Kaasaegsed meetodid ravi bronhiaalastma
Bronhiaalastma ravi standardid
Protokollid bronhiaalastma raviks

Bronhiaalastma

Profiil: terapeutiline.
Ravi etapp: haiglasse.
Lava eesmärk:
1. Vältida surmajuhtumeid.
2. Taastu nii kiiresti kui võimalik hingamisfunktsioon ja parandada patsiendi seisundit.
3. Säilitage optimaalne hingamisfunktsioon ja vältige rünnaku kordumist.
ja laval viibimise lõpp.
Ravi kestus: 5-11 päeva.

ICD koodid:
J45.0 allergilise komponendi ülekaaluga astma;
J45.1 – mitteallergiline astma;
J45.8 – segatüüpi astma;
J45.9 - astma, täpsustamata;
J46 Astmaatiline seisund

Definitsioon: Bronhiaalastma (BA) - krooniline põletikuline haigus hingamisteed, mille peamine patogeneetiline mehhanism on
põletikust tingitud bronhide hüperreaktiivsus ja peamine kliiniline ilming- astmahood (peamiselt väljahingatava iseloomuga), mis on tingitud bronhospasmist, hüpersekretsioonist ja bronhide limaskesta tursest. Astmahood, aga ka astmaspetsiifiline köha, "kinnitustunne" rinnus, vilistava kaugvilistava hingamise episoodid esinevad peamiselt öösel või hommikul ning nendega kaasnevad osaliselt või täielikult pöörduvad (spontaanselt või ravi tulemusena) bronhide obstruktsioon.

Klassifikatsioon:
Astma klassifikatsioon põhineb sümptomite ühisel hindamisel kliiniline pilt ja kopsufunktsiooni näitajad:
1. Etioloogia järgi: atoopiline (eksogeenne); mitteatoopiline (endogeenne); segatud.
2. Vastavalt haiguse tõsidusele:
- I aste (kerge episoodiline);
- II aste (kerge püsiv);
- III aste (püsiv astma, mõõdukas);
- IV aste (raske püsiv astma).

3. Vastavalt haiguse raskusastmele eristatakse:
- I etapp(kerge vahelduv): sümptomite arv päeva jooksul< 2 раз в неделю; отсутствие и normaalne jõudlus PSV (peak expiratory flow) ägenemiste vahel, sümptomite arv kuid mille< 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ >80% normist, PSV väärtuste levik on alla 20%.
- II etapp(kerge püsiv); sümptomite arv päeva jooksul > 1 kord nädalas, kuid<1 раза в день; приступы нарушают активность; ночные симптомы >2 korda kuus; FEV1 või PSV> 80% normist, PSV väärtuste vahemik on 20%-30%.
- III etapp(püsiv, mõõdukas); sümptomid iga päev, krambid kahjustavad aktiivsust; öised sümptomid > kord nädalas; FEV1 või PSV - 60 - 80% normist, PSV levik > 30%.
- IV etapp(raske püsiv): sümptomid on püsivad, füüsiline aktiivsus on piiratud; öised sümptomid sagedased; FEV1 või PSV< 60% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

4. Vastavalt kursuse faasile: ägenemine, ebastabiilne remissioon, remissioon, stabiilne remissioon (üle 2 aasta).

Riskitegurid: aerosaasteained, lestaallergeenid, kodutolmu allergeenid (nii väikesed, et neid ei näe palja silmaga), tubaka suitsetamine (kas patsient suitsetab ise või hingab suitsu sisse, kui teised suitsetavad), karvaga kaetud loomade allergeenid, prussakate allergeenid, õietolm ja seened õues, hallitusseened siseruumides, füüsiline aktiivsus, ravimid.

Kviitung: plaaniline, hädaolukord.

Näidustused haiglaraviks:
1. Raske bronhiaalastma rünnak.
2. Bronhodilataatoritele puudub kiire reaktsioon ja toime kestab alla 3 tunni.
3. Paranemist ei toimu 2–6 tunni jooksul pärast suukaudse kortikosteroidravi alustamist.
4. Täheldatakse edasist halvenemist - hingamis- ja kopsusüdamepuudulikkuse sagenemine, "vaikne kops".
5. Patsiendid rühmast kõrge riskiga surmast:
- kellel on esinenud surmaga lõppenud haigusseisundeid;
- vajab intubatsiooni, kunstlik ventilatsioon, mis põhjustab järgnevate ägenemiste ajal suurenenud intubatsiooniriski;
kes on viimase aasta jooksul käinud astma tõttu haiglas või kiirabis;
- kasutate praegu suukaudseid kortikosteroide või olete nende kasutamise hiljuti lõpetanud;
- inhaleeritavate b2-kiirte agonistide liigne kasutamine, eriti rohkem kui üks pakk salbutamooli (või samaväärset) kuus;
- vaimuhaigusega psühholoogilised probleemid ajalugu, sealhulgas rahustite kuritarvitamine;
- anamnestiliste näidustustega astma raviplaani halvast kinnipidamisest.

Vajalik uuringute maht enne plaanilist haiglaravi:
Üldine analüüs veri
Üldine uriinianalüüs
Spirograafia
Peakflowmeetria
Rindkere röntgen
Üldine rögaanalüüs ja vajadusel 3-kordne uuring CD puhul
Elektrokardiograafia

Diagnostilised kriteeriumid:
Mis tahes järgmise ajalugu:
köha, eriti öösel; korduv vilistav hingamine; korduvad hingamisraskused; korduv pigistustunne rinnus; sümptomid ilmnevad või süvenevad öösel; sümptomid muutuvad tugevamaks kokkupuutel vallandajatega; sümptomid leevenevad pärast bronhodilataatorite kasutamist, õhupuuduse progresseeruv suurenemine, köha, vilistav hingamine, hingamisraskused, survetunne rind või nende sümptomite kombinatsioon.

Peamiste diagnostiliste meetmete loetelu:
1. Täielik vereanalüüs
2. Uriinianalüüs
3. Mikroreaktsioon
4. Üldine rögaanalüüs,
5. Välise hingamise funktsioonide uurimine

Täiendavate diagnostiliste meetmete loend:
1. Mikroobide antibiootikumitundlikkuse analüüs
2. Rindkere röntgen
3. Konsultatsioon pulmonoloogiga
4. Konsultatsioon otolaringoloogiga
5. Vere gaasiline koostis

Ravi taktika:
- Kiire toimega inhaleeritavad b2-agonistid, tavaliselt läbi nebulisaatori, üks annus iga 20 minuti järel 1 tunni jooksul.
- Hapnikravi hapnikuga küllastumiseks > 90% (lastel - 95%).
- Süsteemsed kortikosteroidid, kui ravile puudub kohene ravivastus või kui patsient on hiljuti võtnud suukaudseid steroide või kui teil on olnud tõsine atakk (30-60 mg metüülprednisolooni või 250 mg hüdrokortisooni intravenoosselt).
- Raske rünnaku korral on võimalik β2-agonistide, metüülksantiinide ja magneesiumsulfaadi intravenoosne manustamine subkutaanselt, intramuskulaarselt või intravenoosselt.
- Pikaajalise rünnaku korral võib tekkida rehüdratsioon. Päevane kogus võib olla tavapärasest 2-3 liitrit suurem.

Krambihoogude leevendamine: kiire toimega inhaleeritavad b2-agonistid (salbutamool, fenoterool); b2-agonistid pikatoimeline kiire toime algusega (salmeterool, formoterool); kombineeritud ravimid, sealhulgas antikolinergilised ained ja b2-agonistid; lühitoimelised metüülksantiinid (aminofülliin); süsteemsed kortikosteroidid(prednisoon).
Astma pikaajaliseks raviks on soovitatav astmeline lähenemine, mis põhineb raskusastmel.

Kõigi tasemete jaoks: lisaks tavapärasele igapäevasele ravile tuleb vajadusel kasutada kiiretoimelisi inhaleeritavaid b2-agoniste, kuid mitte rohkem kui 3-4 korda päevas fenoterooli ja iprotroopiumbromiidi fikseeritud kombinatsiooni.

I etapp- haiguse kontrolli all hoidmiseks ei ole päevane kogus vajalik. Soovitatav on määrata lühitoimelisi bronhodilataatoreid vastavalt vajadusele mitte rohkem kui 1-2 korda päevas.

II etapp- Inhaleeritav GCS: flutikasoonpropionaat 120 annust (100-200 mcg 2 korda päevas), budesoniid 100-250 mcg päevas või beklometasoondipropionaat 200-500 mcg 1-2 annusena.
Alternatiivne ravi: pikaajaliste teofülliini preparaatide (teotard, teopek 200-400 mg / päevas), leukotrieeni retseptori blokaatorite (zafirlukast 20 mg 2 korda päevas) määramine. Lühitoimelised bronhodilataatorid (salbutamool, fenoterool) vastavalt vajadusele, mitte rohkem kui 3-4 korda päevas.

III etapp- Inhaleeritav GCS: flutikasoonpropionaat 120 annust (400-1000 mcg 3-4 korda päevas), budesoniid 800-1600 mcg päevas või beklometasoondipropionaat 800-1600 mcg 3-4 annusena. või inhaleeritavad kortikosteroidid standardannuses kombinatsioonis pikatoimeliste β2-adrenergiliste agonistidega (salmeterool 50 mcg 2 korda päevas või formoterool 12 mcg 2 korda päevas), fenoterooli ja iprotroopiumbromiidi fikseeritud kombinatsioon või pikaajalise teofülliini preparaadiga . Lühitoimelised bronhodilataatorid (salbutamool, fenoterool) vastavalt vajadusele, kuid mitte rohkem kui 3-4 korda päevas.

Alternatiivne ravi: teofülliini (teotard, teopek 200-700 mg / päevas), kromoonide (kokku 5 mg / annus), leukotrieeni retseptori blokaatorite (zafirlukast 20 mg 2 korda päevas) pikaajaliste preparaatide määramine.

IV etapp- Inhaleeritav GCS flutikasoonpropionaat 100-200 mcg 3-4 korda päevas, budesoniid üle 800 mcg päevas, beklometasoondipropionaat 100 mcg - 10 annust (üle 1000 mcg) päevas või samaväärne pluss pikatoimeline inhaleeritav b2-agonist (b2-agonist). salmeterool, formoterool), fenoterooli ja iprotroopiumbromiidi fikseeritud kombinatsioon; pluss üks või mitu järgmistest, kui vaja: toimeainet prolongeeritult vabastav teofülliin, antileukotrieen, pika toimeajaga suukaudne β2-agonist, suukaudsed kortikosteroidid.

Viskoosse rögaga patsientidele määratakse mukolüütikumid (ambroksool, karbotsüsteiin, atsetüültsüsteiin).
Mädase röga, kõrge leukotsütoosi, kiirenenud ESR-i esinemisel on ette nähtud ravikuur antibiootikumravi võttes arvesse antibiogramme (spiramütsiin 3 000 000 ühikut x 2 korda, 5-7 päeva, amoksitsilliin + klavulaanhape 625 mg x 2 korda, 7 päeva, klaritromütsiin 250 mg x 2 korda, 5-7 päeva, tseftriaksoon 1,0 x 1 kord, 5 päeva , metronidasool 100 ml IV tilguti).

Oluliste ravimite loetelu:
1. Beklametasooni aerosool 200 doosi
2. Ipratroopiumbromiidi aerosool 100 doosi
3. Kromoglütsiinhappe aerosool doseeritud 5 mg; kapsel 20 mg
4. Salbutamooli aerosool 100 mcg/annus; kapsel 2 mg, 8 mg; nebulisaatori lahus 20 ml
5. Teofülliini tablett 200 mg, 300 mg tablett retard 350 mg
6. Fenoterooli aerosool 200 doosi
7. Ipratroopiumbromiid 21 mcg + fenoteroolvesinikbromiid 50 mcg
8. Ambroksooli tablett 30 mg; siirup 30 mg/5 ml
9. Amoksitsilliin + klavulaanhape 625 mg
10. Asitromütsiin 500 mg
11. Metronidasool 100 ml, viaal.

Täiendavate ravimite loetelu:
1. Aminofülliini süstimine 2,4% ampullides 5 ml, 10 ml
2. Salmeterooli inhalatsiooniaerosool 25 mcg/annus
3. Flutikasooni aerosool 120 doosi
4. Klaritromütsiin 500 mg, tab.
5. Spiramütsiini graanulid suspensiooni valmistamiseks 1,5 miljonit ühikut, 375 tuhat ühikut, 750 tuhat ühikut infusioonipulber 1,5 miljonit ühikut.

Järgmisesse etappi liikumise kriteeriumid:
Bronhodilataatorravi ebaefektiivsus, raskesti ravitavad astmahood 6-8 tunni jooksul, suurenemine hingamispuudulikkus, "vaikne kops".

Iga inimese elus on ohte, sageli tõsiseid ja ootamatuid. Enamikku neist saab aga ette näha ja ette võtta. Püüame mitte ületada tänavat punase tulega, jälgime oma asju transpordis, kindlustame oma vara. Tänu sellele saame paljusid hädasid ära hoida või vähemalt nendest tulenevaid kahjusid vähendada.

Kuid millegipärast ei käitu me ravi osas alati nii läbimõeldult. krooniline haigus. Vahepeal kehtivad siin samad seadused: kes suutis ohtu ette näha, see suutis võimalikku kahju minimeerida.

Bronhiaalastma on ebaühtlase iseloomuga haigus. Mõnikord see taandub (see võib juhtuda ravi tulemusena ja mõnikord iseenesest), kuid see juhtub vastupidi. Iga astmahaige jaoks on oluline teada, milliseid ravimeid tuleks võtta bronhiaalastma ägenemise raviks, kui ilmnevad rasked sümptomid: hingamisraskused, vilistav hingamine, pigistustunne rinnus, astmahoog. Ägenemine võib alata ootamatult – taustal viirusnakkus, kokkupuutel allergeeniga, pärast stressi või isegi ilma nähtava põhjuseta, kuid sagedamini on seda ette näha ja vajalikud meetmed ette võtta.

Ilmastiku mõju astma ägenemisele

Olles looduse müüridega piiranud, järgib inimene ikkagi selle seadusi: aastaajad vahelduvad ning igaühel on oma rõõmud ja omad probleemid. Bronhiaalastma kulg sõltub eriti haigusseisunditest keskkond. Sügisel ootavad meid vihmad ja lörts, talvel külmetus ja gripp ning koos kuumaga heina palavik. Seetõttu ei tohiks astmaatikud ka suvel lõdvestuda, vaid tasub mõelda, kuidas haigus käitub ja mida sellega seoses ette võtta.

Puhkuse ajal lähevad paljud kodanikud loodusesse - maale, külla, leides end enda jaoks ebatavalises keskkonnas. Neid on palju rohkem kui linnas, nad puutuvad kokku taimede ja loomade õietolmuga, elavad suvemajades, mida talvel sageli ei kasutata ja mida mõjutavad erinevad hallitusseened.

Teisi inimesi tõmbavad kuumad maad, meri. Lõunas (kõigi eeliste juures) on võimalik massiline kokkupuude tugevalt allergeensete taimede õietolmuga, ebatavaline toit, kliimamuutused ja kliimaseadme külmetus suurendavad astma ägenemise ohtu. Astmahaige peaks pöörduma kuurorti vaid siis, kui tema astma on kontrolli all, ning valida puhkuseks kohad, kus arstiabi on saadaval.

Noh, kui jääte suvel linna? Paraku pole see ohutuse garantii. Tööstuslinnade saastunud õhk, iseenesest kopsudele kahjulik, muudab õietolmu palju ohtlikumaks – suureneb allergiaoht. Õhus leiduvad kahjulikud ained söövitavad sõna otseses mõttes õietolmu kesta ja paljastavad selle sees peidetud allergeenid. Seetõttu esineb tööstuslinnade elanikel õietolmuallergiat veelgi sagedamini kui maal.

Bronhiaalastma hooajalised ägenemised

Mõnel inimesel piirdub õietolmuallergia nohu ja konjunktiviidiga, teistel aga võivad sellega liituda köha, pigistustunne rinnus, vilistav hingamine ja astmahood – siis räägivad arstid hooajalisest bronhiaalastmast. Hooajalised ägenemised on aga võimalikud ka "tavalise", "aastaringse" astmahaigetel, kui neil on ülitundlikkus hooajaliste allergeenide – taimede õietolmu või hallitusseente eoste suhtes.

Kuigi õitsvaid taimi ei saa peatada, ei tähenda see, et astma hooajalised ägenemised oleksid vältimatud. Kõigepealt peate lihtsalt arsti juurde minema. Õitsemise ajal vajavad "aastaringsed" astmahaiged tavapärasest rohkem ravi ning hooajalise astmahaigetele tuleks määrata põletikuvastane ravi.

Paljudes linnades jälgitakse õietolmuterade kontsentratsiooni õhus. Need andmed avaldatakse Internetis ja aitavad orienteeruda ohuastmes – eriti õietolmurikastel päevadel on parem tänaval viibimist minimeerida. Hügieenimeetmed, samuti õhupuhastid ja kliimaseadmed võimaldavad vähendada kokkupuudet õietolmuga. Regulaarne väljahingamise tippvoolu mõõtmine võimaldab astmahaigikul iseseisvalt jälgida haiguse kulgu ja õigeaegselt ravi kohandada, keskendudes arsti koostatud astma tegevuskavale.

Ravim astmahoo leevendamiseks

Mis siis, kui sümptomid siiski ilmnevad? Loomulikult pole see põhjus meeleheiteks – iga astmahaige teab bronhiaalastma ägenemiste raviks mõeldud ravimite olemasolu, mis laiendavad kiiresti bronhe ja kergendavad hingamist. Bronhodilataatorite inhalaatorid võimaldavad teil ravimit manustada täpselt sinna, kus selle toime on vajalik – bronhidesse. Kiirabiautodele sobivad ainult kiire toimega ravimid: lühitoimelised bronhodilataatorid - salbutamool ja fenoterool (Berotek), samuti üks pikatoimelisi ravimeid - formoterool.

Paljud astmahaiged eelistavad kasutada berodualit, selgitades seda lihtsalt: "See aitab paremini." Sellel muljel on väga tõelised põhjused. Berodual koosneb kahest ravimist: fenoterool ja ipratroopium. Fenoterool annab kiire toime alguse, lõdvestades bronhide lihaseid, ja ipratroopium mitte ainult ei tugevda ega pikenda fenoterooli bronhodilateerivat toimet, vaid vähendab ka teist bronhide ahenemise komponenti - lima sekretsiooni.

Kaks täiendavat ravimit võimaldavad teil väiksemate annuste kasutamisel saada väljendunud efekti, mistõttu beroduali fenoterooli annus on poole väiksem kui berotekis. Seetõttu on berodual ohutum inimestele, kellel on kaasuvad südame-veresoonkonna haigused.

Mõnes olukorras omandab berodual täiendavaid eeliseid teiste ravimite ees, mis ei sisalda ipratroopiumi. See ravim toimib vaguse närvile (selle oksad ulatuvad enamikule siseorganid ja bronhides soodustab nende erutus spasme). Vagusnärvi toonus tõuseb öösel ja varahommikul. Samal ajal (hommikul kella 5-10 vahel) on õietolmu kontsentratsioon õhus kõrgeim ning just sel ajal saab nende tegurite kombinatsiooniga seotud astmahoo tõenäosus maksimaalseks. Seetõttu võib olla berodual, mis mõjutab vaguse närvi toonust parim valik.

Beroduali valiku põhjused võivad tekkida ka muudes olukordades: öiste astmahoogude korral (kõrge vagaaltoonuse tõttu), viirusinfektsioonist tingitud ägenemiste korral ja muidugi juhtudel, kui patsiendid salbutamooli ei talu.

Ükskõik milline inhalaator valitakse erakorraliseks, ei tohi unustada, et see on mõeldud vaid ajutiselt sümptomite leevendamiseks ega asenda tavalist põletikuvastast ravi. Ja kui seda inhalaatorit tuleb hingata iga päev ja mitu korda, siis tuleb arsti juurde minna ja planeeritud ravi üle vaadata (võib-olla kuni probleemsete taimede tuhmumiseni). Arsti külastuse edasilükkamine lootuses, et kõik saab kuidagi korda, on liiga ohtlik.

© Marina Potapova

A. L. Vertkin, arst arstiteadused, Professor
I. S. Elkis, meditsiiniteaduste doktor, professor
E. V. Krivtsova, meditsiiniteaduste kandidaat

MGMSU, Moskva

Bronhiaalastma on krooniline põletikuline hingamisteede haigus, mida iseloomustab aja jooksul muutuv bronhiaalne obstruktsioon. Tundlikel inimestel põhjustab see põletik korduvaid õhupuuduse, pingetunne rinnus ja köha episoode, eriti öösel ja/või varahommikul. Nende sümptomitega kaasneb laialt levinud, kuid varieeruv bronhipuu obstruktsioon, mis võib osaliselt spontaanselt pöörduda või kaduda ravi mõjul.

Hingamisteede obstruktsioon esineb neljal kujul: äge bronhokonstriktsioon silelihaste spasmist; alaäge - hingamisteede limaskesta turse tõttu; obstruktiivne - limaskestade pistikute moodustumisega; sklerootiline - bronhide seina skleroosi tagajärjel koos haiguse pika ja raske käiguga.

Seega on BA hingamisteede põletik, mis põhjustab bronhide hüperreaktiivsust, nende obstruktsiooni viskoosse sekretsiooniga ja hingamisteede sümptomite teket.

Peamine põhjus kiirabi kutsumiseks arstiabi on patsiendi kaebused õhupuuduse või lämbumise kohta. Moskva SS&NMP andmetel olid need sümptomid 1999. aastal 83% astmahaigete pöördumise põhjuseks.

Milline peaks olema haiglaeelse arsti taktika erakorraline abi? Millest peaks arst ravimi väljakirjutamisel juhinduma ravimteraapia? Mis määrab astmahaigete haiglaravi näidustused? Kiirabiarsti tegevuste jada selles olukorras on järgmine:

1) diagnoos; 2) BA ägenemise raskusastme määramine; 3) ravimi valik, selle annus ja manustamisviis; 4) ravi mõju hindamine ja edasise patsiendi juhtimise taktika määramine.

AD diagnoos haiglaeelne etapp põhineb kaebustel, haiguse anamneesil ja kliinilisel läbivaatusel. See saavutatakse lämbumishoogude või õhupuuduse, vilistava hingamise, köha tuvastamisega. Need sümptomid võivad kaduda spontaanselt või pärast bronhodilataatorite ja põletikuvastaste ravimite kasutamist. Oluline on nende sümptomite seos BA riskifaktoritega, samuti on patsiendi või tema sugulaste anamneesis väljakujunenud BA ja teised. allergilised haigused. Kliinikus juhitakse tähelepanu patsiendi sundasendile, abihingamislihaste kaasamisele hingamistegevusse, eemalt ja/või kopsude kohal auskultatsiooni ajal kuuldavale kuivale raginale.

Maksimaalse voolumõõturi või spiromeetri juuresolekul (kaasa arvatud patsient) registreeritakse oluline bronhide obstruktsioon: sunnitud väljahingamise maht PSV (FEV1) on alla 80% ettenähtud või normaalsest.

Õhupuuduse või lämbumise taasilmumine viitab astma ägenemisele, mis võib ilmneda bronhospasmiga kaasneva ägeda hoona või haiguse ägenemisele bronhide obstruktsiooni järkjärgulise arengu tõttu. Viimast iseloomustab pikaajaline (päevad, nädalad, kuud) õhupuudus koos kliiniliselt väljendunud bronhiaalastma sündroomiga, mille vastu võivad korduda erineva raskusastmega bronhiaalastma ägedad hood.

Bronhiaalastma ägenemised on peamine põhjus kiirabi kutsumiseks ja patsientide haiglaraviks.

Astma ägenemist hinnatakse vastavalt kliinilised tunnused ja (kui on olemas tippvoolumõõtur) funktsionaalsed hingamistestid. Ägenemise raskusaste võib olla kerge, mõõdukas, raske ja hingamisseiskusega.

Haiglaeelse ravi taktika määrab täielikult BA ägenemise raskusaste, seetõttu on SS-i ja NMP arsti poolt diagnoosi koostamisel vaja näidata BA ägenemise raskusastet.

Arsti taktikal bronhiaalastma hoo ravimisel on mitmeid üldpõhimõtteid.

• Läbivaatusel peab arst hindama ägenemise raskust vastavalt kliinilistele andmetele, määrama PSV (spiroanalüsaatori või tippvoolumõõturi olemasolul).
• Võimaluse korral piirake kokkupuudet põhjuslikult oluliste allergeenide või provokaatoritega.
• Vastavalt anamneesile täpsustage eelnev ravi:

  a) millised bronhodilataatorid määrati, nende manustamisviis; annus ja vastuvõtu sagedus;
  b) viimase ravimitarbimise aeg;
  c) kas patsient saab süsteemseid kortikosteroide, millistes annustes.

• Välistage tüsistused (nt kopsupõletik, atelektaas, pneumotooraks või pneumomediastinum).
• Sõltuvalt rünnaku tõsidusest osutage kiirabi.

Kaasaegne astmahaigete ravi hõlmab ainult järgmiste ravimirühmade kasutamist:

• Lühitoimeliste adrenergiliste retseptorite selektiivsed β-2-agonistid
• Antikolinergilised ained
• Metüülksantiinid
• Glükokortikoidid

Bronhodilateeriva toimega adrenergiliste retseptorite lühitoimelised selektiivsed β-2-agonistid on esmavaliku ravimid bronhospasmihoogude ravis.

Farmakodünaamilise vastuse saamiseks lühikese aja jooksul (5-10 minutit) on vajalik ravimi terapeutiline annus manustada otse patsiendi bronhidesse. See saavutatakse nebulisaatorravi abil.

Salbutamool(ventoliin) on üks ohutumaid β-2-agoniste.

Salbutamooli bronhodilateeriv toime ilmneb 4-5 minuti pärast. Ravimi toime saavutab järk-järgult maksimumi 40-60 minutiks. Poolväärtusaeg on 3-4 tundi ja toimeaeg 4-5 tundi.

Rakendusviis. Nebulisaatori abil - 2,5 mg salbutamooli soolalahuses 5-10 minutit. Kui paranemist ei toimu, korratakse salbutamooli 2,5 mg inhaleerimist iga 20 minuti järel.

Teine selektiivne β-2 agonist on fenoterool(berotek), millel on madalam selektiivsus β-2-adrenergiliste retseptorite suhtes. Selle bronhodilateeriv toime ilmneb 3-4 minuti pärast ja saavutab maksimumi 45. minutiks. Poolväärtusaeg on 3-4 tundi ja fenoterooli toime kestus on 5-6 tundi.

Rakendusviis. Nebulisaatori kasutamine - 0,5-1,5 ml fenoterooli soolalahuses 5-10 minutit. Kui paranemist ei toimu, korrake inhaleerimist sama annusega iga 20 minuti järel.

β-2-adrenergiliste agonistide kasutamisel on võimalikud rütmihäired, arteriaalne hüpertensioon, agitatsioon, käte värinad. Kõrvaltoimeid on rohkem oodata haigusseisunditega patsientidel südame-veresoonkonna süsteemist, vanematel vanuserühmadel ilmnevad need bronhodilataatori korduval kasutamisel, sõltuvad ravimi annusest ja manustamisviisist.

Inhaleeritavate β-2-agonistide kasutamise suhtelised vastunäidustused on türotoksikoos, südamerikked, tahhüarütmia ja raske tahhükardia, äge koronaarpatoloogia, dekompenseeritud diabeet, ülitundlikkusβ-agonistidele.

Ipratroopium kuulub antikolinergiliste ravimite rühma. bromiid(Atrovent) on antikolinergiline aine, mis seondub suurel määral muskariiniretseptoritega. Ravimi eeliseks on madal, mitte üle 10%, biosaadavus, mis toob kaasa ravimi hea talutavuse.

Rakendusviis. Nebulisaatori abil - 0,4-2,0 ml (0,5 mg) kombinatsioonis β-2-agonistidega. Ipratroopiumbromiidi kasutatakse β-2-agonistide ebaefektiivsuse korral täiendava vahendina nende bronhodilateeriva toime tugevdamiseks, β-2-agonistide individuaalse talumatuse korral kroonilise bronhiidiga patsientidel.

Viimastel aastatel on olnud kombineeritud preparaadid, mis ühendab kahte bronhodilataatorit - β-2-agonisti fenoterooli ja M-kolinergiliste retseptorite blokaatorit ipratroopiumbromiidi - berodual. Üks beroduali annus sisaldab poole vähem fenoterooli (0,05 mg) kui üks annus berotek-100 ja samaväärne annus ipratroopiumbromiidi (0,02 mg).

Selliste ravimite toime algab 30 sekundi pärast. Juba 2 minuti pärast saavutatakse tulemus, mis on 50% kõrgem kui toime, mis on sarnane sellele, mida täheldati 1-2 tundi pärast sissehingamist. Toime kestus üle 6 tunni.

Rakendusviis. Rünnaku peatamiseks nebulisaatori abil inhaleeritakse berodualit 1-4 ml soolalahuses 5-10 minuti jooksul. Kui paranemist ei toimu, korrake sissehingamist iga 20 minuti järel.

Astmahaigetele kiirabi osutamisel kasutatakse traditsiooniliselt metüülksantiine ja ennekõike teofülliine. Eufillin - on teofülliini (80%) kombinatsioon, mis määrab ravimi farmakodünaamika, ja etüleendiamiini (20%), mis määrab selle lahustuvuse. Ravimit manustatakse intravenoosselt, samal ajal kui toime algab kohe ja kestab kuni 6-7 tundi Teofülliinile on iseloomulik kitsas "terapeutiline laiuskraad", see tähendab isegi ravimi kerge üleannustamise korral areng. kõrvalmõjud. Täiskasvanute poolväärtusaeg on 5-10 tundi Umbes 90% manustatud ravimist metaboliseerub maksas, metaboliidid ja muutumatul kujul (7-13%) erituvad uriiniga. Noorukitel ja suitsetajatel kiireneb teofülliini metabolism, mis võib nõuda ravimi annuse ja infusioonikiiruse suurendamist. Maksafunktsiooni häired, südame paispuudulikkus ja vanem vanus, vastupidi, aeglustavad ravimi metabolismi, suurendavad kõrvaltoimete riski ja nõuavad annust ja aminofülliini intravenoosse infusiooni kiiruse vähendamist.

Eufillini kasutatakse astmahoo leevendamiseks inhalaatorite puudumisel või täiendava ravina astma raske või eluohtliku ägenemise korral. Aminofülliini kõrvaltoimed on hästi teada. Kardiovaskulaarsüsteemi küljelt - järsk langus vererõhk, südamepekslemine, südame rütmihäired, valu südame piirkonnas; küljelt seedetrakti- iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus; kesknärvisüsteemist peavalu, pearinglus, treemor, krambid.

Aminofülliini ja β-adrenergiliste agonistide suurte annuste kombineeritud kasutamine ei ole soovitatav, kuna terapeutiline toime see ei suurene ja tüsistuste oht suureneb. Ravim ei sobi kokku glükoosilahusega.

Raskete ja eluohtlike astma ägenemiste korral tuleb kasutada süsteemseid glükokortikoide. Need on näidustatud ka astmahoo leevendamiseks patsientidel, kellel on astma hormoonsõltuv vorm või kellel on anamnestilised näidustused nende kasutamise vajadusest.

Bronhiaalastma rünnaku korral algab glükokortikoidide toime 4-6 tundi pärast ravimi manustamist, pikaajalise raske bronhiaalastma korral. terapeutiline toime võib ilmneda alles pärast mõnepäevast hormoonravi. Samal ajal saab β-adrenergiliste retseptorite tundlikkust adrenomimeetikumide suhtes taastada palju varem - 1-2 tundi pärast intravenoosne manustamine seetõttu on sel perioodil soovitatav jätkata bronhodilataatoriravi paralleelselt glükokortikoididega.

Kõrvaltoimete hulgas on peamiselt arteriaalne hüpertensioon, agitatsioon, rütmihäired, haavandiline verejooks. Seetõttu ei tohiks süsteemseid glükokortikoide kasutada peptiline haavand kõht ja kaksteistsõrmiksool, raske vorm arteriaalne hüpertensioon, neerupuudulikkus.

Tuntuim steroidravim on prednisoloon, hüdrokortisooni dehüdreeritud analoog, mis kuulub sünteetiliste glükokortikosteroidhormoonide hulka. Selle poolväärtusaeg on 2-4 tundi, bioloogilise toime kestus 18-36 tundi Plasmas enamik Prednisoloon seondub transkortiiniga (kortisooli siduv globuliin). Metaboliseerub peamiselt maksas koos inaktiivsete metaboliitide moodustumisega. 20% ravimist eritub muutumatul kujul uriiniga.

Prednisolooni metüülprednisolooni mittehalogeenderivaat (solumedrool, metipred), millel on suurem põletikuvastane ja oluliselt madalam mineralokortikoidne toime (5 mg prednisolooni võrdub 4 mg metüülprednisolooniga).

Ravimit iseloomustab lühike poolväärtusaeg, nagu prednisoloonil, nõrgem psüühika ja isu stimulatsioon. Bronhiaalastma ägenemiste raviks kasutatakse seda nagu prednisolooni, kuid väiksemates annustes (põhineb metüülprednisoloonil - prednisoloonil suhtega 4:5).

Millised on nende ravimite kasutamise skeemid bronhiaalastma ägenemise ravis haiglaeelses staadiumis?

Kell kerge asteägenemise raskusest soovitatakse salbutamooli (ventoliin) 2,5 mg (1 udukogu) läbi nebulisaatori 5-10 minuti jooksul; või fenoterooli ja ipratroopiumbromiidi (berodual) kombinatsioon 0,5-1,5 ml (10-30 tilka) läbi nebulisaatori 5-10 minuti jooksul. Kui 20 minuti jooksul toime ei ilmne, korrake bronhodilataatori sissehingamist. Mõõduka, raske ägenemise ja hingamisseiskuse ohu korral soovitatakse läbi nebulisaatori kasutada 2,5–5 mg ventoliini (1–2 udu) või 1–3 ml (20–60 tilka) beroduaali. Nende ravimite ebaefektiivsuse korral manustatakse eufilliini 2,4% 10,0 ml füsioloogilises lahuses intravenoosselt aeglaselt (10 min) ja prednisolooni intravenoosselt vastavalt 60-90-150 mg vastavalt raskusastmele (või metüülprednisolooni intravenoosselt 40-80-120 mg). ).

Ravi efektiivsuse kriteeriumid on: õhupuuduse ja kuivade vilistavate hingelduste arvu vähenemine kopsudes ning PSV (FEV1) tõus 60 l/min (hea toime); õhupuuduse kerge vähenemine, säilitades samal ajal kuivad räiged kopsudes ja PSV (FEV1) muutuste puudumine (mittetäielik toime); kui õhupuudus püsib või suureneb ja PSV (FEV1) süveneb, loetakse mõju halvaks.

Haiglaravi näidustuseks on järgmised kriteeriumid: esmajärjekorras hospitaliseeritakse patsiendid, kes kuuluvad nn bronhiaalastma surma riskirühma; patsiendid, kellel on haiguse tõsine ägenemine, kuuluvad haiglaravile; hingamisseiskuse ohuga; kui bronhodilataatorravi ei reageeri.

Need on patsiendid, kes on pikka aega kasutanud või hiljuti katkestanud süsteemseid kortikosteroide; mitu korda haiglasse sattunud intensiivravi aasta jooksul; astma raviplaani mittejärgimine; kellel on anamneesis vaimuhaigus.

Astma ägenemised on episoodid, kus järk-järgult suureneb õhupuudus, köha, vilistav hingamine, õhupuudustunne, pigistustunne rinnus või nende sümptomite kombinatsioon (GINA, 2006). Ägenemise põhjused: SARS, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, valuvaigistite, AKE inhibiitorite võtmine, tubakasuitsu ja saasteainete sissehingamine, kokkupuude allergeeniga, stress, gastroösofageaalne reflukshaigus, bronhiaalastma piisavat ravi ei teostata. Enne ravi alustamist on vaja hinnata ägenemise tõsidust.

Tabel 7. Bronhiaalastma ägenemise raskusaste

				Hingamise peatamine on vältimatu
	kõndides võib valetada	rääkides eelistab istuda	istub ettepoole kallutades
Kõne (rääkimine)	ettepanekuid
ärkveloleku tase	võib olla põnevil	tavaliselt põnevil	tavaliselt põnevil	letargia või segasus
	suurenenud	suurenenud	sageli >30 min
hingamisega seotud abilihased			tavaliselt seal	rindkere ja kõhuseina paradoksaalne liikumine
vilistav hingamine	mõõdukas, sageli ainult väljahingamisel		tavaliselt valjult	puudu
pulss (minutis)				bradükardia
paradoksaalne pulss	puudu	võib olla 10-25 mm Hg.	sageli saadaval >25 mmHg	hingamislihaste puudumine väsimuse ajal
PSV pärast bronhodilataatori manustamist		umbes 60-80%	< 60 % от должных величин
PaO2 (õhu sissehingamisel)	<45 мм рт.ст.	60 mmHg <45 мм рт.ст.	< 60 мм рт.ст >45 mmHg
SatO2% (õhu hingamisel)

Diagnoosi näide.

PõhilineDs: Bronhiaalastma, endogeenne, kontrollimatu, tõsine ägenemine, DNIIIst.

Joonis 10. Bronhiaalastma ägenemisega patsientide ravi (GINA, 2006).

Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ägenemine

Kliiniliste sümptomite hindamisel pööratakse tähelepanu abilihaste hingamistegevuses osalemisele, rindkere paradoksaalsetele liikumistele, tsentraalse tsüanoosi ilmnemisele või süvenemisele, perifeerse turse ilmnemisele, hemodünaamika seisundile (hemodünaamiline ebastabiilsus). Välise hingamise funktsiooni hindamine - PSV vähenemine alla 100 liitri minutis või FEV 1 alla 1 liitri, pO 2<60 мм рт.ст., сатурация О 2 менее при дыхании комнатным воздухом говорит о тяжелом обострении ХОБЛ. ОФВ 1 на уровне 0,75 л или РаО 2 /FiО 2 32 кПа (240 мм рт. ст.) может хорошо переноситься лицами с тяжелой ХОБЛ, которые живут с этими показателями в стабильном состоянии, в то время как подобные параметры для тех, у кого в стабильном состоянии имеются чуть большие значения, например ОФВ 1 ~0,9 л или РаО 2 /FiО 2 ~ 38 кПа (282 мм рт. ст.), могут указывать на тяжелое обострение.

Arteriaalse vere gaasid. KOK-i raske ägenemisega haiglas on arteriaalse vere gaaside taseme määramine kohustuslik. Kui ruumiõhku hingates tekib PaO 2<8 кПа (60 мм рт. ст.) и/или SaO 2 <90% (причем РаСО 2 может и превышать, и не превышать 6,7 кПа), то это указывает на дыхательную недостаточность. Кроме того, если РаО 2 < 6,7 кП (50 мм рт. ст.), РаСО 2 >9,3 kPa (70 mmHg) ja pH<7,3, то это указывает на угрожающее жизни состояние, которое требует оказания интенсивной терапии.

Muud laboriuuringud. Vereanalüüsid võivad näidata polütsüteemiat (hematokrit> 55%) või aneemiat. Leukotsüütide arv ei ole tavaliselt väga informatiivne. Mädase röga esinemine ägenemise ajal on piisav põhjus antibiootikumravi alustamiseks. KOK-i ägenemiste kõige levinumad patogeenid on Streptococcus pneumoniae, Haemophilis influenzae ja Moraxella catarrhalis. Biokeemilised uuringud võivad näidata, kas ägenemise põhjuseks on elektrolüütide tasakaaluhäired (hüponatreemia, -kaleemia jne), suhkurtõve dekompensatsioon või alatoitumus (valgupuudus), samuti võib see viidata metaboolsele atsidoosile.

Diagnoosi näide

Peamine neist on KOK, III staadium, tõsine ägenemine. Tüsistus: äge cor pulmonale, AHF. DNIIst.

Ravi

Kodus: KOK-i ägenemine hõlmab käimasoleva bronhodilataatorravi annuse ja/või sageduse suurendamist. Kui antikolinergilisi ravimeid ei ole varem kasutatud, kaasatakse need teraapiasse kuni seisundi paranemiseni. Raskematel juhtudel võib vajaduse korral mitme päeva jooksul manustada suurtes annustes nebulisaatorravi. Kuid pärast ägeda episoodi lahenemist ei ole nebulisaatori pikaajaline kasutamine rutiinseks raviks soovitatav. KOK-i ägenemiste ravis on edukalt kasutatud süsteemseid kortikosteroide. Need lühendavad remissiooni aega ja aitavad kiiremini taastada kopsufunktsiooni. Nende kasutamise võimalust tuleks kaaluda FEV 1 juures<50% от должного. Рекомендуется преднизолон в дозе 40 мг в сутки в течение 10 дней. Антибиотики эффективны тогда, когда у больного с усилившейся одышкой и кашлем нарастает объем и гнойность отходящей мокроты.

Ravi haiglas

Näidustused haiglaraviks

Sümptomite intensiivsuse märkimisväärne suurenemine, nagu äkiline hingeldus puhkeolekus

Raske KOK-i eelägenemine

Uute kliiniliste ilmingute (nt tsüanoos, perifeerne turse) ilmnemine

Suutmatus peatada ägenemist algselt kasutatud ravimitega

Tõsised kaasuvad haigused

Esmakordsed rütmihäired

Diagnostiline ebakindlus

Eakas vanus

Abi puudumine kodus

Näidustused intensiivravi osakonda suunamiseks

Raske düspnoe ebapiisava vastusega esmasele päästeravile

Segadus, letargia, kooma

Püsiv või süvenev hüpokseemia (PaO 2<5,3 кПа, или 40 мм рт. ст.), и/или тяжелая/ухудшающаяся гиперкапния (PaCO 2 >8 kPa ehk 60 mm Hg. Art.) ja/või raske/süvenev respiratoorne atsidoos (pH<7,25), несмотря на оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию легких

Raskete, kuid mitte eluohtlike ägenemiste ravi

1. Tehke kontrollitud hapnikravi (2-5 l/min, vähemalt 18 tundi päevas) ja korrake arteriaalse vere gaasi mõõtmist 30 minuti pärast.

2. Bronhodilataatorid: suurendage annuseid või manustamise sagedust, kombineerige beeta2-agoniste ja antikolinergikuid, kasutage vaheseare või kompressorpihusteid (ipratroopiumbromiid 0,25-0,5 mg (20-40 korki) läbi O 2 nebulisaatori kombinatsioonis p-lühitoimelise beeta2-ga -agonistid: salbutamool 2,5-5 mg või fenoterool 0,5-1,0 mg (10-20 tilka) iga 6 tunni järel) läbi O 2 nebulisaatori, seejärel 1,5-2 ml iga 6 tunni järel päeva jooksul)

Kaaluge iv aminofülliini (eufilliini 240 mg/h kuni 960 mg/päevas kiirusega 0,5 mg/kg/h EKG jälgimisega)

3. Lisage suukaudseid või intravenoosseid kortikosteroide (40 mg / päevas 10 päeva jooksul, kui see ei ole võimalik / in suukaudselt parenteraalselt kuni 3 mg / kg / päevas)

4. Kui esineb bakteriaalse infektsiooni tunnuseid, kaaluge suukaudsete või intravenoossete antibiootikumide kasutamist

5. Kogu ravi vältel: jälgige vedeliku ja toitainete tasakaalu, kaaluge subkutaanset hepariini manustamist, tuvastage ja ravige kaasuvaid haigusi (nt südamepuudulikkus, arütmiad), jälgige hoolikalt patsienti

Tegelikult diagnoosivad eksperdid iga bronhiaalastma (BA) ägenemisega intensiivravi osakonda sattunud patsiendi astmaatilisuse. Sellised normid on sätestatud RHK-10-s, kuid see ei võimalda objektiivselt hinnata protsessi tõsidust. Tasub meeles pidada, et "astmaatilise seisundi" (AS) diagnoos on koondkontseptsioon, mis ühendab astma ägenemiste erineva raskusastme. Mõned eksperdid viitavad sellele, et termin "AC" ei ole lähiaastatel enam asjakohane. GINA (Global Initiative for Asthma) astma ravi juhistes on „seisund astma! pole mainitud.

Kuid need dokumendid olid aluseks kodumaistele astmaravi soovitustele. Bronhiaalastma ägenemise raskusastme õige kindlaksmääramine arsti poolt võimaldab optimeerida ravi, tuvastada maksimaalset tähelepanu vajavad patsiendid.

GINA ekspertide andmetel on Venemaa astmast tingitud suremuse poolest maailmas esikohal. Mõned teadlased väidavad, et see ei tulene mitte ainult pakutava ravi kvaliteedist, vaid pigem selle haiguse valest diagnoosist. Arstid peavad kroonilist obstruktiivset kopsuhaigust (KOK) sageli astmaks. Nagu teada, on pikaajaline BA kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse üks peamisi põhjuseid. Kui astmahaige vanus on 60 aastat või rohkem, ei tee arstid viga, kui KOK kajastub diagnoosis.

Kui patsiendi vanus ei ületa 35-40 aastat, võib KOK-i diagnoosi välistada. 40-aastaste ja vanemate inimeste diferentsiaaldiagnostika probleemi raskendab asjaolu, et astmat ja KOK-i saab jälgida samaaegselt. Kuid sageli peetakse KOK-i ilminguid, isegi kui patsiendil pole kunagi bronhiaalastma põdenud, ekslikult astma ägenemisena. See on halvim juhtum, sest nende haiguste ravi on oluliselt erinev.

Samuti erinevad need haigused oluliselt tulemuste poolest. KOK-i iseloomustab haiguse progresseerumine ja pöördumatuse puudumine. BA puhul on tüüpiline pöörduvus, korralikult manustatud ravi korral hea positiivne dünaamika ja laineline kulg. Tuleb arvestada, et kui astma ägenemine ei allu allpool käsitletavale ravile, on suure tõenäosusega peamine patoloogia KOK.

Bronhiaalastma ägenemise põhjused

Kõige sagedamini on algpõhjuseks viiruslikud, harvemini bakteriaalsed infektsioonid, ebasoodsad keskkonnatingimused, erinevad allergeenid, vead diagnoositud astma ravis.

Uuring ja monitooring

Kõigile patsientidele tehakse kopsudest röntgenikiirgus. Jälgitakse vererõhku, pulssi, veregaase, EKG-d, väljahingamise tippvoolu (PSV), vere elektrolüüte, hematokriti, glükoosi, kreatiniini, vere küllastumist. Samuti viiakse läbi kliiniliste sümptomite dünaamiline hindamine.

Arstid määravad ägenemise raskuse vastavalt tabelile:

Astma ägenemise raskusaste
				Keskmine					Võimalik surmaga lõppev
		Kõndimisel			Rääkides
		Pakkumised
vilistav hingamine	Sageli ainult väljahingamisel					Sageli valjult			Puudub
positsioon		Võib valetada			Eelistab istuda			Istub ettepoole kallutades
ärkveloleku tase	Mõnikord põnevil			Tavaliselt erutatud		Tavaliselt erutatud			Inhibeeritud või segane meel
Abistavate lihaste kaasamine hingamise ja tagasitõmbamise aktis supraklavikulaarsed lohud		Tavaliselt seal			Tavaliselt seal			Paradoksaalsed liigutused rindkere ja kõhu seinad
									Bradükardia
		Suurenenud			Suurenenud
PSV * mõõta 30-60 minutit pärast esimest süsti bronhodilataator protsendina tasumisest või parim individuaalne väärtus		Üle 80% tähtajast või parimast individuaalsed väärtused			60-80% tähtajast või parimast individuaalsed väärtused			<60% от должных или наилучших individuaalsed väärtused (<100 л/мин у взрослых) või mõju kestab vähem kui 2 tundi
SpO2, % (hingamisel õhk)
PaO2 (õhu sissehingamisel)		Rohkem kui 60 mm Hg. Art.			Vähem kui 60 mmHg Art. Võimalik tsüanoos
			Vähem kui 45 mmHg Art.				Rohkem kui 45 mm Hg. Art.
*Märge. Tervetel täiskasvanud meestel on hinnangulised maksimaalsed väljahingamise voolukiirused 500-600 l/min, naistel 350-500 l/min.

Bronhiaalastma ägenemise ravi

Kortikosteroidid ja inhaleeritavad beeta-2-agonistid on ette nähtud astma ägenemise mis tahes raskusastme korral. Ravi viiakse läbi järgmises järjekorras:

• hapnikuravi

Patsient võtab sunniviisilise istumis- või poolistuva asendi. Raviarst peaks hoiatama osakonna õdesid, et nad ei üritaks patsienti “lamava” asendisse panna.

Hüpoksia on astma ägenemise korral peamine surmapõhjus. Seega, kui inimesel on täheldatud hüpokseemiat, tuleb hapnikku manustada niipea kui võimalik. Arstid reguleerivad hapnikuvarustuse kiirust tagamaks, et SpO2 tase on suurem kui 92%. Isegi kõrge hapnikusisaldus (FiO2 > 0,7) hingamisteede segus tõstab PaCO2 taset vaid veidi ega põhjusta hingamiskeskuse depressiooni.

• Inhaleeritavad bronhodilataatorid

Tasub meeles pidada, et bronhodilataatorite sissehingamisel saab võrdse efektiivsusega kasutada nii nebulisaatorit kui ka mõõdetud annusega aerosoolinhalaatoreid. Inhaleeritavad bronhodilataatorid valitakse mis tahes raskusastmega bronhiaalastma ägenemiste raviks. Enamikul juhtudel võib patsiendile manustada ainult beeta-2 agoniste.

Rasketel juhtudel on vajalik beeta-2 agonistide sissehingamine koos antikolinergiliste ravimitega. Astma raske ägenemise korral on soovitatav kasutada beeta-2-agonisti + antikolinergilise (ipratroopiumbromiidi) kombinatsiooni; ebapiisava toimega käimasolevast ravist beeta-2-agonistidega; üle 60-aastastel patsientidel ja igas vanuses, kui arst märgib patsiendil KOK-i nähte.

Kui patsient enne intensiivraviosakonda sattumist ei võtnud arsti poolt määratud beeta-2-agoniste või sai neid tavalistes annustes, on kõige parem jätkata varem kõige tõhusama beeta-2-agonisti sissehingamist. selle patsiendi ravimiseks (küsige temalt või sugulastelt).

• Nebulisaatori kasutamine

Nebulisaatori kaudu ravimite sissehingamise protseduur võtab kaua aega ja patsientide hüpokseemia on tavaline, seetõttu on soovitatav kasutada nebulisaatorit, millel on hapnikuvooliku pneumaatiline ajam.

Võtke sagedamini spetsiaalsed inhalatsioonilahused:

Selektiivne beeta-2-adrenergiline agonist. Kasutusmeetod: nebulisaatori kasutamine; udukogu 2,5 ml, mis sisaldab soolalahuses 2,5 mg salbutamooli. Määrake lahjendamata kujul sissehingamiseks 1-2 udukogu (2,5-5,0 mg). Kui paranemist ei toimu, manustavad arstid korduvaid 2,5 mg inhalatsioone iga 20 minuti järel ühe tunni jooksul. Seejärel 2,5-10 mg iga 1-4 tunni järel vastavalt vajadusele või 10-15 mg tunnis pidevalt.

1 ml (20 tilka) inhalatsioonilahust sisaldab 500 mikrogrammi fenoteroolvesinikbromiidi ja 250 mikrogrammi ipratroopiumbromiidi. 1 ml (20 tilka) beroduali tuleb inhaleerida 3-4 ml füsioloogilises soolalahuses või 25% magneesiumsulfaadi lahuses 5-10 minutit, kuni lahus on täielikult ära kasutatud. Kui paranemist ei toimu, on vaja 20 minuti pärast uuesti sisse hingata.

Arstid mäletavad, et magneesiumsulfaat demonstreerib bronhodilataatori omadusi nii intravenoossel manustamisel kui ka sissehingamisel. Kuigi ravim on nii beeta-2-agonistide kui ka antikolinergiliste ravimite efektiivsuselt mõnevõrra madalam. Kuid kui beeta-2 agonistide lahustina kasutatakse 0,9% naatriumkloriidi asemel 5-8 ml 25% magneesiumsulfaati, võib täheldada tugevamat liigese broholüütilist toimet.

Ipratroopiumbromiid nebulisaatori kaudu: 0,5 milligrammi iga 20 minuti järel kuni 3 annust, seejärel vastavalt vajadusele. Selle ravimi puhul on sissehingamisel manustamisel tüüpiline imendumine hingamisteede limaskestalt ja seetõttu puudub sellel süsteemne toime.

Doseeritud aerosoolinhalaatorid

Doseeritud annusega inhalaatorite tõhusaks kasutamiseks on oluline, et need oleksid varustatud, eelistatavalt suure mahuga (0,5–1 liitrit) vahetükiga, sest mõnel inimesel on raske oma hingamist sissehingamisega kooskõlastada. Kui vahetükki käepärast ei ole, saab selle üsna kiiresti teha tavalisest plastpudelist või muust sobivast anumast.

Bronhiaalastma ägenemise korral on ette nähtud lühitoimelised beeta-2-agonistid - terbutaliinsulfaat (1 annus - 250 mcg), salbutamool (1 annus - 100 mcg), (1 annus - 200 mcg), Berodual (üks annus berodual sisaldab 0,05 mg fenoterooli ja 0,02 mg ipratroopiumbromiidi). Esiteks hingab patsient sisse neli kuni kaheksa annust ühte ülalloetletud ravimit järjestikku mõnesekundilise intervalliga inhalatsioonide vahel. Pärast - 1-2 annust 10-20 minuti jooksul kuni seisundi paranemiseni või kõrvaltoimete ilmnemiseni - tahhükardia, tugev treemor. Pärast seda vajadusel - 1-2 annust 1-4 tunni jooksul.

Ipratroopiumbromiidi sissehingamine läbi doseeritud inhalaatori – 8 hingetõmmet iga 20 minuti järel, vajadusel korrata 3 tundi.

Tüsistused

Beeta-2-agonistide kasutamisel tuleb arvestada nende vastunäidustustega: südame rütmihäired, raske hüpertensioon ja teised. Samuti on vaja kontrollida kaaliumi kontsentratsiooni plasmas - võib tekkida hüpokaleemia. Kui patsiendil on beeta-2-agonistide üleannustamise nähud, peate nende manustamise viivitamatult lõpetama. Kuid 4-5 tunni pärast on vaja ravimeid uuesti võtta. Astma ägenemisega patsiendid peaksid neid ravimeid võtma kuni nende seisundi püsiva paranemiseni.

Kortikosteroidid

Oluline on arvestada: kortikosteroide määratakse viivitamatult kõigile bronhiaalastma ägenemisega patsientidele, olenemata raskusastmest, ja kohe pärast vastuvõtmist. Astma ägenemise kujunemisel ei mängi olulist rolli mitte ainult bronhospasm, vaid ka põletik, turse, väikeste hingamisteede düskineesia ja nende ummistus viskoosse rögaga. Seetõttu on astma ravis olulised kortikosteroidid, millel on väljendunud põletikuvastane toime. Kortikosteroide võib manustada nii intravenoosselt kui ka enteraalselt, toime on sama tugevusega.

Kliiniliselt oluline toime ilmneb pärast nende manustamist 2–4 tunni pärast: intravenoosse manustamise korral keskmiselt 1–6 tunni pärast. Enteraalse manustamise korral - veidi hiljem. Uuringud näitavad, et suhteliselt väikesed kortikosteroidide annused (40–80 mg päevas) on sama tõhusad kui metüülprednisolooni suhteliselt suured annused, 200–300 mg päevas. Ei ole tõestatud, et prednisolooni ülisuurte annuste (impulssravi) kasutamine (1-2 g päevas) võib ravi tulemusi parandada. See tähendab, et on omamoodi läve efekt.

Kerge kuni mõõduka ägenemisega patsiente võib manustada enteraalselt või inhalatsiooni teel. Valikmeetodiks on metüülprednisoloon või enteraalne prednisoloon annuses 60-80 mg päevas 1-3 annusena. Raske või potentsiaalselt surmaga lõppeva astma ägenemise korral on parimad intravenoossed kortikosteroidid.

Enamik eksperte valib intravenoosse prednisolooni annuse 1,5–2 mg / kg päevas, jagatuna 4 annuseks. Järgmisel päeval tuleb ravimi manustamist korrata - sarnases annuses ja sama manustamissagedusega. Järgmistel päevadel tuleb prednisolooni annust vähendada - 60-90 mg päevas intravenoosselt või enteraalselt 5-7 päeva jooksul või kuni inimese seisundi stabiilse stabiliseerumiseni.

Praktiliselt sama efektiivsusega prednisolooni asemel võib omistada deksametasooni 4 mg IV 3 korda päevas või hüdrokortisooni 125-250 mg IV 4 korda päevas. Võrreldes prednisolooniga on deksametasoonil pikem bioloogiline toime. Sel põhjusel võib kursuse kestus olla vaid 4-5 päeva. Annust ei ole vaja järk-järgult vähendada. Tasub meeles pidada: tõsise ägenemise korral määravad arstid inhaleeritavaid kortikosteroide alles pärast patsiendi seisundi stabiilset paranemist.

Magneesiumsulfaat

Magneesiumsulfaadi intravenoosne manustamine lisati kõikidesse soovitustesse sekundaarse ravina nii täiskasvanud patsientidele kui ka lastele. Magneesiumsulfaat on ette nähtud beeta-2-agonistide kasutamise ebapiisava toime korral; bronhiaalastma raske ägenemisega, mille puhul on väljendunud bronhiaalne obstruktsioon.

Enne magneesiumsulfaadi määramist tuleb hüpovoleemia kõrvaldada, SBP peab olema üle 100 mm Hg. Art. Tähtis: kui inimesel on potentsiaalselt surmav ägenemine, määratakse magneesiumsulfaat alles pärast seda, kui inimene on üle viidud kontrollitud hingamisele ja hemodünaamilisele stabiliseerimisele.

Enamik eksperte soovitab manustada 2 g magneesiumsulfaati 20 minutiga. Mõnede teadlaste subjektiivse arvamuse kohaselt on see magneesiumsulfaadi manustamisviis tõhus: 20 ml 25% lahust (5 grammi) manustatakse intravenoosselt 15-20 minuti jooksul, seejärel IV infusioon kiirusega 1-2 g per kohta. tund, kuni bronhospasmi tagajärjed on kõrvaldatud. Samas ei ole nad teadlaste sõnul kunagi täheldanud vere magneesiumitaseme tõusu üle terapeutilise taseme – 2-4 mmol liitri kohta. Magneesiumsulfaadi määramisel tuleb olla ettevaatlik, kui inimesel on neerupuudulikkuse või hüpotensiooni sümptomid.

Täiendavad ravimid bronhospasmi raviks

Allpool loetletud ravimeid ei määrata regulaarselt. Kui inhaleeritavad bronhodilataatorid puuduvad, inhaleeritava ravi piisav toime või patsient ei suuda seda efektiivselt läbi viia, kasutavad arstid intravenoosseid beeta-2-agoniste: salbutamooli (laadimis- ja säilitusannus), epinefriini (adrenaliin). Tänapäeval ei kasuta arstid Eufillini astma ägenemiste raviks, kuna see põhjustab mitmeid tõsiseid kõrvalnähte, sealhulgas treemorit, tahhükardiat ja lahtist väljaheidet.

Raske ägenemise korral on eufilliinil soovitud toime järgmistel juhtudel:

• Kui 2 tunni jooksul pärast beeta-2-agonistide määramist, magneesiumsulfaadi intravenoosset manustamist, pole nähtavat positiivset mõju;
• Kui ei ole võimalik kasutada inhaleeritavaid bronhodilataatoreid.

Hingamisteede teraapia

Lisaks medikamentoossele ravile vajavad paljud patsiendid mehaanilist ventilatsiooni.

Mitteinvasiivne kopsuventilatsioon (NIVL)

Mõnedel teadlastel on suured kahtlused NIV-i kasutamise otstarbekuses bronhiaalastma surmava ägenemisega patsientidel. Kuid entusiastide sõnul, kes kasutavad seda meetodit astmaatilise seisundi korral, oli paljudel juhtudel võimalik vältida hingetoru intubatsiooni ja invasiivset mehaanilist ventilatsiooni.

Kopsude kunstlik (mehaaniline) ventilatsioon

IVL käivitatakse järgmistel tingimustel:

• kooma esilekutsujate ilmumine (tsüanoos, unisus, segasus);
• Praegu kasutatava ravi mõju puudumine;
• Vaikne rindkere, tsüanoos, nõrgad hingamisraskused;
• Hüperkapnia suurenemine üle 60 mm Hg. Art. hüpokseemia taustal (PaO2 55-65 mm Hg, SpO2 alla 90%)
• Bradükardia või arteriaalne hüpotensioon;
• Patsiendi suurenenud väsimus ja kurnatus;
• Maksimaalne väljahingamise vool on alla 30% patsiendi tavapärasest väärtusest.

IVL tehnoloogia

Hüpotensiooni ohu vähendamiseks on kõige parem infundeerida 400–800 ml soolalahuseid vahetult enne mehaanilise ventilatsiooni algust. Pärast intubatsiooni ja kopsude kunstliku ventilatsiooni algust on alveoolide hüperinflatsiooni, suurenenud rindkere rõhu ja kõrge auto-PEEP tõttu suur tõenäosus parema vatsakese verega täitumise järsuks vähenemiseks. Tulemuseks on hüpotensiooni areng. Katehhoolamiini töölahuse valmistamiseks (tavaliselt - epinefriini (adrenaliin) - 1 mg epinefriini lahjendamine 10,0 0,9% naatriumkloriidis) on vaja eelnevalt anda viivitamatut esmaabi. Hüpotensiooni korral on soovitatav süstida 0,5-1 ml veeni.

eeloksügeniseerimine. Hingetoru intubatsiooni on kõige parem teha 100% hapniku sissehingamisega. Väljahingamise takistuse vähendamiseks kasutavad arstid antud inimese jaoks suurima läbimõõduga endotrahheaalset toru.

Induktsioon viiakse läbi - 1-2 mg 1 kg patsiendi keha kohta või propofool - 1-3 mg / kg. Sedatsiooniks esimese 2-4 tunni jooksul on kõige parem kasutada ketamiini infusiooni 2-4 mg/kg/tunnis, kuna sellel on teiste uinutiga võrreldes tugevam broholüütiline toime. Pärast patsiendi seisundi mõningast stabiliseerumist ja bronhospasmi vähenemist kasutatakse sedatsiooniks tavaliselt ketamiini, propofooli või nende segu (ketofooli) infusiooni Intubatsiooniks kasutatakse tavaliselt lihasrelaksandina suktsinüülkoliini 1,5 mg/kg.

Enamiku potentsiaalselt surmava ägenemisega patsientide mehaanilise ventilatsiooni kestus on 3-8 tundi ja tavaliselt ei kesta kauem kui 2-3 päeva. Patsiendi spontaansele hingamisele üleviimise kriteeriumid on traditsioonilised: stabiilne hemodünaamika, patsiendi teadvus selge, hingamisrõhk patsiendi hingamissüsteemis on alla 25 mm vett. Art., PaO2 üle 65 mm Hg. Art., SpO2 üle 90% FiO2-ga 30-40%, esineb inimese iseseisev hingamine.

Infusioonravi

See meetod on asjakohane, kui patsient ei saa ise vett juua või kui arst tuvastab dehüdratsiooni, hüpotensiooni nähud. Patsientidel on sageli parema vatsakese puudulikkus, seetõttu on hüpervoleemia ja suur vedelikukogus vastunäidustatud.

Infusioon tavaliste soolalahustega viiakse läbi: enne mehaanilise ventilatsiooni algust mahus 2-3 liitrit päevas intravenoosselt mehaanilise ventilatsiooni ajal, kui toidu ja vedeliku torusse ei viida.