La première étape de la prise en charge d'un patient en un état critique est d'assurer la perméabilité voies respiratoires.

L'obstruction des voies respiratoires supérieures survient généralement chez les patients inconscients ou sous sédation profonde. Il peut également survenir chez les victimes présentant des blessures à la mandibule ou aux muscles qui soutiennent le laryngopharynx. Dans ces situations, il y a un déplacement postérieur de la langue dans les voies respiratoires supérieures lorsque le patient est en décubitus dorsal.

Le risque d'obstruction des voies respiratoires supérieures causée par une langue rétractée peut être considérablement réduit en modifiant la position de la tête, du cou et de la mandibule ; l'utilisation de conduits d'air nasopharyngés ou oropharyngés ; ou pression positive continue (CPAP).

L'oxymétrie de pouls (SpO2) a grandement amélioré la capacité de surveiller l'oxygénation chez les patients à risque d'obstruction des voies respiratoires. Les moniteurs SpO2 vous permettent de reconnaître rapidement l'apparition d'une situation critique associée à une oxygénation altérée. Les moniteurs SpO2 font désormais partie de l'équipement standard de l'ambulance soins médicaux et en succursales soins intensifs.

Gestion manuelle des voies respiratoires

L'obstruction des voies respiratoires chez les patients inconscients peut survenir en raison de la rétraction de la langue; cependant, la recherche sur l'apnée du sommeil et la CPAP indique que le concept de déformation des voies respiratoires, comme un tube flexible, est plus précis.

L'obstruction des voies respiratoires supérieures peut se présenter sous forme de ronflement ou de stridor, mais le patient apnéique ne présente souvent aucun signe audible d'obstruction des voies respiratoires supérieures. Par conséquent, tout patient inconscient présente potentiellement une obstruction des voies respiratoires supérieures.

Il y a plus de 30 ans, Guildner a comparé différentes méthodes de sécurisation des voies respiratoires supérieures et a constaté que des méthodes telles que l'inclinaison de la tête, le soulèvement du menton et la poussée mandibulaire étaient assez efficaces.

Les manuels modernes incluent toujours les techniques de tête en arrière / chin-up et de poussée de la mâchoire, mais décrivent également le soi-disant « triple réception Safar”, qui est une combinaison d'inclinaison de la tête, de saillie de la mâchoire inférieure et d'ouverture de la bouche.

Il est largement admis que seule la poussée de la mâchoire (sans inclinaison de la tête) doit être effectuée chez les patients suspects de traumatisme. cervical colonne vertébrale, mais cette technique est parfois inefficace et rien ne prouve qu'elle soit plus sûre que la technique d'inclinaison de la tête/élévation du menton.

En 2005, l'American Heart Association (AHA) a déterminé que les techniques manuelles de gestion des voies respiratoires étaient sûres avec une immobilisation concomitante de la colonne cervicale, mais a souligné le fait que toutes ces interventions provoquent un certain mouvement dans la colonne cervicale. Il a été démontré que le soulèvement du menton et la poussée de la mâchoire provoquent un certain mouvement dans la colonne cervicale.

Les lignes directrices de l'AHA pour les patients suspects de lésion médullaire et d'obstruction des voies respiratoires indiquent que les techniques d'inclinaison de la tête/de soulèvement du menton ou de poussée de la mâchoire (avec inclinaison de la tête) sont réalisables et peuvent être efficaces pour dégager les voies respiratoires. Il est souligné que le maintien des voies respiratoires et une ventilation adéquate est la plus haute priorité dans la prise en charge d'un patient suspecté de lésion médullaire.

Malgré le manque de preuves, la technique d'estoc de la mâchoire (sans incliner la tête en arrière) est assez efficace et précieuse. Bien sûr, il est raisonnable d'essayer, juste de faire saillie de la mâchoire avant d'utiliser la méthode d'inclinaison de la tête / du menton vers le haut chez les patients atteints de blessure possible rachis cervical.

Il est important de noter que la supplémentation en CPAP peut réduire l'obstruction des voies respiratoires lorsque de simples interventions manuelles échouent.

Pour effectuer la manœuvre d'inclinaison de la tête/du menton vers le haut, placez le majeur sous le menton du patient. Appuyez votre menton contre votre tête et soulevez-le. Lorsque la tête est inclinée vers l'arrière lors de cette intervention, le cou reprendra sa position naturelle. Appliquez une pression uniquement sur les proéminences osseuses du menton et non sur les tissus mous de la région sous-maxillaire. La dernière étape de cette intervention consiste à utiliser pouce ouvrir la bouche du patient avec la tête inclinée et le cou droit.

Pour effectuer une poussée mandibulaire, placez le milieu ou l'index derrière l'angle de la mandibule. Soulevez la mâchoire inférieure jusqu'à ce que les incisives inférieures soient plus hautes que les incisives supérieures. Cette intervention peut être réalisée en combinaison avec une inclinaison de la tête/élévation du menton ou avec le cou en position neutre pendant l'immobilisation active.

Obstruction des voies respiratoires par un corps étranger

En 2005, la Conférence internationale de consensus sur la réanimation cardiopulmonaire et les soins cardiorespiratoires d'urgence a évalué les preuves de divers soulagements par corps étrangers de l'obstruction des voies respiratoires. Ils ont reconnu des preuves de l'utilisation de poussées thoraciques, de poussées abdominales et de coups/claques par derrière dans le dos.

Cependant, l'avantage des méthodes individuelles n'est pas suffisamment prouvé, quelle technique est la meilleure et doit être utilisée en premier lieu. Il est prouvé que les poussées thoraciques peuvent produire des pressions maximales des voies respiratoires plus élevées que la manœuvre de Heimlich.

La technique de poussée abdominale sous-diaphragmatique pour soulager l'obstruction des voies respiratoires a été popularisée par le Dr Henry Heimlich et est communément appelée "". La technique est plus efficace lorsqu'un gros morceau de nourriture recouvre le larynx.

Placer le patient conscient debout. Derrière, entourez les mains autour du patient, placez le côté radial du poing fermé sur la paroi abdominale antérieure, au milieu de la distance entre le nombril et le processus xiphoïde. Prenez le poing avec la main opposée et produisez une poussée interne et ascendante de la cavité abdominale. Une intervention réussie entraînera l'élimination du corps étranger des voies respiratoires du patient par la force de l'air s'échappant des poumons.

Des poussées abdominales peuvent également être effectuées sur des patients inconscients allongés sur le dos. Pour ce faire, agenouillez-vous contre le bassin du patient couché avec la tête renversée. Placez les bases des paumes sur le haut de l'abdomen, au même point que dans la technique verticale. Poussez vers l'intérieur, vers le haut.

Une contre-indication relative à la réalisation de la manœuvre de Heimlich est la grossesse et les patients avec un abdomen bombé. Les risques potentiels de poussées sous-diaphragmatiques comprennent la rupture gastrique, la perforation œsophagienne et les lésions mésentériques. Chez la femme enceinte, la manœuvre de Heimlich est réalisée par imposition des mains.

Lors d'une réanimation cardiopulmonaire, l'obstruction des voies respiratoires par un corps étranger est soulagée par des compressions thoraciques (coups dans le dos chez un nourrisson en position inversée). Le mécanisme d'action est le même que celui des poussées abdominales, afin d'éliminer un corps étranger, l'air est expulsé des poumons.

Certains auteurs pensent que les compressions thoraciques peuvent créer des pics de pression des voies respiratoires plus élevés que la manœuvre de Heimlich. La compression thoracique combinée (simultanée) et la poussée abdominale sous-diaphragmatique peuvent produire des pressions maximales des voies respiratoires encore plus élevées et doivent être envisagées lorsque les méthodes standard échouent.

Les tapes dans le dos sont souvent recommandées pour les nourrissons et les jeunes enfants présentant une obstruction des voies respiratoires par un corps étranger. Certains auteurs ont soutenu que les coups dans le dos peuvent être dangereux et peuvent pousser des corps étrangers plus profondément dans les voies respiratoires, mais il n'y a aucune preuve concluante de ce fait.

Comme pour les autres sources, les coups dans le dos sont supposés être assez efficaces. Cependant, aucune preuve concluante ne prouve que les tapes dans le dos sont plus ou moins efficaces que les poussées abdominales ou thoraciques. Les coups dans le dos peuvent produire une augmentation plus prononcée de la pression des voies respiratoires, mais pendant une période de temps plus courte que les autres méthodes.

L'AHA recommande d'utiliser des tapes dans le dos pour les nourrissons et les jeunes enfants en position tête en bas. L'AHA ne recommande pas la poussée abdominale chez les nourrissons parce que les nourrissons sont plus risque élevé causant des lésions iatrogènes. D'un point de vue pratique, les tapes dans le dos doivent être données aux patients en position tête en bas, ce qui est plus facile à réaliser chez les nourrissons que chez les enfants plus grands.

succion

Le positionnement correct du patient et l'utilisation de techniques manuelles ne suffisent souvent pas pour obtenir des voies respiratoires entièrement ouvertes. Les saignements continus, les vomissements et la présence de particules nécessitent souvent une aspiration.

Il existe plusieurs types d'embouts d'aspiration. grand diamètre type dentaire L'embout d'aspiration est le plus efficace pour éliminer le vomi des voies respiratoires supérieures car il est le moins susceptible d'être obstrué par des particules solides.

pointe d'aspiration pointe des amygdales peut être utilisé pour dégager les voies respiratoires des saignements et des sécrétions. Son bout arrondi est moins traumatisant pour les tissus mous ; cependant, son diamètre n'est pas assez grand pour une absorption efficace du vomi.

embouts d'aspiration de type dentaire, par ex. Embout d'aspiration HI-D Big Stick doivent être préparés et facilement accessibles au chevet du patient dans les unités de soins intensifs. Le grand diamètre de la pointe vous permet de nettoyer rapidement la cavité buccale des vomissements, des saignements et des sécrétions sécrétoires.

Gardez l'équipement d'aspiration connecté et prêt à l'emploi ; tous impliqués dans la fourniture assistance d'urgence faut savoir s'en servir. Il n'y a pas de contre-indications spécifiques à l'aspiration des voies respiratoires.

Positionner l'embout aussi près que possible de l'aspirateur réduit la possibilité que des débris obstruent le tube. Une pièce à main montée directement sur une sonde endotrachéale a été décrite utilisant ce dispositif pour permettre une aspiration efficace lors de l'intubation.

Les complications de l'aspiration peuvent être évitées en anticipant les problèmes et en veillant à ce que la procédure soit effectuée en douceur. L'aspiration nasale est rarement nécessaire, principalement chez les nourrissons, car la plupart des obstructions des voies respiratoires chez les adultes se produisent dans la bouche et l'oropharynx.

Éviter une aspiration prolongée car cela peut entraîner une hypoxie importante, en particulier chez les enfants. Ne dépassez pas les intervalles d'aspiration de 15 secondes et administrez de l'O2 supplémentaire avant et après la procédure.

Aspiration sous contrôle visuel ou avec un laryngoscope. L'aspiration à l'aveugle peut entraîner des lésions des tissus mous ou transformer une obstruction partielle en une obstruction complète.

Installation de conduit

Une fois que les voies respiratoires ont été ouvertes à l'aide de techniques manuelles et d'aspiration, la mise en place d'une voie respiratoire, oropharyngée ou nasopharyngée, peut faciliter la respiration spontanée et la ventilation au masque avec un sac Ambu.

Chez les patients souffrant de dépression de la conscience, après l'arrêt de l'utilisation de méthodes manuelles, une hypoxie peut se développer en raison de la récurrence de l'obstruction. L'inhalation d'O2 et les voies respiratoires nasopharyngées empêchent ces résultats.

Les voies respiratoires les plus simples et les plus largement disponibles sont les voies respiratoires oropharyngées et nasopharyngées. Les deux sont conçus pour empêcher la langue d'obstruer les voies respiratoires en appuyant contre le fond de la gorge. Les conduits d'air peuvent également empêcher le serrement des dents.

La canule oropharyngée peut être insérée par l'une des deux techniques suivantes :

1. insérez la canule en position inversée le long du palais dur du patient, puis faites-la pivoter de 180° et avancez-la jusqu'à sa position finale le long de la langue du patient, l'extrémité distale de la canule doit se trouver dans l'hypopharynx.

1. ouvrez grand la bouche, utilisez le porte-langue pour déplacer la langue, puis faites simplement avancer les voies respiratoires dans l'oropharynx. Aucune rotation n'est nécessaire lors de l'insertion du conduit de cette manière. Cette technique peut être moins traumatisante mais prend plus de temps.

La canule nasopharyngée est très facile à installer. Déplacez le conduit d'air dans la narine le long du bas du passage nasal vers l'arrière de la tête, et non crânialement. Avancez complètement jusqu'à ce que l'extrémité externe des voies respiratoires atteigne l'ouverture nasale.

Les canules oropharyngées et nasopharyngées sont disponibles en différentes tailles. Pour déterminer la taille correcte des voies respiratoires, placez-les contre le visage du patient. Une canule oropharyngée correctement dimensionnée s'étendra du coin de la bouche au lobe de l'oreille. Une canule nasopharyngée correctement dimensionnée s'étendra de la pointe du nez au lobe de l'oreille.

Les voies respiratoires nasopharyngées sont mieux tolérées par les patients présentant une dépression de la conscience, les vomissements sont moins probables.

Les voies respiratoires nasopharyngées peuvent provoquer une épistaxis et sont dangereuses chez les patients présentant des fractures importantes du visage et du crâne.

La canule oropharyngée peut induire des vomissements lorsqu'elle est placée chez des patients avec un réflexe nauséeux intact. Les voies respiratoires oropharyngées peuvent également provoquer une obstruction des voies respiratoires si la langue est pressée contre la paroi pharyngée postérieure lors de l'insertion.

Robert F. Reardon, Phillip E. Mason, Joseph E. Clinton

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Les deux toutes premières mesures dans la fourniture des premiers soins médicaux sont la restauration de la perméabilité des voies respiratoires supérieures (URT) et l'arrêt des saignements artériels massifs. La restauration de la perméabilité des voies respiratoires supérieures est une tâche prioritaire : le cortex cérébral vit une minute et demie à deux minutes sans oxygène. Le temps de coagulation est d'environ trois minutes et demie. Il faut le même temps ou un peu plus pour évaluer la situation, appeler les services d'urgence. Les saignements diminuent spontanément chez les victimes dans le contexte du développement du choc et d'une diminution de la pression artérielle. Pendant ce temps, le processus de formation de thrombus commence au site du saignement. Ce sont donc les deux mesures les plus urgentes, mais le secouriste peut avoir quelques secondes de temps « en réserve » pour arrêter le saignement. Il n'y a pas de temps « libre » pour restaurer la perméabilité du VRT. S'il n'y a qu'un seul sauveteur, la première étape consiste à rétablir la perméabilité des voies respiratoires. S'il y a plusieurs sauveteurs, ces deux événements sont exécutés immédiatement et simultanément.

Causes de perméabilité altérée des voies respiratoires supérieures:

Obstruction (chevauchement de la lumière) des voies respiratoires supérieures par des corps étrangers, caillots sanguins, vomissements, rétraction de la langue.

Étranglement (compression de la lumière de l'extérieur) - étranglement avec un nœud coulant, des vêtements, une ceinture de sécurité glissée, ainsi qu'une fracture du cartilage du larynx.

Gonflement des voies respiratoires supérieures - dans le contexte d'une brûlure des voies respiratoires supérieures, d'un traumatisme au cou et au larynx, d'un empoisonnement par des vapeurs irritantes de produits chimiques, d'une réaction allergique grave et d'un œdème de Quincke.

Restauration de la perméabilité des voies respiratoires supérieures :

Enlevez la saleté du visage de la victime dans la zone de la bouche et du nez. Retirez les objets qui ont causé l'étranglement - une boucle, des détails de vêtements, etc. Lorsque vous étranglez avec une boucle de corde, n'essayez jamais de la détacher - coupez la corde.

Enroulez un morceau de tissu (un mouchoir, un morceau de bandage, le plancher d'une chemise ou d'un tee-shirt) sur l'index et le majeur de la main (main, si possible, dans un gant).

Avec un mouvement circulaire fluide et confiant, nettoyez la bouche de la victime, retirez les prothèses amovibles (!).

Allongez le cou, ouvrez la bouche et avancez la mâchoire inférieure avec la triple technique Safar.

Tourner la tête de la victime d'un côté ou lui donner une position stable sur le côté (selon la situation) - prévention de l'écoulement de sang et de vomi dans la trachée et aspiration (inhalation) du contenu gastrique. L'événement est très grave : si le contenu gastrique acide pénètre dans la trachée et les bronches, une pneumonie par aspiration (syndrome de Mendelssohn) se développe. Chez les patients présentant des traumatismes combinés et multiples, le syndrome de "l'aggravation mutuelle" des lésions traumatiques, cela aggrave fortement le pronostic de survie. Chez les patients inconscients, une régurgitation (fuite spontanée) du contenu gastrique dans l'œsophage est possible, même s'il n'y a pas eu de vomissements, les conséquences possibles sont les mêmes - le syndrome de Mendelssohn. En outre, la prévention de la rétraction de la langue s'il n'y a rien pour la réparer.

Insérez un conduit d'air Guedel en forme de S ou fixez la langue avec une épingle de sûreté, une aiguille de la seringue à la joue, la lèvre inférieure de la victime.

Avec un œdème important des voies respiratoires supérieures, le sauveteur - pas un médecin - est pratiquement impuissant. Les mesures d'aide possibles sont l'inhalation d'oxygène 100% humidifié, si possible. S'il y a des médicaments injectables, des seringues et une personne sachant s'injecter, administrer par voie intramusculaire ou intraveineuse des corticoïdes (adulte : trois à quatre ampoules de prednisolone, 30 mg par ampoule ou de dexaméthasone, 4 mg par ampoule, enfant : une à deux ampoules ).

Avec une fracture du cartilage du larynx, une blessure maxillo-faciale extrêmement grave et d'autres raisons où il est impossible de rétablir la perméabilité des voies respiratoires supérieures, la seule façon de sauver la victime est de faire une conicotomie (une incision de la membrane cunéiforme). Couchez la victime à plat sur le dos sur une surface dure. Avec la main gauche, fixez fermement les cartilages du larynx. Avec votre main droite, enfoncez n'importe quel objet pointu (la pointe d'un couteau, des ciseaux) dans la trachée à travers la membrane en forme de coin entre la thyroïde (« pomme d'Adam ») et le cartilage cricoïde (« bouclette » sous la pomme d'Adam) du larynx. Insérez n'importe quel tube creux solide dans la crevaison. Le plus simple est de coller un stylo plume, démonter, retirer la tige. Ou collez quelques aiguilles Dufo épaisses (les aiguilles épaisses sont incluses avec les anciens compte-gouttes "soviétiques"). Tout autre tube suffisamment pointu et épais (il existe un cas connu dans l'histoire de l'utilisation d'un canon d'une mitraillette UZI à cette fin). L'option idéale est un kit médical prêt à l'emploi pour la conicotomie (devrait figurer sur l'équipement des équipes d'ambulance). Faites une ponction strictement au centre de la trachée, en fixant fermement les cartilages du larynx (!). Lorsqu'ils sont déplacés sur le côté, les vaisseaux du cou peuvent être endommagés. Avec un décalage vers la gauche, vous pouvez endommager davantage le nerf récurrent du larynx - une personne ne parlera plus jamais, perte de voix. Vous ne devez pas avoir peur des complications ou de la responsabilité possibles - dans cette situation, c'est le seul moyen de sauver une vie !

Le moyen idéal et le plus fiable pour restaurer la perméabilité des voies respiratoires supérieures est l'intubation trachéale. La manipulation ne présente pas de difficulté technique particulière, mais nécessite un laryngoscope, des sondes endotrachéales et l'administration préalable de médicaments. Même tous les médecins ne le possèdent pas. Compétence requise dans le métier d'anesthésiste-réanimateur. Une alternative est la pose d'un masque laryngé. La manipulation est encore plus simple, disponible pour l'étude humaine sans éducation médicale. L'inconvénient est qu'un masque laryngé est nécessaire (en Russie, c'est encore une rareté).

Date d'ajout : 2015-02-06 | Vues : 1165 |

Les causes de la violation mécanique de la perméabilité des voies respiratoires supérieures sont la rétraction de la langue à l'arrière du pharynx dans un état inconscient (coma); accumulation de sang, de mucus ou de vomi dans la bouche; corps étrangers, gonflement ou spasme des voies respiratoires supérieures.

En cas d'obstruction complète des voies respiratoires, lorsque la victime essaie d'inspirer, la poitrine et la face avant du cou s'enfoncent. Mortel est non seulement une obstruction complète, mais aussi partielle des voies respiratoires, qui est à l'origine d'une hypoxie cérébrale profonde, d'un œdème pulmonaire et d'une apnée secondaire résultant de l'épuisement de la fonction respiratoire. Il faut se rappeler qu'une tentative de mettre un oreiller sous la tête peut contribuer à la transition d'une obstruction partielle des voies respiratoires à une obstruction complète et entraîner la mort, en particulier lorsque la racine de la langue est rétractée.

La victime doit être allongée sur le dos sur une surface dure, puis appliquer la triple technique Safar en effectuant séquentiellement les étapes suivantes :

1. Inclinez la tête de la victime en arrière. D'une main, ils soulèvent le cou par derrière et de l'autre, ils appuient sur le front, rejetant la tête en arrière. Dans la plupart des cas (jusqu'à 80 %), la perméabilité des voies respiratoires est restaurée. Il ne faut pas oublier qu'il est contre-indiqué d'incliner la tête du patient en arrière en cas de lésion de la colonne cervicale.

2. Poussez la mâchoire inférieure vers l'avant. Cette technique s'effectue en tirant les coins des mâchoires inférieures (à deux mains ou par le menton d'une main).

3. Ouvrez et inspectez la bouche. Si du sang, du mucus, des vomissements gênant la respiration se trouvent dans la bouche et la gorge, il est nécessaire de les retirer avec une gaze ou un mouchoir sur le doigt. Lors de cette manipulation, la tête du patient est tournée sur le côté. Bien que cette technique ne permette de dégager que les sections supérieures des voies respiratoires, elle doit être réalisée.

Toutes ces étapes doivent être complétées en moins de 1 minute. L'expiration est effectuée dans la bouche du patient, après l'excursion de la poitrine et l'expiration passive. Si les voies respiratoires sont praticables et que l'air pénètre dans les poumons lorsqu'il est insufflé, l'IVL est poursuivie. Si la poitrine ne gonfle pas, on peut supposer qu'un corps étranger est présent dans les voies respiratoires. Dans ce cas il faut :
1) essayer d'enlever le corps étranger II ou II et III avec les doigts insérés dans le pharynx jusqu'à la base de la langue sous forme de pince à épiler ;
2) dans la position du patient sur le côté, donner quatre ou cinq coups forts avec la paume entre les omoplates ;
3) en position de la victime sur le dos, effectuez plusieurs chocs actifs dans la région épigastrique de bas en haut en direction de la poitrine.

Les deux dernières techniques provoquent une augmentation de la pression des voies respiratoires, ce qui contribue à l'expulsion d'un corps étranger.

Si la victime est encore consciente, ces deux techniques sont exécutées en position debout.
Lors de la prestation de soins médicaux, il est important de pouvoir non seulement éliminer l'asphyxie, mais aussi, si possible, de prévenir son apparition. Le plus grand danger d'asphyxie menace les victimes qui sont dans un état inconscient (coma), chez qui des saignements dans la cavité buccale, des vomissements, une rétraction de la langue peuvent entraîner la mort. S'il n'est pas possible d'être constamment à proximité de la victime et de surveiller son état, vous devez :

1) tournez la victime ou, en cas de blessures graves, sa tête sur le côté et fixez-la dans cette position (cela permettra au sang ou au vomi de s'écouler de la cavité buccale);
2) sortez de la bouche et fixez la langue en la perçant avec une épingle ou en la cousant avec une ligature.

La rétraction de la langue est bien plus dangereuse que les éventuelles conséquences de cette manipulation, réalisée sans respecter les règles d'asepsie. Les voies respiratoires en forme de S peuvent être utilisées pour prévenir l'obstruction et maintenir la racine de la langue. Le conduit d'air est introduit avec un mouvement de rotation. Cependant, les conduits d'air sont facilement déplacés, ils doivent donc être surveillés en permanence.

Récupération et entretien

perméabilité des voies respiratoires

Causes de l'obstruction des voies respiratoires supérieures
La nécessité de restaurer et/ou de maintenir la perméabilité des voies respiratoires se pose dans de nombreuses situations cliniques causées par une pathologie non seulement du système respiratoire (ce qui est tout à fait logique), mais également d'autres organes vitaux. Ainsi, les lésions et les maladies inflammatoires du cerveau s'accompagnent très souvent d'une perte de conscience et d'une perte de la capacité du tronc cérébral à maintenir la perméabilité des voies respiratoires supérieures (URT).

Les muscles de la langue, du plancher buccal, du pharynx et du larynx participent à assurer la perméabilité des voies respiratoires supérieures. Chacun des quatre participants a sa propre source d'innervation, dont chacun peut perdre la capacité d'assurer la fonction de l'organe innervé. D'autre part, à la suite de perturbations locales (œdème, hémorragie, réaction inflammatoire à part entière), l'organe de travail peut perdre sa capacité à répondre aux impulsions nerveuses.

Les processus inflammatoires dans les tissus entourant les voies respiratoires supérieures s'accompagnent d'un œdème des couches muqueuses et sous-muqueuses et d'une augmentation de l'apport sanguin aux tissus. La raison de ces changements est l'action de molécules de signalisation libérées en réponse à une agression microbienne. Cela conduit à un rétrécissement de la lumière des voies respiratoires supérieures, et une quantité accrue de mucus épais et très visqueux produit peut provoquer une obstruction des voies respiratoires supérieures.

Un autre mécanisme de violation de la perméabilité des voies respiratoires supérieures est une hémorragie dans les tissus du cou, qui se développe le plus souvent après des opérations sur ses organes. Cela conduit nécessairement à un œdème tissulaire (le sang dans l'espace tissulaire intercellulaire est un liquide étranger, provoque la libération de molécules signal) et à un dysfonctionnement des organes où cela s'est produit.

Assez rare, mais extrêmement raison désagréable blocage des voies respiratoires supérieures - corps étrangers du pharynx et du larynx. Très souvent, il s'agit d'un morceau de nourriture, bien que d'autres éléments ne soient pas exclus. Un morceau de nourriture (par exemple, un morceau de viande mal mâché), une fois qu'il pénètre dans la gorge et ne passe pas dans l'œsophage, comprime assez étroitement les voies respiratoires, pressant, de plus, l'épiglotte à l'entrée du larynx, ce qui ferme de manière fiable le passage de l'air. Les corps étrangers qui pénètrent dans le larynx et s'y coincent, en règle générale, ne bloquent pas complètement la lumière du larynx et laissent un certain dégagement pour le passage de l'air. Cependant, ils peuvent provoquer le développement d'un réflexe vago-vagal, conduisant à un arrêt cardiaque. C'est le premier. Deuxièmement, des corps étrangers solides (par exemple, un fragment de coquille de noix) peuvent percer le larynx muqueux et sous-muqueux et provoquer un gonflement de ses tissus. Il est très difficile d'enlever un tel corps étranger.

Les raisons empêchant le maintien de la perméabilité des voies respiratoires supérieures dans certaines conditions (par exemple, avec une anesthésie générale) incluent les caractéristiques constitutionnelles des patients. En premier lieu de ces caractéristiques se trouve un cou court et épais. "Heureusement", il n'y a pas de problèmes de diagnostic dans ce cas - un simple examen suffit pour poser un diagnostic. La deuxième raison du diagnostic n'est pas si simple - le long processus épineux de la deuxième vertèbre cervicale. Un tel procédé empêche l'extension de la tête lors de diverses manipulations visant à maintenir la perméabilité des voies respiratoires supérieures. Vous pouvez suspecter une telle caractéristique lors d'un travail planifié en demandant au patient de redresser la tête. L'examen aux rayons X aide à établir un diagnostic final. En cas d'urgence, le médecin est confronté à un fait désagréable - la tête ne se redresse pas et il n'y a aucun moyen d'en découvrir les raisons.

Physiologie clinique de l'obstruction

des voies respiratoires supérieures
Les changements cliniques et physiologiques en violation de la perméabilité des voies respiratoires supérieures dépendent de plusieurs circonstances. Avec une conscience préservée, le patient cherche instinctivement à donner au corps, au cou et à la tête une position qui facilite la respiration. Le plus souvent, il s'agit d'une position assise avec le cou tendu et la tête modérément inclinée vers l'avant. Lors de l'inhalation, il y a une contraction prononcée du groupe musculaire antérieur du cou, qui disparaît lors d'une pause respiratoire. La charge sur le diaphragme augmente fortement. La raréfaction dans la cavité thoracique peut atteindre des valeurs proches du maximum. La ventilation des poumons est cependant réduite, mais le retour veineux et le débit sanguin pulmonaire augmentent. Le résultat de ces changements est la croissance du shunt alvéolaire vasculaire. Lorsque la consommation d'oxygène augmente dans ces conditions, l'hypoxie due à une ventilation pulmonaire réduite progresse à la fois en raison du travail accru des muscles respiratoires et en raison de la croissance du shunt.

En l'absence de conscience (stupeur, coma), il n'y a pas de réaction de protection par posture, seule une légère ouverture de la bouche lors d'une tentative d'inhalation peut être observée. L'hypoxie se développe en même temps comme une avalanche.

Avec une respiration spontanée préservée chez les patients atteints de laryngite sténosante, l'effort musculaire entraîne une augmentation de la vitesse linéaire du flux de gaz, la pression dans laquelle, selon la loi de Bernoulli, sera faible et l'évaporation du liquide de la surface muqueuse sera haute. Cela signifie que la transpiration du liquide des capillaires et la sécrétion de mucus de la lumière des glandes augmentent, le mucus sèche rapidement, des croûtes lâches se forment, pénétrant leurs «racines» dans la muqueuse du larynx et occupant un volume plus important que le mucus à partir duquel ils se sont formés. L'obstruction grandit.
Mécanismes de violation de la perméabilité bronchique.
Le mécanisme principal de l'obstruction bronchique est production d'expectorations qui est protecteur en soi. Commençant à se former dans les alvéoles, à mesure que vous remontez l'arbre trachéobronchique, son volume augmente en raison de la production de glandes bronchiques. La lumière des bronches, respectivement, diminue.
Caractéristiques de la circulation bronchique et son rôle dans la violation de la perméabilité bronchique
Un autre mécanisme est associé à une modification du volume de la couche muqueuse et sous-muqueuse, qui est associée aux particularités de la circulation bronchique. Dans la période embryonnaire, le cercle bronchique (!) de la circulation sanguine commence à se développer dans le cadre du cercle pulmonaire. Mais à 19-23 semaines de gestation, une restructuration globale se produit dans le système circulatoire, à la suite de quoi les vaisseaux bronchiques font partie d'un grand cercle. La «mémoire» reste sur le stade précoce du développement vasculaire sous la forme d'anastomoses vasculaires broncho-pulmonaires avec un flux sanguin minimal en raison de l'égalité de la pression intravasculaire dans ces systèmes. Cependant, avec une augmentation du gradient de pression entre les vaisseaux pulmonaires et bronchiques, ce flux sanguin peut augmenter. La direction du flux sanguin est déterminée par la pression plus élevée. Ce sang "vidé" peut contenir des molécules de signalisation qui montreront leur activité intacte, c'est-à-dire système non endommagé par la pathologie primaire, l'endommageant ainsi.

La partie périphérique du cercle bronchique est divisée en un réseau capillaire sous-épithélial et un système capacitif muqueux.

Réseau capillaire sous-épithélial est un système homogène du début des voies respiratoires (dans la muqueuse nasale) à sa fin (dans la muqueuse des bronchioles respiratoires du troisième ordre), à ​​l'exception d'un trait. Les capillaires de la muqueuse nasale sont caractérisés par ce qu'on appelle total fenestration, les capillaires de l'arbre trachéobronchique n'ont de fenestration que dans la zone des corps neuroépithéliaux. Cela signifie que l'activité (ou le volume) de la sortie de la partie liquide du sang des capillaires avec le développement ultérieur d'un œdème tissulaire dans les voies nasales est beaucoup plus élevée que dans l'arbre trachéobronchique. (Dans le rythme de développement de l'œdème de la muqueuse nasale, personne n'a probablement de doute). Cependant (évidemment, selon le principe chaque famille a son mouton noir) il existe une exception très désagréable à ce principe. Chez les patients souffrant d'asthme bronchique, la fenestration des capillaires de la muqueuse bronchique est la même que celle de la muqueuse nasale, c'est-à-dire total . Cela signifie que l'œdème de la couche muqueuse et sous-muqueuse des bronches chez ces personnes se développe très rapidement et est très stable.

Système capacitif muqueux est un réseau de veines, de veinules, de sinus veineux et d'anastomoses artério-veineuses. Ces vaisseaux diffèrent des vaisseaux ordinaires par des valves bien développées qui peuvent rapidement se fermer et emprisonner le sang dans les vaisseaux. Ce mécanisme est nommé érection bronchique. Le mécanisme de développement de cette érection est de nature réflexe. Le déclencheur réflexe est une augmentation de la pression intrabronchique. Il faut quelques secondes pour mettre en œuvre le réflexe. Un développement typique d'une érection des bronches est observé lors d'une toux. La signification physiologique de ce phénomène est de rendre la paroi bronchique rigide afin qu'il n'y ait pas de prolapsus de sections individuelles de la paroi bronchique (par exemple, les espaces intercartilagineux) vers l'extérieur. Le fonctionnement de ce mécanisme (s'il fonctionne) chez les patients atteints de bronchectasie est inconnu. Mais on sait que chez les patients souffrant d'asthme bronchique, cela fonctionne très rapidement, mais se résout lentement. Les vaisseaux remplis du système capacitif muqueux sont une diminution de la lumière des bronches et une augmentation de la résistance respiratoire aérodynamique.
Muscles bronchiques et perméabilité bronchique
Des modifications du tonus des muscles bronchiques peuvent survenir sous l'influence de divers facteurs. Le "facteur" le plus grossier est l'irritation mécanique des récepteurs muqueux, entraînant une contraction réflexe des muscles bronchiques. L'irritation des récepteurs cholinergiques et des récepteurs α-adrénergiques augmente le tonus des muscles bronchiques. L'excitation des récepteurs β-adrénergiques entraîne une diminution active de ce tonus. Le changement le plus imprévisible du tonus des muscles bronchiques se produit sous l'influence des molécules de signalisation, car parmi elles, il y a à la fois une augmentation et une diminution du tonus des muscles lisses. Et comme dans un état critique, il y a une libération massive de ces médiateurs, semblable à une avalanche, une situation peut survenir lorsque le tonus des muscles bronchiques de deux sections adjacentes peut changer de différentes manières - l'un est spasmodique, l'autre est dilaté. La dystonie bronchique se développe, leur perméabilité s'aggrave.

Il y a assez longtemps, il a été démontré que la motilité bronchique a un caractère péristaltique. Cependant, la façon dont ce caractère change dans un état critique (c'est-à-dire avec une libération massive de molécules de signalisation qui provoquent un changement multidirectionnel du tonus des muscles bronchiques) est inconnue. Logiquement parlant, il est simplement nécessaire de supposer que l'activité bronchomotrice dans de telles conditions ne peut pas rester normale et, par conséquent, la perméabilité bronchique doit également changer.

Corps étrangers et perméabilité des voies respiratoires
Un autre mécanisme de violation de la perméabilité bronchique est constitué par les corps étrangers. Selon leur localisation, on distingue les corps étrangers de la trachée (fixes et flottants, c'est-à-dire mobiles) et des bronches, plus souvent à droite. Les corps étrangers des bronches gauches sont assez rares et présentent des difficultés diagnostiques considérables, car dans la plupart des cas, on ne sait pas quelle force empêche le corps étranger de simplement pénétrer le long de la continuation de la trachée dans la bronche droite et le fait rouler à un angle significatif vers la gauche.

Le plus grand danger est représenté par les corps étrangers flottants de la trachée, car lorsqu'ils se déplacent vers le haut (lors de la toux ou simplement avec une expiration active), ils sont capables de pénétrer dans le larynx. Il y a deux terribles dangers ici. Premièrement, un blocage sévère des voies respiratoires avec une hypoxie croissante et la mort lente du patient pour cette raison. Deuxièmement, l'arrêt cardiaque réflexe dû à la mise en œuvre du réflexe vago-vagal. La réanimation dans les deux cas est entravée par les difficultés de l'intubation trachéale, qui sont déterminées par la nature du corps étranger.

Physiologie clinique de l'obstruction bronchique
Les principales modifications cliniques et physiologiques de l'obstruction bronchique sont dues à une augmentation de la résistance respiratoire aérodynamique. Ceci, à son tour, signifie une augmentation de la charge sur les muscles respiratoires et une diminution de la ventilation minute des poumons. La charge augmente à la fois sur les muscles respiratoires inspiratoires et expiratoires. Dans le même temps, le prix de l'énergie et de l'oxygène de la respiration augmente. Si pendant la respiration calme d'une personne en bonne santé, les muscles respiratoires prennent 0,5% du débit cardiaque, avec activité physique- jusqu'à 3%, puis avec des troubles obstructifs sévères - jusqu'à 15% du débit cardiaque va assurer le travail de l'appareil musculaire de la poitrine et de la ceinture scapulaire.

Le mécanisme d'une telle augmentation de l'absorption d'oxygène et de vecteurs énergétiques, qui accompagne une augmentation du travail musculaire, n'est pas aussi simple qu'il y paraît à première vue. La croissance des résistances respiratoires aérodynamiques provoque (probablement par réflexe) une augmentation de l'influx neurorespiratoire allant du centre respiratoire médullaire (situé dans le bulbe rachidien) au centre respiratoire diaphragmatique (situé dans les segments C 3 -C 5 de la moelle épinière) . La force de cette impulsion peut être déterminée en mesurant P 100 , c'est-à-dire pression (ou plutôt, raréfaction) dans les voies respiratoires supérieures dans les 100 premières millisecondes d'inspiration. Un équipement moderne permet de le faire lors d'une étude standard. fonctions respiratoires. À personnes en bonne santé P 100 \u003d - 2 ± 0,5 cm d'eau. Une augmentation de cet indicateur (une augmentation de la raréfaction) signifie une augmentation de la contraction du diaphragme.

Cependant, tout n'est pas simple ici non plus. Premièrement, le centre phrénique n'est pas seulement le nerf phrénique, il est fonctionnellement connecté aux neurones de la moelle épinière thoracique qui innervent les muscles de la poitrine. Plus l'impulsion est forte, plus les neurones inférieurs « obtiendront », plus les muscles correspondants travailleront fort et absorberont plus activement les porteurs d'oxygène et d'énergie. Deuxièmement, à côté du centre respiratoire diaphragmatique se trouvent les neurones qui forment le plexus brachial, qui innerve les muscles de la ceinture scapulaire. Une puissante impulsion neuro-respiratoire va également exciter ces neurones, ce qui entraînera la contraction des muscles correspondants. Depuis l'Antiquité, ces muscles sont considérés comme auxiliaires respiratoires, bien que «l'aide» de leur contraction dans le processus de respiration consiste principalement en l'absorption d'oxygène et de vecteurs énergétiques nécessaires à toute tension (sans parler d'un état critique) à d'autres organes vitaux.

La diminution de la ventilation minute des poumons se produit de manière inégale. Chez les patients présentant des corps étrangers des bronches, dus à un bronchospasme local, blocus complet bronche avec le développement d'une atélectasie de la section correspondante des poumons. Le blocage des bronches par les crachats est rarement complet, mais il varie toujours selon les différentes zones des poumons, ce qui dépend des capacités du soi-disant nettoyage trachéobronchique de ces zones. Les zones inférieures ont tendance à être moins dégagées que les zones supérieures, ce qui n'est pas dû aux expectorations qui y circulent (elles sont trop visqueuses pour s'écouler), mais à une fermeture des voies respiratoires expiratoires (ECDA) plus précoce par rapport aux zones supérieures.

Le travail accru des muscles respiratoires, associé à une altération de la perméabilité des voies respiratoires et à une ECDP précoce, entraîne des fluctuations importantes de la pression intrathoracique et des fluctuations du retour veineux, selon la phase du cycle respiratoire. Il en résulte des troubles de la ventilation-perfusion avec une baisse de la PaO 2 et une augmentation du shunt alvéolaire vasculaire, c'est-à-dire évolution de l'hypoxie. De plus, il faut se rappeler que la pression négative dans la cavité thoracique lors de l'inspiration est transmise à la CVP, ce qui est un facteur de risque d'embolie gazeuse lors du cathétérisme des veines centrales du système de la veine cave supérieure.
Méthodes de restauration et de maintien de la perméabilité

des voies respiratoires supérieures
La restauration de la perméabilité des voies respiratoires supérieures, d'une part, dépend des causes de ceux qui l'ont violée, et, d'autre part, il faut commencer par des méthodes simples et passer à des méthodes complexes et fiables.
Extraction de corps étrangers
En cas d'obstruction des voies respiratoires supérieures par un corps étranger, il faut l'enlever (qui en douterait ?!). La méthode d'extraction dépend de la localisation du corps étranger et, dans certains cas, de "l'armement" du médecin soignant. Lorsque le corps est localisé dans le pharynx, il est plus facile de le retirer avec un laryngoscope et une sorte de pince fiable. Le plus approprié pour cela est la pince. Si ces outils ne sont pas disponibles, il est recommandé d'utiliser la technique de Heimlich - lever d'abord les mains du patient (dans l'espoir que la perméabilité partielle des voies respiratoires soit préservée et qu'il soit ainsi possible de fournir au patient au moins une petite respiration) , puis placez votre poing dans la région épigastrique du patient, placez l'autre main sur la première. Après cela, avec un mouvement brusque, appuyez votre poing dans l'estomac du patient et, avec les deux avant-bras, serrez le bas de la poitrine. Un tel mouvement fournira au patient une forte expiration et le flux d'air expiré fera tomber un morceau de nourriture de la gorge. Si cette technique s'avère inefficace, il faut entrer dans la gorge avec deux doigts de la main active, saisir le corps étranger et le retirer. Ce travail prend généralement moins d'une minute, mais ce court laps de temps sauve la vie du patient.

Le retrait d'un corps étranger du larynx (cependant, ce n'est plus les voies respiratoires supérieures) est une manipulation assez compliquée à l'aide d'un bronchoscope, nécessitant une formation et une expérience appropriées du médecin.

Conduits d'air dans le maintien de la perméabilité des voies respiratoires
Une technique visant à restaurer la perméabilité des voies respiratoires supérieures non obstruées par un corps étranger, et actuellement appelée triple technique de Safar, comprend l'extension de la tête dans l'articulation atlanto-occipitale, la protrusion de la mâchoire inférieure et l'ouverture de la bouche. Si la colonne cervicale du patient est blessée, l'extension de la tête est exclue et la triple technique se transforme en double. Il est préférable d'effectuer la réception, debout derrière la tête d'un patient allongé. Avec quatre doigts (II-V), ils saisissent la mâchoire inférieure du bas derrière à ses coins, et avec le premier - du haut de son corps de chaque côté. La mâchoire est ensuite dépliée, en la faisant glisser vers l'avant et vers le bas. Dans le même temps, la bouche s'ouvre, la langue s'éloigne de la paroi postérieure du pharynx et les voies respiratoires supérieures deviennent praticables. Longtemps il est impossible de maintenir la mâchoire inférieure dans cette position - c'est un travail énergivore. Par conséquent, la prochaine étape sera l'introduction d'un conduit d'air.

Les canules oropharyngées et nasopharyngées sont distinguées selon le site d'injection. Les conduits oropharyngés sont plats et incurvés. Pour les introduire, vous avez besoin d'une spatule courbe, qui ramasse et soulève la racine de la langue, libérant ainsi de l'espace pour le conduit d'air. Le conduit d'air est inséré avec son côté convexe vers le palais, son extrémité interne doit être située dans le pharynx au-dessus de l'entrée du larynx. En l'absence de spatule, il faut pousser la mâchoire inférieure vers l'avant, l'insérer dans cavité buccale le côté convexe du conduit d'air à la langue, puis, en faisant tourner le conduit d'air autour de l'axe longitudinal de 180 °, faites-le passer dans le pharynx. Cette technique se heurte à une angoisse du frein de la langue.

La canule oropharyngée ne dispense pas le médecin de la nécessité de soutenir la mâchoire inférieure du patient étendue vers l'avant. Nasopharyngé, c'est-à-dire le conduit d'air introduit dans le pharynx par le nez est un peu plus fiable que celui oropharyngé.

Les conduits nasopharyngés sont ronds en coupe transversale et incurvés en longueur. Ils sont introduits par le passage nasal inférieur de sorte que l'extrémité interne se situe dans le pharynx au-dessus de l'entrée du larynx. Avec cette manipulation, deux complications plus ou moins dangereuses sont possibles.

Tout d'abord, un traumatisme des vaisseaux de la muqueuse nasale, suivi d'un saignement, lourd d'aspiration de sang. Pour éviter ce problème, la muqueuse nasale doit être traitée avec une sorte d'agoniste α-adrénergique (par exemple, le naphtyzinum) et le conduit d'air lui-même doit être lubrifié avec de l'huile de vaseline.

Deuxièmement, le traumatisme de la membrane muqueuse de la paroi postérieure du pharynx avec sa pénétration dans la couche sous-muqueuse du pharynx. Le soi-disant faux passage rétropharyngé est formé. Avec la pharyngoscopie, le conduit d'air ne sera pas visible - il est fermé par la muqueuse pharyngée. Cette complication est plus dangereuse que la précédente, car. l'inflammation qui s'est développée ici peut se propager dans le médiastin. Pour éviter ce problème, un conduit d'air en matériau moderne doit être abaissé pendant quelques secondes dans eau chaude. Le conduit d'air devenu mou répétera toutes les caractéristiques du passage nasal inférieur et n'endommagera pas la membrane muqueuse. Si une complication se développe néanmoins, une thérapie par inhalation est nécessaire et si une inflammation est suspectée, une antibiothérapie ne sera pas superflue.

De manière plus fiable, la perméabilité des voies respiratoires supérieures est stabilisée à l'aide du soi-disant masque laryngé, ou conduit d'air du masque laryngé (LMV). Structurellement, il s'agit d'un conduit d'air rond, à l'extrémité distale duquel se trouve un brassard spécial conçu pour recouvrir l'extérieur du larynx. À l'heure actuelle, des conduits d'air avec un canal de drainage intégré, des conduits d'air renforcés de fil, ainsi qu'un masque laryngé équipé d'un moniteur à cristaux liquides, qui permettent de visualiser en détail le processus d'intubation, ont déjà été créés.

L'introduction du LMA nécessite une certaine habileté (toutefois, comme toute manipulation pour maintenir la perméabilité des voies respiratoires supérieures). Il est recommandé au patient de se coucher avec la tête surélevée et le cou légèrement plié. Retirer l'air du brassard du masque. Ouvrez la bouche du patient, insérez le masque dans la bouche et, en le faisant glisser le long du palais et à l'arrière du pharynx, atteignez la résistance, ce qui indique que le masque a atteint l'entrée de l'œsophage. Gonflez le brassard, fixez le tube. Un LMV correctement installé isole non seulement le système respiratoire de l'aspiration du contenu gastrique lors de la respiration spontanée, mais permet également une ventilation sous pression jusqu'à 20 cm de colonne d'eau et, dans certains types, jusqu'à 60 cm.

Intubation trachéale
Néanmoins, la méthode la plus fiable pour maintenir la perméabilité des voies respiratoires supérieures et isoler le système respiratoire du système digestif est l'intubation trachéale. Elle est réalisée, à de très rares exceptions près, sous contrôle laryngoscopie.

Actuellement, de nombreuses variétés de laryngoscopes ont été conçues, différant les unes des autres non seulement par leur apparence, mais également par les batteries, les systèmes d'éclairage, les types de lames et la méthode de visualisation du larynx.

Variété de laryngoscopes

En tant que batteries, il peut y avoir des piles domestiques ordinaires de différentes tailles, des batteries rechargeables, ainsi que des systèmes de connexion au secteur. Chaque type a ses aspects positifs et côtés négatifs. Le système d'éclairage actuellement préféré est un système à fibre optique avec des lampes à LED.

Les lames se distinguent par leur aspect - droit et courbe - et par leur taille. Apparence La lame est importante pour la technique d'intubation trachéale, qui est discutée ci-dessous. Les lames droites sont plutôt monotones - seule une petite partie de son extrémité distale est courbée vers le haut pour faciliter la prise de l'épiglotte. Les lames courbes sont plus variées.

La plus courante et assez ancienne («par âge») - la lame Macintosh a un rayon de courbure changeant avec une augmentation de sa partie distale. Cette lame est encore utilisée avec succès aujourd'hui. Une lame à rayon de courbure constant n'est pratiquement pas utilisée en raison de l'inconvénient de visualiser le larynx. Depuis quelques années, une lame à rayon de courbure décroissant dans la partie distale (lame D-BLADE) a été proposée. Cette lame comporte, entre autres, un canal de guidage latéral pour insérer un cathéter destiné à aspirer le contenu indésirable du pharynx.

Un peu différent de tous les blade McCoy. Il a une partie distale mobile dont la position est modifiée par l'intubateur à l'aide d'un levier spécial. Ainsi, la courbure de la lame distale peut être arbitrairement modifiée.

Ces dernières années, la façon de visualiser le larynx a changé - des laryngoscopes vidéo sont apparus, équipés d'une caméra vidéo et permettant de voir le larynx sur l'écran du moniteur. Les appareils modernes ont des moniteurs à distance (c'est-à-dire placés non sur le corps du laryngoscope) avec un programme d'enregistrement des manipulations.

Technique d'intubation trachéale

L'intubation trachéale est peut-être l'une des manipulations les plus fréquentes qu'un anesthésiste-réanimateur doit effectuer. Lors de son exécution, vous devez respecter certaines règles.

Tout d'abord, la position du patient. La façon la plus simple d'effectuer l'intubation est dans la position du patient sur le dos, bien qu'avec certaines indications et compétences, cela soit également possible dans d'autres positions du patient - assis ou couché sur le côté. Il est recommandé de placer un oreiller dense de 8 à 10 cm d'épaisseur sous la tête - la position dite jacksonienne améliorée. La pose correcte sera dans laquelle la ligne horizontale passant par le trou extérieur le conduit auditif, s'étend jusqu'à la face antérieure de la poitrine. Lorsque la tête est allongée dans cette position, il est possible de combiner les axes des trois cavités, qui s'étendent normalement à des angles différents les uns par rapport aux autres : les axes de la bouche, du pharynx et du larynx.

Deuxièmement, le laryngoscope doit être pris dans la main gauche : toutes les lames ont un canal ou un espace pour insérer le tube à droite. La tête du patient doit être dépliée des deux mains et avec précaution, sans forcer ce mouvement, afin de ne pas endommager le rachis cervical. Avec une extension brutale et forcée, le long processus épineux ou odontoïde de la deuxième vertèbre cervicale peut être brisé. Chez les patients présentant un traumatisme de la colonne cervicale, ce mouvement n'est pas recommandé - vous pouvez obtenir un déplacement secondaire des vertèbres endommagées et blesser la moelle épinière cervicale. La tête pliée doit être maintenue dans cette position main droite, dont deux doigts - le deuxième et le troisième - doivent ouvrir la bouche du patient.

Troisièmement, l'insertion soigneuse de la lame du laryngoscope dans la bouche et le pharynx. La langue doit être déplacée vers l'avant et vers la gauche avec la lame, et le premier repère s'ouvre - la luette du palais mou sur le fond de la paroi pharyngée postérieure. En avançant la lame plus loin, nous nous séparons du premier repère, mais restons avec son arrière-plan. En élevant la langue et le bas de la cavité buccale, nous passons au deuxième point de repère - l'épiglotte. Il pend de haut en bas. Lorsque vous travaillez avec une lame droite, vous devez la saisir par le bas, puis le point de repère le plus important s'ouvrira - cordes vocales. Ils sont blanche et forment un triangle isocèle avec une base 2 à 2,5 fois plus courte que les côtés.

Lorsque la laryngoscopie est effectuée de manière séquentielle, il existe quatre options pour visualiser le larynx, connues sous le nom de grades d'imagerie Cormak-Lehane. Premier degré - la glotte entière (ou presque) est clairement visible. Le deuxième degré - le haut de l'épiglotte est visible, et derrière - les cartilages postérieurs (aryténoïde et sphénoïde) du larynx. La glotte ne se devine qu'en arrière de l'épiglotte. Troisième degré - seule l'épiglotte est visible, plus précisément son sommet. La glotte n'est pas visible et ne se devine pas. Le quatrième degré - même l'épiglotte n'est pas visible. L'intubation de manière standard dans de tels cas semble être une tâche presque insoluble.

La technique d'intubation trachéale à l'aide d'une lame courbe consiste à soulever l'épiglotte en appuyant le bec de la lame sur le ligament hyoïde-épiglottique - l'épiglotte, pour ainsi dire, adhère à la partie distale de la lame par le bas et ouvre l'entrée du larynx. Dans ce cas, les récepteurs de la surface inférieure de la muqueuse de l'épiglotte sont intacts - la probabilité de développer des réactions réflexes indésirables est plus faible.

Pour faciliter la dernière étape de l'intubation - l'insertion du tube endotrachéal - il est recommandé d'introduire un mandrin stabilisateur dans le tube, qui peut être plié à l'angle souhaité, facilitant l'introduction du tube. Pour les intubations difficiles, divers stylets à fibre optique peuvent être utilisés, qui sont insérés dans la trachée, puis un tube est enfilé dessus.

S'il est nécessaire d'intuber un patient allongé sur le côté (et de telles situations, bien que rares, se produisent), vous devez d'abord faire attention à l'allongement du patient. Sa tête doit être posée de manière à ce qu'il n'y ait pas de flexion latérale de la colonne cervicale, c'est-à-dire il est nécessaire de mettre un oreiller de l'épaisseur appropriée en dessous. Après relâchement musculaire, les muscles lourds de la langue et du plancher buccal font descendre le larynx, de la position sagittale à la position inférolatérale. C'est là, "en bas" que vous devriez le trouver lors d'une laryngoscopie. Le tube endotrachéal avec le mandrin inséré à l'intérieur doit être plié à un angle de 135 ° au-dessus du brassard. Curieusement, les patients avec un long cou fin présentent plus de difficultés pour l'intubation que les cous courts.

L'intubation trachéale par le nez est plus difficile que par la bouche. Le tube est inséré par le passage nasal inférieur dans le pharynx et seulement après que la laryngoscopie est effectuée. Le tube, quittant la choane inférieure, va directement dans l'œsophage. Il y a deux façons de changer sa direction. Tout d'abord, utilisez des pinces Meigill spéciales, qui saisissent le tube et le guident dans le larynx. Maintenant, leur modification est proposée - les pinces Boedeker, qui, selon les auteurs, sont plus pratiques sur le plan fonctionnel. Deuxièmement, vous pouvez modifier la position du patient : placez un oreiller épais de 8 à 10 cm d'épaisseur sous les omoplates et de 12 à 15 cm d'épaisseur sous la tête. En conséquence, non seulement les contours externes du haut du corps changent (un légère inclinaison vers l'avant de la tête, du cou et du tiers supérieur de la colonne vertébrale), mais aussi le trajet des canaux internes - le pharynx et le larynx. Le tube, quittant le passage nasal, est envoyé au larynx. Dans les cas extrêmes, cette direction peut être corrigée par une légère pression de l'extérieur sur le larynx. Il est plus facile d'intuber par le nez et sans aucun instrument supplémentaire en position assise du patient, mais cela nécessite des indications particulières.

Complications de l'intubation trachéale

Si, lors du dernier mouvement de laryngoscopie (saisir l'épiglotte), la lame est passée trop profondément, alors vous pouvez vous retrouver derrière le larynx, puis soit l'hypopharynx (un trou de forme ovale avec un grand axe horizontal) soit l'entrée à l'œsophage - un trou rond s'ouvrira. Dans tous les cas, vous devez déplacer soigneusement la lame vers l'extérieur - la glotte sera dans le champ de vision, dans lequel vous devez insérer le tube endotrachéal, en le faisant passer à droite et sous la lame.

Ce qu'il ne faut pas faire pendant l'intubation. Premièrement, vous ne pouvez pas vous appuyer sur vos dents avec une lame, c'est-à-dire vous ne pouvez pas utiliser le laryngoscope comme levier avec un point d'appui sur les dents. Il est nécessaire de soulever la langue et le plancher de la bouche, sans compter sur les dents, en utilisant la "force de levage" de votre propre main gauche. Sinon, les dents seront nécessairement endommagées ou grossièrement enlevées. Deuxièmement, il est très dangereux d'insérer un tube endotrachéal sans avoir devant soi le repère principal - la glotte. Les conséquences peuvent être variées.

La conséquence la plus "sûre" est l'intubation œsophagienne. Le mot "sûr" est entre guillemets car il n'y a pas de conséquences sûres en soins intensifs, et l'intubation trachéale fait référence aux méthodes de soins intensifs. Lors de la «ventilation de l'estomac», le gaz soufflé dans l'estomac déplacera le contenu de l'estomac, bien sûr, dans le pharynx, d'où il pénétrera dans la trachée - l'aspiration du contenu gastrique réactif se produira, suivie du développement de bronchospasme et lésions de l'épithélium alvéolaire. Une lésion pulmonaire aiguë (ALI) commencera à apparaître dans quelques minutes, mais peut ne pas être remarquée au début. Dans quelques dizaines de minutes, la clinique ALP se manifestera de plein fouet - hypoxie "inexplicable", respiration sifflante crépitante sur fond de respiration vésiculaire affaiblie lors de l'auscultation des poumons.

Diagnostiquer une telle intubation n'est pas toujours facile - avec un "volume courant" de ventilation artificielle de l'estomac de plus d'un litre, l'estomac gonflé déplacera le diaphragme vers le haut et réduira le volume des sections basales des poumons. L'image auscultatoire dans ce cas peut être interprétée comme une respiration vésiculaire affaiblie. Pour un diagnostic correct crucial a un autre phénomène sonore - un gargouillement s'échappant de l'œsophage en plus du tube. Ceci est une preuve fiable de l'intubation œsophagienne. Cette complication survient malheureusement assez souvent, mais avec diagnostic en temps opportun sans conséquences dangereuses. Il suffit de prendre un tube propre pour une intubation correcte ultérieure.

Suite complication dangereuse- heureusement assez rare - invagination de l'épiglotte dans le larynx. Il survient, en règle générale, chez les personnes âgées, chez qui le larynx est situé dans la pente arrière. Le plan d'entrée du larynx forme un angle aigu antéro-supérieur avec le plan frontal. L'épiglotte pendante, dans de tels cas, a une direction dorso-caudale. Il peut être très difficile de l'attraper avec une lame droite, et s'il est également mal visualisé, une intussusception est tout à fait possible.

Si cela - intussusception de l'épiglotte - se produit, les conséquences dépendent de la durée du séjour de l'épiglotte dans la cavité du larynx et du degré de perturbation circulatoire dans celle-ci. L'ischémie prolongée de l'épiglotte peut s'accompagner d'une épiglottite post-ischémique, se manifestant par un œdème sévère de l'épiglotte, fermant l'entrée du larynx. La clinique ressemble à la laryngite sténosante aiguë, mais contrairement à cette dernière, l'inflammation se propage non pas le long des couches internes, mais le long des couches externes de la trachée, c.-à-d. conduit au développement d'une médiastinite, qui est beaucoup plus difficile à traiter que la trachéobronchite. La mortalité, respectivement, est beaucoup plus élevée.

Une autre complication très dangereuse de l'intubation à l'aveugle est l'intubation médiastinale. Le tube endotrachéal pénètre dans le médiastin par le sinus piriforme, généralement celui de droite. Le médecin ne rencontre généralement aucune résistance particulière au tube. En l'absence de bruits respiratoires dans les poumons lors d'une tentative de ventilation mécanique, une intubation œsophagienne est diagnostiquée et la tentative d'intubation est répétée. Un diagnostic précoce de cette complication peut être posé sur la base d'un emphysème des tissus du cou, mais pour cela, il doit y avoir une raison (ou un désir sans raison) de palper le cou. Un diagnostic tardif est posé sur la base d'une hyperthermie "déraisonnable" après une opération relativement simple, de plaintes de douleurs thoraciques non liées à la respiration (mais elles peuvent ne pas l'être) et d'un tableau radiographique caractéristique d'une médiastinite. Un diagnostic posé 12 heures après l'intubation médiastinale est un signe de mauvais pronostic.

Les complications caractéristiques de l'étape de passage du tube endotrachéal à travers le passage nasal lors de l'intubation transnasale sont les mêmes qu'avec l'introduction des voies respiratoires nasopharyngées, mais le tube endotrachéal peut pénétrer beaucoup plus profondément que les voies respiratoires - dans le médiastin. Les méthodes de prévention, de diagnostic et de traitement sont les mêmes.

Bien sûr, il existe de nombreuses autres complications de l'intubation trachéale, seules les plus dangereuses sont répertoriées ici.

Échec de l'intubation

L'intubation est dite difficile si plus de deux tentatives d'intubation avec une même lame sont nécessaires par un anesthésiste expérimenté, des changements de lame ou l'utilisation d'appareils d'assistance (bougies...) ou d'une technique alternative après échec d'intubation avec laryngoscopie directe. Trois tentatives infructueuses par un spécialiste clinique expérimenté est déjà une intubation ratée. Le taux d'intubations ratées est inversement proportionnel à l'expérience du médecin, mais même chez les plus expérimentés, c'est aussi possible. prédire par au moins, une intubation difficile est déjà possible avec un simple examen du patient. Cou court et épais, extension limitée de la tête (sans parler de sa fixation à la suite d'une ostéosclérose développée de la colonne cervicale), ouverture limitée (pas plus de 2 cm) de la bouche, grande langue enflée. Tout cela devrait alerter le médecin.

L'évaluation de l'état de la cavité buccale est réalisée selon l'échelle de Mallampati. La classe Mallampati 1 signifie que le palais mou, le pharynx, la luette et la paroi postérieure du pharynx sont clairement visibles lorsque la bouche est ouverte. Grade 2 - le palais mou, le pharynx et la luette sont visibles. Classe 3 - palais mou et base de la luette. Grade 4 - seul le palais dur est visible. Cette échelle est en corrélation avec l'échelle de Cormak-Lehane déjà mentionnée, mais il est beaucoup plus facile de l'évaluer. Les grades 3 et 4 sur les deux échelles justifient des difficultés d'intubation.

Si la deuxième tentative d'intubation de la trachée échoue, il convient de déterminer si le patient peut être ventilé à travers un masque. Si possible, le statut est indiqué : « Je ne peux pas intuber, mais je peux ventiler ». D'autres mesures ne peuvent être prises qu'après la ventilation forcée du patient et l'élimination de l'hypoxie. Les actions sont divisées en plusieurs "plans". Le plan A est une autre tentative d'intubation. En cas d'échec, le plan B est entrepris - le LMW est utilisé. S'il est placé avec succès, il faut décider si l'intubation trachéale avec un tube à travers le LMA peut être effectuée ou si l'opération peut être effectuée sans intubation. Si l'installation du masque laryngé n'est pas réussie (ou n'existe tout simplement pas), vous pouvez utiliser la combinaison tube combiné œsophagien-trachéal dans le cadre du même plan.

Utilisation du tube combiné

Il a été proposé en 1987 par Michael Frass, professeur à l'hôpital universitaire de Vienne, pour le personnel médical qui n'a pas d'expérience avec l'intubation endotrachéale conventionnelle. Structurellement, un combitube est un tube à double lumière avec deux manchettes pour créer un joint et protéger les voies respiratoires de l'aspiration. Le tube bleu le plus long est l'œsophage, qui a une extrémité bouchée avec 8 évents latéraux entre les deux manchettes. Le canal trachéal a une extrémité ouverte - comme un tube endotrachéal.

Le combitube est inséré à l'aveugle, sans laryngoscope, généralement avec la tête du patient en position "neutre". Presque toutes ces insertions entraîneront l'entrée du tube dans l'œsophage (97-98%). La vérification de la localisation se fait par auscultation des poumons, comme dans l'intubation endotrachéale. Le tube combiné est inséré jusqu'à ce que les deux anneaux noirs (repères de profondeur) se trouvent entre les dents ou les gencives de la victime. Si le tube est inséré trop profondément, la ventilation échouera car le ballon pharyngé bloquera l'entrée de la trachée. Injectez le volume d'air recommandé (généralement 80 ml) dans le grand brassard proximal (pharyngé) avec la seringue de 140 ml incluse à travers le ballonnet de contrôle bleu jusqu'à ce que le brassard soit bien ajusté. Le petit brassard distal est ensuite gonflé avec la seringue fournie à travers le ballonnet de contrôle blanc. Habituellement, ce brassard (volume de 20 ml) est gonflé dans l'œsophage - une barrière est créée contre l'aspiration du contenu gastrique et la distension gastrique.

Par le canal bleu, il est nécessaire de démarrer la ventilation des poumons avec un contrôle auscultatoire obligatoire. Si des bruits respiratoires sont entendus, la ventilation doit être poursuivie. Si aucun souffle n'est entendu, le combitube est dans la trachée, la ventilation doit être poursuivie par le canal transparent. Il est nécessaire d'écouter à nouveau les bruits dans les poumons pour s'assurer que la décision est correcte.

Pour retirer le combitube, dégonflez d'abord le grand brassard, puis le petit (à l'aide des seringues fournies), après quoi le tube est retiré.

Contre-indications à l'utilisation du combitube : obstruction des voies respiratoires associée à un corps étranger, œdème muqueux ou laryngospasme ; blessure à l'œsophage; réflexe pharyngé non perturbé; maladie établie de l'œsophage (y compris hernie hiatale); empoisonnement avec des substances caustiques ou caustiques; patients mesurant moins de 122 cm.

Si l'opération est urgente, elle peut être réalisée à l'aide d'un tube combiné. Le sort d'une opération envisagée doit être décidé individuellement, sans exclure l'annulation de l'opération.

Intubation avec un bronchoscope à fibre optique

Si le plan B échoue, il est recommandé de passer au plan C - intubation trachéale avec un bronchoscope à fibre optique : le tube endotrachéal est mis sur le tube du bronchoscope, inséré dans la trachée, le bronchoscope est retiré. Si cette intubation échoue, une intubation rétrograde peut être tentée. La trachée est percée avec une aiguille épaisse à travers la membrane cricothyroïdienne, une ligne de pêche suffisamment élastique est passée à travers la lumière de l'aiguille de bas en haut, qui doit passer à travers la glotte dans le pharynx, d'où elle est retirée à l'aide d'un laryngoscope et n'importe quelle pince. Un tube endotrachéal est placé sur la ligne de pêche en tant que conducteur, qui est inséré à travers ce conducteur dans la trachée. L'aiguille avec la ligne de pêche est retirée. N'essayez pas de tirer la ligne de pêche à travers l'aiguille - vous pouvez en couper une partie, qui restera dans la trachée.

Toute transition d'un régime à un autre doit être précédée d'une ventilation fiable des poumons. Si ce plan échoue également, ou si le statut « je ne peux pas intuber et ne peux pas ventiler » est diagnostiqué dès le début, le travail est déclaré selon le plan D : accès chirurgical aux voies respiratoires.

Plan D, ou opération de désespoir

La façon la plus logique de le faire est d'utiliser un coniotome standard. Il s'agit d'un stylet creux en acier incurvé (sorte d'aiguille épaisse tordue), sur lequel est enfilé un tube en matière plastique (chaque entreprise a son propre matériel), terminé par un connecteur standard pour le raccordement à un respirateur ou à une machine d'anesthésie. La technique de la coniotomie est assez simple: une incision cutanée ne dépassant pas 2 cm de long est pratiquée au-dessus de la membrane cricothyroïdienne, la membrane indiquée est exposée et percée avec un coniotome. Le stylet est retiré, le tube de coniotomie reste dans la trachée et est fixé. La plaie cutanée est suturée.

S'il n'y a pas de coniotome, une opération appelée laryngofissure peut être effectuée : une fois la membrane cricothyroïdienne exposée, elle est coupée avec un scalpel étroit (le meilleur de tous les yeux), une canule de trachéotomie ou un mince tube endotrachéal est inséré à travers le trou résultant dans la trachée (ce qui, bien sûr, est pire).

Si cela n'est pas possible, vous pouvez percer la trachée à travers la membrane cricothyroïdienne avec une aiguille épaisse, y insérer le cathéter le plus épais (vous pouvez sous-clavière - 1,4 mm) et commencer la ventilation des poumons à l'aide d'un respirateur à haute fréquence.

Vous pouvez, bien sûr, effectuer une trachéotomie classique, mais le temps entre le moment où la décision est prise et l'introduction de la canule dans la trachée et le début de la ventilation ne doit pas dépasser une minute. Et même dans ce cas, si le patient ne peut pas être ventilé à travers un masque, rien ne garantit que le patient n'aura pas de déficit neurologique à l'avenir.

Méthodes de récupération et de maintenance

perméabilité bronchique
La restauration et le maintien de la perméabilité de ce que l'on appelle les voies respiratoires inférieures, ou arbre trachéobronchique, est, en règle générale, une tâche difficile, dont la mise en œuvre dépend des causes du trouble de la perméabilité. La cause la plus rare est un corps étranger.

Comme déjà mentionné, les corps étrangers pénètrent le plus souvent dans le système de la bronche principale droite - les bronches du lobe inférieur ou du lobe moyen. La pénétration de corps étrangers dans le système de la bronche principale gauche est un phénomène très rare, difficile à diagnostiquer, et leur élimination est une tâche très difficile.

Ce travail est réalisé au cours d'une bronchoscopie à l'aide, actuellement, d'un fibrobronchoscope sous anesthésie générale. Avec un long séjour du corps dans la bronche, une préparation d'aérosol sérieuse est nécessaire pour fluidifier les expectorations se trouvant sur le corps, arrêter le bronchospasme et réduire l'apport sanguin à la muqueuse. Pour réduire le remplissage sanguin de la muqueuse, il est logique de traiter la muqueuse bronchique avec un α-agoniste, le corps étranger deviendra alors plus mobile. Après le retrait du corps étranger, il est également nécessaire de suivre un traitement respiratoire complet.
Aérosolthérapie
Le blocage de l'arbre trachéobronchique avec des expectorations se produit dans presque toutes les maladies du système respiratoire - de la simple inflammation au traumatisme avec une violation de l'intégrité de la poitrine. Les expectorations sont dans la plupart des cas épaisses, visqueuses, bien fixées à la muqueuse bronchique. L'enlever est une activité énergivore. L'énergie de l'épithélium cilié seule ne suffit pas. Même pas assez d'énergie choc de toux. Il est nécessaire de modifier les propriétés des expectorations et d'arrêter le bronchiolospasme. Tout cela est réalisé par une thérapie respiratoire planifiée de manière rationnelle et exécutée ponctuellement.

La base de la thérapie respiratoire est l'aérosolthérapie par inhalation. Elle est réalisée à l'aide de générateurs d'aérosols. Les générateurs qui produisent des aérosols avec différentes tailles de particules d'aérosols sont appelés atomiseurs, tandis que ceux qui produisent des aérosols avec la même taille de particules sont appelés nébuliseurs (du latin nébuleuse - nuage). Le temps des nébuliseurs est révolu, c'est le temps des nébuliseurs délivrant des aérosols sur la partie de l'arbre bronchique dont nous avons besoin.

La profondeur de pénétration d'une particule d'aérosol dans l'arbre bronchique est déterminée par sa valeur. Taille des particules 2-5 micron appelées fines, elles pénètrent dans les dernières sections de l'arbre bronchique. Taille des particules 6-8 micron- milieu dispersé - pénétrer dans les sections médianes, 9-12 micron- grossier - reste au tout début de l'arbre bronchique. Conformément aux noms des particules, les nébuliseurs sont également appelés - fins, moyens et grossiers. Particules supérieures à 12 micron appelées petites gouttelettes, elles se déposent dans les voies respiratoires supérieures, le larynx et la trachée supérieure.

Les nébuliseurs à utiliser (c'est-à-dire la taille des particules d'aérosol à utiliser) dépendent de l'emplacement processus pathologique. Avec la laryngite sténosée, cela n'a aucun sens d'inhaler même des particules grossières - de fines gouttelettes sont nécessaires. Avec la brochiolite - seulement finement dispersée.

Tous ces générateurs d'aérosols sont du type à atomisation, c'est-à-dire utilisant l'énergie d'un jet de gaz. La taille des particules dépend de deux paramètres - le débit de gaz et le diamètre du capillaire à travers lequel la solution inhalée pénètre dans le flux de gaz. Plus la vitesse est élevée, plus le diamètre est petit, plus l'aérosol est fin. Pour le dépôt de grosses particules sur le trajet du jet d'aérosol, des réflecteurs de différents types sont parfois placés - boules, "miroirs", grilles, etc.

Actuellement, les aérosols dits ultrasoniques qui pénètrent dans les alvéoles ne sont pratiquement pas utilisés. Le mécanisme d'obtention de tels aérosols est dû à la fréquence ultrasonique (plus de 20 kilohertz) des vibrations de la plaque, qui reçoit la solution du médicament inhalé. Cet appareil est plus complexe qu'un nébuliseur.

La taille des particules de ces aérosols n'est pas supérieure à 2 micron, particules inférieures à 1 micron se comporte comme un gaz, c'est-à-dire entrer dans les capillaires pulmonaires. La majeure partie de l'aérosol ultrasonique se dépose dans les alvéoles, violant leur extensibilité. Lorsqu'ils sont inhalés pendant plus de 5 minutes, les patients commencent à se plaindre de difficultés respiratoires - restriction de l'inspiration. C'est un signe assez fiable de développer des troubles respiratoires restrictifs causés par une hyperhydratation de la membrane alvéolocapillaire.

Les soi-disant KIOD sont répandus - des inhalateurs de poche à dose mesurée, dans lesquels le médicament est mélangé à un propulseur, le plus souvent du fréon. Lorsque la valve est enfoncée, une dose strictement mesurée de gaz et de médicament est libérée. Il est nécessaire d'apprendre à inhaler avec un KIOD afin que le médicament jeté ne reste pas dans la cavité buccale, où il est rapidement absorbé par la membrane muqueuse et a un effet général (systémique) plutôt que local. Pour faciliter ce travail désagréable, des dispositifs spéciaux sont utilisés - des entretoises, qui sont un récipient d'un volume d'environ 1 je, où le médicament est injecté à partir de l'inhalateur, et alors seulement ce mélange est inhalé à partir de l'entretoise. La distribution du médicament dans ce cas se produit uniformément dans tout l'arbre trachéobronchique.

Le premier objet d'exposition aux aérosols est expectorations . La tâche principale résolue à l'aide de la thérapie par inhalation est de rendre les expectorations moins visqueuses et donc plus faciles à éliminer. Pour ce faire, les expectorations doivent être hydratées. A cet effet, des inhalations d'eau, de solution saline de chlorure de sodium ou de solution de bicarbonate de sodium à 1% peuvent être effectuées. De cette "trinité", l'effet du bicarbonate de sodium, qui dissout assez activement le mucus des expectorations, est plus efficace. L'environnement légèrement alcalin créé par le médicament stimule le travail de l'épithélium cilié, accélérant l'élimination des expectorations; des solutions plus concentrées de cette substance inhibent l'épithélium cilié jusqu'à sa paralysie.

L'acétylcystéine et le lazolvan (ambraxol) ont un effet mucolytique plus efficace. En affaiblissant les liaisons intermoléculaires de la protéine contenue dans les crachats, ces médicaments améliorent les propriétés rhéologiques des crachats, facilitant ainsi leur élimination. Cependant, il faut se rappeler que l'acétylcystéine à fortes doses inhibe l'activité des cils, vous devez donc faire attention à son dosage.

La prochaine cible pour l'exposition aux aérosols est membrane muqueuse voies respiratoires. À propos de l'effet sur l'activité des cils, en plus de ce qui a déjà été dit, on peut ajouter qu'une surface muqueuse trop sèche ou gorgée d'eau nuit au fonctionnement des cils.

L'impact sur le remplissage sanguin de la muqueuse et de la sous-muqueuse est possible avec les agonistes α-adrénergiques, dont la naphtyzine et la sanorine sont les plus largement utilisées - médicaments à courte durée d'action. Ils sont assez souvent utilisés pour les laryngites sténosées. Le spasme des vaisseaux de la membrane muqueuse du larynx entraîne une diminution de leur apport sanguin et une augmentation de la lumière du larynx. Cependant, il faut se rappeler que l'addiction et la résistance se développent très rapidement à ces médicaments, de sorte que leur utilisation systématique planifiée est exclue. De plus, ils n'agissent pratiquement pas sur les vaisseaux de la muqueuse bronchique. Nous leur appliquons une autre méthode, qui sera discutée ci-dessous.

Le troisième objet d'influence important - muscles bronchiques . Étant donné que dans toute pathologie respiratoire, le plus souvent, son tonus augmente, la bronchodilatation est une tâche très importante de la thérapie respiratoire. Le tonus des muscles bronchiques peut être réduit par l'utilisation de m-anticholinergiques et de β-agonistes. Les deux groupes de médicaments, avec leur action systémique, peuvent causer beaucoup de problèmes en affectant l'activité cardiaque, une attention particulière est donc requise en matière de dosage.

Atrovent est un bloqueur des récepteurs m-cholinergiques dont le principe actif est le bromure d'ipratropium. Atrovent a à la fois un effet bronchodilatateur direct et un effet préventif similaire. Il provoque une diminution de la sécrétion des glandes bronchiques et prévient le développement du bronchospasme. C'est le médicament de choix lorsqu'un traitement bronchodilatateur de base à long terme est requis. Dans la bronchite chronique obstructive, l'atrovent surpasse dans la plupart des cas les β-agonistes dans son effet bronchodilatateur, mais leur est inférieur dans l'asthme bronchique.

Berotek (fénotérol), albutérol (salbutamol) stimulent les récepteurs β 2 -adrénergiques des bronches et sont utilisés à la fois pour l'asthme bronchique et la bronchite chronique avec une composante asthmatique, ainsi que dans période postopératoire chez les patients subissant une chirurgie pulmonaire.

Berodual est un médicament bronchodilatateur combiné composé de bromure d'ipratropium (0,25 mg) et de fénotérol (0,5 mg), c'est-à-dire une association d'atrovent avec berotek, un anticholinergique avec un β-agoniste. L'utilisation combinée de ces substances actives favorise la dilatation bronchique par différentes voies pharmacologiques et élargit la gamme thérapeutique d'utilisation dans la bronchite chronique obstructive.

L'utilisation de glucocorticoïdes doit être discutée séparément. Leur action principale est de supprimer la libération de molécules de signalisation et de réduire la sensibilité de récepteurs spécifiques à celles-ci. En même temps, seule la capacité des glucocorticoïdes à augmenter la sensibilité des récepteurs α-adrénergiques à leurs médiateurs est connue de tous, mais ce n'est pas le plus important dans leur action. L'effet de l'action des glucocorticoïdes n'est pas direct, médiatisé et commence à apparaître après 15 à 20 minutes. À maladies aiguës utiliser de l'hydrocortisone ou de la prednisone. La particularité de leur action est qu'ils sont bien absorbés par la muqueuse respiratoire, ce qui explique leur action systémique, qui n'est pas superflue en pathologie aiguë. Dans les maladies chroniques (par exemple, dans l'asthme bronchique), on utilise des médicaments qui sont mal absorbés dans l'arbre trachéobronchique, par conséquent, leur effet systémique sera peu exprimé. Ces médicaments comprennent le bécotide (dipropionate de béclométhasone) et le pulmicort (budésonide). Il existe d'autres médicaments, mais ce sont ceux qui sont le plus couramment utilisés dans les KIOD.

Tous les effets des glucocorticoïdes sont médiés - par l'inhibition de la libération de molécules de signalisation, l'épaississement de la membrane (effet anti-œdémateux), une diminution du tonus des muscles lisses des bronches (bronchodilatation), seule une augmentation du tonus de la muscles des vaisseaux (une diminution du remplissage sanguin des tissus) se produit par une augmentation de la sensibilité des récepteurs α-adrénergiques.

Modes spéciaux de respiration spontanée
Lors de la réalisation d'un traitement par aérosol, il est toujours nécessaire de se souvenir des effets secondaires (le plus souvent systémiques) des médicaments inhalés. médicaments. Dans une certaine mesure, des modes spéciaux de respiration spontanée sont exempts de cette lacune, bien qu'ils aient également un effet sur d'autres organes et systèmes (à l'exception de celui respiratoire). Sous les modes spéciaux de respiration spontanée, nous comprenons la déviation délibérée du mode de respiration par rapport au mode naturel en termes de volume, de vitesse, de rythme, d'alternance des phases du cycle respiratoire et de pression des voies respiratoires.

Le moyen le plus efficace d'améliorer la perméabilité des voies respiratoires est d'utiliser des méthodes qui augmentent la pression des voies respiratoires. Il s'agit, d'une part, de la pression positive en fin d'expiration (PEP) et, d'autre part, de la modulation oscillatoire de la respiration spontanée (OMSD).

PIAULEMENT - la méthode la plus économe, nécessitant une participation minimale du patient à sa mise en œuvre. Lors de l'inspiration, la pression à l'extérieur des voies respiratoires est nulle, plus précisément atmosphérique, l'expiration se produit contre résistance, fournissant en fin d'expiration la pression dans les voies respiratoires supérieure à la pression atmosphérique. Le résultat d'un tel «tour» de pression est une augmentation de la pression intrabronchique moyenne (c'est-à-dire la somme algébrique des pressions des deux phases du cycle respiratoire) au-dessus de zéro. C'est cette pression élevée au-dessus de zéro (c'est-à-dire atmosphérique) qui est le principal facteur thérapeutique. Les vaisseaux du système capacitif muqueux sont comprimés - son apport sanguin diminue. En conséquence, ainsi que l'action de la pression sur la paroi de la bronche, la lumière de l'arbre bronchique augmente, la fermeture expiratoire précoce des voies respiratoires (ECDA) est empêchée, les conditions de ventilation des poumons et d'expectoration sont améliorée et la résistance respiratoire visqueuse diminue. En raison de l'augmentation de la pression intra-alvéolaire, les alvéoles atélectasiques s'ouvrent, le flux sanguin dans leurs capillaires est rétabli et les relations ventilation-perfusion s'améliorent. L'augmentation de la pression intrabronchique augmente la capacité résiduelle fonctionnelle (FRC), ce qui améliore les échanges gazeux.

Une augmentation de la pression intrapulmonaire se reflète également dans la pression intrathoracique, ce qui entraîne des changements dans le système circulatoire. Premièrement, le retour veineux diminue, ce qui peut jouer un rôle négatif (par exemple, chez les patients souffrant d'hypovolémie, avec hypertension intracrânienne), et positif (par exemple, avec un œdème pulmonaire). Deuxièmement, une augmentation de la pression intraalvéolaire entraîne une compression des capillaires pulmonaires avec une diminution de leur apport sanguin et une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire. Les conséquences de cet effet dépendent également de l'état du patient (par exemple, l'extensibilité des poumons augmentera - les troubles respiratoires restrictifs diminueront). Troisièmement, une PEP élevée (plus de 7 cm de colonne d'eau) augmente tellement la FRC que la soi-disant tamponnade cardiaque externe. Cette conséquence peut avoir une valeur positive chez les patients atteints de myocardiodilatation. Quatrièmement, une diminution du retour veineux à travers les récepteurs à basse pression des orifices de la veine cave entraîne l'entrée d'hormone antidiurétique dans la circulation sanguine et une diminution de la diurèse.

La gravité des conséquences ci-dessus dépend de la hauteur de la PEP : 2-3 cm d'eau. n'affecte pratiquement pas la fonction du système cardiovasculaire, ne réduit même pas la sortie de sang du cerveau; 4 à 6,5 cm provoquent de légers changements, y compris une certaine stimulation de l'activité cardiaque ; 8-10cm conduisent à des changements nécessitant contrôle constant. PEP à plus de 10 cm de colonne d'eau. très mal toléré par les patients conscients. La durée de la séance PEP a également son importance : si elle dure plus de 15 minutes, soit l'adaptation aux nouvelles conditions se produit, soit la décompensation se développe ou progresse.

Changements fonctionnels se développant dans le contexte OMSD , essentiellement les mêmes qu'avec la PEP, différant principalement quantitativement. Parmi les modifications graves, il convient de signaler une augmentation de la résistance respiratoire inertielle (due à la fréquence élevée des oscillations), un étirement dynamique des poumons (dû à une forte augmentation de la pression intrabronchique), un dessèchement de l'arbre bronchique (dû à la débit de gaz élevé) et la dépendance de la clairance bronchique du rapport inspire Expire appareil. Avec un rapport traditionnel de 1: 2, les expectorations sont «poussées» profondément dans l'arbre trachéal, avec un rapport inversé de 2: 1, 3: 1, les expectorations sont «expulsées» des bronches, pour lesquelles ce mode était appelé le "mode d'expulsion".

Après chaque séance d'aérosolthérapie en association (ou sans association) avec un régime respiratoire particulier, le patient doit tousser (s'il en est capable, et non sous respirateur). Dans ce cas, deux conditions doivent être remplies. Tout d'abord, suivez la règle COPTE (toux optimisée par la position du corps ) . Le fait est qu'une impulsion de toux est une expiration forcée, dans laquelle ECDP se développe assez tôt, avant d'atteindre le niveau FRC. Cela se produit principalement dans les parties inférieures des poumons, c'est-à-dire le plus proche du sol. Les expectorations dans les bronches de cette zone des poumons sont bloquées. Les expectorations des zones supérieures, à partir desquelles le flux d'air expiratoire est toujours en cours, seront retirées. D'où la conclusion - le patient devrait recevoir une telle position au lit, dans laquelle les zones du poumon avec le contenu le plus élevé de crachats seraient au-dessus. Ce sera l'optimisation de la toux par la position du corps du patient au lit.

La deuxième condition est due au fait qu'un patient dans un état critique peut ne pas avoir assez de force pour tousser efficacement. Donc, vous devez l'aider en serrant le bas de la poitrine avec vos mains lors de chaque choc de toux. C'est un travail énergivore pour le personnel, mais avec une application systématique et correcte, c'est très gratifiant.

massage de la poitrine
Un nettoyage trachéobronchique efficace est facilité par des méthodes d'influence externe sur la poitrine. Ce sont différentes méthodes de massage - classique, vibration, vide. Le patient subit l'impact le plus « massif » du massage classique. Ici, il y a des effets réflexes sur l'arbre trachéobronchique et les vaisseaux sanguins, et un effet mécanique sur les muscles de la poitrine (à l'exception du diaphragme), et un effet psychologique sur l'humeur du patient. La durée du massage est de 20-25 minutes.

Le massage par vibration est effectué avec un appareil spécial - un masseur vibratoire. La vibration de l'élément de travail de l'appareil est transmise aux tissus de la paroi thoracique et aux couches adjacentes des poumons avec des bronchioles, y compris celles remplies de crachats. Sa mobilité augmente, le patient le crache relativement facilement. L'utilisation de tels dispositifs chez les enfants est particulièrement efficace. La durée de la séance est de 10-15 minutes pour les adultes, 5-10 minutes pour les enfants (selon l'âge et la condition de l'enfant).

L'efficacité du massage sous vide dépend de l'effet réflexe sur l'arbre bronchique. "Les bonnes vieilles banques" sur la force d'un tel impact et "ne pouvaient pas rêver". Pour effectuer ce massage, des pots élastiques spéciaux sont actuellement fabriqués, dont la forme et la taille ressemblent à d'anciens pots en verre. Le pot est comprimé par les côtés, placé sur la peau et relâché - le pot se redresse et prend sa taille. La pression barométrique à l'intérieur du pot est inférieure à la pression atmosphérique et les tissus de la pile du mur y sont aspirés - la peau avec le tissu sous-cutané. Dans cet état, le pot est déplacé le long de la paroi thoracique, en s'assurant strictement qu'il ne se détache pas de la peau. La zone d'influence est l'espace interscapulaire des deux côtés de la colonne vertébrale et la zone du col. La durée de la séance est de 12 à 15 minutes. Le mécanisme d'action est probablement la stimulation du système sympathique et systèmes parasympathiques. L'effet est observé après 10-12 minutes - la décharge de crachats suffisamment liquide pour cela.
Fibrobronchoscopie
Le développement des techniques endoscopiques a également affecté les méthodes de nettoyage bronchique. Cependant, il faut rappeler que cette manipulation, qui donne l'impression d'être très efficace, qui peut remplacer toute la thérapie respiratoire laborieuse décrite ci-dessus, ne l'est pas. Dans tous les cas, la fibrobronchoscopie vous permet d'éliminer les expectorations uniquement des grosses bronches - le troisième ou le quatrième ordre de division de l'arbre trachéobronchique. Les principales "réserves" de crachats se trouvent dans les petites bronches, où il est impossible d'entrer avec un bronchoscope. Ceci, bien sûr, ne signifie pas que cette méthode doit être abandonnée. La méthode apporte certains avantages, en particulier aux patients qui sont sous ventilation pulmonaire artificielle dans des conditions de relaxation musculaire totale. Mais dans cette catégorie de patients La fibroscopie bronchique est l'une des nombreuses méthodes de thérapie respiratoire.

RÉSUMÉ
Maintenir et restaurer la perméabilité des voies respiratoires à n'importe quel niveau est un travail très difficile et consommateur d'énergie (dans tous les sens). Sa mise en œuvre nécessite une compréhension claire de l'objectif des travaux, des plans pour sa mise en œuvre avec toutes les options possibles, une modification raisonnable des plans en temps opportun, une exécution scrupuleuse de toutes les actions incluses dans les plans prévus ou modifiés, un contrôle objectif minutieux des résultats des travaux à toutes ses étapes.

Pour rétablir la perméabilité des voies respiratoires, Ouvrez la bouche la victime et nettoyer l'oropharynx Pour ce faire, chez la victime, qui est en décubitus dorsal, la mâchoire inférieure est déplacée vers le bas, en appuyant sur le menton avec les pouces, puis à l'aide de trois doigts placés aux coins de la mâchoire , poussez-le vers l'avant (triple réception). Le plancher de la cavité buccale, la racine de la langue et l'épiglotte sont mélangés antérieurement, ouvrant l'entrée du larynx. La surextension de la tête en arrière augmente l'efficacité de cette technique. Il est très important de garder la tête dans cette position.

Pour éviter que la victime ne ferme la bouche, il faut placer une entretoise entre ses mâchoires (mouchoir roulé, liège, etc.). Le dilatateur buccal est utilisé uniquement pour les trismus sévères et dans les cas où il est impossible d'ouvrir la bouche en utilisant ces techniques. L'utilisation d'un porte-langue n'est justifiée que dans certains cas, par exemple en cas de fracture de la colonne cervicale, lorsqu'il est impossible d'incliner la tête en arrière ou de donner à la victime une position sûre.

S'il n'y a pas de dispositifs pour nettoyer l'oropharynx, élimination des crachats et contenu étranger (vomi, boue, sable, etc.) est produit avec un doigt enveloppé de tissu. Les crachats, qui s'accumulent généralement dans l'espace rétropharyngé, sont facilement éliminés par aspiration, surtout si la procédure est réalisée sous laryngoscopie directe

En l'absence de tout appareil restaurer la perméabilité des voies respiratoires en cas d'attaque de la langue cela est possible à l'aide d'une technique spéciale (voir Fig. 32.2), qui facilite également l'évacuation du contenu de la cavité buccale. Pour éviter la rétraction de la langue de la victime, allongez-vous sur le côté ou sur le ventre.

S'il est nécessaire de transporter la victime en décubitus dorsal, vous devez placer un rouleau sous ses épaules ou tenir la mâchoire inférieure étendue avec vos mains. Vous pouvez saisir la langue avec vos doigts (à travers de la gaze). Si tout est fait correctement, la respiration spontanée est restaurée. Pour empêcher la rétraction de la langue, l'utilisation de conduits d'air est la plus efficace (Fig. 35.1). Le plus souvent, on utilise des conduits d'air en caoutchouc ou en plastique dont la forme correspond à la courbure de la surface de la langue.Le conduit d'air doit être suffisamment long et large. Une extrémité doit être dans la partie laryngée du pharynx entre la racine de la langue et la surface arrière de l'oropharynx, et l'autre, ayant un bouclier, est placée entre les dents et fixée avec un fil. Le diamètre interne des voies respiratoires doit être suffisant pour permettre une respiration spontanée normale et l'insertion d'un cathéter d'aspiration. Ne pas utiliser de conduit d'air court ou insuffisamment large. S'il y a des difficultés avec l'introduction du conduit d'air, il doit être tourné avec un coude vers le haut et, en passant entre les dents, tourner dans la bouche dans la bonne position. Si nécessaire, la ventilation mécanique est préférable d'utiliser un conduit d'air en forme de S, qui a un bouclier en caoutchouc non fixe, ce qui vous permet d'ajuster la profondeur de l'insertion du conduit d'air dans l'oropharynx (Fig. 35.2).

Riz. 35.1. Types de conduits d'air.

un - Gvsdslla ; b - en forme de S ; en - Mayo; g - nasale.

Riz. 35.2. L'utilisation de conduits d'aération.

a - détermination de la longueur du conduit ; b - position du conduit d'air : 1 - oral, 2 - nasal, 3 - incorrect.

Enlèvement des corps étrangers des voies respiratoires. Si des corps étrangers solides pénètrent dans les voies respiratoires, 4 coups doivent être effectués dans la région interscapulaire, 4 chocs violents dans la région épigastrique (la réception est contre-indiquée pendant la grossesse), une respiration manuelle auxiliaire en serrant la poitrine. Les premiers secours sont complétés en ramassant un corps étranger à l'entrée du larynx avec un doigt et en le retirant.

Drainage postural et toux accessoire. Si le patient est inconscient et qu'il y a eu aspiration d'eau, de sang ou d'autres liquides, un drainage positionnel doit être appliqué par gravité pour faciliter l'évacuation du liquide des bronches dans la trachée puis dans le larynx. Dans les cas les plus graves et les plus aigus, un drainage efficace des voies respiratoires est assuré dans la position du patient avec la tête baissée et le pied relevé, ainsi que lors de la rotation d'un côté à l'autre. L'efficacité du drainage par position augmente avec l'utilisation de la percussion et de la toux auxiliaire. Bien sûr, une victime avec de multiples blessures graves, en particulier avec des fractures de la colonne vertébrale et du crâne, ne peut pas être retournée.

En cas de noyade, la première étape de l'aide à terre consiste à soulever le bassin pour libérer l'estomac et les voies respiratoires de l'eau. Lors du transport d'une telle victime, vous pouvez la mettre sur le côté avec un bassin surélevé, en baissant la tête.

Si, en cas d'insuffisance respiratoire causée par l'emphysème, la bronchite et l'asthme, la respiration spontanée est préservée et que l'obstruction bronchique progresse, il est recommandé d'induire une toux auxiliaire en serrant fortement la moitié inférieure de la poitrine lors de l'expiration de manière synchrone avec les mouvements de toux. Le drainage postural et la toux assistée sont effectués avec une respiration spontanée avant le début de la ventilation mécanique. La toux auxiliaire est contre-indiquée dans les lésions cérébrales traumatiques en raison de l'augmentation Pression intracrânienne, avec traumatisme de la colonne cervicale et thoracique, car une paralysie est possible. Avec une blessure à la colonne vertébrale, seule une traction longitudinale est nécessaire. Tourner le patient sans immobilisation appropriée peut provoquer un déplacement des vertèbres et une compression de la moelle épinière. Si le patient ne peut pas tousser seul ou si la tension de la toux est dangereuse pour lui, il est nécessaire d'intuber la trachée, puis d'aspirer le contenu de la trachée et des bronches.

Il y a certaines règles succion teneur des voies respiratoires qu'il faut respecter même en cas d'urgence. Il est important que le cathéter soit stérile, il est donc préférable d'utiliser des cathéters jetables. Vérifiez d'abord l'étanchéité et l'exactitude des connexions de l'ensemble du système d'aspiration. Il est nécessaire d'évacuer complètement les expectorations des voies respiratoires supérieures. Chez une victime allongée sur le dos, les crachats s'accumulent généralement dans l'espace rétropharyngé. La meilleure méthode d'aspiration consiste à utiliser un laryngoscope et un contrôle visuel. Lors de l'aspiration par le nez, le cathéter est inséré par le passage nasal inférieur jusqu'à l'arrière du pharynx avec un mouvement rapide avec l'aspiration désactivée. Ensuite, l'aspiration est activée et le cathéter est retiré en le faisant tourner, ainsi qu'en le déplaçant légèrement d'avant en arrière. La même procédure est effectuée par la bouche. Par le son qui résulte du mouvement du secret à travers le tube d'aspiration, déterminez l'efficacité de l'aspiration. Si le cathéter est transparent, il est facile d'établir la nature des expectorations (mucus, pus, sang, etc.). À la fin de la procédure, le cathéter doit être lavé avec une solution de furaciline. Lorsque vous aspirez de la cavité buccale, vous pouvez utiliser un embout buccal incurvé transparent fixé au tube d'aspiration. Après une intubation trachéale d'urgence, les crachats doivent être soigneusement aspirés de la trachée et des bronches.

Intubation trachéale est la dernière méthode de soins d'urgence pour les troubles respiratoires aigus. C'est la technique la plus importante et la plus efficace, restaurant la perméabilité des voies respiratoires supérieures et inférieures. Dans les cas où les méthodes décrites ci-dessus se sont avérées inefficaces, l'intubation trachéale doit être pratiquée dès que possible. Il est également indiqué dans tous les cas d'hypoventilation sévère et d'apnée, après une intoxication sévère par des gaz toxiques, après un arrêt cardiaque, etc. Seule l'intubation trachéale permet d'aspirer rapidement et efficacement le secret trachéobronchique. Le brassard gonflable empêche l'aspiration du contenu gastrique, du sang et d'autres liquides. Grâce à un tube endotrachéal, il est facile de réaliser une ventilation mécanique de la manière la plus simple, par exemple, «bouche à tube», en utilisant un sac Ambu ou un appareil respiratoire manuel.

Riz. 35.3. Un ensemble d'instruments pour l'intubation trachéale.

a - laryngoscope avec un jeu de lames; b - tubes endotrachéaux (n ° 1-10); in - mandrsn; g - pointe d'aspiration; e - Pince de Meigill.

Pour l'intubation trachéale, vous avez besoin : d'un ensemble complet de tubes endotrachéaux (tailles 0 à 10), d'un laryngoscope avec un ensemble de lames, d'un mandrin, d'une pince de Meigill et d'autres dispositifs (Fig. 35.3).

Le tube endotrachéal est inséré par la bouche ou par le nez à l'aide d'un laryngoscope ou à l'aveugle. Lors de la prestation de soins d'urgence, l'intubation orotrachéale est généralement indiquée, qui prend moins de temps que l'intubation nasotrachéale, et est la méthode de choix dans l'état d'inconscient du patient et d'asphyxie sévère. La position de la tête lors de l'intubation est classique ou améliorée (Fig. 35.4 ; 35.5).

Riz. 35.4.Étapes de l'intubation orotrachéale. La position de la tête lors de l'intubation trachéale est classique (A), améliorée (B).

a - laryngoscopie directe ; b - entrée du larynx; 1 - épiglotte; 2 - corde vocale 3 - glotte; 4 - cartilage chsrpalovidny; 5 - entrée de l'œsophage; c - intubation trachéale ; g - gonflage du brassard ; e - fixation du tube endotrachéal.

L'intubation nasotrachéale en situation d'urgence peut être réalisée s'il est impossible d'effectuer une intubation orotrachéale, une fracture de la colonne cervicale et de l'os occipital. Le sens d'insertion du tube doit strictement correspondre à l'emplacement du passage nasal inférieur, le plus grand et le plus large. La perméabilité des voies nasales peut être différente du côté droit ou gauche du nez. S'il y a un obstacle au mouvement du tube, changez de côté. Pour l'intubation nasotrachéale, un long tube endotrachéal est utilisé, environ un chiffre plus court que le tube utilisé pour l'intubation orotrachéale. Le tube endotrachéal doit passer librement dans le cathéter d'aspiration.

Riz. 35.5. Intubation nasotrachéale.

a-utilisant shipiov Msijilla; b - aveuglément.

Les causes de difficulté d'intubation peuvent inclure une obstruction des voies nasales, une hypertrophie des amygdales, des épiglottides, un croup, un œdème laryngé, des fractures mandibulaires et un cou court ("de taureau"). L'intubation trachéale peut être extrêmement difficile si la position correcte de la tête et du cou du patient n'est pas observée avec un alignement exact le long de la ligne médiane des structures anatomiques, ainsi que lorsque les voies respiratoires sont obstruées par du sang, des vomissements, etc. mobilité de la trachée, la pression des doigts sur celle-ci peut faciliter l'intubation.

Après une toilette approfondie de la trachée et des bronches, la victime est transportée vers un établissement médical. Si une ventilation mécanique est nécessaire, elle est réalisée à ce stade des soins médicaux.

Cricothyroïdotomie (conicotomie) réalisées au niveau de la glotte et au-dessus de celle-ci en cas d'impossibilité d'intuber la trachée en cas de menace d'asphyxie par obstruction partielle ou complète des voies respiratoires. Il restaure rapidement la perméabilité des voies respiratoires. Pour sa mise en œuvre, seul un scalpel et une préparation minimale sont nécessaires.

Les repères anatomiques sont les cartilages thyroïde et cricoïde du larynx. Le bord supérieur du cartilage thyroïde, faisant saillie sur la surface antérieure du cou sous la forme d'un angle et bien palpable à travers la peau, est appelé protrusion laryngée. Le cartilage cricoïde est situé sous la thyroïde et est bien défini à la palpation. Les deux cartilages sont reliés à l'avant par une membrane en forme de cône, qui est le principal point de référence pour la cricothyroïdotomie et la ponction. La membrane est située près de la peau, est facilement palpable et est moins vascularisée que la trachée. Sa taille moyenne est de 0,9 x 3 cm.Avec une cricothyroïdotomie correctement effectuée, les dommages à la glande thyroïde et aux vaisseaux du cou sont exclus (Fig. 35.6; 35.7).

Riz. 35.6. Repères anatomiques en cricothyroïdotomie.

1 - cartilage thyroïde; 2 - cartilage cricoïde; 3 - membrane cricoïde. Le site de dissection ou de ponction de la membrane cricoïde est indiqué par un cercle.

Riz. 35.7. Cricothyroïdotomie.

a - dissection de la membrane cricothyroïdienne dans le sens transversal ; b - cricothyroïdotomie percutanée : 1 - site de ponction, 2 - insertion d'une canule courbe de cricothyroïdotomie avec un trocart, 3 - retrait du trocart, 4 - fixation de la canule et préparation à la ventilation mécanique.

Une incision cutanée transversale d'environ 1,5 cm de long est pratiquée strictement au-dessus de la membrane, décollée tissu adipeux, coupez la membrane dans le sens transversal et insérez un tube d'un diamètre intérieur d'au moins 4-5 mm dans le trou. Ce diamètre est suffisant pour une respiration spontanée. Vous pouvez utiliser des conicotomes et des aiguilles spéciaux avec un cathéter en plastique attaché. La ponction de la membrane cricothyroïdienne avec une aiguille de plus petit diamètre ne restaure pas une respiration spontanée adéquate, mais permet une respiration translaryngée. HF IVL et sauver la vie du patient pendant le temps nécessaire pour terminer l'intubation trachéale. La cricothyroïdotomie n'est pas recommandée chez les jeunes enfants.