Méthodes modernes traitement l'asthme bronchique
Normes pour le traitement de l'asthme bronchique
Protocoles pour le traitement de l'asthme bronchique

L'asthme bronchique

Profil: thérapeutique.
Étape de traitement : hôpital.
But de l'étape :
1. Prévenir les décès.
2. Récupérez dès que possible fonction respiratoire et améliorer l'état du patient.
3. Maintenir une fonction respiratoire optimale et prévenir la récurrence d'une attaque.
et la fin du séjour à l'étape.
Durée du traitement : 5-11 jours.

Codes CIM :
J45.0 Asthme avec une prédominance d'un composant allergique ;
J45.1 - Asthme non allergique ;
J45.8 - Asthme mixte ;
J45.9 - Asthme, sans précision ;
J46 Etat asthmatique

Définition: Asthme bronchique (BA) - chronique maladie inflammatoire voies respiratoires, dont le principal mécanisme pathogénique est
hyperréactivité bronchique due à l'inflammation, et le principal manifestation clinique- crises d'asthme (principalement de nature expiratoire) dues à un bronchospasme, une hypersécrétion et un gonflement de la muqueuse bronchique. Les crises d'asthme, ainsi que la toux spécifique à l'asthme, la sensation de "congestion" dans la poitrine, les épisodes de sifflement à distance, la respiration sifflante surviennent principalement la nuit ou le matin et s'accompagnent de troubles partiellement ou totalement réversibles (spontanément ou à la suite d'un traitement) obstruction bronchique.

Classification:
La classification de l'asthme est basée sur une évaluation conjointe des symptômes image clinique et indicateurs de la fonction pulmonaire :
1. Par étiologie : atopique (exogène) ; non atopique (endogène); mixte.
2. Selon la gravité de la maladie :
- Degré I (léger épisodique) ;
- degré II (léger persistant) ;
- Grade III (asthme persistant, modéré);
- Grade IV (asthme persistant sévère).

3. Selon la gravité de la maladie, il existe :
- stade I(léger intermittent) : nombre de symptômes pendant la journée< 2 раз в неделю; отсутствие и performances normales PSV (peak expiratory flow) entre les exacerbations, le nombre de symptômes mais dont< 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ >80% de la norme, la propagation des valeurs PSV est inférieure à 20%.
- stade II(léger persistant); nombre de symptômes dans la journée > 1 fois par semaine, mais<1 раза в день; приступы нарушают активность; ночные симптомы >2 fois par mois; FEV1 ou PSV> 80% de la norme, la plage des valeurs PSV est de 20% à 30%.
- stade III(persistant, modéré); symptômes quotidiens, les convulsions entravent l'activité ; symptômes nocturnes > une fois par semaine ; FEV1 ou PSV - 60 - 80% de la norme, propagation du PSV > 30%.
- stade IV(sévère persistant) : les symptômes sont persistants, l'activité physique est limitée ; symptômes nocturnes fréquents; VEMS ou PSV< 60% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

4. Selon la phase du cours : exacerbation, rémission instable, rémission, rémission stable (plus de 2 ans).

Facteurs de risque: aéropolluants, allergènes d'acariens, allergènes de poussière domestique (si petits qu'ils sont invisibles à l'œil nu), tabagisme (que le patient fume lui-même ou qu'il inhale de la fumée quand d'autres fument), allergènes d'animaux recouverts de poils, allergènes de cafards, pollen et champignons à l'extérieur, moisissures à l'intérieur, activité physique, drogues.

Reçu: programmé, d'urgence.

Indications d'hospitalisation:
1. Attaque sévère d'asthme bronchique.
2. Il n'y a pas de réponse rapide aux médicaments bronchodilatateurs et l'effet dure moins de 3 heures.
3. Aucune amélioration dans les 2 à 6 heures suivant le début de la corticothérapie orale.
4. Une nouvelle détérioration est observée - une augmentation de l'insuffisance cardiaque respiratoire et pulmonaire, un «poumon silencieux».
5. Patients du groupe risque élevé de la mort:
- qui avait des antécédents d'affections proches de la létalité ;
- nécessitant une intubation, ventilation artificielle, ce qui entraîne un risque accru d'intubation lors d'exacerbations ultérieures ;
qui ont déjà eu une hospitalisation ou une visite aux urgences pour asthme au cours de la dernière année ;
- utilisez actuellement ou avez récemment arrêté l'utilisation de corticostéroïdes oraux ;
- utilisation excessive d'agonistes b2-rapides inhalés, en particulier plus d'un paquet de salbutamol (ou équivalent) par mois ;
- avec une maladie mentale problèmes psychologiques antécédents, y compris abus de sédatifs ;
- avec des indications anamnestiques de mauvaise observance du plan de traitement de l'asthme.

Volume d'examens nécessaire avant hospitalisation programmée :
Analyse générale du sang
Analyse d'urine générale
Spirographie
Débitmétrie de pointe
Radiographie pulmonaire
Analyse générale des crachats et, si nécessaire, une étude en 3 volets pour la MC
Électrocardiographie

Critères diagnostiques :
Antécédents de l'un des éléments suivants :
toux, surtout la nuit; respiration sifflante répétée; difficulté respiratoire récurrente; sensation récurrente d'oppression thoracique; les symptômes apparaissent ou s'aggravent la nuit ; les symptômes deviennent plus graves lorsqu'ils sont exposés à des déclencheurs ; les symptômes sont soulagés après l'utilisation de bronchodilatateurs, augmentation progressive de l'essoufflement, toux, respiration sifflante, difficulté à respirer, sensation de pression dans les poitrine ou une combinaison de ces symptômes.

Liste des principales mesures de diagnostic :
1. Numération sanguine complète
2. Analyse d'urine
3. Microréaction
4. Analyse générale des crachats,
5. Étude des fonctions de la respiration externe

Liste des mesures diagnostiques supplémentaires :
1. Analyse de la sensibilité aux antibiotiques des microbes
2. Radiographie pulmonaire
3. Consultation avec un pneumologue
4. Consultation avec un oto-rhino-laryngologiste
5. Gaz du sang

Tactiques de traitement :
- B2-agonistes inhalés à action rapide, généralement via un nébuliseur, une dose toutes les 20 minutes pendant 1 heure.
- Oxygénothérapie pour saturation en oxygène > 90% (chez les enfants - 95%).
- Corticoïdes systémiques s'il n'y a pas de réponse immédiate au traitement ou si le patient a récemment pris des stéroïdes oraux, ou une crise sévère (30-60 mg de méthylprednisolone ou 250 mg d'hydrocortisone par voie intraveineuse).
- Lors d'une crise sévère, l'administration sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse de β2-agonistes, de méthylxanthines intraveineuses, de sulfate de magnésium intraveineux est possible.
- Lors d'une attaque prolongée, une réhydratation peut se développer. L'apport quotidien peut être de 2 à 3 litres de plus que d'habitude.

Soulagement des crises : b2-agonistes inhalés à action rapide (salbutamol, fénotérol); b2-agonistes longue durée d'action avec un début d'action rapide (salmétérol, formotérol); les médicaments combinés, y compris les anticholinergiques et les b2-agonistes ; les méthylxanthines à courte durée d'action (aminophylline); corticostéroïdes systémiques(prednisone).
Pour la gestion à long terme de l'asthme, une approche par étapes basée sur la gravité est recommandée.

Pour tous les niveaux : en plus du traitement quotidien régulier, si nécessaire, des agonistes b2 inhalés à action rapide doivent être utilisés, mais pas plus de 3 à 4 fois par jour, une association fixe de fénotérol et de bromure d'iprotropium.

Stade I- la prise quotidienne n'est pas nécessaire pour contrôler la maladie. Il est recommandé de prescrire des bronchodilatateurs à courte durée d'action au besoin pas plus de 1 à 2 fois par jour.

Stade II- GCS inhalé : propionate de fluticasone 120 doses (100-200 mcg 2 fois par jour), Budesonide 100-250 mcg/jour ou dipropionate de béclométhasone 200-500 mcg en 1-2 prises.
Traitement alternatif: la nomination de préparations prolongées de théophylline (teotard, teopek 200-400 mg / jour), bloqueurs des récepteurs des leucotriènes (zafirlukast 20 mg 2 fois par jour). Bronchodilatateurs à courte durée d'action (salbutamol, fénotérol) au besoin, pas plus de 3 à 4 fois par jour.

Stade III- GCS inhalé : propionate de fluticasone 120 doses (400-1000 mcg 3-4 fois par jour), budésonide 800-1600 mcg/jour ou dipropionate de béclométhasone 800-1600 mcg en 3-4 prises). ou corticostéroïdes inhalés à dose standard en association avec des agonistes β2-adrénergiques à longue durée d'action (salmétérol 50 mcg 2 fois/jour ou formotérol 12 mcg 2 fois/jour), une association fixe de fénotérol et de bromure d'iprotropium, ou avec une préparation prolongée de théophylline. Bronchodilatateurs à courte durée d'action (salbutamol, fénotérol) au besoin, mais pas plus de 3 à 4 fois par jour.

Traitement alternatif: la nomination de préparations prolongées de théophylline (teotard, teopek 200-700 mg / jour), cromones (intal 5 mg / dose), bloqueurs des récepteurs des leucotriènes (zafirlukast 20 mg 2 fois par jour).

Stade IV- Propionate de fluticasone GCS inhalé 100-200 mcg 3-4 fois par jour, Budésonide plus de 800 mcg/jour, Dipropionate de béclométhasone 100 mcg - 10 doses (plus de 1000 mcg) par jour ou équivalent plus agoniste b2 inhalé à action prolongée ( salmétérol, formotérol), une association fixe de fénotérol et de bromure d'iprotropium ; plus un ou plusieurs des éléments suivants, si nécessaire : théophylline à libération prolongée, un antileucotriène, un β2-agoniste oral à action prolongée, des corticostéroïdes oraux.

Les patients présentant des expectorations visqueuses se voient prescrire des mucolytiques (ambroxol, carbocystéine, acétylcystéine).
En présence d'expectorations purulentes, d'une leucocytose élevée, d'une RSE accélérée, un cours est prescrit antibiothérapie en tenant compte des antibiogrammes (spiramycine 3 000 000 unités x 2 fois, 5-7 jours, amoxicilline + acide clavulanique 625 mg x 2 fois, 7 jours, clarithromycine 250 mg x 2 fois, 5-7 jours, ceftriaxone 1,0 x 1 fois, 5 jours , métronidazole 100 ml perfusion IV).

Liste des médicaments essentiels :
1. Béclaméthasone aérosol 200 doses
2. Aérosol de bromure d'ipratropium 100 doses
3. Aérosol d'acide cromoglycique dosé à 5 mg ; gélule 20 mg
4. Aérosol de salbutamol 100 mcg/dose ; gélule 2 mg, 8 mg ; solution pour nébuliseur 20 ml
5. Théophylline comprimé 200 mg, 300 mg comprimé retard 350 mg
6. Aérosol de fénotérol 200 doses
7. Bromure d'ipratropium 21 mcg + bromhydrate de fénotérol 50 mcg
8. Ambroxol comprimé 30 mg ; sirop 30 mg/5 ml
9. Amoxicilline + acide clavulanique 625 mg
10. Azithromycine 500 mg
11. Métronidazole 100 ml, flacon.

Liste des médicaments supplémentaires :
1. Aminophylline injectable 2,4% en ampoules 5 ml, 10 ml
2. Salmétérol en aérosol pour inhalation 25 mcg/dose
3. Fluticasone aérosol 120 doses
4. Clarithromycine 500 mg, co.
5. Granulés de spiramycine pour suspension 1,5 million d'unités, 375 000 unités, 750 000 unités poudre pour perfusion 1,5 million d'unités.

Critères pour passer à l'étape suivante :
Inefficacité du traitement bronchodilatateur, crises d'asthme réfractaires dans les 6 à 8 heures, augmentation arrêt respiratoire, "poumon silencieux".

Dans la vie de chaque personne, il y a des dangers, souvent graves et inattendus. Cependant, la plupart d'entre eux peuvent être prévus et pris à l'avance. Nous essayons de ne pas traverser la rue au feu rouge, nous surveillons nos affaires dans les transports, nous assurons nos biens. Grâce à cela, nous pouvons prévenir de nombreux problèmes ou au moins en réduire les dommages.

Mais pour une raison quelconque, nous n'agissons pas toujours de manière aussi réfléchie lorsqu'il s'agit de traitement. maladie chronique. En attendant, les mêmes lois s'appliquent ici : celui qui a pu prévoir le danger, il a pu minimiser les dommages éventuels.

L'asthme bronchique est une maladie au caractère inégal. Parfois, il recule (cela peut se produire à la suite d'un traitement, et parfois tout seul), mais cela se produit dans l'autre sens. Il est important pour tout asthmatique de savoir quels médicaments prendre pour traiter une exacerbation de l'asthme bronchique, en cas d'apparition de symptômes sévères : difficulté à respirer, respiration sifflante, sensation d'oppression dans la poitrine, crise d'asthme. L'exacerbation peut commencer soudainement - dans le contexte infection virale, au contact d'un allergène, après un stress, ou même sans raison apparente, mais le plus souvent il est prévisible et les mesures nécessaires prises à l'avance.

Effet de la météo sur l'exacerbation de l'asthme

Après avoir clôturé la nature avec des murs, une personne obéit toujours à ses lois: les saisons changent et chacun a ses propres joies et ses propres problèmes. L'évolution de l'asthme bronchique est particulièrement dépendante des conditions environnement. En automne, les pluies et la neige fondante nous attendent, en hiver - les rhumes et la grippe, et avec la chaleur vient fièvre des foins. Par conséquent, même en été, les asthmatiques ne doivent pas se détendre, mais il convient de réfléchir au comportement de la maladie et à ce qu'il convient de faire à ce sujet.

En vacances, de nombreux citoyens vont dans la nature - à la campagne, au village, se retrouvant dans un environnement inhabituel pour eux-mêmes. Ils sont bien plus qu'en ville, ils sont en contact avec le pollen des plantes et des animaux, ils vivent dans des maisons d'été, qui ne sont souvent pas utilisées en hiver et sont affectés par diverses moisissures.

D'autres sont attirés par les pays chauds, par la mer. Dans le sud (avec tous ses avantages), un contact massif avec le pollen de plantes hautement allergènes est possible, une nourriture inhabituelle, le changement climatique et un rhume du climatiseur contribuent au risque d'exacerbation de l'asthme. Une personne asthmatique ne devrait se rendre dans un centre de villégiature que si son asthme est sous contrôle, et vous devriez choisir des endroits où des soins médicaux sont disponibles pour vos vacances.

Eh bien, si vous restez en ville l'été ? Hélas, ce n'est pas une garantie de sécurité. L'air pollué des villes industrielles, en soi nocif pour les poumons, rend le pollen beaucoup plus dangereux - le risque d'allergies augmente. Les substances nocives dans l'air corrodent littéralement la coquille de pollen et exposent les allergènes cachés à l'intérieur. En conséquence, l'allergie au pollen survient chez les habitants des villes industrielles encore plus souvent qu'à la campagne.

Exacerbations saisonnières de l'asthme bronchique

Chez certaines personnes, l'allergie au pollen se limite à un écoulement nasal et à une conjonctivite, tandis que chez d'autres, toux, oppression thoracique, respiration sifflante et crises d'asthme peuvent s'y ajouter - alors les médecins parlent d'asthme bronchique saisonnier. Cependant, des exacerbations saisonnières sont également possibles chez les personnes souffrant d'asthme "normal", "tout au long de l'année", si elles présentent une hypersensibilité aux allergènes saisonniers - pollen de plantes ou spores de moisissures.

Bien que les plantes à fleurs ne puissent pas être arrêtées, cela ne signifie pas que les exacerbations saisonnières de l'asthme sont inévitables. Vous avez juste besoin de voir un médecin d'abord. Pendant la saison de floraison, les asthmatiques "tout au long de l'année" auront besoin de plus de traitement que d'habitude, et les personnes souffrant d'asthme saisonnier devraient se voir prescrire un traitement anti-inflammatoire.

Dans un certain nombre de villes, la concentration de grains de pollen dans l'air est surveillée. Ces données sont publiées sur Internet et aident à naviguer dans le degré de danger - les jours particulièrement saturés de pollen, il est préférable de minimiser votre séjour dans la rue. Les mesures d'hygiène, ainsi que les purificateurs d'air et les climatiseurs, permettent de réduire le contact avec le pollen. La mesure régulière du débit expiratoire de pointe permet à l'asthmatique de suivre de manière indépendante l'évolution de la maladie et d'adapter le traitement dans le temps, en se concentrant sur le plan d'action contre l'asthme établi par le médecin.

Médicament pour le soulagement d'une crise d'asthme

Et si les symptômes apparaissent toujours ? Bien sûr, ce n'est pas une raison de désespérer - tout asthmatique connaît l'existence de médicaments pour le traitement des exacerbations de l'asthme bronchique, qui dilatent rapidement les bronches et facilitent la respiration. Les inhalateurs bronchodilatateurs vous permettent d'administrer le médicament exactement là où son action est requise - dans les bronches. Pour les ambulances, seuls les médicaments à action rapide conviennent: bronchodilatateurs à courte durée d'action - salbutamol et fénotérol (Berotek), ainsi que l'un des médicaments à action prolongée - le formotérol.

De nombreux patients asthmatiques préfèrent utiliser berodual, en l'expliquant simplement : "Ça aide mieux." Il y a des raisons bien réelles à cette impression. Berodual se compose de deux médicaments : le fénotérol et l'ipratropium. Le fénotérol fournit un début d'action rapide en relaxant les muscles des bronches, et l'ipratropium non seulement améliore et prolonge l'effet bronchodilatateur du fénotérol, mais réduit également un autre composant de la constriction bronchique - la sécrétion de mucus.

Deux médicaments complémentaires vous permettent d'obtenir un effet prononcé lors de l'utilisation de doses plus faibles, grâce à quoi la dose de fénotérol dans berodual est la moitié de celle de berotek. Par conséquent, berodual est plus sûr pour les personnes souffrant de maladies cardiovasculaires concomitantes.

Dans certaines situations, berodual acquiert des avantages supplémentaires par rapport à d'autres médicaments qui ne contiennent pas d'ipratropium. Ce médicament agit sur le nerf vague (ses rameaux se rejoignent le plus les organes internes, et dans les bronches, leur excitation contribue au spasme). Le tonus du nerf vague augmente la nuit et tôt le matin. Dans le même temps (entre 5 et 10 heures du matin) la concentration de pollen dans l'air est la plus élevée, et c'est à ce moment que la probabilité d'une crise d'asthme associée à une combinaison de ces facteurs devient maximale. Par conséquent, berodual, qui affecte le tonus du nerf vague, peut être Le Meilleur Choix.

Les raisons du choix de berodual peuvent également survenir dans d'autres situations: avec des crises d'asthme nocturnes (dues à un tonus vagal élevé), avec des exacerbations dues à une infection virale et, bien sûr, dans les cas où les patients ne tolèrent pas le salbutamol.

Quel que soit l'inhalateur choisi en urgence, il ne faut pas oublier qu'il n'est destiné qu'à soulager temporairement les symptômes et ne remplace pas un traitement anti-inflammatoire régulier. Et si vous devez respirer cet inhalateur tous les jours et plusieurs fois, vous devez alors consulter un médecin et revoir le traitement prévu (peut-être jusqu'à ce que les plantes problématiques disparaissent). Reporter une visite chez le médecin dans l'espoir que tout ira bien est trop dangereux.

© Marina Potapova

A. L. Vertkin, médecin Sciences médicales, Professeur
I. S. Elkis, docteur en sciences médicales, professeur
E. V. Krivtsova, candidate aux sciences médicales

MGMSU, Moscou

L'asthme bronchique est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires caractérisée par une obstruction bronchique qui évolue avec le temps. Chez les personnes sensibles, cette inflammation entraîne des épisodes répétés d'essoufflement, d'oppression thoracique et de toux, en particulier la nuit et/ou tôt le matin. Ces symptômes s'accompagnent d'une obstruction généralisée mais variable de l'arbre bronchique, qui peut être partiellement réversible spontanément ou disparaître sous l'effet d'un traitement.

L'obstruction des voies respiratoires se présente sous quatre formes : bronchoconstriction aiguë due à un spasme des muscles lisses ; subaiguë - due au gonflement de la membrane muqueuse des voies respiratoires; obstructif - avec formation de bouchons muqueux; sclérotique - à la suite d'une sclérose de la paroi bronchique avec une évolution longue et sévère de la maladie.

Ainsi, la BA est une inflammation des voies respiratoires, entraînant une hyperréactivité bronchique, leur obstruction par une sécrétion visqueuse et la formation de symptômes respiratoires.

La principale raison d'appeler une ambulance soins médicaux sont les plaintes du patient d'essoufflement ou d'étouffement. Ces symptômes, selon le SS&NMP de Moscou, en 1999 à 83% étaient la raison de l'appel des patients souffrant d'asthme.

Quelle devrait être la tactique d'un médecin préhospitalier soin d'urgence? Sur quoi un médecin devrait-il être guidé lors de la prescription pharmacothérapie? Qu'est-ce qui détermine les indications d'hospitalisation des patients asthmatiques ? La séquence d'actions d'un médecin ambulancier dans cette situation est la suivante:

1) diagnostic ; 2) détermination de la sévérité de l'exacerbation de BA ; 3) le choix du médicament, sa dose et sa forme d'administration ; 4) évaluation de l'effet du traitement et détermination d'autres tactiques de prise en charge du patient.

Le diagnostic de la MA stade préhospitalier repose sur les plaintes, l'anamnèse de la maladie et l'examen clinique. Ceci est réalisé en identifiant les attaques d'étouffement ou d'essoufflement, de respiration sifflante, de toux. Ces symptômes peuvent disparaître spontanément ou après l'utilisation de bronchodilatateurs et d'anti-inflammatoires. L'association de ces symptômes avec des facteurs de risque de BA est importante, de même que la présence dans l'anamnèse du patient ou de ses proches de BA établie et d'autres maladies allergiques. En clinique, l'attention est attirée sur la position forcée du patient, l'inclusion de muscles respiratoires auxiliaires dans l'acte de respiration, les râles secs qui se font entendre à distance et / ou lors de l'auscultation sur les poumons.

En présence (y compris chez le patient) d'un débitmètre de pointe ou d'un spiromètre, une obstruction bronchique importante est enregistrée : le volume expiratoire maximal PSV (FEV1) est inférieur à 80 % du dû ou normal.

La réapparition d'un essoufflement ou d'une suffocation indique une exacerbation de l'asthme, qui peut se présenter sous la forme d'une crise aiguë associée à un bronchospasme, ou une exacerbation de la maladie due au développement progressif d'une obstruction bronchique. Ce dernier se caractérise par un essoufflement prolongé (jours, semaines, mois) avec un syndrome cliniquement prononcé d'obstruction bronchique, contre lequel des crises aiguës d'asthme bronchique de gravité variable peuvent se reproduire.

Les exacerbations de l'asthme bronchique sont la principale raison des appels à l'ambulance et de l'hospitalisation des patients.

L'exacerbation de l'asthme est évaluée selon signes cliniques et (si un débitmètre de pointe est disponible) des tests respiratoires fonctionnels. La gravité de l'exacerbation peut être légère, modérée, sévère et avec la menace d'un arrêt respiratoire.

La tactique de la thérapie préhospitalière est entièrement déterminée par la gravité de l'exacerbation de la BA. Par conséquent, lors de la formulation d'un diagnostic par un médecin du SS et de la NMP, il est nécessaire d'indiquer la gravité de l'exacerbation de la BA.

La tactique d'un médecin dans le traitement d'une crise d'asthme bronchique repose sur plusieurs principes généraux.

• Lors de l'examen d'un médecin, il est nécessaire, selon les données cliniques, d'évaluer la gravité de l'exacerbation, de déterminer le PSV (en présence d'un spiroanalyseur ou d'un débitmètre de pointe).
• Si possible, limitez le contact avec des allergènes ou des provocateurs causalement significatifs.
• Selon l'anamnèse, clarifiez le traitement précédent:

  a) quels bronchodilatateurs ont été prescrits, la méthode de leur administration; dose et fréquence des rendez-vous ;
  b) l'heure de la dernière prise de médicament ;
  c) si le patient reçoit des corticostéroïdes systémiques, à quelles doses.

• Exclure les complications (p. ex., pneumonie, atélectasie, pneumothorax ou pneumomédiastin).
• Fournir des soins d'urgence en fonction de la gravité de l'attaque.

Les soins modernes pour les patients asthmatiques impliquent l'utilisation des seuls groupes de médicaments suivants :

• Bêta-2-agonistes sélectifs des récepteurs adrénergiques à courte durée d'action
• Anticholinergiques
• Méthylxanthines
• Glucocorticoïdes

Les β-2-agonistes sélectifs à courte durée d'action des récepteurs adrénergiques, ayant un effet bronchodilatateur, sont des médicaments de première intention dans le traitement des crises de bronchospasme.

Pour obtenir une réponse pharmacodynamique en peu de temps (5 à 10 minutes), il est nécessaire de délivrer une dose thérapeutique du médicament directement dans les bronches du patient. Ceci est réalisé par la thérapie par nébuliseur.

Salbutamol(ventoline) est l'un des β-2-agonistes les plus sûrs.

L'effet bronchodilatateur du salbutamol se produit après 4 à 5 minutes. L'effet du médicament atteint progressivement son maximum vers la 40-60e minute. La demi-vie est de 3 à 4 heures et la durée d'action de 4 à 5 heures.

Mode d'application.À l'aide d'un nébuliseur - 2,5 mg de salbutamol dans une solution saline pendant 5 à 10 minutes. S'il n'y a pas d'amélioration, des inhalations répétées de salbutamol 2,5 mg toutes les 20 minutes sont effectuées.

Un autre agoniste β-2 sélectif est fénotérol(berotek), qui a une plus faible sélectivité pour les récepteurs β-2-adrénergiques. Son effet bronchodilatateur survient après 3-4 minutes et atteint un maximum à la 45e minute. La demi-vie est de 3 à 4 heures et la durée d'action du fénotérol est de 5 à 6 heures.

Mode d'application.À l'aide d'un nébuliseur - 0,5 à 1,5 ml de fénotérol dans une solution saline pendant 5 à 10 minutes. Si aucune amélioration ne se produit, répétez les inhalations à la même dose toutes les 20 minutes.

Lors de l'utilisation d'agonistes β-2-adrénergiques, des troubles du rythme, une hypertension artérielle, une agitation, des tremblements des mains sont possibles. Les effets secondaires sont plus attendus chez les patients ayant des conditions médicales du système cardio-vasculaire, dans les groupes d'âge plus âgés, ils apparaissent avec l'utilisation répétée d'un bronchodilatateur, dépendent de la dose et de la voie d'administration du médicament.

Les contre-indications relatives à l'utilisation des β-2-agonistes inhalés sont la thyrotoxicose, les malformations cardiaques, la tachyarythmie et la tachycardie sévère, la pathologie coronarienne aiguë, la décompensation Diabète, hypersensibilité aux β-agonistes.

L'ipratropium appartient au groupe des anticholinergiques. bromure(Atrovent) est un agent anticholinergique avec un degré élevé de liaison aux récepteurs muscariniques. L'avantage du médicament est faible, pas plus de 10%, la biodisponibilité, ce qui conduit à une bonne tolérance du médicament.

Mode d'application.À l'aide d'un nébuliseur - 0,4-2,0 ml (0,5 mg) en association avec des β-2-agonistes. Le bromure d'ipratropium est utilisé en cas d'inefficacité des β-2-agonistes comme agent supplémentaire pour renforcer leur action bronchodilatatrice, avec une intolérance individuelle aux β-2-agonistes, chez les patients atteints de bronchite chronique.

Ces dernières années, il y a eu préparations combinées, associant deux bronchodilatateurs - fénotérol β-2-agoniste et inhibiteur des récepteurs M-cholinergiques bromure d'ipratropium - beroduel. Une dose de berodual contient moitié moins de fénotérol (0,05 mg) qu'une dose de berotek-100 et une dose équivalente de bromure d'ipratropium (0,02 mg).

L'action de ces médicaments commence après 30 secondes. Déjà après 2 minutes, on obtient un résultat 50% supérieur à l'effet, similaire à celui observé 1-2 heures après l'inhalation. La durée d'action dépasse 6 heures.

Mode d'application.À l'aide d'un nébuliseur pour arrêter une attaque, berodual est inhalé 1 à 4 ml dans une solution saline pendant 5 à 10 minutes. S'il n'y a pas d'amélioration, répétez l'inhalation toutes les 20 minutes.

Lors de la prise en charge d'urgence des patients asthmatiques, les méthylxanthines sont traditionnellement utilisées, et en premier lieu les théophyllines. Eufillin - est une combinaison de théophylline (80%), qui détermine la pharmacodynamique du médicament, et d'éthylènediamine (20%), qui détermine sa solubilité. Le médicament est administré par voie intraveineuse, tandis que l'action commence immédiatement et dure jusqu'à 6-7 heures.La théophylline se caractérise par une "latitude thérapeutique" étroite, c'est-à-dire que même avec une légère surdose du médicament, le développement Effets secondaires. La demi-vie chez l'adulte est de 5 à 10 heures.Environ 90% du médicament administré est métabolisé dans le foie, les métabolites et le médicament inchangé (7-13%) sont excrétés dans l'urine. Chez les adolescents et les fumeurs, le métabolisme de la théophylline est accéléré, ce qui peut nécessiter une augmentation de la dose du médicament et du débit de perfusion. Dysfonctionnement hépatique, insuffisance cardiaque congestive et l'âge des personnes âgées, au contraire, ralentissent le métabolisme du médicament, augmentent le risque d'effets secondaires et nécessitent une réduction de dose et une diminution du débit de perfusion intraveineuse d'aminophylline.

Eufillin est utilisé pour soulager une crise d'asthme en l'absence d'inhalants ou comme traitement supplémentaire pour une exacerbation sévère ou potentiellement mortelle de l'asthme. Les effets secondaires de l'aminophylline sont bien connus. Du côté du système cardiovasculaire - une forte baisse pression artérielle, palpitations, arythmies cardiaques, douleurs dans la région du cœur ; du côté tube digestif- nausées, vomissements, diarrhée ; du CNS mal de tête, étourdissements, tremblements, convulsions.

L'utilisation combinée d'aminophylline et de fortes doses d'agonistes β-adrénergiques n'est pas recommandée, car effet thérapeutique il n'augmente pas et le risque de complications augmente. Le médicament est incompatible avec une solution de glucose.

Dans les exacerbations graves et potentiellement mortelles de l'asthme, des glucocorticoïdes systémiques doivent être utilisés. Ils sont également indiqués pour le soulagement d'une crise d'asthme chez un patient souffrant d'une forme d'asthme hormono-dépendante ou présentant des indications anamnestiques de la nécessité de leur utilisation.

Lors d'une crise d'asthme bronchique, l'action des glucocorticoïdes commence 4 à 6 heures après l'administration du médicament, en cas d'asthme bronchique sévère à long terme. effet thérapeutique peut devenir perceptible seulement après quelques jours d'hormonothérapie. Dans le même temps, la sensibilité des récepteurs β-adrénergiques aux adrénométiques peut être restaurée beaucoup plus tôt - 1 à 2 heures après administration intraveineuse par conséquent, pendant cette période, il est conseillé de poursuivre le traitement bronchodilatateur en parallèle avec les glucocorticoïdes.

Parmi les effets secondaires figurent principalement l'hypertension artérielle, l'agitation, les arythmies, les saignements ulcéreux. Par conséquent, les glucocorticoïdes systémiques ne doivent pas être utilisés dans ulcère peptique estomac et duodénum, forme sévère hypertension artérielle, insuffisance rénale.

Le médicament stéroïdien le plus connu est la prednisolone, un analogue déshydraté de l'hydrocortisone, qui appartient aux hormones glucocorticostéroïdes synthétiques. Sa demi-vie est de 2 à 4 heures, la durée de l'effet biologique est de 18 à 36 heures. la plupart de La prednisolone se lie à la transcortine (globuline liant le cortisol). Métabolisé principalement dans le foie avec formation de métabolites inactifs. 20% du médicament est excrété sous forme inchangée dans l'urine.

Le dérivé non halogéné de la prednisolone méthylprednisolone (solumedrol, metipred), qui a une activité anti-inflammatoire plus importante et une activité minéralocorticoïde significativement plus faible (5 mg de prednisolone équivaut à 4 mg de méthylprednisolone).

Le médicament se caractérise par une courte demi-vie, comme la prednisolone, une stimulation plus faible du psychisme et de l'appétit. Pour le traitement des exacerbations de l'asthme bronchique, il est utilisé, comme la prednisolone, mais à des doses plus faibles (à base de méthylprednisolone - prednisolone en 4 : 5).

Quels sont les schémas d'utilisation de ces médicaments dans le traitement de l'exacerbation de l'asthme bronchique au stade préhospitalier ?

À degré doux la gravité de l'exacerbation est recommandée salbutamol (ventoline) 2,5 mg (1 nébuleuse) à travers un nébuliseur pendant 5 à 10 minutes; ou une combinaison de fénotérol et de bromure d'ipratropium (berodual) 0,5-1,5 ml (10-30 gouttes) à travers un nébuliseur pendant 5-10 minutes. S'il n'y a pas d'effet dans les 20 minutes, répétez l'inhalation du bronchodilatateur. En cas d'exacerbation modérée à sévère et avec menace d'arrêt respiratoire, la ventoline 2,5-5 mg (1-2 nébuleuses) ou le berodual 1-3 ml (20-60 gouttes) via un nébuliseur est recommandé. En cas d'inefficacité de ces médicaments, eufillin 2,4% 10,0 ml est administré dans du sérum physiologique par voie intraveineuse lente (10 min) et prednisolone par voie intraveineuse 60-90-150 mg, respectivement, selon la gravité (ou méthylprednisolone par voie intraveineuse 40-80-120 mg ).

Les critères d'efficacité du traitement sont : une diminution de l'essoufflement et du nombre de sifflements secs dans les poumons et une augmentation du PSV (FEV1) de 60 l/min (bon effet) ; une légère diminution de l'essoufflement tout en maintenant des râles secs dans les poumons et l'absence de modifications du PSV (FEV1) (effet incomplet); si l'essoufflement persiste ou augmente et que le PSV (FEV1) s'aggrave, l'effet est considéré comme faible.

Les critères suivants servent d'indications d'hospitalisation: tout d'abord, les patients inclus dans le groupe dit à risque de décès par asthme bronchique sont hospitalisés; les patients présentant une exacerbation sévère de la maladie sont soumis à une hospitalisation; avec la menace d'un arrêt respiratoire ; en l'absence de réponse au traitement bronchodilatateur.

Il s'agit de patients qui ont utilisé ou récemment arrêté des corticostéroïdes systémiques pendant une longue période ; hospitalisé plusieurs fois soins intensifs pendant un an ; ne pas adhérer à un plan de traitement de l'asthme ; ayant des antécédents de maladie mentale.

Les exacerbations d'asthme sont des épisodes d'augmentation progressive de l'essoufflement, de la toux, de la respiration sifflante, de l'essoufflement, de l'oppression thoracique ou d'une combinaison de ces symptômes (GINA, 2006). Causes d'exacerbation: ARVI, prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, analgésiques, inhibiteurs de l'ECA, inhalation de fumée de tabac et de polluants, contact avec un allergène, stress, reflux gastro-œsophagien, un traitement adéquat de l'asthme bronchique n'est pas effectué. Avant de commencer le traitement, il est nécessaire d'évaluer la gravité de l'exacerbation.

Tableau 7. La gravité de l'exacerbation de l'asthme bronchique

				Arrêter de respirer est inévitable
	en marchant peut mentir	quand on parle préfère s'asseoir	est assis penché en avant
Discours (parler)	les propositions
niveau d'éveil	peut être excité	généralement excité	généralement excité	léthargie ou confusion
	augmenté	augmenté	souvent > 30 min
muscles accessoires impliqués dans la respiration			habituellement là	mouvement paradoxal de la poitrine et de la paroi abdominale
respiration sifflante	modéré, souvent uniquement à l'expiration		généralement fort	disparu
pouls (par minute)				bradycardie
pouls paradoxal	disparu	il peut y avoir 10-25 mm Hg.	souvent disponible >25 mmHg	absence de muscles respiratoires pendant la fatigue
PSV après administration d'un bronchodilatateur		environ 60-80%	< 60 % от должных величин
PaO2 (en respirant de l'air)	<45 мм рт.ст.	60 mmHg <45 мм рт.ст.	< 60 мм рт.ст >45 mmHg
SatO2 % (en respirant de l'air)

Exemple de diagnostic.

De baseDs: Asthme bronchique, endogène, incontrôlé, exacerbation sévère, DNIIIst.

Figure 10. Traitement des patients présentant une exacerbation de l'asthme bronchique (GINA, 2006).

Exacerbation de la maladie pulmonaire obstructive chronique

Lors de l'évaluation des symptômes cliniques, l'attention est portée sur la participation à l'acte de respiration des muscles auxiliaires, les mouvements paradoxaux de la poitrine, l'apparition ou l'aggravation de la cyanose centrale, l'apparition d'un œdème périphérique, l'état de l'hémodynamique (instabilité hémodynamique). Évaluation de la fonction de la respiration externe - une diminution du PSV inférieur à 100 litres par minute ou FEV 1 inférieur à 1 litre, pO 2<60 мм рт.ст., сатурация О 2 менее при дыхании комнатным воздухом говорит о тяжелом обострении ХОБЛ. ОФВ 1 на уровне 0,75 л или РаО 2 /FiО 2 32 кПа (240 мм рт. ст.) может хорошо переноситься лицами с тяжелой ХОБЛ, которые живут с этими показателями в стабильном состоянии, в то время как подобные параметры для тех, у кого в стабильном состоянии имеются чуть большие значения, например ОФВ 1 ~0,9 л или РаО 2 /FiО 2 ~ 38 кПа (282 мм рт. ст.), могут указывать на тяжелое обострение.

Gaz du sang artériel. Dans un hôpital avec une exacerbation sévère de la MPOC, la détermination du niveau de gaz sanguins artériels est obligatoire. Si, en respirant l'air ambiant, PaO 2<8 кПа (60 мм рт. ст.) и/или SaO 2 <90% (причем РаСО 2 может и превышать, и не превышать 6,7 кПа), то это указывает на дыхательную недостаточность. Кроме того, если РаО 2 < 6,7 кП (50 мм рт. ст.), РаСО 2 >9,3 kPa (70 mmHg) et pH<7,3, то это указывает на угрожающее жизни состояние, которое требует оказания интенсивной терапии.

Autres tests de laboratoire. Les tests sanguins peuvent montrer une polycythémie (hématocrite> 55%) ou une anémie. Le nombre de leucocytes n'est généralement pas très informatif. La présence d'expectorations purulentes pendant l'exacerbation est une raison suffisante pour commencer une antibiothérapie. Les agents pathogènes les plus courants dans les exacerbations de la MPOC sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilis influenzae et Moraxella catarrhalis. Des études biochimiques peuvent montrer si la cause de l'exacerbation est des troubles électrolytiques (hyponatrémie, kaliémie, etc.), une décompensation du diabète sucré ou une malnutrition (déficit en protéines), et peuvent également indiquer une acidose métabolique.

Exemple de diagnostic

Le principal est la BPCO, stade III, exacerbation sévère. Complication : cœur pulmonaire aigu, AHF. DNIIst.

Traitement

À la maison: exacerbation de la BPCO comprend une augmentation de la dose et/ou de la fréquence du traitement bronchodilatateur en cours. Si des médicaments anticholinergiques n'ont pas été utilisés auparavant, ils sont inclus dans le traitement jusqu'à ce que l'état s'améliore. Dans les cas plus graves, un traitement par nébuliseur à haute dose peut être administré à la demande pendant plusieurs jours. Cependant, l'utilisation à long terme d'un nébuliseur pour un traitement de routine n'est pas recommandée après la résolution d'un épisode aigu. Les corticostéroïdes systémiques ont été utilisés avec succès pour traiter les exacerbations de la MPOC. Ils raccourcissent le délai de rémission et aident à restaurer plus rapidement la fonction pulmonaire. La possibilité de leur utilisation doit être envisagée à FEV 1<50% от должного. Рекомендуется преднизолон в дозе 40 мг в сутки в течение 10 дней. Антибиотики эффективны тогда, когда у больного с усилившейся одышкой и кашлем нарастает объем и гнойность отходящей мокроты.

Traitement dans un hôpital

Indications d'hospitalisation

Augmentation significative de l'intensité des symptômes, comme l'apparition soudaine d'une dyspnée au repos

Préexacerbation de la BPCO sévère

Apparition de nouvelles manifestations cliniques (p. ex., cyanose, œdème périphérique)

Incapacité à arrêter l'exacerbation avec les médicaments utilisés à l'origine

Comorbidités graves

Arythmies pour la première fois

Incertitude diagnostique

âge avancé

Manque d'aide à domicile

Indications d'orientation vers une unité de soins intensifs

Dyspnée sévère avec réponse inadéquate au traitement de secours initial

Confusion, léthargie, coma

Hypoxémie persistante ou s'aggravant (PaO 2<5,3 кПа, или 40 мм рт. ст.), и/или тяжелая/ухудшающаяся гиперкапния (PaCO 2 >8 kPa, soit 60 mmHg. Art.), et/ou acidose respiratoire sévère/aggravation (pH<7,25), несмотря на оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию легких

Traitement des exacerbations sévères mais non mortelles

1. Administrer une oxygénothérapie contrôlée (2-5 L/min, au moins 18 heures/jour) et répéter les mesures des gaz du sang artériel 30 minutes plus tard

2. Bronchodilatateurs : augmenter les doses ou la fréquence d'administration, associer des bêta2-agonistes et des anticholinergiques, utiliser des espaceurs ou des nébuliseurs à compresseur (bromure d'ipratropium 0,25-0,5 mg (20-40 caps) via un nébuliseur d'O 2 en association avec des bêta2 à courte durée d'action p- -agonistes : salbutamol 2,5-5 mg ou fénotérol 0,5-1,0 mg (10-20 gélules) toutes les 6 heures. ) via un nébuliseur avec O 2, puis 1,5-2 ml toutes les 6 heures pendant la journée)

Envisager l'aminophylline iv (eufillin 240 mg/h à 960 mg/jour à raison de 0,5 mg/kg/h avec surveillance ECG)

3. Ajouter des corticoïdes oraux ou intraveineux (40 mg/jour pendant 10 jours, s'il est impossible de/en voie orale parentérale jusqu'à 3 mg/kg/jour)

4. S'il y a des signes d'infection bactérienne, envisager des antibiotiques oraux ou intraveineux

5. Tout au long du traitement : surveiller l'équilibre hydrique et nutritif, envisager l'héparine sous-cutanée, détecter et traiter les affections comorbides (p. ex., insuffisance cardiaque, arythmies), surveiller étroitement le patient

En effet, tout patient admis en réanimation avec une exacerbation de l'asthme bronchique (AB) est diagnostiqué par les experts en état de mal asthmatique. De telles normes sont énoncées dans la CIM-10, mais cela ne permet pas de juger objectivement de la gravité du processus. Rappelons que le diagnostic de "statut asthmatique" (SA) est un concept collectif qui associe différents degrés de sévérité des exacerbations de l'asthme. Certains experts suggèrent que le terme "AC" cessera d'être pertinent dans les années à venir. Dans les directives GINA (Global Initiative for Asthma) pour le traitement de l'asthme, « status asthma! pas mentionné.

Mais ces documents ont servi de base aux recommandations nationales pour le traitement de l'asthme. La détermination correcte par le médecin de la gravité d'une exacerbation de l'asthme bronchique permet d'optimiser le traitement, de détecter les patients qui nécessitent une attention maximale.

Selon les données fournies par les experts du GINA, la Russie se classe au premier rang mondial en termes de létalité due à l'asthme. Certains chercheurs disent que cela est dû non seulement à la qualité des soins prodigués, mais plutôt au mauvais diagnostic de cette maladie. Les médecins confondent souvent la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) avec l'asthme. Comme on le sait, la BA à long terme est l'une des principales causes de maladie pulmonaire obstructive chronique. Lorsque l'âge d'un patient asthmatique est de 60 ans ou plus, les médecins ne se tromperont pas si la MPOC se reflète dans le diagnostic.

Si l'âge du patient n'est pas supérieur à 35-40 ans, le diagnostic de BPCO peut être exclu. Le problème du diagnostic différentiel chez les personnes âgées de 40 ans et plus est compliqué par le fait que l'asthme et la MPOC peuvent être observés simultanément. Mais souvent les manifestations de la BPCO, même si le patient n'a jamais eu d'asthme bronchique, sont confondues avec une exacerbation de l'asthme. C'est le pire des cas, car le traitement de ces maladies est sensiblement différent.

En outre, ces maladies diffèrent considérablement dans les résultats. La BPCO se caractérise par une progression de la maladie et une absence de réversibilité. Pour BA, la réversibilité est typique, une bonne dynamique positive pour un traitement bien administré et un parcours vallonné. Il faut tenir compte du fait que si une exacerbation de l'asthme ne se prête pas au traitement qui sera discuté ci-dessous, il est fort probable que la pathologie principale soit la BPCO.

Causes d'exacerbation de l'asthme bronchique

Le plus souvent, la cause initiale est virale, moins souvent des infections bactériennes, des conditions environnementales défavorables, divers allergènes, des erreurs dans le traitement de l'asthme diagnostiqué.

Enquête et suivi

Tous les patients reçoivent des radiographies des poumons. La pression artérielle, la fréquence cardiaque, les gaz sanguins, l'ECG, le débit expiratoire de pointe (PSV), les électrolytes sanguins, l'hématocrite, le glucose, la créatinine, la saturation sanguine sont surveillés. Une évaluation dynamique des symptômes cliniques est également effectuée.

Les médecins déterminent la gravité de l'exacerbation selon le tableau:

Gravité de l'exacerbation de l'asthme
				Moyen					Potentiellement mortel
		En marchant			Quand on parle
		Des offres
respiration sifflante	Souvent uniquement à l'expiration					Souvent bruyant			Disparu
Position		Peut mentir			Préfère s'asseoir			Assis penché en avant
niveau d'éveil	Parfois excité			Habituellement excité		Habituellement excité			Inhibé ou esprit confus
Atteinte des muscles accessoires dans l'acte de respiration et de rétraction fosses supraclaviculaires		Habituellement là			Habituellement là			Mouvements paradoxaux parois thoraciques et abdominales
									Bradycardie
		Augmenté			Augmenté
PSV * mesurer 30 à 60 minutes après la première injection bronchodilatateur en % du temps dû ou le meilleur valeur individuelle		Plus de 80 % du dû ou meilleur valeurs individuelles			60-80% du dû ou meilleur valeurs individuelles			<60% от должных или наилучших valeurs individuelles (<100 л/мин у взрослых) ou l'effet dure moins de 2 heures
SpO2, % (en respirant air)
PaO2 (en respirant de l'air)		Plus de 60 mmHg. Art.			Moins de 60 mmHg Art. Possible cyanose
			Moins de 45 mmHg Art.				Plus de 45 mmHg. Art.
*Noter. Les débits expiratoires de pointe estimés chez les hommes adultes en bonne santé sont de 500 à 600 l/min, les femmes de 350 à 500 l/min.

Traitement de l'exacerbation de l'asthme bronchique

Les corticostéroïdes et les bêta-2-agonistes inhalés sont prescrits pour toute gravité d'exacerbation de l'asthme. Le traitement est effectué dans l'ordre suivant:

• Oxygénothérapie

Le patient prend une position assise ou semi-assise forcée. Le médecin traitant doit avertir les infirmières du service afin qu'elles n'essayent pas de mettre le patient en position «couchée».

L'hypoxie est la principale cause de décès dans les exacerbations de l'asthme. Par conséquent, s'il est constaté qu'une personne est hypoxémique, de l'oxygène doit être administré dès que possible. Les médecins régulent le taux d'apport d'oxygène pour s'assurer que le niveau de SpO2 est supérieur à 92 %. Même des concentrations élevées d'oxygène (FiO2 > 0,7) dans le mélange respiratoire n'augmentent que légèrement la PaCO2 et n'entraînent pas de dépression du centre respiratoire.

• Bronchodilatateurs inhalés

Il convient de rappeler qu'un nébuliseur et des inhalateurs-aérosols-doseurs peuvent être utilisés avec une efficacité égale pour l'administration par inhalation de bronchodilatateurs. Les bronchodilatateurs inhalés sont choisis pour le traitement des exacerbations de l'asthme bronchique de toute gravité. Dans la plupart des cas, seuls les bêta-2 agonistes peuvent être administrés au patient.

Dans les cas graves, des inhalations de bêta-2 agonistes sont nécessaires avec des anticholinergiques. Il est recommandé d'utiliser une association bêta-2-agoniste + anticholinergique (bromure d'ipratropium) dans les exacerbations sévères de l'asthme ; avec un effet insuffisant du traitement en cours avec des bêta-2-agonistes ; chez les patients de plus de 60 ans, et à tout âge, si le médecin constate des signes de BPCO chez le patient.

Si le patient, avant son admission aux soins intensifs, n'a pas pris de bêta-2-agonistes prescrits par le médecin ou les a reçus aux doses habituelles, il est préférable de continuer l'inhalation du bêta-2-agoniste qui était auparavant le plus efficace. pour traiter ce patient (demandez-lui ou des proches).

• Utilisation d'un nébuliseur

La procédure d'inhalation de médicaments à l'aide d'un nébuliseur prend beaucoup de temps et l'hypoxémie chez les patients est courante. Il est donc recommandé d'utiliser un nébuliseur à entraînement pneumatique à partir de la conduite d'oxygène.

Prendre plus souvent solutions spéciales pour inhalation:

Agoniste bêta-2-adrénergique sélectif. Mode d'application : à l'aide d'un nébuliseur ; nébuleuse 2,5 ml, qui contient 2,5 mg de salbutamol dans une solution saline. Attribuez 1 à 2 nébuleuses (2,5 à 5,0 mg) pour inhalation sous forme non diluée. S'il n'y a pas d'amélioration, les médecins administrent des inhalations répétées de 2,5 mg toutes les 20 minutes pendant une heure. Par la suite, 2,5 à 10 mg toutes les 1 à 4 heures selon les besoins ou 10 à 15 mg par heure en continu.

1 ml (20 gouttes) de solution pour inhalation contient 500 microgrammes de bromhydrate de fénotérol et 250 microgrammes de bromure d'ipratropium. 1 ml (20 gouttes) de berodual doit être inhalé dans 3 à 4 ml de solution saline physiologique ou de solution de sulfate de magnésium à 25% pendant 5 à 10 minutes, jusqu'à ce que la solution soit complètement utilisée. S'il n'y a pas d'amélioration, une nouvelle inhalation est nécessaire après 20 minutes.

Les médecins se souviennent que le sulfate de magnésium présente les propriétés d'un bronchodilatateur à la fois lorsqu'il est administré par voie intraveineuse et lorsqu'il est inhalé. Bien que le médicament soit quelque peu inférieur en efficacité aux bêta-2-agonistes et aux anticholinergiques. Mais si 5 à 8 ml de sulfate de magnésium à 25% sont utilisés à la place du chlorure de sodium à 0,9% comme solvant pour les bêta-2 agonistes, un effet brocholytique articulaire plus prononcé peut être observé.

Bromure d'ipratropium par nébuliseur : 0,5 milligramme toutes les 20 minutes jusqu'à 3 doses, puis au besoin. Pour ce médicament, lorsqu'il est administré par inhalation, l'absorption par la muqueuse respiratoire est typique et n'a donc pas d'effet systémique.

Aérosols-doseurs

Pour une utilisation efficace des inhalateurs-doseurs, il est important qu'ils soient équipés d'une entretoise, de préférence d'un grand volume (0,5-1 litre), car certaines personnes ont du mal à coordonner leur respiration avec l'inhalation. Si une entretoise n'est pas disponible, on peut en fabriquer assez rapidement à partir d'une bouteille en plastique ordinaire ou de tout autre récipient approprié.

En cas d'exacerbation de l'asthme bronchique, des bêta-2 agonistes à courte durée d'action sont prescrits - sulfate de terbutaline (1 dose - 250 mcg), salbutamol (1 dose - 100 mcg), (1 dose - 200 mcg), Berodual (une dose de berodual contient 0,05 mg de fénotérol et 0,02 mg de bromure d'ipratropium). Tout d'abord, le patient inhale successivement quatre à huit doses de l'un des médicaments énumérés ci-dessus avec un intervalle de quelques secondes entre les inhalations. Après - 1-2 doses en 10-20 minutes jusqu'à ce que l'état s'améliore ou l'apparition d'effets secondaires - tachycardie, tremblements sévères. Après cela, si nécessaire - 1-2 doses en 1-4 heures.

Inhalation de bromure d'ipratropium à travers un aérosol-doseur - 8 respirations toutes les 20 minutes, si nécessaire, répéter pendant 3 heures.

Complications

Lors de l'utilisation de bêta-2-agonistes, il convient de prendre en compte leurs contre-indications: arythmies cardiaques, hypertension sévère et autres. Il est également nécessaire de contrôler la concentration de potassium dans le plasma - une hypokaliémie peut se développer. Si le patient présente des signes de surdosage de bêta-2-agonistes, vous devez immédiatement arrêter de les administrer. Mais après 4-5 heures, il est nécessaire de recommencer à prendre le médicament. Les patients présentant une exacerbation de l'asthme doivent prendre ces médicaments jusqu'à ce qu'il y ait une amélioration persistante de leur état.

Corticostéroïdes

Il est important de considérer: les corticostéroïdes sont prescrits à tous les patients présentant une exacerbation de l'asthme bronchique, quelle que soit la gravité, et immédiatement après l'admission, sans délai. Un rôle important dans le développement de l'exacerbation de l'asthme est joué non seulement par le bronchospasme, mais également par l'inflammation, l'œdème, la dyskinésie des petites voies respiratoires et leur blocage par des expectorations visqueuses. Par conséquent, les corticostéroïdes, qui ont un effet anti-inflammatoire prononcé, sont importants pour le traitement de l'asthme. Les corticostéroïdes peuvent être administrés à la fois par voie intraveineuse et entérale, l'effet sera le même en force.

Un effet cliniquement significatif après leur administration se développe après 2 à 4 heures: en moyenne, après 1 à 6 heures avec une administration intraveineuse. Avec administration entérale - un peu plus tard. La recherche suggère que des doses relativement faibles de corticostéroïdes (40-80 mg/jour) sont aussi efficaces que des doses relativement élevées de méthylprednisolone, 200-300 mg/jour. Il n'a pas été prouvé que l'utilisation de doses très élevées (thérapie pulsée) de prednisolone (1 à 2 g par jour) puisse améliorer les résultats du traitement. C'est-à-dire qu'il y a une sorte d'effet de seuil.

Les patients présentant des exacerbations légères à modérées peuvent être attribués à la voie d'administration entérale ou par inhalation. La méthode de choix est la méthylprednisolone ou la prednisolone entérale à une dose de 60 à 80 mg par jour pour 1 à 3 doses. Pour une exacerbation sévère ou potentiellement mortelle de l'asthme, les corticostéroïdes intraveineux sont les meilleurs.

La plupart des experts choisissent une dose de 1,5 à 2 mg/kg par jour de prednisolone IV divisée en 4 doses. Le lendemain, l'administration du médicament doit être répétée - à une dose similaire et avec la même fréquence d'administration. Les jours suivants, la posologie de prednisolone doit être réduite - 60 à 90 mg par jour par voie intraveineuse ou entérale pendant 5 à 7 jours ou jusqu'à stabilisation stable de l'état de la personne.

A la place de la prednisolone, avec pratiquement la même efficacité, on peut attribuer la dexaméthasone 4 mg IV 3 fois/jour, ou l'hydrocortisone 125-250 mg IV 4 fois/jour. Par rapport à la prednisolone, la dexaméthasone a une durée d'action biologique plus longue. Pour cette raison, la durée du cours ne peut être que de 4 à 5 jours. La dose n'a pas besoin d'être progressivement réduite. Il convient de rappeler qu'en cas d'exacerbation sévère, les médecins ne prescrivent des corticostéroïdes inhalés qu'après une amélioration stable de l'état du patient.

Sulfate de magnésium

L'administration intraveineuse de sulfate de magnésium a été incluse dans toutes les recommandations en tant que traitement secondaire, tant chez les patients adultes que chez les enfants. Le sulfate de magnésium est prescrit en cas d'effet insuffisant de l'utilisation de bêta-2-agonistes; avec exacerbation sévère de l'asthme bronchique, caractérisé par une obstruction bronchique prononcée.

Avant la nomination du sulfate de magnésium, l'hypovolémie doit être éliminée, la PAS doit être supérieure à 100 mm Hg. Art. Important: si une personne a une exacerbation potentiellement mortelle, le sulfate de magnésium n'est prescrit qu'après que la personne a été transférée à la respiration contrôlée et à la stabilisation hémodynamique.

La plupart des experts conseillent l'administration de 2 g de sulfate de magnésium en 20 minutes. Selon l'avis subjectif de certains chercheurs, cette méthode d'administration du sulfate de magnésium est efficace : 20 ml d'une solution à 25 % (5 grammes) sont administrés par voie intraveineuse en 15-20 minutes, puis en perfusion IV à raison de 1-2 g par heure jusqu'à ce que les effets du bronchospasme soient éliminés. Dans le même temps, selon les chercheurs, ils n'ont jamais observé d'augmentation du taux de magnésium dans le sang au-dessus du niveau thérapeutique - 2 à 4 mmol par litre. La nomination de sulfate de magnésium doit être prudente si une personne présente des symptômes d'insuffisance rénale ou d'hypotension.

Traitements supplémentaires pour le bronchospasme

Les médicaments énumérés ci-dessous ne sont pas systématiquement prescrits. S'il n'y a pas de bronchodilatateurs inhalés, d'effet suffisant du traitement inhalé ou si le patient n'est pas en mesure de l'exécuter efficacement, les médecins utilisent des bêta-2-agonistes intraveineux: salbutamol (dose de charge et d'entretien), épinéphrine (adrénaline). Aujourd'hui, les médecins n'utilisent pas Eufillin pour le traitement de l'exacerbation de l'asthme, car il provoque un certain nombre d'effets secondaires graves, notamment des tremblements, de la tachycardie et des selles molles.

En cas d'exacerbation sévère, l'eufillin a l'effet souhaité dans de tels cas:

• Si dans les 2 heures suivant la nomination des bêta-2-agonistes, l'administration intraveineuse de sulfate de magnésium, il n'y a pas d'effet positif visible ;
• S'il n'est pas possible d'utiliser des bronchodilatateurs inhalés.

Thérapie respiratoire

En plus du traitement médicamenteux, de nombreux patients ont besoin d'une ventilation mécanique.

Ventilation pulmonaire non invasive (VNI)

Certains chercheurs ont de grands doutes quant à l'opportunité d'utiliser la VNI chez les patients présentant une exacerbation fatale de l'asthme bronchique. Mais selon les passionnés qui utilisent cette méthode pour l'état de mal asthmatique, dans de nombreux cas, il a été possible d'éviter l'intubation trachéale et la ventilation mécanique invasive.

Ventilation artificielle (mécanique) des poumons

L'IVL est démarrée dans les conditions suivantes :

• L'apparition de signes avant-coureurs de coma (cyanose, somnolence, confusion);
• Absence d'effet du traitement actuellement utilisé ;
• Poitrine silencieuse, cyanose, faibles efforts respiratoires ;
• L'augmentation de l'hypercapnie supérieure à 60 mm Hg. Art. sur fond d'hypoxémie (PaO2 55-65 mm Hg, SpO2 inférieure à 90%).
• Bradycardie ou hypotension artérielle ;
• Augmentation de la fatigue et de l'épuisement du patient;
• Débit expiratoire maximal inférieur à 30 % de la valeur habituelle du patient.

Technologie IVL

Il est préférable de perfuser 400 à 800 ml de solutions salines juste avant le début de la ventilation mécanique pour réduire le risque d'hypotension. Après l'intubation et le début de la ventilation pulmonaire artificielle, en raison de l'hyperinflation des alvéoles, de l'augmentation de la pression intrathoracique et de l'auto-PEP élevée, il existe une forte probabilité d'une forte diminution du remplissage sanguin du ventricule droit. Le résultat sera le développement de l'hypotension. Il est nécessaire de fournir les premiers soins immédiats à l'avance pour préparer une solution de travail de catécholamine (généralement - épinéphrine (adrénaline) - diluer 1 mg d'épinéphrine dans 10,0 chlorure de sodium à 0,9%). En cas d'hypotension, il est recommandé d'injecter 0,5 à 1 ml par voie intraveineuse.

préoxygénation. L'intubation trachéale est mieux réalisée avec une inhalation d'oxygène à 100 %. Pour réduire la résistance expiratoire, les médecins utilisent une sonde endotrachéale du plus grand diamètre pour une personne donnée.

L'induction est réalisée - 1-2 mg pour 1 kg de corps du patient ou propofol - 1-3 mg/kg. Pour la sédation dans les 2-4 premières heures, il est préférable d'utiliser une infusion de kétamine 2-4 mg/kg/heure, car elle a un effet brocholytique plus prononcé par rapport aux autres hypnotiques. Après une certaine stabilisation du patient et une diminution du bronchospasme, une perfusion de kétamine, de propofol ou d'un mélange de ceux-ci (kétofol) est généralement utilisée à des fins de sédation.La succinylcholine 1,5 mg / kg est généralement utilisée comme relaxant musculaire pour l'intubation .

La durée de la ventilation mécanique pour la plupart des patients présentant une exacerbation potentiellement mortelle est de 3 à 8 heures et ne dure généralement pas plus de 2 à 3 jours. Les critères de transfert du patient en respiration spontanée sont traditionnels : hémodynamique stable, conscience claire du patient, pression inspiratoire dans le système respiratoire-patient inférieure à 25 mm d'eau. Art., PaO2 supérieur à 65 mm Hg. Art., SpO2 plus de 90% avec FiO2 30-40%., il y a une respiration indépendante d'une personne.

Thérapie par perfusion

Cette méthode est pertinente si le patient ne peut pas boire d'eau par lui-même ou si le médecin corrige les signes de déshydratation, d'hypotension. Les patients ont souvent une insuffisance ventriculaire droite, de sorte que l'hypervolémie et de grands volumes de liquide sont contre-indiqués.

La perfusion à l'aide de solutions salines standard est effectuée: avant le début de la ventilation mécanique, dans un volume de 2 à 3 litres par jour par voie intraveineuse pendant la ventilation mécanique, si l'introduction par tube de nourriture et de liquide n'est pas effectuée.