Esimene samm patsiendi juhtimisel kriitiline seisund on läbipaistvuse tagamine hingamisteed.

Ülemiste hingamisteede obstruktsioon tekib tavaliselt patsientidel, kes on teadvuseta või sügavalt rahustatud. See võib esineda ka alalõualuu või larüngofarünksi toetavate lihaste vigastustega ohvritel. Nendes olukordades toimub lamavas asendis keele tagumine nihkumine ülemistesse hingamisteedesse.

Keele sissetõmbumisest põhjustatud ülemiste hingamisteede obstruktsiooni riski saab oluliselt vähendada pea, kaela ja alalõua asendi muutmisega; nina-neelu või orofarüngeaalsete õhukanalite kasutamine; või pidev positiivne hingamisteede rõhk (CPAP).

Pulssoksümeetria (SpO2) on oluliselt parandanud hapnikusisalduse jälgimise võimet patsientidel, kellel on hingamisteede obstruktsiooni oht. SpO2 monitorid võimaldavad teil kiiresti ära tunda hapnikusisalduse halvenemisega seotud kriitilise olukorra. SpO2 monitorid on nüüd kiirabis standardvarustuses arstiabi ja okstes intensiivravi.

Manuaalne hingamisteede juhtimine

Teadvuseta patsientidel võib keele tagasitõmbumise tõttu tekkida hingamisteede obstruktsioon; uneapnoe ja CPAP-uuringud näitavad siiski, et hingamisteede deformatsiooni mõiste, nagu painduv toru, on täpsem.

Ülemiste hingamisteede obstruktsioon võib kaasneda norskamise või stridoriga, kuid apnoega patsiendil ei esine sageli ülemiste hingamisteede obstruktsiooni kuuldavaid märke. Seetõttu võib igal teadvuseta patsiendil olla ülemiste hingamisteede obstruktsioon.

Rohkem kui 30 aastat tagasi võrdles Guildner erinevaid meetodeid ülemiste hingamisteede kindlustamiseks ja leidis, et sellised meetodid nagu pea kallutamine, lõua tõstmine ja alalõua tõukejõud on üsna tõhusad.

Kaasaegsed käsiraamatud sisaldavad endiselt pea tagasi/lõua tõstmise ja lõualuu väljaulatamise tehnikaid, kuid kirjeldavad ka nn. kolmekordne vastuvõtt Safar”, mis on kombinatsioon pea kallutamisest, alalõualuu väljaulatumisest ja suu avamisest.

On üldtunnustatud seisukoht, et trauma kahtlusega patsientidel tuleb teha ainult lõualuu tõukejõudu (pead ei kalluta). emakakaela lülisamba, kuid see tehnika on mõnikord ebaefektiivne ja puuduvad tõendid selle kohta, et see on ohutum kui pea kallutamise/lõua tõstmise tehnika.

2005. aastal tegi American Heart Association (AHA) kindlaks, et hingamisteede manuaalse juhtimise tehnikad on ohutud samaaegse lülisamba kaelaosa immobiliseerimisega, kuid rõhutas tõsiasja, et kõik need sekkumised põhjustavad lülisamba kaelaosa liikumist. On näidatud, et nii lõua tõstmine kui ka lõualuu tõukejõud põhjustavad lülisamba kaelaosa teatud liikumist.

AHA juhised kahtlustatavate lülisambavigastuse ja hingamisteede obstruktsiooniga patsientidele näitavad, et pea kallutamise/lõua tõstmise või lõualuu tõuketehnikad (peakallutamisega) on teostatavad ja võivad olla hingamisteede puhastamisel tõhusad. Rõhutatakse, et lülisambakahjustuse kahtlusega patsiendi ravimisel on kõrgeim prioriteet hingamisteede ja piisava ventilatsiooni säilitamine.

Vaatamata tõendite puudumisele on lõualuu tõuketehnika (pead tahapoole kallutamata) üsna tõhus ja väärtuslik. Muidugi on mõistlik enne peakallutamise/lõua üles meetodi kasutamist proovida lihtsalt lõualuu välja ulatada patsientidel, kellel on võimalik vigastus emakakaela selgroog.

Oluline on see, et CPAP-i lisamine võib vähendada hingamisteede obstruktsiooni, kui lihtsad käsitsi sekkumised ebaõnnestuvad.

Pea kallutamise/lõua üles tõstmise manöövri sooritamiseks asetage keskmised sõrmed patsiendi lõua alla. Suruge lõug pea vastu ja tõstke see üles. Kui pea selle sekkumise ajal tahapoole kallutatakse, naaseb kael oma loomulikku asendisse. Suruge ainult lõua luudele, mitte submandibulaarse piirkonna pehmetele kudedele. Selle sekkumise viimane samm on kasutamine pöial patsiendi suu avamiseks, kui pea on kallutatud ja kael sirge.

Alalõualuu tõukejõu tegemiseks asetage keskmine või nimetissõrmed alalõua nurga taga. Tõstke alumine lõualuu üles, kuni alumised lõikehambad on kõrgemad kui ülemised lõikehambad. Seda sekkumist saab teha koos pea kallutamise/lõua tõstmisega või kael neutraalasendis aktiivse immobilisatsiooni ajal.

Hingamisteede ummistus võõrkeha poolt

2005. aastal hinnati kardiopulmonaalse elustamise ja erakorralise kardiopulmonaalse ravi rahvusvahelisel konsensuskonverentsil tõendeid erinevate võõrkehade leevendamise kohta hingamisteede obstruktsioonist. Nad tunnistasid tõendeid rindkere tõuke, kõhu tõuke ja tagant selga löökide/laksude kasutamise kohta.

Kuid üksikute meetodite eeliseid ei ole piisavalt tõestatud, milline tehnika on parem ja seda tuleks kõigepealt kasutada. On tõendeid selle kohta, et rindkere tõukejõud võivad tekitada kõrgemat tipprõhku hingamisteedes kui Heimlichi manööver.

Hingamisteede obstruktsiooni leevendamiseks mõeldud subdiafragmaatilise kõhu tõuketehnika populariseeris dr Henry Heimlich ja sellele viidatakse tavaliselt kui "". Tehnika on kõige tõhusam, kui suur tükk toitu katab kõri.

Asetage teadvusel olev patsient püsti. Taga, ümbritsege käed patsiendi ümber, asetage kokkusurutud rusika radiaalne külg eesmisele kõhuseinale, naba ja xiphoid protsessi vahelise kauguse keskele. Võtke vastaskäega rusikas ja tekitage kõhuõõnde sisemine ja ülespoole suunatud tõuge. Eduka sekkumise korral eemaldatakse võõrkeha patsiendi hingamisteedest kopsudest väljuva õhu jõul.

Kõhutõukeid võib teha ka selili lamavatele teadvuseta patsientidele. Selleks põlvitage tagasiliigutatud peaga lamava patsiendi vaagna poole. Asetage peopesade alused ülakõhule, samasse kohta nagu vertikaaltehnikas. Suru sissepoole, üles.

Suhteline vastunäidustus Heimlichi manöövri sooritamiseks on rasedus ja punnis kõhuga patsiendid. Subdiafragmaatilise tõuke võimalikud riskid on mao rebend, söögitoru perforatsioon ja mesenteriaalne vigastus. Rasedatel tehakse Heimlichi manööver käte pealepanemisega.

Kardiopulmonaalsel elustamisel leevendatakse võõrkeha poolt hingamisteede ummistumist rindkere kompressioonidega (ümberpööratud imikul löögid selga). Toimemehhanism on sama, mis kõhutõuketel, võõrkeha eemaldamiseks pressitakse kopsudest välja õhku.

Mõned autorid usuvad, et rindkere surumine võib tekitada kõrgemaid tipprõhku hingamisteedes kui Heimlichi manööver. Kombineeritud (samaaegne) rindkere kokkusurumine ja subdiafragmaatiline kõhutõukejõud võivad tekitada veelgi suuremat tipprõhku hingamisteedes ja seda tuleks kaaluda, kui standardmeetodid ebaõnnestuvad.

Imikutele ja väikelastele, kellel on võõrkehade hingamisteede ummistus, soovitatakse sageli seljalaksu anda. Mõned autorid on väitnud, et löögid selga võivad olla ohtlikud ja suruda võõrkehad sügavamale hingamisteedesse, kuid selle fakti kohta puuduvad veenvad tõendid.

Mis puudutab muid allikaid, siis eeldatakse, et tagasilöögid on üsna tõhusad. Kuid ükski veenv tõend ei kinnita, et seljalöögid on rohkem või vähem tõhusad kui kõhu- või rindkere tõukejõud. Seljalöögid võivad põhjustada hingamisteede rõhu märgatava tõusu, kuid lühema aja jooksul kui teised meetodid.

AHA soovitab imikutele ja väikelastele peaga alaspidisel asendil kasutada seljalööke. AHA ei soovita imikutel kõhu tõukejõudu, sest imikud on rohkem kõrge riskiga põhjustades iatrogeenset vigastust. Praktilisest seisukohast tuleks patsientidele anda seljalööke pea all, mida on imikutel lihtsam saavutada kui suurematel lastel.

imemine

Täielikult avatud hingamisteede saavutamiseks ei piisa sageli patsiendi positsioneerimisest ja manuaalsete tehnikate kasutamisest. Pidev verejooks, oksendamine ja tahkete osakeste olemasolu nõuavad sageli aspiratsiooni.

Imemisotsikuid on mitut tüüpi. suur läbimõõt hambaravi tüüp Imiots on kõige tõhusam oksendamise eemaldamiseks ülemistest hingamisteedest, kuna see on kõige vähem vastuvõtlik tahkete osakestega ummistumisele.

imemisots mandli-ots saab kasutada hingamisteede puhastamiseks verejooksust ja eritisest. Selle ümar ots on pehmete kudede jaoks vähem traumeeriv; selle läbimõõt ei ole aga okse tõhusaks imendumiseks piisavalt suur.

hambaravi tüüpi imemisotsad, nt. HI-D Big Stick imemisotsik peab olema ette valmistatud ja kergesti ligipääsetav patsiendi voodi kõrval intensiivravi osakonnas. Otsa suur läbimõõt võimaldab kiiresti puhastada suuõõne oksendamisest, verejooksust ja sekretsioonist.

Hoidke imemisseadmed ühendatud ja kasutusvalmis; kõik pakkumisega seotud hädaabi peab teadma, kuidas seda kasutada. Hingamisteede aspiratsioonile spetsiifilisi vastunäidustusi ei ole.

Otsa asetamine aspiraatorile võimalikult lähedale vähendab võimalust, et prügi toru ummistab. Selle seadme abil on kirjeldatud otse endotrahheaalsele torule paigaldatud käsiinstrumenti, mis võimaldab tõhusat aspiratsiooni intubatsiooni ajal.

Aspiratsiooni tüsistusi saab vältida probleemide ennetamisel ja protseduuri õrna läbiviimisel. Nina imemist on vaja harva, peamiselt imikutel, sest enamik hingamisteede ummistusi esineb täiskasvanutel suus ja orofarünksis.

Vältige pikemat imemist, kuna see võib põhjustada märkimisväärset hüpoksiat, eriti lastel. Ärge ületage 15-sekundilist imemisintervalli ja andke enne ja pärast protseduuri täiendavat O2-d.

Imemine visuaalse kontrolli all või larüngoskoobiga. Pime imemine võib põhjustada pehmete kudede vigastusi või muuta osalise takistuse täielikuks obstruktsiooniks.

Kanali paigaldus

Kui hingamisteed on manuaalsete tehnikate ja imemise abil avatud, võib hingamisteede, kas orofarüngeaalse või ninaneelu, paigutamine hõlbustada spontaanset hingamist ja maskeerida ventilatsiooni Ambu kotiga.

Teadvuse depressiooniga patsientidel võib pärast manuaalsete meetodite kasutamise lõpetamist tekkida hüpoksia obstruktsiooni kordumise tõttu. O2 sissehingamine ja nasofarüngeaalsed hingamisteed takistavad neid tagajärgi.

Kõige lihtsamad ja levinumad hingamisteed on orofarüngeaalsed ja nasofarüngeaalsed hingamisteed. Mõlemad on loodud selleks, et keel ei ummistaks hingamisteid, surudes vastu kõri tagaosa. Õhukanalid võivad takistada ka hammaste kokku surumist.

Orofarüngeaalset hingamisteed saab sisestada kahel viisil:

1. sisestage hingamisteed ümberpööratud asendisse piki patsiendi kõvasuulae, seejärel pöörake seda 180° ja viige see lõppasendisse piki patsiendi keelt, hingamisteede distaalne ots peaks asuma hüpofarünksis.

1. avage suu laiaks, kasutage keele liigutamiseks keelehoidjat ja seejärel lihtsalt liigutage hingamisteed orofarünksi. Sel viisil kanali sisestamisel ei ole vaja pöörata. See tehnika võib olla vähem traumaatiline, kuid võtab rohkem aega.

Ninaneelu hingamisteed on väga lihtne paigaldada. Liigutage õhukanal ninasõõrmesse piki ninakäigu põhja pea tagaosa suunas, mitte kraniaalselt. Liikuge täielikult edasi, kuni hingamisteede välimine ots jõuab ninaavani.

Nii orofarüngeaalsed kui ka nasofarüngeaalsed hingamisteed on saadaval erinevates suurustes. Hingamisteede õige suuruse määramiseks asetage see vastu patsiendi nägu. Õige suurusega orofarüngeaalne hingamisteed ulatuvad suunurgast kõrvanibuni. Õige suurusega ninaneelu hingamisteed ulatuvad ninaotsast kõrvanibuni.

Teadvuse depressiooniga patsiendid taluvad ninaneelu hingamisteid paremini, oksendamine on vähem tõenäoline.

Ninaneelu hingamisteed võivad põhjustada ninaverejooksu ja on ohtlik patsientidele, kellel on suured näo- ja koljumurrud.

Orofarüngeaalsed hingamisteed võivad intaktse okserefleksiga patsientidele panna oksendamist. Orofarüngeaalsed hingamisteed võivad põhjustada ka hingamisteede obstruktsiooni, kui keel surutakse sisestamise ajal vastu neelu tagumist seina.

Robert F. Reardon, Phillip E. Mason, Joseph E. Clinton

Brahhiotsefaalse sündroomiga koera ülemiste hingamisteede anatoomia. Roosaga on märgitud hingamisteede ahenemise kohad.

Anatoomia - pisaraorganite füsioloogilised omadused. Pisarajuhade läbilaskvuse uurimise meetodid.

Naise vaagna ja sünnikanali ehituse anatoomilised ja füsioloogilised aspektid.

Hingamisteede infektsioonide antibiootikumravi ambulatoorses praktikas: eesmärk peab õigustama vahendeid

Esmaabi osutamise kaks kõige esimest meedet on ülemiste hingamisteede (URT) läbilaskvuse taastamine ja massilise arteriaalse verejooksu peatamine. Ülemiste hingamisteede avatuse taastamine on prioriteetsem ülesanne: ajukoor elab poolteist kuni kaks minutit ilma hapnikuta. Hüübimisaeg on umbes kolm ja pool minutit. Sama või veidi rohkem aega kulub olukorra hindamiseks, kiirabi helistamiseks. Verejooks väheneb ohvritel spontaanselt šoki tekke ja vererõhu languse taustal. Selle aja jooksul algab verejooksu kohas trombi moodustumise protsess. Seega on need kaks kõige kiireloomulisemat abinõu, kuid päästjal võib olla mõni sekund "varuks" verejooksu peatamiseks. VRT läbitavuse taastamiseks pole "varuaega". Kui päästjaid on ainult üks, tuleb esmalt taastada hingamisteede läbilaskvus. Kui päästjaid on mitu, viiakse need kaks sündmust läbi kohe ja samaaegselt.

Ülemiste hingamisteede läbilaskvuse halvenemise põhjused:

Ülemiste hingamisteede obstruktsioon (valendiku kattumine) võõrkehade, verehüüvete, oksendamise, keele tagasitõmbumise tõttu.

Kägistamine (valendiku kokkusurumine väljastpoolt) - kägistamine silmusega, riideosad, libisenud turvavöö, samuti kõri kõhre luumurd.

Ülemiste hingamisteede turse - ülemiste hingamisteede põletuse, kaela ja kõri trauma, mürgistuse ärritavate kemikaalide aurudega, raske allergilise reaktsiooni ja Quincke turse taustal.

Ülemiste hingamisteede avatuse taastamine:

Eemaldage mustus kannatanu näolt suu ja nina piirkonnast. Eemaldage kägistamist põhjustanud esemed - aas, riiete detailid jne. Köieaasaga kägistamisel ärge kunagi proovige seda lahti siduda - lõigake köis läbi.

Kerige käe nimetissõrmele ja keskmisele sõrmele kangatükk (taskurätik, sidemetükk, särgi või T-särgi põrand) (käsi võimalusel kinnas).

Enesekindla sujuva ringliigutusega puhasta kannatanu suu, eemalda eemaldatavad proteesid (!).

Safari kolmiktehnikas sirutage kael välja, avage suu ja tooge alumine lõualuu ette.

Pöörake kannatanu pea ühele küljele või andke talle stabiilne asend külili (vastavalt olukorrale) - vere ja okse hingetorusse voolamise ning maosisu aspiratsiooni (sissehingamise) vältimine. Sündmus on väga tõsine: kui happeline maosisu satub hingetorusse ja bronhidesse, tekib aspiratsioonipneumoonia (Mendelssohni sündroom). Kombineeritud ja hulgitraumaga, traumaatiliste vigastuste "vastastikuse süvenemise" sündroomiga patsientidel halvendab see järsult ellujäämise prognoosi. Teadvuseta patsientidel on võimalik maosisu regurgitatsioon (iseeneslik leke) söögitorusse, isegi kui oksendamist ei esinenud, on võimalikud tagajärjed samad - Mendelssohni sündroom. Samuti keele tagasitõmbamise vältimine, kui seda pole millegagi parandada.

Sisestage S-kujuline Guedeli õhukanal või kinnitage keel haaknõelaga, nõel süstlast põse, kannatanu alahuule.

Ülemiste hingamisteede märkimisväärse turse korral on päästja - mitte arst - praktiliselt jõuetu. Võimalikud abimeetmed on võimalusel 100% niisutatud hapniku sissehingamine. Kui on süstimiseks mõeldud ravimid, süstlad ja inimene, kes oskab süstida, manustada intramuskulaarselt või intravenoosselt kortikosteroide (täiskasvanu: kolm kuni neli ampulli prednisolooni, 30 mg ampulli või deksametasooni kohta, 4 mg ampulli kohta, laps: üks kuni kaks ampulli ).

Kõri kõhre murru, üliraske näo-lõualuu vigastuse ja muude põhjuste korral, kui ülemiste hingamisteede läbilaskvust ei ole võimalik taastada, on ainus viis ohvri päästmiseks teha konikotoomia (lõualuu sisselõige). kiilukujuline membraan). Asetage kannatanu kõvale pinnale selili. Vasaku käega kinnitage tugevalt kõri kõhred. Torkake parema käega mis tahes terav ese (noa ots, käärid) hingetorusse läbi kiilukujulise membraani kilpnäärme ("Aadama õun") ja kilpnäärme kõhre ("rõngas" Aadama õuna all) vahel. kõri. Sisestage mis tahes tahke õõnes toru punktsiooni. Lihtsaim viis on täitesulepea kleepida, lahti võtta, varras eemaldada. Või torgake paar jämedat Dufo nõela (jämedad nõelad on vanade "nõukogude" tilgutitega kaasas). Igasugune muu terav ja piisavalt paks toru (ajaloos on teada juhtum, kuidas selleks otstarbeks kasutatakse UZI püstolkuulipilduja toru). Ideaalne variant on konikotoomia jaoks valmis meditsiinikomplekt (peaks olema kiirabimeeskondade varustuses). Tehke punktsioon rangelt hingetoru keskele, kinnitades kindlalt kõri kõhred (!). Küljele nihutamisel võivad kaela veresooned kahjustada saada. Nihkega vasakule võite veelgi kahjustada korduvat kõri närvi – inimene ei räägi enam kunagi, häälekaotus. Ei tasu karta võimalikke tüsistusi ega vastutust – sellises olukorras on ainuke võimalus elu päästa!

Ideaalne ja usaldusväärseim viis ülemiste hingamisteede avatuse taastamiseks on hingetoru intubatsioon. Manipuleerimine ei tekita erilisi tehnilisi raskusi, kuid nõuab larüngoskoopi, endotrahheaalseid torusid ja eelnevat ravimite manustamist. Isegi mitte kõik arstid ei oma seda. Nõutav oskus anestesioloog-reanimatoloogi erialal. Alternatiiviks on kõrimaski paigaldamine. Manipuleerimine on veelgi lihtsam, ilma inimeste jaoks kättesaadav meditsiiniline haridus. Puuduseks on see, et vaja on larüngeaalset maski (Venemaal on see endiselt haruldus).

Lisamise kuupäev: 2015-02-06 | Vaatamisi: 1165 |

Ülemiste hingamisteede avatuse mehaanilise rikkumise põhjused on keele tagasitõmbumine neelu tagaküljele teadvuseta seisundis (kooma); vere, lima või oksendamise kogunemine suus; võõrkehad, ülemiste hingamisteede turse või spasmid.

Hingamisteede täieliku obstruktsiooni korral, kui kannatanu proovib hingata, vajuvad rindkere ja kaela esipind alla. Surmav ei ole mitte ainult täielik, vaid ka osaline hingamisteede obstruktsioon, mis on hingamisfunktsiooni kurnatuse tagajärjel tekkiva sügava aju hüpoksia, kopsuturse ja sekundaarse apnoe põhjuseks. Tuleb meeles pidada, et katse panna patja pea alla võib kaasa aidata osalise hingamisteede obstruktsiooni üleminekule täielikuks ja surmani, eriti kui keelejuur on sisse tõmmatud.

Ohver tuleb asetada kõvale pinnale selili ja seejärel rakendada Safari kolmiktehnikat, tehes järjestikku järgmisi samme:

1. Kallutage kannatanu pea tahapoole. Ühe käega tõstavad nad kaela tagant üles ja teisega suruvad otsaesisele alla, visates pead tagasi. Enamikul juhtudel (kuni 80%) taastub hingamisteede läbilaskvus. Ei tohi unustada, et emakakaela lülisamba kahjustuse korral on patsiendi pea tahapoole kallutamine vastunäidustatud.

2. Lükake alumine lõualuu ette. Seda tehnikat teostatakse alumiste lõualuude nurkadest tõmmates (kahe käega või ühe käega lõuast).

3. Avage ja kontrollige suu. Kui suust ja neelust leitakse hingamist segavat verd, lima, oksendamist, tuleb need eemaldada kas marli salvrätiku või näpupealse taskurätikuga. Selle manipuleerimise ajal pööratakse patsiendi pea küljele. Kuigi see tehnika võimaldab teil puhastada ainult hingamisteede ülemisi osi, tuleb seda teha.

Kõik need toimingud tuleb sooritada vähem kui 1 minutiga. Väljahingamine toimub patsiendi suhu, pärast rindkere liikumist ja passiivset väljahingamist. Kui hingamisteed on läbitavad ja õhk satub puhumisel kopsudesse, jätkatakse IVL-i. Kui rindkere ei paisu, võib oletada, et hingamisteedes on võõrkeha. Sel juhul on vajalik:
1) püüda eemaldada II või II ja III võõrkeha pintsettide kujul neelu torgatud sõrmedega kuni keelepõhjani;
2) patsiendi küljeasendis teha neli-viis tugevat lööki peopesaga abaluude vahel;
3) kannatanu seljaasendis teha mitu aktiivset lööki epigastimaalses piirkonnas alt üles rindkere suunas.

Viimased kaks tehnikat põhjustavad hingamisteede rõhu tõusu, mis aitab kaasa võõrkeha väljutamisele.

Kui ohver on endiselt teadvusel, tehakse mõlemad võtted seisvas asendis.
Arstiabi osutamisel on oluline mitte ainult asfiksia kõrvaldamine, vaid ka võimaluse korral selle esinemise vältimine. Suurim lämbumisoht ähvardab teadvuseta seisundis (koomas) kannatanuid, kelle puhul suuõõne verejooks, oksendamine, keele tagasitõmbumine võib lõppeda surmaga. Kui kannatanu lähedal ei ole võimalik pidevalt viibida ja tema seisundit jälgida, peate:

1) pöörake kannatanu või raskete vigastuste korral tema pea küljele ja kinnitage see sellesse asendisse (see võimaldab verel või oksel suuõõnest välja voolata);
2) tõmmake suust välja ja kinnitage keel nööpnõelaga läbitorkamise või ligatuuriga õmmeldes.

Keele tagasitõmbamine on palju ohtlikum kui selle manipuleerimise võimalikud tagajärjed, mis viiakse läbi ilma aseptika reegleid järgimata. S-kujulisi hingamisteid saab kasutada obstruktsiooni vältimiseks ja keelejuure hoidmiseks. Õhukanal sisestatakse pöörleva liigutusega. Kuid õhukanalid on kergesti nihutatavad, seetõttu tuleb neid pidevalt jälgida.

Taastamine ja hooldus

hingamisteede läbilaskvus

Ülemiste hingamisteede obstruktsiooni põhjused
Hingamisteede avatuse taastamise ja/või säilitamise vajadus tekib paljudes kliinilistes olukordades, mis on põhjustatud mitte ainult hingamissüsteemi (mis on üsna loogiline), vaid ka teiste elutähtsate organite patoloogiast. Seega kaasneb aju vigastuste ja põletikuliste haigustega väga sageli teadvusekaotus ja ajutüve võime kaotus säilitada ülemiste hingamisteede (URT) läbilaskvust.

Ülemiste hingamisteede läbilaskvuse tagamisel osalevad keele, suupõhja, neelu ja kõri lihased. Igal neljal osalejal on oma innervatsiooniallikas, millest igaüks võib kaotada võime tagada innerveeritud organi funktsiooni. Seevastu paiksete häirete (tursed, hemorraagia, täieõiguslik põletikureaktsioon) tagajärjel võib tööorgan kaotada võime reageerida närviimpulssidele.

Ülemiste hingamisteede ümbritsevate kudede põletikuliste protsessidega kaasneb limaskestade ja submukoossete kihtide turse ning kudede verevarustuse suurenemine. Nende muutuste põhjuseks on signaalmolekulide toime, mis vabanevad vastusena mikroobide agressioonile. See viib ülemiste hingamisteede valendiku ahenemiseni ning suurenenud paksu ja väga viskoosse lima eraldumine võib põhjustada ülemiste hingamisteede obstruktsiooni.

Teine ülemiste hingamisteede avatuse rikkumise mehhanism on kaela kudede hemorraagia, mis areneb kõige sagedamini pärast selle organite operatsioone. See põhjustab tingimata kudede turset (veri rakkudevahelises koe ruumis on võõrvedelik, põhjustab signaalmolekulide vabanemist) ja nende elundite talitlushäireid, kus see juhtus.

Üsna haruldane, kuid äärmiselt ebameeldiv põhjusülemiste hingamisteede blokaad - neelu ja kõri võõrkehad. Väga sageli on see tükk toitu, kuigi välistatud pole ka muud esemed. Toidutükk (näiteks halvasti näritud lihatükk), kui see sattub kurku ja ei liigu söögitorru, pakib hingamisteed üsna tihedalt kokku, surudes pealegi kurguvalu kõri sissepääsuni, mis sulgeb usaldusväärselt õhutee. Kõri tungivad ja sinna kinni jäänud võõrkehad ei blokeeri reeglina kõri valendikku täielikult ja jätavad õhu läbipääsuks teatud ruumi. Kuid need võivad põhjustada vago-vagaalse refleksi arengut, mis põhjustab südame seiskumist. See on esimene. Teiseks võivad tahked võõrkehad (näiteks kreeka pähkli koore fragment) läbistada limaskesti ja submukoosset kõri ning põhjustada selle kudede turset. Sellist võõrkeha on väga raske eemaldada.

Põhjused, mis takistavad ülemiste hingamisteede avatuse säilitamist teatud tingimustel (näiteks üldnarkoosiga), hõlmavad patsientide põhiseaduslikke iseärasusi. Nende tunnuste esikohal on lühike paks kael. “Õnneks ei ole sel juhul diagnostilisi probleeme – diagnoosi panemiseks piisab lihtsast uuringust. Diagnoosimise teine ​​põhjus pole nii lihtne - teise kaelalüli pikk ogajätke. Selline protsess takistab pea pikendamist erinevate manipulatsioonide ajal, mille eesmärk on säilitada ülemiste hingamisteede läbilaskvus. Sellist omadust võite kahtlustada planeeritud töö ajal, kui palute patsiendil oma pead sirutada. Lõpliku diagnoosi aitab panna röntgenuuring. Hädaolukorras seisab arst silmitsi ebameeldiva tõsiasjaga - pea ei sirgu ja selle põhjuseid pole võimalik kuidagi välja selgitada.

Obstruktsiooni kliiniline füsioloogia

ülemised hingamisteed
Kliinilised ja füsioloogilised muutused, mis rikuvad ülemiste hingamisteede läbilaskvust, sõltuvad mitmest asjaolust. Kui teadvus on säilinud, püüab patsient instinktiivselt anda kehale, kaelale ja peale asendit, mis hõlbustab hingamist. Enamasti on see istumisasend väljasirutatud kaela ja mõõdukalt ettepoole kallutatud peaga. Sissehingamisel toimub kaela eesmise lihasrühma tugev kontraktsioon, mis hingamispausi ajal kaob. Diafragma koormus suureneb järsult. Haruldamine rindkereõõnes võib ulatuda maksimumilähedaste väärtusteni. Kopsude ventilatsioon aga väheneb, kuid venoosne tagasivool ja kopsuverevool suurenevad. Nende nihete tulemuseks on vaskulaarse alveolaarse šundi kasv. Kuna hapnikutarbimine nendes tingimustes suureneb, edeneb kopsude ventilatsiooni vähenemisest tingitud hüpoksia nii hingamislihaste töö suurenemise kui ka šundi kasvu tõttu.

Teadvuse puudumisel (stuupor, kooma) kehaasendiga kaitsvat reaktsiooni ei toimu, võib täheldada vaid kerget suu avanemist sissehingamiskatse ajal. Hüpoksia kasvab samal ajal nagu laviin.

Stenootilise larüngiidiga patsientide spontaanse hingamise säilimise korral põhjustab lihaspinge gaasivoolu lineaarse kiiruse suurenemist, mille korral rõhk Bernoulli seaduse kohaselt on madal ja vedeliku aurustumine limaskesta pinnalt väheneb. kõrge. See tähendab, et suureneb vedeliku higistamine kapillaaridest ja lima eritumine näärmete luumenist, lima kuivab kiiresti, moodustuvad lahtised koorikud, mis tungivad nende “juurtest” kõri limaskestale ja hõivavad suurema mahu kui lima. lima, millest need tekkisid. Takistus kasvab.
Bronhide läbilaskvuse rikkumise mehhanismid.
Bronhide obstruktsiooni peamine mehhanism on röga tootmine mis on iseenesest kaitsev. Alustades tekkimist alveoolides, kui liigute mööda trahheobronhiaalset puud ülespoole, suureneb selle maht bronhide näärmete tootmise tõttu. Bronhide luumenus vastavalt väheneb.
Bronhide vereringe tunnused ja selle roll bronhide läbilaskvuse rikkumises
Teine mehhanism on seotud limaskesta ja submukoosse kihi mahu muutumisega, mis on seotud bronhiaalvereringe iseärasustega. Embrüonaalsel perioodil hakkab kopsuringi osana arenema vereringe bronhiaalring (!). Kuid 19–23 rasedusnädalal toimub vereringesüsteemis globaalne ümberstruktureerimine, mille tulemusena muutuvad bronhiaalsooned suure ringi osaks. "Mälu" säilib veresoonte arengu varase staadiumiga bronhopulmonaarsete vaskulaarsete anastomoosidena minimaalse verevooluga, kuna nendes süsteemides on võrdne intravaskulaarne rõhk. Kuid kopsu- ja bronhiaalveresoonte vahelise rõhugradiendi suurenemisega võib see verevool suureneda. Verevoolu suuna määrab kõrgem rõhk. See "kallatud" veri võib sisaldada signaalmolekule, mis näitavad oma aktiivsust tervena, st. süsteem ei ole primaarse patoloogia poolt kahjustatud, seega kahjustab see seda.

Bronhide ringi perifeerne osa jaguneb subepiteliaalseks kapillaarvõrguks ja limaskestade mahtuvuslikuks süsteemiks.

Subepiteliaalne kapillaarvõrk on homogeenne süsteem hingamisteede algusest (nina limaskestas) kuni selle lõpuni (kolmanda järku hingamisteede bronhioolide limaskestas), välja arvatud üks tunnus. Nina limaskesta kapillaare iseloomustab nn kokku fenestratsiooni korral on trahheobronhiaalpuu kapillaaridel fenestratsioon ainult neuroepiteeli kehade piirkonnas. See tähendab, et vere vedela osa kapillaaridest väljumise aktiivsus (või maht) koos järgneva koeturse tekkega ninakäikudes on palju suurem kui trahheobronhiaalpuul. (Nina limaskesta turse arengu kiiruses pole ilmselt kellelgi kahtlust). Siiski (ilmselgelt vastavalt põhimõttele igal perel on oma mustad lambad) on sellel põhimõttel väga ebameeldiv erand. Bronhiaalastma põdevatel patsientidel on bronhide limaskesta kapillaaride fenestratsioon sama, mis nina limaskestal, s.o. kokku . See tähendab, et nendel inimestel areneb bronhide limaskesta ja submukoosse kihi turse väga kiiresti ja on väga stabiilne.

Limaskesta mahtuvussüsteem on veenide, veenulite, venoossete siinuste ja arteriovenoossete anastomooside võrgustik. Need veresooned erinevad tavalistest veresoontest hästi arenenud ventiilide poolest, mis suudavad veresooned kiiresti sulgeda ja lukustada. Seda mehhanismi nimetatakse bronhide erektsioon. Selle erektsiooni tekkemehhanism on oma olemuselt refleks. Refleksi päästik on intrabronhiaalse rõhu tõus. Refleksi rakendamiseks kulub sekundeid. Köha ajal täheldatakse tüüpilist bronhide erektsiooni arengut. Selle nähtuse füsioloogiline tähendus on muuta bronhide sein jäigaks, nii et bronhide seina üksikute osade (näiteks kõhredevahelised ruumid) prolapsi ei esineks väljapoole. Kuidas see mehhanism töötab (kui see üldse töötab) bronhiektaasiaga patsientidel, pole teada. Kuid on teada, et bronhiaalastmaga patsientidel toimib see väga kiiresti, kuid taandub aeglaselt. Limaskesta mahtuvusliku süsteemi täidetud anumad on bronhide valendiku vähenemine ja aerodünaamilise hingamistakistuse suurenemine.
Bronhilihased ja bronhide läbilaskvus
Bronhilihaste toonuse muutused võivad tekkida erinevate tegurite mõjul. Kõige karmim "tegur" on limaskesta retseptorite mehaaniline ärritus, mis viib bronhide lihaste reflekskontraktsioonini. Kolinergiliste retseptorite ja α-adrenergiliste retseptorite ärritus tõstab bronhide lihaste toonust. β-adrenergiliste retseptorite ergastamine viib selle tooni aktiivse vähenemiseni. Kõige ettearvamatum muutus bronhilihaste toonuses toimub signaalmolekulide mõjul, kuna nende hulgas on nii silelihaste toonuse tõus kui ka langus. Ja kuna kriitilises seisundis toimub nende vahendajate massiline laviinilaadne vabanemine, võib tekkida olukord, kus kahe kõrvuti asetseva lõigu bronhilihaste toonus võib muutuda erinevalt - üks on spasmiline, teine ​​on laienenud. Bronhiaalne düstoonia areneb, nende läbilaskvus halveneb.

Üsna kaua aega tagasi näidati, et bronhide liikuvusel on peristaltiline iseloom. Kuidas see tegelane kriitilises olekus (st signaalmolekulide massilise vabanemisega, mis põhjustavad mitmesuunalist muutust bronhilihaste toonuses) aga muutub, pole teada. Loogiliselt võttes tuleb lihtsalt eeldada, et sellistes tingimustes ei saa bronhomotoorne aktiivsus normaalseks jääda ja seetõttu peab muutuma ka bronhide läbilaskvus.

Võõrkehad ja hingamisteede läbilaskvus
Teine bronhide läbilaskvuse rikkumise mehhanism on võõrkehad. Vastavalt nende lokaliseerimisele eristatakse hingetoru (fikseeritud ja ujuvad, st liikuvad) võõrkehad ja bronhid, sagedamini paremal. Vasaku bronhi võõrkehad on üsna haruldased ja põhjustavad märkimisväärseid diagnostilisi raskusi, kuna enamikul juhtudel jääb ebaselgeks, milline jõud takistab võõrkeha lihtsalt mööda hingetoru jätkut paremasse bronhi tungimast ja selle veeremist olulise nurga all vasakule.

Suurimat ohtu kujutavad hingetoru hõljuvad võõrkehad, kuna ülespoole liikudes (köhimisel või lihtsalt aktiivse väljahingamisel) suudavad nad tungida kõri. Siin on kaks kohutavat ohtu. Esiteks tõsine hingamisteede blokaad, millega kaasneb hüpoksia suurenemine ja patsiendi aeglane surm sel põhjusel. Teiseks, reflektoorne südameseiskus vago-vagaalse refleksi rakendamise tõttu. Elustamist raskendavad mõlemal juhul hingetoru intubatsiooni raskused, mille määrab võõrkeha iseloom.

Bronhiaobstruktsiooni kliiniline füsioloogia
Bronhiaobstruktsiooni peamised kliinilised ja füsioloogilised muutused on tingitud aerodünaamilise hingamistakistuse suurenemisest. See omakorda tähendab hingamislihaste koormuse suurenemist ja kopsude minutiventilatsiooni vähenemist. Koormus suureneb nii sisse- kui väljahingamislihastele. Samal ajal tõuseb hingamise energia ja hapniku hind. Kui terve inimese vaikse hingamise ajal võtavad hingamislihased 0,5% südame väljundist, koos kehaline aktiivsus- kuni 3%, siis raskete obstruktiivsete häirete korral - kuni 15% südame väljundist läheb rindkere ja õlavöötme lihasaparaadi töö tagamiseks.

Sellise lihastöö suurenemisega kaasneva hapniku ja energiakandjate imendumise suurenemise mehhanism ei ole nii lihtne, kui esmapilgul tundub. Aerodünaamilise hingamistakistuse kasv põhjustab (tõenäoliselt refleksiivselt) neurorespiratoorse impulsi suurenemist, mis läheb medullaarsest hingamiskeskusest (asub medulla oblongata) diafragma hingamiskeskusesse (asub seljaaju C 3-C 5 segmentides) . Selle impulsi tugevust saab määrata P 100 mõõtmisega, s.o. rõhk (õigemini, harvendamine) ülemistes hingamisteedes sissehingamise esimese 100 millisekundi jooksul. Kaasaegne varustus võimaldab seda teha standarduuringu käigus. hingamisfunktsioonid. Kell terved inimesed P 100 \u003d - 2 ± 0,5 cm vett. Selle indikaatori suurenemine (harvemuse suurenemine) tähendab diafragma kontraktsiooni suurenemist.

Kuid ka siin pole kõik lihtne. Esiteks ei ole freniakeskus mitte ainult freniline närv, vaid see on funktsionaalselt seotud rindkere seljaaju neuronitega, mis innerveerivad rindkere lihaseid. Mida tugevam on impulss, seda rohkem "saavad" madalamal asuvad neuronid, seda tugevamalt hakkavad tööle vastavad lihased ning omastavad aktiivsemalt hapnikku ja energiakandjaid. Teiseks on diafragmaatilise hingamiskeskuse kõrval neuronid, mis moodustavad õlavöötme lihaseid innerveeriva õlavarrepõimiku. Võimas neurorespiratoorne impulss ergastab ka neid neuroneid, mis viib vastavate lihaste kokkutõmbumiseni. Iidsetest aegadest on neid lihaseid peetud abihingamiseks, kuigi nende kokkutõmbumise "abi" hingamisprotsessis seisneb peamiselt hapniku ja energiakandjate imendumises, mis on vajalikud mis tahes pinge (rääkimata kriitilisest seisundist) teistele inimestele. elutähtsad elundid.

Kopsude minutiventilatsiooni vähenemine toimub ebaühtlaselt. Patsientidel, kellel on lokaalse bronhospasmi tõttu võõrkehad bronhides, täielik blokaad bronhid koos vastava kopsuosa atelektaasi tekkega. Bronhide blokaad röga poolt on harva täielik, kuid see on alati erinev kopsude erinevates tsoonides, mis sõltub nende tsoonide nn trahheobronhiaalse puhastamise võimalustest. Alumised tsoonid kipuvad olema vähem puhastatud kui ülemised, mis ei tulene siin voolavast rögast (see on voolamiseks liiga viskoosne), vaid varasemast väljahingamise hingamisteede sulgumisest (ECDA) võrreldes ülemiste tsoonidega.

Hingamislihaste suurenenud töö koos hingamisteede halvenemise ja varajase ECDP-ga põhjustab olenevalt hingamistsükli faasist olulisi intratorakaalse rõhu kõikumisi ja venoosse tagasivoolu kõikumisi. Tagajärjeks on ventilatsiooni-perfusioonihäired koos PaO 2 langusega ja veresoonte alveolaarse šundi suurenemisega, s.o. hüpoksia progresseerumine. Lisaks tuleb meeles pidada, et inspiratsiooni ajal rindkereõõnes tekkiv negatiivne rõhk kandub üle CVP-sse, mis on õhuemboolia riskitegur ülemise õõnesveeni süsteemi keskveenide kateteriseerimisel.
Läbitavuse taastamise ja säilitamise meetodid

ülemised hingamisteed
Ülemiste hingamisteede avatuse taastamine sõltub esiteks seda rikkujate põhjustest ja teiseks tuleks alustada lihtsatest meetoditest ning minna keerukate ja usaldusväärsete meetoditega.
Võõrkehade eemaldamine
Ülemiste hingamisteede ummistuse korral võõrkeha poolt on vaja see eemaldada (kes kahtleks?!). Eemaldamise viis sõltub võõrkeha asukohast ja mõnel juhul ka abi osutava arsti "relvastusest". Kui keha on lokaliseeritud neelus, on seda kõige lihtsam eemaldada larüngoskoobi ja mõne usaldusväärse klambriga. Kõige sobivam on selleks tangid. Kui neid vahendeid pole käepärast, on soovitatav kasutada Heimlichi tehnikat – esmalt tõsta patsiendi käed üles (lootuses, et osaline hingamisteede läbilaskvus säilib ja nii on võimalik tagada patsiendile vähemalt väike hingetõmbe võimalus) , seejärel asetage rusikas patsiendi epigastimaalsesse piirkonda, asetage teine ​​käsi esimese kohale. Pärast seda suruge terava liigutusega rusikas patsiendi kõhtu ja mõlema käsivarrega pigistage rindkere alumine osa. Selline liigutus annab patsiendile terava väljahingamise ja väljahingatav õhuvool lööb kurgust välja toidutüki. Kui see tehnika osutub ebaefektiivseks, tuleb töökäe kahe sõrmega kurku siseneda, haarata võõrkehast ja eemaldada. Selle töö tegemiseks kulub tavaliselt vähem kui minut, kuid see lühike ajavahemik päästab patsiendi elu.

Võõrkeha eemaldamine kõrist (see pole aga enam ülemised hingamisteed) on üsna keeruline manipulatsioon bronhoskoobi abil, mis nõuab arsti vastavat ettevalmistust ja kogemust.

Õhukanalid hingamisteede läbilaskvuse säilitamisel
Meetod, mille eesmärk on taastada ülemiste hingamisteede läbilaskvus, mida ei blokeeri võõrkeha ja mida praegu nimetatakse Safari kolmiktehnikaks, hõlmab pea pikendamine atlanto-kuklaliigeses, alalõua väljaulatuvus ja lõualuu avamine. suu. Kui patsiendi lülisamba kaelaosa on vigastatud, on pea pikendamine välistatud ja kolmekordne tehnika muutub kahekordseks. Kõige parem on vastuvõtt läbi viia lamava patsiendi pea taga seistes. Nelja sõrmega (II-V) haaravad nad alumisest lõualuust alt-taha selle nurkadest ja esimesega - mõlemal küljel keha ülaosast. Lõualuu on seejärel lahti painutatud, lohistades seda ette ja alla. Samal ajal avaneb suu, keel eemaldub neelu tagumisest seinast ja ülemised hingamisteed muutuvad läbitavaks. pikka aega alumist lõualuu on selles asendis võimatu hoida - see on energiat kulukas töö. Seetõttu on järgmine samm õhukanali kasutuselevõtt.

Süstekoha järgi eristatakse suu- ja nasofarüngeaalseid hingamisteid. Orofarüngeaalsed kanalid on lamedad kumerad. Nende tutvustamiseks on vaja kõverat spaatlit, mis tõstab üles ja tõstab keelejuure, vabastades seeläbi ruumi õhukanali jaoks. Õhukanal sisestatakse kumera küljega suulae poole, selle sisemine ots peaks asuma neelus kõri sissepääsu kohal. Spaatli puudumisel on vaja lükata alumine lõualuu ette, sisestada see sisse suuõõneõhukanali kumer külg keele külge, seejärel, pöörates õhukanalit ümber pikitelje 180 °, suunake see neelu. See tehnika on tulvil keele frenulumi ahastust.

Orofarüngeaalsed hingamisteed ei vabasta arsti vajadusest toetada patsiendi ettepoole sirutatud alalõualuu. Nasofarüngeaalne, st. nina kaudu neelu sisse viidud õhukanal on mõnevõrra usaldusväärsem kui orofarüngeaalne.

Ninaneelu kanalid on ristlõikega ümarad ja kõverad. Need sisestatakse alumise ninakäigu kaudu, nii et sisemine ots asub neelus kõri sissepääsu kohal. Selle manipuleerimisega on võimalik kaks erineva ohuga komplikatsiooni.

Esiteks, nina limaskesta veresoonte trauma, millele järgneb verejooks, mis on täis vere aspiratsiooni. Selle häda ärahoidmiseks tuleks nina limaskesta ravida mõne α-adrenergilise agonistiga (näiteks naftüsiiniga) ja õhutoru ise määrida vaseliiniõliga.

Teiseks neelu tagumise seina limaskesta trauma koos selle tungimisega neelu submukoossesse kihti. Moodustub niinimetatud vale neelutaguse läbipääs. Farüngoskoopiaga ei jää õhukanal nähtavaks - see on suletud neelu limaskestaga. See tüsistus on ohtlikum kui eelmine, sest. siin tekkinud põletik võib levida alla mediastiinumi. Selle probleemi vältimiseks tuleks kaasaegsest materjalist õhukanal mõneks sekundiks alla lasta kuum vesi. Pehmeks muutunud õhukanal kordab kõiki alumise ninakäigu tunnuseid ega kahjusta limaskesta. Kui tüsistus siiski tekkis, on vajalik inhalatsioonravi ja põletiku kahtluse korral ei ole antibiootikumravi üleliigne.

Usaldusväärsemalt stabiliseerub ülemiste hingamisteede läbilaskvus nn laryngeaalmaski ehk laryngeal mask air duct (LMV) abil. Struktuurselt on see ümmargune õhukanal, mille distaalses otsas on spetsiaalne mansett, mis on mõeldud kõri väliskülje katmiseks. Praeguseks on juba loodud sisseehitatud drenaažikanaliga õhukanalid, traadiga tugevdatud õhukanalid, samuti vedelkristallmonitoriga varustatud kõrimask, mis võimaldavad detailselt visualiseerida intubatsiooniprotsessi.

LMA kasutuselevõtt nõuab teatud oskusi (samas, nagu iga manipuleerimine ülemiste hingamisteede läbilaskvuse säilitamiseks). Patsiendil soovitatakse lamada tõstetud pea ja kergelt kõverdatud kaelaga. Eemaldage maski mansetist õhk. Avage patsiendi suu, sisestage mask suhu ja libistades seda piki suulae ja neelu tagaosa, saavutage vastupanu, mis näitab, et mask on jõudnud söögitoru sissepääsuni. Täitke mansett, kinnitage toru. Korralikult paigaldatud LMV mitte ainult ei isoleeri hingamissüsteemi maosisu aspiratsiooni eest spontaanse hingamise ajal, vaid võimaldab ka ventilatsiooni rõhu all kuni 20 cm veesambast ja teatud tüüpidel kuni 60 cm.

Hingetoru intubatsioon
Sellegipoolest on kõige usaldusväärsem meetod ülemiste hingamisteede läbilaskvuse säilitamiseks ja hingamisteede isoleerimiseks seedesüsteemist hingetoru intubatsioon. Seda tehakse väga harvade eranditega larüngoskoopia kontrolli all.

Praegu on välja töötatud palju erinevaid larüngoskoope, mis erinevad üksteisest mitte ainult välimuse, vaid ka patareide, valgustussüsteemide, labade tüüpide ja kõri visualiseerimise meetodi poolest.

Erinevad larüngoskoobid

Patareidena võivad olla erineva suurusega tavalised majapidamisakud, laetavad akud, aga ka süsteemid vooluvõrku ühendamiseks. Igal tüübil on oma positiivne ja negatiivsed küljed. Praegune eelistatud valgustussüsteem on LED-lampidega fiiberoptiline süsteem.

Terad eristuvad välimuse – sirged ja kumerad – ning suuruse poolest. Välimus tera on oluline hingetoru intubatsiooni tehnika jaoks, mida arutatakse allpool. Sirged labad on üsna monotoonsed – ainult väike osa selle distaalsest otsast on kurgukõri ülesvõtmise hõlbustamiseks ülespoole kõverdatud. Kumerad labad on mitmekesisemad.

Kõige tavalisem ja üsna vana ("vanuse järgi") - Macintoshi tera kõverusraadius muutub koos selle distaalse osa suurenemisega. Seda tera kasutatakse edukalt ka tänapäeval. Püsiva kõverusraadiusega tera praktiliselt ei kasutata kõri visualiseerimise ebamugavuste tõttu. Viimastel aastatel on pakutud välja kahaneva kõverusraadiusega tera distaalses osas (D-BLADE tera). Sellel labal on muuhulgas külgmine juhtkanal kateetri sisestamiseks soovimatu sisu imemiseks neelust.

Mõnevõrra erinev kõigist tera McCoyst. Sellel on liigutatav distaalne osa, mille asendit muudab intubaator spetsiaalse hoova abil. Seega saab distaalse tera kõverust meelevaldselt muuta.

Viimastel aastatel on kõri visualiseerimise viis muutunud – on ilmunud videolarüngoskoobid, mis on varustatud videokaameraga ja võimaldavad kõri näha monitori ekraanil. Tänapäevastel seadmetel on kaugjuhitavad (s.t. mitte larüngoskoobi korpusele asetatud) monitorid koos manipuleerimise salvestusprogrammiga.

Hingetoru intubatsiooni tehnika

Hingetoru intubatsioon on võib-olla üks sagedasemaid manipulatsioone, mida anestesioloog-resuscitator peab tegema. Seda tehes peate järgima teatud reegleid.

Esiteks, patsiendi asend. Kõige lihtsam on intubatsiooni teostada patsiendi seljaasendis, kuigi teatud näidustuste ja oskuste korral on see võimalik ka teistes patsiendi asendites – istudes või külili lamades. Pea alla soovitatakse panna 8-10 cm paksune tihe padi – nn parandatud Jacksoni asend. Õige paigaldus on see, kus horisontaaljoon läbib välimist ava kuulmekäik, ulatub rindkere esipinnani. Kui pea on selles asendis välja sirutatud, on võimalik ühendada kolme õõnsuse teljed, mis tavaliselt jooksevad üksteise suhtes erineva nurga all: suu, neelu ja kõri teljed.

Teiseks tuleb larüngoskoopi võtta vasakusse kätte: kõigil labadel on paremal kanal või ruum toru sisestamiseks. Patsiendi pea peab olema mõlema käega lahti painutatud ja ettevaatlikult, ilma seda liigutust sundimata, et mitte kahjustada lülisamba kaelaosa. Kareda ja sunnitud pikendusega võib murduda teise kaelalüli pika oga- või odontoidne protsess. Patsientidel, kellel on lülisamba kaelaosa trauma, ei ole see liigutus soovitatav - võite saada kahjustatud selgroolülide sekundaarse nihke ja vigastada emakakaela seljaaju. Painutatud pead tuleb selles asendis hoida parem käsi, mille kahe sõrmega – teine ​​ja kolmas – peaksid patsiendi suu avama.

Kolmandaks larüngoskoobi tera hoolikas sisestamine suhu ja neelu. Keelt tuleb lükata teraga ette ja vasakule ning avaneb esimene orientiir - pehme suulae uvula neelu tagumise seina taustal. Tera edasi liigutades lahkume esimesest orientiirist, kuid jääme selle tausta juurde. Tõstes keelt ja suuõõne põhja, läheme teise maamärgini - epiglottisse. See ripub ülalt alla. Sirge teraga töötades tuleb see alt üles võtta ja siis avaneb kõige olulisem orientiir - häälekurrud. Nemad on valge värv ja moodustavad võrdhaarse kolmnurga, mille põhi on külgedest 2-2,5 korda lühem.

Kui larüngoskoopiat tehakse järjestikku, on kõri visualiseerimiseks neli võimalust, mida tuntakse Cormak-Lehane kujutise klassidena. Esimene aste - kogu (või peaaegu kogu) glottis on selgelt nähtav. Teine aste - epiglottise ülaosa on nähtav ja selle taga - kõri tagumised (arütenoidsed ja sphenoidsed) kõhred. Glottis on ainult aimatav epigloti taga. Kolmas aste - nähtav on ainult epiglottis, täpsemalt selle tipp. Glottis ei ole nähtav ja seda ei arvata. Neljas aste - isegi epiglottit pole näha. Intubeerimine standardsel viisil näib sellistel juhtudel olevat peaaegu lahendamatu ülesanne.

Hingetoru intubatsiooni tehnika kõvera tera abil hõlmab epiglottise tõstmist, vajutades tera noka hüoid-epiglottilisele sidemele - epiglottis justkui kleepub altpoolt tera distaalsesse sektsiooni ja avab sissepääsu kõri. Sel juhul on epiglottise limaskesta alumise pinna retseptorid terved - soovimatute refleksreaktsioonide tekkimise tõenäosus on väiksem.

Intubatsiooni viimase etapi - endotrahheaalse toru sisestamise - hõlbustamiseks on soovitatav torusse sisestada stabiliseeriv südamik, mida saab painutada soovitud nurga alla, hõlbustades toru sisestamist. Raskete intubatsioonide jaoks võib kasutada erinevaid fiiberoptilisi stiile, mis torgatakse hingetorusse ja seejärel nööritakse neile toru.

Kui on vaja külili lamavat patsienti intubeerida (ja selliseid olukordi, kuigi harva, tuleb ette), tuleb ennekõike tähelepanu pöörata patsiendi lamamisele. Tema pea tuleks asetada nii, et ei tekiks lülisamba kaelaosa külgsuunas painutamist, s.t. selle alla on vaja panna sobiva paksusega padi. Pärast lihaste lõdvestamist nihutavad rasked keele- ja suupõhjalihased kõri allapoole, sagitaalsest asendist inferolateraalsesse. Just seal, "all", peaksite selle larüngoskoopia ajal leidma. Endotrahheaalne toru, millesse on sisestatud mandriin, tuleb painutada manseti kohal 135 ° nurga all. Kummalisel kombel on õhukese pika kaelaga patsientidel intubatsiooniga rohkem raskusi kui lühikese kaelaga patsientidel.

Hingetoru intubatsioon nina kaudu on raskem kui suu kaudu. Toru sisestatakse alumise ninakäigu kaudu neelu ja alles pärast seda tehakse larüngoskoopia. Toru, jättes alumise choana, läheb otse söögitorusse. Selle suuna muutmiseks on kaks võimalust. Esmalt kasutage spetsiaalseid Meigilli tange, mis haaravad torust kinni ja suunavad selle kõri. Nüüd pakutakse välja nende modifikatsioon - Boedekeri tangid, mis on autorite sõnul funktsionaalses mõttes mugavamad. Teiseks saab muuta patsiendi asendit: panna abaluude alla 8-10 cm paksune ja pea alla 12-15 cm paksune paks padi, mille tulemusena ei muutu mitte ainult ülakeha välised piirjooned (a. pea, kaela ja lülisamba ülemise kolmandiku kerge ettekallutamine), aga ka sisemiste kanalite – neelu ja kõri – kulgu. Ninakanalist väljuv toru suunatakse kõri. Äärmuslikel juhtudel saab seda suunda korrigeerida kerge survega väljastpoolt kõrile. Kõige lihtsam on intubeerida nina kaudu ja ilma täiendavate instrumentideta patsiendi istumisasendis, kuid selleks on vaja erinäidustusi.

Hingetoru intubatsiooni tüsistused

Kui larüngoskoopia viimase liigutuse ajal (haarake epiglottist haaramine) lastakse tera liiga sügavale, võite sattuda kõri taha ja seejärel kas hüpofarünksi (ovaalse kujuga horisontaalse pikiteljega auk) või sissepääsu. söögitorusse - avaneb ümmargune auk. Igal juhul peate tera ettevaatlikult väljapoole nihutama - hõlmik on vaateväljas, millesse peate sisestama endotrahheaalse toru, viies selle paremale ja tera alla.

Mida mitte teha intubatsiooni ajal. Esiteks ei saa teraga hammastele toetuda, st. larüngoskoopi ei saa kasutada hammaste tugipunktiga kangina. Keelt ja suupõhja on vaja tõsta, mitte hammastele toetuda, kasutades oma vasaku käe "tõstejõudu". Vastasel juhul on hambad tingimata kahjustatud või jämedalt eemaldatud. Teiseks on väga ohtlik sisestada endotrahheaalne toru, ilma et teie ees oleks põhiline maamärk - häälekeel. Tagajärjed võivad olla erinevad.

Kõige "ohutum" tagajärg on söögitoru intubatsioon. Sõna "ohutu" on jutumärkides, sest intensiivravis pole ohutuid tagajärgi ja hingetoru intubatsioon viitab intensiivravi meetoditele. "Mao tuulutamisel" tõrjub makku puhutud gaas maosisu välja, loomulikult neelu, kust see tungib hingetorusse - toimub reaktiivse maosisu aspiratsioon, millele järgneb maosisu areng. bronhospasm ja alveolaarse epiteeli kahjustus. Äge kopsukahjustus (ALI) hakkab ilmnema mõne minuti pärast, kuid seda ei pruugita alguses märgata. Mõnekümne minuti pärast avaldub ALP kliinik täies jõus - "seletamatu" hüpoksia, krepiteeriv vilistav hingamine nõrgenenud vesikulaarse hingamise taustal kopsude auskultatsiooni ajal.

Sellise intubatsiooni diagnoosimine ei ole alati lihtne - kui mao kunstliku ventilatsiooni "looduse maht" on üle liitri, nihutab täispuhutud magu diafragma ülespoole ja vähendab kopsude basaalosade mahtu. Auskultatoorset pilti võib sel juhul tõlgendada kui nõrgenenud vesikulaarset hingamist. Õige diagnoosi jaoks ülioluline on veel üks helinähtus - lisaks torule ka söögitorust väljuv urisev heli. See on usaldusväärne tõend söögitoru intubatsiooni kohta. See tüsistus esineb kahjuks üsna sageli, kuid koos õigeaegne diagnoosimine ilma ohtlike tagajärgedeta. Järgmiseks õigeks intubeerimiseks on vaja võtta ainult puhas toru.

Rohkem ohtlik komplikatsioon- õnneks üsna harva - epiglottise invaginatsioon kõri. Seda esineb reeglina vanematel inimestel, kelle kõri asub tagumises nõlvas. Kõri sissepääsu tasapind moodustab otsmikutasandiga terava eesmise-ülemise nurga. Sellistel juhtudel on rippuv epiglottis selja-sabasuunaline. Sirge teraga võib olla väga raske seda püüda ja kui see on ka halvasti visualiseeritud, on soolestikus täiesti võimalik.

Kui see - epiglottise intussusseptsioon - ilmneb, sõltuvad tagajärjed epiglottise kõriõõnes viibimise pikkusest ja vereringehäire astmest selles. Pikaajalise epiglotti isheemiaga võib kaasneda postiheemiline epiglotiit, mis väljendub tugevas epiglotiis, mis sulgeb kõri sissepääsu. Kliinik meenutab ägedat stenoosilist larüngiiti, kuid erinevalt viimasest levib põletik allapoole mitte mööda hingetoru sisemisi, vaid väliseid kihte, s.t. viib mediastiniidi tekkeni, mida on palju raskem ravida kui trahheobronhiidi. Suremus on vastavalt palju suurem.

Teine väga ohtlik pimeda intubatsiooni tüsistus on mediastiinumi intubatsioon. Endotrahheaalne toru siseneb mediastiinumi läbi püriformse siinuse, tavaliselt parempoolse. Tavaliselt ei tunne arst torule erilist vastupanu. Kui mehaanilise ventilatsiooni katse ajal ei kostu kopsudest hingamisheli, diagnoositakse söögitoru intubatsioon ja intubatsioonikatset korratakse. Kaela kudede emfüseemi põhjal saab selle tüsistuse varakult diagnoosida, kuid selleks peab olema põhjus (või põhjuseta soov) kaela palpeerimiseks. Hiline diagnoos tehakse pärast suhteliselt lihtsat operatsiooni tekkinud "põhjendamatu" hüpertermia, hingamisega mitteseotud rindkerevalude kaebuste (aga need ei pruugi ka olla) ja mediastiniidile iseloomuliku radiograafilise pildi põhjal. 12 tundi pärast mediastiinumi intubatsiooni tehtud diagnoos on halb prognostiline märk.

Tüsistused, mis on iseloomulikud endotrahheaalse toru läbimise staadiumile läbi ninakäigu transnasaalse intubatsiooni ajal, on samad, mis ninaneelu hingamisteede sisseviimisel, kuid endotrahheaalne toru võib tungida palju sügavamale kui hingamisteed - mediastiinumi. Ennetamise, diagnoosimise ja ravi meetodid on samad.

Muidugi on hingetoru intubatsiooniga kaasnevaid tüsistusi palju rohkem, siin on välja toodud vaid kõige ohtlikumad.

Intubatsioon ebaõnnestus

Intubatsiooni nimetatakse keeruliseks, kui kogenud anestesioloog nõuab rohkem kui kahte intubatsioonikatset ühe labaga, pärast ebaõnnestunud intubatsiooni otsese larüngoskoopiaga tuleb vahetada tera või kasutada abivahendeid (bougies jne) või alternatiivset tehnikat. Kogenud kliinilise spetsialisti kolm ebaõnnestunud katset on juba ebaõnnestunud intubatsioon. Ebaõnnestunud intubatsioonide määr on pöördvõrdeline arsti kogemusega, kuid ka kõige kogenumatel on see võimalik. poolt ennustada vähemalt, raske intubatsioon on võimalik juba lihtsa patsiendi läbivaatusega. Lühike paks kael, piiratud peapikendus (rääkimata selle fikseerimisest lülisamba kaelaosa arenenud osteoskleroosi tagajärjel), piiratud (mitte rohkem kui 2 cm) suuava, suur, paistes keel. Kõik see peaks hoiatama arsti.

Suuõõne seisundi hindamine toimub Mallampati skaala järgi. Mallampati klass 1 tähendab, et pehme suulae, neelu, uvula ja neelu tagumine sein on avatud suu korral selgelt nähtavad. 2. aste – on näha pehme suulae, neelu ja uvula. 3. klass - pehme suulae ja uvula põhi. 4. aste – näha on ainult kõva suulae. See skaala korreleerub juba mainitud Cormak-Lehane skaalaga, kuid seda on palju lihtsam hinnata. Mõlema skaala 3. ja 4. hinne õigustavad intubatsiooniraskusi.

Kui hingetoru intubeerimise teine ​​katse ebaõnnestub, tuleb kindlaks teha, kas patsienti saab maski kaudu ventileerida. Võimalusel märgitakse olek: "Ma ei saa intubeerida, aga ma saan ventileerida." Edasisi meetmeid saab võtta alles pärast patsiendi sundventilatsiooni ja hüpoksia kõrvaldamist. Tegevused on jagatud mitmeks "plaaniks". Plaan A on järjekordne intubatsioonikatse. Kui see ebaõnnestub, võetakse ette plaan B – kasutatakse LMV-d. Kui see on edukalt paigutatud, tuleb otsustada, kas saab teha hingetoru intubatsiooni toruga läbi LMA või saab operatsiooni teha ilma intubatsioonita. Kui larüngeaalmaski paigaldamine ei õnnestu (või seda lihtsalt ei eksisteeri), võite sama plaani osana kasutada söögitoru-hingetoru kombitoru kombinatsiooni.

Kombineeritud kasutamine

Selle pakkus 1987. aastal välja Viini ülikooli haigla professor Michael Frass meditsiinitöötajatele, kellel ei ole tavapärase endotrahheaalse intubatsiooniga kogemusi. Struktuuriliselt on kombituub kahe mansetiga kahekordse luumeniga toru, mis loob tihendi ja kaitseb hingamisteid aspiratsiooni eest. Pikem sinine toru on söögitoru, millel on ummistunud ots, mille kahe manseti vahel on 8 külgmist tuulutusava. Hingetoru kanal on avatud otsaga – nagu endotrahheaalne toru.

Kombituub sisestatakse pimesi, ilma larüngoskoobita, tavaliselt patsiendi peaga "neutraalses" asendis. Peaaegu kõik sellised sisestused põhjustavad toru sisenemise söögitorusse (97–98%). Asukoha kontrollimine toimub kopsude auskultatsiooni teel, nagu endotrahheaalse intubatsiooni korral. Kombitoru sisestatakse seni, kuni kaks musta rõngast (sügavuse märgid) jäävad kannatanu hammaste või igemete vahele. Kui toru sisestatakse liiga sügavale, on ventilatsioon ebaõnnestunud, kuna neeluballoon blokeerib sissepääsu hingetorusse. Süstige soovitatavas koguses õhku (tavaliselt 80 ml) kaasasoleva 140 ml süstlaga suurde proksimaalsesse (neelu) mansetti läbi sinise kontrollballooni, kuni mansett on tihedalt kinni. Väike distaalne mansett täidetakse seejärel kaasasoleva süstlaga läbi valge kontrollballooni. Tavaliselt pumbatakse see mansett (maht 20 ml) söögitorusse täis – tekib barjäär maosisu aspiratsiooni ja mao paisumise vastu.

Sinise kanali kaudu on vaja alustada kopsude ventilatsiooni kohustusliku auskultatiivse kontrolliga. Kui kuulete hingetõmbeid, tuleb ventilatsiooni jätkata. Kui nurinat pole kuulda, on kombitoru hingetorus, ventilatsiooni tuleks jätkata läbipaistva kanali kaudu. Otsuse õigsuses veendumiseks on vaja uuesti kuulata hääli üle kopsude.

Kombituubi eemaldamiseks tühjendage esmalt suur mansett, seejärel väike (kasutades kaasasolevaid süstlaid), seejärel eemaldage toru.

Combitube'i kasutamise vastunäidustused: võõrkehaga kaasnev hingamisteede obstruktsioon, limaskesta turse või larüngospasm; söögitoru vigastus; häirimatu neelu refleks; väljakujunenud söögitoru haigus (sealhulgas hiataalsong); mürgistus söövitavate või söövitavate ainetega; alla 122 cm pikkused patsiendid.

Kui operatsioon on kiireloomuline, saab seda teha kombineeritud toru abil. Plaanitava operatsiooni saatus tuleb otsustada individuaalselt, välistamata operatsiooni ärajäämist.

Intubatsioon fiiberoptilise bronhoskoobiga

Kui plaan B ebaõnnestub, on soovitatav minna plaanile C - trahhea intubatsioon fiiberoptilise bronhoskoobiga: endotrahheaalne toru pannakse bronhoskoobi torule, sisestatakse hingetorusse, bronhoskoop eemaldatakse. Kui see intubatsioon ebaõnnestub, võib proovida retrograadset intubatsiooni. Hingetoru torgatakse jämeda nõelaga läbi kriko-kilpnäärme membraani, nõela valendikust juhitakse alt üles piisavalt elastne õngenöör, mis peab läbi häälekesta suutma neelu, kust see eemaldatakse larüngoskoobi ja mis tahes klamber. Õngenöörile asetatakse juhiks endotrahheaalne toru, mis sisestatakse selle juhtme kaudu hingetorusse. Nõel koos õngenööriga eemaldatakse. Ärge proovige õngenööri läbi nõela tõmmata - võite osa sellest ära lõigata, mis jääb hingetorusse.

Igale üleminekule ühelt plaanilt teisele peab eelnema usaldusväärne kopsude ventilatsioon. Kui ka see plaan ebaõnnestub või diagnoositakse kohe alguses staatus “Ma ei saa intubeerida ja ei saa ventileerida”, deklareeritakse töö vastavalt plaanile D: kirurgiline juurdepääs hingamisteedele.

Plaan D ehk meeleheite operatsioon

Kõige loogilisem viis seda teha on tavalise koniotoomiga. Tegemist on kõvera õõnsaga terasest stiletiga (mingi kõver jäme nõel), mille peale pannakse plastmaterjalist toru (igal firmal oma materjal), mis lõpeb standardse respiraatori või anesteesiaaparaadiga ühendamiseks mõeldud pistikuga. Koniotoomia tehnika on üsna lihtne: krikotüreoidmembraani kohale tehakse kuni 2 cm pikkune nahalõige, näidatud membraan paljastatakse ja augustatakse koniotoomiga. Stüürett eemaldatakse, koniotoomia toru jääb hingetorusse ja fikseeritakse. Nahahaav õmmeldakse.

Koniotoomi puudumisel võib teha operatsiooni nimega larüngofissure: pärast krikotüreoidmembraani paljastamist lõigatakse see kitsa (silmast kõige parem) skalpelliga läbi, tekkinud augu kaudu sisestatakse trahheostoomikanüül või peenike endotrahheaalne toru. hingetoru (mis on muidugi hullem).

Kui see pole võimalik, võite torgata hingetoru läbi krikotüreoidmembraani jämeda nõelaga, sisestada selle kaudu kõige paksema kateetri (saate subklaviani - 1,4 mm) ja alustada kopsude ventilatsiooni kõrgsagedusliku respiraatoriga.

Loomulikult võite teha klassikalise trahheostoomi, kuid ajavahemik otsuse tegemisest kuni kanüüli hingetorusse viimiseni ja ventilatsiooni alguseni ei tohiks olla pikem kui minut. Ja isegi sel juhul, kui patsienti ei saa läbi maski ventileerida, ei ole garantiid, et patsiendil ei teki tulevikus neuroloogilist defitsiiti.

Taastamis- ja hooldusmeetodid

bronhide läbilaskvus
Nn alumiste hingamisteede ehk trahheobronhiaalpuu avatuse taastamine ja säilitamine on reeglina keeruline ülesanne, mille elluviimine sõltub avatushäire põhjustest. Kõige haruldasem põhjus on võõrkeha.

Nagu juba mainitud, sisenevad võõrkehad kõige sagedamini parema peamise bronhi süsteemi - alumise või keskmise sagara bronhidesse. Võõrkehade tungimine vasaku peabronhi süsteemi on väga haruldane nähtus, mida on raske diagnoosida ja nende eemaldamine on väga raske ülesanne.

Seda tööd tehakse bronhoskoopia käigus, kasutades praegu üldnarkoosis fibrobronhoskoopi. Keha pikaajalisel bronhis viibimisel on vajalik tõsine aerosoolpreparaat, et vedeldada kehal lamavat röga, peatada bronhospasm ja vähendada limaskesta verevarustust. Limaskesta veretäitumise vähendamiseks on mõttekas ravida bronhide limaskesta α-agonistiga, siis muutub võõrkeha liikuvamaks. Pärast võõrkeha eemaldamist on vaja läbi viia ka täielik hingamisteede ravikuur.
Aerosoolravi
Trahheobronhiaalse puu blokaad röga poolt esineb peaaegu kõigi hingamisteede haiguste korral - alates lihtsast põletikust kuni traumani, millega kaasneb rindkere terviklikkuse rikkumine. Röga on enamikul juhtudel paks, viskoosne, hästi kinnitatud bronhide limaskestale. Selle eemaldamine on energiamahukas äri. Ainuüksi ripsepiteeli energiast ei piisa. Isegi energiat pole piisavalt köha šokk. On vaja muuta röga omadusi ja peatada bronhiolospasm. Kõik see saavutatakse ratsionaalselt planeeritud ja täpselt teostatud hingamisteraapiaga.

Hingamisravi aluseks on inhaleeritav aerosoolravi. See viiakse läbi aerosooligeneraatorite abil. Generaatoreid, mis toodavad erineva suurusega aerosooliosakeste suurusega aerosoole, nimetatakse pihustiteks, samas kui neid, mis toodavad sama osakeste suurusega aerosoole, nimetatakse nebulisaatoriteks (ladina keelest udu - pilv). Pihustite aeg on möödas, nüüd on pihustite aeg, mis toimetavad aerosoolid meile vajalikku bronhipuu ossa.

Aerosooliosakeste tungimise sügavus bronhipuusse määratakse selle väärtuse järgi. Osakeste suurus 2-5 mikronit nimetatakse peeneks, nad tungivad bronhide puu viimastesse osadesse. Osakeste suurus 6-8 mikronit- keskmine hajutatud - tungida keskmistesse sektsioonidesse, 9-12 mikronit- jäme - jäävad bronhipuu algusesse. Vastavalt osakeste nimetustele nimetatakse ka nebulisaatoreid - peened, keskmised ja jämedad. Osakesed üle 12 mikronit mida nimetatakse väikesteks tilkadeks, settivad nad ülemistesse hingamisteedesse, kõri ja ülemisse hingetorusse.

Milliseid nebulisaatoreid kasutada (st millise suurusega aerosooliosakesi kasutada), sõltub asukohast patoloogiline protsess. Stenootilise larüngiidi korral pole mõtet isegi jämedaid osakesi sisse hingata - vaja on peeneid tilka. Brohioliidiga - ainult peeneks hajutatud.

Kõik need aerosooligeneraatorid on pihustustüüpi, st. gaasijoa energiat kasutades. Osakeste suurus sõltub kahest parameetrist – gaasi voolukiirusest ja kapillaari läbimõõdust, mille kaudu inhaleeritav lahus gaasivoogu siseneb. Mida suurem on kiirus, seda väiksem on läbimõõt, seda peenem on aerosool. Suurte osakeste sadestamiseks aerosoolijoa teele asetatakse mõnikord erinevat tüüpi reflektorid - kuulid, "peeglid", võred jne.

Praegu alveoolidesse tungivaid nn ultraheliaerosoole praktiliselt ei kasutata. Selliste aerosoolide saamise mehhanism on tingitud inhaleeritava ravimi lahuse vastuvõtva plaadi ultraheli sagedusest (üle 20 kilohertsi). See seade on keerulisem kui nebulisaator.

Nende aerosoolide osakeste suurus ei ületa 2 mikronit, osakesi alla 1 mikronit käituma nagu gaas, st. siseneda kopsukapillaaridesse. Põhiosa ultraheliaerosoolist settib alveoolidesse, rikkudes nende venitatavust. Kui sissehingamine kestab kauem kui 5 minutit, hakkavad patsiendid kaebama hingamisraskuste üle - inspiratsiooni piiramine. See on üsna usaldusväärne märk alveolokapillaarse membraani hüperhüdratsioonist põhjustatud piiravate hingamishäirete tekkest.

Levinud on niinimetatud KIOD-id – mõõdetud annusega taskuinhalaatorid, milles ravim segatakse propellendiga, enamasti freooniga. Klapi vajutamisel vabaneb rangelt mõõdetud annus gaasi ja ravimit. On vaja õppida KIOD-iga sissehingamist, et äravisatud ravim ei jääks suuõõnde, kus see imendub kiiresti läbi limaskesta ja avaldab pigem üldist (süsteemset) kui lokaalset toimet. Selle ebameeldiva töö hõlbustamiseks kasutatakse spetsiaalseid seadmeid - vahetükke, mis on mahuti mahuga umbes 1 l, kus ravimit süstitakse inhalaatorist ja alles seejärel hingatakse seda segu vahetükist sisse. Ravimi jaotumine toimub sel juhul ühtlaselt kogu trahheobronhiaalpuu ulatuses.

Esimene aerosoolidega kokkupuute objekt on röga . Inhalatsiooniteraapia abil lahendatav põhiülesanne on muuta röga vähem viskoosseks ja seega ka kergemini eemaldatavaks. Selleks tuleb röga niisutada. Sel eesmärgil võib inhaleerida vett, naatriumkloriidi soolalahust või 1% naatriumvesinikkarbonaadi lahust. Sellest "kolmainsusest" on tõhusam naatriumvesinikkarbonaadi toime, mis lahustab üsna aktiivselt röga lima. Ravimi poolt tekitatud kergelt leeliseline keskkond stimuleerib ripsepiteeli tööd, kiirendades röga eemaldamist; selle aine kontsentreeritumad lahused inhibeerivad ripsepiteeli kuni selle halvatuseni.

Atsetüültsüsteiinil ja lazolvaanil (ambraksool) on tõhusam mukolüütiline toime. Nõrgendades rögas sisalduva valgu molekulidevahelisi sidemeid, parandavad need ravimid röga reoloogilisi omadusi, hõlbustades seeläbi selle eemaldamist. Siiski tuleb meeles pidada, et atsetüültsüsteiin suurtes annustes pärsib ripsmete aktiivsust, seega peate selle annustamisega ettevaatlik olema.

Järgmine aerosooliga kokkupuute sihtmärk on limaskesta hingamisteed. Mõju kohta ripsmete aktiivsusele võib lisaks juba öeldule lisada, et liiga kuiv või vettinud limaskesta pind mõjutab ebasoodsalt ripsmete talitlust.

Mõju limaskesta ja submukoosse vere täitmisele on võimalik α-adrenergiliste agonistidega, millest kõige laialdasemalt kasutatavad on naftüsiin ja sanoriin – lühitoimelised ravimid. Neid kasutatakse üsna sageli stenoosilise larüngiidi korral. Kõri limaskesta veresoonte spasm põhjustab nende verevarustuse vähenemist ja kõri valendiku suurenemist. Siiski peame meeles pidama, et sõltuvus ja resistentsus arenevad nende ravimite suhtes väga kiiresti, mistõttu on nende kavandatud süstemaatiline kasutamine välistatud. Lisaks ei toimi nad praktiliselt bronhide limaskesta veresoontele. Rakendame neile teist meetodit, mida arutatakse allpool.

Kolmas, oluline mõjuobjekt - bronhide lihased . Kuna mis tahes hingamisteede patoloogia korral suureneb selle toon enamasti, on bronhodilatatsioon hingamisteraapia väga oluline ülesanne. Bronhilihaste toonust saab vähendada m-antikolinergiliste ja β-agonistide kasutamisega. Mõlemad ravimirühmad võivad oma süsteemse toimega põhjustada palju probleeme, mõjutades südametegevust, mistõttu on vajalik annustamine erilise ettevaatusega.

Atrovent on m-kolinergiliste retseptorite blokaator, mille toimeaineks on ipratroopiumbromiid. Atroventil on nii otsene bronhe laiendav toime kui ka sarnane ennetav toime. See põhjustab bronhide näärmete sekretsiooni vähenemist ja takistab bronhospasmi teket. See on valikravim, kui on vaja pikaajalist põhilist bronhodilateerivat ravi. Kroonilise obstruktiivse bronhiidi korral ületab atrovent enamikul juhtudel β-agoniste oma bronhodilateeriva toime poolest, kuid on neist halvem. bronhiaalastma.

Berotek (fenoterool), albuterool (salbutamool) stimuleerivad bronhide β2-adrenergilisi retseptoreid ja neid kasutatakse nii bronhiaalastma kui ka astma korral. krooniline bronhiit astmaatilise komponendiga, samuti sisse operatsioonijärgne periood patsientidel, kellele tehakse kopsuoperatsioon.

Berodual on kombineeritud bronhodilataator, mis koosneb ipratroopiumbromiidist (0,25 mg) ja fenoteroolist (0,5 mg), st atroventi kombinatsioonist berotekiga, antikolinergilise aine ja β-agonistiga. Nende toimeainete kombineeritud kasutamine soodustab bronhide laienemist erinevate farmakoloogiliste radade kaudu ja laiendab terapeutilist kasutusala kroonilise obstruktiivse bronhiidi korral.

Eraldi tuleks arutada glükokortikoidide kasutamist. Nende põhitegevuseks on signaalmolekulide vabanemise pärssimine ja spetsiifiliste retseptorite tundlikkuse vähendamine nende suhtes. Samal ajal on kõigile teada ainult glükokortikoidide võime suurendada α-adrenergiliste retseptorite tundlikkust nende vahendajate suhtes, kuid see pole nende tegevuses kõige olulisem. Glükokortikoidide toime ei ole otsene, vahendatud ja hakkab ilmnema 15-20 minuti pärast. Kell ägedad haigused kasutage hüdrokortisooni või prednisooni. Nende toime eripära on see, et hingamisteede limaskestad imenduvad hästi, mis selgitab nende süsteemset toimet, mis ei ole ägeda patoloogia korral üleliigne. Krooniliste haiguste (näiteks bronhiaalastma) korral kasutatakse trahheobronhiaalses puus halvasti imenduvaid ravimeid, seetõttu on nende süsteemne toime minimaalne. Nende ravimite hulka kuuluvad bekotid (beklometasoondipropionaat) ja pulmikort (budesoniid). On ka teisi ravimeid, kuid neid kasutatakse KIOD-i puhul kõige sagedamini.

Glükokortikoidide kõik toimed on vahendatud - signaalmolekulide vabanemise pärssimise, membraani paksenemise (tursevastane toime), bronhide silelihaste toonuse languse (bronhodilatatsiooni) kaudu, ainult toonuse tõusu kaudu. veresoonte lihased (kudede vere täitmise vähenemine) toimub α-adrenergiliste retseptorite tundlikkuse suurenemise kaudu.

Spetsiaalsed spontaanse hingamise viisid
Aerosoolravi läbiviimisel tuleb siiski meeles pidada inhaleeritavate ravimite kõrvalmõjusid (kõige sagedamini süsteemseid). ravimid. Teatud määral on spontaanse hingamise eriviisid sellest puudusest vabad, kuigi neil on mõju ka teistele organitele ja süsteemidele (v.a hingamiselundkond). Spontaanse hingamise eriviiside all mõistame hingamisviisi tahtlikku kõrvalekaldumist loomulikust mahu, kiiruse, rütmi, hingamistsükli faaside vaheldumise ja hingamisteede rõhu osas.

Kõige tõhusam viis hingamisteede läbilaskvuse parandamiseks on meetodid, mis suurendavad hingamisteede rõhku. See on esiteks positiivne väljahingamise lõpprõhk (PEEP) ja teiseks spontaanse hingamise võnkuv modulatsioon (OMSD).

PEEP - kõige säästlikum meetod, mis nõuab patsiendi minimaalset osalemist selle rakendamisel. Sissehingamisel on rõhk väljaspool hingamisteid null, täpsemalt atmosfääriline, väljahingamine toimub vastupanu, tagades väljahingamise lõpus õhurõhust kõrgema rõhu hingamisteedes. Sellise rõhu "pöörde" tulemuseks on keskmise intrabronhiaalse rõhu (st hingamistsükli mõlema faasi rõhkude algebralise summa) tõus üle nulli. Just see kõrgendatud üle nulli (st atmosfääri) rõhk on peamine ravitegur. Limaskesta mahtuvusliku süsteemi anumad surutakse kokku - selle verevarustus väheneb. Selle, aga ka bronhi seinale avaldatava surve mõjul suureneb bronhipuu luumenus, välditakse hingamisteede varajast väljahingamist sulgumist (ECDA), luuakse tingimused kopsude ventilatsiooniks ja rögaeritumiseks. paranenud ja viskoosne hingamistakistus väheneb. Intraalveolaarse rõhu tõusu tõttu avanevad atelektaatilised alveoolid, taastub verevool nende kapillaarides ning paranevad ventilatsiooni-perfusiooni suhted. Suurenenud intrabronhiaalne rõhk suurendab funktsionaalset jääkvõimsust (FRC), mis parandab gaasivahetust.

Intrapulmonaalse rõhu tõus peegeldub ka intratorakaalses rõhus, mis põhjustab vereringesüsteemi nihkeid. Esiteks väheneb venoosne tagasivool, mis võib mängida negatiivset rolli (näiteks hüpovoleemiaga patsientidel, intrakraniaalne hüpertensioon) ja positiivne (näiteks kopsutursega). Teiseks põhjustab intraalveolaarse rõhu tõus kopsukapillaaride kokkusurumist koos nende verevarustuse vähenemisega ja kopsuveresoonkonna resistentsuse suurenemisega. Selle toime tagajärjed sõltuvad ka patsiendi seisundist (näiteks suureneb kopsude venitatavus - vähenevad piiravad hingamishäired). Kolmandaks suurendab kõrge PEEP (üle 7 cm veesammast) niivõrd FRC-d, et nn. väline südame tamponaad. Sellel tagajärjel võib olla positiivne väärtus müokardidilatatsiooniga patsientidel. Neljandaks viib venoosse tagasivoolu vähenemine õõnesveeni suudmete madalrõhu retseptorite kaudu antidiureetilise hormooni sisenemiseni vereringesse ja diureesi vähenemiseni.

Ülaltoodud tagajärgede raskusaste sõltub PEEP-i kõrgusest: 2-3 cm vett. praktiliselt ei mõjuta südame-veresoonkonna süsteemi tööd, isegi ei vähenda vere väljavoolu ajust; 4-6,5 cm põhjustavad kergeid nihkeid, sealhulgas mõningast südametegevuse stimulatsiooni; 8-10cm viivad muudatuste vajaduseni pidev kontroll. PEEP üle 10 cm w.g. teadvusel patsientidel väga halvasti talutav. Samuti loeb PEEP-seansi kestus: kui see kestab üle 15 minuti, toimub kas kohanemine uute tingimustega või areneb või edeneb dekompensatsioon.

Taustal arenevad funktsionaalsed nihked OMSD , sisuliselt sama, mis PEEP-i puhul, erinedes peamiselt kvantitatiivselt. Tõsistest muutustest tuleb välja tuua inertsiaalse hingamistakistuse suurenemine (võnkumiste kõrge sageduse tõttu), kopsude dünaamiline venitamine (tingituna intrabronhiaalse rõhu tõsisest tõusust), bronhipuu kuivamine (tingituna suur gaasivool) ja bronhide kliirensi sõltuvus sellest suhtest sisse/välja hingata seade. Traditsioonilise suhtega 1:2 "aetakse" röga sügavale hingetoru puusse, ümberpööratud suhtega 2:1, 3:1 "löötakse" röga bronhidest välja, mille jaoks seda režiimi nimetati "väljasaatmisrežiim".

Pärast iga aerosoolravi seanssi kombineerituna (või ilma kombinatsioonita) spetsiaalse hingamisrežiimiga peaks patsient köhima (kui ta on selleks võimeline, mitte ventilaatoril). Sel juhul peavad olema täidetud kaks tingimust. Esiteks järgige reeglit COPT (köha optimeeritud kehaasendi järgi ) . Fakt on see, et köhaimpulss on sunnitud väljahingamine, mille puhul ECDP areneb üsna varakult, enne FRC taseme saavutamist. See juhtub eelkõige kopsude alumistes osades, s.o. maapinnale kõige lähemal. Röga selle kopsuvööndi bronhides on blokeeritud. Röga ülemistest tsoonidest, millest väljahingatav õhuvool veel jätkub, eemaldatakse. Siit järeldus - patsiendile tuleks voodis anda selline asend, kus kõige kõrgema rögasisaldusega kopsu tsoonid oleksid peal. See on köhimise optimeerimine patsiendi keha asendi järgi voodis.

Teine tingimus on tingitud asjaolust, et kriitilises seisundis patsiendil ei pruugi olla piisavalt jõudu tõhusaks köhimiseks. Niisiis, peate teda aitama, pigistades iga köhašoki ajal kätega rindkere alumist osa. See on töötajatele energiakulukas töö, kuid süsteemse ja korrektse rakendamise korral on see väga tänuväärne.

rindkere massaaž
Tõhusat trahheobronhiaalset puhastamist hõlbustavad rindkere välismõju meetodid. Need on erinevad massaažimeetodid – klassikaline, vibratsioon, vaakum. Patsient kogeb klassikalise massaaži kõige “massiivsemat” mõju. Siin on reflektoorsed mõjud trahheobronhiaalsele puule ja veresoontele ning mehaaniline mõju rindkere lihastele (välja arvatud diafragma) ja psühholoogiline mõju patsiendi meeleolule. Massaaži kestus on 20-25 minutit.

Vibratsioonmassaaži teostatakse spetsiaalse aparaadiga – vibromassaažiga. Seadme tööelemendi vibratsioon edastatakse rindkere seina kudedesse ja külgnevatesse kopsukihtidesse bronhioolidega, sealhulgas rögaga täidetud. Selle liikuvus suureneb, patsient köhib seda suhteliselt kergesti. Eriti tõhus on selliste seadmete kasutamine lastel. Seansi kestvus on täiskasvanutele 10-15 minutit, lastele 5-10 minutit (olenevalt lapse vanusest ja seisundist).

Vaakummassaaži efektiivsus sõltub refleksi mõjust bronhipuule. "Vanad head pangad" sellise mõju tugevuse kohta ja "ei osanud unistada." Selle massaaži tegemiseks toodetakse hetkel spetsiaalseid elastseid purke, mis oma kuju ja suuruse poolest meenutavad vanu klaaspurke. Purk surutakse külgedelt kokku, asetatakse nahale ja vabastatakse - purk sirgub ja võtab oma suuruse. Purgi sees olev õhurõhk on alla atmosfääri ja sellesse imetakse seina hunniku kuded - nahk koos nahaaluse koega. Selles olekus liigutatakse purki mööda rindkere seina, jälgides rangelt, et see nahalt lahti ei tuleks. Mõjualaks on abaluudevaheline ruum mõlemal pool selgroogu ja krae tsoon. Seansi kestus on 12-15 minutit. Toimemehhanismiks on ilmselt sümpaatilise ja parasümpaatilised süsteemid. Mõju täheldatakse 10-12 minuti pärast - röga väljutamine, mis on selleks piisavalt vedel.
Fibrobronhoskoopia
Endoskoopiliste tehnikate areng on mõjutanud ka bronhide puhastamise meetodeid. Siiski tuleb meeles pidada, et seda üliefektiivse mulje jätvat manipulatsiooni, mis võib asendada kogu ülalkirjeldatud töömahuka hingamisteraapia, seda ei ole. Igal juhul võimaldab fibrobronhoskoopia eemaldada röga ainult suurtest bronhidest - trahheobronhiaalse puu kolmandast või neljandast osast. Põhilised röga "varud" on väiksemates bronhides, kuhu ühegi bronhoskoobiga ei pääse. See muidugi ei tähenda, et sellest meetodist tuleks loobuda. Meetod toob teatud eeliseid, eriti patsientidel, kes saavad kunstlikku kopsuventilatsiooni lihaste täieliku lõdvestuse tingimustes. Kuid selles patsientide kategoorias kiudoptiline bronhoskoopia on üks paljudest hingamisteraapia meetoditest.

KOKKUVÕTE
Hingamisteede avatuse säilitamine ja taastamine igal tasemel on väga raske ja energiamahukas (igas mõttes) töö. Selle elluviimine nõuab töö eesmärgi selget mõistmist, selle elluviimise plaane koos kõigi võimalike võimalustega, plaanide õigeaegset mõistlikku muutmist, kõigi kavandatud või muudetud plaanides sisalduvate toimingute täpset elluviimist, töö tulemuste hoolikat objektiivset kontrolli kõik selle etapid.

Hingamisteede avatuse taastamiseks, Avage oma suu kannatanu ja puhastage orofarünks Selleks nihutatakse lamavas asendis kannatanul alumine lõualuu allapoole, surudes pöialdega lõua ja seejärel kolme lõualuu nurkadesse asetatud sõrme abil. , lükake seda edasi (kolmekordne vastuvõtt). Suuõõne põrand, keelejuur ja epiglottis segunevad ettepoole, avades sissepääsu kõri. Pea selja ülepikutamine suurendab selle tehnika efektiivsust. Väga oluline on hoida oma pead selles asendis.

Selleks, et ohver ei saaks oma suu sulgeda, peate tema lõugade vahele asetama vahetüki (rullitud taskurätik, kork jne). Suu laiendajat kasutatakse ainult tugevate lõualuude korral ja juhtudel, kui neid võtteid kasutades ei ole võimalik suud avada. Keelehoidja kasutamine on õigustatud vaid mõnel juhul, näiteks lülisamba kaelaosa luumurdude korral, kui ei ole võimalik pead tahapoole kallutada ega kannatanule ohutut asendit anda.

Kui orofarünksi puhastamiseks puuduvad seadmed, röga eemaldamine ja välismaist sisu (okse, muda, liiv jne) toodetakse riidesse mähitud sõrmega. Röga, mis tavaliselt koguneb neelu taga olevasse ruumi, on imemise teel kergesti eemaldatav, eriti kui protseduur viiakse läbi otsese larüngoskoopiaga

Seadmete puudumisel taastada hingamisteede läbilaskvus keelerünnaku korral see on võimalik spetsiaalse tehnika abil (vt joon. 32.2), mis hõlbustab ka sisu evakueerimist suuõõnest. Ohvri keele tagasitõmbumise vältimiseks lamage tema küljel või kõhul.

Kui kannatanut on vaja transportida lamavas asendis, tuleks panna rull tema õlgade alla või hoida kätega kinni pikendatud alalõualuust. Keelest saab haarata sõrmedega (läbi marli). Kui kõik on õigesti tehtud, taastub spontaanne hingamine. Keele tagasitõmbumise vältimiseks on kõige tõhusam õhukanalite kasutamine (joon. 35.1). Kõige sagedamini kasutatakse kummist või plastikust õhukanaleid, mille kuju vastab keelepinna kumerusele.Õhukanal peab olema piisavalt pikk ja lai. Üks ots peaks olema neelu kõri osas keelejuure ja orofarünksi tagumise pinna vahel ning teine, millel on kilp, asetatakse hammaste vahele ja kinnitatakse niidiga. Hingamisteede siseläbimõõt peab olema piisav normaalse spontaanse hingamise ja imemiskateetri sisestamise võimaldamiseks. Ärge kasutage lühikest või ebapiisavalt laia õhukanalit. Kui õhukanali sisseviimisega on raskusi, tuleb see pöörata kõveraga ülespoole ja hammaste vahelt läbi minnes pöörata suus õigesse asendisse. Vajadusel on mehaanilise ventilatsiooni korral parem kasutada S-kujulist õhukanalit, millel on fikseerimata kummist kilp, mis võimaldab reguleerida õhukanali sisestamise sügavust orofarünksi (joon. 35.2).

Riis. 35.1.Õhukanalite tüübid.

a - Gvsdslla; b - S-kujuline; sisse - Mayo; g - nina.

Riis. 35.2. Õhukanalite kasutamine.

a - kanali pikkuse määramine; b - õhukanali asend: 1 - suuline, 2 - nasaalne, 3 - vale.

Võõrkehade eemaldamine hingamisteedest. Tahkete võõrkehade sattumisel hingamisteedesse tuleb teha 4 lööki abaluudevahelisse piirkonda, 4 tugevat lööki epigastimaalsesse piirkonda (vastuvõtt on raseduse ajal vastunäidustatud), manuaalne abihingamine rindkere pigistamisega. Esmaabi lõpetab kõri sissepääsu juurest näpuga võõrkeha korjamise ja eemaldamisega.

Posturaalne drenaaž ja lisaköha. Kui patsient on teadvuseta ja on toimunud vee, vere või muude vedelike aspireerimine, tuleb gravitatsiooni abil rakendada asenditrenaaži, et hõlbustada vedeliku evakueerimist bronhidest hingetorusse ja seejärel kõri. Kõige raskematel ja ägedamatel juhtudel tagatakse efektiivne hingamisteede äravool patsiendi asendis langetatud peaga ja üles tõstetud jalaotsaga, samuti küljelt küljele pöörates. Asendi järgi äravoolu efektiivsus suureneb löökpillide ja abiköha kasutamisel. Loomulikult ei saa pöörata kannatanut, kellel on mitu rasket vigastust, eriti lülisamba- ja koljuluumurdudega.

Uppumise korral on esimene samm kaldale aitamiseks tõsta vaagnat, et mao ja hingamisteed veest vabastada. Sellist ohvrit transportides võite panna ta külili tõstetud vaagnaga, langetades pead.

Kui emfüseemist, bronhiidist ja astmast põhjustatud hingamispuudulikkuse korral spontaanne hingamine säilib ja bronhide obstruktsioon progresseerub, on soovitatav kutsuda esile abiköha, pigistades väljahingamisel rindkere alumist poolt sünkroonselt köhimisliigutustega. Nii posturaalne drenaaž kui ka abiköha tehakse enne mehaanilise ventilatsiooni alustamist spontaanse hingamisega. Täiendav köha on vastunäidustatud traumaatilise ajukahjustuse korral suurenenud intrakraniaalne rõhk, emakakaela ja rindkere lülisamba traumaga, kuna on võimalik halvatus. Lülisamba vigastuse korral on vajalik ainult pikisuunaline tõmme. Patsiendi pööramine ilma korraliku immobilisatsioonita võib põhjustada selgroolülide nihkumist ja seljaaju kokkusurumist. Kui patsient ei saa ise välja köhida või köhapinge on talle ohtlik, on vajalik hingetoru intubeerimine, millele järgneb hingetoru ja bronhide sisu imemine.

On teatud reeglid imemine sisu hingamisteedest mida tuleb järgida ka hädaolukorras. On oluline, et kateeter oleks steriilne, seetõttu on parem kasutada ühekordseid kateetreid. Esmalt kontrollige kogu imemissüsteemi ühenduste tihedust ja õigsust. Röga on vaja täielikult eemaldada ülemistest hingamisteedest. Selili lamaval ohvril koguneb röga tavaliselt neelutaguse ruumi. Parim imemismeetod on larüngoskoop ja visuaalne kontroll. Nina kaudu imemisel sisestatakse kateeter väljalülitatud imemise juures kiire liigutusega läbi alumise ninakäigu neelu tagaossa. Seejärel lülitatakse imemine sisse ja kateeter eemaldatakse seda pöörates, samuti kergelt edasi-tagasi liigutades. Sama protseduur viiakse läbi suu kaudu. Määrake aspiratsiooni efektiivsus heli järgi, mis tekib saladuse liikumisest läbi imitoru. Kui kateeter on läbipaistev, on röga olemust lihtne kindlaks teha (lima, mäda, veri jne). Protseduuri lõpus tuleb kateeter pesta furatsiliini lahusega. Suuõõnest imemisel võite kasutada imemistoru külge kinnitatud läbipaistvat kumerat huulikut. Pärast hingetoru erakorralist intubatsiooni tuleb röga hingetorust ja bronhidest ettevaatlikult välja tõmmata.

Hingetoru intubatsioon on viimane kiirabimeetod ägedate hingamishäirete korral. See on kõige olulisem ja tõhusaim tehnika, mis taastab nii ülemiste kui alumiste hingamisteede läbilaskvuse. Juhtudel, kui ülalkirjeldatud meetodid on osutunud ebaefektiivseks, tuleks võimalikult kiiresti kasutada hingetoru intubatsiooni. Samuti on see näidustatud kõigil raske hüpoventilatsiooni ja apnoe korral, pärast tõsist mürgistust mürgiste gaasidega, pärast südameseiskust jne. Ainult hingetoru intubatsioon võimaldab teil kiiresti ja tõhusalt välja imeda trahheobronhiaalse saladuse. Täispuhutav mansett takistab maosisu, vere ja muude vedelike aspiratsiooni. Endotrahheaalse toru kaudu on lihtne teostada mehhaanilist ventilatsiooni kõige lihtsamatel viisidel, näiteks “suust-torusse”, kasutades Ambu kotti või manuaalset hingamisaparaati.

Riis. 35.3. Instrumentide komplekt hingetoru intubatsiooniks.

a - labade komplektiga larüngoskoop; b - endotrahheaalsed torud (nr 1-10); in - mandrsn; g - imemisots; e - Meigill tangid.

Hingetoru intubatsiooniks vajate: täielikku endotrahheaalsete torude komplekti (suurused 0 kuni 10), larüngoskoopi koos labade komplektiga, mandriini, Meigilli tange ja muid seadmeid (joonis 35.3).

Endotrahheaalne toru sisestatakse suu või nina kaudu larüngoskoobi abil või pimesi. Erakorralise abi osutamisel on tavaliselt näidustatud orotrahheaalne intubatsioon, mis võtab vähem aega kui nasotrahheaalne intubatsioon ning on patsiendi teadvuseta seisundi ja raske asfiksia korral valikmeetod. Pea asend intubatsiooni ajal on klassikaline või täiustatud (joon. 35.4; 35.5).

Riis. 35.4. Orotrahheaalse intubatsiooni etapid. Pea asend hingetoru intubatsiooni ajal on klassikaline (A), täiustatud (B).

a - otsene larüngoskoopia; b - sissepääs kõri; 1 - epiglottis; 2 - häälepael;3 - häälepael; 4 - chsrpalovidny kõhre; 5 - sissepääs söögitorusse; c - hingetoru intubatsioon; g - manseti täitumine; e - endotrahheaalse toru fikseerimine.

Nasotrahheaalset intubatsiooni võib hädaolukorras teha juhul, kui orotrahheaalset intubatsiooni pole võimalik teha, lülisamba kaelaosa ja kuklaluu ​​murd. Toru sisestamise suund peab rangelt vastama alumise ninakäigu asukohale, kõige suuremale ja laiemale. Ninakanalite läbitavus võib nina paremal või vasakul küljel olla erinev. Kui toru liikumisel on takistus, vahetage külge. Nasotrahheaalseks intubatsiooniks kasutatakse pikka endotrahheaalset toru, mis on ligikaudu ühe numbri võrra lühem kui orotrahheaalseks intubatsiooniks kasutatav toru. Endotrahheaalne toru peab imemiskateetrit vabalt läbima.

Riis. 35.5. Nasotrahheaalne intubatsioon.

a-kasutades shipiov Msijilla; b - pimesi.

Intubatsiooniraskuste põhjused võivad hõlmata ninakäikude ummistumist, mandlite suurenemist, mandlite suurenemist, laudjat, kõriturset, alalõualuu murrud ja lühikest ("pulli") kaela. Hingetoru intubatsioon võib osutuda äärmiselt keeruliseks, kui patsiendi pea ja kaela õiget asendit ei järgita täpselt anatoomiliste struktuuride keskjoonel, samuti kui hingamisteed on vere, oksendamise vms poolt ummistunud. hingetoru liikuvus, sõrme surve sellele võib hõlbustada intubatsiooni.

Pärast hingetoru ja bronhide põhjalikku tualetti viiakse ohver meditsiiniasutusse. Kui mehaaniline ventilatsioon on vajalik, viiakse see läbi selles arstiabi etapis.

Krikotüreoidotoomia (konikotoomia) viiakse läbi häälesilma tasandil ja sellest kõrgemal, kui hingetoru intubeerimine on võimatu osalise või täieliku hingamisteede obstruktsiooni tõttu ähvardava lämbumise korral. Taastab kiiresti hingamisteede läbilaskvuse. Selle rakendamiseks on vaja ainult skalpelli ja minimaalset ettevalmistust.

Anatoomilised orientiirid on kõri kilpnääre ja krikoidkõhred. Kilpnäärme kõhre ülemist serva, mis ulatub kaela esipinnale nurga kujul ja on hästi läbi naha palpeeritav, nimetatakse kõri eendiks. Krokoidne kõhr asub kilpnäärme all ja on palpatsiooniga hästi määratletud. Mõlemad kõhred on ees ühendatud koonusekujulise membraaniga, mis on krikotüreoidotoomia ja punktsiooni peamine maamärk. Membraan asub tihedalt naha all, on kergesti palpeeritav ja hingetoruga võrreldes vähem vaskulariseerunud. Selle keskmine suurus on 0,9 x 3 cm Õigesti teostatud krikotüreoidotoomiaga on kilpnäärme ja kaela veresoonte kahjustus välistatud (joon. 35.6; 35.7).

Riis. 35.6. Anatoomilised maamärgid krikotüreoidotoomias.

1 - kilpnäärme kõhre; 2 - cricoid kõhre; 3 - cricoid membraan. Crikoidmembraani dissektsiooni või punktsiooni koht on tähistatud ringiga.

Riis. 35.7. Krikotüreoidotoomia.

a - krikotüreoidmembraani dissektsioon põikisuunas; b - perkutaanne krikotüreoidotoomia: 1 - punktsioonikoht, 2 - kõvera krikotüreoidotoomia kanüüli sisestamine troakaariga, 3 - trokaari eemaldamine, 4 - kanüüli fikseerimine ja ettevalmistus mehaaniliseks ventilatsiooniks.

Rangelt membraani kohale tehakse umbes 1,5 cm pikkune põiki naha sisselõige, mis kooritakse ära rasvkude, lõigake membraan risti ja sisestage auku toru, mille siseläbimõõt on vähemalt 4-5 mm. Sellest läbimõõdust piisab spontaanseks hingamiseks. Võite kasutada spetsiaalseid konikotoome ja nõelu, millele on kinnitatud plastikkateeter. Krikokilpnäärme membraani punktsioon väiksema läbimõõduga nõelaga ei taasta piisavat spontaanset hingamist, kuid võimaldab translarüngeaalset HF IVL ja päästa patsiendi elu hingetoru intubatsiooni lõpuleviimiseks vajaliku aja jooksul. Krikotüreoidotoomiat ei soovitata väikelastele.