Il s'accompagne d'une tension musculaire à l'endroit où il y a eu des violations du disque et un déplacement de la vertèbre. Un état protecteur des muscles avec un tonus accru est créé.

De cette façon, le corps essaie de fixer la vertèbre. Par conséquent, il s'avère, malgré le problème, de maintenir la colonne vertébrale en position verticale.

À la place de la tension, un foyer stable de douleur est créé. Le signal à ce sujet va au cerveau, qui, à son tour, donne l'ordre d'augmenter la tension. Et la douleur devient plus forte.

Un cercle vicieux se crée. Une raideur apparaît dans la zone de tension, il peut y avoir un spasme. Cette situation ne permet pas à la vertèbre de se mettre en place et ajoute un effet négatif sur les terminaisons nerveuses.

Les relaxants musculaires sont des médicaments qui détendent les muscles. Le médecin traitant détermine la pertinence de leur utilisation dans chaque cas.

Myorelaxants pour l'ostéochondrose: classification

Les médicaments sont divisés en deux groupes :

1. action périphérique.
   Les relaxants musculaires agissent dans le système neuromusculaire en perturbant la transmission naturelle des impulsions. Utilisé principalement dans les interventions chirurgicales. Ce groupe de médicaments est divisé en deux types selon le mécanisme d'interaction avec les récepteurs:
   • dépolarisant,
   • non dépolarisant.
2. action centrale.
   Les myorelaxants agissent sur le système nerveux central. Dans le traitement de l'ostéochondrose, des médicaments relaxants sont utilisés. action centrale.

Quels médicaments sont des relaxants musculaires

Les médicaments qui détendent les muscles squelettiques sont appelés relaxants musculaires. Dans le traitement complexe de l'ostéochondrose, ils ont été utilisés relativement récemment. Auparavant, les relaxants musculaires n'étaient utilisés que pendant les opérations pour soulager le tonus musculaire.

Indications d'utilisation et principe d'action

Les relaxants musculaires sont utilisés pour l'ostéochondrose dans le cadre de traitement complexe. Les médicaments eux-mêmes n'ont pas d'effet thérapeutique. En relaxant les muscles, ils permettent de réaliser efficacement d'autres activités efficaces : thérapie manuelle, exercices de physiothérapie, masser.

Les relaxants musculaires ne conviennent pas à l'automédication. Les médicaments ont de nombreuses contre-indications en raison d'effets secondaires, de sorte que l'opportunité de leur rendez-vous et le choix d'un remède spécifique ne peuvent être déterminés que par un médecin.

Le plus souvent, le médecin prescrit des relaxants musculaires si l'ostéochondrose provoque une douleur intense et, par conséquent, une restriction des mouvements. Les médicaments complètent l'action des médicaments non stéroïdiens.

Dans les cas où il existe des contre-indications à l'utilisation d'AINS, des relaxants musculaires sont prescrits pour les remplacer dans une certaine mesure : soulager la douleur et détendre les muscles pour une aide supplémentaire.

Liste des médicaments

Les médicaments les plus couramment utilisés pour l'ostéochondrose sont:

1. :
   Attribut Experts Médicament au plus médicaments sûrs action efficace en comparaison avec la majeure partie des relaxants musculaires.
   • Bien toléré.
   • Il permet de réduire l'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Mydocalm détend les spasmes musculaires et la lidocaïne dans sa composition donne un effet analgésique.
   • Le patient ne subit pas de diminution de l'activité mentale et physique.
2. :
   • Le médicament est efficace dans la spasticité musculaire chronique. Il est également utilisé pour les spasmes musculaires aigus.
   • Soulage les spasmes et augmente la force des contractions musculaires.
3. Tizanidine :
   • Appliqué lorsqu'un spasme survient dans les muscles du dos avec ostéochondrose.
   • Réduit la résistance musculaire lors des mouvements passifs.
4. Baclofène :
   • Bien toléré.
   • Utilisé pour les maux de dos modérés à sévères.
   • En association avec d'autres médicaments, il permet de réduire le temps de traitement.

Médicaments à action centrale

Substance active
Tolpérisone	Lidocaïne + Tolpérisone	Chlorzoxazone	Tizanidine	Baclofène
Nom des médicaments
Mondocalme	Mydocalm-Richter	Chlorzoxazone	Sirdalud	Baklosan
Tolpérisone - OBL			Thezalud	Liorésal Intrathécal
			Tizanidine
			Tizanidine-Teva

Comprimés périphériques

Les médicaments sont utilisés dans les procédures:

• interventions chirurgicales,
• réduction des luxations,
• intubation trachéale.

Les myorelaxants à action périphérique ne sont pas utilisés pour le traitement complexe de l'ostéochondrose.

Relaxants non dépolarisants			Relaxants dépolarisants
Longue durée d'action	action moyenne	action courte	Action ultra-courte
Pancuronium (pavulon)	Rocuronium (esméron)	Mivacurium (mivakron)	Suxaméthonium
Pipecuronium (Arduan)	Atracurium (trakrium)
Tubocurarine (tubarine)	Cisatracurium (Nimbex)
	Le vécuronium (norcuron)

Effets secondaires

Pour aider les patients souffrant d'ostéochondrose, prescrits pour thérapie complexe relaxants musculaires à action centrale. Le médecin évalue la pertinence du rendez-vous, en tenant compte de la possibilité de conséquences négatives dans chaque cas.

Les myorelaxants peuvent provoquer des effets secondaires :

• faiblesse musculaire,
• mal de tête,
• diminution de l'attention,
• sécheresse dans cavité buccale,
• violation du foie,
• effet déprimant sur le travail de la centrale système nerveux,
• convulsions soudaines,
• indigestion, nausées, douleurs abdominales,
• somnolence,
• apathie
• violation de la pression dans le sens de la diminution ou de l'augmentation,
• troubles du sommeil,
• réactions allergiques : éruption cutanée, bronchospasme, choc anaphylactique,
• hallucinations possibles,
• diminution du rythme cardiaque,
• instabilité émotionnelle, dépression,
• troubles de la miction.

En raison du large éventail de possibilités effets indésirables les médicaments sont utilisés en milieu hospitalier ou à domicile sous la supervision d'un spécialiste. À l'heure actuelle, les activités nécessitant une attention accrue, telles que la conduite d'une voiture, sont exclues.

Les relaxants musculaires ne sont pas prescrits pour longue durée accueil. Cela est dû à d'éventuelles réactions négatives du corps, à la capacité des médicaments à créer une dépendance et à augmenter le poids du patient.

Contre-indications

Une caractéristique des myorelaxants centraux est leur absorption rapide par les organes digestifs. Les métabolites des médicaments apparaissent dans le foie et sont excrétés par les reins dans l'urine. Parmi la liste des médicaments, seul le baclofène est affiché dans un état inchangé.

L'absorption rapide des relaxants musculaires augmente la liste des contre-indications à leur utilisation :

• insuffisance rénale,
• maladie du foie,
• La maladie de Parkinson,
• grossesse,
• lactation,
• l'athérosclérose,
• épilepsie,
• ulcère de l'estomac,
• drogué,
• instabilité mentale,
• myasthénie,
• allergie aux médicaments.

Les relaxants musculaires peuvent être appropriés dans la thérapie complexe de l'ostéochondrose. Leur utilisation nécessite de la prudence et un soutien médical qualifié.

NV ORGANON (Pays-Bas)

ATX : V03AB35 (Sugammadex)

Antidote myorelaxant

CIM : T48 Empoisonnement par des médicaments qui agissent principalement sur les muscles lisses et squelettiques et les organes respiratoires

Antidote sélectif des myorelaxants bromure de rocuronium et bromure de vécuronium. Le sugammadex est une gamma-cyclodextrine modifiée qui est un composé qui se lie sélectivement au bromure de rocuronium et au bromure de vécuronium. Il forme un complexe avec eux dans le plasma sanguin, ce qui entraîne une diminution de la concentration d'un relaxant musculaire qui se lie aux récepteurs nicotiniques dans la synapse neuromusculaire. Cela conduit à l'élimination du blocage neuromusculaire causé par le bromure de rocuronium ou le bromure de vécuronium.
Il y avait une nette dépendance de l'effet sur la dose de sugammadex, qui était administrée à différents moments et à différentes profondeurs du bloc de conduction neuromusculaire. Le sugammadex a été administré à des doses allant de 0,5 à 16 mg/kg, soit après une injection unique de bromure de rocuronium à des doses de 0,6, 0,9, 1 et 1,2 mg/kg, soit après administration de bromure de vécuronium à une dose de 0,1 mg/ kg, et après administration de doses d'entretien de ces myorelaxants.
Le sugammadex peut être utilisé à différents moments après l'administration de bromure de rocuronium ou de bromure de vécuronium.
Insuffisance rénale. Deux essais cliniques en ouvert ont comparé l'efficacité et la sécurité du sugammadex chez des patients avec ou sans insuffisance rénale sévère subissant intervention chirurgicale. Dans une étude, le sugammadex a été administré pour inverser le blocage induit par le bromure de rocuronium en présence de 1 à 2 réponses post-tétaniques (4 mg/kg ; n = 68) ; dans une autre étude, le sugammadex a été administré au début d'une deuxième réponse dans un mode de stimulation à quatre chocs (T2) (2 mg/kg ; n = 30). La récupération de la conduction neuromusculaire après blocage était légèrement plus longue chez les patients atteints d'insuffisance rénale sévère par rapport aux patients sans insuffisance rénale. Des cas de blocage neuromusculaire résiduel ou de sa reprise chez des patients insuffisants rénaux sévères n'ont pas été observés dans ces études.
Influence sur l'intervalle QTc. Dans trois études cliniques portant sur le sugammadex utilisé seul, ou en association avec le bromure de rocuronium ou le bromure de vécuronium, ou en association avec le propofol ou le sévoflurane, aucune augmentation cliniquement significative de l'intervalle QT/QTc n'a été observée.

Les indications

Les paramètres pharmacocinétiques du sugammadex sont calculés sur la base de la somme des concentrations de sugammadex libre et de sugammadex dans le complexe sugammadex-relaxant musculaire. Les paramètres pharmacocinétiques tels que la clairance et le Vd sont considérés comme l'un...

Contre-indications

- insuffisance rénale sévère (CC - insuffisance hépatique sévère ;
- grossesse;
- la période d'allaitement ;
- l'âge des enfants jusqu'à 2 ans;
- hypersensibilité aux composants du médicament.

Dosage

Le sugammadex ne doit être administré que par ou sous la direction d'un anesthésiste. Une méthode de surveillance appropriée est recommandée pour surveiller le degré de blocage neuromusculaire et la restauration de la conduction neuromusculaire. Selon la commune...

Surdosage

À ce jour, un rapport de surdosage accidentel du médicament à une dose de 40 mg / kg a été reçu. Il n'y avait pas d'effets secondaires significatifs. Le sugammadex est bien toléré à des doses allant jusqu'à 96 mg/kg sans effet indésirable.

interaction médicamenteuse

Interaction par type de liaison (contraceptifs hormonaux)
En raison de l'introduction du sugammadex, l'efficacité de certains médicaments peuvent diminuer en raison d'une diminution de leur concentration plasmatique (libre). Dans une telle situation, il faut...

Effet secondaire

Le plus souvent (≥1/100 à Les effets indésirables suivants sont associés à l'utilisation du sugammadex.
système corporel
Fréquence d'occurrence
Effets indésirables
Trouble du système immunitaire
Rarement (à partir de ≥1/...

Pendant la grossesse et l'allaitement

L'utilisation de sugammadex pendant la grossesse n'est pas recommandée en raison de données insuffisantes.
Une étude de l'excrétion du sugammadex dans le lait chez les femmes pendant l'allaitement n'a pas été menée, mais sur la base de données précliniques, cette probabilité n'est pas ...

Utilisation en violation de la fonction hépatique

Contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique sévère.

Utilisation en cas d'insuffisance rénale

Contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère (QC Utilisation chez l'enfant Contre-indiqué en enfance jusqu'à 2 ans.

Utilisation chez les patients âgés

Patients âgés : après l'introduction du sugammadex en présence de 2 réponses en mode de stimulation TOF sur fond de blocage provoqué par le bromure de rocuronium, le temps total de récupération de la conduction neuromusculaire (rapport T4/T1 jusqu'à 0,9) chez les patients adultes. .

instructions spéciales

Surveillance fonction respiratoire lors de la restauration de la conduction neuromusculaire
Il est nécessaire d'effectuer une ventilation mécanique jusqu'à la restauration complète d'une respiration spontanée adéquate après l'élimination du blocage neuromusculaire. Même s'il y avait une récupération complète ...

Conditions d'admission particulières

contre-indiqué pendant la grossesse, prudence pendant l'allaitement, contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique, contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale, contre-indiqué chez l'enfant, prudence chez les patients âgés

Pharmacocinétique

Les paramètres pharmacocinétiques du sugammadex sont calculés sur la base de la somme des concentrations de sugammadex libre et de sugammadex dans le complexe sugammadex-relaxant musculaire. Les paramètres pharmacocinétiques tels que la clairance et le Vd sont considérés comme l'un...

Conditions de délivrance en pharmacie

Le médicament est délivré sur ordonnance.

Conditions de stockage

Le médicament doit être conservé hors de la portée des enfants, à l'abri de la lumière, à une température de 2° à 8°C. Ne pas congeler. Durée de conservation - 3 ans.

Formulaire de décharge

La solution pour administration intraveineuse est limpide, incolore à jaune clair.
1 ml
sugammadex sodique
108,8 mg
qui correspond au contenu du sugammadex
100mg
Excipients : acide chlorhydrique - q.s. jusqu'à pH 7....

Chers médecins !

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Merci beaucoup!

Relaxants musculaires - les médicaments utilisés en anesthésiologie pour détendre les muscles squelettiques en interrompant la transmission de l'excitation du nerf au muscle. Cette transmission s'effectue sous l'influence de l'acétylcholine, qui est libérée lorsque le nerf est excité. Il existe des processus bioélectriques complexes, appelés polarisation, dépolarisation, repolarisation. Étant donné que, selon le mécanisme d'action, les relaxants musculaires affectent ces processus, ils sont conditionnellement divisés en non dépolarisants et dépolarisants.

Myorelaxants non dépolarisants (antidépolarisants) - les médicaments qui paralysent la transmission neuromusculaire, car ils réduisent la sensibilité des récepteurs cholinergiques à l'acétylcholine et empêchent la dépolarisation de la plaque terminale. Tous les relaxants non dépolarisants doivent être administrés après l'intubation trachéale. Et.

Chlorure de tubocurarine (tubarine) - Composé d'ammonium quaternaire. Il est utilisé par voie intraveineuse, la dose initiale est de 0,3 à 0,5 mg / kg. L'action se produit en 3-5 minutes sans fibrillation musculaire. La relaxation musculaire commence par le visage - les yeux, les paupières, les muscles masticateurs, puis le pharynx, le larynx, la poitrine, l'abdomen et les membres ; le diaphragme est le dernier à s'éteindre. La récupération se fait dans l'ordre inverse. La tubocurarine a un effet gangliobloquant et analogue à l'histamine. Par conséquent, lorsqu'elle est utilisée, une diminution de la pression artérielle et des réactions allergiques sont possibles. Il est excrété dans l'urine et est très lentement inactivé. La durée de la première dose est de 20 à 40 minutes, une deuxième dose (1/2 de l'original) donne un effet plus long.

Le médicament est utilisé pendant le maintien de l'anesthésie, après intubation trachéale. Il est utilisé avec prudence chez les personnes âgées, avec des dommages aux reins, au foie. La tubocurarine est contre-indiquée dans la myasthénie grave.

Bromure de pancuronium (pavulon) - un myorelaxant stéroïdien de synthèse, mais hormonalement inactif. Provoque un bloc non dépolarisant. La dose initiale est de 0,08 à 0,09 mg / kg de poids corporel, la durée d'action est de 60 à 80 minutes; dose répétée - 0,02-0,03 mg / kg. Le médicament ne provoque pas de changements dans l'hémodynamique et l'effet de l'histamine.

près de lui arduan (bromure de pipécurium) - stéroïde, relaxant musculaire synthétique sans effets secondaires sur l'hémodynamique. Il est largement utilisé à la fois pendant les opérations et dans période postopératoireà ventilation artificielle poumons chez les enfants, les adultes et les personnes âgées. La dose moyenne est de 0,07 à 0,08 mg / kg, la durée d'action est de 60 à 90 minutes; la dose réitérée fait 1/2-1/3 initial.

Arduan est utilisé pour l'intubation trachéale à la dose de 0,07 mg/kg, avec une contre-indication à l'introduction de ditiline. Le médicament est contre-indiqué dans la myasthénie et premières dates grossesse. Pavulon et arduan sont indiqués chez les patients présentant un risque opérationnel accru.

Anatruxonius - relaxant antidépolarisant. La dose initiale - 0,07 mg / kg, provoque une relaxation des muscles abdominaux, la respiration est maintenue, mais devient insuffisante, ce qui nécessite une ventilation mécanique. À une dose de 0,15 à 0,2 mg/kg de poids, la relaxation musculaire totale se développe pendant 60 à 120 minutes. Habituellement, les doses répétées doivent être réduites de 3 fois. Le médicament n'a pas trouvé une large application en raison de l'action prolongée, de la tachycardie pendant la chirurgie et de l'effet gangliobloquant.

Diplacine - une drogue de synthèse de production nationale, administrée à la dose de 3-4 mg/kg après intubation trachéale. La durée d'action est de 30 à 40 minutes, les doses répétées sont 1/2-1/4 de la dose initiale et provoquent une apnée prolongée, ce qui limite considérablement son utilisation.

Les antidotes de tous les relaxants non dépolarisants sont la prozérine, la galantamine, qui sont utilisées pour la décurarisation.

Tous les relaxants musculaires antidépolarisants ont une structure qui ressemble à une double molécule d'acétylcholine, qui est incorporée dans une structure en anneau rigide. C'est pourquoi, les myorelaxants antidépolarisants en 1951 Bovet proposé d'appeler pachykurare (du grec. pachys- gros). La distance entre les centres d'azote cationique dans les molécules de myorelaxants antidépolarisants doit être de 1,00,1 nm.

MD : Les relaxants musculaires antidépolarisants pénètrent dans la synapse neuromusculaire et bloquent les centres actifs des récepteurs HH-cholinergiques, les empêchant d'interagir avec l'acétylcholine. En conséquence, l'acétylcholine, qui est libérée lors du passage du potentiel d'action, n'est pas en mesure d'activer les récepteurs et de déclencher la contraction musculaire. Le blocage des récepteurs HH-cholinergiques est de nature compétitive, c'est-à-dire avec une augmentation du niveau d'acétylcholine, il peut déplacer le myorelaxant de sa connexion avec le récepteur et l'excitabilité musculaire est restaurée.

Schéma 7. Le mécanisme d'action des myorelaxants. Normalement, l'acétylcholine, occupant le centre actif H M -le récepteur cholinergique ouvre un canal pour les ions sodium et permet la génération d'un potentiel d'action.

La tubocurarine myorelaxante antidépolarisante absorbe H M -récepteur cholinergique et bloque la porte du canal sodique à l'état fermé. L'acétylcholine est incapable d'activer le récepteur et d'ouvrir la porte. Le potentiel d'action ne se développe pas.

La succinylcholine, un myorelaxant dépolarisant, se lie à H M -récepteur cholinergique, le fixe à l'état ouvert et provoque le développement d'un potentiel à long terme, au cours duquel le muscle passe dans un état réfractaire et ne répond plus aux impulsions nerveuses par des contractions.

À des concentrations plus élevées, les relaxants musculaires antidépolarisants peuvent bloquer directement le canal sodique lui-même, établissant des liaisons de van der Waals avec ses protéines avec leurs radicaux hydrophobes. Ce type de blocage est non compétitif et l'acétylcholine, même à des concentrations élevées, n'est pas capable de déplacer le myorelaxant de sa connexion avec les canaux récepteurs.

En fin de compte, l'introduction de relaxants musculaires de ce groupe entraîne l'apparition d'une paralysie "flasque" (périphérique). La paralysie des muscles squelettiques ne survient que si au moins 80 % des récepteurs sont bloqués.

Atracurium (Atracuriumbésylate, Tracrium) Comme la tubocurarine, il s'agit d'un dérivé de la benzoisoquinoline, parfois appelé myorelaxant de génération III 3 .

FC : La molécule d'atracurium possède 2 centres cationiques ammonium séparés par une chaîne de 11 atomes de carbone. En raison de sa polarité élevée, l'atracurium n'est pas absorbé et est administré uniquement par voie intraveineuse. Une caractéristique distinctive de l'atracurium est son mécanisme d'élimination unique. L'atracurium subit une hydrolyse dans le plasma sanguin de 2 manières :

Élimination Hofmann- il s'agit d'une hydrolyse non enzymatique, qui se déroule spontanément et dont la vitesse ne dépend que de la température corporelle et du pH tissulaire. Avec une diminution de la température corporelle de 37°C à 23°C, la demi-vie d'élimination de l'atracurium augmente de 2,5 fois (de 19 minutes à 49 minutes). Cette voie métabolique produit du monoacrylate de laudanosine et de benzoisoquinoline. La molécule de monoacrylate électrophile peut être à nouveau éliminée Hofmann, libérant le diacrylate. Le mono- et le diacrylate sont des poisons cytotoxiques capables d'alkyler les molécules nucléophiles des protéines de la membrane cellulaire. Cependant, cet effet n'apparaît que si la dose d'atracurium dépasse de 1 600 fois la dose myoparalytique habituelle. La laudanosine est éliminée de l'organisme très lentement, principalement par le foie (demi-vie 115-150 min). Il est capable de pénétrer dans la BHE et, à des concentrations élevées (respectivement 6 et 10 μg/ml), provoquer une chute de tension artérielle et des convulsions. Habituellement, lors de l'utilisation de doses myoparalytiques d'atracurium, le taux de laudanosine n'est que de 0,3 à 0,6 μg / ml, mais avec une administration prolongée, il peut atteindre 5,5 μg / ml.

hydrolyse enzymatique. Elle est réalisée par la pseudocholinestérase et est une voie métabolique mineure. Chez les patients présentant un défaut génétique de la pseudocholinestérase, l'effet de l'atracurium n'est pas prolongé.

FE : Après l'introduction de l'atracurium, une paralysie musculaire complète se développe après 2 à 4 minutes, mais ne dure que 20 à 40 minutes. Avec une augmentation de la dose d'atracurium, aucune prolongation de la relaxation musculaire n'est observée, seul un approfondissement du degré de paralysie se produit.

La séquence de développement de la paralysie est similaire à celle lors de l'utilisation de la tubocurarine. L'atracurium n'affecte pas les ganglions autonomes, il ne provoque donc pas de modifications significatives de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la CVP et du débit cardiaque. Lors de l'utilisation de doses élevées en raison de la relaxation musculaire des masses musculaires des membres inférieurs, 1,0 à 1,5 litre de sang peut se déposer dans les veines, ce qui entraînera une certaine diminution de la pression artérielle.

Fonctionnalités des applications. Pour créer une relaxation musculaire, des doses de 0,3 à 0,5 mg/kg par voie intraveineuse sont utilisées. On recourt généralement à la technique de la double administration : d'abord, l'atracurium est administré à une dose d'essai de 0,08 mg/kg, puis, après 3 minutes, l'administration est répétée à une dose de 0,42 mg/kg. Les enfants sont un peu moins sensibles à l'atracurium et leur dose myoparalytique est de 0,6 mg/kg.

NE : À fortes doses, l'atracurium peut provoquer la libération d'histamine par les mastocytes. Il n'est donc pas recommandé aux patients ayant des antécédents de réactions allergiques.

L'atracurium a une activité mutagène. En expérimentation animale, ses effets embryotoxiques et tératogènes (anomalies viscérales et squelettiques) ont été prouvés. On pense que cet effet est lié au monoacrylate d'ichoquinoline.

Étant donné que la fin de l'action de l'atracurium ne dépend pas du travail des enzymes plasmatiques, hépatiques et rénales, il peut être utilisé chez les personnes présentant une altération de la fonction excrétrice de ces organes, ainsi que dans les fermentopathies.

VW : solution à 1 % en ampoules de 2,5 et 5 ml. Rappelons que la solution perd environ 6% d'activité par an si elle est conservée à 5°C. Si la température de stockage monte à 25°C, alors la perte d'activité atteint 5% par mois. Si les solutions d'atracurium sont conservées à température ambiante, elles doivent être consommées dans les 14 jours.

Pipécuronium (Pipecuroniibromure, Arduanum) C'est un composé aminostéroïde. Fait référence aux relaxants musculaires de la génération II.

FC : Les molécules de pipécuronium contiennent également 2 atomes d'azote ionisés, il n'est donc pas absorbé par le tractus gastro-intestinal et doit être administré exclusivement par voie intraveineuse.

Le pipécuronium subit un métabolisme dans le foie, avec la formation de métabolites 3-désacétyle, 17-hydroxy et 1,17-dihydroxy. Le 3-désacétyl-pipécuronium a un effet myorelaxant, qui représente 40 à 50 % de l'effet du pipécuronium lui-même. L'excrétion du pipécuronium s'effectue principalement par les reins (60%). Dans le cadre de cette double élimination avec une seule injection de pipecuronium, aucun ajustement de dose n'est nécessaire, mais avec des injections répétées, il est nécessaire de réduire la dose du médicament chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique.

PE : L'effet myorelaxant se développe à un rythme modéré, mais persiste pendant une durée extrêmement longue (60 à 120 minutes). Contrairement aux myorelaxants de structure benzoisoquinoléine, le pipécuronium contribue très peu à la libération d'histamine. Le pipécuronium n'affecte pas les ganglions autonomes et les récepteurs M-cholinergiques du myocarde, il ne provoque donc pas de modifications des paramètres hémodynamiques (TA, fréquence cardiaque, débit cardiaque).

Fonctionnalités des applications. Le pipécuronium est prescrit à des doses de 70-80 mcg/kg, s'il est nécessaire de prolonger l'effet, le pipécuronium est réintroduit à des doses qui représentent ⅓ de l'original.

NE: Lors de l'utilisation de pipecuronium à fortes doses, une hypotension peut se développer en raison du fait qu'en raison de la relaxation des muscles des membres inférieurs, 1,0 à 1,5 litre de sang peut se déposer dans les vaisseaux et entraîner une diminution du volume de sang circulant.

Comme tous les stéroïdes, le pipécuronium augmente légèrement la coagulation du sang.

VW : poudre en ampoules de 4 mg.

Indications d'utilisation des myorelaxants antidépolarisants :

Pour détendre les muscles du larynx et du pharynx lors de l'intubation lors d'une ventilation mécanique ou d'une anesthésie par inhalation. À cette fin, des relaxants musculaires rapides mais à action brève (atracurium) sont utilisés.

Lors d'opérations sur les organes de la poitrine et cavité abdominale la nomination de relaxants musculaires vous permet d'obtenir une relaxation musculaire à une profondeur d'anesthésie moins profonde (les stupéfiants eux-mêmes sont capables de créer une relaxation musculaire, mais cela se produit à un niveau d'anesthésie proche de toxique; si vous prescrivez un relaxant musculaire, alors la dose du médicament peut être significativement réduite).

Soulagement du syndrome convulsif dans le tétanos, l'état de mal épileptique, la thérapie électroconvulsive.

Tous les relaxants musculaires dépolarisants ont une structure linéaire flexible avec deux fragments bien formés d'acétylcholine. La distance entre leurs têtes cationiques est de 1,00,1 nm. Bovet a appelé ces médicaments leptocurare (du grec. leptos- fin, délicat).

succinylcholine (succinylcholine, Dythyline, écoutez, Suxamethoniiiode) MD : Lorsqu'elle est administrée à l'organisme, la succinylcholine est rapidement absorbée par les fibres musculaires en quantités 20 fois supérieures aux myorelaxants antidépolarisants. Il se lie au centre actif du récepteur HM-cholinergique et provoque son activation à long terme. Sous l'influence des récepteurs cholinergiques activés, les canaux Na + de la fibre musculaire s'ouvrent, la dépolarisation de sa membrane se développe et la contraction initiale du muscle se produit.

Cependant, la succinylcholine n'est pas capable de se dissocier rapidement des récepteurs et ceux-ci restent dans un état d'activation prolongée, maintenant la dépolarisation membranaire. La dépolarisation provoque une fermeture progressive des portes d'inactivation des canaux Na + et ceux-ci deviennent inactifs. Le muscle se détend et cesse de répondre aux impulsions nerveuses. Une paralysie flasque se produit.

Dans les muscles humains, ainsi que dans les muscles squelettiques rapides des chats, seul l'effet dépolarisant de la succinylcholine est généralement observé, appelé bloc de dépolarisation de phase I. Cependant, dans les muscles squelettiques lents des chats et des humains, lorsqu'ils sont co-administrés avec des gaz narcotiques halogénés, le soi-disant. Phase II du bloc dépolarisant 4 .

Le développement de cette phase est associé au mécanisme suivant. Progressivement, du fait de l'ouverture des canaux K + et de la libération d'ions potassium de la cellule, sa membrane se repolarise et la sensibilité des canaux sodiques est restaurée. Cependant, l'acétylcholine, qui est libérée lors du passage d'un influx nerveux, est toujours incapable de provoquer l'activation des récepteurs, car ils restent associés à la succinylcholine, qui protège leur centre actif. Ce. dans cette phase, la succinylcholine se comporte comme un myorelaxant anti-dépolarisant typique et maintient un état de paralysie musculaire flasque.

La fin de l'action de la succinylcholine est liée à son hydrolyse sous l'influence de la cholinestérase (la pseudocholinestérase joue le rôle principal dans l'hydrolyse).

FC : La molécule de succinylcholine contient 2 atomes d'azote quaternaire, elle pénètre donc extrêmement mal à travers les barrières histohématiques, n'entre pas dans le système nerveux central et est utilisée uniquement en perfusion intraveineuse ou en injection pour créer une relaxation musculaire.

Le métabolisme de la succinylcholine se produit dans le plasma sanguin en raison de l'hydrolyse par la pseudocholinestérase en 2 molécules de choline, d'acétate et de succinate. Le taux d'hydrolyse ne dépend pas de la fonction du foie et des reins, de sorte que la succinylcholine peut être utilisée chez les patients atteints de maladies chroniques du foie et des reins.

PE : L'effet myoparalytique de la succinylcholine se développe dans les 30 à 60 secondes suivant l'administration et ne dure que 10 à 15 minutes. Immédiatement après l'administration, des contractions musculaires à court terme (fasciculations) peuvent être observées, qui sont remplacées par une paralysie. Mais, en même temps, la nature du développement de la paralysie diffère de celle avec l'introduction de relaxants musculaires antidépolarisants. Les muscles du cou et des membres sont d'abord désactivés, puis la paralysie capture les muscles du visage, les muscles masticateurs et oculomoteurs (cependant, ces groupes musculaires ne sont jamais complètement paralysés) et les muscles du pharynx. Enfin, la musculature du corps est désactivée.

Les muscles respiratoires sont extrêmement résistants à l'action de la succinylcholine (sa plage myoparalytique est 1:1.000) et ne sont bloqués que lors de l'utilisation de doses toxiques du médicament.

Tableau 7. Caractéristiques comparatives des blocs dépolarisants et antidépolarisants.

Paramètre	Bloc anti-dépolarisant (tubocurarine)	Bloc dépolarisant (succinylcholine)
Type de paralysie		Fasciculations conduisant à une paralysie flasque
Sensibilité des espèces	Rats > lapins > chats	Chats > lapins > rats
Effet sur la membrane des fibres musculaires	Augmentation du seuil de dépolarisation	Dépolarisation
Effet sur le muscle squelettique isolé	Disparu	Contractures musculaires
Introduction de la néostigmine	Élimine le blocage	N'affecte pas le bloc
Chute de température	Réduit le blocage	Renforce le bloc
L'effet du courant cathodique sur le muscle	Réduit le blocage	Renforce le bloc
L'ordre de développement de la paralysie	Doigts, yeux → membres → cou, visage → torse → muscles respiratoires	Cou, membres → visage, mâchoires, yeux, pharynx → torse → → → muscles respiratoires

Fonctionnalités des applications. La succinylcholine est le plus souvent utilisée pour l'intubation trachéale, la réduction de la luxation de la hanche ou de l'épaule (car dans ces zones il y a une grande masse musculaire empêche la traction osseuse). Cependant, il convient de rappeler que cent succinylcholine ne convient pas au repositionnement dans les fractures comminutives, car dans ce cas, la contraction initiale des muscles peut provoquer un déplacement des fragments et un traumatisme des faisceaux neurovasculaires.

Typiquement, la succinylcholine est administrée à une dose de 1,5 à 2,0 mg/kg.

NE : La succinylcholine est un libérateur d'histamine et son administration peut provoquer une libération d'histamine conduisant à un bronchospasme. Cet effet peut être évité si vous injectez d'abord un bloqueur H1 (antihistaminique) - diphenhydramine (diphenhydramine).

Les fasciculations musculaires causées par la succinylcholine entraînent des microtraumatismes des fibres squelettiques qui, après la fin de l'action du médicament, s'accompagnent de douleurs tiraillantes dans les muscles qui surviennent après 10 à 12 heures. Cet effet peut être prévenu par l'administration préalable de 5 à 10 mg de diazépam, qui diminue le tonus musculaire.

La dépolarisation prolongée des muscles squelettiques entraîne l'ouverture des canaux potassiques et la libération d'ions potassium de la fibre musculaire dans le but de la repolariser. La perte de potassium est si importante qu'elle peut provoquer une hyperkaliémie cliniquement significative avec faiblesse musculaire, troubles du rythme cardiaque de type blocage (en particulier chez les personnes qui prennent des glycosides cardiaques).

La succinylcholine est capable de stimuler les ganglions autonomes. Cela peut entraîner une augmentation de la pression artérielle. De plus, il augmente le tonus des muscles externes de l'œil et comprime quelque peu le globe oculaire, il n'est donc pas utilisé en ophtalmologie, ainsi que chez les patients présentant des lésions traumatiques du globe oculaire.

Parfois, lors de l'utilisation de succinylcholine, une idiosyncrasie se développe, qui peut se manifester sous la forme de deux conditions :

Prolongation anormale de l'action myoparalytique de la succinylcholine jusqu'à 3-5 heures. Cet effet est associé à un déficit héréditaire en pseudocholinestérase (se produit avec une fréquence de 1:8.000-9.000). Pour éliminer l'effet de la succinylcholine chez ces patients, de la pseudocholinestérase doit être injectée ou 500 ml de sang de donneur (qui contient également de la pseudocholinestérase) doivent être transfusés.

Hyperthermie maligne. Il survient avec une fréquence de 1:15 000 chez les enfants et 1:100 000 chez les adultes. La probabilité de développement augmente avec l'utilisation combinée de succinylcholine avec des gaz anesthésiques halogénés. On pense que le développement de ce syndrome est associé à un défaut héréditaire de la structure des tubules en T des fibres musculaires. Sous l'influence de la succinylcholine, une libération massive d'ions calcium des tubules en T du réticulum sarcoplasmique se produit, ce qui entraîne la stimulation des processus bioénergétiques dans les muscles, une augmentation de la thermogenèse contractile. Les symptômes de l'hyperthermie maligne sont caractérisés par :

Hyperthermie (la température augmente de 0,5°C toutes les 15 minutes) ;

Rigidité des muscles squelettiques au lieu de la relaxation attendue;

Tachycardie supérieure à 140 battements par minute avec une transition vers l'arythmie et l'insuffisance cardiaque aiguë ;

Acidose métabolique et respiratoire (la formation de lactate et de CO 2 augmente);

hyperkaliémie ;

Syndrome DIC.

L'aide au développement de l'hyperthermie maligne consiste en l'administration intraveineuse de dantrolène (un médicament qui empêche la libération de calcium du réticulum sarcoplasmique), l'inhalation d'oxygène à 100%, l'élimination de l'hyperthermie (le patient est recouvert de glace, un lavage gastrique est effectué et Vessie solution saline glacée, perfusion intraveineuse de solution saline refroidie à 4С dans un volume de 500-1000 ml). Les activités se poursuivent jusqu'à ce que la température corporelle descende en dessous de 38°C. Pour éliminer l'hyperkaliémie, 20 à 40 unités d'insuline sont administrées par voie intraveineuse dans 40 à 60 ml de glucose à 40 %.

VW : poudre en ampoules de 100, 250 et 500 mg, solution à 2 % en ampoules de 5 et 10 ml.

Antagonistes myorelaxants

En cas de surdosage de myorelaxants antidépolarisants ou de nécessité d'arrêter d'urgence leur action myoparalytique, des agents anticholinestérasiques sont utilisés. Ils bloquent la cholinestérase, à la suite de quoi l'hydrolyse de l'acétylcholine s'arrête et sa concentration dans la synapse augmente. Un excès d'acétylcholine est capable de déplacer le myorelaxant de sa connexion avec le récepteur et de restaurer la conductivité. Habituellement, ils ont recours à l'administration intraveineuse de 0,5 à 2,0 ml d'une solution à 0,05% de néostigmine. Étant donné que la néostigmine augmente le niveau d'acétylcholine à la fois dans les synapses neuromusculaires et dans les synapses M-cholinergiques des organes internes, afin d'éviter l'effet M-cholinomimétique indésirable de la néostigmine, 0,5 à 1,0 mg d'atropine sont administrés au patient avant son utilisation.

En cas de surdosage de myorelaxants dépolarisants, leur effet ne nécessite pas d'élimination spéciale du médicament, en raison de l'hydrolyse rapide par la pseudocholinestérase. Chez les patients présentant un déficit en pseudocholinestérase, son action peut être stoppée par administration intraveineuse 500 ml de sang donné qui contient cette enzyme.

Les myorelaxants (MP) sont des médicaments qui détendent les muscles striés (volontaires) et sont utilisés pour créer une myoplégie artificielle en anesthésie-réanimation. Au début de leur utilisation, les relaxants musculaires étaient appelés médicaments de type curare. Cela est dû au fait que le premier myorelaxant, le chlorure de tubocurarine, est le principal alcaloïde du curare tubulaire. Les premières informations sur le curare sont entrées en Europe il y a plus de 400 ans après le retour de l'expédition Columbus d'Amérique, où les Indiens d'Amérique utilisaient le curare pour lubrifier les pointes de flèches lorsqu'ils tiraient à l'arc. En 1935, King a isolé son principal alcaloïde naturel, la tubocurarine, du curare. Le chlorure de tubocurarine a été utilisé pour la première fois en clinique le 23 janvier 1942 à l'Hôpital homéopathique de Montréal par le Dr Harold Griffith et sa résidente Enid Johnson lors d'une opération d'appendicectomie chez un plombier de 20 ans. Ce moment a été révolutionnaire pour l'anesthésiologie. C'était dès l'apparition dans l'arsenal materiel médical La chirurgie myorelaxante a connu un développement rapide qui lui a permis d'atteindre des sommets aujourd'hui et de réaliser des interventions chirurgicales sur tous les organes chez des patients de tous âges, dès la période néonatale. C'est l'utilisation de relaxants musculaires qui a permis de créer le concept d'anesthésie multi-composants, qui a permis de maintenir un haut niveau de sécurité des patients pendant la chirurgie et l'anesthésie. Il est généralement admis que c'est à partir de ce moment que l'anesthésiologie a commencé à exister en tant que spécialité indépendante.

Il existe de nombreuses différences entre les relaxants musculaires, mais en principe, ils peuvent être regroupés en fonction du mécanisme d'action, de la vitesse d'apparition de l'effet et de la durée de l'action.

Le plus souvent, les relaxants musculaires sont divisés en deux grands groupes selon le mécanisme de leur action : dépolarisants et non dépolarisants, ou compétitifs.

Selon leur origine et leur structure chimique, les relaxants non dépolarisants peuvent être divisés en 4 catégories :

• origine naturelle (chlorure de tubocurarine, méthocurine, alcuronium - actuellement non utilisé en Russie);
• les stéroïdes (bromure de pancuronium, bromure de vécuronium, bromure de pipécuronium, bromure de rocuronium);
• les benzylisoquinolines (bésilate d'atracurium, bésilate de cisatracurium, chlorure de mivacurium, chlorure de doxacurium) ;
• autres (gallamine - non utilisé actuellement).

Il y a plus de 20 ans, John Savarese a divisé les relaxants musculaires en fonction de la durée de leur action en médicaments à action prolongée (début d'action 4 à 6 minutes après l'administration, début de la récupération du bloc neuromusculaire (NMB) après 40 à 60 minutes), durée moyenne actions (début d'action - 2-3 minutes, début de récupération - 20-30 minutes), action courte (début d'action - 1-2 minutes, récupération après 8-10 minutes) et action ultracourte (début d'action - 40-50 secondes, récupération après 4-6 minutes).

Classification des myorelaxants par mécanisme et durée d'action :

• relaxants dépolarisants :
• action ultracourte (chlorure de suxaméthonium) ;
• relaxants non dépolarisants :
• courte durée d'action (chlorure de mivacurium);
• durée d'action moyenne (bésilate d'atracurium, bromure de vécuronium, bromure de rocuronium, bésilate de cisatracurium) ;
• à action prolongée (bromure de pipécuronium, bromure de pancuronium, chlorure de tubocurarine).

Les relaxants musculaires : une place dans la thérapie

A l'heure actuelle, il est possible de distinguer les principales indications de l'utilisation des MP en anesthésiologie (on ne parle pas des indications de leur utilisation en soins intensifs):

• faciliter l'intubation trachéale ;
• prévention de l'activité réflexe des muscles volontaires pendant la chirurgie et l'anesthésie;
• faciliter IVL;
• la capacité d'effectuer adéquatement des opérations chirurgicales (haut-abdominales et thoraciques), des procédures endoscopiques (bronchoscopie, laparoscopie, etc.), des manipulations sur les os et les ligaments;
• création d'une immobilisation complète lors d'opérations microchirurgicales; prévention des frissons pendant l'hypothermie artificielle;
• réduire le besoin d'agents anesthésiques. Le choix du MP dépend en grande partie de la durée de l'anesthésie générale : induction, entretien et récupération.

Induction

La vitesse d'apparition de l'effet et les conditions d'intubation qui en résultent servent principalement à déterminer le choix du MP lors de l'induction. Il est également nécessaire de prendre en compte la durée de la procédure et la profondeur de myoplégie requise, ainsi que l'état du patient - caractéristiques anatomiques, l'état de la circulation sanguine.

Les relaxants musculaires pour l'induction doivent avoir un effet rapide. Le chlorure de suxaméthonium reste inégalé à cet égard, mais son utilisation est limitée par de nombreux effets secondaires. À bien des égards, il a été remplacé par le bromure de rocuronium - avec son utilisation, l'intubation trachéale peut être effectuée à la fin de la première minute. D'autres relaxants musculaires non dépolarisants (chlorure de mivacurium, bromure de vécuronium, bésilate d'atracurium et bésilate de cisatracurium) permettent une intubation trachéale de 2 à 3 minutes, ce qui, avec la technique d'induction appropriée, offre également des conditions optimales pour une intubation en toute sécurité. Les relaxants musculaires à action prolongée (bromure de pancuronium et bromure de pipécuronium) ne sont pas rationnels à utiliser pour l'intubation.

Entretien de l'anesthésie

Lors du choix d'un MP pour maintenir le bloc, des facteurs tels que la durée prévue de l'opération et le NMB, sa prévisibilité et la technique utilisée pour la relaxation sont importants.

Les deux derniers facteurs déterminent en grande partie la maniabilité du NMB pendant l'anesthésie. L'effet du MP ne dépend pas de la voie d'administration (perfusion ou bolus), mais avec la perfusion de MP durée moyenne fournir une myoplégie douce et une prévisibilité de l'effet.

La courte durée d'action du chlorure de mivacurium est utilisée dans les procédures chirurgicales qui nécessitent l'exclusion de la respiration spontanée pendant une courte période (par exemple, les opérations endoscopiques), en particulier dans milieux ambulatoires et une hospitalisation de jour, ou lors d'opérations lorsque la date de fin d'opération est difficile à prévoir.

L'utilisation de MP d'action moyenne (bromure de vécuronium, bromure de rocuronium, bésilate d'atracurium et bésilate de cisatracurium) permet d'obtenir une myoplégie efficace, notamment avec leur infusion constante lors d'opérations de durées diverses. L'utilisation de MP à longue durée d'action (chlorure de tubocurarine, bromure de pancuronium et bromure de pipécuronium) est justifiée lors d'opérations de longue durée, ainsi qu'en cas de passage connu à une ventilation mécanique prolongée en période postopératoire précoce.

Chez les patients présentant une insuffisance hépatique et rénale, il est plus rationnel d'utiliser des relaxants musculaires à métabolisme indépendant des organes (bésilate d'atracurium et bésilate de cisatracurium).

Récupération

La période de récupération est la plus dangereuse pour le développement de complications liées à l'introduction de MP (curarisation résiduelle et recurarisation). Le plus souvent, ils surviennent après l'utilisation de MP à action prolongée. Ainsi, la fréquence des complications pulmonaires postopératoires dans les mêmes groupes de patients avec l'utilisation de MP à action prolongée était de 16,9% par rapport à MP d'une durée d'action moyenne - 5,4%. Par conséquent, l'utilisation de ce dernier s'accompagne généralement d'une période de récupération plus douce.

La récurarisation associée à la décurarisation avec la néostigmine est également le plus souvent nécessaire lors de l'utilisation de MP à long terme. De plus, il convient de noter que l'utilisation de la néostigmine elle-même peut entraîner le développement d'effets secondaires graves.

Lors de l'utilisation de MP, il faut également tenir compte du coût des médicaments à l'heure actuelle. Sans entrer dans les détails de l'analyse de la pharmacoéconomie du MP et bien conscient que non seulement et même pas tant que le prix détermine les véritables coûts de traitement des patients, il convient de noter que le prix du médicament ultracourt chlorure de suxaméthonium et du MP à action prolongée est significativement plus faible que les myorelaxants de courte et moyenne durée d'action.

• intubation trachéale :
  • chlorure de suxaméthonium;
  • bromure de rocuronium;
• procédures de durée inconnue :
  • chlorure de mivacurium;
• procédures très courtes (moins de 30 min)
  • opérations où l'utilisation d'agents anticholinestérasiques doit être évitée :
  • chlorure de mivacurium;
• opérations de durée moyenne (30-60 min):
  • tout député de durée moyenne ;
• opérations longues (plus de 60 min) :
  • bésilate de cisatracurium;
  • l'un des députés de durée moyenne ;
• patients atteints de maladies cardiovasculaires :
  • bromure de vécuronium ou bésilate de cisatracurium;
• patients atteints d'une maladie du foie et/ou des reins :
  • bésilate de cisatracurium;
  • bésilate d'atracurium;
• dans les cas où il est nécessaire d'éviter la libération d'histamine (par exemple, en cas d'allergies ou d'asthme bronchique):
  • bésilate de cisatracurium;
  • bromure de vécuronium;
  • bromure de rocuronium.

Mécanisme d'action et effets pharmacologiques

Afin de présenter le mécanisme d'action des relaxants musculaires, il est nécessaire de considérer le mécanisme de conduction neuromusculaire (NMP), qui a été décrit en détail par Bowman.

Un motoneurone typique comprend un corps cellulaire avec un noyau facilement visible, de nombreuses dendrites et un seul axone myélinisé. Chaque branche de l'axone se termine sur une fibre musculaire, formant une synapse neuromusculaire. C'est une membrane de la terminaison nerveuse et de la fibre musculaire (membrane présynaptique et plaque motrice à récepteurs cholinergiques sensibles à la nicotine), séparée par une fente synaptique remplie de liquide intercellulaire dont la composition se rapproche du plasma sanguin. La membrane terminale présynaptique est un appareil neurosécrétoire dont les terminaisons contiennent le médiateur acétylcholine (ACh) dans des vacuoles sarcoplasmiques d'environ 50 nm de diamètre. À leur tour, les récepteurs cholinergiques sensibles à la nicotine de la membrane postsynaptique ont une forte affinité pour l'ACh.

La choline et l'acétate sont nécessaires à la synthèse de l'ACh. Ils pénètrent dans les vacuoles à partir du liquide extracellulaire et sont ensuite stockés dans les mitochondries sous forme d'acétylcoenzyme-A. D'autres molécules utilisées pour la synthèse et le stockage de l'ACh sont synthétisées dans le corps cellulaire et transportées jusqu'au terminal nerveux. La principale enzyme catalysant la synthèse de l'ACh au niveau de la terminaison nerveuse est la choline-O-acétyltransférase. Les vacuoles sont disposées en réseaux triangulaires dont le sommet comprend une partie épaissie de la membrane, appelée zone active. Les sites de décharge des vacuoles sont situés de part et d'autre de ces zones actives, alignés exactement le long des épaules opposées - courbures de la membrane postsynaptique. Les récepteurs post-synaptiques sont concentrés uniquement sur ces épaules.

La compréhension moderne de la physiologie de la LUT confirme la théorie quantique. En réponse à un entrant impulsion nerveuse les canaux calciques sensibles à la tension s'ouvrent et les ions calcium pénètrent rapidement dans la terminaison nerveuse, se connectant à la calmoduline. Le complexe de calcium et de calmoduline provoque l'interaction des vésicules avec la membrane terminale nerveuse, qui, à son tour, conduit à la libération d'ACh dans la fente synaptique.

Le changement rapide d'excitation nécessite que le nerf augmente la quantité d'ACh (un processus connu sous le nom de mobilisation). La mobilisation comprend le transport de la choline, la synthèse de l'acétyl coenzyme-A et le mouvement des vacuoles vers le site de libération. Dans des conditions normales, les nerfs sont capables de mobiliser le médiateur (dans ce cas, l'ACh) assez rapidement pour remplacer celui qui a été réalisé à la suite de la transmission précédente.

L'ACh libéré traverse la synapse et se lie aux récepteurs cholinergiques de la membrane postsynaptique. Ces récepteurs sont constitués de 5 sous-unités, dont 2 (sous-unités α) sont capables de se lier aux molécules d'ACh et contiennent des sites pour sa liaison. La formation d'un complexe d'ACh et du récepteur entraîne des changements conformationnels de la protéine spécifique associée, entraînant l'ouverture de canaux cationiques. À travers eux, les ions sodium et calcium pénètrent dans la cellule, et les ions potassium de la cellule, un potentiel électrique apparaît, qui est transmis à la cellule musculaire voisine. Si ce potentiel dépasse le seuil requis pour le muscle adjacent, un potentiel d'action se produit qui traverse la membrane de la fibre musculaire et initie le processus de contraction. Il en résulte une dépolarisation de la synapse.

Le potentiel d'action de la plaque motrice se propage le long de la membrane de la cellule musculaire et du système des tubules dits en T, à la suite de quoi les canaux sodiques s'ouvrent et le calcium est libéré du réticulum sarcoplasmique. Ce calcium libéré fait interagir les protéines contractiles actine et myosine et contracter la fibre musculaire.

La quantité de contraction musculaire est indépendante de l'excitation nerveuse et de la taille du potentiel d'action (un processus connu sous le nom de "tout ou rien"), mais dépend du nombre de fibres musculaires impliquées dans la contraction. Dans des conditions normales, la quantité d'ACh et de récepteurs post-synaptiques libérés dépasse de manière significative le seuil requis pour la contraction musculaire.

L'ACh cesse son action en quelques millisecondes en raison de sa destruction par l'acétylcholinestérase (on l'appelle cholinestérase spécifique ou vraie) en choline et acide acétique. L'acétylcholinestérase est située dans la fente synaptique dans les plis de la membrane postsynaptique et est constamment présente dans la synapse. Après la destruction du complexe du récepteur avec l'ACh et la biodégradation de ce dernier sous l'influence de l'acétylcholinestérase, les canaux ioniques se referment, la membrane postsynaptique se repolarise et sa capacité à répondre au prochain bolus d'acétylcholine est restaurée. Dans une fibre musculaire, à la fin de la propagation du potentiel d'action, les canaux sodiques de la fibre musculaire se ferment, le calcium retourne dans le réticulum sarcoplasmique et le muscle se détend.

Le mécanisme d'action des relaxants musculaires non dépolarisants est qu'ils ont une affinité pour les récepteurs de l'acétylcholine et entrent en compétition pour eux avec l'ACh (c'est pourquoi ils sont également appelés compétitifs), empêchant son accès aux récepteurs. À la suite d'une telle exposition, la plaque motrice perd temporairement la capacité de se dépolariser et la fibre musculaire de se contracter (par conséquent, ces relaxants musculaires sont appelés non dépolarisants). Ainsi, en présence de chlorure de tubocurarine, la mobilisation du transmetteur est lente, la libération d'ACh n'est pas en mesure de fournir le taux de commandes entrantes (stimuli) - en conséquence, la réponse musculaire chute ou s'arrête.

L'arrêt du NMB provoqué par des myorelaxants non dépolarisants peut être accéléré par l'utilisation d'agents anticholinestérasiques (néostigmine méthylsulfate) qui, en bloquant la cholinestérase, conduisent à l'accumulation d'ACh.

L'effet myoparalytique des relaxants musculaires dépolarisants est dû au fait qu'ils agissent sur la synapse comme l'ACh en raison de leur similitude structurelle avec celle-ci, provoquant une dépolarisation de la synapse. C'est pourquoi on les appelle dépolarisants. Cependant, depuis les myorelaxants dépolarisants ne sont pas immédiatement éliminés du récepteur et ne sont pas hydrolysés par l'acéticholinestérase, ils bloquent l'accès de l'ACh aux récepteurs et réduisent ainsi la sensibilité de la plaque terminale à l'ACh. Cette dépolarisation relativement stable s'accompagne d'un relâchement de la fibre musculaire. Dans ce cas, la repolarisation de la plaque terminale est impossible tant que le myorelaxant dépolarisant est associé aux récepteurs cholinergiques de la synapse. L'utilisation d'agents anticholinestérasiques dans un tel bloc est inefficace, car. l'accumulation d'ACh ne fera qu'augmenter la dépolarisation. Les myorelaxants dépolarisants sont assez rapidement clivés par la pseudocholinestérase sérique, de sorte qu'ils n'ont pas d'antidote autre que le sang frais ou le plasma frais congelé.

Un tel NMB, basé sur la dépolarisation de la synapse, est appelé la première phase du bloc dépolarisant. Cependant, dans tous les cas, même une seule injection de myorelaxants dépolarisants, sans parler de l'introduction de doses répétées, de tels changements provoqués par le blocage dépolarisant initial se retrouvent sur la plaque terminale, ce qui conduit ensuite au développement d'un blocage d'un type non dépolarisant. Il s'agit de la soi-disant deuxième phase d'action (selon l'ancienne terminologie - «double bloc») des relaxants musculaires dépolarisants. Le mécanisme de la deuxième phase d'action reste l'un des mystères de la pharmacologie. La deuxième phase d'action peut être éliminée par les médicaments anticholinestérasiques et aggravée par les myorelaxants non dépolarisants.

Pour caractériser le NMB lors de l'utilisation de relaxants musculaires, des indicateurs tels que le début d'action (temps entre la fin de l'administration et le début d'un bloc complet), la durée d'action (durée d'un bloc complet) et la période de récupération (temps de restauration 95 % de la conduction neuromusculaire) sont utilisés. Une évaluation précise des caractéristiques ci-dessus est réalisée sur la base d'une étude myographique avec stimulation électrique et dépend en grande partie de la dose de relaxant musculaire.

Cliniquement, le délai d'action est le délai au bout duquel l'intubation trachéale peut être réalisée dans des conditions confortables ; la durée du bloc est le temps après lequel la prochaine dose de myorelaxant est nécessaire pour prolonger la myoplégie effective ; la période de récupération est le moment où l'extubation trachéale peut être effectuée et où le patient est capable de s'auto-ventiler de manière adéquate.

Pour juger de la puissance du myorelaxant, la valeur "dose efficace" - ED95 a été introduite, c'est-à-dire la dose de MP nécessaire pour supprimer à 95 % la réponse contractile du muscle abducteur du pouce en réponse à une irritation du nerf cubital. Pour l'intubation trachéale, 2 voire 3 ED95 sont généralement utilisés.

Effets pharmacologiques des myorelaxants dépolarisants

Le seul représentant du groupe des myorelaxants dépolarisants est le chlorure de suxaméthonium. C'est aussi le seul JIC à action ultra-courte.

Doses efficaces de relaxants musculaires

La relaxation des muscles squelettiques est la principale effet pharmacologique ce LS. L'effet myorelaxant causé par le chlorure de suxaméthonium se caractérise par ce qui suit : un NMB complet se produit en 30 à 40 secondes. La durée du blocus est assez courte, généralement de 4 à 6 minutes ;

• la première phase du bloc dépolarisant s'accompagne de secousses convulsives et de contractions musculaires, qui commencent dès leur introduction et disparaissent après environ 40 secondes. Ce phénomène est probablement associé à la dépolarisation simultanée de la plupart des synapses neuromusculaires. Les fibrillations musculaires peuvent entraîner un certain nombre de conséquences négatives pour le patient, et donc diverses méthodes de prévention sont utilisées (avec plus ou moins de succès) pour les prévenir. Il s'agit le plus souvent de l'introduction précédente. petites doses relaxants non dépolarisants (ce que l'on appelle la précurarisation). Les principales conséquences négatives des fibrillations musculaires sont les deux caractéristiques suivantes des médicaments de ce groupe :
  • l'apparition de douleurs musculaires postopératoires chez les patients;
  • après l'introduction de myorelaxants dépolarisants, du potassium est libéré, ce qui, avec une hyperkaliémie initiale, peut entraîner de graves complications, pouvant aller jusqu'à un arrêt cardiaque;
  • le développement de la seconde phase d'action (développement d'un bloc non dépolarisant) peut se manifester par un allongement imprévisible du bloc ;
  • on observe également un allongement excessif du bloc avec un déficit qualitatif ou quantitatif en pseudocholinestérase, une enzyme qui détruit le chlorure de suxaméthonium dans l'organisme. Cette pathologie survient chez 1 patient sur 3000. La concentration de pseudocholinestérase peut diminuer au cours de la grossesse, d'une maladie hépatique et sous l'influence de certains médicaments (néostigmine méthylsulfate, cyclophosphamide, méchloréthamine, trimétafan). En plus d'affecter la contractilité des muscles squelettiques, le chlorure de suxaméthonium provoque d'autres effets pharmacologiques.

Les relaxants dépolarisants peuvent augmenter la pression intraoculaire. Par conséquent, ils doivent être utilisés avec prudence chez les patients atteints de glaucome et chez les patients présentant des lésions oculaires pénétrantes, leur utilisation doit être évitée dans la mesure du possible.

L'introduction de chlorure de suxaméthonium peut provoquer l'apparition d'une hyperthermie maligne, un syndrome hypermétabolique aigu décrit pour la première fois en 1960. On pense qu'il se développe en raison d'une libération excessive d'ions calcium du réticulum sarcoplasmique, qui s'accompagne d'une rigidité musculaire et d'une augmentation de la production de chaleur. . Le développement de l'hyperthermie maligne repose sur des défauts génétiques des canaux libérant du calcium, qui sont autosomiques dominants. comme une provocation directe processus pathologique les stimuli peuvent être des relaxants musculaires dépolarisants tels que le chlorure de suxaméthonium et certains anesthésiques par inhalation.

Le chlorure de suxaméthonium stimule non seulement les récepteurs H-cholinergiques de la synapse neuromusculaire, mais également les récepteurs cholinergiques d'autres organes et tissus. Cela est particulièrement évident dans son effet sur le système cardiovasculaire sous la forme d'une augmentation ou d'une diminution de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. Le métabolite du chlorure de suxaméthonium, la succinylmonocholine, stimule les récepteurs M-cholinergiques du nœud sino-auriculaire, ce qui provoque une bradycardie. Parfois, le chlorure de suxaméthonium provoque une bradycardie nodulaire et des rythmes ectopiques ventriculaires.

Le chlorure de suxaméthonium est plus souvent que les autres myorelaxants cités dans la littérature en lien avec la survenue de cas d'anaphylaxie. On pense qu'il peut agir comme un véritable allergène et provoquer la formation d'antigènes dans le corps humain. En particulier, la présence d'anticorps IgE (IgE - immunoglobulines de classe E) dirigés contre les groupements ammonium quaternaire de la molécule de chlorure de suxaméthonium a déjà été prouvée.

Effets pharmacologiques des myorelaxants non dépolarisants

Les myorelaxants non dépolarisants comprennent les myorelaxants à courte durée d'action, à action intermédiaire et à longue durée d'action. Actuellement, les médicaments de la série des stéroïdes et des benzylisoquinoléines sont le plus souvent utilisés en pratique clinique. L'effet myorelaxant des myorelaxants non dépolarisants se caractérise par les éléments suivants :

• apparition plus lente du NMB par rapport au chlorure de suxaméthonium : en 1 à 5 minutes, selon le type de médicament et sa dose ;
• durée significative du NMB, dépassant la durée d'action des médicaments dépolarisants. La durée d'action varie de 12 à 60 minutes et dépend largement du type de médicament ;
• contrairement aux bloqueurs dépolarisants, l'introduction de médicaments d'une série non dépolarisante ne s'accompagne pas de fibrillations musculaires et, par conséquent, de douleurs musculaires postopératoires et de libération de potassium;
• la fin du NMB avec sa récupération complète peut être accélérée par l'introduction de médicaments anticholinestérasiques (néostigmine méthylsulfate). Ce processus est appelé décurarisation - la restauration de la fonction neuromusculaire par l'introduction d'inhibiteurs de la cholinestérase ;
• l'un des inconvénients de la plupart des myorelaxants non dépolarisants est l'accumulation plus ou moins importante de tous les médicaments de ce groupe, ce qui entraîne une augmentation mal prédite de la durée du bloc ;
• Un autre inconvénient important de ces médicaments est la dépendance des caractéristiques du NMB induit à la fonction du foie et/ou des reins en relation avec les mécanismes de leur élimination. Chez les patients présentant une altération des fonctions de ces organes, la durée du bloc et surtout la récupération du LUT peuvent augmenter de manière significative ;
• l'utilisation de myorelaxants non dépolarisants peut s'accompagner de phénomènes de curarisation résiduelle, c'est-à-dire extension du NMB après la restauration du NMP. Ce phénomène, qui complique considérablement le déroulement de l'anesthésie, est associé au mécanisme suivant.

Lorsque la LUT est restaurée, le nombre de récepteurs cholinergiques post-synaptiques dépasse de loin leur nombre requis pour restaurer l'activité musculaire. Alors, même quand Ordinaire force respiratoire, capacité pulmonaire, test de soulèvement de la tête de 5 secondes et autres tests classiques indiquant l'arrêt complet de la NMP, jusqu'à 70 à 80% des récepteurs peuvent encore être occupés par des relaxants musculaires non dépolarisants, à la suite de quoi le possibilité de redéveloppement de NMP subsistera. Ainsi, la récupération clinique et moléculaire des LUT n'est pas la même. Cliniquement, il peut être de 100 %, mais jusqu'à 70 % des récepteurs membranaires post-synaptiques sont occupés par des molécules MP, et, bien que la récupération soit complète cliniquement, elle n'est pas encore au niveau moléculaire. Dans le même temps, les myorelaxants de durée moyenne libèrent des récepteurs au niveau moléculaire beaucoup plus rapidement que les médicaments à action prolongée. Le développement de la tolérance à l'action des MP n'est noté que lorsqu'ils sont utilisés en soins intensifs avec leur administration continue à long terme (pendant plusieurs jours).

Les relaxants musculaires non dépolarisants ont également d'autres effets pharmacologiques sur le corps.

Tout comme le chlorure de suxaméthonium, ils sont capables de stimuler la libération d'histamine. Cet effet peut être associé à deux mécanismes principaux. La première, assez rare, est due au développement d'une réaction immunologique (anaphylactique). Dans ce cas, l'antigène - MP se lie à des immunoglobulines (Ig) spécifiques, généralement des IgE, qui se fixent à la surface des mastocytes et stimulent la libération de substances vasoactives endogènes. La cascade du complément n'est pas impliquée. En plus de l'histamine, les substances vasoactives endogènes comprennent les protéases, les enzymes oxydatives, l'adénosine, la tryptase et l'héparine. En tant que manifestation extrême, un choc anaphylactique se développe en réponse à cela. Dans le même temps, une dépression myocardique causée par ces agents, une vasodilatation périphérique, une forte augmentation de la perméabilité capillaire et des spasmes artère coronaire provoquer une hypotension profonde et même un arrêt cardiaque. Une réaction immunologique est généralement observée si ce myorelaxant a déjà été administré au patient et, par conséquent, la production d'anticorps est déjà stimulée.

La libération d'histamine lors de l'administration de MP non dépolarisants est principalement associée au deuxième mécanisme - l'effet chimique direct des médicaments sur les mastocytes sans implication des Ig de surface (réaction anaphylactoïde). Cela ne nécessite pas de sensibilisation préalable.

Parmi toutes les causes de réactions allergiques lors d'une anesthésie générale, la MP occupe la 1ère place : 70 % de toutes les réactions allergiques en anesthésiologie sont associées à la MP. Une vaste analyse multicentrique des réactions allergiques sévères en anesthésiologie en France a montré que les réactions mettant en jeu le pronostic vital surviennent avec une fréquence d'environ 1:3500 à 1:10 000 anesthésies (généralement 1:3500), dont la moitié sont dues à des réactions immunologiques et l'autre moitié à des ceux chimiques.

Alors que 72 % des réactions immunologiques ont été observées chez les femmes et 28 % chez les hommes, 70 % de ces réactions étaient associées à l'introduction de MP. Le plus souvent (43% des cas) la cause des réactions immunologiques était le chlorure de suxaméthonium, 37% des cas étaient associés à l'administration de bromure de vécuronium, 6,8% à l'administration de bésilate d'atracurium et 0,13% au bromure de pancuronium.

Presque tous les relaxants musculaires peuvent avoir un effet plus ou moins important sur le système circulatoire. Les troubles hémodynamiques liés à l'utilisation de divers MP peuvent avoir les causes suivantes :

• bloc ganglionnaire - dépression dans la propagation des impulsions dans les ganglions sympathiques et vasodilatation des artérioles avec diminution de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque (chlorure de tubocurarine);
• bloc des récepteurs muscariniques - effet vagolytique avec diminution de la fréquence cardiaque (bromure de pancuronium, bromure de rocuronium);
• effet vagométique - augmentation de la fréquence cardiaque et des arythmies (chlorure de suxaméthonium);
• blocage de la resynthèse de noradrénaline dans les synapses sympathiques et le myocarde avec une augmentation de la fréquence cardiaque (bromure de pancuronium, bromure de vécuronium);
• libération d'histamine (chlorure de suxaméthonium, chlorure de tubocurarine, chlorure de mivacurium, bésilate d'atracurium).

Pharmacocinétique

Tous les dérivés d'ammonium quaternaire, qui comprennent les relaxants musculaires non dépolarisants, sont mal absorbés par le tractus gastro-intestinal, mais assez bien par les tissus musculaires. Un effet rapide est obtenu avec la voie d'administration intraveineuse, qui est la principale dans la pratique de l'anesthésiologie. Très rarement, l'introduction de chlorure de suxaméthonium par voie intramusculaire ou sous la langue est utilisée. Dans ce cas, le début de son action est 3 à 4 fois plus long que in/in. Depuis la circulation systémique, les myorelaxants doivent traverser les espaces extracellulaires jusqu'à leur site d'action. Ceci est associé à un certain retard dans la vitesse de développement de leur effet myoparalytique, qui est une certaine limitation des dérivés d'ammonium quaternaire en cas d'intubation d'urgence.

Les relaxants musculaires sont rapidement distribués dans tous les organes et tissus du corps. Étant donné que les relaxants musculaires ont leur effet principalement dans la région des synapses neuromusculaires, lors du calcul de leur dose, la masse musculaire, et non le poids corporel total, est d'une importance primordiale. Ainsi, chez les patients obèses, un surdosage est plus souvent dangereux, et chez les patients minces, une dose insuffisante.

Le chlorure de suxaméthonium a le début d'action le plus rapide (1-1,5 minutes), en raison de sa faible solubilité dans les graisses. Parmi les députés non dépolarisants, le bromure de rocuronium a le taux de développement d'effet le plus élevé (1-2 min). Cela est dû à la réalisation rapide de l'équilibre entre la concentration des médicaments dans le plasma et les récepteurs post-synaptiques, ce qui assure le développement rapide de la NMP.

Dans l'organisme, le chlorure de suxaméthonium est rapidement hydrolysé par la pseudocholinestérase sérique en choline et en acide succinique, ce qui explique la durée d'action extrêmement courte de ce médicament (6 à 8 minutes). Le métabolisme est altéré en cas d'hypothermie et de déficit en pseudocholinestérase. La raison de cette déficience peut être des facteurs héréditaires : chez 2 % des patients, l'un des deux allèles du gène de la pseudocholinestérase peut être pathologique, ce qui prolonge la durée de l'effet à 20-30 minutes, et chez un sur 3000 les deux allèles sont perturbé, à la suite de quoi le NMB peut durer jusqu'à 6 à 8 heures.En outre, une diminution de l'activité de la pseudocholinestérase peut être observée dans les maladies du foie, la grossesse, l'hypothyroïdie, les maladies rénales et la circulation extracorporelle. Dans ces cas, la durée du médicament augmente également.

Le taux de métabolisme du chlorure de mivacurium, ainsi que du chlorure de suxaméthonium, dépend principalement de l'activité de la cholinestérase plasmatique. C'est ce qui nous permet de considérer que les myorelaxants ne s'accumulent pas dans l'organisme. À la suite de la métabolisation, un monoester quaternaire, un alcool quaternaire et un acide dicarboxylique sont formés. Seule une petite quantité de médicament actif est excrétée sous forme inchangée dans l'urine et la bile. Le chlorure de mivacurium est constitué de trois stéréoisomères : trans-trans et cis-trans, représentant environ 94 % de sa puissance, et d'un isomère cis-cis. Les caractéristiques de la pharmacocinétique des deux principaux isomères (trans-trans et cis-trans) du chlorure de mivacurium sont qu'ils ont une clairance très élevée (53 et 92 ml/min/kg) et un faible volume de distribution (0,1 et 0,3 l / kg), grâce à quoi le T1 / 2 de ces deux isomères est d'environ 2 minutes. L'isomère cis-cis, ayant moins de 0,1 de la puissance des deux autres isomères, a un faible volume de distribution (0,3 l/kg) et une faible clairance (seulement 4,2 ml/min/kg), et donc son T1/ 2 est de 55 minutes, mais, en règle générale, ne viole pas les caractéristiques du bloc.

Le bromure de vécuronium est largement métabolisé dans le foie pour former le métabolite actif, le 5-hydroxyvécuronium. Cependant, même avec des administrations répétées, aucune accumulation de médicament n'a été observée. Le bromure de vécuronium est un MP à action moyenne.

La pharmacocinétique du bésilate d'atracurium est unique en raison des particularités de son métabolisme : dans des conditions physiologiques ( température normale corps et pH) dans l'organisme, la molécule de bésilate d'atracurium subit une biodégradation spontanée par le mécanisme d'autodestruction sans aucune participation d'enzymes, de sorte que T1/2 est d'environ 20 minutes. Ce mécanisme de biodégradation spontanée des médicaments est connu sous le nom d'élimination de Hofmann. La structure chimique du bésylate d'atracurium comprend un groupe ester, donc environ 6% du médicament subit une hydrolyse de l'ester. L'élimination du bésilate d'atracurium étant principalement un processus indépendant des organes, ses paramètres pharmacocinétiques diffèrent peu chez les patients sains et chez les insuffisants hépatiques ou rénaux. Ainsi, T1/2 chez les patients sains et les patients en phase terminale d'insuffisance hépatique ou rénale est respectivement de 19,9, 22,3 et 20,1 minutes.

Il est à noter que le bésylate d'atracurium doit être conservé à une température de 2 à 8°C, car. à température ambiante, chaque mois de stockage réduit la puissance du médicament en raison de l'élimination de Hofmann de 5 à 10%.

Aucun des métabolites résultants n'a d'effet neuromusculaire bloquant. Cependant, l'une d'elles, la laudanosine, lorsqu'elle est administrée à très fortes doses chez le rat et le chien, a une activité convulsive. Cependant, chez l'homme, la concentration de laudanosine, même après plusieurs mois de perfusion, était 3 fois inférieure au seuil de développement des convulsions. Les effets convulsifs de la laudanosine peuvent avoir signification clinique lors de l'utilisation de doses excessivement élevées ou chez les patients présentant une insuffisance hépatique, tk. il est métabolisé dans le foie.

Le bésylate de cisatracurium est l'un des 10 isomères de l'atracurium (isomère 11-cis-11 "-cis). Par conséquent, dans l'organisme, le bésylate de cisatracurium subit également une élimination indépendante de l'organe de Hofmann. Les paramètres pharmacocinétiques sont fondamentalement similaires à ceux du bésylate d'atracurium. Puisqu'il s'agit d'un relaxant musculaire plus puissant que le bésylate d'atracurium, il est administré à des doses plus faibles et donc moins de laudanosine est produite.

Environ 10 % du bromure de pancuronium et du bromure de pi-pecuronium sont métabolisés dans le foie. L'un des métabolites du bromure de pancuronium et du bromure de pipécuronium (3-hydroxypancuronium et 3-hydroxypipécuronium) a environ la moitié de l'activité du médicament parent. Ceci peut être une des raisons de l'effet cumulatif de ces médicaments et de leur action myoparalytique prolongée.

Les processus d'élimination (métabolisme et excrétion) de nombreuses MP sont associés à état fonctionnel foie et reins. Des lésions hépatiques sévères peuvent retarder l'élimination de médicaments tels que le bromure de vécuronium et le bromure de rocuronium, augmentant leur T1/2. Les reins sont la principale voie d'excrétion du bromure de pancuronium et du bromure de pipécuronium. Les maladies existantes du foie et des reins doivent être prises en compte lors de l'utilisation de chlorure de suxaméthonium. Le bésilate d'atracurium et le bésilate de cisatracurium sont les médicaments de choix pour ces maladies en raison de leur élimination caractéristique indépendante des organes.

Contre-indications et mises en garde

Il n'y a pas de contre-indication absolue à l'utilisation de MP lorsqu'il est utilisé pendant une anesthésie ventilatoire, en plus de l'hypersensibilité connue aux médicaments. Des contre-indications relatives à l'utilisation du chlorure de suxaméthonium ont été notées. C'est interdit:

• patients souffrant de lésions oculaires;
• avec des maladies, provoquant une augmentation Pression intracrânienne;
• avec un déficit en cholinestérase plasmatique;
• avec de graves brûlures;
• avec une paraplégie traumatique ou des lésions de la moelle épinière ;
• dans les affections associées au risque d'hyperthermie maligne (myotonie congénitale et dystrophique, dystrophie musculaire de Duchenne) ;
• les patients présentant des taux élevés de potassium plasmatique et un risque d'arythmie cardiaque et d'arrêt cardiaque ;
• enfants.

De nombreux facteurs peuvent influencer les performances des NMB. De plus, dans de nombreuses maladies, en particulier du système nerveux et des muscles, la réponse à l'introduction de MP peut également varier considérablement.

La nomination de MP aux enfants présente certaines différences associées à la fois aux caractéristiques du développement de la synapse neuromusculaire chez les enfants au cours des premiers mois de la vie et aux caractéristiques de la pharmacocinétique du MP (augmentation du volume de distribution et ralentissement de la l'élimination des médicaments).

Pendant la grossesse, le chlorure de suxaméthonium doit être utilisé avec prudence, car. des injections répétées de médicaments, ainsi que la présence possible de pseudocholinestérase atypique dans le plasma fœtal, peuvent provoquer une inhibition sévère de la NMP.

Tolérance et effets secondaires

En général, la tolérabilité du MP dépend de propriétés médicamenteuses telles que la présence d'effets cardiovasculaires, la capacité à libérer de l'histamine ou à provoquer une anaphylaxie, la capacité à s'accumuler et la capacité à interrompre le bloc.

Libération d'histamine et anaphylaxie. On pense que l'anesthésiste moyen peut rencontrer une réaction sévère à l'histamine une fois par an, mais des réactions à l'histamine moins graves, à médiation chimique, se produisent très fréquemment.

En règle générale, la réaction à la libération d'histamine après administration de MP se limite à une réaction cutanée, bien que ces manifestations puissent être beaucoup plus graves. Typiquement, ces réactions se manifestent par un rougissement de la peau du visage et de la poitrine, moins souvent par une urticaire. Des complications aussi redoutables que l'apparition d'une hypotension artérielle sévère, le développement de laryngo- et bronchospasme, se développent rarement. Le plus souvent, ils sont décrits avec l'utilisation de chlorure de suxaméthonium et de chlorure de tubocurarine.

Selon la fréquence d'apparition de l'effet histaminique, les bloqueurs neuromusculaires peuvent être classés selon le classement suivant : chlorure de suxaméthonium > chlorure de tubocurarine > chlorure de mivacurium > bésilate d'atracurium. Ceci est suivi par le bromure de vécuronium, le bromure de pancuronium, le bromure de pipécuronium, le bésilate de cisatracurium et le bromure de rocuronium, qui ont à peu près la même capacité de libération d'histamine. A cela il faut ajouter qu'il s'agit principalement de réactions anaphylactoïdes. Quant aux vraies réactions anaphylactiques, elles sont enregistrées assez rarement et les plus dangereuses sont le chlorure de suxaméthonium et le bromure de vécuronium.

La principale question pour l'anesthésiste est peut-être de savoir comment éviter ou réduire l'effet de l'histamine lors de l'utilisation de MP. Chez les patients ayant des antécédents allergiques, des relaxants musculaires qui ne provoquent pas de libération significative d'histamine (bromure de vécuronium, bromure de rocuronium, bésilate de cisatracurium, bromure de pancuronium et bromure de pipécuronium) doivent être utilisés. Pour prévenir l'effet de l'histamine, les mesures suivantes sont recommandées :

• inclusion dans la prémédication d'antagonistes H1 et H2 et, si nécessaire, de corticoïdes ;
• l'introduction de MP, si possible, dans la veine centrale ;
• introduction lente des médicaments;
• médicaments d'élevage;
• rincer le système avec une solution saline isotonique après chaque injection de MP ;
• empêcher le mélange de MP dans une seringue avec d'autres médicaments pharmacologiques.

L'utilisation de ces techniques simples pour toute anesthésie peut réduire considérablement le nombre de cas de réactions à l'histamine en clinique, même chez les patients ayant des antécédents allergiques.

Une complication très rare, imprévisible et potentiellement mortelle du chlorure de suxaméthonium est l'hyperthermie maligne. Elle est presque 7 fois plus fréquente chez les enfants que chez les adultes. Le syndrome se caractérise par une augmentation rapide de la température corporelle, une augmentation significative de la consommation d'oxygène et de la production de dioxyde de carbone. Avec le développement de l'hyperthermie maligne, il est recommandé de refroidir rapidement le corps, d'inhaler 100% d'oxygène et de contrôler l'acidose. Crucial pour le traitement du syndrome d'hyperthermie maligne a l'utilisation de dantrolène. Le médicament bloque la libération d'ions calcium du réticulum sarcoplasmique, réduit le tonus musculaire et la production de chaleur. Au cours des deux dernières décennies, il y a eu une diminution significative de la fréquence des des morts avec le développement de l'hyperthermie maligne, qui est associée à l'utilisation de dantrolène.

Combinaisons favorables

Tous les anesthésiques par inhalation potentialisent dans une certaine mesure le degré de NMB causé par les agents dépolarisants et non dépolarisants. Cet effet est moins prononcé pour l'oxyde de diazote. L'halothane provoque un allongement du bloc de 20 %, et l'enflurane et l'isoflurane de 30 %. À cet égard, lors de l'utilisation d'anesthésiques par inhalation comme composant de l'anesthésie, il est nécessaire de réduire la dose de MP en conséquence, à la fois pendant l'intubation trachéale (si l'anesthésique par inhalation a été utilisé pour l'induction) et lors de l'administration de bolus d'entretien ou du calcul du taux de perfusion continue de MP. Lors de l'utilisation d'anesthésiques par inhalation, les doses de MP sont généralement réduites de 20 à 40 %.

On pense que l'utilisation de la kétamine pour l'anesthésie provoque également une potentialisation de l'action des MP non dépolarisantes.

Ainsi, de telles combinaisons permettent de réduire les dosages de MP utilisés et, par conséquent, de réduire le risque d'éventuelles Effets secondaires et dépenser ces fonds.

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Combinaisons nécessitant une attention particulière

Les inhibiteurs de la cholinestérase (néostigmine méthylsulfate) sont utilisés pour la décurarisation avec des MP non dépolarisants, mais ils prolongent significativement la première phase du bloc dépolarisant. Par conséquent, leur utilisation n'est justifiée que dans la deuxième phase du bloc dépolarisant. Il convient de noter qu'il est recommandé de le faire dans cas exceptionnels en raison du danger de récurarisation. Recurarization - paralysie répétée des muscles squelettiques, approfondissement de l'effet résiduel de MP sous l'influence de facteurs défavorables après la restauration d'une respiration spontanée adéquate et du tonus musculaire squelettique. Plus cause commune la recurarisation est précisément l'utilisation d'agents anticholinestérasiques.

Il convient de noter que lors de l'utilisation de néostigmine méthylsulfate pour la décurarisation, en plus du risque de développer une recurarisation, un certain nombre d'effets secondaires graves peuvent également être observés, tels que :

• bradycardie;
• sécrétion accrue;
• stimulation des muscles lisses :
  • péristaltisme intestinal;
  • bronchospasme;
• nausée et vomissements;
• effets centraux.

De nombreux antibiotiques peuvent interférer avec le mécanisme de la NMP et potentialiser la NMP lorsque la MP est utilisée. La polymyxine a l'effet le plus fort, qui bloque les canaux ioniques des récepteurs de l'acétylcholine. Les aminoglycosides réduisent la sensibilité de la membrane post-synaptique à l'ACh. La tobramycine peut avoir un effet direct sur les muscles. Les antibiotiques tels que la lincomycine et la clindamycine ont également un effet similaire. À cet égard, si possible, la prescription des antibiotiques ci-dessus doit être évitée immédiatement avant ou pendant la chirurgie, en utilisant à la place d'autres médicaments de ce groupe.

Il convient de garder à l'esprit que le NMB potentialise les médicaments suivants :

• médicaments antiarythmiques (antagonistes du calcium, quinidine, procaïnamide, propranolol, lidocaïne);
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Combinaisons indésirables

Étant donné que les relaxants musculaires sont acides faibles, puis lorsqu'ils sont mélangés avec des solutions alcalines, des interactions chimiques peuvent se produire entre eux. Une telle interaction se produit lorsqu'un myorelaxant et du thiopental sodique hypnotique sont administrés dans la même seringue, ce qui provoque souvent une grave dépression circulatoire.

À cet égard, les relaxants musculaires ne doivent être mélangés à aucun autre médicament, à l'exception des diluants recommandés. De plus, avant et après l'introduction d'un relaxant musculaire, il est nécessaire de rincer l'aiguille ou la canule avec des solutions neutres.