Kada je nečiji senzorni sistem pogođen povredom ili bolešću, nervi koji ga čine prestaju da prenose senzacije u mozak. To često dovodi do ukočenosti, tj. gubitak osetljivosti. Međutim, u nekim slučajevima, kada je senzorni sistem oštećen, pacijenti mogu osjetiti bol u zahvaćenom području. Neuropatski bol ne dolazi i ne prolazi iznenada, to je kronično stanje koje dovodi do upornih simptoma boli. Kod mnogih pacijenata intenzitet simptoma varira tokom dana. Iako se smatra da je neuropatski bol povezan s problemima u perifernom nervnom sistemu, kao što su neuropatija kod dijabetesa ili spinalna stenoza, oštećenje mozga i kičmene moždine također može dovesti do neuropatskog bola.

Neuropatski bol se može suprotstaviti tzv. nociceptivni bol, koji se javlja kod akutne ozljede, kao što je udarac čekićem po nožnom prstu ili udaranje prstom dok hodate bosi. Takav bol obično ne traje dugo i dobro se liječi konvencionalnim lijekovima protiv bolova, što nije slučaj s neuropatskim bolom.

Faktori rizika

Sve što rezultira gubitkom funkcionalnosti unutar senzornog sistema može uzrokovati neuropatski bol. Problemi s živcima u lumbalnom ili cervikalnom dijelu i sličnim stanjima mogu sami uzrokovati neuropatski bol. Neuropatski bol također može biti uzrokovan traumom koja je oštetila živce. Ostala stanja koja predisponiraju neuropatsku bol uključuju dijabetes, nedostatak vitamina, rak, HIV, moždani udar, multiplu sklerozu i herpes zoster.

Uzroci neuropatskog bola

Postoji mnogo razloga koji dovode do razvoja neuropatske boli. Međutim, na ćelijskom nivou, jedno od mogućih objašnjenja je to povećana emisija određeni neurotransmiteri koji signaliziraju bol, u kombinaciji s nedostatkom sposobnosti nerava da regulišu te signale, rezultira osjećajem bola na mjestu ozljede. Osim toga, u kičmena moždina transformira se područje odgovorno za interpretaciju signala boli, uz odgovarajuće promjene neurotransmitera i gubitak normalno funkcionirajućih tijela nervnih ćelija (neurona); ove promjene dovode do osjećaja bola čak iu odsustvu vanjskog stimulusa. U mozgu, sposobnost blokiranja boli može biti izgubljena zbog moždanog udara ili ozljede. Vremenom dolazi do daljeg uništavanja ćelija, a osećaj bola postaje stabilan.

Neuropatski bol je povezan sa dijabetesom, hroničnim alkoholizmom, određenim vrstama raka, nedostatkom vitamina B, infekcijama, drugim bolestima koje oštećuju nervni sistem i trovanjem toksinima. Vrlo često neuropatski bol osjećaju pacijenti sa cervikalnim, torakalnim ili lumbalni kičma. Osim direktnog pritiska na korijen kičmene moždine, u mehanizam takvog bola uključeni su medijatori koji se oslobađaju prilikom destrukcije. intervertebralni disk. Bol u ovom slučaju pacijent osjeća kao gorući, oštar, nepodnošljiv, bodež, prodoran i ima druge emocionalne boje. Prema našem iskustvu, kod ove vrste boli od velike pomoći pomaže hirudoterapija, koja omogućava uklanjanje otoka i upale kičmenog korijena te ujednačavanje djelovanja medijatora upale. Uključivanje hirudoterapije u kompleks liječenja pacijenata s hernijom diska omogućava povećanje učinkovitosti liječenja i smanjenje manifestacija boli.

Simptomi i znaci

Za razliku od drugih neuroloških problema, prepoznavanje neuropatskog bola je teško. Pacijent obično ima malo, ako ih ima, znakova neuropatskog bola. Ljekari moraju razumjeti i protumačiti čitav niz riječi koje pacijenti koriste da opisuju svoje senzacije. Pacijenti mogu opisati svoj bol kao oštar, bolan, vruć, hladan, dubok, pekući, peckajući, svrab, itd. Osim toga, neki pacijenti osjećaju bol od laganog dodira ili pritiska.

Kako bi se procijenila jačina boli koju pacijent doživljava, koriste se različite skale. Od pacijenta se traži da ocijeni svoj bol pomoću vizuelne skale ili numeričkog grafikona. Postoji mnogo opcija za skalu boli. Neki od njih su asketski, neki su, naprotiv, vizuelni i šareni.

Dijagnostika

Dijagnoza neuropatskog bola zasniva se na pažljivoj procjeni pacijentove medicinske povijesti. Ako lekar posumnja na oštećenje nerava, mogu se naručiti odgovarajući testovi. Najčešća metoda za procjenu stanja nerava je elektrodijagnostika. Elektrodijagnostičke metode uključuju studije nervna provodljivost i elektromiografiju (EMG). Fizički pregled od strane liječnika može pomoći u otkrivanju nekih znakova oštećenja živaca. Inspekcija može uključivati ​​provjeru reakcije na lagani dodir, sposobnost razlikovanja oštrog predmeta od tupog, sposobnost razlikovanja različitih temperatura, percepcije vibracija. Elektrodijagnostika se imenuje nakon detaljnog pregleda. Dijagnostičke studije provode posebno obučeni stručnjaci.

Ako postoji sumnja na neuropatiju, potrebno je potražiti njene uzroke. To može uključivati ​​krvne pretrage na vitamine i hormon koji stimuliše štitnjaču(lučeni hormon štitne žlijezde), kao i radiografske studije (kao što su CT ili MRI) kako bi se isključio tumor u lumenu kičmenog kanala ili intervertebralna kila. Ovisno o rezultatima testova, mogu se pronaći načini za smanjenje težine neuropatije ili smanjenje boli koju pacijent doživljava. Nažalost, kod mnogih bolesti neuropatija se ne može preokrenuti čak ni sa stalna kontrola iz njenog razloga. Ovo se često vidi kod pacijenata sa dijabetesom.

AT rijetki slučajevi pacijent može imati znakove kožnih promjena i rasta dlačica na zahvaćenom području. To može biti zbog smanjenog znojenja u zahvaćenom području. Ako postoje, takve karakteristike pomažu identificirati vjerovatno prisustvo neuropatskog bola kao dijela kompleksnog regionalnog bolnog sindroma (CRPS).

Tretman

U liječenju neuropatske boli koriste se različiti lijekovi. Većina ovih lijekova prvobitno je bila usmjerena na liječenje drugih stanja i bolesti, ali su se kasnije pokazali efikasnim u liječenju neuropatskog bola. Na primjer, triciklični antidepresivi (amitriptilin, nortriptilin, dezipramin) mogu se prepisivati ​​za kontrolu neuropatskog bola dugi niz godina. Za neke pacijente su se pokazali veoma efikasnim. Osim toga, liječnik može pacijentu prepisati i druge vrste antidepresiva. Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) kao što su paroksetin i citalopram i neki drugi antidepresivi (venlafaksin, bupropion) se također često koriste u liječenju pacijenata s neuropatskim bolom.

Još jedan uobičajeni tretman za neuropatski bol je uzimanje antikonvulzivi(karbamazepin, fenitoin, gabapentin, lamotrigin i drugi). U najtežim slučajevima, kada bol ne reagira na lijekove prve linije, često se koriste lijekovi za liječenje srčanih aritmija. Nažalost, takvi lijekovi mogu imati ozbiljne nuspojave, pa je potrebno stalno praćenje stanja pacijenta. Nekim pacijentima, u većoj ili manjoj mjeri, pomažu lijekovi koji se direktno nanose na kožu. Najčešće se u te svrhe koriste lidokain (zavoji ili gelovi) i kapsaicin. Još uvijek postoje kontroverze oko upotrebe opojnih droga u liječenju kronične neuropatske boli. U ovom trenutku nema konkretnih preporuka u vezi s tim.

Mogućnost izlječenja neuropatskog bola ovisi o osnovnom uzroku. Ako je uzrok reverzibilan, periferni živci se mogu oporaviti i bol će se smanjiti. Međutim, ublažavanje boli u takvim slučajevima može potrajati nekoliko mjeseci ili čak godina.

Liječenje bolesnika s neuropatskim bolom sa i, kao i sa uskim kičmenim kanalom, treba biti sveobuhvatno i uključivati ​​kako patogenetske metode liječenja (specijalna gimnastika) tako i hirudoterapiju, koja dobro liječi neuropatski bol. Upotreba lijekova kod naših pacijenata je neefikasna i dovodi do jatrogenih bolesti. Smatramo da je upotreba antidepresiva i antikonvulzanata kod diskus hernije nerazumna, neefikasna i štetna za pacijenta. Na pozadini dati tretman hernija diska nastavlja rasti, jer se patogenetske metode ne koriste za uklanjanje uzroka bolesti, što u konačnici dovodi do invaliditeta pacijenta.

Prognoza

Mnogi pacijenti koji pate od neuropatske boli uspijevaju pronaći način da smanje bol, čak i ako je bol konstantan. Iako neuropatska bol ne predstavlja opasnost za pacijenta, sama kronična bol može negativno utjecati na kvalitetu života. Pacijenti s kroničnom neuropatskom boli mogu patiti od poremećaja spavanja i problema s raspoloženjem, uključujući anksioznost i depresiju. Zbog neuropatije i, posljedično, nedostatka senzornog odgovora, pacijenti imaju povećan rizik ozljeda ili infekcija, ili nenamjerno pogoršanje već postojećih ozljeda.

Prevencija

Najbolji način da se spriječi neuropatski bol je eliminacija faktora koji dovode do razvoja neuropatije. Promjena načina života i navika, kao što je ograničavanje konzumacije duhana i alkohola, održavanje zdrave tjelesne težine kako bi se smanjio rizik od dijabetesa, degenerativnih bolesti zglobova i moždanog udara, te korištenje pravilnih obrazaca kretanja na poslu iu sportu kako bi se smanjio rizik od ponavljajućih ozljeda su neki od načina smanjuju rizik od razvoja neuropatije i neuropatskog bola.

PROBLEMSKI ČLANCI I RECENZIJE

Liječenje neuropatskog bola

Nechipurenko N.I., Veres A.I., Zabrodets G.V., Pashkovskaya I.D.

Republički naučno-praktični centar za neurologiju i neurohirurgiju, Minsk

Nečipurenko N.I., Veres A.I., Zabrodzec G.V., Pashkovskaya I.D.

Republički istraživački centar za neurologiju i neurohirurgiju, Minsk

Liječenje neuropatskog bola

Sažetak. Članak se bavi nastankom i liječenjem neuropatskog bolnog sindroma. Glavna pažnja posvećena je analizi radnje serije lijekovi iz različitih farmakoloških grupa koje se najčešće koriste u kliničkoj praksi za ublažavanje neuropatske boli.

Ključne riječi: neuropatski bol, liječenje, farmakološki agensi, fizički faktori.

sažetak. U članku su prikazani razlozi za nastanak i liječenje neuropatske boli. Glavna pažnja posvećena je analizi efikasnosti različitih farmakoloških grupa, koje se u kliničkoj praksi najviše koriste za ublažavanje neuropatskog bola. Ključne riječi: neuropatski bol, liječenje, farmakološki agensi, fizički faktori.

Dijabetička, alkoholna i kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatija, neuralgija trigeminusa, tunelski sindromi zauzimaju značajno mjesto u strukturi opšteg morbiditeta stanovništva. Često ih karakterizira teški tok, teški neurološki poremećaji sa razvojem sindroma kronične boli, dugotrajna privremena ili trajna invalidnost, što dovodi do značajnih ekonomskih gubitaka u društvu. Kod ovih bolesti smanjuje se kvalitet života pacijenata, često se javljaju poremećaji. emocionalnu sferu i teška depresivna stanja, koji imaju mnogo zajedničkih veza u patogenetskoj strukturi sa sindromima kronične boli. Unatoč činjenici da je problem proučavanja akutnih i kroničnih bolnih sindroma u razne bolesti Veliki broj studija posvećen je nervnom sistemu, mnoga pitanja o patogenezi samog neuropatskog bola, njegovoj dijagnozi i liječenju, ostaju nejasna, kontroverzna, a ponekad i kontradiktorna. Više od 60% pacijenata koji pate od neuropatskog bola trenutno prima neadekvatnu farmakoterapiju.

AT neurološka praksa razlikovati nociceptivni i neuropatski bol (NP). Nociceptivni bol je uzrokovan oštećenjem unutrašnjih organa (visceralni bol) i kože, kostiju, zglobova, mišića (somatski bol). NB se javlja kod organskih oštećenja različitih dijelova nervnog sistema, a posebno često - perifernih nerava.

šefovi odgovorni za praćenje i sprovođenje bol. neuropatski sindrom bola razvija se kod sledećih bolesti: 1) fokalne ili multifokalne lezije perifernih nerava (traumatskog, inflamatornog, ishemijskog porekla); 2) generalizovane neuropatije (toksične, inflamatorne, dismetaboličke geneze); 3) povrede kičmene moždine i mozga, moždani udar, demijelinizirajuća oboljenja, siringomijelija i dr.; 4) regionalni bolni sindrom (na primjer, kauzalgični). Klinička procjena razlikuje mononeuropatije sa simptomima oštećenja jednog nerva i polineuropatije s višestrukim zahvaćanjem patološki procesživaca i simetrično i asimetrično.

Do stvaranja NB u pravilu dolazi kada su zahvaćena tanka, slabo mijelinizirana i nemijelinizirana nervna vlakna. U fiziološkim uslovima do pojave bolnog impulsa dolazi pod uticajem podražaja mnogo većeg intenziteta nego kod razvoja patološkog NB. Nakon pojave bolnog impulsa u perifernim nociceptorima, to je duž C i A5 vlakana perifernih nerava, pleksusa, kičmeni nervi ulazi u spinalne ganglije, gdje se nalaze tijela prvih neurona osjetljivosti na bol. Drugi neuron bola nalazi se u dorzalnim rogovima kičmene moždine. Tada signal boli stiže na suprotnu stranu kičmene moždine duž prednjih komisuralnih vlakana do bočnih stubova, gdje se formira spino-lamični trakt. Kao dio spinotalamičnog trakta, impulsi dopiru do trećeg

neurona, čiji aksoni nastaju u ćelijama dorzoventralnog jezgra talamusa. Nadalje, impulsi bola se šire duž talamo-kortikalnog snopa do postcentralnog girusa moždane kore. Ovdje se prikupljaju i analiziraju svi osjetljivi impulsi i pokreće se ova ili ona zaštitna reakcija.

Nociceptivni bol nastaje u nociceptorima i predstavlja adekvatan fiziološki odgovor na vanjske utjecaje. Međutim, NB nastaje kada su i periferni nervni završeci i senzorni putevi oštećeni sve do moždane kore. Štetni faktori mogu biti upalne, toksične, traumatske, kao i dismetaboličke promjene, kompresija nervnih vlakana tumorom i dr. Zbog oštećenja i disfunkcije nervnih vlakana narušava se priroda nastanka bolnih senzacija. To je zbog činjenice da postoje patološke interakcije između nervnih vlakana. Impulsi koji putuju kroz neuron s oštećenom mijelinskom ovojnicom mogu se proširiti na susjedne neurone ili se između njih javljaju unakrsna pražnjenja. Mijenja se i percepcija stepena intenziteta boli: on se naglo povećava, često se obični bezbolni podražaji, pa čak i lagani dodir percipiraju kao jak bol. Osim toga, priroda osjeta je iskrivljena kada se primjenjuju bolni podražaji - oni se percipiraju kao peckanje, utrnulost. Istovremeno, osjetljivost receptora boli naglo raste s formiranjem osjetljivosti.

Tabela A Lijekovi glavnih farmakoloških grupa koji se koriste za liječenje NB

Farmakološka grupa Lijek

Antidepresivi Triciklički selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina Amitriptilin 75-100 mg/dan Fluoksetin 20-60 mg/dan Sertralin 50-200 mg/dan Duloksetin 60-120-2 mg/dan 1 mg Venla

Antikonvulzivi prve generacije druge generacije Karbamazepin 600-1200 mg/dan Valproična kiselina 900-1500 mg/dan Klonazepam 1-2 mg/dan Primidon 500-1000 mg/dan Gabapentin 1500-3000 mg/dan Pregabalin 0 mg/dan

Antagonisti MMUA receptora Katadalon 300-600 mg/dan

Opioidni analgetici Butorfanol, buprenorfin, fentanil, tramadol

Lokalni analgetici Lidokain (mast, flaster)

nociceptore kao rezultat aktivacije neurotransmitera kao što je glutamat, supstanca I? peptide vezan za kalcitonin, koji se prekomjerno proizvode tokom impulsa bola, čak i onih manjih. Zauzvrat, senzibilizacija neurona nastaje i održava se kao rezultat uporne depolarizacije postsinaptičke membrane jonima kalcija. Distinctive Klinički znakovi Napomena: sindrom produžene boli koji nije podložan liječenju analgeticima i nesteroidnim protuupalnim lijekovima; prisustvo fenomena boli zavisnih od stimulansa kao što su alodinija, hiperalgezija, hiperestezija, hiperpatija; kombinacija sindroma boli s vegetativnim manifestacijama, često pojačavanje boli noću. Karakteristični deskriptori bola su: pečenje, pucanje, trzanje, rezanje, slično prolasku električne struje.

Jedan od uslova za nastanak NB je kršenje interakcije nociceptivnog i antinociceptivnog sistema sa formiranjem inhibicionog deficita. Istovremeno, koncentracija tako važnog neurotransmitera antinociceptivnog sistema kao što je GABA K opada sa smanjenjem gustine GABA receptora u dorzalnom rogu kičmene moždine. Produženi prekomjerni impulsi bola također dovode do iscrpljivanja opioidnih receptora u strukturama centralnog nervnog sistema, što rezultira smanjenjem djelovanja opioidnih analgetika na NB.

opšti principi u liječenju neuropatskog bolnog sindroma

su što ranije imenovanje lijekova protiv bolova, individualni odabir najefikasnijeg od njih ili kombinacija nekoliko lijekova. To vam omogućava da odgodite imenovanje opioidnih analgetika.

Za liječenje NB koriste se i farmakološki agensi i metode bez lijekova, uključujući fizioterapiju. Od lijekovi koristiti razne ne-opojne i opojne droge (vidi tabelu).

Jedno od najčešće korištenih farmakoloških sredstava za liječenje NB su triciklični antidepresivi. Njihovo dejstvo je povezano sa inhibicijom ponovnog preuzimanja serotonina i norepinefrina, što rezultira povećanjem silazne aktivnosti noradrenergičkog i serotonergičkog sistema, koji imaju inhibitorni efekat na provođenje impulsa bola duž nociceptivnih puteva u centralnom nervnom sistemu. Pod uticajem antidepresiva, sadržaj supstance P i aktivnost neurokininskih receptora se takođe normalizuju. Najčešći triciklički antidepresiv je amitriptilin. Maksimum dnevna doza za postizanje analgetskog efekta je 75-100 mg. Do nedavno se smatrao lijekom prve linije. Međutim, amitriptilin ima sposobnost da blokira M-holinergičke receptore i stoga je kontraindiciran kod bolesti očiju, srca, parenhimskih organa, prostate. Neki od ovih lijekova

grupe uzrokuju oštećenje pamćenja, vida, ortostatsku hipotenziju, tahikardiju. Kao rezultat toga, njihova upotreba je ograničena.

Trenutno se za liječenje NB najčešće koriste antidepresivi iz grupe selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina i antidepresivi treće generacije, inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina. To uključuje fluoksetin, duloksetin i venlafaksin. Njihov profil podnošljivosti je bolji od profila amitriptilina. Određeni broj autora je postigao uvjerljive rezultate u liječenju neuropatskih bolnih sindroma u kombinaciji s depresijom duloksetinom. Duloksetin se propisuje u dozi od 60 mg, prvo jednom, a zatim dva puta dnevno. Istovremeno, nuspojave duloksetina su bile neznatne i po pravilu su nestajale do kraja prve sedmice terapije.

Venlafaksin se propisuje u dozi od 150225 mg / dan. Uz terapijsko djelovanje kod NB, djeluje preventivno kod migrene i tenzione glavobolje. Istovremeno, nema postsinaptičkih efekata karakterističnih za triciklične antidepresive, kao što je dejstvo na M-holinergičke receptore, alfa-adrenergičke i histaminskih receptora. To čini lijek manje toksičnim kada dugotrajno liječenje sindrom bola.

Učinkovitost liječenja NB značajno se povećava kombiniranom primjenom karbamazepina i venlafaksina u dozi od 75 mg/dan ili pipofezina u istoj dozi. Istovremeno, autor je utvrdio da je prediktor povoljnog ishoda u liječenju trajanje neuropatskog bolnog sindroma manje od tri godine, intenzitet bola nije veći od 6 bodova na VAS skali, te stepen depresije. na Beck upitniku je manji od 26 bodova.

U nekim slučajevima, kod sindroma kronične boli, koriste se opioidni analgetici koji smanjuju ne samo NB, već i nociceptivni, često u kombinaciji s NB. Budući da morfij ima oralnu bioraspoloživost od oko 30%, morfin i drugi opijati se daju prvenstveno parenteralno, obično intramuskularno, iako su moguće subkutane i intravenske injekcije. Oralni opioidi se propisuju pacijentima sa sindromom kronične boli. U tom slučaju preporučljivo je koristiti lijekove produženog djelovanja: lijek

morfin sulfat MCT - continus ili tramadol. Opijati se takođe dobro apsorbuju iz nazalne sluzokože i usnoj šupljini, fentanil se može apsorbirati kroz kožu, što je omogućilo korištenje ovih načina primjene. Na primjer, butorfanol sprej se primjenjuje nazalno, razvijeni su sublingvalni oblici buprenorfina, a transdermalni oblici buprenorfina i fentanila (Durogesic) daju najduži učinak do 72 sata.Međutim, opijati slabo prodiru kroz BBB i stvaraju niske koncentracije u centralni nervni sistem (oko 1% primijenjene doze morfija). Stoga se u slučaju subduralne primjene lijeka koriste vrlo niske doze morfija ili fentanila. Ubrizgane droge uglavnom metaboliše u jetri. Metaboliti i preostali nepromijenjeni dio lijeka izlučuju se uglavnom putem bubrega. Od opioida koristi se i tramadol i njegova kombinacija sa paracetamolom. Tramadol blokada ponovnog preuzimanja norepinefrina i serotonina u nervnim sinapsama omogućava aktivaciju antinociceptivnog serotonergičkog i adrenergičkog sistema, čime se smanjuje težina kliničkih manifestacija NB. Međutim, lijekovi iz ove grupe imaju izraženu Negativan uticaj na respiratorni sistem, kardiovaskularnu aktivnost, gastrointestinalnog trakta. Osim toga, izazivaju ovisnost, pa se ne mogu smatrati lijekovima izbora u liječenju NB.

Lokalni anestetici, kao što je lidokain, u obliku flastera ili 5% masti, često se koriste za liječenje NB, ali njihovo djelovanje je kratkotrajno i često se tokom liječenja razvija tolerancija na lijek. Lidokain se također primjenjuje parenteralno, ali se pri dugotrajnoj primjeni mogu uočiti negativni efekti na srce. Njegovo djelovanje temelji se na blokadi transporta jona natrijuma kroz staničnu membranu senzornih neurona, uslijed čega se usporava širenje akcionog potencijala, usporava zračenje osjeta bola i smanjuje bol.

Kao analgetici koriste se antagonisti IIIIA receptora: na primjer, ketamin i katadalon. Catadalon se propisuje 100 mg 3 puta dnevno. Sprječava kroničnu bol i smanjuje manifestaciju neuropatije. Uz jak bol, doza se može povećati na 600 mg / dan.

Široko se koristi za liječenje NB antikonvulziva. Pod njihovim uticajem,

smanjuje se aktivnost IMSA receptora, blokiraju se natrijumski kanali zavisni od napona, inhibira se aferentacija impulsa bola, a ekscitabilnost u centralnim neuronima se smanjuje. Antikonvulzivi ograničavaju oslobađanje ekscitatornih aminokiselina iz centralnih terminala nociceptora i na taj način smanjuju senzibilizaciju nociceptivnih neurona kroz inhibiciju GABAergičnih mehanizama. Ovi lijekovi stupaju u interakciju sa a2-5-podjedinicama naponsko zavisnih Ca++ kanala, inhibiraju ulazak jona kalcijuma u ćeliju, smanjuju oslobađanje glutamata iz presinaptičkih centralnih terminala, što inhibira ekscitabilnost nociceptivnih neurona kičmene moždine. Antikonvulzivi koji se koriste za liječenje NB dijele se u dvije grupe: 1. - lijekovi prve generacije kao što su fenitoin, fenobarbital, primidon, etosuksemid, karbamazepin, valproična kiselina, diazepam, klonazepam; 2. - lijekovi druge generacije: pregabalin, gabapeptin, lamotrigin, topiramat, vigabatrin i felbamat. Sredstva 2. grupe su našla veću upotrebu, jer su povoljnija farmakološke karakteristike i manje nuspojave.

Najranije publikacije su o upotrebi antikonvulzivnog fenitoina u liječenju dijabetičkog NP. Uočeno je da je dobar dijagnostički test efikasnost intravenoznog lidokaina. Njegov trenutni učinak, prvo, potvrdio je neuropatsku prirodu boli, a drugo, bio je prognostički znak usklađenosti s liječenjem fenitoinom.

Lamotrigin se pokazao efikasnim u kombinaciji sa karbamazepinom i fenitoinom kod pacijenata sa trigeminalnom i glosofaringealnom neuralgijom u kontrolisanoj studiji. Brojne placebo kontrolirane studije čine razumnom primjenu antikonvulziva u akutnom i paroksizmalnom NP. Oni mogu biti efikasni kada drugi lijekovi ne djeluju. Dakle, dugotrajna primjena karbamazepina u dozi od 400-1000 mg / dan ima dobar terapeutski učinak kod dijabetičke neuropatije i neuralgije. trigeminalni nerv.

Na osnovu rezultata kontrolisanih kliničkih ispitivanja doneti su zaključci o dobroj efikasnosti antikonvulzivnog leka.

pregabalin u liječenju dijabetičkog NP i trigeminalne neuralgije. Za liječenje, lijek se koristi u dozi od 150-600 mg / dan. Utvrđeno je značajno smanjenje intenziteta boli, poboljšanje kvaliteta života i zdravstvenog stanja. Tokom lečenja nisu primećeni neželjeni efekti.

Prilikom modeliranja sindroma kronične boli na temelju proučavanja intenziteta neuronskog preuzimanja određenog broja neurotransmitera i prijema kortikosterona u različitim strukturama CNS-a, otkrili smo tendenciju smanjenja inhibitorne glicin-, dopamin- i GABAergične medijacije. nakon aktivacije neuronskog preuzimanja serotonina i holina. To se dogodilo u pozadini relativnog smanjenja receptorskog vezivanja kortikosterona u proučavanim strukturama CNS-a, sa izuzetkom hipotalamusa, što je jedan od razloga nedovoljnosti inhibitorne medijacije.

Istovremeno, dokazano je da je povećanje aktivnosti GABAergične transmisije tokom kratkotrajne i dugotrajne nociceptivne ekspozicije jedan od faktora adaptacije neurotransmitera koji doprinosi aktiviranju inhibitornih mehanizama u CNS-u. Dakle, nadoknađivanjem nedostatka inhibicije u populaciji neurona generatora patološki pojačane ekscitacije mikroinjektiranjem u područje generatora inhibitornih transmitera (glicin ili gBA), moguće je suzbiti aktivnost potonjeg, a sa tim i čitav sindrom boli. Utvrđen je sopstveni analgetski efekat GABA-pozitivnih lekova i otkrivena je relativno nezavisna implementacija njihovog analgetskog dejstva od opijatnih mehanizama osetljivih na nalokson.

Jedan od mnogih efikasni lekovi iz grupe antikonvulzanata za lečenje NB - gabapentin. Po svojoj strukturi sličan je GABA inhibitornom neurotransmiteru CNS-a. Kada se koristi, povećava se sinteza i oslobađanje GABA, inhibira se sinteza glutamata, a ulazak kalcija u ćeliju je potisnut. Ne djeluje toksično na jetru i bubrege, gotovo se u potpunosti izlučuje urinom. Istovremeno, lijek modulira aktivnost IMSA receptora i smanjuje aktivnost Na+ kanala. Ne stupa u interakciju s GABA receptorima, norepinefrinskim i acetilkolinskim receptorima, što mu omogućava da se koristi u kombinaciji s drugim lijekovima.

mi, na primjer, s duloksetinom u dozi od 60-120 mg / dan.

Dobra terapeutska efikasnost gabapentina je dokazana u velikim placebom kontrolisanim kliničkim ispitivanjima kod pacijenata sa dijabetičkom neuropatijom, neuralgijom i posttraumatskim bolnim sindromom. Manje nuspojave omogućavaju upotrebu ovog lijeka i u liječenju migrene i klaster glavobolje. Liječenje počinje s 300 mg noću, postupno povećavajući dozu na 900 mg / dan, uz jak bol - do maksimalne dnevne doze od 3600 mg / dan. Najviša koncentracija gabapentena u krvi postiže se 2-3 sata nakon primjene. Poluvrijeme eliminacije je 5-7 sati, lako prelazi krvno-moždanu barijeru, bioraspoloživost je najmanje 60%.

Jedan od uobičajeni uzroci NB je dijabetes i rezultirajuća polineuropatija. U patogenezi dijabetičke polineuropatije veliki značaj imaju poremećaji mikrocirkulacije zbog poremećene funkcije endotela i dismetaboličkih promjena, posebno metabolizma ugljikohidrata. Istovremeno se smanjuje aktivnost heksokinaze, povećava aktivnost aldol reduktaze, povećava se sadržaj sorbitola, što dovodi do promjene aktivnosti K / Na ATPaze, kršenja ionske permeabilnosti staničnih membrana, mitohondrijalne funkcije i nakupljanje slobodnih radikala u ćeliji.

Eksperimentalne i kliničke studije dijabetičke polineuropatije dokazale su nedostatak vitamina Bi. Kod dijabetesa se aktiviraju patološki putevi metabolizma glukoze, što dovodi do stvaranja viška poliola, krajnjih produkata glikacije i razvoja oksidativnog stresa. Pentoza fosfatni šant služi kao rezervni put za oksidaciju glukoze. Njegov rad je posredovan aktivnošću enzima transketolaze ovisnog o tiaminu. Ovaj put je izvor NADPH, koji sprečava oksidativni stres u ćeliji. Benfotiamin, koji je visoko topiv lipofilni prekursor tiamin pirofosfata, aktivira pentozofosfatni put i na taj način sprječava razvoj oksidativnog stresa. Stoga ima prednosti u odnosu na tiamin. Klinička randomizirana ispitivanja upotrebe benfotiamina u liječenju

dijabetička polineuropatija pokazala je dobar terapeutski efekat. Nisu pronađene nuspojave. Lijek je propisan 100-200 mg 3 puta dnevno. Tokom liječenja došlo je do značajnog kliničkog poboljšanja. Takođe je normalizovao nivo glukoze, biohemijski indikatori krv i urin arterijski pritisak i otkucaja srca. Rezultati istraživanja su nam omogućili da zaključimo da benfotiamin proširuje mogućnosti etiopatogenetske terapije dijabetičkog NB i da ga je preporučljivo propisivati ​​u kombinaciji s drugim lijekovima.

U liječenju neuropatskog bolnog sindroma, uz lijekove protiv bolova, koristi se terapija koja uključuje antioksidanse, vazodilatate, antiagregacijske agense, tioktičku i gama-linolensku kiselinu, kao i inhibitore stvaranja krajnjih produkata glikozilacije (aminoguanidin) i druge metabolite. .

Sprovedena je placebom kontrolirana studija djelotvornosti alfa-lipoične (tioktičke) kiseline. Efekat je procenjen na osnovu subjektivnih senzacija pacijenta, indikatora vibracije, temperature i osetljivosti na bol i podataka elektroneuromiografije. Pokazano je da kurs tretmana upotrebom intravenozno davanje lijek u dozi od 600 mg/dan statistički značajno povećava amplitudu M-odgovora suralnih nerava.

Za liječenje NB zajedno sa lijekoviširoko korištene fizioterapijske metode. Glavni pravci u ovom slučaju su supresija nociceptivnog sistema i aktivacija antinociceptivnih provodnih sistema. Fizički faktori, u zavisnosti od doze i načina primene, mogu uticati na različite mehanizme nastanka bolnog sindroma. Za suzbijanje impulsne aktivnosti nociceptivnih vodiča koriste se niskofrekventne impulsne struje, elektroforeza lokalnih anestetika ili ultrazvuk. Smanjenje ekscitabilnosti nociceptivnih vlakana postiže se uz pomoć laserske terapije, anodne galvanizacije i akupunkture.

Prema teoriji kapija, uz pomoć fizičkih faktora moguće je ograničiti protok aferentnih impulsa bola. Za to se koriste dijadinamičke struje, transkutane

električna stimulacija živaca i akupunkturna analgezija. Dijadinamičke struje također aktiviraju endogene opioidne i serotonergičke sisteme moždanog stabla, formiraju dominantno žarište ekscitacije u moždanoj kori. Ritmička iritacija, prema zakonu negativne indukcije, gasi bolnu kortikalnu dominantu. Sličan fiziološki mehanizam se uočava kada je žarište boli izloženo transkutanoj električnoj stimulaciji s kratkim trajanjem impulsa i jačinom struje od 200-500 μA, što doprinosi aktiviranju procesa iskorištavanja u tkivima algogenih supstanci koje se oslobađaju tijekom impulsa bola. . U tu svrhu koriste se i sinusoidne modulirane struje.

Analgetski učinak akupunkture je blokiranje aferentacije bolnih impulsa duž perifernih i interkalarnih neurona stražnjih rogova kičmene moždine. Osim toga, aktivira supraspinalne antinociceptivne strukture mozga, posebno neurone dorzomedijalnog hipotalamusa i centralnu sivu periakveduktalnu supstancu. Akupunktura također aktivira opioidni mehanizam endogenog antinociceptivnog sistema, koji potiče analgeziju.

Uz klasičnu akupunkturu, odnedavno se koriste elektroakupunktura, ultrafonopunktura i laserska punkcija. Za ublažavanje bolova s ​​dobrim efektom koriste se fizikalni faktori kao što su ultrazvučna terapija, mikrovalne pećnice, darsonvalizacija, infracrveno zračenje, pulsna magnetoterapija.

Za stimulaciju antinociceptivnih struktura koristi se transkranijalna električna stimulacija, koja se sastoji u izlaganju kože glave impulsnim strujama. U ovom slučaju dolazi do selektivne ekscitacije endogenog opioidnog sistema moždanog stabla uz oslobađanje endorfina i enkefalina. Opioidni peptidi imaju depresivni efekat na periferne receptore bola. Serotonin, GABA i holinergički mehanizmi takođe učestvuju u formiranju analgetskog efekta transkranijalne električne stimulacije nerava.

Dakle, neuropatske bolne sindrome karakterizira složena patogenetska struktura s različitim općim i lokalnim

metabolički i funkcionalni poremećaji, što je detaljno opisano u našem prethodnom radu. Različiti etiološki faktori razvoja i kliničke manifestacije NB stvaraju određene poteškoće u liječenju ovih bolesnika. Individualni pristup liječenju bolesnika s NB treba se zasnivati ​​na poznavanju etiopatogenetskih karakteristika sindroma boli, njegovih kliničkih manifestacija i prisutnosti prateće bolesti uzimajući u obzir mogući razvoj nuspojava i komplikacija u kompleksnoj primjeni farmakoloških lijekova i fizikalne terapije.

L I T E R A T U R A

1. Bolotova N.V., Raigorodskaya N.Yu., Khudoshina S.V. // Pedijatrija: časopis. njima. G.N. Speranski. -2006. - br. 2. - S. 56-60.

2. Vein A.M., Voznesenskaya T.G., Golubev V.L., Dyukova G.M. Depresija u neurološkoj praksi. -M.: Mia, 2007. - 208 str.

3. Veliki A.V., Nikolaev O.G., Solodina N.I. // Klinika. Dijagnostika. Tretman. - 2001. - br. 3. -S. 249-251.

4. Vertkin A.L., Gorodetsky V.V. // Farmateka. -2005. - br. 10. - S. 53-58.

5. Voznesenskaya T.G. // Journal. nevrol. i psihijatrija. - 2008. - br. 11. - S. 98-101.

6. Galstyan G., Udovichenko O., Antsiferov M. // Doctor. - 2004. - br. 1. - S. 33-35.

7. Gordeev S.A., Turbina L.G., Zusman A.A. // Klin. neurologija. - 2010. - br. 4. - S. 37-43.

8. Gratsianskaya A.N. // Farmateka. - 2005. - br. 15. -S. 37-41.

9. Ratsianskaya A.N. // Farmateka. - 2005. - br. 17. -S. 48-51.

10. Danilov A.B. neuropatski bol. - M.: Borges, 2007. - 192 str.

11. Danilov A.B. Neuropatski bol - M.: Neu-romedia, 2003. - 60 str.

12. Dmitriev A.S., Taits M.Yu., Dudina T.V. i sl. //

Prsluci AN BSSR. Ser. b1yal. navuk. - 1988. - br. 5. -S. 109-112.

13. Zusman A.A. Upotreba antidepresiva različitih farmakoloških grupa u kompleksan tretman hronična neuropatska bol: sažetak. dis. ... cand. med. nauke. - M., 2010. - 26 str.

14. Ignatov Yu.D., Kachan A.T., Vasiliev Yu.N. Akupunkturna analgezija. - L.: Nauka, 1990. - 256 str.

15. Kalyuzhny L.V. Fiziološki mehanizmi regulacije osjetljivosti na bol. - M.: Medicina, 1984. - 215 str.

16. Kryzhanovsky G.N. Opća patofiziologija nervnog sistema: vodič. - M., 1997. - 352 str.

17. Kukushkin M.L. // The medicine. - 2006. - br. 2. -S. 96-99.

18. Kukushkin M.L., Khitrov N.K. Opća patologija bol. - M.: Medicina, 2004. - 144 str.

19. Litvinenko L.A. // Med. vijesti. - 2009. - br. 3. - S. 67-68.

20. Mashfort M.L., Cooper M.G., Kohen M.L. Bol i analgezija: vodič za praktičare / trans. sa engleskog. A.N. Redkin. - M., Litter-ra. - 2004. - 488 str.

21. Musaev A.V. // Journal. neurologije i psihijatrije. S.S. Korsakov. - 2008. - V. 2, br. 2. - S. 17-23.

22. Nečipurenko N.I. // Med. vijesti. - 2012. - № 3. - S. 6-11.

23. Nečipurenko N.I., Dudina T.V., Elkina A.I., Elkin Yu.B. // Pitanje. med. hemija. - 2000. - T. 46, br. 1. - S. 36-42.

24. Novikov A.V., Solokha O.A. // Nevrol. časopis -2000. - V. 5, br. 1. - S. 56-61.

25. Nova metoda liječenja bez lijekova / pod. ed. V.P. Lebedev. - Sankt Peterburg, 1999. - 133 str.

26. Ponomarenko G.N. Fizikalne metode liječenja: priručnik. - Sankt Peterburg, 2006. - 335 str.

27. Romeiko D.I. // Med. vijesti. - 2008. - br. 3. -S. 41-44.

28. Sivous G.I. // Farmateka. - 2006. - br. 17. -S. 75-78.

29. Smulevič A.B., Syrkin A.L. Psihokardiologija. - M.: MIA, 2005. - 779 str.

30. Strokov I.A. // Lijek. - 2009. - br. 2. -S. 40-45.

31. Ulashchik V.S., Lukomsky I.V. Opća fizioterapija: udžbenik. - Minsk, 2008. - 512 str.

32. Ulashchik V.S., Morozova I.P., Zolotukhina E.I. // Zdravstvo. - 2010. - br. 1. - S. 26-36.

33. Fedulov A.S. // Med. vijesti. - 2008. - br. 14. -S. 12-14.

34. Yaroshevich N.A. // Med. panorama. - 2003. - br. 3. - S. 24-27.

35. Ametov A.S., BarinovA, Dyck:P.J. et al. // Briga o dijabetesu. - 2003. - Vol. 26. - P. 770-776.

36. Argoff C. // A Supplement to Neurology Reviews. -2000. - str. 15-24.

37. Barkin R, Fawcet Y, Am. J. Ther. - 2000. - Vol. 7. - P. 37-47.

38 Bennet M. (ur.). Neuropatski bol. - Oxford, 2006. - 336 rubalja.

39. Berrone E, Beltramo E, Solimine C. et al. // J. Biol. Chem. - 2006. - Vol. 281, br. 14. - P. 9307-9313.

40. Eisenberg E, McNicol E.D., Carr D.B. // JAMA. -2005. - Vol. 293. - P. 3043-3052.

41. Fink K, Dooley DJ, Meder W.P. et al. // Neuropharmacology. - 2002. - Vol. 42, br. 2.-P. 229-236.

42. Finnerup N.B., Otto M, McQuay H.J. et al. // Pain. -2005. - Vol. 118, br. 3. - P. 289-305.

43. Freynhagen R, Strojek K, Griesung T. et al. // Pain. - 2005. - Vol. 115, br. 3. - P. 254-263.

44. Haupt E, Ledermann H, Köpcke W. // Int. J.Clin. Pharmacol Ther. - 2005. - Vol. 43. - P. 71-77.

45. Hill R.C., Maurer R., Buescher H.H., Roemer D., Eur. J Pharmacol. - 1981. - Vol. 69, N. 2.-P. 221-224.

46. ​​Hwang J.H., Yaksh T.L. // Pain. - 1997. - Vol. -70. - str. 15-22.

47. Ibuki T, Hama A., Wang N. et al. // neuroznanost. -1997. - Vol. 76.-P.845-858.

48. Jensen IS., Gottrup H, Sindrup S.H. et al. // EUR. J Pharmacol. - 2001. - Vol. 429, br. 1-3. - str. 1-11.

49. Kost R.G., Straus S.E. // New England J. Med. -1996. - Vol. 335. - P. 32-42.

50. Merskey H, Bogduk N. Klasifikacija hroničnog bola. Opisi sindroma kronične boli i definicije pojmova boli // Task Force on Taxonomy, Int. vanr. za proučavanje bola. - 2nd ed. - Seattle: IASP Press, 1994. - 210 str.

51. Sawynok J., LaBella F.S. // Neuropharmacology. -1982. - Vol. 21, N. 5. - P. 397-403.

52. Schwartz M, Akkenheil M. // Dijalozi u kliničkoj neuroznanosti. - 2002. - Vol. 4, br. 1. - P. 21-29.

53. Stahl S.M. Esencijalna psihofarmakologija depresije i bipolarnog poremećaja. - Cambridge: University Press, 2000. - 1132 str.

54. Stracke H, Gaus W., Achenbach U. et al. //Exp. Clin. Endocrinol Diabetes. - 2008. - Vol. 116.-P. 600-605.

55. Varkonyi T, Kempler P. // Diabetes Gojaznost Metab. -2008. - Vol. 10. - P. 99-108.

56. Ziegler D. // Diabetes Care. - 2008. - Vol. 31.-P. S255-S261.

Primljeno 16. februara 2012. godine

Uz vas smo u ime zdravlja ljudi!

\ dd k Medicinske novosti ^^N^V NAUČNI I PRAKTIČNI ČASOPIS ZA LEKARA Otvorena pretplata za 1. polovinu 2013. Fragment kataloga Belpochta RUE (str. 171)

Indeks Naziv publikacije Cijena pretplate, 1 rub

1 legalnost 1 mjesec Zmija 6 mjeseci I

74954 "Medicinske vijesti" za individualne pretplatnike 1 put mjesečno 25 OOO 75 OOO 150 OOO

749542 "Medicinske vijesti" za preduzeća i organizacije Jednom mjesečno 52.367 (PDV: 8728) 157.101 (PDV: 26.184) 314.202 (PDV: 52.368)

Sve korisne informacije u rubrikama "Pretplata" i "Elektronska pretplata" - na web stranici www.mednovosti.by

Neuropatski bol, za razliku od običnog bola, koji je signalna funkcija organizma, nije povezan s poremećajima u radu bilo kojeg organa. Ova patologija u posljednje vrijeme postaje sve češća bolest: prema statistikama, 7 od 100 ljudi pati od neuropatskog bola različitog stupnja težine. Ova vrsta bola može čak i najjednostavniji zadatak učiniti mučnim.

Vrste

Neuropatski bol, poput "normalnog" bola, može biti akutni ili kroničan.

Postoje i drugi oblici bola:

• Umjerena neuropatska bol u obliku peckanja i peckanja. Najčešće se osjeća u udovima. Ne izaziva posebnu zabrinutost, ali stvara psihičku nelagodu kod osobe.
• Pritiskajući neuropatski bol u nogama. Osjeća se uglavnom u stopalima i nogama, može biti dosta izražen. Takav bol otežava hodanje i donosi ozbiljne neugodnosti u životu osobe.
• Kratkotrajni bol. Može trajati samo nekoliko sekundi, a zatim nestati ili preći na drugi dio tijela. Najvjerovatnije uzrokovano spazmodičnim pojavama na nervima.
• Preosetljivost kada je koža izložena temperaturnim i mehaničkim faktorima. Pacijent osjeća nelagodu od bilo kakvog kontakta. Pacijenti sa takvim poremećajem nose iste uobičajene stvari i trude se da ne mijenjaju položaj tokom spavanja, jer promjena položaja prekida njihov san.

Uzroci neuropatskog bola

Bol neuropatske prirode može nastati zbog oštećenja bilo kojeg dijela nervnog sistema (centralnog, perifernog i simpatičkog).

Navodimo glavne faktore utjecaja na ovu patologiju:

• Dijabetes. Ova metabolička bolest može dovesti do oštećenja živaca. Ova patologija se naziva dijabetička polineuropatija. Može dovesti do neuropatskog bola različite prirode, uglavnom lokaliziranog u stopalima. Bolni sindromi se pogoršavaju noću ili prilikom nošenja cipela.
• Herpes. Posljedica ovog virusa može biti postherpetična neuralgija. Najčešće se ova reakcija javlja kod starijih osoba. Neuropatski postherpes bol može trajati oko 3 mjeseca i praćen je jakim pečenjem u području gdje je bio prisutan osip. Može se javiti i bol od dodirivanja kože odjeće i posteljine. Bolest remeti san i uzrokuje povećanu nervnu razdražljivost.
• Povreda kičme. Njegovi efekti uzrokuju dugotrajne simptome boli. To je zbog oštećenja nervnih vlakana koja se nalaze u kičmenoj moždini. To može biti jak ubod, pečenje i grčeviti bol u svim dijelovima tijela.
• Ovo teško oštećenje mozga uzrokuje veliku štetu cjelokupnom ljudskom nervnom sistemu. Pacijent koji je podvrgnut ovu bolest, dugo vremena (od mjesec do godinu i po) mogu osjetiti bolne simptome ubodne i pekuće prirode u zahvaćenoj strani tijela. Takvi osjećaji su posebno izraženi u kontaktu sa hladnim ili toplim predmetima. Ponekad postoji osjećaj smrzavanja ekstremiteta.
• Hirurške operacije. Nakon hirurških intervencija uzrokovanih liječenjem bolesti unutrašnjih organa, neke pacijente uznemiruje nelagoda u području šavova. To je zbog oštećenja perifernih živčanih završetaka u području operacije. Često se takva bol javlja zbog uklanjanja mliječne žlijezde kod žena.
• Ovaj nerv je odgovoran za osjet lica. Kada je komprimiran kao posljedica traume i zbog širenja u blizini krvni sud može se javiti jak bol. Može se javiti prilikom razgovora, žvakanja ili dodirivanja kože na bilo koji način. Češće kod starijih ljudi.
• Osteohondroza i druge bolesti kičmenog stuba. Kompresija i pomicanje pršljenova može dovesti do uklještenja živaca i neuropatskog bola. stiskanje kičmeni nervi dovodi do radikularni sindrom, pri čemu se bol može manifestirati u potpuno različitim dijelovima tijela - u vratu, u udovima, u lumbalnoj regiji, kao i u unutrašnje organe- u predelu srca i želuca.
• Multipla skleroza. Ova lezija nervnog sistema takođe može uzrokovati neuropatski bol različitim dijelovima tijelo.
• Izloženost zračenju i hemikalijama. Zračenje i hemikalije negativno utiču na neurone centralnog i perifernog nervnog sistema, što se može izraziti i u pojavi bolnih senzacija različite prirode i intenziteta.

Klinička slika i dijagnoza neuropatskog bola

Neuropatski bol karakterizira kombinacija specifičnih senzornih poremećaja. najkarakterističnije klinička manifestacija Neuropatija je fenomen koji se spominje u medicinska praksa"alodinija".

Alodinija je manifestacija reakcije bola kao odgovora na podražaj koji zdrava osoba ne izaziva bol.

Neuropatski pacijent može osjetiti jak bol od najmanjeg dodira i doslovno od udisaja.

Alodinija može biti:

• mehanički, kada se bol javlja pri pritisku na određena područja kože ili iritaciji vrhovima prstiju;
• termalni, kada se bol manifestira kao odgovor na termalni stimulus.

Određene metode za dijagnosticiranje bola (što je subjektivna pojava) ne postoje. Međutim, postoje standardni dijagnostički testovi koji se mogu koristiti za procjenu simptoma i razvoj terapijske strategije na temelju njih.

Ozbiljnu pomoć u dijagnosticiranju ove patologije pružit će korištenje upitnika za verifikaciju boli i njena kvantitativna procjena. Točna dijagnoza uzroka neuropatskog bola i identifikacija bolesti koja je dovela do njega bit će vrlo korisna.

Za dijagnozu neuropatskog bola u medicinska praksa koristi se takozvani metod tri "C" - gledaj, slušaj, koreliraj.

• pogledaj - tj. identificirati i procijeniti lokalne poremećaje osjetljivosti na bol;
• pažljivo slušajte šta pacijent govori i zabilježite karakteristike u njihovom opisu simptoma boli;
• povezati pacijentove pritužbe s rezultatima objektivnog pregleda;

Upravo ove metode omogućavaju prepoznavanje simptoma neuropatske boli kod odraslih.

Neuropatski bol - liječenje

Liječenje neuropatske boli često je dugotrajan proces i zahtijeva sveobuhvatan pristup. U terapiji se koriste psihoterapijske metode utjecaja, fizioterapija i lijekovi.

Medicinski

Ovo je glavna tehnika u liječenju neuropatskog bola. Često se ovaj bol ne ublažava konvencionalnim lijekovima protiv bolova.

To je zbog specifične prirode neuropatskog bola.

Liječenje opijatima, iako prilično učinkovito, dovodi do tolerancije na lijekove i može doprinijeti stvaranju ovisnosti o drogama kod pacijenta.

AT moderne medicine najčešće korišteni lidokain(u obliku masti ili flastera). Lijek se također koristi gabapentin i pregabalin — efikasni lekovi strane proizvodnje. Zajedno sa ovim lijekovima koriste se i sedativi za nervni sistem koji smanjuju njegovu preosjetljivost.

Osim toga, pacijentu se mogu propisati lijekovi koji uklanjaju posljedice bolesti koje su dovele do neuropatije.

Ne-droga

igra važnu ulogu u liječenju neuropatske boli fizioterapija. U akutnoj fazi bolesti koriste se fizikalne metode za ublažavanje ili smanjenje bolnih sindroma. Takve metode poboljšavaju cirkulaciju krvi i smanjuju grčeve u mišićima.

U prvoj fazi liječenja koriste se dijadinamičke struje, magnetoterapija i akupunktura. U budućnosti se koristi fizioterapija koja poboljšava ishranu ćelija i tkiva – izlaganje laseru, masaža, svetlost i kineziterapija (terapeutski pokret).

AT period oporavka fizioterapijske vežbe pridaje se veliki značaj. Koriste se i razne tehnike opuštanja kako bi se ublažio bol.

Liječenje neuropatskog bola narodni lekovi nije posebno popularan. Pacijentima je strogo zabranjeno korištenje narodnih metoda samoliječenja (posebno postupaka zagrijavanja), budući da je neuropatska bol najčešće uzrokovana upalom živca, a njegovo zagrijavanje je ispunjeno ozbiljnim oštećenjem do potpune smrti.

Dozvoljeno fitoterapija(liječenje biljnim dekocijama), međutim, prije upotrebe bilo kojeg biljni lijek trebalo bi da se posavetujete sa svojim lekarom.

Neuropatski bol, kao i svaki drugi, zahtijeva pažljivu pažnju. Pravovremeno liječenje pomoći će u izbjegavanju teških napada bolesti i sprječavanju njegovih neugodnih posljedica.

Videozapis će vam pomoći da detaljnije shvatite problem neuropatske boli:

Neuropatski bol je sindrom boli koji je uzrokovan oštećenjem somatosenzornog nervnog sistema. Ovaj tip sindroma boli može biti teško liječiti i nije ga uvijek moguće potpuno zaustaviti. Učestalost pojave neuropatskog bola (NP) u populaciji je 6 - 7%, a kod neuroloških pregleda - 10 - 12%. Klinički, ovu vrstu boli karakterizira kompleks specifičnih senzornih poremećaja, koji se mogu podijeliti u dvije grupe. S jedne strane, to su pozitivni simptomi (spontani bol, alodinija, hiperalgezija, disestezija, parestezija), s druge strane negativni simptomi (hipestezija, hipalgezija). Najpriznatija u liječenju neuropatske boli danas je farmakoterapija. Razmotrite njegove osnovne principe.

Prije početka terapije potrebno je sa pacijentom (i njegovom rodbinom) obaviti razgovor s objašnjenjem da liječenje može biti dugotrajno, a bol će se postepeno smanjivati. Lekar mora na određen način formirati adekvatna očekivanja pacijenta i njegove rodbine u vezi sa lečenjem, jer je uz NB, čak i uz pravi program lečenja, retko moguće postići 100% ublažavanje bolova; međutim, u posebnoj studiji se pokazalo da smanjenje intenziteta bola za 30% u odnosu na početni nivo prema VAS-u sami pacijenti ocjenjuju kao zadovoljavajući rezultat. Ovu cifru treba imati na umu kada se procjenjuje djelotvornost tekućeg liječenja i odlučuje da li da pređete na drugi lijek ili da dodate novi lijek već uzetom (racionalna polifarmakoterapija - vidi dolje).

Zbog raznolikosti mehanizama boli (tj. NB), liječenje svakog pacijenta treba individualizirati uzimajući u obzir bolest koja je uzrokovala bol, kao i kliničke karakteristike samog sindroma boli.

Mnogo faktora povezanih sa NB treba uzeti u obzir: opšte stanje pacijenta, prisustvo komorbiditeta (na primjer, popratna depresija ili zloupotreba droga/supstanci, bolest jetre i bubrega, itd.), neuspjeh/uspjeh prethodne terapije, dostupnost lijekova u ljekarni ili bolnici.

Pacijentima s neuropatskim bolom potrebna je stalna psihološka podrška. Racionalna psihoterapija u ovom slučaju može igrati ključnu ulogu. Za pacijente je izuzetno važna i informacija o uzrocima bolesti, o stvarnoj prognozi liječenja i planiranim terapijskim mjerama.

Prilikom razvijanja individualnog pristupa farmakoterapiji, osim direktnog analgetskog učinka, u obzir se uzimaju i drugi pozitivni efekti odabranog lijeka (npr. smanjenje anksioznosti, poboljšanje sna, raspoloženja i kvalitete života), kao i faktori poput njegove podnošljivosti, mogućnost ozbiljnih nuspojava (uzimajući u obzir dugotrajnost - trajanje - terapije, potrebno je pratiti i, ako je moguće, spriječiti razvoj dugotrajnih nuspojava, na primjer, kao što su kardio-, hepato- i gastrotoksičnost, promjene u krvnom sistemu, itd. koje proizlaze iz uzimanja određenih lijekova).

Kako bi se smanjile nuspojave u procesu postizanja efikasne doze, potrebno je koristiti postupnu titraciju, počevši od minimalne (na primjer, 1/4 tablete amitriptilina koja sadrži 25 mg) do maksimalno podnošljive doze tokom nekoliko sedmica. U tom slučaju, liječnik i pacijent moraju biti svjesni da će ublažavanje boli biti postupno. Budući da se triciklički antidepresivi i karbamazepin brzo metaboliziraju kod nekih pacijenata, potrebno je praćenje nivoa lijeka u plazmi prije nego što bude bezbedno za dalje povećanje doze u odsustvu analgetskog efekta pri minimalnoj dozi.

Prije propisivanja lijeka za liječenje NB, obavezna je detaljna analiza lijekova koje je pacijent već uzimao kako bi se isključile interakcije lijekova. U slučaju polifarmakoterapije (vidi dolje), prednost treba dati lijekovima koji ne poznaju interakcije lijekova(na primjer, pregabalin).

Na početku terapije Posebna pažnja treba obratiti pažnju na pravilnu titraciju doze lijekova i pratiti mogućnost interakcije lijekova. U toku lečenja potrebno je redovno zanimati kako se pacijent pridržava režima lečenja, odlučivati ​​o potrebi nastavka uzimanja leka i proceniti njegovu efikasnost.

U slučaju postherpetične neuralgije sa malim područjem distribucije boli, racionalno je započeti liječenje lokalnom primjenom 5% lidokaina u obliku flastera ili pločica. Kod NB drugog porijekla, kao i u slučaju neuspjeha liječenja postherpetične neuralgije lidokainom, preporučuje se početak oralne monoterapije pregabalinom ili gabapentinom, tricikličnim antidepresivom (amitriptilin, imipramin, nortriptilin, dezipramin) ili miješanim serotoninom i inhibitor ponovne pohrane norepinefrina (duloksetin, venlafaksin).

Od ovih lijekova najbolje se podnose pregabalin (lyrica) i gabapentin (tebantin, convalis, neurotin itd.). Ove lijekove karakteriziraju totalno odsustvo interakcije lijekova i niska incidencija nuspojava. Oba lijeka su se pokazala efikasnima u liječenju različitih neuropatskih bolova. Triciklični antidepresivi su takođe efikasni, ali jeftiniji; međutim, veća je vjerovatnoća da će razviti nuspojave. Smatra se da su moderniji selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina (npr. venlafaksin i duloksetin) manje efikasni od tricikličnih antidepresiva, ali se u isto vrijeme bolje podnose.

stanja povezana s neuropatskim bolom	lijekovi prve linije	metode i lijekovi druge linije terapije
postherpetična neuralgija	pregabalin, gabapentin, lidokain (u slučaju male površine boli ili alodinije)	kapsaicin, opioidi, tramadol, valproati
neuralgija trigeminusa	kabamazepin, oksarbazepin	operacija
bolne polineuropatije	pregabalin, gabapentin, triciklički antidepresivi	lamotrigin, opioidi, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina, tramadol
centralno neuropatski bol	pregabalin, amitriptilin, gabapentin	kanabinoidi, lamotrigin, opioidi

Ako se postigne dobro smanjenje boli (VAS skor 3/10) s lijekovima prve linije s prihvatljivim nuspojavama, onda se liječenje nastavlja. Ako NB olakšanje nije dovoljno, tada se zamjenjuje alternativna monoterapija lijekom prve linije ili se dodaje drugi lijek prve linije, što se naziva "racionalna polifarmakoterapija". Ako u ovom slučaju ne postoji dovoljna efikasnost terapije, preporučuje se početak monoterapije NB metodama ili lijekovima druge linije, uklj. korištenje principa racionalne (ili kombinirane) polifarmakoterapija, što omogućava povećanje djelotvornosti liječenja nižim dozama lijekova i smanjenje rizika od razvoja nuspojave- praktični pristup je upotreba 2 ili 3 lijeka različite klase kao što je prikazano na slikama:

Treba imati na umu da je u liječenju NB najbolje koristiti Kompleksan pristup. Čak iu okviru ambulantne njege, liječenje se može započeti s nekoliko različitih metoda. Trenutno nema dovoljno dokaza koji podržavaju upotrebu konzervativnih metode koje se ne koriste lekovima tretman (npr. fizikalna terapija, vježbe, transkutana električna stimulacija živaca). Međutim, s obzirom na relativnu sigurnost ovih metoda, u nedostatku kontraindikacija, ne treba isključiti mogućnost njihove primjene (... više).

© Laesus De Liro

Profesor A. B. Danilov, O. S. Davydov, I. M. Sechenov MMA

Opći principi i pristupi terapiji

neuropatski bol- ovo je sindrom boli uzrokovan oštećenjem somatosenzornog nervnog sistema iz raznih razloga (Tabela 1). Učestalost pojave u populaciji je 6-7%, a na neurološkim pregledima pacijenata sa neuropatskim bolom je 10-12%. Klinički, ovu vrstu boli karakterizira kompleks specifičnih senzornih poremećaja, koji se mogu podijeliti u dvije grupe. S jedne strane, to su pozitivni simptomi (spontani bol, alodinija, hiperalgezija, disestezija, parestezija), s druge strane negativni simptomi (hipestezija, hipalgezija). Ovaj tip sindroma boli može biti težak za liječenje i nije uvijek moguće potpuno zaustaviti sindrom boli. Često takvi pacijenti imaju poremećaje sna, razvijaju se depresija i anksioznost, a kvaliteta života se smanjuje. Mnogi od njih dugo pate prije nego što dobiju adekvatnu pomoć. Većina pacijenata (oko 80%) osjeća bol duže od godinu dana prije prve posjete specijalistu. Liječenje osnovne bolesti (koje je prirodno bezuvjetno) ne dovodi uvijek do smanjenja boli. Često uočavamo disocijaciju između jačine boli i stepena oštećenja nervnog sistema.

Tabela 1. neuropatskih bolnih sindroma

Periferni neuropatski bol	Centralna neuropatska bol
Dijabetička polineuropatija	Kompresijska mijelopatija kod spinalne stenoze
Alkoholna polineuropatija	Postradijaciona mijelopatija
Akutna i kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatija	Vaskularna mijelopatija
Alimentarne polineuropatije	HIV-posredovana mijelopatija
Idiopatska senzorna neuropatija	ozljeda kičmene moždine
Kompresija živca ili infiltracija tumorom	Bol nakon moždanog udara
fantomski bolovi	Bol kod multiple skleroze
Postherpetična neuralgija	Bol kod Parkinsonove bolesti
Neuralgija trigeminusa	Syringomyelia
Senzorne neuropatije posredovane HIV-om
Tunelske neuropatije
Radikulopatija (cervikalna, lumbosakralna)
Bol nakon mastektomije
Postradijacijska pleksopatija
Kompleksni regionalni bolni sindrom

Nažalost, mnogi pacijenti s neuropatskim bolom pogrešno uzimaju NSAIL, koji su nedjelotvorni za ovu vrstu boli. To je zbog činjenice da kod neuropatske boli glavni patogenetski mehanizmi nisu procesi aktivacije perifernih nociceptora, već neuronski i receptorski poremećaji, periferna i centralna senzibilizacija.

U liječenju neuropatske boli najbolje je koristiti integrirani pristup. Čak iu okviru ambulantne njege, liječenje se može započeti s nekoliko različitih metoda. Trenutno nema dovoljno dokaza za korist konzervativnih nefarmakoloških tretmana (npr. fizikalna terapija, vježbe, transkutana električna stimulacija živaca). Međutim, s obzirom na relativnu sigurnost ovih metoda, u nedostatku kontraindikacija, ne treba isključiti mogućnost njihove primjene.

Najpriznatiji tretman za neuropatski bol danas je farmakoterapija. Dati su glavni lijekovi i njihove karakteristike tabela 2.

Tabela 2. Lijekovi koji se koriste za liječenje neuropatskog bola.

Droga	Pharm. Grupa	Registrirane indikacije za liječenje boli	Režim doziranja za neuropatske. bol	Prosječna efektivna i maks. doza	Drug Interactions	Neželjeni događaji	Komentar
5% topikalni lidokain	Lokalni anestetik	Sve vrste lokalna anestezija, postherpetična neuralgija	1-3 flastera do 12 sati, zatim pauza 12 sati	3 flastera svakih 12 sati	Mogućnost apsorpcije u krv kod pacijenata koji uzimaju oralne antiaritmičke lijekove klase 1	Crvenilo kože, osip	Flaster treba staviti na područje boli
Amitriptilin, imipramin, nortriptilin, dezipramin	Triciklički antidepresiv	Sindrom kronične boli, atipični bol u licu, postherpetična neuralgija, dijabetičke i druge periferne neuropatije	10-50 mg/dan prije spavanja ili u podijeljenim dozama svakih 12 sati; sedmično povećanje doze za 10-25 mg / dan.	50-150 mg / dan.	Metabolizam enzima CYP450 2D6 (napomena: treba uzeti u obzir brzinu metabolizma lijeka kod ovog pacijenta); potencira druge sedative	Blokada provodljivosti u srcu; ortostatska hipotenzija; sedacija; konfuzija; retencija urina; suva usta; zatvor; debljanje	Broj nuspojava je veći kod primjene amitriptilina i imipramina; kontraindicirano kod pacijenata sa glaukomom i pacijenata koji uzimaju MAO inhibitore. Nortriptilin i dezipramin trenutno nisu registrovani u Rusiji
Duloksetin	SNRI antidepresiv	Bolni oblik dijabetičke polineuropatije	60 mg jednom dnevno; doza od 60 mg svakih 12 sati je takođe sigurna i efikasna	60 mg/dan (maksimalno 120 mg/dan)	Metabolizam enzima CYP450 2D6	vrtoglavica, glavobolja, mučnina, suha usta, zatvor, hiperhidroza, nedostatak apetita	Kontraindicirano kod pacijenata sa glaukomom i pacijenata koji uzimaju MAO inhibitore
Venlafaksin	SNRI antidepresiv	Ne	37,5 mg 2 puta dnevno; ako je neefikasna - nakon nekoliko sedmica 75 mg 2 puta dnevno	150-225 mg / dan. (maksimalno 375 mg/dan)	Metabolizam CYP450 izoenzima 2D6 i 3A4	Hipertenzija, vrtoglavica, sedacija, nesanica, mučnina, suha usta, zatvor, anoreksija	Prilagodba doze kod pacijenata s oštećenom funkcijom bubrega; kontraindicirana kod pacijenata koji uzimaju MAO inhibitore
Pregabalin		Liječenje neuropatskog bola svih vrsta kod odraslih	Početna doza 150 mg/dan, 75 mg u 2 podijeljene doze. Do 3. dana povećajte dozu na efektivnu dozu od 300 ili do 600 mg/dan.	300-600 mg / dan. (maksimalno 600 mg/dan)	Do danas nije opisano	Pospanost, vrtoglavica, edem, diplopija, debljanje, suha usta	-
Gabapentin	Antiepileptik	Liječenje neuropatskog bola kod odraslih starijih od 18 godina	Početna doza 300-900 mg/dan, u 3 doze sedmično povećanje doze za 300-600 mg/dan. dok se ne postigne efektivna doza od 1800 mg	1200-2400 mg / dan. (maksimalno 3600 mg/dan)	Jednostavni antacidi smanjuju njegovu bioraspoloživost	Prilagodba doze kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega
Karbamazepin	Antiepileptik	Idiopatska neuralgija trigeminusa, TN kod multiple skleroze, glosofaringealna neuralgija	100-200 mg/dan, podijeljene doze svakih 6-8 sati; dnevno povećanje doze za 100-200 mg / dan. Za neuralgiju trigeminusa - oblik kontroliranog oslobađanja aktivna supstanca svakih 8-12 sati; kratkodjelujući karbamazepin svaka 4 sata	600-1200 mg / dan. (maksimalno 1600 mg/dan)	Metabolizam CYP450 izoenzima 3A4, A2 i 2C8; induktor CYP450 izoenzima 1A2, 2C i 3A	Sedacija, ataksija, osip, diplopija, hiponatremija, agranulocitoza, mučnina, dijareja, toksičnost jetre, aplastična anemija, Stevens-Johnsonov sindrom	Lijek prve linije za trigeminalnu neuralgiju; kontraindicirano kod pacijenata s porfirijom ili atrioventrikularnom blokadom, kao i kod pacijenata koji uzimaju MAO inhibitore; kontrolu klinička ispitivanja testovi krvi, testovi funkcije jetre i nivoi lijekova u krvi
Tramadol	Analgetik sa mešovitim mehanizmom delovanja	Bolni sindrom (jakog i srednjeg intenziteta, uključujući inflamatorno, traumatsko, vaskularno porijeklo). Ublažavanje bolova tokom bolnih dijagnostičkih ili terapijskih mjera	50-100 mg / dan, ako je neefikasno, može se uzeti dodatnih 50 mg	200-400 mg / dan. (maksimalno 800 mg/dan)	Metabolizam izoenzima CYP450 2D4; rizik od razvoja serotoninskog sindroma uz istovremenu primjenu SSRI	Respiratorna depresija, ataksija, sedacija, konstipacija, napadi, mučnina, ortostatska hipotenzija	Koristiti s oprezom u liječenju pacijenata sa epilepsijom
Morfin (ili alternativni opijat sa odgovarajućom konverzijom doze)	analgetik narkotik	Sindrom jakog bola (trauma, maligne neoplazme infarkt miokarda, nestabilna angina pektoris, postoperativni period), premedikacija	5-15 mg (kratkog djelovanja) svaka 4 sata po potrebi; nakon 1-2 sedmice liječenja - prelazak na lijek dugotrajno i nastavi titrirati dozu po potrebi	Prednosti uzimanja lijeka dnevno u dozi većoj od 180 mg/dan. morfijumski ekvivalent nije potvrđen	Pojačava druge sedative	Respiratorna depresija, sedacija, mučnina, zatvor, kognitivna disfunkcija	Skrining pacijenata na alkoholizam/ovisnost o drogama; istodobna primjena laksativa i antiemetika, koju treba započeti prije uzimanja ovog lijeka

Bilješka: CYP450 - enzim citokroma P450, MAO - monoamin oksidaza, SNRI - inhibitor ponovne pohrane serotonina i norepinefrina, SSRI - selektivni inhibitor ponovnog preuzimanja serotonina.

Kod postherpetične neuralgije može se prvo prepisati lokalni tretman lidokain. Vjeruje se da se djelovanje lidokaina zasniva na blokiranju kretanja jona natrijuma kroz ćelijsku membranu neurona. Ovo stabilizira staničnu membranu i sprječava širenje akcionog potencijala i shodno tome smanjuje bol. Treba imati na umu da smanjenje boli sa lokalna primena lijekovi protiv bolova ne prelaze područje i trajanje kontakta sa zahvaćenim područjem tijela. Ovo može biti zgodno za pacijente s malim područjem distribucije boli. Lidokain 5% u obliku flastera ili ploča indiciran je za ublažavanje bolova kod postherpetične neuralgije (PHN). Neželjene reakcije u vidu peckanja i eritema mogu se uočiti na mestu lepljenja pri dugotrajnoj upotrebi.

Za neuropatske bolove drugog porijekla, kao i u slučaju neuspjeha liječenja lidokainom, preporučuje se početak oralne monoterapije pregabalinom ili gabapentinom, tricikličnim antidepresivom ili mješovitim inhibitorom ponovne pohrane serotonin-noradrenalina. Od ovih lijekova, pregabalin i gabapentin. Ove lijekove karakterizira gotovo potpuno odsustvo interakcija lijekova i niska incidencija nuspojava. Oba lijeka su se pokazala efikasnima u liječenju različitih neuropatskih bolova.

Međutim, u poređenju sa gabapentinom pregabalin, koji ima linearnu farmakokinetiku i značajno veću bioraspoloživost (90%), ima brz pozitivan efekat ovisan o dozi: u studijama, značajno smanjenje boli za više od 60% od početne razine postignuto je unutar 1-3 dana liječenja i potrajalo tokom celog tretmana. Brzina smanjenja boli u direktnoj je korelaciji s poboljšanjem sna i raspoloženja kod ovih pacijenata, a pogodan režim doziranja pregabalina također poboljšava usklađenost u liječenju ovih pacijenata i doprinosi bržem poboljšanju kvalitete života. Doziranje pregabalina je od 300 do 600 mg/dan. pokazao se najefikasnijim u odnosu na placebo, značajno smanjujući bol i smetnje spavanja.

Lijek se može uzimati prije, za vrijeme ili poslije jela. U liječenju neuropatske boli, početna doza može biti 150 mg/dan. u 2 doze. Da biste dobili optimalno terapeutski efekat dozu pregabalina treba povećati na 300 mg/dan. počevši od 4. dana terapije. Ako je potrebno, doza se povećava na maksimum (600 mg/dan) nakon 7-dnevnog intervala. Sukladno iskustvu primjene lijeka, ako je potrebno prestati s uzimanjem, preporučuje se postupno smanjenje doze tijekom tjedan dana. Pregabalin se ne metaboliše u jetri i ne vezuje se za proteine ​​plazme, tako da ima malu ili nikakvu interakciju sa drugim lekovima. Pregabalin se dobro podnosi. Najčešći neželjene reakcije su vrtoglavica i pospanost.

Triciklički antidepresivi takođe efikasan, ali jeftiniji; međutim, veća je vjerovatnoća da će razviti nuspojave. Štoviše, relativno su kontraindicirani kod kardiovaskularnih bolesti (prije propisivanja tricikličkih antidepresiva, preporučuje se EKG), ortostatska hipotenzija, retencija mokraće i glaukom zatvorenog ugla, i treba ga koristiti s oprezom kod starijih pacijenata.

Od dostupnih tricikličkih antidepresiva u Evropi, poželjniji su nortriptilin i dezipramin jer su povezani sa manje nuspojava. Moderniji mješoviti inhibitori ponovne pohrane serotonina-noradrenalina (npr. venlafaksin i duloksetin) smatraju se manje efikasnim od tricikličnih antidepresiva, ali se u isto vrijeme bolje podnose.

Do danas nije poznato da li je neuspjeh jednog lijeka prediktor neuspjeha drugog ili čitavog sljedećeg. terapija lijekovima. U slučaju da je prvi propisani lijek bio nedjelotvoran ili ga bolesnik loše podnosi, treba prijeći na alternativnu monoterapiju lijekom prve linije. (Sl. 1). Ako su svi lijekovi prve linije bili neučinkoviti ili se loše podnose, preporučuje se započeti monoterapiju tramadolom ili njegovu kombinaciju s paracetamolom ili opioidnim analgetikom. Nažalost, to nije uvijek moguće, jer je propisivanje opioida ograničeno posebnim zahtjevima za propisivanje ovih lijekova.

Rice. jedan. Algoritam za liječenje neuropatske boli u ambulantnim uvjetima

TCA - triciklični antidepresivi (amitriptilin);

SSRI - selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (fluoksetin, sertralin, paroksetin, citalopram);

SNRI - selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina (duloksetin, venlafaksin).

Zbog raznovrsnosti mehanizama boli, liječenje svakog pacijenta treba biti individualizirano, uzimajući u obzir bolest koja je uzrokovala bol, kao i kliničke karakteristike samog sindroma boli.

Osim toga, treba uzeti u obzir mnoge faktore, kao što su: opće stanje pacijenta, prisustvo komorbiditeta (na primjer, istovremena depresija ili zloupotreba droga/supstanci, bolest jetre i bubrega, itd.), neuspjeh/uspjeh liječenja prethodnu terapiju i dostupnost lijekova u ljekarni ili bolnici. Prilikom razvijanja individualnog pristupa liječenje lijekovima Osim neposrednog analgetskog efekta, moraju se uzeti u obzir i drugi pozitivni efekti odabranog lijeka (npr. smanjena anksioznost, poboljšanje sna, raspoloženja i kvaliteta života), kao i faktori kao što su podnošljivost i mogućnost ozbiljnih nuspojava. Pacijentima s neuropatskim bolom potrebna je stalna psihološka podrška. Racionalna psihoterapija u ovom slučaju može igrati ključnu ulogu. Za pacijente je izuzetno važna i informacija o uzrocima bolesti, o stvarnoj prognozi liječenja i planiranim terapijskim mjerama.

Liječenje neuropatskog bola- dugotrajan proces koji zahteva redovno praćenje zdravstvenog stanja pacijenta i sprovođenje lekarskih propisa. Na početku terapije posebnu pažnju treba posvetiti pravilnoj titraciji doze lijekova i pratiti mogućnost interakcije lijekova. U toku lečenja potrebno je redovno zanimati kako se pacijent pridržava režima lečenja, odlučivati ​​o potrebi nastavka uzimanja leka i proceniti njegovu efikasnost. S obzirom na dugotrajnu terapiju, potrebno je pratiti i, ako je moguće, spriječiti razvoj dugotrajnih neželjenih događaja (kao što su npr. hepato- i gastrotoksičnost, promjene u krvnom sistemu i sl.) koje se javljaju dok uzimanje određenih lijekova.

Prije početka terapije potrebno je obaviti razgovor s pacijentom i njegovom rodbinom da liječenje može biti dugo, a bol će se postepeno smanjivati. Kod neuropatskog bola, čak i uz pravi program liječenja, rijetko je moguće postići 100% ublažavanje boli.

Dakle, lekar mora na određen način formirati adekvatna očekivanja pacijenta i njegove rodbine u pogledu lečenja. U posebnoj studiji pokazano je da smanjenje intenziteta bola za 30% u odnosu na početni nivo prema VAS-u sami pacijenti ocjenjuju kao zadovoljavajući rezultat. Ovu cifru treba imati na umu kada se procjenjuje efikasnost terapije koja je u toku i odlučuje da li da se pređe na drugi lijek ili da se već uzetom doda novi (racionalna polifarmakoterapija).

AT tabela 3 date su preporuke Evropske federacije neuroloških društava (EFNS) za liječenje određenih stanja praćenih neuropatskim bolom. Stručnjaci ove federacije analizirali su sve kliničke studije neuropatskog bola registrovane u Cochrane biblioteci (baza podataka kliničkih studija zasnovanih na dokazima) od 1966. godine.

Kao rezultat toga, odabrane su studije sa visokim nivoom dokaza, na osnovu kojih su izgrađene evropske preporuke za farmakoterapiju.

Racionalna polifarmakoterapija

Farmakoterapija u liječenju neuropatske boli je glavna metoda liječenja. Međutim, ako u pozadini monoterapije lijekovima prve linije nije moguće potpuno zaustaviti sindrom boli, tada imenovanje kombinirane farmakoterapije može povećati učinkovitost liječenja nižim dozama lijekova i smanjiti rizik od nuspojava. Ovaj princip se naziva racionalna polifarmakoterapija. Mnogi pacijenti s neuropatskim bolom primorani su da uzimaju više lijekova u isto vrijeme, uprkos nedostatku studija zasnovanih na dokazima koje podržavaju prednosti takvih kombinacija.

Nedavno su se u literaturi počele pojavljivati ​​informacije o djelotvornosti različitih kombinacija već poznatih lijekova. U jednom randomiziranom, placebom kontroliranom ispitivanju, pokazalo se da je kombinacija morfija i gabapentina superiornija od bilo kojeg lijeka pojedinačno u smislu analgetskog učinka. Druga studija na 11 pacijenata sa neuropatskim bolom otpornim na gabapentin pokazala je superiornost kombinacije gabapentina i venlafaksina u odnosu na sam gabapentin. Danas je očigledna potreba za daljim istraživanjima u cilju identifikacije optimalno efikasnih kombinacija lijekova, odabira doza i najsigurnijih kombinacija, kao i procjene farmakoekonomskih aspekata terapije.

Neki aspekti farmakoterapije

Prije propisivanja bilo kojeg novog lijeka za liječenje neuropatske boli, neophodan je pažljiv pregled lijekova koje je pacijent već uzimao kako bi se isključile interakcije lijekova. U slučaju polifarmakoterapije, prednost treba dati lijekovima bez poznatih interakcija lijekova (npr. pregabalin).

Sada je opisana potencijalna interakcija između opioidnih analgetika i tricikličnih antidepresiva, koja uzrokuje ozbiljne nuspojave u predoziranju. U slučaju korištenja takve kombinacije, potrebno je pažljivo odmjeriti koristi i rizike ovog imenovanja. SSRI (npr. fluoksetin ili paroksetin) i SNRI (npr. duloksetin) ne treba davati istovremeno jer se metaboliziraju citokromom P450, što povećava rizik od neželjenih reakcija.

Većina tricikličkih antidepresiva, antikonvulziva i opioidnih analgetika ima depresivno dejstvo na centralni nervni sistem. Kako bi se smanjila ozbiljnost ovih i drugih nuspojava u procesu postizanja efikasne doze, potrebno je koristiti postupnu titraciju, počevši od minimalne (npr. 1/4 tablete amitriptilina koja sadrži 25 mg) do maksimalne podnošljiva doza tokom nekoliko sedmica. U tom slučaju, liječnik i pacijent moraju biti svjesni da će ublažavanje boli biti postupno. Budući da se triciklički antidepresivi i karbamazepin brzo metaboliziraju kod nekih pacijenata, potrebno je praćenje nivoa lijeka u plazmi prije nego što bude bezbedno za dalje povećanje doze u odsustvu analgetskog efekta pri minimalnoj dozi.

Diferencirana terapija bolnih sindroma

Analiza sindroma boli sa stanovišta njegovih patofizioloških mehanizama (nociceptivni, neuropatski, mješoviti) pokazala se vrlo važnom, prvenstveno sa stanovišta liječenja. Ako liječnik ocijeni bol kao nociceptivnu, tada će jednostavni analgetici i NSAIL biti najbolje sredstvo za njegovo liječenje. Ako je bol neuropatski ili postoji neuropatska komponenta, tada su lijekovi izbora antikonvulzivi (pregabalin), antidepresivi, opioidni analgetici i lidokain, o čijim karakteristikama smo gore govorili. (Sl. 2). U slučaju mešovitih bolnih sindroma moguća je kombinovana terapija sa izborom sredstava u zavisnosti od prisustva nociceptivnih i neuropatskih komponenti. (Sl. 3).

Rice. 2. Diferencijalna terapija za hroničnu bol (1)

Rice. 3. Diferencirana terapija hronične boli (2)

Stoga, liječenje neuropatskog bola trenutno ostaje izazov. Gore predstavljeni principi i algoritmi liječenja mogu pomoći liječniku da pruži najefikasniji i najsigurniji tretman za pacijente sa neuropatskim bolnim sindromom. U budućnosti, uspjeh i izgledi liječenja povezani su s razvojem lijekova koji djeluju na specifične patofiziološke mehanizme ovog sindroma.

Književnost

1. Danilov A.B., Davidov O.S. Neuropatski bol. Moskva: "Borges", 2007. - 198 str.
2. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T. S., Nurmikko T., Sampaio C., Sindrup S., Wiffen P. EFNS smjernice o farmakološkom liječenju neuropatskog bola. European Journal of Neurology, 2006, 13:1153-1169.
3. Finnerup N.B., Otto M., McQuay H.J., Jensen T.S., Sindrup S.H. Algoritam za liječenje neuropatskog bola: prijedlog zasnovan na dokazima. Pain, 2005, decembar 5;118(3):289-305.
4. Freynhagen R., Strojek K., Griesing T., Whalen E., Balkenohl M. Efikasnost pregabalina kod neuropatskog bola procijenjena u 12-tjednom, randomiziranom, dvostruko slijepom, multicentričnom, placebom kontroliranom ispitivanju režima lažnih i fiksnih doza . Pain, 2005. Jun;115(3):254-63.
5. Galer B.S., Jensen M.P., Ma T., Davies P.S., Rowbotham M.C. Lidokainski flaster 5% efikasno tretira sve kvalitete neuropatskog bola: rezultati randomizirane, dvostruko slijepe, kontrolisane vozilom, 3-nedjeljne studije efikasnosti uz korištenje neuropa skala bola. Clin J Pain, 2002; 18:297-301.
6. Gilron I., Bailey J. M., Tu D., Holden R. R., Weaver D. F., Holden R. L. Morfin, gabapentin ili njihova kombinacija za neuropatski bol. N Engl J Med, 2005. mart 31;352(13):1324-34.
7. Goldstein D.J., Lu Y., Detke M.J., Lee T.C., Iyengar S. Duloxetine vs. placebo kod pacijenata sa bolnom dijabetičkom neuropatijom. Pain, 2005; 116:109-118.
8. Harati Y., Gooch C., Swenson M. et al. Dvostruko slijepo randomizirano ispitivanje tramadola za liječenje bola dijabetičke neuropatije. Neurology, 1998; 50:1842-1846.
9. Saarto T., Wiffen P. Antidepresivi za neuropatski bol. Cochrane Database of Systemic Reviews 2005; 20: CD005454.
10. Sabatowski R., Ga "levz R., Cherry D. A. et al. Pregabalin smanjuje bol i poboljšava smetnje spavanja i raspoloženja kod pacijenata sa post-herpetičnom neuralgijom: Rezultati randomiziranog, placebom kontroliranog kliničkog ispitivanja. Pain, 2004.
11. Siddall P.J., Cousins ​​M.J., Otte A., Griesing T., Chambers R., Murphy T.K. Pregabalin u centralnoj neuropatskoj boli povezanoj s ozljedom kičmene moždine: placebom kontrolirano ispitivanje. Neurology, 2006 Nov 28;67(10):1792-800.
12. Sindrup S.H., Otto M., Finnerup N.B. et al. Antidepresivi u liječenju neuropatske boli. Osnovna i klinička farmakologija i terapija, 2005; 9 6:399-409.
13. van Seventer R., Feister H. A., Young J. P. Jr., Stoker M., Versavel M., Rigaudy L. Učinkovitost i podnošljivost pregabalina dvaput dnevno za liječenje boli i povezanih smetnji u spavanju kod postherpetične neuralgije: 13-tjedno, randomizirano ispitivanje .Curr Med Res Opin, 2006 Feb;22(2):375-84.
14. Wiffen P., McQuay H., Edwards J. et al. Gabapentin za akutnu i hroničnu bol. Cochrane Database Systematic Reviews, 2005a; 20: CD005452.
15. Wiffen P., Collins S., McQuay H. et al. Antikonvulzivni lijekovi za akutnu i kroničnu bol. Cochrane Database Systematic Reviews 2005c; 20: CD001133.