud glaukoomi kulguga, on olulised riskifaktorid nõuavad 2 madala uuringuga hüpertensiooni läbiviimist sagedamini kui üks kord aastas.

stabiilne vool - 1 kord aastas. Väljakujunenud riskiteguritega patsiendid vajavad uuringuid vähemalt kord 3 kuu jooksul.

Ravi vajadus otsustatakse individuaalselt, arvestades riskitegureid.

–  –  –

9. GLAUKOOMIGA PATSIENTIDE DISPENSARI JÄRELEVALVE

Dispanservaatlus on glaukoomiprotsessi pikaajalise stabiliseerimise ja visuaalsete funktsioonide säilimise võti.

Järeluuringul on diagnostiliseks miinimumiks visomeetria, tonomeetria, biomikroskoopia, oftalmoskoopia koos tuvastatud muutuste fikseerimisega, vajadusel perimeetria (soovitavalt staatiline) ja gonioskoopia.

Stabiliseeritud glaukoomi kulgu jälgimine peaks toimuma vähemalt kord 3 kuu jooksul. (uuringute kompleksiga), perimeetria ja gonioskoopia tehakse 2 korda aastas.

Nägemisnärvi pea või peripapillaarse piirkonna nägemisväljade uurimisel või oftalmoskoopilisel hindamisel ilmnenud negatiivne dünaamika, oftalmotoonuse dekompensatsioon või subkompensatsioon nõuavad glaukoomiga patsiendi ravi taktika ülevaatamist, eeskätt antihüpertensiivse ravi korrigeerimist sihtrõhu saavutamiseks. . Stabiliseerimata glaukoomiga patsiendid vajavad individuaalseid jälgimisperioode, mis sõltuvad glaukoomiprotsessi kulgemise omadustest, kaasuvatest haigustest ja kasutatavatest ravimitest.

0504411 TschNSh Meditech kataloog meditsiiniseadmed firma Asutamisaasta: 1998 MEDITECH KFT eksklusiivne esindaja, "NOVOSIBIRSKI MEDITSIINIKOLLEDŽI" TÖÖVIHIK spetsialistide iseseisvaks tööks..." I.P. Pavlov" Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumist ... "

"Päikesehaigused. Päikese jaoks valmis! Meile kõigile meeldib päevitada ja päikest võtta. Eriti suvevaheajal. Kuid mitte kõik ei tea, milliseid ohte meie tervisele võivad päikesekiired kaasa tuua. Kipitav kuumus Kipitav kuumus võib ilmneda mitte ainult väikelastel. Millal..."

«462 DERMATOVENEROLOOGIA S. I. Slesarenko, N. A. Kliiniline pilt, immunopatogenees ja te12. Khaganova IV. Advantan (metüülprednisoloonrapia lichen planus. Vene meditsiiniline juraceponaat) samblike kompleksravis. Vestniku sularaha 1998; (6): 348–350). dermatoloogia ja veneroloogia 2004; (3): 31–33. Vene...»

“Valgevene Vabariigi Haridusministeerium Haridusasutus VALGEVENE RIIKLIK INFOTEADUSTE JA RAADIOELEKTRONIKA ÜLIKOOL Elektroonikatehnika ja tehnoloogia osakond LABORATOORILINE TÖÖTUBA kursusel “AUTOMATISEERITUD SÜSTEEMID...” Ülikool, Venemaa Tervishoiuministeerium O.E. Baar ... "Jääsemete pehmete kudede osariigi meditsiiniülikool on oma nime saanud. akad. I.P. Pavlova V...»
Selle saidi materjalid on postitatud ülevaatamiseks, kõik õigused kuuluvad nende autoritele.
Kui te ei nõustu, et teie materjal sellele saidile postitatakse, kirjutage meile, eemaldame selle 1-2 tööpäeva jooksul.

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kliinilised protokollid MH RK - 2017. a

Täpsustamata glaukoom (H40.9), muu glaukoom (H40.8), primaarne suletudnurga glaukoom (H40.2), primaarne avatud nurga glaukoom (H40.1)

Oftalmoloogia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kinnitatud
Meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjon
Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeerium
kuupäevaga 15. september 2017
Protokoll nr 27

Glaukoom- haiguste rühm, mida iseloomustab silmasisese rõhu (IOP) pidev või perioodiline tõus, mis on põhjustatud silma vesivedeliku väljavoolu rikkumisest, millele järgneb spetsiifiliste nägemisvälja defektide tekkimine ja nägemisnärvi atroofia (koos väljakaevamisega). närv.

SISSEJUHATUS

ICD-10 kood(id):

Protokolli väljatöötamise/läbivaatamise kuupäev: 2013 (muudetud 2017)

Protokollis kasutatud lühendid:

IOP	-	silmasisest rõhku
ONH	-	optiline ketas
ZUG	-	suletudnurga glaukoom
OUG	-	avatud nurga glaukoom
organiseeritud kuritegelik rühmitus	-	äge glaukoomi rünnak
HDPE	-	pseudonormaalse (madala) silmasisese rõhuga glaukoom
Kriminaalmenetluse seadustik	-	eesmise kambri nurk
NRP	-	neuroretinaalne serv
aastatuhande arengueesmärk	-	sarvkesta keskosa paksus
SERT	-	keskne võrkkesta arter
CACA	-	tagumised lühikesed tsiliaarsed arterid

Protokolli kasutajad: üldarstid, silmaarstid.

Tõendite taseme skaala:

AGA	Kvaliteetne metaanalüüs, RCT-de süstemaatiline ülevaade või suured RCT-d, millel on väga väike eelarvamus (++), mille tulemusi saab üldistada sobivale populatsioonile.
AT	Kvaliteetne (++) süstemaatiline ülevaade kohort- või juhtumikontrolluuringutest või kõrgekvaliteedilistest (++) kohordi- või juhtumikontrolluuringutest, millel on väga madal eelarvamuste risk, või RCT-d, millel on madal (+) eelarvamuste risk, tulemused mida saab üldistada vastavale populatsioonile .
FROM	Kohort- või juhtumikontroll või kontrollitud uuring ilma randomiseerimiseta madala kallutamise riskiga (+). Mille tulemusi saab üldistada vastavale populatsioonile või väga madala või madala erapoolikuse riskiga (++ või +) RCT-dele, mille tulemusi ei saa otseselt vastavale populatsioonile üldistada.
D	Juhtumisarja või kontrollimata uuringu või ekspertarvamuse kirjeldus.

Klassifikatsioon

Glaukoomid klassifitseeritakse päritolu, patsiendi vanuse, silmasisese rõhu suurenemise mehhanismi, silmasisese rõhu taseme, nägemisvälja muutuste astme, nägemisnärvi pea kahjustuse ja kulgemise tüübi järgi (Nesterov A.P., 2008)

1. Päritolu:
Esmane
sekundaarne, kombineerituna silma ja muude kehastruktuuride arengu defektidega.

2. Patsiendi vanuse järgi:
Kaasasündinud
infantiilne
alaealine
Täiskasvanute glaukoom

3. Vastavalt silmasisese rõhu suurendamise mehhanismile:
avatud nurk,
suletud nurk

4. Vastavalt IOP tasemele:
tavalisega
Mõõdukalt kõrgenenud
kõrge IOP.

5. Vastavalt nägemisväljade muutuste astmele ja nägemisnärvi pea kahjustusele:
· Esialgne
arenenud
kaugeleulatuv
terminal.

6. Allavoolu (visuaalsete funktsioonide dünaamika):
· Stabiliseeritud
ebastabiilne.

Primaarse glaukoomi klassifikatsioon vormi järgi:
suletud nurk
avatud nurk
segatud
Primaarse glaukoomi täiendav klassifikatsioon:
Suletud nurk:
pupilliplokiga
roomamine;
lameda iirisega
klaaskristallilise blokaadiga (pahaloomuline).
Avatud nurk:
lihtne;
pseudoeksfoliatiivne;
pigment.

7. Eraldi paista silma:
äge glaukoomi rünnak;
Glaukoomi kahtlus (diagnoos ei ole kliiniline, see määratakse glaukoomi uurimise perioodiks).

Diagnostika

MEETODID, LÄHENEMISVIISID JA DIAGNOOSIPROTSEDUURID

Diagnostilised kriteeriumid

Kaebused ja anamnees:
· suletudnurga glaukoomiga: valu silmas, võib esineda valu kiiritamist pea vastavas osas, hägustumist, nägemisteravuse langust, vaatevälja ahenemist.
· ägeda glaukoomihooga, iseloomulikud kaebused: valu silmas, mis kiirgub samasse peapoolde (otsmik, oimus), iiveldus, oksendamine, südamepekslemine, kõhukrambid, nägemisteravuse langus, hägustumine, sillerdavad ringid valgusallika ees.
· avatud nurga glaukoomiga: nägemisteravuse langus, nägemisväljade ahenemine, ebamugavustunne silmas. Kursus on sageli asümptomaatiline. Koormatud pärilik anamnees seoses glaukoomiga.
Füüsilised läbivaatused:
Vererõhu tase on oluline:
normaalse silmasisese rõhuga glaukoomi diagnoosimisel on iseloomulik arteriaalne hüpotensioon
ägeda glaukoomihooga patsientide uurimisel

Laboratoorsed uuringud: ei.

Instrumentaalsed uurimismeetodid:
ATisomeetria:
Võimalik nägemisteravuse langus.
· biomikroskoopia

Oavatud nurga primaarne glaukoom:
Iseloomulik on düstroofsete muutuste esinemine silma eesmises segmendis - pigmendi piiri atroofia piki pupilli serva, iirise düstroofia, nende väljendunud asümmeetria kahes silmas;
Pseudoeksfoliatiivse glaukoomi korral võib esineda pseudoeksfoliatsioonide ladestumist piki pupilli serva ja läätse esipinda, fakodonees;
Pigmentaarset glaukoomi iseloomustab sügav eeskamber, iirise pigmendikihi fokaalne atroofia. Depigmenteeritud tsoonid tuvastatakse iirise läbivalgustamise ajal radiaalsete triipude kujul selle perifeerias ja keskmistes osades. Iirise juure prolapsi tunnused - perifeerse iirise tagumine tagasitõmbumine. Krukenbergi spindel - pigmendi ladestumine sarvkesta endoteelile vertikaalse spindli kujul;
Terminaalse primaarse avatud nurga glaukoomi korral võib esineda äsja moodustunud vikerkesta veresooni;
Pikaajalise ravi korral prostaglandiini analoogidega võib iirise pigmentatsioon suureneda;
Kobra sümptom – eesmiste tsiliaarsete arterite ampullakujuline laienemine sklera sissepääsu ees – viitab silmasisese rõhu püsivale tõusule.
Primaarne suletudnurga glaukoom:
Võib olla madala eeskambriga
terminaalse primaarse suletudnurga glaukoomi korral võib esineda äsja moodustunud vikerkesta veresooni
pikaajalise ravi korral prostaglandiini analoogidega võib iirise pigmentatsioon suureneda
Kobra sümptom - eesmiste tsiliaarsete arterite ampullakujuline laienemine enne sklerasse sisenemist - näitab silmasisese rõhu püsivat suurenemist
Ägeda glaukoomihoo korral - sarvkesta turse, iirise "pommitamine" glaukoomi korral koos pupillide blokaadiga, eeskamber on väike, kuni pilulaadne, pupilli laienemine, reaktsioon valgusele on vähenenud või puudub. "Kongestiivne" süst silmamuna – laienenud, täisverelised eesmised tsiliaarsed ja episkleraalsed veenid.
NB! Biomikroskoopiaga hinnatakse ka esikambri nurga laiust kaudselt Van Herricki meetodil.

Tonomeetria:
· IOP tõus üle tolerantse taseme või kahe silma silmasisese rõhu asümmeetria üle 3 mm Hg. Art.; igapäevane tonomeetria tehakse 3 päeva jooksul või diskreetselt, on vaja vähemalt 3 hommikust ja 3 õhtust silmasisese rõhu mõõtmist. IOP päevane kõikumine ei ületa tavaliselt 3 mm Hg.

Perimeetria:
Vaatevälja ahenemine määratakse kineetilise perimeetria abil, muutused tsentraalses vaateväljas väljenduvad spetsiifiliste skotoomide esinemisena Bjerrumi tsoonis, pimeala laienemisena ja perimeetriliste indeksite näitajate muutumisena.
Nägemisvälja ahenemine, muutused keskses vaateväljas, spetsiifiliste veiste esinemine Bjerrumi piirkonnas, pimeala laienemine; nägemisvälja ahenemine toimub peamiselt nasaalsest küljest (nina ülemises sektoris), hilisemaid staadiume iseloomustab nägemisvälja kontsentriline ahenemine. Haiguse kaugelearenenud staadiumis on nägemisväljad kitsendatud seestpoolt vähemalt 5 kraadi võrra, kaugelearenenud vaateväljaga vähemalt ühel meridiaanil, see on ahenenud ja ei ületa 15 kraadi fikseerimispunktist. . Arvesse tuleb võtta perimeetrilisi indekseid - MD ja PSD. MD on keskmine hälve või keskmine defekt, kogu nägemisvälja kaotuse mõõt. Mida madalam on indikaator, seda tugevam on negatiivne dünaamika. PSD - standardhälve (defektide varieeruvus) - võttes arvesse mustri (märgi) nähtavuse võimalikku hajumist sõltuvalt vanusest, murdumisest, kandja läbipaistvusest. Peegeldab nägemisvälja fokaalsete kahjustuste raskust.
· MD > -2 dB − norm;
MD = -2 - -6 dB - esialgne glaukoom;
MD = -6 - -12 dB - kaugelearenenud glaukoom;
MD< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD – nägemismäe ebaühtlase kuju näitaja.
PSD< 2 − норма.

Gonioskoopia:
Esikambri nurga erinevat avanemisastet hinnatakse vastavalt Van Beuningeni skeemile (0-IV avanemisaste), märgitakse goniosünehia olemasolu, trabekulaarse pigmentatsiooni intensiivsus (vastavalt A. P. Nesterovi klassifikatsioonile).

Oftalmoskoopia:
Oftalmoskoopiaga viiakse läbi optilise ketta kvalitatiivne ja kvantitatiivne hindamine.
ONH kvalitatiivne hindamine:
OD kaeve laiendamine ja süvendamine;
veresoonte kimbu kokkupuude ja nihkumine nina küljele;
optilise ketta värvimuutus ja asümmeetria kahes silmas;
· riikliku reformikava kontuur, selle puudumine või kalduvus selle läbimurdeks servale;
Kooroidi peripapillaarne atroofia beetatsoonis;
Võrkkesta difuusne vasokonstriktsioon;
PND-glaukoomi korral võib 7% juhtudest esineda võrkkesta närvikiudude kihis piki OD serva ribalisi hemorraagiaid;
Ägeda OAG rünnaku korral võib OD olla ödeemne, veenid on täisverelised, diskikoes väikesed hemorraagid.
ONH kvantitatiivne hindamine:
optilise ketta suurus (pindala);
kaeve ja ketta suhe (E/D);
NRP ja ketta suhe.

Optilise ketta morfomeetriline analüüs: glaukomatoosse optilise neuropaatia nähud, mis põhinevad ONH ajakohastatud kvantitatiivsel hinnangul.

pahümeetria võimaldab teil õigemini hinnata silma tonomeetria andmeid. Silmade tonomeetrilisi andmeid, mille sarvkesta keskosa paksus on üle 570 µm, tuleb korrigeerida allapoole. Patsiendid, kelle CTR on alla 520 mikroni, vajavad tonomeetriliste näitajate ülespoole korrigeerimist.

Tabel indikatiivsete korrigeerivate näitajate kohta CTR-i ja oftalmotoonuse taseme vahelise seose tõlgendamiseks

CTR, µm	Korrigeeriv indikaator, mm Hg. Art.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

· ehhobiomeetria võimaldab hinnata silma sisestruktuuride seisundit murdumiskeskkonna läbipaistmatusega (topoloogia, mõõtmed, membraanide tihedus, lääts, klaaskeha jne);
· ultraheli biomikroskoopia annab üksikasjaliku ehhovisualiseerimise, kvalitatiivse ja kvantitatiivse hinnangu silma eesmise segmendi struktuurielementide (sarvkest, silma eesmine ja tagumine kamber, tsiliaarkeha, vikerkeha ja lääts) ruumiliste suhete, samuti kirurgiliselt moodustatud väljavooluteede pärast. glaukoomivastased operatsioonid;
· Eesmise segmendi OST võimaldab maksimaalse täpsusega mõõta sarvkesta paksust kogu pikkuses, silma eesmise kambri sügavust, samuti määrata eesmise kambri nurga profiili ja mõõta selle laiust. Hinnata eeskambri nurga avanemist ja drenaažisüsteemide toimimist glaukoomihaigetel.
· ultraheli dopplerograafia võimaldab teil hinnata verevoolu kvalitatiivseid ja kvantitatiivseid näitajaid CAS-is ja PCCA-s. Glaukoomi korral väheneb verevoolu kiirus nende veresoonte kaudu.

Näidustused ekspertide nõustamiseks:
Samaaegse patoloogia olemasolul on vajalik spetsialisti järeldus, et kirurgilisele ravile ei ole vastunäidustusi.
otolaringoloogi konsultatsioon - kroonilise infektsioonikolde puudumisel
Konsultatsioon hambaarstiga - krooniliste infektsioonikollete puudumisel.
neuroloogi konsultatsioon - kesknärvisüsteemi ägedate veresoonte häirete või nende tagajärgede puudumisel, mis on vastunäidustuseks kirurgilisele ravile
endokrinoloogi konsultatsioon - suhkurtõve olemasolul glükeemia taseme kompenseerimiseks ja stabiilsuseks

Diagnostiline algoritm(vt lisa 1,2,3)

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos ja täiendavate uuringute põhjendus

Diagnoos	Diferentsiaaldiagnostika põhjendus	Küsitlused	Diagnoosi välistamise kriteeriumid
Äge iridotsükliit (diferentsiaaldiagnoos koos ägeda glaukoomihooga)	Silmavalu, suurenenud oftalmotoonus	intervjuu	- lokaalne, mittekiirguv valu iridotsükliti korral, tugev, kiirgub ägeda glaukoomihoo korral pea vastavasse poolde, - sillerdav ringid kl vaadates OPG valgusallikat
		Biomikroskoopia	- perikorneaalne süst iridotsükliidi korral, kongestiivne süst - OPG korral, - sademete olemasolu sarvkesta endoteelil, hüpopüüon, hüpheem iridotsükliti korral, nende märkide puudumine OPG korral - pupillide ahenemine iridotsükliidil, laienemine OPG korral
		visomeetria	Normaalne või veidi vähenenud, iridotsükliidiga vikerkaare ringid puuduvad. Nägemisteravuse langus OPG-s

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravis kasutatavad ravimid (toimeained).

Aflibercept (Aflibercept)

Atsetasoolamiid (atsetasoolamiid)

Betaksolool (betaksolool)

Brimonidiin (brimonidiin)

Brinsolamiid (brinsolamiid)

Bromfenak (Bromfenak)

Naatriumhüaluronaat (naatriumhüaluronaat)

Deksametasoon (deksametasoon)

Diklofenak (Diklofenak)

Dorsolamiid (dorsolamiid)

Latanoprost (Latanoprost)

Levofloksatsiin (levofloksatsiin)

Moksifloksatsiin (moksifloksatsiin)

Nepafenak (Nepafenac)

Oksübuprokaiin (oksübuprokaiin)

Ofloksatsiin (Ofloksatsiin)

Pilokarpiin (Pilokarpiin)

Proksümetakaiin (proksümetakaiin)

Ranibizumab (Ranibizumab)

Tafluprost (Tafluprost)

Timolool (timolool)

Tobramütsiin (Tobramütsiin)

Travoprost (Travoprost)

Tropikamiid (Tropikamiid)

Fenüülefriin (fenüülefriin)

Tsiprofloksatsiin (tsiprofloksatsiin)

Ravi (ambulatoorne)

RAVI TAKTIKAS AMBLATSERNI TASANDIL:
Ravi põhimõtted:
IOP langus ("sihtrõhu" saavutamine);
Silma verevoolu paranemine.

Peamine suund glaukoomi ravis on antihüpertensiivne ravi, mille eesmärk on alandada silmasisese rõhu langust, et vältida nägemiskahjustuse edasist pöördumatut progresseerumist.
Ravi algab monoteraapiaga esmavaliku ravimiga.Kui see on ebaefektiivne, talumatu, on vastunäidustusi, alustatakse mõne muu ravimi kasutamisega või minnakse üle kombineeritud ravile.
Esmavaliku ravimite hulka kuuluvad mitteselektiivsed beetablokaatorid ja prostaglandiini analoogid. Kui esimese valiku ravimid on ebaefektiivsed, lisatakse kombinatsioonile teise valiku ravimid: M-kolinomimeetikumid, karboanhüdraasi inhibiitorid või alfa-agonistid. Saavutatud hüpotensiivse toime piisavust kontrollitakse regulaarselt visuaalsete funktsioonide dünaamika ja nägemisnärvi pea seisundiga. Kohaliku antihüpertensiivse ravi ebaefektiivsusega lähevad nad olenevalt näidustuste olemasolust üle silmasisese rõhu vähendamiseks lasermeetoditele või kirurgilisele ravile.

Mitteravimite ravi:
üldine režiim;
tabel number 15.

Ravi: Ambulatoorsel tasemel hõlmab medikamentoosne ravi nii lokaalseks antihüpertensiivseks raviks mõeldud ravimeid kui ka kirurgilise ravi farmakoloogiliseks toetamiseks mõeldud ravimeid (põletikuvastased, antibakteriaalsed, karboanhüdraasi inhibiitorid, antiseptikumid, antimetaboliidid).

meditsiiniline rühm		Rakendusviis	Tõendite tase
beetablokaatorid mitteselektiivne	Timolola maleaadi silmatilgad		AGA
Prostaglandiini analoogid	Latanoprosti silmatilgad		AGA
	Travoprosti silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AGA
	Tafluprosti silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AGA
Glükokortikoidid paikseks ja süsteemseks kasutamiseks oftalmoloogias	Deksametasoon*	tilgutamine sidekesta õõnsusse 2 tilka 6 korda päevas pärast operatsiooni ja seejärel väheneva mustriga	AT
Fluorokinoloonide rühma antimikroobne ravim paikseks kasutamiseks Oftalmoloogia	Levofloksatsiini silmatilgad		AT
M-antikolinergiline	Tropikamiidi silmatilgad	instillatsioonid konjunktiiviõõnde 1 tilk iga	FROM
Glükokortikoidid süsteemseks kasutamiseks	Deksametasoon	Subkonjunktivaalne Parabulbar	AT
Kohalik anesteetikum	Proksümetakiini silmatilgad		AT
Karboanhüdraasi inhibiitorid	Atsetasoolamiid	Sees 1-2 kapslit päevas	AT

meditsiiniline rühm	Ravimite rahvusvaheline mittekaubanduslik nimetus	Rakendusviis	Tõendite tase
	Betaksolool	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
Karboanhüdraasi inhibiitorid	Dorsolamiid	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
Karboanhüdraasi inhibiitorid	Brinsolamiid	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
Alfa agonist (alfa agonistid)	Brimonidiin	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
M-kolinomimeetikum	Pilokarpiin	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
beetablokaatorid	Timololamaleaat + travoprost*	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AT
-	Timololamaleaat + latanoprost*	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AT
-	Timololamaleaat + tafluprost*	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AT
beetablokaatorid mitteselektiivne+ karboanhüdraasi inhibiitorid	Timololamaleaat + brinsolamiid	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
	Timololamaleaat + dorsolamiid*	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
pisarakile kaitse	Naatriumhüaluronaat*	Tilgutamine konjunktiiviõõnde 2 tilka 4 korda päevas	FROM
	Bromfenaki silmatilgad	Instillatsioonid konjunktiiviõõnde 1 tilk 2 korda päevas 14 päeva jooksul	FROM
	Moksifloksatsiini silmatilgad	Tilgutamine konjunktiiviõõnde 2 tilka 5 korda päevas 14 päeva jooksul	AT
Fluorokinoloonide rühma antimikroobne ravim paikseks kasutamiseks oftalmoloogias	Ofloksatsiini silmatilgad	tilgutamine konjunktiiviõõnde, 2 tilka 5 korda päevas, kasutamise kestus sõltub haigusseisundi tõsidusest	AT
	Proksümetakiini silmatilgad		AT

* ravimi kasutamine pärast registreerimist Kasahstani Vabariigis

Kirurgiline sekkumine:
Primaarse glaukoomi korral, kus kohalik antihüpertensiivne ravi on ebaefektiivne, on soovitatav lasersekkumine:
lasertrabekuloplastika;
laser gonioplastika;
laseriridotoomia;
tsüklofotokoagulatsioon.
Primaarse glaukoomi korral, kus lokaalne antihüpertensiivne ravi on ebaefektiivne, lokaalne antihüpertensiivne ravi ja lasersekkumine on ebaefektiivsed, soovitatakse kirurgilist ravi:


trabekulektoomia.

Edasine juhtimine:
Ambulatoorne jälgimine pärast laseriga sekkumist:
· esimene kuu - biomikroskoopia kord nädalas;
· esimesed 3 kuud - tonomeetria 1 kord kuus.
Ennetavad meetmed:
· tervislik eluviis.
Elukohajärgse silmaarsti ambulatoorne järelevalve:
silmaarsti läbivaatus vähemalt kord 3 kuu jooksul;
IOP kontroll üks kord kuus;
gonioskoopia - üks kord aastas;

Oftalmoskoopia 2 korda aastas;

Ravi efektiivsuse näitajad:
silmasisese rõhu kompenseerimine - kontrolltonomeetria;
nägemisvälja stabiliseerimine - kontrollperimeetria;
· Nägemisnärvi ketta glaukoomi väljakaevamise stabiliseerimine - kontroll-oftalmoskoopia ja nägemisnärvi tomograafia.

Ravi (haigla)

RAVI TAKTIKA STATSIAARSEIL TASANDIL:
päevahaigla: laser- ja kirurgiline ravi;
· ööpäevaringne haigla: kirurgiline + kirurgiline ravi vastavalt VTMS-ile.

Patsiendi jälgimiskaart, patsiendi suunamine: Ei.

Mitteravimite ravi
üldine režiim;
tabel number 15.

Ravi: statsionaarne ravi hõlmab ravimeid lokaalseks antihüpertensiivseks raviks, samuti ravimeid laser- ja kirurgilise ravi farmakoloogiliseks toetamiseks (põletikuvastased, antibakteriaalsed, karboanhüdraasi inhibiitorid, antiseptikumid, antimetaboliidid).

Oluliste ravimite loetelu(100% tõenäosusega):

meditsiiniline rühm	Ravimite rahvusvaheline mittekaubanduslik nimetus	Rakendusviis	Tõendite tase
beetablokaatorid mitteselektiivne	Timololamaleaadi silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde, 2 tilka 2 korda päevas	AGA
Prostaglandiini analoogid	Latanoprosti silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AGA
	Travoprosti silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AGA
	Tafluprosti silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AGA
Fluorokinoloonide rühma antimikroobne ravim paikseks kasutamiseks oftalmoloogias	Moksifloksatsiini silmatilgad	tilgutamine konjunktiivikotti, 2 tilka 3 korda päevas, jätkake ravi 2-3 päeva kui pärast nakatumist seisund paraneb; kui 5 päeva jooksul paranemist ei toimu. täiskasvanud: 2 tilka 3 korda päevas, jätkake ravi 2-3 päeva kui pärast nakatumist seisund paraneb; Kui ei paranemine 5 päeva jooksul kasutatakse kirurgilise haava nakatumise vältimiseks 2 tilka 5 korda päevas pärast operatsiooni 14 päeva jooksul	AGA
Glükokortikoidid paikseks kasutamiseks oftalmoloogias	Deksametasooni silmatilgad	tilgutamine sidekesta õõnsusse 2 tilka 6 korda päevas pärast operatsiooni ja seejärel väheneva mustriga	AT
M-antikolinergiline	Tropikamiidi silmatilgad	instillatsioonid konjunktiiviõõnde	FROM
Glükokortikoidid süsteemseks ja lokaalseks kasutamiseks	Deksametasoon	Subkonjunktivaalne Parabulbar	AT
Kohalik anesteetikum	Proksümetakiini silmatilgad	Instillatsioonid konjunktiiviõõnde vahetult enne operatsiooni ja operatsiooni ajal	AT
Karboanhüdraasi inhibiitorid	Atsetasoolamiid	Sees 1 tablett	AT
Kohalik anesteetikum	oksübuprokaiin + prokimetakaiin silmatilgad	Instillatsioonid konjunktiivikotti vahetult enne operatsiooni ja operatsiooni ajal	AGA
Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid	nepafenak + bromfenak + naatriumdiklofenak	Instillatsioon konjunktiivikotti 2 tilka 1-2 korda päevas 14 päeva jooksul	FROM

Täiendavate ravimite loetelu(alla 100% tõenäosusega):

meditsiiniline rühm	Ravimite rahvusvaheline mittekaubanduslik nimetus	Rakendusviis	Tõendite tase
selektiivsed beetablokaatorid	Betaksolooli silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
Karboanhüdraasi inhibiitorid	Dorsolamiidi silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
Karboanhüdraasi inhibiitorid	Brinsolamiidi silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
Alfa agonist (alfa agonistid)	Brimonidiini silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
M-kolinomimeetikum	Pilokarpiini silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
beetablokaatorid mitteselektiivsed + prostaglandiini analoogid	Timololamaleaat + travoprost silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AT
beetablokaatorid mitteselektiivsed + prostaglandiini analoogid	Timololamaleaat + latanoprost silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AT
beetablokaatorid mitteselektiivsed + prostaglandiini analoogid	Timololamaleaat + tafluprost silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 1 tilk 1 kord päevas	AT
beetablokaatorid mitteselektiivne+ karboanhüdraasi inhibiitorid	Timololamaleaat + brinsolamiid	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
beetablokaatorid mitteselektiivne+ karboanhüdraasi inhibiitorid	Timololamaleaat + dorsolamiid silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
beetablokaatorid mitteselektiivne+ M-kolinomimeetikumid	Timololamaleaat+ Pilokarpiini silmatilgad	instillatsioon konjunktiiviõõnde 2 tilka 2 korda päevas	AT
pisarakile kaitse	Naatriumhüaluronaat* silmatilgad	Tilgutamine konjunktiiviõõnde 2 tilka 3-5 korda päevas 14-30 päeva jooksul	AT
Mittesteroidne põletikuvastane ravim paikseks kasutamiseks oftalmoloogias	Bromfenaki silmatilgad	Tilgutamine konjunktiiviõõnde 2 tilka 3-4 korda päevas 14 päeva jooksul	FROM
Fluorokinoloonide rühma antimikroobne ravim paikseks kasutamiseks oftalmoloogias	Moksifloksatsiini silmatilgad		AT
Fluorokinoloonide rühma antimikroobne ravim paikseks kasutamiseks oftalmoloogias	Ofloksatsiin silmatilgad	Tilgutamine konjunktiiviõõnde 2 tilka 5 korda päevas, 14 päeva	AT
aine paikseks kasutamiseks oftalmoloogias	Proksümetakiini silmatilgad	Instillatsioonid konjunktiiviõõnde	AT
Angiogeneesi inhibiitorid	Aflibercept silmatilgad	Intravitreaalne või intrakameraalne manustamine 2 mg manustatakse 1-2 päeva enne glaukoomi kirurgilist ravi.	AGA
Angiogeneesi inhibiitorid	ranibizumab	Intravitreaalne või intrakameraalne manustamine	AGA
Alfa-agonistid	fenüülefriin	Subkonjunktivaalne süstimine Tuleks jätta operatsioonijärgsete tüsistuste raviks - väikese eeskambri sündroom või tsiliokooroidaalne irdumine	FROM
	Levofloksatsiini silmatilgad	tilgutamine konjunktiiviõõnde 2 tilka 5 korda päevas 14 päeva jooksul	AGA
Fluorokinoloonide rühma antimikroobne ravim paikseks kasutamiseks, millele on lisatud bakteriaalne infektsioon	Tsiprofloksatsiini silmatilgad	tilgutamine konjunktiiviõõnde, 2 tilka 5 korda päevas, kasutamise kestus sõltub haigusseisundi tõsidusest	AGA
Aminoglükosiidide rühma antimikroobne ravim paikseks kasutamiseks, bakteriaalse infektsiooniga	Tobramütsiini silmatilgad	Instillatsioon konjunktiivikotti 2 tilka 5 korda päevas 14 päeva jooksul	AGA

Kirurgiline sekkumine:
Primaarse avatud nurga glaukoomi korral, kui kohalik antihüpertensiivne ravi on ebaefektiivne, eeldatakse:
lasertrabekuloplastika:
laser gonioplastika:
laseriridotoomia;
· tsüklofotokoagulatsioon;
mitteläbiv sügav sklerektoomia;
mikroinvasiivne glaukoomi operatsioon;
trabekulektoomia;
· trabekulektoomia + glaukoomi drenaažide implantatsioon.

Edasine juhtimine
NB! Antibakteriaalne ja põletikuvastane ravi operatsioonijärgsete põletikuliste tüsistuste ennetamiseks. Ülemäärase armistumise vältimiseks vastloodud väljavoolukanali piirkonnas kortikosteroidravimite (deksametasoon 2 mg 0,5 ml) ja antimetaboliitide kasutamine subkonjunktivaalsete süstide kujul.
1 kuu jooksul pärast operatsiooni põletikuvastaste ja antibakteriaalsete ravimite instillatsioon;
silmasisese rõhu kontroll üks kord kuus;
perimeetria kontroll 2 korda aastas;
Oftalmoskoopia 2 korda aastas.

RAVI TÕHUSUSE NING DIAGNOOSI JA RAVIMEETODITE OHUTUSE INDIKAATORID
postoperatiivsete komplikatsioonide puudumine;
silmasisese rõhu kompenseerimine.

Hospitaliseerimine

HAIGALISEERIMISE NÄIDUSTUSED KOOS HOSITALISEERIMISE LIIKI MÄRKISTAMISE MÄRKUSED

Näidustused planeeritud haiglaraviksööpäevaringse viibimisega haiglasse (piirkondlikud silmahaiglad, multidistsiplinaarsete linna- või piirkondlike haiglate silmaosakonnad):
Silmasisese rõhu kompenseerimise puudumine kirurgilise ravi korral.

Näidustused erakorraliseks haiglaraviks:
äge glaukoomi rünnak.

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjoni koosolekute protokollid, 2017
   1. 1) Glaukoomi diagnoosimise ja ravi juhised Valgevene Vabariigis, Minsk, 2012. a. 2) Riiklik glaukoomi juhend (juhend) ambulatoorsetele patsientidele. Väljaanne 1. Toimetanud Jegorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. Moskva, 2009. 3) Optilise ketta ja närvikiu kihi muutuste oftalmoskoopilised omadused glaukoomi korral (käsiraamat arstidele). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnitši, V.Ju.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Aleksandrov, K.V.Kuznetsov, A.Ju.Makarova. Moskva, 2011. 4) Glaukoomi terminoloogia ja juhised. European Glaucoma Society, 4. väljaanne, 2014. 5) Phakoemulsifikatsiooni mõju silmasisesele rõhule ja paiksele ravimite kasutamisele glaukoomiga patsientidel: 3 aasta andmete süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M, Hutnik CML. J Glaukoom. 2017 juuni;26(6):511-522. 6) Glaukoomi diagnostika testimise täpsuse kokkuvõte: tõenditel põhinev metaanalüüs. Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J Clin Med Res. 2016 september;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016, 30. juuli. Erratum in: J Clin Med Res. märts 2017; 9 (3): 231. 7) Prostaglandiini analoogide ja timolooli fikseeritud kombinatsioonide pikaajaline hindamine vs prostaglandiini analoogide monoteraapia Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016 18. mai;9(5):750-6. 8) Selektiivne lasertrabekuloplastika võrreldes avatud nurga glaukoomi või silma hüpertensiooni esmase ravi meditsiinilise raviga Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 2015 16. detsember;15. 9) Nägemisnärvi pea ja kiukihi pildistamine glaukoomi diagnoosimiseks Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 2015 30. nov;(11). 10) Primaarse nurga sulgemise glaukoomi kirurgiliste ravivõimaluste tõhusus ja ohutus: Randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüs Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health . 2015 nov;18(7):A415-6. 11) Esmase avatud nurga glaukoomi esmavaliku ravimite võrdlev tõhusus: süstemaatiline ülevaade ja võrgu metaanalüüs Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Ophthalmology . 2016 jaanuar;123(1):129–40. 12) Primaarse avatud nurga glaukoomi ja silma hüpertensiooni kombineeritud ravi: võrgu metaanalüüs.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T.Cochrane Database Syst Rev. nov 2014;2014(11). 13) Süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs selektiivse lasertrabekuloplastika efektiivsuse kohta avatud nurga glaukoomi korral Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. SurvOphthalmol. 2015 jaanuar-veebruar;60(1):36-50. 14) Neuroprotektsioon glaukoomi raviks täiskasvanutel Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013, 28. veebruar;(2) 15) Tavaliselt kasutatavate fikseeritud kombinatsioonravimite timolooliga silmasisest rõhku langetav toime: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-fluorouratsiil esialgsel trabekulektoomial. Prospektiivne, randomiseeritud, mitmekeskuseline uuring. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmoloogia. 1994 juuni;101. 17) Trabekulektoomia intraoperatiivse mitomütsiin C-ga versus 5-fluorouratsiiliga. Prospektiivne randomiseeritud kliiniline uuring. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Oftalmoloogia. 2000 detsember;107(12):2305-9. 18) Bevatsizumabi mõju glaukoomi trabekulektoomia suurendamisel: juhuslike kontrollitud uuringute süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Liu X, Du L, Li N. Meditsiin (Baltimore). 2016 aprill;95(15). 19) VEGF-vastased ained koos antimetaboliididega või ilma nendeta glaukoomi trabekulektoomias: metaanalüüs. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 2014 11. veebruar;9(2).

Teave

PROTOKOLLI KORRALDUSLIKUD ASPEKTID

Protokolli arendajate nimekiri koos kvalifikatsiooniandmetega:
1) Aldaševa Neylya Akhmetovna - meditsiiniteaduste doktor, JSC "Kasahstani silmahaiguste uurimisinstituut" juhatuse aseesimees;
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - JSC Vabariikliku Diagnostikakeskuse kõrgeima kategooria arst;
3) Tashtitova Lyaylya Bolatovna - esimese kategooria arst, JSC "Kasahstani silmahaiguste uurimisinstituut" oftalmoloogiateenistuse korraldusosakonna juhataja;
4) Sangilbayeva Zhamilya Ospanovna - teise kategooria arst, praktik JSC "Kasahstani silmahaiguste uurimisinstituut" päevahaiglas;
5) Saptayeva Madina Sanatovna - JSC "Kasahstani silmahaiguste uurimisinstituut" funktsionaalse diagnostika osakonna arst;
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, Lääne-Kasahstani riikliku meditsiiniülikooli vabariikliku riigiettevõtte sisehaiguste propedeutika ja kliinilise farmakoloogia osakonna juhataja. M. Ospanova "- kliiniline farmakoloog.

Märge huvide konflikti puudumise kohta: Ei.

Arvustajad:
Utelbajeva Zauresh Tursunovna - meditsiiniteaduste doktor, RSE oftalmoloogia osakond REM-is "Kasahstani riiklik meditsiiniülikool, mis sai nime KazNMU järgi. S.D. Asfendijarov.

Protokolli läbivaatamise tingimuste märkimine: protokolli läbivaatamine 5 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäevast või uute tõendustasemega meetodite olemasolul.

Lisa 1
DIAGNOOSI ALGORITM JA RAVI HÄDAABI STAAPIS(skeem)

2. lisa

3. lisa
Diagnostiline algoritm glaukoomiga patsientide uurimiseks(üle 40-aastased või üle 35-aastased päriliku eelsoodumuse korral)

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebisaidil ja mobiilirakendustes "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga konsulteerimist. Võtke kindlasti ühendust raviasutused kui teil on mõni haigus või sümptom, mis teid häirib.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Ainult arst võib välja kirjutada õige ravim ja selle annus, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" on eranditult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.

Piirkondadevaheline avalik organisatsioon

"Silmaarstide ühendus"

DIAGNOOS JA RAVI

ESMANE AVATUD NURGA GLAUKOOM

1. 
   Sissejuhatus………………………………………………………………………… 3
2. 
   Metoodika………………………………………….…………………………3
3. 
   Glaukoomi klassifikatsioon…………………………………………………3
4. 
   Glaukoomi tekke riskifaktorid……………………………………………
5. 
   Glaukoomi diagnoosimine ja dünaamiline kontroll.……………..….. ..7
6. 
   Glaukoomi ravimite ravi ……………………………..………..21
7. 
   Glaukoomi laserravi……………………………………………………..26
8. 
   Glaukoomi kirurgiline ravi ………………………………………….27
9. 
   Dünaamilise vaatluse algoritm …………………………………28
10. 
    Dispanseri vaatlus…………………………………………………..31

1. 
   SISSEJUHATUS

Glaukoom on rühm kroonilisi silmahaigusi, mida iseloomustab silma hüdrodünaamika rikkumine koos silmasisese rõhu tõusuga ja glaukomatoosse optilise neuropaatia (GON) väljakujunemine ning vastavad pöördumatud muutused nägemisnärvis ja nägemisväljas.

Maailma Terviseorganisatsiooni andmetel ulatub glaukoomihaigete arv maailmas 60,5–105 miljoni inimeseni, samas kui ennustatakse, et haigusjuhtude arv kasvab järgmise 10 aasta jooksul veel 10 miljoni võrra.

Venemaal on tuvastatud umbes 1 miljon glaukoomiga patsienti, kuid eeldatakse, et tegelik juhtude arv on kaks korda suurem.

Progresseeruv glaukomatoosne neurooptikopaatia põhjustab oftalmopatoloogia struktuuris 15-20% puude ja puude.

Hoolimata mitmesugustest meditsiinilistest, laser- ja kirurgilistest glaukoomi ravimeetoditest, peetakse haiguse varajast avastamist kõige tõhusamaks, kuna õigeaegne ravi ja piisav kontroll glaukoomiprotsessi kulgemise üle aitavad kaasa selle stabiliseerumisele, säilitades samal ajal visuaalseid funktsioone.
2. METOODIKA

Tõendite kogumiseks/valimiseks kasutatavad meetodid: otsing elektroonilistes andmebaasides; glaukoomiprobleemi kaasaegsete teaduslike arengute analüüs Venemaal ja välismaal, Venemaa ja välismaiste kolleegide praktiliste kogemuste üldistamine.

Need soovituste kavandid on läbi vaadanud sõltumatud eksperdid, kellel on palutud kommenteerida, mil määral on soovituste aluseks olevate tõendite tõlgendamine arusaadav. Analüüsiti ka praktiliste silmaarstide kommentaare.

Ekspertide kommentaarid süstematiseeriti hoolikalt ja arutati läbi töörühma juhataja ja liikmete poolt. Iga teemat arutati ja sellest tulenevad muudatused märgiti soovitustesse.

Konsultatsioonid ja eksperthinnang

Soovituste eelnõu esitati esialgses versioonis aruteluks profiilikomisjonis, mis toimus VI Venemaa riikliku oftalmoloogiafoorumi (oktoober 2013) raames. Samuti postitati soovituste eelnõud Silmaarstide Liidu Piirkondadevahelise Avaliku Organisatsiooni kodulehele, et soovituste arutelust ja täiendamisest saaks osa võtta lai hulk huvilisi.

3. GLAUKOOMI KLASSIFIKATSIOON

Glaukoomiga kaasneb märkide kolmik (“National Guide to Glaucoma”, 2011):

Silmasisese rõhu (IOP) taseme perioodiline või pidev tõus;

Nägemisnärvi atroofia (koos väljakaevamisega);

iseloomulikud muutused nägemisväljas.

Päritolu järgi eristatakse glaukoomi:

- esmane, kus patoloogilised protsessid toimuvad APC-s, silma äravoolusüsteemis ja nägemisnärvi peas (OND) ning esindavad järjestikuseid patogeneetilisi etappe glaukoomi arengus;

- teisene, mis on mitmete teiste haiguste kõrval- ja valikuline tagajärg. Põhjuseks võivad olla nii silmasisesed kui ka ekstraokulaarsed häired.

Tabel 1

Primaarse glaukoomi klassifikatsioon (Nesterova-Bunina, 1977)

Seda peetakse ka õigustatud diagnoosiks: glaukoomi kahtlus.

tabel 2

IOP taseme klassifikatsiooniskeem glaukoomi korral

Tabel 3

Glaukoomi klassifitseerimise skeem haiguse kulgemise järgi

IOP taseme tõstmise mehhanismi järgi eristatakse glaukoomi:

O avatud nurk - patoloogilise triaadi progresseerumine avatud eesmise kambri nurga (APC) juuresolekul;

- suletud nurk - mille peamiseks patogeneetiliseks lüliks on silma äravoolusüsteemi sisemine blokaad, st CPC blokaad iirise juure poolt.

Meie riigis kasutatakse laialdaselt glaukoomi klassifikatsiooni, mis võtab arvesse haiguse vormi ja staadiumi, IOP taseme seisundit ja visuaalsete funktsioonide dünaamikat. (tabelid 1-4).
Tabel 4

Glaukoomi etappide klassifikatsiooniskeem

etapid	märgid
	vaateväli	optiline ketas
ma esialgne	nägemisvälja piirid on normaalsed, kuid paratsentraalsetes piirkondades on väikesed muutused (skotoomid)	optilise ketta kaevand on suurendatud, kuid ei ulatu selle servani
II arenenud	väljendunud muutused nägemisväljas paratsentraalses piirkonnas koos selle ahenemisega rohkem kui 10 ° ülemises ja / või alumises ninasegmendis	optilise ketta kaevamist laiendatakse, mõnes osakonnas võib ulatub oma servani, on piirkondliku iseloomuga
III kaugele läinud	nägemisvälja piir on kontsentriliselt kitsendatud ja ühes või mitmes segmendis on fikseerimispunktist vähem kui 15°	optilise ketta marginaalne vahesumma kaevandamine laieneb, ulatudes selle servani
IV terminal	nägemisteravuse ja vaatevälja täielik kaotus või valguse tajumise säilimine vale projektsiooniga. Mõnikord on ajalises sektoris väike nägemisvälja saar	totaalne kaevamine

Märkus: pideva glaukoomiprotsessi jagamine 4 etapiks on tingimuslik. Diagnoosimisel on etapid tähistatud rooma numbritega: I-st ​​- esialgne kuni IV - terminal. See võtab arvesse vaatevälja seisundit ja nägemisnärvi pead.

Olemasolevat klassifikatsiooni laiendavad primaarse glaukoomi sordid ja ligikaudne hinnang resistentsuse kohta silma vesivedeliku väljavoolule. (Tabel 5).

Tabel 5

Primaarse glaukoomi klassifikatsiooni lisajooned

Vorm	Mitmekesisus	Asetage väljavoolutakistuse põhiosa
avatud nurk	Esmane Normaalse IOP-ga	Trabekulaarne tsoon Intraskleraalne tsoon (sealhulgas Schlemmi kanali varing)
	Pseudoeksfoliatiivne Pigmentaarne
suletud nurk	Pupilliplokiga Tsirkadiaanne tonomeetria - IOP uuring kronobioloogiliste rütmide järgi 9-11-16 korda 4-5 päeva jooksul (Tabel 7). IOP kontrollimiseks on soovitatav kasutada Maklakovi tonomeetrit (Vene Föderatsiooni tonomeetria standard), Goldmani applanatsioonitonomeetrit (maailma tonomeetria standard) või erinevat tüüpi mittekontaktseid tonomeetreid. Paljud tonomeetria tehnikad on seotud võimalike meetodivigadega (sh sarvkesta pinna muutustega), mis ei võimalda alati objektiivselt hinnata saadud andmeid. Vastuoluliste näitajate saamisel on soovitatav IOP-d veelkord kontrollida Maklakovi tonomeetriga. Oftalmotoonuse terviklikuks hindamiseks tuleks eristada: IOP taseme statistiline norm; IOP tolerantse taseme kontseptsioon; sihtrõhk. Statistiline norm IOP (P 0) tegelik tase on 10–21 mm Hg, IOP (Pt) tonomeetriline tase on 12–25 mm Hg.