Département de pédiatrie facultaire.

Tête département Chuprov A.V.

Antécédents de la maladie

NOM ET PRÉNOM. malade : x

Diagnostic clinique : monoarthrite rhumatoïde, évolution subaiguë, activité I, sans dysfonction cardiaque

Maladies d'accompagnement: h. amygdalite, forme décompensée,

Amygdalite folliculaire, stomatite.

Commissaire : Korotkova E.V.

bienIVgroupe 2 péd. doctorat

Assistante : KedrovaKS

Novossibirsk - 1998

Informations sur le passeport.

Nom du malade: X

Date de naissance : 18/10/1990.

Âge: 7 ans.

Sol: Masculin.

Organisé:Étudier à l'école, 1ère année.

Adresse: Zdvinsk

Réalisé par: clinique régionale

date de réception:07.05.98

Dsdirections: Polyarthrite rhumatoïde, forme articulaire.

DsReçus: Polyarthrite rhumatoïde, forme articulaire, hr. amygdalite, compensation. La forme.

Ds clinique: monoarthrite rhumatoïde, évolution subaiguë, activité I, sans dysfonction cardiaque

Plaintes

Au moment de son admission, l'enfant s'est plaint de douleurs et d'un gonflement de l'articulation du genou gauche, de maux de tête.

Anamnèse morbi.

Il souffrait souvent de maladies respiratoires.

Tout au long de l'hiver, il a attrapé des rhumes tous les mois. La dernière fois que j'ai eu la grippe fin février, à partir de 5.03 je suis allé à l'école,

Le 30 mars, il est allé chez le médecin avec des plaintes de gonflement et de douleur, une limitation des mouvements dans l'articulation du genou gauche (boitant). La veille, il y avait une blessure articulaire (ecchymose). 6.04 a été hospitalisé à l'URS, car le gonflement de l'articulation et la douleur persistaient. Un traitement anti-inflammatoire y était prescrit. Au bout de 10 jours, il y a eu une certaine amélioration, le garçon a été renvoyé chez lui, le traitement a été interrompu. Puis les douleurs articulaires sont réapparues, la flexion était difficile. 07.05 inscrit à hôpital régional pour prévu

examens.

Anamnèse vitae.

Est né le deuxième enfant de la deuxième grossesse. Je suis en congé maternité depuis 6 mois. A suivi le régime, a mangé normalement. Accouchement, sans complications. Il a crié d'un coup, le cri est fort, fort. Poids à la naissance 4250 gr. Ils ont été appliqués sur le sein après 12 heures d'allaitement naturel jusqu'à 1 an. Le cordon ombilical est tombé le 2ème jour. Libéré le jour 7. Les maladies de la période néonatale n'étaient pas notées. Il a commencé à tenir sa tête à 2 mois, à 4,5 mois, il a commencé à se tenir debout avec un soutien, à 6,5 - à ramper, à 7,5 - à s'asseoir seul, à 10 - à se tenir debout, à 11 - à marcher. Durant la 1ère année il a été allaité, tété activement. A partir de 2 mois jus de pomme reçu (goutte à goutte). A partir de 4 mois a reçu 5% de manne, à 5 mois. jaune d'œuf (1/2), à 7 mois. viande hachée, bouillon de viande à 12 mois. - escalope. Les aliments complémentaires ont été bien tolérés, le temps de sevrage était de 12 mois, la nutrition de l'enfant est maintenant adéquate.

Vacciné selon l'âge, la réaction aux vaccinations est adéquate. Médicaments tolère bien, il n'y a pas eu de transfusions sanguines.

L'anamnèse allergique est calme.

Antécédents épidémiologiques : contact avec maladies infectieuses n'a pas eu.

Histoire de famille:

Les parents de l'enfant sont en bonne santé, la prédisposition héréditaire n'a pas été identifiée.

Statut d'admission :

État satisfaisant, position active, comportement adéquat, conscience claire.

État de la peau: sans pour autant changements pathologiques, augmentation de la transpiration et de l'humidité de la peau. Sous-cutané tissu adipeux exprimé modérément.

Système respiratoire: poitrine sans changements pathologiques, auscultatoire - respiration vésiculaire, fréquence respiratoire 18 par minute, la respiration sifflante n'est pas entendue. Les bords des poumons sont dans la norme d'âge.

Le système cardiovasculaire: La zone du cœur n'est pas modifiée visuellement. Fréquence cardiaque - 80 par minute, tension artérielle - 120/80 mm Hg. Bords du cœur: gauche - le long de la ligne médio-claviculaire, droite - le long du sternum droit, supérieur - le long du bord supérieur de la 3ème côte. Un souffle systolique auscultatoire est entendu à l'apex. Je tonus au sommet est affaibli.

Système digestif: L'abdomen est mou, la palpation est indolore. Le foie dépasse de 0,5 cm sous le bord inférieur de l'arc costal.

système génito-urinaire : les reins ne sont pas palpables, le symptôme de Pasternatsky est négatif.

Système ostéo-articulaire: lors de la marche épargne la jambe gauche, l'articulation du genou gauche est chaude, œdémateuse, augmentée de volume, la flexion est limitée, la douleur lors du déplacement. Le système musculaire se développe avec l'âge.

Examen objectif :

Données communes.

État satisfaisant, position active, conscience claire, comportement adéquat. Il est bien orienté dans le temps et dans l'espace. Les symptômes méningés (Kernig, Brudzinsky : supérieur, inférieur, pubien) sont négatifs, il n'y a pas de torticolis.

CUIR: pâle, sans éléments pathologiques, la racine des cheveux est modérément exprimée, les ongles sont uniformes. Réseau veineux élargi du membre inférieur. La température de la peau est normale. L'humidité est légèrement plus élevée. La peau est élastique. Les symptômes de pincement, de garrot et de marteau sont négatifs. Le dermographisme est mixte. Apparaît après 15 secondes, disparaît après 2 minutes. Les muqueuses visibles sont roses, humides.

FIBRES GRASSES SOUS-CUTANÉES : exprimé assez, uniformément réparti. À la palpation, l'épaisseur des plis dans les zones symétriques est la même: sur l'abdomen - 1,0 cm, sur la poitrine 0,5 cm, sous les omoplates 0,5 cm, sur la face médiale postérieure de l'épaule - 0,5 cm, sur la partie postérieure surface médiale de la cuisse - 1 cm, dans la région des joues - 1,0. Palpation - la compaction et l'enflure sont absentes. La turgescence des tissus est bonne.

système musculo-squelettique:

Le système musculaire est assez développé, symétriquement, le relief musculaire est prononcé. Le tonus musculaire est modéré, la force est suffisante. La tête est arrondie, le visage est symétrique, la morsure est sans pathologie, les dents sont rapprochées sans lacunes.

L'examen du système squelettique n'a révélé aucune déformation grossière. La poitrine est conique, la forme, la mobilité et la taille des articulations ne sont pas modifiées. La courbure de la colonne vertébrale et des membres est absente. La posture est correcte (les triangles de la taille sont symétriques, les épaules sont au même niveau, les angles des omoplates sont au même niveau, le bout des doigts atteint la cuisse au même niveau). Le type de constitution est asthénique.

SYSTÈME LYMPHATIQUE:

Les ganglions lymphatiques sous-maxillaires sont de consistance unique, mobile et densément élastique. Dimensions 0,5x1 cm, indolore. ganglions lymphatiques cervicaux. Les ganglions lymphatiques cervicaux sont simples, mobiles, de consistance densément élastique, de taille 0,3X0,5 cm, indolores. Les ganglions lymphatiques axillaires sont simples, mobiles, de consistance élastique dense. Taille 0.5X0.8, indolore.

Autres groupes ganglions lymphatiques(occipital, dans la région du processus mastoïdien, menton, amygdalienne, cervicale postérieure, supraclaviculaire, thoracique, ulnaire, poplitée) ne sont pas palpables.

Dimensions de percussion de la rate - 5x6 cm Il n'a pas été possible de palper la rate.

SYSTÈME RESPIRATOIRE:

La voix est claire, respirer par le nez n'est pas difficile. Le type de respiration est abdominal. VAN 20 min. La profondeur de la respiration est normale, la poitrine participe à l'acte de respirer normalement, les mouvements sont symétriques. Le rapport du pouls à la respiration est de 3:1. Les amygdales ne sont pas élargies, elles dépassent des arcades antérieures, elles sont quelque peu hyperémiques. La poitrine est élastique, indolore. Le tremblement de la voix est symétrique des deux côtés, sans caractéristiques.

La respiration est régulière et rythmée. À percussion comparative sur toute la surface des champs pulmonaires et dans des zones symétriques des poumons, le son pulmonaire est déterminé.

Percussion topographique des poumons :

Le bord inférieur du poumon droit - le long de la ligne médio-claviculaire - 6e côte

le long de la ligne scapulaire - 9ème côte

sur le paravertébral - au niveau de l'épineux

processus de la 11e vertèbre thoracique

Le bord inférieur du poumon gauche - le long de la ligne médio-claviculaire -

sur la ligne axillaire médiane - 8 côtes

le long de la ligne scapulaire - 10 côtes

le long de la ligne paravertébrale - au niveau

apophyse épineuse de la 11e vertèbre thoracique

La hauteur de la saillie des extrémités des poumons en arrière au niveau de l'apophyse épineuse de la vertèbre cervicale VII. La largeur des champs de Krenig à gauche et à droite est de 4 cm.La mobilité du bord inférieur des deux poumons le long de la ligne scapulaire est de 6 cm.Les symptômes d'Arkavin, Koranyi, le bol de Philosophov sont négatifs.

La respiration auscultatoire est vésiculaire. Les sifflements et autres bruits pathologiques ne sont pas entendus. La respiration au-dessus de la zone de la trachée et de la bifurcation n'est pas modifiée, les sons respiratoires propres et latéraux ne sont pas entendus. La bronchophonie est réalisée des deux côtés de la même manière, sans modification.

LE SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE :

À examen la zone du cœur visuellement et la palpation ne sont pas modifiées. Le battement d'apex est déterminé dans le 5ème espace intercostal le long de la ligne médio-claviculaire gauche, limité (localisé), de force et de hauteur suffisantes, rythmique, non résistant. La bosse cardiaque est absente. Les rétractions systoliques ne sont pas détectées. La pulsation visible des vaisseaux n'est pas observée. Le pouls capillaire de Quincke est négatif.

Palpation: Le pouls est déterminé sur les artères temporales, carotides, radiales, fémorales, ainsi que sur a. dorsalis pedis. Le pouls sur l'artère radiale est symétrique, synchrone, la fréquence est de 70 battements par minute, rythmique, la tension et le remplissage sont suffisants, synchrones avec la contraction du cœur.

Le symptôme du "ronronnement de chat" est négatif.

Percussion:

Limites de la matité cardiaque relative :

gauche - dans la ligne médio-claviculaire,

droite - sur le bord droit du sternum,

supérieur - le long du bord supérieur de la 3ème côte.

Un souffle systolique auscultatoire est entendu à l'apex. Je tonifie en haut et au point Botkin est coupé.

Limites de la stupidité cardiaque absolue :

Supérieur - troisième espace intercostal.

Gauche - dans la ligne médio-claviculaire.

Droite - sur le bord gauche du sternum.

Le diamètre du cœur est de 9 cm.

Le faisceau vasculaire ne dépasse pas les bords du sternum.

Ministère de l'éducation et des sciences de la Fédération de Russie

Ministère de la santé et du développement social de la Fédération de Russie

Établissement d'enseignement public

enseignement professionnel supérieur

Université médicale d'État de Samara

Département de pédiatrie facultaire et de propédeutique des maladies de l'enfant

Tête service : d.m.s.,

professeur Keltsev V.A.

Chargé de cours: Ph.D.

cul. Zimnukhova S.I.

Antécédents de la maladie

Diagnostic : "Arthrite juvénile idiopathique, polyarthrite, RF négatif, degré d'activité 1, radiographie stade II, insuffisance fonctionnelle de l'appareil locomoteur 1"

Diagnostic : "Artritis juvenilis idiopatica, polyarthrite, RF-negativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum II, typusfunctionalis aegroti 1".

Conservateur : étudiant

Faculté de pédiatrie

Samara 2009

Informations générales sur l'enfant

Date de naissance, âge Adresse du domicile lieu de travail de la mère Lieu de travail du père organisme date de réception Diagnostic dans le document de référence Diagnostic préliminaire Diagnostic clinique	une femme au foyer Étudiant SSPPK 25.05.2009 11:25 arthrite idiopathique juvénile, Arthrite juvénile idiopathique, polyarthrite, grade 1. Artritis juvenilis idiopatica, polyarthrite, gradus actionis 1 Arthrite juvénile idiopathique, polyarthrite, RF négatif, niveau d'activité 1, stade radiographique 2, altération fonctionnelle du système musculo-squelettique 1 Artritis juvenilis idiopatica, polyarthrite, RF-negativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum 2, typusfunctionalis aegroti 1

Plaintes

Aucune plainte au moment de la curation

Anamnèsemorbide

Il est tombé malade à l'été 2007, lorsque pour la première fois il a ressenti des douleurs à l'articulation de la cheville droite. À l'automne 2007, il a été hospitalisé au SOKKD avec des plaintes de douleurs dans le bas du dos, les genoux, les chevilles pendant les mouvements, une raideur matinale, à court terme (disparaît 30 minutes après être sorti du lit), un sommeil agité, des douleurs les muscles du mollet, boiterie, où il a été diagnostiqué « arthrite juvénile idiopathique ». traité par la sulfasalazine. En février 2008, il a été soigné à l'Institut de rhumatologie de Moscou, où indications vitales commencé à recevoir Remicade. Actuellement, il est au SOKKD pour un traitement prévu pour recevoir Remicade.

Anamnèsevitae

Mère :, 38 ans, en bonne santé. La mère de l'enfant rend visite établissements médicaux uniquement en cas de besoin. Tuberculose, infection par le VIH, maladies sexuellement transmissibles, ainsi que la présence de mauvaises habitudes nie.

Père. 41 ans, en bonne santé, ne se rend dans les établissements médicaux qu'en cas de nécessité. Tuberculose, infection par le VIH, maladies sexuellement transmissibles, ainsi que la présence de mauvaises habitudes nie.

L'hérédité n'est pas grevée.

La famille est complète. Enfant dès la première grossesse. Le déroulement de la grossesse - toxicose de la première moitié. La femme enceinte a respecté le régime quotidien, l'alimentation était complète, conforme aux recommandations du médecin observant la grossesse. Accouchement le premier écoulement urgent, spontané et précoce de liquide amniotique. Date de naissance 14/03/1993. Le BCG a été fait à l'hôpital. La période néonatale s'est déroulée sans incident. dans le physique et développement mental l'enfant n'était pas loin derrière. Les vaccinations préventives étaient faites selon le calendrier, il n'y avait pas de robinets médicaux. Conditions sociales et de vie de l'enfant : le garçon vit avec son père et sa mère dans un appartement de 3 pièces. L'appartement est sec, lumineux, confortable. L'enfant a une chambre séparée.

Selon le garçon, les relations avec ses pairs se développent bien, il a beaucoup d'amis. La présence de mauvaises habitudes nie. La mère et le grand-père participent à l'éducation de l'enfant.

Régime de jour de l'enfant: un sommeil à part entière, à l'air frais arrive en moyenne 4 à 6 heures par jour, ne fréquente pas les cercles et les sections supplémentaires.

Les antécédents épidémiologiques - au cours des 7 à 10 derniers jours en contact avec des patients infectieux ne l'étaient pas.

Antécédents allergiques - intolérance notée à la sulfasalazine.

statut praesens communis

Hrecherche en plein air

L'état général du patient est satisfaisant. Le poste est actif. La conscience est claire. L'expression du visage est calme, le comportement est normal, l'état émotionnel correspond à l'âge. Le physique est correct, le développement est proportionnel.

Température corporelle 36,8 0 С.

Poids corporel 64 kg, taille 186 cm IMC = 18,96. Développement de type mésomatique. développement harmonieux. Normostenik.

La peau est pâle, la turgescence est normale, élastique, propre. Les cheveux et les ongles sont lisses et brillants. La couleur des ongles est rose.

Muqueuses - rose pâle, propres, sans éruption cutanée. Les amygdales dépassent des arcs palatins, il n'y a pas de raids.

Tissu sous-cutané de développement normal, épaisseur du pli graisseux au niveau du nombril 1 cm, au-dessus des omoplates 1,5 cm, pas d'œdème, bonne turgescence tissulaire.

Le degré de développement des muscles est normal, le tonus est normal, il n'y a pas de contre-récolte.

La posture est correcte, le développement est proportionnel. La tête est de forme correcte, les dimensions correspondent à l'âge, il n'y a pas de déformations ni de ramollissement des os. Les changements rachitiques n'ont pas été trouvés. La forme poitrine corriger. Membres de longueur proportionnelle, même.

Les ganglions lymphatiques cervicaux, axillaires, inguinaux, sous-maxillaires, occipitaux et sous-claviers ne sont pas palpables.

Articulations de configuration normale, indolores, mouvements complets, libres, sans anomalies pathologiques.

Étude système nerveux

La sensibilité n'est pas altérée, les réflexes (abdominaux et tendineux) sont positifs, non modifiés, aucun réflexe pathologique n'a été détecté. La coordination des mouvements n'est pas rompue. La démarche est normale, stable en position Romberg. Aucun symptôme méningé n'a été retrouvé.

Examen du système nerveux autonome : réflexes pharyngés sans caractéristiques, les réactions cornéennes des pupilles à la lumière sont positives des deux côtés, le dermographisme est dans la normale.

Fonction locomotrice sans perturbations, comportement normal, les émotions sont contenues.

Système respiratoire

Il n'y a pas de cyanose, pas d'essoufflement. La fréquence respiratoire est de 17 bpm, le rythme est correct. La voix est normale, pas rauque. respiration nasale libre.

La forme de la poitrine est normosthénique, il n'y a pas d'asymétrie. La rétraction des espaces sus-claviculaire et sous-clavier n'a pas été révélée. La largeur des espaces intercostaux est de 1 cm, les omoplates sont adjacentes à la poitrine. Les mouvements de la poitrine sont uniformes, symétriques. La palpation de la poitrine n'a révélé aucune douleur. La résistance n'est pas augmentée, le tremblement de la voix est uniforme.

Avec la percussion comparative, un bruit de percussion pulmonaire est noté dans tous les services.

Avec percussion topographique: la hauteur des sommets des poumons devant est de 3 cm, derrière - au niveau des apophyses épineuses de la VIIe vertèbre cervicale, la largeur des champs de Krenig est de 4,5 cm des deux côtés.

Bords inférieurs des poumons :

	Sur la droite	La gauche
Médioclaviculaire
Axillaire antérieur
Axillaire postérieur
		Processus épineux de la XI vertèbre thoracique

Mobilité des bords pulmonaires :

Auscultatoire : respiration vésiculaire. Il n'y a pas de bruit de frottement pleural.

Organes circulatoires

L'examen n'a révélé aucune cyanose, aucune déformation thoracique dans la région du cœur et aucune pulsation vasculaire visible.

À la palpation : battement de l'apex dans le 5e espace intercostal le long de la ligne médio-claviculaire de force modérée, non renversé, sans tremblement. Pouls 78 battements/min, correct, rythmé, doux, remplissage suffisant.

Le pouls de l'artère fémorale est enregistré.

La configuration du cœur est normale. Le faisceau vasculaire ne dépasse pas les bords du sternum.

Auscultatoire : le rythme est correct, les bruits cardiaques sont nets, clairs, sonores. Aucun bruit n'a été constaté.

Fréquence cardiaque 68 bpm.

Organes digestifs

Il n'y a pas de mauvaise haleine. En examination cavité buccale: la langue est humide, rose, il n'y a pas de plaque, les amygdales dépassent les limites des arcades, les arcades palatines sont inchangées. La membrane muqueuse de la bouche est propre rose humide. Gencives sans inflammation, ne saignent pas. L'acte de déglutition n'est pas perturbé.

L'abdomen n'est pas agrandi, symétrique, participe à l'acte de respirer. Le péristaltisme visible des intestins et de l'estomac n'est pas observé. fluide libre dans cavité abdominale pas trouvé. Palpation glissante profonde les organes internes selon Obraztsov-Strazhesko: la courbure de l'estomac est située de part et d'autre de la ligne médiane du corps, à 3 cm au-dessus du nombril, sous la forme d'un rouleau posé sur la colonne vertébrale et sur les côtés de celle-ci. Le pylore est défini dans un triangle formé par le bord inférieur du foie à droite de la ligne médiane, la ligne médiane du corps et la ligne transversale tracée à 3 cm au-dessus du nombril, dans la région du muscle droit de l'abdomen. L'abdomen est doux, indolore, colon sigmoïde dans la région iliaque gauche, indolore. Le côlon est indolore. Le pancréas n'est pas palpable. Divergence des muscles droits de l'abdomen, pas d'anneau herniaire. À la palpation superficielle, aucune zone de sensibilité n'a été trouvée. Le symptôme de Shchetkin-Blumberg est négatif. Le trouble du flux sanguin portal sous la forme d'une "tête de méduse" n'a pas été détecté. Auscultatoire : bruit de péristaltisme intestinal. La chaise est décorée, régulière, 1 fois par jour.

Système hépatoliénal. Il n'y a pas d'œdème périphérique. Avec une palpation profonde du foie, le bord inférieur du foie ne sort pas sous le bord de l'arc costal, consistance élastique dense, indolore. Taille de percussion du foie selon Kurlov : 9x8x7. La rate n'est pas palpable. La pointe de la vésicule biliaire est indolore. Les symptômes d'Ortner, Courvoisier, Kera, Frenicus-symptôme sont négatifs.

système urinaire. Il n'y a pas d'œdème. Aucun gonflement n'a été trouvé dans la région rénale. Avec une palpation profonde, les reins ne sont pas palpables. Le symptôme du tapotement est négatif. La palpation de la vessie est indolore. Miction indolore, régulière, 3 à 5 fois par jour.

Système endocrinien. Thyroïde pas palpable.

Les organes génitaux se forment correctement, selon l'âge.

Diagnostic préliminaire

Arthrite juvénile idiopathique, polyarthrite, degré d'activité

Diagnostic

Artritis juvenilis idiopatica, polyarthrite, gradus actionis 1.

25 mai 2009 Commissaire E.N. Burakova

Plan d'arpentage

1. Test sanguin général - est effectué pour détecter la présence de processus infectieux et allergiques dans le corps.

2. Analyse d'urine - déterminer propriétés physiques, composition chimique, microscopie des sédiments.

3. Excréments sur les œufs de vers

4. Test sanguin biochimique - analyse quantitative indicateurs biochimiques du sang.

5. Etude immunologique du sang

6. Test sanguin pour le facteur rhumatoïde

7. "Ro" des articulations du genou et de la cheville - détecte les changements dans les articulations.

8. ECG - diagnostic des conditions pathologiques du myocarde, ses propriétés électrophysiologiques

9. Échocardiographie - évaluer état fonctionnel cœur, bilan hémodynamique.

10. Examen de spécialistes étroits : ophtalmologiste.

Résultats des méthodes de recherche supplémentaires.

1. Test sanguin général : 26.05.09 Norme:

Érythrocytes 5,3 10 12 N 4-5 10 12 /l

Leucocytes 13 10 9 N 4-9 10 9 /l

Hémoglobine 149 g/l N 130-160 g/l

Indice de couleur 0,9 N 0,85-1

ESR 3 mm/h N 2-15 mm/h

Éosinophiles 4 N 2-5%

Segmenté 48 N 45-70%

Lymphocytes 44^18-38%

Monocytes 4 N 2-8 %

2. Analyse d'urine générale: 26.05.09

Gravité spécifique -m/m

Protéine négatif N

Transparence nég N

Sucre négatif N

Réaction acide N

Leucocytes 2-4 dans le champ N

Plat 4-6 en boîte N

épithélium de la vision

3. Chimie sanguine: 26 .05.09

CRPL 1.16^0-1.00

ALAT 19,5 N 0-45

ACAT 19.3 N 0-45

Bilirubine 6 µm/l N 3,4-13,6

Séromucoïde 10 U N 0-20,0

Fibrinogène 4 g/l N 2-4

RNI 1,1 N 0,85-1,18

Quink prothrombine 85 N 70,0-120,0

quatre."Ro» os du bassin en date du 21.01.09

Sur la radiographie, il y a des signes d'ostéoporose des articulations de la hanche, un rétrécissement des fissures, un flou des bords de l'articulation sacro-iliaque gauche.

7 . Inspection des spécialistes étroits :

Conclusion de l'ophtalmologiste : 21.02.09

Le fond d'œil : rose pâle, le rapport et le calibre sont normaux.

Diagnostic différentiel

Dans ce cas, le syndrome principal est articulaire, qui survient dans les conditions suivantes: rhumatisme articulaire aigu, rhumatisme psoriasique, arthrite réactive.

Rhumatisme psoriasique se manifeste, chez la grande majorité des patients, dans le contexte de l'existant psoriasis cutané. Toutes les articulations peuvent être impliquées dans le processus, la maladie commence par une monoarthrite asymétrique ou une oligoarthrite, qui est susceptible de récidiver. La peau au-dessus des articulations a une couleur bleu-violet caractéristique. Les tissus périarticulaires sont impliqués dans le processus. Avec une évolution maligne, l'épuisement augmente, la myotrophie, la myalgie, la myosite, la lymphadénopathie, l'hépatosplénomégalie, la glomérulonéphrite et l'amylose sont exprimées.

S'il y a des éléments de psoriasis sur la peau, la nécessité diagnostic différentiel disparaît.

Pour rhumatisme articulaire aiguet caractéristique est la lésion principalement des grosses articulations des extrémités (genou, cheville, coude), généralement symétriques. La lésion est volatile, migratrice - en 1 à 7 jours, diverses articulations sont recouvertes, ce qui n'est pas typique de l'AJI. Les articulations sont enflées, leurs contours sont lissés, les mouvements passifs et actifs sont fortement limités, ce qui est également observé dans l'AJI, mais dans ce cas, la peau au-dessus des articulations est hyperémique et chaude au toucher.

Aussi, contrairement à l'AJI, le rhumatisme articulaire aigu se caractérise par une augmentation brutale de la température (38-39°C), symptômes d'intoxication. En même temps que des lésions articulaires, des signes de cardiopathie rhumatismale (grave état général, pâleur de la peau, essoufflement, douleur dans la région du cœur, palpitations, tachycardie, surdité des tonalités, souffle systolique à l'apex, augmentation des limites du cœur). Il est également associé à une infection streptococcique.

jet arthr Elle se présente sous la forme de deux formes postentérocolitiques et urogénitales.

L'arthrite réactive post-entérocolitique se développe dans le contexte d'infections intestinales, généralement après 1 à 3 semaines. Le début est aigu, avec une localisation dans les articulations membres inférieurs mais les articulations peuvent aussi être touchées membres supérieurs. Développent souvent un érythème nodulaire, une tendovaginite, une bursite, une conjonctivite.

L'arthrite réactive urogénitale (maladie de Reith) se caractérise par une triade de symptômes : urétrite, conjonctivite et arthrite. La maladie commence par des dommages à l'urètre et aux yeux, suivis d'un changement dans les articulations.

Les patients se plaignent de douleurs lors de la miction, de l'apparition d'un écoulement muqueux de l'urètre, surtout le matin. Les lésions oculaires sont bilatérales et se manifestent sous la forme d'une conjonctivite catarrhale d'une durée de plusieurs jours à 1,5 à 2 semaines. À enfance moins fréquentes sont l'uvéite, l'épisclérite, la kératite.

Les dommages aux articulations sont souvent asymétriques, comme l'oligoarthrite, ils capturent les articulations des jambes avec l'implication progressive des articulations des membres supérieurs et la propagation du processus de bas en haut - un «symptôme de l'escalier».

Le syndrome articulaire se caractérise par des arthralgies persistantes, des phénomènes exsudatifs dans le contexte d'un état général marqué. À premières dates une atrophie musculaire se développe. L'arthrite des petites articulations des pieds s'accompagne d'un gonflement "en saucisse" de tous les doigts et d'une couleur bleu-violet de la peau. Chez certains patients, il existe des signes de lésions de la colonne vertébrale, principalement des régions thoracique et lombaire, ainsi que de l'articulation sacro-iliaque.

Très souvent, la maladie de Reith s'accompagne de lésions de la peau et des muqueuses sous la forme d'éruptions pustuleuses, urticariennes, vésiculaires et d'éléments de type psoriasis. Elles peuvent être localisées sur n'importe quelle partie de la peau, être à la fois focales et étendues. La kératodermie des pieds et la balanoposthite érosive sont plus fréquentes. Assez souvent, des éléments cutanés et muqueux se lacolisent autour du gland du pénis.

Au cours de l'évolution chronique de la maladie et dans ses phases ultérieures, des lésions du cœur, des reins et de l'aorte sont détectées.

Après avoir dépensé diagnostic différentiel, la présence d'un rhumatisme articulaire aigu, d'un rhumatisme psoriasique et d'un rhumatisme réactionnel peut être exclue chez ce patient.

Diagnostic clinique et sa justification

Arthrite juvénile idiopathique, polyarthrite, séronégative, degré d'activité 1, stade radiologique 2, insuffisance fonctionnelle de l'appareil locomoteur 1.

Diagnostic

Artritis juvenilis idiopatica, polyarthrite, seronegativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum 2, typusfunctionalis aegroti 1.

Le diagnostic d'arthrite juvénile idiopathique est posé sur la base des données suivantes :

L'âge d'apparition de la maladie peut aller jusqu'à 16 ans;

La durée de la maladie est supérieure à 2 ans;

La durée des modifications articulaires est supérieure à 6 semaines.

La polyarthrite se caractérise par plus de 5 articulations durant les 6 premiers mois de la maladie, comme c'était le cas chez notre patient.

Le degré d'activité 1 est fixé sur la base des données suivantes : dans l'UCK du 26.05.09, ESR - 3 mm/h.

Le stade radiographique II repose sur la conclusion du radiologue : il montre des signes d'ostéoporose + rétrécissement de l'interligne articulaire sur la radiographie.

L'insuffisance fonctionnelle OPDA - 1 repose sur le fait que la capacité fonctionnelle des articulations est préservée.

Étiologie

La cause de l'AJI n'a pas encore été établie. Parmi les facteurs possibles sous-jacents processus pathologique sont discutés:

Nature infectieuse de la maladie;

Violation des mécanismes de l'immunité avec le développement ultérieur de réactions auto-immunes;

conditions stressantes;

prédisposition immunogénétique.

Pathogénèse

La pathogenèse de l'AJI est basée sur violations profondes réponse immunitaire avec un déséquilibre dans la composition quantitative des cellules immunocompétentes, avec une violation de leur activité fonctionnelle et de la coopération cellulaire.

L'essence du processus pathologique dans l'AJI est l'inflammation auto-immune systémique, qui affecte la membrane synoviale de l'articulation avec une intensité maximale. On suppose qu'à un stade précoce de l'AJI, les lésions articulaires ne sont pas associées à une réponse immunitaire spécifique à un antigène "arthritogène", mais à une réponse inflammatoire "non spécifique" induite par divers stimuli, qui à leur tour (chez des sujets génétiquement prédisposés individus) conduit à une réaction pathologique des cellules synoviales. Par la suite, à la suite du «recrutement» de cellules immunitaires (lymphocytes T et B, cellules dendritiques), un organe lymphoïde «ectopique» se forme dans la cavité articulaire, dont les cellules commencent à synthétiser des auto-anticorps contre les composants de la membrane synoviale. Les auto-anticorps (facteurs rhumatoïdes, anticorps contre la filaggrine, glucose-6-phosphate déshydrogénase, etc.) et les complexes immuns, activant le système du complément, renforcent encore la réponse inflammatoire, provoquant des dommages progressifs aux tissus articulaires. Dans le même temps, l'activation et la prolifération agressive des cellules synoviales, ainsi que des macrophages articulaires, sont modulées par divers facteurs de stimulation des colonies (CSF-GM, CSF-G), des cytokines, des produits métaboliques de l'acide arachidonique et d'autres substances médiatrices, qui sont également produits par les cellules myéloïdes de la moelle osseuse.

À la suite de troubles immunitaires, les lymphocytes B produisent des IgG agrégées, qui ont la capacité d'entrer dans une réaction immunitaire de type antigonène-anticorps. Percevant l'IgG altérée comme un antigène étranger, les plasmocytes de la membrane synoviale produisent des anticorps-facteurs rhumatoïdes (FR) - classes IgG et IgM.

Lorsque les facteurs rhumatoïdes et les immunoglobulines interagissent, des complexes immuns se forment qui provoquent l'activation du système de coagulation sanguine, induisent la production de cytokines (interleukines, facteur de nécrose tumorale), activent les composants du complément qui ont la capacité de provoquer la chimiotaxie et des dommages cellulaires. Cela conduit au développement d'un processus immuno-inflammatoire dans les tissus des articulations et des organes internes.

Ainsi, la base de la pathogenèse de l'AJI est constituée de réactions immuno-inflammatoires. Cela se traduit par un certain nombre de signes : la détection de divers auto-anticorps chez les patients, des facteurs rhumatoïdes, des complexes immuns circulant et fixés dans les tissus, des lymphocytes sensibilisés aux composants tissu conjonctif, activation polyclonale des lymphocytes B, altération de la production de cytokines, molécules d'adhésion, etc.

Plan lenseignements

Traitement réel :

1. Mode- quartier.

2. Diète- tableau numéro 10. Le but du rendez-vous: une forte restriction du sel de table et un enrichissement de l'alimentation en potassium. Teneur en protéines dans la limite inférieure de la norme physiologique, restriction modérée des graisses et des glucides. La nourriture est préparée sans sel, le pain sans sel est spécialement cuit. L'introduction de fluide libre est limitée. Cuisson : en purée et cuite bouillie ou à la vapeur.

3. Thérapie médicale:

a) thérapie de base :

1. Rp. : Méthotrexati 0,005

Le méthotrexate est un médicament cytotoxique, un antagoniste de l'acide folique, son action entraîne une perturbation de la synthèse de l'ADN en phase S cycle cellulaire. Réduit la production de cytokines anti-inflammatoires. Il est nécessaire de contrôler le taux d'hémoglobine, de leucocytes, de plaquettes, de bilirubine et de transaminases.

Remicade inhibe les effets pathologiques du TNF-b, neutralise à la fois le TNF-b transmembranaire et le TNF-b soluble en solution. Provoque la lyse des cellules productrices de TNF en fixant un complément ou en raison d'une cytotoxicité dépendante des anticorps.

b) autres types de pharmacothérapie :

3.Rp. : "Calcenova"

D.t.d. N° 27 dans l'onglet.

C'est une source de calcium pour une bonne minéralisation des os et des dents.

Un journalet

26 mai 2009

Température corporelle 36,8 0 C. Fréquence respiratoire 17 battements par minute. Fréquence cardiaque 68 battements par minute.

Au moment de la guérison, le patient ne se plaint pas, les douleurs articulaires ne dérangent pas, l'amplitude des mouvements est complète. Au moment de la guérison, l'état général de l'enfant est satisfaisant, la conscience est claire, la position est active, l'expression faciale est calme. Lors d'un examen objectif: les muqueuses de la cavité buccale, de la langue, des gencives sont roses. humidité normale. La langue est humide et propre. Gorge et amygdales sans plaque ni éruption cutanée. Percussion : bruit pulmonaire dans les poumons. L'auscultation des poumons montre une respiration vésiculeuse, pas de respiration sifflante. L'auscultation du cœur révèle : les bruits du cœur sont sonores, rythmés, aucun murmure n'est entendu. L'abdomen est mou, le foie n'est pas hypertrophié. Les selles et la diurèse sont normales.

L'état de l'enfant est satisfaisant. Il n'y a aucune plainte, aucune douleur dans les articulations, l'amplitude des mouvements est complète. Température 36,4 ? Respiration vésiculaire, hémodynamique stable (fréquence respiratoire 27 battements par minute, fréquence cardiaque 78 battements par minute). Les muqueuses de la cavité buccale, de la langue et des gencives sont roses. humidité normale. La langue est humide et propre. Gorge et amygdales sans plaque ni éruption cutanée. L'abdomen est doux et indolore. Le foie n'est pas hypertrophié. Les selles et la diurèse sont normales.

L'état est satisfaisant, rien à redire. Température 36,7 ? Respiration vésiculaire, hémodynamique stable (fréquence respiratoire 25 battements par minute, fréquence cardiaque 77 battements par minute). Peau et muqueuses sans caractéristiques. L'abdomen est doux et indolore. Le foie n'est pas hypertrophié. Les selles et la diurèse sont normales.

épicrise

Actuellement, elle est dans le département de chirurgie cardiaque et de cardiorhumatologie de la SOKKD. Elle a été admise avec des plaintes de douleurs dans le bas du dos, le genou, les articulations de la cheville pendant le mouvement, la raideur matinale, à court terme (disparaît 30 minutes après être sortie du lit), un sommeil agité, des douleurs dans les muscles du mollet, des boiteries. Lors d'un examen objectif au moment de la curation changements visibles introuvable dans les articulations du genou et de la cheville.

Pendant le séjour à l'hôpital, les études suivantes ont été réalisées:

KLA - leucocytose (13*10 9 /l);

OAM - aucune pathologie détectée ;

La pathologie ECG n'a pas été détectée ;

Radiographie - signes d'ostéoporose des articulations de la hanche, rétrécissement de l'espace articulaire et flou des bords de l'articulation sacro-iliaque.

Consultation avec un ophtalmologiste - aucune pathologie n'a été trouvée.

Sur la base des plaintes, de l'historique de la maladie actuelle, des données du laboratoire et des méthodes de recherche instrumentales, le diagnostic était "Arthrite juvénile idiopathique, oligoarthrite en expansion, degré d'activité 1, stade radiologique 2, classe fonctionnelle du patient 1".

Pendant son séjour à l'hôpital, l'enfant a reçu le traitement suivant:

1. Rp. : Méthotrexati 0,005

S. Dissoudre le contenu du flacon dans 5 ml d'eau pour préparations injectables. Entrez par voie intramusculaire 1 fois par semaine.

2. Rp. : Sol. Chlorure de Natrii 0,9% - 250 ml

M.D.S. Entrez par voie intraveineuse goutte à goutte 5 ml par heure. Toutes les 30 min ajouter 5 ml/h. Maximum 25-30 ml par heure.

3.Rp. : "Calcenova"

D.t.d. N° 27 dans l'onglet.

S. 1 comprimé 2 fois par jour

Pendant le séjour à l'hôpital, il y a une tendance positive. Actuellement, l'état de l'enfant est satisfaisant, il n'y a pas de plaintes, la douleur dans les articulations ne dérange pas, l'amplitude des mouvements dans les articulations est complète.

À la fin du traitement, l'enfant sortira sous la supervision d'un pédiatre de district et d'un cardiologue de district, avec la liste de recommandations suivante :

1) supervision d'un pédiatre et d'un cardiologue - mensuel;

2) UCK - 1 fois en 3 mois ;

3) test sanguin biochimique - 1 fois en 3 mois;

4) analyse des paramètres immunologiques (CD3, CD4, CD8, CD16, CD95, CD4/CD8, IgA, IgM, IgG, CRP, RF, complément) - une fois tous les 6 mois ;

5) ECG - 1 fois en 3 mois ;

6) radiographie des articulations touchées une fois tous les 6 mois ;

7) FGDS - 1 fois en 6 mois ;

8) consultation d'un ophtalmologiste - 1 fois en 3 mois;

9) inspection avec une lampe à fente - 1 fois en 3 mois ;

10) hospitalisation à SOKKD pour la réalisation examen complet et correction de la thérapie - 1 fois en 4 mois ;

11) Continuer le traitement commencé. Méthotrexate 7,5 mg 2 fois/jour pendant 2 jours, puis une pause de 5 jours. Comprimés "Kaltsenova" 1 comprimé 2 fois par jour.

12) Le traitement par "Remicade" doit être répété dans un hôpital tous les 4 mois.

28 mai 2009 Commissaire E.N. Burakova

DEliste de la littérature utilisée

1. Keltsev V.A. Arthrite idiopathique juvénile. -Samara, 2005.

2. Keltsev V.A. La polyarthrite rhumatoïde chez les enfants. -Samara, 1991.

3. Keltsev V.A. Conférences choisies sur la cardiologie pédiatrique. -Samara, 2001.

4. Shchukin Yu.V., Bekisheva E.V. Terminologie gréco-latine des maladies internes. - Samara 2006.

»
Département de pédiatrie facultaire. Tête département Chuprov A.V. Antécédents Nom complet patient : x Diagnostic clinique : monoarthrite rhumatoïde, évolution subaiguë, activité I, sans altération de la fonction cardiaque Maladies concomitantes : hr. amygdalite, forme décompensée, amygdalite folliculaire, stomatite. Commissaire : Korotkova E.V. cours IV groupe 2 péd. doctorat Assistante : Kedrova K.S. Novossibirsk - 1998. Informations sur le passeport. Nom du patient : x Date de naissance : 18/10/1990. Âge : 7 ans. Genre masculin. Organisé: Va à l'école, 1ère année. Adresse : Zdvinsk Réalisé par : polyclinique régionale Date de réception : 07.05.98 Ds renvois : Polyarthrite rhumatoïde, forme articulaire. Admissions Ds : Polyarthrite rhumatoïde, forme articulaire, hr. amygdalite, compensation. La forme. Ds clinique : monoarthrite rhumatoïde, évolution subaiguë, activité I, sans dysfonction cardiaque Plaintes Au moment de l'admission, l'enfant se plaint de douleurs et d'un gonflement de l'articulation du genou gauche, de maux de tête. Anamnèse morbi. Il souffrait souvent de maladies respiratoires. Tout au long de l'hiver, il a attrapé des rhumes tous les mois. La dernière fois qu'il a eu la grippe fin février, à partir du 5.03, il est allé à l'école, le 30.03, il est allé chez le médecin avec des plaintes d'enflure et de douleur, une limitation des mouvements dans l'articulation du genou gauche (boitant). La veille, il y avait une blessure articulaire (ecchymose). 6.04 a été hospitalisé à l'URS, car le gonflement de l'articulation et la douleur persistaient. Un traitement anti-inflammatoire y était prescrit. Au bout de 10 jours, il y a eu une certaine amélioration, le garçon a été renvoyé chez lui, le traitement a été interrompu. Puis les douleurs articulaires sont réapparues, la flexion était difficile. Le 07.05, il a été admis à l'hôpital régional pour un examen programmé. Anamnèse vitae. Est né le deuxième enfant de la deuxième grossesse. Je suis en congé maternité depuis 6 mois. A suivi le régime, a mangé normalement. Accouchement, sans complications. Il a crié d'un coup, le cri est fort, fort. Poids à la naissance 4250 gr. Ils ont été appliqués sur le sein après 12 heures d'allaitement naturel jusqu'à 1 an. Le cordon ombilical est tombé le 2ème jour. Libéré le jour 7. Les maladies de la période néonatale n'étaient pas notées. Il a commencé à tenir sa tête à 2 mois, à 4,5 mois, il a commencé à se tenir debout avec un soutien, à 6,5 - à ramper, à 7,5 - à s'asseoir seul, à 10 - à se tenir debout, à 11 - à marcher. Durant la 1ère année il a été allaité, tété activement. A partir de 2 mois jus de pomme reçu (goutte à goutte). A partir de 4 mois a reçu 5% de manne, à 5 mois. jaune d'œuf (1/2), à 7 mois. viande hachée, bouillon de viande à 12 mois. - escalope. Les aliments complémentaires ont été bien tolérés, le temps de sevrage était de 12 mois, la nutrition de l'enfant est maintenant adéquate. Vacciné selon l'âge, la réaction aux vaccinations est adéquate. Il tolère bien les médicaments, il n'y a pas eu de transfusions sanguines. L'anamnèse allergique est calme. Antécédents épidémiologiques : Il n'y a eu aucun contact avec des maladies infectieuses. Antécédents familiaux : Les parents de l'enfant sont en bonne santé, la prédisposition héréditaire n'a pas été identifiée. Statut à l'admission : État satisfaisant, position active, comportement adéquat, conscience claire. État de la peau : pas de changements pathologiques, augmentation de la transpiration et de l'humidité de la peau. Le tissu adipeux sous-cutané est modérément exprimé. Système respiratoire: poitrine sans modifications pathologiques, auscultatoire - respiration vésiculaire, fréquence respiratoire 18 par minute, la respiration sifflante n'est pas entendue. Les bords des poumons sont dans la norme d'âge. Système cardiovasculaire: La zone du cœur n'est pas modifiée visuellement. Fréquence cardiaque - 80 par minute, tension artérielle - 120/80 mm Hg. Bords du cœur: gauche - le long de la ligne médio-claviculaire, droite - le long du sternum droit, supérieur - le long du bord supérieur de la 3ème côte. Un souffle systolique auscultatoire est entendu à l'apex. Je tonus au sommet est affaibli. Système digestif : L'abdomen est mou, indolore à la palpation. Le foie dépasse de 0,5 cm sous le bord inférieur de l'arc costal. Système génito-urinaire : les reins ne sont pas palpables, le symptôme de Pasternatsky est négatif. Le système musculo-squelettique : lorsque la marche épargne la jambe gauche, l'articulation du genou gauche est chaude, enflée, hypertrophiée, la flexion est limitée, la douleur lors du déplacement. Le système musculaire se développe avec l'âge. Examen objectif : Données générales. État satisfaisant, position active, conscience claire, comportement adéquat. Il est bien orienté dans le temps et dans l'espace. Les symptômes méningés (Kernig, Brudzinsky : supérieur, inférieur, pubien) sont négatifs, il n'y a pas de torticolis. PEAU : pâle, sans éléments pathologiques, la racine des cheveux est exprimée modérément, les ongles sont uniformes. Réseau veineux élargi du membre inférieur. La température de la peau est normale. L'humidité est légèrement plus élevée. La peau est élastique. Les symptômes de pincement, de garrot et de marteau sont négatifs. Le dermographisme est mixte. Apparaît après 15 secondes, disparaît après 2 minutes. Les muqueuses visibles sont roses, humides. FIBRES GRASSES SOUS-CUTANÉES : suffisamment exprimées, uniformément réparties. À la palpation, l'épaisseur des plis dans les zones symétriques est la même: sur l'abdomen - 1,0 cm, sur la poitrine 0,5 cm, sous les omoplates 0,5 cm, sur la face médiale postérieure de l'épaule - 0,5 cm, sur la partie postérieure surface médiale de la cuisse - 1 cm , dans la région des joues - 1.0. Palpation - la compaction et l'enflure sont absentes. La turgescence des tissus est bonne. système musculo-squelettique : Le système musculaire est suffisamment développé, symétriquement, le relief musculaire est prononcé. Le tonus musculaire est modéré, la force est suffisante. La tête est arrondie, le visage est symétrique, la morsure est sans pathologie, les dents sont rapprochées sans lacunes. L'examen du système squelettique n'a révélé aucune déformation grossière. La poitrine est conique, la forme, la mobilité et la taille des articulations ne sont pas modifiées. La courbure de la colonne vertébrale et des membres est absente. La posture est correcte (les triangles de la taille sont symétriques, les épaules sont au même niveau, les angles des omoplates sont au même niveau, le bout des doigts atteint la cuisse au même niveau). Le type de constitution est asthénique. SYSTÈME LYMPHATIQUE : Les ganglions lymphatiques sous-maxillaires sont de consistance unique, mobile et densément élastique. Dimensions 0,5x1 cm, indolore. ganglions lymphatiques cervicaux. Les ganglions lymphatiques cervicaux sont simples, mobiles, de consistance densément élastique, de taille 0,3X0,5 cm, indolores. Les ganglions lymphatiques axillaires sont simples, mobiles, de consistance élastique dense. Taille 0.5X0.8, indolore. Les autres groupes de ganglions lymphatiques (occipitaux, dans le processus mastoïdien, mentaux, amygdaliens, cervicaux postérieurs, supraclaviculaires, thoraciques, ulnaires, poplités) ne sont pas palpables. Dimensions de percussion de la rate - 5x6 cm Il n'a pas été possible de palper la rate. SYSTÈME RESPIRATOIRE : La voix est claire, respirer par le nez n'est pas difficile. Le type de respiration est abdominal. VAN 20 min. La profondeur de la respiration est normale, la poitrine participe à l'acte de respirer normalement, les mouvements sont symétriques. Le rapport du pouls à la respiration est de 3:1. Les amygdales ne sont pas élargies, elles dépassent des arcades antérieures, elles sont quelque peu hyperémiques. La poitrine est élastique, indolore. Le tremblement de la voix est symétrique des deux côtés, sans caractéristiques. La respiration est régulière et rythmée. Avec une percussion comparative sur toute la surface des champs pulmonaires et dans des zones symétriques des poumons, le son pulmonaire est déterminé. Percussion topographique des poumons : Bord inférieur du poumon droit - le long de la ligne médio-claviculaire - 6e côte le long de la ligne médio-axillaire - 8e côte le long de la ligne scapulaire - 9e côte le long de la paravertébrale - au niveau de l'apophyse épineuse de la 11e vertèbre thoracique Bord inférieur du poumon gauche - le long de la ligne médio-claviculaire - le long de la ligne axillaire médiane - 8e côte le long de la ligne scapulaire - 10e côte le long de la ligne paravertébrale - au niveau de l'apophyse épineuse de la 11e vertèbre thoracique. La largeur des champs de Krenig à gauche et à droite est de 4 cm.La mobilité du bord inférieur des deux poumons le long de la ligne scapulaire est de 6 cm.Les symptômes d'Arkavin, Koranyi, le bol de Philosophov sont négatifs. La respiration auscultatoire est vésiculaire. Les sifflements et autres bruits pathologiques ne sont pas entendus. La respiration au-dessus de la zone de la trachée et de la bifurcation n'est pas modifiée, les sons respiratoires propres et latéraux ne sont pas entendus. La bronchophonie est réalisée des deux côtés de la même manière, sans modification. SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE : À l'examen, la région du cœur n'a pas été visuellement et palpablement modifiée. Le battement d'apex est déterminé dans le 5ème espace intercostal le long de la ligne médio-claviculaire gauche, limité (localisé), de force et de hauteur suffisantes, rythmique, non résistant. La bosse cardiaque est absente. Les rétractions systoliques ne sont pas détectées. La pulsation visible des vaisseaux n'est pas observée. Le pouls capillaire de Quincke est négatif. Palpation : Le pouls est déterminé sur les artères temporales, carotides, radiales, fémorales, ainsi que sur a. dorsalis pedis. Le pouls sur l'artère radiale est symétrique, synchrone, la fréquence est de 70 battements par minute, rythmique, la tension et le remplissage sont suffisants, synchrones avec la contraction du cœur. Le symptôme du "ronronnement de chat" est négatif. Percussion: Bords de matité cardiaque relative: gauche - le long de la ligne médio-claviculaire, droite - le long du bord droit du sternum, haut - le long du bord supérieur de la 3ème côte. Un souffle systolique auscultatoire est entendu à l'apex. Je tonifie en haut et au point Botkin est coupé. Limites de la stupidité cardiaque absolue : Supérieur - troisième espace intercostal. Gauche - dans la ligne médio-claviculaire. Droite - sur le bord gauche du sternum. Le diamètre du cœur est de 9 cm et le faisceau vasculaire ne s'étend pas au-delà des bords du sternum. AD 120/80 mm. rt., st. SYSTÈME DIGESTIF: La cavité buccale - l'odeur est normale, la membrane muqueuse est hyperémique, la langue est humide, rose, les amygdales sont lâches, hyperémiques. Il n'y a pas de fissures ou de taches. La couleur des muqueuses visibles est rose normal, il n'y a pas de pigmentations, pas d'ulcérations. Les gencives sont rougeâtres, il n'y a pas de saignement, de relâchement. Les dents sont permanentes, le nombre correspond à l'âge, dents cariées pas trouvé. A l'examen : la forme de l'abdomen est correcte, il n'y a pas d'asymétrie. L'expansion des veines de la paroi abdominale antérieure, le péristaltisme, la divergence des muscles droits de l'abdomen ne sont pas observés. Les cicatrices, la pigmentation, les saillies ne sont pas observées. La paroi abdominale participe à l'acte de respirer uniformément. Angle épigastrique ~90o Percussion de l'abdomen - des zones de tympan et de matité sur la région intestinale sont révélées. À la palpation superficielle, l'abdomen est mou et indolore. Les sections sigmoïdes, aveugles, ascendantes et descendantes du gros intestin sont palpées sans douleur, mobiles. palpation profonde: indolore, certaines parties de l'intestin n'ont pas pu être palpées Palpation du foie selon Strazhesko : le foie dépasse de 0,5 cm le bord de l'arc costal droit le long de la ligne médio-claviculaire. Le bord du foie est tranchant, indolore, la surface est lisse. Dimensions selon Kurlov: le long de la ligne médio-claviculaire à droite - 9, le long de la ligne médiane - 8, le long du bord de l'arc costal gauche - 7. La palpation au point de projection de la vésicule biliaire est indolore. Les symptômes de Murphy, Ortner, Mussy sont négatifs. La palpation du pancréas est indolore dans la zone de Chauffard, la pointe de Desjardin et la pointe de Mayo-Robson. Les ganglions lymphatiques mésentériques ne sont pas palpables. Le péristaltisme abdominal est entendu à l'auscultation de l'abdomen. La chaise chez l'enfant est régulière, décorée, en forme de saucisse, marron. Au cours des trois derniers jours, aucun trouble des selles n'a été détecté. SYSTÈME URINAIRE : À l'examen : pas d'œdème rénal ; la région lombaire n'est pas modifiée. Bombé, l'hyperémie de la peau est absente. Palpation : Les reins ne sont pas palpables. La palpation de la vessie est indolore. Les points douloureux des uretères ne sont pas déterminés. La miction douloureuse et l'incontinence urinaire sont absentes. La fréquence des mictions est de 6 à 7 fois par jour, indolore, indépendante. La diurèse diurne prédomine. Le symptôme de Pasternatsky est négatif des deux côtés. SYSTÈME ENDOCRINIEN : Il n'y a pas de perturbation de la croissance et du poids corporel, la couche de graisse sous-cutanée est modérément développée et uniformément répartie. La glande thyroïde n'est pas palpable. Il n'y a pas de caractères sexuels secondaires, selon l'âge. La conclusion générale selon l'examen objectif : Lésions de la peau, de la graisse sous-cutanée, du système musculo-squelettique, du système lymphatique et du système sanguin, système digestif et le système endocrinien, le système urinaire n'a pas été révélé. Du côté du système cardio-vasculaire- souffle systolique à l'apex et au point Botkin. Je tonus au sommet est affaibli. Du côté système respiratoire sans fonctionnalités. Compte tenu de la durée de la maladie, d'un lien clair avec le traumatisme, de l'absence de signes d'inflammation, de données probantes pour la polyarthrite rhumatoïde non. Pour le diagnostic différentiel et le diagnostic clinique, il est nécessaire d'effectuer les opérations suivantes méthodes supplémentaires recherche : 1. Analyse générale du sang et de l'urine ; 2. Test sanguin biochimique ( protéines totales, fractions protéiques, séromucoïdes, acides sialiques, fibrinogène) ; 3. Fèces sur I/ver 4. ÉCHOS 5. R-gr. articulations du genou 6. ECG et échographie du cœur 7. CEC et ASL-O Méthodes de recherche supplémentaires. Méthodes de laboratoire : Numération sanguine complète (17.09.1997) : | Érythrocytes | Hb | CP | Plaquettes | Réticulocytes | VS | | | | | | | | | 4х1012 G/l | 125 | 1 | 180 / l | 0,7 % | 15 mm/h | |Leucocytes|Basoph.|Éosine.|Jeune |Paloch|Segmen|Lymphe.|Monocytes| | | | | |. |. | | | | 7,9 T/l | 1 | 5 | 0 | 5 | 67 | 19 | 3 | Conclusion. Sang rouge : VS augmentée Sang blanc : pas de changement Analyse d'urine (16/04/1998) : total 150 ml, couleur - jaune Densité 1020. | Chimique | Protéine 0 | | Recherche | Sucre nég | Microscopique Épithélium rénal - | | Recherche | Épithélium plat 0-1 en p/z | | | Leucocytes 0-2 en p/z. | | Érythrocytes - | | | Sel + ; Bactéries - | Conclusion: analyse d'urine générale sans caractéristiques Test sanguin ReBiochemical (16.04.1998): (-lipoprotéines - 3940; cholestérol - 4,6; triglycérides - 0,98; protéines totales - 78,2; K + - 4,5; Na + - 145; ALT-10 Seromucoid - 0,01 Conclusion : Tous les paramètres étudiés sont dans les normes d'âge. Aucune anomalie pathologique caractéristique d'une maladie suspectée n'a été détectée. d : -- Méthodes instrumentales Étude R Articulations du genou gauche et droit sans caractéristiques. Procédure d'échographie coeur : Conclusion : les cavités du coeur ne sont pas dilatées, les parois ne sont pas épaissies. Léger épaississement marginal des cuspides coronaires et non coronaires droites. La contractilité myocardique est suffisante. ECG: Violation de la conduction à travers les oreillettes, augmentation de l'activité électrique du ventricule gauche (stable en dynamique). Bradyarythmie sinusale 57-85 i/m ECHOCS : Changements non concluants pour les cardiopathies congénitales. Anomalie du drainage des veines pulmonaires. Conclusion générale sur les plaintes, l'anamnèse, l'examen objectif et les méthodes complémentaires et le diagnostic différentiel : La polyarthrite rhumatoïde doit être différenciée du syndrome tuberculeux primaire, des rhumatismes et de l'arthrose déformante. Pour la polyarthrite rhumatoïde, ainsi que pour la tuberculose primaire, la présence d'un souffle systolique fonctionnel à l'apex, des douleurs articulaires et une augmentation de la VS sont caractéristiques. La polyarthrite rhumatoïde diffère de la tuberculose primaire par l'absence d'indications anamnestiques de contacts de ce patient avec des patients tuberculeux, une augmentation du titre d'ASL-O et d'AST. Le rhumatisme se caractérise par la présence de patients atteints de rhumatisme dans la famille, des contacts étroits du patient avec des patients atteints d'amygdalite, des palpitations au repos et après l'exercice. le stress, la présence de manifestations cutanées (nodules rhumatismaux). Détection dans le sang de titres élevés d'anticorps streptococciques, dysprotéinémie, apparition de protéine C-réactive, augmentation de la teneur en séromucoïde. Le diagnostic d'arthrose déformante peut reposer sur l'analyse des facteurs de risque de cette maladie (hérédité, surpoids), la présence d'altérations radiologiques caractéristiques. Sur la base des plaintes de douleur et de gonflement de l'articulation du genou gauche, de l'état à l'admission (lorsque la marche épargne la jambe gauche, l'articulation du genou gauche est chaude, œdémateuse, hypertrophiée, la flexion est limitée, la douleur au mouvement), on peut supposer le diagnostic clinique final - Monoarthrite rhumatoïde, évolution subaiguë, activité I, sans violation de la fonction cardiaque. Maladies concomitantes : hr. amygdalite, forme compensée, stomatite. Plan de traitement de la maladie sous-jacente et concomitante : mode IIa (demi-lit), tableau numéro 5 (hypochlorure). La thérapie vitaminique (multivitamines) est indiquée. Thérapie anti-inflammatoire avec des médicaments non stéroïdiens (aspirine jusqu'à 1 g), cardiotrophique (digoxine). Traitement : Rp : Dragée "Revit" D.s. S. 1 comprimé 2 fois par jour. # # # Rp : Acide acétylsalicilici 0,5 D.t.d. N50 en tab Signa : 1 comprimé 2 fois par jour pendant 2 mois à dose réduite. verte(# # # Rp : Sol. Digoxini 0.025%-0.5ml D.t.d. N20 en ampères. S : 0,5 ml 2 fois / in Journal des observations : 5. État grave dû à la fièvre. Symptômes d'intoxication. L'enfant est léthargique. t-39.2 Elle est mal réduite par les antipyrétiques, la peau est propre, sèche. Dans le pharynx: hyperémie brillante des amygdales, follicules purulents, il y a une augmentation modérée des ganglions lymphatiques cervicaux antérieurs sous-maxillaires jusqu'à 1 cm.La douleur dans la gorge lors de la déglutition est dérangeante. Dans les poumons, respiration vésiculaire, pas de respiration sifflante. Les frontières du cœur ne sont pas modifiées. Souffle systolique doux à l'apex, affaiblissement de 1 ton à l'apex, l'abdomen est mou, légère douleur à la palpation dans la zone duodénale. Il n'y avait pas de chaise. La miction n'est pas difficile, indolore. Compte tenu de la fièvre, des modifications du nasopharynx, l'enfant a manifestations cliniques angine folliculaire. 18.05 État sans dynamique négative : la température se maintient sur les chiffres subfébriles et diminue indépendamment jusqu'à la normale. Les symptômes d'intoxication ont diminué, la peau est pâle, propre, sèche. Dans le pharynx: l'hyperémie brillante persiste, le gonflement des amygdales a diminué, les bouchons purulents sur les amygdales persistent. La respiration dans les poumons est vésiculaire, les bruits cardiaques sont bruyants, rythmés, souffle systolique en L5-L4. L'abdomen est mou, indolore, les fonctions physiologiques sont normales. 19.05 A l'examen, état de sévérité modérée, symptômes d'intoxication, pâleur. Dans le pharynx: hyperémie brillante, amygdales lâches. La respiration dans les poumons est vésiculaire, les bruits cardiaques sont bruyants, rythmés, souffle systolique en L5-L4. L'abdomen est mou, indolore, les fonctions physiologiques sont normales. BP 120/80 t-37.2 20.05 A l'examen, état de sévérité modérée. Hyperthermie. Douleur dans la gorge en avalant. La peau est pâle, propre, sèche. Dans le pharynx: l'hyperémie brillante persiste, les amygdales sont lâches. La respiration dans les poumons est vésiculaire. BP 120/80, pouls 78. L'abdomen est mou, indolore. Stade épicrise : état de gravité modérée. Il a été admis au service avec des manifestations de polyarthrite rhumatoïde. Actuellement, les symptômes d'intoxication sont les principaux symptômes. Lors de l'étude ECHOX répétée, il n'y a pas de données sur le scellement valvulaire, mais une consultation avec un cardiologue est prévue pour clarifier la nature de la lésion cardiaque. La peau est pâle, propre, la langue est épaissement tapissée d'un enduit verdâtre, les papilles sont élargies, il y a des bouchons purulents dans les amygdales, il n'y a pas de fièvre. Auscultatoire : les bruits cardiaques sont sonores, rythmés, les limites du cœur ne sont pas modifiées. L'abdomen est doux et indolore. Recommandé : Repos au lit, régime numéro 5. Thérapie planifiée. Après 5-7 jours, répétez le test sanguin général, immunologiste. test sanguin (ASL-O), biochimie sanguine (protéines totales, albumine, séromucoïde, ALT, AST), fibrinogène, GOS, CRP, répéter EHOKS. Une consultation avec un médecin ORL et un dentiste est recommandée. Littérature: 1. Le problème de la polyarthrite rhumatoïde Venblat M.E. Gravales E.M. 2. Compagnon du pédiatre I.N. Usov. 3. Journal médical russe volume 6 n ° 9. De l'Internet international (wide world web) 20/05/1998 Signature du conservateur _____________________ [courriel protégé]

Télécharger les informations sur l'emploi du dossier médical

Ministère de la santé et du développement social de la Fédération de Russie

Etablissement public d'enseignement supérieur professionnel

PREMIÈRE UNIVERSITÉ MÉDICALE D'ÉTAT DE MOSCOU nommée d'après I.M. Sechenov

Département des maladies infantiles.

HISTORIQUE DE LA MALADIE.

Réalisé par : étudiant de 5e année

MPF 2 groupes

Vérifié par : Candidat en sciences médicales, professeur agrégé

Moscou 2010

Partie passeport

1. Nom, prénom, patronyme du patient.

2. Âge (année, mois et jour de naissance) 24/01/1996 (14 ans)

3. Date d'admission à la clinique.30.09.2010

4. Profession des parents. la mère est technicienne

5. Fréquente l'école

6. Adresse, téléphone. -

7. Diagnostic clinique :

Plaintes.

1. Plaintes lors de l'admission à la clinique pour mobilité réduite dans les articulations de la hanche

2. Les réclamations le jour de la curation ne font pas

Anamnèse de la vie.

1. Dès la première grossesse sur fond de pyélonéphrite. Naissance à terme

2. À la naissance, poids 3600, hauteur 54 cm, il a crié immédiatement. La première application sur le sein le premier jour.

3. Allaitement jusqu'à 3 mois, puis artificiel

4. Les indicateurs du développement physique et psychomoteur de l'enfant correspondent à l'âge. Comportement dans la famille, dans l'équipe - contact.

5. Maladies passées. Otite moyenne à 8 mois Rare SRAS. Dyskinésie biliaire en 2000 Angine en 2003 Varicelle.

Réactions allergiques à l'amikacine - éruption cutanée et convulsions.

6. Vaccinations préventives - BCG, DTC, contre la poliomyélite selon l'âge sans réactions. Réaction de Mantoux 10g. - papule 5 mm.

7. Antécédents familiaux.

La mère a des réactions allergiques aux chats - eczéma, rhume des foins, du côté maternel de la grand-mère -hypertension artérielle, tante maternelle - est décédée de l'utérus. Mon grand-père paternel est mort à 24 ans - maladie cardiaque. Grossesses de la mère : 1 notre patient, 2. frère, 10 ans, pratiquement en bonne santé.

8. Les conditions matérielles et de vie sont satisfaisantes

Antécédents de la maladie.

La durée de la maladie est d'environ 4,5 ans. Après être tombé d'un arbre en 2003. la douleur est apparue dans lombaire la colonne vertébrale. En août 2003, il souffrait d'amygdalite folliculaire, Biseptol lui a été prescrit avec un effet positif, une semaine plus tard il avait de la fièvre jusqu'à 40, une éruption maculopapuleuse est apparue au plus fort de la fièvre, dans les analyses d'une seule leucopénie jusqu'à 1,8 et thrombocytopénie jusqu'à 90 000 lymphadénopathie, arthralgie, syndrome hépatoliénal, VS jusqu'à 70 mm/h. Examinée dans l'ODB pour m/f, l'hémoblastose a été exclue (une ponction médullaire a été réalisée). En tant que thérapie, il a reçu une thérapie a/b massive sans effet clair. Depuis le mois d'août, l'administration intraveineuse de corticoïdes a été lancée avec un effet positif, tout en essayant d'annuler à nouveau la hausse de température.

La prochaine exacerbation avec la reprise de tous les symptômes en mars 04. Depuis avril 2004, JRA a été diagnostiqué à la clinique - arthralgie, mobilité limitée dans les articulations m / f, démarche en canard, lymphadénopathie, éruption cutanée sur les cuisses, l'abdomen. En thérapie, il a reçu 45 mg de prednisolone, méthotrexate 8,75 mg / semaine - son état s'est stabilisé. Diminution progressive de la prednisolone.

En juillet 2005, la dose était de 7,5 mg. L'état du patient s'est à nouveau aggravé : il a eu de la fièvre à des chiffres fébriles, un syndrome cutané, des arthralgies, des signes de cardite sont apparus, et l'activité immunologique humorale a augmenté. La thérapie pulsée par la prednisolone a été réalisée sans effet significatif, la dose de prednisolone a été augmentée à 20 mg/jour avec un effet positif.

Dans la clinique des maladies infantiles, les MMA. LEUR. Sechenov est observé depuis septembre 2005. Dans le statut, le syndrome d'Itsenko-Cushing médicamenteux a été noté, le syndrome articulaire est représenté par une mobilité limitée dans les articulations t/b - la dilution est limitée. Éruption cutanée ponctuée éphémère sur les cuisses. Laboratoire ESR 23-13mm/h. pas d'activité immunologique. L'examen des infections arthritogènes a révélé la classe AT G à la pneumonie à chlamydia, 1:64. infections intestinales: AT à S. Flexner 1 50++++, 1 : 100++++ . Selon les données Rg, une ostéoporose uniforme est détectée dans les articulations h/s et l/s. Comme thérapie, il a reçu de la prednisolone, la dose a été progressivement réduite à 17,5 mg/jour, il a reçu du méthotrexate 8,75 mg/semaine et une thérapie antibactérienne avec du sumamed a été réalisée. Quant à la mère, elle se sent bien, pas de dynamique de laboratoire, la dose de prednisolone est réduite à 11,25 mg/jour.

Hospitalisation en décembre 2005, état stable, le syndrome articulaire est représenté par une limitation de dilution modérée dans les articulations t/b, pas d'articulations actives. Laboratoire ESR 24-1bmm/h, Hb 130g/l, Tr 263tys, les paramètres immunologiques sont normaux, b/x tout est normal sauf LDH 517u (normal jusqu'à 450). IgG révélé à la pneumonie à chlamydia 1:16, AT à la salmonellose complexe 1:50+++. Une thérapie avec de la nolicine 400 mg n ° 7 a été réalisée. la dose de prednisolone a été réduite à 10 mg/jour. Dose de MTX 10 mg/semaine. La maison est dans un état stable. Le 22 février 2006, des douleurs, un gonflement de l'épaule sont apparus, la VS a augmenté à 20 mm/h, une hyperleucocytose à 12,5, s'est arrêtée après 5 jours d'autonomie.

Hospitalisation en mars 2006 À l'admission, l'état était satisfaisant, il n'y avait pas de changements inflammatoires aigus dans les articulations, la dilution dans les articulations t/b était limitée. Il n'y a pas eu d'activité de laboratoire Contrôle du test sanguin pour les infections intestinales - négatif. Vient pour un examen et une thérapie de correction. La dose de prednisolone a été réduite à 8,75 mg/jour.

Lors de l'hospitalisation en août 06 : l'état est plus proche de la satisfaction. La peau est pâle, capillarite modérée des paumes et du bout des doigts Signes du syndrome médicamenteux d'Itsenko-Cushing (obésité, hypertrichose, ostéoporose). Dans le syndrome articulaire, la dilution dans les articulations t / b est quelque peu limitée, les mains n'atteignent pas le sol. Il n'y a pas de changements inflammatoires aigus dans les articulations. Il n'y a pas d'entéopathies. À l'examen : ESR 41-31 mm/h, leucocytes 12,6-28 8 sec -86 %, CPK - 603 (normale jusqu'à 450). Pendant le séjour dans le service le 2ème jour, il y a eu des plaintes d'arthralgie dans l'articulation g/s gauche, d'éruption maculopapuleuse sur la face interne des cuisses, dans les zones axillaires, de tachycardie. La condition est considérée comme une exacerbation de la maladie sous-jacente, éventuellement provoquée par l'insolation, ainsi qu'une diminution de la dose de prednisolone. Compte tenu du développement d'une exacerbation, le garçon a subi une thérapie pulsée avec de la méthylprednisolone à une dose totale de 875 mg, une thérapie par perfusion avec l'inclusion d'un mélange glucose-novocaïne, des médicaments vasculaires et métaboliques. Il a également reçu du diclofénac 75 mg/jour, des préparations de potassium et de calcium et de l'omez. Le traitement de base a été renforcé - la sulfasalazine a été ajoutée au méthotrexate. Dans le service, l'enfant a reçu du méthotrexate 8,75 mg tous les vendredis. sulfasalazine 500 mg/jour. Dans le contexte de la thérapie, les arthralgies, le syndrome cutané ont été arrêtés, l'activité humorale a quelque peu diminué.

Au cours des 2 dernières années, l'état du garçon est stable, il y a une tendance à la leucopénie lors de la prise de 2 médicaments de base (méthotrexate, sulfasalazine). Aucune exacerbation du syndrome articulaire n'a été notée. La dose de prednisolone a été progressivement réduite jusqu'à l'arrêt complet en avril 2008. Phénotype HLA (classe 1) A1, A2; B 63(15), B8 HLA - phénotype (classe 1) A1, A2; B 63(15), B8. Une IRM des pathologies articulaires iléo-sacrées n'a pas été révélée. En avril 2008, la sulfasalazine a été arrêtée. L'activité du laboratoire est modérée. Les changements radiographiques correspondent au 1er. Dilution modérément limitée dans les articulations t/b, la mobilité dans le p/o de la colonne vertébrale est limitée. Comme médicament de base recevant du méthotrexate 10 mg/jour.

Hospitalisation en mai 2009 pas d'activité immunologique humorale, pas de modifications inflammatoires aiguës des articulations. En été à la maison, des épisodes de douleur dans la région du cœur ont été notés, ils se sont arrêtés d'eux-mêmes.

Hospitalisation en décembre 2009, pas de syndrome articulaire, pas d'activité humorale. Il y a eu une augmentation du niveau d'ASLO, une diminution du complément à 18 unités. Sur Rg : - éclaircissement kystique dans les articulations t/b à gauche dans la tête du fémur.

Reçu pour examen de contrôle et correction de la thérapie.

Données issues d'une étude objective le jour de la curation.

Date 7.10.10 Jour de maladie 8ème Rendez-vous :

T° 36,6 1) tableau n° A1

Pouls 75 par minute 2) méthotrexate 10 mg. 1r. les mardis

4) calcium D3 1t 1r / j.

TA 120/70 mmHg

État général l'enfant est satisfaisant.

Système nerveux.

La conscience est claire, le comportement correspond à l'âge, le développement intellectuel correspond à l'âge, l'attention est concentrée, la mémoire est bonne, l'humeur est égale, la pensée est logique, la parole est correcte, le sommeil est calme. Réflexes : tendon vivant, symétrique, pas de symptômes pathologiques, pas méningés. La transpiration est modérée.

Yeux et oreilles - extérieurement sans pathologie visible

Développement physique.

Poids corporel 43,5 kg., Longueur corporelle 162,5 cm.Physique asthénique.

Selon la formule = 100 + 6 (n-4) = 100 + 6 (14-4) = 160cm. La longueur réelle du corps dépasse celle calculée de 1,5 %

Selon la formule \u003d n x 5 - 20 \u003d 14x5 - 20 \u003d 50 kg. Le poids corporel réel est inférieur de 13 % à celui calculé.

Le développement physique correspond à l'âge, désharmonieux (écart de poids corporel 13%).

Peau et graisse sous-cutanée.

La peau est pâle, sèche.

Cheveux, doigts et ongles sans pathologie.

La graisse sous-cutanée est formée correctement, uniformément répartie. L'épaisseur du pli sur la paroi abdominale antérieure est de 1 cm, la turgescence tissulaire est préservée.

Système lymphatique.

Les ganglions lymphatiques sous-maxillaires simples sont palpés, indolores à la palpation, non soudés les uns aux autres et aux tissus environnants, la peau qui les recouvre n'est pas modifiée. lymphadénopathie modérée. D'autres groupes de ganglions lymphatiques ne sont pas palpables.

Système musculaire.

Les muscles se développent de manière satisfaisante, symétriquement, le tonus musculaire est préservé, indolore à la palpation. Pas de raideur musculaire

Système osseux.

Les fontanelles sont fermées, les sutures sont fermées, la poitrine est cylindrique, les membres sont égaux, la colonne vertébrale est une violation de la posture.

Articulations : les mouvements actifs et passifs sont indolores, asymétrie des ceintures scapulaire et pelvienne, la flexion des articulations du genou est difficile, la dilution et la rotation des articulations de la hanche sont limitées.

La poitrine est cylindrique, aucune déformation n'est notée. Angle épigastrique 60°.

Système respiratoire.

La respiration nasale n'est pas difficile, la respiration est mixte, la voix est sonore, la fréquence respiratoire est de 20 par minute, il n'y a pas d'essoufflement, pas de toux, les deux moitiés de la poitrine sont également impliquées dans l'acte de respirer. Il n'y a pas de douleur à la palpation de la poitrine, le tremblement de la voix est normal. Avec la percussion comparative, le son est pulmonaire clair, les changements focaux du son de percussion sont absents.

Topographique :

droit

La gauche

ligne médio-claviculaire

Par. axillaire

Épouser axillaire

Arrière axillaire

scapulaire

Périvertébral

6 côtes

6ème espace intercostal

7ème espace intercostal

8ème espace intercostal

9e espace intercostal

10ème espace intercostal

11e espace intercostal

Dans les poumons, la respiration vésiculaire est effectuée uniformément dans tous les départements, il n'y a pas de respiration sifflante. La respiration est vésiculeuse.

système circulatoire.

Il n'y a pas de changements visibles dans la poitrine dans la région du cœur. La palpation dans la région du cœur est indolore.

Le battement de l'apex est palpable dans le 5e espace intercostal à 1 cm en dedans de la ligne médio-claviculaire gauche, force, amplitude et résistance normales. L'impulsion cardiaque et le symptôme du "ronronnement du chat" ne sont pas définis. La pulsation épigastrique n'est pas visible.

Limites de la relative matité du cœur :

A droite : au bord droit du sternum dans le 4ème espace intercostal.

Gauche : 0,5 cm en dedans de la ligne médio-claviculaire gauche, dans le 5e espace intercostal.

Supérieur : situé au niveau du milieu du 3ème espace intercostal.

Bordures de coeur cet enfant correspondent à la norme d'âge.

A l'auscultation : le rythme est correct, les bruits cardiaques sont clairs, le souffle systolique est à l'apex. Fréquence cardiaque 81 min. Le pouls est le même sur les artères radiales droite et gauche, rythmique, avec une fréquence de 81 par minute, bon remplissage, détendu, de taille et de forme normales. Il n'y a pas de déficit de pouls. L'auscultation des artères n'a montré aucun changement pathologique. La pression artérielle symétrique des deux mains et mesure 120/60 mm Hg.

Système digestif et organes abdominaux.

Lèvres et muqueuse buccale rose pâle. La langue est humide, avec un enduit blanc-brun. Les dents sont aseptisées. Couleur rose Zev. Les amygdales ne dépassent pas les arcs palatins. La membrane muqueuse du pharynx n'est pas hyperémique, humide, sa surface est lisse. La déglutition et le passage des aliments à travers l'œsophage ne sont pas difficiles, indolores.

Gencives sans changements pathologiques. Glandes salivaires(parotide, submandibulaire, sublingual) ne sont pas modifiés.

L'abdomen est arrondi, symétrique, les saillies et les rétractions ne sont pas observées. Les anastomoses vasculaires sous-cutanées ne sont pas exprimées. Il n'y a pas de cicatrices ni de hernies. Le péristaltisme n'est pas perturbé. L'abdomen participe librement à l'acte de respirer. La palpation des points faibles de la paroi abdominale n'a révélé aucun changement pathologique. Avec la percussion de l'abdomen, une tympanite de gravité variable est notée. Avec une palpation glissante méthodique profonde, il n'a pas été possible de palper le muscle transverse côlon, iléon terminal ; le reste des intestins est normal :

Le côlon sigmoïde est palpable dans la région iliaque gauche sous la forme d'un cylindre de 2 cm de diamètre, de consistance élastique dense, à surface lisse, indolore, non grondant.

Le caecum est palpable dans la région iliaque droite de forme cylindrique, de consistance souple et élastique, de 3 cm de diamètre, indolore, légèrement grondant à la palpation.

À l'auscultation, on entend des bruits intestinaux normaux. La chaise est décorée, de consistance normale, régulière.

Foie et vésicule biliaire :

L'abdomen est symétrique, il n'y a pas de saillie limitée dans la zone de l'hypochondre droit et il n'y a pas de restriction de cette zone dans la respiration.

La taille du foie selon Kurlov se situe dans la fourchette normale (9/8/7)

A la palpation, le bord inférieur du foie au bord de la côte n'est pas pointu, la surface est lisse, la consistance est élastique, indolore.

vésicule biliaire pas palpable.

Rate.

La limite supérieure de la matité splénique se situe au niveau de la 9ème côte. La limite inférieure se situe au niveau de la 11e côte. Le bord antérieur ne dépasse pas la ligne ostéo-articulaire gauche. La taille de la rate percutée 9/5. La rate n'est pas palpable.

Organes urogénitaux.

L'hyperémie et l'enflure dans la région rénale ne sont pas détectées.

Le symptôme de Pasternatsky et "l'effleurage" sont négatifs des deux côtés. La percussion vésicale ne dépasse pas la symphyse pubienne.

Les reins ne sont pas palpés. La douleur à la palpation dans la région des points urétéraux supérieurs et inférieurs est absente

Miction libre, indolore. Urine jaune paille, inodore, claire. La présence d'impuretés sanguines dans l'urine n'est pas notée.

Le développement des organes génitaux type masculin. Les caractères sexuels secondaires correspondent à l'âge de l'enfant.

Diagnostic provisoire: polyarthrite rhumatoïde juvénile, formulaire système, variant allergoseptique au début, séronégatif en FR, activité 0-1, Rg-stade 2-1, NF - 1-0.

Résultats des études de laboratoire, instrumentales et autres études spéciales.

Formule sanguine complète à partir du 01.10.10.

Résultat

Les unités SI

Hémoglobine

des globules rouges

Couleur

indice

Réticulocytes

plaquettes

Leucocytes

Myélocytes

métamyélocytes

coup de couteau

Segmenté

Éosinophiles

Basophiles

Lymphocytes

Monocytes

Cellules plasmatiques

Vitesse (réaction) de sédimentation des érythrocytes

Conclusion : une lymphocytose est observée. Le reste de la numération sanguine est dans les limites normales.

Analyse générale des urines du 01.10.10.

Jaune clair

Gravité spécifique

Transparence

Pigments bile

Urobiline

les cellules épithéliales sont squameuses

Célibataire en prép.

Leucocytes

des globules rouges

Célibataire en prép.

bactéries

Conclusion: il n'y a pas de changement dans l'analyse des urines.

Analyse sanguine biochimique du 01.10.10

Résultat

Les unités SI

Protéines totales

Créatinine

Cholestérol

Urée

bilirubine totale

Conclusion : il y a une légère augmentation de la LDH, sinon les paramètres de la biochimie sanguine sont dans la plage normale.

Échographie des organes abdominaux du 4.10.10.

1 Ventre

Vésicule biliaire à jeun, pli physiologique du cou.

Contenu - un symptôme de "flocons flottants" lors du changement de position du corps (un signe échographique de dyscholie).

La paroi est moyennement compactée, 2 mm. général voies biliaires dans la plage normale.

Le tronc et les branches de la veine porte sont dans les limites normales, le flux sanguin est dans la bonne direction. Vaisseaux intrahépatiques - schéma vasculaire modérément amélioré.

Foie lobe gauche 63 mm, lobe droit 125 mm, parenchyme d'échogénicité moyenne. L'indice du segment I est la norme. aux portes du foie l / y 11x6 mm.

Pancréas - les contours sont clairs, même. Tour de tête 15 mm, corps 10 mm, queue 19 mm. le parenchyme est plus isoéchogène que le foie, avec de petits signaux hyperéchogènes supplémentaires. Conduit Wirsung 1 mm.

La rate - le contour est clair, les angles sont normaux. Dimensions 129x49mm, parenchyme d'échogénicité moyenne. Veine splénique d'un diamètre allant jusqu'à 7,7 mm.

Volume de la vessie 76x79x81 mm = 277 cm 3 paroi 4mm, une grande quantité de "suspension" hyperéchogène.

2. Les reins sont situés dans la région lombaire, les contours sont clairs, la taille correspondant à la croissance, la taille antéro-postérieure du bassin du rein gauche est de 5,1 mm, le rein droit est de 5 mm. La différenciation des couches est préservée, le flux sanguin pendant l'ICD est enregistré jusqu'à la capsule.

Système de collecte avec modérément rempli vessie pas élargi.

EchoCG à partir du 1.10.10.

Valve mitrale - les folioles sont minces, mobiles.

La base de l'aorte mesure 26 mm. V vers le bas Ao = 1,6 m/cm, V en arc Ao = 1 m/cm, V en ascendant Ao \u003d 1,6 m / cm.

Valve aortique - fermeture complète, tricuspide.

Valve tricuspide - régurgitation I-II st. V = 2,3 m/cm. FC = 22,4 mmHg

Artère pulmonaire - tronc 22 mm., V = 1,1 m / cm, AT / ET> 0,4

Valve pulmonaire - stade de régurgitation I, folioles minces, vague "a" 2 mm.

Oreillette gauche : la taille de la cavité en diastole est de 25,5 m.

Oreillette droite : la taille de la cavité en diastole en section 4 cavités est de 31 mm.

Ventricule droit : la taille de la cavité en diastole est de 15,7 mm.

Fonction diastolique du ventricule droit E>A

Ventricule gauche : taille de la cavité télédiastolique 43,2 mm. Taille de la cavité télésystolique 26,4 mm

Volume d'éjection systolique 58,4 ml. Fraction d'exil 70%. Fraction de matière grasse 38,8 %. Épaisseur de la paroi arrière 7,9/12,2 mm. Septum interventriculaire 6,8/12,5 mm. Fonction diastolique du ventricule gauche E>A.

Il n'y a pas d'épanchement péricardique. Péricarde par mur arrière ventricule gauche "en couches".

Conclusion : l'AMF en forme de fente = 2,5 mm est conservé (sur la largeur du jet en mode CFM). Foramen ovale ouvert avec un shunt gauche-droit indistinct. Déviation du MPP dans la cavité de l'oreillette droite = 3-3,5 mm. Les diamètres des cavités, l'épaisseur du myocarde sont dans la plage normale (selon le poids corporel). MR 0-I st, Tr I-II st, P max dans le pancréas = 27,4 mm Hg. LR I st., R cf. artère pulmonaire dans la plage normale. Le flux sanguin vers la crosse, l'aorte ascendante et descendante était normal.

Le diagnostic clinique et sa justification.

Polyarthrite rhumatoïde juvénile, forme systémique, variant allergoseptique au début, séronégatif en RF, activité 0-1, Rg-stade 2-1, NF - 1-0.

Le diagnostic a été posé sur la base des plaintes du patient concernant une mobilité limitée dans les articulations de la hanche, des données d'anamnèse - syndrome cutané - éruption tachetée, lymphadénopathie, arthralgie, fièvre, syndrome hépatoliénal, polyarthrite, polysérite. Selon les données Rg, une ostéoporose uniforme est détectée dans les articulations r/s et l/s, des éclaircissements kystiques dans les articulations t/b à gauche dans la tête fémorale.

Justification du traitement chez ce patient.

1) tableau numéro A1

2) méthotrexate 10 mg. 1r. le mardi (impact sur les principaux liens immunitaires du processus pathologique pour supprimer l'activité et la progression du processus)

3) acide folique 0,001 1r/j

4) calcium D3 1t 1r / j.

Rémission à long terme avec une qualité de vie satisfaisante (études, acquisition de l'enseignement secondaire et supérieur, travail dans la profession est possible) avec une thérapie bien choisie et une observation systématique par un rhumatologue.

1. Observation d'un pédiatre, rhumatologue, orthopédiste, ophtalmologiste au lieu de résidence.

2. Respect du tableau de régime 5. Augmentation du régime alimentaire des aliments riches en calcium : produits à base de lait aigre : kéfir, fromage cottage, lait, poisson, fromages. Limitez l'utilisation de viandes grasses, frites, épicées, fumées, marinades.

3. Retrait médical des vaccinations préventives. Réaction de Mantoux - selon le plan.

4. Eviter l'hypothermie, l'insolation, la surcharge physique et psycho-émotionnelle, les traumatismes.

5. Méthotrexate - 10 mg une fois par semaine (le mardi). Le jour de la prise de méthotrexate, buvez une grande quantité d'eau, des tests sanguins généraux et biochimiques 1 fois en 2 semaines (en analyse générale sang avec une diminution des érythrocytes moins de 3 millions, des plaquettes moins de 180 000, des leucocytes moins de 4 000, dans analyse biochimique sang - avec une augmentation du taux de bilirubine, des transaminases - annule le méthotrexate. Une semaine plus tard, répétez le test sanguin Ordinaire reprendre la prise du médicament; avec le SRAS, pendant antibiothérapie annuler temporairement le méthotrexate ; puis redémarrer).

6. Prendre des AINS au besoin - Voltaren 75 mg / jour (37,5 mg le matin et le soir), ou diclofénac à la même dose, ou movalis - 7,5 mg 1 fois par jour. (dans la soirée).

7. Pour les arthralgies, onguents localement anti-inflammatoires : voltaren, ou fastum-gel, ou crème longue durée, ou chondroxide.

8. Cours au printemps et en automne : Maalox - 1 sachet 3 fois par jour. 30 minutes avant les repas (cours général - 2-3 semaines), moose-maps ou nexium - 10 mg 2 fois par jour. - cours général- 4 semaines

9. Préparations de calcium (Calcium DZ nikomed ou Alfadol Calcium ou Calcid) 1 caps \ tab. par jour (après 18h) - 1 mois chacun, avec une pause de 1 mois.

10. Cours : phénibut 1e2r/j -1 mois. Glycine 2tkhZr/j hors alimentation -1 mois.

11. Elcar 20% pour 10 gouttes Zr/j en cures de 1 mois.

12. Prolongation de l'invalidité pour la maladie sous-jacente au lieu de résidence.

GOU VPO Université médicale d'État de Vladivostok
Roszdrav RF

Département de thérapie hospitalière avec un cours de Phthisiopulmonologie

Tête Département : d.m.s. Professeur
Koulakov Yu.V.
Chargé de cours: Ph.D. docent
Sinenko A.A.

HISTORIQUE DE LA MALADIE

Diagnostic principal : Polyarthrite rhumatoïde, polyarthrite, stade avancé, activité DAS de grade II 28 = 3,3, variante érosive, modifications radiographiques de stade III, facteur rhumatoïde séropositif. Dysfonctionnement des articulations degré II. II FC. Arthrose secondaire, polyarthrose, gonarthrose prédominante, modifications radiologiques de stade III. Bursite d'Achille à gauche. Ostéochondrose du rachis, avec une lésion prédominante de la région cervicale, des modifications radiologiques de stade II.
Lié: ICD, calcul du rein droit. Cholécystite chronique, évolution latente, phase de rémission. Pyélonéphrite chronique, évolution latente, stade de rémission. Stade HPN 0. Ulcère peptique de l'estomac au stade de la cicatrice. Gastrite érosive, stade de rémission. Hépatite B chronique ("+" HBS a/g).
Compliqué: Non

Commissaire : élève du groupe 610
faculté de médecine
Karmazina I.G.

VLADIVOSTOK 2010

Partie passeport :

Nom complet : Nikolay Vasilievich Zabodaev

Âge : 59 ans (21/12/1950)

Nationalité russe
Profession, poste : retraité
État civil: Marié
Lieu de résidence: Territoire de Primorsky, district de Mikhailovsky, Novoshakhtinsky, Grushevaya St. 5-2
Date de réception : 28.09.2010
Plaintes :
De base e : douleur constante, diffuse, brûlante du genou, de la cheville, à prédominance gauche, de l'épaule à prédominance droite, du coude, des articulations métacarpo-phalangiennes I-IV, interphalangiennes proximales I-IV des deux jambes et des bras. Douleur d'intensité maximale le matin et le soir. Raideurs matinales (massage et exercices légers soulagent) pendant plus d'une heure. Pour limiter les mouvements dans les articulations ci-dessus. En cas de gonflement, sans modification de la peau, une augmentation locale de la température au niveau de la cheville, principalement à gauche, des articulations, des articulations métacarpo-phalangiennes I-IV, des articulations interphalangiennes proximales I-IV des jambes et des bras. Sur la douleur dans la colonne cervicale, constante, douloureuse, aggravée par le mouvement.
Supplémentaire: Faiblesse, léthargie, malaise, mauvais sommeil (durant 4-5 heures, superficiel, se réveille souvent la nuit).
Anamnèse morbi :
Il se considère malade depuis 2004, lorsque ses articulations du genou sont tombées malades et enflées pour la première fois (douleur diffuse, brûlante ; maximale le matin, diminue dans les 30 minutes après un effort physique, allongé sur le lit), la douleur a disparu d'elle-même après quelques jours. Ensuite, la douleur est apparue périodiquement dans les articulations de la cheville et de l'épaule.
En 2006 les mêmes symptômes sont apparus dans les articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes proximales des mains et des pieds. La même année, le patient a été enregistré auprès d'un médecin généraliste du lieu de résidence avec un diagnostic de polyarthrite rhumatoïde et a été envoyé pour traitement au KKB n ° 1. Le traitement a été effectué: tab.Prednisolon 0,001, tab.Metotrexati 0,0075, tab.Acidi folicis, avec une dynamique positive.
Depuis février 2008 Le méthotrexate a été annulé et le patient a cessé de prendre de la prednisolone de lui-même.
Scheduled a été hospitalisé en septembre 2009. dans KKB n ° 1, un traitement a été prescrit: onglet Prednisolon 0,015 mg, onglet Sulfasalasin 2.
Détérioration (douleur persistante, le traitement n'aide pas) depuis novembre 2009, dans le cadre de laquelle la dose de prednisolone a été augmentée à 0,003 par jour. Selon le patient, la prednisolone est devenue inefficace, cette dernière a été remplacée par tab.Dexamethason.
mars 2010 a arrêté la sulfasalazine de son propre chef. La dexaméthasone, en raison de son inefficacité (selon le patient), a été remplacée par l'onglet Methilprednisolon 0,012.
28.09.2010 a été hospitalisé au KKB n ° 1 de manière planifiée afin d'ajuster les doses de médicaments.
Anamnèse vitae
Physiquement et mentalement développé en fonction du sexe et de l'âge.
Histoire du ménage : les conditions de vie aux différentes périodes de la vie sont satisfaisantes.
Histoire alimentaire : la nutrition est satisfaisante, de qualité, équilibrée, en quantité suffisante. Poids 82 kg, taille 174 cm, IMC = 27,3 (dans la norme d'âge).
Mauvaises habitudes: ne fume pas, ne boit pas d'alcool, ne consomme pas de drogues.
Maladies passées : note rhumes périodiques - infections respiratoires aiguës, infections virales respiratoires aiguës, amygdalite (2-3 fois par an).
Antécédents épidémiologiques : tuberculose, paludisme, maladies vénériennes nie. Il n'y a eu aucun voyage en dehors du lieu de résidence permanent et aucun contact avec des patients infectieux au cours des six derniers mois. Hépatite B depuis 2004
Antécédents allergologiques: pas alourdi
Histoire de famille: pas alourdi
Antécédents transfusionnels : il n'y a pas eu de transfusion de sang et de ses composants.
Etat actuel du patient :
La conscience est claire, l'état est de sévérité modérée, la position est active, le physique est normosthénique, la nutrition est satisfaisante, la peau est de couleur normale, l'humidité est modérée, les éruptions cutanées sont absentes, les ganglions lymphatiques périphériques ne sont pas palpables.
Système respiratoire:
Examen thoracique :
Examen statique : la forme est normosthénique, l'angle épigastrique est de 90 degrés, courbure pathologique de la colonne vertébrale, aucune asymétrie n'est observée ; ajustement serré des omoplates.
Examen dynamique: le retard de l'une des moitiés de la poitrine lors de la respiration n'est pas observé, le type de respiration est mélangé à la prédominance de l'abdomen, la respiration est rythmée, il n'y a pas d'essoufflement. Le nombre de respirations par minute est de 16.
Palpation de la poitrine: à la palpation de la douleur thoracique n'est pas déterminée. La largeur des espaces intercostaux n'est pas modifiée, la résistance de la poitrine est préservée. Le tremblement de la voix est effectué uniformément sur des parties symétriques de la poitrine.
Percussion comparative des poumons : sur toute la surface des poumons - un son pulmonaire clair.
Percussion topographique des poumons :
Poumon droit:
La hauteur de la position debout en haut devant est de 4 cm au-dessus de la clavicule.
La hauteur de la position debout en haut à l'arrière se situe au niveau de la 7e vertèbre cervicale.
La largeur des champs de Krening est de 7 cm.
Le bord inférieur du poumon: le long de la ligne parasternale - 5ème espace intercostal.
Mi-claviculaire - 6ème espace intercostal.



Scapulaire - 10ème espace intercostal.
Paravertébral - l'apophyse épineuse de la 11e vertèbre thoracique.
Excursion du bord inférieur - 6cm.
Poumon gauche:
Hauteur debout en haut devant - 3 cm.
La hauteur de la position debout en haut à l'arrière se situe au niveau de la 7ème vertèbre cervicale.
La largeur des champs de Krening est de 5 cm.
Bord inférieur du poumon :
Sur la ligne parasternale - 3e espace intercostal, correspond à la limite supérieure de la matité relative du cœur.
Mi-claviculaire - 3ème espace intercostal, correspond à la limite supérieure de la matité relative du cœur.
Axillaire antérieur - 7e espace intercostal.
Mi-axillaire - 8ème espace intercostal.
Axillaire postérieur - 9e espace intercostal.
Scapulaire - 10ème espace intercostal.
Paravertébral - apophyse épineuse de la 11e vertèbre thoracique
Excursion du bord inférieur - 7 cm.
Toutes les données correspondent à des indicateurs normaux.
Auscultation des poumons :
La respiration vésiculaire est entendue sur toute la surface des poumons. Il n'y a pas de respiration sifflante.
Le système cardiovasculaire :
Inspection de la zone cardiaque : bosse cardiaque, impulsion cardiaque, autres pulsations pathologiques n'ont pas été détectés.
Palpation: battement d'apex : localisation - 5e espace intercostal à 1,5 cm en dedans de la ligne médio-claviculaire gauche. Superficie 2 cm au carré, de faible hauteur, de résistance moyenne, non résistante. L'impulsion cardiaque n'est pas détectée. Le symptôme du "ronronnement du chat" est absent.
Percussion du coeur :limites de la relative matité du cœur :à droite dans le 4ème espace intercostal sur le bord droit du sternum. Supérieur - dans le 3ème espace intercostal, le long de la ligne partant de l'articulation sternoclaviculaire gauche. Gauche - dans le 5ème espace intercostal à 1,5 cm en dedans de la ligne médio-claviculaire gauche. Les données sont correctes.
Limites de la stupidité absolue du cœur : le bord droit longe le bord gauche du sternum; supérieur le long du bord inférieur 4 côtes, de borne supérieure relative matité du cœur; à gauche à 1 cm médialement du bord gauche de la matité relative du cœur. Les données reçues correspondent à la norme.
Contours du faisceau cardiovasculaire : contour droit : dans 1, 2, 3 espace intercostal à 2,5 cm de la ligne médiane antérieure vers la droite. Dans le 4ème espace intercostal, 3,5 cm.
Contour gauche : passe à gauche du sternum et est séparé de la ligne médiane antérieure au 1,2 espace intercostal de 3 cm, au 3 espace intercostal de 4 cm, au 4 espace intercostal de 7 cm, au 5 espace intercostal de 9 cm.
Les contours du faisceau cardiovasculaire correspondent à la norme.
Dimensions du faisceau cardiaque et vasculaire : le diamètre du coeur est de 12 cm. La longueur du cœur est de 13,5 cm. La hauteur du coeur est de 9,5 cm. La largeur du coeur est de 10 cm. La largeur du faisceau vasculaire est de 5,5 cm.
Dimensions normales du cœur : le diamètre du cœur est de 11-13 cm. La longueur du cœur est de 13-15 cm. La hauteur du coeur est de 9,5 cm. La largeur du cœur est de 10-10,5 cm. La largeur du faisceau vasculaire est de 5 à 6 cm.
La configuration du cœur est normale.
Auscultation du coeur : les tonalités cardiaques sont fortes, rythmées, aucun murmure n'est entendu.
Examen des principaux vaisseaux de gros et moyen calibre : examen et palpation de l'aorte dans l'encoche jugulaire, ainsi que l'examen de la surface antérolatérale du cou sans caractéristiques. Ondulation artères carotides, gonflement et pulsation visible des veines jugulaires - non détectés. Le pouls veineux est négatif.
Etude du pouls artériel : le pouls est le même dans les deux mains. Fréquence cardiaque 78. Pouls de remplissage moyen, tension moyenne, de taille moyenne, résistant, rythme régulier. La nature de la paroi vasculaire est élastique et uniforme. Le pouls capillaire est négatif. Pression artérielle 140/85 (sans utilisation de médicaments antihypertenseurs).
Organes digestifs :
Examen oral: la bordure rouge des lèvres est rose, sans fissures ni éruptions cutanées. La membrane muqueuse de la cavité buccale rose pâle couleur, humide, sans hémorragies. Les gencives sont roses, ne saignent pas, pas d'inflammation. La langue est humide, non poilue. Les amygdales pour les chéris palatins n'agissent pas. La membrane muqueuse du pharynx est humide, rose, propre.
Examen abdominal : L'abdomen est impliqué dans l'acte de respirer. L'expansion des veines saphènes, la hernie, la divergence des muscles droits sont absentes.
Palpation approximative superficielle de l'abdomen selon Obraztsov-Strajesko: la douleur n'est pas définie. Les formations pathologiques ne sont pas définies.
Palpation topographique méthodique glissante profonde des intestins et de l'estomac selon Obraztsov-Strajesko et Vasilenko : le côlon sigmoïde est palpé dans la région iliaque gauche sous la forme d'un brin de 2,5 cm de diamètre, de consistance dense, non grondant, indolore. Le caecum est palpable dans la région iliaque droite sous la forme d'un élastique, non grondant, indolore. Le côlon transverse est palpé à droite sous la forme d'une bande indolore, élastique et légèrement grondante. Le côlon ascendant du flanc droit n'est pas palpable. La partie descendante du côlon est palpée dans le flanc gauche sous la forme d'une bande indolore, élastique et légèrement grondante.
Examen du foie : lors de l'examen de l'hypochondre droit, la région épigastrique, le renflement, l'expansion des veines cutanées, les anastomoses, les hémorragies, les "étoiles" vasculaires n'ont pas été trouvés.
Percussion du foie : le bord supérieur du foie est situé au niveau de la 5e côte, le long des lignes parasternale droite, médio-claviculaire et axillaire antérieure. Le bord inférieur du foie est situé le long de la ligne médio-claviculaire droite au niveau du bord inférieur de l'arc costal. Le long de la ligne médiane antérieure - à la limite du tiers supérieur et moyen de la distance entre le processus xiphoïde et le nombril. Sur l'arc costal gauche - au niveau de 7-8 côtes.
Tailles de foie selon Kurlov :

la première taille est la distance entre les bords supérieur et inférieur du foie le long de la ligne médio-claviculaire droite, elle est de 10 cm.
la deuxième taille est la distance entre les bords supérieur et inférieur du foie le long de la ligne médiane antérieure, elle est de 9 cm.
la taille oblique du foie correspond au bord inférieur du foie le long de l'arc costal gauche, elle est de 8 cm.

Palpation du foie : le bord inférieur du foie est palpé - consistance fine, lisse et élastique, facilement rentré lors de la palpation.
Examen de la vésicule biliaire : lors de l'examen de la zone de projection de la vésicule biliaire sur l'hypochondre droit, aucun changement n'a été constaté. La vésicule biliaire n'est pas palpable.
Examen de la rate : lors de l'examen de l'hypochondre dans la zone de projection de la rate sur la surface latérale gauche de la poitrine et de l'hypochondre gauche, aucun renflement dû à une augmentation de l'organe n'est observé.
Percussion de la rate : longueur le long de la 10e côte - 7 cm. Le diamètre est de 5 cm.
Palpation de la rate : l'organe n'est pas palpable.
Palpation du pancréas selon Groth : l'organe n'est pas palpable.
Organes urinaires : Inspection de la région lombaire - aucun changement. Lors de la palpation des reins en position horizontale et verticale du patient, les organes ne sont pas palpables. La douleur lors du tapotement de la région lombaire à droite et à gauche n'est pas définie. Il n'y a pas de douleur à la palpation dans la région des points urétéraux supérieur et inférieur. La vessie n'est pas détectée par percussion et palpation. Aucun souffle n'a été détecté à l'auscultation des artères rénales.
Système nerveux et endocrinien :
La conscience est claire. L'intelligence est normale. Perte de mémoire liée à l'âge, la parole n'est pas altérée. Sommeil superficiel, d'une durée de 4 à 5 heures. La coordination des mouvements, la démarche ne sont pas modifiées. Les convulsions, la paralysie sont absentes. Réflexes : réaction des pupilles à la lumière (aimable, rapide) ; cornéen, pharyngé - préservé.
Les caractères sexuels secondaires correspondent à l'âge et au sexe. La pigmentation de la peau n'a pas été détectée. À la palpation de la glande thyroïde, l'isthme est palpé, sous la forme d'une fine plaque élastique.
Le patient ne se plaint pas de changements dans l'odorat, le toucher, la vision, le goût. Perte auditive liée à l'âge.

Système ostéo-articulaire :
Les ganglions rhumatoïdes, les tophus, la dépigmentation, la pigmentation, l'induration, les défauts ulcéreux, la nécrose ponctuée sont absents.
Colonne vertébrale: scoliose, inclinaison du bassin, contracture des muscles paravertébraux et fessiers - absents. Symptôme Thamayer et Kushelevsky sont négatifs.
articulation de la hanche: boiterie, "démarche de canard" - absent. Test de Thomas, le signe de Faber est négatif.
Articulation du genou : Douloureux à la palpation. Défiguration due à des changements exsudatifs-prolifératifs. L'atrophie du muscle quadriceps est absente.
Articulation de la cheville et zone du pied : Bursite d'Achille à gauche avec propagation au tiers inférieur de la jambe inférieure. Le doigt de Morton - non. Les orteils en marteau, la déformation du coq, la déformation des extenseurs, la télalgie du talon sont absents des deux côtés.
Articulations du tarse : Douloureux à la palpation des articulations des deux jambes.
Articulations métatarsophalangiennes : Douloureux à la palpation de tous les orteils.
Articulations interphalangiennes : Douloureux à la palpation des articulations proximales des orteils. Déformation du pied hallus valgus.
Articulation de l'épaule: Modérément douloureux à la palpation. Restriction des mouvements. L'atrophie des muscles supraspinatus, infraspinatus, la synovite bicipitale du sillon intertuberculaire est absente. La bourse sous-acromiale est indolore. Le symptôme de Yargeson est négatif.
Articulation du coude: Légère douleur à la palpation. Il n'y a pas de bursite ulnaire. Le symptôme de Thomsen est négatif.
Articulations du poignet et du carpe : Test de flexion carpienne positif à droite et à gauche. Un petit kyste du dos du poignet, une ankylose du poignet en flexion et en extension, une maladie de Dupuytren, une atrophie des muscles de l'index avec un déplacement en arrière de l'extrémité de l'os gauche, un déplacement dorsal de l'ulna sont absent des deux côtés. Le signe de Finkelstein est négatif des deux côtés.
Articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes : Défiguration due à des modifications exsudatives-prolifératives des articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes des mains. Atrophie des muscles interosseux des mains. Impossibilité de serrer les poings. La déviation ulnaire, les déformations telles que "col de cygne", "boucle de bouton", "main avec lorgnette" sont absentes des deux côtés. Les nodules de Giberden, les nodules de Bouchard sont absents. La contracture en flexion des articulations distales est absente. Faux pinceaux, patte griffue - non.

Diagnostic provisoire:
Diagnostic principal : Polyarthrite rhumatoïde, polyarthrite. Dysfonctionnement des articulations degré II. II FC. Arthrose secondaire, polyarthrose, gonarthrose prédominante. Bursite d'Achille à gauche. Ostéochondrose de la colonne vertébrale, avec une lésion primaire de la région cervicale.
Lié: Non
Compliqué: Non
Programme d'examen :

Test sanguin clinique
Analyse d'urine générale
Analyse d'urine selon Nichiporenko
Chimie sanguine
Capillaroscopie
Coagulogramme
Cryoglobulines pour CEC
Excréments pour moi/vers
Test sanguin pour le VIH, les CEM, le HBS a/g
Détermination du groupe sanguin et du facteur Rh
A / t à la Fédération de Russie (Ig M) 12. calcul de l'indice Das 28
Protéinogramme
Rhéovasographie des extrémités
séromucoïde
PRS
Test au thymol
CEC
Immunogramme
Fluorographie
ECG
Échocardiographie et dopplerographie
Radiographie des mains et des pieds
Radiographie des articulations du genou
Radiographie de la colonne vertébrale
Échographie des organes internes
FGDS
Électrolytes (Na, K)

Résultats du sondage
1. Test sanguin clinique :
érythrocytes - 4,57 * 10 12 dans 1 l (4-5,6 * 10 12)
hémoglobine - 144 g/l (120-140 g/l)
plaquettes -309*10 9 /l (180-350*10 9 /l)
leucocytes -9,75 * 10 9 / l (4,3-11,3 * 10 9 / l)

éosinophiles - 1% (0,5-5%)

neutrophiles

p/b - 1% (1-6%)
s/b - 63% 47-72%)

lymphocytes - 29% (19-37%)

monocytes - 6 % (3-11 %)

RSE - 22 mm/h (4-10 mm/h)
Conclusion : syndrome de la RSE accélérée
2. Analyse d'urine

couleur - jaune paille

gravité spécifique - 1020 (1010-1030)

réaction - acide (neutre ou légèrement acide)

transparence incomplète (transparent)

sucre - non (non)

protéines - 0,017 (jusqu'à 0,033 g / l)

épithélium - 2-3 dans le champ de vision (0-3 en p.z.)

leucocytes - 0-1 dans le champ de vision (jusqu'à 3 en p.z.)

érythrocytes - 3-4 (aucun)

oxalate +

3. Analyse d'urine selon Nichiporenko
Leucocytes 5300 (<4000)
Érythrocytes 1200 dans 1 ml (<1000 в 1 мл)
Cylindres 400 (0-1 pour 4 chambres de comptage)
Oxalate +
Conclusion : augmentation du contenu de toutes les cellules
4. Test sanguin biochimique
- Protéines totales - 66,5 g / l ((66-88 g / l)

Urée - 6,54 mmol / l (2,5-8,33 mmol / l)

Créatinine - 102 mmol/l (61-115 mmol/l)

- Enzymes sanguines :
ALT - 16,0 U/l (0-41 U/l)
ASAT - 21,2 U/l (0-38 U/l)
- Glycémie - 3,7 mmol / l (3,3-6,4 mmol / l)
- Bilirubine totale - 15,4 µmol/l (8,6-21,0 µmol/l)
- Cholestérol 5,19 mmol/l (5,2-6,2 mmol/l)
- Triglycérides 1,3 mmol/l (0,45-0,81 mmol/l)
- Fostotaza alcaline 175 U/l (1-270 U/l)
- LDH 422 U/l (0-451U/l)
- GGT 15,7 U/l (0-66 U/l)
- Acide urique 312 µmol/l (202-417 µmol/l)
- Créatine kinase 54 U/l (0-190 U/l)
- Phosphore 1,34 mmol/l (0,84-1,45 mmol/l)
5. Capillaroscopie
La visibilité est bonne, le fond est rose, les contours sont élargis de manière chaotique, leur nombre est de 3-4 par ligne, ils sont considérablement raccourcis, par endroits ils ressemblent à des points.
Conclusion : état spastique des capillaires.
6. Coagulogramme
- ITP 103 % (90-105 %)
- VP 15,5 % (16,0 %)
- Fibrinogène 4,6 g/l (2-4 g/l)
- TV 16,6 s (13-17 s)
- APTT 37,5 s (28-40 s)
- RFSHK 5 mg/100 ml (jusqu'à 4 mg/100 ml)
- Test éthanol "-" (nég.)
- RNI 0,9 (1,0-1,1)
Conclusion : augmentation de la teneur en fibrinogène
7. Cryoglobulines pour CEC 0,003
8. Excréments sur les œufs d'helminthes: aucun œuf d'helminthe n'a été trouvé dans les matières fécales.
9. Test sanguin pour EMF, VIH - infection- négatif HBS a/g positif
10. Détermination du groupe sanguin et du facteur Rh– groupe sanguin II, facteur Rh « + »
11. A / t à la Fédération de Russie, Index DAS 28
- RF 40 mg/ml (jusqu'à 20 mg/ml)
- Indice DAS 28 (articulations douloureuses - 45, articulations gonflées - 21, ESR 22 mm/h, EVA aux points 6) = 3,3
Conclusion : L'augmentation du FR correspond à II st, l'indice DAS correspond à un degré d'activité modéré.
12. Protéinogramme
- Protéines totales 67.6g/l (66-88g/l)
- Albumines 47,33% (46,9-61,4%)
- Globulines : alpha 1 3,19% (2,2-4,2%)
Alpha 2 11,96 % (7,9-10,9 %)
bêta 15,73 % (10,2-18,3 %)
gamma 21,79 % (17,6-25,4 %)
Conclusion : augmentation des taux d'alpha2 et de bêta globulines
13. Réovasographie des extrémités
Conclusion: Le volume du flux sanguin pouls dans la région des membres supérieurs et inférieurs est réduit; dans la zone de l'avant-bras gauche et de la main de manière significative. L'élasticité de la paroi vasculaire dans la région des membres supérieurs et inférieurs n'est pas modifiée. L'écoulement veineux n'est pas obstrué.
14. Séromucoïde 0,285 unités (0,12-0,22 unités)

15. PRS 12 mg/dl (jusqu'à 5 mg/dl)
Conclusion : l'augmentation correspond à l'article II.
16. Test au thymol 3.0u (4.0u)
17. CEC 0,048 unités (0,036-0,044 unités)
Conclusion : l'augmentation correspond à l'article I.
18. Immunogramme
- IgG 11,7 g/l (5,4-16,1 g/l)
- Ig M 1,24 g/l (0,5-1,9 g/l)
- Ig A 2,1 g/l (0,8-2,8 g/l)
- CCE 33 unités. (jusqu'à 50 unités)
- Bases PF 70% (30-90%)
- Bases HF 7,5% (20-90%)
- HF st 7,1%
- HF st 9,1%
- Réservoir phagocytaire 0,99 (>1)
- DM 20% (jusqu'à 15%)
- IAI 0,26 % (0,1-0,15 %)
- AB 14 % (20-40 %)
- Réservoir phagocytaire 0,7 (2 et >)
19. Fluorographie- organes thoraciques sans pathologie.
20. ECG- rythme sinusal, fréquence cardiaque 83 battements. en min.
21. Échocardiographie et dopplerographie

ventricule gauche

Taille diastolique 4,6 cm (3,3-5,2 cm)

Taille systolique 2,9 cm (2,4-4,2 cm)

Volume diastolique 112 ml (118-141 ml)

Volume systolique 38 ml (44-50 ml)

Volume de course 74 L (44-100 L)
etc.................