Venoosse voodi trombootiline kahjustus alajäsemed, peamiselt süvaveenid, on äge seisund, mis areneb mitmete tegurite kompleksse toime tulemusena. Tervishoiuministeeriumi statistika järgi Venemaa Föderatsioon, meie riigis registreeritakse aastas 80 000 uut selle haiguse juhtu. Eakatel ja seniilses eas süvaveenide tromboosi sagedus suureneb mitu korda. Riikides Lääne-Euroopa seda patoloogiat esineb 3,13% elanikkonnast. Venoosne tromboos on kopsuemboolia peamine põhjus. Massiivne kopsuemboolia areneb 32–45% -l alajäsemete ägeda süvaveenide tromboosiga patsientidest ja on äkksurma üldises struktuuris kolmandal kohal.

Süvaveenitromboos on haridus verehüüve anuma sees. Verehüüvete moodustumise ajal on vere väljavoolu takistus. Venoosne tromboos võib tekkida siis, kui vereringe on häiritud (vere staas), veresoone siseseina kahjustus, vere suurenenud võime moodustada trombi, aga ka nende põhjuste kombinatsioon. Trombi teke võib alata kõikjal veenisüsteemis, kuid kõige sagedamini jala süvaveenidest.

Ultraheli kompressioon-dupleksangiskaneerimine on peamine venoosse tromboosi kahtluse uurimise meetod. Peamised ülesanded on trombi tuvastamine, selle tiheduse kirjeldus (see tunnus on oluline tromboosi perioodi diagnoosimisel), veeni seintele fikseerimine, pikkus, ujuvate sektsioonide olemasolu (võimeline eralduma veresoontest sein ja liikumine koos verevooluga), obstruktsiooni aste.

Ultraheliuuring võimaldab ka ravi ajal dünaamiliselt jälgida trombi seisundit. Süvaveenide tromboosi aktiivne otsimine dupleksskaneerimisega tundub asjakohane nii operatsioonieelsel perioodil kui ka vähihaigetel. Ultrahelimeetodite tähtsust tromboosi diagnoosimisel peetakse üsna suureks: tundlikkus on 64-93% ja spetsiifilisus 83-95%.

Alajäsemete veenide ultraheliuuring viiakse läbi 7 ja 3,5 MHz lineaarsete andurite abil. Uuring algab kubemepiirkonnaga põiki- ja pikilõikes veresoonte kimbu suhtes. Uuringu kohustuslik maht hõlmab mõlema alajäseme saphenoos- ja süvaveenide uurimist. Veenide kujutise saamisel hinnatakse järgmisi parameetreid: läbimõõt, kokkusurutavus (anduri kokkusurumine, kuni verevool veenis peatub, säilitades samal ajal verevoolu arteris), veresoone kulgemise tunnused, veeni seisund. sisemine luumen, klapiaparaadi ohutus, muutused seintes, ümbritsevate kudede seisund. Kindlasti hinnake verevoolu lähedalasuvas arteris. Venoosse hemodünaamika seisundit hinnatakse ka spetsiaalsete funktsionaalsete testide abil: hingamis- ja köhatestid või pingutustestid (Valsalva test). Neid kasutatakse peamiselt süva- ja sapeenveenide ventiilide seisundi hindamiseks. Lisaks hõlbustab funktsionaalsete testide kasutamine veenide avatuse visualiseerimist ja hindamist madala verevooluga piirkondades. Mõned funktsionaalsed testid võivad olla kasulikud venoosse tromboosi proksimaalse piiri selgitamiseks. Tromboosi esinemise peamised tunnused hõlmavad kajapositiivsete trombootiliste masside esinemist veresoone valendikus, mille kajatihedus suureneb trombi kestuse pikenedes. Samal ajal lakkavad klapilehed diferentseerumast, ülekandearteri pulsatsioon kaob, tromboosse veeni läbimõõt suureneb võrreldes kontralateraalse veresoonega 2-2,5 korda ja anduriga kokkusurumisel see ei pigista.

Venoosset tromboosi on 3 tüüpi: ujuv tromboos, oklusiivne tromboos, parietaalne (mitteoklusiivne) tromboos.

Oklusiivset tromboosi iseloomustab trombi masside täielik fikseerimine venoosse virna külge, mis takistab trombi muutumist embooliks. Parietaalse tromboosi tunnused hõlmavad vaba verevooluga trombi olemasolu, kui venoossete seinte täielik kokkuvarisemine kompressioonitesti ajal puudub. Ujuva trombi kriteeriumid on trombi visualiseerimine veeni valendikus vaba ruumi olemasoluga, trombi pea võnkuvad liigutused, veeni seinte vahelise kontakti puudumine anduri poolt kokkusurumise ajal, vaba ruumi olemasolu hingamisteede testide tegemisel. Trombi olemuse lõplikuks selgitamiseks kasutatakse spetsiaalset Valsalva testi, mida tuleks trombi täiendava flotatsiooni tõttu teha ettevaatlikult.

Ultraheliuuring on esimene valik diagnostiline meetod alajäsemete süvaveenide tromboosi kahtluse korral. Seda soodustab tehnika suhteliselt madal hind, kättesaadavus ja ohutus. GBUZ-is "Tambovi piirkondlik kliiniline haigla, mis sai nime V.D. Babenko" perifeersete veenide ultraheli dupleks-angioskaneerimist on tehtud alates 2010. aastast. Aastas tehakse ligikaudu 2000 uuringut. Kvaliteetne diagnostika võib päästa suure hulga inimeste elusid. Meie asutuses on piirkonnas ainsana veresoontekirurgia osakond, mis võimaldab kohe pärast diagnoosi panemist määrata ravitaktika. Kõrgelt kvalifitseeritud arstid kasutavad edukalt kaasaegseid ravimeetodeid venoosne tromboos.

2

1 Mordva Vabariigi GBUZ "Vabariiklik kliiniline haigla nr 4"

2 Saratovi Riiklik Meditsiiniülikool, mis sai nime I.I. IN JA. Razumovski Venemaa tervishoiuministeerium"

Artiklis käsitletakse alajäsemete flebotromboosi sonograafilise diagnoosimise tulemusi 334 patsiendil. Meestel olid tromboosi tekke peamisteks teguriteks polütrauma, kombineeritud kirurgilised sekkumised ja südame-veresoonkonna haigused; naistel - südame-veresoonkonna haigused ning emaka ja munasarja kasvajad. Veenide värviline dupleksskaneerimine võimaldab tuvastada flebotromboosi olemasolu ja taset, trombootiliste masside flotatsiooni, hinnata antikoagulantravi ja kopsuemboolia kirurgilise ennetamise efektiivsust. Alumise õõnesveeni süsteemi ujuva tromboosi taktikalisi küsimusi tuleks käsitleda individuaalselt, võttes arvesse nii trombi proksimaalse osa asukohta ja ulatust, kui ka patsiendi vanust ja flebotromboosi tegurite olemasolu. Emboolse tromboosi esinemisel raske kaasuva patoloogia ja avatud operatsiooni vastunäidustuste taustal on õõnesfiltri paigaldamine meede kopsuemboolia ennetamiseks. Patsiendid noor vanus soovitatav on ajutiste cava filtrite avatud või endovaskulaarne paigaldamine. Massiivne tromboos tuvastati 32,0% patsientidest cava filtril pärast selle implanteerimist ja trombide hõljumine alla levimistaseme tuvastati 17,0% patsientidest, mis kinnitab kopsuemboolia kiireloomulise kirurgilise ennetamise tähtsust ja tõhusust.

sonograafia

dopplerograafia

veenide tromboos

cava filter

alajäsemete veenid

1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Süvaveenide tromboosi levimus alajäseme traumaga patsientidel // J. Clin. Orthop. Trauma. - 2016. - okt-detsember; 7 (lisa 2). - Lk 220-224.

2. Kulikov V.P. Vaskulaarsete haiguste ultraheli diagnostika. Ed. V.P. Kulikov. 1. trükk - M .: LLC Firma "STROM", 2007. - 512 lk.

3. Makhrov V.V., Davõdkin V.I., Miller A.A. Alajäsemete ujuv flebotromboos: embooliliste tüsistuste diagnoosimine ja ennetamine // Teaduse sümbol. - 2015. - nr 9–2. – S. 212–215.

4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Ultraheliuuringute sagedus vähihaigete emboolia tromboosi diagnoosimiseks // Kazan Medical Journal. - 2013. - T. 94, nr 3. - S. 335–339.

5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Bjakin S.P., Štšerbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Muutused hemostaasisüsteemis alajäsemete süvaveenide tromboflebiidiga patsientidel osoonravi ajal // Kaasaegsed tehnoloogiad meditsiinis. - 2011. - nr 4. - Lk 173-176.

7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Kopsuemboolia jäsemete ultraheliuuringu tagajärjena kahtlustatava venoosse tromboosi korral: süstemaatiline ülevaade // Semin. Tromb. hemost. - 2016. - Vol. 42, nr 6. - Lk 636–641.

8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Operatsioonijärgsete venoossete trombembooliliste tüsistuste ennetamine Venemaa haiglates (projekti "Ohutusterritoorium" esialgsed tulemused) // Fleboloogia. - 2010. - nr 3. - Alates 3.–8.

9. Goldina I.M. Uued lähenemisviisid emboloogilise venoosse tromboosi ultraheli diagnostikale // Zhurnal im. N.V. Sklifosovski kiireloomuline tervishoid. - 2013. - nr 4. - S. 20.–25.

10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mihhailov I.P. Funktsionaalsed testid ujuva trombi pikkuse määramisel niude-reieluu segmendis ultraheliuuringul Ultraheli ja funktsionaalne diagnostika. - 2014. - nr 1. - Lk 63–72.

11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Kopsuemboolia instrumentaalne diagnostika ja kirurgiline ennetamine alajäsemete veenide ujuva tromboosi korral // Lääne-Siberi akadeemiline ajakiri. - 2015. - T. 11. - nr 4 (59). – Lk 76–78.

12. A. E. Kletskin, M. N. Kudykin, A. S. Mukhin ja P. Yu. Alajäsemete ägeda flebotromboosi ravi taktikalised tunnused // Angioloogia ja veresoonte kirurgia. - 2014. - V. 20, nr 1. - S. 117–120.

13. Portugallased J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Kopsuemboolia ja A-tüüpi intrakardiaalne tromb Ootamatu tulemus // Case Rep. kardiool. – 2017: 9092576.

14. Vlasova I.V., Pronskihh I.V., Vlasov S.V., Agalarjan A.Kh., Kuznetsov A.D. Ultrahelipilt reieveeni ligeerimise tulemustest hõljuvate trombidega patsientidel Polütrauma. - 2013. - nr 2. - Lk 61–66.

15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Trombemboolia diagnostika ja kirurgiline ennetamine kopsuarteri patsientidel, kellel on ujuvad süvaveenide trombid infrainguinaalses tsoonis Khirurgiya. Ajakiri neid. N.I. Pirogov. - 2011. - nr 12. - Lk 16–18.

16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Šiškevitš A.N. Alajäsemete ujuv flebotromboos - kaasaegsed lähenemised kirurgilisele ravile Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2014. - T. 173, nr 4. - S. 111-115.

17. Khubutiya M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mihhailov I.P., Kungurtsev E.V. Emboloogilise tromboosi ultrahelidiagnostika probleemid Diagnostiline ja Interventsiooniradioloogia. - 2013. - V. 7, nr 2–2. – Lk 29–39.

18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mihhailov I.P., Kungurtsev E.V. Ujuva trombi pikkuse roll trombektoomia näidustustes Ultraheli ja funktsionaalne diagnostika. - 2013. - nr 6. - Lk 71–77.

19. Zatevakhin I.I., Šipovski V.N., Barzajeva M.A. Cava filtri implantatsiooni pikaajalised tulemused: vigade ja tüsistuste analüüs.Angioloogia ja veresoontekirurgia. - 2015. - V. 21, nr 2. - S. 53–58.

20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Tulemuste võrdlev analüüs kirurgiline ravi emboolia madalama õõnesveeni süsteemis // Erakorraline meditsiin. - 2014. - nr 3 (11). – Lk 28–36.

21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Vabalt ujuva trombi moodustumise levimus ja kliiniline tulemus alajäsemete süvaveenides // J. Vasc. Surg. Venoosne lümf. Ebakõla. - 2015. - Vol. 3(1). – Lk 121–122.

22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Alajäsemete ägeda venoosse tromboosi ultrahelidiagnoos // Ogaryov-Online. - 2014. - nr 14 (28). – lk 3.

23. Davõdkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Alajäsemete ujuva flebotromboosi diagnoosimine ja ravi // International Scientific Research Journal. - 2014. - nr 11–4 (30). – Lk 65–66.

24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Aspiratsioonitrombekoomia tulemused iliofemoraalse süvaveenide tromboosi endovaskulaarses ravis // J. Korean Surg. soc. - 2013. - Vol. 84, nr 5. - P.292-297.

25. Saveliev V. S., Kirienko A. I. Kliiniline kirurgia: rahvuslik juhtkond: 3 köites - M: GEOTAR-Media. - 2010. - T. 3. - 1008 lk.

26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Parema kodade tromb ja selle põhjused, tüsistused ja ravi // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - Vol. 30, nr 1. – Lk 54–56.

UJUVA TROMBOOSI DIAGNOOS JA RAVI ALUMISE VEENA SÜSTEEMIS

Ipatenko T.V. 1 Davydkin V.I. 2 Shchapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Širokov I.I. 2

1 Mordva Vabariigi riigieelarveline tervishoiuasutus "Vabariiklik kliiniline haigla nr 4"

2 Saratovi Riiklik Meditsiiniülikool. V. I. Razumovski

abstraktne:

Artikkel sisaldab alajäsemete ägeda venoosse tromboosi ultraheliuuringu tulemusi 334 patsiendil. Meeste venoosse tromboosi peamised riskitegurid on vigastused, kombineeritud kirurgia ja rasked südame-veresoonkonna haigused; naistel - südame-veresoonkonna haigused ja naiste suguelundite kasvajad. Veenide värviline dupleksskaneerimine võimaldab tuvastada trombootilise protsessi olemasolu ja taset, trombi flotatsiooni, hinnata kopsuemboolia ravi ja kirurgilise ennetamise efektiivsust. Alumises õõnesveenis ujuva trombiga seotud taktikalised küsimused tuleks otsustada individuaalselt, võttes arvesse nii trombi proksimaalse osa lokaliseerimist kui ka selle ulatust ja patsiendi vanust ning flebotromboosi tegureid. Juuresolekul see järeldus oli tromboos taustal raske kaasuv haigus ja vastunäidustused avatud operatsiooni paigaldada Vena cava filter on meede ennetamiseks kopsuemboolia. Noorematel patsientidel on soovitatav paigaldada eemaldatavad õõnesveeni filtrid või teha avatud operatsioon ajutise õõnesveeni filtriga. 32,0% patsientidest ilmnes pärast implanteerimist õõnesveeni filtri tromboos, 17,0% patsientidest leiti hõljuv tromb allpool plicatsiooni taset, mis kinnitab kopsuemboolia kiireloomulise kirurgilise ennetamise tähtsust ja tõhusust.

märksõnad:

venoosne tromboos

alajäsemete veenid

Alajäsemete flebotromboos on praktilise fleboloogia üks juhtivaid probleeme kliinilise ja teadusliku tähtsusega. Need on täiskasvanud elanikkonna hulgas laialt levinud ja uimastiravi ei ole piisavalt tõhus. Samal ajal püsib kõrge töövõimetuse ja puude tase. Flebotromboosi iseloomustab kliinilise pildi hägustumine haiguse esimestel tundidel ja päevadel ning esimeseks sümptomiks on kopsutromboemboolia (PE), mis on nii üld- kui ka kirurgilise suremuse peamine põhjus. Sellega seoses on äärmiselt oluline emboolse venoosse tromboosi õigeaegne ja täpne diagnoosimine informatiivsete, juurdepääsetavate ja mitteinvasiivsete meetodite abil. Ultraheli Doppleri skaneerimine (USDS) on muutunud peamiseks meetodiks nende flebotrombooside diagnoosimisel, mis on potentsiaalne kopsu trombemboolia allikas.

Kirjanduses on vähe väljaandeid, mis käsitlevad üksikasjalikult venoosse trombi embologeensuse ultraheliomadusi. Trombi embogeensuse peamised kriteeriumid on selle liikuvuse aste ning ujuva osa pikkus ja ehhogeensus, trombi väliskontuuri omadused (sile, ebaühtlane, ebaselge), ringikujulise verevoolu olemasolu ümber. trombi värvilise duplekskaardistamise režiimis, nii piki- kui ka põikisuunalisel skaneerimisel.

PE ennetamine on lahutamatu komponentägeda venoosse tromboosiga patsientide ravi. Kahjuks kasutamine kaudsed antikoagulandid ei aita ära hoida moodustunud trombide eraldumist ja migratsiooni kopsuarteritesse. Seetõttu on pikendatud ujuva ja emboolia tromboosi tuvastamisel näidustatud kirurgiline sekkumine, et vältida trombemboolia migratsiooni (trombektoomia, plikatsioon või cava filtri endovaskulaarne implantatsioon).

Kirurgilise taktika küsimus jäsemete ujuva süvaveenide tromboosi korral tuleks otsustada individuaalselt, võttes arvesse trombi proksimaalse osa lokaliseerimist, selle pikkust, flotatsiooni, kaasuva ja interkurrentse patoloogia olemasolu.

Tõsise interkurrentse patoloogia ja avatud operatsiooni vastunäidustuste esinemisel peaveenide embooliale kalduva tromboosiga patsientidel tuleb cava filtri paigaldamine vastavalt absoluutsed näidud(antikoagulantravi vastunäidustused, emboolia tromboos, kui ei ole võimalik teostada kirurgilist trombektoomiat, korduv kopsuemboolia). Samal ajal on oluline arvestada ujuvate trombide fikseerimise faktiga (trombi pikkus ei ületa 2 cm) ja konservatiivse ravi taktika võimalusega.

Venoosse tromboosi kulgemise ettearvamatust madalama õõnesveeni süsteemis tõendavad ujuva tromboosi diagnoosimine patsientidel, kellel puuduvad veenipatoloogia kliinilised tunnused, emboolia tromboosi avastamine krooniliste veenihaigustega patsientidel, kopsuhaiguse faktid. emboolia süvaveenide tromboosi oklusiivsete vormide korral.

Uuringu eesmärk: sonograafilise diagnostika ja kiireloomuliste sekkumiste tulemuste parandamine ägeda flebotromboosiga patsientidel.

Uurimistöö materjalid ja meetodid

Analüüsisime osariigis haiglaravil viibinud 334 patsiendi alajäsemete flebotromboosi füüsilise ja sonograafilise diagnoosi tulemusi. eelarveasutus Mordva Vabariigi tervishoid "vabariiklik kliiniline haigla nr 4". Patsientide vanus oli 20-81 aastat; 52,4% olid naised, 47,6% - mehed; Neist 57,0% olid töövõimelised ja 19,4% noored (tabel 1).

Tabel 1

Uuritavate patsientide sugu ja vanus

tabel 2

Ujuvate trombide jaotumine alajäsemete süvaveenide süsteemis

Suurim haigestunute rühm oli vanuses 61 aastat ja vanemad (143 inimest), meeste seas oli ülekaalus 46-60-aastaseid - 66 (52,3%), naiste seas - 61-aastaseid ja vanemaid - vastavalt 89 (62 ,3%). ) inimesed.

Flebotromboos alla 45-aastastel meestel oli sagedamini kuritarvitavatel inimestel intravenoosne manustamine psühhoaktiivsed ained. 60-aastastel ja vanematel hakkab naispatsientide arv meessoost ülekaalus olema, mis on seletatav teiste riskifaktorite ülekaaluga naistel: günekoloogilised haigused (emaka fibroidid). suured suurused, munasarjakasvajad), südame isheemiatõbi, ülekaalulisus, traumad, veenilaiendid jt. 60-aastaste ja vanemate meeste esinemissageduse vähenemine üldpopulatsioonis on seletatav nende osakaalu vähenemisega vastavates vanuserühmades, kõrge suremusega PE-sse, kroonilise venoosse puudulikkuse ja posttromboflebiidi sündroomi tekkega.

aastal viidi läbi ultraheli diagnostika ja ehhoskoopiline monitooring ultraheli seadmed Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Jaapan), töötavad reaalajas, kasutades kumeraid andureid 2-5, 4-6 MHz ja lineaarseid andureid sagedusega 5-12 MHz. Uuring algas reiearteri projektsiooniga (kubeme piirkonnas) verevoolu hindamisega põiki- ja pikilõikes veeni pikitelje suhtes. Samal ajal hinnati reiearteri verevoolu. Skaneerimisel veeni läbimõõt, selle kokkusurutavus (surudes veeni sensoriga kokku, kuni verevool peatub, säilitades samal ajal verevoolu arteris), valendiku seisund, klapiaparaadi ohutus, muutuste olemasolu. seintes hinnati paravasaalsete kudede seisundit. Veenide hemodünaamika seisundit hinnati funktsionaalsete testide abil: hingamis- ja köhatestid või pingutustestid. Samal ajal hinnati reie, popliteaalveeni, sääre veenide, samuti suurte ja väikeste sapeenveenide seisundit. Alumise õõnesveeni, samuti niude-, suur-, reieluu- ja sääreveenide hemodünaamika hindamine distaalses osas viidi läbi selili lamavas patsiendis. Popliteaalveenide, jala ülemise kolmandiku veenide ja väikese saphenoosveeni uurimine viidi läbi kõhuli lamades pahkluu liigeste piirkonna alla asetatud rullikuga. Peaveenide uurimiseks ja uuringus tekkivate raskuste korral kasutati kumerat sondi, muidu kasutati lineaarseid sonde.

Trombipea liikuvuse tuvastamiseks viidi läbi ristlõike skaneerimine, mida tõendab venoossete seinte täielik kokkupuude anduri kerge kokkusurumisega. Uuringu käigus tehti kindlaks flebotromboosi olemus: parietaalne, oklusiivne või ujuv.

Nimekirja juurde laboratoorsed meetodid diagnostika hõlmas D-dimeeri taseme määramist, koagulogrammi, trombofiilia markerite uurimist. Kopsuemboolia kahtluse korral hõlmas ka uuringukompleks CT skaneerimine angiopulmonograafia ja uurimistöö režiimis kõhuõõnde ja väike vaagen.

Ägeda flebotromboosi PE kirurgilise profülaktika eesmärgil kasutati 3 kirurgilist meetodit: cava filtri implantatsioon, veenisegmendi paigaldamine ning ristektoomia ja/või flebektoomia. AT operatsioonijärgne periood ultrahelidiagnostika eesmärk oli hinnata venoosse hemodünaamika seisundit, venoosse süsteemi trombootilise protsessi rekanalisatsiooni või intensiivistumise astet, trombi fragmentatsiooni olemasolu või puudumist, flotatsiooni olemasolu, kontralateraalse jäseme veenide tromboosi, tromboosi. Plikatsioonitsoonist või cava filtrist ning määrati lineaarsed ja mahulised verevoolu kiirused ja kollateraalne verevool .

Statistiline analüüs viidi läbi programmi Statistica abil. Rühmade tulemuste erinevuste hindamine viidi läbi Pearsoni kriteeriumide (teostatud vastavalt Pearsoni kriteeriumidele) ja Studenti (t) kriteeriumidele. Statistiliselt olulisteks loeti erinevusi, mille olulisuse tase oli üle 95% (lk< 0,05).

Uurimistulemused ja arutelu

Flebotromboosi juhtivaks tunnuseks oli ehhopositiivsete trombootiliste masside esinemine veresoone valendikus, mille tihedus trombi vanuse kasvades suurenes. Samal ajal lakkasid klapilehed diferentseerumast, arterist ülekandepulsatsiooni ei tuvastatud, tromboosiga veeni läbimõõt suurenes kontralateraalse veresoonega võrreldes 2–2,5 korda ja seda ei suru andur kokku. Haiguse alguses, kui trombid ei ole visuaalselt veeni normaalsest valendikust eristatavad, peame eriti oluliseks kompressioonultraheli tegemist. Haiguse 3-4. päeval täheldati flebiidist tingitud venoosse seina paksenemist ja paksenemist, perivasaalsed kuded muutusid "häguseks".

Parietaalne tromboos diagnoositi trombi olemasolul, vaba verevoolu korral seinte täieliku kontakti puudumisel kompressioonitesti ajal, täitevefekti olemasolul dupleksskaneerimisel ja spontaanse verevoolu korral spektraal-Doppleri sonograafias.

Ujuva tromboosi kriteeriumiteks oli trombi visualiseerimine veeni valendikus vaba ruumi olemasolu ja verevooluga pea ümber, trombi pea liikumine õigeaegselt koos südametegevusega, testi ajal pingutades või veenianduriga kokkusurumine, venoosseinte kontakti puudumine kompressioonitesti ajal, verevoolu ümbristüüp, spontaanse verevoolu olemasolu spektraaldopplerograafiaga. Trombi olemuse lõplikuks selgitamiseks kasutati Valsalva testi, mis on aga trombi täiendava flotatsiooni tõttu ohtlik.

Seega leiti värvilise dupleksskaneerimise järgi hõljuvaid trombe 118 (35,3%) juhul. Kõige sagedamini tuvastati need vaagna ja reie süvaveenide süsteemis (45,3% - reie süvaveenides, 66,2% - niudeveenides), harvem jala süvaveenide süsteemis. ja reie suur saphenoossoon. Trombi flotatsiooni sagedus meestel ja naistel ei erinenud.

Viimastel aastatel on suurenenud ujuva flebotromboosi esinemissagedus, mida seostatakse värvilise dupleksskaneerimisega kõigil patsientidel enne operatsiooni, pikaajalisel immobilisatsioonil, samuti jäsemete vigastustega patsientidel ja pärast osteoartikulaarse süsteemi operatsioone. Usume, et vaatamata pindmise varikotromboflebiidi ilmselgele kliinilisele pildile, on alati vaja CDS-i, et välistada subkliiniline ujuv tromboos nii pindmistes kui ka süvaveenides.

Nagu teada, kaasneb koagulatsiooniprotsessidega fibrinolüütilise süsteemi aktiveerumine ja need protsessid kulgevad paralleelselt. Kliinilise praktika jaoks on väga oluline nii trombi flotatsiooni tuvastamine, trombi leviku olemus veenis kui ka selle killustumise tõenäosus rekanalisatsiooni protsessis.

Alajäsemete CDS puhul on see oluline: mittehõljuvaid trombe leiti 216 (64,7%) patsiendil, kellest oklusiivne tromboos avastati 181 (83,8%) patsiendil, mitteoklusiivne parietaalne tromboos - 35 (16,2%) patsiendil. ).

Parietaalsed trombid tuvastati veenide seintele olulisel määral kinnitatud massina. Samal ajal säilis trombootiliste masside ja seina enda vaheline veeni valendik. Antikoagulantravi ajal võivad parietaalsed trombid fragmenteeruda, põhjustada embooliat ja korduvat embooliat. väikesed oksad kopsuarteri. Liikuvate ja hõljuvate trombidega, mis on joodetud veeniseina külge ainult selle distaalses osas, tekib reaalne ja suur trombide eraldumise ja kopsuemboolia risk.

Tromboosi mitteoklusiivsete vormide hulgast võib eristada kuplikujulist trombi, mille sonograafilisteks tunnusteks on veeni läbimõõduga võrdne lai alus, võnkuvate liikumiste puudumine verevoolus ja veeni pikkus. tromb kuni 4 cm Kopsuemboolia risk selle tromboosivariandi korral on väike.

Korduvad värvilised dupleksskaneeringud viidi läbi kõikidel patsientidel kuni trombi hõljuva saba fikseerimise hetkeni veeniseina külge, seejärel perioodil 4-7 ravipäeva ja alati enne patsiendi väljakirjutamist.

Ujuvate trombidega patsientidele tehti alajäsemete veenide ultraheli-angioskaneerimine operatsioonipäeval, samuti 48 tundi pärast õõnesfiltri implanteerimist või venoosset paigaldamist (joonis). Tavaliselt visualiseeritakse alumise õõnesveeni pikisuunalise skaneerimise käigus õõnesfilter hüperkajalise struktuurina, mille kuju sõltub filtri mudelist. Tüüpiliseks peeti õõnesfiltri asendit veenis neeruveenide avade kõrgusel või veidi distaalsel või 1-2 nimmelüli tasemel. CDS-i puhul täheldatakse tavaliselt veeni valendiku laienemist filtri kohas.

Värvilise dupleksskaneerimise andmetel tuvastati pärast cava filtrite implanteerimist 8 (32,0%) patsiendil 25-st massiivsete trombide fikseerimine filtril. 35-st patsiendist 29 (82,9%) oli veeni segment läbitav, 4-l (11,4%) oli tromboos jätkunud allpool levitamiskohta ja 2 patsiendil (5,7%) puudus verevool määramiseks, ja verevool viidi läbi ainult mööda tagatisteid.

Inferior õõnesveen koos paigaldatud muunduriga. Näha on värviline verevool (sinine - voolab andurisse, punane - voolab andurist). Nendevahelisel piiril normaalselt töötav cava filter

On kindlaks tehtud, et cava filtri paigaldamine aitab kaasa trombootilise protsessi progresseerumisele ja suurendab tromboosi kordumise sagedust, mis on muuhulgas seletatav mitte ainult protsessi progresseerumisega, vaid ka tromboosi progresseerumisega. võõrkeha esinemine veeni luumenis ja peamise verevoolu aeglustumine selles segmendis. Tromboosi progresseerumise sagedus on ainult ravimitega ravitud patsientidel peaaegu sama, kuid oluliselt madalam kui pärast endovaskulaarseid sekkumisi.

leiud

1. Meeste flebotromboosi peamised riskitegurid on kombineeritud trauma, kombineeritud kirurgilised sekkumised ja raskete südame-veresoonkonna haiguste esinemine; naistel - tõsised haigused südame-veresoonkonna süsteemist ja suguelundid.

2. Värvilise dupleksskaneerimise eeliste hulka kuulub võimalus objektiivselt jälgida trombootilise protsessi olemasolu ja taset, trombi flotatsiooni ning tõhususe hindamist. ravimteraapia, flebotromboosi kulgemise jälgimine pärast kopsuemboolia kirurgilise ennetamise operatsioone. Ultrasonograafia võimaldab ujuvate trombide taktikalisi küsimusi lahendada individuaalselt, võttes arvesse nii trombi proksimaalse osa lokaliseerimist, pikkust, tromboosiprotsessi iseloomu kui ka flebotromboosi tegureid.

3. Emboolse tromboosi esinemisel raske kaasuva patoloogia ja avatud operatsiooni vastunäidustuste taustal on kopsuemboolia ennetamise abinõuks cava filtri paigaldamine. Noortel patsientidel on soovitav paigaldada eemaldatavad cava filtrid või teha avatud operatsioone koos ajutise cava filtri paigaldamisega.

4. 32,0% patsientidest leiti cava filtril pärast selle endovaskulaarset implanteerimist massiivsed trombid, 17,0% juhtudest leiti ujuvad trombid veeni plikatsioonikohast allpool. Need andmed näitavad PE ennetamise tõhusust ujuva emboloogilise tromboosi kirurgilise ravi abil inferior õõnesveeni süsteemis.

Bibliograafiline link

Ipatenko V.T., Davõdkin V.I., Štšapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Širokov I.I. UJUVA TROMBOOSI DIAGNOOS JA RAVI INVENTORY CAVA SÜSTEEMIS // Teaduslik ülevaade. Meditsiiniteadused. - 2017. - nr 6. - Lk 34-39;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (juurdepääsu kuupäev: 27.01.2020). Juhime teie tähelepanu kirjastuse "Looduslooakadeemia" väljaantavatele ajakirjadele

E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, meditsiiniteaduste doktor, professor, A.K. DEMIDOVA

Venemaa Teaduslik Meditsiiniülikool. N.I. Pirogova, Moskva

Venoosse tromboosi ultraheliuuringu metoodika

Artiklis tutvustatakse nelja-aastast kogemust venoosse verevoolu ultraheliuuringute tegemisel (12 394 Venemaa Teaduste Akadeemia Kliinilise Keskhaigla ägeda veenipatoloogiaga ambulatoorset ja statsionaarset patsienti). Suurel kliinilisel materjalil on välja toodud primaarsete ja dünaamiliste ultraheliuuringute läbiviimise metoodika venoosse tromboosi konservatiivse raviga ja kopsuemboolia kirurgilise ennetamise erinevate meetoditega patsientidel. Erilist tähelepanu antakse ultraheliuuringute tulemuste tõlgendamisele kopsuemboolia tõenäosuse osas. Analüüsitakse kavandatava ultraheliuuringu metoodika rakendamise tulemusi multidistsiplinaarse kiirabihaigla ning diagnostika- ja ravikeskuse praktikas.

Märksõnad: ultraheli angioskaneerimine, veenid, äge venoosne tromboos, süvaveenide tromboos, kopsuemboolia, PE kirurgiline ennetamine

Sissejuhatusest

Ägeda venoosse tromboosi (AVT) epidemioloogiat iseloomustavad pettumust valmistavad andmed: selle patoloogia esinemissagedus maailmas ulatub 160 inimeseni 100 tuhande inimese kohta aastas ja Vene Föderatsioonis - vähemalt 250 tuhande inimeseni. Vastavalt M.T. Severinsen (2010) ja L.M. Lapie1 (2012) kohaselt on flebotromboosi (FT) esinemissagedus Euroopas 1:1000 aastas ja ulatub skeletitraumaga patsientidel 5:1000-ni. 2012. aastal USA-s läbi viidud ulatuslik süvaveenide tromboosi (DVT) esinemissageduse analüüs näitas, et igal aastal diagnoositakse see patoloogia 300–600 tuhandel ameeriklasel ja 60–100 tuhat neist sureb kopsuemboolia (PE) tõttu. ) . Need näitajad on tingitud asjaolust, et OBE-d esinevad väga erinevate patoloogiatega patsientidel ja on sageli sekundaarsed, raskendades haigusi või kirurgilisi sekkumisi.

Näiteks venoossete trombembooliliste tüsistuste (VTEC) esinemissagedus haiglapatsientidel (sh kirurgiline profiil) patsientidest jõuab 10-40%. VE. Barinov jt. tsiteerida andmeid lennureisijate PE esinemissageduse kohta, mis on 0,5–4,8 juhtu 1 miljoni reisija kohta, kusjuures surmaga lõppenud PE on 18% surmajuhtumite põhjuseks lennukites ja lennujaamades. PE on surmapõhjus 5–10% haiglapatsientidel ja see arv kasvab pidevalt. Massiivne ja sellest tulenevalt surmav PE on mõnel patsiendil OBE ainus, esimene ja viimane ilming. Uurides L.A. Laberko jt, mis on pühendatud PE uuringutele kirurgilistel patsientidel, esitavad andmeid VTEC-i suremuse kohta Euroopas: nende arv ületab kogusuremust rinnavähki, omandatud immuunpuudulikkuse sündroomi ja autoõnnetustesse ning on enam kui 25 korda kõrgem kui suremus Staphylococcus aureus'e põhjustatud infektsioonidest.

Huvitav fakt on see, et 27–68% kõigist PE põhjustatud surmajuhtumitest on potentsiaalselt ennetatavad. Ultrahelimeetodi kõrge väärtus OVT diagnoosimisel tuleneb selle mitteinvasiivsusest ning 100%-le lähenevast tundlikkusest ja spetsiifilisusest. OBE kahtlusega patsientide füüsilised uurimismeetodid võimaldavad õiget diagnoosi panna ainult haiguse tüüpilistel juhtudel, samas kui diagnostiliste vigade sagedus ulatub 50% -ni. Seega on ultraheliarstil 50/50 võimalus OBE kontrollimiseks või välistamiseks.

OBE instrumentaalne diagnostika on üks kiireloomulisi ülesandeid haiguse substraadi visuaalse hindamise seisukohalt, kuna saadud andmed määravad kindlaks angiokirurgia taktika ja vajadusel kopsuemboolia kirurgilise ennetamise, selle meetodi valiku. Dünaamika teostamine

Ultraheli on vajalik nii OBT konservatiivse ravi ajal, et hinnata tekkivaid muutusi kahjustatud veenipõhjas, kui ka operatsioonijärgsel perioodil.

Ultraheliarstid on OBT visuaalse hindamise esirinnas. Just ultraheli on selle patsientide kategooria valikmeetod, mis tingib vajaduse mitte ainult OBE tuvastamiseks, vaid ka selle patoloogilise seisundi kõigi võimalike tunnuste õige kirjeldamise ja tõlgendamise järele. Käesoleva töö eesmärgiks oli standardiseerida OBT-s ultraheliuuringute tegemise metoodika, mille eesmärk on minimeerida võimalikke diagnostilisi vigu ja maksimeerida kohanemist ravitaktikat määravate arstide vajadustega.

Materjalide kohta

Ajavahemikus oktoober 2011 kuni oktoober 2015 Kesklinnas kliiniline haigla Venemaa Teaduste Akadeemia (Venemaa Teaduste Akadeemia Kliiniline Keskhaigla, Moskva) tegi 12 068 primaarset ultraheli alumise õõnesveeni süsteemi verevoolu ja 326 ülemise õõnesveeni süsteemi (kokku 12 394 ultraheli). Oluline on rõhutada, et Venemaa Teaduste Akadeemia Kliiniline Keskhaigla ei võta sihikindlalt vastu ägedat venoosset patoloogiat kanali kaudu. Kiirabi". 12 394 uuringust 3181 tehti ambulatoorselt ravi- ja diagnostikakeskuse patsientidele, 9213 - ägeda venoosse patoloogia kahtlusega haigla patsientidele või profülaktilisel eesmärgil venoossete trombembooliliste tüsistuste riskiga patsientidele, samuti vastavalt näidustustele kui preoperatiivseks ettevalmistuseks. OVT diagnoositi 652 statsionaarsel patsiendil (7%) ja 86 ambulatoorsel patsiendil (2,7%).

(kokku 738 inimest ehk 6%). Neist OVT lokaliseerimine alumise õõnesveeni voodis tuvastati 706 (95%), ülemise õõnesveeni voodis - 32 patsiendil (5%). Vaskulaarne ultraheli viidi läbi järgmiste seadmetega: Voluson E8 Expert (GE HC, USA), kasutades mitmesageduslikke kumeraid (2,0-5,5 MHz) ja lineaarseid (5-13 MHz) muundureid järgmistes režiimides: B-režiim, värviline Doppleri kaardistamine, võimsus Doppleri kaardistamine, impulsslaine režiim ja Doppleri verevoolu pildistamise režiim (B-vool); Logiq E9 Expert (GE HC, USA), millel on sarnane andurite ja programmide komplekt ning kvaliteetne ultraheli elastograafia režiim.

Metoodika kohta

Esimene ülesanne ultraheli ajal on tuvastada haiguse substraat - tegelik venoosne tromboos. OBT-le on iseloomulik individuaalne ja sageli mosaiikne anatoomiline lokaliseerimine õõnesveeni voodis. Seetõttu on vaja üksikasjalikult ja polüpositsiooniliselt uurida mitte ainult mõlema alajäseme (või ülemise) pindmist ja sügavat voodit, vaid ka iliokavalist segmenti, sealhulgas neeruveenidega. Enne ultraheliuuringu tegemist on vaja tutvuda olemasolevate andmetega patsiendi haigusloo kohta, mis mõnel juhul aitab otsingut täpsustada ja soovitada OBT ebatüüpilisi allikaid. Alati tuleb olla teadlik kahepoolsete ja/või multifokaalsete trombootiliste protsesside võimalusest kogu veenikihis. Ultraheli informatiivsus ja väärtus angiokirurgide jaoks ei ole seotud mitte niivõrd OBT verifitseerimise faktiga, kuivõrd saadud tulemuste tõlgendamise ja nende eemaldamisega.

talisatsioon. Seega ei saa angiokirurg ultraheliraporti põhjal, mis on esitatud kui "ühise reieluuveeni mitte-oklusiivne tromboos", lisaks OVT fakti kinnitamisele muud teavet ega saa seetõttu edasist taktikat määrata. üksikasjalikult. Seetõttu peavad ultraheliprotokollis identifitseeritud OBT-ga tingimata kaasnema kõik selle omadused (piir, olemus, allikas, ulatus, flotatsiooni pikkus, seos anatoomiliste orientiiridega jne). Ultraheli kokkuvõttes peaks olema tulemuste tõlgendus, mille eesmärk on taktika edasiseks määramiseks arst. Mõisted "iliocaval", "iliofemoral" on samuti kliinilised, mitte ultraheli.

Primaarse ultraheli kohta

Peamine tehnika OBE kontrollimiseks ultraheli ajal on huvipakkuva ala (visualiseeritud veresoone fragment) kokkusurumine anduri abil. Tuleb märkida, et survejõud peaks olema piisav, eriti sügava kanali uurimisel, et vältida valepositiivse teabe saamist trombootiliste masside esinemise kohta seal, kus neid pole. Puhas anum, millel pole patoloogilisi intravenoosseid lisandeid, mis sisaldab ainult vedelat verd, läbib pigistamisel täieliku kokkusurumise, selle luumen "kaob". Kui luumenis on trombootilised massid (viimane võib olla erineva struktuuri ja tihedusega), ei ole võimalik luumenit täielikult kokku suruda, mida saab kinnitada muutumatu kontralateraalse veeni kokkusurumisega sarnasel tasemel. Tromboosiga veresoone on vaba kontralateraalsega võrreldes suurema läbimõõduga ja selle värvumine värvirežiimis

Doppleri kaardistamine (CDM) on vähemalt ebaühtlane või puudub täielikult.

Iliokavaalse segmendi uuring viiakse läbi madala sagedusega kumera sondiga, kuid mõnel juhul on väikese kehakaaluga patsientidel võimalik kasutada kõrgsageduslikke lineaarseid sonde. Raskete kõhupuhitustega rasvunud patsientidel, samuti pärast kirurgilist sekkumist kleepuva haiguse korral on iliokava segmendi visualiseerimine järsult keeruline. Gaasi moodustumise ilminguid pärssivate ja vähendavate ravimite, samuti puhastavate klistiiride kasutamine parandab veidi pildistamistingimusi ning lisaks nõuab see lisaaega või võib olla vastunäidustatud mitteoklusiivse OBE kahtlusega patsientidel. Abirežiimide (nt värvivoog) kasutamine ei vähenda sellistel juhtudel diagnostiliste vigade riski. Näiteks rasvunud patsiendi välise niudeveeni mitteoklusiivse lokaalse tromboosi korral võib veresoone luumen CDI režiimis täielikult määrduda ja veeni pole võimalik kokku suruda. Vaagnaveenide ja mõningate niudeveenide fragmentide uurimiseks nende halva visualiseerimise korral transabdominaalsest juurdepääsust on võimalik kasutada intrakavitaarseid andureid (transvaginaalne või transrektaalne ultraheli). Rasvunud patsientide alajäsemete süvaveenide uurimisel, samuti lümfostaasi korral, kui lineaarse kõrgsagedusmuunduri ultrahelikiire läbitungimissügavus on ebapiisav, on vaja kasutada madalsageduslikku kumer üks. Sel juhul saab määratleda

tromboosi piir, kuid trombi tegeliku tipu visualiseerimise kvaliteet B-režiimis on ebaoluline. Ülemise piiri halva visualiseerimise ja tromboosi või venoosse segmendi kui sellise olemuse korral ei ole vaja neid omadusi kokkuvõttes esitada, pidades meeles ultraheliarsti peamist reeglit: ärge kirjeldage seda, mida te pole näinud või näinud. halvasti. Sel juhul tasub märkida, et selle teabe saamine ultraheliga uuringu ajal ei ole tehnilistel põhjustel võimalik. Tuleb mõista, et ultrahelil kui tehnikal on omad piirangud ning ülempiiri ja tromboosi olemuse selge visualiseerimise puudumine on põhjust kasutada teisi uurimismeetodeid.

Mõnel juhul aitab ülemise piiri ja tromboosi olemuse visualiseerimist Val-salvi test (patsiendi pingutamine, et tekitada uuritavas veresoones retrograadne verevool, mille puhul veeni läbimõõt suureneb ja , võib-olla on nähtav trombi flotatsioon) ja distaalse kompressiooni test (veeni valendiku kinnitumine tromboosi tasemest kõrgemale, mille juures suureneb ka veresoone läbimõõt, mis parandab visuaalset hindamist). Joonisel 1 on kujutatud Valsalvi testi ajal OBV-s retrograadse verevoolu tekkimise hetk, mille tulemusena verevooluga igast küljest pestud ujuv tromb võttis veresoone telje suhtes keskse asendi. . Valsalvi testi ja ka distaalse kompressiooniga testi tuleb kasutada ettevaatusega, sest emboolia tromboosi korral võivad need esile kutsuda PE. Seoses OBT-ga on B-režiimil suurim diagnostiline väärtus. Hea visualiseerimisega, üks se-

ro-skaala režiim OBE kõigi omaduste üksikasjalikuks kirjeldamiseks. Teised režiimid (CFM, energia kaardistamine (EC), V-A^, elastograafia) on abistavad. Lisaks on lisarežiimid teatud määral omased artefaktid, mis võivad arsti eksitada. Sellised artefaktid hõlmavad valendiku "üleujutamist" värvivoolu režiimis mitteoklusiivse tromboosiga või vastupidi, täielik puudumine tuntud veresoone valendiku värvimine. On väike võimalus diagnoosida tromboosi, mida B-režiimis ei tuvastata, kasutades ainult abi. Samuti ei tohiks ultraheliraporti koostamisel täielikult tugineda ainult lisarežiimide abil saadud andmetele.

Eespool mainiti, et ultraheli järelduse pädevaks koostamiseks ei piisa ühest trombootiliste masside tuvastamise faktist veeni valendikus. Järeldus peaks sisaldama teavet tromboosi olemuse, selle allika, ultraheli ja anatoomiliste orientiiride piiride ja - ujuva tromboosi korral - selle potentsiaalse embogeensuse individuaalse tunnuse kohta. Loetletud parameetrite üksikasjalik hindamine võimaldab määrata PE konservatiivse ravi või kirurgilise ennetamise näidustused, sealhulgas selle tüübi valiku.

Parietaalse iseloomuga oklusiivsed OBE-d ja mitte-oklusiivsed OBE-d, mis on vastavalt täielikult kinnitatud veresoone seintele või ühel küljel, on madala embologeensusega ja neid käsitletakse reeglina konservatiivselt. Ujuv tromb on tromb, millel on üks fikseerimispunkt ja mida ümbritseb igast küljest verevool. See on

JOONIS 1. Valsalvi testi rakendamine trombi ujuva pea visualiseerimise parandamiseks B-režiimis (ühine reieluuveen saphenofemoraalse anastomoosi projektsioonis)

1 - retrograadne verevool ühises reieluu veenis pingutamise ajal "spontaanse kontrasti" mõjuga; 2 - ühise reieluu veeni luumen; 3 - ujuv tromb; 4 - sapheno-reieluu fistul

JOONIS 2. Erineva embogeensusastmega ujuvad trombid (ülal madala ohuga PE-tromb; allpool kõrge ohuga PE-tromb)

FT klassikaline määratlus. Kuid erinevatel ujuva tromboosiga patsientidel, isegi sama pikkusega flotatsiooniga, on embogeensuse aste erinev ja seetõttu tuleb see määrata individuaalselt reaalajas. Niisiis, väikese kehapikkusega ja pindmises reieluuveeni lokaliseerimisega ujuvtrombi korral on embogeensus üsna madal. Pika hõljuva trombi puhul, mis näeb välja nagu "uss" ja asub hariliku reieluuveeni valendikus ja kõrgemal, on emboolia ohtlikum (joon. 2). Allpool käsitleme üksikasjalikumalt trombi ujuva pea omadusi selle emboolia määramise seisukohast.

Flotatsioonipikkuse mõõtmise vajadus reeglina kahtlust ei tekita, nagu ka asjaolu, et mida suurem on saadud väärtus, seda halvem on prognoos trombi võimaliku killustumise osas. Trombi kaela paksus ja selle suhe ujuva pea pikkusesse, samuti pea võnkuvate (tegelikult hõljuvate) liigutuste amplituud ja tüüp veeni valendikus iseloomustavad mõjuvaid deformatsioonijõude. trombile, mis viib eraldumiseni. Kaja-

Samuti annavad trombi geniaalsus ja struktuur teavet killustumise tõenäosuse kohta: mida väiksem on ehhogeensus ja vähem homogeenne trombi struktuur, seda suurem on selle killustumise tõenäosus. Lisaks ujuva trombi tipu omadustele on potentsiaalse embogeensuse määra määramisel olulised ka trombi ülemine piir (tsoon, kus veresoon hakkab täielikult kokku suruma ja ei sisalda enam trombootilisi masse) ja selle allikas. Mida kõrgem on tromboosi piir, seda suurem on seal verevoolu kiirus. Mida rohkem on venoossel segmendil fistuleid, seda rohkem on "ärapesevaid" turbulentseid voolusid. Mida lähemal on trombi pea lokaliseerimine jäseme loomulike voldikute (kubeme, põlve) kohtadele, seda suurem on trombi sisaldava valendiku püsiva kokkusurumise tõenäosus. Tromboosi allika iseloomustamisel tuleb meeles pidada, et tüüpiline OVT “pärineb” väikestest lihasharudest, millest moodustub mediaalne suuraalsete veenide rühm ja kulgeb alt üles, levides popliteaali (PV), seejärel pindmine reieluuveen (SFV), harilik reieluuveen (CFV). ) ja kõrgem. Tüüpiline

tromboflebiit moodustub laienenud suure saphenous (GSV) ja väikese saphenous (MSV) veenides.

Tüüpilise OBE määratlus ja kirjeldus ultraheliuuringul pole keeruline. Ebatüüpilise allikaga tromb jääb mõnel juhul täiesti diagnoosimata, nimelt on atüüpilised tromboosid embooliliselt kõige ohtlikumad. Ebatüüpilise OVT allikate hulka võivad kuuluda: sügavad reieluuveenid (TFV), vaagnaveenid, narkootiliste ainete süstekohad (nn vaskulaarne fistul), veenikateetri paigalduskoht ja kateeter ise, neeruveenid, kasvaja invasioon, sugunäärmete veenid, maksa veenid , samuti tromboosi üleminek süvaveenidele läbi fistulite ja mõjutatud saphenoosveenide suhtlejate (joon. 3). Enamasti on ebatüüpilised tromboosid ujuvad olemuselt nõrga fikseerimisega kaelas ning paiknevad reieluu ja iliokavaalsegmendis. Veresoonkonna kahjustuse (muutuse) kohas moodustuvad sekkumis-OBT (post-injection and post-catheter), mis on ka trombi ainuke fikseerimise koht. Sekkuvad tromboosid on sageli lokaalsed

nymi ehk segmentaalsed, st määratakse ainult ühes veenisegmendis (tavaliselt OBV), samas kui trombi kohal ja all olevad süvaveenid on läbitavad. Teine ebatüüpilise OVT rühm on kombineeritud süva- ja pindmiste veenide tromboos. Nende hulgas võib ultrahelipildi järgi eristada 3 võimalust: 1. Tõusev tromboflebiit GSV basseinis ja suuraalsete veenide mediaalse rühma (kõige sagedamini) tromboos (tekib verehüübe läbimisel pindmistest veenidest). tromboosiga perforeerivate veenide kaudu).

2 Tõusev tromboflebiit GSV ja/või SSV basseinis koos üleminekuga süvaveenisüsteemi tüvede anastomoosi kohas (safeno-femoraalne, sapheno-popliteaalne flebotromboos).

3 Erinevad ülaltoodud võimaluste kombinatsioonid kuni CVR-i tromboosini mitme ujukipeaga. Näiteks tõusev tromboflebiit GSV basseinis koos üleminekuga OBV-le saphenofemoraalse fistuli (SFJ) kohas pluss OBV tromboos koos tromboosi progresseerumisega jala süvaveenidest läbi trombi läbimise pindmistest veenidest läbi tromboosi. perforaatorid (joon. 4). Arenemise tõenäosus kombineeritud

Pindmiste ja süvaveenisüsteemide tromboosi ja kahepoolse PT uuring kinnitab veel kord vajadust teostada õõnesveeni alumiste veenide süsteemi venoosse verevoolu terviklik ultraheliuuring nii esmase kui ka dünaamilise uuringu vältel.

Atüüpilise tromboosi hulka kuulub ka OVT, mis raskendab onkoloogiliste haiguste kulgu (neeruveenide tromboos koos üleminekuga alumisse õõnesveeni ei ole haruldane). Teiseks ebatüüpiliseks allikaks on sügavad reieluu veenid, mis on kõige sagedamini kahjustatud puusaliigese operatsioonide ajal, samuti vaagnaveenid, mille puhul tekib tromboos mitmete selle piirkonna organite haiguste korral. Atüüpilise tromboosi kõige salakavalam variant on in situ tromboos. See on lokaalse segmentaalse tromboosi variant, millel puudub nähtav allikas. Reeglina on sellistel juhtudel trombide tekkekohaks madala verevoolu kiirusega siinused. In situ trombid tekivad sageli niudeveenides või OBV-s ja enamikul juhtudel diagnoositakse need pärast seda, kui PE on juba toimunud, kasutades teise järgu kuvamistehnikaid (kompuutertomograafia).

flebograafia, angiograafia) või neid ei diagnoosita üldse, olles seega "PE ilma allikata" allikaks, murdudes täielikult lahti veresoone seinast, jätmata veeni valendikusse substraati.

Mosaiik- või kahepoolse OBE kirjeldus peaks sisaldama üksikasjalikku teavet mõlema alajäseme ja kahjustuse kõigi segmentide kohta eraldi. Ujuva trombi võimaliku emboolia hindamine toimub selle omaduste kumulatiivse analüüsi teel. Selle protsessi hõlbustamiseks määratakse igale trombi ujuva pea kriteeriumile 1 või 0 tingimuslikku punkti vastavalt allpool kirjeldatud skeemile (tabel 1). Saadud koguskoor annab täpsema ülevaate potentsiaalsest PE-st. Selle skeemi järgi töötamine võimaldab teil vältida hindamisel ühe või mitme kriteeriumi puudumist ja seega mitte ainult standardiseerida ultraheli tehnikat, vaid ka parandada selle tõhusust. Kõrge PE riskiga OBE-patsiendi diagnoosimisel tuleb mõista, et tõenäoliselt näidatakse talle selle tüsistuse üht või teist tüüpi kirurgilist ennetamist. Põhitegevus OBT-s jaoks

JOONIS 3. Atüüpilise tromboosi mitmesugused allikad (tavalise reieluuveeni saphenofemoraalse anastomoosi projektsioon)

1 - allikas - reieluukateeter; 2 - allikas - naha-veresoonkonna fistul (narkomaaniaga patsiendid); 3 - allikas - suur saphenous veen; 4 - allikas - sügav reieluu veen; 5 - allikas - pindmine reieluu veen

TABEL 1. Ujuva flebotromboosi võimaliku embogeensuse määra määramine

Ultraheli kriteeriumid Ultraheli kriteeriumide tõlgendamine Punktid

Flebohemodünaamika ujuva pea lokaliseerimise tsoonis Aktiivne 1

Trombi väljumistsoon Ebatüüpiline tromboos 1

Tüüpiline tromboos 0

Kaela laiuse ja ujuki pikkuse suhe (mm, suhe) Vähem kui 1,0 1

Suurem või võrdne 1,0 0

Hõljumine vaikse hingamise ajal Jah 1

Kevadefekt Valsalva manöövri ajal Jah 1

Flotatsiooni pikkus Rohkem kui 30 mm 1

Vähem kui 30 mm 0

Ujuva pea struktuur Heterogeenne, madala ehhogeensusega, kontuuridefektidega või rebenenud ülaosaga 1

Homogeenne, suurenenud ehhogeensus 0

Tromboosi dünaamika suureneb Negatiivne 1

Puudub või minimaalne 0

Märge. Saadud andmete hindamine. 0-1 punkt - võimaliku embologeensuse madal tase. 2 punkti - keskmine kraad potentsiaalne embogeensus. 3-4 punkti - kõrge potentsiaalse embologeensuse aste. Rohkem kui 4 punkti – äärmiselt kõrge potentsiaalse embologeensuse aste.

alajäsemete õige tase on PMB ligeerimine. Selle sekkumise rakendamise vajalik tingimus on GBV avatuse fakti ja tromboosi ülemise piiri tuvastamine. Seega, kui ujukpea liigub PBV-st PBV-sse, on vajalik trombektoomia PBV-st. Samal ajal on väga oluline teave flotatsiooni pikkuse ja trombi tipu asukoha anatoomilise orientiiri kohta (näiteks kubemevoldi, SPS, distaalse GBV-ga PMB fistuli suhtes). Tromboosi üleminekul oluliselt kubemevoldi tasemest kõrgemale tehakse tõenäoliselt välise niudeveeni (NarIV) ligeerimine, milleks on vaja hankida ka infot ülemise piiri anatoomilise orientiiri kohta.

tromboos (näiteks selle seos anastomoosiga sisemise niudeveeniga (SVC) või selle kaugus kubemevoldist) ja SVC avatus. Kogu see teave peaks sisalduma ultraheliprotokolli kirjeldavas osas.

Kui embooliale kalduv OVT on lokaliseeritud iliokavalises segmendis, tehakse kõige sagedamini õõnesfiltri implanteerimine või inferior õõnesveeni (IVC) implanteerimine. Cava filter või levikutsoon peaks olema neeruavade all.

JOONIS 5. Suure saphenoosveeni tõusva tromboflebiidi ülempiir

1 - hariliku reieluu luumen

2 - tromb suure saphenoosveeni luumenis; nool - kaugus sapheno-reieluu anastomoosist

veenid, et välistada neeruveenide kaudu venoosse väljavoolu rikkumine IVC valendiku sulgemise korral sellest piirkonnast distaalses piirkonnas. Lisaks on vaja hinnata õigete neeruveenide, samuti kontralateraalse külje sügavat sängi ja ülemise õõnesveeni süsteemi veenide avatust, kuna need veenid võimaldavad avatuse korral juurdepääsu sekkumiseks. Samuti on vaja näidata kaugus trombi tipust sellele lähima neeruveeni, kuna cava filtreid on erinevat tüüpi ja need erinevad üksteisest vähemalt suuruse poolest. Samadel eesmärkidel on vaja märkida IVC läbimõõt sisse- ja väljahingamisel. Kui trombi hõljuv pea asub neeruveeni ostiumi kohal, tuleb täpselt näidata, kus neeruveenide ostia suhtes muutub tromboosi iseloom oklusiivsest või parietaalsest tegelikult ujuvaks, ja mõõta flotatsiooni pikkust. . Kui flotatsioon algab neeruveeni avadest allpool, on IVC-st võimalik teha endovaskulaarne trombektoomia. Tõusva tromboflebiidi korral on vaja näidata tromboosi ülempiir anatoomiliste orientiiride suhtes (näiteks kaugus SPS-st, joonis 5), samuti GSV ülemiste lisajõgede olemasolu ja läbimõõt (in mõnel juhul on ülemiste lisajõgede raske varikoosse transformatsiooni korral nende läbimõõt suurem kui tüve GSV läbimõõt, mis võib viia vale veresoone ligeerimiseni). Samuti on oluline märkida tõsiasi, et süvakanali veresoonte luumen on terve (OBV, GBV, PBV), välja arvatud kombineeritud tromboosi variant. Reeglina määratakse kirurgilise sekkumise näidustused, kui tromboos liigub reide. Tuleb meeles pidada, et tõusva tromboflebiidi korral on tromboosi tõeline piir praktiliselt

alati hüpereemia kliinilisest tsoonist kõrgemal! GSV tromboflebiidi korral koos trombi üleminekuga OBV luumenisse (kombineeritud sapheno-femoraalne flebotromboos) tuleks meeles pidada vajadust OBV-st venotoomia ja trombektoomia järele, mis nõuab teavet ujuva pea pikkuse kohta. tromb OBV valendikus ja selle tipu paiknemise anatoomiline maamärk sügavas kanalis. Mõnel juhul on kaasuva tromboosi esinemise korral vajalik samaaegne PMB ligeerimine ja GSV ligeerimine, võimalusel koos trombektoomiaga. Nendel juhtudel tuleks üksikasjalikku teavet anda süva- ja pindmiste kanalite kohta eraldi: tromboflebiidi kohta (pindmiste veenide tromboos koos süvakanalisse üleminekuga või ilma ja seoses anatoomiliste orientiiridega) ja flebotromboosi kohta (süvaveenide tromboos, ka seoses anatoomiliste orientiiridega) vastavalt ülalkirjeldatud algoritmidele.

Korduva ultraheli kohta

OBT ultraheli dünaamikat konservatiivse ravi ajal tõlgendatakse positiivsena flotatsiooni pikkuse ja / või tromboosi taseme vähenemisega, samuti rekanalisatsiooni tunnuste ilmnemisega. Positiivne punkt on ka trombootiliste masside ehhogeensuse ja homogeensuse suurenemine, ujuvliigutuste puudumine. Negatiivne dünaamika on pöördprotsesside registreerimine. OBT ultraheli dünaamikat operatsioonijärgsel perioodil tõlgendatakse positiivsena, kui trombootiliste masside puudumine ületab ligeerimise taseme. süvaveen ja kui on märke trombootiliste masside rekanaliseerumisest allpool ligeerimiskohta; säilinud verega

vool läbi veenide ligeerimise tasemest kõrgemal. Ultraheli dünaamikat tõlgendatakse negatiivsena trombootiliste masside olemasolul süvaveenide ligeerimise koha kohal, GBV kahjustuse või kahepoolse flebotromboosi ilmnemise korral.

Dünaamiliste ultraheliandmete, sealhulgas trombootiliste masside rekanalisatsiooni astme järgi operatsioonijärgsel perioodil (nagu ka konservatiivse ravi ajal), hinnatakse antikoagulantravi efektiivsust ja kohandatakse ravimite annuseid. Pärast operatsiooni ultraheli tehes tuleb olla teadlik tromboosi progresseerumise võimalusest. Selle tüsistuse suurim oht ​​tekib olukorras, kus lisaks PBV ligeerimisele tehti OBV-st trombektoomia. Tromboosi progresseerumisel paiknevad veeni ligeerimiskoha kohal "värsked" trombootilised massid. Sel juhul võib allikaks olla HBV, ligeerimiskoht ise või trombektoomia koht. Tromboosi progresseerumise põhjuseks võib olla ebapiisav antikoagulantravi ja/või kirurgilise sekkumise tehnilised vead (näiteks anastomoosi kohal oleva veeni ligeerimisel HVD-ga – seda olukorda ei tõlgendata mitte PBV ligeerimisena, vaid OBV ligeerimisena).

GSV tõusva tromboflebiidi korral võib anastomoosi GSV ligeerida OBV-ga või teha GSV ostiaalset resektsiooni. Võimalik leid koos tehniliste vigadega operatsioonil võib olla jääk-GSV känd, millesse sageli avanevad ülemised lisajõed või kännu tromboosi olemasolu. Jääkkännu olemasolul nn. "Mickey Mouse'i teine ​​kõrv", st põiki skaneerimisega kubeme projektsioonis määratakse 3 pilu

TABEL 2. Vähenenud suremus PE

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Töödeldud 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626

Surnud 119 132 110 128 143 105 61

Suri PE b 12 11 0 4 3 3

veresoon: ühine reiearter, sellesse avanev OBV ja GSV känd. GSV känd, eriti kui sellesse voolavad ülemised lisajõed, võib olla OBV-le üleminekul tromboosi progresseerumise allikas. Teine leid võib olla avaldus operatsiooni tegeliku ebaõnnestumise kohta. See on võimalik mitte GSV tüve enda, vaid ühe selle suure veenilaiendiga transformeeritud lisajõe ligeerimise või resektsiooni korral. Seda ultrahelipilti tuleks eristada CWT-sse eraldi voolavast ülemisest lisajõest või GSW tüve kahekordistamisest. GSV ostaalse resektsiooni ja GSV ligeerimise samaaegsel teostamisel (GSV-st trombektoomiaga või ilma) samaaegse tromboosi tõttu operatsioonijärgse ultraheli ajal, paikneb verevool piki GSV-d, mis pärineb ainult GSV-st. Täiendavate voogude olemasolu võib sel juhul viidata toimingu tehnilistele vigadele.

Cava-filter paikneb selgete hüperkajaliste signaalide kujul, olenevalt filtri tüübist erineva kujuga: nagu vihmavari või spiraal. Selge verevoolu olemasolu cava filtri projektsioonis, mis hõivab CDI ajal kogu veeni valendiku, näitab selle täielikku läbilaskvust. B-režiimis iseloomustab filtri täielikku läbilaskvust selles, et selles puuduvad trombootilised massid, mis näevad välja nagu kajapositiivsed killud.

Cava filtril on 3 tüüpi tromboosi kahjustusi. 1. Filteremboolia trombi ujuva pea irdumise tõttu (olenevalt seda ummistava pea suurusest võib see olla täielik või mittetäielik, valendiku täieliku ummistusega või parietaalse verevooluga).

2. Filtri idanemine iliofemoraalse tromboosi progresseerumise tõttu. Samuti on vaja hinnata verevoolu ohutust või puudumist alumises õõnesveenis.

3. Filtertromboos kui uus tromboosiallikas (kava filter on võõras keha ja ise võib toimida veenisisese maatriksina trombide moodustumisel).

Äärmiselt harvad üksikud vaatlused on juhud, mil cava filter migreerub kindlaksmääratud asendist kõrgemale ja tromboosi progresseerumine üle filtri läbi neeruveenide taseme (viimast takistab verevool neeruveenidest). Viimasel juhul on vaja tuvastada tromboosi ülemise piiri anatoomilised orientiirid juba filtri tasemest kõrgemal, teha kindlaks selle olemus, flotatsiooni olemasolu või puudumine ning mõõta pikkus, st kirjeldada kõike. need omadused, mida on kirjeldatud esialgses uuringus.

Patsientidel, kellel on implanteeritud cava filter või IVC, tuleb tähelepanu pöörata retroperitoneaalse hematoomi olemasolule või puudumisele, samuti vabale vedelikule kõhuõõnes.

Kui patsiendile on implanteeritud eemaldatav cava filter, siis on selle eemaldamiseks vajalik kahe ultraheliga määratud teguri kombinatsioon: trombootiliste masside fragmentide puudumine filtris ja embooliaohtlike trombide puudumine veres. alumise õõnesveeni kanal. võib mind-

sada varianti ujuva FT voolust, kui filtris pole embooliat: pea ei tule lahti, vaid püsib mitu päeva oma tasemel, säilitades eraldumise ohu; samal ajal, aja jooksul, antikoagulantravi toimel toimub selle lüüs "paigas". Seda juhul, kui cava-filter eemaldatakse sihtotstarvet täitmata.

0 Ultraheli ülemise õõnesveeni süsteemi OBT-s

Enamikul juhtudel on ülemiste jäsemete OBT oma olemuselt oklusiivne ja ei ole embooliale kalduv. Autorid ei kohanud ühelgi patsiendil ülemise õõnesveeni voodi PT ujuvat olemust. Ülemise õõnesveeni voodi on ultraheli jaoks hästi ligipääsetav, raskused võivad tekkida ainult subklaviaveenide mõne fragmenti visualiseerimisel. Siin, nagu iliokava segmendi uurimisel, on võimalik kasutada kumerat madalsagedusandurit, aga ka abirežiimide kasutamist. Peamine teave, mida ultrahelidiagnostika arstilt nõutakse, on pindmiste või süvakanalite OBT või nende kombineeritud kahjustuse kontrollimine, samuti tromboosi oklusiivse või parietaalse olemuse kirjeldamine, kuna pindmiste ja süvakanalite tromboos. on erinev konservatiivne ravi. Ultraheli muutub eriti oluliseks

ülemise õõnesveeni voodi OVT kahtluse korral intravenoossete kateetritega (kubitaal-, subklaviaalne) patsientidel. Kateetrit kandva venoosse segmendi oklusiivse tromboosi korral on näidustatud selle eemaldamine ja ebatüüpilise mitteoklusiivse kateetri tromboosi korral, kui kateetril lokaliseeritud trombootilised massid hõljuvad valendikus, on tõenäoline venotoomia koos trombektoomiaga ja kateetri eemaldamine. Kateetri tromboosi kui angiosepsise tõenäolise allika diagnoosimise fakt võib anda Lisainformatsioon siin-

patsiendi seisundi raskusaste ja selle juhtimise edasine taktika.

Kokkuvõttest

Venoosse verevoolu ultraheliuuring on kohustuslik uuring nii OBE esmaseks diagnoosimiseks kui ka kogu haiglaravi etapis. Ultraheli laialdasem rakendamine ennetava eesmärgiga, võttes arvesse venoossete trombembooliliste tüsistuste riske vastavates patsientide kategooriates, minimeerib mõlema haiguse tekkimist.

minu TELA ja sellest tulenevalt surmav tulemus. Artiklis esitatud venoosse verevoolu ultraheliuuringu metoodika koos uuringu enda määramise kõrge sagedusega, samuti kopsuemboolia kirurgilise ennetamise endovaskulaarsete meetodite aktiivne rakendamine (kasutatakse Kliinilises Keskhaiglas Venemaa Teaduste Akadeemia alates 2012. aastast), tõi kaasa kopsuembooliasse suremuse olulise vähenemise, mis kajastub tabelis 2 (2015. aasta andmed artikli toimetusele esitamise ajal oktoobri alguse seisuga).

ALLIKAD

1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Peamiste veenide äge tromboos. Juhised. M.: RSMU, 2005. 23 lk.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Kehapikkuse ja sooga seotud erinevused venoosse trombemboolia esinemissageduses: Taani järeluuring. Eur. J. intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Sümptomaatiline haiglasisene süvaveenide tromboos ja kopsuemboolia pärast puusa- ja põlveliigese artroplastikat patsientidel, kes saavad soovitatavat profülaktikat: süstemaatiline ülevaade. JAMA, 2012, 307(3): 294-303.

4. Süvaveenide tromboos/kopsuemboolia (DVT/PE). Haiguste tõrje ja ennetamise keskused. 8. juuni 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Lennureisijate tromboos: riskitegurid, kahjustuse tunnused ja ennetusviisid. Phlebology, 2011, 1: 7-12.

6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Venoosse trombemboolia epidemioloogia rühma kirurgilistel patsientidel kõrge riskiga ja suraalsiinuse roll trombootilise protsessi käivitamisel. Surgery, 2013, 6: 38-43.

7. Maruštšak E.A., Zubarev A.R. Inferior õõnesveeni süsteemi sekkuva flebotromboosi ultrahelidiagnoos. Ultraheli ja funktsionaalne diagnostika, 2011, 4: 26-36.

8. Maruštšak E.A., Zubarev A.R. Ägeda venoosse tromboosi ultraheli diagnoosimise tunnused multidistsiplinaarses haiglas. Ultraheli ja funktsionaalne diagnostika, 2010, 5: 64-72.

9. Pokrovski A.V. Kliiniline angioloogia. M.: Meditsiin. 2:752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Venoosse trombemboolia profülaktika juhiste järgimine: suurendatud ravimite tabelite pilootuuring. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.

11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venoosne tromboos kui sõltumatu ennustaja surmav tulemus. 5. Peterburi veenifoorumi materjalid. Peterburi, 7. detsember 2012: 3-6.

12. Maruštšak E.A., Zubarev A.R. Kaasaegsed meetodid alumise õõnesveeni süsteemi venoosse tromboosi ultraheli diagnostika. Ambulatoorne kirurgia, 2014, 3-4: 38-47.

13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Venoossete trombembooliliste tüsistuste arengu ennustajad kõrge riskiga rühma opereeritud patsientidel. Phlebology, 2014, 1: 21-30.

14. Šiškevitš A.N. Kopsuemboolia endovaskulaarne ennetamine. Diss-i kokkuvõte. cand. kallis. Teadused. Peterburi, sõjaväe meditsiiniakadeemia. CM. Kirova, 2006: 21.

15. Kulikov V.P. Vaskulaarsete haiguste ultraheli diagnostika. Moskva: Strom, 2007. 512 lk.

16. Hartšenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultraheli fleboloogia. M.: Eniki, 2005. 176 lk.

17. Eftychiou V. Süvaveenide trombemboolia ja ägeda kopsuembooliaga patsiendi kliiniline diagnoos ja ravi. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Diagnostikastrateegia optimeerimine süvaveenide tromboosi kahtluse korral esmatasandi arstiabis. Thromb Haemost., 2010, 3:105-111.

19. E. A. Maruštšak, A. A. Štšegolev, A. R. Zubarev, V. E. Komrakov, O. A. Ždanova ja M. Yu. Ultraheliuuring angiokirurgia taktika määramise alusena erakorralises fleboloogias. Ambulatoorne kirurgia, Venemaa Föderatsiooni ambulatoorsete kirurgide IV kongressi materjalid (24.-25.11.2011, Moskva), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Maruštšak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Venoosse verevoolu seisundi ultrahelikontroll kopsuemboolia kirurgilises ennetamises. Meditsiin, 2013, 4: 61-68.

21. Maruštšak E.A., Zubarev A.R., Gorovaja N.S. Ultraheli dünaamika madalama õõnesveeni süsteemi ägeda venoosse tromboosi ajal. Medical Imaging, 2011, 6:118-126.

22. Tšurikov D.A. Süvaveenide tromboosi ultraheli diagnoosimise põhimõtted. Phlebology, 2007, 1: 18-27.

23. Maruštšak E.A., Zubarev A.R. Atüüpilise venoosse tromboosi ultrahelidiagnoos inferior õõnesveeni süsteemis kui üks meetodeid diferentsiaaldiagnostika teadmata allikast pärit kopsuemboolia. Vene meditsiiniajakiri, 2013, 3: 33-36.

Äge venoosne tromboos on levinud ja ohtlik haigus. Statistika kohaselt on selle esinemissagedus üldpopulatsioonis umbes 160 100 000 elaniku kohta. Tromboos õõnesveeni (IVC) süsteemis on selle kõige levinum ja ohtlikum tüüp. patoloogiline protsess ja on peamine kopsuemboolia allikas (84,5%). Ülemise õõnesveeni süsteem annab 0,4-0,7% kopsuembooliast (PE), parem süda - 10,4%. Alajäsemete veenide tromboosi osakaal moodustab kuni 95% kõigist IVC-süsteemi trombooside juhtudest. Ägeda venoosse tromboosi diagnoos diagnoositakse in vivo 19,2%-l patsientidest. Pikas perspektiivis põhjustab süvaveenide tromboos (DVT) tromboflebiidijärgse haiguse teket, mis väljendub kroonilises venoosne puudulikkus kuni arenguni troofilised haavandid mis vähendab oluliselt patsientide töövõimet ja elukvaliteeti.

Peamised intravaskulaarse trombi moodustumise mehhanismid, mis on tuntud juba R. Virchhow ajast, on verevoolu aeglustumine (staas), hüperkoagulatsioon, veresoone seina vigastus (endoteeli kahjustus). Äge venoosne tromboos areneb üsna sageli erinevate onkoloogiliste haiguste (seedetrakti pahaloomulised kasvajad, naiste suguelundite piirkonnas jne) taustal, kuna vähi mürgistus põhjustab hüperkoaguleeruvate muutuste teket ja fibrinolüüsi pärssimist, samuti veenide mehaaniline kokkusurumine kasvaja poolt ja selle idandamine veresoone seina. Sügava tromboosi eelsoodumusteks peetakse ka ülekaalulisust, rasedust, suukaudseid hormonaalseid rasestumisvastaseid vahendeid, pärilikke trombofiiliaid (antitrombiin III, valgu C ja S puudulikkus, Leideni mutatsioon jne). süsteemsed haigused sidekude, kroonilised mädased infektsioonid, allergilised reaktsioonid. Suurim risk DVT tekkeks on eakatel ja seniilses eas patsientidel ning alajäsemete kroonilise venoosse puudulikkusega patsientidel, samuti müokardiinfarkti, dekompenseeritud südamepuudulikkuse, insuldi, lamatiste ja alajäsemete gangreeniga patsientidel. Eriti murettekitavad on traumahaiged, näiteks luumurrud reieluu esineb peamiselt eakatel ja seniilsetel inimestel, kes on somaatiliste haigustega enim koormatud. Traumahaigetel võib tromboos tekkida alajäsemete mis tahes vigastuse korral, kuna sel juhul leiavad aset kõik tromboosi etioloogilised tegurid (veresoone kahjustus, venoosne ummistus ja muutused vere hüübimisomadustes).

Flebotromboosi usaldusväärne diagnoos on üks kiireloomulisi kliinilisi probleeme. Füüsilise läbivaatuse meetodid võimaldavad õiget diagnoosi panna ainult haiguse tüüpilistel juhtudel, samas kui diagnostiliste vigade sagedus ulatub 50% -ni. Näiteks gastrocnemius lihaste veenide tromboos koos ülejäänud veenide avatusega on sageli asümptomaatiline. Ägeda vasika DVT puudumise ohu tõttu panevad arstid selle diagnoosi sageli iga vasikavalu korral. Erilist tähelepanu tuleks pöörata "trauma" patsientidele, kellel jäseme valu, paistetus ja värvimuutus võib olla vigastuse enda tagajärg, mitte süvaveenne tromboos. Mõnikord on sellise tromboosi esimene ja ainus ilming massiline kopsuemboolia.

Instrumentaaluuringu ülesannete hulka ei kuulu mitte ainult trombi olemasolu kinnitamine või ümberlükkamine, vaid ka selle ulatuse ja embogeensuse määra kindlaksmääramine. Emboolsete trombide eraldamine eraldi rühma ja nende morfoloogilise struktuuri uurimine on praktilise tähtsusega, kuna ilma selleta on võimatu areneda. tõhus ennetamine kopsuemboolia ja optimaalse ravitaktika valik. Trombemboolilisi tüsistusi täheldatakse sagedamini heterogeense struktuuriga, ebaühtlase hüpo- või isohogeense kontuuriga hõljuva trombi juuresolekul, erinevalt hüperehhoilise kontuuri ja homogeense struktuuriga trombidest. Trombi embologeensuse oluline kriteerium on selle liikuvuse määr veresoone valendikus. Emboolilisi tüsistusi täheldatakse sagedamini trombi masside raske ja mõõduka liikuvusega.

Venoosne tromboos on üsna dünaamiline protsess. Aja jooksul aitavad tagasitõmbumise, humoraalse ja raku lüüsi protsessid kaasa trombi suuruse vähenemisele. Samal ajal käivad selle organiseerimise ja ümberkanaliseerimise protsessid. Enamikul juhtudel taastub veresoonte läbilaskvus järk-järgult, veenide klapiaparaat hävib ja verehüüvete jäänused parietaalsete ülekatete kujul deformeerivad veresoonte seina. Diagnoosimisel võib esineda raskusi korduva ravi korral äge tromboos osaliselt rekanaliseerunud veenide taustal tromboflebiidijärgse haigusega patsientidel. Sel juhul on üsna usaldusväärseks kriteeriumiks veenide diameetri erinevus: trombi rekanalisatsiooni nähtudega patsientidel väheneb veeni läbimõõt ägeda protsessi vajumise tõttu; retromboosi tekkega suureneb veeni läbimõõt taas oluliselt seinte ja ümbritsevate kudede hägusate ("hägusate") kontuuridega. Samu kriteeriume kasutatakse ägeda parietaalse tromboosi diferentsiaaldiagnostikas koos tromboosijärgsete muutustega veenides.

Kõigist tromboosi diagnoosimiseks kasutatavatest mitteinvasiivsetest meetoditest on viimasel ajal üha enam kasutatud venoosse süsteemi ultraheliuuringut. Barberi poolt 1974. aastal välja pakutud tripleks-angioskaneerimise meetod hõlmab veresoonte uurimist B-režiimis, Doppleri sageduse nihke analüüsi klassikalise spektraalanalüüsi ja voolu vormis (kiir- ja energiarežiimides). Spektri kasutamine võimaldas täpselt mõõta verevoolu veenide luumenis. Meetodi () kasutamine võimaldas kiiresti eristada oklusiivset tromboosi mitteoklusiivsest, tuvastada esialgsed etapid verehüüvete rekanaliseerimine, samuti venoossete tagatiste asukoha ja suuruse määramine. Dünaamika uuringutes võimaldab ultraheli meetod trombolüütilise ravi efektiivsust üsna täpselt kontrollida. Lisaks on ultraheli abil võimalik kindlaks teha veenide patoloogiaga sarnaste kliiniliste sümptomite ilmnemise põhjused, näiteks tuvastada Bakeri tsüst, lihastevaheline hematoom või kasvaja. Sagedusega 2,5–14 MHz anduritega ekspertklassi ultraheliseadmete kasutuselevõtt võimaldas saavutada peaaegu 99% diagnostilise täpsuse.

materjalid ja meetodid

Uuring hõlmas patsientide uurimist kliinilised tunnused venoosne tromboos ja PE. Patsiendid kaebasid alajäseme (ülajäseme) turse ja valu, gastrocnemius lihase valu (tavaliselt lõhkemise), "tõmbava" valu üle popliteaalses piirkonnas, valu ja kõvenemise üle saphenoosveenides. Uurimisel tuvastati sääre ja labajala mõõdukas tsüanoos, tihe turse, valu säärelihaste palpeerimisel, enamikul patsientidest olid positiivsed Homansi ja Moosese sümptomid.

Kõigile katsealustele tehti venoosse süsteemi tripleksskaneerimine, kasutades kaasaegseid ultraheliseadmeid lineaarmuunduriga sagedusega 7 MHz. Samal ajal hinnati reie, popliteaalveeni, sääre veenide, samuti suurte ja väikeste sapeenveenide seisundit. Niudeveenide ja IVC visualiseerimiseks kasutati 3,5 MHz kumerat andurit. IVC, niude, suure sapenoosveeni, reieluu veenide ja distaalsete alajäsemete jalaveenide skaneerimisel oli patsient lamavas asendis. Popliteaalveenide, jala ülemise kolmandiku veenide ja väikese saphenoosveeni uurimine viidi läbi kõhuli lamades pahkluu liigeste piirkonna alla asetatud rullikuga. Diagnoosimise raskused tekkisid rasvunud patsientide distaalse pindmise reieveeni visualiseerimisel, sääre veenide visualiseerimisel koos väljendunud troofiliste ja induraalsete koemuutustega. Nendel juhtudel kasutati ka kumerat sondi. Skaneerimise sügavus, kajasignaali võimendus ja muud uuringuparameetrid valiti iga patsiendi jaoks individuaalselt ja need jäid muutumatuks kogu uuringu, sealhulgas järelvaatluste ajal.

Skaneerimist alustati ristlõikega, et välistada trombi ujuva ülaosa olemasolu, mida tõendab venoossete seinte täielik kokkupuude sondi kerge kokkusurumise ajal. Pärast seda, kui oli veendunud, et trombil pole vabalt ujuvat ülaosa, viidi anduriga läbi kompressioonitest segmendist segmendini, proksimaalsest distaalsesse. Kavandatav tehnika on kõige täpsem mitte ainult tromboosi tuvastamiseks, vaid ka selle ulatuse määramiseks (välja arvatud niudeveenid ja IVC, kus veenide avatus määrati CFM-režiimis). veenid kinnitasid venoosse tromboosi olemasolu ja tunnuseid. Lisaks kasutati pikisuunalist lõiget veenide anatoomilise liitumiskoha asukoha määramiseks. Uuringu käigus hinnati seinte seisukorda, veenide valendikku, trombi lokaliseerimist, pikkust, veresoone seina külge kinnitumise astet.

Venoossete trombide ultraheliuuring viidi läbi veresoone valendiku suhtes: neid eristati parietaalsete, oklusiivsete ja ujuvate trombidena. Trombi visualiseerimine vaba verevoolu olemasoluga veeni valendikus, seinte täieliku kokkuvarisemise puudumisega veeni muunduriga kokkusurumise ajal, täitevefekti olemasoluga värvilise dopplerkuvamise ajal ja Spontaanset verevoolu spektraalse dopplerograafia ajal (joonis 1) peeti parietaalse tromboosi tunnusteks.

Riis. üks. Popliteaalveeni mitteoklusiivne tromboos. Veeni pikisuunaline skaneerimine. Ümbritsev verevool energiavoo kodeerimisrežiimis.

Ujuvate trombide ultrahelikriteeriumid olid: trombi visualiseerimine ehhogeense struktuurina, mis paikneb vaba ruumiga veeni luumenis, trombi tipu võnkuvad liikumised, veeni seinte kontakti puudumine anduriga kokkusurumise ajal, vaba olemasolu. ruum hingamisteede testide tegemisel, ümbritsev verevoolu tüüp CDI-s, spontaanse verevoolu olemasolu spektraaldopplerograafias. Ujuva trombi tuvastamisel hinnati selle liikuvuse astet: väljendunud - spontaansete trombi liigutuste esinemisel vaikse hingamise ja/või hinge kinni hoidmise ajal; mõõdukas - verehüübe võnkuvate liikumiste tuvastamisel funktsionaalsete testide ajal (köha test); ebaoluline - minimaalse trombi liikuvusega vastuseks funktsionaalsetele testidele.

Uurimistulemused

Aastatel 2003–2006 uuriti 236 patsienti vanuses 20–78 aastat, neist 214 ägeda tromboosiga ja 22 PE-ga.

Esimeses rühmas 82 (38,3%) juhul süva- ja pindmiste veenide läbilaskvus ei halvenenud ning kliinilised sümptomid olid tingitud muudest põhjustest (tabel 1).

Tabel 1. Tingimused, mille sümptomid on sarnased DVT-ga.

Tromboosi diagnoos kinnitati 132 (61,7%) patsiendil, enamikul juhtudel (94%) tuvastati tromboos IVC süsteemis. DVT avastati 47% juhtudest, pindmised veenid - 39%, nii süva- kui pindmiste veenide süsteemi kahjustusi täheldati 14%, sh 5 perforeerivate veenidega patsiendil.

Veenitromboosi tekke tõenäolised põhjused (riskitegurid) on toodud tabelis. 2.

tabel 2. Tromboosi tekke riskifaktorid.

riskifaktor	Patsientide arv
	abs.	%
Trauma (sh pikaajaline kipsi immobilisatsioon)	41	31,0
Veenilaiendite haigus	26	19,7
Pahaloomulised kasvajad	23	17,4
Operatsioonid	16	12,1
Vastuvõtt hormonaalsed ravimid	9	6,8
Trombofiilia	6	4,5
Krooniline jäsemeisheemia	6	4,5
Iatrogeensed põhjused	5	4,0

Meie vaatlustes tuvastati kõige levinum tromboosi vorm, samuti veenikahjustus popliteaalse ja reieluu-popliteaalse segmendi tasemel (tabel 3).

Tabel 3. DVT lokaliseerimine.

Sagedamini (63%) esines tromboose, mis sulgesid täielikult veresoone valendiku, teisel kohal (30,2%) olid parietaalsed trombid. Ujuvad trombid diagnoositi 6,8% juhtudest: 1 patsiendil - saphenofemoraalses fistulis koos suure sapeenveeni tüve tõusva tromboosiga, 1 - ileofemoraalne tromboos ujuva tipuga ühises niudeveenis, 5 -l sagedane reieluuveen koos femoropopliteaalse segmendi tromboosiga ja 2-s - popliteaalveenis koos jala DVT-ga.

Trombi fikseerimata (ujuva) osa pikkus varieerus ultraheli andmetel 2-8 cm Sagedamini tuvastati trombootiliste masside mõõdukas liikuvus (5 patsienti), 3 juhul oli trombi liikuvus. minimaalne. Ühel patsiendil visualiseeriti vaikse hingamise ajal trombi spontaanseid liikumisi veresoone valendikus (suur liikuvus). Meie vaatlustes tuvastati sagedamini heterogeense kajastruktuuriga hõljuvaid trombe (7 inimest), samas kui distaalses osas domineeris hüperehoiline komponent ja trombipea piirkonnas hüpoehhoiline komponent (joonis 2).

Riis. 2. Ujuv tromb ühises reieluuveenis. B-režiim, veeni pikisuunaline skaneerimine. Heterohhoilise struktuuriga tromb, millel on selge hüperkajaline kontuur.

Dünaamikas uuriti trombootilise protsessi kulgu hindamiseks 82 patsienti, kellest 63 (76,8%) oli trombootiliste masside osaline rekanalisatsioon. Selles rühmas oli 28 (44,4%) patsiendil tsentraalne rekanalisatsioon (piki- ja põikisuunalise skaneerimise ajal CFM-režiimis visualiseeriti rekanalisatsioonikanal veresoone keskel); 23 (35%) patsiendil diagnoositi trombootiliste masside parietaalne rekanalisatsioon (sagedamini määrati verevool mööda samanimelise arteriga vahetult külgneva veeni seina); 13 (20,6%) patsiendil oli puudulik rekanalisatsioon koos fragmentaarse asümmeetrilise värvimisega CDI režiimis. 5 (6,1%) patsiendil täheldati veeni valendiku trombootilist oklusiooni, 6 (7,3%) juhul täheldati veeni valendiku taastumist. Retromboosi nähud püsisid 8 (9,8%) patsiendil.

leiud

Põhjalik ultraheliuuring, sealhulgas angioskaneerimine spektraal-, värvi- ja võimsus-Doppleri režiimide ning pehmete kudede ehhograafia abil, on väga informatiivne ja ohutu meetod, mis võimaldab kõige usaldusväärsemalt ja kiiremini lahendada probleeme diferentsiaaldiagnostika ja meditsiiniline taktika ambulatoorses fleboloogilises praktikas. See uuring tuleks läbi viia ambulatoorses staadiumis, et varem tuvastada patsiendid, kellel ei ole trombolüütiline ravi näidustatud (ja mõnikord ka vastunäidustatud), ja suunata nad spetsialiseeritud osakondadesse; venoosse tromboosi olemasolu kinnitamisel on vaja tuvastada isikud, kellel on kõrge trombembooliliste tüsistuste tekkerisk; jälgida tromboosiprotsessi kulgemise dünaamikat ja seeläbi kohandada ravitaktikat.

Kirjandus

1. Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Venoosse trombemboolia esinemissagedus, mis on kinnitatud lahkamisega 30 aasta jooksul. // Br.Med.J. 1991. V. 302. Lk 709-711.
2. Saveliev V.S. Kopsuemboolia - klassifikatsioon, prognoos ja kirurgiline taktika. // Rindkere ja kardiovaskulaarkirurgia 1985. N°5. lk 10-12.
3. Barkagan Z.S. Hemorraagilised haigused ja sündroomid. Ed. 2., muudetud. ja täiendavad M.: Meditsiin 1988; 525 lk.
4. Bergqvist D. Postoperatiivne trombemboolia. // New York 1983. Lk 234.
5. Saveliev V.S. Fleboloogia. M.: Meditsiin 2001; 664 lk.
6. Kokhan E.P., Zavarina I.K. Valitud loengud angioloogiast. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
7. Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Jalgade skeneerimise ja impedantspletüsmograafia kombineeritud kasutamine veenitromboosi kahtluse korral. Alternatiiv venograafiale. // N.Engl.J.Med. 1977. nr 296. Lk 1497-1500.
8. Saveljev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Peamiste veenide haigused. M., 1972. S. 144-150.
9. Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontiev S.G. jt Ultraheli dupleksne angioskaneerimine alajäsemete süvaveenide retromboosi diagnoosimisel. // Kremli meditsiin 2006. N°1. lk 60-67.
10. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultraheli fleboloogia. M.: Loomaaeda "Eniki". 176 lk.