Signes d'occlusion intestinale à la radiographie. Obstruction intestinale aiguë

Souvent dans la pratique chirurgicale, une condition telle que obstruction intestinale. Cette condition est congénitale et acquise. Dans le premier cas, il est diagnostiqué immédiatement après la naissance chez les bébés. L'intestin humain se compose de plusieurs sections : l'intestin grêle et le gros intestin. Cette pathologie peut se former dans n'importe quelle zone. La longueur totale des intestins d'un adulte est d'environ 4 mètres. Le plus souvent, l'occlusion intestinale est causée par un rétrécissement de la lumière intestinale ou troubles fonctionnels. Quelle est l'étiologie de la manifestation et du traitement de cette pathologie?

Caractéristiques de la maladie

L'occlusion intestinale est une affection caractérisée par une difficulté à évacuer les aliments en raison d'une obstruction ou d'une dyskinésie. Il s'agit d'une affection aiguë nécessitant d'urgence soins médicaux. Une telle pathologie peut se développer pour plusieurs raisons. Les principales causes de dysmotilité ou de blocage intestinal sont :

Quant au blocage dynamique de l'intestin, il se forme dans le contexte d'une parésie ou d'une diminution du péristaltisme. La parésie survient souvent dans le contexte de maladies d'autres organes internes.

L'occlusion intestinale peut être causée par la malnutrition (trop manger après une famine temporaire, abus d'aliments riches en calories) et l'inactivité physique.

Manifestations cliniques

L'obstruction intestinale a des caractéristiques spécifiques. Dans l'occlusion intestinale aiguë, les symptômes peuvent inclure :

• ballonnements;
• grondement;
• douleur sévère;
• vomissement;
• difficulté à vider les intestins;
• tension dans les muscles abdominaux;
• augmentation de la fréquence cardiaque;
• la chute de pression.

Les symptômes d'occlusion intestinale apparaissent séquentiellement. Au début, les patients se plaignent de syndrome douloureux. La douleur lors de l'accumulation de nourriture dans l'intestin présente les caractéristiques suivantes:

• a un caractère spasmodique;
• le plus souvent ressenti dans le nombril ou la région épigastrique;
• se produit de manière aiguë;
• se répète toutes les 10-15 minutes;
• associée à l'onde péristaltique.

Dans la forme paralytique de la maladie, la douleur est sourde, éclatante et constante.

L'occlusion intestinale s'accompagne toujours d'un retard dans les selles et les gaz. Ce sont les plus spécifiques. L'absence de selles est un signe tardif de cette pathologie. Assez souvent chez les malades il y a des vomissements réitérés. Dans son contexte, une déshydratation se développe et un choc peut se développer. Un examen médical peut révéler l'asymétrie de l'abdomen due à l'accumulation de gaz et d'excréments.

Il existe des signes spécifiques qui aident à poser un diagnostic. L'obstruction intestinale est caractérisée par des symptômes positifs de Valya. Ce symptôme consiste en des flatulences locales, la présence de mouvements péristaltiques visibles et la présence d'un son tympanique à la percussion.

L'obstruction intestinale est également déterminée par la présence d'autres symptômes (Bailey, Alapi, Kivulya, Duran).

Mesures diagnostiques

L'obstruction est cliniquement similaire à d'autres maladies (pancréatite, appendicite, perforation d'ulcère, forme aiguë cholécystite, grossesse extra-utérine, colique néphrétique). Un médecin expérimenté doit connaître non seulement les causes et les symptômes de l'obstruction intestinale aiguë, mais également les méthodes de diagnostic. Le diagnostic comprend :

• interroger le patient;
• palpation de l'abdomen;
• percussion;
• la mesure pression artérielle, pouls et température corporelle ;
• examen aux rayons X utilisant une suspension de baryum ;
• Echographie d'organes cavité abdominale;
• coloscopie;
• général et analyse biochimique du sang;
• Analyse d'urine.

Chez un enfant et un adulte en présence d'une telle pathologie, l'irrigoscopie n'est pas réalisée. L'obstruction intestinale est plus clairement visible sur la radiographie. Les caractéristiques spécifiques dans cette situation sont les bols et les arcs Kloiber. Les bols sur la radiographie sont placés à l'envers. Ce sont des zones de l'intestin où le gaz s'est accumulé et où les anses sont enflées. De plus, l'obstruction intestinale est détectée en présence de stries transversales de l'intestin. Avec l'aide de l'examen aux rayons X, il est possible de trouver le site de l'obstruction.

Le diagnostic est confirmé par les résultats de l'échographie. L'identification des signes d'obstruction intestinale est une indication d'hospitalisation du patient.

Restauration de la perméabilité

En l'absence de complications, le traitement de l'occlusion intestinale peut être conservateur. Cela implique l'utilisation d'antispasmodiques, d'analgésiques. Avec l'atonie intestinale, "Prozerin" est montré. Ce remède stimule le péristaltisme. Le traitement doit viser à éliminer la cause sous-jacente de la pathologie. Si ce hernie étranglée subissant un traitement chirurgical. Dans les cas graves, une thérapie de désintoxication est effectuée. Des lavements à siphon peuvent être prescrits pour nettoyer l'estomac. Souvent, une sonde gastrique est placée. Traitement remèdes populaires aussi possible.

Un traitement chirurgical est organisé lorsque le traitement conservateur est inefficace. Comme pour les maladies du rectum, une préparation du patient est nécessaire. Une anesthésie générale est réalisée. Pour prévenir la thrombose, les jambes du patient sont bandées. Plus méthode efficace- l'utilisation de bas antithrombotiques. Une laparotomie est réalisée pour éliminer l'obstruction intestinale. Dans la période suivant la chirurgie, les patients doivent suivre un régime et rester au lit. Si une occlusion intestinale est diagnostiquée chez le nouveau-né, le traitement est uniquement chirurgical.

La prévention de cette pathologie passe par la détection précoce et le traitement des hernies, nutrition adéquat, traitement en temps opportun constipation. Ainsi, l'obstruction de l'intestin grêle ou du gros intestin peut entraîner des conséquences graves et même entraîner la mort d'une personne malade.

Une occlusion intestinale aiguë en l'absence d'assistance opportune peut entraîner les complications suivantes: péritonite, nécrose d'une partie de l'intestin, septicémie abdominale.

- violation du passage du contenu à travers les intestins, causée par une obstruction de sa lumière, une compression, des spasmes, des troubles hémodynamiques ou d'innervation. Cliniquement, l'occlusion intestinale se manifeste par des crampes abdominales, des nausées, des vomissements, une rétention des selles et des flatulences. Dans le diagnostic d'occlusion intestinale, les données d'un examen physique (palpation, percussion, auscultation de l'abdomen), toucher rectal, radiographie standard de la cavité abdominale, radiographie de contraste, coloscopie, laparoscopie sont prises en compte. Avec certains types d'obstruction intestinale, des tactiques conservatrices sont possibles; dans d'autres cas, une intervention chirurgicale est réalisée, dont le but est de rétablir le passage du contenu à travers l'intestin ou son élimination externe, la résection d'une partie non viable de l'intestin.

informations générales

L'occlusion intestinale (iléus) n'est pas indépendante forme nosologique; en gastro-entérologie et en coloproctologie, cette affection se développe au plus diverses maladies. L'occlusion intestinale représente environ 3,8 % de tous conditions d'urgence en chirurgie abdominale. Avec l'obstruction intestinale, le mouvement du contenu (chyme) - masses alimentaires semi-digérées le long du tube digestif est perturbé.

L'occlusion intestinale est un syndrome polyétiologique qui peut être causé par de nombreuses causes et revêt diverses formes. La rapidité et l'exactitude du diagnostic d'occlusion intestinale sont des facteurs décisifs dans l'issue de cette affection grave.

Causes de l'obstruction intestinale

Développement Formes variées obstruction intestinale due à leurs propres causes. Ainsi, une obstruction spastique se développe à la suite d'un spasme intestinal réflexe, qui peut être causé par une irritation mécanique et douloureuse avec des invasions helminthiques, des corps étrangers de l'intestin, des ecchymoses et des hématomes de l'abdomen, une pancréatite aiguë, une néphrolithiase et des coliques néphrétiques, des coliques biliaires, pneumonie basale, pleurésie, hémo- et pneumothorax, fractures des côtes, infarctus aigu du myocarde et autres états pathologiques. De plus, le développement d'une occlusion intestinale spastique dynamique peut être associé à des lésions organiques et fonctionnelles. système nerveux(TBI, traumatisme psychique, lésion médullaire, AVC ischémique, etc.), ainsi que des troubles dyscirculatoires (thrombose et embolie des vaisseaux mésentériques, dysenterie, vascularite), maladie de Hirschsprung.

La parésie et la paralysie intestinale conduisent à un iléus paralytique, qui peut se développer à la suite d'une péritonite, d'interventions chirurgicales sur la cavité abdominale, d'un hémopéritoine, d'un empoisonnement à la morphine, de sels de métaux lourds, d'une intoxication alimentaire, etc.

À divers types l'occlusion intestinale mécanique est un obstacle mécanique à la promotion des masses alimentaires. L'obstruction intestinale obstructive peut être causée par des calculs fécaux, des calculs biliaires, des bézoards, une accumulation de vers; cancer de l'intestin intraluminal, corps étranger ; ablation de l'intestin de l'extérieur par des tumeurs des organes abdominaux, du petit bassin, des reins.

L'obstruction intestinale par strangulation se caractérise non seulement par une compression de la lumière intestinale, mais également par une compression des vaisseaux mésentériques, qui peut être observée lors de l'incarcération d'une hernie, d'un volvulus des intestins, d'une intussusception, d'une nodulation - chevauchement et torsion des anses intestinales entre eux-mêmes. Le développement de ces troubles peut être dû à la présence d'un long mésentère de l'intestin, de bandes cicatricielles, d'adhérences, d'adhérences entre anses intestinales ; une forte diminution du poids corporel, un jeûne prolongé suivi d'une suralimentation; augmentation soudaine de la pression intra-abdominale.

La cause de l'obstruction vasculaire intestinale est l'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques due à la thrombose et à l'embolie des artères et des veines mésentériques. Le développement de l'occlusion intestinale congénitale repose généralement sur des anomalies du développement du tube intestinal (doublement, atrésie, diverticule de Meckel, etc.).

Classification

Il existe plusieurs options pour la classification de l'obstruction intestinale, en tenant compte de divers mécanismes pathogéniques, anatomiques et cliniques. En fonction de tous ces facteurs, une approche différenciée du traitement de l'occlusion intestinale est appliquée.

Pour des raisons morphofonctionnelles, ils distinguent :

1. obstruction intestinale dynamique, qui, à son tour, peut être spastique et paralytique.

2. occlusion intestinale mécanique, y compris les formes :

• strangulation (torsion, infraction, nodulation)
• obstructif (intra-intestinal, extra-intestinal)
• mixte (obstruction adhésive, intussusception)

3. obstruction intestinale vasculaire due à un infarctus intestinal.

Selon le niveau de localisation de l'obstacle au passage des masses alimentaires, on distingue l'obstruction haute et basse de l'intestin grêle (60-70%), l'obstruction colique (30-40%). Selon le degré de violation de la perméabilité du tube digestif, l'obstruction intestinale peut être complète ou partielle; au cours clinique- aiguë, subaiguë et chronique. Selon le moment de la formation de l'obstruction intestinale, l'obstruction intestinale congénitale associée à des malformations embryonnaires de l'intestin, ainsi que l'obstruction acquise (secondaire) due à d'autres causes, sont différenciées.

Dans le développement de l'occlusion intestinale aiguë, plusieurs phases (étapes) sont distinguées. Dans la phase dite "cri d'iléus", qui dure de 2 à 12-14 heures, la douleur et les symptômes abdominaux locaux prédominent. Le stade d'intoxication remplaçant la première phase dure de 12 à 36 heures et se caractérise par un "bien-être imaginaire" - une diminution de l'intensité des crampes douloureuses, un affaiblissement de la motilité intestinale. Dans le même temps, il n'y a pas de décharge de gaz, de rétention de selles, de ballonnements et d'asymétrie de l'abdomen. Au stade tardif et terminal de l'obstruction intestinale, qui survient 36 heures après le début de la maladie, des troubles hémodynamiques graves et une péritonite se développent.

Symptômes d'occlusion intestinale

Quels que soient le type et le niveau d'obstruction intestinale, il existe un syndrome douloureux prononcé, des vomissements, une rétention des selles et des flatulences.

Les douleurs abdominales sont des crampes insupportables. Pendant le combat, qui coïncide avec l'onde péristaltique, le visage du patient est déformé par la douleur, il gémit, prend diverses positions forcées (accroupi, genou-coude). Au plus fort de la crise de douleur, des symptômes de choc apparaissent : peau pâle, sueurs froides, hypotension, tachycardie. La disparition de la douleur peut être un signe très insidieux, indiquant une nécrose de l'intestin et la mort des terminaisons nerveuses. Après une accalmie imaginaire, le deuxième jour après le début du développement de l'obstruction intestinale, une péritonite survient inévitablement.

Un autre symptôme caractéristique de l'obstruction intestinale est le vomissement. Des vomissements particulièrement abondants et répétés, qui n'apportent pas de soulagement, se développent avec une occlusion intestinale grêle. Initialement, le vomi contient des restes de nourriture, puis de la bile, à la fin de la période - contenu intestinal (vomissements fécaux) avec une odeur putride. En cas d'obstruction intestinale basse, les vomissements sont généralement répétés 1 à 2 fois.

Un symptôme typique de l'occlusion intestinale basse est la rétention de selles et les flatulences. Un toucher rectal révèle l'absence de matières fécales dans le rectum, le prolongement de l'ampoule, la béance du sphincter. Avec une obstruction élevée intestin grêle il peut n'y avoir aucun retard de selles; la vidange des sections sous-jacentes de l'intestin se produit indépendamment ou après un lavement.

Avec une occlusion intestinale, des ballonnements et une asymétrie de l'abdomen, le péristaltisme visible à l'œil attire l'attention.

Diagnostique

Avec la percussion de l'abdomen chez les patients présentant une occlusion intestinale, une tympanite avec une teinte métallique (symptôme de Kivul) et une matité du son de percussion sont déterminées. L'auscultation dans la phase précoce a révélé une augmentation du péristaltisme intestinal, un "bruit d'éclaboussure" ; dans la phase tardive - affaiblissement du péristaltisme, bruit d'une goutte qui tombe. En cas d'obstruction intestinale, une boucle intestinale étirée est palpée (symptôme de Val); dans les stades ultérieurs - rigidité de la paroi abdominale antérieure.

L'examen rectal et vaginal est d'une grande importance diagnostique, à l'aide duquel il est possible de détecter une obturation du rectum, des tumeurs du petit bassin. L'objectivité de la présence d'occlusion intestinale est confirmée lors d'études instrumentales.

La radiographie simple de la cavité abdominale révèle des arcs intestinaux caractéristiques (un intestin gonflé de gaz avec des niveaux de liquide), des bols de Kloiber (illuminations en forme de dôme au-dessus du niveau de liquide horizontal) et un symptôme de pennation (la présence d'une strie transversale de l'intestin). L'examen de contraste aux rayons X du tractus gastro-intestinal est utilisé dans les cas de diagnostic difficiles. Une radiographie barytée ou un lavement baryté peuvent être utilisés en fonction du niveau d'obstruction intestinale. La coloscopie permet d'examiner les parties distales du gros intestin, d'identifier la cause de l'obstruction intestinale et, dans certains cas, de résoudre les phénomènes d'occlusion intestinale aiguë.

L'échographie de la cavité abdominale avec occlusion intestinale est difficile en raison d'une pneumatisation intestinale sévère, cependant, l'étude aide dans certains cas à détecter des tumeurs ou des infiltrats inflammatoires. Au cours du diagnostic, l'obstruction intestinale aiguë doit être différenciée de la parésie intestinale - médicaments qui stimulent la motilité intestinale (néostigmine); un blocage pararénal à la novocaïne est réalisé. Afin de corriger l'équilibre hydrique et électrolytique, l'administration intraveineuse de solutions salines est prescrite.

Si, à la suite des mesures prises, l'obstruction intestinale ne régresse pas, il faut penser à un iléus mécanique nécessitant une intervention chirurgicale urgente. La chirurgie de l'obstruction intestinale vise à éliminer l'obstruction mécanique, la résection d'une partie non viable de l'intestin et à prévenir la nouvelle perturbation de la perméabilité.

En cas d'obstruction de l'intestin grêle, la résection de l'intestin grêle peut être réalisée avec l'imposition d'une entéro-entéroanastomose ou d'une entérocoloanastomose ; désinvagination, détorsion des anses intestinales, dissection des adhérences, etc. En cas d'obstruction intestinale causée par une tumeur du côlon, une hémicolonectomie et une colostomie temporaire sont réalisées. Avec les tumeurs inopérables du gros intestin, une anastomose de pontage est appliquée; avec le développement de la péritonite, une stomie transversale est réalisée.

DANS période postopératoire indemnisation du BCC, désintoxication, antibiothérapie, correction de l'équilibre protéique et électrolytique, stimulation de la motilité intestinale.

Prévision et prévention

Le pronostic de l'occlusion intestinale dépend de la date d'apparition et de la complétude du volume de traitement. Un résultat défavorable survient avec une occlusion intestinale tardivement reconnue, chez des patients affaiblis et âgés, avec des tumeurs inopérables. Avec un processus adhésif prononcé dans la cavité abdominale, des rechutes d'obstruction intestinale sont possibles.

La prévention du développement de l'obstruction intestinale comprend le dépistage et l'élimination rapides des tumeurs intestinales, la prévention de la maladie adhésive, l'élimination de l'invasion helminthique, une nutrition adéquate, la prévention des blessures, etc. Si une occlusion intestinale est suspectée, une visite immédiate chez le médecin est nécessaire.

Lorsqu'on soupçonne qu'un patient présente une occlusion intestinale, une étude instrumentale est nécessaire, ce qui permet non seulement de poser un diagnostic, mais également de déterminer les causes de la maladie. L'un des signes est le bol Kloiber.

Définition de l'occlusion intestinale

Simple : quand on est malade, la nourriture ne peut pas passer tractus intestinal en raison d'obstructions mécaniques ou d'une altération de la fonction intestinale. Les principaux symptômes qu'une personne éprouve dans ce cas:

• ballonnements;
• constipation;
• nausées ou vomissements;
• douleurs arquées dans l'abdomen, irradiant parfois vers le dos.

Le plus souvent, l'obstruction est la conséquence d'un changement de régime alimentaire, de l'apparition de tumeurs, de polypes ou d'une altération de la motilité intestinale. Pour déterminer la maladie, il est nécessaire de faire une échographie du tractus gastro-intestinal.

Examen aux rayons X

Au moindre soupçon d'obstruction intestinale, il est nécessaire de passer une radiographie.Pour commencer, seule une fluoroscopie d'enquête est effectuée, dans laquelle, selon certains signes, un diagnostic peut être posé. Radiographie - c'est l'intestin principal.

Il existe 5 principaux signes d'occlusion intestinale :

• arcs intestinaux;
• le bol de Kloiber ;
• manque de gaz dans l'intestin;
• transfusion de liquide d'une boucle de l'intestin à une autre;
• Stries de l'intestin dans le sens transversal.

En savoir plus sur les bols Kloiber

Considérons plus en détail les bols de Kloiber sur le radiogramme. Lorsque de telles tasses sont trouvées sur la photo, vous pouvez voir des sections gonflées de l'intestin remplies de liquide en position horizontale (le patient est en position verticale) et de gaz. Le gaz est au-dessus du liquide, sur la radiographie il apparaît comme une image sous la forme d'un bol renversé. La détection de foyers sous forme de bols n'apparaît que lorsque la radiographie est prise en position verticale ou latérale du patient.

Habituellement, en cas d'insuffisance intestinale, plusieurs bols de Kloiber apparaissent, il y en a beaucoup et ils sont situés dans la zone des anses de l'intestin grêle, approximativement au centre de la cavité abdominale. Il est à noter que la largeur du liquide dans le bol doit dépasser le niveau de la hauteur des gaz. Les bols peuvent avoir différentes tailles, tout en conservant la proportionnalité de la hauteur et de la largeur.

L'apparition de nombreux petits foyers indique qu'une quantité importante de liquide s'accumule dans l'intestin grêle. Ils sont extrêmement rarement un signe d'obstruction du côlon.

Traitement de l'insuffisance intestinale

Tout d'abord, vous devez décider d'un régime alimentaire. Vous devez d'abord suivre strictement un régime et ne pas trop manger. Trop manger peut aggraver les symptômes de carence, surtout si cela survient après une longue pause. Ensuite, vous devez abandonner les aliments qui entraînent la formation de gaz. Ces aliments comprennent les haricots, les pois, le soja, le chou et d'autres produits similaires. Il est préférable de manger plus souvent, mais en petites portions, cela évitera de trop manger.

Le traitement commence par des méthodes plus humaines et conservatrices: lavements, élimination du contenu de l'estomac, introduction de solutions spéciales à base de cristalloïdes dans le corps, ainsi que l'introduction de préparations protéiques. Avec les formes avancées et sévères, une intervention chirurgicale est réalisée.

Régime après chirurgie

Une fois que les médecins l'ont fait, ils déterminent s'il est nécessaire de procéder à l'opération ou de se limiter à des moyens conservateurs. Dans le cas où une intervention chirurgicale est pratiquée, après l'opération, le patient ne doit ni manger ni boire pendant 12 heures. Afin d'enrichir le corps en nutriments, les médecins utilisent une sonde ou des compte-gouttes avec du glucose. Après cela, vous ne devez manger que des mélanges de nutriments liquides jusqu'à ce que le médecin vous autorise à passer à d'autres aliments.

Vient ensuite le régime zéro. Cela signifie que vous ne devez prendre que des aliments légers, qui sont rapidement absorbés et ne contiennent pas de sel. Dans le même temps, vous devez manger 6 à 8 fois par jour en très petites portions et la teneur en calories de l'ensemble de l'alimentation quotidienne ne doit pas dépasser 1020 calories. De plus, vous ne pouvez pas manger quelque chose de froid ou de chaud, tous les produits doivent être à température ambiante et sous forme de gelée.

La coupe de Kloiber est un symptôme redoutable. Par conséquent, dès les premiers signes d'insuffisance intestinale, vous devez immédiatement consulter un médecin et prendre une radiographie de la cavité abdominale.

L'occlusion intestinale grêle est la maladie chirurgicale la plus fréquente de l'intestin grêle. Diverses conditions peuvent conduire à son développement. Cependant, le plus cause commune l'occlusion de l'intestin grêle sont des adhérences postopératoires.

L'obstruction de l'intestin grêle est subdivisée en intraluminale (par exemple, corps étranger, calculs biliaires), intramurale (p. ex., tumeurs, sténoses inflammatoires ou hématomes) et externe (p. ex., adhérences, hernies ou carcinomatose).

Avec le début de l'obstruction, le gaz et le liquide s'accumulent dans la lumière intestinale à proximité du site de son rétrécissement. La plupart de le gaz est de l'air avalé, bien qu'une partie se forme dans l'intestin lui-même. Le liquide se compose principalement de produits de sécrétion système digestif. Lorsque l'intestin est étiré, la pression dans sa lumière et sa paroi augmente. Dans ce cas, la sécrétion de liquide par l'épithélium augmente, dépassant son absorption. Avec une augmentation suffisamment prononcée de la pression intramurale, la microperfusion de la paroi intestinale est perturbée, ce qui entraîne une ischémie intestinale et une nécrose ultérieure.

Avec une occlusion partielle de l'intestin grêle, seule une partie de sa lumière est bloquée, ce qui permet à une petite quantité de gaz et de liquide de passer. Dans le même temps, la progression des événements physiopathologiques, par rapport à une occlusion complète de l'intestin grêle, est plus lente et les troubles de la microcirculation ne se développent pas toujours.

À l'inverse, une altération progressive de la microcirculation survient particulièrement rapidement avec l'obstruction d'une boucle isolée, dans laquelle un segment de l'intestin est obturé à la fois en proximal et en distal (par exemple, lors d'un volvulus). Dans ce cas, le gaz et le liquide qui s'accumulent ne peuvent pas sortir de la lumière de manière proximale ou distale.

Symptômes de l'occlusion de l'intestin grêle

Les signes d'obstruction de l'intestin grêle comprennent des ballonnements (les ballonnements sont plus prononcés si l'obstruction se produit dans l'iléon distal ; ils peuvent être absents en cas d'obstruction dans l'intestin proximal) et une augmentation des bruits intestinaux (affaiblissement ou absence avec étranglement). L'examen doit rechercher soigneusement les hernies (en particulier dans les régions inguinales et fémorales). Les selles doivent être vérifiées pour le sang, dont la présence suggère la possibilité d'étranglement.

Les détails importants de l'histoire comprennent l'abdomen antérieur (adhérences suggérées) et la présence d'une maladie sous-jacente (p. tumeur maligne ou maladie inflammatoire de l'intestin). Les symptômes de l'obstruction de l'intestin grêle comprennent l'abdomen (qui a initialement le caractère de colique, mais devient constant avec l'étranglement), des nausées, des vomissements et une persistance. La persistance du passage des gaz et/ou des selles 6 à 12 heures après le début des symptômes est plus caractéristique d'une obstruction partielle.

Examen pour obstruction

L'évaluation doit se concentrer sur les objectifs suivants :

• diagnostic différentiel obstruction mécanique et renversement
• détermination de la cause de l'obstruction,
• différenciation de l'obstruction partielle et complète
• différenciation de l'obstruction simple et de l'étranglement.

Les données de laboratoire reflètent une diminution du volume intravasculaire et sont représentées par la coagulation sanguine et le déséquilibre électrolytique. Une leucocytose et une acidose sévères indiquent un possible étranglement.

La méthode initiale et souvent suffisante de diagnostic instrumental est une radiographie d'exploration de la cavité abdominale en décubitus dorsal, debout et radiographie coffre en projection directe. L'obstruction de l'intestin grêle est caractérisée par la triade des signes radiographiques : anses intestinales dilatées (> 3 cm de diamètre), niveaux de gaz et de liquide et faible niveau de gaz dans le côlon. Cependant, cette méthode présente un certain nombre de limites : cette étude révèle rarement la cause de l'obstruction intestinale et ne distingue pas toujours l'obstruction partielle de l'obstruction complète, ainsi que l'obstruction mécanique du volvulus. Dans certains cas, la lumière intestinale peut être complètement remplie de liquide et ne contenir aucun gaz. Dans ce cas, il devient impossible de déterminer les niveaux de gaz/liquide et l'expansion de l'intestin grêle.

L'incertitude du diagnostic nécessite des recherches supplémentaires. Une étude de contraste de l'intestin grêle est utilisée pour diagnostic différentiel obstruction intestinale et obstruction dynamique, ainsi qu'obstruction partielle et complète. Le patient prend la préparation de contraste par voie orale ou est administré par une sonde nasogastrique. L'entérographie au sulfate de baryum est plus sensible dans le diagnostic des maladies de l'intestin grêle que la radiographie standard avec contraste. Si une perforation de l'intestin grêle est suspectée, un agent de contraste hydrosoluble est utilisé à la place d'une suspension de baryum.

Dans certains cas, si une obstruction est suspectée, un scanner est prescrit. En cas d'obstruction mécanique, contrairement à l'obstruction dynamique, la méthode permet d'identifier la zone de transition suivant l'intestin dilaté, située en proximal par rapport au site d'obstruction, avec une section non chargée de l'intestin en distal. La tomodensitométrie révèle également des causes externes d'obstruction (telles que des abcès, une inflammation et des tumeurs non visibles sur les radiographies simples ou de contraste). À tomodensitométrie il est plus facile de détecter des signes d'ischémie, notamment un épaississement de la paroi intestinale, une pneumatose, des gaz dans la veine porte, un assombrissement du mésentère et une faible accumulation de produit de contraste intraveineux dans la paroi intestinale.

Diagnostic différentiel

L'obstruction obstructive de l'intestin grêle peut être difficile à distinguer de l'obstruction dynamique, dans laquelle la distension intestinale est due à une violation du péristaltisme et non à une obstruction mécanique. L'obstruction dynamique postopératoire se développe généralement après des interventions chirurgicales sur la cavité abdominale et n'est pas considérée comme une maladie si sa durée n'excède pas plusieurs jours après la chirurgie. Parmi les autres facteurs conduisant au développement d'une obstruction dynamique, il y a: neurogène (par exemple, lorsqu'il est endommagé moelle épinière), métabolique (surtout en cas d'hypokaliémie), infectieuse (p. ex., en cas de septicémie ou d'abcès intra-abdominaux) et pharmacologique (p. ex., avec des opiacés ou des anticholinergiques).

L'obstruction dynamique est acquise et le plus souvent temporaire, se résolvant après élimination du facteur étiologique. Au contraire, la pseudo-obstruction intestinale primaire se développe en raison d'un défaut congénital de l'innervation des muscles lisses de l'intestin, entraînant une altération du péristaltisme. Cette maladie survient sous des formes familiales et sporadiques. Les défauts histologiquement indétectables sont traités comme une maladie acquise associée à des maladies systémiques. tissu conjonctif(p. ex., sclérodermie ou lupus érythémateux disséminé), maladies métaboliques (p. ex., Diabète et ) et maladies neuromusculaires (p. ex. dystrophie musculaire).

Traitement de l'occlusion de l'intestin grêle

Le traitement commence par une perfusion de liquide. L'obstruction de l'intestin grêle s'accompagne généralement d'une diminution prononcée du volume intravasculaire, qui est associée à une diminution de l'apport de liquide oral, des vomissements et une séquestration du liquide dans la lumière et la paroi de l'intestin. Les solutions isotoniques sont administrées par voie intraveineuse. Pour surveiller la diurèse et évaluer l'adéquation de la thérapie par perfusion, une sonde de Foley est installée. Le cathétérisme veineux central est utilisé pour contrôler l'administration de liquide et l'hémodynamique centrale, en particulier chez les patients présentant une maladie cardiaque sous-jacente. artère pulmonaire. Souvent introduit un large éventail, cependant, il n'existe aucune preuve fiable que leur utilisation réduit l'incidence des complications infectieuses dans cette affection.

À l'aide d'une sonde nasogastrique, le gaz et le liquide sont évacués en continu de l'estomac. Cet exercice réduit les nausées, les ballonnements et, surtout, la probabilité de vomissements et d'aspiration. Dans le passé, les sondes naso-entériques longues étaient préférées, mais elles sont rarement utilisées en raison du taux de complications plus élevé et de la décompression moins efficace par rapport aux sondes nasogastriques.

Le traitement de référence de l'occlusion intestinale grêle, sauf situation particulière, est l'intervention chirurgicale précoce. La justification de cette approche est de minimiser le risque d'ischémie intestinale associée à un risque accru de complications périopératoires et de mortalité. Dans la mesure où Signes cliniquesÉtant donné que l'ischémie intestinale est difficile à détecter avant qu'une ischémie intestinale irréversible ne se développe, la chirurgie doit être effectuée plus tôt.

La mise en œuvre de l'un ou l'autre type d'intervention dépend de la cause de l'obstruction. Par exemple, avec des adhérences, une entérolyse est réalisée, avec des tumeurs - leur élimination, et avec des hernies - une herniotomie et la chirurgie plastique correspondante. Quelle que soit l'étiologie, l'intestin affecté doit être examiné avec résection des zones clairement non viables. Les critères de viabilité incluent : couleur normale, péristaltisme et pulsation des artères marginales. Habituellement, seul un examen suffit pour conclure à la viabilité. Dans les cas controversés, l'échographie Doppler peut être utilisée pour déterminer le flux sanguin dans la paroi intestinale. L'adéquation du flux sanguin peut être établie en examinant les vaisseaux de la paroi intestinale à la lumière ultraviolette après administration intraveineuse colorant fluorescéine.

Les exceptions à la chirurgie précoce comprennent l'occlusion partielle de l'intestin grêle, l'iléus postopératoire précoce, la maladie intestinale inflammatoire et la carcinomatose. Le développement d'une ischémie intestinale avec occlusion partielle de l'intestin grêle est peu probable, vous devez donc essayer de le résoudre de manière conservatrice. Iléus postopératoire précoce est difficile à distinguer du volvulus postopératoire plus fréquent. Cependant, si une obstruction mécanique complète est détectée dans la période postopératoire, une intervention chirurgicale précoce est toujours indiquée. Échec à maladie inflammatoire l'intestin répond généralement à pharmacothérapie. L'obstruction due à la carcinomatose est assez problème difficile, dont le traitement est effectué en fonction de l'état du patient.

Pronostic de l'occlusion de l'intestin grêle

Le pronostic dépend de la cause. Après une vie, dans 5% des cas, il se développe en raison de la formation d'adhérences. Après chirurgie pour obstruction adhésive, la probabilité de récidive varie de 20 à 30 %. La mortalité périopératoire dans les interventions pour occlusion intestinale grêle sans étranglement est inférieure à 5 %. Dans le même temps, la majorité des morts vu chez les patients âgés atteints de graves maladie concomitante. Létalité à interventions chirurgicales pendant l'étranglement varie de 8 à 25 %.

Actuellement, jusqu'à 15 % des interventions chirurgicales chez les patients admis avec des symptômes abdomen aigu sont pratiqués pour une occlusion intestinale grêle. En Europe, jusqu'à 60% des cas sont dus à une maladie adhésive, 20% à diverses hernies et environ 15% des obstructions sont associées à des processus néoplasiques. Aux États-Unis, 50 à 75 % des cas sont associés à la formation d'adhérences, suivis de la maladie de Crohn et de l'entérite inflammatoire, et de l'oncologie en dernier lieu.

Les approches diagnostiques actuelles incluent l'échographie abdominale ou la radiographie debout comme première ligne d'imagerie. Récemment, il y a eu une tendance croissante à l'utilisation des ultrasons, qui, selon certains auteurs, peuvent remplacer la radiographie classique. L'échographie vous permet de déterminer correctement la présence d'une obstruction de l'intestin grêle, tout en révélant souvent de nombreuses informations de diagnostic supplémentaires différentes qui sont d'une importance décisive pour les tactiques de traitement.
La méthode principale pour le diagnostic final et vérifié de l'occlusion de l'intestin grêle est ce moment est un CT/MDCT avec amélioration du contraste en bolus, étant la référence en matière d'imagerie.

Selon le mécanisme d'apparition, l'occlusion intestinale aiguë est divisée en :

• obstruction de la lumière
• rétrécissement de la lumière
• compression externe
• blocus de passage
• obstruction du gros intestin
• étranglement/torsion
• mécanisme complexe.

L'étiologie et les mécanismes de l'occlusion de l'intestin grêle sont bien décrits dans de nombreux manuels et monographies, je ne vais donc pas dupliquer ces informations largement disponibles.

Sténose iléale dans la maladie de Crohn

Radiographie

Aux premiers stades de l'obstruction, les radiographies simples en décubitus dorsal montreront des anses modérément distendues de l'intestin grêle avec peu d'air. Lors de la prise de vue en position debout ou sur le côté gauche, plusieurs niveaux gaz-liquide sont déterminés. Les plis de Kerkring sont visibles dans les premiers stades, au fur et à mesure que l'obstruction progresse, les boucles sont étirées et les plis sont lubrifiés. Parfois, il est très difficile de distinguer les anses enflées de l'intestin grêle du gros intestin.

Radiographie simple de l'abdomen en position debout

Radiographie simple de l'abdomen en décubitus dorsal

Imagerie CT avec un formulaire simple

La classification chirurgicale de l'occlusion intestinale grêle est également à la base de la classification utilisée en radiologie. Il existe trois formes :

• forme simple/compensée
• forme décompensée
• forme compliquée.

Anses dilatées de l'intestin grêle en amont de la zone transitoire (zone d'obstruction).
- Sous la zone transitoire, il faut comprendre la zone de l'intestin avec une différence évidente de diamètre de la lumière entre le segment proximal élargi et le site de rétrécissement / obstruction. La visualisation de cette zone dépend de la cause et du mécanisme de l'obstruction, ainsi que de la projection de l'emplacement de la boucle (axialement, frontalement, etc.). Malheureusement, la détection de cette zone n'est pas toujours possible. Avec un mécanisme adhésif ou une inflammation, le signe du "bec d'oiseau" est bien décrit par beaucoup. Avec une obstruction résultant d'un bol alimentaire, la zone transitoire apparaîtra comme une masse hétérogène dans la lumière intestinale sans signes de prise de contraste.
Boucles intestinales effondrées distales au niveau de l'obstruction.
- Nature mixte de la stase du contenu intestinal dans les anses dilatées. Certains auteurs décrivent un type de stase "fécaloïde", décrit dans la littérature comme "contenu fécal de l'intestin grêle", dans la littérature anglaise - "signe des fèces de l'intestin grêle". Pathogénèse ce signe comprend de nombreux facteurs :
ralentissement du passage du contenu, violations des mécanismes d'absorption et de sécrétion dans l'intestin grêle, reflux du gros intestin dû à une insuffisance de la valve iléo-colique, mise en place d'un tube gastrique. Il faut rappeler que ce signe n'est pas spécifique de l'occlusion de l'intestin grêle, il peut également être déterminé par échographie et radiographies simples de la cavité abdominale.
-Parois intestinales normales non épaissies avec rehaussement de contraste homogène et uniforme.
- Dans le jéjunum, le motif des villosités muqueuses (valvulae conniventes) est mince et ils se ressemblent partout.
- L'absence de changements pathologiques dans le côlon, le côlon est généralement effondré ou contient une petite quantité de contenu fécal réparti dans toute la lumière.
- Absence de modifications inflammatoires du mésentère et de la graisse intrapéritonéale.
-Vasculisation normale des vaisseaux mésentériques.
- Absence de liquide libre dans la cavité abdominale.

Divers tomodensitogrammes avec une forme simple d'obstruction, ont représenté schématiquement des zones transitoires et des adhérences, qui, à la manière d'un "collier" ou d'un "étranglement", semblent étrangler l'anse intestinale.

La valeur des reconstructions dans différentes projections pour déterminer le niveau d'obstruction.

Obstruction de la lumière par un phytobézoard.

Forme décompensée

Toutes les caractéristiques décrites dans le formulaire simple sont déterminées, apparaissent en outre changements pathologiques dans la cavité abdominale :


- des parois intestinales normales non épaissies avec une prise de contraste homogène et uniforme ;
- liquide libre entre les boucles intestinales dilatées, souvent sous la forme d'un détail piquant d'une culotte de toilette-tanga pour femme, par conséquent, dans de nombreuses sources, il est décrit comme un signe de "tanga" (signe tanga);
-liquide libre dans les poches mésentériques ;
- liquide libre dans la cavité abdominale.

Exemples d'accumulation de liquide entre les anses intestinales (tanga) et dans les poches mésentériques sous forme décompensée.

Forme compliquée (le plus souvent à la suite d'un étranglement)

L'étranglement de l'intestin grêle se caractérise par un épaississement des parois intestinales, des troubles vasculaires et des modifications pathologiques prononcées du mésentère et de la cavité abdominale. Les résultats diagnostiques comprennent :
- anses dilatées de l'intestin grêle en amont de la zone transitoire (zone d'obstruction) ;
anses intestinales effondrées distales au niveau de l'obstruction ;
- zone de transition ;
- caractère mixte de la stase du contenu intestinal dans les anses dilatées avec une prédominance du composant liquide ;
- épaississement de la paroi intestinale de type circulaire. Il est important de rappeler que ce type d'épaississement des parois de l'intestin grêle avec obstruction est généralement associé à des troubles vasculaires ;
- Violation de l'amélioration du contraste normal des parois intestinales. Les changements vont de l'hypercontraste à l'absence totale d'amélioration du contraste. Diverses variantes de ces changements entre les extrêmes décrits ci-dessus peuvent être observées simultanément dans différents segments de l'intestin grêle. L'absence totale d'amplification signifie un spasme artériel réflexe et témoigne en faveur de la sévérité de la lésion ;
- une boucle aux parois épaissies perd son élasticité et devient rigide, allongée ;
- pneumatose pariétale de l'intestin grêle, dans les cas particulièrement graves, des bulles de gaz intramurales apparaissent;
- l'apparition de densités pathologiques dans le mésentère sous forme d'infiltrats de matte étalés et de lourdeurs dues aux hémorragies des tissus adipeux ;
- changements congestifs dans les vaisseaux du mésentère. Au début, le diamètre des vaisseaux augmente, mais avec le temps, un spasme artériel réflexe s'installe, le mésentère se présentera avec une vascularisation appauvrie. Les vaisseaux sont rétrécis ou avec une lumière complètement effondrée;
- gaz dans la lumière de la veine mésentérique supérieure ;
- gaz dans la lumière de la veine porte ;
- avec torsion, l'anatomie vasculaire normale du mésentère est perturbée. Les vaisseaux, pour ainsi dire, se tordent autour de l'axe de l'inversion et tirent la graisse mésentérique altérée derrière eux - comme une coquille d'escargot ou de tornade. Pour plus de clarté, imaginez un morceau de tissu lissé sur la table, que vous avez appuyé avec votre doigt et que vous avez commencé à tordre sans lever le doigt de la table. Souvent vu sur les tomodensitogrammes caractéristique spirale conique (signe de tourbillon);
-liquide libre dans les poches mésentériques et dans la cavité abdominale. Parfois, le liquide peut avoir une densité accrue en raison de la composante hémorragique.

exemples d'obstruction par étranglement compliquée avec des modifications caractéristiques du mésentère, de la graisse intrapéritonéale, un épaississement des parois de l'intestin grêle et une amélioration du contraste altérée.

Torsion du vaisseau pendant le volvulus

Signes échographiques d'occlusion de l'intestin grêle

Les principaux signes échographiques d'obstruction sont la visualisation des anses dilatées de l'intestin grêle, du péristaltisme réduit, du liquide libre entre les anses (tanga) et dans la cavité abdominale. De plus, l'échographie peut parfois détecter la cause de l'obstruction, par exemple une tumeur, un épaississement des parois de l'iléon terminal dans la maladie de Crohn, etc. L'échographie peut résoudre le dilemme diagnostique en cas d'ambiguïté signes radiologiques sur une radiographie abdominale. La limite de la méthode réside dans la faible spécificité de l'évaluation de l'état du mésentère, ainsi que dans la dépendance de la qualité du diagnostic à la constitution du patient et à l'expérience de l'opérateur.

Obstruction paralytique ou adynamique signifie une violation du passage à travers les intestins sans présence d'obstruction mécanique de la lumière à la suite d'une diminution ou absence totale tonus intestinal et péristaltisme. L'intestin grêle et le gros intestin peuvent être touchés. L'implication de l'estomac dans le processus reflète la gravité de la situation. Dans l'iléus paralytique, des symptômes radiologiques complexes sont observés. On se borne à lister les principaux points toujours visualisés dans cette pathologie :
-expansion de la lumière intestinale;
- stase intestinale avec une prédominance de la composante liquide et des taux d'air ;
-diminution du tonus et du péristaltisme.
Il est très important de surveiller dynamiquement les signes répertoriés, ce qui donne la palme à l'échographie comme la plus adéquate et méthode sûre Imagerie en obstruction adynamique.

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