Teaduskonna pediaatria osakond.

Pea osakond Chuprov A.V.

Haiguslugu

TÄISNIMI. patsient: x

Kliiniline diagnoos: reumatoid monoartriit, alaäge kulg, aktiivsus I, ilma südamefunktsiooni häireteta

Kaasnevad haigused: tund. tonsilliit, dekompenseeritud vorm,

Follikulaarne tonsilliit, stomatiit.

Kuraator: Korotkova E.V.

hästiIVrühma 2 ped. Ph.D.

Assistent: KedrovaK.S.

Novosibirsk - 1998

Passi andmed.

Patsiendi nimi: x

Sünniaeg: 18.10.1990.

Vanus: 7 aastat.

Põrand: meessoost.

Korraldatud:Õppib koolis, 1. klass.

Aadress: Zdvinsk

Juhatatud: piirkondlik kliinik

kättesaamise kuupäev:07.05.98

Dsjuhised: Reumatoidartriit, liigesvorm.

Dskviitungid: Reumatoidartriit, liigesevorm, hr. tonsilliit, kompensatsioon. Vorm.

Ds kliiniline: reumatoid monoartriit, alaäge kulg, aktiivsus I, ilma südamefunktsiooni häireteta

Kaebused

Vastuvõtmisel kaebas laps vasaku põlveliigese valu ja turse, peavalu.

Anamnees morbi.

Ta kannatas sageli hingamisteede haiguste all.

Talvel oli ta iga kuu külmetushaiguste käes. Viimati jäin grippi veebruari lõpus, alates 5.03 läksin kooli,

30. märtsil pöördus ta arsti poole kaebustega turse ja valu, vasaku põlveliigese liikumispiirangu (lonkamise) kohta. Päev varem oli liigesevigastus (sinikas). 6.04 sattus URS-i haiglasse, kuna liigese turse ja valud püsisid. Seal määrati põletikuvastane ravi. 10 päeva jooksul paranes veidi, poiss kirjutati koju, ravi katkestati. Siis tekkis uuesti valu liigeses, paindumine oli raskendatud. 07.05 registreerus regionaalhaigla planeeritud jaoks

uuringud.

Anamnees vitae.

Sündis teise lapsena teisest rasedusest. Olen olnud lapsehoolduspuhkusel 6 kuud. Järgis režiimi, sõi normaalselt. Sünnitus, ilma komplikatsioonideta. Ta karjus korraga, nutt on vali, tugev. Sünnikaal 4250 gr. Rinnale kandusid 12 tunni pärast Loomulik toitmine kuni 1 aasta. Nabanöör kukkus ära 2. päeval. Tühjendati 7. päeval. Vastsündinu perioodi haigusi ei täheldatud. 2-kuuselt hakkas ta pead hoidma, 4,5-kuuselt hakkas ta toega seisma, 6,5-aastaselt roomama, 7,5-aastaselt iseseisvalt istuma, 10-aastaselt iseseisvalt seisma, 11-aastaselt kõndima. 1.aastal sai rinnapiima, imeti aktiivselt. Alates 2 kuust saanud õunamahla (tilkhaaval). Alates 4 kuust saanud 5% mannat, 5 kuuselt. munakollane (1/2), 7 kuu vanuselt. hakkliha, lihapuljong 12 kuu vanuselt. - kotlet. Täiendavad toidud talusid hästi, võõrutamise aeg oli 12 kuud.Lapse toitumine on praeguseks piisav.

Vaktsineeritud vastavalt vanusele, reaktsioon vaktsineerimisele on piisav. Ravimid talub hästi, vereülekandeid ei tehtud.

Allergiline anamnees on rahulik.

Epidemioloogiline ajalugu: kontakt nakkushaigused ei olnud.

Perekonna ajalugu:

Lapse vanemad on terved, pärilikku eelsoodumust pole tuvastatud.

Sissepääsu staatus:

Rahuldav seisund, aktiivne asend, adekvaatne käitumine, selge teadvus.

Naha seisund: ilma patoloogilised muutused, suurenenud higistamine ja naha niiskus. Subkutaanne rasvkude väljendatud mõõdukalt.

Hingamissüsteem: rindkere ilma patoloogiliste muutusteta, auskultatoorne - vesikulaarne hingamine, hingamissagedus 18 minutis, vilistav hingamine pole kuulda. Kopsude piirid jäävad vanuse normi piiresse.

Kardiovaskulaarsüsteem: Südame piirkonda visuaalselt ei muudeta. Südame löögisagedus - 80 minutis, vererõhk - 120/80 mm Hg. Südame piirid: vasak - piki keskklavikulaarset joont, parem - piki paremat rinnaku, ülemine - piki 3. ribi ülemist serva. Tipus on kuulda auskultatoorset süstoolset nurinat. I toon ülaosas on nõrgenenud.

Seedeelundkond: Kõht on pehme, palpatsioon valutu. Maks ulatub 0,5 cm kaldakaare alumise serva alt välja.

Urogenitaalsüsteem : neerud ei ole palpeeritavad, Pasternatsky sümptom on negatiivne.

Osteo-liigese süsteem: kõndimisel säästavad vasakut jalga, vasak põlveliiges on kuum, turse, maht on suurenenud, paindumine on piiratud, valu liigutamisel. Lihassüsteem areneb vanuse järgi.

Objektiivne uurimine :

Üldine informatsioon.

Rahuldav seisund, aktiivne asend, selge teadvus, adekvaatne käitumine. Ta orienteerub hästi ajas ja ruumis. Meningeaalsed sümptomid (Kernig, Brudzinsky: ülemine, alumine, häbemepiirkond) on negatiivsed, kange kael puudub.

NAHK: kahvatu, ilma patoloogiliste elementideta, juuksepiir on mõõdukalt väljendunud, küüned on ühtlased. Alajäseme laienenud venoosne võrk. Naha temperatuur on normaalne. Niiskus on veidi kõrgem. Nahk on elastne. Pigistamise, žguti ja malleuse sümptomid on negatiivsed. Dermograafilisus on segane. Ilmub 15 sekundi pärast, kaob 2 minuti pärast. Nähtavad limaskestad on roosad, niisked.

NAHAALANE RASVKIUD : piisavalt väljendunud, ühtlaselt jaotunud. Palpatsioonil on voltide paksus sümmeetrilistes piirkondades sama: kõhul - 1,0 cm, rinnal 0,5 cm, abaluude all - 0,5 cm, õla tagumisel mediaalsel pinnal - 0,5 cm, tagaküljel reie mediaalne pind - 1 cm, põse piirkonnas - 1,0. Palpatsioon - tihendus ja turse puuduvad. Kudede turgor on hea.

lihasluukonna süsteem:

Lihassüsteem on piisavalt arenenud, sümmeetriliselt, lihasreljeef on väljendunud. Lihaste toonus on mõõdukas, jõudu on piisavalt. Pea on ümar, nägu on sümmeetriline, hambumus on ilma patoloogiata, hambad asetsevad tihedalt ilma lünkadeta.

Luusüsteemi uurimine ei näidanud suuri deformatsioone. Rindkere on kooniline, liigeste kuju, liikuvus ja suurus ei muutu. Puuduvad selgroo ja jäsemete kumerused. Asend on õige (talje kolmnurgad on sümmeetrilised, õlad on samal tasemel, abaluude nurgad on samal tasemel, sõrmeotsad ulatuvad reieni samal tasemel). Põhiseaduse tüüp on asteeniline.

LÜMFISÜSTEEM:

Submandibulaarsed lümfisõlmed on üksikud, liikuvad, tihedalt elastsed. Mõõdud 0,5x1 cm, valutu. emakakaela lümfisõlmed. Emakakaela lümfisõlmed on üksikud, liikuvad, tiheda elastse konsistentsiga, suurus 0,3X0,5 cm, valutu. Aksillaarsed lümfisõlmed on üksikud, liikuvad, tiheda elastse konsistentsiga. Suurus 0,5X0,8, valutu.

Teised rühmad lümfisõlmed(kuklaluu, mastoidprotsessi piirkonnas, lõug, mandlid, tagumine emakakaela, supraklavikulaarne, rindkere, ulnar, popliteaal) ei ole palpeeritavad.

Põrna löökpilli mõõdud - 5x6 cm.Põrna palpeerida ei õnnestunud.

HINGAMISSÜSTEEM:

Hääl on selge, nina kaudu hingamine pole keeruline. Hingamise tüüp on kõhuõõne. NPV 20 min. Hingamise sügavus on normaalne, rindkere osaleb hingamisaktis normaalselt, liigutused on sümmeetrilised. Pulsi ja hingamise suhe on 3:1. Mandlid ei ole laienenud, need ulatuvad välja eesmistest võlvidest, on mõnevõrra hüpereemilised. Rindkere on elastne, valutu. Hääle värisemine on mõlemalt poolt sümmeetriline, ilma tunnusteta.

Hingamine on ühtlane ja rütmiline. Kell võrdlev löökpillid kogu kopsuväljade pinnal ja kopsude sümmeetrilistes piirkondades määratakse kopsuheli.

Kopsude topograafiline löökpillid:

Parema kopsu alumine piir - piki keskklavikulaarset joont - 6. ribi

piki abaluu joont - 9. ribi

paravertebral - ogatasandil

11. rindkere selgroolüli protsess

Vasaku kopsu alumine piir - piki keskklavikulaarset joont -

keskmisel aksillaarjoonel - 8 ribi

piki abaluu joont - 10 ribi

mööda paravertebraalset joont - tasemel

11. rindkere selgroolüli ogajätke

Kopsuotste eendi kõrgus tagant VII kaelalüli ogajätkete tasemel. Krenigi väljade laius vasakul ja paremal on 4 cm.Mõlema kopsu alumise serva liikuvus piki abaluu joont on 6 cm Arkavini, Koranyi, Philosophovi kaussi sümptomid on negatiivsed.

Auskultatoorne hingamine on vesikulaarne. Vilistavat hingamist ja muid patoloogilisi helisid ei kuule. Hingamine üle hingetoru ja bifurkatsiooni piirkonna ei muutu, puhtaid, külghingamise helisid ei kuule. Bronhofooniat teostatakse mõlemalt poolt ühtemoodi, mitte ei muudeta.

SÜDAME-VERESKONNASÜSTEEM:

Kell ülevaatus südame pindala visuaalselt ja palpatsiooniga ei muutu. Tipu löök määratakse 5. roietevahelises ruumis mööda vasakut keskklavikulaarset joont, piiratud (lokaliseeritud), piisava tugevuse ja kõrgusega, rütmiline, mitteresistentne. Südame küür puudub. Süstoolseid tagasitõmbeid ei tuvastata. Anumate nähtavat pulsatsiooni ei täheldata. Kapillaar Quincke pulss on negatiivne.

Palpatsioon: Pulss määratakse aja-, une-, radiaal-, reiearteritel, samuti a. dorsalis pedis. Pulss radiaalarteril on sümmeetriline, sünkroonne, sagedus 70 lööki minutis, rütmiline, pinge ja täidis piisav, sünkroonne südame kokkutõmbumisega.

"Kassi nurrumise" sümptom on negatiivne.

Löökpillid:

Südame suhtelise igavuse piirid:

vasakul - keskklavikulaarses joones,

paremal - rinnaku paremas servas,

ülemine - piki 3. ribi ülemist serva.

Tipus on kuulda auskultatoorset süstoolset nurinat. Toon üleval ja Botkini punktis on vaigistatud.

Südame absoluutse igavuse piirid:

Ülemine - kolmas roietevaheline ruum.

Vasak - keskklavikulaarses joones.

Paremal - rinnaku vasakul serval.

Südame läbimõõt on 9 cm.

Vaskulaarne kimp ei ulatu rinnaku servadest kaugemale.

Vene Föderatsiooni haridus- ja teadusministeerium

Vene Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeerium

Riiklik õppeasutus

erialane kõrgharidus

Samara osariigi meditsiiniülikool

Teaduskonna pediaatria ja lastehaiguste propedeutika osakond

Pea osakond: d.m.s.,

professor Keltsev V.A.

Lektor: Ph.D.

perse. Zimnukhova S.I.

Haiguslugu

Diagnoos: "Juveniilne idiopaatiline artriit, polüartriit, RF negatiivne, aktiivsusaste 1, röntgen II staadium, lihas-skeleti süsteemi funktsionaalne puudulikkus 1"

Diagnoos: "Artritis juvenilis idiopathica, polüartriit, RF-negativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum II, typus functionis aegroti 1".

Kuraator: üliõpilane

Pediaatriateaduskond

Samara 2009

Üldine teave lapse kohta

Sünniaeg, vanus Kodu aadress ema töökoht Isa töökoht organisatsioon kättesaamise kuupäev Diagnoos saatedokumendis Esialgne diagnoos Kliiniline diagnoos	koduperenaine SSPPK õpilane 25.05.2009 11:25 juveniilne idiopaatiline artriit, Juveniilne idiopaatiline artriit, polüartriit, 1. aste. Artritis juvenilis idiopathica, polüartriit, gradus actionis 1 Juveniilne idiopaatiline artriit, polüartriit, RF-negatiivne, aktiivsuse aste 1, röntgeni staadium 2, lihas-skeleti süsteemi funktsionaalne kahjustus 1 Artritis juvenilis idiopathica, polüartriit, RF-negativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum 2, typus functionis aegroti 1

Kaebused

Kureerimise ajal kaebusi ei olnud

Anamneesmorbi

Ta haigestus 2007. aasta suvel, kui esimest korda tekkisid valud paremas hüppeliigeses. 2007. aasta sügisel sattus ta SOKKD-sse haiglasse kaebustega: valu alaseljas, põlves, hüppeliigeses liikumise ajal, hommikune jäikus, lühiajaline (kaob 30 minutit peale voodist tõusmist), rahutu uni, valulikkus. säärelihased, lonkamine, kus tal diagnoositi "Juveniilne idiopaatiline artriit". ravitakse sulfasalasiiniga. 2008. aasta veebruaris oli ta ravil Moskva reumatoloogiainstituudis, kus elulised näidustused hakkas Remicade'i saama. Praegu on ta SOKKD-s plaanilisel ravil, et saada Remicade'i.

Anamneesvitae

Ema:, 38-aastane, terve. Lapse ema käib raviasutused ainult siis, kui vaja. Tuberkuloos, HIV-nakkus, sugulisel teel levivad haigused, aga ka halbade harjumuste olemasolu eitavad.

Isa. 41-aastane, terve, külastab raviasutusi ainult vajadusel. Tuberkuloos, HIV-nakkus, sugulisel teel levivad haigused, aga ka halbade harjumuste olemasolu eitavad.

Pärilikkus ei ole koormatud.

Perekond on täielik. Laps esimesest rasedusest. Raseduse kulg - esimese poole toksikoos. Rase naine järgis päevarežiimi, toit oli täielik, rasedust jälgiva arsti soovituste järgi. Sünnitus on esimene, kiireloomuline, spontaanne, varajane lootevee eritumine. Sünniaeg 14.03.1993. BCG tehti haiglas. Vastsündinute periood oli sündmustevaene. füüsilises ja vaimne areng laps ei jäänud palju maha. Ennetavad vaktsineerimised tehti kalendri järgi, meditsiinikraanid puudusid. Lapse sotsiaalsed ja elutingimused: poiss elab koos isa ja emaga 3-toalises korteris. Korter on kuiv, valgusküllane, mugav. Lapsel on eraldi tuba.

Poisi sõnul arenevad suhted eakaaslastega hästi, tal on palju sõpru. Halbade harjumuste olemasolu eitab. Ema ja vanaisa osalevad lapse kasvatamises.

Lapse päevarežiim: täisväärtuslik uni, värskes õhus saabub keskmiselt 4-6 tundi päevas, ei käi täiendavatel ringidel ja sektsioonidel.

Epidemioloogiline ajalugu - viimase 7-10 päeva jooksul nakkuspatsientidega kokkupuudet ei olnud.

Allergiline ajalugu - sulfasalasiini talumatus.

status praesens communis

Hväliuuringud

Patsiendi üldine seisund on rahuldav. Positsioon on aktiivne. Teadvus on selge. Näoilme on rahulik, käitumine normaalne, emotsionaalne seisund vastab eale. Füüsis on õige, areng proportsionaalne.

Kehatemperatuur 36,8 0 С.

Kehakaal 64 kg, pikkus 186 cm KMI = 18,96. Mesosomaatiline arengu tüüp. harmooniline areng. Normostenik.

Nahk on kahvatu, turgor on normaalne, elastne, puhas. Juuksed ja küüned on siledad ja läikivad. Küünte värvus on roosa.

Limaskestad - kahvaturoosa, puhas, lööve puudub. Mandlid ulatuvad palatiinvõlvidest kaugemale, haaranguid pole.

Normaalse arenguga nahaalune kude, rasvavoldi paksus naba kõrgusel 1 cm, abaluude kohal 1,5 cm, turse puudub, koe turgor hea.

Lihaste arenguaste on normaalne, toonus normaalne, vastukultuur puudub.

Asend on õige, areng proportsionaalne. Pea on õige kujuga, mõõdud vastavad vanusele, puuduvad deformatsioonid ja luude pehmenemine. Rahiitilisi muutusi ei leitud. Vorm rindõige. Proportsionaalse pikkusega jäsemed, ühtlased.

Emakakaela, aksillaarsed, kubeme-, submandibulaarsed, kukla-, subklavia lümfisõlmed ei ole palpeeritavad.

Normaalse konfiguratsiooniga liigesed, valutud, liigutused täies mahus, vabad, ilma patoloogiliste kõrvalekalleteta.

Uuring närvisüsteem

Tundlikkus ei ole kahjustatud, refleksid (kõhu ja kõõluse) on positiivsed, ei muutunud, patoloogilist refleksi ei tuvastatud. Liikumise koordineerimine ei ole rikutud. Kõnnak on normaalne, Rombergi asendis stabiilne. Meningeaalseid sümptomeid ei leitud.

Autonoomse närvisüsteemi uurimine: tunnusteta neelurefleksid, pupillide sarvkesta reaktsioonid valgusele mõlemalt poolt positiivsed, dermograafilisus normi piires.

Häireteta liikumisfunktsioon, normaalne käitumine, emotsioonid on vaoshoitud.

Hingamissüsteem

Tsüanoosi pole, õhupuudust pole. Hingamissagedus on 17 lööki minutis, rütm on õige. Hääl on normaalne, mitte kähe. nasaalne hingamine tasuta.

Rindkere kuju on normosteeniline, asümmeetria puudub. Supraklavikulaarsete ja subklaviaalsete ruumide tagasitõmbumist ei tuvastatud. Riidevahede laius on 1 cm.Abaluud külgnevad rinnaga. Rindkere liigutused on ühtlased, sümmeetrilised. Rindkere palpeerimisel valu ei ilmnenud. Vastupanu ei suurene, hääle värisemine on ühtlane.

Võrdlevate löökpillide puhul täheldatakse kõigis osakondades kopsu löökpillide heli.

Topograafiliste löökpillidega: kopsude tippude kõrgus ees on 3 cm, taga - VII kaelalüli ogajätkete tasemel, Krenigi väljade laius mõlemal küljel 4,5 cm.

Kopsude alumised piirid:

	Paremal	Vasakule
Medioclavicularis
Axillaris anterior
Axillaris posterior
		XI rindkere selgroolüli spinoosne protsess

Kopsu servade liikuvus:

Auskultatoorne: vesikulaarne hingamine. Pleura hõõrdumise müra puudub.

Vereringeorganid

Uurimisel ei tuvastatud tsüanoosi, rindkere deformatsioone südame piirkonnas ega nähtavat veresoonte pulsatsiooni.

Palpatsioonil: tipu löök 5. roietevahelises ruumis mööda keskklavikulaarset joont mõõduka tugevusega, ei ole maha voolanud, ei värise. Pulss 78 lööki/min, korrektne, rütmiline, pehme, piisav täidis.

Reiearteri pulss säilib.

Südame konfiguratsioon on normaalne. Vaskulaarne kimp ei ulatu rinnaku servadest kaugemale.

Auskultatoorne: rütm on õige, südamehääled on selged, selged, kõlavad. Müra ei leitud.

Pulss 68 lööki minutis.

Seedeorganid

Puudub halb hingeõhk. Läbivaatusel suuõõne: keel on niiske, roosa, tahvel puudub, mandlid väljuvad võlvide piiridest, palatiinsed kaared on muutumatud. Suu limaskest on niiske roosa puhas. Igemed ilma põletikuta, ei veritse. Neelamistegevus ei ole häiritud.

Kõht ei ole suuruselt laienenud, sümmeetriline, osaleb hingamistegevuses. Soolestiku ja mao nähtavat peristaltikat ei täheldata. vaba vedelik sisse kõhuõõnde ei leitud. Sügav libisev palpatsioon siseorganid Obraztsov-Strazhesko järgi: mao kumerus paikneb mõlemal pool keha keskjoont, 3 cm nabast kõrgemal, lülisambal ja selle külgedel lamava rulli kujul. Püloor on määratletud kolmnurgana, mille moodustavad maksa alumine serv keskjoonest paremal, keha keskjoon ja 3 cm nabast kõrgemale tõmmatud põikjoon parema kõhu sirglihase piirkonnas. Kõht on pehme, valutu, sigmakäärsool vasakpoolses niude piirkonnas, valutu. Käärsool on valutu. Pankreas ei ole palpeeritav. Kõhu sirglihaste lahknemine, herniaalrõngas puudub. Pindmisel palpatsioonil õrnu piirkondi ei leitud. Shchetkin-Blumbergi sümptom on negatiivne. Portaalverevoolu häireid "meduusapea" kujul ei tuvastatud. Auskultatoorne: soole peristaltika müra. Tool on kaunistatud, tavaline, 1 kord päevas.

Hepatolienaalne süsteem. Perifeersed tursed puuduvad. Maksa sügava palpatsiooniga ei tule maksa alumine serv kaldakaare serva alt välja, tihe elastne konsistents, valutu. Maksa löökpillide suurus Kurlovi järgi: 9x8x7. Põrn ei ole palpeeritav. Sapipõie teravik on valutu. Ortner, Courvoisier, Kera, Frenicus-sümptomid on negatiivsed.

kuseteede süsteem. Tursed puuduvad. Neerupiirkonnas turset ei leitud. Sügava palpatsiooniga ei ole neerud palpeeritavad. Koputamise sümptom on negatiivne. Kusepõie palpatsioon on valutu. Urineerimine valutu, regulaarne, 3-5 korda päevas.

Endokriinsüsteem. Kilpnääre ei ole käegakatsutav.

Suguelundid moodustuvad õigesti, vastavalt vanusele.

Esialgne diagnoos

Juveniilne idiopaatiline artriit, polüartriit, aktiivsuse aste

Diagnoos

Artritis juvenilis idiopathica, polüartriit, gradus actionis 1.

25. mai 2009 Kuraator E.N.Burakova

Küsitluse plaan

1. Üldine vereanalüüs - viiakse läbi nakkuslike ja allergiliste protsesside esinemise tuvastamiseks kehas.

2. Uriinianalüüs - määrake füüsikalised omadused, keemiline koostis, setete mikroskoopia.

3. Väljaheited usside munadel

4. Biokeemiline vereanalüüs - kvantitatiivne analüüs biokeemilised parameetrid veri.

5. Immunoloogiline uuring veri

6. Reumatoidfaktori vereanalüüs

7. Põlve- ja hüppeliigese "Ro" - tuvastage muutused liigestes.

8. EKG - müokardi patoloogiliste seisundite diagnoosimine, selle elektrofüsioloogilised omadused

9. Ehhokardiograafia – hinda funktsionaalne seisund süda, hemodünaamika hindamine.

10. Kitsaste spetsialistide läbivaatus: silmaarst.

Täiendavate uurimismeetodite tulemused.

1. Üldine vereanalüüs: 26.05.09 Norm:

Erütrotsüüdid 5,3 10 12 N 4-5 10 12 /l

Leukotsüüdid 13 10 9 N 4-9 10 9 /l

Hemoglobiin 149 g/l N 130-160 g/l

Värviindeks 0,9 N 0,85-1

ESR 3 mm/h N 2-15 mm/h

Eosinofiilid 4 N 2-5%

Segmenteeritud 48 N 45–70%

Lümfotsüüdid 44^18-38%

Monotsüüdid 4 N 2-8%

2. Üldine uriinianalüüs: 26.05.09

Erikaal -m/m

Valk neg N

Läbipaistvus neg N

Suhkur neg N

Reaktsioon happeline N

Leukotsüüdid 2-4 väljal N

Korter 4-6 N-karbis

nägemise epiteel

3. Vere keemia: 26 .05.09

CRPL 1,16^0-1,00

ALAT 19,5 N 0-45

ACAT 19,3 N 0-45

Bilirubiin 6 µm/l N 3,4-13,6

Seromukoid 10 U N 0-20,0

Fibrinogeen 4 g/l N 2-4

INR 1,1 N 0,85-1,18

Kvinki protrombiin 85 N 70,0-120,0

4."Ro» vaagnaluud dateeritud 21.01.09

Röntgenpildil on puusaliigeste osteoporoosi tunnused, pragude ahenemine, vasaku ristluuliigese servade hägustumine.

7 . Kitsaste spetsialistide kontroll:

Silmaarsti järeldus: 21.02.09

Silmapõhi: kahvaturoosa, suhe ja kaliiber on normaalsed.

Diferentsiaaldiagnoos

Sel juhul on juhtiv sündroom liigeseline, mis esineb järgmistel tingimustel: äge reumaatiline palavik, psoriaatiline artriit, reaktiivne artriit.

Psoriaatiline artriit avaldub valdaval enamusel patsientidest olemasoleva taustal naha psoriaas. Protsessi võivad kaasata kõik liigesed, haigus algab asümmeetrilise monoartriidi või oligoartriidiga, mis on altid kordumisele. Liigeste kohal olev nahk on iseloomuliku sinakaslilla värvusega. Protsessi on kaasatud periartikulaarsed kuded. Pahaloomulise kulgemise korral suureneb kurnatus, väljendub müotroofia, müalgia, müosiit, lümfadenopaatia, hepatosplenomegaalia, glomerulonefriit ja amüloidoos.

Kui nahal on psoriaasi elemente, on vajadus diferentsiaaldiagnostika kaob.

Sest äge reumaatiline palavikja Iseloomulik on peamiselt sümmeetriliste jäsemete suurte liigeste (põlve, pahkluu, küünarnuki) kahjustus. Kahjustus on lenduv, rändav - 1-7 päevaga kaetakse erinevad liigesed, mis ei ole JIA-le tüüpiline. Liigesed on paistes, nende kontuurid on silutud, passiivsed ja aktiivsed liigutused on järsult piiratud, mida täheldatakse ka JIA puhul, kuid sel juhul on nahk liigeste kohal hüpereemiline ja katsudes kuum.

Samuti iseloomustab ägedat reumaatilist palavikku erinevalt JIA-st äkiline temperatuuri tõus (38-39? C), joobeseisundi sümptomid. Samaaegselt liigesekahjustusega reumaatilise südamehaiguse nähud (rasked üldine seisund, naha kahvatus, õhupuudus, valu südame piirkonnas, südamepekslemine, tahhükardia, toonuste kurtus, süstoolne müra tipus, südame piiride suurenemine). Seda seostatakse ka streptokoki infektsiooniga.

jet arthr See esineb kahes vormis - postenterokoliitiline ja urogenitaalne.

Postenterokoliitne reaktiivne artriit areneb sooleinfektsioonide taustal, tavaliselt 1-3 nädala pärast. Algus on äge, lokaliseerub liigestes alajäsemed kuid kahjustatud võivad olla ka liigesed ülemised jäsemed. Sageli tekib nodulaarne erüteem, tendovaginiit, bursiit, konjunktiviit.

Urogenitaalset reaktiivset artriiti (Reithi tõbi) iseloomustab sümptomite kolmik: uretriit, konjunktiviit ja artriit. Haigus algab kusiti ja silmade kahjustusega, millele järgneb muutused liigestes.

Patsiendid kurdavad valu urineerimisel, kusiti limaskestade väljavoolu, eriti hommikul. Silmakahjustus on kahepoolne ja avaldub katarraalse konjunktiviidi kujul, mis kestab mitu päeva kuni 1,5-2 nädalat. AT lapsepõlves vähem levinud on uveiit, episkleriit, keratiit.

Liigeste kahjustus on sageli asümmeetriline, nagu oligoartriit, see haarab jalgade liigesed ülemiste jäsemete liigeste järkjärgulise kaasamisega ja protsessi levikuga alt üles - "trepi sümptom".

Liigesündroomi iseloomustab püsiv artralgia, eksudatiivsed nähtused otsustatud üldise seisundi taustal. AT varajased kuupäevad areneb lihaste atroofia. Jalalaba väikeste liigeste artriidiga kaasneb kõikide sõrmede "vorstilaadne" turse ja naha sinakaslilla värvus. Mõnedel patsientidel on lülisamba, peamiselt rindkere ja nimmepiirkonna, samuti ristluu-niudeliigese kahjustuse tunnused.

Üsna sageli kaasneb Reithi tõvega naha ja limaskestade kahjustus pustuloossete, urtikaarialiste, vesikulaarsete löövete ja psoriaasilaadsete elementide kujul. Need võivad paikneda naha mis tahes osas, olla nii fokaalsed kui ka laialt levinud. Sagedasem on jalgade keratodermia ja erosioonne balanopostiit. Üsna sageli lakoliseeruvad nahk ja limaskestad peenise pea ümber.

Haiguse kroonilises käigus ja selle hilisemates faasides tuvastatakse südame, neerude ja aordi kahjustused.

Pärast kulutamist diferentsiaaldiagnostika, võib sellel patsiendil välistada ägeda reumaatilise palaviku, psoriaatilise artriidi ja reaktiivse artriidi esinemise.

Kliiniline diagnoos ja selle põhjendus

Juveniilne idiopaatiline artriit, polüartriit, seronegatiivne, aktiivsusaste 1, radioloogiline staadium 2, lihas-skeleti süsteemi funktsionaalne puudulikkus 1.

Diagnoos

Artritis juvenilis idiopathica, polüartriit, seronegativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum 2, typus functionis aegroti 1.

Juveniilse idiopaatilise artriidi diagnoos tehakse järgmiste andmete põhjal:

Haiguse alguse vanus on kuni 16 aastat;

Haiguse kestus on üle 2 aasta;

Liigeste muutuste kestus on üle 6 nädala.

Polüartriiti iseloomustab rohkem kui 5 liigest haiguse esimese 6 kuu jooksul, nagu ka meie patsiendil.

Aktiivsusaste 1 määratakse järgmiste andmete alusel: KLA-s 26.05.09 ESR - 3 mm/h.

Röntgeni II staadium määratakse radioloogi järelduse alusel: sellel on osteoporoosi tunnused + röntgenipildil liigeseruumi ahenemine.

Funktsionaalne puudulikkus OPDA - 1 põhineb asjaolul, et liigeste funktsionaalne võimekus on säilinud.

Etioloogia

JIA põhjust pole veel kindlaks tehtud. Võimalike aluseks olevate tegurite hulgas patoloogiline protsess arutatakse:

Haiguse nakkav iseloom;

Immuunsuse mehhanismide rikkumine koos järgneva autoimmuunreaktsioonide arenguga;

stressirohked tingimused;

immunogeneetiline eelsoodumus.

Patogenees

JIA patogenees põhineb sügavad rikkumised immuunvastus koos immunokompetentsete rakkude kvantitatiivse koostise tasakaalustamatusega, nende funktsionaalse aktiivsuse ja rakulise koostöö rikkumisega.

JIA patoloogilise protsessi olemus on süsteemne autoimmuunne põletik, mis mõjutab maksimaalse intensiivsusega liigese sünoviaalmembraani. Eeldatakse, et JIA varases staadiumis ei seostata liigesekahjustusi mitte spetsiifilise immuunvastusega "artriitogeensele" antigeenile, vaid "mittespetsiifilise" põletikulise vastusega, mis on põhjustatud mitmesugustest stiimulitest, mis omakorda (geneetiliselt eelsoodumusega) üksikisikud) põhjustab sünoviaalrakkude patoloogilist reaktsiooni. Seejärel moodustub immuunrakkude (T- ja B-lümfotsüüdid, dendriitrakud) “värbamise” tulemusena liigeseõõnes “ektoopiline” lümfoidne organ, mille rakud hakkavad sünteesima autoantikehi immuunsüsteemi komponentide vastu. sünoviaalmembraan. Autoantikehad (reumatoidfaktorid, antikehad filagriini, glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi jt) ja immuunkompleksid, aktiveerides komplemendi süsteemi, võimendavad veelgi põletikulist vastust, põhjustades liigesekudede progresseeruvat kahjustust. Samal ajal moduleerivad sünoviaalrakkude, aga ka liigese makrofaagide aktivatsiooni ja agressiivset proliferatsiooni mitmesugused kolooniaid stimuleerivad tegurid (CSF-GM, CSF-G), tsütokiinid, arahhidoonhappe ainevahetusproduktid ja muud vahendajad, mida toodavad samuti müeloidsed luuüdirakud.

Immuunhäirete tagajärjel toodavad B-lümfotsüüdid agregeeritud IgG-d, millel on võime astuda antigoneen-antikeha tüüpi immuunreaktsiooni. Tajudes muutunud IgG-d võõrantigeenina, toodavad sünoviaalmembraani plasmarakud antikehi-reumatoidfaktorid (RF) - IgG ja IgM klassid.

Reumatoidfaktorite ja immunoglobuliinide koosmõjul tekivad immuunkompleksid, mis põhjustavad vere hüübimissüsteemi aktiveerumist, indutseerivad tsütokiinide (interleukiinid, tuumori nekroosifaktor) tootmist, aktiveerivad komplemendi komponente, millel on võime põhjustada kemotaksist ja rakukahjustusi. See viib immuun-põletikulise protsessi tekkeni liigeste ja siseorganite kudedes.

Seega on JIA patogeneesi aluseks immuunpõletikulised reaktsioonid. Seda tõendavad mitmed märgid: erinevate autoantikehade tuvastamine patsientidel, reumatoidfaktorid, kudedes ringlevad ja fikseeritud immuunkompleksid, komponentide suhtes sensibiliseeritud lümfotsüüdid sidekoe, B-lümfotsüütide polüklonaalne aktiveerumine, tsütokiinide, adhesioonimolekulide tootmise häired jne.

Plaan lõpetused

Tegelik ravi:

1. Režiim- palati.

2. Dieet- tabel number 10. Kohtumise eesmärk: lauasoola järsk piiramine ja dieedi rikastamine kaaliumiga. Valgusisaldus füsioloogilise normi alampiiri piires, mõõdukas rasva ja süsivesikute piirang. Toit valmib ilma soolata, soolavaba leib on spetsiaalselt küpsetatud. Vaba vedeliku sisseviimine on piiratud. Toiduvalmistamine: püreestatud ja keedetud keedetud või aurutatud.

3. Meditsiiniline teraapia:

a) põhiteraapia:

1. Rp.: Metotreksati 0,005

Metotreksaat on tsütotoksiline ravim, foolhappe antagonist, selle toime põhjustab DNA sünteesi häireid S-faasis rakutsükkel. Vähendab põletikuvastaste tsütokiinide tootmist. On vaja kontrollida hemoglobiini, leukotsüütide, trombotsüütide, bilirubiini ja transaminaaside taset.

Remicade pärsib TNF-b patoloogilisi toimeid, neutraliseerib nii transmembraanse TNF-b kui ka lahuses lahustuva TNF-b. Põhjustab TNF-i tootvate rakkude lüüsi komplimendi fikseerimise või antikehast sõltuva tsütotoksilisuse tõttu.

b) muud tüüpi ravimteraapia:

3.Rp.: "Calcenova"

D.t.d. Nr 27 vahekaardil.

See on kaltsiumi allikas luude ja hammaste õigeks mineraliseerimiseks.

Päevikja

26. mai 2009

Kehatemperatuur 36,8 0 C. Hingamissagedus 17 lööki minutis. Pulss 68 lööki minutis.

Ravi ajal patsient ei kurda, liigesevalu ei häiri, liigutuste amplituud on täis. Ravi ajal on lapse üldine seisund rahuldav, teadvus selge, asend aktiivne, näoilme rahulik. Objektiivsel uurimisel: suuõõne, keele, igemete limaskestad on roosad. normaalne niiskus. Keel on niiske ja puhas. Kurk ja mandlid ilma hambakatu ja lööbeta. Löökriistad: kopsuheli kopsudes. Kopsu auskultatsioon näitab vesikulaarset hingamist, vilistav hingamine puudub. Südame auskultatsioonil selgub: südamehääled on kõlavad, rütmilised, müra ei kosta. Kõht on pehme, maks ei ole suurenenud. Väljaheide ja diurees on normaalsed.

Lapse seisund on rahuldav. Kaebused puuduvad, liigesed ei valuta, liigutusulatus on täis. Temperatuur 36,4? Vesikulaarne hingamine, stabiilne hemodünaamika (hingamissagedus 27 lööki minutis, pulss 78 lööki minutis). Suuõõne, keele, igemete limaskestad on roosad. normaalne niiskus. Keel on niiske ja puhas. Kurk ja mandlid ilma hambakatu ja lööbeta. Kõht on pehme ja valutu. Maks ei ole suurenenud. Väljaheide ja diurees on normaalsed.

Seisukord on rahuldav, pretensioone pole. Temperatuur 36,7? Vesikulaarne hingamine, stabiilne hemodünaamika (hingamissagedus 25 lööki minutis, pulss 77 lööki minutis). Nahk ja limaskestad ilma tunnusteta. Kõht on pehme ja valutu. Maks ei ole suurenenud. Väljaheide ja diurees on normaalsed.

Epikriis

Praegu töötab ta SOKKD südamekirurgia ja kardioreumatoloogia osakonnas. Vastu võeti kaebustega valu alaseljas, põlves, hüppeliigeses liikumise ajal, hommikuse jäikuse, lühiajalise (kaob 30 minutit peale voodist tõusmist), rahutu une, säärelihaste valulikkuse, lonkamise kohta. Objektiivse uurimise käigus kureerimise ajal nähtavad muutused ei leidu põlve- ja hüppeliigeses.

Haiglas viibimise ajal viidi läbi järgmised uuringud:

KLA - leukotsütoos (13*10 9 /l);

OAM - patoloogiat ei tuvastatud;

EKG patoloogiat ei tuvastatud;

Röntgen - puusaliigeste osteoporoosi tunnused, liigeseruumi ahenemine ja ristluuliigese servade hägustumine.

Konsultatsioon silmaarstiga - patoloogiat ei leitud.

Kaebuste, praeguse haiguse ajaloo, laboratoorsete ja instrumentaalsete uurimismeetodite andmete põhjal määrati diagnoosiks "Juveniilne idiopaatiline artriit, leviv oligoartriit, aktiivsusaste 1, radioloogiline staadium 2, patsiendi funktsionaalne klass 1".

Haiglas viibimise ajal sai laps järgmist ravi:

1. Rp.: Metotreksati 0,005

S. Lahustage viaali sisu 5 ml süstevees. Sisestage intramuskulaarselt 1 kord nädalas.

2. Rp.: Sol. Natriikloriidi 0,9% - 250 ml

M.D.S. Sisestage intravenoosselt tilguti 5 ml tunnis. Iga 30 minuti järel lisage 5 ml/h. Maksimaalselt 25-30 ml tunnis.

3.Rp.: "Calcenova"

D.t.d. Nr 27 vahekaardil.

S. 1 tablett 2 korda päevas

Haiglas viibimise ajal on positiivne trend. Hetkel on lapse seisund rahuldav, kaebusi ei ole, liigesevalu ei häiri, liigeste liigutusulatus on täis.

Ravikuuri lõpus vabastatakse laps linnaosa lastearsti ja piirkonna kardioloogi järelevalve all, järgides järgmisi soovitusi:

1) lastearsti ja kardioloogi järelevalve - kord kuus;

2) KLA - 1 kord 3 kuu jooksul;

3) biokeemiline vereanalüüs - 1 kord 3 kuu jooksul;

4) immunoloogiliste parameetrite analüüs (CD3, CD4, CD8, CD16, CD95, CD4/CD8, IgA, IgM, IgG, CRP, RF, komplement) - üks kord 6 kuu jooksul;

5) EKG - 1 kord 3 kuu jooksul;

6) kahjustatud liigeste radiograafia üks kord 6 kuu jooksul;

7) FGDS - 1 kord 6 kuu jooksul;

8) silmaarsti konsultatsioon - 1 kord 3 kuu jooksul;

9) ülevaatus pilulambiga - 1 kord 3 kuu jooksul;

10) läbiviimiseks hospitaliseerimine SOKKD-s täielik läbivaatus ja teraapia korrigeerimine - 1 kord 4 kuu jooksul;

11) Jätkake alustatud ravi. Metotreksaat 7,5 mg 2 korda päevas 2 päeva jooksul, seejärel paus 5 päeva. Tabletid "Kaltsenova" 1 tablett 2 korda päevas.

12) Ravi "Remicade"-ga tuleb korrata haiglas iga 4 kuu järel.

28. mai 2009 Kuraator E.N.Burakova

Kooskasutatud kirjanduse loetelu

1. Keltsev V.A. Juveniilne idiopaatiline artriit. - Samara, 2005.

2. Keltsev V.A. Reumatoidartriit lastel. - Samara, 1991.

3. Keltsev V.A. Valitud loengud lastekardioloogiast. - Samara, 2001.

4. Shchukin Yu.V., Bekiševa E.V. Sisehaiguste kreeka-ladina terminoloogia. - Samara 2006.

»
Teaduskonna pediaatria osakond. Pea osakond Chuprov A.V. Haiguslugu Täisnimi patsient: x Kliiniline diagnoos: reumatoid monoartriit, alaäge kulg, aktiivsus I, ilma südamefunktsiooni kahjustuseta Kaasnevad haigused: hr. tonsilliit, dekompenseeritud vorm, follikulaarne tonsilliit, stomatiit. Kuraator: Korotkova E.V. kursus IV rühm 2 ped. Ph.D. Assistent: Kedrova K.S. Novosibirsk - 1998. Passiandmed. Patsiendi nimi: x Sünniaeg: 18.10.1990. Vanus: 7 aastat vana. Sugu Mees. Korraldatud: Käib koolis, 1. klass. Aadress: Zdvinsk Režissöör: piirkondlik polikliinik Saabumise kuupäev: 07.05.98 Ds saatekirjad: Reumatoidartriit, liigesevorm. Ds vastuvõtud: Reumatoidartriit, liigesevorm, hr. tonsilliit, kompensatsioon. Vorm. Ds kliiniline: reumatoid monoartriit, alaäge kulg, tegevus I, ilma südame talitlushäireteta Kaebused Vastuvõtmisel laps kaebas valu ja turse üle vasakpoolses põlveliigeses, peavalu. Anamnees morbi. Ta kannatas sageli hingamisteede haiguste all. Talvel oli ta iga kuu külmetushaiguste käes. Viimati põdes grippi veebruari lõpus, alates 5.03 läks ta kooli, 30.03 pöördus arsti poole kaebustega turse ja valu, vasaku põlveliigese liikumispiirangu (lonkas). Päev varem oli liigesevigastus (sinikas). 6.04 sattus URS-i haiglasse, kuna liigese turse ja valud püsisid. Seal määrati põletikuvastane ravi. 10 päeva jooksul paranes veidi, poiss kirjutati koju, ravi katkestati. Siis tekkis uuesti valu liigeses, paindumine oli raskendatud. 07.05 sattus ta regionaalhaiglasse plaanilisele läbivaatusele. Anamnees vitae. Sündis teise lapsena teisest rasedusest. Olen olnud lapsehoolduspuhkusel 6 kuud. Järgis režiimi, sõi normaalselt. Sünnitus, ilma komplikatsioonideta. Ta karjus korraga, nutt on vali, tugev. Sünnikaal 4250 gr. Rinnale kandusid 12 tunni pärast Loomulik toitmine kuni 1 aasta. Nabanöör kukkus ära 2. päeval. Tühjendati 7. päeval. Vastsündinu perioodi haigusi ei täheldatud. 2-kuuselt hakkas ta pead hoidma, 4,5-kuuselt hakkas ta toega seisma, 6,5-aastaselt roomama, 7,5-aastaselt iseseisvalt istuma, 10-aastaselt iseseisvalt seisma, 11-aastaselt kõndima. 1.aastal sai rinnapiima, imeti aktiivselt. Alates 2 kuust saanud õunamahla (tilkhaaval). Alates 4 kuust saanud 5% mannat, 5 kuuselt. munakollane (1/2), 7 kuu vanuselt. hakkliha, lihapuljong 12 kuu vanuselt. - kotlet. Täiendavad toidud talusid hästi, võõrutamise aeg oli 12 kuud.Lapse toitumine on praeguseks piisav. Vaktsineeritud vastavalt vanusele, reaktsioon vaktsineerimisele on piisav. Ta talub hästi ravimeid, vereülekandeid ei tehtud. Allergiline anamnees on rahulik. Epidemioloogiline ajalugu: Nakkushaigustega kokkupuudet ei olnud. Perekonna ajalugu: Lapse vanemad on terved, pärilikku eelsoodumust pole tuvastatud. Staatus vastuvõtul: Rahuldav seisund, aktiivne asend, adekvaatne käitumine, selge teadvus. Naha seisund: patoloogilised muutused puuduvad, suurenenud higistamine ja naha niiskus. Subkutaanne rasvkude väljendub mõõdukalt. Hingamissüsteem: rindkere ilma patoloogiliste muutusteta, auskultatoorne - vesikulaarne hingamine, hingamissagedus 18 minutis, vilistav hingamine ei ole kuulda. Kopsude piirid jäävad vanuse normi piiresse. Kardiovaskulaarsüsteem: Südame pindala visuaalselt ei muutu. Südame löögisagedus - 80 minutis, vererõhk - 120/80 mm Hg. Südame piirid: vasak - piki keskklavikulaarset joont, parem - piki paremat rinnaku, ülemine - piki 3. ribi ülemist serva. Tipus on kuulda auskultatoorset süstoolset nurinat. I toon ülaosas on nõrgenenud. Seedesüsteem: kõht on pehme, palpatsioonil valutu. Maks ulatub 0,5 cm kaldakaare alumise serva alt välja. Urogenitaalsüsteem: neerud ei ole palpeeritavad, Pasternatsky sümptom on negatiivne. Lihas-skeleti süsteem: kõndimisel säästab vasakut jalga, vasak põlveliiges on kuum, turse, suurenenud, paindumine on piiratud, valu liigutamisel. Lihassüsteem areneb vanuse järgi. Objektiivne uurimine: Üldandmed. Rahuldav seisund, aktiivne asend, selge teadvus, adekvaatne käitumine. Ta orienteerub hästi ajas ja ruumis. Meningeaalsed sümptomid (Kernig, Brudzinsky: ülemine, alumine, häbemepiirkond) on negatiivsed, kange kael puudub. NAHK: kahvatu, ilma patoloogiliste elementideta, juuksepiir on mõõdukalt väljendunud, küüned on ühtlased. Alajäseme laienenud venoosne võrk. Naha temperatuur on normaalne. Niiskus on veidi kõrgem. Nahk on elastne. Pigistamise, žguti ja malleuse sümptomid on negatiivsed. Dermograafilisus on segane. Ilmub 15 sekundi pärast, kaob 2 minuti pärast. Nähtavad limaskestad on roosad, niisked. NAHAALANE RASVKIUD: piisavalt väljendunud, ühtlaselt jaotunud. Palpatsioonil on voltide paksus sümmeetrilistes piirkondades sama: kõhul - 1,0 cm, rinnal 0,5 cm, abaluude all - 0,5 cm, õla tagumisel mediaalsel pinnal - 0,5 cm, tagaküljel reie mediaalne pind - 1 cm , põsepiirkonnas - 1,0. Palpatsioon - tihendus ja turse puuduvad. Kudede turgor on hea. lihas-skeleti süsteem: Lihassüsteem on piisavalt arenenud, sümmeetriliselt, lihasreljeef on väljendunud. Lihaste toonus on mõõdukas, jõudu on piisavalt. Pea on ümar, nägu on sümmeetriline, hambumus on ilma patoloogiata, hambad asetsevad tihedalt ilma lünkadeta. Luusüsteemi uurimine ei näidanud suuri deformatsioone. Rindkere on kooniline, liigeste kuju, liikuvus ja suurus ei muutu. Puuduvad selgroo ja jäsemete kumerused. Asend on õige (talje kolmnurgad on sümmeetrilised, õlad on samal tasemel, abaluude nurgad on samal tasemel, sõrmeotsad ulatuvad reieni samal tasemel). Põhiseaduse tüüp on asteeniline. LÜMFAASÜSTEEM: Submandibulaarsed lümfisõlmed on üksikud, liikuvad, tihedalt elastsed. Mõõdud 0,5x1 cm, valutu. emakakaela lümfisõlmed. Emakakaela lümfisõlmed on üksikud, liikuvad, tiheda elastse konsistentsiga, suurus 0,3X0,5 cm, valutu. Aksillaarsed lümfisõlmed on üksikud, liikuvad, tiheda elastse konsistentsiga. Suurus 0,5X0,8, valutu. Ülejäänud lümfisõlmede rühmad (kuklaluu, mastoidprotsessis, vaimne, mandlite, tagumine emakakaela, supraklavikulaarne, rindkere, küünarluu, popliteaal) ei ole palpeeritavad. Põrna löökpilli mõõdud - 5x6 cm.Põrna palpeerida ei õnnestunud. HINGAMISSÜSTEEM: Hääl on selge, nina kaudu hingamine ei ole raske. Hingamise tüüp on kõhuõõne. NPV 20 min. Hingamise sügavus on normaalne, rindkere osaleb hingamisaktis normaalselt, liigutused on sümmeetrilised. Pulsi ja hingamise suhe on 3:1. Mandlid ei ole laienenud, need ulatuvad välja eesmistest võlvidest, on mõnevõrra hüpereemilised. Rindkere on elastne, valutu. Hääle värisemine on mõlemalt poolt sümmeetriline, ilma tunnusteta. Hingamine on ühtlane ja rütmiline. Võrdlevate löökpillide abil kogu kopsuväljade pinnal ja kopsude sümmeetrilistes piirkondades määratakse kopsuheli. Kopsude topograafiline löökpill: parema kopsu alumine piir - piki keskklavikulaarset joont - 6. roiet piki abaluude joont - 8. roiet piki abaluu joont - 9. roiet mööda paravertebraalset - 11. rinnalüli ogajätke tasemel Vasaku kopsu alumine piir - piki keskklavikulaarset joont - piki keskmist aksillaarjoont - 8. ribi piki abaluu joont - 10. ribi mööda paravertebraalset joont - 11. rinnalüli ogajätkete tasemel. Krenigi väljade laius vasakul ja paremal on 4 cm.Mõlema kopsu alumise serva liikuvus piki abaluu joont on 6 cm Arkavini, Koranyi, Philosophovi kaussi sümptomid on negatiivsed. Auskultatoorne hingamine on vesikulaarne. Vilistavat hingamist ja muid patoloogilisi helisid ei kuule. Hingamine üle hingetoru ja bifurkatsiooni piirkonna ei muutu, puhtaid, külghingamise helisid ei kuule. Bronhofooniat teostatakse mõlemalt poolt ühtemoodi, mitte ei muudeta. SÜDAME-VERESKONNASÜSTEEM: Uurimisel ei muutunud südame piirkond visuaalselt ega palpeeritult. Tipu löök määratakse 5. roietevahelises ruumis mööda vasakut keskklavikulaarset joont, piiratud (lokaliseeritud), piisava tugevuse ja kõrgusega, rütmiline, mitteresistentne. Südame küür puudub. Süstoolseid tagasitõmbeid ei tuvastata. Anumate nähtavat pulsatsiooni ei täheldata. Kapillaar Quincke pulss on negatiivne. Palpatsioon: pulss määratakse ajalistel, unearteritel, radiaalsetel, reiearteritel, samuti a. dorsalis pedis. Pulss radiaalarteril on sümmeetriline, sünkroonne, sagedus 70 lööki minutis, rütmiline, pinge ja täidis piisav, sünkroonne südame kokkutõmbumisega. "Kassi nurrumise" sümptom on negatiivne. Löökpillid: Südame suhtelise nüri piirid: vasak - piki keskklavikulaarset joont, parem - piki rinnaku paremat serva, ülemine - piki 3. ribi ülemist serva. Tipus on kuulda auskultatoorset süstoolset nurinat. Toon üleval ja Botkini punktis on vaigistatud. Südame absoluutse igavuse piirid: Ülemine - kolmas roietevaheline ruum. Vasak - keskklavikulaarses joones. Paremal - rinnaku vasakul serval. Südame läbimõõt on 9 cm Veresoonte kimp ei ulatu üle rinnaku servade. AD 120/80 mm. rt., st. SEEDESÜSTEEM: Suuõõs - lõhn on normaalne, limaskest on hüpereemiline, keel on niiske, roosakas, mandlid on lahtised, hüpereemilised. Puuduvad praod ega plekid. Nähtavate limaskestade värvus on tavaline roosa, puuduvad pigmentatsioonid, haavandid. Igemed on punakad, verejooks puudub, lõtvus. Hambad on püsivad, nende arv vastab vanusele, karioossed hambad ei leitud. Uurimisel: kõhu kuju on õige, asümmeetriat ei esine. Kõhu eesseina veenide laienemist, peristaltikat, kõhu sirglihaste lahknemist ei täheldata. Armid, pigmentatsioon, eendid ei ole täheldatud. Kõhu sein osaleb hingamistegevuses ühtlaselt. Epigastimaalne nurk ~90o Kõhu löök - selguvad tümpanuse ja tuhmuse tsoonid üle soolepiirkonna. Pindmisel palpatsioonil on kõht pehme ja valutu. Jämesoole sigmoidne, pime, tõusev ja laskuv osa palpeeritakse valutult, liikuvalt. sügav palpatsioon: valutu, soolte osi ei olnud võimalik palpeerida Maksa palpatsioon Strazhesko järgi: maks ulatub 0,5 cm parema kaldakaare servast välja mööda keskklavikulaarset joont. Maksa serv on terav, valutu, pind on sile. Mõõtmed Kurlovi järgi: piki keskklavikulaarset joont paremal - 9, piki keskjoont - 8, piki vasaku rannikukaare serva - 7. Palpatsioon sapipõie projektsioonipunktis on valutu. Murphy, Ortneri, Mussy sümptomid on negatiivsed. Pankrease palpatsioon on valutu Chauffardi tsoonis, Desjardini punktis ja Mayo-Robsoni punktis. Mesenteriaalsed lümfisõlmed ei ole palpeeritavad. Kõhu auskultatsioonil on kuulda kõhu peristaltikat. Lapse tool on tavaline, kaunistatud, vorstikujuline, Pruun. Viimase kolme päeva jooksul väljaheitehäireid ei tuvastatud. KURESÜSTEEM: Uurimisel: neeruturse puudub; nimmepiirkonda ei muudeta. Naha pundumine, hüperemia puudub. Palpatsioon: Neerud ei ole palpeeritavad. Kusepõie palpatsioon on valutu. Kusejuhade valusaid punkte ei määrata. Valulik urineerimine ja kusepidamatus puuduvad. Urineerimise sagedus on 6-7 korda päevas, valutu, sõltumatu. Päevane diurees on ülekaalus. Pasternatsky sümptom on mõlemal küljel negatiivne. ENDOKRIINSÜSTEEM: kasvu ja kehakaalu rikkumisi ei esine, nahaalune rasvakiht on mõõdukalt arenenud ja ühtlaselt jaotunud. Kilpnääret ei palpeerita. Sekundaarsed seksuaalomadused puuduvad vastavalt vanusele. Üldine järeldus objektiivse uuringu järgi: Naha, nahaaluse rasvkoe, lihasluukonna, lümfisüsteemi ja veresüsteemi kahjustused, seedeelundkond ja endokriinsüsteemi, kuseteede süsteem ei ilmnenud. Küljelt südame-veresoonkonna süsteemist- süstoolne müra tipus ja Botkini punktis. I toon ülaosas on nõrgenenud. Küljelt hingamissüsteem ilma funktsioonideta. Võttes arvesse haiguse kestust, selget seost traumaga, põletikunähtude puudumist, veenvaid andmeid reumatoidartriit ei. Diferentsiaaldiagnoosimiseks ja kliiniliseks diagnoosimiseks on vaja läbi viia järgmised toimingud täiendavaid meetodeid uuringud: 1. Vere ja uriini üldanalüüs; 2. Biokeemiline vereanalüüs ( kogu valk, valgufraktsioonid, seromukoid, siaalhapped, fibrinogeen); 3. Väljaheide I/ussil 4. ECHOKS 5. R-gr. põlveliigesed 6. EKG ja südame ultraheli 7. CEC ja ASL-O Täiendavad uurimismeetodid. Laboratoorsed meetodid: Täielik vereanalüüs (17.09.1997): | Erütrotsüüdid | Hb | CP | Trombotsüüdid | Retikulotsüüdid | ESR | | | | | | | | | 4х1012 G/l | 125 | 1 | 180 / l | 0,7% | 15 mm/h | |Leukotsüüdid|Basoph.|Eosiin.|Noor |Paloch|Segmen|Lümf.|Monotsüüdid| | | | | |. |. | | | | 7,9 t / l | 1 | 5 | 0 | 5 | 67 | 19 | 3 | Järeldus. Punane veri: ESR suurenenud Valge veri: muutusteta Uriinianalüüs (16.04.1998): kokku 150 ml, värvus - kollane Erikaal 1020. | Keemiline | Valk 0 | |Uuring |Suhkur neg | | Mikroskoopiline | Neeru epiteel - | | Uurimine | Lame epiteel 0-1 in p/z | | Leukotsüüdid 0-2 in p/z. | | | Erütrotsüüdid - | | Sool + ; Bakterid - | Järeldus: uriini üldanalüüs ilma tunnusteta.ReBiokeemiline vereanalüüs (16.04.1998): (-lipoproteiinid - 3940; kolesterool - 4,6; triglütseriidid - 0,98; üldvalk - 78,2; K + - 4,5; Na + - 145; ALT-10 Seromucoid 0,01 Järeldus: Kõik uuritud näitajad on vanuse normi piires.Ühelgi kahtlustatavale haigusele iseloomulikke patoloogilisi kõrvalekaldeid ei tuvastatud d: -- Instrumentaalsed meetodid R-uuring Vasaku ja parema põlveliigese tunnusteta. Ultraheli protseduur süda: Järeldus: südameõõnsused ei ole laienenud, seinad ei ole paksenenud. Parema koronaarsete ja mittekoronaarsete mügarate kerge marginaalne paksenemine. Müokardi kontraktiilsus on piisav. EKG: kodade juhtivuse rikkumine, vasaku vatsakese elektrilise aktiivsuse suurenemine (dünaamiliselt stabiilne). Siinusbradüarütmia 57-85 i/m ECHOCS: ebaselged muutused kaasasündinud südamehaiguse korral. Kopsuveenide äravoolu anomaalia. Üldine järeldus kaebuste, anamneesi, objektiivse uurimise ja lisameetodite ning diferentsiaaldiagnostika kohta: Reumatoidartriiti tuleks eristada primaarsest tuberkuloosi sündroomist, reumast ja deformeerivast osteoartroosist. Reumatoidartriidi, aga ka primaarse tuberkuloosi korral on iseloomulikud funktsionaalse süstoolse müra esinemine tipus, liigesevalu ja suurenenud ESR. Reumatoidartriit erineb primaarsest tuberkuloosist selle poolest, et puuduvad anamneetilised näidustused selle patsiendi kokkupuutest tuberkuloosihaigetega, ASL-O ja AST tiitri tõus. Reumat iseloomustavad reumahaigete esinemine perekonnas, patsiendi lähedased kontaktid tonsilliidihaigetega, südamepekslemine puhkeolekus ja pärast treeningut. stress, nahailmingute olemasolu (reumaatilised sõlmed). Streptokoki antikehade kõrgenenud tiitrite, düsproteineemia, C-reaktiivse valgu ilmnemise, seromukoidi sisalduse suurenemise tuvastamine veres. Deformeeriva artroosi diagnoosimise aluseks võib olla selle haiguse riskifaktorite (pärilikkus, ülekaal), iseloomulike radioloogiliste muutuste olemasolu analüüsil. Vasaku põlveliigese valu ja turse kaebuste, vastuvõtuseisundi põhjal (kõndimisel säästab vasakut jalga, vasak põlveliiges on kuum, turse, laienenud, paindumine piiratud, valu liigutamisel) lõplik kliiniline diagnoos - Reumatoid monoartriit, alaäge kulg, aktiivsus I, ilma südamefunktsiooni rikkumata. Kaasuvad haigused: hr. tonsilliit, kompenseeritud vorm, stomatiit. Põhi- ja kaasuva haiguse raviplaan: IIa režiim (poolvoodi), tabel number 5 (hüpokloriid). Näidatakse vitamiiniteraapiat (multivitamiinid). Põletikuvastane ravi mittesteroidsete ravimitega (aspiriin kuni 1 g), kardiotroofne (digoksiin). Ravi: Rp: Dražee "Revit" D.s. S. 1 tablett 2 korda päevas. # # # Rp: Acidi acetylsalicilici 0,5 D.t.d. N50 tab Signa: 1 tablett 2 korda päevas 2 kuu jooksul vähendatud annuses. verte(# # # Rp: Sol. Digoxini 0,025%-0,5ml D.t.d. N20 võimendis. S: 0,5 ml 2 korda / sisse Vaatluste päevik: 5. Palavikust tingitud raske seisund. Mürgistuse sümptomid. Laps on loid. t-39.2 Vähendavad palavikualandajad halvasti, nahk on puhas, kuiv. Neelus: mandlite ere hüpereemia, mädased folliikulid, mõõdukalt suurenevad submandibulaarsed, eesmised emakakaela lümfisõlmed kuni 1 cm.. Häirib valu kurgus neelamisel. Kopsudes vesikulaarne hingamine, vilistav hingamine puudub. Südame piire ei muudeta. Tipus pehme süstoolne kahin, tipus nõrgeneb 1 toon, kõht on pehme, kaksteistsõrmiksoole tsoonis palpatsioonil kerge valu. Tooli polnud. Urineerimine ei ole raske, valutu. Arvestades palavikku, muutusi ninaneelus, on lapsel kliinilised ilmingud follikulaarne stenokardia. 18.05 Seisund ilma negatiivse dünaamikata: temperatuur püsib subfebriilil ja langeb iseseisvalt normaalseks. Mürgistusnähud on vähenenud Nahk on kahvatu, puhas, kuiv. Neelus: püsib hele hüpereemia, mandlite turse on vähenenud, mandlitel püsivad mädased punnid. Hingamine kopsudes on vesikulaarne, südamehääled on valjud, rütmilised, L5-L4 süstoolne müra. Kõht on pehme, valutu, füsioloogilised funktsioonid on normaalsed. 19.05 Läbivaatusel seisund keskmise raskusega, joobeseisundi sümptomid, kahvatu. Neelus: hele hüperemia, lahtised mandlid. Hingamine kopsudes on vesikulaarne, südamehääled on valjud, rütmilised, L5-L4 süstoolne müra. Kõht on pehme, valutu, füsioloogilised funktsioonid on normaalsed. BP 120/80 t-37,2 20,05 Läbivaatusel mõõduka raskusega seisund. Hüpertermia. Valu kurgus allaneelamisel. Nahk on kahvatu, puhas, kuiv. Neelus: püsib hele hüperemia, mandlid on lahti. Hingamine kopsudes on vesikulaarne. BP 120/80, pulss 78. Kõht on pehme, valutu. Epikriisi staadium: mõõduka raskusega seisund. Ta sattus osakonda reumatoidartriidi ilmingutega. Hetkel juhtivad on joobeseisundi sümptomid. Korduval ECHOX-uuringul andmed klapi sulgemiseks puuduvad, kuid plaanis on kardioloogi konsultatsioon, et selgitada südamekahjustuse olemust. Nahk on kahvatu, puhas, keel on paksult kaetud roheka kattega, papillid on suurenenud, mandlites on mädased punnid, palavik puudub. Auskultatoorne: südamehääled on kõlavad, rütmilised, südame piirid ei muutu. Kõht on pehme ja valutu. Soovitatav: voodirežiim, dieet number 5. Planeeritud teraapia. 5-7 päeva pärast korrake üldist vereanalüüsi, immunoloog. vereanalüüs (ASL-O), vere biokeemia (üldvalk, albumiin, seromukoid, ALT, AST), fibrinogeen, GOS, CRP, kordus EHOKS. Soovitatav on konsulteerida kõrva-nina-kurguarsti ja hambaarstiga. Kirjandus: 1. Reumatoidartriidi probleem Venblat M.E. Gravales E.M. 2. Lastearsti I.N kaaslane. Usov. 3. Vene meditsiiniajakirja 6. köide nr 9. Rahvusvahelisest Internetist (Wide World Web) 20.05.1998 Kuraatori allkiri _____________________ [e-postiga kaitstud]

Laadige alla tervisekaardi tööteave

Vene Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeerium

Riiklik erialane kõrgharidusasutus

ESIMENE MOSKVA RIIKLIK MEDITSIINIÜLIKOOL I.M. Sechenovi nime

Lastehaiguste osakond.

MEDITSIINI AJALUGU.

Lõpetanud: 5. kursuse üliõpilane

MPF 2 rühmad

Kontrollinud: meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent

Moskva 2010

Passi osa

1. Patsiendi perekonnanimi, nimi, isanimi.

2. Vanus (sünniaasta, -kuu ja -päev). 24.01.1996 (14-aastane)

3. Kliinikumi vastuvõtu kuupäev.30.09.2010

4. Vanemate amet. ema on tehnik

5. Käib koolis

6. Aadress, telefon. -

7. Kliiniline diagnoos:

Kaebused.

1. Kaebused kliinikusse sattumise kohta puusaliigeste piiratud liikumisvõime tõttu

2. Kaebusi kureerimise päeval ei tee

Elu anamnees.

1. Alates esimesest rasedusest püelonefriidi taustal. Sünd tähtajal

2. Sünnil kaal 3600, pikkus 54 cm Karjus kohe. Esimene manustamine rinnale esimesel päeval.

3. Imetamine kuni 3 kuud, seejärel kunstlik

4. Lapse füüsilise ja psühhomotoorse arengu näitajad vastavad eale. Käitumine perekonnas, meeskonnas - kontakt.

5. Mineviku haigused. Keskkõrvapõletik 8 kuu vanuselt Harv SARS. Sapiteede düskineesia 2000. aastal Stenokardia 2003. aastal Tuulerõuged.

Allergilised reaktsioonid amikatsiinile - lööve ja krambid.

6. Ennetavad vaktsineerimised - BCG, DPT, lastehalvatuse vastu vanuse järgi ilma reaktsioonideta. Mantouxi reaktsioon 10g. - papule 5 mm.

7. Perekonna ajalugu.

Emal on kassidele allergilised reaktsioonid - ekseem, heinapalavik, vanaema emapoolne - arteriaalne hüpertensioon, emapoolne tädi - suri emakasse. Minu isapoolne vanaisa suri 24-aastaselt – südamehaigus. Ema rasedused: 1 meie patsient, 2. vend, 10 a, praktiliselt terve.

8. Materiaalsed ja elamistingimused on rahuldavad

Haiguse ajalugu.

Haiguse kestus on umbes 4,5 aastat. Pärast puu otsast kukkumist 2003.a. valu ilmnes sisse nimme selgroog. Augustis 2003 põdes follikulaarset tonsilliiti, Biseptol määrati positiivse toimega, nädal hiljem oli palavik kuni 40, palaviku kõrgusel tekkis makulopapulaarne lööve, ühekordse leukopeenia analüüsides kuni 1,8 ja trombotsütopeenia kuni 90 tuhandeni lümfadenopaatia, artralgia, hepatolienaalne sündroom, ESR kuni 70mm/h. Uuriti ODB-s m/f, hemoblastoos välistati (tehti luuüdi punktsioon). Teraapiana sai ta massiivset a/b teraapiat ilma selge efektita. Alates augustist on alustatud positiivse mõjuga kortikosteroidide intravenoosset manustamist, samal ajal üritades taas temperatuuri tõusu peatada.

Järgmine ägenemine kõigi sümptomite taastumisega 04. märtsil. Alates 2004. aasta aprillist on kliinikus diagnoositud JRA - artralgia, liikumispiirangud m/f liigestes, pardi kõnnak, lümfadenopaatia, lööve reitel, kõht Ravina sai ta 45 mg prednisolooni, metotreksaati 8,75 mg / nädalas - tema seisund stabiliseerus. Prednisolooni järkjärguline vähenemine.

2005. aasta juuliks oli annus 7,5 mg. Patsiendi seisund halvenes taas: tal oli palavik kuni palavikuliste arvudeni, nahasündroom, artralgia, kardiiidi nähud ja humoraalne immunoloogiline aktiivsus suurenes. Impulssravi prednisolooniga viidi läbi ilma olulise efektita, positiivse toimega suurendati prednisolooni annust 20 mg/ööpäevas.

Lastehaiguste kliinikus MMA neid. NEED. Sechenovit on jälgitud alates 2005. aasta septembrist. Staatuses märgiti ravimi Itsenko-Cushingi sündroom, liigesesündroomi esindab piiratud liikuvus t/b liigestes - lahjendus on piiratud. Reitel esinev täpiline lööve. Laboratoorsed ESR 23-13mm/h. puudub immunoloogiline aktiivsus. Artritogeensete infektsioonide uurimine näitas AT-klassi G klamüüdia kopsupõletikku, 1:64. sooleinfektsioonid: AT kuni S. Flexner 1 50++++, 1: 100++++ . Rg andmetel tuvastatakse h/s ja l/s liigestes ühtlane osteoporoos. Teraapiana sai ta prednisolooni, annust vähendati järk-järgult 17,5 mg-ni päevas, metotreksaati 8,75 mg nädalas ja antibakteriaalset ravi sumamediga. Mis puutub emasse, siis ta tundis end hästi, laboratoorset dünaamikat ei esinenud, prednisolooni annust vähendati 11,25 mg-ni päevas.

Haiglaravi 2005. aasta detsembris, stabiilne seisund, liigesesündroomi esindab mõõdukas lahjenduspiirang t/b liigestes, aktiivsed liigesed puuduvad. Laboratoorsed ESR 24-1bmm/h, Hb 130g/l, Tr 263tys, immunoloogilised näitajad normis, b/x kõik normaalne peale LDH 517u (normaalne kuni 450). Selgus IgG klamüüdia kopsupõletikule 1:16, AT komplekssalmonelloosile 1:50+++. Viidi läbi ravi nolitsiiniga 400 mg nr 7. prednisolooni annust vähendati 10 mg-ni päevas. MTX annus 10 mg/nädalas. Maja on stabiilses seisukorras. 22.02.2006 tekkisid valud, õla turse, ESR tõusis 20 mm/h, leukotsütoos 12,5, lakkas 5 päeva pärast iseenesest.

Hospitaliseerimine märtsis 2006 Vastuvõtmisel oli seisund rahuldav, liigestes ei esinenud ägedaid põletikulisi muutusi, lahjendus t/b liigestes oli piiratud. Laboratoorset tegevust ei olnud Sooleinfektsioonide vereanalüüsi kontroll - negatiivne. Tuleb läbivaatusele ja korrektsiooniteraapiale. Prednisolooni annust vähendati 8,75 mg-ni päevas.

6. augustil haiglasse sattudes: seisund on lähemal rahuldavale. Nahk on kahvatu, peopesade ja sõrmeotste mõõdukas kapillariit Itsenko-Cushingi ravimisündroomi tunnused (rasvumine, hüpertrichoos, osteoporoos). Liigesündroomi korral on lahjendus t / b liigestes mõnevõrra piiratud, käed ei ulatu põrandani. Liigestes ei esine ägedaid põletikulisi muutusi. Enteopaatiaid pole. Uurimisel: ESR 41-31 mm/h, leukotsüüdid 12,6-28 8 sek -86%, CPK - 603 (normaalne kuni 450). Osakonnas viibimise ajal 2. päeval esines kaebusi artralgia kohta vasakus g/s liigeses, makulopapulaarset löövet reie sisepinnal, kaenlaalustes, tahhükardiat. Seda seisundit peeti põhihaiguse ägenemiseks, mis võib olla põhjustatud insolatsioonist, samuti prednisolooni annuse vähenemisest. Võttes arvesse ägenemise teket, tehti poisile pulssravi metüülprednisolooniga koguannuses 875 mg, infusioonravi koos glükoosi-novokaiini segu, veresoonte, metaboolsete ravimite lisamisega. Veel sai ta diklofenaki 75 mg/päevas, kaaliumi- ja kaltsiumipreparaate ning omezi. Tugevdati põhiteraapiat – metotreksaadile lisati sulfasalasiini. Osakonnas sai laps igal reedel metotreksaati 8,75 mg. sulfasalasiin 500 mg päevas. Teraapia taustal peatati artralgia, naha sündroom, humoraalne aktiivsus mõnevõrra vähenes.

Viimase 2 aasta jooksul on poisi seisund olnud stabiilne, 2 põhiravimi (metotreksaat, sulfasalasiin) tarvitamisel on kalduvus leukopeeniale. Liigesündroomi ägenemisi ei täheldatud. Prednisolooni annust vähendati järk-järgult kuni täieliku ärajätmiseni 2008. aasta aprillis. HLA fenotüüp (klass 1) A1, A2; B 63(15), B8 HLA - fenotüüp (klass 1) A1, A2; B 63(15), B8. Ileosakraalsete liigeste patoloogiate MRI-d ei tuvastatud. 2008. aasta aprillis lõpetati sulfasalasiini kasutamine. Laboratoorsed aktiivsused on mõõdukad. Röntgenikiirguse muutused vastavad 1. Mõõdukalt piiratud lahjendus t/b liigestes, liikuvus lülisamba p/o-s on piiratud. Nagu põhiline ravim kes saavad metotreksaati 10 mg päevas.

Hospitaliseerimine mais 2009 puudub humoraalne immunoloogiline aktiivsus, puuduvad ägedad põletikulised muutused liigestes. Suvel kodus täheldati valu episoode südame piirkonnas, need peatusid iseenesest.

Haiglaravi 2009. aasta detsembris, liigesesündroom puudub, humoraalne tegevus puudub. ASLO tase tõusis, komplemendi vähenemine 18 ühikuni. Rg peal: - tsüstiline valgustumine t/b liigestes vasakul reieluu peas.

Saadud kontrolluuringuks ja teraapia korrigeerimiseks.

Andmed objektiivsest uuringust kureerimise päeval.

Kuupäev 7.10.10 Haiguspäev 8. Kohtumine:

T° 36,6 1) tabel nr A1

Pulss 75 minutis 2) metotreksaat 10 mg. 1r. teisipäeviti

4) kaltsium D3 1t 1r / d.

BP 120/70 mmHg

Üldine seisund laps on rahul.

Närvisüsteem.

Teadvus on selge, käitumine eale vastav, intellektuaalne areng eale vastav, tähelepanu koondunud, mälu hea, tuju ühtlane, mõtlemine loogiline, kõne õige, uni rahulik. Refleksid: kõõlused elavad, sümmeetrilised, patoloogilised, meningeaalsed sümptomid puuduvad. Higistamine on mõõdukas.

Silmad ja kõrvad - väliselt ilma nähtava patoloogiata

Füüsiline areng.

Kehakaal 43,5 kg.,Keha pikkus 162,5 cm.Asteenilise kehaehitusega.

Valemi järgi = 100 + 6 (n-4) = 100 + 6 (14-4) = 160cm. Tegelik kehapikkus ületab arvutatud pikkust 1,5% võrra

Vastavalt valemile \u003d n x 5 - 20 \u003d 14x5 - 20 \u003d 50 kg. Tegelik kehakaal on arvutatust 13% väiksem.

Füüsiline areng vastab vanusele, ebaharmooniline (kehakaalu hälve 13%).

Nahk ja nahaalune rasvkude.

Nahk on kahvatu, kuiv.

Juuksed, sõrmed ja küüned ilma patoloogiata.

Nahaalune rasv moodustub õigesti, ühtlaselt jaotunud. Kõhu eesseina volti paksus on 1 cm, koe turgor on säilinud.

Lümfisüsteem.

Üksikud submandibulaarsed, mandlite lümfisõlmed palpeeritakse, palpatsioonil valutu, ei joodeta üksteise ja ümbritsevate kudede külge, nahk nende kohal ei muutu. mõõdukas lümfadenopaatia. Teised lümfisõlmede rühmad ei ole palpeeritavad.

Lihassüsteem.

Lihased on arenenud rahuldavalt, sümmeetriliselt, lihastoonus säilib, palpatsioonil valutu. Ei mingit lihaspinget

Luu süsteem.

Fontanellid on suletud, õmblused on suletud, rindkere on silindriline, jäsemed on ühtlased, selgroog on kehahoiaku rikkumine.

Liigesed: aktiivsed ja passiivsed liigutused on valutud, õla- ja vaagnavöötme asümmeetria, põlveliigeste paindumine on raskendatud, lahjendus ja rotatsioon puusaliigeses piiratud.

Rindkere on silindriline, deformatsioone pole täheldatud. Epigastimne nurk 60°.

Hingamissüsteem.

Ninahingamine ei ole raske, hingamine on segane, hääl kõlab, hingamissagedus 20 minutis, õhupuudust, köha ei esine, hingamistoimingus osalevad võrdselt mõlemad rindkere pooled. Rindkere palpeerimisel valu ei ole, hääle värisemine on normaalne. Võrdlevate löökpillide puhul on heli selge pulmonaalne, löökpillide heli fookusmuutused puuduvad.

Topograafiline:

õige

Vasakule

keskklavikulaarne joon

Per. aksillaarne

kolmap aksillaarne

Tagumine aksillaarne

abaluu

Perivertebraalne

6 ribi

6. roietevaheline ruum

7. roietevaheline ruum

8. roietevaheline ruum

9. roietevaheline ruum

10. roietevaheline ruum

11. roietevaheline ruum

Kopsudes toimub vesikulaarne hingamine kõigis osakondades ühtlaselt, vilistav hingamine puudub. Hingamine on vesikulaarne.

vereringe.

Südame piirkonnas rinnus nähtavaid muutusi ei ole. Palpatsioon südame piirkonnas on valutu.

Tipu löök on palpeeritav 5. roietevahelises ruumis 1 cm kaugusel vasakust keskklavikulaarsest joonest, normaalne tugevus, amplituud ja takistus. Südame impulss ja "kassi nurrumise" sümptom ei ole määratletud. Epigastimaalne pulsatsioon pole nähtav.

Südame suhtelise igavuse piirid:

Paremal: rinnaku paremas servas 4. roietevahelises ruumis.

Vasakul: 0,5 cm mediaalselt vasakust kesk-klavikulaarsest joonest, 5. roietevahelises ruumis.

Ülemine: asub 3. roietevahelise ruumi keskel.

Südame piirid see laps vastavad vanusenormile.

Auskultatsioonil: rütm on õige, südamehääled selged, süstoolne kahin on tipus. Pulss 81 min. Pulss on paremal ja vasakul radiaalarteril ühesugune, rütmiline, sagedusega 81 minutis, hästi täituv, pingevaba, normaalse suuruse ja kujuga. Pulsi puudujääk puudub. Arterite auskultatsioon patoloogilisi muutusi ei näidanud. Vererõhk sümmeetriline mõlemal käel ja on 120/60 mm Hg.

Seedesüsteem ja kõhuorganid.

Huuled ja suu limaskest kahvaturoosa. Keel on niiske, valge-pruuni kattega. Hambad desinfitseeritakse. Zev roosa värvi. Mandlid ei ulatu palatiinvõlvidest kaugemale. Neelu limaskest ei ole hüpereemiline, niiske, selle pind on sile. Toidu neelamine ja läbiminek söögitoru kaudu ei ole raske, valutu.

Igemed ilma patoloogiliste muutusteta. Süljenäärmed(parotid, submandibulaarne, keelealune) ei muudeta.

Kõht on ümar, sümmeetriline, väljaulatuvaid ja tagasitõmbeid ei täheldata. Subkutaansed vaskulaarsed anastomoosid ei avaldu. Armid ja herniad puuduvad. Peristaltika ei ole häiritud. Kõht osaleb vabalt hingamistegevuses. Kõhuseina nõrkade kohtade palpeerimisel patoloogilisi muutusi ei tuvastatud. Kõhu löökpillide korral täheldatakse erineva raskusastmega tümpaniidi põletikku. Sügava metoodilise libiseva palpatsiooniga ei olnud võimalik põiki palpeerida käärsool, terminaalne niudesool; ülejäänud sooled on normaalsed:

Sigmakäärsool palpeeritakse vasakpoolses niude piirkonnas 2 cm läbimõõduga, tiheda elastse konsistentsiga, sileda pinnaga, valutu, mitte koriseva silindri kujul.

Pimesool on palpeeritav paremas niude piirkonnas silindrilise kujuga, pehme elastse konsistentsiga, 3 cm läbimõõduga, valutu, palpatsioonil kergelt korisev.

Auskultatsioonil on kuulda normaalseid soolehelisid. Tool on dekoreeritud, normaalse konsistentsiga, korrapärane.

Maks ja sapipõis:

Kõht on sümmeetriline, parema hüpohondriumi piirkonnas ei ole piiratud väljaulatuvust ja selle piirkonna hingamine ei ole piiratud.

Maksa suurus on Kurlovi järgi normi piires (9/8/7)

Palpatsioonil ei ole maksa alumine serv ribi servas terav, pind on sile, konsistents elastne, valutu.

sapipõie ei ole käegakatsutav.

Põrn.

Põrna tuhmuse ülempiir on 9. ribi tasemel. Alumine piir on 11. ribi tasemel. Eesmine piir ei ületa vasakut luu-liigese joont. Põrna suurus 9/5. Põrn ei ole palpeeritav.

Urogenitaalorganid.

Hüpereemiat ja turset neerupiirkonnas ei tuvastata.

Pasternatsky sümptom ja "effleurage" on mõlemalt poolt negatiivsed. Kusepõie löökpillid ei ulatu häbemelümfüüsist kõrgemale.

Neerud ei ole palpeeritavad. Valu palpatsioonil ülemise ja alumise kusejuha punktide piirkonnas puudub

Urineerimisvaba, valutu. Uriin õlgkollane, lõhnatu, selge. Vere lisandite esinemist uriinis ei täheldata.

Suguelundite areng meestüüp. Sekundaarsed seksuaalomadused vastavad lapse vanusele.

Esialgne diagnoos: juveniilne reumatoidartriit, süsteemi vorm, allergoseptiline variant alguses, seronegatiivne RF-is, aktiivsus 0-1, Rg-staadium 2-1, NF - 1-0.

Laboratoorsete, instrumentaalsete ja muude eriuuringute tulemused.

Täielik vereanalüüs alates 01.10.10.

Tulemus

SI ühikud

Hemoglobiin

punased verelibled

Värv

indikaator

Retikulotsüüdid

trombotsüüdid

Leukotsüüdid

Müelotsüüdid

Metamüelotsüüdid

torkima

Segmenteeritud

Eosinofiilid

Basofiilid

Lümfotsüüdid

Monotsüüdid

Plasma rakud

Erütrotsüütide settimise kiirus (reaktsioon).

Järeldus: täheldatakse lümfotsütoosi. Ülejäänud verepildid on normi piires.

Uriini üldanalüüs alates 01.10.10.

Helekollane

Erikaal

Läbipaistvus

sapi pigmendid

Urobilin

epiteelirakud on lamerakujulised

Üksik ettevalmistuses.

Leukotsüüdid

punased verelibled

Üksik ettevalmistuses.

bakterid

Järeldus: uriini analüüsis muutusi ei ole.

Biokeemiline vereanalüüs dateeritud 01.10.10

Tulemus

SI ühikud

Valgud kokku

Kreatiniin

Kolesterool

Uurea

kogu bilirubiin

Järeldus: LDH on veidi tõusnud, muidu on vere biokeemia näitajad normi piires.

Kõhuõõne organite ultraheli alates 4.10.10.

1 Kõht

Sapipõis tühja kõhuga, füsioloogiline painutus kaelas.

Sisu - "ujuvate helveste" sümptom kehaasendi muutmisel (düshoolia ehhograafiline märk).

Sein on mõõdukalt tihendatud, 2 mm. üldine sapijuha normaalvahemikus.

Portaalveeni tüvi ja oksad on normi piires, verevool on õiges suunas. Intrahepaatilised veresooned - mõõdukalt täiustatud veresoonte muster.

Maksa vasak sagar 63 mm, parem sagar 125 mm, parenhüüm keskmise ehhogeensusega. I segmendi indeks on norm. maksa väravates l / y 11x6 mm.

Pankreas - kontuurid on selged, ühtlased. Pea suurus 15 mm, keha 10 mm, saba 19 mm. parenhüüm on isoehhoilisem kui maks, väikeste täiendavate hüperkajaliste signaalidega. Wirsungi kanal 1 mm.

Põrn - kontuur on selge, nurgad on normaalsed. Mõõdud 129x49mm, parenhüüm keskmise ehhogeensusega. Põrnaveen läbimõõduga kuni 7,7 mm.

Põis 76x79x81 mm maht = 277 cm 3 sein 4mm, suur hulk hüperkajalist "suspensiooni".

2. Neerud paiknevad nimmepiirkonnas, kontuurid on selged, kasvule vastav suurus, vasaku neeru vaagna eesmine-tagumine 5,1 mm, parem neer 5 mm. Kihtide diferentseeritus säilib, verevool CDI ajal registreeritakse kuni kapslini.

Mõõdukalt täidetud kogumissüsteem põis ei ole laiendatud.

EchoCG alates 1.10.10.

Mitraalklapp - infolehed on õhukesed, liikuvad.

Aordi põhi on 26 mm. V alla Ao = 1,6 m/cm, V kaares Ao = 1 m/cm, V tõusvas Ao \u003d 1,6 m / cm.

Aordiklapp – täielik sulgumine, trikuspidaal.

Trikuspidaalklapp - regurgitatsioon I-II st. V = 2,3 m/cm. HR = 22,4 mmHg

Kopsuarter - tüvi 22 mm., V = 1,1 m / cm, AT / ET> 0,4

Kopsuklapp - regurgitatsiooni I staadium, õhukesed voldikud, laine "a" 2 mm.

Vasak aatrium: diastoli õõnsuse suurus on 25,5 m.

Parem aatrium: õõnsuse suurus diastoolis 4-kambrilises osas on 31 mm.

Parem vatsake: diastoli õõnsuse suurus on 15,7 mm.

Parema vatsakese diastoolne funktsioon E>A

Vasak vatsake: lõpp-diastoolse õõnsuse suurus 43,2 mm. Lõppsüstoolse õõnsuse suurus 26,4 mm

Löögi maht 58,4 ml. Pagulusfraktsioon 70%. Lühenemisfraktsioon 38,8%. Tagaseina paksus 7,9/12,2 mm. Interventrikulaarne vahesein 6,8/12,5 mm. Vasaku vatsakese diastoolne funktsioon E>A.

Perikardi efusioon puudub. Perikardi poolt tagasein vasak vatsakese "kihiline".

Järeldus: pilulaadne AMF = 2,5 mm on säilinud (piki joa laiust CFM-režiimis). Avatud foramen ovaal ebaselge vasak-parem šundiga. MPP läbipaine parema aatriumi õõnsusse = 3-3,5 mm. Õõnsuste läbimõõdud, müokardi paksus on normi piires (vastavalt kehakaalule). MR 0-I st, Tr I-II st, P max kõhunäärmes = 27,4 mm Hg. LR I st., R vrd. kopsuarteri normaalvahemikus. Verevool kaare, tõusvas ja laskuvas aordis oli normaalne.

Kliiniline diagnoos ja selle põhjendus.

Juveniilne reumatoidartriit, süsteemne vorm, allergoseptiline variant alguses, seronegatiivne RF-is, aktiivsus 0-1, Rg-staadium 2-1, NF - 1-0.

Diagnoosimisel võeti aluseks patsiendi kaebused puusaliigeste liikumispiirangute kohta, anamneesi andmed - nahasündroom - täpiline lööve, lümfadenopaatia, artralgia, palavik, hepatolienaalne sündroom, polüartriit, polüserosiit. Rg andmetel ilmneb ühtlane osteoporoos r/s ja l/s liigestes, tsüstilised valgustumised t/b liigestes vasakul reieluupeas.

Selle patsiendi ravi põhjendus.

1) tabeli number A1

2) metotreksaat 10 mg. 1r. teisipäeviti (mõju patoloogilise protsessi peamistele immuunlülidele, et pärssida protsessi aktiivsust ja progresseerumist)

3) foolhape 0,001 1r/d

4) kaltsium D3 1t 1r / d.

Pikaajaline remissioon rahuldava elukvaliteediga (võimalik õppimine, kesk- ja kõrghariduse omandamine, erialal töötamine) õigesti valitud teraapia ja süstemaatilise reumatoloogi jälgimisega.

1. Lastearsti, reumatoloogi, ortopeedi, silmaarsti vaatlus elukohas.

2. Režiimi tabeli järgimine 5. Kaltsiumirikaste toitude arvu suurendamine: hapupiimatooted: keefir, kodujuust, piim, kala, juustud. Piirata rasvase, praetud, vürtsika, suitsutatud liha, marinaadide kasutamist.

3. Meditsiiniline loobumine ennetavast vaktsineerimisest. Mantouxi reaktsioon - vastavalt plaanile.

4. Väldi hüpotermiat, insolatsiooni, füüsilist ja psühho-emotsionaalset ülekoormust, traumasid.

5. Metotreksaat - 10 mg üks kord nädalas (teisipäeviti). Metotreksaadi võtmise päeval jooge palju vett, tehke üld- ja biokeemilised vereanalüüsid 1 kord 2 nädala jooksul. üldine analüüs veres vähenenud erütrotsüütide arv alla 3 miljoni, trombotsüütide arv alla 180 tuhande, leukotsüüdid alla 4 tuhande, biokeemiline analüüs veri - koos bilirubiini taseme tõusuga, transaminaasid - tühistage metotreksaat. Nädala pärast korrake vereanalüüsi normaalne jätkake ravimi võtmist; SARSiga, ajal antibiootikumravi ajutiselt tühistada metotreksaat; seejärel taaskäivitage).

6. MSPVA-de võtmine vastavalt vajadusele - Voltaren 75 mg / päevas (37,5 mg hommikul ja õhtul) või diklofenak samas annuses või movalis - 7,5 mg 1 kord päevas. (õhtul).

7. Artralgia korral paikselt põletikuvastased salvid: voltaren ehk fastum-geel või pikaajaline kreem või kondroksiid.

8. kursused kevadel ja sügisel: Maalox - 1 kotike 3 korda päevas. 30 minutit enne sööki (üldine kursus - 2-3 nädalat), põdrakaardid või nexium - 10 mg 2 korda päevas. - üldkursus- 4 nädalat

9. Kaltsiumipreparaadid (Calcium DZ nikomed või Alfadol Calcium või Calcid) 1 kork \ tab. päeva kohta (pärast kella 18.00) - 1 kuu iga, 1-kuuline paus.

10. Kursus: fenibut 1.2r / d -1 kuu. Glütsiin 2tkhZr/d toidust välja -1 kuu.

11. Elcar 20% 10 tilka Zr / d 1 kuu pikkuste kursustega.

12. Põhihaiguse puude pikenemine elukohas.

GOU VPO Vladivostoki Riiklik Meditsiiniülikool
Roszdrav RF

Haiglateraapia osakond ftisiopulmonoloogia kursusega

Pea Osakond: d.m.s. Professor
Kulakov Yu.V.
Lektor: Ph.D. dotsent
Sinenko A.A.

MEDITSIINI AJALUGU

Peamine diagnoos: Reumatoidartriit, polüartriit, hiline staadium, II astme DAS aktiivsus 28=3,3, erosioonvariant, III staadiumi radiograafilised muutused, reumatoidfaktor seropositiivne. II astme liigeste talitlushäired. II FC. Sekundaarne artroos, polüosteoartriit, valdav gonartroos, III staadiumi radioloogilised muutused. Achilleuse bursiit vasakul. Lülisamba osteokondroos, valdava emakakaela piirkonna kahjustusega, II astme radioloogilised muutused.
Seotud: ICD, parema neeru kivi. Krooniline koletsüstiit, varjatud kulg, remissioonistaadium. Krooniline püelonefriit, varjatud kulg, remissioonistaadium. HPN 0 etapp. Mao peptiline haavand armi staadiumis. Erosiivne gastriit, remissiooni staadium. Krooniline B-hepatiit ("+" HBS a/g).
Keeruline: Ei

Kuraator: rühma 610 õpilane
arstiteaduskond
Karmazina I.G.

VLADIVOSTOK 2010

Passi osa:

Täisnimi: Nikolai Vasiljevitš Zabodajev

Vanus: 59 aastat vana (21.12.1950)

Rahvus venelane
Elukutse, ametikoht: pensionär
Perekonnaseis: abielus
Elukoht: Primorski territoorium, Mihhailovski rajoon, Novošahtinski, Grushevaya tn 5-2
Laekumise kuupäev: 28.09.2010
Kaebused:
Põhiline e: pidev, hajus, põletav valu põlves, hüppeliigeses, valdavalt vasakul, õlg valdavalt paremal, küünarnukk, I-IV metakarpofalangeaalsed, I-IV mõlema jala ja käe proksimaalsed interfalangeaalsed liigesed. Maksimaalse intensiivsusega valu hommikul ja õhtul. Hommikune jäikus (leevendust toovad massaaž ja kerge võimlemine) üle tunni. Liikumise piiramiseks ülaltoodud liigestes. Turse korral ilma muutusteta nahas lokaalne temperatuuri tõus üle pahkluu, peamiselt vasakul, liigestel, I-IV metakarpofalangeaal-, I-IV mõlema jala ja käe proksimaalsed interfalangeaalsed liigesed. Valu lülisamba kaelaosas, pidev, valutav, liigutamine süvendab.
Lisaks: Nõrkus, letargia, halb enesetunne, halb uni (kestab 4-5 tundi, pinnapealne, ärkab sageli öösel).
Morbi anamnees:
Ta peab end haigeks 2004. aastast, mil põlveliigesed haigestusid ja esimest korda turses (hajuv, kõrvetav valu; hommikul maksimum, väheneb 30 minuti jooksul peale füüsilist pingutust, voodis lamades), valu kadus iseenesest. mõne päeva pärast. Seejärel ilmus perioodiliselt valu pahkluu ja õla liigestes.
2006. aastal samad sümptomid ilmnesid käte ja jalgade metakarpofalangeaalsetes, proksimaalsetes interfalangeaalsetes liigestes. Samal aastal registreeriti patsient reumatoidartriidi diagnoosiga elukohajärgse üldarsti juures ja suunati ravile KKB nr 1-sse. Ravi viidi läbi: tab.Prednisoloon 0,001, tab.Metotrexati 0,0075, tab.Acidi folicis, positiivse dünaamikaga.
Alates veebruarist 2008 Metotreksaat tühistati ja patsient lõpetas üksi prednisolooni võtmise.
Planeeritud viidi haiglasse 2009. aasta septembris. KKB-s nr 1 määrati ravi: tab Prednisoloon 0,015 mg, tab Sulfasalasin 2.
Halvenemine (püsiv valu, ravi ei aita) alates novembrist 2009, millega seoses suurendati prednisolooni annust 0,003-ni päevas. Patsiendi sõnul muutus prednisoloon ebaefektiivseks, viimane asendati tab.Deksametasoon.
märts 2010 lõpetas sulfasalasiini kasutamise iseseisvalt. Deksametasoon, ebaefektiivsuse tõttu (patsiendi sõnul), asendati tab.Metilprednisoloon 0,012.
28.09.2010 viibis plaanilises korras KKB nr 1 haiglas ravimite annuste korrigeerimiseks.
Anamnees vitae
Füüsiliselt ja vaimselt arenenud vastavalt soole ja vanusele.
Majapidamise ajalugu: elutingimused erinevatel eluperioodidel on rahuldavad.
Toidu ajalugu: toitumine on rahuldav, kvaliteetne, tasakaalustatud, piisavas koguses. Kaal 82 kg, pikkus 174 cm, KMI = 27,3 (vanusenormi piires).
Halvad harjumused: ei suitseta, ei joo alkoholi, ei tarvita narkootikume.
Varasemad haigused: märgib perioodilisi külmetushaigusi - ägedad hingamisteede infektsioonid, ägedad hingamisteede viirusnakkused, tonsilliit (2-3 korda aastas).
Epidemioloogiline ajalugu: tuberkuloos, malaaria, suguhaigused eitavad. Väljapoole alalist elukohta reisimist ja kokkupuudet nakkushaigetega viimase poole aasta jooksul ei toimunud. B-hepatiit alates 2004. aastast
Allergoloogiline ajalugu: ei ole kaalutud
Perekonna ajalugu: ei ole kaalutud
Vereülekande ajalugu: vere ja selle komponentide ülekannet ei toimunud.
Patsiendi praegune seisund:
Teadvus on selge, seisund mõõduka raskusega, kehaasend aktiivne, kehaehitus normosteeniline, toitumine rahuldav, nahk normaalse värvusega, õhuniiskus mõõdukas, lööbed puuduvad, perifeersed lümfisõlmed ei ole palpeeritavad.
Hingamissüsteem:
Rindkere uurimine:
Staatiline uuring: kuju on normosteeniline, epigastimaalne nurk on 90 kraadi, lülisamba patoloogiline kõverus, asümmeetriat ei täheldata; abaluude tihe sobivus.
Dünaamiline uuring: rindkere ühe poole mahajäämust hingamise ajal ei täheldata, hingamise tüüp on segatud kõhupiirkonna ülekaaluga, hingamine on rütmiline, õhupuudust ei esine. Hingamiste arv minutis on 16.
Rindkere palpatsioon: rindkere palpeerimisel valu ei määrata. Riidevahede laiust ei muudeta, säilib rindkere vastupanuvõime. Hääle värisemine toimub rindkere sümmeetrilistel osadel ühtlaselt.
Kopsude võrdlev löökpillid:üle kogu kopsupinna – selge kopsuheli.
Kopsude topograafiline löökpillid:
Parem kops:
Ees ülaosas seismise kõrgus on rangluust 4 cm kõrgemal.
Taga tipus seismise kõrgus on 7. kaelalüli tasemel.
Kreningi väljade laius on 7 cm.
Kopsu alumine piir: mööda parasternaalset joont - 5. roietevaheline ruum.
Kesk-klavikulaarne - 6. roietevaheline ruum.



Abaluu – 10. roietevaheline ruum.
Paravertebral - 11. rindkere selgroolüli ogajätke.
Alumise serva ekskursioon - 6cm.
Vasak kops:
Seisukõrgus ülaosas ees - 3 cm.
Taga tipus seismise kõrgus on 7. kaelalüli tasemel.
Kreningi väljade laius on 5 cm.
Kopsu alumine piir:
Parasternaalsel joonel - 3. roietevaheline ruum, vastab südame suhtelise igavuse ülemisele piirile.
Mid-clavicular - 3. interkostaalne ruum, vastab südame suhtelise tuhmuse ülemisele piirile.
Eesmine kaenlaalune - 7. roietevaheline ruum.
Kesk-kaenlaalune – 8. roietevaheline ruum.
Tagumine aksillaarne - 9. roietevaheline ruum.
Abaluu – 10. roietevaheline ruum.
Paravertebral - 11. rindkere selgroolüli ogajätke
Alumise serva ekskursioon - 7 cm.
Kõik andmed vastavad tavalistele näitajatele.
Kopsude auskultatsioon:
Vesikulaarne hingamine on kuulda kogu kopsude pinnal. Vilinaid ei ole.
Kardiovaskulaarsüsteem:
Südamepiirkonna kontroll: südameküür, südameimpulss, muud patoloogilised pulsatsioonid ei tuvastatud.
Palpatsioon: tipulöök: lokalisatsioon - 5. roietevaheline ruum 1,5 cm mediaalselt vasakust kesk-klavikulaarsest joonest. Pindala 2 cm ruudukujuline, madala kõrgusega, mõõduka tugevusega, mitte vastupidav. Südame impulssi ei tuvastata. "Kassi nurrumise" sümptom puudub.
Südame löökpillid:Südame suhtelise igavuse piirid: otse 4. roietevahelises ruumis rinnaku paremas servas. Ülemine - 3. roietevahelises ruumis, mööda vasakust sternoklavikulaarsest liigesest kulgevat joont. Vasakul - 5. roietevahelises ruumis 1,5 cm mediaalselt vasakust kesk-klavikulaarsest joonest. Andmed on õiged.
Südame absoluutse igavuse piirid: parem piir kulgeb mööda rinnaku vasakut serva; ülemine piki alumist serva 4 ribi, alates ülemine piir südame suhteline igavus; vasakul 1 cm mediaalselt südame suhtelise tuhmuse vasakust piirist. Saadud andmed vastavad normile.
Kardiovaskulaarse kimbu kontuurid: parem kontuur: 1, 2, 3 roietevahelises ruumis 2,5 cm kaugusel eesmisest keskjoonest paremale. 4. roietevahes 3,5 cm.
Vasak kontuur: kulgeb rinnakust vasakule ja eraldatakse eesmisest keskjoonest 1,2 roietevahelisest ruumist 3 cm, 3 roietevahelisest ruumist 4 cm, 4 roietevahelisest ruumist 7 cm, 5 roietevahelisest ruumist 9 cm.
Kardiovaskulaarse kimbu kontuurid vastavad normile.
Südame ja veresoonte kimbu mõõtmed: südame läbimõõt on 12 cm. Südame pikkus on 13,5 cm. Südame kõrgus on 9,5 cm. Südame laius on 10 cm. Veresoonte kimbu laius on 5,5 cm.
Südame normaalmõõtmed: südame läbimõõt on 11-13 cm. Südame pikkus on 13-15 cm. Südame kõrgus on 9,5 cm. Südame laius on 10-10,5 cm. Veresoonte kimbu laius on 5-6 cm.
Südame konfiguratsioon on normaalne.
Südame auskultatsioon: südametoonid on valjud, rütmilised, nurinat pole kuulda.
Suure ja keskmise kaliibriga peamiste laevade uurimine: aordi uurimine ja palpatsioon kägisälgus, samuti kaela anterolateraalse pinna uurimine ilma tunnusteta. Ripple karotiidarterid, kaelaveenide turse ja nähtav pulsatsioon – ei tuvastatud. Venoosne pulss on negatiivne.
Arteriaalse pulsi uuring: pulss on mõlemal käel sama. Pulss 78. Pulss keskmise täidlusega, keskmise pingega, keskmise suurusega, vastupidav, regulaarne rütm. Vaskulaarseina olemus on elastne ja ühtlane. Kapillaarimpulss on negatiivne. Vererõhk 140/85 (ilma antihüpertensiivseid ravimeid kasutamata).
Seedeorganid:
Suuline eksam: huulte punane piir on roosa, ilma pragude ja lööbeta. Suuõõne limaskest kahvaturoosa värvi, niiske, ilma hemorraagiateta. Igemed on roosad, ei veritse, pole põletikku. Keel on niiske, mitte karvaline. Mandlid palatine kallitele ei tegutse. Neelu limaskest on niiske, roosa, puhas.
Kõhuõõne uuring: Hingamistoimingus osaleb kõht. Puuduvad saphenoosveenide laienemine, song, sirglihaste lahknemine.
Kõhu pindmine ligikaudne palpatsioon Obraztsov-Strazhesko järgi: valulikkus ei ole määratletud. Patoloogilisi moodustisi ei määratleta.
Soole ja mao sügav libisev metoodiline topograafiline palpatsioon Obraztsov-Strazhesko ja Vasilenko järgi: sigmakäärsool palpeeritakse vasakpoolses niudepiirkonnas 2,5 cm läbimõõduga, tiheda konsistentsiga, mitte koriseva, valutu ahelana. Pimesool on paremas niudepiirkonnas elastse riba kujul palpeeritav, ei korise, valutu. Paremal palpeeritakse põiki käärsool valutu, elastse, kergelt koriseva riba kujul. Parempoolses küljes olev tõusev käärsool ei ole palpeeritav. Käärsoole laskuv osa palpeeritakse vasakpoolses küljes valutu, elastse, kergelt koriseva riba kujul.
Maksa uuring: parema hüpohondriumi, epigastimaalse piirkonna uurimisel ei leitud punnitust, nahaveenide laienemist, anastomoose, hemorraagiaid, veresoonte "tärnikesi".
Maksa löökpillid: maksa ülemine piir asub 5. ribi tasemel, mööda paremat parasternaalset, keskklavikulaarset ja eesmist aksillaarjoont. Maksa alumine piir asub piki paremat keskklavikulaarset joont rannikukaare alumise serva tasemel. Mööda eesmist keskjoont - xiphoid protsessi ja naba vahelise vahemaa ülemise ja keskmise kolmandiku piiril. Vasakul rannikukaarel - 7-8 ribi tasemel.
Maksa suurused Kurlovi järgi:

esimene suurus on maksa ülemise ja alumise piiri vaheline kaugus mööda paremat keskklavikulaarset joont, see on 10 cm.
teine ​​suurus on maksa ülemise ja alumise piiri vaheline kaugus piki eesmist keskjoont, see on 9 cm.
maksa kaldus suurus vastab maksa alumisele piirile mööda vasakut rannikuvaari, see on 8 cm.

Maksa palpatsioon: maksa alumine serv on palpeeritud - õhuke, sile, elastne konsistents, palpeerimise ajal kergesti tõmbuv.
Sapipõie uurimine: parema hüpohondriumi sapipõie projektsiooni ala uurimisel muutusi ei leitud. Sapipõis ei ole palpeeritav.
Põrna uurimine: hüpohondriumi uurimisel põrna projektsiooni piirkonnas rindkere vasakpoolsel külgpinnal ja vasakpoolsel hüpohondriumil, ei täheldata elundi suurenemisest tingitud punnitust.
Põrna löökpillid: pikkus piki 10. ribi - 7 cm. Läbimõõt on 5 cm.
Põrna palpatsioon: elund ei ole palpeeritav.
Pankrease palpatsioon Grothi järgi: elund ei ole palpeeritav.
Kuseteede organid: Nimmepiirkonna ülevaatus - muutusi pole. Neerude palpeerimisel patsiendi horisontaalses ja vertikaalses asendis ei ole elundid palpeeritavad. Valu nimmepiirkonna koputamisel paremal ja vasakul ei ole määratletud. Palpatsioonil valu ei esine kusejuha ülemise ja alumise punkti piirkonnas. Löökpillide ja palpatsiooniga põit ei tuvastata. Neeruarterite auskultatsioonil müra ei tuvastatud.
Närvi- ja endokriinsüsteem:
Teadvus on selge. Intelligentsus on normaalne. Vanusega seotud mälukaotus, kõne ei ole häiritud. Pindmine uni, kestus 4-5 tundi. Liigutuste koordineerimine, kõnnak ei muutu. Krambid, halvatus puuduvad. Refleksid: õpilaste reaktsioon valgusele (sõbralik, kiire); sarvkesta, neelu - konserveeritud.
Sekundaarsed seksuaalomadused vastavad vanusele ja soole. Naha pigmentatsiooni ei tuvastatud. Kilpnäärme palpeerimisel palpeeritakse istmus õhukese elastse plaadi kujul.
Patsient ei kaeba lõhna, puudutuse, nägemise, maitse muutuste üle. Vanusega seotud kuulmislangus.

Osteo-liigese süsteem:
Puuduvad reumatoidsõlmed, tofid, depigmentatsioon, pigmentatsioon, induratsioon, haavandilised defektid, täppnekroos.
Selgroog: skolioos, vaagna kaldenurk, paravertebraalsete ja tuharalihaste kontraktuur – puudub. Sümptomid Thamayer ja Kushelevsky on negatiivsed.
puusaliiges: lonkamine, "pardi kõnnak" - puudub. Thomase test, Faberi märk on negatiivne.
Põlveliiges: Palpatsioonil valus. Defiguratsioon eksudatiivsete-proliferatiivsete muutuste tõttu. Nelipealihase atroofia puudub.
Hüppeliigese ja labajala piirkond: Vasakul paiknev Achilleuse bursiit, mis on levinud sääre alumisse kolmandikku. Mortoni sõrm – ei. Mõlemal küljel puuduvad vasaravarbad, kuke deformatsioon, sirutajakõõluse deformatsioon, kannatelalgia.
Tarsaalsed liigesed: Valulik mõlema jala liigeste palpeerimisel.
Metatarsofalangeaalsed liigesed: Kõigi varvaste palpeerimisel valus.
Interfalangeaalsed liigesed: Varvaste proksimaalsete liigeste palpeerimisel valulik. Hallus valgus jala deformatsioon.
Õla liiges: Palpatsioonil mõõdukalt valus. Liikumiste piiramine. Puudub supraspinatuse atroofia, infraspinatus lihased, intertuberkulaarse vao bitsipitaalne sünoviit. Subakromaalne bursa on valutu. Yargesoni sümptom on negatiivne.
Küünarliiges: Palpatsioonil kerge valu. Küünarliigese bursiit puudub. Thomseni sümptom on negatiivne.
Randme- ja randmeliigesed: Karpaallihase painde test positiivne paremal ja vasakul. Väike randme seljaosa tsüst, randme anküloos paindumisel ja sirutamisel, Dupuytreni kontraktuur, esimese sõrme lihaste atroofia koos nihkega vasaku luu otsa tagaküljele, küünarluu selja nihe. puudub mõlemalt poolt. Finkelsteini märk on mõlemal küljel negatiivne.
Metakarpofalangeaalsed ja interfalangeaalsed liigesed: Käte metakarpofalangeaalsete ja interfalangeaalsete liigeste eksudatiivsetest-proliferatiivsetest muutustest tingitud deformatsioon. Käte luudevaheliste lihaste atroofia. Käte rusikasse surumise võimatus. Küünarliigese kõrvalekalle, deformatsioonid nagu "luige kael", "nööbi aas", "käsi koos lorgnettiga" puuduvad mõlemal küljel. Giberdeni sõlmed, Bouchardi sõlmed puuduvad. Distaalsete liigeste paindekontraktuur puudub. Võltsharjad, küünistega käpp – ei.

Esialgne diagnoos:
Peamine diagnoos: Reumatoidartriit, polüartriit. II astme liigeste talitlushäired. II FC. Sekundaarne artroos, polüosteoartriit, valdav gonartroos. Achilleuse bursiit vasakul. Lülisamba osteokondroos koos emakakaela piirkonna esmase kahjustusega.
Seotud: Ei
Keeruline: Ei
Eksamiplaan:

Kliiniline vereanalüüs
Üldine uriinianalüüs
Uriini analüüs Nichiporenko järgi
Vere keemia
Kapillaroskoopia
Koagulogramm
Krüoglobuliinid CEC jaoks
Väljaheited i/ussidele
Vereanalüüs HIV, EMF, HBS a/g suhtes
Veregrupi ja Rh faktori määramine
A / t Vene Föderatsioonile (Ig M) 12. indeksi Das 28 arvutamine
Proteinogramm
Jäsemete reovasograafia
seromukoid
SRP
Tümooli test
CEC
Immunogramm
Fluorograafia
EKG
Ehhokardiograafia ja dopplerograafia
Käte ja jalgade röntgen
Põlveliigese röntgen
Lülisamba röntgen
Siseorganite ultraheli
FGDS
Elektrolüüdid (Na, K)

Küsitluse tulemused
1. Kliiniline vereanalüüs:
erütrotsüüdid - 4,57 * 10 12 1 liitris (4-5,6 * 10 12)
hemoglobiin - 144 g/l (120-140 g/l)
trombotsüüdid -309*10 9 /l (180-350*10 9 /l)
leukotsüüdid -9,75 * 10 9 / l (4,3-11,3 * 10 9 / l)

eosinofiilid - 1% (0,5-5%)

neutrofiilid

p/b - 1% (1-6%)
s/b - 63% 47-72%)

lümfotsüüdid - 29% (19-37%)

monotsüüdid - 6% (3-11%)

ESR – 22 mm/h (4-10 mm/h)
Järeldus: kiirendatud ESR-i sündroom
2. Uriinianalüüs

värvus - õlgkollane

erikaal - 1020 (1010-1030)

reaktsioon - happeline (neutraalne või kergelt happeline)

läbipaistvus mittetäielik (läbipaistev)

suhkur - ei (ei)

valk - 0,017 (kuni 0,033 g / l)

epiteel - 2-3 vaateväljas (0-3 p.z.)

leukotsüüdid - 0-1 vaateväljas (kuni 3 in p.z.)

erütrotsüüdid - 3-4 (puudub)

oksalaadid +

3. Uriini analüüs Nichiporenko järgi
Leukotsüüdid 5300 (<4000)
Erütrotsüüdid 1200 1 ml-s (<1000 в 1 мл)
Silindrid 400 (0-1 4 loenduskambri jaoks)
Oksalaadid +
Järeldus: kõigi rakkude suurenenud sisaldus
4. Biokeemiline vereanalüüs
- Üldvalk - 66,5 g / l ((66-88 g / l)

Uurea - 6,54 mmol / l (2,5-8,33 mmol / l)

Kreatiniin - 102 mmol / l (61-115 mmol / l)

- vereensüümid:
ALT – 16,0 U/l (0-41 U/l)
AST – 21,2 U/l (0-38 U/l)
- Vere glükoosisisaldus - 3,7 mmol / l (3,3-6,4 mmol / l)
- Bilirubiini üldsisaldus - 15,4 µmol / l (8,6-21,0 µmol / l)
- kolesterool 5,19 mmol/l (5,2-6,2 mmol/l)
- Triglütseriidid 1,3 mmol/l (0,45-0,81 mmol/l)
- Leeliseline fostotas 175 U/l (1-270 U/l)
- LDH 422 U/l (0–451 U/l)
- GGT 15,7 U/l (0-66 U/l)
- kusihape 312 µmol/l (202–417 µmol/l)
- kreatiinkinaas 54 U/l (0-190 U/l)
- Fosfor 1,34 mmol/l (0,84-1,45 mmol/l)
5. Kapillaroskoopia
Nähtavus on hea, taust roosa, kontuurid on kaootiliselt laienenud, nende arv on 3-4 rea kohta, need on oluliselt lühenenud, kohati tunduvad nagu täpid.
Järeldus: kapillaaride spastiline seisund.
6. Koagulogramm
- PTI 103% (90–105%)
- PV 15,5% (16,0%)
- fibrinogeen 4,6 g/l (2-4 g/l)
- TV 16,6 s (13–17 s)
- APTT 37,5 s (28–40 s)
- RFSHK 5 mg/100 ml (kuni 4 mg/100 ml)
- Etanooli test "-" (neg.)
- INR 0,9 (1,0–1,1)
Järeldus: suurenenud fibrinogeeni sisaldus
7. Krüoglobuliinid CEC jaoks 0,003
8. Väljaheited helmintide munadel: roojas helmintide mune ei leitud.
9. Vereanalüüs EMF-i, HIV-nakkuse suhtes- negatiivne HBS a/g positiivne
10. Veregrupi ja Rh faktori määramine- II veregrupp, Rh tegur "+"
11. A / t Vene Föderatsioonile, indeks DAS 28
- RF 40 mg/ml (kuni 20 mg/ml)
- Indeks DAS 28 (valulikud liigesed - 45, paistes liigesed - 21, ESR 22 mm / h, VAS punktides 6) = 3,3
Järeldus: RF-i tõus vastab II-le, DAS-indeks vastab mõõdukale aktiivsusastmele.
12. Proteinogramm
- Üldvalk 67,6g/l (66-88g/l)
- albumiinid 47,33% (46,9-61,4%)
- globuliinid: alfa 1 3,19% (2,2-4,2%)
alfa 2 11,96% (7,9-10,9%)
beeta 15,73% (10,2-18,3%)
gama 21,79% (17,6-25,4%)
Järeldus: alfa2- ja beetaglobuliinide taseme tõus
13.Jäsemete reovasograafia
Järeldus: pulsi verevoolu maht üla- ja alajäsemete piirkonnas on vähenenud; vasaku küünarvarre ja käe piirkonnas oluliselt. Veresoonte seina elastsus ülemiste ja alajäsemete piirkonnas ei muutu. Venoosne väljavool ei ole takistatud.
14. Seromukoid 0,285 ühikut (0,12–0,22 ühikut)

15. SRP 12 mg/dl (kuni 5 mg/dl)
Järeldus: suurendamine vastab artiklile II.
16. Tümooli test 3,0 u (4,0 u)
17.CEC 0,048 ühikut (0,036–0,044 ühikut)
Järeldus: kasv vastab artiklile I.
18. Immunogramm
- Ig G 11,7 g/l (5,4-16,1 g/l)
- Ig M 1,24 g/l (0,5-1,9 g/l)
- Ig A 2,1 g/l (0,8-2,8 g/l)
- CEC 33 ühikut. (kuni 50 ühikut)
- FP alused 70% (30-90%)
- HF alused 7,5% (20-90%)
- HF st 7,1%
- HF st 9,1%
- fagotsüütide reservuaar 0,99 (>1)
- DM 20% (kuni 15%)
- IAI 0,26% (0,1–0,15%)
- AB 14% (20-40%)
- fagotsüütide reservuaar 0,7 (2 ja >)
19. Fluorograafia- rindkere organid ilma patoloogiata.
20. EKG- siinusrütm, pulss 83 lööki. min.
21. Ehhokardiograafia ja dopplerograafia

vasak vatsakese

Diastoolne suurus 4,6 cm (3,3-5,2 cm)

Süstoolne suurus 2,9 cm (2,4-4,2 cm)

Diastoolne maht 112 ml (118-141 ml)

Süstoolne maht 38 ml (44-50 ml)

Töömaht 74 L (44–100 L)
jne.................