Sapikivitõbi (GSD) on haigus, mida iseloomustab kivide moodustumine sapipõies (koletsüstolitiaas) ja tavalises sapijuhas (koledokolitiaas), mis võib tekkida sapiteede (sapiteede, maksa) koolikute sümptomitega vastusena mööduvale tsüstilise või maksahaiguse obstruktsioonile. ühine sapijuha kiviga, millega kaasneb silelihaste spasm ja intraduktaalne hüpertensioon.

Vanuses 21–30 aastat põeb sapikivitõbi 3,8% elanikkonnast, 41–50-aastased - 5,25%, üle 60-aastased - kuni 20%, üle 70-aastased - kuni 30%. Valdav sugu on naissoost (3–5:1), kuigi esineb tendents meeste esinemissageduse suurenemisele.

Sapikivide (peamiselt kolesterooli) teket soodustavad tegurid: naissugu; vanus (mida vanem patsient, seda suurem on sapikivitõve tõenäosus); geneetilised ja etnilised omadused; toidu olemus ülekasutamine kõrge kolesteroolisisaldusega rasvased toidud, loomsed rasvad, suhkur, maiustused; rasedus (mitu sünnitus ajaloos); ülekaalulisus; nälgimine; geograafilised elukohapiirkonnad; niudesoole haigused - lühikese soole sündroom, Crohni tõbi jne; teatud ravimite kasutamine - östrogeenid, oktreotiid jne.

Klassifikatsioon

1. Kivide olemuse järgi

1.1 Koostis: kolesterool; pigment; segatud.

1.2 Lokaliseerimise järgi: sapipõies; ühises sapijuhas (koledokolitiaas); maksa kanalites.

1.3 Kivide arvu järgi: üksikud; mitmekordne.

2. Vastavalt kliinilisele kulgemisele

2.1 latentne kulg;

2.2 kliiniliste sümptomite esinemisega: valuvorm tüüpiliste sapiteede koolikutega; düspeptiline vorm; teiste haiguste varjus.

3. Tüsistused:äge koletsüstiit; sapipõie vesitõbi; sapikivitõbi; mehaaniline kollatõbi; äge pankreatiit; mädane kolangiit; sapi fistulid; peamise kaksteistsõrmiksoole papilla kitsendus.

Kliiniline pilt

Sageli on sapikivitõbi asümptomaatiline (varjatud kulg, mis on iseloomulik 75% patsientidest), kivid leitakse ultraheli käigus juhuslikult. Sapikivitõve diagnoos tehakse kliiniliste andmete ja ultraheli tulemuste põhjal. Kõige levinum variant on sapiteede koolikud: seda esineb 60–80% sapikivitõvega ja 10–20% tavaliste sapijuhakividega isikutel.

Peamine sapikivitõve kliiniline ilming on sapiteede koolikud, mida iseloomustab äge vistseraalne valu, mis lokaliseerub epigastimaalses või paremas hüpohondriumis, harvem esineb valu ainult vasakpoolses hüpohondriumis, prekardiaalses piirkonnas või alakõhus, mis raskendab oluliselt diagnoosimist. 50% patsientidest kiirgub valu selga ja paremasse abaluu, abaluudevahelisse piirkonda, paremasse õlga, harvem keha vasakusse poolde. Sapikoolikute kestus on 15 minutit kuni 5-6 tundi. Valu, mis kestab kauem kui 5-6 tundi, peaks teavitama arsti eelkõige tüsistuste lisandumisest äge koletsüstiit. Sest valu sündroom mida iseloomustab suurenenud higistamine, valu grimass näol ja patsiendi rahutu käitumine. Mõnikord esineb iiveldust ja oksendamist. Valu ilmnemisele võib eelneda rasvaste, vürtsikate, vürtsikate toitude, alkoholi, kehalise aktiivsuse, emotsionaalsete kogemuste tarbimine. Valu on seotud sapipõie seina hüpertensiooniga, mis on tingitud suurenenud intravesikaalsest rõhust ja Oddi sulgurlihase või tsüstilise kanali spasmilisest kontraktsioonist. Sapiteede koolikute korral on kehatemperatuur tavaliselt normaalne, hüpertermia esinemine koos joobeseisundi sümptomitega (tahhükardia, kuivus ja karvane keel) viitab reeglina ägeda koletsüstiidi lisandumisele.

Kollatõve tuvastamist peetakse sapiteede obstruktsiooni märgiks.

Anamneesi kogumisel on vaja patsienti eriti hoolikalt küsitleda minevikus esinenud kõhuvalu episoodide osas, kuna sapikivitõve progresseerumisel korduvad sapikoolikute episoodid, pikeneb ja valu intensiivsus suureneb.

Võimalikud on ka mittespetsiifilised sümptomid, nagu raskustunne paremas hüpohondriumis, sapiteede düskineesia ilmingud, kõhupuhitus, düspeptilised häired.

Objektiivne uurimine võib paljastada kroonilise koletsüstiidi sümptomid (vesiikaalsed sümptomid). MA OLEN KOOS. Zimmerman (1992) süstematiseeris kroonilise koletsüstiidi füüsilised sümptomid kolme rühma järgmiselt.

Esimese rühma sümptomid (segmendirefleksi sümptomid) on põhjustatud sapiteede süsteemi innerveerivate autonoomse närvisüsteemi segmentaalsete moodustiste pikaajalisest ärritusest ja jagunevad kahte alarühma:

1. Vistserokutaansed refleksi valupunktid ja tsoonid- mida iseloomustab asjaolu, et sõrmede surve naha organispetsiifilistele punktidele põhjustab valu:

valu Mackenzie punkt asub parempoolse kõhu sirglihase välisserva ristumiskohas parema rannikukaarega;

valu Boas punkt-asub tagumisel pinnal rind piki paravertebraalset joont paremal X-XI rindkere selgroolülide tasemel;

naha hüpertensiooni tsoonid Zakharyin-Ged- ulatuslikud tugeva valu ja ülitundlikkusega piirkonnad, mis levivad Mackenzie ja Boasi punktidest igas suunas.

2. Naha-vistseraalse refleksi sümptomid- mida iseloomustab asjaolu, et mõju teatud punktidele või tsoonidele põhjustab valu, mis läheb sapipõie suunas sügavamale:

Alievi sümptom– surve Mackenzie või Boas punktidele ei põhjusta mitte ainult lokaalset valulikkust otse palpeeriva sõrme all, vaid ka valu, mis läheb sügavale sapipõide;

Eisenbergi sümptom - I– lühikese löögi või koputades peopesa servaga parema abaluu nurga all, tunneb patsient koos kohaliku valuga tugevat kiiritamist sügavale sapipõie piirkonda.

Esimese rühma sümptomid on loomulikud ja iseloomulikud kroonilise koletsüstiidi ägenemisele. Kõige patognoomilisemad on Mackenzie, Boas, Alievi sümptomid.

Teise rühma sümptomid autonoomse närvisüsteemi ärrituse leviku tõttu üle sapiteede segmentaalse innervatsiooni kogu keha paremale poolele ja parematele jäsemetele. Sel juhul moodustub parempoolne reaktiivne vegetatiivne sündroom, mida iseloomustab valu ilmnemine järgmiste punktide palpeerimisel:

Bergmanni orbitaalpunkt(orbiidi ülemises siseservas);

Yonashi kuklaluu;

Mussi-Georgjevski punkt(parema m. sternocleidomastoideus jalgade vahel)

- parempoolse phrenicuse sümptom;

Haritonovi abaluudevaheline punkt(parema abaluu siseserva keskosast läbi tõmmatud horisontaalse joone keskel);

Lapinsky reieluu punkt(parema reie siseserva keskosa);

parema popliteaalse lohu punkt;

plantaarpunkt(parema jala tagaküljel).

Rõhu näidatud punktidele avaldab osuti ots

keha sõrm. Teise rühma sümptomeid täheldatakse sageli korduva kroonilise koletsüstiidi käigus. Valu esinemine samaaegselt mitmes või veelgi enam kõigis punktides peegeldab haiguse kulgu raskust.

Kolmanda rühma sümptomid tuvastatakse sapipõie otsese või kaudse (koputamise teel) ärrituse korral (ärritavad sümptomid). Need sisaldavad:

Murphy märk– patsiendi väljahingamise ajal kasteb arst ettevaatlikult parema käe nelja poolkõverdatud sõrme otsad parema rannikukaare alla sapipõie piirkonda, seejärel hingab patsient sügavalt sisse, sümptom loetakse positiivseks. kui väljahingamise ajal katkestab patsient selle ootamatult valu ilmnemise tõttu, kui sõrmeotsad puutuvad kokku tundliku põletikulise sapipõiega. Samal ajal võib patsiendi näole tekkida valu grimass;

Kera sümptom- Valu paremas hüpohondriumis sapipõie piirkonnas sügav palpatsioon;

Gausmanni sümptom- valu ilmnemine lühikese löögiga peopesa servaga allapoole paremat rannikukaare inspiratsiooni kõrgusel);

Lepene-Vasilenko sümptom- valu tekkimine parema rannikukaare all oleva sissehingamise ajal sõrmeotstega tõmblevate löökide tegemisel;

Ortner-Grekovi sümptom- valu ilmnemine parema rannikuvõlvi koputamisel peopesa servaga (valu ilmneb põletikulise sapipõie põrutuse tõttu);

Eisenbergi sümptom II- seisvas asendis tõuseb patsient varvastel ja langeb seejärel kiiresti kandadele, positiivse sümptomiga tekib põletikulise sapipõie põrutusest tingitud valu paremas hüpohondriumis.

Kolmanda rühma sümptomid on suure diagnostilise väärtusega, eriti remissioonifaasis, eriti kuna selles faasis esimese kahe rühma sümptomid tavaliselt puuduvad.

Päikesepõimiku patoloogilises protsessis osalemise sümptomid

Pika kroonilise koletsüstiidi korral on võimalik osaleda päikesepõimiku patoloogilises protsessis - sekundaarne päikese sündroom.

Päikese sündroomi peamised nähud on:

Valu naba piirkonnas koos kiiritusega seljale (solaralgia), mõnikord on valu põletav iseloom;

Düspeptilised nähtused (neid on raske eristada düspepsia sümptomitest kroonilise koletsüstiidi enda ägenemise ja samaaegse maopatoloogia tõttu);

Naba ja xiphoid protsessi vahel paiknevate valupunktide palpatsioon;

Sümptom Pekarsky - valu xiphoid protsessi vajutamisel.

Diagnostika

Tüsistusteta sapikivitõve korral ei ole laboratoorsete näitajate muutused iseloomulikud. Ägeda koletsüstiidi ja samaaegse kolangiidi tekkega on võimalik leukotsütoos, ESR suurenemine, seerumi aminotransferaaside, kolestaasi ensüümide (leeliseline fosfataas, gamma-glutamüültranspeptidaas) ja bilirubiini taseme tõus.

Kui on kliiniliselt põhjendatud sapikivitõve kahtlus, on esmajärjekorras vajalik ultraheliuuring. Sapikivitõve diagnoosi kinnitavad CT,graafia, koletsüstograafia, endoskoopiline koletsüstopankreatograafia.

Kohustuslikud instrumentaalõpingud

■ Elundite ultraheliuuring kõhuõõnde kui kõige ligipääsetavam kõrge tundlikkuse ja spetsiifilisusega meetod sapikivide tuvastamiseks. Sapipõies ja tsüstilises kanalis olevate kivide puhul on ultraheli tundlikkus 89%, spetsiifilisus 97%, hariliku sapijuha kivide puhul on tundlikkus alla 50% ja spetsiifilisus 95%. Vaja on sihtotsingut: intra- ja ekstrahepaatiliste sapiteede laiendamine; kivid sapipõie ja sapiteede luumenis; ägeda koletsüstiidi nähud sapipõie seina paksenemise kujul üle 4 mm, paljastades sapipõie seina "topeltkontuuri".

■ Sapipõie piirkonna tavaline radiograafia: kivide tuvastamise meetodi tundlikkus on nende sagedase röntgennegatiivsuse tõttu alla 20%.

■ EGDS: tehakse mao ja kaksteistsõrmiksoole seisundi hindamiseks, kaksteistsõrmiksoole suure papilla uurimine koledokolitiaasi kahtlusega.

Täiendavad instrumentaaluuringud

■ Suukaudne või intravenoosne koletsüstograafia. "Puudega" sapipõit (ekstrahepaatilised sapiteed on kontrasteeritud ja põis ei ole määratletud) võib pidada uuringu oluliseks tulemuseks, mis näitab tsüstilise kanali kustutamist või ummistumist.

■ Kõhuõõne organite (sapipõis, sapijuhad, maks, pankreas) CT-uuring sapikivide nõrgenemise koefitsiendi kvantitatiivse määramisega Hansfeldi järgi; meetod võimaldab kaudselt hinnata kivide koostist nende tiheduse järgi.

■ Endoskoopiline koletsüstopankreatikograafia: väga informatiivne meetod ekstrahepaatiliste kanalite uurimiseks tavalise sapijuhakivi kahtluse korral või teiste haiguste ja obstruktiivse kollatõve põhjuste välistamiseks.

■ Dünaamiline kolestsintigraafia võimaldab hinnata sapiteede läbilaskvust juhtudel, kui endoskoopiline koletsüstopankreatikograafia on raskendatud. Sapikivitõvega patsientidel määratakse radiofarmatseutilise preparaadi sapipõide ja soolestikku sisenemise kiiruse vähenemine.

Diferentsiaaldiagnoos

Sapikivitõve valu sündroomi tuleks eristada järgmiste haigusseisunditega.

■ Sapiteede muda: mõnikord täheldatakse sapiteede koolikute tüüpilist kliinilist pilti. Ultraheli näitab sapipõie olemasolu sapipõies.

■ Sapipõie ja sapiteede funktsionaalsed haigused: uuringul kive ei leita. Tuvastage sapipõie kontraktiilsuse kahjustuse (hüpo- või hüperkineesia), sulgurlihase spasmi (Oddi sulgurlihase düsfunktsiooni) tunnused.

■ Söögitoru patoloogia: ösofagiit, esophagospasm, hiatal song. Iseloomustab valu epigastimaalses piirkonnas ja rinnaku taga koos tüüpiliste muutustega seedetrakti ülaosa endoskoopias või röntgenuuringus.

■ Mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand: seda iseloomustab valu epigastimaalses piirkonnas, mis mõnikord kiirgub selga ja väheneb pärast söömist, antatsiidide ja sekretsiooni vähendavate ravimite võtmist. EGDS on nõutav.

■ Kõhunäärme haigused: äge ja krooniline pankreatiit, pseudotsüstid, kasvajad. Tüüpiline valu epigastimaalses piirkonnas, mis kiirgub selga, on põhjustatud söömisest ja sageli kaasneb oksendamine. Diagnoosi kasuks annavad tunnistust amülaasi ja lipaasi suurenenud aktiivsus vereseerumis, samuti tüüpilised muutused radiodiagnostika meetodite tulemuste järgi. Tuleb meeles pidada, et sapikivitõbi ja sapiteede muda võivad põhjustada ägeda pankreatiidi teket.

■ Maksahaigus: tüüpiline Nüri valu paremas hüpohondriumis, kiirgudes selga ja paremasse abaluu. Valu on tavaliselt püsiv (mis ei ole tüüpiline sapiteede koolikute valu korral), on seotud maksa suurenemisega ja iseloomulik on maksa tundlikkus palpatsioonil.

■ Käärsoole haigused: ärritunud soole sündroom, kasvajad, põletikulised kahjustused (eriti kui patoloogilises protsessis osaleb käärsoole maksa paindumine). Valusündroomi põhjustavad sageli motoorsed häired. Valu taandub sageli pärast soolestiku liikumist või kõhupuhitus. Funktsionaalsete ja orgaaniliste muutuste diferentsiaaldiagnostikaks on soovitatav kolonoskoopia või baariumklistiir.

■ Kopsude ja rinnakelme haigused: vajalik on rindkere röntgenuuring.

■ Skeletilihaste patoloogia: valu kõhu paremas ülemises kvadrandis, mis on seotud liigutustega või teatud kehaasendiga. Ribide palpatsioon võib olla valulik; suurenenud valu on võimalik kõhu eesseina lihaste pingega.

Ravi

Teraapia eesmärgid: sapikivide eemaldamine (kas kivid ise sapiteedest või sapipõis koos kividega); kliiniliste sümptomite leevendamine ilma kirurgilise sekkumiseta (kui kirurgilisele ravile on vastunäidustusi); tüsistuste ennetamine, nii vahetu (äge koletsüstiit, äge pankreatiit, äge kolangiit) kui ka kaugete (sapipõie vähk).

Näidustused haiglaraviks kirurgilises haiglas: korduvad sapiteede koolikud; terav ja krooniline koletsüstiit s ja nende tüsistused; mehaaniline kollatõbi; mädane kolangiit; äge biliaarne pankreatiit.

Näidustused haiglaraviks gastroenteroloogilises või terapeutilises haiglas: krooniline kalkuloosne koletsüstiit - üksikasjalikuks uurimiseks ja kirurgiliseks või konservatiivseks raviks ettevalmistamiseks; sapikivitõve ägenemine ja seisund pärast koletsüstektoomiat (krooniline sapiteede pankreatiit, Oddi sulgurlihase düsfunktsioon).

Statsionaarse ravi kestus: krooniline kalkuloosne koletsüstiit - 8-10 päeva, krooniline sapiteede pankreatiit (olenevalt haiguse tõsidusest) - 21-28 päeva.

Ravi hõlmab dieetravi, ravimeid, kehavälist litotripsiat ja kirurgiat.

Dieetteraapia: igal etapil on soovitatav 4-6 toidukorda päevas, välja arvatud toidud, mis suurendavad sapi eraldumist, mao ja kõhunäärme sekretsiooni. Välja jätta suitsuliha, tulekindlad rasvad, ärritavad maitseained. Toit peaks sisaldama suures koguses taimseid kiudaineid koos kliide lisamisega, mis mitte ainult ei normaliseeri soolestiku motoorikat, vaid vähendab ka sapi litogeensust. Sapikoolikute korral on paastumine vajalik 2-3 päeva.

Suukaudne litolüütiline ravi on ainus efektiivne konservatiivne sapikivitõve ravi. Kivide lahustamiseks kasutatavad ravimid sapphapped: ursodeoksükool- ja kenodeoksükoolhapped. Ravi sapphapetega viiakse läbi ja jälgitakse ambulatoorselt.

Kõige soodsamad tingimused suulise litotripsia tulemuseks: haiguse varased staadiumid; tüsistusteta sapikivitõbi, harvaesinevad sapiteede koolikute episoodid, mõõdukas valu sündroom; puhaste kolesteroolikivide juuresolekul ("ujuk" suukaudse koletsüstograafia ajal); lupjumata kivide juuresolekul (summutuskoefitsient CT juures alla 70 Hansfeldi ühiku); kui kivide suurus ei ületa 15 mm (kombinatsioonis lööklaine litotripsiaga - kuni 30 mm), saavutatakse parimad tulemused kivide läbimõõduga kuni 5 mm; üksikute kividega, mis ei hõivata rohkem kui 1/3 sapipõiest; säilinud sapipõie kontraktiilne funktsioon.

Ravimite ööpäevased annused määratakse, võttes arvesse patsiendi kehakaalu. Tsenodeoksükoolhappe (monoteraapia vormis) annus on 15 mg/(kg päevas), ursodeoksükoolhappe (monoteraapia vormis) annus 10–15 mg/(kg päevas). Eelistada tuleks ursodeoksükoolhappe derivaate, kuna need on tõhusamad ja neil on vähem kõrvaltoimeid. Kõige tõhusamaks peetakse ursodeoksükool- ja kenodeoksükoolhapete kombinatsiooni iga ravimi annuses 7–8 mg/(kg päevas). Ravimid määratakse üks kord öösel.

Ravi viiakse läbi ultraheli kontrolli all (1 kord 3-6 kuu jooksul). Ultraheli positiivse dünaamika korral jätkatakse 3-6 kuud pärast ravi algust, kuni kivid on täielikult lahustunud. Ravi kestus varieerub tavaliselt 12 kuni 24 kuud ravimite pideva kasutamise korral. Olenemata litolüütilise ravi efektiivsusest vähendab see valu tugevust ja vähendab ägeda koletsüstiidi tekke tõenäosust.

Konservatiivse ravi efektiivsus on üsna kõrge: patsientide õige valiku korral täheldatakse kivide täielikku lahustumist 18–24 kuu pärast 60–70% patsientidest, kuid haiguse retsidiivid pole haruldased.

Positiivse dünaamika puudumine ultraheliandmete põhjal pärast 6-kuulist ravimite võtmist näitab suukaudse litolüütilise ravi ebaefektiivsust ja viitab vajadusele see lõpetada.

Kuna sapikoolikute valusündroom on suuremal määral seotud sulgurlihase spasmiga, on põhjendatud spasmolüütikute (mebeveriin, pinaveriumbromiid) määramine standardsetes ööpäevastes annustes 2–4 nädala jooksul.

Ägeda koletsüstiidi ja kolangiidi korral on näidustatud antibakteriaalne ravi.

Kirurgilise ravi meetodid: koletsüstektoomia - laparoskoopiline või avatud, kehaväline lööklaine litotripsia.

Koletsüstolitiaasi kirurgilise ravi näidustused: suurte ja väikeste kivide olemasolu sapipõies, mis hõivavad rohkem kui 1/3 selle mahust; haiguse kulg koos sagedaste sapiteede koolikute rünnakutega, olenemata kivide suurusest; puudega (mittetoimiv) sapipõis; sapikivitõbi, mida komplitseerib koletsüstiit ja/või kolangiit; kombinatsioon koledokolitiaasiga; GSD komplitseeritud Mirizzi sündroomi tekke tõttu; sapikivitõbi, mida komplitseerib vesitõbi, sapipõie empüeem; sapikivitõbi, mis on komplitseeritud perforatsiooni, läbitungimise, fistulitega; sapikivitõbi, mida komplitseerib sapiteede pankreatiit; GSD, millega kaasneb ühise sapijuha läbilaskvuse rikkumine ja obstruktiivne kollatõbi.

Asümptomaatilise sapikivitõve, samuti ühe sapiteede koolikute episoodi ja harva esinevate valuhoogude korral on ootuspärane taktika kõige õigustatud. Näidustuse korral võib nendel juhtudel teha litotripsia. See ei ole näidustatud asümptomaatilisele kivikandjale, kuna operatsioonirisk kaalub üles sümptomite või tüsistuste tekkeriski.

Mõnel juhul ja ainult rangete näidustuste korral on võimalik teha laparoskoopiline koletsüstektoomia asümptomaatiliste kivikandjate juuresolekul, et vältida sapikivitõve või sapipõievähi kliiniliste ilmingute teket. Koletsüstektoomia näidustused asümptomaatilise kivikandja korral: kaltsineeritud (portselanist) sapipõis; kivid üle 3 cm; eelseisev pikaajaline viibimine piirkonnas, kus puudub kvalifitseeritud arstiabi; sirprakuline aneemia; eelseisev elundisiirdamine patsiendile.

Laparoskoopiline koletsüstektoomia on vähem traumaatiline, lühema operatsioonijärgse perioodiga, vähendab haiglas viibimise aega ja annab parema kosmeetilise tulemuse. Igal juhul tuleks meeles pidada võimalust viia operatsioon avatud operatsioonile, kui kivi endoskoopilisel meetodil ei õnnestu eemaldada. Laparoskoopilistel protseduuridel praktiliselt puuduvad absoluutsed vastunäidustused. Suhteliste vastunäidustuste hulka kuuluvad äge koletsüstiit, mille haigus kestab üle 48 tunni, peritoniit, äge kolangiit, obstruktiivne kollatõbi, sise- ja välissapiteede fistulid, maksatsirroos, koagulopaatia, ravimata äge pankreatiit, rasedus, haiguslik rasvumine, raske kardiopulmonaalne haigus.

Lööklaine litotripsiat kasutatakse väga piiratud ulatuses, kuna sellel on üsna kitsas näidustuste valik, hulk vastunäidustusi ja tüsistusi. Kehavälist lööklaine litotripsiat kasutatakse järgmistel juhtudel: mitte rohkem kui kolme kivi olemasolu sapipõies koguläbimõõduga alla 30 mm; suukaudse koletsüstograafia ajal "üles ujuvate" kivide olemasolu (kolesteroolikivide iseloomulik tunnus); suukaudse koletsüstograafia järgi toimiv sapipõis; stsintigraafia järgi sapipõie vähenemine 50% võrra.

Tuleb meeles pidada, et ilma täiendava ravita ursodeoksükoolhappega ulatub kivide moodustumise kordumise sagedus 50% -ni. Lisaks ei välista meetod sapipõievähi tekke võimalust tulevikus.

Endoskoopiline papillosfinkterotoomia on näidustatud peamiselt sapikivitõve korral.

Kõik sapikivitõvega patsiendid alluvad ambulatoorsele jälgimisele. Eriti vajalik on hoolikalt jälgida asümptomaatilise kivikandmisega patsiente, anda anamneesi ja füüsiliste tunnuste kliiniline hinnang. Kui ilmneb dünaamika, laboratoorne uuring ja ultraheli. Sarnased meetmed võetakse ka siis, kui anamneesis on mõni sapiteede koolikute episood.

Suukaudse litolüütilise ravi läbiviimisel on vajalik regulaarne kivide seisundi jälgimine ultraheli abil. Tsenodeoksükoolhappega ravi korral on soovitatav kontrollida maksafunktsiooni analüüse üks kord iga 2-4 nädala järel.

Ennetuse eesmärgil on vajalik säilitada optimaalne kehamassiindeks ja piisav kehalise aktiivsuse tase. Istuv eluviis aitab kaasa sapikivide tekkele. Kui eeldatakse patsiendi kehakaalu kiire languse tõenäosust (rohkem kui 2 kg / nädalas 4 nädalat või kauem), on võimalik määrata ursodeoksükoolhappe preparaate annuses 8-10 mg / (kg päevas). vältida kivide teket. Selline sündmus takistab mitte ainult kivide tegelikku moodustumist, vaid ka kolesterooli kristalliseerumist ja sapi litogeensuse indeksi suurenemist.

Sapikivitõbe saab kahtlustada kliiniliste ilmingute põhjal, kuid sapikivitõve täpne diagnoos on võimalik alles pärast laboratoorseid ja radioloogilisi uuringuid.

Sapikivitõve, sapikivitõve valusündroomi ja teiste haiguste diferentsiaaldiagnostika võib nõuda mitte ainult kõhuõõne, vaid ka rindkere organite radiograafiat. Röntgenuuringu informatiivsus sapikivitõve diagnoosimisel on madal, kuna ainult 10% kividest on läbipaistmatud. Mõnikord leitakse peensoole obstruktsiooni korral sapipuust õhku, mis viitab koletsüsto-soolestiku fistuli ja sapikivide obstruktsiooni tekkele soolestikus.

Laboratoorsed vereanalüüsid

Maksafunktsiooni uuringud (maksaanalüüsid) patsientidel, kellel kahtlustatakse koletsüstolitiaasi, tuleb läbi viia ilma ebaõnnestumiseta. Mõnel juhul aga sapikivitõbi muutusi ei esine. Kaudse bilirubiini kontsentratsiooni isoleeritud suurenemine veres tuvastatakse suprahepaatilise kollatõve korral, näiteks suurenenud hemolüüsi tõttu. Intrahepaatilise kollatõve (näiteks hepatiidiga seotud) biokeemilised markerid hõlmavad bilirubiini kontsentratsiooni suurenemist (otsene ja kaudne) ja transaminaaside aktiivsust (AST ja ALAT) suhteliselt normaalse või veidi kõrgenenud aluselise fosfataasi aktiivsusega. Subhepaatilise (mehaanilise) kollatõve korral leitakse otsese bilirubiini sisalduse suurenemine vereseerumis ja leeliselise fosfataasi aktiivsuse suurenemine AST ja ALT normaalse aktiivsusega. Pikaajalise, aga ka ägeda kolangiidi korral suureneb maksa transaminaaside aktiivsus seerumis, mis on märk hepatotsüütide hävimisest. Mitteobstruktiivse sapikivitõve korral on transaminaaside aktiivsuse kõrvalekalded normaalsest tasemest minimaalsed. Need sümptomid võivad kutsuda esile intraoperatiivse kolangiogrammi.

Ligikaudu 60% sapikivitõvega patsientidest (sh asümptomaatilised vormid) näitavad sapikivitõve diagnoosimisel biokeemilise vereanalüüsi muutust. Sel juhul pöördvõrdlust ei leitud; suurel hulgal patsientidel, kellel on tuvastatud kõrvalekalded maksaensüümide aktiivsuses normist, ei sisalda ühine sapijuha hambakivi. Bilirubiin, aluseline fosfataas ja g-glutamüültranspeptidaas on rutiinselt kasutatavate testide seas kõige tundlikumad sapikivitõve markerid. Ägedatel juhtudel on vaja määrata amülaasi või lipaasi aktiivsus vereseerumis (pankreatiidi välistamiseks), samuti leukotsüütide arv (määra suurenemine võib viidata ägedale koletsüstiidile).

Sapikivitõve ultraheli diagnostika

Kõige laialdasemalt kasutatakse sapikivitõve diagnoosi kinnitamiseks ultraheliuuringut (). Ultraheli on soodne ja ohutu meetod sapikivitõve diagnostika, mis ei tekita patsiendile peaaegu mingeid vaevusi ning mille abil saab määrata ja hinnata ülakõhuõõne anatoomilisi struktuure. Ultraheli abil saate hinnata sapipõie seina ja selle sisu seisukorda. Ultrahelis olevad kivid näevad välja nagu väljendunud hüperkajalised moodustised sapipõie sees; suured kivid loovad akustilise varju, mis läheb kivilt alla. Hariliku sapijuha kivid on raskemini nähtavad. Kanali laienemine sapipõie väikeste kivide juuresolekul näitab sapikivitõbe. Ultraheli usaldusväärsus sapipõie kivide diagnoosimisel on väga kõrge. Kvaliteetse uuringuga saab kive avastada vähemalt 95% patsientidest. Ultraheli usaldusväärsus hariliku sapijuha kivimite tuvastamisel varieerub sõltuvalt patsiendi kehaehitusest ja diagnostiku kogemusest 23–80%.

Endoskoopiline ultraheli

Endoskoopilise ultraheli tundlikkus tavaliste sapijuhade kivide tuvastamiseks on 93% ja spetsiifilisus 97%. Meetodi diagnostiline väärtus läheneb endoskoopilise retrograadse (ERCP) omale - vastavalt 89 ja 100%. Viimastes uuringutes on endoskoopilist ultraheliuuringut kasutatud "kuldstandardina" tavaliste sapijuhade kivide diagnoosimisel. Uuring viidi läbi narkoosi all, kivide leidmisel tehti ERCP ja sfinkterotoomia. On näidatud, et endoskoopilise ultraheli tundlikkus on kõrgem kui transabdominaalsel ultrahelil. S.A. Norton ja D. Alderson tõestasid sapikivitõve esinemist 15-l 44-st idiopaatilise pankreatiidiga patsiendist, kellele tehti endoskoopiline ultraheliuuring.

Suuline koletsüstograafia

Suuõõne koletsüstograafia sapikivitõve diagnoosimiseks on ultraheli laialdase kasutamise tõttu kaotamas oma tähtsust. Meetodit kasutatakse sapipõie funktsioonide uurimiseks, kuna sellesse koguneb kontrastaine. Tõenäosus saada vale negatiivne tulemus väikeste kivide diagnoosimisel on see 6-8%. Sageli täheldatakse sapikivitõve korral põie funktsionaalse võime vähenemist. Kuigi see võib viia kivide väljanägemiseni, ei peeta seda oluliseks teguriks. Suukaudset koletsüstograafiat saab kasutada sapiteede düskineesia diagnoosimiseks, kuid see ei sobi tavaliste sapijuhakivide tuvastamiseks.

Kompuutertomograafia sapikivitõve diagnoosimisel

Kompuutertomograafia (CT) sapikivitõve diagnoosimisel võib olla usaldusväärsem meetod kivide tuvastamiseks ühises sapijuhas kui ultraheliuuring. Obstruktiivset kollatõbe põhjustavate kanalikivide uuringu spetsiifilisus on 75%. Suhteliselt madal sapipõiekivide esinemissagedus CT-skaneeringutel on osaliselt tingitud kolesteroolikivide olemasolust, mida tiheduse skaneerimisel ei saa sapist eristada. Uue põlvkonna spiraalsete tomograafide ja MRI kasutamine suurendab diagnostika efektiivsust, kuid nende meetodite võimalikud eelised ultraheli ees ei ole ilmsed. Pärast intravenoosset kolangiograafiat teostatav spiraalne CT võimaldab muutusi usaldusväärselt hinnata anatoomiline struktuur sapipõis ja koledokhus.

radioisotoopide skaneerimine

Hüdroksü-imino-atsetoäädikhape (HIDA - hüdroksü-imino-diaäädikhappest), märgistatud tehneetsiumiga, pärast intravenoosne manustamine ilmub sapis. Seda tüüpi kontrasti kasutatakse sapiteede läbilaskvuse uurimiseks või biliodigestiivsete anastomooside tuvastamiseks. Meetodi võimalused sapipõie kivide tuvastamisel on piiratud, kuigi sapipõie ummistuse tagajärjel tekkinud sapipõie halb visualiseerimine aitab diagnoosida ägedat koletsüstiiti. Radioisotoopide skaneerimine HIDA-ga sapikivitõve diagnoosimiseks on mõistlik valu, palaviku, koletsüstolitiaasi ja parempoolse alumise sagara kopsupõletikuga patsientidel. Eelmainitud valusündroom ja nõrkus võivad tekkida siis, kui mitmesugused haigused, samas kui toimiva sapipõie tuvastamine võimaldab välistada koletsüstiidi. Radioisotoopide skaneerimine HIDA-ga obstruktiivse kollatõve korral ei ole kasulik, kuna isotoop ei saa obstruktsiooni ajal sapiteedesse siseneda.

Intravenoosne kolangiograafia sapikivitõve diagnoosimisel

Sissejuhatus viis selleni, et ühises sapijuhas esinevate kivide diagnoosimiseks kasutati taas intravenoosset kolangiograafiat. Kuid 3-10% juhtudest ei saa kanaleid piisavalt kontrasteerida. Vaatamata meetodi täiustamisele (sealhulgas võimalusele kasutada seda sapiteede visualiseerimiseks ultraheli alternatiivina ja madalast allergiariskist) muudavad uuringu aeg, maksumus ja mõnel juhul ebaefektiivsus selle väiksemaks. atraktiivne. Veelgi enam, intravenoosse kolangiograafia kasutamine on piiratud nii joodi sisaldavaid ravimeid kui ka obstruktsiooniga patsientidel. sapiteede, sest viimasel juhul kontrastaine ei sisene kanalitesse.

Magnetresonantskolangiograafia

Uute kiire visualiseerimise ja täiustamise meetodite väljatöötamine tarkvara võimaldas võrrelda magnetresonantskolangiograafiat (MRCH) teabe sisu osas ERCP-ga. Meetod põhineb statsionaarse vedela keskkonna kuvamisel, mis võimaldab üksikasjalikult uurida sapi ja vedeliku sisaldust maos, kaksteistsõrmiksooles. Laienenud sapiteede korral on pildid paremad ja sapivoolu võib segi ajada kividega. Meetodi tundlikkus sapikivitõve diagnoosimisel ja hariliku sapijuha kivide tuvastamisel ületab 95%, spetsiifilisus 89%, täpsus 92%. Ekstrahepaatiliste sapiteede anatoomiliste tunnuste tuvastamise võimalus ei ole tõestatud. Pärast standardsete mitteinvasiivsete uuringute läbiviimist, T.H. Liu jagas sagedaste sapijuhakivide kahtlusega patsiendid nelja kategooriasse. Patsiendid, kellel on äärmiselt kõrge riskiga koledokolitiaas, viidi läbi ERCP. Koledokolitiaasi riskiga patsientidele tehti MRCP, millele järgnes ERCP (kui leiti kive). On näidatud, et MRCP diagnostilise täpsusega üle 90% pole paljudel juhtudel ERCP-d vaja. MRCG tõhusus sõltub õigest käitumisest ja tulemuste tõlgendamise võimest. MRI kapital ja jooksvad kulud piiravad endiselt selle laialdast kasutuselevõttu.

Perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia

Perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia on näidustatud laienenud sapiteede korral. Seda meetodit ei tohiks rutiinselt kasutada, kui kahtlustatakse, et kanal on kividega ummistunud. Vaatamata peente 5G punktsiooninõelte kasutamisele on trombootiliste häiretega patsientidel oht sapi tekkeks ja verejooksuks.

Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia sapikivitõve diagnoosimisel

ERCP on sapikivitõve diagnoosimisel ühise sapijuha operatsioonieelse pildistamise "kuldstandard". Pärast OBD uurimist duodenoskoobiga (lateraalse optikaga endoskoop) kanüülitakse see eraldi, et tuvastada ühine sapijuha ja pankrease juha. Vees lahustuvat kontrastainet süstitakse otse sapiteedesse. See annab ERCP-le eelise teiste sapiteede visualiseerimismeetodite ees terapeutiliste manipulatsioonide - sfinkterotoomia ja litoekstraktsiooni - võimaluse tõttu.

Artikli koostas ja toimetas: kirurg

VENEMAA FÖDERATSIOONI TERVISEMINEERIUM

RIIGI MEDITSIINIÜLIKOOL

KIRURGILISTE HAIGUSTE OSAKOND №2

Osakonnajuhataja: Professor

Haige:Diagnoos:sapikivitõbi, äge koletsüstiit

Kuraator-tudeng:4muidugi7 semester rühmad

Meeskonna juht

kureerimine:alatesenneJuhtumilugu nr: Õpetaja hinne kontrolltööl:

ÜLDTEAVE PATSIENDI KOHTA

Patsiendi täisnimi:

Vanus: 48 aastat vana

Aadress:

Korrus: Naine

Töökoht:

Kviitungi kuupäev:

Sisenemisviis: hädaolukord

Kureerimise kuupäev:

Diagnoos: Kolelitiaas, äge koletsüstiit

Toimimine: Laparoskoopiline koletsüstektoomia. Drenaaž

kõhuõõs (14.10.2005 kell 9:40)

Anesteesia: endotrahheaalne

Veretüüp: A(II) Rh+

Haiguse tagajärg: parandamine

Tööalane konkurentsivõime: restaureerimine pooleli

PATSIENDI KAEBUSED

(Kureerimise ajal)

Patsient kaebab tugevat valu paremas hüpohondriumis. Patsiendi sõnul tekib valu spontaanselt, ilma nähtava põhjuseta (harva pärast söömist). Valu kestus on 0,5-2 tundi. Lisaks kaebab patsient ka suukuivust, iiveldust, oksendamist, üldist nõrkust.

HAIGUSE AJALUGU (Anamneesmorbi)

Ta peab end haigeks 14 tundi, kui paremas hüpohondriumis hakkas tekkima tugev valu. Valud kadusid vahel ise ja vahel peale söömist (lõpetasin mezimi ja võtsin Aktiveeritud süsinik). Ei käinud arstide juures. Oli tugev peavalu, siis hakkas higi ja peale seda hakkas alatu, oli vererõhu tõus = 150/100, temperatuur ei häirinud. Samuti oli iiveldus ja oksendamine. Seisundi halvenemist täheldati viimase 4 tunni jooksul. Valu kiiritamine südames ja paremas nimmepiirkonnas.

ELU ANAMNEES(Anamneesvitae)

Üldine elulooline teave: sündis aastal, jõukas peres, järjekorras kuues laps. Kasv ja areng vastavalt vanusele. Lapsena kannatas ta külmetushaiguste all. Ta oli koolis suurepärane õpilane. Perekonnaseis: abielus, 3 last. Elutingimused: rahuldav, elab 3-toalises korteris. Peres on 3 inimest, materiaalne kindlustatus rahuldav. Regulaarsed toidukorrad töö ajal. Vaba aja režiim: uni ei ole rahulik (häiritud), füüsiline. kultuur ja sport ei ole seotud. AT Sel hetkel: rahulik uni, ilma peavaludeta.

Töötingimused: Edasilükatud haigustest: hron. pankreatiit, apendektoomia (1981), isheemiline südamehaigus, sapikivitõbi. Halvad harjumused: ei. Suhkurtõbi, hepatiit, AIDS eitab

Perekonna pärilik ajalugu: ei ole kaalutud.

Allergiline ajalugu: allergiline r-th eitab.

OBJEKTIIVSE UURINGU ANDMED(olekpraesens)

ÜLDKONTROLL

Patsiendi üldine seisund: rahuldav

Teadvus: selge

Asend: aktiivne

Kõnnak: sirge

Asend: sirge

Kõrgus: 165 cm.

Kaal: 80kg..

Brocca indeks: 80*100%/165-100=123,07% (tugev kehaehitus)

Pinier indeks: 165-(80+82)=3 (tugev kehaehitus)

Quetelet indeks: 80/(1,65)2=29,38 (tugev kehaehitus)

Kehatüüp: hüpersteeniline

Kehatemperatuur: 36,6

näoilme: rahulik

Keel: niiske, valge kattega

Hammaste seisukord: rahuldav

Silma, nina, suu, kõrva limaskestad: puhas ilma vooluseta (ilma tunnusteta) - rahuldav.

Näo kuju: ovaalne, silmad ei ole laienenud

Nahk: kahvaturoosa värvusega. Pigmentatsiooni, lööbe, ämblikveenide, hemorraagiate piirkondi ei tuvastatud.

Armid: paremas niudepiirkonnas operatsioonijärgne (apendektoomia)

Juuksetüüp: naiste tüüp.

Naha turgor: säilinud, elastne.

Naha niiskus: kuiv.

Küüned: korrapärase kujuga (roosa värv).

Nahaalune rasv: tugevalt arenenud.

Turse: ei.

Lümfisõlmed: ei ole laienenud

Lihassüsteem: valutu, rahuldaval tasemel (dünaamiline ja staatiline toime on rahuldav).

Luustik: Luustiku luude suhe on proportsionaalne. Luude kuju on õige, ilma paksenemise ja deformatsioonideta. Palpatsioonil valu ei esine. "Trummisõrmede" sümptom puudub.

Liigesed: korrapärase kujuga ja suurused. Valu painutamisel põlveliiges paremale ja vasakule mediaalse epikondüüli piirkonnas. Täielik liikumine.

HINGAMISSÜSTEEM

Ülevaatus: Nina: Normaalse kujuga, läbipaistev lima, ilma eritisteta.

Kõri: ilma deformatsioonide ja turseteta.

Vorm gr. klass: hüpersteeniline, sümmeetriline.

Ülemine ja subklavia fossa: mõõdukalt väljendunud, mõlemal küljel ühesugune.

Riidevahede laius: 1,5 cm.

Epigastimne nurk: äge.

Külgmised ribid: Mõõdukalt kaldu.

Abaluude sobivus Ch. klass: tihe ja samal tasapinnal paiknev ekskursiooniklass: 3cm.

Hingamise tüüp: valdavalt kõhuõõne, gr.cl. osaleb hingamistoimingus ühtlaselt. Hingamine toimub vaikselt, ilma abilihaste osaluseta.

BH: 18 1 minutiga.

Hingamine: keskmise sügavusega, rütmiline.

Sissehingamise ja väljahingamise faaside suhe: pole katki.

Palpatsioon: Epigastimne nurk: äge.

Roided: terved.

Vastupidavus (elastsus): elastne, elastne, elastne.

Valulikkus: ribide, roietevahede, rinnalihaste katsumisel ei tuvastatud.

Löökpillid: Võrdlev: selge kopsuheli määratakse kogu kopsupinna ulatuses.

Topograafiline:

topograafiline joon

Parem kops

Vasak kops

Ülemine piir

Topide kõrgus ees

3 cm rangluust kõrgemal

3 cm rangluust kõrgemal

Ülaosa kõrgus seljas

7 kaelalüli

7 kaelalüli

Alumine joon

Mööda kõhukelme joont

Ülemine serv 6 ribi

ei ole defineeritud

Mööda kesk-clavicular joont

ei ole defineeritud

Mööda eesmist aksillaarjoont

Mööda aksillaaride keskjoont

Mööda tagumist aksillaarjoont

Mööda õlajoont

Mööda seljaaju joont

Spinousprotsess 11 rindkere. selgroolüli

Kreningi väljade laius: 4 cm. mõlemal pool.

Kopsude alumise serva hingamisteede liikuvus:

Keskmine kaenlaalune joon: 7 cm paremale ja vasakule

Keskklavikulaarsetel joontel: paremal 5 cm vasakul ei ole määratud

Abaluu joontel: 5 cm. parem ja vasak

Auskultatsioon: visuaalne hingamine määratakse mõlemal küljel kopsu kohal. Ebasoodsaid hingamishelisid ja pleura hõõrumist ei kuule. Bronhofooniat ei muudeta mõlemalt poolt.

vereringe

Ülevaatus: Tugevdatud pulsatsioon karotiidarterid(karotiidi tants), kägiveenide turse, veenide nähtavaid pulsatsioone ei leitud.

Südame piirkonna väljaulatumine, nähtavad pulsatsioonid (apikaalne ja südameimpulss, epigastimaalne pulsatsioon) ei ole visuaalselt kindlaks määratud.

Palpatsioon: Tipulöök paikneb V interkostaalses ruumis 1 cm kaugusel vasakust keskklavikulaarjoonest, laius 1 cm, madal, mõõduka tugevusega. Diastoolse ja süstoolse värisemise nähtus perikardi piirkonnas, epigastimaalne pulsatsioon ei ole palpeeritav. Palpeerimisel südame piirkonnas valu ei määrata.

Löökpillid:

Suhteline rumalus

Täielik rumalus

4. roietevaheline ruum 0,5–1 cm rinnaku servast paremal

4. roietevaheline ruum rinnaku vasakul küljel

5. roietevaheline ruum 1 cm mediaalselt vasakust keskklavikulaarsest joonest

Apikaalse impulsi piirkonnast liikuge keskele (1,5 cm mediaalselt)

Parasternaalne joon 3. roietevaheline ruum

4 roietevaheline ruum

Ristlõige nüri: 12 cm.

Veresoonekimbu laius on 6 cm, 2. roietevaheline ruum vasakul ja paremal.

Südame konfiguratsioon: normaalne. Askultatsioon: Toonid: - rütmilised südamelöögid

Südamelöökide arv - 76

Normaalse kõla esimene toon

Tavalise helilisuse teine ​​toon

Lisatoone ei kuule

Nurinad: ei ole kuulda, perikardi hõõrumine ei ole kuuldav.

Arteriaalne pulss radiaalsetel arteritel: sümmeetriline, elastne, sagedus = 76 lööki. 1 min., rütmiline, mõõdukas pingeline, täis.

Arteriaalne rõhk õlavarrearteritele: 120/70 mm. rt. Art.

SEEDEELUNDKOND

Suuõõne uurimine.

Ei ole lõhna; huulte sisepinna limaskesta, põsed, pehme ja kõva suulae tavaline värv; lööbed, haavandid puuduvad; igemed ei veritse; normaalse suuruse ja kujuga keel, niiske, karvaseta; filiformsed ja fungiformsed papillid on hästi väljendunud; normaalset värvi neelu; palatine kaared on hästi kontuuritud; mandlid ei ulatu palatiinvõlvidest kaugemale; neelu limaskest ei ole hüpereemiline, niiske, pind on sile. Sklera normaalset värvi.

Hambaravi valem:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Legend:6 - karioosne hammas, 6 - eemaldatud hammas, 6 - plommitud hammas, 6 - proteeshammas.

Kõhuõõne uurimine.

Kõht on normaalse kujuga, sümmeetriline, külgmised kõhu eespinnal ja selle külgpinnad ei ole väljendunud; patoloogiline peristaltika puudub; kõhuseina lihased on kaasatud hingamistoimingusse. Vertikaalses asendis vaadatuna herniaalseid eendeid ei leitud. Vastuseks köhimisele ei suurene valu epigastriumis.

Kõhuümbermõõt 90 cm.

Kõhu ligikaudne löök.

Määratakse erineva raskusastmega tümpaniit, kõhu kaldpiirkondade tuhmust ei täheldata.

Kõhu ligikaudne pindmine palpatsioon.

Parema hüpohondriumi piirkonnas määratakse mõõdukas valu, Shchetkin-Blumbergi sümptom on negatiivne. Kõhu eesseina “nõrkade kohtade” (nabarõngas, kõhu valge joone aponeuroosi, kubemerõngad) uurimisel herniaalseid eendeid ei teki.

Kõhu sügava metoodilise libiseva palpatsiooniga Obraztsovi-Strazhesko-Vasilenko meetodil:

Sigmakäärsool palpeeritakse vasakpoolses kubemepiirkonnas linea umbilicoiliaceae sinistra keskmise ja välimise kolmandiku piiril 15 cm, silindrikujuline, läbimõõt - 2 cm, tihedalt elastne konsistents, sile pind, liikuvus 3- 4 cm, valutu, ei nurru; umbsool palpeeritakse paremas kubeme piirkonnas linea umbilicoiliaceae dextra keskmise ja välimise kolmandiku piiril silindri kujul, mis on pirnikujulise laienemisega allapoole, pehme-elastne konsistents, 3-4 cm läbimõõduga, kergelt rumbeldav palpatsioonil.Ülejäänud sooleosasid ei saanud palpeerida.

Mao palpatsioon ja selle alumise piiri määramine:

Löökpillide, stetoakustilise palpatsiooni abil määratakse mao alumine piir 3 cm nabast kõrgemal.

Mao alumist piiri ei olnud võimalik mao suurema kumeruse sügava palpeerimisega, pritsmemüra meetodil määrata.

Väiksem kumerus ja pylorus ei ole palpeeritavad; pritsmemüra kõhu keskjoonest paremale (Vasilenko sümptom) ei ole määratud.

Kõhu auskultatsioon.

Kõhu auskultatsioon paljastab normaalsed peristaltilised soolehelid.

Maksa absoluutse tuhmuse piiride määramine.

Löökriistade meetod määrab:

ülemine piir

paremal eesmisel aksillaarjoonel - 7. ribi

paremal midclavicular line - 6. ribi

paremal parasternaalsel joonel - 5. ribi

alumine joon

paremal eesmisel aksillaarjoonel - 2 cm allapoole 10. ribist. paremal keskklavikulaarsel joonel - 4 cm kaldakaarest allapoole

paremal parasternaalsel joonel - 5 cm kaldakaarest allapoole

piki eesmist keskjoont - 9 cm xiphoid protsessi alusest allapoole vasak piir maksa tuhmus ulatub kaldakaare serva mööda peristernaalset joont 2 cm võrra kaugemale.

maksa tuhmuse mõõtmed:

paremal eesmisel aksillaarjoonel - 15 cm,

paremal keskklavikulaarsel joonel - 15 cm

piki peristernaalset joont - 13 cm

piki eesmist keskjoont - 13 cm

kaldus suurus (Kurlovi järgi) - 9 cm

maks on palpeeritav 1 cm kaldakaare servast allpool (piki paremat keskklavikulaarset joont); maksa serv on tihe, ühtlane, sileda pinnaga, kergelt terav; maks on valutu; sapipõis ei ole palpeeritav; valu palpatsioonil sapipõie projektsioonipunktis, Ortneri, Zakharyini, Vasilenko, Murphy, Georgievsky-Mussi sümptomid on nõrgalt positiivsed.

Põrna löökpillid.

Mööda joont, mis kulgeb 4 cm tagant ja paralleelselt vasaku kooartikulaarse joonega, määrati põrna tuhmuse piirid:

ülemine - 9. ribi tasemel;

alumine on 11. ribi tasemel.

põrna tuhmuse eesmine piir ei ulatu kaugemale linea costoarticularis sinistrast.

põrna tuhmuse mõõtmed: läbimõõt - 6 cm; pikkus - 8 cm.

Põrn ei ole palpeeritav.

Pankrease uurimine.

Pankreas ei ole palpeeritav; valu palpeerimisel Chauffardi tsoonis ja Desjardini pankrease punkt puudub; Mayo-Robsoni sümptom on negatiivne.

Pärasoole uurimine.

Päraku uurimisel puudub leotamine, perianaalse piirkonna naha hüperemia. Digitaaluuringul: normaalne sulgurlihase toonus, kasvajateta, põletikulised infiltraadid, tihenenud hemorroidid. Eesnääre normaalne kuju, konsistents ja suurus, valutu.

URINEERIMISSÜSTEEM

Ülevaatus: Nimmepiirkond: naha hüperemia, turse,

puudub kontuuride silumine.

Suprapubiline piirkond: piiratud punnitust ei leitud.

Löökpillid: Nimmepiirkond: Pasternatsky sümptom on negatiivne.

Palpatsioon: Lamamisasendis ja seistes olevad neerud ei ole palpeeritavad.

Põis on valutu, elastne, palpeeritud pehme elastse sfäärilise moodustisega häbemeliigese kohal. Neerude ja kusejuhade läbitungiv palpatsioon mõlemal küljel on valutu (kusejuhade ja kaldalülide punktid).

ÜLDSÜSTEEM.

Ülevaatus: Juuksetüüp vastavalt naise tüübile. Hääl on madal. Rinnanäärmed ilma patoloogiliste muutusteta (turse, hüperemia, tagasitõmbed ...).

ENDOKRIINSÜSTEEM.

Kontrollimine ja palpatsioon: Füüsiline ja vaimne areng vastab vanusele. Sekundaarsed seksuaalomadused vastavad soole. Silmalaugude, keele ja sõrmede treemor ei ole määratletud.

Kaela kuju on normaalne, kontuurid ühtlased, palpatsioonil valutu. Kilpnääre ei ole laienenud, valutu, liikuv. Rasvumine on tühine.

NÄRVISÜSTEEM JA ANDURID

Ülevaatus: Mälu, tähelepanu, uni on säilinud. Meeleolu – rõõmsameelne, tabav. Motoorse aktiivsuse piiramine: ei. Tundlikus piirkonnas kõrvalekaldeid ei ole.

Psüühika seisund – teadvus on selge, tavaliselt ruumis, ajas ja olukorras orienteeritud.

Intelligentsus vastab arengutasemele.

Käitumine on asjakohane.

Tasakaalukas, seltskondlik.

Mingeid kõrvalekaldeid ei täheldata

Mootorsfäär: stabiilne kõnnak,

valutu.

Krambid ja lihaskontraktuurid ei ole kindlaks määratud.

Refleksid: sarvkesta, neelu, kõõlus-

salvestatud. Patoloogiline (Babinsky ja

Rossolimo) puuduvad.

Eksoftalmos ja enoftalmos puuduvad.

ESIALGNE DIAGNOOS

DIAGNOOSI PÕHJENDUS

Järgnevatel andmetel võib patsiendil kahtlustada sapikivitõbe: patsient kaebab valu epigastriumis ja paremas hüpohondriumis, mõõduka intensiivsusega, kestusega 0,5–2 tundi, iiveldust, oksendamist, üldist nõrkust, patsient peab end umbes 14-aastaseks. tundi.

Objektiivne uurimine: valulikkus projektsioonipunktis põis, kõhulihaste kaitsva pinge puudumine.Carey, Murphy, Ortneri sümptom nõrgalt positiivne

UURINGU PLAAN

3. Wassermani reaktsioon

4. EKG 12 juhtmega

5. Rindkere röntgen

6. Maosisalduse uurimine fraktsioneeriva meetodiga

7. Kaksteistsõrmiksoole sondeerimine

8. Väljaheidete analüüs (katoloogiline, düsbakterioosi, algloomade, bakterite suhtes).

9. Uriini diastaas, vere amülaas

10. Mao ja soolte reroskoopia sihipärase röntgenograafiaga

11. Irrigoskoopia

12. Esophagoskoopia

13. Gastroduodenoskoopia koos biopsiaga

14. Sigmoidoskoopia, kolonoskoopia

15. Vere biokeemia

16. Uriinianalüüs urobiliini ja bilirubiini määramiseks

17. Sterkobiliini väljaheidete uurimine

18. Koletsüstograafia

19. Maksa ja põrna, kõhunäärme radioisotoop- ja ultraheliuuring

20. Vere immunoglobuliinide klassi määramine

21. HbS antigeeni vereanalüüs

22. Kõhuõõne organite CT-uuring

23. Seroloogiliste reaktsioonide uurimine (RW, HIV-vastased antikehad, viirushepatiidi markerid, sh antikehad HBs antigeeni vastu)

24. Veregrupi, Rh faktori määramine

Üldine analüüs veri

Näitajad

Andmed

135 g/l

123 g/l

Leukotsüüdid (9.10.2005)

Erütrotsüüdid (10.10.2005)

9,0 10 9 /l

8,8 10 9 /l

8,0 10 9 /l

6,3 10 9 /l

4,2 10 12 /l

3,8 10 12 /l

Müelotsüüdid

Metamüelotsüüdid

Stab neutrofiilid (12.10.2005)

Segmenteeritud neutrofiilid (12.10.2005)

Eosinofiilid (12.10.2005)

Basofiilid

Lümfotsüüdid (12.10.2005)

Monotsüüdid

Plasma rakud

19 mm/h

Uriini analüüs.

10.10.2005

Näitajad

Andmed

Kollane

Läbipaistvus

mõõdukalt

Suhteline tihedus

neutraalne

Negatiivne

Epiteel :

Korter

3-3-2 silmapiiril

Leukotsüüdid

2-1 silmapiiril

Urats 11

Biokeemiline vereanalüüs

12.10.2005

Näitajad

Andmed

kogu valk

70 g/l

Kreatiniin

61 mmol/l

kogu bilirubiin

10,8 µmol/l

VERERÜÜBI MÄÄRAMINE 12.10.2005

PTI 12.10.2005

MIKROREAKTSIOON KARDIOLIPIINI ANTIGEENIGA 12.10.2005

NEGATIIVNE

EKG 10.10.2005

Järeldus: Siinusrütm HR = 75, EOS kaldus vasakule, vasaku vatsakese müokardi hüpertroofia sümptomid koos düstroofia tunnustega.

SPIROGRAAFIA 13.10.2005

Järeldus: - Bronhide läbilaskvuse rikkumist ei tuvastatud, ilma hingamisteede ahenemise tunnusteta.

VC normaalses vahemikus.

Ventilatsiooniaparaadi seisukord on normi piires.

FIBROESOFAGOGASTRODOUDENOSKOOPIA 11.10.2005

Söögitoru on vabalt läbitav. Kardia pesa sulgub täielikult. Koormustest on negatiivne. Maos on mõõdukas kogus läbipaistvat kollakat sapi, voldid on keerdunud, mahlased. Perilstaltikat saab jälgida kõigis osakondades. Mao limaskest on hüpereemiline, mõõdukalt hõrenenud. Ümar kujuga väravavaht on läbitav, sibula limaskest on 12 p.k. kaetud väikeste valkjavärviliste lööbetega nagu “manna”.

Järeldus: sapiteede düskineesia. Pindmine subtroofiline gastriit. Pankreatiidi endoskoopiline pilt.

ultraheli Maks: visualiseeritakse fragmentidena läbi roietevahelise ruumi, suurenenud ehhogeensus.

Sapipõis: Pärast söömist suureneb see 100 * 36 mm., Sein on paksenenud kuni 4 m.. Õõnsuses on kivid kuni 14 mm. Üks neist on fikseeritud suus. CBP-d ei laiendata.

Pankreas: kehapiirkonna suurenemine kuni 23 mm., suurenenud ehhogeensus, heterogeenne.

Neerud: Topograafia ja mõõtmed on normaalsed. CLS-i seinte deformatsioonide tihendamine. Uriini väljavool ei ole häiritud. Üksikud hästi märgatavad hüperkroomsed lisandid kuni 1-3 mm.

Põrn: ei ole suurenenud.

Järeldus: Ägeda arvutusliku koletsüstiidi kajanähud pole välistatud? Kivi suus.

KLIINILINE DIAGNOOS

sapikivitõbi. Äge koletsüstiit.

DIAGNOOSI PÕHJENDUS

Järgmistel andmetel võib patsiendil kahtlustada sapikivitõbe: patsient kaebab valu epigastriumis ja paremas hüpohondriumis, mõõduka intensiivsusega, kestusega 0,5–2 tundi, iiveldust, oksendamist, üldist nõrkust, patsient peab end umbes 14-aastaseks. tundi.

Diagnoosi kinnitamiseks viidi läbi järgmised uuringud:

Objektiivne uurimine: valu põie projektsioonipunktis, kaitsepinge puudumine kõhulihastes. Sümptomid Carey, Murphy, Ortner nõrgalt positiivsed

Instrumentaalsed uurimismeetodid tõestavad ka diagnoosi õigsust:

Ultraheli spetsialisti järeldus: esinevad ägeda kalkulaarse koletsüstiidi tunnused, sapipõis on suurenenud kuni 100 * 36 mm., sein on paksenenud kuni 4 mm., kivide olemasolu õõnes kuni 14 mm . ja sapipõie suudmes. CBP-d ei laiendata.

DIFERENTSIAALDIAGNOOSI

Sapikivitõbe tuleb eristada järgmistest haigustest: krooniline pankreatiit, krooniline gastriit, duodeniit, maohaavand ja kaksteist kaksteistsõrmiksoole haavand, kalkuloosne koletsüstiit, käärsoole parema poole kasvaja, sapipõie vähk. Kuna sümptomid ja kliiniline kulgülaltoodud haigustest on sarnased ja viga diagnoosimisel võib põhjustada rasked tüsistused valesti valitud ravitaktika tõttu. Mõelge eraldi kõigi ülaltoodud haiguste ja sapikivitõve erinevustele:

peptiline haavand kaksteistsõrmiksool: Seda haigust iseloomustavad ägenemise ja remissiooni perioodid ning sapikivitõve dünaamiline kulg puudub.

Valu juures peptiline haavand kaksteistsõrmiksoole haavandid on ööpäevased ja rütmilised (näljane, öised valud), ägenemise ajal on iseloomulikud pikaajalised, 3-4 nädalat kestvad valud. Kolelitiaasi iseloomustab valu, mis on seotud rasvase, "raske" toidu tarbimisega, valu leevendatakse spasmolüütikute võtmisega ja on lühiajaline. Valulikkus lokaliseerub tavaliselt sapipõie projektsioonipunktis, Ortneri, Georgievski - Mussi sümptomid on positiivsed.

Kaksteistsõrmiksoole haavandi korral jääb kehatemperatuur reeglina normaalseks ja sapikivitõve korral on see sageli subfebriilne.

Kaksteistsõrmiksoole haavandi verenäitajad on järgmised: ESR on normaalne, suureneb tüsistustega, valge vere pilt on normaalne, verejooksu tüsistustega, aneemiaga. Sapikivitõve korral suureneb ESR, täheldatakse leukotsütoosi koos nihkega vasakule.

Leevendust pakkuv oksendamine pärast söömist 2-2,5 tundi pärast söömist on iseloomulik kaksteistsõrmiksoole haavandile ja sapikivitõve korral oksendamine ei too leevendust, selles on sapisegu. Mao sekretoorne funktsioon jääb reeglina normaalseks ja kaksteistsõrmiksoole haavandi korral täheldatakse tavaliselt ülihappelist seisundit.

Kaksteistsõrmiksoole haavandi verejooksul on tavaliselt iseloomulikud ilmingud: vormi oksendamine " kohvipaks", melena, naha pleegitamine ja sapikivitõbi ei esine.

Esophagogastroduodenoscopy andmed koos valitud biopsiaproovide histoloogilise uuringu ja mao röntgenuuringuga võimaldavad täpsemat diagnoosimist. Sellel patsiendil puuduvad esophagogastroduodenoscopy andmed peptilise haavandi kasuks. Mao limaskesta uurimisel tuvastati atroofiline gastriit ja papillae faterii uurimisel sapi leket ei tuvastatud.

Diferentsiaaldiagnoos maohaavandi ja sapikivitõve vahel:

Maohaavandi korral tekib valu kohe pärast söömist või 15-45 minutit pärast söömist. Selle seisundi leevendamine võib kaasa tuua mao sisu evakueerimise. Sapikivitõve korral on valu tavaliselt seotud rasvaste, praetud, vürtsikute toitude tarbimisega ja oksendamine ei too leevendust, see sisaldab sapi lisandeid.

Valu lokaliseerimine peptilise haavandi korral, reeglina xiphoid protsessi ja naba vahel, sagedamini keskjoonest vasakul, kiiritamine rindkere vasakusse poolde, abaluudevahelisesse piirkonda. Sapikivitõve korral on valu lokaliseeritud paremas hüpohondriumis, kiirgudes paremale abaluule, paremale õlale. Valulikkus paikneb iseloomulikus punktis - sapipõie projektsioonipunkt, Ortneri, Georgievsky-Mussi sümptomid on samuti positiivsed.

Maomahla happesus peptilise haavandiga muutub ja sapikivitõve korral on see normaalne.

Patsiendil ei ole omadused mao ja kaksteistsõrmiksoole peptilise haavandi korral.

Diferentsiaaldiagnostika kroonilise koletsüstiidi ja sapikivitõve vahel:

Kalkulaarse kroonilise koletsüstiidi kliiniline pilt on sarnane kroonilise koletsüstiidi omaga, kuid valu paremas hüpohondriumis ei ole nii intensiivne, vaid erineb kestuse, peaaegu püsiva iseloomuga, intensiivistumisega pärast toitumishäireid (rasvased, praetud toidud, eriti liigselt). summad). Kõige enam diagnoosimiseks informatiivsed meetodid on ultraheli protseduur ja koletsüstokolangiograafia.

Patsiendi valu on perioodiline, mõõduka intensiivsusega. Ultraheli diagnostilised andmed kinnitavad suurenenud ehhogeensusega struktuuride olemasolu.

Sapipõie kasvaja ja sapikivitõve diferentsiaaldiagnoos.

Sapipõie ja sapiteede kasvaja korral ilmnevad vähiprotsessi üldistamise tunnused: üldised nähud, nagu nõrkus, väsimus, isutus, kehakaalu langus, aneemia; koos kohalike sümptomitega - suurenenud mugulmaks, astsiit ja kollatõbi.

Sellel patsiendil lükatakse ultraheliandmetega kasvajaprotsessi olemasolu tagasi.

Ägeda apenditsiidi ja sapikivitõve diferentsiaaldiagnoos.

Valu iseloom: epigastriumis mõõduka intensiivsusega (tõmbekonstandid), seejärel liigub parempoolsesse niudepiirkonda. Muud kaebused: iiveldus, oksendamine, väljaheidete peetus, palavik. Areng: äge. Objektiivne uuring: valulikkus ja lihaspinge paremas niudepiirkonnas, kõhukelme ärritus, Voskresensky, Rozdolsky, Obraztsov, Ravzing, Sitkovsky, väljendunud joove. Täiendavad uuringud: põletikule viitav muutus vere üldmahus.

Neerukoolikute ja sapikivitõve diferentsiaaldiagnoos.

Valu iseloom: alaseljas (paroksüsmaalne), äärmiselt intensiivne kiiritamisega kubemes, väheneb spasmolüütikute kasutamine. Muud kaebused: võimalik düsuuria. Anamnees: urolitiaas. Areng: äge. Objektiivne uuring: kõhu palpatsioon on tavaliselt valutu, positiivne s-m Pasternatski, joovet pole. Lisauuringud: erütrotsüturia.

ETIOLOOGIA JA PATOGENEES

Sapikivitõve morfoloogiline substraat on sapiteede sapipõie kivid. Sapikivid koosnevad tavalistest sapi komponentidest – bilirubiinist, kolesteroolist ja kaltsiumist. Enamasti on kivid segamini, kuid ühe komponendi ülekaaluga räägitakse kolesteroolist, pigmendist või lubjakividest.

Nende tekkeks on kolm peamist põhjust: sapi koostise füüsikalis-keemilise tasakaalu rikkumine, sapipõie epiteeli põletikulised muutused ja sapi stagnatsioon.

Sapi koostise füüsikalis-keemilise tasakaalu rikkumine.

Sapikivitõve korral muutub kolesterooli, letsitiini ja sapisoolade normaalne sisaldus sapis. Mitsellaarstruktuurid, mis koosnevad sapphapetest ja letsitiinist, aitavad kaasa kolesterooli lahustumisele sapis, mis on mitsellide osa. Mitsellaarstruktuurides on alati teatud kolesterooli lahustuvuse piir. Kui kolesterooli kogus sapis ületab lahustuvuse piirid, muutub sapp kolesterooliga üleküllastuks ning see hakkab kristalliseeruma ja sadestuma. Sapi litogeensust iseloomustab litogeensuse indeks, mis määratakse selles sapis sisalduva kolesterooli ja kolesterooli koguse suhtega, mida saab lahustada teatud sapphapete, letsitiini ja kolesterooli vahekorras.

Sapp muutub litogeenseks järgmiste komponentide vahekorra muutustega:

1) kolesterooli kontsentratsiooni tõus (hüperkolesteroleemia)

2) fosfolipiidide kontsentratsiooni langus

3) sapphapete kontsentratsiooni langus.

Põhjused, mis põhjustavad sapphapete voolu vähenemist sappi, võib jagada kolme rühma:

1) Sapphapete sünteesi vähenemine ja tagasiside mehhanismide häired, samuti sapphapete sünteesi reguleerivad mehhanismid: maksafunktsiooni häired, tarbimine hormonaalsed ravimid(kortikosteroidid, suukaudsed kontratseptiivid jne), rasedus, östrogeeni hormoonide taseme tõus, mürgistus hepatotoksiliste mürkidega.

2) Sapphapete enterohepaatilise tsirkulatsiooni rikkumine (distaalse resektsiooni käigus tekib märkimisväärne sapphapete kadu peensoolde, peensoole haigused).

3) Sapphapete äravool sapipõiest, mida täheldatakse sapipõie atooniaga, pikaajaline nälgimine.

Sapi stagnatsioon

Sapiteede sulgurlihaste koordineeritud töö rikkumine põhjustab looduses mitmesuguseid düskineesiaid. Eraldage sapiteede ja sapipõie hüpertooniline ja hüpotooniline düskineesia.

Düskineesia hüpertooniliste vormide korral suureneb sulgurlihaste toon. Spasm Oddi sulgurlihase ühises osas põhjustab hüpertensiooni kanalites ja sapipõies.

Düskineesia hüpotooniliste vormide korral lõdvestub Oddi sulgurlihas, millele järgneb kaksteistsõrmiksoole sisu tagasivool sapiteedesse ja kanalite nakatumine. Düskineesia korral rikutakse sapi evakueerimist sapipõiest ja kanalitest, mis on kivide moodustumist soodustav tegur.

Sapiteede infektsioonid

Kolesterooli kristalliseerumise ja sellele järgneva kivide kasvu protsessis on oluline sapipõie limaskesta seisund, mis teostab anorgaaniliste ja orgaaniliste ioonide selektiivset vahetust, samuti motoorne evakueerimisfunktsioon, mille rikkudes sapijuha turbulents väheneb ja tekivad tingimused kristallide säilimiseks. Põletiku tagajärjel satuvad põie luumenisse mikroosakesed, mis on maatriksiks aine kristallide ladestamiseks neile üleküllastunud lahuses.

Pigmendi sapikivide moodustumise mehhanismid

Pigmendikivid võivad tekkida mitmel tingimusel:

Kui maks on kahjustatud, eritub sellest ebanormaalse struktuuriga pigmente sisaldav sapp. Viimane sadeneb, mis juhtub maksatsirroosiga.

Normaalse struktuuriga pigmentide vabanemisega, kuid liigses koguses - rohkem, kui see suudab lahustuda antud sapi mahus.

Kui normaalsed erituvad pigmendid muudetakse sapis lahustumatuteks ühenditeks, mis võivad tekkida sapiteede patoloogiliste protsesside mõjul.

Palju jääb ebaselgeks sapikivitõve vallandamismehhanismi ülimuslikkuse küsimuses. Hiljuti, vaatamata arvukatele kinnitustele sapi moodustumise metaboolsete häirete hüpoteesi kohta, on taas rõhutatud lokaalsete, ekstrahepaatiliste litogeneesi tegurite rolli. On näidatud, et kolesterooli ensümaatilise muundamise vähenemine, sapphapete koostise ja kogumi muutus, defektsete vesiikulite sekretsioon fosfolipiidide puudumise tõttu on olulised, kuid mitte peamised põhjused. sapikivitõve areng, kuna tuumaprotsesside kiirenemine avaldub loomulikult tsüstilises, mitte maksa sapis. Kõige tõenäolisem tegur aktivaatorite aktiivsuse suurendamisel ja sapipõie sapi tuumade moodustumise inhibiitorite aktiivsuse pärssimisel on sapipõies põletikuline protsess ja sellega seotud glükoproteiinide ja valkude, proteolüüsi ja lipiidide peroksüdatsiooni produktide, leukotrieenide, samuti metaboolse häire hüpersekretsioon. sapipõie funktsioon.

Katseandmete põhjal otsustades toimub sapikivitõve esilekutsumise mis tahes meetodite korral kivide moodustumine sapipõie seina näidatud morfoloogiliste muutuste taustal.

RAVI

Konservatiivne ravi hõlmab :

¨ 5. tabeli dieedi järgimine, nimelt selliste toitude kasutamise piiramine, mis suurendavad mao, kõhunäärme sekretoorset aktiivsust, sapi sekretsiooni;

¨ Antikolinergiliste spasmolüütikute (No-Spa, Baralgin, Spazmogard, Spazmalgin, Papaverine, Platifillin) võtmine;

¨ Seedetrakti peristaltikat reguleerivad vahendid, nagu Cerucal, Raglan;

¨ Valu vähendamiseks kasutatakse valuvaigisteid: mitte-narkootilisi analgeetikume ja spasmoanalgeetikume (analgin, baralgin jne).

Sol. Papaverini vesinikkloriid - 2,0 ml X 3 korda päevas intramuskulaarselt

Sol. "No-Spa" - 2,0 ml X 3 korda päevas intramuskulaarselt

¨ Ampitsilliini - 1,0 ml x 4 korda päevas intramuskulaarselt

¨ Vicasoli - 1,0 ml X 3 korda päevas intramuskulaarselt

¨ Gastrocepini - 2,0 ml x 2 korda päevas intramuskulaarselt

¨ Tab. Maninili - 2 tabletti 2 korda päevas

Sol. NaCl 0,9% - 500,0 ml

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5,0 ml

Cocarboxylasae - 150,0 mg

Töökorras

Preoperatiivne epikriis:

Ballisaali lubati erakorraliselt kaebustega parema hüpohondriumi valu, erigastria, suukuivuse, iivelduse, oksendamise ja üldise nõrkuse kohta.

Ultraheli andmete järgi uuritud: Sapipõis: Pärast söömist suureneb 100 * 36 mm., Sein on paksenenud kuni 4 m.. Kivid õõnsuses kuni 14 mm. Üks neist on fikseeritud suus. CBP-d ei laiendata.

Näidatud kliiniline diagnoos: sapikivitõbi. Äge koletsüstiit.

Tänu parema hüpohondriumi valuhoogude esinemisele anamneesis söögi ajal, on hroni nähtude olemasolu. koletsüstiit ennetamiseks võimalikud tüsistused ja sapiteede kanalisatsioon, on patsiendile näidustatud kirurgiline ravi. Planeeritud laparoskoopiline koletsüstektoomia. Patsient nõustub operatsiooniga, hoiatatakse ülemineku võimalusest.

Veregrupp: A(II) Rh+ Lech. Arst: N. Operatsiooniprotokoll nr 255.

TÄISNIMI: Salmanova Alfira Fazalovna

Vanus : 48 aastat vana. Poldi allika nr: 22540.

Diagnoos: sapikivitõbi. Äge koletsüstiit.

Toimimine: Laparoskoopiline koletsüstektoomia Kõhuõõne drenaaž.

Kirurgid: Timerbullatov M.V., Garifullin.

Anestesioloog: A/S: Kuupäev: . Tegevuse algus: 9:40 . Kestus: 25 minutit.

Endotrahheaalse anesteesia all pärast operatsioonivälja töötlemist viidi naba piirkonda trokaari laparotsentees. Insuflaatori abil tekitati pinges karboksüperitoneum. Kõhuõõnde viidi 4 standardpunkti videolaparoskoop ja manipulatsioonitrokaarid. Kõhuõõne organite ülevaatamisel selgus, et maks ei ole suurenenud, homogeenne, sapipõis 8 * 4 * 4 cm, sein ei suurenenud kuni 4 mm. kroonilise põletiku tunnustega. Sapipõis eraldati adhesioonidest, tuvastati Caloti kolmnurga elemendid, tsüstiline kanal eraldati eraldi ning arterid õmmeldi ja lõigati ära. Produtseeritud koletsüstektoomia kaelast koos sapipõie koagulatsiooni hemostaasi voodiga. Sapipõis evakueeriti epigastimaalsest juurdepääsust. Subhepaatiline ruum desinfitseeriti ja kuivendati torukujulise drenaažiga. Hemostaasi kontroll. Õmblused haavale. Aseptiline side. Makropreparaat - sapipõis sisaldab kive 2,5 * 10 mm., Saadeti histoloogilisele uuringule.

PÄEVIK

KUUPÄEV

Patsiendi seisund

Üldine seisund on suhteliselt rahuldav, nõrkuse kaebused, vesikulaarne hingamine. Keel on kuiv valge kattega, kõht on pehme, mitte paistes, valutu, diurees ei ole häiritud, väljaheide on moodustunud.

Patsient pärast operatsioone, seisund vastab tehtud operatsioonidele, teadvus on selge, kaebused valu kohta haavas, nõrkus, düspepsia, hingamine ja hemodünaamika on rahuldav, kõht pehme, mitte turses

Patsient on mures vähese intensiivsusega valu pärast epigastriumis ja paremas hüpohondriumis, temperatuur on 36,8 ° C. Tooli polnud. Urineerimine ei ole häiritud.

Objektiivselt: patsiendi seisund on hetkel mõõdukas. Vesikulaarne hingamine kopsudes, pulss - 78 lööki minutis, sümmeetriline, regulaarne rütm. BP - 130/80 mm Hg. Art. Keel on niiske, kaetud valkja kattega. Kõht on mõõdukalt paistes, ei osale hingamistegevuses. Kaitsev lihaspinge ei tuvastata. Sapipõis ei ole palpeeritav, Shchetkin Blumbergi sümptom on negatiivne.

Kuraator – Zalikin M.A.

Patsiendi seisund on viimase perioodi jooksul paranenud. Patsiendi valu ei ole enam häiritud viimase 2 päeva jooksul. Temperatuur - 36,7 ° С. Tool on normaalne. Urineerimine ei ole häiritud.

Objektiivselt: patsiendi seisund on hetkel rahuldav. Vesikulaarne hingamine kopsudes, pulss - 80 lööki minutis, sümmeetriline, regulaarne rütm. BP - 130/80 mm Hg. Art. Keel on niiske, kaetud valkja kattega. Kõht on mõõdukalt paistes, ei osale hingamistegevuses. Kaitsev lihaspinge ei tuvastata. Sapipõis ei ole palpeeritav, Shchetkin-Blumbergi sümptom on negatiivne.

Kuraator – Zalikin M.A.

PROGNOOS

Terviseprognoos: taastumine

Prognoos eluks: soodne.

Tööprognoos: toimiv.

EPIKRIIS

Etapp: ravi jätkamine Linna Kliinilises Haiglas nr 21 1 kirurgiaosakonnas.

TEMPERATUURILEHT

BIBLIOGRAAFIA

1. Haiguste diagnoosimine siseorganid. 1. köide A.N. Okorov. Minsk 2001.

2. Sisehaiguste propedeutika. V.Kh.Vasilenko. Moskva "Meditsiin" 1983.

3. Siseorganite haiguste kliinilised klassifikatsioonid. BSMU. Ufa 1996.

4. Ravimid. M. D. Maškovski. Moskva "Meditsiin" 1986.

5. Farmakoloogia. D.A. Harkevitš. Moskva 2001.

6. Kirurgilised haigused Kuzin M.I. Moskva 2000

7. Rodionov V. V., Filimonov M. I., Moguchev V. M. Kalkulaarne koletsüstiit. - M.: Meditsiin, 1991. - 320 lk.

8. Šapošnikov A. V. Koletsüstiit. Patogenees, diagnoos ja kirurgiline ravi. - Rostovi ülikooli kirjastus, 1984. - 224 lk.

9. Movchun A. A., Koloss O. E., Oppel T. A., Abdullaeva U. A. Kroonilise koletsüstiidi ja selle tüsistuste kirurgiline ravi. - Kirurgia, 1998, nr 1, lk 8.

NEERUKOOLIKAT iseloomustab erinevalt ägedast koletsüstiidist äge valuhoog nimmepiirkonnas koos kiiritusega kubeme-, reie- ja düsuuria häiretega. Temperatuur püsib normi piires, leukotsütoosi ei esine. Kõhu muutused neerukoolikutes on haruldased. Neerukoolikute rasketel juhtudel, eriti kusejuhakivide korral, võib tekkida puhitus, lihaspinge eesmises kõhuseinas ja korduv oksendamine. Erinevalt ägedast koletsüstiidist täheldatakse Pasternatsky positiivset sümptomit ja kõhukelme ärrituse sümptomeid ei esine.

Uriini uurimisel leitakse erütrotsüüte, leukotsüüte, sooli.

ÄGE APPENDITSIIT koos pimesoole kõrge lokaliseerimisega võib simuleerida koletsüstiiti.

Erinevalt äge apenditsiitäge koletsüstiit tekib korduva sapi oksendamisega, iseloomulik valu kiiritamine parema abaluu ja õla piirkonnas, parempoolses supraklavikulaarses piirkonnas.

Diagnoosimist hõlbustab koletsüstiidi või sapikivitõve näidustuste olemasolu patsiendi ajaloos. Ägedat apenditsiiti iseloomustab tavaliselt raskem kulg koos difuusse mädase peritoniidi kiire arenguga. Ägeda apenditsiidi sümptomid. Sageli tehakse õige diagnoos operatsiooni käigus.

MAO JA 12-TÜÜPI SOOLE PERFORATIIVNE HAAVAND (peamiselt kaetud perforatsioonivormid). Võib valesti diagnoosida ägeda koletsüstiidina. Seetõttu on vaja hoolikalt uurida patsientide anamneesi. Ägeda koletsüstiidi korral on erinevalt perforeeritud haavandist iseloomulik haavandilise anamneesi puudumine, eelnevate sapikivitõve rünnakute tunnuste olemasolu.

Äge koletsüstiit tekib korduva oksendamise, iseloomuliku valu kiiritamise, palaviku ja leukotsütoosiga, mis ei ole tüüpiline haavandi perforatsioonile (sümptomite triaad).

Kaetud perforatsioonid tekivad ägeda algusega ja kõhu eesseina lihaste väljendunud pingega esimestel tundidel pärast haiguse algust; sageli on paremas niudepiirkonnas lokaalsed valud mao ja kaksteistsõrmiksoole sisu lekkimise tõttu 12, mis ei ole tüüpiline ägeda koletsüstiidi korral. Röntgenuuring, endoskoopia, laparoskoopia.

ÄGE PAKRETIIT, erinevalt sapipõie põletikust, kulgeb kiiresti suurenevate mürgistusnähtude, tahhükardia ja soole pareesiga. Iseloomustab valu epigastimaalses vöös, millega kaasneb sagedane, mõnikord alistamatu oksendamine.

Diagnoosimist hõlbustab diastaasi suurenenud sisaldus uriinis ja veres ning ägedale pankreatiidile iseloomulik hüperglükeemia. Pankreatiidi sümptomid.

Diferentsiaaldiagnostika tekitab suuri raskusi ("ühe kanali" teooria).

SAPITEEDE DÜSKINEESIA jätkub normaalne temperatuur, patsientide seisund on rahuldav, puuduvad pinged eesmise kõhuseina lihastes ja kõhukelme ärritusnähud. Vere ja uriini analüüs ilma muutusteta.

Sapiteede koolikuid, erinevalt ägedast koletsüstiidist, iseloomustab äge valuhoog, ilma palavikuta ja leukotsütoosita. Pärast rünnakut ei esine patsientidel tavaliselt eesmise kõhuseina lihaste pinget ja ägedale koletsüstiidile iseloomulikke kõhukelme ärrituse sümptomeid. Tuleb meeles pidada, et pärast sapiteede koolikute rünnakut võib tekkida raske äge koletsüstiit ja seetõttu on vaja kirurgilist ravi.

Nendel juhtudel pärast sapiteede koolikute rünnakut jääb valu paremas hüpohondriumis ja patsientide seisund halveneb. Parempoolses hüpohondriumis on temperatuuri tõus, leukotsütoos, eesmise kõhuseina lihaste pinge ja valu palpatsioonil.

PAREM PNEUMOONIA.

MÜOKARDIINFRAKTS. Südamepatoloogia on oma olemuselt refleksne ja pärast koletsüstiidi ravi kaob. Koletsüstiidiga südamepiirkonna valu nimetatakse Botkini koletsüstokardiaalseks sündroomiks.

Müokardiinfarkti ja koletsüstiidi diferentsiaaldiagnoos ei ole lihtne ülesanne, kui koos ägeda koletsüstiidi sümptomitega on ka südamelihase kahjustuse sümptomid ja EKG andmed ei välista südameinfarkti. Suur tähtsus on ultrahelil ja diagnostilisel laparoskoopial, mis nõuab spetsiaalset tuimestust ja rangelt kontrollitud pneumoperitoneumi, et mitte raskendada südame tööd veelgi.

Kui patsiendil on kollatõvega komplitseeritud koletsüstiit, on vajalik diferentsiaaldiagnostika kollatõbi, mida iseloomustab bilirubiini taseme tõus veres. Kollatõbe on kolm peamist tüüpi.

Hemolüütiline (prehepaatiline) kollatõbi tekib punaste vereliblede intensiivse lagunemise ja kaudse bilirubiini liigse tootmise tagajärjel. Põhjus - hemolüütiline aneemia seotud põrna hüperfunktsiooniga primaarse ja sekundaarse hüpersplenismi korral. Sel juhul ei suuda maks suurt kogust bilirubiini läbi maksaraku juhtida (kaudne bilirubiin). Nahk on sidrunkollane, sügelus puudub. Koos kollatõvega on kahvatus. Maks ei ole laienenud. Uriin on tumedat värvi, väljaheited on intensiivselt värvitud. On aneemia, retikulotsütoos.

Parenhümaalne (maksa) kollatõbi - viiruslik hepatiit, maksatsirroos, mürgistus mõnede hepatotroopsete mürkidega (tetrakloroetaan, arseen, fosforiühendid). Tekib hepatotsüütide kahjustus, väheneb maksarakkude võime siduda vaba bilirubiini ja muuta see otseseks. Otsene bilirubiin siseneb sapi kapillaaridesse ainult osaliselt, märkimisväärne osa sellest naaseb verre.

Haigusel on väljendunud prodromaalne periood nõrkuse, isupuuduse, kerge palaviku kujul. Paremas hüpohondriumis on tuimad valud. Maks on laienenud ja tihendatud. Nahk on safrankollane rubiini varjundiga. Veres suureneb otsese ja kaudse bilirubiini, aminotransferaaside tase, protrombiini kontsentratsioon väheneb. Väljaheited on värvilised. Kuid raske viirushepatiidi korral haiguse kõrgpunktis, kus maksarakud on olulisel määral kahjustatud, ei pruugi sapp soolestikku sattuda, siis on väljaheited ahoolsed. Parenhüümse ikterusega on sügelus väike.

Ultraheli diagnoosi selgitamiseks laparoskoopia.

Obstruktiivne kollatõbi (subhepaatiline, obstruktiivne) areneb sapiteede ummistuse ja sapi soolde sisenemise halvenemise tõttu. Põhjuseks on kivid kanalis, sapipõie vähk üleminekuga koledokile, kanali enda limaskesta vähk, OBD, pankrease pea, muu lokalisatsiooni kasvaja metastaasid maksaväravas või kanalite kokkusurumine mao kasvaja poolt.

Haruldased põhjused on kanalite tsikatritiaalsed kitsendused, ümarussid kanalite luumenis, perikoledokaalne lümfadeniit, kanalite ligeerimine operatsiooni ajal.

Nahk on rohekaskollane, mõnikord kollakashall. Püsiv sügelus. Juhade ummistus põhjustab sapiteede hüpertensiooni, mis mõjutab negatiivselt maksa parenhüümi. Kolangiidi lisamisega täheldatakse palavikku. Patsiendi uriin on tumedat värvi, väljaheide on ahoolik. Veres - otsese bilirubiini sisalduse suurenemine. ultraheli. ChPH.

Koletsüstiidi tüsistused

KOLEDOHOLITIAAS.

BDS-i stenoos.

Kolangiit on äge või krooniline sapiteede põletik. See on kohutav tüsistus, mis põhjustab tõsist mürgistust, kollatõbe, sepsist. Võõrutus. Antibiootikumravi.

Koletsüstoduodenaalne fistul - rünnak on lubatud, kuid soolestiku sisu tagasivool sapipõide aitab kaasa põie seina põletikunähtuste jätkumisele. Kivid soolestikus – obstruktiivne soolesulgus.

11. Koletsüstiidi ravi (skeem)

KONSERVATIIVSED. Hospitaliseerimine kirurgiaosakonnas. Voodipuhkus. Enteraalse toitumise (mineraalvesi) välistamine. Külm kõhul. Maoloputus külma veega. infusioonravi. Spasmolüütikumid. Valuvaigistid. Antihistamiinikumid. Kui valu ei leevendu - promedool. Omnoponi ja morfiini ei tohiks välja kirjutada - need põhjustavad Oddi ja Lutkensi sulgurlihase spasme. Maksa ümmarguse sideme novokaiini blokaad.

obstruktiivne koletsüstiit.

Kohalike muutuste arengu jada koosneb järgmistest komponentidest:

1) tsüstilise kanali ummistus;

2) rõhu järsk tõus sapipõies;

3) staasid sapipõie veresoontes;

4) bakteriokoolia;

5) põieseina hävimine;

6) infiltreeruma;

7) lokaalne ja difuusne peritoniit.

Äge koletsüstiit

Komplitseeritud Tüsistusteta konserveeritud. ravi,

(biliaarne hüpertensioon) (lihtne) uuring

obturatsioon koletsüstiit Hüpertensiooniga Plaaniline operatsioon

kanalid (CE, LCE, MCE)

Blokeerimise eemaldamine hävitava stenoosi OBD Choledo-

sapipõie g. põie koletsüstiit litiaas

Planeeritud operatsioonide uuendamise rühm Kiire operatsioon kollatõbi Cholan-

(ChE) riski raadiosaatja (ChE,LHE,MHE) git

Operatsioonieelne Operatsiooni kiiremas korras vabastamine

põie ettevalmistamine järjest (ChE, choledocholi-

totoomia, PSP, T-drenaaž,

RPHG, EPST, LHE, MHE

Protsess võib areneda kolmes suunas:

1. Mullide vabastamine. Sellisel juhul jätkatakse ravi kuni ägedate nähtuste täieliku kadumiseni, seejärel uuritakse patsienti kivide, sapipõie seisundi jms tuvastamiseks.

2. Sapipõie väljalangemine – vähevirulentse infektsiooniga või selle puudumisega, kus põieseina säilinud võime edasi venida. Valu ja perifokaalne reaktsioon taanduvad. Pikka aega ei pruugi selline mull häirida, kuid varem või hiljem tekib ägenemine. Selle ohu tõttu on põie vesitõbi otsene näidustus plaanilisele operatsioonile.

3. Destruktiivne koletsüstiit. Kui konservatiivne ravi on ebaõnnestunud, deblokeerimist ei toimunud ja sapipõiest väljas areneb nakkusprotsess, mis väljendub kehatemperatuuri tõusus, leukotsütoosis ja kõhukelme ärritusnähtude ilmnemises, tähendab see destruktiivse koletsüstiidi tekkimist. (flegmoonne või gangrenoosne). Sel juhul muutub protsess kontrollimatuks ja nõuab kõige kiireloomulisemate meetmete võtmist.

Kui 24-48 tunni jooksul jätkuva konservatiivse ravi korral põis ei eraldu, on vaja kindlaks teha destruktiivse koletsüstiidi olemasolu patsiendil.

Obstruktiivse koletsüstiidi ravi (konservatiivne ja kirurgiline).

KIRURGILINE.

Aja järgi:

Erakorraline operatsioon tehakse kohe pärast patsiendi haiglasse jõudmist või pärast elutähtsat lühiajalist ettevalmistust, mis ei võta rohkem kui paar tundi. Näidustuseks on peritoniit.

Varajane operatsioon (24-72 tundi) - konservatiivse ravi ebaefektiivsusega, samuti kolangiidi, obstruktiivse ikteruse korral ilma kalduvuseta neid kõrvaldada, eriti eakatel ja seniilsetel patsientidel;

Hiline (plaaniline) - 10-15 päeva ja hiljem pärast ägeda koletsüstiidi taandumist.

1. Operatsioonieelne ettevalmistus.

2. Valu leevendamine.

3. Juurdepääs. Kocheri, Fedorovi, Kera, Rio Branco jaotustükid, keskmine laparotoomia.

Kõik sapiteede haigused jagunevad järgmistesse rühmadesse:

1) sapiteede düskineesia;

2) põletikulised haigused - koletsüstiit, kolangiit;

3) sapikivitõbi;

4) sapiteede-kardiaalne sündroom;

5) postkoletsüstektoomia sündroom;

6) sapiteede kasvajad - hea- ja pahaloomulised.

Väga sagedased on sapiteede haigustega patsiendid. Nende arv kasvab ja on vähemalt kaks korda suurem kui haavandtõbe põdevate patsientide arv.

9.1. Sapiteede düskinsia- sapipõie ja sapiteede toonuse ja motoorika funktsionaalsed häired. On hüpertooniline-hüperkineetiline, mida iseloomustab sapipõie hüpertooniline seisund (tavaliselt koos Lutkensi ja Oddi sulgurlihaste hüpertoonilisusega) ja hüpotooniline-hüpokineetiline, mida iseloomustab sapipõie ja Oddi sulgurlihase hüpotooniline seisund. Neid esineb sagedamini naistel. Hüpertooniline-hüperkineetiline düskineesia avastatakse sagedamini nooremas eas ja hüpotooniline-hüpokineetiline - asteenikutel ja üle 40-aastastel inimestel. Sapiteede düskineesia on peamiselt tingitud neurohumoraalse regulatsiooni rikkumisest, esineb neuroosi, dientsefaalse sündroomi, solaariumi, endokriin-hormonaalsete häiretega (hüpotüreoidismi ja hüpertüreoidismiga, menopausi, munasarjade, neerupealiste ja teiste endokriinsete näärmete ebapiisava funktsiooniga) . Hüpertensiivne-hüperkineetiline vorm tekib reflektoorselt (peptilise haavandi, koliidi, pimesoolepõletiku, adneksiidi jne korral), rikkudes koletsüstokiniini-pankreosüümiini tootmist kaksteistsõrmiksoole limaskestas (atroofiline duodeniit) pärast rasket. nakkushaigused, beriberi põhjustatud viirushepatiit, alatoitumus, endogeensed ja eksogeensed mürgistused, sagedased, kuid ebaregulaarsed toidukorrad, liigne kirg vürtsikate roogade vastu, mis ärritavad seedetrakti limaskesta. Düskineesia hüpotooniline-hüpokineetiline vorm tuvastatakse väljendunud asteenilise konstitutsiooni, istuva eluviisi, kehva toitumise ja väga pikkade söögikordade vaheaegadega. Lisaks ülaltoodule kaasnevad sapipõie ja sapiteede düskineesiaga sapiteede orgaanilised kahjustused (koletsüstiit, kolangiit, sapikivitõbi jne), seedetrakti parasiitide, helmintide invasioonid.

Kliinik.

Hüpertensiivne-hüperkineetiline düskineesia sapiteede tekib paroksüsmaalne valu paremas hüpohondriumis valutava või krampliku iseloomuga, mis meenutab sapikivitõve koolikute rünnakuid. Rahutused, märkimisväärne neuropsüühiline stress, negatiivsed emotsioonid soodustavad krampide esinemist, naistel võib ägenemisi seostada menstruaaltsükliga. Valu võib kiirguda paremasse abaluu, paremasse õlga, mõnikord ka südame piirkonda, millega kaasnevad üldised autonoomsed reaktsioonid - tugev higistamine, kahvatus, iiveldus, mõnikord peavalu, südamepekslemine jne. Valuhood kestavad mitu minutit kuni mitu päeva; tuim vajutamine ja See on tuim valu paremas hüpohondriumis võib püsida nädalaid, mõnikord intensiivistudes või vaibudes. Valuliku rünnaku ajal ei ole kõht pinges. Kollatõbi, palavikuline reaktsioon, leukotsütoos ja suurenenud ESR pärast rünnakut ei ole täheldatud.

Düskineesia hüpotooniline-hüpokineetiline vorm avaldub peamiselt madala intensiivsusega valuna paremas hüpohondriumis, sageli pikaajaline. Palpatsioonil ilmnes väike valu sapipõies. Diagnoos kinnitatud mitmeastmelise kromodiagnostilise kaksteistsõrmiksoole sondeerimisega; düskineesia hüpertoonilise-hüperkineetilise vormiga saab II faasi (suletud Oddi sulgurlihase) pikendada, IV faasi (sapipõie kokkutõmbumine) lühendada. Düskineesia hüpotoonilis-hüpokineetilises vormis võib II faas puududa (Oddi sulgurlihas on pidevalt lõdvestunud olekus), IV faas hilineb ja pikeneb; sageli saab tsüstilise refleksi ainult piisavalt tugeva stiimuli (koletsüstokiniin-pankreotsümiin) kasutuselevõtuga. Suukaudne koletsüsto- ja intravenoosne kolegraafia, ehhograafia, diagnostiliselt raskematel juhtudel - CT skaneerimine kinnitada haiguse funktsionaalset olemust. Hüpertoonilis-hüperkineetilise vormi korral määratakse sapipõie kiirendatud ja tugev kokkutõmbumine (üle 2/3 esialgsest mahust), kasutades seeriaradiograafiat pärast stimulandi (kaks munakollast) manustamist, hüpotoonilis-hüpokineetilise vormi korral. sapipõiest suured suurused, mõnel juhul - jäetakse välja, vähendatakse aeglaselt (vähem kui 1/3 esialgsest mahust). Oddi sulgurlihase hüpotooniline seisund tuvastatakse mõnikord kaksteistsõrmiksoole röntgenuuringu käigus (kontrastmassi voolamine läbi Oddi lõdvestunud sulgurlihase ühisesse sapijuhasse). Viimasel ajal on kasutatud radioisotoopide koletsüstograafiat. Voolu tavaliselt pikad ägenemiste (sageli provotseeritud emotsionaalse stressi, toitumishäiretega) ja remissiooniperioodidega.

Ravi. Dieedi reguleerimine, töö ja puhkuse õige vaheldumine, une ja teiste kesknärvisüsteemi funktsioonide normaliseerimine (rahustid, trankvilisaatorid, füsioteraapia protseduurid).

Kell hüpertooniline-hüperkineetiline vormägenemise perioodil on näidustatud dieet nr 5, 5a ja 2 - magneesium (mehhaaniliste ja keemiliste toiduärritajate, rasvade piiramisega), spasmolüütilised ja antikolinergilised ravimid, termilised füsioteraapia protseduurid, madala mineralisatsiooniga mineraalvesi (Slavjanskaja ja Smirnovskaja, Essentuki nr 4 ja nr 20, narzan ja teised on tavaliselt kuumad, murdosa, 5-6 annust päevas).

Kell hüpotooniline-hüpokineetiline düskineesia soovitatav dieet nr 5, 15 või 3, psühhomotoorsed stimulandid ja analeptikumid (strichniini, kofeiini jne preparaadid), füsioteraapia ja toonilise toimega füsioterapeutilised ained, korduvad kaksteistsõrmiksoole uuringud, suletud torud, ravikuur kõrge mineralisatsiooniga mineraalveega nagu Essentuki nr 17, Arzni, Batalinskaja jne; vesi on ette nähtud külmas või kergelt soojas vormis, 200-250 ml 2-3 korda päevas 30-90 minutit enne sööki.

Sapiteede reflektoorsete düskineesiate korral on põhihaiguse ravi ülimalt tähtis.

9.2. Koletsüstiit- Sapipõie põletikuline haigus. Koletsüstiit on äge ja krooniline (haiguse kestus üle 6 kuu), kalkulaarne ja kalkulaarne.

9.2.1. Äge koletsüstiit(cm. Äge kõhu sündroom).

9.2.2. Krooniline koletsüstiit võib olla ravimata ägeda koletsüstiidi tagajärg, kuid sagedamini areneb see järk-järgult esmase kroonilise haigusena. Sageli on krooniline kalkulaarne koletsüstiit esialgne etapp kalkulaarne koletsüstiit. Kroonilise koletsüstiidi tekkes mängib juhtivat rolli infektsioon, mis satub sapipõide teistest infektsioonikolletest (krooniline tonsilliit, periodontaalne haigus, püeliit jne) hematogeenselt (maksaarteri või portaalveeni kaudu) või lümfogeenselt. Kõige tavalisem sapipõletik tekib soolestikust tõustes. Enamasti on põhjustajateks Escherichia coli, streptokokid, stafülokokid, enterokokid, proteus. Põletikulise protsessi arengut ja progresseerumist soodustavad maksa ja sapiteede süsteemi reaktiivsuse vähenemine, tasakaalustamata toitumine, sapi stagnatsioon sapipõies, organismi sensibiliseerimine, ülekaal, kõhukinnisus jne.

Kliinilised ilmingud krooniline koletsüstiit on seotud mitmete teguritega: sapipõie ja ekstrahepaatiliste sapiteede põletikulise protsessi intensiivsus ja kestus, samaaegne funktsionaalsed häired sapiteede süsteem, osalemine teiste seedeorganite patoloogilises protsessis. Juhtiv kliiniline sümptom- valu paremas hüpohondriumis ja harvem epigastriumis, sageli valutav, mis ei saavuta suurt intensiivsust. Selle ekvivalent võib olla sama lokaliseerimise raskus või põletamine. Hüpertensiivse düskineesia korral on valu intensiivne, lühiajaline, paroksüsmaalne. Selle väljanägemise põhjused võivad olla mitte ainult vead toitumises (rasvaste ja praetud toitude, külmade suupistete, munade, gaseeritud jookide vastuvõtt), vaid ka emotsionaalne ülekoormus. Kui esimesel juhul on valu seotud sapipõie venitamisega, siis teisel juhul - lihasspasmiga. Valu võib olla tingitud ka perikoletsüstiidist. Sel juhul on see konstantne, laialt levinud (määratud kogu parema hüpohondriumi tsoonis), suureneb keha pöörete ja kallutamisega. Võib esineda sapiga segatud oksendamist, kibedust suus ja "kibedat" röhitsemist. Sapi sekretsiooni rikkumisel on võimalik naha sügelus. Mööduv kollatõbi võib mõnikord tekkida Oddi sulgurlihase pikaajalise spasmiga või kivide migreerumise tõttu ühisesse sapijuhasse ja sapivoolu takistamise tõttu. Sageli on suurenenud ärrituvus, väsimus, asteenia, söögiisu vähenemine, kõrvetised, röhitsemine, kõhupuhitus, kõhukinnisus, kõhulahtisus jne. Palpatsioonil ilmneb valu paremas hüpohondriumis (sapipõie projektsioon), Grekov-Ortneri, Kera, Georgievski- positiivsed sümptomid. Mussi (phrenicus -sümptom) jne määratakse naha suurenenud tundlikkuse tsoonid (Jonase, Boasi sümptomid). Üldises vereanalüüsis - leukotsütoos torke nihkega, ESR-i tõus (olulisemalt kalkulaarse koletsüstiidiga). Krooniline koletsüstiit võib aga kulgeda aastaid loid haigusena, millel on normaalne perifeerse vere pilt. Kaksteistsõrmiksoole sondeerimine ja sapi uurimine: tuvastatakse hägusus, suur hulk helbeid, koorunud silindriline epiteel, sapiga imbunud lima leukotsüütide esinemisega, pH nihe happepoolele, litogeensete omaduste suurenemine jne. tsüstiline osa (B). tähtsust lisatud ultraheli (kompuutertomograafia) ja radioloogilise (koletsüstokolangiograafia) uuring sapiteede süsteemi. Nende meetodite abil on võimalik tuvastada sapipõie deformatsiooni, suurenemist või vähenemist, seina paksust, adhesioone, kanalite laienemist ja ahenemist, diagnoosida põies ja kanalite kive jne. Sapikultuur aitab määrata mikrofloorat ja selle tundlikkust antibiootikumidele.

Ravi ja ennetamine. Koletsüstiidi ägenemise korral on terapeutilised meetmed suunatud põletikulise protsessi, sapi stagnatsiooni, ainevahetushäirete ja sapiteede düskineesia kõrvaldamisele. Patsientidele määratakse voodi- või poolvoodirežiim (kuni valu kaob), säästev dieet (nr 5), seda järk-järgult laiendades vastavalt enesetundele, osatoidud.

Bakteriaalse koletsüstiidi ägenemise korral on näidustatud antibiootikumid (tuleb arvestada sapi mikrofloora tundlikkust antibiootikumide suhtes), peamiselt laia valikut toimed (ampioks 1 g 4 korda päevas intramuskulaarselt või 0,5 g suukaudselt 4-6 korda päevas, dikloksatsilliin 0,5-1 g 4 korda päevas suu kaudu üks tund enne sööki või 1,5 tundi pärast söömist, tsefobiid 1-2 g 2 korda päevas päev, tarivid 1 tablett - 0,2 g 2 korda päevas, klaforaan 1 g 2 korda päevas, unasiin, mis koosneb sulbaktaamist ja ampitsilliinist, kumbki 1,5 g 3 korda päevas intramuskulaarselt jne), abaktal, 0,8 g päevas, baktrim või biseptool, 2 tabletti 2 korda päevas pärast sööki jne. Giardia koletsüstiidi korral määratakse furazolidoon (0,1 g 3-4 korda päevas), metronidasool (0,25 g 3 korda päevas), fazizhin (2 g päevas) . Ravikuur on 5-7 päeva, millele järgneb sapi uuring. Antibakteriaalne ravi (kursus 8-12 päeva) on kombineeritud vitamiinide ja cholereticiga. Viimaseid kasutatakse sõltuvalt samaaegse sapiteede düskineesia tüübist. Hüpomotoorse düskineesia korral on näidustatud koletsüstokineetika (magneesiumsulfaat, Karlovy Vary sool, ksülitool, sorbitool, oliiviõli, pituitriin, olimetiin jne) ja hüpertensiivse düskineesia korral - kolereetikumid (allochol, chologon, kolensüüm, flakonomiin, oksafenaam, , holosad jne). On võimatu kasutada kolereetikume, millel on väljendunud põletikuline protsess sapiteede süsteemis, hepatiit ja kolekinetika - kaksteistsõrmiksoole ja sapiteede hüpertensiooni, hollitiaasi korral. Valusündroomi kõrvaldamiseks manustatakse parenteraalselt spasmolüütikume: papaveriin (2 ml 2% lahust), no-shpu (2 ml 2% lahust), halidor (2 ml 2,5% lahust), metoklopramiid (raglan, cerucal) igaüks 2 ml, atropiin (1 ml 0,1% lahust), metatsiin (2 ml 0,1% lahust), platifilliin (2 ml 0,2% lahust). Tugeva valusündroomi korral analgin (2 ml 50% lahust) või fortral (1-2 ml 3% lahust), promedool (1 ml 2% lahust) või baralgin (5 ml intravenoosselt või intramuskulaarselt), talamonaal (2-4 ml lihasesse). Hea spasmolüütilise toime Lutkinsi sulgurlihastele ja maksa-pankrease ampullile (Oddi sulgurlihasele) annavad nitroglütseriini seeria ravimid (nitroglütseriin 1 kapsel või tablett keele alla). Loetletud ravimeid määratakse 3-4 korda päevas ja valu vähenedes minnakse üle ravimite võtmisele sarnane tegevus sees. Litogeense sapi olemasolu on näidustus pikaajaline kasutamine kolereetilise toimega ravimtaimed (immortelle, naistepuna, maisi stigmad, piparmünt, tansy, nikodiin jt), hüdrokolereetilised ained (mineraalveed, Karlovy Vary sool, soolhape, salitsülaadid). Kongestiivse sapipõie korral on vaja 1-2 korda nädalas teha terapeutilist kaksteistsõrmiksoole sondeerimist või tuubamist. Sapipõie toonuse tõstmiseks on ette nähtud ženšenni juure, radiola rosea (kuldjuur), eleutherococcus, Schisandra chinensis puuviljade infusioon. Pärast aktiivse tegevuse lõpetamist põletikuline protsess edukalt kasutatakse füsioteraapiat: termilised protseduurid maksa piirkonnas (soojendi, parafiini, osokeriidi, turba aplikatsioonid), UHF elektriväli, mikrolaineteraapia, sinusoidaalmoduleeritud voolud, magnetoteraapia, vesiravi (okaspuu-, pärli-, hapniku- ja muud vannid), harjutusravi , nõelravi. Kirurgiline ravi on näidustatud kalkulaarse koletsüstiidiga patsientidele, tüsistusi ei tasu oodata (obstruktiivne kollatõbi, kolangiit, sapipõie empüeem, pankreatiit, hepatiit jne). Tüsistuste areng on absoluutne lugemine sapipõie ja kivide eemaldamiseks. AT taastusravi patsientide jaoks mängib olulist rolli sanatoorium-kuurortravi (sanatooriumid "Druskininkai", "Krinitsa", "Porechye", "Naroch", "Pridneprovsky" jne).

9.3. Kolangiit- sapiteede põletik. Seda juhtub äge ja krooniline, esmane ja sekundaarne. Sekundaarne kolangiit on palju tavalisem. Põhjus kolangiit – bakteriaalne infektsioon: E. coli, streptokokid, stafülokokid, enterokokid, anaeroobsed bakterid, algloomad, mis sisenevad sapiteedesse vereringe kaudu või tõustes soolestikust üles kaksteistsõrmiksoole sisu tagasivoolu tõttu. Põletikulise protsessi arengut soodustab sapi stagnatsioon (ühisjuha ummistus kiviga, hariliku sapijuha kitsendus, kanali kokkusurumine väljastpoolt, kõhunäärmepea või lümfisõlmede suurenemine jne). Kõige sagedamini raskendab kolangiit kalkulaalse koletsüstiidi kulgu. Protsessi olemuse järgi eristatakse katarraalset, mädast ja nekrootilist kolangiiti.

Kliinik kolangiit sõltub haiguse põhjustajast ja patoloogilise protsessi olemusest.

Äge kolangiit väljendub palavikus, külmavärinates, tugevas higis, valus paremas hüpohondriumis, düspeptilistes häiretes, nõrkuses. Tulevikus areneb hepatiit, maks suureneb, palpatsioonil valulik. Varsti liitub splenomegaaliaga. Tavaliselt ilmneb kollatõbi, leukotsütoos koos leukotsüütide valemi märgatava nihkega vasakule ja ESR-i suurenemisega. C-sapi osast külvatakse enamikul juhtudel haiguse põhjustaja. Ägeda kolangiidi hulgas on korduv vorm(esineb klapikiviga ühise sapijuha otsaosas) perioodiliste külmavärinate ja palavikuga. Eakatel areneb sageli välja mädane kolangiit, mis võib tüsistuda kõhukelmepõletiku, subdiafragmaatilise abstsessi, pleura empüeemi ja maksa-neerupuudulikkusega.

Krooniline kolangiit võib areneda peamiselt või olla ägeda kolangiidi tagajärg. Eraldage varjatud, korduv ja septiline vorm, samuti esmane skleroseeriv kolangiit. Varjatud vormis valu ja hellus palpatsiooni ajal paremas hüpohondriumis puuduvad või on kerged. Täheldatakse nõrkust, mõnikord subfebriili temperatuuri, külmavärinaid, mõnikord sügelust, kerget leukotsütoosi ja ESR-i tõusu. Maks suureneb järk-järgult ja selle taustal võib tekkida sekundaarne biliaarne maksatsirroos.

Sest korduv vorm mida iseloomustavad korduvad valuhood koos temperatuuri tõusuga, külmavärinad, higistamine ja muud kolangiidi ilmingud.

septiline vorm krooniline kolangiit on haruldane. Põhjustab tema rohelist streptokokki. Haigus on raske, millega kaasneb baktereemia, põrna suurenemine, neerukahjustus.

Primaarne skleroseeriv (stenoseeriv) kolangiit. Selle arengu põhjuseid ei mõisteta täielikult. Mõnel juhul on sagedamini kahjustatud valdavalt ekstrahepaatilisi sapiteid, teistel - intrahepaatilisi. Peamised sümptomid on kollatõbi ja sügelus. Hilisemates etappides ilmnevad maksa biliaarse tsirroosi tunnused.

Diagnoos seda kinnitavad muutused verepildis (mõõdukas leukotsütoos, suurenenud ESR, mõnikord neutrofiilide toksiline granulaarsus), põletikuliste elementide ja mikroobide tuvastamine sapi C-osas, röntgeni-, ultraheli- ja muud uuringud. hepatobiliaarne süsteem. Diagnoosimisel on otsustava tähtsusega kolangiograafia ja koledohoskoopia.

Ravi. Aktiivne antibiootikumravi (ampioks, dikloksatsilliin, ofloksatsiin, klaforaan jne, vt. Koletsüstiidi ravi) arvestades mikrofloora tundlikkust nende suhtes, hüperbaarilist hapnikuga varustamist, võõrutust, vitamiine jms ning sapiteede obstruktsiooni korral - kirurgilist ravi. Kroonilise kolangiidi korral kasutatakse lisaks antibiootikumravile spasmolüütikume, kolereetikume, tubazhi, multivitamiinipreparaate ning sügelusega kolestaasi korral sapphappe sorbente (kolestüramiin, biligniin, enterodees jne).

9.4. Sapikivitõbi (GSD). See on maksa ja sapiteede haigus, millega kaasneb sapikivide moodustumine sapipõies ja mõnikord ka sapiteedes. Haigus areneb mitmete tegurite tagajärjel: sapi stagnatsioon harvaesineva söögikorra tagajärjel, ainevahetushäired, sapi struktuuri muutused (düshoolia), nakkus-põletikulised ja düstroofsed protsessid maksa ja sapiteede süsteemis, kehaline passiivsus, loomsete rasvade ja liha liigne tarbimine, sapipõie seina vereringehäired (põie arterite ateroskleroos), pärilik eelsoodumus, suhkurtõbi. Keemilise koostise järgi jagunevad sapikivid kolesterooliks, pigmendiks, lubjarikkaks (kaltsiumiks) ja segatud. kolesterooli kivid koosnevad peamiselt (60% või rohkem) kolesteroolist koos valgu, lubja ja pigmentide seguga. Neil on sageli ümar kuju, siledad, heledad, valkjaskollased, ujuvad vees. Kolesterooli kivide moodustumise mehhanism: kolesterool eritub sapi peaaegu eranditult sapphapete ja fosfolipiidide vesiikulite moodustatud mitsellide koostises, mis võimaldab tal olla lahustunud olekus. Liigne kolesteroolikogus ning vähenenud fosfolipiidide ja sapphapete sisaldus loovad eeldused kolesterooli lahusest väljakukkumiseks ja kivide tekkeks. pigmendikivid moodustuvad sapi stagnatsiooni tõttu maksas, ekstrahepaatilises sapiteedes, samuti hemolüüsi, maksatsirroosi ja ensümaatilise hüperbilirubineemia korral. Nende hulka kuuluvad sapipigmendid, valk ja väike kogus lubjasoolasid. Tavaliselt on neid mitu, väikesed, pruunikasmustad, pehmed. lubjakivid on haruldased. Need on moodustunud põletiku taustal, tihedad, valkjad, konarlikud. Kõige levinumad on kolesterooli-pigmendi-lubjarikkad kivid. Neid on mitu, nende suurus võib erineda hirsiterast kuni kana muna ja moodustuvad peamiselt sapipõie ja -juhade põletikulise protsessi taustal.

Kliiniline pilt ja diagnoos. Eristatakse järgmisi sapikivitõve kulgemise variante: 1) sapikivitõve varjatud vorm (kivikandja), kui kivid ei avaldu kliiniliselt ja diagnoositakse juhuslikult; 2) sapikivitõbi - rändavad kivid sapipõies ja -juhades põhjustavad valu ja muid häireid; 3) kalkuloosne koletsüstiit - sapikivitõve kõige raskem vorm, kui valusündroom (tavaliselt sapikoolikute kujul) on kombineeritud sapipõie ja -juhade aktiivse põletiku tunnustega.

Kell varjatud vorm GSD patsient ei kaeba sapipõie üle. Sapi sekretsioon ei ole häiritud, hepatobiliaarse süsteemi uurimine on valutu. Täielik vereanalüüs ja maksafunktsiooni testid ei muutunud. Diagnoos tehakse spetsiaalsete uurimismeetodite abil (ultraheli, radioaktiivsed meetodid).

GSD esineb mitmesuguste kliiniliste ilmingutega. Kõige tüüpilisem valu on olemuselt paroksüsmaalne (sapikoolikud) paremas hüpohondriumis ja epigastriumis kiiritamisega paremale abaluule, paremale õlale ja täpsemalt rindkere paremale poolele, eriti koos järgneva hüperbilirubineemia tekkega, värvimuutustega. väljaheide ja uriini tumenemine. Valuhood võivad olla väga sagedased (igapäevased) või 1-2 korda aastas. äge valu paremas hüpohondriumis või epigastriumis kestab tunde ja mõnikord rohkem kui päev, oksendamise mured, need nähtused kõrvaldatakse alles pärast spasmolüütiliste ravimite ja ravimite kasutuselevõttu. Valuhoo provotseerib rasvase toidu tarbimine, alkohol, äkilised liigutused, füüsiline aktiivsus, negatiivsed emotsioonid jne. Sageli tekivad sapiteede koolikud ilma nähtava põhjuseta. Rünnaku ajal on kõht mõõdukalt pinges, paremas hüpohondriumis (sapipõie piirkonnas) palpatsioonil valulik, Kerri, Ortneri, Murphy jne positiivsed sümptomid. Väljaspool rünnakut on need sümptomid kerged või puuduvad isegi . Sapikivitõvega patsientidel ei täheldata sageli sapiteede koolikute tüüpilisi rünnakuid ning valu on tuim, pidev või vahelduv. Patsiendid on rohkem mures iivelduse, kibeduse pärast suus, kõhulahtisuse või väljaheidete lõtvumise pärast pärast rasvase toidu söömist (see on nn düspeptiline vorm). Sapipõie kivid võivad migreeruda tsüstilisse kanalisse ja selle blokeerida. Tsüstilise kanali või sapipõie kaela täieliku ummistumise korral imenduvad lahtiühendatud põie sapijäägid ja selle õõnsus täitub kollaka vedelikuga - tekib sapipõie vesitõbi või sapipõis kahaneb ja selle õõnsus kaob. Sapikivitõve tüsistuste hulka kuuluvad ka kolangiit, obstruktiivne kollatõbi, pankreatiit, hepatiit, lamatised ja sapipõie perforatsioon, sisemised fistulid, perikoletsüstiit. Sageli areneb sapiteede-kardiaalne sündroom. Diagnostika. Kaksteistsõrmiksoole sondeerimine näitab tsüstilise (osa B) ja mõnel juhul ka maksa (osa C) struktuuri muutust: fosfolipiidide, eriti sapphapete sisalduse vähenemist ja kolesterooli sisalduse suurenemist (a litogeensuse koefitsiendi vähenemine enam kui poole võrra), suure hulga kolesterooli ja kaltsiumbilirubinaadi (sapiliiva) kristallide määramine. Kivide visualiseerimiseks kasutatakse radioaktiivseid ja ultraheliuuringuid, endoskoopilist tõusvat kolangiokoletsüstopankreatograafiat. Röntgenkontrastmeetodid võimaldavad diagnoosida puudega sapipõie.

Kalkulaarne koletsüstiit- selle haiguse kulgemise kõige raskem variant (vt. Krooniline koletsüstiit).

Ravi. Sapikivitõve ennetamine peaks toimuma sapikivitõve riskifaktorite olemasolul: ülekaalulisus, eriti kõrge kalorsusega toitumise tõttu; pärilik eelsoodumus metaboolsete häiretega seotud haigustele (rasvumine, urolitiaas, podagra jne); seedesüsteemi haigused, samuti ateroskleroos, diabeet; sagedased rasedused, ainevahetushäired raseduse ajal ja sapi stagnatsioon; neuropsüühiline ja emotsionaalne ülekoormus; endokriinsed häired, eriti naistel (menopaus, hüpotüreoidism jne); hüpokineesia; ülekantud viirushepatiit jne.

Sellistel juhtudel on oluline tasakaalustatud toitumine piisava koguse kiudainete lisamisega dieeti, söömisrütmi jälgimine, praetud toidu väljajätmine ja kolesterooli sisaldavate toitude piiramine, dieediteraapia kursuste läbiviimine ja ravi väljakirjutamine. mahalaadimisdieet kord nädalas (köögiviljad, puuviljad, arbuus, keefir - valitakse individuaalselt).

Kui sapipõies on väikesed ujuvad kivid, mille suurus ei ületa sapipõie kanali läbimõõtu, on näidustatud kolereetilised ained, millel on kolekineetiline toime (olimetiin, magneesiumsulfaat, ksülitool, sorbitool, mannitool, taimeõlid jne) koos spasmolüütikumidega (no-shpa, papaveriin, halidor.metoklopramiid, platifilliin, eufilliin jne), toruga, ainevahetusprotsesse ja mikrotsirkulatsiooni parandavate ravimitega, sh hepatoprotektorid (riboksiin 0,2 g 3 korda päevas või intravenoosne tilguti, kokarboksülaas , 0,1 g veeni tilguti soolalahuses või 5% glükoosilahuses, heptraal, 0,4 g 3 korda sees enne sööki või 0,8 g intravenoosselt tilguti, legalon 2 tabletti 3 korda päevas enne sööki, lipoehape 0,025 g 3 korda päevas sees, hepatofalk 1 tablett 3 korda päevas enne sööki jne), fütokolereetilised ravimid (flamiin, liivased immortelle õied, kasepungad, sinised rukkililleõied, tanacechol jne).

Valu leevendamiseks (sapikoolikute peatamiseks) manustatakse lisaks müotroopsetele spasmolüütikutele intramuskulaarselt või intravenoosselt analginit (2 ml 50% lahust) või nn lüütilist segu (analgin, papaveriin, difenhüdramiin), baralgini (5 ml). intramuskulaarselt või intravenoosselt), talamonaalne (2-4 ml intramuskulaarselt), promedool jne.

Oksendamise korral on näidustatud kloorpromasiin, diprasiin, difenhüdramiin, taraleen jt.Sapikivitõvega patsientide ravis kasutatakse kirurgilist ja konservatiivset ravi. Viimasel ajal on välja töötatud ja praktikas kasutusele võetud keemilise (kolelitolüütilise) ja kehavälise lööklaine litotripsia meetod.

Kolelitolüütiline ravi- sapikivitõve ravimeetod ravimitega, mis võivad sapikivisid lahustada. Sel eesmärgil kasutatakse sapphapete preparaate - kenodeoksükoolset ja ursodeoksükoolset. Neid toodavad mitmed välisfirmad nimega henofalk ja ursofalk (Saksamaa), henochol (Jugoslaavia), urso (Jaapan) jt.sapipõie funktsioon ja selle mittetäielik täitmine kividega. Hõljuvad väikesed kolesteroolikivid sobivad kõige paremini lahustumiseks. Vastunäidustused: äge ja alaäge koletsüstiit, kolangiit, maksahaigus, mao põletikulised ja erosiivsed ning haavandilised kahjustused, rasedus; malabsorptsiooni sündroomiga esineva enterokoliidi, samuti sorptsiooniomadustega ravimite väljakirjutamine on sobimatu. Tsenodeoksükoolhappe annus on 15 mg 1 kg kehamassi kohta päevas (2-3 annusena, kuid sagedamini antakse kogu päevane annus enne magamaminekut). Ravikuur on 2 kuni 24 kuud. Juhtimine: dünaamiline ultraheli. Kui 4-8 kuu jooksul ei ole sapikivide suurus märgatavalt vähenenud, ei ole edasine ravi selle ravimiga soovitatav. Pärast kivide lahustumist jätkatakse ravi veel 3-6 kuud. Ursodeoksükoolhappe annus on 10 mg 1 kg kehakaalu kohta päevas. Praegu kasutatakse sagedamini kombineeritud ravi kenodeoksükool- ja ursodeoksükoolhapped (litofalk).

Lööklaine kolelitotripsia Seda kasutatakse suurte (kuni 3 cm läbimõõduga) kolesteroolikivide olemasolul. 2 nädalat enne kolelitotripsiat ja 3-6 kuu jooksul pärast seda on soovitatav ravida tseno- ja ursoseoksükoolhappega tavapärastes annustes. Kui efekti pole - planeeritud kirurgiline ravi. Kalkulaarse koletsüstiidi korral on ravi kirurgiline.

9.5. Sapiteede südame sündroom(südame koletsüstiit, koletsüstokoronaarne sündroom, koletsüstokardiaalne sündroom) on täheldatud sapiteede haiguste korral (sagedamini komplitseeritud kalkulaarse koletsüstiidi korral). Sapi-südame sündroomi all mõistetakse müokardi funktsionaalsete häirete kogumit (automaatsus, erutuvus, juhtivus, kontraktiilsus), mis tekivad koletsüstiidi metaboolsete ja reflekstoksiliste häirete taustal. Mehhanism südamesündroomi tekkimist ja südametegevuse halvenemist sapiteede haiguste puhul käsitletakse mitmetähenduslikult. Refleksiteooria on pälvinud laialdast tunnustust. Kuid koletsüstiidi ägenemise korral esineb stenokardia südamevalu peamiselt inimestel, kellel on samaaegne. isheemiline haigus süda (CHD). Sel juhul aitab sapiteede patoloogia kaasa koronaararterite haiguse ilmingule - tekib stenokardia valu. Kroonilise, sageli korduva koletsüstiidi korral on kahjustatud maks ja pankreas ning patsiendi kehas tekivad keerulised biokeemilised häired, mis on tingitud pigmendi, ensüümi, elektrolüütide, süsivesikute, lipiidide, valkude ja muud tüüpi ainevahetuse häiretest sapiteede hüpertensiooni taustal. ja joove. Kõik see kokku põhjustab märgatavaid muutusi müokardi metaboolsetes protsessides, aidates kaasa sapiteede-kardiaalse sündroomi tekkele. Südame sündroomi tekkes koletsüstiidi korral mängib rolli ka müokardi ülekoormus, mis on tingitud hüpertensiooni ilmnemisest süsteemses ja kopsuvereringes, mis esineb sageli koletsüstiidi ägenemise ajal, eriti sapiteede koolikute ajal.

Kliiniline pilt. Sapiteede kardiaalne sündroom avaldub kahes peamises kliinilises variandis: valulik (koos kardialgiaga) ja valutu (südame rütmihäiretega, mitmesugused EKG muutused). Valu südame piirkonnas on sündroomi valuliku variandi korral mitmekesine, sageli torkiv ja angiotaoline, kiirgudes paremast hüpohondriumist üles rinnaku vasaku piimanäärme all. Südamevalu võib ilmneda samaaegselt sapikoolikutega või eelneda sellele. Ei piirdu nitraatidega. Valu tekib sageli pärast rasvaste, praetud toitude söömist, sellega ei kaasne hirmu, ärevuse emotsionaalne värvumine ja sageli kaob see pärast kolagoogide, kuumuse kasutamist paremal hüpohondriumil. Cardialgia kalkulaalse koletsüstiidi korral on üks koletsüstiidi kirurgilise ravi näidustusi. Pärast operatsiooni kardialgia tavaliselt kaob ja ainult mõnel patsiendil jääb valu alles või tekib uuesti sapiteedesse jäänud kivide, aktiivse kolangiidi, pankreatiidi ägenemise jms tõttu. Sapi-kardiaalse sündroomi valutu variandi kõige sagedasem ilming on kardiaalne arütmia. Lisaks valule kõhus tunnevad patsiendid muret südamepekslemise, südame löögisageduse katkemise pärast mööduva ekstrasüstooli või tahhüsüstoolse vormi tõttu. kodade virvendusarütmia. Südame sündroomi valutu variandi variatsioon võib olla müokardi kontraktiilsuse nõrgenemine, mis avaldub kliiniliselt õhupuudusena, esimese tooni nõrgenemises ja süstoolse müra vähenemises südame tipus, intrakardiaalse hemodünaamika halvenemises ja süstoolse vere väljutamise vähenemine. Pikaajalise koletsüstiidiga kaasnevad tavaliselt peaaegu kõigi EKG elementide, eriti vatsakeste kompleksi viimase osa tõsised rikkumised: segmendi depressioon. S-T, T-laine amplituudi, kahefaasilise ja vastupidise suuna vähenemine standard- ja rindkere juhtmetes. Sellised häired esinevad sapiteede-kardiaalse sündroomi mõlema variandi puhul, püsivad 1-2 nädalat alates sapiteede koolikute tekkimise hetkest ja kaovad seejärel.

Ravi. Koletsüstiidi ja südamehaiguste konservatiivne ravi hõlmab valuvaigisteid (analgin, baralgin), spastilisi ravimeid sapiteede koolikute eemaldamiseks (atropiin, platifilliin, no-shpa, halidor, spazgan), arütmiavastaseid ravimeid (ritmileen, rhythmonorm, novokaiinamiid, nifedipiin, obokaiinamiid, nifedipiin, verzidaan, anapriliin, foridon, trental jne), võõrutusravi (füsioloogiline soolalahus, glükoosi-kaaliumi segu, elektrolüüdid jne), vitamiinid jt kombinatsioonis antibiootikumravi. Sapi-kardiaalne sündroom on üks selgeid näidustusi koletsüstiidi kirurgiliseks raviks.

9.6. Postkoletsüstektoomia sündroom (PCES)- kollektiivne mõiste, mis hõlmab funktsionaalsete ja orgaaniliste häirete kompleksi, peamiselt hepatobiliaar-pankrease süsteemis, mis tekivad või intensiivistuvad pärast koletsüstektoomiat ja muid sapiteede kirurgilisi sekkumisi. PCES areneb mitu kuud (tavaliselt aasta või rohkem) pärast koletsüstektoomiat ja seda diagnoositakse 5–25% opereeritud patsientidest. Areng PCES on seotud paljude põhjustega. Peamised neist on järgmised: 1) patsientide ebapiisav ja mittetäielik operatsioonieelne ja intraoperatiivne läbivaatus ning sapiteede kivide diagnoosimata jätmine, ühise sapijuha kitsendus, kaksteistsõrmiksoole peamise papilla kitsenemine ja sellest tulenevalt mittetäielik maht. kirurgiline ravi; 2) koletsüstiidi hiline kirurgiline ravi pärast selliste tüsistuste tekkimist nagu pankreatiit, hepatiit, kolangiit, mis jäävad pärast koletsüstektoomiat; 3) kirurgi ebapiisav kvalifikatsioon või raskused, ebaõnnestumised ja vead operatsiooni käigus (ühissapijuha kahjustus, tsüstjuha pika kännu jätmine, kitsas koledokhoduodenoanastomoos jne); 4) funktsioneeriva sapipõie eemaldamine akulaarse koletsüstiidi korral; 5) sapi ja sapi hüpertensiooni vereringe rikkumine; 6) stenoseeriv kaksteistsõrmiksoole papilliit jne.

Häired, mis tekivad pärast koletsüstektoomiat ja muid sapiteede kirurgilisi sekkumisi, võib jagada mitmeteks sündroomideks.

1. Muutused, mis on seotud sapiteede kahjustuste ja nende funktsiooni rikkumisega:

A. Sapiteede düskineesia: hüpermotoorne düskineesia ja sapi kiirenenud evakueerimine; peamiselt ühise sapijuha hüpertooniline düskineesia (hüpertoonilisus) ja Oddi sulgurlihase spasm; ühise sapijuha hüpotooniline düskineesia ja sulgurlihase spasm; sulgurlihase halvatus (hüpotensioon).

B. Kivide uuesti moodustumine sapiteedes: choledohas; õmbluse ümber; intrahepaatilistes (parema sagara laienenud kanalis) kanalitesse.

B. Rikkumised, mis on seotud operatsiooni defektiga: operatsiooni ajal märkamatud kivid sapiteedes; mittetäielik koletsüstektoomia (pikk sapijuha); sapijuha tsüklilised muutused (tavaliselt koos ahenemisega); kaksteistsõrmiksoole peamise papilla stenoos.

D. Sapiteede ja maksa põletikulised kahjustused:

tavalised sapijuhad (koledokhiit) ja intrahepaatilised (tõusev kolangiit) kanalid; krooniline hepatiit.

2. Sapipõie funktsiooni prolaps (sapipõie puudumise sündroom): seedimise ja rasva imendumise rikkumine soolestikus.

3. Muude seedeorganite kahjustusega seotud häired:

A. Mao ja kaksteistsõrmiksoole häired: muutused mao sekretoorses (sagedamini väheneb) ja motoorses (sagedamini suurenemine) funktsioonis; gastriit, duodeniit; mao ja kaksteistsõrmiksoole haavandilised kahjustused (sekundaarsed mao-kaksteistsõrmiksoole haavandid).

B. Pankrease kahjustus: äge ja krooniline pankreatiit (kolepankreatiit).

B. Soolehäired: enterokoliit; soole düskineesia; kõhulahtisus, mis on seotud sapi pideva vooluga soolestikku ja pankreatiit; perivistseriit.

4. Muutused teistes organites: sapiteede-kardiaalne sündroom; pulmonaalne hüpertensioon.

5. Ainevahetushäired: valk (maksakahjustuse tõttu), süsivesikud (maksa ja kõhunäärme kahjustuse tõttu), rasv, vitamiin (eriti rasvlahustuvad vitamiinid).

Kõik sündroomid ei ole otseselt seotud koletsüstiidi kirurgilise ravi ja sapipõie eemaldamisega. Niisiis, kolm viimast on peamiselt maksa- ja sapiteede haiguse pika kulu, mitte kirurgilise sekkumise tulemus. Kui aga teiste organite (kõhunäärme, maksa, mao, soolte) haiguste iseseisev areng on välistatud, muid ainevahetushäirete põhjuseid ei ole, siis tuleb neid pidada sapiteede patoloogia ja sellest põhjustatud häirete tagajärjeks. põhihaigus. Kliinilised ilmingud PCES on mitmekesine. Iseloomustab valu, kollatõbi, kolangiit, hepatiit koos biliaarse maksatsirroosi tekkega. Sageli on kramplikud valud ülakõhus või paremas hüpohondriumis koos kiiritusega paremale õlale, paremale abaluule. Valu on sama, mis enne sapipõie eemaldamist või täheldatakse maksakoolikute rünnakuid, millega kaasneb sügelus, mõnikord kollatõbi, väljaheite värvuse muutus ja tume uriin. Valu on enamikul juhtudel tingitud sapiteede hüpertensioonist ning sapiteede nakkus- ja põletikulisest protsessist. Viimasel juhul tekib palavik, ESR tõus, leukotsütoos.Sapi vereringe rikkumisega kaasneb vahelduv ja madal hüperbilirubineemia kombinatsioonis hüperensüümiga (AlAT, AsAT, GlDH, GGTP jne). Võib esineda vöövalu, külmavärinad koos palavikuga. Interiktaalsel perioodil märgivad patsiendid sageli igavust pidev valu paremas hüpohondriumis ja epigastriumis, raskustunne maoõõnes pärast söömist, isutus, kõhukinnisus, mõnikord iiveldus, oksendamine, kaalulangus. Sapiteede hüpertensiooni diagnoosimiseks kasutatakse peamiselt kaudseid meetodeid - kõige sagedamini intravenoosset kolegraafiat. Laienenud ühise sapijuha tuvastamine on sapi hüpertensiooni tunnuseks (tavaliselt ei ületa 8-9 mm). Täpsemat teavet sapiteede kohta saab endoskoopilise retrograadse kolangiopankreatograafia (ERCP) abil. Stenoseerivat kaksteistsõrmiksoole papilliiti, millel on PCES kliinikus väga oluline roll, diagnoositakse duodenoskoopiaga kombineerituna kolegraafiaga.

Ravi PCES-iga patsientidel viiakse läbi nii konservatiivselt kui ka kirurgiliselt. Kirurgiline ravi on näidustatud raskete hariliku sapijuha muutuste, ühise sapijuha kivide, stenoseeriva kaksteistsõrmiksoole papilliidi raskete vormide korral. Konservatiivne ravi hõlmab dieeti nr 5, mis on individualiseeritud sõltuvalt PCES-i olemusest, üksikute toiduainete taluvusest. Kavas on vähendada kalorisisaldust (1800-2000 kcal), normaalset valgusisaldust (85-95 g), piirata rasvade (40-50 g) ja suures koguses kolesterooli sisaldavate toiduainete tarbimist ning vähendada kergesti seeditavate süsivesikute sisaldust. dieeti. 1,5-2 kuud pärast operatsiooni rikastatakse dieeti kiudainetega (nisukliid, kaerahelbed, kapsas, porgand, salatid jne).

Sapi staasiga on ette nähtud normaalse valgusisaldusega lipotroopne-rasvane dieet nr 5, mis on rikastatud valgulipotroopsete toodete, polüküllastumata rasvhapete ja vitamiinidega. Farmakoteraapia peaks olema suunatud sapiteede ja kaksteistsõrmiksoole sulgurlihaste funktsiooni normaliseerimisele (cerucal, motilium, eglonil), konjugeerimata sapphapete (kolestüramiin, biligniin, fosfalugeel, alfagel, almagel jne) adsorptsioonile, limaskesta põletiku vähendamisele. membraan (de-nol, venter , Vikair jne), patogeense soole mikrofloora supressioon (erütromütsiin, enterosediiv, furasolidoon jne). Maksa patoloogilise protsessi kaasamisel määratakse hepatoprotektiivsed ained (Essentiale, lipostabil, legalen, hepatofalk jne) ning pankreatiidi korral ensüümpreparaadid (triensüüm, pantsütraat, pankreatiin jne), proteolüüsi inhibiitorid ( vastuoluline). Sapi keemilise koostise normaliseerimiseks on näidatud kolereetilise toimega kolereetilised ained (lüobil, holosas jne), aga ka kolonertoon. Nendel juhtudel on tõhusad chenodeoksükoolhappe preparaadid (henochol, chenofalk, holanorm, ursofalk jne). Lisaks on vajadusel ette nähtud neurotroopsed ja rahustavad ained. Kasulikult mõjuvad füsioteraapia, harjutusravi, spaaravi. Ravi mängib olulist rolli kaasnevad haigused seedeorganid. Tavalise sapijuha või kaksteistsõrmiksoole peamise papilla kitsenduste, induratiivse pankreatiidi, hepatokoledokolitiaasi tekkega on vajalik kirurgiline sekkumine.

9.7. Sapiteede kasvajad võib olla hea- või pahaloomuline.

9.7.1. healoomulised kasvajad. Peamistes sapijuhades esineb väga harva adenoom, fibroom või kartsinoid. Nad kasvavad aeglaselt, ei lagune, kuid võivad põhjustada kanali valendiku järsu ahenemise ja obstruktiivse kollatõve. Healoomulisi kasvajaid on raske eristada vähist kliiniliste ilmingute ja isegi operatsiooni ajal.

9.7.2. Pahaloomulised kasvajad. Sapiteedes tekib vähk ja väga harva sarkoom.

sapiteede vähk - See on aeglaselt või kiiresti kasvav kasvaja, mis põhjustab obstruktiivset kollatõbe. Selle allikaks on limaskesta kattev epiteel. Domineeris adenokartsinoomid. Harva juhtub lamerakk-kartsinoom. Kasvaja kasvab intramuraalselt ümber kanali ümbermõõdu sõlme kujul. Esiteks on kanali osaline ja seejärel täielik ummistus. Metastaaseerub piirkondlikuks Lümfisõlmed, maksale, kõhunäärmele, kopsudele ja luudele.

Kliiniline pilt. Kollatõbi on ekstrahepaatilise sapiteede vähi peamine kliiniline tunnus. Sageli areneb see ilma eelneva valusündroomita, suureneb järk-järgult ja sellega kaasneb väljendunud sügelus. Kasvaja kokkuvarisemisega on kollatõve ajutine vähenemine võimalik. Samaaegselt kollatõvega väheneb isu, suureneb nõrkus, kaalulangus ja kõhukinnisus. Väljaheide muutub värvituks. Maks on suurenenud, Courvoisier' sümptom on sageli fikseeritud. fibrosarkoom vastavalt voolu omadustele ja kliiniline ilming ei erine vähist ja reeglina tuvastatakse alles pärast histoloogilist uuringut.

Diagnoos. Obstruktiivse kollatõvega patsientidel suureneb bilirubiini ja sapphapete sisaldus uriinis ning urobiliin puudub. Vereplasmas on kõrge bilirubiini sisaldus. Tunnustamine healoomulised kasvajad, vähi ja sapiteede sarkoomi soodustab kompuutertomograafia.Operatsiooni ajal hädavajalik abi olemuse määramisel. patoloogiline protsess sapiteedes võib olla kolangiograafia. Piirkondlikud lümfisõlmed asuvad tsüstilise ja ühise sapijuha, maksa väravate, kõhunäärme pea, kaksteistsõrmiksoole, portaali, tsöliaakia ja ülemiste mesenteriaalsete arterite lähedal.

Ravi. Hea- ja pahaloomuliste kasvajate korral eemaldatakse kasvaja kirurgiliselt kanali või pankreatoduodenaalse resektsiooniga.

sapipõie vähk. See on haruldane pahaloomuline kasvaja, mis esineb peamiselt üle 40-aastastel naistel ja areneb sageli pikaajalise sapikivitõve ja sapipõie kroonilise põletiku taustal. Kartsinoom esineb sapipõie mis tahes osas, kasvab sõlmena või hajusa moodustumisena, mõnikord multitsentriline. Kiire kasvutempo korral esineb sageli kasvaja haavandumist ja lagunemist, mis põhjustab kroonilist verejooksu. Vähi levik tsüstilisele kanalile põhjustab põie vesitõbe. Histoloogiliselt isoleeritud adenokartsinoom, scirr ja medullaarne vähk.

Kliiniline pilt. Peamine kliinilised tunnused sapipõie vähk on valu paremas hüpohondriumis, isutus, nõrkus, kaalulangus, obstruktiivne kollatõbi. Viimane viitab vähi levikule sapiteedesse ja maksa. Diagnoos. Sageli avastatakse sapipõie vähk palpatsiooniga. Parempoolses hüpohondriumis määratakse tihe, muguljas, mitte nihutatav kasvaja. Vähi äratundmist haiguse varasemal perioodil hõlbustavad ultraheli, kompuutertomograafia, perkutaanne ja intravenoosne kolangiograafia, laparoskoopia ja selektiivne angiograafia. Piirkondlikud lümfisõlmed asuvad tsüstilise ja tavalise sapijuha, maksa väravate, kõhunäärmepea, kaksteistsõrmiksoole, portaaltsöliaakia ja ülemiste mesenteriaalsete veresoonte lähedal.

Ravi. Kirurgiline eemaldamine sapipõis, mõnikord koos maksa kandilise sagara resektsiooniga. Prognoos halb, kuna levik toimub varakult vähirakud lümfisoonte kaudu.

Lisamise kuupäev: 2014-12-12 | Vaatamisi: 4388 | autoriõiguste rikkumine

| | | | | | | | | | | | | 14 | | | | | | | | | |