RCHD (Centre républicain pour le développement de la santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version: Protocoles cliniques MH RK - 2013

Sinusite chronique, sans précision (J32.9)

Oto-rhino-laryngologie

informations générales

Brève description

Approuvé par le procès-verbal de la réunion
Commission d'experts sur le développement sanitaire
N° 18 du Ministère de la santé de la République du Kazakhstan du 19 septembre 2013

Sinusite- il s'agit d'une inflammation de la membrane muqueuse, de la couche sous-muqueuse, et parfois du périoste et des parois osseuses des sinus paranasaux.

INTRODUCTION

Nom du protocole : Sinusite aiguë et chronique
Code protocole :

Code(s) CIM-10 :
J01 Sinusite aiguë
J01.0 Piquant sinusite maxillaire
J01.1 Sinusite frontale aiguë
J01.2 Sinusite ethmoïdale aiguë
J01.3 Sinusite sphénoïdale aiguë
Hémisinusite aiguë
J01.4 Pansinusite aiguë
J01.8 Autre sinusite aiguë
J01.9 Sinusite aiguë, sans précision
J32 Sinusite chronique
J32.0 Sinusite maxillaire chronique
J32.1 Sinusite frontale chronique
J32.2 Sinusite ethmoïdale chronique
J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique
J32.4 Pansinusite chronique
J32.8 Autre pansinusite chronique
J32.8 Autre sinusite chronique
J32.9 Sinusite chronique, sans précision

Abréviations utilisées dans le protocole :
TDM tomodensitométrie
Numération sanguine complète CBC
OAM analyse d'urine
Sinus paranasaux PPN
Vitesse RSE Sédimentation des érythrocytes
Thérapie ultra-haute fréquence UHF

Date d'élaboration du protocole : avril 2013
Catégorie de patients : enfants et adultes avec un diagnostic de "sinusite aiguë" ou "sinusite chronique - exacerbation".
Utilisateurs du protocole : Médecins ORL, médecins généralistes, chirurgiens maxillo-faciaux.

Classification

Classement clinique

Classification de la sinusite (S.Z. Piskunov, G.Z. Piskunov, 1997)

Selon l'évolution et la forme de la lésion :
1. Aiguë (catarrhale, purulente, nécrotique).
2. Chronique (catarrhale, purulente, pariéto-hyperplasique, polypose, formes fibreuses, kystiques, mixtes, compliquées - ostéomyélite, cholestéatome, pyomucocèle, propagation du processus à la fibre de l'orbite, la cavité crânienne).
3. Vasomoteur (allergique, non allergique).

En raison de l'événement :
1. Rhinogène
2. Odontogène
3. Traumatique

Par la nature de l'agent pathogène:
1. Virale
2. Aérobie bactérienne
3. Anaérobie bactérienne
4. Fongique
5. Mixte

Selon la prévalence du processus:
1. Etmoïdite (antérieure, postérieure, totale)
2. Sinusite
3. Frontit
4. Sphénoïdite
5. Sinusite ethmoïdale
6. Hémisinuite (droite, gauche)
7. Pansinuite

Diagnostique

II. MÉTHODES, APPROCHES ET PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT

Liste des mesures de diagnostic de base et supplémentaires

Recherche minimale jusqu'à hospitalisation prévue:
1. OAM
2. KLA élargi (plaquettes, coagulation, durée du saignement)
3. Excréments sur les œufs d'helminthes
4. Fluorographie des organes coffre
5. Microréaction
6. La conclusion du thérapeute, pédiatre, dentiste.

Principale:
1. Recueil des plaintes et anamnèse
2. palpation
3. Rhinoscopie
4. Étude de la fonction du nez
5. Radiographie standard des sinus paranasaux
6. Numération sanguine complète
7. Analyse d'urine
8. Raclage des œufs de vers (exigence SES)
9. Examen bactériologique des sécrétions nasales pour la flore et la sensibilité aux antibiotiques
10. Echosinusoscopie pour les femmes enceintes

Supplémentaire:
1. Rhinocytogramme
2. Si nécessaire, biochimie sanguine
3. Radiographie de contraste
4. Tomodensitométrie
5. Endoscopie du nez et des sinus paranasaux
6. Ponction sinusale diagnostique
7. Lavage de la cavité nasale à l'aide d'une aspiration électrique par la méthode «en mouvement» avec une inspection obligatoire du contenu dans le liquide de lavage
8. L'utilisation d'un cathéter pour l'évacuation et l'introduction de préparations diagnostiques dans les sinus à travers les fistules naturelles des sinus
9. Insufflation de poudre et pulvérisation de substances médicamenteuses liquides

Critères diagnostiques

Plaintes et anamnèse:
- violation de la respiration nasale;
- douleur localisée selon la lésion des sinus dans la région infraorbitaire (sinusite), sourcilière (frontale), occipitale (sphénoïdite) et pont nasal (ethmoïdite));
- écoulement purulent de la cavité nasale ;
- congestion nasale;
- gonflement des tissus mous au niveau des joues, à la racine du nez ;
- mal de crâne;
- malaise, etc...

Examen physique
Faites attention à la configuration, à l'intégrité et à la couleur de la peau du nez et des zones adjacentes (joues, paupières, front, etc.).
La palpation de la projection des sinus paranasaux permet de juger de l'état des tissus mous. En appuyant avec les pouces des deux mains sur les pointes des première et deuxième branches nerf trijumeau leur douleur est vérifiée, ce qui ne devrait normalement pas l'être. Palper les parois antérieures des sinus maxillaires au niveau de la fosse canine en appuyant doucement.
Les signes d'implication dans le processus pathologique du labyrinthe ethmoïdal et des sinus frontaux peuvent être une douleur à la palpation dans la région de la surface interne des orbites médiale et supérieure. Des données supplémentaires peuvent être obtenues en tapant légèrement (percussion) sur les parois antérieures des sinus paranasaux avec le majeur plié à angle droit.
Palpation de la région sous-mandibulaire et cervicale profonde ganglions lymphatiques. La prochaine étape de l'étude consiste à déterminer les fonctions respiratoires, olfactives et autres du nez.

Recherche instrumentale :
1. Rhinoscopie antérieure et moyenne - hyperémie et gonflement de la membrane muqueuse de la cavité nasale, présence d'exsudat purulent dans les voies nasales.
2. Pour un examen plus détaillé des sections profondes de la cavité nasale, une rhinoscopie postérieure est effectuée.
3. L'endoscopie du nez et des sinus paranasaux permet une évaluation atraumatique de la nature des changements.
4. Examen radiologique des sinus paranasaux : projection nasale-mentonnière - assombrissement total ou marginal des sinus, niveau de liquide dans les sinus maxillaires. Projection nasale. Cette projection est utilisée dans le cadre d'une étude détaillée du sinus frontal et du labyrinthe ethmoïdal. Projection latérale. Évaluer la profondeur des sinus frontaux et l'état de leurs parois antérieure, postérieure et orbitaire, préciser la localisation processus pathologique(sinus frontal, ou cellules postérieures du labyrinthe ethmoïdal) et pour identifier le sinus sphénoïdal, ils recourent à la radiographie du crâne en projection latérale. La violation de l'intégrité des murs indique des processus destructeurs caractéristiques de Néoplasmes malins. L'apparition d'ombres de densité osseuse fait penser à la présence d'un ostéome au niveau des sinus.
5. Une radiographie de contraste est réalisée pour clarifier la forme d'un processus chronique dans les sinus.
6. Fluorographie de PPN - modifications de la muqueuse, présence d'exsudat.
7. Ponction du sinus maxillaire - présence de contenu purulent.
8. La tomodensitométrie (CT) fournit une image tridimensionnelle de la cavité nasale et des sinus paranasaux.

Indications pour un avis d'expert :
- en cas de suspicion de complications intra-orbitaires, une consultation en ophtalmologie est nécessaire ;
- en cas de complications intracrâniennes - neuropathologiste, neurochirurgien ;
- en présence d'atteintes aux dents (sinusite d'origine odontogène), il est nécessaire de consulter un dentiste, chirurgien maxillo-facial.

Diagnostic de laboratoire

Recherche en laboratoire :
1. Numération sanguine complète - leucocytose, augmentation de la VS
2. Étude de la microflore - identification de l'agent pathogène
3. Examen cytologique - neutrophilie, cellules épithéliales desquamées, mucus.

Diagnostic différentiel

Signes diagnostiques différentiels de la rhinosinusite chronique

signe	Sinusite	Ethmoïdite	Frontit	Sphénoïdite
Localisation de la douleur	Dans la joue et dans les dents	A la racine du nez	Dans la région sourcilière et avec pression sur la paroi orbitaire du sinus frontal	Maux de tête irradiant vers l'arrière de la tête et la couronne
Données de rhinoscopie	Polypes, écoulement dans le passage nasal moyen	Polypes, écoulement dans les voies nasales moyennes et inférieures	Accumulation de sécrétions sous le cornet moyen	Avec la rhinoscopie postérieure, une hypertrophie limitée de la cloison nasale et des conques est visible, les sécrétions s'écoulent dans le pharynx
Données radiographiques	Assombrissement du sinus maxillaire	Assombrissement des cellules de l'os ethmoïde	Assombrissement du sinus frontal	Assombrissement du sinus principal

Traitement à l'étranger

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Traitement

Objectifs du traitement :Élimination du contenu pathologique et restauration de la fonction de drainage du nez et des sinus paranasaux.

Tactiques de traitement

Pas traitement médical : régime alimentaire - tableau numéro 15, exclusion de l'hypothermie.

Traitement médical:
1. Vasoconstricteurs
2. Agents désensibilisants ( antihistaminiques)
3. Antibiothérapie systémique. Médicaments de choix (7-10 jours): antibiotiques du groupe des pénicillines protégées, céphalosporines, macrolides. Médicaments antifongiques(un groupe de préparations d'azoles et de polyènes).
4. Corticostéroïdes topiques (selon les indications).
5. Médicaments à action analgésique et anti-inflammatoire significativement prononcée (NVSP)
6. Médicaments antiseptiques et mucolytiques à action locale (acétylcystéine)
7. Vitamines (vitamine "C" (acide ascorbique)).

Autres traitements:
1. Anémisation de la muqueuse nasale
2. Ponction des sinus avec lavage avec une solution antiseptique
3. shunt sinusal
4. Laver la cavité nasale par la méthode du "mouvement" selon Proetz
5. Physiothérapie

Intervention chirurgicale:
1. Sinusectomie maxillaire, ethmoïdotomie, frontotomie, sphénoïdotomie.
2. Chirurgie endoscopique fonctionnelle du rhinosinus.

Actions préventives:
1. Traitement opportun et adéquat des maladies respiratoires aiguës et de la rhinite aiguë (thérapie de décharge, restauration de l'aération et drainage des sinus paranasaux).
2. En cas de sinusite maxillaire odontogène, la prévention consiste en l'assainissement rapide des dents de la mâchoire supérieure.
3. Élimination des défauts anatomiques de la cavité nasale (courbure de la cloison nasale, hypertrophie des cornets), mais la question de la correction chirurgicale de ces défauts ne se pose que dans le développement de la sinusite chronique.

Gestion complémentaire:
- observation par un médecin ORL au lieu de résidence dans la période postopératoire.

Indicateurs d'efficacité du traitement et de sécurité des méthodes de diagnostic et de traitement décrites dans le protocole : Régression des changements inflammatoires dans la cavité nasale, absence de pus dans la cavité nasale, absence de complications, restauration de la fonction nasale.

Hospitalisation

Indications d'hospitalisation:

Prévu:
- la présence de sinusite chronique ;
- changements sur la radiographie, CT;

- diminution de l'odorat ;
- maux de tête.

Urgence:
- maux de tête intenses ;
- hyperthermie ;
- les complications rhinogéniques intraoculaires et intracrâniennes ;
- écoulement purulent du nez;
- difficulté à respirer par le nez ;
- changements sur la radiographie, le scanner, l'échosinusoscopie (chez les femmes enceintes) ;
- dans analyse générale leucocytose sanguine et ESR accélérée.

Information

Sources et littérature

1. Procès-verbaux des réunions de la Commission d'experts sur le développement sanitaire du Ministère de la santé de la République du Kazakhstan, 2013
   1. 1. Blotsky A.A., Karpishchenko S.A. Conditions d'urgence en oto-rhino-laryngologie, Saint-Pétersbourg, "Dialogue", 2009, - 180s. 2. Bogomilsky M.R., Chistyakova V.R. Oto-rhino-laryngologie de l'enfant. Moscou - 2007. -576s. 3. Nasyrov V.A., Izaeva T.A., Islamov I.M., Ismailova A.A., Bednyakova N.N., Sinusite. Clinique, diagnostic et traitement, Bichkek, 2011, 175 p. 4. Nasyrov V.A., Izaeva T.A., Islamov I.M., Dikambaeva M.K., Bednyakova N.N. Diagnostic intranasal endoscopique et traitement de la dacryocystite, Bichkek, 2008, 168 p. 5. Palchun V.T., Magomedov M.M., Luchikhin L.A. Oto-rhino-laryngologie. Manuel pour les facultés de médecine.- M., Médecine, 2008.-656 p. 6. Oto-rhino-laryngologie. Direction nationale/Ch. éditeur boîte RAMS V.T. Palchun. Maison d'édition "GEOTAR - Media". 2008. 7. Piskunov G.Z., Piskunov S.Z., Guide de rhinologie, OOO éd. "Literra", Vilnius, 2011, 959p. 8. Pluzhnikov M.S. etc. Méthodes conservatrices et chirurgicales en rhinologie. Saint-Pétersbourg, "Dialogue", 2005, - 440 p. 9. Tulebaev R.K., Kudasov T.R., Diagnostic, prévention et traitement de la sinusite chez milieux ambulatoires, Saint-Pétersbourg, 2007, 215 p. 10. Feigin E.A., Chalabaev B.D., Minenkov G.O. La tomodensitométrie dans le diagnostic et le traitement formations volumétriques zone maxillo-faciale., Bichkek, maison d'édition KRSU, 2008, - 237 p. 11. Shadyev Kh.D., Khlystov V.Yu., Khlystov A.A., Oto-rhino-laryngologie pratique, Moscou, Agence d'information médicale, 2002, 281 p.

Information

III. ASPECTS ORGANISATIONNELS DE LA MISE EN ŒUVRE DU PROTOCOLE

Développeur:
Kulimbetov Amangeldy Seitmagambetovich - Docteur en sciences médicales, professeur du département d'oto-rhino-laryngologie de l'Université médicale nationale kazakhe du nom de SD Asfendiyarov

Critique:
Burkutbayeva Tatyana Nuridenovna, docteur en sciences médicales, professeur du département d'oto-rhino-laryngologie avec le cours des maladies ORL des enfants de l'AGIUV.

Conflit d'intérêt: Le développeur du protocole n'a aucun intérêt financier ou autre qui pourrait affecter l'émission d'un avis, et n'a également aucun lien avec la vente, la production ou la distribution de médicaments, d'équipements, etc., spécifiés dans le protocole.

Indication des conditions de révision du protocole: après 5 ans à compter de la date de publication.

Fichiers joints

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Méthodes modernes de traitement de la sinusite (sinusite)

Normes pour le traitement de la sinusite (sinusite)
Protocoles pour le traitement de la sinusite (sinusite)

Opérations sur les sinus paranasaux

Profil: chirurgical.
Organiser: hôpital.
But de l'étape : restauration de la respiration nasale, élimination d'un foyer purulent, élimination des complications.
Durée du traitement : 7 jours.

Codes CIM :
J01.0 Sinusite maxillaire aiguë
J01.1 Sinusite frontale aiguë
J01.2 Sinusite ethmoïdale aiguë
J01.3 Sinusite sphénoïdale aiguë
J01.4 Parasinusite aiguë
J01.8 Autre sinusite aiguë
J01.9 Sinusite aiguë, sans précision
J32.0 Sinusite maxillaire chronique
J32.1 Sinusite frontale chronique
J32.2 Sinusite ethmoïdale chronique
J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique
J32.4 Pansinusite chronique
J32.8 Autre sinusite chronique
J32.9 Sinusite chronique, sans précision

Définition: Inflammation de la muqueuse d'un ou plusieurs sinus paranasaux, pouvant être causée par des allergies, virales, infection bactérienne ou dans Cas rares fongique.

Facteurs de risque: allergies, rhumes fréquents, tabagisme.

Le reçu: urgence.

Critères diagnostiques : Violation de la respiration nasale, écoulement purulent du nez, douleur locale dans la région sous-orbitaire (sinusite), sourcilière (frontale), occipitale (sphénoïdite) et l'arête du nez (ethmoïdite).

Signes cliniques la présence de complications:
- périorbitaire (préseptal) : cellulite ou œdème réactif
- abcès sous-périosté
- abcès orbitaire
- cellulite orbitaire
- thrombose des sinus caverneux.

Liste des principales mesures de diagnostic :
1. Rhinoscopie
2. Radiographie des sinus paranasaux en une projection
3. Ponction du sinus maxillaire
4. Détermination du groupe sanguin et du facteur Rh
5. Consultation d'un anesthésiste
6. Examen histologique
7. ECG
8. Fluorographie
9. Ensemencement de liquide biologique sans sélection de colonies
10. Tomodensitométrie
11. Consultation dentaire
12.HbsAg, anti-VHC.

Liste des mesures diagnostiques supplémentaires :
1. Consultation avec un neurologue
2. Consultation avec un ophtalmologiste
3. Analyse de la sensibilité des microbes aux antibiotiques.

Tactiques de traitement :
1. Sinusectomie maxillaire (tous les types d'opérations sont réalisées principalement par voie endoscopique).

Autres types d'opérations :
22.39 Autre anthrotomie maxillaire externe
22.41 Sinusotomie frontale
22.42 Sinusectomie frontale
22.50 Sinusotomie, non spécifié ailleurs
22.51 Ethmoïdectomie
22.53 Dissection de plusieurs sinus
22.90 Autres manipulations des sinus.

2. Thérapie antibactérienne:
Ceftriaxone (100 mg/kg/jour 2 fois/jour) ou ampicilline-sulbactam (200 mg/kg/jour 4 fois/jour). Si la probabilité de résistance de la flore pathogène aux pénicillines est élevée, un traitement par la vancomycine (60 mg/kg/jour 4 fois par jour) est indiqué.
Pour le traitement et la prévention des mycoses par antibiothérapie massive prolongée, solution buvable d'itraconazole 400 mg/jour pendant 7 jours.
3. Pansements, ponction sinusale pour contrôle.

Liste des médicaments essentiels :
1. Naphazoline 0,1 % - 10 ml, ampli
2. Amoxicilline + injection d'acide clavulanique 600 mg en flacon
3. Flacon de furaciline 1:5000.
4. Itraconazole solution buvable 150 ml - 10 mg/ml.
5. Fluconazole 50 mg, capsules de 150 mg ; solution en flacon pour injection intraveineuse 100 ml
6. Solution de procaïne pour injection 0,5 %, 2 %, 2 ml, 5 ml ; solution 0,25%, 0,5% en flacon de 200 ml, 400 ml
7. Solution injectable de lidocaïne, 1 %, 2 %, 10 % (chlorhydrate) 2 ml, 10 ml chacun
8. Solution d'éthanol à 70 % (dénaturé).

Critères pour passer à l'étape suivante : restauration de la respiration nasale.

POUR AIDER LE PRATICIEN

CDU 616.216-07-085

SINUSITE : CLINIQUE, DIAGNOSTIC, TRAITEMENT MÉDICAL

E. G. Shakhova

Département d'oto-rhino-laryngologie, Volgmu

La revue consacrée aux problèmes de diagnostic et de traitement médicamenteux reflète les conceptions modernes sur l'étiopathogénie de la sinusite. À condition de algorithme de diagnostic et principes généraux de base pour le traitement de la sinusite.

Mots clés : sinusite, diagnostic, clinique, traitement médicamenteux.

SINUSITE : CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES, DIAGNOSTIC, TRAITEMENT MÉDICAMENTAIRE

abstrait. Dans la revue consacrée aux problèmes de diagnostic et de traitement médicamenteux de la sinusite, une vision moderne de la pathogenèse de la sinusite est présentée. Les principes du diagnostic et les approches du traitement de la sinusite sont discutés.

Mots clés : sinusite, diagnostic, tableau clinique, traitement médicamenteux.

Maladies inflammatoires les sinus paranasaux sont l'un des problèmes les plus urgents de l'oto-rhino-laryngologie. En moyenne, environ 5 à 15 % de la population adulte et 5 % des enfants souffrent d'une forme de sinusite. La sinusite chronique touche 5 à 10 % de la population.

Au cours des 10 dernières années, l'incidence de la rhino-sinusite a doublé. Parmi les patients traités dans les hôpitaux ORL, 15 à 36 % sont des patients atteints de sinusite. Le nombre d'hospitalisations à cette occasion augmente de 1,5 à 2 % par an.

Sinusite aiguë- ce n'est pas seulement une lésion locale du processus inflammatoire des sinus paranasaux, mais une maladie de tout l'organisme avec une réaction de nombreux systèmes et organes. Le problème de la sinusite dépasse largement le cadre de l'oto-rhino-laryngologie et est étroitement lié à la pathologie broncho-pulmonaire, à l'allergisation de l'organisme et aux modifications de l'immunité locale et humorale.

En premier lieu en termes de fréquence des dommages, il y a le sinus maxillaire (parmi toutes les sinusites - 56 à 73% de sinusite), puis l'ethmoïde (ethmoïdite), le frontal (frontal), le sphénoïde (sphénoïdite). Cette distribution est typique pour les adultes et les enfants de plus de 7 ans. Chez les enfants en

Jusqu'à trois ans, une inflammation aiguë des sinus ethmoïdaux prévaut (jusqu'à 80-90%), de trois à sept ans - une lésion combinée des sinus ethmoïdaux et maxillaires.

Classification. La sinusite est classée selon la localisation, la nature de l'inflammation et la durée de la maladie.

Classement par localisation processus inflammatoire:

1. Sinusite (sinusite maxillaire).

2. Ethmoïdite.

3. Avant.

4. Sphénoïdite.

5. Sinusite.

6. Fronto-ethmoïdite.

7. Hémisinusite.

8. Pansinusite.

La sinusite aiguë se développe généralement comme une complication infections virales Haut voies respiratoires(VDP), tandis que l'inflammation de la muqueuse des sinus persiste moins de 3 mois et se termine spontanément ou à la suite d'un traitement.

Sinusite aiguë récurrente : survenue de 2 à 4 épisodes de sinusite aiguë en un an, alors que les intervalles entre les épisodes sont de 8 semaines ou plus, au cours desquels

ryh symptômes complètement absents de dommages aux sinus paranasaux.

Sinusite chronique : persistance des symptômes pendant plus de 3 mois et présence de signes d'inflammation sur la radiographie pendant 4 semaines ou plus après la nomination d'une antibiothérapie adéquate (ABT) et en l'absence de signes d'un processus aigu.

Exacerbation de la sinusite chronique : exacerbation des symptômes existants et/ou apparition de nouveaux symptômes de sinusite, tandis qu'entre les périodes, les symptômes aigus (mais non chroniques) sont complètement absents.

La sinusite aiguë (virale et microbienne) peut être catarrhale (séreuse, muqueuse), purulente, nécrotique.

Sinusites chroniques : catarrhales, purulentes, hyperplasiques, polypes, kystiques, mixtes (polypes et kystiques purulents, polypes-caséeux), cholestéatomes.

Formes cliniques de sinusite selon la sévérité de l'évolution clinique :

1. Poumon - congestion et obstruction du nez, écoulement muqueux et mucopurulent du nez et / ou dans l'oropharynx, fièvre jusqu'à 37,5 ° C, maux de tête, faiblesse, hyposmie; sur la radiographie des sinus paranasaux, l'épaisseur de la membrane muqueuse est inférieure à 6 mm.

2. Modéré - congestion et obstruction du nez, écoulement purulent du nez et / ou dans l'oropharynx, fièvre supérieure à 37,5 ° C, douleur et sensibilité à la palpation dans la projection du sinus, maux de tête, faiblesse, malaise, hyposmie; sur la radiographie des sinus paranasaux - un épaississement de la membrane muqueuse de plus de 6 mm, une panne complète ou un niveau de liquide dans un ou 2 sinus.

3. Sévère - congestion et obstruction du nez, écoulement purulent abondant du nez et / ou dans l'oropharynx, fièvre supérieure à 38,0 ° C, douleur et sensibilité intense à la palpation dans la projection du sinus, maux de tête, faiblesse grave, anosmie, sur les sinus paranasaux aux rayons X - panne complète ou niveau de liquide dans plus de 2 sinus, modifications inflammatoires de l'hémogramme, complications orbitales, intracrâniennes ou suspicion de celles-ci.

Etiopathogenèse. L'examen microbiologique des sinusites aiguës révèle le plus souvent la présence de S. pneumoniae (23-43%), H. influenzae (22-35%), M. catarrhalis (2-10%). Chez les enfants atteints de sinusite, S. pneumoniae est détecté dans 35 à 42 %, tandis que H. influenzae et M. catarrhalis sont détectés dans 21 à 28 % des cas. S. pyogenes et anaérobies représentent 3 à 7 %. D'autres bactéries trouvées chez les patients atteints de sinusite comprennent S. aureus.

La résistance de la flore bactérienne dans la pathologie des voies respiratoires supérieures augmente partout. La prédominance des pénis-résistants

souches de cilline de S. pneumoniae est devenue un problème aux États-Unis. En 1998, chez 16,1 % et 26,6 % des patients ambulatoires, le pneumocoque respiratoire était respectivement dépendant de la pénicilline et résistant à la pénicilline. La prévalence connue des souches de H. influenzae productrices de ß-lactamases a augmenté au cours des 15 dernières années et se situe maintenant autour de 40 %. Presque toutes les souches de M. catarrhalis produisent de la ß-lactamase.

La sinusite est le plus souvent précédée d'une maladie virale infection respiratoire voies respiratoires. Environ 0,5 à 2% des patients adultes présentant une nature virale de la maladie développent une infection bactérienne secondaire des sinus paranasaux.

Le plus souvent, dans la sinusite chronique, la flore bactérienne est semée: H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis, anaérobies: Veillonella sp., Peptococcus sp, Corynebacterium acnes; flore fongique : aspergillus - A. fumigatus, A. niger, A. oryzae, A. nidulans ; candidose - Candida albicans; histoplasmose; coccidioïdomycose.

La sinusite immunologique est représentée par les formes allergiques, auto-immunes et néoplasiques, ainsi que le granulome de la ligne médiane (granulome fœtal central de la face), le granulome idiopathique, le réticulome nasal polymorphe (non hodgkinien) et le granulome de Wegener.

Les voies d'infection des sinus paranasaux sont bien connues : rhinogénique, odontogène, hématogène, lymphogène, traumatique, sinusite ex sinuitide.

Les facteurs prédisposant au développement de la sinusite comprennent des facteurs généraux: l'état de réactivité individuelle, les conditions préalables constitutionnelles, les changements statut immunitaire, violation de l'environnement, facteurs défavorables environnement externe, une augmentation du nombre d'allergènes inhalés, une augmentation du nombre d'infections virales respiratoires aiguës et de souches bactériennes résistantes aux antibiotiques ; et locales : anatomiques (forme, taille, diamètre et tracé des anastomoses), courbure, pointes et crêtes de la cloison nasale, hyperplasie de la muqueuse nasale (SON), tumeurs, polypes ; physiopathologique: altération de la fonction motrice de l'épithélium cilié de la muqueuse nasale et des sinus paranasaux, fonction excrétrice et concentration des ions hydrogène COH, direction du flux d'air dans la cavité nasale.

La principale pathogenèse de la sinusite est l'obstruction de l'ouverture naturelle du sinus, entraînant une forte diminution de la quantité d'oxygène et une augmentation du niveau de dioxyde de carbone dans le sinus. Dans le contexte de l'hypoxie, la fonction de l'épithélium cilié se détériore, tandis que la production de mucus augmente, ce qui devient plus épais. Une diminution de la pression dans le sinus favorise l'extravasation des vaisseaux de la membrane muqueuse, une métaplasie de l'épithélium se produit, l'immunité locale et la réactivité diminuent, les micro-organismes saprophytes et pathogènes sont activés.

roflora, donc la sinusite abactérienne devient

Un cercle vicieux de processus dans le sinus avec foramen obturé (selon Newman, 1978).

Clinique de sinusite

Symptômes subjectifs locaux.

Les maux de tête peuvent être diffus et locaux. Avec douleur frontale, la douleur est localisée au-dessus des sourcils, avec ethmoïdite - dans la région de l'arête du nez et de la partie inférieure du front, avec sinusite - sur le front et la tempe, avec sphénoïdite, la zone douloureuse est la couronne de la tête, partie supérieure front, cou, globes oculaires. Selon l'heure de survenue, la céphalée peut être du soir (sinusite, ethmoïdite antérieure), matinale (ethmoïdite frontale, postérieure, sphénoïdite), et également apparaître à un certain moment (névralgie). L'intensité de la douleur est variée : de légère à aiguë intense.

Violation fonction respiratoire le nez peut être constant et périodique, unilatéral et bilatéral. L'obstruction nasale est causée par un œdème et une hyperplasie de la muqueuse nasale, des polypes et des sécrétions pathologiques.

L'odorat se manifeste par une hyposmie respiratoire et une anosmie. La cause de ces symptômes est l'obstruction nasale. La présence de polypes et l'hyperplasie de la muqueuse nasale provoquent une hypo- et une anosmie plus permanentes. L'altération olfactive peut être associée à des lésions de l'épithélium olfactif (anosmia essentialis), qui sont causées par une inflammation des cellules ethmoïdes postérieures. Une odeur désagréable de sécrétions purulentes et de croûtes est ressentie par le patient lui-même et son entourage.

Les écoulements pathologiques du nez peuvent être constants et périodiques, d'un ou des deux côtés. De par la nature des écoulements, ils sont aqueux, séreux, muqueux, purulents, avec et sans odeur. Leur couleur dépend en grande partie de l'agent pathogène. Avec sinusite, et-

les décharges moid et sphénoïde s'écoulent dans le nasopharynx, qui est associé à l'emplacement anatomique des ouvertures naturelles des sinus. Avec la frontite, le secret est sécrété par les narines. L'écoulement de pus dans le nasopharynx irrite la membrane muqueuse du pharynx et du larynx. Il y a de la douleur, de la transpiration, des égratignures et d'autres sensations chez le patient. L'accumulation de sécrétions pathologiques dans le pharynx provoque une toux avec production d'expectorations, des nausées et des vomissements, plus souvent chez les enfants.

Le larmoiement et la photophobie sont dus à l'obstruction de l'artère palatine.

Symptômes généraux: fièvre, malaise général, fatigue, faiblesse, perte d'appétit, mauvais rêve, troubles de la mémoire, modifications typiques de l'hémogramme (leucocytose, accélération de la vitesse de sédimentation des érythrocytes, changement de coup, diminution de l'hémoglobine - aiguë et exacerbation de la sinusite chronique).

Symptômes objectifs locaux.

Un examen externe détermine le gonflement des tissus mous dans la projection du sinus affecté (avec sinusite - dans la région des joues, avec sinusite frontale - dans la région du front, avec ethmoïdite - dans le coin médial de l'orbite). La palpation et la percussion des parois des sinus paranasaux sont douloureuses.

La rhinoscopie (antérieure, moyenne et postérieure) détermine décharge pathologique: dans le passage nasal moyen - avec sinusite frontale, sinusite, ethmoïdite antérieure et moyenne; dans le passage nasal supérieur - avec ethmoïdite postérieure et sphénoïdite.

L'absence d'une sécrétion pathologique dans la cavité nasale n'exclut pas le processus inflammatoire dans les sinus et peut être associée à une obstruction de leurs ouvertures naturelles.

Dans la cavité nasale lors de la rhinoscopie, des polypes, un œdème et une hyperplasie de la membrane muqueuse et des structures anatomiques de la cavité nasale peuvent être détectés.

Normes pour diagnostiquer la sinusite:

1) recueil des plaintes des patients et anamnèse de la maladie;

2) examen rhinologique, endoscopie de la cavité nasale et des sinus paranasaux ;

3) ponction et irrigation diagnostiques, sondage des sinus paranasaux ;

4) radiographie des sinus paranasaux, tomographie de contraste, selon les indications - tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique, procédure d'échographie;

5) diagnostic fonctionnel(étude de la perméabilité de l'ouverture naturelle des sinus, clairance mucociliaire, fonction respiratoire nasale) ;

6) examen bactériologique ;

7) examen cytologique et histologique (selon les indications) ;

8) clinique et analyses biochimiques;

9) étude du statut immunitaire.

Principes de traitement de la sinusite aiguë.

1. Le traitement doit être dirigé vers :

restauration de la perméabilité des anastomoses et fonctions naturelles ;

appareil mucociliaire des sinus paranasaux; évacuation du contenu pathologique du SNP;

réduction de la contamination de la muqueuse par la flore pathogène.

2. Mesures pharmacologiques : antibiothérapie ; les glucocorticoïdes intranasaux ; décongestionnants topiques et oraux; sécrétolytiques; antihistaminiques; Thérapie antibactérienne 1. Objectifs ABT :

1) éradication des agents pathogènes ;

2) élimination des symptômes d'infection;

3) amélioration et restauration des fonctions

sinus paranasaux;

4) avertissement de transition vers forme chronique;

5) prévention des complications possibles.

2. Principes ABT :

1) prise en compte des principaux agents pathogènes

2) les médicaments doivent être stables à l'action des β-lactamases :

avec sinusite odontogène;

sinusite chronique;

3) utilisation de formes orales pour la forme bénigne ;

4) la durée du traitement est de 10 à 14 jours.

Sur la fig. La figure 2 présente un algorithme de choix d'un antibiotique dans le traitement de la sinusite bactérienne aiguë.

En tableau. 1, 2 montre les doses et les régimes d'antibiotiques dans le traitement de la sinusite.

Riz. 2. Algorithme de choix d'un antibiotique pour le traitement de la sinusite bactérienne aiguë : * - chez un patient présentant une hypersensibilité aux pénicillines, l'azithromycine, la clarithromycine est recommandée ; ** - les médicaments de choix sont les p-lactamines. Chez les patients présentant une hypersensibilité aux β-lactamines, il est recommandé de

vofloxacine, moxifloxacine.

Tableau 1

Doses et régimes d'antibiotiques oraux dans le traitement de la sinusite bactérienne

Médicament Schéma posologique (par voie orale) Relation avec la prise alimentaire

Adultes Enfants

Amoxicilline 0,5 g 3 fois/jour 40 mg/kg par jour à diviser en 3 prises

Amoxicilline/acide clavulanique 0,625 g 3 fois par jour 50 mg/kg par jour en 3 doses fractionnées Avec les repas

Céfurokim axétil 0,25 g deux fois par jour 30 mg/kg par jour en 2 doses fractionnées Avec les repas

Lévofloxacine 0,5 g une fois par jour - Peu importe

Moxifloxacine 0,4 g une fois par jour - Peu importe

Allergique aux β-lactamines

Azithromycine 0,5 g 1 fois par jour, 3 jours 10 mg/kg par jour en 1 dose, 3 jours 1 heure avant les repas

Clarithromycine 0,5 g deux fois par jour 15 mg/kg par jour en 2 doses fractionnées Peu importe

Clindamycine 0,15 g 4 fois par jour 20 mg/kg par jour en 3 prises 1 à 2 heures avant les repas,

4"201 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | VOLGMU BULLETIN 2006

boire beaucoup d'eau

Tableau 2

Posologie et régime des antibiotiques parentéraux dans le traitement de la sinusite

Médicament Chez l'adulte Chez l'enfant

Céphalosporines

Céfuroxime 0,75-1,5 g 3 fois/jour IM, IV 50-100 mg/kg par jour en 3 injections IM, IV

Céfapérazone 2 g 2-3 fois par jour IM, IV 50-100 mg/kg par jour en 3 injections IM, IV

Céfatriaxone 2 g 1 fois par jour IM, IV 50-100 mg/kg par jour en 1 administration IM, IV

Ceftazidime 2 g 2-3 fois par jour IM, IV 50-100 mg/kg par jour en 2-3 injections IM, IV

Céfépime 2 g 2 fois par jour IM, IV 50-100 mg/kg par jour en 2 injections IM, IV

Pénicillines antipseudomonas protégées par un inhibiteur

Ticarcilline/clavulonate 3,1 g 6 fois par jour IV 75 mg/kg par jour en 4 injections IV

Fluoroquinolones

Ciprofloxacine 0,5 g 2 fois/jour IV -

Ofloxacine 0,4 g 2 fois par jour IV -

Péfloxacine 1ère dose 0,8 g, puis 0,4 g 2 fois/jour IV -

Carbapénèmes

Imipénème 0,5 g IV 4 fois par jour 60 mg/kg par jour en 4 injections IV

Méropénem 0,5 g IV 4 fois/jour 60 mg/kg par jour en 4 injections IV

Antibiotiques différents groupes

Chloramphénicol 0,5-1 g 4 fois/jour IM, IV 50 mg/kg par jour en 4 administrations IM, IV

La thérapie de décharge implique la nomination de décongestionnants locaux (sous forme de gouttes nasales, d'aérosols, de gel ou de pommade) et oraux pour restaurer la perméabilité des fistules des sinus paranasaux, ce qui assure leur fonction d'aération et de drainage normale.

Les décongestionnants locaux comprennent le chlorhydrate d'éphédrine, la naphazoline, l'oxymétazoline, la xylométazoline, la tétrazoline, l'indanazoline, etc.. Tous les vasoconstricteurs ont des inconvénients et des effets secondaires. L'utilisation à long terme de chlorhydrate d'éphédrine, de naphazoline, d'oxymétazoline, de xylométazoline, de tétrazoline, d'indanazoline, etc. provoque une rhinite d'origine médicamenteuse due au syndrome de rebond. L'utilisation de ces médicaments doit donc être limitée à 5 à 7 jours. La phényléphédrine, qui fait partie de "Vibrocil", ne provoque pas de diminution du flux sanguin dans la membrane muqueuse du nez et des sinus paranasaux, ayant un léger effet vasoconstricteur, à la suite de quoi elle provoque rarement une rhinite d'origine médicamenteuse.

La pseudoéphédrine, la phénylpropanolamine et la phényléphédrine sont destinées à l'administration orale. Ils ne provoquent pas de rhinite médicamenteuse, mais leur utilisation peut provoquer

troubles du sommeil (insomnie), tachycardie, augmentation pression artérielle. De plus, ces médicaments sont des psychostimulants, considérés comme dopants chez les sportifs, ils doivent être utilisés avec la plus grande prudence chez les enfants et les adolescents.

Antibiothérapie locale.

Les antimicrobiens à action locale sur les muqueuses sont prescrits en traitement complexe avec des antibiotiques systémiques et comme traitement alternatif pour la sinusite aiguë (principalement avec un catarrhe léger).

Il existe des formes spéciales d'antibiotiques pour l'administration endonasale sous forme de spray. Avec la sinusite catarrhale, ils peuvent pénétrer à travers les anastomoses des sinus paranasaux et agir au foyer de l'inflammation.

"Isofra". Il contient un antibiotique de la série des aminosides framycétine, destiné à application locale en ORL.

La composition du spray nasal "Polydex" comprend les antibiotiques néomycine et polymyxine, le médicament corticostéroïde dexaméthasone et le médicament vasoconstricteur phényéphédrine.

L'antibiotique par inhalation "Bioparox" comprend la fusafungine - un antibiotique d'origine fongique, qui a un bon spectre antibactérien allant des cocci gram-positifs à des micro-organismes plus spécifiques - cocci gram-négatifs, bâtonnets gram-positifs et gram-négatifs, agents pathogènes anaérobies, mycoplasmes et même moisissures.

Son effet antibactérien persistant est également assuré par l'activation de l'interleukine-2, qui augmente l'activité des tueurs naturels.

La fusafungine a également un effet anti-inflammatoire local, qui est associé à une restriction de la production de radicaux libres et à une diminution de la libération de cytokines pro-inflammatoires.

Thérapie anti-inflammatoire.

La thérapie anti-inflammatoire systémique a deux directions principales:

les glucocorticoïdes anti-inflammatoires ;

anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Les glucocorticoïdes topiques sont utilisés comme traitement anti-inflammatoire local de la sinusite. Ils suppriment le développement de l'œdème, affectant l'inflammation de la lamina propria. Ainsi, la perméabilité des fistules est restaurée. Les corticostéroïdes suppriment activement la libération de liquide du lit vasculaire et la production de mucus. Les corticostéroïdes ont un effet positif sur les défauts de défense immunitaire, réduisant la glycolyse anaérobie au cours du métabolisme cellulaire, prévenant l'inflammation éosinophile et la dégradation des immunoglobulines, supprimant les leucocytes et réduisant les facteurs inflammatoires neurogènes. Ils réduisent la colonisation bactérienne et empêchent éventuellement certains micro-organismes de se multiplier.

Quatre groupes de corticostéroïdes topiques sont enregistrés en Russie : le dipropionate de béclométhasone, le budésonide, le propionate de fluticasone et le furate de mométasone. Seule la mométasone (Nasonex) a été testée de manière adéquate en termes de médecine factuelle(niveau de preuve A), en tant que médicament pour le traitement de la sinusite aiguë. Il est enregistré dans la Fédération de Russie en tant qu'agent thérapeutique pour le traitement combiné de la sinusite aiguë. Nasonex est recommandé à raison de 2 doses (100 kg) dans chaque moitié du nez 2 fois par jour (total dose quotidienne 400 mcg) pendant 7 à 10 jours.

Haute efficacité et le début d'action rapide de Nasonex a permis de le considérer comme une alternative aux médicaments précédemment utilisés pour le déchargement et le traitement anti-inflammatoire de la sinusite aiguë.

Anti-inflammatoire non stéroïdien

Les moyens selon le mécanisme de leur action sont divisés en deux groupes.

1. Inhibiteurs actifs de la synthèse des prostaglandines (ibuprofène, flurbiprofène, diclofénac). Ils sont plus actifs lorsque inflammation aiguë.

2. Inhibiteurs relativement faibles de la synthèse des prostaglandines (indométhacine, piroxicam, phénylbutazan). Ces médicaments sont inefficaces dans l'inflammation aiguë, mais efficaces dans l'inflammation chronique.

En tant que thérapie anti-inflammatoire systémique, Erespal (fenspirine) est recommandé, ce qui réduit efficacement les symptômes de la sinusite et améliore l'image radiographique.

Traitement antihistaminique.

Application antihistaminiques dans le traitement de la sinusite aiguë n'est pas toujours justifiée. Ils sont nécessaires si une sinusite aiguë s'est développée dans le contexte d'une rhinite allergique. Dans la sinusite infectieuse, la nomination de ces médicaments n'a de sens qu'au stade "viral" précoce, lorsque le blocage des récepteurs H1 empêche l'action de l'histamine sécrétée par les basophiles sous l'influence de divers virus (respiratoire syncytial, paramyxovirus).

Dans la plupart des cas, dans la sinusite aiguë, il n'y a aucune indication pour l'utilisation des anti-H1. Les antihistaminiques de deuxième génération ne peuvent pas être associés à la nomination de macrolides et d'antibiotiques antifongiques en raison de la possibilité de développer un effet cardiotoxique.

L'utilisation d'antihistaminiques dernière génération Erius et Xizal ont un bon effet.

Thérapie sécrétomotrice et sécrétolytique.

Importance dans le traitement de la sinusite, ils ont un ramollissement et une liquéfaction d'un secret visqueux et épais.

Les médicaments mucolytiques modifient les propriétés physicochimiques du secret en réduisant sa viscosité. À cette fin, on utilise de l'acétylcystéine, de la carbocystéine ou des enzymes protéolytiques (trypsine, chymotrypsine, chymopsine, terrilithine) qui provoquent la rupture des liaisons disulfure.

Les médicaments sécrétomoteurs regroupent les médicaments qui, par divers mécanismes, principalement en augmentant l'activité motrice de l'épithélium cilié, augmentent l'efficacité du nettoyage mucociliaire (bronchodilatateurs, stimulants des récepteurs p2-adrénergiques, ainsi que théophylline, benzylamides, huiles essentielles).

Les médicaments sécrétolytiques améliorent l'évacuation du mucus en modifiant la nature de la sécrétion. Huiles essentielles origine végétale, des extraits de diverses plantes, des dérivés de la créosote (gaïacol) et des benzylamines synthétiques, la bromhexine et l'ambroxol ont un effet sécrétolytique par le mécanisme d'amplification

sécrétion de leniya des glandes bronchiques. Malheureusement, en raison de la complexité de l'évaluation pharmacologique des médicaments mucolytiques, sécrétolytiques et sécrétoires-moteurs, il n'existe pas de méthode fiable pour la confirmation expérimentale de leur efficacité.

Dans le traitement de la sinusite aiguë en Fédération de Russie, les médicaments mucolytiques sont largement utilisés: gelomir-tol forte, sinupret, fluimucin.

"Glomirtol forte" - médicament basé huiles essentielles, qui ont des effets sécrétolytiques et sécrétomoteurs, ainsi que des effets anti-inflammatoires, antibactériens et fongicides.

"Sinupret" - une préparation combinée d'origine végétale, a un effet sécrétolytique réflexe, régulant la sécrétion et, normalisant la viscosité du mucus, élimine la mucostase. Il normalise les propriétés protectrices de l'épithélium des voies respiratoires en améliorant les propriétés rhéologiques de l'exsudat et possède également une activité immunostimulante. Sinupret a un effet virostatique sur le virus de la grippe, la parainfluenza et l'infection rhinosynthétique. Le médicament potentialise considérablement l'effet du traitement antibiotique.

"Rinofluimucil" est un spray combiné original composé d'acétylcystéine, un mucolytique, sympathomimétique, du thiaminoheptane. Il a un effet anti-inflammatoire par le mécanisme d'inhibition de la chimiotaxie leucocytaire. Rinofluimucil agit à la surface de la membrane muqueuse, amincissant et réduisant la viscosité du mucus, et contribue à l'acte physiologique productif de nettoyage des sinus paranasaux.

L'antibiotique Fluimucil contient de la N-acéticis-thiine et du glycinate de thiamphénicol (lévomycétine semi-synthétique), qui a un effet bactéricide en supprimant la synthèse des peptoglycones de la paroi cellulaire. Le médicament a un effet antibactérien, mucolytique et antioxydant puissant, protège les organes respiratoires des effets cytotoxiques des métabolites inflammatoires.

Sinuforte est un nouveau médicament à base d'extrait lyophilisé et de jus de tubercules de Cyclamen Européen, destiné au traitement des patients atteints de sinusite aiguë, chronique, catarrhale et purulente. Sinuforte est un puissant stimulant de la sécrétion naso-paranasale et sécrétolytique avec un effet anti-œdémateux et anti-inflammatoire prononcé en raison de ses propriétés immunocorrectrices.

"Sinuforte" est utilisé en monothérapie, sauf dans les cas de sinusite aiguë et chronique compliquée survenant avec des symptômes de généralisation de l'infection ou des complications orbitaires et intracrâniennes, lorsqu'il est utilisé en thérapie complexe avec des antibiotiques.

La durée du traitement est de 6 à 8 jours avec une utilisation quotidienne (injection dans les deux nez)

la sortie du cours pour 1 dose du médicament est de 1,3 mg substance active) ou 12-16 jours si utilisé tous les deux jours.

Traitement anti-crevaison.

Pendant longtemps en Russie, la ponction des sinus paranasaux a été considérée comme «l'étalon-or» dans le traitement de la sinusite aiguë purulente. L'avantage de la ponction est la capacité d'évacuer rapidement et de manière ciblée le contenu pathologique des sinus, ainsi que la possibilité d'une action locale d'agents antibactériens, antiseptiques et enzymatiques directement sur la muqueuse des sinus.

La ponction est une méthode invasive traumatisante et douloureuse dans laquelle l'intégrité de la paroi latérale du nez est violée. Il est également important que le manque d'aiguilles de ponction jetables provoque une phobie de l'infection par des infections transmises par voie hématogène (infection à VIH, hépatite B et C

L'utilisation du cathéter sinusal YAMIK est devenue une alternative au traitement par ponction. Cette méthode est basée sur la méthode de déplacement le long du Projet. Lorsqu'une pression négative est créée dans la cavité nasale, la décharge pathologique des sinus paranasaux est évacuée, ainsi que l'introduction de médicaments dans ceux-ci, en raison de la pression négative résultant de la procédure.

L'avantage de cette méthode est son caractère non invasif, la possibilité d'un effet thérapeutique sur tous les sinus paranasaux en même temps.

Le traitement chirurgical vise à élargir l'ouverture naturelle du sinus ou à en créer une nouvelle, à supprimer le contenu pathologique.

Les opérations endonasales sont indiquées pour l'inefficacité du traitement conservateur, la nature kystique du processus à des fins de biopsie.

Les opérations extranasales sont indiquées pour les complications orbitaires et intracrâniennes et la sinusite purulente-polypeuse.

Le pronostic de guérison d'une sinusite aiguë est favorable.

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Le contenu de l'article

Définition

La sinusite aiguë est une inflammation aiguë de la membrane muqueuse d'un ou plusieurs sinus paranasaux.

Prévention de la sinusite aiguë

À l'émergence de la grande majorité rhinosinusite aiguë conduit à une infection des sinus due à la rhinite. Par conséquent, la principale direction préventive est le traitement opportun et adéquat des maladies respiratoires aiguës et de la rhinite aiguë (thérapie de décharge, restauration de l'aération et drainage des sinus paranasaux).
Avec la sinusite maxillaire odontogène, la prévention consiste en l'assainissement rapide des dents de la mâchoire supérieure.
Les défauts anatomiques de la cavité nasale (courbure de la cloison nasale, hypertrophie des cornets) peuvent également entraîner une sinusite aiguë, mais la question de la correction chirurgicale de ces défauts ne se pose que dans le développement d'une sinusite chronique.

Classification de la sinusite aiguë

Selon la localisation du processus, il y a :
sinusite maxillaire aiguë;
ethmoïdite aiguë;
frontite aiguë;
sphénoïdite aiguë.
Lorsque tous les sinus paranasaux sont impliqués dans le processus pathologique, un diagnostic de pansinusite est posé, avec l'implication des sinus sur une seule moitié - l'hémisinusite.
Selon le facteur étiologique, on distingue les sinusites virales et bactériennes, selon le facteur physiopathologique - sinusite catarrhale et purulente. Le plus souvent, la sinusite virale correspond à la forme catarrhale, bactérienne - purulente.

Étiologie de la sinusite aiguë

Le développement de l'inflammation de la membrane muqueuse des sinus paranasaux est favorisé par des conditions de nature générale ou locale. Les plus généraux comprennent les états de réactivité individuelle, les conditions préalables constitutionnelles, les forces immunitaires de l'organisme, ainsi que divers facteurs environnementaux défavorables. Parmi facteurs locaux le plus souvent, l'inflammation des sinus est favorisée par ceux dans lesquels la fonction de drainage des orifices excréteurs, la ventilation des sinus et le fonctionnement du système de transport mucociliaire sont perturbés.
Les causes qui perturbent l'activité des ouvertures de sortie des sinus paranasaux peuvent être systémiques (par exemple, les allergies) et locales (par exemple, l'hypertrophie des cornets). Les locaux, à leur tour, sont divisés en anatomiques et physiopathologiques. Les premiers comprennent la courbure, les pointes et les crêtes du septum nasal, l'hypertrophie des cornets, l'hyperplasie de la membrane muqueuse ou des polypes et diverses tumeurs. Il a été établi que les facteurs énumérés violent non seulement la fonction de drainage et de ventilation des fistules naturelles, mais aussi pendant l'existence à long terme, en particulier dans enfance, contribuent au développement anormal des sinus paranasaux eux-mêmes (forme, taille, diamètre des fistules et leur parcours).
Dans l'étiologie de la sinusite aiguë et chronique, une infection qui pénètre dans les sinus à partir de la cavité nasale, des dents en raison d'une lésion nasale ou d'un flux sanguin provenant d'un foyer distant est d'une importance primordiale. Dans le même temps, la flore coccique (streptocoque, staphylocoque, pneumocoque) se trouve plus souvent dans les sinus, moins souvent les bâtonnets gram-négatifs et gram-positifs, les virus de la grippe, le parainfluenza, les adénovirus, la flore fongique. Souvent semé bactéries anaérobies. La sinusite aiguë est plus souvent caractérisée par la présence d'un seul agent pathogène, la flore polymicrobienne chronique.

La pathogenèse de la sinusite aiguë

Les facteurs physiopathologiques contribuant à la progression du processus inflammatoire dans les sinus paranasaux comprennent un dysfonctionnement des glandes de la muqueuse nasale, entraînant une accumulation excessive ou un manque de sécrétions, une modification de la direction du flux d'air inhalé et expiré dans la cavité nasale, ce qui entraîne à l'échange gazeux altéré dans les sinus paranasaux, les fonctions de dépression de l'épithélium cilié de la membrane muqueuse.
Difficile ou, au contraire, plus libre que la normale, le passage de l'air dans la cavité nasale entraîne une modification de la ventilation au niveau des sinus. À son tour, une violation de la ventilation des sinus paranasaux et de la pression de l'air dans ceux-ci provoque un changement inflammatoire oedémateux de la membrane muqueuse, ce qui perturbe davantage l'échange d'air et le drainage des sinus. De tels changements, bien sûr, peuvent devenir un contexte favorable au développement de diverses formes de sinusite.

Clinique de sinusite aiguë

La sinusite aiguë n'est pas seulement une lésion locale, mais une maladie de tout l'organisme avec une réaction de nombreux systèmes et organes. Les manifestations d'une réaction générale à l'inflammation des sinus paranasaux, en particulier, sont la fièvre et les modifications typiques du sang (dans la sinusite aiguë et les exacerbations de la sinusite chronique), ainsi qu'un malaise général, une faiblesse, des maux de tête. Étant donné que ces symptômes accompagnent d'autres infections focales, les manifestations locales de l'inflammation sont d'une importance primordiale dans le diagnostic de la sinusite.
Les plaintes les plus courantes en cas d'inflammation des sinus paranasaux sont les maux de tête, les difficultés respiratoires nasales, les écoulements pathologiques du nez et du nasopharynx et les troubles de l'odorat.

Diagnostic de sinusite aiguë

Examen physique

La réalisation séquentielle de la rhinoscopie antérieure, moyenne et postérieure est importante dans la détection de la sinusite. Les signes rhinoscopiques de la sinusite comprennent un écoulement dans les voies nasales, une hyperémie, un gonflement et une hyperplasie de la membrane muqueuse.
En règle générale, un écoulement pathologique dans le passage nasal moyen (rhinoscopie antérieure) indique une éventuelle lésion des sinus frontaux et maxillaires, ainsi que des cellules antérieures et moyennes du labyrinthe ethmoïde, dans le passage nasal supérieur (rhinoscopie postérieure) - de une éventuelle lésion des cellules postérieures du labyrinthe ethmoïdal et des sinus sphénoïdaux.
Cependant, l'absence de décharge pathologique dans la cavité nasale n'exclut pas la maladie des sinus. En particulier, il peut ne pas y avoir de décharge (périodiquement ou constamment) si la perméabilité de l'anastomose des sinus affectés avec la cavité nasale est altérée ou si la décharge est trop visqueuse.

Recherche en laboratoire

Un test sanguin clinique confirme la présence d'un processus inflammatoire et caractérise indirectement son intensité (ESR, le nombre de leucocytes, le rapport des différentes formes de leucocytes).
Les études microbiologiques du ponctué permettent d'identifier l'agent pathogène et de déterminer sa sensibilité à divers antibiotiques. Malheureusement, dans la sinusite aiguë, les données recherche microbiologique ne peuvent être obtenus que le 3-4ème jour après le début de la maladie et, lorsqu'un traitement empirique est prescrit, ils perdent leur pertinence.

Recherche instrumentale

Pour clarifier le diagnostic, déterminer la nature et l'étendue de la lésion des sinus paranasaux, des méthodes de recherche spéciales sont utilisées: radiographie et ponction diagnostique sinus.
Les méthodes radiologiques d'examen des sinus paranasaux sont parmi les méthodes les plus courantes dans le diagnostic de la sinusite et permettent de juger de la présence ou de l'absence de sinus, de leur forme, de leur taille, ainsi que de la nature et de la localisation du processus pathologique. signe de rayons X la sinusite est considérée comme une diminution de la pneumatisation des sinus paranasaux, parfois un niveau horizontal d'exsudat peut être vu sur la radiographie.
Pour clarifier le degré et la nature des dommages aux sinus paranasaux, il est conseillé de mener des recherches dans plusieurs projections. Les plus courantes sont les projections directes (fronto-nasale, naso-mentonnière) et latérales.
Lors de l'évaluation du degré de pneumatisation des sinus paranasaux, il est d'usage de comparer le côté malade et sain. Cependant, avec la polysinusite, cette technique ne peut pas être utilisée. À cet égard, lors de la lecture des radiographies, la pneumatisation des sinus est comparée à une transparence assez stable de l'orbite.
Ponction des sinus paranasaux avec diagnostic et but thérapeutique trouvé une large application dans la pratique. Actuellement, la ponction la plus couramment réalisée du sinus maxillaire par le passage nasal inférieur.
Parmi les nouvelles aides permettant de diagnostiquer les maladies des sinus paranasaux, il convient de noter la thermographie, le diagnostic par ultrasons pulsés, l'imagerie thermique, la tomodensitométrie, l'IRM.

Diagnostic différentiel de la sinusite aiguë

Diagnostic différentiel la sinusite aiguë est réalisée avec névralgie du trijumeau (branches moyenne et supérieure), paresthésie, pathologie des dents de la mâchoire supérieure, maux de tête d'étiologies diverses (hypertension, spasmes vasculaires, etc.).

Traitement de la sinusite aiguë

Indications d'hospitalisation

lourd cours clinique sinusite aiguë, suspicion de développement de complications.
Sinusite aiguë associée à une comorbidité sévère ou à un déficit immunitaire.
L'impossibilité d'effectuer des manipulations invasives spéciales en ambulatoire.
Indications sociales. Traitement non médicamenteux
Traitement anti-crevaison.
Méthode de drainage permanent.
La méthode d'aération des sinus paranasaux avec le cathéter sinusal Yamik.
Après avoir analysé tous les avantages et les inconvénients de la méthode de thérapie par ponction pour la sinusite aiguë, certaines conclusions peuvent être tirées. En présence d'écoulement mucopurulent, la ponction des sinus paranasaux est considérée comme une méthode de traitement nécessaire et obligatoire. L'évacuation des sécrétions mucopurulentes est le moyen le plus puissant de traitement pathogénique de la sinusite aiguë.
Le traitement par ponction doit être utilisé selon des indications strictes uniquement en présence d'un écoulement mucopurulent dans le sinus, ce qui empêche une thérapie pathogénique complexe. Avec la sinusite catarrhale, accompagnée uniquement d'un gonflement (même s'il est important) de la membrane muqueuse des sinus paranasaux et d'un écoulement modéré dans les sinus, la ponction n'est pas indiquée.

Traitement médical

Algorithme pour le traitement étiopathogénétique de la sinusite aiguë.
Dans la rhinosinusite catarrhale, il faut privilégier un traitement anti-inflammatoire et antibactérien local. Dans le même temps, une grande attention doit être accordée à la thérapie de décharge visant à restaurer la fonction de drainage et de ventilation des fistules des sinus paranasaux.
L'utilisation de médicaments sécrétomoteurs et sécrétolytiques est d'une grande importance.
Dans la sinusite aiguë purulente, des antibiotiques systémiques doivent être prescrits, en tenant toujours compte des règles de l'antibiothérapie empirique.
Dans le même temps, il est souhaitable de prescrire des anti-inflammatoires systémiques.
Comme méthodes supplémentaires le traitement doit utiliser le déchargement et la thérapie mucolytique.
Lorsque le sinus est rempli d'un écoulement mucopurulent et que son évacuation est difficile, malgré les thérapie complexe, il est nécessaire d'effectuer une ponction des sinus paranasaux, et si nécessaire, plusieurs, compte tenu de la dynamique de la maladie.
1. Vasoconstricteurs (décongénants).
Action locale (éphédrine, naphazoline, oxymétazoline, xylométazoline, etc.).
Pour administration par voie orale la pseudoéphédrine, la phénylpropanolamine et la phényléphrine sont visées.
2. Les antimicrobiens à action topique sur les muqueuses peuvent être prescrits en association avec des médicaments systémiques, et dans certains cas comme traitement alternatif de la sinusite aiguë.
Spray nasal Isofra* ; la composition comprend un antibiotique de la série des aminoglycosides framycétine, destiné à un usage topique en oto-rhino-laryngologie.
Vaporisateur nasal Polydex* ; contient des antibiotiques différentes classes: néomycine et polymyxine, glucocorticoïde dexaméthasone et vasoconstricteur phényléphrine.
Médicament inhalé Bioparox*; la composition comprend un ingrédient unique - la fusafungine, un antibiotique d'origine fongique, le seul représentant de sa classe. Il possède un spectre antibactérien bien adapté allant des cocci gram-positifs aux micro-organismes plus spécifiques - cocci gram-négatifs, bâtonnets gram-positifs et gram-négatifs, pathogènes anaérobies, mycoplasmes et même moisissures. Un effet antibactérien persistant est également fourni par l'activation de l'interleukine-2, qui, à son tour, augmente l'activité des tueurs naturels. En plus de l'action antibactérienne, la fusafungine a également un effet anti-inflammatoire local en raison de la restriction de la production de radicaux libres et de la moindre libération de cytokines pro-inflammatoires. En raison de la forte activité anti-inflammatoire locale, la fusafungine peut être utilisée non seulement au stade de la sinusite catarrhale, mais également dans le cas d'un bloc inflammatoire des anastomoses en tant qu'agent local anti-inflammatoire auxiliaire.
3. Antibiothérapie systémique.
Compte tenu des agents pathogènes typiques et des données russes sur la résistance aux antibiotiques, l'amoxicilline, un médicament antibactérien semi-synthétique du groupe des aminopénicillines, est considérée comme le médicament de choix pour la sinusite aiguë. La dose recommandée pour les enfants est de 40-45 mg / kg par jour, pour les adultes - 1,5-2 g / jour, divisée en 2-3 doses. Si des pneumocoques résistants à la pénicilline sont suspectés, la dose du médicament peut être augmentée à 80-90 mg / kg par jour pour les enfants et jusqu'à 3-3,5 g / jour pour les adultes.
En cas d'effet clinique insuffisant après 3 jours, l'amoxicilline doit être remplacée par un antibiotique actif contre les souches productrices de p-lactamase d'Haemophilus influenzae et de Moraxella - amoxicilline + acide clavulanique.
Dans les sinusites aiguës récidivantes, il est préférable de commencer immédiatement le traitement par amoxicilline orale + acide clavulanique. Sa dose doit être de 40 à 45 mg/kg par jour pour les enfants et de 1,5 à 2 g/jour pour les adultes (en termes d'amoxicilline). Pour les jeunes enfants, le médicament est prescrit sous forme de suspension ou de comprimés dispersibles.
Vous pouvez également prescrire des céphalosporines de seconde génération (céfuroxime par voie orale). Si la voie d'administration intramusculaire est préférée, utiliser la ceftriaxone (une fois par jour pendant 3 jours). Parmi médicaments oraux de la série des céphalosporines, le ceftibuten est reconnu comme le plus efficace. Il est classé comme une céphalosporine moderne de troisième génération. Le médicament est utilisé à raison de 400 mg une fois par jour pendant 10 jours.
En alternative aux médicaments de premier choix, principalement pour les allergies aux antibiotiques p-lactamines, un traitement peut être instauré par les macrolides. Dans la sinusite aiguë, l'utilisation de la clarithromycine, de l'azithromycine et de la roxithromycine* est justifiée.
Chez les patients adultes, en cas d'inefficacité de ces schémas thérapeutiques ou d'allergies, les fluoroquinolones de génération III-IV sont utilisées - efficaces contre S. pneumoniae et H. influenzae. En particulier, ces médicaments de nouvelle génération comprennent la moxifloxacine et la lévofloxacine.
La lévofloxacine (TAVANIK) a une activité élevée contre les principaux agents pathogènes de la sinusite aiguë, y compris les souches résistantes aux autres classes d'antibiotiques (par exemple, les souches de pneumocoque résistantes à la pénicilline). Le médicament se caractérise par une pharmacocinétique optimale, une accumulation rapide dans la membrane muqueuse des sinus paranasaux à des concentrations dépassant le minimum inhibiteur pour les agents pathogènes potentiels.
Selon les études, dans la sinusite aiguë de l'adulte, la lévofloxacine n'est pas inférieure en efficacité clinique et bactériologique à l'amoxicilline + acide clavulanique et à la clarithromycine. La lévofloxacine est prise 1 fois par jour, 500 mg pendant 10 jours. Il peut être utilisé chez les patients allergiques aux antibiotiques B-lactamines. En cas de sinusite sévère et de menace de complications, il est possible d'utiliser thérapie par étapes: La lévofloxacine est d'abord administrée par voie parentérale, puis par voie orale.
Dans les cas modérés, les médicaments de choix sont l'amoxicilline, l'amoxicilline + acide clavulanique, la lévofloxacine.
Les médicaments alternatifs comprennent :
les céphalosporines (céfuroxime);
macrolides (azithromycine, clarithromycine *, roxithromycine);
tétracyclines (doxycycline).
En cas de sinusite sévère et de menace de complications, les médicaments sont prescrits par voie parentérale:
pénicillines protégées par un inhibiteur (amoxicilline + acide clavulanique, ampicilline + sulbactam) par voie parentérale ;
génération de céphalosporines II-III (céfuroxime, ceftriaxone, céfotaxime, céfopérazone) par voie parentérale ;
avec des allergies aux (antibiotiques 3-lactamines - ciprofloxacine ou chloramphénicol par voie parentérale.
4. Thérapie anti-inflammatoire.
Le fenspiride a un effet anti-inflammatoire prononcé, dû au blocage des récepteurs de l'histamine Hj, à une moindre production de substances pro-inflammatoires (cytokines, TNF-a, métabolites de l'acide arachidonique, radicaux libres). Sur le site de son application, le fenspiride est conçu spécifiquement pour les muqueuses des voies respiratoires et, par conséquent, lors du choix des moyens de thérapie anti-inflammatoire systémique pour la sinusite aiguë, il présente des avantages par rapport aux autres médicaments anti-inflammatoires. Le fenspiride réduit l'œdème, l'hypersécrétion de mucus visqueux, améliore la clairance mucociliaire. L'effet anti-inflammatoire du fenspiride vous permet d'éliminer rapidement tous les symptômes de la rhinosinusite.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens.
- Inhibiteurs actifs de la synthèse des prostaglandines (ibuprofène, flurbiprofène, diclofénac). Ils sont les plus actifs dans l'inflammation aiguë;
- Inhibiteurs relativement faibles de la synthèse des prostaglandines (indométhacine, piroxicam, phénylbutazone). Ces médicaments sont inactifs dans l'inflammation aiguë, mais très efficaces dans l'inflammation chronique.
Glucocorticoïdes topiques tels que la béclométhasone, le budésonide, la fluticasone et la mométasone.
Antihistaminiques.
5. Médicaments mucolytiques : myrtol, sinupret, acétylcystéine.
Le même groupe de médicaments comprend le rhinofluimucil * - le spray combiné original, qui, en plus de l'acétylcystéine, comprend le thiaminoheptane symptomatique, qui a un léger effet vasoconstricteur sans provoquer de sécheresse excessive de la membrane muqueuse; l'acétylcystéine dilue en même temps le secret.
Un autre médicament combiné est l'acétylcystéinate de glycinate de thiamphénicol. Le médicament a un effet antibactérien et mucolytique combiné et est recommandé pour le traitement des maladies respiratoires causées par la flore bactérienne et accompagnées de la formation d'un secret épais et visqueux.

Opération

Le traitement chirurgical de la sinusite aiguë n'est utilisé qu'en cas de complications orbitaires ou intracrâniennes. Dans ce cas, le sinus correspondant (sinus) est ouvert, ce qui était à l'origine de cette complication.

Gestion complémentaire

La prise en charge des patients après ouverture chirurgicale des sinus paranasaux avec complications orbitaires ou intracrâniennes se caractérise par le fait que la plaie n'est pas suturée tant que le processus pathologique n'est pas complètement normalisé.

Pronostic de la sinusite aiguë

Avec un traitement adéquat de la sinusite aiguë, le pronostic est favorable. L'élimination complète du processus pathologique se produit dans les 7 à 10 jours. Avec un traitement inadéquat et intempestif, le passage du processus à la phase chronique est possible.

Les revues concernant le diagnostic et le traitement des maladies des sinus paranasaux (NSD) soulèvent le plus souvent de nombreuses questions nouvelles, car diagnostic précis compliquée par la non-spécificité des méthodes d'examen non invasives. Le traitement empirique, en particulier avec des antibiotiques, est généralement considéré comme efficace, bien que de nombreux cas se résolvent spontanément sans aucun traitement.

Le but de cette revue est de mettre en évidence la compréhension actuelle de la nature de l'inflammation PPN et de fournir des justifications logiques et factuelles pour un traitement médical ou chirurgical.

Anatomie et physiologie. cavité nasale et PPN sont dotés de fonctions physiologiques importantes. L'air inhalé et expiré passe principalement par la cavité nasale. Le nez doit donc disposer de mécanismes de protection capables de protéger les voies respiratoires des agents pathogènes inhalés et des corps étrangers.

Les glandes de l'épithélium cilié du nez et du RPN produisent une couche muqueuse superficielle. Il retient les particules de substances et les cils, qui sont en mouvement constant, les repoussent dans le nasopharynx (voir Fig. 1).

A la fois maxillaire et sinus frontal sont ventilés par des canaux, qui à leur tour traversent la région antérieure du réseau. Il est très important que ces voies restent ouvertes, car le drainage normal du mucus est essentiel pour maintenir les sinus remplis d'air.

Le rôle important des cellules du labyrinthe cribriforme antérieur et du passage nasal moyen dans la physiologie de la PPN est confirmé par le fait que cette zone est appelée « complexe ostéoméatal » (Fig. 2). On pense qu'une légère inflammation localisée dans cette zone peut entraîner une infection secondaire du sinus maxillaire et antérieur. C'est en grande partie vrai, bien que la pathogenèse de la sinusite soit plus complexe.

Microbiologie. La cavité nasale et le PPN sont habités par une flore bactérienne normale ; normalement, on y retrouve les mêmes micro-organismes que dans les sinus infectés. De nombreux processus infectieux dans les sinus sont de nature virale ; les bactéries se rattachent.

Dans la sinusite aiguë, Streptococculs pneumoniae, Heamophiluls influlenzae et Moraxella catarrhalis sont le plus souvent isolés.

Dans la sinusite chronique, les mêmes micro-organismes sont généralement présents, ainsi que des anaérobies tels que des souches de Fulsobacteriulm, Staphylococculs aulreuls, occasionnellement Bactéries à Gram négatif, comme les souches de Pseuldomonas. Ces dernières années, les cas de diagnostic de sinusite causée par des champignons sont devenus plus fréquents, généralement chez des patients immunodéprimés. On trouve les souches les plus courantes d'Aspergilluls, et la gravité manifestations cliniques dépend du statut immunitaire du patient.

Figure 3 Pus dans le méat moyen dans la sinusite aiguë

La sinusite allergique, souvent associée à des polypes nasaux, est de plus en plus diagnostiquée.

Clinique. Du point de vue de la chirurgie oto-rhino-laryngologique, les concepts d'anatomie, de physiologie et de pathologie de la PPN ont radicalement changé avec l'avènement de l'endoscopie rigide de la cavité nasale et la possibilité d'un scanner informatisé (CT) des sinus.

Cependant, aucune de ces méthodes de diagnostic n'est disponible pour le médecin. pratique générale qui doit souvent diagnostiquer et traiter une sinusite en fonction des symptômes cliniques.

Souvent, les plaintes des patients atteints de sinusite aiguë et chronique coïncident, donc une approche opportune suggère que lorsqu'il essaie de faire la distinction entre ces conditions, le médecin s'appuie davantage sur la physiopathologie que sur des considérations de la durée de la maladie.

Figure 4. Analyse informatique des sinus

La sinusite est considérée comme aiguë lorsque l'infection disparaît sous l'influence de pharmacothérapie sans laisser de dommages importants aux muqueuses. Les épisodes aigus peuvent être de nature récurrente ; La sinusite chronique est une maladie permanente qui ne se prête pas à un traitement médical seul. En distinguant ces conditions, le problème est qu'il existe toujours des indications de traitement chirurgical, bien qu'en réalité, un traitement médicamenteux à long terme soit suffisant pour de nombreux patients. Outre, intervention chirurgicale ne donne pas 100% de réussite.

Chez de nombreux patients ayant des antécédents de sinusite aiguë, l'apparition de la maladie est précédée d'un rhume. Symptômes qui suggèrent le développement d'une sinusite aiguë:

• écoulement purulent du nez;
• congestion nasale;
• douleur et douleur pendant l'examen;
• fièvre et frissons.

Dans certains cas, il existe des symptômes locaux qui suggèrent l'implication de divers sinus. Lors du diagnostic, le symptôme le plus fiable est une plainte d'écoulement purulent du nez ou leur détection lors de l'examen (Fig. 3).

Si le patient souffre de maux de tête ou de douleurs faciales en l'absence d'écoulement purulent, il ne s'agit probablement pas d'une sinusite.

Dans une sinusite non traitée, l'infection se propage parfois au-delà des sinus, entraînant de graves complications. Plus souvent, cela se produit lors d'une infection des sinus frontaux et ethmoïdaux; les enfants sont les plus susceptibles aux complications.

Avec la propagation de l'infection du sinus frontal vers l'avant tissus mous le front devient enflé et douloureux. Dans un premier temps, une cellulite se développe, puis un abcès sous-périosté. Propager par mur arrière le sinus frontal entraîne des complications intracrâniennes telles qu'une méningite, un empyème sous-dural ou un abcès du lobe antérieur.

Avec l'inflammation du sinus ethmoïde, l'infection se propage à travers l'os mince de la plaque en papier, entraînant des lésions de l'orbite, accompagnées de cellulite et d'abcès orbital. Les infections des orbites non traitées conduisent presque toujours à la cécité.

Figure 5. Tomodensitométrie des sinus démontrant une sinusite chronique unilatérale

Si une sinusite compliquée est suspectée, en particulier s'il existe un gonflement des tissus mous de l'orbite chez un enfant, une consultation urgente avec un oto-rhino-laryngologiste est nécessaire et le diagnostic est clarifié par un scanner informatique.

Le tableau clinique de la sinusite chronique est varié. Comme avec Infection aiguë, congestion nasale et écoulement purulent sont des symptômes constants.La température n'augmente pas ou augmente modérément, et les plaintes de malaise général, de maux de tête et de douleurs faciales sont typiques. De plus, de nombreux patients se plaignent d'une diminution de leur odorat, alors qu'ils ressentent une odeur dégoûtante de pus dans le nez.

Un simple examen clinique de la cavité nasale avec un otoscope peut détecter de gros polypes; les petits polypes ne sont visibles que lors de l'endoscopie nasale.

Au cours de la dernière décennie, les cas de diagnostic de sinusite aiguë et chronique chez les enfants sont devenus plus fréquents, en particulier dans Amérique du Nord. Le diagnostic et le traitement de la sinusite infantile sont compliqués par de nombreux facteurs.

Les symptômes récurrents des voies respiratoires supérieures chez les enfants sont courants et indiquent généralement une maladie des amygdales et des végétations adénoïdes plutôt qu'une sinusite primaire. La tomodensitométrie des enfants présentant des symptômes des voies respiratoires supérieures révèle souvent des anomalies de la RPN, en particulier maxillaire.

L'expérience clinique montre que les symptômes de la sinusite chez les enfants disparaissent souvent d'eux-mêmes avec l'âge, et il n'a pas encore été établi si les adultes « morveux » se développent à partir d'enfants « morveux ».

Il ne fait aucun doute que la sinusite chronique survient également chez les enfants, surtout s'il existe un dysfonctionnement de l'épithélium cilié. Cependant, la plupart des chirurgiens ORL britanniques estiment que, dans la mesure du possible, il est nécessaire de respecter les méthodes conservatrices de traitement des enfants.

Sondage. En médecine générale, le diagnostic de sinusite est généralement posé sur des bases cliniques.

La radiographie planaire des sinus est extrêmement non spécifique et non informative pour la détection changements pathologiques. Des anomalies sur ces radiographies se retrouvent dans la moitié de la population. Ainsi, sur la radiographie, un épaississement de la membrane muqueuse du sinus maxillaire peut être détecté, ce qui ne coïncide pas avec les résultats de l'endoscopie directe. Malgré cela, les images planaires sont assez souvent utilisées, en particulier pour les symptômes chroniques.

Les directives émises par le Royal College of Radiologists stipulent que la radiographie planaire n'est pas une étude de routine obligatoire chez les patients atteints de PPN].

Un examen de l'imagerie planaire indique qu'il est raisonnable d'administrer un traitement complet de stéroïdes topiques sans RFI aux patients atteints de sinusite chronique non spécifique ; si ce traitement échoue ou si une néoplasie est suspectée, le patient doit être orienté vers un traitement spécialisé.

La méthode la plus spécifique pour évaluer l'anatomie et la pathologie des sinus est la tomodensitométrie, généralement dans la projection de la suture coronale (Fig. 4).

Une tomodensitométrie des sinus fournit des informations précises sur l'anatomie du patient et la présence de modifications pathologiques (Fig. 5). Cependant, cette étude ne doit être réalisée qu'après un examen spécialisé, notamment une endoscopie nasale.

• Traitement

Sinusite aiguë. Dans la sinusite aiguë, il n'existe pas de consensus sur le choix de l'antibiotique et la durée de la cure. D'une part, selon la recommandation des rhinologues nord-américains, les antibiotiques doivent être pris selon au moins 14 jours ou 7 jours de plus après la disparition des symptômes. Selon certaines études, les antibiotiques n'ont aucun avantage sur le placebo lorsqu'il s'agit de traiter les symptômes de type sinusite en médecine générale.

La présence de tels points de vue opposés ne fait souvent que dérouter le médecin généraliste confronté à une sinusite aiguë. Le danger de prescrire une longue cure d'antibiotiques est le développement d'une antibiorésistance ; de plus, les patients refusent souvent un traitement à long terme. Un traitement inadéquat cache le risque d'infection résiduelle, tout en restant toujours, bien que faible, la probabilité de complications.

De nombreux patients présentant des symptômes de sinusite guérissent spontanément sans antibiotiques ; la tâche du médecin est de déterminer en temps opportun s'il existe une possibilité d'une telle récupération.

On suppose que la tomodensitométrie peut aider à résoudre ce problème avec succès. Les patients présentant des niveaux de liquide ou des opacités des sinus ont besoin d'antibiotiques, tandis que ceux qui ne présentent aucune anomalie ou qui ne présentent qu'un épaississement de la muqueuse à l'examen sont susceptibles de récupérer spontanément.

Les médecins généralistes britanniques n'ont pas un accès direct à la tomodensitométrie et il est peu probable qu'ils en bénéficient pour diagnostiquer une sinusite aiguë, car le patient est exposé à des radiations importantes et, de plus, l'étude est assez coûteuse.

D'un point de vue purement symptomatique, la présence d'un écoulement purulent du nez et d'une congestion nasale sont des signes plus fiables d'infection des sinus que d'autres symptômes, tels que les maux de tête et les douleurs faciales. Pour les patients présentant le premier groupe de symptômes, les antibiotiques sont justifiés.

Lors du choix d'un antibiotique, il est nécessaire de prendre en compte la possibilité de présence de souches résistantes à la pénicilline.

Les médicaments de première ligne sont l'amoxiclav, l'érythromycine et les céphalosporines telles que le céfixime. Les mêmes antibiotiques peuvent être prescrits pour les infections chroniques ; les dérivés de quinolone tels que la ciprofloxacine sont également utiles dans ce cas.

Souvent, dans la sinusite aiguë, les décongestionnants, locaux et systémiques, sont utilisés comme moyen supplémentaire. Les décongestionnants locaux, tels que la xylométazoline, réduisent l'œdème des muqueuses et améliorent la conduction aérienne, accélérant théoriquement la récupération.

Les inhalations de vapeur, souvent avec des additifs aromatiques, comme le menthol, soulagent le patient, augmentent la sensation de flux d'air dans la cavité nasale, mais ne contribuent objectivement pas à la récupération.

Sinusite chronique. La présence d'une infection PPN chronique implique soit une maladie propre de la muqueuse, soit une obstruction anatomique à l'aération des sinus. Dans tous les cas, la sinusite chronique ne se prête pas à une antibiothérapie seule.

Dans ce cas, la pierre angulaire du traitement est la corticothérapie, généralement administrée par voie nasale. Le but de la prescription de stéroïdes est de réduire l'œdème inflammatoire et d'améliorer la ventilation des sinus.

Les stéroïdes topiques sont prescrits sous forme de gouttes ou de spray. Les gouttes locales de bétaméthasone sont souvent efficaces, et doivent être administrées en observant position correcte(tête inclinée vers le bas) (Fig. 7), et ne pas appliquer plus de six semaines pour éviter l'apparition de Effets secondaires. L'avantage des nouveaux sprays stéroïdiens (triamcinolone, budésonide) est qu'ils s'utilisent une fois par jour, ce qui est plus pratique pour le patient.

Les patients doivent être orientés vers un spécialiste si le traitement médical adéquat a échoué ou si plus de maladie grave comme la néoplasie ou la granulomatose de Wegener. Souvent, une cure de stéroïdes intranasaux améliore l'état des patients atteints de sinusite aiguë et chronique récurrente. Un tel cours doit être effectué avant de référer à un oto-rhino-laryngologiste.

Il existe un certain nombre de symptômes évocateurs de néoplasie et nécessitant une orientation précoce vers un spécialiste : unilatéral problèmes sanglants du nez, engourdissement facial, diplopie, surdité due à un épanchement dans l'oreille moyenne et identification d'une masse intranasale lors de l'examen.

Le traitement chirurgical est indiqué pour certains patients, et en général les chirurgiens préfèrent l'ethmoïdectomie endoscopique. Ponctions du sinus maxillaire anesthésie locale perdent leur ancienne popularité, car ils apportent rarement un soulagement à long terme et sont extrêmement détestés par les patients.

De nouvelles techniques chirurgicales et anesthésiques permettent dans la plupart des centres de réaliser une chirurgie des sinus sur la base d'un hôpital de jour et d'éviter la tamponnade nasale postopératoire de routine.

Traitement de la douleur faciale. Une partie importante du temps de travail d'un rhinologue est occupée par le diagnostic de patients souffrant de maux de tête et de maux de tête. Avec l'avènement de la chirurgie des sinus, des résultats impressionnants ont été obtenus dans le traitement des maladies accompagnées de ces symptômes.

Souvent, les symptômes inhérents à la sinusite et les plaintes typiques des migraines et des céphalées en grappe se chevauchent à bien des égards.

Si un patient souffrant de douleurs faciales n'a pas de congestion nasale ou d'écoulement purulent, et que l'endoscopie et la tomodensitométrie sont normales, le problème n'est probablement pas dans le nez et les sinus, et la chirurgie des sinus n'est pas efficace ici, bien que la possibilité d'une exposition au placebo ne doit pas être écarté. .

Récemment, on s'est intéressé à la douleur dite de contact. On suppose que dans cet état cloison nasale est en contact pathologique avec la paroi latérale du nez. Cela se produit généralement lorsqu'un éperon pointu émerge du septum et repose contre la conque nasale moyenne (Fig. 6). En règle générale, les patients se plaignent de douleurs autour de la partie centrale du visage, irradiant vers le front et les orbites.

Noter!

• De nombreuses infections PPN sont causées par des virus, les agents bactériens se joignent secondairement. En règle générale, Streptococculs pneumoniae, Heamophiluls influlenzae et Moraxella catarrhalis sont présents dans les sinusites aiguës.
• Chez de nombreux patients ayant des antécédents de sinusite aiguë, l'apparition de la maladie est précédée d'un rhume. Signes suggérant le développement d'une sinusite aiguë : écoulement purulent du nez, congestion nasale, douleur et sensibilité lors de l'examen, fièvre et frissons
• Le symptôme le plus fiable est une plainte d'écoulement purulent du nez ou leur détection lors de l'examen. Si le patient souffre de maux de tête ou de douleurs faciales en l'absence d'écoulement purulent, il ne s'agit probablement pas d'une sinusite
• La radiographie planaire du PPN est extrêmement non spécifique et non informative pour détecter les changements pathologiques. Des anomalies sur ces radiographies se retrouvent dans la moitié de la population
• De nombreux patients généralistes présentant des symptômes de sinusite guérissent spontanément sans antibiotiques ; la tâche du médecin est de déterminer en temps opportun s'il existe une possibilité d'une telle récupération
• Les médicaments de première intention sont l'amoxicilline/acide clavulanique, l'érythromycine et les céphalosporines telles que le céfixime. Les mêmes antibiotiques peuvent être prescrits pour la sinusite chronique ; les dérivés de quinolone tels que la ciprofloxacine sont également utiles dans ce cas
• Les patients doivent être orientés vers un oto-rhino-laryngologiste si un traitement médical adéquat a échoué ou si des affections plus graves telles qu'une néoplasie ou une granulomatose de Wegener sont suspectées. Souvent, une cure de stéroïdes intranasaux améliore l'état des patients atteints de sinusite aiguë et chronique récurrente. Un tel cours doit être effectué avant de référer le patient à un spécialiste.