RCHD (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
verzija: Klinički protokoli MH RK - 2013

Hronični sinusitis, nespecificiran (J32.9)

Otorinolaringologija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno zapisnikom sa sastanka
Stručna komisija za razvoj zdravstva
br. 18 Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan od 19.09.2013

Sinusitis- ovo je upala sluzokože, submukoznog sloja, a ponekad i periosta i koštanih zidova paranazalnih sinusa.

I. UVOD

Naziv protokola: Sinusitis akutni i kronični
Šifra protokola:

Kod(ovi) MKB-10:
J01 Akutni sinusitis
J01.0 Oštar maksilarnog sinusitisa
J01.1 Akutni frontalni sinusitis
J01.2 Akutni etmoidni sinusitis
J01.3 Akutni sfenoidalni sinusitis
Akutni hemisinusitis
J01.4 Akutni pansinusitis
J01.8 Drugi akutni sinusitis
J01.9 Akutni sinusitis, nespecificiran
J32 Hronični sinusitis
J32.0 Hronični maksilarni sinusitis
J32.1 Hronični frontalni sinusitis
J32.2 Hronični etmoidni sinusitis
J32.3 Hronični sfenoidalni sinusitis
J32.4 Hronični pansinusitis
J32.8 Drugi hronični pansinusitis
J32.8 Drugi hronični sinusitis
J32.9 Hronični sinusitis, nespecificiran

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
CT CT skener
CBC kompletna krvna slika
OAM analiza urina
PPN paranazalni sinusi
ESR brzina sedimentacija eritrocita
UHF ultra-visokofrekventna terapija

Datum izrade protokola: april 2013
Kategorija pacijenata: djeca i odrasli s dijagnozom "Akutni sinusitis" ili "Hronični sinusitis - egzacerbacija".
Korisnici protokola: ORL lekari, lekari opšte prakse, maksilofacijalni hirurzi.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija

Klasifikacija sinusitisa (S.Z. Piskunov, G.Z. Piskunov, 1997)

Prema toku i obliku lezije:
1. Akutni (kataralni, gnojni, nekrotični).
2. Hronični (kataralni, gnojni, parijetalno-hiperplastični, polipozni, fibrozni, cistični, mješoviti oblici, komplikovani - osteomijelitis, holesteatom, piomukokela, širenje procesa na vlakno orbite, lobanjsku šupljinu).
3. Vazomotorika (alergijska, nealergijska).

Zbog pojave:
1. Rhinogeni
2. Odontogeni
3. Traumatično

Po prirodi patogena:
1. Virusni
2. Bakterijski aerobik
3. Bakterijski anaerobni
4. Gljivične
5. Miješano

Prema rasprostranjenosti procesa:
1. Etmoiditis (prednji, zadnji, totalni)
2. Sinusitis
3. Frontit
4. Sphenoiditis
5. Etmoidni sinusitis
6. Hemisinuitis (desno, lijevo)
7. Pansinuitis

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Minimalno istraživanje do planirana hospitalizacija:
1. OAM
2. OVK proširena (trombociti, zgrušavanje, trajanje krvarenja)
3. Izmet na jajima helminta
4. Fluorografija organa prsa
5. Mikroreakcija
6. Zaključak terapeuta, pedijatra, stomatologa.

Glavni:
1. Prikupljanje pritužbi i anamneza
2. Palpacija
3. Rinoskopija
4. Proučavanje funkcije nosa
5. Obična radiografija paranazalnih sinusa
6. Kompletna krvna slika
7. Analiza urina
8. Struganje jaja crva (SES zahtjev)
9. Bakteriološki pregled iscjetka iz nosa na floru i osjetljivost na antibiotike
10. Ehosinusoskopija za trudnice

Dodatno:
1. Rinocitogram
2. Po potrebi biohemija krvi
3. Kontrastna radiografija
4. Kompjuterska tomografija
5. Endoskopija nosa i paranazalnih sinusa
6. Dijagnostička punkcija sinusa
7. Pranje nosne šupljine električnom usisom metodom „pomicanja“ uz obaveznu inspekciju sadržaja u tečnosti za pranje
8. Upotreba katetera za evakuaciju i uvođenje dijagnostičkih preparata u sinuse kroz prirodne fistule sinusa
9. Udisanje praha i usitnjavanje tečnih lekovitih supstanci

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza:
- kršenje nosnog disanja;
- lokalizovana bol u zavisnosti od lezije sinusa u infraorbitalnoj (sinusitis), supercilijarnoj (frontalnoj), okcipitalnoj (sfenoiditis) regiji i mostu nosa (etmoiditis));
- gnojni iscjedak iz nosne šupljine;
- nazalna kongestija;
- oticanje mekih tkiva u predelu obraza, u korenu nosa;
- glavobolja;
- malaksalost itd.

Pregled
Obratite pažnju na konfiguraciju, integritet i boju kože nosa i susjednih područja (obrazi, kapci, čelo, itd.).
Palpacija projekcije paranazalnih sinusa omogućava procjenu stanja mekih tkiva. Prilikom pritiskanja palčevima obje ruke na tačke prve i druge grane trigeminalni nerv provjerava se njihova bolnost, što inače ne bi trebalo biti. Laganim pritiskom palpirajte prednje zidove maksilarnih sinusa u predjelu očnjake.
Znakovi uključenosti u patološki proces etmoidnog lavirinta i frontalnih sinusa mogu biti bol pri palpaciji u području unutrašnje površine medijalnog i gornjih dijelova orbite. Dodatni podaci se mogu dobiti laganim tapkanjem (perkusijom) po prednjim zidovima paranazalnih sinusa srednjim prstom savijenim pod pravim uglom.
Palpacija regionalnog submandibularnog i dubokog cervikalnog limfni čvorovi. Sljedeća faza studije je određivanje respiratornih, olfaktornih i drugih funkcija nosa.

Instrumentalno istraživanje:
1. Prednja i srednja rinoskopija - hiperemija i otok sluzokože nosne šupljine, prisustvo gnojnog eksudata u nosnim prolazima.
2. Za detaljniji pregled dubokih presjeka nosne šupljine radi se stražnja rinoskopija.
3. Endoskopija nosa i paranazalnih sinusa omogućava atraumatsku procjenu prirode promjena.
4. Rendgenski pregled paranazalnih sinusa: projekcija nos-brada - totalno ili marginalno zatamnjenje sinusa, nivo tečnosti u maksilarnim sinusima. Nazalna projekcija. Ova projekcija se koristi u svrhu detaljnog proučavanja frontalnog sinusa i etmoidnog lavirinta. Bočna projekcija. Procijeniti dubinu frontalnih sinusa i stanje njihovih prednjih, stražnjih i orbitalnih zidova, razjasniti lokalizaciju patološki proces(frontalni sinus, ili zadnje ćelije etmoidnog lavirinta) i da bi se identificirao sfenoidni sinus, pribjegavaju radiografiji lubanje u bočnoj projekciji. Povreda integriteta zidova ukazuje na destruktivne procese karakteristične za maligne neoplazme. Pojava sjenki gustoće kostiju navodi na razmišljanje o prisutnosti osteoma u sinusima.
5. Kontrastna radiografija se radi da bi se razjasnio oblik hroničnog procesa u sinusima.
6. Fluorografija PPN-a - promjene na sluznici, prisustvo eksudata.
7. Punkcija maksilarnog sinusa - prisustvo gnojnog sadržaja.
8. Kompjuterizovana tomografija (CT) daje trodimenzionalnu sliku nosne šupljine i paranazalnih sinusa.

Indikacije za savjet stručnjaka:
- ako se sumnja na intraorbitalne komplikacije neophodna je konsultacija oftalmologa;
- kod intrakranijalnih komplikacija - neuropatolog, neurohirurg;
- u prisustvu oštećenja zuba (sinusitis odontogenog porekla), neophodna je konsultacija sa stomatologom, maksilofacijalnim hirurgom.

Laboratorijska dijagnostika

Laboratorijsko istraživanje:
1. Kompletna krvna slika - leukocitoza, povećana ESR
2. Proučavanje mikroflore - identifikacija patogena
3. Citološki pregled - neutrofilija, deskvamirane epitelne ćelije, sluz.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalno dijagnostički znakovi kroničnog rinosinusitisa

sign	Sinusitis	Ethmoiditis	Frontit	Sphenoiditis
Lokalizacija boli	U obraz i u zube	U korenu nosa	U supercilijarnoj regiji i sa pritiskom na orbitalni zid frontalnog sinusa	Glavobolja koja se širi u potiljak i tjemenu
Podaci rinoskopije	Polipi, iscjedak u srednjem nosnom prolazu	Polipi, iscjedak u srednjim i donjim nosnim prolazima	Nakupljanje sekreta ispod srednjeg nosa	Stražnjom rinoskopijom vidljiva je ograničena hipertrofija nosnog septuma i konha, sekret se slijeva u ždrijelo
rendgenski podaci	Zatamnjenje maksilarnog sinusa	Zamračenje ćelija etmoidne kosti	Zatamnjenje frontalnog sinusa	Zatamnjenje glavnog sinusa

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana: Uklanjanje patološkog sadržaja i obnavljanje drenažne funkcije nosa i paranazalnih sinusa.

Taktike liječenja

Ne liječenje lijekovima : dijeta - sto broj 15, isključivanje hipotermije.

Liječenje:
1. Vazokonstriktori
2. Sredstva za desenzibilizaciju ( antihistaminici)
3. Sistemska antibiotska terapija. Lijekovi izbora (7-10 dana): antibiotici grupe zaštićenih penicilina, cefalosporini, makrolidi. Antifungalni lijekovi(grupa preparata azola i poliena).
4. Lokalni kortikosteroidi (prema indikacijama).
5. Lijekovi sa analgetskim i značajno izraženim protuupalnim djelovanjem (NVSP)
6. Antiseptički i mukolitički lijekovi lokalnog djelovanja (acetilcistein)
7. Vitamini (vitamin "C" (askorbinska kiselina)).

Ostali tretmani:
1. Anemizacija nosne sluznice
2. Punkcija sinusa ispiranjem antiseptičkim rastvorom
3. Sinusno ranžiranje
4. Pranje nosne šupljine metodom "pomeranja" po Proetzu
5. Fizioterapija

Hirurška intervencija:
1. Maksilarna sinusektomija, etmoidotomija, frontotomija, sfenoidotomija.
2. Funkcionalna endoskopska operacija rinosinusa.

Preventivne radnje:
1. Pravovremeno i adekvatno liječenje akutnih respiratornih bolesti i akutnog rinitisa (terapija rasterećenja, obnavljanje aeracije i drenaža paranazalnih sinusa).
2. U slučaju odontogenog maksilarnog sinusitisa, prevencija se sastoji u blagovremenoj sanaciji zuba gornje vilice.
3. Otklanjanje anatomskih defekata nosne šupljine (zakrivljenost nosnog septuma, hipertrofija turbinata), ali se pitanje hirurške korekcije ovih defekata postavlja tek sa razvojem hroničnog sinusitisa.

Dalje upravljanje:
- posmatranje kod ORL lekara u mestu stanovanja u postoperativnom periodu.

Indikatori efikasnosti liječenja i sigurnosti dijagnostičkih i terapijskih metoda opisanih u protokolu: Regresija upalnih promjena u nosnoj šupljini, odsustvo gnoja u nosnoj šupljini, odsustvo komplikacija, obnavljanje nazalne funkcije.

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju:

Planirano:
- prisutnost hroničnog sinusitisa;
- promjene na rendgenskom snimku, CT;

- smanjeno čulo mirisa;
- glavobolja.

Hitno:
- intenzivna glavobolja;
- hipertermija;
- rinogene intraokularne i intrakranijalne komplikacije;
- gnojni iscjedak iz nosa;
- otežano nazalno disanje;
- promjene na rendgenskom snimku, CT-u, ehosinusoskopiji (kod trudnica);
- u opšta analiza leukocitoza u krvi i ubrzana ESR.

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2013.
   1. 1. Blotsky A.A., Karpishchenko S.A. Hitni uslovi iz otorinolaringologije, Sankt Peterburg, "Dijalog", 2009, - 180s. 2. Bogomilsky M.R., Chistyakova V.R. Dječija otorinolaringologija. Moskva - 2007. -576s. 3. Nasyrov V.A., Izaeva T.A., Islamov I.M., Ismailova A.A., Bednyakova N.N., Sinusitis. Klinika, dijagnoza i lečenje, Biškek, 2011, 175 str. 4. Nasyrov V.A., Izaeva T.A., Islamov I.M., Dikambaeva M.K., Bednyakova N.N. Endoskopska intranazalna dijagnoza i liječenje dakriocistitisa, Biškek, 2008., 168 str. 5. Palchun V.T., Magomedov M.M., Luchikhin L.A. Otorinolaringologija. Udžbenik za medicinske univerzitete.- M., Medicina, 2008.-656 str. 6. Otorinolaringologija. Nacionalno vodstvo/ Ch. urednik kutija RAMS V.T. Palchun. Izdavačka kuća "GEOTAR - Media" 2008. 7. Piskunov G.Z., Piskunov S.Z., Vodič za rinologiju, OOO ur. "Literra", Vilnius, 2011, 959 str. 8. Plužnikov M.S. itd. Konzervativne i hirurške metode u rinologiji. Sankt Peterburg, "Dijalog", 2005, - 440 str. 9. Tulebaev R.K., Kudasov T.R., Dijagnoza, prevencija i liječenje sinusitisa u ambulantne postavke, Sankt Peterburg, 2007, 215 str. 10. Feigin E.A., Shalabaev B.D., Minenkov G.O. Kompjuterska tomografija u dijagnostici i liječenju volumetrijske formacije maksilofacijalno područje., Biškek, izdavačka kuća KRSU, 2008, - 237 str. 11. Shadyev Kh.D., Khlystov V.Yu., Khlystov A.A., Praktična otorinolaringologija, Moskva, Agencija za medicinske informacije, 2002, 281 str.

Informacije

III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI IMPLEMENTACIJE PROTOKOLA

Programer:
Kulimbetov Amangeldy Seitmagambetovich - doktor medicinskih nauka, profesor Odsjeka za otorinolaringologiju Kazahstanskog nacionalnog medicinskog univerziteta po imenu S.D. Asfendiyarov

Recenzent:
Burkutbayeva Tatyana Nuridenovna, doktor medicinskih nauka, profesor Odsjeka za otorinolaringologiju sa kursom dječjih ORL bolesti AGIUV.

Sukob interesa: Izrađivač protokola nema finansijski ili drugi interes koji bi mogao uticati na davanje mišljenja, a ni u vezi sa prodajom, proizvodnjom ili distribucijom lijekova, opreme i sl., navedenih u protokolu.

Indikacija uslova za reviziju protokola: nakon 5 godina od dana objavljivanja.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinske ustanove ako imate bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije"MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" su isključivo informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Savremene metode liječenja sinusitisa (sinusitisa)

Standardi za liječenje sinusitisa (sinusitisa)
Protokoli za liječenje sinusitisa (sinusitisa)

Operacije na paranazalnim sinusima

profil: hirurški.
faza: bolnica.
Svrha bine: obnavljanje nosnog disanja, uklanjanje gnojnog fokusa, uklanjanje komplikacija.
Trajanje tretmana: 7 dana.

ICD kodovi:
J01.0 Akutni maksilarni sinusitis
J01.1 Akutni frontalni sinusitis
J01.2 Akutni etmoidni sinusitis
J01.3 Akutni sfenoidalni sinusitis
J01.4 Akutni parasinusitis
J01.8 Drugi akutni sinusitis
J01.9 Akutni sinusitis, nespecificiran
J32.0 Hronični maksilarni sinusitis
J32.1 Hronični frontalni sinusitis
J32.2 Hronični etmoidni sinusitis
J32.3 Hronični sfenoidalni sinusitis
J32.4 Hronični pansinusitis
J32.8 Drugi hronični sinusitis
J32.9 Hronični sinusitis, nespecificiran

definicija: Upala sluznice jednog ili više paranazalnih sinusa, koja može biti uzrokovana alergijama, virusnim, bakterijska infekcija ili u rijetki slučajevi gljivične.

Faktori rizika: alergije, česte prehlade, pušenje.

Potvrda: hitan slučaj.

Dijagnostički kriterijumi: Poremećaj nazalnog disanja, gnojni iscjedak iz nosa, lokalni bol u infraorbitalnoj (sinusitis), supercilijarnoj (frontalnoj), okcipitalnoj (sfenoiditis) regiji i mostu nosa (etmoiditis).

Klinički znakovi prisustvo komplikacija:
- periorbitalni (preseptalni): celulitis ili reaktivni edem
- subperiostalni apsces
- orbitalni apsces
- orbitalni celulitis
- tromboza kavernoznih sinusa.

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
1. Rinoskopija
2. Rendgen paranazalnih sinusa u jednoj projekciji
3. Punkcija maksilarnog sinusa
4. Određivanje krvne grupe i Rh faktora
5. Konsultacije sa anesteziologom
6. Histološki pregled
7. EKG
8. Fluorografija
9. Zasijavanje biološke tekućine bez selekcije kolonija
10. Kompjuterska tomografija
11. Stomatološke konsultacije
12.HbsAg, Anti-HCV.

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
1. Konsultacije neurologa
2. Konsultacije sa oftalmologom
3. Analiza osjetljivosti mikroba na antibiotike.

Taktike lečenja:
1. Maksilarna sinusektomija (sve vrste operacija se izvode uglavnom endoskopski).

Ostale vrste operacija:
22.39 Ostala eksterna maksilarna antrotomija
22.41 Frontalna sinusotomija
22.42 Frontalna sinusektomija
22.50 Sinusotomija, nije drugačije naznačeno
22.51 Etmoidektomija
22.53 Disekcija više sinusa
22.90 Ostale manipulacije sinusa.

2. Antibakterijska terapija:
Ceftriakson (100 mg/kg/dan dva puta dnevno) ili ampicilin-sulbaktam (200 mg/kg/dan 4 puta dnevno). Ako je vjerojatnost rezistencije patogene flore na peniciline visoka, indicirana je terapija vankomicinom (60 mg / kg / dan 4 puta dnevno).
Za liječenje i prevenciju mikoza uz produženu masivnu antibiotsku terapiju, oralna otopina itrakonazola 400 mg/dan tokom 7 dana.
3. Zavoji, punkcija sinusa za kontrolu.

Spisak esencijalnih lekova:
1. Nafazolin 0,1% - 10ml, amp
2. Amoksicilin + klavulanska kiselina injekcija 600 mg u bočici
3. Furacilin 1:5000 bočica.
4. Itrakonazol oralna otopina 150 ml - 10 mg/ml.
5. Flukonazol 50 mg, 150 mg kapi; rastvor u bočici za intravensku injekciju 100 ml
6. Prokain rastvor za injekcije 0,5%, 2%, 2 ml, 5 ml; rastvor 0,25%, 0,5% u boci od 200 ml, 400 ml
7. Lidokain rastvor za injekciju, 1%, 2%, 10% (hidroklorid) 2 ml, po 10 ml
8. Rastvor etanola 70% (denaturiran).

Kriterijumi za prelazak u sljedeću fazu: obnavljanje nazalnog disanja.

DA POMOGNE praktičaru

UDK 616.216-07-085

SINUSITIS: KLINIKA, DIJAGNOSTIKA, LIJEČENJE

E. G. Shakhova

Odjel za otorinolaringologiju, Volgmu

Pregled posvećen problemima dijagnoze i liječenja lijekovima odražava moderne poglede na etiopatogenezu sinusitisa. Pod uslovom dijagnostički algoritam i osnovni opći principi za liječenje sinusitisa.

Ključne riječi: sinusitis, dijagnoza, klinika, liječenje lijekovima.

SINUSITIS: KLINIČKE KARAKTERISTIKE, DIJAGNOSTIKA, LIJEČENJE LIJEČENJEM

apstraktno. U pregledu posvećenom problemima dijagnostike i medikamentoznog liječenja sinusitisa, prikazan je savremeni pogled na patogenezu sinusitisa. Razmatraju se principi dijagnostike i pristupi liječenju sinusitisa.

Ključne riječi: sinusitis, dijagnostika, klinička slika, liječenje lijekovima.

Inflamatorne bolesti paranazalni sinusi su jedan od najurgentnijih problema otorinolaringologije. U prosjeku, oko 5-15% odrasle populacije i 5% djece pati od nekog oblika sinusitisa. Hronični sinusitis pogađa 5-10% populacije.

U proteklih 10 godina, incidencija rino-sinusitisa se udvostručila. Među pacijentima koji se liječe u ORL bolnicama, 15-36% su pacijenti sa sinusitisom. Broj hospitaliziranih ovom prilikom raste za 1,5-2% godišnje.

Akutni sinusitis- ovo nije samo lokalna lezija upalnog procesa paranazalnih sinusa, već bolest cijelog organizma s reakcijom mnogih sistema i organa. Problem sinusitisa daleko prevazilazi okvire otorinolaringologije i usko je povezan sa bronhopulmonalnom patologijom, alergijom organizma i promjenama lokalnog i humoralnog imuniteta.

Na prvom mjestu po učestalosti oštećenja je maksilarni sinus (od svih sinusitisa - 56-73% sinusitis), zatim etmoidni (etmoiditis), frontalni (frontalni), sfenoidni (sfenoiditis). Ova distribucija je tipična za odrasle i djecu stariju od 7 godina. Kod djece u

Do tri godine prevladava akutna upala etmoidnih sinusa (do 80-90%), od tri do sedam godina - kombinirana lezija etmoidnog i maksilarnog sinusa.

Klasifikacija. Sinusitis se klasificira prema lokalizaciji, prirodi upale i trajanju bolesti.

Klasifikacija prema lokalizaciji upalni proces:

1. Sinusitis (maksilarni sinusitis).

2. Etmoiditis.

3. Front.

4. Sphenoiditis.

5. Sinusitis.

6. Frontoetmoiditis.

7. Hemisinusitis.

8. Pansinusitis.

Akutni sinusitis se obično razvija kao komplikacija virusne infekcije top respiratornog trakta(VDP), dok upala sluzokože sinusa traje kraće od 3 mjeseca i prestaje spontano ili kao rezultat liječenja.

Rekurentni akutni sinusitis: pojava 2-4 epizode akutnog sinusitisa u toku jedne godine, dok su intervali između epizoda 8 sedmica ili više, tokom kojih

ryh potpuno odsutni simptomi oštećenja paranazalnih sinusa.

Hronični sinusitis: perzistencija simptoma duže od 3 mjeseca i prisutnost znakova upale na rendgenskom snimku 4 tjedna ili više nakon imenovanja adekvatne antibiotske terapije (ABT) i u odsustvu znakova akutnog procesa.

Egzacerbacija hroničnog sinusitisa: Pogoršanje postojećih i/ili pojava novih simptoma sinusitisa, dok između perioda akutnih (ali ne i hroničnih) simptoma potpuno nema.

Akutni sinusitis (virusni i mikrobni) može biti kataralni (serozni, mukozni), gnojni, nekrotični.

Hronični sinusitis: kataralni, gnojni, hiperplastični, polipozni, cistični, mješoviti (polipozni i cistično gnojni, polipozno-kazeozni), holesteatom.

Klinički oblici sinusitisa prema težini kliničkog toka:

1. Pluća - začepljenost i opstrukcija nosa, sluzav i sluzavo-gnojni iscjedak iz nosa i/ili u orofarinks, povišena temperatura do 37,5°C, glavobolja, slabost, hiposmija; na rendgenskom snimku paranazalnih sinusa debljina sluzokože je manja od 6 mm.

2. Umjerena - začepljenost i opstrukcija nosa, gnojni iscjedak iz nosa i/ili u orofarinks, povišena temperatura preko 37,5°C, bol i osjetljivost pri palpaciji u projekciji sinusa, glavobolja, slabost, malaksalost, hiposmija; na rendgenskom snimku paranazalnih sinusa - zadebljanje sluznice veće od 6 mm, potpuno zamračenje ili nivo tekućine u jednom ili 2 sinusa.

3. Jaka - začepljenost i opstrukcija nosa, obilan gnojni iscjedak iz nosa i/ili u orofarinks, povišena temperatura preko 38,0°C, bol i jaka osjetljivost pri palpaciji u projekciji sinusa, glavobolja, jaka slabost, anosmija, na rendgenskom snimku paranazalnih sinusa - potpuno zamračenje ili nivo tekućine u više od 2 sinusa, upalne promjene na hemogramu, orbitalne, intrakranijalne komplikacije ili sumnja na njih.

Etiopatogeneza. Mikrobiološki pregled kod akutnog sinusitisa najčešće otkriva prisustvo S. pneumoniae (23-43%), H. influenzae (22-35%), M. catarrhalis (2-10%). Kod djece sa sinusitisom, S. pneumoniae se otkriva u 35-42%, dok se H. influenzae i M. catarrhalis nalaze u 21-28% slučajeva. S. pyogenes i anaerobi čine 3-7%. Ostale bakterije pronađene kod pacijenata sa sinusitisom uključuju S. aureus.

Otpornost bakterijske flore u patologiji gornjih dišnih puteva raste posvuda. Prevladava penis otporan

cillin sojevi S. pneumoniae postao je problem u SAD-u. U 1998. godini, kod 16,1% i 26,6% ambulantnih pacijenata respiratorni pneumokok je bio zavisan od penicilina, a rezistentan na penicilin. Poznata prevalencija sojeva H. influenzae koji proizvode ß-laktamazu povećala se u posljednjih 15 godina i sada je oko 40%. Gotovo svi sojevi M. catarrhalis proizvode ß-laktamazu.

Sinusitisu najčešće prethodi virus respiratorna infekcija respiratornog trakta. Približno 0,5-2% odraslih pacijenata s virusnom prirodom bolesti razvije sekundarnu bakterijsku infekciju paranazalnih sinusa.

Najčešće se kod hroničnog sinusitisa sije bakterijska flora: H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis, anaerobi: Veillonella sp., Peptococcus sp, Corynebacterium acnes; gljivična flora: aspergillus - A. fumigatus, A. niger, A. oryzae, A. nidulans; kandidijaza - Candida albicans; histoplazmoza; kokcidioidomikoza.

Imunološki sinusitis je predstavljen alergijskim, autoimunim i neoplastičnim oblicima, kao i srednjim granulomom (centralni fetalni granulom lica), idiopatskim granulomom, nazalnim polimorfnim retikulomom (neHodgkinovim) i Wegenerovim granulomom.

Poznati su načini infekcije paranazalnih sinusa: rinogeni, odontogeni, hematogeni, limfogeni, traumatski, sinusitis ex sinuitide.

Predisponirajući faktori za nastanak sinusitisa uključuju opšte: ​​stanje individualne reaktivnosti, ustavne preduslove, promjene imunološki status, narušavanje životne sredine, nepovoljni faktori spoljašnje okruženje, povećanje broja inhalacijskih alergena, povećanje broja akutnih respiratornih virusnih infekcija i sojeva bakterija otpornih na antibiotike; i lokalni: anatomski (oblik, veličina, prečnik i tok anastomoza), zakrivljenost, šiljci i grebeni nosnog septuma, hiperplazija nazalne sluznice (SON), tumori, polipi; patofiziološki: poremećena motorička funkcija trepljastog epitela nazalne sluznice i paranazalnih sinusa, funkcija izlučivanja i koncentracija COH vodikovih jona, smjer strujanja zraka u nosnoj šupljini.

Glavna patogeneza sinusitisa je opstrukcija prirodnog otvora sinusa, što dovodi do naglog smanjenja količine kisika i povećanja razine ugljičnog dioksida u sinusima. U pozadini hipoksije, funkcija cilirajućeg epitela se pogoršava, dok se proizvodnja sluzi povećava, koja postaje gušća. Smanjenje pritiska u sinusu pojačava ekstravazaciju iz žila sluznice, dolazi do metaplazije epitela, smanjuje se lokalni imunitet i reaktivnost, aktiviraju se saprofitski i patogeni mikroorganizmi.

roflora, pa nastaje abakterijski sinusitis

Začarani krug procesa u sinusu sa opturiranim foramenom (prema Newman, 1978).

Klinika za sinusitis

Lokalni subjektivni simptomi.

Glavobolja može biti difuzna i lokalna. Kod frontalnog bola, bol je lokaliziran iznad obrva, kod etmoiditisa - u predjelu nosa i donjeg dijela čela, kod sinusitisa - u čelu i sljepoočnici, kod sfenoiditisa, zona boli je kruna glave, gornji diočelo, vrat, očne jabučice. Prema vremenu nastanka, glavobolja može biti večernja (sinusitis, prednji etmoiditis), jutarnja (frontalni, stražnji etmoiditis, sfenoiditis), a javlja se i u određeno vrijeme (neuralgija). Intenzitet bola je različit: od blage do akutne intenzivne.

Kršenje respiratornu funkciju nos može biti stalan i periodičan, jednostrani i dvostrani. Začepljenje nosa je uzrokovano edemom i hiperplazijom nosne sluznice, polipima i patološkim sekretom.

Čulo mirisa se manifestuje respiratornom hiposmijom i anosmijom. Uzrok ovih simptoma je začepljenost nosa. Prisutnost polipa i hiperplazija nazalne sluznice uzrokuje trajniju hipo- i anosmiju. Oštećenje mirisa može biti povezano s oštećenjem olfaktornog epitela (anosmia essentialis), koje je uzrokovano upalom stražnjih ćelija etmoida. Neugodan miris gnojnih sekreta i kora osjeća sam pacijent i okolina.

Patološki iscjedak iz nosa može biti konstantan i periodičan, s jedne ili obje strane. Po prirodi iscjetka su vodenasti, serozni, sluzavi, gnojni, sa i bez mirisa. Njihova boja u velikoj mjeri ovisi o patogenu. Sa sinusitisom, itd.

moidni i sfenoidni iscjedak dreniraju u nazofarinks, što je povezano s anatomskom lokacijom prirodnih otvora sinusa. Kod frontitisa, tajna se izlučuje kroz nozdrve. Protok gnoja u nazofarinks iritira mukoznu membranu ždrijela i larinksa. Pacijent ima bol, znojenje, grebanje i druge senzacije. Nakupljanje patološkog sekreta u ždrijelu uzrokuje kašalj s izlučivanjem sputuma, mučninu i povraćanje, češće kod djece.

Lahrimacija i fotofobija nastaju zbog opstrukcije palatinskog arteriozusa.

Opšti simptomi: groznica, opšta slabost, umor, slabost, gubitak apetita, loš san, oštećenje pamćenja, tipične promjene u hemogramu (leukocitoza, ubrzanje sedimentacije eritrocita, pomak uboda, smanjenje hemoglobina - kod akutnog i egzacerbacije kroničnog sinusitisa).

Lokalni objektivni simptomi.

Vanjski pregled utvrđuje oticanje mekih tkiva u projekciji zahvaćenog sinusa (sa sinusitisom - u području obraza, s frontalnim sinusitisom - u području čela, s etmoiditisom - u medijalnom kutu orbite). Palpacija i perkusija zidova paranazalnih sinusa je bolna.

Rinoskopija (prednja, srednja i stražnja) određuje patološki iscjedak: u srednjem nosnom prolazu - kod frontalnog sinusitisa, sinusitisa, prednjeg i srednjeg etmoiditisa; u gornjem nosnom prolazu - sa stražnjim etmoiditisom i sfenoiditisom.

Odsustvo patološkog sekreta u nosnoj šupljini ne isključuje upalni proces u sinusima i može biti povezan sa opstrukcijom njihovih prirodnih otvora.

U nosnoj šupljini tokom rinoskopije mogu se otkriti polipi, edem i hiperplazija sluznice i anatomske strukture nosne šupljine.

Standardi za dijagnosticiranje sinusitisa:

1) prikupljanje pritužbi pacijenata i anamneze bolesti;

2) rinološki pregled, endoskopija nosne šupljine i paranazalnih sinusa;

3) dijagnostička punkcija i irigacija, sondiranje paranazalnih sinusa;

4) radiografija paranazalnih sinusa, kontrastna tomografija, prema indikacijama - kompjuterska tomografija, magnetna rezonanca, ultrazvučni postupak;

5) funkcionalna dijagnostika(proučavanje prohodnosti prirodnog otvora sinusa, mukocilijarnog klirensa, funkcije nosnog disanja);

6) bakteriološki pregled;

7) citološki i histološki pregled (prema indikacijama);

8) klinički i biohemijske analize;

9) proučavanje imunološkog statusa.

Principi liječenja akutnog sinusitisa.

1. Terapija treba biti usmjerena na:

obnavljanje prohodnosti prirodnih anastomoza i funkcija;

mukocilijarni aparat paranazalnih sinusa; evakuacija patološkog sadržaja iz SNP-a;

smanjenje kontaminacije sluznice patogenom florom.

2. Farmakološke mjere: antibiotska terapija; intranazalni glukokortikoidi; lokalni i oralni dekongestivi; sekretolitici; antihistaminici; Antibakterijska terapija 1. Ciljevi ABT-a:

1) eradikacija patogena;

2) otklanjanje simptoma infekcije;

3) poboljšanje i obnavljanje funkcija

paranazalni sinusi;

4) upozorenje o prelasku na hronični oblik;

5) prevencija mogućih komplikacija.

2. ABT principi:

1) uračunavanje glavnih patogena

2) lijekovi moraju biti stabilni na djelovanje β-laktamaza:

s odontogenim sinusitisom;

hronični sinusitis;

3) upotreba usmenih oblika za blagu formu;

4) trajanje terapije je 10-14 dana.

Na sl. Na slici 2 prikazan je algoritam za izbor antibiotika u liječenju akutnog bakterijskog sinusitisa.

U tabeli. 1, 2 prikazane su doze i režimi uzimanja antibiotika u liječenju sinusitisa.

Rice. 2. Algoritam za izbor antibiotika za lečenje akutnog bakterijskog sinusitisa: * - kod pacijenata sa preosetljivošću na peniciline preporučuju se azitromicin, klaritromicin; ** - lijekovi izbora su p-laktami. Kod pacijenata sa preosjetljivošću na β-laktame preporučuje se

vofloksacin, moksifloksacin.

Tabela 1

Doze i režimi oralnih antibiotika u liječenju bakterijskog sinusitisa

Režim doziranja lijekova (na usta) Odnos sa unosom hrane

Odrasli Djeca

Amoksicilin 0,5 g 3 puta dnevno 40 mg/kg dnevno u 3 doze Bez obzira

Amoksicilin/klavulanat 0,625 g 3 puta dnevno 50 mg/kg dnevno u 3 podijeljene doze uz obrok

Cefurokim axetil 0,25 g dva puta dnevno 30 mg/kg dnevno u 2 doze uz obrok

Levofloksacin 0,5 g jednom dnevno - Bez obzira

Moksifloksacin 0,4 g jednom dnevno - Bez obzira

Alergičan na β-laktame

Azitromicin 0,5 g 1 put dnevno, 3 dana 10 mg/kg dnevno u 1 dozi, 3 dana 1 sat prije jela

Klaritromicin 0,5 g dva puta dnevno 15 mg/kg dnevno u 2 podijeljene doze Bez obzira

Klindamicin 0,15 g 4 puta dnevno 20 mg/kg dnevno u 3 doze 1-2 sata prije jela,

4"201 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | VOLGMU BILTEN 2006.

piti puno vode

tabela 2

Doziranje i režim parenteralnih antibiotika u liječenju sinusitisa

Lijek Kod odraslih Kod djece

Cefalosporini

Cefuroksim 0,75-1,5 g 3 puta dnevno IM, IV 50-100 mg/kg dnevno u 3 injekcije IM, IV

Cefaperazon 2 g 2-3 puta dnevno IM, IV 50-100 mg/kg dnevno u 3 injekcije IM, IV

Cefatriakson 2 g 1 put dnevno IM, IV 50-100 mg/kg na dan u 1 primjeni IM, IV

Ceftazidim 2 g 2-3 puta dnevno IM, IV 50-100 mg/kg dnevno u 2-3 injekcije IM, IV

Cefepim 2 g 2 puta dnevno IM, IV 50-100 mg/kg dnevno u 2 injekcije IM, IV

Antipseudomonalni penicilini zaštićeni inhibitorima

Tikarcilin/klavulonat 3,1 g 6 puta dnevno IV 75 mg/kg dnevno u 4 IV injekcije

Fluorokinoloni

Ciprofloksacin 0,5 g 2 puta dnevno IV -

Ofloksacin 0,4 g 2 puta dnevno IV -

Pefloksacin 1. doza 0,8 g, zatim 0,4 g 2 puta dnevno IV -

Karbapenemi

Imipenem 0,5 g IV 4 puta dnevno 60 mg/kg dnevno u 4 IV injekcije

Meropenem 0,5 g IV 4 puta dnevno 60 mg/kg dnevno u 4 IV injekcije

Antibiotici različite grupe

Hloramfenikol 0,5-1 g 4 puta dnevno IM, IV 50 mg/kg dnevno u 4 davanja IM, IV

Terapija rasterećenja uključuje imenovanje lokalnih (u obliku kapi za nos, aerosola, gela ili masti) i oralnih dekongestiva za obnavljanje prohodnosti fistula paranazalnih sinusa, čime se osigurava njihova normalna aeracija i drenažna funkcija.

Lokalni dekongestivi uključuju efedrin hidrohlorid, nafazolin, oksimetazolin, ksilometazolin, tetrazolin, indanazolin i dr. Svi vazokonstriktori imaju nedostatke i nuspojave. Dugotrajna primjena efedrin hidrohlorida, nafazolina, oksimetazolina, ksilometazolina, tetrazolina, indanazolina i dr. uzrokuje rinitis izazvan lijekovima zbog rebound sindroma, pa je primjenu ovih lijekova potrebno ograničiti na 5-7 dana. Fenilefedrin, koji je dio "Vibrocila", ne uzrokuje smanjenje protoka krvi u sluznici nosa i paranazalnih sinusa, ima blagi vazokonstriktorni učinak, zbog čega rijetko uzrokuje rinitis izazvan lijekovima.

Pseudoefedrin, fenilpropanolamin i fenilefedrin su namijenjeni za oralnu primjenu. Ne izazivaju rinitis izazvan lijekovima, ali njihova upotreba može uzrokovati

poremećaji spavanja (nesanica), tahikardija, pojačana krvni pritisak. Osim toga, ovi lijekovi su psihostimulansi, koji se smatraju dopingom kod sportista, treba ih koristiti s velikom pažnjom kod djece i adolescenata.

Lokalna antibiotska terapija.

Propisuju se antimikrobni lijekovi za lokalno djelovanje na sluznicama kompleksan tretman sa sistemskim antibioticima i kao alternativni tretman za akutni sinusitis (uglavnom sa blagim katarom).

Postoje posebni oblici antibiotika za endonazalnu primjenu u obliku spreja. Kod kataralnog sinusitisa mogu prodrijeti kroz anastomoze paranazalnih sinusa i djelovati u žarištu upale.

"Isofra". Sadrži antibiotik iz serije aminoglikozida framicetin, namijenjen za lokalna aplikacija u otorinolaringologiji.

Sastav spreja za nos "Polydex" uključuje antibiotike neomicin i polimiksin, kortikosteroidni lijek deksametazon i vazokonstriktorski lijek fenjefedrin.

Inhalacijski antibiotik "Bioparox" uključuje fuzafungin - antibiotik gljivičnog porijekla, koji ima dobar antibakterijski spektar od gram-pozitivnih koka do specifičnijih mikroorganizama - gram-negativnih koka, gram-pozitivnih i gram-negativnih štapića, anaerobnih patogena, čak i mikoplazme. gljivice plijesni.

Njegovo postojano antibakterijsko djelovanje osigurava i aktivacija interleukina-2, koji povećava aktivnost prirodnih ubica.

Fusafungin također ima lokalni protuupalni učinak, koji je povezan s ograničenjem proizvodnje slobodnih radikala i smanjenjem oslobađanja proupalnih citokina.

Protuupalna terapija.

Sistemska protuupalna terapija ima dva glavna smjera:

protuupalni glukokortikoidi;

nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID).

Lokalni glukokortikoidi se koriste kao lokalna protuupalna terapija za sinusitis. Oni suzbijaju razvoj edema, utičući na upalu lamine propria. Tako se obnavlja prohodnost fistula. Kortikosteroidi aktivno potiskuju oslobađanje tekućine iz vaskularnog kreveta i proizvodnju sluzi. Kortikosteroidi imaju pozitivan učinak na defekte imunološke odbrane, smanjujući anaerobnu glikolizu tokom staničnog metabolizma, sprječavaju eozinofilnu upalu i degradaciju imunoglobulina, potiskuju leukocite i smanjuju neurogene inflamatorne faktore. Oni smanjuju kolonizaciju bakterija i možda sprječavaju umnožavanje nekih mikroorganizama.

U Rusiji su registrovane četiri grupe lokalnih kortikosteroidnih lijekova: beklometazon dipropionat, budezonid, flutikazon propionat i mometazon furat. Samo mometazon (Nasonex) je adekvatno testiran u pogledu medicina zasnovana na dokazima(Nivo dokaza A), kao lijek za liječenje akutnog sinusitisa. Registriran je u Ruskoj Federaciji kao terapeutsko sredstvo za kombinirano liječenje akutnog sinusitisa. Nasonex se preporučuje u količini od 2 doze (100 kg) u svaku polovinu nosa 2 puta dnevno (ukupno dnevna doza 400 mcg) tokom 7-10 dana.

Visoka efikasnost i brz početak djelovanja Nasonexa omogućio je da se smatra alternativom ranije korištenim lijekovima za oslobađanje i protuupalno liječenje akutnog sinusitisa.

Nesteroidni protuupalni

Sredstva prema mehanizmu njihovog djelovanja podijeljena su u dvije grupe.

1. Aktivni inhibitori sinteze prostaglandina (ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak). Najaktivniji su kada akutna upala.

2. Relativno slabi inhibitori sinteze prostaglandina (indometacin, piroksikam, fenilbutazan). Ovi lijekovi su nedjelotvorni kod akutne upale, ali učinkoviti kod kronične upale.

Kao sistemska antiinflamatorna terapija preporučuje se Erespal (fenspirin) koji efikasno smanjuje simptome sinusitisa i poboljšava rendgensku sliku.

Antihistaminska terapija.

Aplikacija antihistaminici u liječenju akutnog sinusitisa nije uvijek opravdano. Neophodni su ako se akutni sinusitis razvio u pozadini alergijskog rinitisa. Kod infektivnih sinusitisa, imenovanje ovih lijekova ima smisla samo u ranoj "virusnoj" fazi, kada blokada H1 receptora sprječava djelovanje histamina koji luče bazofili pod utjecajem različitih virusa (respiratorni sincicijalni, paramiksovirus).

U većini slučajeva, kod akutnog sinusitisa, nema indikacija za primjenu H1-blokatora. Antihistaminici druge generacije ne mogu se kombinirati s imenovanjem makrolida i antifungalnih antibiotika zbog mogućnosti razvoja kardiotoksičnog učinka.

Upotreba antihistaminika najnovije generacije Erius i Xizal imaju dobar učinak.

Sekretomotorna i sekretolitička terapija.

Važnost u liječenju sinusitisa, imaju omekšavanje i ukapljivanje viskoznog i gustog sekreta.

Mukolitički lijekovi mijenjaju fizičko-hemijska svojstva tajne smanjujući njen viskozitet. U tu svrhu koriste se acetilcistein, karbocistein ili proteolitički enzimi (tripsin, kimotripsin, himopsin, terilitin) koji uzrokuju kidanje disulfidnih veza.

Sekretomotorni lijekovi uključuju lijekove koji različitim mehanizmima, uglavnom povećanjem motoričke aktivnosti cilijarnog epitela, povećavaju efikasnost mukocilijarnog čišćenja (bronhodilatatori, stimulansi p2-adrenergičkih receptora, kao i teofilin, benzilamidi, eterična ulja).

Sekretolitički lijekovi poboljšavaju evakuaciju sluzi mijenjajući prirodu sekreta. Esencijalna ulja biljnog porijekla, ekstrakti raznih biljaka, derivati ​​kreozota (guaiacol) i sintetički benzilamini, bromheksin i ambroksol imaju sekretolitičko djelovanje putem mehanizma pojačavanja

leniya sekret bronhijalnih žlijezda. Nažalost, zbog složenosti farmakološke procjene mukolitičkih, sekretolitičkih i sekretomotornih lijekova, ne postoji pouzdana metoda za eksperimentalnu potvrdu njihove djelotvornosti.

U liječenju akutnog sinusitisa u Ruskoj Federaciji široko se koriste mukolitički lijekovi: gelomir-tol forte, sinupret, fluimucin.

"Glomirtol forte" - medicinski proizvod zasnovano esencijalna ulja, koji imaju sekretolitičko i sekretomotorno djelovanje, kao i protuupalno, antibakterijsko i fungicidno djelovanje.

"Sinupret" - kombinovani preparat biljnog porekla, ima refleksno sekretolitičko dejstvo, reguliše lučenje i, normalizujući viskozitet sluzi, eliminiše mukostazu. Normalizira zaštitna svojstva epitela respiratornog trakta poboljšavajući reološka svojstva eksudata, a također ima imunostimulirajuću aktivnost. Sinupret ima virostatski učinak na viruse gripe, parainfluence i rinosintetske infekcije. Lijek značajno pojačava učinak liječenja antibioticima.

"Rinofluimucil" je originalni kombinovani sprej koji se sastoji od acetilcisteina, mukolitika, simpatomimetika, tiaminoheptana. Djeluje protuupalno kroz mehanizam inhibicije kemotakse leukocita. Rinofluimucil djeluje na površini sluzokože, razrjeđuje i smanjuje viskoznost sluzi, te doprinosi produktivnom fiziološkom činu čišćenja paranazalnih sinusa.

Fluimucil-antibiotik sadrži N-aceticis-tiin i tiamfenikol glicinat (polusintetski levomicetin) koji ima baktericidno djelovanje suzbijanjem sinteze peptoglikona ćelijskog zida. Lijek ima antibakterijsko, mukolitičko i snažno antioksidativno djelovanje, pruža zaštitu respiratornih organa od citotoksičnog djelovanja upalnih metabolita.

Sinuforte je novi lijek na bazi liofiliziranog ekstrakta i soka gomolja ciklame europske, namijenjen za liječenje pacijenata sa akutnim, kroničnim, kataralnim i gnojnim sinusitisom. Sinuforte je snažan stimulator nazoparanazalne sekrecije i sekretolitičko sredstvo sa izraženim antiedematoznim i protuupalnim djelovanjem zbog imunokorektivnih svojstava.

"Sinuforte" se koristi kao monoterapija, osim u slučajevima kompliciranog akutnog i kroničnog sinusitisa koji se javlja sa simptomima generalizacije infekcije ili orbitalnih i intrakranijalnih komplikacija, kada se koristi u kompleksnoj terapiji antibioticima.

Tok tretmana je 6-8 dana uz svakodnevnu upotrebu (ubrizgavanje u oba nosa)

izlaz kursa za 1 dozu lijeka je 1,3 mg aktivna supstanca) ili 12-16 dana ako se koristi svaki drugi dan.

Tretman punkcijom.

Dugo vremena u Rusiji se punkcija paranazalnih sinusa smatrala "zlatnim standardom" u liječenju akutnog gnojnog sinusitisa. Prednost punkcije je mogućnost brzog i ciljanog evakuacije patološkog sadržaja sinusa, kao i mogućnost lokalnog djelovanja antibakterijskih, antiseptičkih i enzimskih sredstava direktno na sluznicu sinusa.

Punkcija je traumatska, bolna invazivna metoda kojom se narušava integritet bočnog zida nosa. Također je važno da nedostatak jednokratnih igala za ubod izaziva fobiju od infekcije sa infekcijama koje se prenose hematogenim putem (HIV infekcija, hepatitis B i C

Upotreba YAMIK sinusnog katetera postala je alternativa tretmanu punkcije. Ova metoda se zasniva na metodi kretanja po Projektu. Prilikom stvaranja negativnog tlaka u nosnoj šupljini dolazi do evakuacije patološkog iscjetka iz paranazalnih sinusa, kao i unošenja lijekova u njih, zbog negativnog tlaka koji je nastao kao rezultat zahvata.

Prednost ove metode je njena neinvazivnost, mogućnost terapijskog djelovanja na sve paranazalne sinuse istovremeno.

Kirurško liječenje ima za cilj proširenje prirodnog otvora sinusa ili stvaranje novog, uklanjanje patološkog sadržaja.

Endonazalne operacije su indicirane zbog neučinkovitosti konzervativne terapije, cistične prirode procesa u svrhu biopsije.

Ekstranazalne operacije su indicirane za orbitalne i intrakranijalne komplikacije i gnojno-polipozni sinusitis.

Prognoza za oporavak od akutnog sinusitisa je povoljna.

LITERATURA

1. Antibakterijska terapija: praktični vodič / Ed. L. S. Strachunsky, Yu. B. Belousov, S. N. Kozlov - M., 2000. - 190 str.

2. Antibakterijska terapija sinusitisa // Preporuke komisije za antibiotsku politiku Ministarstva zdravlja Ruske Federacije i Ruske akademije medicinskih nauka, IACMAH. - M., 1999.

3. Kozlov V. S., Shilenkova V. V., Shilenkov A. A. Sinusitis: moderan pogled na problem. - 2003. - V. 5, br. 4.

4. Piskunov G. Z., Piskunov S. Z. Clinical rhinology. - M.: Mikloš, 2002. - 390 str.

5. Piskunov S. Z., Piskunov G. Z. // Ruska rinologija. - 1997. - br. 1. - S. 16-17.

6. Ryazantsev S. V., Naumenko N. N., Zakharova G. P. Principi etiopatogenetske terapije akutnog sinusitisa.

7. Shevrygin BV Sinusitis kod djece i odraslih. -M.: Medicina, 1998. - 256 str.

8. Brook I. // J Otolaryngol. - 1996. - Vol. 25, br. 4. -P. 249-256.

9. Buehring I., Friedrich E., Foote P. // J. Med. microbiol. - 1996. - Vol. 45, br. 5. - P. 137-139.

10. Mambry R. L. // Otolaryng. Head Neck Surg. -1989. - Vol. 100, br. 66. - P. 636-637.

Sadržaj članka

Definicija

Akutni sinusitis je akutna upala sluznice jednog ili više paranazalnih sinusa.

Prevencija akutnog sinusitisa

Do pojave velike većine akutni rinosinusitis dovodi do infekcije sinusa zbog rinitisa. Stoga je glavni preventivni pravac pravovremeno i adekvatno liječenje akutnih respiratornih bolesti i akutnog rinitisa (terapija rasterećenja, obnavljanje aeracije i drenaža paranazalnih sinusa).
Kod odontogenog maksilarnog sinusitisa prevencija se sastoji u pravovremenoj sanaciji zuba gornje čeljusti.
Anatomski defekti nosne šupljine (zakrivljenost nosnog septuma, hipertrofija turbinata) takođe mogu dovesti do akutnog sinusitisa, ali se pitanje hirurške korekcije ovih defekata postavlja samo u nastanku hroničnog sinusitisa.

Klasifikacija akutnog sinusitisa

Prema lokalizaciji procesa, razlikuju se:
akutni maksilarni sinusitis;
akutni etmoiditis;
akutni frontitis;
akutni sfenoiditis.
Kada su u patološki proces uključeni svi paranazalni sinusi, postavlja se dijagnoza pansinusitisa, sa zahvaćenošću sinusa samo na jednoj polovini - hemisinusitis.
Prema etiološkom faktoru razlikuju se virusni i bakterijski sinusitis, prema patofiziološkom faktoru - kataralni i gnojni sinusitis. Najčešće, virusni sinusitis odgovara kataralnom obliku, bakterijski - gnojni.

Etiologija akutnog sinusitisa

Razvoj upale sluznice paranazalnih sinusa pospješuju stanja opće ili lokalne prirode. U opšta spadaju stanja individualne reaktivnosti, konstitucijske pretpostavke, imunološke snage organizma, kao i različiti nepovoljni faktori okoline. Među lokalni faktori najčešće upale u sinusima pospješuju one kod kojih je poremećena drenažna funkcija ekskretornih otvora, ventilacija sinusa i rad mukocilijarnog transportnog sistema.
Uzroci koji uzrokuju poremećaje u aktivnosti ekskretornih otvora paranazalnih sinusa mogu biti sistemski (na primjer, alergije) i lokalni (na primjer, hipertrofija turbina). Lokalni se, pak, dijele na anatomske i patofiziološke. Prvi uključuju zakrivljenost, šiljke i grebene nosnog septuma, hipertrofiju turbinata, hiperplaziju sluznice ili polipa i razne tumore. Utvrđeno je da navedeni faktori ne samo da narušavaju funkciju drenaže i ventilacije prirodnih fistula, već i tokom dugotrajnog postojanja, posebno kod djetinjstvo, doprinose abnormalnom razvoju samih paranazalnih sinusa (oblik, veličina, prečnik fistula i njihov tok).
U etiologiji kako akutnog tako i kroničnog sinusitisa, od primarnog je značaja infekcija koja prodire u sinuse iz nosne šupljine, zuba zbog ozljede nosa ili protokom krvi iz udaljenog žarišta. Istovremeno, u sinusima se češće nalazi kokna flora (streptokok, stafilokok, pneumokok), rjeđe gram-negativni i gram-pozitivni štapići, virusi gripe, parainfluence, adenovirusi, gljivična flora. Često seje anaerobne bakterije. Akutni sinusitis češće karakterizira prisustvo samo jednog patogena, kronične - polimikrobne flore.

Patogeneza akutnog sinusitisa

Patofiziološki faktori koji doprinose progresiji upalnog procesa u paranazalnim sinusima uključuju disfunkciju žlijezda nazalne sluznice, što dovodi do prekomjernog nakupljanja ili nedostatka sekreta, promijenjenog smjera strujanja udahnutog i izdahnutog zraka u nosnoj šupljini, što dovodi do na poremećenu izmjenu plinova u paranazalnim sinusima, depresiju funkcije trepljastog epitela sluznice.
Otežan ili, obrnuto, slobodniji od normalnog, prolaz zraka kroz nosnu šupljinu dovodi do promjene ventilacije u sinusima. Zauzvrat, kršenje ventilacije paranazalnih sinusa i tlaka zraka u njima uzrokuje edematoznu upalnu promjenu na sluznici, što dodatno remeti izmjenu zraka i drenažu sinusa. Takve promjene, naravno, mogu postati povoljna podloga za razvoj različitih oblika sinusitisa.

Klinika za akutni sinusitis

Akutni sinusitis nije samo lokalna lezija, već bolest cijelog organizma s reakcijom mnogih sistema i organa. Manifestacije opće reakcije na upalu paranazalnih sinusa, posebno su povišena temperatura i tipične promjene u krvi (kod akutnog sinusitisa i egzacerbacija kroničnog sinusitisa), kao i opća slabost, slabost, glavobolja. Budući da ovi simptomi prate i druge žarišne infekcije, lokalne manifestacije upale su od najveće važnosti u dijagnozi sinusitisa.
Najčešće tegobe kod upale paranazalnih sinusa su glavobolja, otežano nazalno disanje, patološki iscjedak iz nosa i nazofarinksa, te oštećen njuh.

Dijagnoza akutnog sinusitisa

Pregled

Važno u otkrivanju sinusitisa je sekvencijalno provođenje prednje, srednje i stražnje rinoskopije. Rinoskopski znaci sinusitisa uključuju iscjedak u nosnim prolazima, hiperemiju, otok i hiperplaziju sluznice.
Patološki iscjedak u srednjem nosnom prolazu (prednja rinoskopija), u pravilu, ukazuje na moguću leziju frontalnih i maksilarnih sinusa, kao i prednjih i srednjih ćelija etmoidnog lavirinta, u gornjem nosnom prolazu (posteriorna rinoskopija) - od moguća lezija stražnjih ćelija etmoidnog lavirinta i sfenoidnih sinusa.
Međutim, odsustvo patološkog iscjetka u nosnoj šupljini ne isključuje bolest sinusa. Konkretno, možda neće biti iscjetka (povremeno ili stalno) ako je poremećena prohodnost anastomoze zahvaćenih sinusa s nosnom šupljinom ili je iscjedak previše viskozan.

Laboratorijsko istraživanje

Kliničkim testom krvi potvrđuje se prisutnost upalnog procesa i posredno karakterizira njegov intenzitet (ESR, broj leukocita, omjer različitih oblika leukocita).
Mikrobiološke studije punktata omogućavaju identifikaciju patogena i određivanje njegove osjetljivosti na različite antibiotike. Nažalost, kod akutnog sinusitisa, podaci mikrobiološka istraživanja mogu se dobiti tek 3-4. dana od pojave bolesti i, kada se prepiše empiijska terapija, gube na značaju.

Instrumentalna istraživanja

Da bi se razjasnila dijagnoza, utvrdila priroda i obim oštećenja paranazalnih sinusa, koriste se posebne metode istraživanja: radiografija i dijagnostička punkcija sinusi.
Rendgenske metode za pregled paranazalnih sinusa su među najčešćim metodama u dijagnozi sinusitisa i omogućavaju procjenu prisutnosti ili odsutnosti sinusa, njihovog oblika, veličine, kao i prirode i lokalizacije patološkog procesa. Rendgenski znak upala sinusa uzeti u obzir smanjenje pneumatizacije paranazalnih sinusa, ponekad se na rendgenskom snimku može vidjeti horizontalni nivo eksudata.
Da bi se razjasnio stupanj i priroda oštećenja paranazalnih sinusa, preporučljivo je provesti istraživanje u nekoliko projekcija. Najčešće su direktne projekcije (fronto-nazalna, nazo-brada) i bočne.
Prilikom procjene stepena pneumatizacije paranazalnih sinusa, uobičajeno je upoređivati ​​bolesnu i zdravu stranu. Međutim, kod polisinusitisa ova tehnika se ne može koristiti. S tim u vezi, prilikom čitanja radiografija, pneumatizacija sinusa uspoređuje se s prilično stabilnom transparentnošću orbite.
Punkcija paranazalnih sinusa sa dijagnostičkim i terapeutske svrhe našla široku primenu u praksi. Trenutno se najčešće izvodi punkcija maksilarnog sinusa kroz donji nosni prolaz.
Od novih pomagala koja omogućavaju dijagnosticiranje bolesti paranazalnih sinusa, treba istaći termografiju, dijagnostiku pulsnim ultrazvukom, termoviziju, CT, MRI.

Diferencijalna dijagnoza akutnog sinusitisa

Diferencijalna dijagnoza akutni sinusitis se provodi s trigeminalnom neuralgijom (srednje i gornje grane), parestezijom, patologijom zuba gornje čeljusti, glavoboljama različite etiologije (hipertenzija, vaskularni grčevi itd.).

Liječenje akutnog sinusitisa

Indikacije za hospitalizaciju

težak klinički tok akutni sinusitis, sumnja na razvoj komplikacija.
Akutni sinusitis povezan s teškim komorbiditetom ili imunodeficijencijom.
Nemogućnost izvođenja posebnih invazivnih manipulacija na ambulantnoj osnovi.
Društvene indikacije. Tretman bez lijekova
Tretman punkcijom.
Metoda trajne drenaže.
Metoda aeracije paranazalnih sinusa Yamik sinusnim kateterom.
Nakon analize svih prednosti i mana metode punkcijske terapije akutnog sinusitisa, mogu se izvući određeni zaključci. U prisustvu mukopurulentnog iscjetka, punkcija paranazalnih sinusa smatra se neophodnom i obaveznom metodom liječenja. Evakuacija mukopurulentnog iscjetka je najjači način patogenetskog liječenja akutnog sinusitisa.
Liječenje punkcijom treba primjenjivati ​​prema strogim indikacijama samo uz prisutnost mukopurulentnog iscjetka u sinusu, što onemogućuje kompleksnu patogenetsku terapiju. Kod kataralnog sinusitisa, praćenog samo oticanjem (čak i značajnim) sluznice paranazalnih sinusa i umjerenim iscjetkom u sinusima, punkcija nije indicirana.

Liječenje

Algoritam za etiopatogenetsko liječenje akutnog sinusitisa.
Kod kataralnog rinosinusitisa prednost treba dati lokalnom antiinflamatornom i antibakterijskom liječenju. Istovremeno, veliku pažnju treba posvetiti terapiji rasterećenja koja ima za cilj obnavljanje funkcije drenaže i ventilacije fistula paranazalnih sinusa.
Od velikog značaja je upotreba sekretomotornih i sekretolitičkih lijekova.
Kod akutnog gnojnog sinusitisa potrebno je propisati sistemske antibiotike, uvijek vodeći računa o pravilima empirijske antibiotske terapije.
Istovremeno, poželjno je propisivanje sistemskih antiinflamatornih lijekova.
As dodatne metode liječenje treba koristiti rasterećenje i mukolitičku terapiju.
Kada je sinus ispunjen sluzavo-gnojnim iscjetkom i njegova evakuacija je otežana, uprkos primijenjenom kompleksna terapija, potrebno je izvršiti punkciju paranazalnih sinusa, a po potrebi i nekoliko, s obzirom na dinamiku bolesti.
1. Vazokonstriktori (dekongenanti).
Lokalno djelovanje (efedrin, nafazolin, oksimetazolin, ksilometazolin, itd.).
Za oralna primjena pseudoefedrin, fenilpropanolamin i fenilefrin.
2. Antimikrobna sredstva za lokalno djelovanje na sluzokože mogu se propisati u kombinaciji sa sistemskim lijekovima, au nekim slučajevima i kao alternativno liječenje akutnog sinusitisa.
Isofra sprej za nos*; sastav uključuje antibiotik aminoglikozidne serije framicetin, namijenjen za lokalnu primjenu u otorinolaringologiji.
Polydex sprej za nos*; sadrži antibiotike različite klase: neomicin i polimiksin, glukokortikoidni lijek deksametazon i vazokonstriktor fenilefrin.
Inhalacijski lijek Bioparox*; sastav uključuje jedinstveni sastojak - fusafungin, antibiotik gljivičnog porijekla, jedini predstavnik svoje klase. Ima dobro prilagođen antibakterijski spektar od gram-pozitivnih koka do specifičnijih mikroorganizama - gram-negativnih kokija, gram-pozitivnih i gram-negativnih štapića, anaerobnih patogena, mikoplazme, pa čak i plijesni. Trajni antibakterijski učinak osigurava i aktivacija interleukina-2, koji zauzvrat povećava aktivnost prirodnih ubica. Osim antibakterijskog djelovanja, fusafungin ima i lokalni protuupalni učinak zbog ograničavanja proizvodnje slobodnih radikala i manjeg oslobađanja proinflamatornih citokina. Zbog snažnog lokalnog protuupalnog djelovanja, fusafungin se može koristiti ne samo u stadiju kataralnog sinusitisa, već iu slučaju upalnog bloka anastomoza kao pomoćno protuupalno lokalno sredstvo.
3. Sistemska antibiotska terapija.
Uzimajući u obzir tipične patogene i ruske podatke o rezistenciji na antibiotike, amoksicilin, polusintetski antibakterijski lijek iz grupe aminopenicilina, smatra se lijekom izbora za akutni sinusitis. Preporučena doza za djecu je 40-45 mg / kg dnevno, za odrasle - 1,5-2 g / dan, podijeljena u 2-3 doze. Ako sumnjate na prisutnost pneumokoka otpornih na penicilin, doza lijeka se može povećati na 80-90 mg/kg dnevno za djecu i do 3-3,5 g/dan za odrasle.
U slučaju nedovoljnog kliničkog efekta nakon 3 dana, amoksicilin treba zamijeniti antibiotikom aktivnim protiv sojeva Haemophilus influenzae i Moraxella koji proizvode p-laktamazu - amoksicilin + klavulanska kiselina.
Kod rekurentnog akutnog sinusitisa, bolje je odmah započeti liječenje oralnim amoksicilinom + klavulanska kiselina. Njegova doza treba biti 40-45 mg/kg dnevno za djecu i 1,5-2 g/dan za odrasle (u smislu amoksicilina). Za malu djecu, lijek se propisuje u obliku suspenzije ili disperzibilnih tableta.
Također možete propisati cefalosporine druge generacije (cefuroksim oralno). Ako se preferira intramuskularni način primjene, koristite ceftriakson (jednom dnevno tijekom 3 dana). Među oralni lekovi iz serije cefalosporina, ceftibuten je prepoznat kao najefikasniji. Klasifikovan je kao moderni cefalosporini treće generacije. Lijek se koristi u dozi od 400 mg jednom dnevno tokom 10 dana.
Kao alternativa lijekovima prvog izbora, uglavnom za alergije na p-laktamske antibiotike, liječenje se može započeti makrolidima. Kod akutnog sinusitisa opravdana je upotreba klaritromicina, azitromicina i roksitromicina*.
Kod odraslih pacijenata, u slučaju neefikasnosti ovih režima terapije ili alergija, koriste se fluorokinoloni III-IV generacije – efikasni protiv S. pneumoniae i H. influenzae. Konkretno, takvi lijekovi nove generacije uključuju moksifloksacin i levofloksacin.
Levofloksacin (TAVANIK) ima visoku aktivnost protiv glavnih uzročnika akutnog sinusitisa, uključujući sojeve rezistentne na druge klase antibiotika (na primjer, sojeve pneumokoka otporne na penicilin). Lijek se odlikuje optimalnom farmakokinetikom, brzom akumulacijom u sluznici paranazalnih sinusa u koncentracijama koje prelaze minimalne inhibitorne za potencijalne patogene.
Prema studijama, kod akutnog sinusitisa kod odraslih, levofloksacin nije inferioran u kliničkoj i bakteriološkoj djelotvornosti od amoksicilina + klavulanske kiseline i klaritromicina. Levofloksacin se uzima 1 put dnevno, 500 mg tokom 10 dana. Može se koristiti kod pacijenata alergičnih na B-laktamske antibiotike. Kod teškog sinusitisa i opasnosti od komplikacija, moguće je koristiti step terapija: Levofloksacin se prvo primjenjuje parenteralno, a zatim oralno.
U umjerenim slučajevima, lijekovi izbora su amoksicilin, amoksicilin + klavulanska kiselina, levofloksacin.
Alternativni lijekovi uključuju:
cefalosporini (cefuroksim);
makrolidi (azitromicin, klaritromicin*, roksitromicin);
tetraciklini (doksiciklin).
Kod teškog sinusitisa i opasnosti od komplikacija, lijekovi se propisuju parenteralno:
penicilini zaštićeni inhibitorima (amoksicilin + klavulanska kiselina, ampicilin + sulbaktam) parenteralno;
cefalosporini II-III generacije (cefuroksim, ceftriakson, cefotaksim, cefoperazon) parenteralno;
s alergijama na (3-laktamske antibiotike - ciprofloksacin ili hloramfenikol parenteralno.
4. Anti-inflamatorna terapija.
Fenspirid ima izraženo protuupalno djelovanje, što je posljedica blokade histaminskih Hj receptora, manje proizvodnje proinflamatornih supstanci (citokini, TNF-a, metaboliti arahidonske kiseline, slobodni radikali). Na mjestu primjene, fenspirid je dizajniran posebno za sluzokože respiratornog trakta i stoga pri odabiru sredstava sistemske protuupalne terapije za akutni sinusitis ima prednosti u odnosu na druge protuupalne lijekove. Fenspirid smanjuje edem, hipersekreciju viskozne sluzi, poboljšava mukocilijarni klirens. Protuupalni učinak fenspirida omogućuje vam brzo uklanjanje svih simptoma rinosinusitisa.
Nesteroidni protuupalni lijekovi.
- Aktivni inhibitori sinteze prostaglandina (ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak). Najaktivniji su kod akutne upale;
- Relativno slabi inhibitori sinteze prostaglandina (indometacin, piroksikam, fenilbutazon). Ovi lijekovi su neaktivni kod akutne upale, ali vrlo učinkoviti kod kronične upale.
Lokalni glukokortikoidi kao što su beklometazon, budezonid, flutikazon i mometazon.
Antihistaminici.
5. Mukolitički lijekovi: mirtol, sinupret, acetilcistein.
U istu grupu lijekova spada i rinofluimucil* - originalni kombinirani sprej, koji pored acetilcisteina uključuje simptomatski tiaminoheptan, koji ima blagi vazokonstriktorski učinak bez izazivanja pretjerane suhoće sluzokože; acetilcistein u isto vrijeme razrjeđuje tajnu.
Drugi kombinovani lijek je tiamfenikol glicinat acetilcisteinat. Lijek ima kombinirano antibakterijsko i mukolitičko djelovanje i preporučuje se za liječenje respiratornih bolesti uzrokovanih bakterijskom florom i praćenih stvaranjem guste, viskozne tajne.

Operacija

Kirurško liječenje akutnog sinusitisa koristi se samo u slučaju orbitalnih ili intrakranijalnih komplikacija. U tom slučaju se otvara odgovarajući sinus (sinusi), koji je bio uzrok ove komplikacije.

Dalje upravljanje

Liječenje bolesnika nakon kirurškog otvaranja paranazalnih sinusa s orbitalnim ili intrakranijalnim komplikacijama karakterizira činjenica da se rana ne šije dok se patološki proces potpuno ne normalizira.

Prognoza akutnog sinusitisa

Uz adekvatno liječenje akutnog sinusitisa, prognoza je povoljna. Potpuna eliminacija patološkog procesa događa se u roku od 7-10 dana. Neadekvatnim i neblagovremenim liječenjem moguć je prijelaz procesa u hroničnu fazu.

Recenzije koje se tiču ​​dijagnostike i liječenja bolesti paranazalnih sinusa (NSD) najčešće otvaraju mnoga nova pitanja, jer tačna dijagnoza komplikovano nespecifičnošću neinvazivnih metoda pregleda. Empirijsko liječenje, posebno antibioticima, općenito se smatra uspješnim, iako se mnogi slučajevi spontano povlače bez ikakvog liječenja.

Svrha ovog pregleda je da istakne trenutno razumijevanje prirode upale PPN-a i pruži logična i činjenična opravdanja za medicinsko ili hirurško liječenje.

Anatomija i fiziologija. nosna šupljina i PPN su obdareni važnim fiziološkim funkcijama. Uglavnom kroz nosnu šupljinu prolazi udahnuti i izdahnuti zrak, pa nos mora imati zaštitne mehanizme koji mogu zaštititi disajne puteve od udahnutih patogena i stranih tijela.

Žlijezde trepljastog epitela nosa i RPN-a proizvode površinski mukozni sloj. Zadržava čestice tvari, a cilije, koje su u stalnom pokretu, potiskuju ih natrag u nazofarinks (vidi sliku 1).

I maksilarne i frontalni sinus ventiliraju se kroz kanale, koji zauzvrat prolaze kroz prednji region rešetke. Veoma je važno da ovi putevi ostanu otvoreni, jer je normalna drenaža sluzi neophodna da bi sinusi bili ispunjeni vazduhom.

Važnu ulogu ćelija prednjeg etmoidalnog lavirinta i srednjeg nosnog prolaza u fiziologiji PPN-a potvrđuje činjenica da je ovo područje nazvano „osteomeatalni kompleks“ (Sl. 2). Smatra se da blaga lokalizirana upala u ovom području može dovesti do sekundarne infekcije maksilarnog i prednjeg sinusa. Ovo je uglavnom tačno, iako je patogeneza sinusitisa složenija.

Mikrobiologija. Nosna šupljina i PPN su naseljeni normalnom bakterijskom florom; normalno se tamo nalaze isti mikroorganizmi kao u inficiranim sinusima. Mnogi infektivni procesi u sinusima su virusne prirode; bakterije se ponovo vežu.

Kod akutnog sinusitisa najčešće se izoluju Streptococcus pneulmoniae, Heamophiluls influlenzae i Moraxella catarrhalis.

Kod hroničnog sinusitisa obično su prisutni isti mikroorganizmi, ali i anaerobi kao što su sojevi Fulsobacteriulm, Staphylococcus aulreuls, povremeno Gram-negativne bakterije, kao što su sojevi Pseuldomonas. Posljednjih godina sve su češći slučajevi dijagnoze sinusitisa uzrokovanog gljivicama, najčešće kod imunokompromitovanih pacijenata. Najčešći sojevi Aspergillulsa su pronađeni i težina kliničke manifestacije zavisi od imunološkog statusa pacijenta.

Slika 3 Gnoj u srednjem meatusu kod akutnog sinusitisa

Alergijski sinusitis, koji je često povezan s polipima u nosu, dijagnosticira se sve više i više.

Klinika. Sa stanovišta otorinolaringološke hirurgije, koncepti anatomije, fiziologije i patologije PPN-a su se radikalno promenili pojavom rigidne endoskopije nosne šupljine i mogućnosti kompjuterizovanog skeniranja (CT) sinusa.

Međutim, nijedna od ovih dijagnostičkih metoda nije dostupna liječniku. opšta praksa koji često mora dijagnosticirati i liječiti sinusitis na osnovu kliničkih simptoma.

Često se pritužbe pacijenata sa akutnim i kroničnim sinusitisom poklapaju, pa pravovremeni pristup sugerira da se doktor pri pokušaju razlikovanja ovih stanja više oslanja na patofiziologiju nego na razmatranje trajanja bolesti.

Slika 4. Kompjutersko skeniranje sinusa

Sinusitis se smatra akutnim kada se infekcija povuče pod uticajem terapija lijekovima ne ostavljajući značajna oštećenja na sluzokoži. Akutne epizode mogu se ponavljati; Hronični sinusitis je trajna bolest koja nije podložna samo medicinskom liječenju. U razlikovanju ovih stanja problem je što uvijek postoje indikacije za hirurško liječenje, iako je u stvarnosti za mnoge pacijente dovoljna dugotrajna terapija lijekovima. osim toga, hirurška intervencija ne daje 100% uspjeha.

Kod mnogih pacijenata sa anamnezom akutnog sinusitisa, početku bolesti prethodi prehlada. Simptomi koji upućuju na razvoj akutnog sinusitisa:

• gnojni iscjedak iz nosa;
• nazalna kongestija;
• bol i bol tokom pregleda;
• groznica i drhtavica.

U nekim slučajevima postoje lokalni simptomi koji ukazuju na zahvaćenost različitih sinusa. Prilikom postavljanja dijagnoze, najpouzdaniji simptom je pritužba na gnojni iscjedak iz nosa ili njihovo uočavanje tokom pregleda (Sl. 3).

Ako pacijent pati od glavobolje ili bolova u licu bez gnojnog iscjetka, najvjerovatnije se ne radi o sinusitisu.

Kod neliječenog sinusitisa, infekcija se ponekad širi izvan sinusa, što dovodi do ozbiljnih komplikacija. Češće se to događa kod infekcije frontalnih i etmoidnih sinusa; djeca su najosjetljivija na komplikacije.

Sa širenjem infekcije iz frontalnog sinusa prema naprijed mekih tkivačelo postaje otečeno i bolno. U početku se razvija celulitis, zatim subperiostalni apsces. Širi se zadnji zid frontalni sinus dovodi do intrakranijalnih komplikacija kao što su meningitis, subduralni empiem ili apsces prednjeg režnja.

Kada se etmoidni sinus upali, infekcija se širi kroz tanku kost papirne ploče, što dovodi do oštećenja orbite, praćenog celulitisom i orbitalnim apscesom. Neliječene infekcije očnih duplji gotovo uvijek dovode do sljepila.

Slika 5. Kompjuterska tomografija sinusa koja pokazuje unilateralni hronični sinusitis

U slučaju sumnje na komplicirani sinusitis, posebno ako postoji otok mekih tkiva očne duplje kod djeteta, neophodna je hitna konsultacija otorinolaringologa i dijagnoza se razjašnjava kompjuterskim skeniranjem.

Klinička slika kroničnog sinusitisa je raznolika. Kao i sa akutna infekcija, začepljenost nosa i gnojni iscjedak su stalni simptomi.Temperatura ne raste ili umjereno raste, a tipične su tegobe na opštu slabost, glavobolju i bol u licu. Osim toga, mnogi pacijenti se žale na smanjenje čula mirisa, dok osjećaju odvratan miris gnoja u nosu.

Jednostavan klinički pregled nosne šupljine otoskopom može otkriti velike polipe; mali polipi su vidljivi samo tokom nazalne endoskopije.

U protekloj deceniji učestali su slučajevi dijagnoze akutnog i hroničnog sinusitisa kod dece, posebno u sjeverna amerika. Dijagnoza i liječenje sinusitisa kod djece kompliciraju mnogi faktori.

Ponavljajući simptomi gornjih disajnih puteva kod djece su česti i obično ukazuju na bolest krajnika i adenoida, a ne na primarni sinusitis. Kompjuterizirana tomografija djece sa simptomima gornjih dišnih puteva često otkriva abnormalnosti RPN-a, posebno maksilarnog.

Kliničko iskustvo pokazuje da se simptomi sinusitisa kod djece često sami povlače s godinama, a još nije utvrđeno da li iz „šmrkave“ djece izrastaju „šmrkavi“ odrasli.

Nema sumnje da se kronični sinusitis javlja i kod djece, posebno ako postoji disfunkcija trepljastog epitela. Međutim, većina britanskih ORL hirurga smatra da je, koliko je to moguće, potrebno pridržavati se konzervativnih metoda liječenja djece.

Anketa. U opštoj praksi, dijagnoza sinusitisa se obično postavlja na osnovu kliničkih razloga.

Planarna radiografija sinusa je krajnje nespecifična i neinformativna za detekciju patoloških promjena. Anomalije na takvim rendgenskim snimcima nalaze se kod polovine populacije. Dakle, na rendgenskom snimku može se otkriti zadebljanje sluznice maksilarnog sinusa, što se ne poklapa s rezultatima direktne endoskopije. Unatoč tome, planarne slike se često koriste, posebno za kronične simptome.

Smjernice koje je izdao Kraljevski koledž radiologa navode da planarna radiografija nije obavezna rutinska studija kod pacijenata sa PPN].

Pregled planarnog imidžinga ukazuje da je razumno primijeniti cijeli kurs topikalnih steroida bez RFI pacijentima s kroničnim nespecifičnim sinusitisom; ako takvo liječenje ne uspije ili ako se sumnja na neoplaziju, pacijenta treba uputiti na specijalistički tretman.

Najspecifičnija metoda za procjenu anatomije i patologije sinusa je kompjuterska tomografija, obično u projekciji koronalnog šava (slika 4).

CT sinusa daje tačne informacije o anatomiji pacijenta i prisutnosti patoloških promjena (slika 5). Međutim, ovu studiju treba izvesti tek nakon specijaliziranog pregleda, uključujući endoskopiju nosa.

• Tretman

Akutni sinusitis. Kod akutnog sinusitisa ne postoji konsenzus o izboru antibiotika i dužini trajanja liječenja. S jedne strane, prema preporuci sjevernoameričkih rinologa, antibiotike treba uzimati prema najmanje 14 ili još 7 dana nakon nestanka simptoma. Prema nekim studijama, antibiotici nemaju prednost u odnosu na placebo kada je u pitanju liječenje simptoma sličnih sinusitisu u općoj praksi.

Prisustvo ovakvih suprotstavljenih gledišta često samo zbunjuje liječnika opće prakse koji se suočava s akutnim sinusitisom. Opasnost od propisivanja dugog kursa antibiotika je razvoj rezistencije na antibiotike; osim toga, pacijenti često odbijaju dugotrajno liječenje. Neadekvatno liječenje krije rizik od rezidualne infekcije, a uvijek ostaje, iako mala, vjerojatnost od komplikacija.

Mnogi pacijenti koji imaju simptome sinusitisa oporavljaju se spontano bez antibiotika; zadatak ljekara je da na vrijeme utvrdi da li postoji mogućnost takvog oporavka.

Pretpostavlja se da CT skeniranje može pomoći u uspješnom rješavanju ovog problema. Pacijentima s nivoom tekućine ili zamućenjem sinusa potrebni su antibiotici, dok će se oni bez abnormalnosti ili samo zadebljanja sluznice na snimcima vjerovatno spontano oporaviti.

Britanski liječnici opće prakse nemaju direktan pristup CT-u, te je malo vjerovatno da će im biti omogućen za dijagnosticiranje akutnog sinusitisa, budući da je pacijent izložen značajnom zračenju, a osim toga, studija je prilično skupa.

Sa čisto simptomatske tačke gledišta, prisustvo gnojnog iscjetka iz nosa i začepljenost nosa su pouzdaniji znakovi infekcije sinusa od drugih simptoma, poput glavobolje i boli u licu. Za pacijente sa prvom grupom simptoma, antibiotici su opravdani.

Prilikom odabira antibiotika potrebno je uzeti u obzir mogućnost prisustva sojeva otpornih na penicilin.

Lijekovi prve linije su amoksiklav, eritromicin i cefalosporini kao što je cefiksim. Isti antibiotici se mogu propisati za hronične infekcije; derivati ​​kinolona kao što je ciprofloksacin su takođe korisni u ovom slučaju.

Često se kod akutnog sinusitisa kao dodatna sredstva koriste dekongestivi, lokalni i sistemski. Lokalni dekongestivi, kao što je ksilometazolin, smanjuju edem sluznice i poboljšavaju provodljivost zraka, teoretski ubrzavajući oporavak.

Inhalacije pare, često s aromatičnim dodacima, poput mentola, donose olakšanje pacijentu, povećavajući osjećaj strujanja zraka u nosnoj šupljini, ali objektivno ne doprinose oporavku.

Hronični sinusitis. Prisustvo hronične PPN infekcije implicira ili odgovarajuću bolest sluznice ili anatomsku opstrukciju sinusne aeracije. U svakom slučaju, hronični sinusitis nije podložan samo antibiotskoj terapiji.

Kamen temeljac liječenja u ovom slučaju je terapija steroidima, obično nazalnim putem. Smisao propisivanja steroida je smanjenje upalnog edema i poboljšanje ventilacije sinusa.

Lokalni steroidi se propisuju u obliku kapi ili spreja. Lokalne betametazonske kapi su često efikasne, koje se moraju primenjivati, posmatrajući ispravan položaj(glava nagnuta nadole) (slika 7), i primenjivati ​​ne duže od šest nedelja kako bi se izbegla pojava sistemskih nuspojave. Prednost novih steroidnih sprejeva (triamcinolon, budezonid) je što se koriste jednom dnevno, što je pogodnije za pacijenta.

Pacijente treba uputiti na savjet specijaliste ako adekvatan medicinski tretman nije uspio ili ako je više od ozbiljna bolest kao što je neoplazija ili Wegenerova granulomatoza. Često, kurs intranazalnih steroida poboljšava stanje pacijenata s rekurentnim akutnim i kroničnim sinusitisom. Takav kurs treba obaviti prije upućivanja otorinolaringologu.

Postoji niz simptoma koji upućuju na neoplaziju i zahtijevaju rano upućivanje specijalistu: jednostrani krvavi problemi iz nosa, utrnulost lica, diplopija, gluvoća zbog izliva u srednjem uhu i identifikacija intranazalne mase tokom pregleda.

Hirurško liječenje je indicirano za neke pacijente, a općenito kirurzi preferiraju endoskopsku etmoidektomiju. Punkcije maksilarnog sinusa lokalna anestezija gube svoju nekadašnju popularnost, jer rijetko donose dugotrajno olakšanje i izuzetno ih ne vole pacijenti.

Nove hirurške i anestetičke tehnike omogućavaju u većini centara izvođenje operacije sinusa na bazi dnevne bolnice i izbjegavanje rutinske postoperativne tamponade nosa.

Liječenje bolova na licu. Značajan dio radnog vremena rinologa zauzima dijagnoza pacijenata sa facijalnim i glavoboljama. Pojavom operacije sinusa postignuti su impresivni rezultati u liječenju bolesti praćenih ovim simptomima.

Često se simptomi koji su svojstveni sinusitisu i tegobe tipične za migrene i klaster glavobolje preklapaju na mnogo načina.

Ako pacijent sa bolovima u licu nema začepljen nos ili gnojni iscjedak, a endoskopija i CT su normalni, onda problem vjerovatno nije u nosu i sinusima, a operacija sinusa ovdje nije efikasna, iako postoji mogućnost izlaganja placebu ne treba sniziti..

U posljednje vrijeme postoji interesovanje za takozvani kontaktni bol. Pretpostavlja se da u ovom stanju nosni septum je u patološkom kontaktu sa bočnim zidom nosa. Ovo se obično dešava kada se iz septuma proteže oštra trna koja se naslanja na srednju nosnu školjku (slika 6). Pacijenti se u pravilu žale na bol oko centralnog dijela lica, koji širi u čelo i očne duplje.

Bilješka!

• Mnoge PPN infekcije su uzrokovane virusima, sekundarno se pridružuju bakterijski agensi. U pravilu se kod akutnog sinusitisa nalaze Streptococcus pneulmoniae, Heamophiluls influlenzae i Moraxella catarrhalis.
• Kod mnogih pacijenata sa anamnezom akutnog sinusitisa, početku bolesti prethodi prehlada. Znakovi koji upućuju na razvoj akutnog sinusitisa: gnojni iscjedak iz nosa, začepljenost nosa, bol i osjetljivost pri pregledu, groznica i zimica
• Najpouzdaniji simptom je pritužba na gnojni iscjedak iz nosa ili njihovo otkrivanje tijekom pregleda. Ako pacijent pati od glavobolje ili bolova u licu bez gnojnog iscjetka, najvjerovatnije nije riječ o sinusitisu
• Planarna radiografija PPN-a je krajnje nespecifična i neinformativna za otkrivanje patoloških promjena. Anomalije na takvim rendgenskim snimcima nalaze se kod polovine populacije
• Mnogi pacijenti opće prakse koji imaju simptome sinusitisa oporavljaju se spontano bez antibiotika; zadatak ljekara je da na vrijeme utvrdi postoji li mogućnost takvog oporavka
• Lijekovi prve linije su amoksicilin/klavulanat, eritromicin i cefalosporini kao što je cefiksim. Isti antibiotici se mogu propisati za hronični sinusitis; derivati ​​kinolona kao što je ciprofloksacin su takođe korisni u ovom slučaju
• Pacijente treba uputiti na konsultacije sa otorinolaringologom ako adekvatan medicinski tretman nije uspeo ili ako se sumnja na ozbiljnija stanja kao što su neoplazija ili Wegenerova granulomatoza. Često, kurs intranazalnih steroida poboljšava stanje pacijenata s rekurentnim akutnim i kroničnim sinusitisom. Takav kurs treba provesti prije upućivanja pacijenta specijalistu.