”, seisneb kompleksameeride rakendamises, mille eesmärk on vähendada aju hapnikutarbimist, suurendada selle kohaletoimetamist, säilitada piisav ajuverevool ning vältida hüpoksia ja hüpokseemia kriitilisi episoode. Praeguseks ei ole isheemia vastu võitlemiseks välja pakutud palju tõelisi vahendeid. Aju isheemia eest kaitsmise põhiprintsiibid on järgmised.

BP ja CPP kontroll ajukaitse ajal. Hüpotensioon on sekundaarsete isheemiliste atakkide üks olulisemaid põhjuseid. Praegu on soovitusi vasopressorite ja positiivse inotroopse toimega ainete kasutamiseks ajutise meetmena arteriaalse hüpotensiooni korrigeerimiseks. Ilmselgelt ei asenda vasopressorid meetmeid ringleva vere mahu taastamiseks, kuid arvestades aju erilist tundlikkust hüpotensiivsete episoodide suhtes, peetakse vasopressorite ajutist kasutamist õigustatuks. Mõnede autorite sõnul ulatub sümpatomimeetikumide kasutamise sagedus intrakraniaalsete aneurüsmide operatsioonide ajal 25% -ni.

Glükeemiline kontroll ajukaitse ajal. On teada, et vere glükoositaseme langus põhjustab neuronite kahjustusi energia tasakaalustamatuse tõttu, glutamaadi, aspartaadi, Ca ++ vabanemise suurenemist rakuvälisesse ruumi, käivitades isheemia ja ajuturse mehhanismid. Vere glükoosisisalduse tõus isheemia ajal aitab aga kaasa neuronite kahjustuste tekkele. Hüperglükeemia suurendab ajukahjustust nii üldise kui ka fokaalse isheemia korral.

Mittetäieliku isheemia korral viib glükoosi kontsentratsiooni jätkuv tõus rakus koos selle ebapiisava hapnikuga varustamisega ainevahetuse anaeroobsele tasemele, mis suurendab laktaadi sisaldust ajus ja süvendab. metaboolne atsidoos. Samal ajal tekivad vabad radikaalid, mis kahjustavad rakumembraane ja põhjustavad rakusurma. Hüpo- ja hüperglükeemia ennetamine on vajalik. Patsientide veresuhkru taset on soovitatav hoida vahemikus 5-9 mmol/l.

Hüpotermia aju kaitsmiseks:
Neuroprotektiivne toime hüpotermia laialdaselt tuntud ja kasutatud neurokirurgias aastast 1955. Klassikaline ajukaitse teooria lähtub kontseptsioonist, et neuroni ellujäämise ebapiisava verevarustuse ajal saab tagada aju metaboolsete vajaduste vähenemine. kaua aega arvati, et aju hüpotermiline kaitse põhineb aju metabolismi olulisel vähenemisel ja neuronite vajadusel hapniku järele.

Niisiis, kui aju temperatuur langeb iga Celsiuse kraadi kohta, väheneb aju metabolism 5–7%, samal ajal kui ainevahetus väheneb 50% -ni, elektroentsefalogrammil (EEG) täheldatakse välgu summutamise nähtust. Ehk kui 37°C juures on aju täielikule isheemiale vastupidav 5 minutit, siis 27°C juures on see juba 10 minuti jooksul. Praegu on ilmne, et hüpotermia kaitsvat toimet ei taga mitte ainult aju metabolismi vähenemine.

Eeldatakse, et kl hüpotermia pärsitakse glutamaadi, aspartaadi vabanemist, väheneb lämmastikoksiidi tootmine, mis osaleb vabade radikaalide ja vabade rasvhapete moodustumisel.

Hüpotermia takistab Ca++ tungimist rakku, mis on põhimõtteliselt oluline isheemilise kaskaadi tekke ärahoidmiseks. Hüpotermia aitab kaasa rakumembraanide stabiliseerumisele ja BBB funktsioonide taastamisele.
Ilma kardiopulmonaalse ümbersõiduta on võimalik kasutada ainult mõõdukat hüpotermiat (31-32 ° C), kuna on oht tõsiste südamehäirete tekkeks, mis ilmnevad kehatemperatuuri olulise langusega.

37. Vasjuk Yu.A., Juštšuk E.N. et al. Variabel "nost" serdechnogo ritma v otsenke kliiniku funktsional "nogo sostoyaniya i prognoos pri khronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti. Ratsional" naya farma-koterapiya v kardiologii. 2006; 2:61-6. (inglise keeles)

38. Stepura O.B., Talaeva F.E. et al. Südame löögisageduse varieeruvus kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel. Rossiiski nefroloogia zhurnal. 2001; 2:24-31. (inglise keeles)

39. Statsenko M.E., Sporova O.E. et al. Kroonilise südamepuudulikkusega patsientide südame löögisageduse varieeruvuse, südame, neerude seisundi ja elukvaliteedi morfoloogiliste ja funktsionaalsete parameetrite vanusega seotud tunnused. Serdechnaya nedostatochnost". 2001; 3: 127-130. (vene keeles)

40. Alieva A.M., Golukhova E.Z., Pinchuk T.V. Südame löögisageduse varieeruvus kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel. (kirjanduse arvustus). Arkhiv vnu-trenney meditsiny. 2013; 6:47-52. (inglise keeles)

41. Nolan J., Batin P.D., Andrews R. Südame löögisageduse varieeruvuse ja suremuse perspektiivuuring kroonilise südamepuudulikkuse korral. ringlus. 1998; 98:1510-6.

42. Saul J.P., Berger R.D., Chen M.N. Outonoomilise regulatsiooni ülekandefunktsiooni analüüs II. Hingamisteede siinusarütmia. Olen. J Physiol. 1989; 256(1): 153-61.

Saabunud 04.09.14 Saabunud 04.09.14

TERAPIITILINE HÜPOTERMIA: VÕIMALUSED JA VÄLJAVAATED

Grigorjev E.V.1, Šukevitš D.L.1, Plotnikov G.P.1, Tihhonov N.S.2

1FGBU "Teadusuuringute Instituut keerulised probleemid südame-veresoonkonna haigus» SO RAMS; 2MBUZ "Kemerovo kardioloogiline dispanser", 650002 Kemerovo

Hüpotermia on elundite, peamiselt aju, kaitsmisel üks juhtivaid kohti. Kirjeldatakse kaitsva toime rakendamise mehhanisme (ainevahetuse modulatsioon, hematoentsefaalbarjääri kahjustuste vältimine, lokaalse põletikulise reaktsiooni moduleerimine, lämmastikoksiidi sünteesi normaliseerimine, apoptoosi blokeerimine) ja hüpotermia tehnoloogiaid. Peamistes kliinilistes osades on efektiivsuse ja ohutuse osas tehtud suurimaid edusamme.

Märksõnad: terapeutiline hüpotermia; mehhanismid; kliiniline rakendamine.

TERAPIITILINE HÜPOTERMIA: POTENTSIAAL JA VÄLJAVAATED Grigor "ev E.V.1, Shukevich D.L.1, Plotnikov G.P.1, Tihhonov N.S.2

"Südame-veresoonkonna haiguste keeruliste probleemide uurimisinstituut, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Siberi osakond; 2Kemerovo kardioloogiline dispanser, Kemerovo, Venemaa

Hüpotermia on kõige võimsam vahend erinevate organite, eriti aju kaitsmiseks. Ülevaade keskendub kaitsva toime mehhanismidele (ainevahetuse ja lokaalse põletikulise reaktsiooni moduleerimine, hematoentsefaalbarjääri häirete ennetamine, lämmastikoksiidi sünteesi normaliseerimine) ja terapeutilise hüpotermia tehnoloogiale. Kirjeldatakse peamisi kliinilisi olukordi, kus saavutati selle tehnoloogia kõige tõhusam ja ohutum rakendamine.

Märksõnad: terapeutiline hüpotermia; mehhanismid; kliiniline rakendamine.

Viimase kümnendi jooksul on hüpotermia kui kõige lootustandvam meetod elundite hüpoksia eest kaitsmiseks ületanud labori läve ja seda on aktiivselt võetud kliinilisse praktikasse. Ajalooliselt oli see kaitsemeetod üks esimesi, mille pakkusid välja nii välismaised (A. Labori) kui ka kodumaised (E.N. Meshalkin, E.E. Litasova, A.I. Arutjunov) autorid. Paljud kirjandusallikad rõhutavad selle aju kaitsmise meetodi tõhusust südameseiskusest tingitud posthüpoksilise entsefalopaatia, vastsündinu hüpoksilise isheemilise entsefalopaatia, akuutse entsefalopaatia korral. aju vereringe(insult), peatrauma ja selgroog. Terapeutilise hüpotermia (TH) täpsed toimemehhanismid on endiselt ebaselged. Tõenäoliselt on TH toime seotud metaboolsete, molekulaarsete ja rakuliste kahjustuste ahelate katkestamisega / moduleerimisega, mis põhjustab neuronite surma.

Ülevaate eesmärk on võtta kokku TG kaitsva toime peamised mehhanismid ja määrata meetodi kliinilise kasutuse nišš.

Terapeutilise hüpotermia kaitsva toime mehhanismid

Vähendage aju hapnikutarbimist, kaitske ainevahetust ja vähendage piimhappe kogunemist. TH neuroprotektiivse toime kõige olulisem mehhanism on metaboolsete vajaduste vähenemine või viivitus tsentraalse kahjustuse korral. närvisüsteem. Traditsiooniliselt arvatakse, et aju hapnikutarbimise (CNO2) vähenemine on 5% iga kraadi kohta. 2008. aastal teatati, et kerge TG kasutamine raske traumaatilise ajukahjustusega (TBI) patsientidel põhjustas energiavajaduse vähenemise 5,9% kraadi kohta. Täheldati ka otsest tugevat seost kehatemperatuuri ja põhiainevahetuse vahel. TG vähendab energiavajadust, mis mõjutab soodsalt ATP varusid ning ioonide ja neurotransmitterite normaalsete transmembraansete gradientide säilitamise protsessi. Piirates aju hapniku ja glükoosi tarbimist, vähendab TG energiapuuduse riski,

mis annab mitte ainult raviva, vaid ka ennetava toime.

Normaalsetes tingimustes on aju verevool 50 ml 100 g koe kohta minutis. TG vähendab seda 48 ml-lt 100 g koe kohta minutis normotermilistel loomadel temperatuuril 33 ja 39 °C vastavalt 21 ja 11 ml-ni 100 g koe kohta minutis. Neid näitajaid saab kinnitada positronemissioontomograafia parameetritega.

Pärast ajukahjustust suureneb anaeroobne laktaat erinevate ebapiisava hapniku transpordi põhjuste tõttu. Energiavarude säästmise tõttu takistab TG laktaadi järjestikust kuhjumist atsidoosi tekkega. Lisaks vähendab kerge TG laktaadi akumulatsiooni kiirust tserebrospinaalvedelikus ja aju mikrodialüüsis. Kuigi hüpotermia ei suuda pikaajalise isheemia ajal vähendada laktaadi akumulatsiooni ja ATP tarbimist, on lühiajalise isheemia korral TG makroenergia fosfaatide tarbimise määra osas efektiivsem.

Mõõduka TG mõju mehhanismi SNR02-le ei ole veel selgitatud. Hiljutised uuringud näitavad, et anesteesia kombinatsioonis TG-ga vähendab ohutult ainevahetust, kuid sellise languse mehhanismid on erinevad. Anesteetikumid, mis põhjustavad aju elektrofüsioloogilise aktiivsuse vähenemist, vähendades metaboolseid vajadusi, ei suuda katkestada normaalseid metaboolseid radu; seetõttu ei suuda nad hüpoksia ajal esile kutsuda täisväärtuslikku ajukaitset. Teises uuringus uuriti mõõduka TG mõju SNR02-le ja ajufunktsioonile patsientidel, kellel oli kõrgenenud intrakraniaalne rõhk (ICP) ja samaaegne tsentraalse pulsi rõhu langus. Uuring näitas, et mõõdukas TG parandab hapniku tasakaalu, vähendades aju energiavajadust.

Hematoentsefaalbarjääri kahjustuste ennetamine ja ajuturse korrigeerimine. Ajuturse moodustumine pärast vigastusperioodi on suurenenud läbilaskvuse ning hematoentsefaalbarjääri (BBB) ​​funktsionaalse ja morfoloogilise terviklikkuse, sealhulgas tihedate ühendusvalkude, transpordivalkude, basaalmembraani, endoteliotsüütide, astrotsüütide, peritsüütide, läbilaskvuse suurenemise tagajärg. ja neuronid. Ajuisheemia, traumaatilise ajukahjustuse (TBI) ja intrakraniaalse hemorraagia mudelid on näidanud, et mõõdukas kuni sügav TG kaitseb BBB-d ja takistab ajuturse teket. See võib seletada mõõduka TG efektiivsust kõrgenenud ICP korral TBI-s.

TG takistab ekstratsellulaarse maatriksi lagunemise eest vastutavate proteaaside, näiteks maatriksi metalloproteinaaside (MMP) aktivatsiooni.

võib põhjustada BBB hävimist maatriksi lagunemises osalemise tõttu. Mõõdukas TG hoiab ära BBB kahjustamise, vähendab MMP ekspressiooni ja pärsib MMP aktiivsust. Samuti takistab TH stabiliseerides ajuturse teket vee tasakaal aju. Akvaporiinid on veekanalivalkude perekond, mis kontrollib liikumist läbi rakuseina membraani. Mõõdukas TG vähendab oluliselt akvaporiin 4 üleekspressiooni ja kaitseb BBB-d, vähendades seega ajuturse raskust.

Põletikuliste vahendajate mõju. Põletik on keha kaitsesüsteemi lahutamatu osa. Põletiku ajal täheldatud autoagressioon võib olla elundite ja süsteemide kahjustuse komponent. Pärast ajukahjustust täheldatakse pro- ja põletikuvastaste tsütokiinide kaskaadi aktiveerumist. Kõige olulisemad põletikku soodustavad tsütokiinid on interleukiin 1b, tuumori nekroosifaktor a (TNFa), interleukiin 6. Põletikuvastased tsütokiinid transformeerivad kasvufaktorit b ja interleukiin 10, et aga korreleerida pro- ja põletikuvastaste tsütokiinide olemasolu. ja nende kahjustav toime ajule on võimatu ning mitmesuunalise toimega tsütokiinidel võivad olla hävitavad (või kaitsvad) omadused.

Näiteks striatumis ekspresseeritav TNF-α põhjustab neurodegeneratsiooni mõjusid, kuid kui selline ekspressioon realiseerub hipokampuses, siis tekib kaitseefekt. Eeldatakse, et põletiku varases faasis on tsütokiinide agressiivne toime, põletiku hilises faasis - reparatiivne toime. Samuti on spekuleeritud, et lahustuv TNFa (seondub retseptoriga 2) on neuroprotektsiooni signaalmolekul. Arvatakse, et TNF-a kaitsvat toimet saab realiseerida sõltuvalt neurogliia aktiivsusest, TNF-a retseptori ekspressiooni ajast ja raskusastmest ning teatud ajupiirkonna metaboolsetest tingimustest.

TG tingimustes on pro- ja põletikuvastastel vahendajatel erinev toime. Kas TG on pro- või põletikuvastane sündmus, on ebaselge. Inimese perifeersete mononukleaarsete rakkude in vitro uuring näitas, et TG põhjustab leukotsüütide poolt toodetud tsütokiinide tasakaalu nihke põletikueelse poole suunas. See viitab sellele, et tekib ülemäärane põletik, peremeesorganismi reaktsioon on häiritud ja nakkuslike tüsistuste tõenäosus suureneb. Loomkatsete tulemused näitavad, et mõõdukas TG vähendab põletikulist reaktsiooni ja suurendab põletikuvastast toimet. Mõõdukas TG vähendab lisaks suremust eksperimentaalse endotokseemia korral, kuid kliinilised uuringud ei ole selliseid tõendeid andnud.

Aktiveeritud rakud ja nende tooted on võimelised pakkuma märkimisväärne mõju sekundaarsete kahjustuste eest

aju, kuna mõned põletikulise ahela molekulid osalevad paranemisprotsessis.

Eksitotoksiliste neurotransmitterite pärssimine. See hüpotermia positiivse neuroprotektiivse toime mehhanism on hästi teada, eelkõige seoses sekundaarse ajukahjustusega. Suurim tähelepanu on suunatud kahele neurotransmitterile – ergastavatele aminohapetele (EAA) ja lämmastikoksiidile (N0).

Ergutavad aminohapped. VAC, sealhulgas glutamiini ja aspartaadi kogus suureneb oluliselt pärast isheemiat, hüpoksiat, traumat ja mürgistust. Vastavate retseptorite aktiveerimine on esmase insuldi järgse sekundaarse kahjustuse tekkimisel kõige olulisem tegur. VAK-i kontsentratsioon korreleerub neuronite kahjustuse astmega.

TH-st tingitud glutamaadi kuhjumise või vabanemise vältimine on seletatav jahutamise mõjuga ainevahetusele, mis hoiab ATP taset baastasemel. ATP on vajalik ioonigradiendi säilitamiseks ja kui see on häiritud, aktiveerib see kaltsiumiioonide sisenemise rakku, mis toob kaasa glutamiini kontsentratsiooni suurenemise väljaspool rakku. Glutaminergilisi retseptoreid (AMPA ja NMDA) saab moduleerida ka TH-ga, mis on võimeline ära hoidma eksitotoksilisuse mõjusid, piirates kaltsiumiioonide sisenemist AMPA kanalite kaudu. Glutamaadi retseptor 2 kui AMPA retseptori alaühik on hüpotermia tõenäoline rakenduspunkt ja suudab piirata kaltsiumiioonide sissevoolu; selle retseptori väljalülitamine võib põhjustada kaltsiumiioonide liigset voolu.

Arvatakse, et glutamiini taseme tõus ajuisheemia ajal ei tulene mitte ainult selle liigsest vabanemisest, vaid ka glutamiini membraani kaudu tagasihaarde rikkumisest. TG on võimeline suurendama glutamiini tagasihaarde kiirust.

See on vajalik VAC ja inhibeerivate aminohapete vahelise tasakaalu säilitamiseks pärast ajukahjustust. Mõõdukas hüpotermia vähendab tõhusalt ajukoe kahjustuse astet, vähendades VAC ja glütserooli vabanemist, suurendades inhibeerivate ainete kontsentratsiooni. y-aminovõihape. Inhibeerivad aminohapped on VAC antagonistid ja TG taastab tasakaalu.

Uuringud näitavad, et penumbra ja terve kude on piirkonnad, kus TG-l on VAK-ile suurim mõju. Sellised andmed kahjustatud ajukoe tuuma kohta puuduvad. Seetõttu on insuldi korral vajalik viivitamatu jahutamine, et säilitada terve aju ja poolvarre maksimaalne pindala.

Lämmastikoksiid. Oksüdatiivne stress kahjustab keharakke, kui oksüdeerijate ja antioksüdantide füsioloogiline tasakaal on häiritud. Ajukahjustuse võtmeradikaal on superoksiidi anioon, mida toodab

minu ksantiinoksüdaasi ja NADH oksüdaasi osalusel. L-arginiin muudetakse NO-ks kolme tüüpi NO süntaasi (NOS) osalusel: neuronaalne, endoteel ja indutseeritav (n, e, i). Nimetatud NOS-i tase on ajuisheemia ajal kõrgenenud.

Mõõduka TG tingimustes on NO ja NOS taseme korrigeerimine kõige olulisemad mehhanismid neuronite kaitsmisel. Kaitseefekte testiti ajuisheemia, intrakraniaalse hemorraagia, TBI eksperimentaalsete mudelitega. NO koguneb neuronitesse kohe pärast kahjustust, kui selle süntaasi aktiivsus suureneb. Mõõdukas TG võib vähendada NO taset, pärssida NOS aktiivsust ja seega kaitsta neuroneid. Sellist aktiivsust tõestab NO taseme langus sisemises kaelaveen. Uuringud TH mõju kohta NO tasemele on vastuolulised: on tõendeid, et TH ei mõjuta NO tootmist perifeerse vere monotsüütide poolt, kui neid stimuleeritakse lipopolüsahhariidiga.

Viimastel aastatel on teadlased hakanud aktiivselt võrdlema TH mõju NOS-liikidele. TG isheemia perioodil mõjutab aktiivselt iNOS-i taset, pärast isheemiat aga nNOS-i ekspressiooni. Arvatakse, et mõõdukas TH ei muuda nNOS-i ekspressiooni, kuid vähendab oluliselt selle aktiivsust.

Mõõdukas TG on võimeline pärssima NOS-i ekspressiooni kortikaalses penumbras, vähendades NO ja metaboliitide sisaldust, mis on sarnane toimega VAK-ile. Erinevus seisneb selles, et ajukahjustuse korral kasutatav TH on võimeline mõjutama ka vigastuse tuuma. Arvatakse, et TG mõju iNOS-ile on ajast sõltuv, annab ka hilinenud TG terapeutiline toime, erinevad ainult rakenduspunktid (tuum ja poolnurk).

Neurotransmitterite kompleksi suhe on üsna keeruline. Täiustatud tase EI saab olla ainult osa vahendaja aktiveerimise kaskaadist. Glutamaadi taseme tõus ajukoores võib põhjustada ekstratsellulaarse NO ja selle metaboliitide (nitritite ja nitraatide) suurenemist; hüpotermia võib seda protsessi pärssida. iNOS-i inhibeerimine võib olla osa tuumafaktori kappaB NF-kB inhibeerimisest. Ajuisheemia tõttu põhjustab tuumafaktori aktiveerimine paljude ajupõletiku patogeneesis osalevate põletikuliste geenide ekspressiooni. Mõõdukas hüpotermia takistab tuumafaktori translokatsiooni ja DNA seondumist, inaktiveerides NF-kB kinaasi (IKK) inhibiitori. IKK on olemas tuumafaktori inhibiitori fosforüülimiseks ja lagundamiseks; seetõttu takistades NF-kB sisenemist tuuma, mis võib põhjustada iNOS ja TNFa geenide suurenenud ekspressiooni. Tserebraalisheemia kutsub esile kaltsiumkalmoduliinist sõltuva kinaasi II aktivatsiooni, mis osaleb nNOS-i aktiivsuses, mis on ühtlasi TH sihtmärk.

Kaltsiumiioonide sissevoolu ja neuronite toksilise toime vähendamine. Kaltsium mängib

juhtiv roll membraanide ja rakkude normaalses füsioloogias, samuti rakukahjustuste patofüsioloogias. Kaltsiumi liigne tarbimine rakku võib käivitada rakukahjustuse protsessi. Loom- ja inimkatsetes tehtud uuringud kinnitavad tõsiasja, et rakkude kaltsiumi ülekoormus erinevate kahjustavate tegurite toimel tekib üsna kiiresti, mis on samuti tingitud kaltsiumi ümberjaotumisest rakkude mitokondritest. Kaltsiumi ülekoormus on seotud epilepsia patogeneesiga. Mõõdukas TG suudab piirata kaltsiumi ülekoormust, lülitades välja kaltsiumi ATPaasi töö, säästa energiat mitokondrites, stabiliseerides seeläbi mitokondriaalset funktsiooni kaltsiumi säilitamiseks mitokondrites. Viimastel aastatel on in vitro katsed neid leide kinnitanud.

Kalpaiin (kaltsiumiproteaas) on kaltsiumist sõltuv proteaas, mida aktiveerivad kaltsiumiioonid in vitro. Kalpaiini peamised "rakenduspunktid" on tsütoskeleti valgud, proteiinkinaasid ja hormooniretseptorid. Pärast ajukahjustust suudab TH kalpaiini aktiivsust "välja lülitada", pärssides kalpaiin II aktiivsust ja seeläbi vähendada tsütoskeleti lagunemise aktiivsust.

Mõju raku apoptoosile. TG võib mõjutada raku apoptoosi protsesse. Sarnast aktiivsust võib täheldada seoses kaspaasist sõltuva ja kaspaasist sõltumatu apoptoosi rajaga.

Mõõdukas hüpotermia võib suhelda sisemine viis apoptoos Bcl-2 perekonna valkude ekspressiooni muutuste, tsütokroom C vabanemise vähenemise ja kaspaaside aktiivsuse vähenemise kaudu. Globaalse isheemia mudelis viib TG proapoptootilise Bc1-2 perekonna valkude, nagu BAC, vähenemiseni ja antiapoptootiliste protsesside aktiivsuse "väljalülitamiseni".

TG võib inaktiveerida ka apoptoosi välise raja. Sel juhul on kõige sagedamini kaasatud FAS- ja FASL-valgu perekonnad. Mõlemad need valgud on inhibeeritud nende ekspressiooni vähenemise tõttu TG mõjul.

TG apoptootilist aktiivsust võib vahendada toime NF-kB-le. Normaalses olekus paikneb tuumafaktor tsütoplasmas, olles seotud mitmete inhibeerivate tsütoplasmaatiliste valkudega. Aktiveerida -

Seega peab IKK neid inhibiitoreid fosforüülima, et vabastada tuumafaktor ja võimaldada viimasel siseneda raku tuuma ja indutseerida geeniekspressiooni. Tuumafaktori sellise aktiveerimise inhibeerimine võib inaktiveerida apoptoosi geeniekspressiooni protsessi. Selle protsessi saab TG peatada.

Elektronmikroskoopia võimaldas tõestada olulisi morfoloogilisi muutusi ajukoore neuronites pärast isheemiat/reperfusiooni, kromatiini kondenseerumist, demarkatsiooni, muutust välimus tuumad, raku suuruse vähenemine, tsütoplasmaatiline kontsentratsioon ja muud apoptootilise morfoloogia tõendid.

Terapeutilise hüpotermia tehnoloogiad. TG rakendamise seadmed võib jagada kolme suurde rühma: traditsioonilised jahutusmeetodid (ja seega soojendamine või vajaduse korral temperatuuri tasakaalu säilitamine), mitteinvasiivsed jahutussüsteemid ja invasiivsed (intravaskulaarsed) süsteemid.

Traditsiooniline jahutusmeetod. See jahutusviis on lihtsaim viis hüpotermia saavutamiseks külma soolalahuse või jääga, mida saab teha nii lahuste intravenoosse või maosisese manustamise teel kui ka inimkeha või teatud kehaosade peale jää panemisega (peamise projitseerimine). anumad, pea). Arvatakse, et see meetod on suhteliselt ohutu, kuid selle kasutamine on kõige paremini rakendatav haiglaeelse ravi etapis või spetsialiseerimata kliinikus. Autorid märgivad, et see meetod on TH induktsiooni seisukohalt tõhus, kuid teatud temperatuuritaseme säilitamise ja soojenemise korral traditsioonilisel viisil kritiseeriti kontrollimatuse ja ettearvamatuse pärast, mis seletab seda tüüpi TG täiendavust. Suurimad eelised on selle hüpotermia meetodi absoluutne kättesaadavus ja madal hind.

Kehapinna jahutamise meetodid. Mitteinvasiivsed kehapinna jahutusseadmed erinevad invasiivsetest seadmetest. Selliste seadmete kardinaalne erinevus on vajaliku temperatuuri saavutamise kiirus, täpne "annus"

TG tehniline rakendamine (tsiteeritud Storm S., 2012)

Tootja Seade Hüpotermia saavutamise variant Jahutuse saavutamise määr, "R/h Tagasiside Seadme (jahutuselementide) taaskasutamise võimalus

Philips (Holland) InnerCool RTx kateeter 4-5 Jah Ei

Zoll (USA) Thermogard XP kateeter 2-3 Jah Ei

CR Bard (USA) ArcticSun 5000 Surface kleepuvad padjad 1,2-2 Jah Ei

CSZ (USA) Blanketrol III Tekid 1,5 Jah Jah

EMCOOLS (Austria) FLEX.PAD Pinnale kleepuvad padjad 3,5 Ei Ei

MTRE (USA) CritiCool Tekid 1,5 Jah Ei

temperatuuri hoidmine ja patsiendi soojendamine. Vaatamata materjali adhesiooniefektile ei ole kirjeldatud tõsiseid nahakahjustusi. Arctic Sun süsteemil on rohkem potentsiaali kui teistel seadmetel tänu võimele säilitada ja norm-termia.

endovaskulaarsed seadmed. Selliseid seadmeid juhitakse arvuti abil kohustusliku tagasisidega; temperatuurimuutus toimub vee ringluse tõttu suletud süsteemi kaudu koos retsirkulatsiooniga. Selliste seadmete kasutamise peamine eelis on võimalus välistada välisseadmete kasutamisel väliste seadmete jahutus-/soojendusprotsessis alati tekkivat perifeeria-soojenduse ajagradienti. Sellises olukorras on vajalik väga hoolikas temperatuuri reguleerimine, mis saavutatakse otseste andurite kasutamisega, mis on paigaldatud kas veresoonkonna luumenisse või põide. Nende funktsioonide kombinatsioon võimaldab kõige optimaalsemat soojendusprotsessi ja vältida liigset jahtumist. Selle tehnika protseduuri maksimaalne kestus ei ole selge, kuid see on selgelt väiksem kui välisseadmete kasutamisel.

Kliinilised testid ja tõendite kogumine

Südamepuudulikkus. Nii eksperimentaalsetes mudelites kui ka kliinilistes uuringutes on tõestatud TH kasulikkus aju funktsionaalse terviklikkuse taastamisel pärast spontaanse vereringe taastumist. Praeguseks on TG sisaldunud mitmetes riiklikes ja rahvusvahelistes juhistes südameseiskuse ja tõhusa elustamise järgse koomas patsientide ravi kohta. Peamised tõendid TH efektiivsuse kohta sellistes kliinilistes olukordades avaldati 2002. aastal, kui autorid jahutasid oma patsiente 12–24 tunni jooksul temperatuurini 32–34 °C. Uuring keskendus patsientidele, kellel oli haiglaeelne südameseiskus, primaarne ventrikulaarne fibrillatsioon ja südameseiskumise teadaolev südamepõhjus; muud südameseiskumise põhjused jäeti uuringust välja. Väike patsientide valim oli kriitiline, kuid väga selge ülesehituse tõttu välistati võimalikud ekslikud järeldused ja tagajärjed. Sarnaseid uuringuid on üritatud korrata ka teistes patsiendirühmades, kuid selgeid tõendeid teiste patsientide rühmade kohta pole saadud. Post-hoc analüüs näitas, et normotermiaga rühmas on mitmeid eeliseid (võrreldes hüpertermiaga), kuid hüpotermilise kaitse meetodil on siiski suured eelised.

Traumaatiline ajukahjustus. Kõigi TBI ravistrateegiate kõige olulisem tunnus on asjaolu, et tõestatud tõhususega meetodeid pole ikka veel olemas. Tavaliselt viibib TG kasutamine vajaduse tõttu

esmased elustamismeetmed ja vajalik diagnostiliste protseduuride komplekt.

Viidi läbi 8 metaanalüüsi, mis tõestasid TH ebaefektiivsust raske TBI ravikompleksis. Näidati, et tõsiseid randomiseeritud uuringuid ei tehtud, uuringud erinesid raviprotokollist ja randomiseerimise olemus oli väljaspool kriitikat. 2009. aasta Cochrane'i ülevaade näitas, et hüpotermia kasutamisel raskekujulise TBI korral, mille suremus ja haiguse raskusaste on vähenenud, on mitmeid eeliseid, kuid selliste uuringute tase oli madal, samas kui mitmekeskuselised uuringud ei näidanud selliseid eeliseid, eelkõige erinevuste puudumist. sageduses näidati surmav tulemus. Kõiki neid uuringuid ühendas tõsiasi, et TH varajane (esimese 6 tunni jooksul) kasutamine neuroprotektsiooni tagamiseks. Kliinilises praktikas kasutatakse TH-d tavaliselt kõrgenenud ICP vähendamiseks, kuid ka selle väitekirjaga seoses pole tõenduspõhiseid uuringuid läbi viidud.

Äge tserebrovaskulaarne õnnetus. Hetkel on üheselt tõestatud, et trombolüüs ja trombotsüütide vastane ravi on insuldi korral efektiivsed. Praegu võib TG olla komponent kompleksne teraapia, kuid ei ole trombolüüsi vastane, kuid TG kasutamine neuroprotektiivse strateegiana parandab aju lokaalse hapnikuvarustuse omadusi, vähendades tarbimist ja luues tingimused paremaks taastumiseks. Eksperimentaalsetes mudelites on TG efektiivsus tõestatud, vähendades kahjustatud ajupiirkonna mahtu kuni 40%. Puuduvad uuringud, mis määraksid kliinilise efektiivsuse ja elulemuse suurenemise.

TH kasutamisel insuldis tuleb arvestada mitmete funktsioonidega. Seega on paljudel patsientidel teadvuse elemendid ja nad ei ole sügavas koomas; seetõttu ei talu nad erinevalt südameseiskuse või raske TBI-ga koomas olevatest patsientidest TH esilekutsumise ja säilitamise protsessi. Tulemuseks on see, et lihaste värinad suurendavad põhiainevahetust ja suurendavad hapnikuvajadust, mistõttu on vaja sedatsiooni ja/või neuromuskulaarset blokaadi.

Vastsündinu hüpoksiline isheemiline entsefalopaatia. Arvestades asjaolu, et enneaegsete imikute hüpoksiline ajukahjustus on ellujäänud laste peamine puude põhjus, püüavad teadlased üsna aktiivselt kasutada TG-d funktsionaalse tulemuse parandamiseks. S. Shankaran et al. kasutas kogu keha TG meetodit jahutamisega 33,5°C-ni esimese 6 tunni jooksul alates sünnihetkest; TG hooldusperiood oli 72 tundi Lisaks uuriti mõju ja erinevaid lähenemisi jahutamisele kogu kehale või ainult peale. Aastal patsientide mitmeaastase jälgimise käigus on saadud märkimisväärseid näitajaid puude raskusastme vähendamiseks.

üldjahutust kasutavas rühmas demonstreeriti ka neuroprotektsiooni meetodi tõhusust ja ohutust.

Kõrvalmõjud

Värin. Seda nähtust seostatakse sümpaatilise närvisüsteemi ja põhiainevahetuse aktiivsuse suurenemisega, mis on patsiendi jaoks kriitilise tähtsusega ja vajab pöördvõrdelist seost põhiainevahetusega – mahasurumist sedatsiooni ja neuromuskulaarsete blokaatorite kasutamisega.

Kopsupõletik. Ainsas rasket TBI-d käsitlevas ülevaates ei täheldatud kopsupõletiku esinemissageduse olulist suurenemist pärast TH-d.

Südamefunktsiooni ebastabiilsus. TG-d seostatakse arteriaalse hüpotensiooni ja arütmiatega (bradüarütmiad), kuid autorid märgivad, et P-blokaatorite toimega sarnane toime mõjutab positiivselt südamefunktsiooni patsientidel, kellel on südameseiskus ja vatsakeste virvendus.

Hüperglükeemia. Kõige sagedamini kõrvalmõju TG - hüperglükeemia; on tõendeid korrelatsiooni kohta suurenenud suremusega.

elektrolüütide häired. Kõige tavalisem haigus on hüpokaleemia. Plasma kaaliumi ja naatriumi taseme rutiinne uuring võimaldab teil nendele häiretele adekvaatselt reageerida.

Ricocheti sündroom suurenenud intrakraniaalse rõhu kujul soojenemise taustal. Seda nähtust kirjeldatakse paljudes TG variantides, mis nõuab täiendavaid meetmeid ICP tõusu korrigeerimiseks soojenemise taustal.

1. Tänapäeval on piisavalt teadmisi terapeutilise hüpotermia toimemehhanismide kohta.

2. Mõõduka terapeutilise hüpotermia strateegia on paljulubav viis aju kaitsmiseks kriitilistes tingimustes, mida tõestavad eelkõige eksperimentaalsed arendused ja vähemal määral ka kliinilised uuringud.

3. Edasised arengud seoses lai valik uuringud: patsientide valik, terapeutilise hüpotermia alguse terapeutiline "aken", kaitse piisavuse näitajad (neurofüsioloogiline, biokeemiline, neuroimaging).

Südame-veresoonkonna haiguste keeruliste probleemide uurimisinstituut SB RAMS

Grigorjev Jevgeni Valerijevitš - dr kallis. teadused, prof., asetäitja. teadus- ja meditsiinitöö direktor, juhtiv. teaduslik koostööpartner lab. kriitilised tingimused; e-post: [e-postiga kaitstud]

Šukevitš Dmitri Leonidovitš - Dr. med. teadused, pea. lab. kriitilised seisundid. Plotnikov Georgi Pavlovitš – dr med. teadused, ved. teaduslik koostööpartner lab. kriitilised seisundid. Kemerovo kardioloogia dispanser

Tihhonov Nikolai Sergejevitš - intensiivravi osakonna arst ja intensiivravi.

KIRJANDUS (VIITED)

1. Choi H.A., Badjatia N., Mayer S.A. Ägeda ajukahjustuse hüpotermia – mehhanismid ja praktilised aspektid. Loodus Rev. Neurol. 2012; 8:214-22.

2. Dietrich W.D., Bramlett H.M. Tõendid hüpotermia kui neuroprotektandi kohta traumaatilise ajukahjustuse korral. neuroterapeutikumid. 2010; 7:43-50.

3. Dine C.J., Abella B.S. Terapeutiline hüpotermia neuroprotektsiooniks. Tekkima. Med. Clin. N. Am. 2009; 27:137-49.

4. Liu L., Kim J.Y., Koike M.A., Yoon Y.J., Tang X.N., Ma H. et al. FasL-i eraldumist vähendab eksperimentaalse insuldi hüpotermia. J. Neurochem. 2008; 106:541-50.

5. Peterson K., Carson S., Cairney N. Traumaatilise ajukahjustuse hüpotermia ravi: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. J. Neurotrauma. 2008, 25:62-71.

6. Benson D.W., Williams G.R., Spencer F.C., Yates A.J. Hüpotermia kasutamine pärast südameseiskust. Anesth. Analg. 1959; 38:423-8.

7. Hüpotermia pärast südameseiskumist. Uurimisrühm: kerge terapeutiline hüpotermia, et parandada neuroloogilise tulemuse pärast südameseiskust. N. Ingl. J. Med. 2002; 346:549-56.

8. Kim F., Olsufka M., Longstreth W.T., Maynard C., Carlbom D., Deem S. et al. Randomiseeritud pilootuuringu kliiniline uuring kerge hüpotermia haiglaeelse indutseerimise kohta haiglavälistel südameseiskusega patsientidel 4-kraadise tavalise soolalahuse kiire infusiooniga. ringlus. 2007, 115: 3064-3070.

9. McIntyre L.A., Fergusson D.A., Hebert P.C., Moher D., Hutchison J.S. Pikaajaline terapeutiline hüpotermia pärast traumaatilist ajukahjustust täiskasvanutel: süstemaatiline ülevaade. J.A.M.A. 2003; 289:2992-9.

10. Nolan J.P., Morley P.T., Hoek T.L.V., Hickey R.W. Terapeutiline hüpotermia pärast südameseiskust. Rahvusvahelise elustamist käsitleva kontaktkomitee edasijõudmise elu toetamise töörühma nõuandev avaldus. elustamine. 2003; 57:231-5.

11. Sadaka F., Veremakis C. Terapeutiline hüpotermia intrakraniaalse hüpertensiooni raviks raske traumaatilise ajukahjustuse korral: süstemaatiline ülevaade. Brain Inj. 2012; 26:899-908.

12. Shankaran S., Laptook A.R., Ehrenkranz R.A., Tyson J.E., McDonald S.A., Donovan E.F. et al. Kogu keha hüpotermia vastsündinutel

hüpoksilis-isheemilise entsefalopaatiaga. N. Ingl. J. Med. 2005; 353:1574-84.

13. Sinclair H.L., Andrews P.J. Ülevaade pingilt voodisse: hüpotermia traumaatilise ajukahjustuse korral. Crit. hoolitseda. 2010, 14:204.

14. Williams G.R., Spencer F.C. Hüpotermia kliiniline kasutamine pärast südameseiskust. Ann. Surg. 1958; 148:462-8.

15. Chihara H., Blood A.B., Hunter C.J., Power G.G. Kerge hüpotermia ja hüpoksia mõju lambaloote aju verevoolule ja hapnikutarbimisele. Pediatr. Res. 2003; 54:665-71.

16. Drury P.P., Bennet L., Gunn A.J. Hüpotermilise neuroprotektsiooni mehhanismid. Semin. Fetal Neonatal Med. 2010; 15:287-92.

17. Matsui T., Ishikawa T., Takeuchi H., Okabayashi K., Maekawa T. Kerge hüpotermia soodustab põletikueelset tsütokiini tootmist monotsüütides. J. Neurosurg. Anesteesiool. 2006; 18:189-93.

18. Zhang H., Zhou M., Zhang J., Mei Y., Sun S., Tong E. Isheemilise hüpotermia kestuse terapeutiline toime ajuisheemia kahjustusele. Neurol. Res. 2008; 30:332-6.

19. Zhao H., Wang J.Q., Shimohata T., Sun G., Yenari M.A., Sapolsky R.M., Steinberg G.K. Hüpotermiaga kaitsmise tingimused ja mõju apoptootilistele radadele püsiva keskmise ajuarteri oklusiooni rotimudelis. J. Neurosurg. 2007; 107:636-41.

20. Masaoka H. Aju verevool ja ainevahetus kerge hüpotermia ajal raske traumaatilise ajukahjustusega patsientidel. J. Med. Mõlk. sci. 2010; 57:133-8.

21. van der Worp H.B., Sena E.S., Donnan G.A., Howells D.W., Macleod M.R. Hüpotermia ägeda isheemilise insuldi loommudelites: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. aju. 2007; 130:3063-74.

22. Amantea D., Nappi G., Bernardi G., Bagetta G., Corasaniti M.T. Post-isheemiline ajukahjustus: patofüsioloogia ja põletikuliste vahendajate roll. FEBS J. 2009; 276:13-26.

23. Choi H.A., Badjatia N., Mayer S.A. Hüpotermia ägeda ajukahjustuse korral – mehhanismid ja praktilised aspektid. Loodus Rev. Neurol. 2012; 8:214-22.

24. Kawanishi M., Kawai N., Nakamura T., Luo C., Tamiya T., Nagao S. Hilinenud kerge hüpotermia mõju turse tekkele pärast intratserebraalset hemorraagiat rottidel. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2008; 17:187-95.

25. van der Worp H.B., Sena E.S., Donnan G.A., Howells D.W., Macleod M.R. Hüpotermia ägeda isheemilise insuldi loommudelites: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. aju. 2007; 130:3063-74.

26. Dietrich W.D., Atkins C.M., Bramlett H.M. Kaitse kerge kuni mõõduka hüpotermiaga aju- ja seljaajukahjustuse loommudelites. J. Neurotrauma. 2009; 26:301-12.

27. Ceulemans A.G., Zgavc T., Kooijman R., Hachimi-Idrissi S., Sarre S., Michotte Y. Neuroinflammatoorse vastuse kahekordne roll pärast isheemilist insulti: hüpotermia moduleeriv toime. J. Neuropõletik. 2010; 7:74.

28. MacLellan C.L., Davies L.M., Fingas M.S., Colbourne F. Hüpotermia mõju tulemusele pärast intratserebraalset hemorraagiat rottidel. Insult. 2006; 37:1266-70.

29. Seo J.W., Kim J.H., Kim J.H., Seo M., Han H.S., Park J., Suk K. Hüpotermia ajast sõltuvad mõjud mikrogliia aktiveerimisele ja migratsioonile. J. Neuropõletik. 2012; 9:164.

30. Lee J.E., Yoon Y.J., Moseley M.E., Yenari M.A. Maatriksi metalloproteinaaside taseme langus ja metalloproteinaas-2 inhibiitori koe ekspressiooni suurenemine vastuseks kergele hüpotermiaravile eksperimentaalse insuldi korral. J. Neurosurg. 2005; 103:289-97.

31. Nagel S., Su Y., Horstmann S., Heiland S., Gardner H., Koziol J. et al. Minotsükliin ja hüpotermia reperfusioonikahjustuse korral pärast fokaalset ajuisheemiat rottidel: mõju BBB lagunemisele ja MMP ekspressioonile ägedas ja alaägedas faasis. Brain Res. 2008; 1188: 198-206.

32. Wu T.C., Grotta J.C. Hüpotermia ägeda isheemilise insuldi korral. Lancet Neurol. 2013; 12:275-84.

33. Correale J., Villa A. Põletiku neuroprotektiivne roll närvisüsteemi vigastuste korral. J. Neurol. 2004; 251:1304-16.

34. Ishikawa M., Sekizuka E., Sato S., Yamaguchi N., Inamasu J., Berta-lanffy H. et al. Mõõduka hüpotermia mõju leukotsüütide-endo-teeli interaktsioonile roti piali mikroveresoonkonnas pärast mööduvat keskmise ajuarteri oklusiooni. Insult. 1999; 30:1679-86.

35. Kadhim H.J., Duchateau J., Sebire G. Tsütokiinid ja ajukahjustus: kutsutud ülevaade. J. Intensive Care Med. 2008; 23:236-49.

36. Huet O., Kinirons B., Dupic L., Lajeunie E., Mazoit J.X., Benhamou D. et al. Indutseeritud kerge hüpotermia vähendab rottide suremust ägeda põletiku ajal. Acta Anesthesiol. Scand. 2007; 51:1211-6.

37. Asai S., Zhao H., Kohno T., Takahashi Y., Nagata T., Ishikawa K. Ekstratsellulaarse glutamaadi kontsentratsiooni kvantitatiivne hindamine postsheemilises glutamaadi tagasihaardes, sõltuvalt aju temperatuurist, rotil pärast rasket globaalset ajukahjustust isheemia. Brain Res. 2000; 864:60-8.

38. Friedman L.K., Ginsberg M.D., Belajev L., Busto R., Alonso O.F., Lin B., Globus M.Y. Intraisheemiline, kuid mitte postisheemiline hüpotermia hoiab ära AMPA ja NMDA retseptori geeniekspressiooni mitteselektiivse hipokampuse allareguleerimise pärast globaalset isheemiat. Brain Res. Mol. Brain Res. 2001; 86:34-47.

39. Dietrich W.D., Busto R., Halley M., Valdes I. Aju temperatuuri tähtsus ajuisheemia järgsetes hematoentsefaalbarjääri muutustes. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1990, 49: 486-97.

40. Karabiyikoglu M., Han H.S., Yenari M.A., Steinberg G.K. Lämmastikoksiidi süntaasi isovormi ekspressiooni nõrgenemine kerge hüpotermiaga pärast fokaalset ajuisheemiat: variatsioonid sõltuvalt jahutamise ajast. J. Neurosurg. 2003; 98:1271-6.

41. Han H.S., Karabiyikoglu M., Kelly S., Sobel R.A., Yenari M.A. Kerge hüpotermia pärsib tuumafaktori-kappaB translokatsiooni eksperimentaalse insuldi korral. J. Cereb. Verevoolu metab. 2003; 23:589-98.

42. Bright R., Raval A.P., Dembner J.M., Perez-Pinzon M.A., Steinberg G.K., Yenari M.A., Mochly-Rosen D. Proteiini kinaas C delta vahendab aju reperfusioonikahjustust in vivo. J. Neurosci. 2004; 24:6880-8.

43. Liebetrau M., Burggraf D., Martens H.K., Pichler M., Hamann G.F. Hiline mõõdukas hüpotermia vähendab kalpaiini aktiivsust ja selle substraadi lagunemist eksperimentaalses fokaalses ajuisheemias rottidel. neurosci. Lett. 2004; 357:17-20.

44. Hayashi S., Osuka K., Watanabe Y., Yasuda M., Takayasu M., Waka-bayashi T. Hüpotermia suurendab kalmoduliinkinaasi IIalpha kolokalisatsiooni neuronaalse lämmastikoksiidi süntaasiga hipokampuses pärast ajuisheemiat. neurosci. Lett. 2011; 505:228-32.

45. Liu L., Kim J.Y., Koike M.A., Yoon Y.J., Tang X.N., Ma H. jt. FasL-i eraldumist vähendab eksperimentaalse insuldi hüpotermia. J. Neurochem. 2008; 106:541-50.

46. ​​Al-Senani F.M., Graffagnino C., Grotta J.C., Saiki R., Wood D., Chung W. jt. Prospektiivne mitmekeskuseline pilootuuring, et hinnata CoolGard Systemi ja Icy kateetri kasutamise teostatavust ja ohutust pärast südameseiskust. elustamine. 2004; 62:143-50.

47. Badjatia N., Strongilis E., Prescutti M., Fernandez L., Fernandez A., Buitrago M. jt. Pinna loenduri soojendamise metaboolsed eelised terapeutilise temperatuuri modulatsiooni ajal. Crit. Care Med. 2009; 37:1893-7.

48. Castren M., Silfvast T., Rubertsson S., Niskanen M., Valsson F., Wanscher M., Sunde K. Skandinaavia kliinilise praktika juhised

terapeutiliseks hüpotermiaks ja elustamisjärgseks hoolduseks pärast südameseiskust. Acta Anesthesiol. Scand. 2009; 53:280-8.

49. Gillies M.A., Pratt R., Whiteley C., Borg J., Beale R.J., Tibby S.M. Terapeutiline hüpotermia pärast südameseiskust: pinna- ja endovaskulaarsete jahutamismeetodite retrospektiivne võrdlus. elustamine. 2010; 81:1117-22.

50. Kuulsid K.J., Peberdy M.A., Sayre M.R., Sanders A., Geocadin R.G., Dixon S.R. et al. Randomiseeritud kontrollitud uuring, milles võrreldi Arctic Suni standardse jahutusega hüpotermia esilekutsumiseks pärast südameseiskust. elustamine. 2010; 81:9-14.

51. Holzer M., Mullner M., Sterz F., Robak O., Kliegel A., Losert H. jt. Endovaskulaarse jahutamise tõhusus ja ohutus pärast südameseiskust: kohortuuring ja Bayesi lähenemisviis. Insult. 2006; 37:1792-7.

52. Sterz F., Safar P., Tisherman S., Radovsky A., Kuboyama K., Oku K. Kerge hüpotermiline kardiopulmonaalne elustamine parandab tulemust pärast pikaajalist südameseiskust koertel. Crit. Care Med. 1991; 19:379-89.

53. Tomte O., Draegni T., Mangschau A., Jacobsen D., Auestad B., Sunde K. Intravaskulaarsete ja pinnajahutustehnikate võrdlus koomas südameseiskus ellujäänutel. Crit. Care Med. 2011; 39:443-9.

54. Bernard S.A., Gray T.W., Buist M.D., Jones B.M., Silvester W., Gutteridge G., Smith K. Haiglavälise südameseiskuse koomas ellujäänute ravi indutseeritud hüpotermiaga. N. Ingl. J. Med. 2002; 346:557-63.

55. Kamarainen A., Virkkunen I., Tenhunen J., Yli-Hankala A., Silfvast T. Haiglaeelne terapeutiline hüpotermia südameseiskuse koomas ellujäänutele: randomiseeritud kontrollitud uuring. Acta Anesthesiol. Scand. 2009; 53:900-7.

56. Kamarainen A., Virkkunen I., Tenhunen J., Yli-Hankala A., Silfvast T. Prehospital induction of terapeutiline hüpotermia ajal CPR: pilootuuring. elustamine. 2008; 76:360-3.

57. Kim F., Olsufka M., Carlbom D., Deem S., Longstreth W.T., Hanrahan M. jt. Pilootuuring 2 l 4oC normaalse soolalahuse kiire infusiooni kohta kerge hüpotermia esilekutsumiseks haiglavälise südameseiskumise tõttu haiglaravil viibivatel koomas. ringlus. 2005; 112:715-9.

58 Kim F., Olsufka M., Longstreth W. T., Maynard C., Carlbom D., Deem S. jt. Randomiseeritud pilootuuringu kliiniline uuring kerge hüpotermia haiglaeelse indutseerimise kohta haiglavälistel südameseiskusega patsientidel 4-kraadise tavalise soolalahuse kiire infusiooniga. ringlus. 2007; 115:3064-70.

59. Kliegel A., Losert H., Sterz F., Kliegel M., Holzer M., Uray T., Doma-novits H. Lihtsad külmad intravenoossed sisestused enne spetsiaalset endovaskulaarset jahutamist kerge hüpotermia kiiremaks esilekutsumiseks pärast südameseiskust - teostatavusuuring. elustamine. 2005; 64:347-51.

60. Larsson I.M., Wallin E., Rubertsson S. Külma soolalahuse infusioon ja jääpakid üksi on tõhusad terapeutilise hüpotermia esilekutsumisel ja säilitamisel pärast südameseiskust. elustamine. 2010; 81:15-9.

61. Nolan J.P., Soar J., Zideman D.A., Biarent D., Bossaert L.L., Deakin C. jt. Euroopa Resuscitatsiooninõukogu 2010. aasta elustamisjuhised, 1. jagu. Kokkuvõte. elustamine. 2010; 81:1219-76.

62. Polderman K.H., Herold I. Terapeutiline hüpotermia ja kontrollitud normotermia intensiivravi osakonnas: praktilised kaalutlused, kõrvaltoimed ja jahutusmeetodid. Crit. Care Med. 2009; 37:1101-20.

63. Al-Senani F.M., Graffagnino C., Grotta J.C., Saiki R., Wood D., Chung W. et al. Prospektiivne mitmekeskuseline pilootuuring, et hinnata CoolGard Systemi ja Icy kateetri kasutamise teostatavust ja ohutust pärast südameseiskust. elustamine. 2004; 62:143-50.

64. Benson D.W., Williams G.R., Spencer F.C., Yates A.J. Hüpotermia kasutamine pärast südameseiskust. Anesth. Analg. 1959; 38:423-8.

65. Bernard S.A., Gray T.W., Buist M.D., Jones B.M., Silvester W., Gutteridge G., Smith K. Haiglavälise südameseiskuse koomas ellujäänute ravi indutseeritud hüpotermiaga. N. Ingl. J. Med. 2002; 346:557-63.

66. Kuulsid K.J., Peberdy M.A., Sayre M.R., Sanders A., Geocadin R.G., Dixon S.R. et al. Randomiseeritud kontrollitud uuring, milles võrreldi Arctic Suni standardse jahutusega hüpotermia esilekutsumiseks pärast südameseiskust. elustamine. 2010; 81:9-14.

67. Nielsen N., Sunde K., Hovdenes J., Riker R.R., Rubertsson S., Stammet P. jt. Kõrvalnähud ja nende seos suremusega terapeutilise hüpotermiaga ravitud haiglaväliste südameseiskusega patsientide puhul. Crit. Care Med. 2011; 39:57-6.

68. Peberdy M.A., Callaway C.W., Neumar R.W., Geocadin R.G., Zimmerman J.L., Donnino M. et al. 9. osa: südameseiskuse järgne hooldus: 2010. aasta American Heart Associationi juhised kardiopulmonaalse elustamise ja erakorralise kardiovaskulaarse ravi kohta. ringlus. 2010; 122: S768-86.

69. Huet O., Kinirons B., Dupic L., Lajeunie E., Mazoit J.X., Benhamou D. et al. Indutseeritud kerge hüpotermia vähendab rottide suremust ägeda põletiku ajal. Acta Anesthesiol. Scand. 2007; 51:1211-6.

70. Reinikainen M., Oksanen T., Leppanen P., Torppa T., Niskanen M., Kurola J. Suremus haiglavälistel südameseiskus patsientidel on terapeutilise hüpotermia ajastul vähenenud. Acta Anesthesiol. Scand. 2012; 56:110-5.

71. Sydenham E., Roberts I., Alderson P. Hüpotermia traumaatilise peavigastuse tõttu. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2009; CD001048.

72. Urbano L.A., Oddo M. Traumaatilise ajukahjustuse terapeutiline hüpotermia. Curr. Neurol. neurosci. Rep. 2012; 12:580-91.

73. Tissier R., Cohen M.V., Downey J.M. Kas kerge hüpotermia kaitseb reperfusioonikahjustuse eest? arutelu jätkub. Basic Res. kardiool. 2011; 106:691-5.

74. Shankaran S., Laptook A.R., Ehrenkranz R.A., Tyson J.E., McDonald S.A., Donovan E.F. et al. Hüpoksilis-isheemilise entsefalopaatiaga vastsündinute kogu keha hüpotermia. N. Ingl. J. Med. 2005; 353:1574-84.

Saabunud 24.03.2014 Saabunud 24.03.14

SÜSTEEMILISE PÕLETIKU BIOMAMERKITE DIAGNOSTILINE VÄÄRTUS KROONILISE OSTRUKTIIVSE KOPSUHAIGUSE korral

Budnevski A.V., Ovsjannikov E.S., Tšernov A.V., Drobõševa E.S.

SBEI HPE "Voroneži riiklik meditsiiniakadeemia V.I. N.N. Burdenko», Venemaa tervishoiuministeerium, 394000 Voronež

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) põhjustab olulist sotsiaalset ja majanduslikku kahju. Põletik hingamisteed on KOK-i patogeneesi põhikomponent, mis esineb haiguse varases staadiumis ja püsib palju aastaid pärast provotseerivate tegurite lakkamist. Viimastel aastatel on suurenenud huvi põletiku biomarkerite vastu mitmesugused haigused, sealhulgas KOK. Biomarkerid, mida on uuritud KOK-iga patsientidel, on seotud haiguse patofüsioloogia ja põletikuga kopsudes. Kuid ainult mõned neist on osutunud märkimisväärseteks. Käesoleva ülevaate eesmärk on võtta kokku praegu kättesaadavad andmed KOK-i põletiku süsteemsete biomarkerite kohta, nende võimaliku rolli kohta haiguse aktiivsuse, raskusastme ja KOK-i fenotüübi määramisel. Enamik süsteemseid biomarkereid ei ole KOK-i spetsiifilised. Lisaks põhjustab kaasuvate haiguste, kõige sagedamini südame-veresoonkonna haiguste esinemine teatud raskusi süsteemsete biomarkerite väärtuse hindamisel. Sellele vaatamata on suure hulga KOK-i patsiente hõlmanud uuringute tulemused andnud teavet praegu saadaolevate biomarkerite rolli kohta haiguse aktiivsuse määramisel, aga ka KOK-i fenotüübi kohta koos süsteemse põletikuga. Biomarkerite lisamine KOK-iga patsientide uurimise protokollidesse nõuab täiendavaid uuringuid.

Märksõnad: krooniline obstruktiivne kopsuhaigus; biomarkerid; süsteemne põletik.

SÜSTEEMILISTE PÕLETIKU BIOMAMERKITE DIAGNOSTILINE VÄÄRTUS KROONILISE OSTRUKTIIVSE KOPSUHAIGUSE korral

Budnevski A.V., Ovsjannikov E.S., Tšernov A.V., Drobõševa E.S.

N.N. Burdenko Voroneži Riiklik Meditsiiniakadeemia, Venemaa

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) põhjustab märkimisväärset sotsiaalset ja majanduslikku kahju. Hingamisteede põletik on peamine tegur KOK-i patogeneesi varases staadiumis ja püsib mitu aastat pärast provotseerivate tegurite toime lõppemist. Viimastel aastatel on teadlased näidanud üles suurt huvi erinevate haiguste, sealhulgas KOK-iga seotud biomarkerite vastu. KOK-i biomarkerid on seotud haiguse patofüsioloogia ja kopsude põletikuliste protsessidega. Selle ülevaate eesmärk on võtta kokku praegu kättesaadavad andmed süsteemsete KOK-i biomarkerite, nende kasutamise kohta haiguse aktiivsuse hindamiseks ja võimaliku rolli kohta KOK-i fenotüübi kujunemisel. Enamik süsteemseid biomarkereid ei ole KOK-i spetsiifilised. Lisaks on nende olulisuse hindamine raskendatud kaasnevate patoloogiate, eelkõige südame-veresoonkonna haiguste esinemise tõttu. Sellegipoolest andsid uuringud, milles osales suur hulk KOK-iga patsiente, teavet biomarkerite rolli kohta KOK-i aktiivsuses ja selle fenotüübi kujunemise kohta süsteemse põletikuga. Biomarkerite kasutuselevõtt KOK-i patsientide uurimisprotokollides vajab täiendavat põhjendamist.

Märksõnad: krooniline obstruktiivne kopsuhaigus; biomarkerid; süsteemne põletik.

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) on üks levinumaid levinud põhjused puude ja surmaga ning põhjustab olulist sotsiaalset ja majanduslikku kahju. Viimastel aastatel on haiguse levimus tõusnud ning prognooside kohaselt suureneb KOK-i kahju, mis on peamiselt tingitud ebasoodsast keskkonnaolukorrast, jätkuvast kokkupuutest riskiteguritega. Vaatamata sellele, et KOK diagnoosimisel, ravi valikul ja selle efektiivsuse hindamisel lähtutakse eelkõige

õhuvoolu piiramise astme osas on nüüdseks tunnistatud, et sunnitud väljahingamise maht 1 sekundi jooksul (FEV1) ei kajasta täielikult KOK-i keerulist seost patoloogilised protsessid kliinilisel, rakulisel ja molekulaarsel tasemel. Hingamisteede põletik on KOK-i patogeneesi peamine komponent, mis esineb haiguse varases staadiumis ja püsib mitu aastat pärast esilekutsuvate tegurite ja püsiva süsteemse põletiku lakkamist.

Esineb mõõdukas (T° 32-28°) ja sügav kunstlik hüpotermia (T° 20-15° ja alla selle).

Praktilist rakendust on leidnud enamasti mõõdukas kunstlik hüpotermia. Kunstliku sügava hüpotermia tehnika pole veel piisavalt välja töötatud; seda kasutatakse vastavalt spetsiaalsetele näidustustele (operatsioonid väikelastel keeruliste kaasasündinud südamedefektide korral, mille korrigeerimine kardiopulmonaalse ümbersõidu tingimustes ei anna rahuldavaid tulemusi).

Ajalugu

Esimesed kliinilised kirjeldused üldise jahtumise juhtudest pärinevad 18. sajandist. [J. Currie, 1798]. Esimesed kunstlikule hüpotermiale pühendatud eriuuringud algasid aga alles 19. sajandi lõpus ja 20. sajandi alguses. 1863. aastal jõudis A. P. Walter küülikutega katsetades järeldusele, et kehatemperatuuri langus suurendab kirurgilise sekkumise ohutust. Hiljem näitas Simpson (S. Simpson, 1902), et eeteranesteesia suurendab kunstliku hüpotermia kasutamise ohutust soojaverelistel loomadel, vähendades keha kaitsereaktsioonide intensiivsust jahutamisel.

Esimese katse kasutada kunstlikku hüpotermiat terapeutilistel eesmärkidel pakkus Fay (T. Fay, 1938) välja vähihaigete raviks mõeldud hüpotermia meetodi, mida ta nimetas krüoteraapiaks. Kuid erimeetodina leidis kunstlik hüpotermia oma rakendust mõnevõrra hiljem ja eelkõige vahendina kirurgiliste sekkumiste ohutuse tagamiseks südamega manipuleerimisel. Esimest korda viis sellist sekkumist kunstliku hüpotermia tingimustes sinist tüüpi südamehaigusega patsiendil McQuiston (W. O. McQuiston, 1949). Kunstliku hüpotermia meetodi põhjaliku väljatöötamise ja teoreetilise põhjenduse kaasasündinud südamedefektide kirurgilises korrigeerimises viis läbi Kanada teadlaste rühm Bigelowi juhtimisel (W. G. Bigelow, 1950). Peagi rakendasid Lewis ja Taufik kliinikus edukalt kunstlikku hüpotermiat (F. J. Lewis, M. Taufic, 1953). Edaspidi täiustati pidevalt kunstliku alajahtumise tehnikat, pandi paika meetodi näidustused ja ohutuse piirid ning uuriti hoolikalt kunstliku alajahtumise käigus organismis toimuvaid füsioloogilisi muutusi.

Patofüsioloogilised muutused

Kunstliku hüpotermia korral väheneb ainevahetusprotsesside intensiivsus ja selle tulemusena väheneb keha hapnikutarbimine ja süsinikdioksiidi vabanemine (umbes 5-6% 1 ° kohta). Mõõduka kunstliku hüpotermia korral väheneb hapnikutarbimine ligikaudu 50%, mis võimaldab teil südame 6-10 minutiks vereringest välja lülitada; arterialiseeritud vere samaaegne süstimine aordi müokardi toitmiseks (koronaarperfusioon) võimaldab teil seda perioodi pikendada 8-12 minutini. Samuti pikeneb oluliselt kliinilise surma periood (V. A. Negovsky). Sügava hüpotermia korral saab tehissüdame välja lülitada 60 minutiks t° 12,5° [Malmejac (J. Malmejac), 1956] ja isegi 80 minutiks temperatuuril t° 6° [S. A. Niazi, 1954].

Proportsionaalselt kehatemperatuuri langusega kunstliku hüpotermia ajal toimub pulsi aeglustumine, vererõhu, südame väljundi ja elundi verevoolu langus. Parem hapnikuga varustamine kaasasündinud südamehaigusega patsientidel arteriaalne veri hapniku plasmas lahustuvuse suurenemise ja kudede hapnikuvajaduse vähenemise tõttu ning peamiselt oksühemoglobiini dissotsiatsioonikõvera nihkumise tõttu üles ja vasakule. Hüperglükeemia ja atsidoos on tavaliselt seotud ebaõige kunstliku hüpotermiaga, eriti termoregulatsiooni keskmehhanismide ebapiisava blokeerimisega või anesteesia vigadega, mille tulemuseks on hüpoksia koos vastavate biokeemiliste muutustega.

Ajukoore elektriline aktiivsus kuni t ° 30 ° (söögitorus) ei muutu kunstliku hüpotermia korrektsel rakendamisel. Elektroentsefalogramm näitab alfa- ja beetarütme. Temperatuuri edasise langusega toimub rütmi aeglustumine, teeta ja delta lained ning elektroentsefalogrammi "vaikuse" perioodid. Aju elektrilise aktiivsuse kadumine toimub Ishikawa ja Okamura andmetel (Y. Ishikawa, H. Okamura, 1958) temperatuuril t ° 20-18 ° ja Kenyoni WR Kepuopi, 1959) tähelepanekute kohaselt - kl. t ° 15-12°.

Näidustused

Di Macco (L. Di Macco, 1954) andmetel kaob vaheseina tsentrite funktsioon t ° 29-28 ° juures ja piklikaju tsentrite funktsioon t ° 24 ° juures [A. Dogliotti, Chiokatto (E. Ciocatto), 1954]. Südame elektriline aktiivsus kunstliku hüpotermia ajal pidurdub järk-järgult, tekib siinusbradükardia ja erutuse läbiviimine aeglustub. Kui müokardi suurenenud erutuvuse tõttu jahutatakse temperatuurini alla 28 °, suureneb vatsakeste virvenduse oht. Seetõttu peetakse t ° 28 ° mõõduka kunstliku hüpotermia piiriks, mille saavutamine on lubatud ilma seadmeid kasutamata, mis võivad asendada südame pumpamise funktsiooni. Sügava kunstliku hüpotermia korral on vajalik südame-kopsu masinate kasutamine (vt allpool).

Kunstlikku hüpotermiat kasutatakse peamiselt südamepuudulikkusega patsientide kirurgilises ravis, mõnede neurokirurgiliste operatsioonide ja lõppseisundite korral, samuti pahaloomulise hüpertermia ravis. Südamepuudulikkusega patsientide kirurgilises ravis on kunstlik hüpotermia absoluutsed näidustused, kui on vaja süda 6-10 minutiks vereringest välja lülitada (sekundaarse kodade defekti korrigeerimine, isoleeritud stenoos kopsuarteri) ja suhteline - operatsioonide ajal, kui hüpoksia võib tekkida, isegi kui nendega ei kaasne üldise vereringe seiskumine (arteritevahelise anastomoosi teke, aordi koarktatsiooni kõrvaldamine). Kunstlikku hüpotermiat kasutatakse ka hüpoksia ja ajuturse elustamismeetmete süsteemis.

Metoodika

Kunstliku hüpotermia tehnika kõige olulisemad aspektid on kehatemperatuuri alandamise meetod ja keha reaktsiooni blokeerimise meetod jahutamisele. Tavaline reaktsioon jahutamisele on külmavärinad, pilomotoorsed efektid, perifeerne vasokonstriktsioon, vere katehhoolamiinide kontsentratsiooni tõus, hüperglükeemia ja lõpuks suurenenud hapnikutarbimine. See mitte ainult ei muuda kunstliku hüpotermia eeliseid, vaid on ka potentsiaalselt ohtlik iseenesest, kuna põhjustab atsidoosi ja hüpoksiat.

Jahtumisele reageerimise blokaad

Jahutusreaktsiooni blokaadi saab saavutada neuropleegia, sügava anesteesia või pindmise anesteesia abil koos sügava kurariseerimisega.

Neuropleegia mängis olulist rolli kunstliku hüpotermia tekkes, kuna see võimaldab põhimõtteliselt täielikult blokeerida neurovegetatiivse süsteemi reaktsiooni jahutamisele. Kuid see kõrvaldab koos patoloogiliste reaktsioonidega, mis on ka kehale kasulikud. Selgus, et neurovegetatiivse süsteemi täielik reageerimatus kunstliku hüpotermia ajal, eriti operatsioonide ajal, millega kaasneb südame vereringest väljajätmine, ei ole soovitatav. Seetõttu ei leia neuropleegia kunstliku hüpotermia meetodil praktiliselt rakendust. Võimalik, et sellised ravimid nagu dehüdrobensperidool (Droperidool) võivad tulevikus asendada neuropleegia, kuna neil ei ole neuropleegiliste ravimite negatiivseid omadusi.

Sügavanesteesia hoiab tõhusalt ära ka reaktsiooni tekkimist jahtumisele, kuid on toksilisuse ja kardiovaskulaarsüsteemi funktsiooni pärssimise tõttu vähe kasulik.

Kõige vastuvõetavam meetod keha reaktsiooni blokeerimiseks jahutamisele on pindmine anesteesia sügava kurariseerimisega (TM Darbinyan, 1964). Sellel meetodil puuduvad täielikult kahe esimese meetodi puudused: puudub neuroendokriinsüsteemi kasulike reaktsioonide pärssimine, toksilisus ja südame-veresoonkonna süsteemi funktsiooni pärssimine. Selle meetodi abil viiakse endotrahheaalne anesteesia läbi tasemel I 3 -III 1 (anesteesia analgeesia staadiumis või anesteesia kirurgilise etapi esimene tase) koos antidepolariseerivat tüüpi lihasrelaksantide suurte annuste kohustusliku kasutamisega. jahutamise ajal. Antidepolariseerivate lihasrelaksantide suured annused takistavad keha reaktsiooni jahutamisele, toimides kahele keemilise termoregulatsiooni lülile: 1) lihaste termogeneesi vähenemine müoneuraalplaadi blokaadi ja lihaste kontraktsioonide täieliku puudumise tõttu; 2) sümpaatiliste ganglionide blokaad, mis viib soojuse moodustumise vähenemiseni maksas.

Premedikatsioon

Premedikatsioon viiakse läbi, võttes arvesse patsientide vanust ja seisundit. Soovitav on mitte kasutada aineid, mis pärsivad organismi adaptiivseid reaktsioone. Sel põhjusel tuleks premedikatsioonist välja jätta neuropleegilised ained. Pika toimeajaga barbituraadid ei ole samuti näidustatud. Tavaliselt kasutage promedooli ja atropiini subkutaanselt 40 minutit enne anesteesiat; samuti on põhjendatud kasutada diasepaami intramuskulaarselt annuses 10-15 mg 30-40 minutit enne anesteesiat, antihistamiinikumid(pipolfeen, suprastin). Premedikatsiooni võib läbi viia ka neuroleptanalgeesia ravimitega vanusele sobivates annustes.

Sissejuhatav anesteesia

Sissejuhatav anesteesia tuleks läbi viia nii, et jahtumise alguseks oleks patsiendi keha sügava kurariseerimise taustal piisavalt küllastunud narkootilise ainega. Alla 7-8-aastastel lastel võib induktsioonanesteesiat alustada osakonnas intramuskulaarne süstimine ketamiin (6 mg/kg); lisaks saab seda läbi viia operatsioonisaalis tsüklopropaaniga.

Pärast uinumist manustatakse tubokurariini (0,5-1,0 mg/kg); hingamislihaste aktiivsuse lakkamisel viiakse läbi anesteesiaaparaadi maski kaudu kopsude kunstlik abiventilatsioon ja patsient küllastatakse eetriga anesteesia tasemeni I 3 -III 1 . Seejärel tehakse hingetoru intubatsioon ja alustatakse jahutamist. 9–15-aastastel lastel ja täiskasvanutel, kellel on premedikatsiooni hea rahustav toime, on soovitatav läbi viia induktsioonanesteesia intravenoossete anesteetikumidega (neuroleptanalgeesia ravimid, fentanüüli kombinatsioon sombreviiniga jms), millele järgneb sügav kurariseerimine ja keha küllastumine sissehingatava narkootilise ainega. Tavaliselt kasutatakse eetrit, kuid olenevalt patsiendi hemodünaamilisest seisundist ja maksatalitlusest võib kasutada ka metoksüfluraani või halotaani.

Jahutusmeetodid

Kehatemperatuuri langus saavutatakse tavaliselt kehapinna jahutamisega. Selle meetodi erinevate variantide hulgas (patsiendi keha asetamine jäämullidega, jaheda õhu puhumine, spetsiaalsete jahutusmadratsite kasutamine jne) on kõige soovitatavam kasta ligikaudu 50% patsiendi kehapinnast vette, mille t ° 8 -10 °. Keha täielik sukeldumine külma vette, mille t° 2-5°, kiirendab veidi jahtumisprotsessi, kuid põhjustab tugevama reaktsiooni.

Meetodit vere jahutamiseks väljaspool keha kasutas esmakordselt Gollan (F. Gollan, 1952) sügava hüpotermia tekitamise katses. Selle meetodiga saavutatakse kehatemperatuuri langus südame-kopsumasina (AIC) abil, millel on spetsiaalne kamber vere jahutamiseks ja soojendamiseks voolava veega (joon. 1 ja 2), mis võimaldab 10-20 minutit, et patsient jahtuks temperatuurini t ° 20 ° ja alla selle, ja seejärel sama kiirusega soojendamiseks. Sama meetodit saab rakendada ka ilma südame-kopsu masinata (AIC), kasutades ainult verd pumpavaid pumpasid. Vere hapnikuga varustamine toimub sel juhul patsiendi kopsudes (autogeenne hapnikuga varustamine). Esimest korda kasutasid seda meetodit katses Shields ja Lewis (Shields, F. J. Lewis, 1959) ja Drouot kliinikus (S. E. Drew, 1959).

Riis. üks. Vere jahutamise skeem väljaspool keha oksügenaatoriga südame-kopsumasina abil: 1 - ülemine õõnesveen; 2-toru, millesse on keermestatud ligatuur, fikseerib kateetrid õõnesveenis; 3-kateetrid venoosse vere väljavooluks õõnesveenidest, sisestatud paremasse aatriumisse; 4-alumine õõnesveen; 5-hapnik; b-pump; 7-kambriline vere jahutamiseks ja soojendamiseks voolava vee abil (soojusvaheti); 8-kateeter vere pumpamiseks reiearterisse; 9-kõhuaort. Sirged nooled näitavad verevoolu suunda, poolringikujulised - pumba pöörlemissuunda; punktiirjooned - vee liikumise suunad. Riis. 2. Vere jahutamise skeem väljaspool keha südame-kopsu masinaga ilma oksügenaatorita: 1 - kateeter venoosse vere väljavooluks paremast aatriumist; 2 - veenivere reservuaar; 3 ja 7 - pumbad; 4 - kateeter vere pumpamiseks kopsuarterisse; 5 - kateeter arterialiseeritud vere väljavooluks vasakust aatriumist; b - arteriaalse vere reservuaar; 8 - kamber vere jahutamiseks ja soojendamiseks voolava veega (soojusvaheti); 9 - kateeter vere pumpamiseks reiearterisse; 10-kõhuaort. Tahked nooled näitavad verevoolu suunda, punktiirnooled veevoolu suunda.

Vere jahutamiseks väljaspool keha on ka teisi võimalusi. Niisiis pakkus Delorme (E. J. Delorme, 1952) välja šundi loomise reiearterist veeni ja šundi kaudu voolava vere jahutamise. Ross (D. N. Ross, 1956) soovitas pärast rinnaõõne avamist operatsioonilaual jahutada. Parema aatriumi kõrva kaudu sisestatakse kateetrid õõnesveeni, mille kaudu pumbatakse käsipumbaga verd, jahutades seda. Kunstlikku hüpotermiat saab saavutada ka pea, mao ja teiste organite jahutamisega, kuid need meetodid on ülalkirjeldatutest madalama efektiivsusega ja neid kasutatakse kohaliku kunstliku hüpotermia korral (vt allpool). Jahutamise lõppedes säilitatakse operatsiooni ajal efektiivne anesteesia (endotrahheaalne anesteesia eetriga, ftorotaan, metoksüfluraan kombinatsioonis dilämmastikoksiidiga või neuroleptanalgeesia) ja piisav kopsude kunstlik ventilatsioon. Erilist tähelepanu tuleks anda meetmed piisava vereringe säilitamiseks ja hüpoksia vältimiseks (verekaotuse arvestamine ja hüvitamine, happe-aluse ja vee-elektrolüütide tasakaalu rikkumiste korrigeerimine jne). Patsient soojendatakse kuni t° 36° (söögitorus) veevannis (t° 38-42°). Pärast spontaanse hingamise taastumist ja äratamist võib teostada ekstubatsiooni (intubatsiooni).

Tüsistused ja nende ennetamine

Termoregulatsiooni ebapiisava blokeerimisega tekivad külmavärinad, hüpertensioon, tahhükardia ja muud jahtumisreaktsiooni nähud. Need nähtused kaovad pärast anesteesia süvenemist ja lihasrelaksantide täiendavat kasutuselevõttu. Kui seda reaktsiooni õigeaegselt ei kõrvaldata, on võimalikud arütmiad ja isegi südame vatsakeste virvendus.

Sageli on kunstlik hüpotermia keeruline atrioventrikulaarse kimbu parema jala blokaadiga, mis ei mõjuta hemodünaamikat, ei vaja erilisi ravimeetodeid ja kaob pärast patsiendi soojendamist. Enamik sagedane tüsistus operatsiooni ajal avatud süda on südameseiskus, mis võib ilmneda süstoli seiskumisena (vagaalse peatumise), diastoli peatumise, vatsakeste virvenduse kujul. Nende tüsistuste ennetamine seisneb: atropiini õigeaegses kasutamises (0,2–0,4 ml 0,1% lahust intravenoosselt enne südame vereringest väljalülitamist); südame vereringest väljalülitamise perioodi lühendamine (südame ühekordse väljalülitamise maksimaalne periood on 5 minutit; vajadusel on parem korrata südame väljalülitamist pärast selle aktiivsuse ja biopotentsiaalide täielikku taastamist ajukoor); koronaarperfusiooni või aju ja südame perfusiooni kasutamine.

Arenenud tüsistuste ravi on palju raskem. Vagaalse südameseiskuse korral süstitakse intrakardiaalselt 0,5-1 ml 0,1% atropiini lahust ja tehakse südamemassaaž. Diastooli katkestamisel süstitakse südamelihase toonuse taastamiseks intrakardiaalselt (eelistatavalt vasakusse vatsakesse) 10 ml 10% kaltsiumkloriidi lahust, 1 ml 0,1% adrenaliini lahust. Samal ajal jätkatakse pidevalt otsest südamemassaaži, et vererõhk püsiks 60-80 mm Hg. Art., unearterite pulsatsioon peaks olema selge. Vajadusel korrake adrenaliini ja kaltsiumkloriidi manustamist, lisaks lisage isadriin (novodrin) 0,2-0,3 mg 20 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Kirjeldatud toimingud jätkuvad püsivalt pikka aega kuni müokardi toonuse taastumiseni. Tavaliselt järgneb sellele fibrillatsioon. Südame fibrillatsioon võib olla aktiivne või aeglane. Aktiivse fibrillatsiooni korral piirdub ravi defibrillatsiooniga. Lõdva virvenduse korral toimivad need nagu südameseiskuse korral diastoli korral. Mõnikord pärast hüpotermia all tehtud avatud südameoperatsiooni on südame juhtivusteede rikkumine koos põikiblokaadi tekkega. Ravi seisneb südame elektrilises stimulatsioonis. Kõige sagedamini taastub südame rütm 2-7 päeva pärast operatsiooni, kui radade traumaatiline katkestus puudub ja põikblokaadi põhjuseks on turse või hematoom.

Verejooks pärast operatsiooni kunstliku hüpotermia korral on tingitud kahest põhjusest: a) ebapiisav hemostaas operatsiooni ajal hüpotensioonist tingitud nähtava verejooksu puudumise tõttu; b) fibrinolüüsi aktiveerimine. Verejooksu vältimiseks on vaja veresooned ligeerida, isegi kui pärast nende ristumist pole silmaga näha verejooksu. Fibrinolüüsi vastu võitlemist hõlbustab lokaalne niisutamine ja 40% aminokaproonhappe lahuse (täiskasvanutele 10-20 ml) intravenoosne manustamine.

Kunstliku hüpotermia kõige ohtlikum tüsistus on hüpoksiline ajuturse, mis tekib pärast südame pikaajalist seiskumist vereringest. Selle tüsistuse tunnusteks on aju bioelektrilise aktiivsuse järsk pärssimine kuni "vaikuseni" vastavalt elektroentsefalogrammile, teadvusepuudus, pupillide laienemine, hüpotensioon, tahhükardia, silmasisese rõhu tõus, venoosne staas ja võrkkesta turse, suurenenud rõhk tserebrospinaalvedelik. Parim ja kiireim diagnostiline test on silmapõhja uuring. Turseid ravitakse hüpoksia kõrvaldamisega ( kunstlik ventilatsioon kopsud hüperventilatsiooni režiimis, verekaotuse täiendamine, hemodünaamika stabiliseerimine) ja intravenoosse mannitooli või uurea (1-1,5 g / kg), hüpertooniliste soolalahuste, diureetikumide kontsentreeritud valgupreparaatide manustamine. Mida varem ravi alustatakse, seda suurem on edu võimalus.

Hüpotermia läbiviimise õige tehnika korral on kunstlik hüpertermia pärast patsientide soojendamist haruldane; sagedamini juhtub see operatsioonipäeva õhtul. Sel juhul ulatub kehatemperatuur mõnikord 40-42 ° -ni. Õigeaegse ravi korral taastub see kiiresti normaalseks. Ravi: intravenoosne amidopüriini lahus, 40% glükoosilahus, novokaiin subkutaanselt (tilguti 200-300 ml 0,25% lahust), jääpakid suurte anumate piirkonda. Toime puudumisel määratakse intramuskulaarselt väikesed kloorpromasiini annused (täiskasvanutele 1–2 ml 2,5% lahust).

Hüpotermia kunstlik lokaalne

Kunstlik lokaalne hüpotermia on teatud tüüpi kunstlik hüpotermia ja seda kasutatakse piiratud alade eelistatud jahutamiseks, et suurendada kudede vastupanuvõimet hapnikunälja suhtes ja vähendada nendes metaboolsete protsesside taset, peatada verejooks raskesti ligipääsetavates piirkondades ja ka põletiku vähendamiseks.

Kuna lokaalse alajahtumise ajal toimub jahutamine piiratud aladel, siis teistes kehaosades reeglina olulist temperatuuri langust ei toimu, mis väldib üldisele hüpotermiale omaseid kunstlikke tüsistusi. Kunstliku lokaalse hüpotermia meetodeid kasutatakse laialdaselt nii transplantoloogias, elustamises kui ka uroloogias ja üldises kirurgias.

Mao hüpotermiat kasutatakse seedetrakti ülaosast tugeva verejooksu peatamiseks ( peptiline haavand kõht ja kaksteistsõrmiksool, hemorraagiline gastriit) ja põletiku vähendamiseks raskete kiilvormide korral äge pankreatiit. Mao seina jahutamisel väheneb märgatavalt mao verevool, maomahla seedetegevus nõrgeneb oluliselt, vesinikkloriidhappe tootmine on peaaegu täielikult pärsitud ja mao motoorne aktiivsus peatub. Temperatuuri langusega maos väheneb eraldunud pankrease mahla kogus ja selle aktiivsus väheneb.

Mao hüpotermia

Mao hüpotermia viiakse läbi kahel viisil - avatud ja suletud. Avatud meetodit saab rakendada ilma spetsiaalse varustuseta - jahutatud vee makku viimisega. Selle jahutusmeetodiga ringleb vesi mao sees, sisenedes ühest maosondist ja voolates iseseisvalt teisest välja. Meetod on lihtne ja kättesaadav. Selle väärtus aga väheneb vedeliku tagasivoolu ja aspiratsiooni ohu tõttu ning soolestikku sattudes võib see põhjustada tugevat kõhulahtisust ja tõsist elektrolüütide tasakaaluhäiret.

Need puudused on ilma hüpotermia suletud meetodist, mis seisneb selles, et jahutatud lahus ei puutu otseselt kokku mao limaskestaga, vaid ringleb spetsiaalses lateksballoonis, mis viiakse makku. Spetsiaalne seade tagab antud vedelikumahu automaatse säilimise balloonis ning välistab seeläbi ülevoolu ja rebenemise võimaluse.

Neerude kunstlik hüpotermia

Neerude kunstlik hüpotermia on vajalik kirurgiliste sekkumiste ajal, mis on seotud neerude verevoolu pikaajalise katkemisega (neeru siirdamine, neeru ja neeruarteri operatsioon, neeru ühe pooluse resektsioon, suurte kivide eemaldamine). teine). Vajadus hüpotermia järele tuleneb asjaolust, et neeruparenhüümi kõrgelt organiseeritud rakud ei suuda piisavalt vastu pidada pikaajalisele hapnikunälgale.

Neerude lokaalseks jahutamiseks on kaks peamist meetodit: perfusioonjahutus läbi neeruveresoonte ja kontaktjahutus. Esimest meetodit kasutatakse kõige sagedamini eksperimentaalsetes uuringutes. Kliinilises praktikas on kõige levinum meetod otsene jahutamine neeru pinna kokkupuutel jahutatud keskkonnaga. Seal on palju erinevaid viise kontaktjahutus - kõige lihtsamast kuni keerukaima, mis nõuab erivarustust. Jahutuskeskkonnana kasutatakse steriilset jääd, soolalahust, glütseriini. Kõige ratsionaalsem on pakkida neer väikestesse kilekottidesse, mis on täidetud purustatud jääga. Meetod on lihtne ega jää efektiivsuselt alla keerukamatele modifikatsioonidele: 8-10 minutiga saab neeru temperatuuri alandada 12-18° võrra.

Neeruisheemiaga hüpotermia tingimustes ei kaasne muutusi neerukoes.

Eesnäärme kunstlik hüpotermia

kunstlik hüpotermia eesnäärme on suunatud hemostaasi parandamisele adenoomi kirurgilise eemaldamise ajal. Üks levinumaid ja lihtsamaid meetodeid on pesemine põis jahutatud steriilne lahus.

Hüpotermia saavutatakse ka külmaga kokkupuutel suprapubsest piirkonnast, põiest ja pärasoolest. Pärasoole jahutamiseks kasutatakse vedeliku suletud tsirkulatsiooni läbi elastsete sondide või spetsiaalse rektaalse jahuti, milles vee temperatuur ulatub 1-3°-ni.

Kohaliku hüpotermia hemostaatilise toime mehhanism eesnäärme adenoomi eemaldamise ajal pole siiani hästi mõistetav. Vähendades kudede hapnikuvajadust, tõstab hüpotermia silelihaste toonust, ahendab vaagnaelundite veresooni ja vähendab verevoolu eesnäärme voodi kudedes. Võimalik, et oma osa mängib ka fibrinolüütiliste ensüümide aktiivsuse vähenemine eesnäärmes ja kapslis madalate temperatuuride mõjul.

Südame kunstlik hüpotermia

Südame kunstlikku hüpotermiat (külma kardiopleegia) kasutatakse müokardi kaitsmiseks hüpoksia eest. Kardiopleegia tekkeks on mitu võimalust; üks neist on müokardi temperatuuri alandamine, jahutades selle välispinda steriilse lumega. Müokardi temperatuuri saab sel viisil alandada 8-14 ° -ni, kuid südame jahutamine on aeglane ja ebaühtlane.

Koronaarveresoonte perfusioon külma lahusega võimaldab kiiresti ja ühtlaselt alandada müokardi temperatuuri 8-10°-ni. Sellel temperatuuril on ainevahetusprotsessid minimeeritud ja pikaajaline hüpoksia ei põhjusta müokardi pöördumatut kahjustust.

Kraniotserebraalne hüpotermia

Kraniotserebraalne hüpotermia - aju jahutamine läbi pea väliskesta. Peapinna jahutamiseks, et eelkõige aju temperatuuri alandada, kasutatakse erinevaid vahendeid: jääga täidetud kummist või plastikust põied, jahutavad segud (soolaga lumi, soolaga jää, topeltseintega kummikiivrid, mille vahel jahutatud vedelik ringleb ja teised). Kõik need vahendid on aga ebatäiuslikud ega anna soovitud tulemust.

Kõige tõhusam on 1965. aastal NSV Liidus loodud aparaat Kholod-2F (joon. 3).

Meetod põhineb peajahutuse algsel jugameetodil. Aparaadi "Cholod-2F" abil saavutatud hüpotermial on üldise jahutamise ees mitmeid eeliseid. Kranio-tserebraalse hüpotermiaga langeb eelkõige aju temperatuur ja eriti selle ajukoore ehk hapnikunälja suhtes kõige tundlikum struktuur. Kui aju ülemiste kihtide temperatuur on 22-20°, jääb kehatemperatuur 32-30° tasemele ehk piiridesse, mis südametegevust oluliselt ei mõjuta. Seade võimaldab operatsiooni ajal kiiresti, ilma seda katkestamata ja kirurgi tööd segamata, jahutamist alustada, et rakendada hüpotermiat. operatsioonijärgne periood elustamise eesmärgil hoidma jahutusprotsessi ajal automaatselt jahutusvedeliku ja keha temperatuuri, kontrollima patsiendi keha temperatuuri üheaegselt neljas punktis ja jahutusvedeliku temperatuuri. Soojuskandjana kasutatakse destilleeritud vett, mida valatakse seadmesse koguses 6-7 liitrit. Peakarvad ei mõjuta jahutuskiirust, kuna kiiver on valmistatud poolkera kujul, millest vesi satub läbi arvukate aukude täisnurga all pea pinnale, mis aitab kaasa piirdetermilise kihi hävimisele ja kiirele hüpotermia areng. Kiil, vaatlused näitasid, et jahutusvedeliku optimaalne temperatuur on t ° 2 °.

Kranio-aju hüpotermiat kasutatakse kaasasündinud südamedefektide operatsioonidel, mis nõuavad vereringe lühiajalist seiskumist (kopsuarteri suu stenoos, kodade vaheseina defekt, Falloti triaad), koos aordikaare harude oklusiivsete kahjustustega, neurokirurgias ja elustamises ajuturse ennetamiseks või vähendamiseks .

Kolju avatud traumaga patsientide kranio-aju hüpotermia jaoks loodi kodune seade "fluidocranioterm" (O. A. Smirnov et al., 1970), milles jahutatud õhk toimib jahutusvedelikuna.

Aju temperatuuri kranio-tserebraalse hüpotermia ajal saab hinnata väliskuulmekäigu sisemise temperatuuri järgi, mis, nagu on näidanud eksperimentaalsed ja kliinilised vaatlused, vastab trummikile tasemel aju temperatuurile 200 mm sügavusel. 25 mm (34 mm pea pinnast).

Hüpotermia vastsündinutel

Esimesed katsed teaduslikult põhjendada hüpotermia kasutamist vastsündinutel pärinevad 1950. aastate lõpust. meie sajand. Westin (V. Westin, 1959) ja kaasautorid kasutasid raske asfiksia seisundis vastsündinutel üldist jahutamist. Miller (J. A. Miller, 1971) koos kaasautoritega, jälgides pikka aega alajahtumisega taaselustatud lapsi, jõudis järeldusele, et üldine jahutamine mitte ainult ei vähenda surnult sündi, vaid hoiab ära ka psühho-füüsilise arengu viivitusi. Meie riigis rakendas neurotoksilise sündroomi ja traumaatilise ajukahjustusega vastsündinute üldist jahutamist A. V. Cheburkin (1962). Organismi neurovegetatiivse reaktsiooni eemaldamiseks jahutamisele kasutas autor kloorpromasiini manustamist diprasiiniga, misjärel jäeti vastsündinuid alasti toatemperatuurile 22-25°. Kehatemperatuuri hoiti pikka aega 35-32° juures.

Autori sõnul taastub alajahtunud vastsündinutel kiiremini südametegevus, hingamine, lihastoonus, refleksiaktiivsus. Samale järeldusele jõudsid VF Matveeva jt (1965); nad märgivad ka vastsündinute perioodi soodsamat kulgu. Siiski, hoolimata positiivseid tulemusi mille autorid on saanud raske hüpoksiaga vastsündinute ravis üldise hüpotermiaga, ei ole meetod leidnud laialdast levikut, mis on tingitud mahukast, suutmatusest kontrollida jahutusastet, samuti depressiooni ja ekstrasüstoolia ilmnemise tõttu.

Paljudes riigi kliinikutes hõlmab asfüksia, aga ka vastsündinute ajuvereringe rikkumise ravimeetmete kompleks vastsündinute pea lokaalset jahutamist. Pea jahutamise meetodid on erinevad ja pole veel kaugeltki täiuslikud. Kranio-aju hüpotermia läbiviimine on näidustatud vastsündinutel, kes on sündinud raske asfiksia seisundis ja teiste elustamismeetmete ebaõnnestumisega. Tavaliselt on tegemist vastsündinutega, kelle Apgari skoor ei ületa 4 punkti ja kellel ei ole kalduvust paraneda 10 minuti jooksul. Kohaliku hüpotermia kasutamine on soovitatav ka vastsündinutel pärast rasket kirurgilist sünnitust (sünnitusabi tangid, vaakumekstraktsioon). Aju jahutamine aitab taastada mikrotsirkulatsiooni aju veresoontes, vähendab rakkude vajadust hapniku järele, vähendades ainevahetusprotsesse, vähendab aju turset, põletiku astet ajukahjustuse korral.

Vastsündinu pea jahutamiseks on kaks võimalust. Esimene on peanaha otsene niisutamine voolava veega t° 10-12°; samal ajal tekib pea intensiivne jahtumine ja suhteliselt kiiresti tekib alajahtumine. Rektaalne temperatuur langeb 2-3° 10-15 minutiga, seejärel veel 1-2° 40-60 minuti jooksul. Teise meetodi korral saavutatakse jahutamine polüetüleentorudest valmistatud kiivriga, mille kaudu ringleb t ° 4-5 ° -ni jahutatud vesi. Neurovegetatiivse reaktsiooni eemaldamiseks jahutamiseks kasutatakse kloorpromasiini, droperidooli, naatriumhüdroksübutüraadi lahust (100-150 mg/kg). Kranio-tserebraalse hüpotermia läbiviimisega vastsündinutel kaasneb üldine hüpotermia, mis on vastsündinu keha aktiivse soojenemise korral vähem väljendunud. Termomeetria pärasooles ja väliskuulmekäigus näitab aju jahtumise astet ja üldise hüpotermia sügavust. Tavaliselt langeb kehatemperatuur 32-30 ° -ni, eriti intensiivselt pärast naatriumhüdroksübutüraadi lahuse sisseviimist. Temperatuur langeb ka väliskuulmekäigus, kus see on alati 2,5-3 ° madalam kui pärasooles. Optimaalne temperatuur pärasooles on 35-34°. Mõned autorid (G. M. Savelyeva, 1973) lubavad rektaalse temperatuuri langust 32-30 ° -ni. Hüpotermia ajal väheneb vastsündinu hingetõmmete arv 30-40 löögini minutis, südamelöökide arv 80-100 löögini 1 minutis. Mõõdukalt suureneb vere atsidoos, mis on ilmselt seotud H + ioonide aeglase väljutamisega organismist.

Pärast jahutamise lõpetamist tõuseb vastsündinu pea temperatuur järk-järgult (2-3 tunni jooksul) ja ühtlustub kehatemperatuuriga; aktiivselt soojendada laps ei tohiks olla. Hüpotermia seisundis vastsündinu kehatemperatuur normaliseerub järk-järgult (6-24 tunni jooksul). Normaalse kehatemperatuuri taastumise ajaks märgitakse ka vastsündinu kõigi elutähtsate funktsioonide taastumist. Pulsi, hingamise, välise hingamise indikaatorid normaliseeruvad, happe-aluse oleku näitajad normaliseeritakse. Enamikul lastel on pärast alajahtumist paranenud somaatilised ja neuroloogiline seisund. Intrakraniaalse hemorraagiaga lastel on see paranemine ajutine.

Vahetu toime pärast hüpotermiat annab tunnistust selle lisamise otstarbekusest tserebrovaskulaarsete õnnetuste ja vastsündinute asfüksia elustamismeetmete kompleksi. Hüpotermia all kannatavate laste jälgimise uuring kinnitab, et lapsed kasvavad ja arenevad hiljem normaalselt, kui sünnijärgse asfiksia põhjuseks ei ole kaasasündinud patoloogia, emakasisene infektsioon või suur ajuverejooks.

Samal ajal tekkiva kranio-aju hüpotermia ja üldise mõõduka hüpotermiaga otseselt seotud tüsistusi ei esine.

Loote kranio-aju hüpotermia

Ennetava patooli eesmärgil pakutakse puuvilja kraniotserebraalset hüpotermiat. hapnikunälja ja sünnitustrauma tagajärjed keerulise sünnituse ajal. Selle meetodi töötasid esmakordselt välja 1968. aastal KV Chachava ja teised.

Suures loomkatsetes on loote aju mõõduka jahutamise kahjutust testitud ja tõestatud; see ei mõjuta individuaalset arengut ei vastsündinu ega hilisemas ontogeneesi perioodil. Hüpotermia terapeutiline toime on kindlaks tehtud looma loote hüpoksia eksperimentaalsel mudelil: seda kasutatakse loote aju hapnikunälja raskete tagajärgede edukaks ärahoidmiseks.

On kindlaks tehtud, et loote aju optimaalne temperatuur intranataalse asfüksia tingimustes on t° 30-29° ajukoore tasemel. Neurokeemilised uuringud vabade aminohapete (asparagiin, glutamiin) sisalduse kohta ajukoes, samuti hapnikutarbimise kohta 1 g koe kohta näitavad funktsionaalsete ja metaboolsete protsesside vähenemist ajukoes ning hüpotermia ei põhjusta pöördumatuid muutusi.

Loote elektrokardiogrammi, elektroentsefalogrammi ja REG-i uuringud enne ja pärast hüpotermiat intranataalse asfüksia taustal näitasid, et hüpotermia parandab südame-veresoonkonna süsteemi funktsionaalset seisundit, parandab ajuvereringet, alandab koljusisest rõhku, normaliseerib ajuveresoonte resistentsust ja toonust. ja parandab aju elektrilist aktiivsust. Selle jaoks mõeldud seade on valmistatud metalltopsi kujul, mille seinad koosnevad kahest metalllehtedega piiritletud sektsioonist. Tassi kõrgus 21 mm, läbimõõt 75 mm, seina paksus 12 mm. Jahutamine toimub topsi lehtede vahel ringleva vedelikuga, mille temperatuur on 4-12°. Lootepea naha temperatuuri mõõdetakse tassi seinale paigaldatud vask-konstantaani termopaaride abil. Samuti on korgi sisse paigaldatud elektroodid elektroentsefalogrammi ja loote elektrokardiogrammi sünkroonseks salvestamiseks. Temperatuurini t ° 5 ° jahutatud kork kinnitatakse õhu vähenemise teel pea külge. Hüpotermia peatub pärast seda, kui peanaha temperatuur otse mütsi all jõuab 28-27,5°-ni. Selleks ajaks langeb aju temperatuur mõnikord ajukoore tasemel tavaliselt 30–29 °C-ni, mis on optimaalne temperatuur hapnikutarbimise vähendamiseks ajukoore rakkudes, ilma et see piiraks selle funktsionaalset aktiivsust. Selle meetodi rakendamise tingimus on lootevee väljavool ja emakakaela piisav avanemine, mis võimaldab korgi sisestamist ning näidustuseks on hüpoksia ja intrakraniaalne vigastus lootel patoloogilisel sünnitusel. Meetod on vastunäidustatud loote esi- ja näoesituses, mis on patoloogia, mis välistab sünnituse loomuliku lõpuleviimise võimaluse.

Hüpotermia taustal intranataalse asfüksia läbinud imikute kliiniline, neuroloogiline ja elektrofüsioloogiline uuring näitas ka, et sünnituse ajal kasutatud hüpotermia aitas vältida normotermia korral täheldatud hüpoksia patoloogilisi tagajärgi.

Kuid see meetod pole kliinilises praktikas laialdast rakendust leidnud.

Seadmed kunstliku hüpotermia jaoks

Kunstliku hüpotermia seadmed - seadmed, mis on ette nähtud keha, üksikute organite või nende osade seatud temperatuuri muutmiseks, juhtimiseks ja automaatseks hoidmiseks üldise või erinevat tüüpi lokaalse hüpotermia ajal. Külmaga kokkupuute allikateks keha üksikutel pindadel võivad olla vedelad soojuskandjad (näiteks vesi, alkoholi vesilahus, furatsiliin, kaltsiumkloriidi lahus), gaasilised soojuskandjad (näiteks õhk) või otse külmageneraatorid (näiteks näiteks termoelemendid). Soojuskandja on kokkupuutes jahutatud kehapiirkonnaga otse või tsirkulatsiooni teel läbi patsiendi kehale asetatud jahutusseadme. Seadmete lahutamatuks osaks on sellised jahutusseadmed nagu elundite välise lokaalse hüpotermia vöö. kõhuõõnde ja jäsemed; sond - õhupall mao, kõhunäärme, neerude ja muude sise- ja välisorganite hüpotermia jaoks; rektaalne jahuti vaagnaelundite lokaalse hüpotermia korral; elastne kiiver või joaseade kranio-aju hüpotermia ajal; seade loote kranio-tserebraalse hüpotermia jaoks sünnituse ajal jms. Uroloogias kasutatakse näiteks neeru jahutamiseks elastset lateksballooni või -vööd ning vaagnaelundite, põie ja eesnäärme alajahtumise korral pärasoole jahutit, sondi, vööd, korki jne.

Kliinilises praktikas on kõige levinumad kunstliku hüpotermia seadmed kranio-tserebraalse hüpotermia, üldise ja erinevat tüüpi lokaalse hüpotermia ajal, milles jahutusvedeliku jahutamiseks kasutatakse külmageneraatoreid - kompressioonfreooni üksusi. Kohaliku välise hüpotermia korral võib kasutada külmageneraatoritega seadmeid - termoelemente. Pea või muu kehaosa jahutamiseks kasutatakse kiivrit või muud jahutusseadet, millesse juhitakse väljalaskekraanide kaudu vedel jahutusvedelik. Soojuskandja jahutatakse soojusvahetuskambris ja see siseneb pidevalt jahutusseadmesse, et puutuda kokku patsiendi jahutatava kehaosaga. Pärast soojusvahetust naaseb soojuskandja uuesti jahutamiseks soojusvahetuskambrisse. Jahutusvedeliku ringlus hüdrosüsteemis toimub pumba abil (joonis 3). Külmaaurusti (t° 20+5°) ja patsiendi kehaga kokkupuutel eralduvad jahutusvedelikust vedelikus lahustunud gaasid, mis kogunevad õhukollektori ülemisse ossa ja väljuvad väljapoole. Soojuskandja temperatuur seatakse käsitsi ja hoitakse automaatselt vahemikus toatemperatuurist l0±l°. Seadme registreerimis- ja juhtplokk tagab kogu keha, elundite või kehaosade automaatse temperatuuri reguleerimise, registreerib selle ning hoiab ka hüdrosüsteemis jahutusvedeliku temperatuuri, voolukiirust ja taset. Seadme elektrikatkestuse korral on võimalik jahutusvedelik välja pumbata patsiendi kehas asuvast jahutusseadmest.

Selle skeemi järgi töötab seade Hypotherm-3, mis on mõeldud üldise ja erinevat tüüpi lokaalse hüpotermia jaoks. Seda kasutatakse üldkirurgias, anestesioloogias ja reanimatsioonis, uroloogias, günekoloogias, teraapias jne. Paigaldatakse patsiendi kõrvale või osakonna seina taha, et välistada müra mõju patsiendile. Nii kere kui ka seadmes oleva jahutusvedeliku temperatuuri topograafiat juhivad termoandurid ja salvestusseadmed.

Paljudes seadmetes on ette nähtud jahutusvedeliku soojendamise võimalus patsiendi soojendamiseks. Külmageneraatoritega seadmed - termoelemendid tagavad kehaosade järgneva soojenemise, muutes termoelemendi ahelas alalisvoolu suunda.

Kas te pole kategooriliselt rahul väljavaatega sellest maailmast pöördumatult kaduda? Kas soovite elada teist elu? Kas alustada uuesti? Parandage selle elu vead? Täitmata unistusi täita? Järgige seda linki:

Teadmiste ökoloogia. Teadus ja tehnoloogia: läbimurded hüpotermia valdkonnas teevad avalikkusele muret ja on seetõttu komistuskiviks.

“Mõned neist, kahvatud ja näljast kurnatud, minestasid ja surid lumes välja sirutatuna. Neid nähti teadvusetult kõndimas, teadmata, kuhu nad lähevad. Kui nad ei saanud enam edasi kõndida, kaotasid nad keha ja vaimu jõu, nad langesid põlvili. Nende pulss oli haruldane ja märkamatu; mõnel oli hingeõhk harvaesinev ja vaevumärgatav, teistel pääses see kaebuste ja oigamiste näol välja. Mõnikord olid silmad lahti, liikumatud, tühjad, metsikud ja aju haaras vaikne deliirium.

See ekspositsioon kuulub prantsuse arstile Pierre Jean Mauricho-Bupréle, kes kirjutas 1826. aastal "Traktaadi külma mõjust ja omadustest" – ühe kõige täielikumatest esmakirjeldustest hüpotermia kohta, mille puhul kehatemperatuur langeb ohtlikult madalale tasemele. , alla 35°C. Ta kirjutas oma kogemusest Napoleoni taganemisest Venemaalt 1812. aastal, peaaegu 80 aastat enne meditsiinilise termini kasutuselevõttu.

Nimetus hüpotermia pärineb kreekakeelsest sõnast ὑπο, "all, all" ja θέρμη, "kuumus". Selle sümptomid sõltuvad temperatuuri languse astmest, kuid esialgu hõlmavad need värinat, halba koordinatsiooni, liikumisraskusi ja desorientatsiooni. Äärmuslikel juhtudel aeglustub pulss järsult, tekib retrograadne amneesia ja segasus. Edasisel kukkumisel võivad ohvrid langetada ebaratsionaalseid otsuseid, nende kõne võib olla häiritud. On juhtumeid, kui nad hakkavad ebaselgetel põhjustel riideid seljast võtma ja otsima peavarju kinnistest kohtadest enne surma saabumist.

Kuid tänapäeval põhjustavad seda väljakannatamatut seisundit just arstid, et aeglustada ainevahetust ja võimaldada patsientidel ellu jääda. Pärast aastakümneid kestnud teaduslikke vaidlusi aitab hüpotermia peatada vaenulikud nähtused, mis põhjustavad surma. Selle terapeutiline väärtus seisneb võimes aeglustada rakkude füsioloogilisi vajadusi; kui külmunud rakud ei vaja vigastuse või südameseiskuse ajal või pärast seda, kui verevool peatub, palju hapnikku ja muid toitaineid, kulub nende lagunemiseks ja suremiseks palju kauem aega. Seos hüpotermia ja peatatud animatsiooni vahel, mis on elu peatamise seisund, mis paljude lootuste kohaselt aitab meil Marsile ja Maa 2-le teel aastaid kosmoses elus püsida, pole juhus. Kuigi hüpotermia täpsed mehhanismid on keerulised, aeglustab hüpotermia ainevahetust, lükates hapnikupuuduse laastava mõju edasi kuni normaalse vereringe taastumiseni.

Terapeutilise hüpotermia uus valdkond hakkab isegi elu piire uuesti määratlema. Varem oli elu ja surma vaheline rubikon südamelöökide puudumine. Hiljem saime teada, et pulsivaba aju võib mõnda aega ellu jääda ja südameseiskust kogenud inimesed tõmmati välja, samal ajal kui nende aju jäi terveks. Kuid ilma vereringeta ei saa aju kaua elada.

Viimastel aastatel on arenenud hüpotermilise külmutustehnikad suutnud ajutegevust miinimumini aeglustada ja nihutada surma piirid südameseiskumise hetkest kaugele kaugemale. Muude eeliste hulgas on need läbimurded võimaldanud teadlastel laiendada lühiajaliste surmakogemuste uurimist nende inimeste aruannete põhjal, kes elasid üle pika südameseiskuse ja naasid tagasi. Samuti puhusid nad uut elu inimeste talveunerežiimi uurimisele, et kasutada tähtedevahelisse ruumi reisivate astronautide jaoks hüpotermilist jahutust.

Külmateraapiat kasutati esmalt paikse ravina. Varasemad dokumenteeritud kasutusalad hõlmavad Edwin Smithi papüürusest leitud viiteid. See on vanim teadaolev meditsiinilised tekstid, mis pärineb aastast 3500 eKr, sai nime omaniku järgi, kes ostis selle 1862. aastal Luxori müüjalt. Ta kirjeldab, kuidas egiptlased kasutasid abstsesside raviks külma. Hiljem, IV-V sajandil eKr. Kreeka Hippokratese meditsiinikoolis tehti ettepanek panna patsiendid verejooksu peatamiseks lumme, ilmselt vasokonstriktsiooni kaudu. Kuid alles 18. sajandi lõpus viis Liverpooli arst James Curie läbi kõige varasemad teadaolevad katsed, mis hõlmasid kogu keha hüpotermiat. Ta sukeldas terved vabatahtlikud, kes olid ilmselt vastutuseta pühendunud, kuni 45 minutiks 6,5 °C vette, püüdes leida viisi, kuidas aidata meremehi, kes kannatavad laevahuku ajal külma vee käes. Tema uurimistööd aitasid oluliselt kaasa termomeetrite täpsuse paranemine.

Pärast koitu kaasaegne meditsiin Kui koolitatud arstid hakkasid teaduslike tõendite põhjal haigusi diagnoosima ja ravima, muutus kõik. Uurimistöö sai alguse Ameerika neurokirurgi Temple Fay katsetest. Kui ta oli 1920. aastatel arstitudeng, küsiti temalt, miks metastaatilised vähid tekivad jäsemetes harva. Toona tal vastust ei olnud, kuid ta märkis, et inimese jäsemete temperatuur on suhteliselt madal. Ta seostas selle fakti geniaalselt oma Marylandi farmis tehtud avastusega – et temperatuuri alandamine pärsib kanaembrüote kasvu. Ta püstitas hüpoteesi, et külma saab kasutada vähi raviks ja ennetamiseks. See oli valgustuse hetk. 1929. aastaks sai ta Philadelphia Temple'i ülikoolist neurokirurgia professori koha. Peagi hakkas ta kasutama põhilisi kogu keha jahutamise meetodeid, näiteks pannes patsientidele jääd ja arendama erinevaid lokaalse jahutamise meetodeid – sealhulgas tänapäevaste standardite järgi koljusse sisestatud töötlemata ja suuri seadmeid.

Kuid tema toored meetodid kutsusid haiglas esile kriitikat ja anarhiat. Ta kasutas operatsioonisaalides hiiglaslikke jäävanne – kuni 70 kg ühes – kuni 48 tundi. Sulamine tõi kaasa pideva üleujutuse, mida tuli millegagi absorbeerida. Ruume jahutati akende avamisega, jättes kohalike jäiste tuulte kätte mitte ainult patsiendid, vaid ka töötajad. Lisaks oli tol ajal üsna raske mõõta täpselt patsiendi kehatemperatuuri ilma vastavate (tavaliselt rektaalsete) termomeetriteta, mis olid spetsiaalselt selleks ette nähtud. Tollased termomeetrid ei olnud kalibreeritud alla 34°C temperatuuri mõõtmiseks. Seetõttu oli Fei meditsiinitöötajate seas äärmiselt ebapopulaarne ja töötajad mässasid omal ajal isegi tema "inimeste jahutamise teenuse vastu".

Fei oli aga geenius. Ühes oma varajases aruandes nimetab ta jahutusraviga valu leevendamise puhul suremust 11,2% ja edukuse määra 95,7%. Oluline on see, et need katsed on näidanud mitte ainult seda, et inimesed võivad jääda hüpotermilisse seisundisse, mis on jahutatud 32 °C-ni mitu päeva, vaid ka seda, et neid saab sellest välja tuua, parandades oluliselt nende seisundit.

Kahjuks võtsid sündmused nii äkilise ja kahetsusväärse pöörde, et tema varased teated sattusid natside kätte ning teadmisi kasutati sadades II maailmasõja ajal läbi viidud jõhkrates katsetes. Vangid olid sunnitud sukelduma jääkülma vee paakidesse ning katsetes kasutati "oota ja vaata" lähenemist. Need andmed tunnistati ebateaduslikeks. Seos piinamisega aeglustas järgnevaid uuringuid aastakümneteks. Sel ajal oli selline asi nagu "temperatuuribarjäär", mille järgi tuli kehatemperatuuri langust igati vältida.

Alles 1980. aastate keskpaigas asus anestesioloogia pioneer Peter Safar, kes sündis 1924. aastal Viinis, vaatamata oma halvale mainele terapeutilise hüpotermia uurimisele. Ta töötas Pittsburghi ülikoolis koertega ja kinnitas, et pärast südameseiskumist parandas kerge aju hüpotermia (33-36 °C) oluliselt neurobioloogilisi tulemusi ja hoidis ära ajukahjustuse. Safar on hüpotermiauuringud edukalt ellu äratanud. Tema leiutatud ravi nimetati "aeglustumiseks hilinenud elustamise eesmärgil".

Terapeutilise hüpotermia teaduse ajendiks on erakordsed lood patsientidest, kes jäid ellu külma vette uppumise. Võtame näiteks Anna Bagenholmi, meditsiinipraktikanti, kes jäi pärast 1999. aastal Põhja-Norras toimunud suusaõnnetust südame seiskumisele. Ta elas üle 80 minutiks jääkooriku all jäisesse vette sukeldumise ja oli mitu tundi pulsivaba, enne kui tema südamerütm taastus.

Uue aastatuhande koitmisel on Joseph Varon, täna Houstoni keskülikooli haiglasüsteemi intensiivravi osakonna juhataja, viinud terapeutilise hüpotermia uutesse kõrgustesse. 2005. aastal lennutati puhkusel olnud mees Mehhikost Houstoni pärast uppumist. Varon ütles mulle: "Lendasin temaga Houstoni. Poiss oli paar tundi surnud. Nad taastasid südame töö ja selle tulemusel saime selle maha jahutada ja mitte ainult aju ellu äratada, vaid ka taastus. Sellest juhtumist kirjutati ajakirjas Resuscitation. "Kui paavst Johannes Paulus II samal aastal südameseiskus läbi elas, paluti mul lennata Vatikani ja see maha jahutada."

Varon, kes on tuntud omade seas kui "Dr. Frost", nagu Fay, koges meditsiinitöötajate skeptitsismi alguses. "Kui ma seda Houstonis tegema hakkasin, kasutasin palju jääd. Temperatuur toas langes tohutult,” rääkis ta. Peagi kasutas ta hüpotermiat, et kaitsta patsiente mitmesuguste vigastuste, sealhulgas südameseiskuse, südameataki ja maksapuudulikkuse põhjustatud ajukahjustuste eest. Tema patsiente jahutatakse regulaarselt kuni 32 °C madala temperatuurini ja kuni 11 päeva jooksul. 2014. aastal kasutas ta hüpotermiat, et päästa end infarktist. "Esimene asi, mis mulle pähe tuli, oli: jahutage mind maha!" Varon ütles mulle.

Aja jooksul tema tehnika paranes. Tänapäeval kasutab Varon laia valikut seadmeid nii lokaalse hüpotermia kui ka kogu keha jahutamiseks, tavaliselt selleks, et alandada patsientide temperatuure nii madalale kui 32 °C südameseiskusest taastumisel pärast südame taaskäivitamist. See tehnoloogia kasutab masinaid hüdrogeelpadjakestega, mis tsirkuleerivad külma vett, et hoida patsiente jahedana, biotagasiside mehhanisme temperatuuri reguleerimiseks ja arvutipõhist kateetrit, mis sisestatakse jalga, et patsient saaks maha jahtuda ja ärkvel püsida – see on neurobioloogiliste parameetrite täpse hindamise võtmeks.

Lisaks ootavad patsiente erakorralised kliinilised uuringud, mis on mõnel juhul seotud tõsiste vigastustega, näiteks tulirelvadest või nugadest. Neid jahutatakse temperatuurini 10 °C, sageli siis, kui neil pole enam pulssi ega hingetõmmet. Jah, selgub, et arstid jahutavad "surnuid", et päästa nende elu.

Jahutamine võib pikendada muidu äärmiselt lühikest aega, mille jooksul ohvrid saavad vajaliku kätte kirurgiline hooldus eriti verekaotuse vältimiseks. Pittsburghis ja Baltimore'is toimuvad märkimisväärsed katsed, mida nimetatakse erakorraliseks säilitamiseks ja elustamiseks. EPR-i kasutatakse viimase abinõuna, kui tavalised elustamismeetodid ebaõnnestuvad ja kannatanule jääb 5% ellujäämisvõimalus. Protseduur hõlmab patsiendi vere asendamist kehas ringleva jahutava soolalahusega, mis hoiab ära rakkude ja kudede hapnikunälga. Kasutamisel võivad patsiendid kogeda südamelööke uuesti, kui pulss on puudunud kuni ühe tunni jooksul. Katse eesmärk on võrrelda 10 patsienti, kes said EPR-i, ja 10 patsienti, kes seda ei saanud, ja näha, kas see mõjutab ellujäämist. Ametlikke tulemusi pole veel avalikustatud.

Kuid katseid juhtiv Samuel Tischerman on ülimalt optimistlik. Ta on proovinud pikka aega ümbrikut lükata ja töötas koos Safariga 1980. aastatel, kui ta õppis meditsiinikoolis, peatatud animatsiooni kallal. Nüüd jahutatakse tema katsealuseid 20 minuti jooksul regulaarselt normaalselt temperatuurilt 37 °C 10 °C-ni. Tisherman selgitab: „Seda tuleb kiiresti teha, sest inimesel on pulss juba kadunud; kogu idee on vähendada keha hapnikuvajadust." Eelkõige on vaja jahutada südant ja aju, kuna need organid on hapnikunälja suhtes vastuvõtlikumad kui teised. Pärast mahajahtumist viiakse pulsi ja vererõhuta patsient operatsioonituppa. Lõpuks püüab kirurg sellistes ekstreemsetes tingimustes kõrvaldada verekaotuse allikad ja parandada muid vigastusi. Seejärel soojendatakse patsient aeglaselt üles. "Loodame, et pärast soojendamist hakkavad nende südamed lööma," ütles Tisherman.

Küsimusele selliste probleemidega seotud katsete praeguse edenemise kohta mõtles Tisherman selle peale ja ütles siis pehme naeruga: "Me töötame selle kallal. See on progress!" Tuleb ära oodata kliiniliste uuringute ametlikud tulemused, kuid tundub, et kriitiline verstapost on lähedal.

muud hüpotermia kui arstiabi surmavalt haiget võidakse ühel päeval kasutada selleks, mida enamik meist ulmekirjandusest tunneb – peatatud animatsiooniks. Idee sai tõuke 1960. aastatel NSV Liidu ja USA vahelise kosmosevõidusõidu ajal ning tõusis hiljuti ellu kujul, mida tänapäeval tuntakse torporina [talveunes loomadele omane torpor]. tõlge]. Torpor pakub pikaajaliste kosmosereiside jaoks palju eeliseid. See võib ära hoida meditsiinilisi probleeme, sealhulgas lihaste atroofiat ja luuhõrenemist, mis teadaolevalt tekivad pikaajalisel kaaluta olekus. Lisaks sellistele ennetusmeetmetele saab seda kasutada ka psühholoogilistel eesmärkidel. Teadvuse kaotamine hoiab ära liigse stressi ja igavuse, mis võib kaasneda kuudepikkuse suletud kosmosereisiga, rääkimata inimestevahelistest konfliktidest, mis väikeses meeskonnas nii pika aja jooksul kindlasti ette tekivad.

Sellised ettevõtted nagu Atlanta SpaceWorks saavad uusi rahalisi vahendeid sellistelt agentuuridelt nagu NASA selliste programmide jaoks nagu Innovative Advanced Concepts, mis uurivad inimeste peatatud animatsiooni. SpaceWorksi uuenduslik lähenemine kasutab ära tohutut kokkuhoidu toidu, jäätmete kõrvaldamise, ladustamise ja ruumivajaduse osas, mis muidu avaldaks tohutut mõju laeva kaalule ja lähetuskuludele. "Andsime neile realistliku idee ja näitasime neile rahalist kasu ja kogu matemaatikat," ütles Limuri mereväebaasi kirurgiliste teenuste osakonna direktor Douglas Talk. California. Ta on selle projektiga SpaceWorksi jaoks töötanud alates 2013. aastast. Ta ütles mulle: "Ma olen arst ja suur SF fänn - ja see on nende maailmade jaoks ideaalne kombinatsioon!"

Praegune SpaceWorksi plaan sisaldab lühiajalist torporiperioodi, millesse kosmosereisijad sisenevad iga kahe nädala tagant, kusjuures ainevahetus väheneb iga Celsiuse kraadi kohta 7%. "Me teame, et paljud imetajad võivad talveunne jääda, mistõttu meil pole küsimust, kas imetajad saavad talveunne jääda?"" ütles Tolk. - Meil ​​on küsimus: kas ja kuidas saame seda inimestel esile kutsuda? Teame, et saame seda teha lühikese aja jooksul ja meil on isegi uuringud, mis näitavad, et saame seda kahe nädala võrra pikendada. Tolk räägib 2008. aasta juhtumist Hiinas, kus pärast aneurüsmi koomas olnud naist jahutati 14 päeva järjest, et vältida edasist ajukahjustust ja kiirendada paranemist. Üllataval kombel paranes ta täielikult.

Meie praegustest teadmistest hüpotermilise staasi kohta Marsile reisimise ajal on tee selge kontseptsioon. Tolk ütles, et teekond peaks algama Kuu jaamast, kuhu "astronaudid lähevad, et tutvuda torporiga ja õppida, mida oodata talveunest uinumisel ja sellest väljumisel." SpaceWorks kavatseb hoida astronaute elus kirurgiliselt sisestatud intravenoosse seadmega, mis on sarnane sellele, mida tänapäeval vähihaigete keemiaravis kasutatakse. Neil on ka söögitoru torud, mis lähevad toitmiseks otse makku. "Need seadmed on äärmiselt madala kraadiga kõrvalmõjud. Kui meeskond on läbinud kõik kontrollid, lähevad nad staasimoodulisse, heidavad voodisse ja ühendavad oma jälgimis- ja söötmissüsteemid. Ja siis vähendame ruumi temperatuuri. Me ei algata rahustitega torporit nagu haiglates. Kasutame ravimeid, mis alandavad kehatemperatuuri 32°C-ni ja aeglustavad ainevahetust.

Selliste fondide loomine on Tolki ja tema kolleegide peamine eesmärk. Nad on juba saavutanud edu sigadega, mis on tema sõnul võtmetähtsusega, sest "see on esimene kord, kui farmakoloogia on mittetalveunes imetajatel midagi talveunerežiimile sarnast tootnud." Pärast Kuul treenimist liiguvad meeskonnaliikmed kordamööda staasist sisse ja välja, et keegi oleks alati ärkvel ja saaks valvata teiste turvalisuse eest.

Une olemuse muutmine ruumis ja ajas võib muuta ka inimloomust. Nõudmisel talveunerežiimi sisselülitamise võime võib tähendada, et oleme välja kasvanud oma sisemisest ööpäevarütmidest, mis on seotud kosmose selliste elementidega nagu päev ja öö. Meie geneetilised alused dikteerivad bioloogiat, mis on seotud Maa pöörlemisrütmidega. See kohandamine on vajalik unegraafiku, toidutarbimise, hormoonide vabanemise, vererõhu ja kehatemperatuuri reguleerimiseks. Need rütmid on meie inimkonna üks peamisi osi. Kui hüpotermiline talveunne aeglustab ainevahetusprotsesse ja pärsib meie rütmilist bioloogilised vajadused, kas see võib näiteks vananemise mõju edasi lükata? Kas Marsile sõitjad korvavad pikkadel edasi-tagasi reisidel talveunes veedetud aja? Või kui kujutame ette kauget tulevikku, kas täheuurijad võivad Maale naasta sadu ja tuhandeid aastaid pärast sealt lahkumist?

Tolk polnud kindel, kas inimese talveunerežiim muudab ööpäevased vajadused pea peale, kuid ütles, et inimestel võib olla võimalik leida fundamentaalne geneetiline talveunerežiimi lüliti. "Tiirtasemel uuringud näitavad HIT-i (talveunerežiimi esilekutsuva päästiku) lülitit," ütles ta. - See on omamoodi kemikaal, mis valmistab keha ette ja sisaldab talveunne koos võimega seda seisundit taluda. Ma arvan, et kusagil meie DNA-s on võime talveunerežiimi sisse lülitada ja see võime on evolutsiooni käigus kadunud.

Teine väljakutse meie identiteedile võib tuleneda elu piiride laiendamisest. Surma määras kunagi südameseiskus. Kui süda seiskus, polnud inimest enam. Seejärel laiendasime mõistet "ajusurma" - ajulainete puudumine tähendab punkti, kust pole tagasipöördumist. Nüüd näitavad alajahtunud patsiendid nii südame- kui ajusurma, kuid neid elustatakse, mis taas avardab elu piire.

Võtkem näiteks Norra haigla, kus Bagenholmi pärast 1999. aasta suusaõnnetust raviti. Enne tema vastuvõtmist surid kõik hüpotermia ja pulsipuudusega patsiendid – elulemus oli null. Kui aga haigla mõistis, et patsiendid võivad pärast südameseiskust jääda ajutegevuseks tundideks ja võib-olla isegi päevadeks, hakkasid nad kasutama agressiivsemaid elustamiskatseid ja suurendasid elulemust 38% -ni.

Külmunud patsientide hädaolukorrad on muutnud meie lähenemist surmale. 2011. aastal toodi 55-aastane südameseiskus Atlantas asuvasse Emory haiglasse ja viidi tema aju kaitsmiseks hüpotermilisse seisundisse. Pärast neuroloogilist läbivaatust kuulutasid arstid ta ajusurnuks ja 24 tundi hiljem viidi ta operatsioonituppa organite eemaldamiseks. Ajakirjas Critical Care Medicine avaldatud aruande kohaselt registreerisid arstid aga sarvkesta ja köha refleksid ning spontaanse hingamise. Kuigi elustada polnud lootustki ja teda ei õnnestunud elustada, seavad sellised juhtumid kahtluse alla kauaaegsed neuroloogilised testid, mida surmaaja määramisel kasutatakse siiani.

Veelgi ebatavalisemaid vaatenurki tõmbavad patsiendid, kes on uute tehnikate abil ellu äratatud. Ühte üllatavamat juhtumit kirjeldas New Yorgi Langoni meditsiinikooli intensiivravi uuringute direktor Sam Parnia. Parnia uuris hüpotermia kaudu elustamist mitte ainult selleks, et päästa patsiente, vaid ka vastata sügavatele küsimustele: millal on surm lõplik ja pöördumatu? Mida me tunneme surma teisel poolel? Millal teadvus lakkab töötamast? Tema uusim töö viitab sellele, et teadvus elab mitu minutit pärast südameseiskumist – ja seda saab edasi lükata, jahutades aju, aeglustades rakusurma ja andes arstidele võimaluse protsess ümber pöörata ja patsient tagasi tõmmata. Parnia uuringud, millest paljusid on suurendanud hüpotermia, näitavad, et surev aju on "rahulikus ja rahulikus olekus"; aastate jooksul kogutud aruannete kohaselt kirjeldavad paljud patsiendid heatahtliku ereda valguse tunnet.

Läbimurded hüpotermia valdkonnas häirivad avalikkust ja on seetõttu komistuskiviks. Mõned inimesed, kes neile vastu seisavad, on pragmaatilised: terapeutiline hüpotermia suurendab vere hüübimise vähenemise ja hapnikupuudusest tingitud koekahjustuste riski, mis tõi kaasa paljude tahtmatu hüpotermia ohvrite surma. Neid sümptomeid nimetatakse "surma triaadiks". Seetõttu pole veel kokkulepet, kuidas selle tehnikaga täpselt töötada, ütleb Varon. «Tülid temperatuuri ja kestuse üle jätkuvad. Iga inimene on erinev, seega pole ühte retsepti, mis sobiks kõigile,” rääkis ta.

Alates oma EPR-katsete algusest on Tisherman võidelnud arstide pideva kriitikaga. Tema kolleegid on eriti mures vere võimetuse pärast sellistes ülikülmastes tingimustes hüübida ning seda vigastuste ja verekaotuse tõttu surevate patsientide probleemi ei saa üle hinnata. Kuid Tisherman väidab vastu, et tema patsientidel on juba suur oht surra. "Neil on 5% tõenäosus ellu jääda," ütleb ta, "nii et miks mitte proovida midagi uut?"

Teine kriitika on seotud neuroloogiliste tagajärgedega. Mida teha, kui patsient elab üle EPR-ga saadud laske- või noahaava, kuid saab pikaajalise hapnikupuuduse tõttu püsiva ajukahjustuse? "See probleem esineb iga südameseiskuse korral, olenemata sellest, kas tegemist on vigastusega või mitte," ütleb Tisherman. - Kui teil tekib südameseiskus, olenemata sellest, kas olete EPR-i uuringus või mitte, on võimalus, et jääte ellu, kuid saate märkimisväärse ajukahjustuse ja see on oht külmast hoolimata. Me ei tea veel, kas see, mida me teeme, suurendab või vähendab seda riski. Ta kirjeldab seda probleemi kui ellujäämise küsimust. «Tihtipeale ärkavad intensiivravi patsiendid üles ja elavad ning nendega on kõik korras või nad lihtsalt ei ela. Me ei tea. Jah, risk on olemas. Nad on suremas ja me peame töötama selle nimel, et nad ellu jääksid ja ärkaksid."

Töö käib kiiresti. Hüpotermia vallas tehtud edusammud tõstatavad küsimuse inimloomuse määratlemisest, nihutades teadvuse ja surma piire ning võivad tuua meid lähemale teiste maailmade külastamisele. Kurvilisel teel, vahel rasketesse kohtadesse sisenedes, siis tasandikele tagasi pöördudes, avastatakse ja arendatakse alajahtumisel pidevalt uusi ravieeliseid. Morichot-Bupré oleks rõõmustanud. avaldatud

Hüpotermia (meetodina) on keha (või kehaosa) temperatuuri kunstlik alandamine jahutamise teel. Seda kasutatakse iseseisva või abivahendina. On kohalik (kohalik) ja üldine hüpotermia.

Mao lokaalne hüpotermia viiakse läbi spetsiaalse aparaadi LGZH-1 abil kaksteistsõrmiksoole, harvemini mao, erosiooni- ja mitmete põletikuliste haiguste (näiteks) veritsevate haavandite korral. Patsient sisestatakse läbi sondi, mille õhukese seinaga balloon on mao kujuga. Jahutusvedelik (50% alkoholi t° 4-5°) siseneb silindrisse, ringledes pidevalt läbi aparaadi. Hüpotermia kestus on 3-4 tundi. Samal ajal toimub vereülekanne. Aju lokaalne hüpotermia viiakse läbi Hypothermi aparaadi abil, millest voolab ümber külma vee või jahutatud õhu vool. karvane osa pead. Seda kasutatakse raske ajuturse (trauma, aju verevarustuse häire) korral. Hüpotermia kestus on 2-4 tundi; samal ajal näidatakse intravenoosse hüpertoonilise lahuse, plasma samaaegset infusiooni. Jäsemete lokaalset hüpotermiat kasutatakse raskelt haigete patsientide amputatsioonide anesteetikumina. Jäse kaetakse eelnevalt peale kantud jääkottidega (2-3 tunniks; 1-2 tunniks).

Üldist hüpotermiat kasutatakse operatsioonide puhul, mis nõuavad vereringe ajutist seiskumist (operatsioonid lahtiselt - "kuiv" -, operatsioonid sellega jne). Kui kehatemperatuur langeb 25 ° -ni, on võimalik vereringe peatada 10-15 minutiks, jahutamisel alla 20 ° - 45 minutiks. ja veelgi enam. Hüpotermia saadakse kahel viisil.
1. Väline jahutus (vann t ° 3-5 °, pakkimine jääkottidega, seadmed - hüpotermid kujul, mis koosnevad torude süsteemist, mille kaudu külm ringleb). Patsiendile tehakse endotrahheaalne anesteesia lihaselise ja kontrollitud hingamisega. Sügavuse saavutamisel (vt Anesteesia) asetatakse patsient külma vanni. Kontrollige temperatuuri söögitorus või spetsiaalse termomeetriga. 30-60 min. temperatuur langeb 32-30°-ni. Patsient võetakse vannist välja, pühitakse ja pannakse selga. 30 min jooksul. temperatuur jätkab iseseisvalt langemist 2-5 ° võrra. Lihaste värisemine jahutamise alguses eemaldatakse lõõgastava lisasüstiga.

Pärast operatsiooni lõppu asetatakse patsient haavale kleebise peale asetades t° 40-45° vanni ja soojendatakse temperatuurini t° 33-35°, seejärel viiakse voodisse, kaetakse tekiga. Siis tõuseb see iseenesest. Hüpotermia vähendab kudede tundlikkust hapnikunälja suhtes, mis võimaldab ajul taluda vereringe vähenemist kahjustamata.

Masina või jääpakkidega hüpotermia üldreeglid on samad.

2. Kehaväline (väline) jahutamine; veri võetakse patsiendi veenist läbi torude süsteemi jahutusaparaati ja valatakse seejärel suurde arterisse.

Hüpotermia alla 20° nõuab kunstlikku vereringet (vt.). Hüpotermia peamine oht on südame virvendus. Selle tüsistuse sagedus suureneb, kui temperatuur langeb alla 28 °. Südame virvenduse ilmnemisel tuleb teha defibrillatsioon (vt.).

Hüpotermia (kreeka keelest hüpo - madalam ja terme - soojus; üldise jahutuse sünonüüm) - kehatemperatuuri kunstlik langus, mis saavutatakse anesteesia all, füüsilise mõju (külm vesi, jää, jahutatud õhk jne) abil. Hüpotermia vähendab organismi hapnikuvajadust, suurendab selle vastupanuvõimet hüpoksiale (vt), vähendab või isegi kõrvaldab ajutise ajuisheemia ohu. Hüpotermia on näidustatud kirurgiliste sekkumiste ajal "kuivale" südamele, mille jooksul see lülitatakse 10 minutiks välja. või kauem (ajuisheemia väljaspool hüpotermiat on talutav ilma ohtlikud tagajärjed ainult 3 minutiks), operatsioonide ajal, mis nõuavad aordi kinnitamist ja kopsuarteri verevoolu väljalülitamist. Neurokirurgias kasutatakse hüpotermiat ajuaneurüsmide ja ajukasvajate operatsioonidel. Hüpotermia osutus tõhusaks kilpnäärme tormi korral. Raske türeotoksikoosiga ja metaboolsete protsesside taseme olulise tõusuga patsientidel on soovitatav kasutada mõõdukat hüpotermiat koos neurovegetatiivse blokaadi ja endotrahheaalse anesteesiaga. Hüpotermiat kasutatakse ka suurte operatsioonide ajal raskelt haigetel patsientidel, kelle kompensatsioonijõud on enne operatsiooni ammendunud (I. S. Zhorov). Operatsioonijärgsel perioodil on hüpotermia näidustatud hüpoksilise ajuturse, mürgistuse ja kesknärvisüsteemi vigastuste korral (A.P. Kolesov).

Anesteesia (vt) kombinatsioon hüpotermiaga on kombineeritud anesteesia kõige keerulisem, tehniliselt raskem tüüp. Samas ka oht rasked tüsistused sunnib kasutama hüpotermiat ainult siis, kui patsiendi seisundi tõsidusest või sekkumise keerukusest tulenev oht ületab hüpotermia endaga seotud riski.

Hüpotermia võib olla üldine ja lokaalne. Alleni sõnul on lokaalse hüpotermia korral žgutiga seotud jäse kaetud purustatud jääga (sulamisel lisatakse uus). Pärast 60-150 min. jahutatud kudede temperatuur langeb 6-8 °-ni, mis vähendab nende hapnikuvajadust ja põhjustab valuvaigistavat toimet. Raske seisundiga eakatel patsientidel on lokaalse hüpotermia kasutamine aterosklerootilise või diabeetilise gangreeni amputatsiooniks olnud väga tõhus.

Üldise hüpotermia korral on vajalik endotrahheaalne anesteesia, mis tagab kontrollitud hingamise ja lihasrelaksantide kasutamise (vt). Üldjahtumisel toimuvad muutused on olemuselt tsüklilised (faasilised). Hüpotermia 1. faasi - "adrenergiline" - iseloomustab südame ja söögitoru temperatuuri langus 34 ° -ni (esialgne või kerge hüpotermia). Adrenaliini vabanemise mõjul tõuseb arteriaalne ja venoosne rõhk, sageneb pulss ja hingamine ning suureneb hapnikusisalduse arteriovenoosne erinevus. Märgitakse hüperglükeemiat, hüperkaleemiat, suurenenud vere ja türoksiini omastamist.

2. faas tekib siis, kui temperatuur langeb 28°-ni (mõõdukas hüpotermia). Selle faasi lõpus on kõigi keha funktsioonide oluline pärssimine. Märgitakse lihaste jäikus, arteriaalse ja venoosse rõhu langus, pulss aeglustub 40 löögini, väheneb südame väljund ja arteriovenoosne erinevus (venoosse vere arterioliseerumine), väheneb intrakraniaalne rõhk. Endokriinsed funktsioonid on alla surutud. Patsient kaotab teadvuse. Sellest hetkest alates tuleks narkootiliste ainete doose oluliselt vähendada, soovitatakse isegi üle minna 100%-lisele hapnikuinsuflatsioonile. Selles faasis saate südame 10 minutiks välja lülitada.

Kolmandat faasi, mis toimub jahutamisel alla 28 °, iseloomustab hüpofüüsi endokriinsete funktsioonide täielik ammendumine, kilpnääre ja neerupealised. Lihaste jäikus asendub nende lõdvestusega. Sageli esineb südame virvendusarütmia, mis ähvardab surma, kuid kui säilitate anesteesia pindmise taseme, siis temperatuuril mitte alla 21 ° ei kao ei hingamisteede ega kardiovaskulaarsed refleksid, kuigi need vähenevad järk-järgult. T. M. Darbinyan eristab keha jahtumisfaasi 27 ° kuni 20 ° kui vahepealset hüpotermiat.

Sügavat hüpotermiat tuleks käsitleda jahutamisel alla 20°C, mis nõuab kehavälise vereringe seadmete kasutamist. Drew, Keen ja Benazon (S. E. Drew, G. Keen, D. B. Benazon) tõestasid, et temperatuuril t ° 13 ° talutakse ajuisheemiat 45 minutit. koos kõigi funktsioonide täieliku hilisema taastamisega. S. A. Kolesnikov jt. jahutati 9-15,6°-ni koos vereringe seiskumisega 7-45 min. Kliiniline kogemus sügava hüpotermiaga on siiski piiratud. Sellega seotud suremus on sageli areneva dekortikatsiooni sündroomi tõttu endiselt väga kõrge.

Hüpotermia viimane etapp on soojenemise periood. Sellega tuleks tagada kudede hapnikuvarustuse ülekaal selle tarbimisest. Soovitatav on aktiivne aeglane soojendamine (soe vesi, soe õhk, diatermia jne) koos piisava anesteesiaga.

Hüpotermia algfaasis reageerib keha temperatuuri langusele külmavärinaga ja hapnikutarbimine ei vähene, vaid vastupidi, suureneb 2-7 korda. Selle reaktsiooni mahasurumiseks kasutatakse edukalt kurariseerimist mittedepolariseerivate lõõgastajatega koos madala anesteesiaga. Värisemise korral on soovitatav intravenoosselt manustada 10-25 mg kloorpromasiini ja 20 mg promedooli.

Hüpotermia ajal tekkiv hingamispuudulikkus põhjustab atsidoosi ning atsidoos ja müokardi hüpoksia provotseerivad südame virvendusarütmia. Hingamisteede atsidoosi vastu võitlemiseks on soovitatav hüperventilatsioon. Fibrillatsiooni tekkega on kõige tõhusam defibrillatsioon kondensaatori tühjenemisega (V. A. Negovsky, N. L. Gurvich).

Koronaarvereringe parandamiseks on soovitav rindkere aordi kokku suruda (vt. Keha taaselustamine).

Hüpotermia saavutamiseks kasutatakse väliseid jahutusmeetodeid, kehaõõnte jahutamist ja kehavälist vereringet. Jahutust juhitakse termomeetria abil pärasooles või söögitorus (spetsiaalse termomeetriga).

Väline jahutamine saavutatakse patsiendi mähkimisel jääpakkidega, sukeldamisega vanni, mille vesi on temperatuuril t ° 3–5 °, mähkides teki sisse, mille kaudu juhitakse läbi torude külm vesi. Välisjahutuseks on kõige mugavamad spetsiaalsed külmikud, näiteks Avtogipotherm aparaat (Rootsi toodang).

Mis tahes välisjahutusmeetodi puhul on vaja see peatada, kui läbi jahutatud pindmiste kudede ringleva vere temperatuur langeb 2/3 kavandatud jahtumisest: pärast jahutamise lõppu temperatuur langeb jätkuvalt ja kui ei võeta arvesse, ületab selle vähenemine hüpotermia seatud taseme.

Hüpotermia õõnsuste jahutamise teel – avatu pesemine rind külm vesi (1954), selles ringleva jääveega õhupalli sisseviimine maoõõnde jne - ei saanud piisavat jaotust. Kehavälise jahutusega hapnikuvaba veriõõnesveenist siseneb külmutussüsteemi ja seejärel reiearteri kaudu tagasi kehasse. A. A. Vishnevsky ja T. M. Darbinyan jt. töötas välja aju ja südame kombineeritud piirkondliku perfusiooni meetodi, mis võimaldab opereerida avatud südant mõõduka hüpotermia tingimustes 9-29 minutit. Pea piirkondliku hüpotermia meetodit välise jahutuse abil hakati tänu rakendamise kiirusele ja lihtsusele kasutama elustamismeetmete komplektis (vt keha taaselustamine).