Prati ga napetost mišića na mjestu gdje je došlo do povreda diska i pomaka pršljena. Stvara se zaštitno stanje mišića sa povećanim tonusom.

Na taj način tijelo pokušava popraviti pršljen. Stoga se ispostavlja, unatoč problemu, držati kičmu u okomitom položaju.

Na mjestu napetosti stvara se stabilno žarište bola. Signal o tome ide u mozak, koji zauzvrat daje naredbu za povećanje napetosti. I bol postaje jači.

Stvara se začarani krug. Pojavljuje se ukočenost u području napetosti, može doći do grča. Ova situacija ne dozvoljava kralješku da padne na svoje mjesto i dodaje negativan učinak na nervne završetke.

Mišićni relaksanti su lijekovi koji opuštaju mišiće. Prikladnost njihove upotrebe u svakom pojedinom slučaju utvrđuje liječnik.

Mišićni relaksanti za osteohondrozu: klasifikacija

Lijekovi su podijeljeni u dvije grupe:

1. periferno djelovanje.
   Mišićni relaksanti djeluju u neuromuskularnom sistemu ometajući prirodni prijenos impulsa. Koristi se uglavnom u hirurškim intervencijama. Ova grupa lijekova podijeljena je u dvije vrste prema mehanizmu interakcije s receptorima:
   • depolarizacija,
   • nedepolarizujući.
2. centralna akcija.
   Relaksanti mišića utiču na centralni nervni sistem. U liječenju osteohondroze koriste se opuštajući lijekovi. centralna akcija.

Koji su lijekovi relaksanti mišića

Lijekovi koji opuštaju skeletne mišiće nazivaju se relaksanti mišića. U složenom liječenju osteohondroze, koriste se relativno nedavno. Prije toga su se miorelaksanti koristili samo tokom operacija za ublažavanje mišićnog tonusa.

Indikacije za upotrebu i princip djelovanja

Mišićni relaksanti se koriste za osteohondrozu kao dio kompleksan tretman. Sami lijekovi nemaju terapeutski učinak. Opuštajući mišiće, omogućavaju efikasno izvođenje drugih djelotvornih aktivnosti: manualna terapija, fizioterapijske vježbe, masaža.

Mišićni relaksanti nisu prikladni za samoliječenje. Lijekovi imaju mnoge kontraindikacije zbog nuspojava, tako da svrsishodnost njihovog imenovanja i izbor određenog lijeka može odrediti samo liječnik.

Najčešće, liječnik propisuje relaksante mišića ako osteohondroza uzrokuje jake bolove i kao rezultat toga postoji ograničenje kretanja. Lijekovi dopunjuju djelovanje nesteroidnih.

U slučajevima kada postoje kontraindikacije za primjenu NSAIL-a, propisuju se mišićni relaksanti koji ih donekle zamjene: ublažavaju bol i opuštaju mišiće radi daljnje pomoći.

Lista droga

Najčešće korišteni lijekovi za osteohondrozu su:

1. :
   Atribut stručnjaka lijek do najviše bezbedne droge efektivna akcija u poređenju sa većinom mišićnih relaksansa.
   • Dobro se toleriše.
   • Omogućuje smanjenje upotrebe nesteroidnih protuupalnih lijekova. Mydocalm opušta spazam mišića, a lidokain u svom sastavu daje analgetski učinak.
   • Pacijent ne osjeća smanjenje mentalne i fizičke aktivnosti.
2. :
   • Lijek je efikasan kod hronične mišićne spastičnosti. Koristi se i za akutne grčeve mišića.
   • Ublažava spazam i povećava snagu mišićnih kontrakcija.
3. tizanidin:
   • Primjenjuje se kada se pojavi grč u mišićima leđa s osteohondrozo.
   • Smanjuje otpor mišića tokom pasivnih pokreta.
4. Baclofen :
   • Dobro se toleriše.
   • Koristi se za umjerene do jake bolove u leđima.
   • U kombinaciji s drugim lijekovima, omogućava smanjenje vremena liječenja.

Lijekovi centralnog djelovanja

Aktivna supstanca
Tolperisone	Lidokain + tolperizon	Chlorzoxazone	Tizanidin	Baclofen
Ime droge
Mydocalm	Mydocalm-Richter	Chlorzoxazone	Sirdalud	Baklosan
Tolperison- OBL			Thezalud	Lioresal Intrathecal
			Tizanidin
			Tizanidin-Teva

Periferne tablete

Lijekovi se koriste u postupcima:

• hirurške intervencije,
• smanjenje dislokacija,
• trahealna intubacija.

Mišićni relaksanti perifernog djelovanja ne koriste se za kompleksno liječenje osteohondroze.

Nedepolarizirajući relaksanti			Depolarizirajući relaksanti
Duga gluma	srednja akcija	kratka akcija	Ultra-kratko vrijeme djelovanja
pankuronijum (pavulon)	rokuronijum (esmeron)	mivakurijum (mivakron)	Suxamethonium
pipekuronijum (Arduan)	atrakurij (trakrium)
tubokurarin (tubarin)	Cisatracurium (Nimbex)
	vekuronijum (norkuron)

Nuspojave

Za pomoć pacijentima koji pate od osteohondroze, propisan za kompleksna terapija relaksanti mišića centralnog djelovanja. Doktor ocjenjuje prikladnost imenovanja, uzimajući u obzir mogućnost negativnih posljedica u svakom slučaju.

Mišićni relaksanti mogu uzrokovati nuspojave:

• slabost mišića,
• glavobolja,
• smanjena pažnja,
• suvoća u usnoj šupljini,
• povreda jetre,
• depresivno deluje na rad centrale nervni sistem,
• iznenadne konvulzije,
• probavne smetnje, mučnina, bol u stomaku,
• pospanost,
• apatija
• kršenje pritiska u pravcu smanjenja ili povećanja,
• poremećaj spavanja,
• alergijske reakcije: osip, bronhospazam, anafilaktički šok,
• moguće halucinacije,
• smanjenje otkucaja srca,
• emocionalna nestabilnost, depresija,
• poremećaji mokrenja.

Zbog širokog spektra mogućih neželjene reakcije lijekovi se koriste u bolničkom okruženju ili kod kuće pod nadzorom specijaliste. U ovom trenutku isključene su aktivnosti koje zahtijevaju povećanu pažnju, vožnja automobila.

Mišićni relaksanti nisu propisani za dugo vrijeme prijem. To je zbog mogućih negativnih reakcija tijela, sposobnosti lijekova da izazovu ovisnost i povećaju težinu pacijenta.

Kontraindikacije

Karakteristika centralnih mišićnih relaksansa je njihova brza apsorpcija od strane organa za varenje. Metaboliti lijeka pojavljuju se u jetri i izlučuju se bubrezima u urinu. Na listi lijekova samo je Baclofen prikazan nepromijenjen.

Brza apsorpcija mišićnih relaksansa povećava listu kontraindikacija za njihovu upotrebu:

• otkazivanja bubrega,
• bolest jetre,
• Parkinsonova bolest,
• trudnoća,
• laktacija,
• ateroskleroza,
• epilepsija,
• čir na želucu,
• narkoman,
• mentalna nestabilnost,
• mijastenija,
• alergija na lekove.

Mišićni relaksanti mogu biti prikladni u kompleksnoj terapiji osteohondroze. Njihova upotreba zahtijeva oprez i kvalificiranu medicinsku pomoć.

N.V. ORGANON (Holandija)

ATX: V03AB35 (Sugammadex)

Protiotrov za relaksaciju mišića

ICD: T48 Trovanje lijekovima koji prvenstveno djeluju na glatke i skeletne mišiće i respiratorne organe

Selektivni antidot za relaksante mišića rokronijum bromid i vekuronijum bromid. Sugamadex je modificirani gama-ciklodekstrin koji je spoj koji selektivno veže rokuronijum bromid i vekuronijum bromid. S njima stvara kompleks u krvnoj plazmi, što dovodi do smanjenja koncentracije mišićnog relaksanta koji se veže za nikotinske receptore u neuromišićnoj sinapsi. To dovodi do eliminacije neuromuskularne blokade uzrokovane rokuronijevim bromidom ili vekuronijevim bromidom.
Postojala je jasna ovisnost učinka o dozi sugamadeksa, koji je primijenjen u različito vrijeme i na različitim dubinama bloka neuromišićnog provođenja. Sugamadex je davan u dozama od 0,5 do 16 mg/kg, kako nakon jedne injekcije rokuronijum bromida u dozama od 0,6, 0,9, 1 i 1,2 mg/kg, tako i nakon primene vekuronijum bromida u dozi od 0,1 mg/ kg, te nakon primjene doza održavanja ovih mišićnih relaksansa.
Sugamadex se može koristiti u različito vrijeme nakon primjene rokuronijum bromida ili vekuronijum bromida.
Zatajenje bubrega. Dva otvorena klinička ispitivanja upoređivala su učinkovitost i sigurnost sugamadeksa kod pacijenata sa ili bez teškog oštećenja bubrega koji su bili podvrgnuti hirurška intervencija. U jednoj studiji, sugamadeks je davan za poništavanje blokade izazvane rokuronijum bromidom u prisustvu 1-2 post-tetaničnih odgovora (4 mg/kg; n = 68); u drugoj studiji, sugamadeks je davan na početku drugog odgovora u načinu stimulacije sa četiri šoka (T2) (2 mg/kg; n=30). Oporavak neuromuskularne provodljivosti nakon blokade bio je nešto duži u bolesnika s teškim zatajenjem bubrega u odnosu na bolesnike bez otkazivanja bubrega. Slučajevi rezidualne neuromuskularne blokade ili njenog nastavka kod pacijenata sa teškom bubrežnom insuficijencijom nisu uočeni u ovim studijama.
Uticaj na QTc interval. U tri klinička ispitivanja sugamadeksa koji se koristio sam, ili u kombinaciji sa rokuronijum bromidom ili vekuronijum bromidom, ili u kombinaciji sa propofolom ili sevofluranom, nije primećeno klinički značajno povećanje QT/QTc intervala.

Indikacije

Farmakokinetički parametri sugamadeksa izračunati su na osnovu zbrajanja koncentracija slobodnog sugamadeksa i sugamadeksa u kompleksu sugamadeksa i relaksansa mišića. Farmakokinetički parametri kao što su klirens i Vd smatraju se jednim...

Kontraindikacije

- teško zatajenje bubrega (CC - teško zatajenje jetre;
- trudnoća;
- period dojenja;
- dječiji uzrast do 2 godine;
- preosjetljivost na komponente lijeka.

Doziranje

Sugammadex treba davati samo anesteziolog ili pod njim. Preporučuje se odgovarajuća metoda praćenja za praćenje stepena neuromuskularne blokade i obnavljanja neuromišićne provodljivosti. Prema uobičajenim...

Predoziranje

Do danas je primljen jedan izvještaj o slučajnom predoziranju lijekom u dozi od 40 mg/kg. Nije bilo značajnih nuspojava. Sugamadex se dobro podnosi u dozama do 96 mg/kg bez štetnih efekata.

interakcija s lijekovima

Interakcija prema vrsti vezivanja (hormonski kontraceptivi)
Zbog uvođenja sugamadeksa, efikasnost nekih lijekovi mogu se smanjiti zbog smanjenja njihove (slobodne) koncentracije u plazmi. U takvoj situaciji neophodno je...

Nuspojava

Najčešće (≥1/100 do Sljedeće nuspojave su povezane s primjenom sugamadexa.
tjelesni sistem
Učestalost pojavljivanja
Neželjene reakcije
Poremećaj imunološkog sistema
Rijetko (od ≥1/...

Tokom trudnoće i dojenja

Upotreba sugamadeksa tokom trudnoće se ne preporučuje zbog nedovoljnih podataka.
Studija izlučivanja sugamadeksa u mleko kod žena tokom laktacije nije sprovedena, ali na osnovu pretkliničkih podataka, ova verovatnoća nije ...

Upotreba kod kršenja funkcije jetre

Kontraindicirano kod teškog zatajenja jetre.

Koristiti za oštećenu funkciju bubrega

Kontraindikovana kod teškog zatajenja bubrega (Kontraindikovana upotreba kod dece kod dece djetinjstvo do 2 godine.

Upotreba kod starijih pacijenata

Stariji pacijenti: nakon uvođenja sugamadexa u prisutnosti 2 odgovora u TOF stimulacijskom režimu na pozadini blokade uzrokovane rokuronijevim bromidom, ukupno vrijeme oporavka neuromišićne provodljivosti (omjer T4/T1 do 0,9) kod odraslih pacijenata.. .

specialne instrukcije

Monitoring respiratornu funkciju tokom obnove neuromuskularne provodljivosti
Potrebno je provoditi mehaničku ventilaciju do potpunog uspostavljanja adekvatnog spontanog disanja nakon otklanjanja neuromuskularne blokade. Čak i ako je došlo do potpunog oporavka...

Posebni uslovi prijema

kontraindikovana u trudnoći, oprez pri dojenju, kontraindikovana kod oštećenja jetre, kontraindikovana kod oštećenja bubrega, kontraindikovana kod djece, oprez kod starijih pacijenata

Farmakokinetika

Farmakokinetički parametri sugamadeksa izračunati su na osnovu zbrajanja koncentracija slobodnog sugamadeksa i sugamadeksa u kompleksu sugamadeksa i relaksansa mišića. Farmakokinetički parametri kao što su klirens i Vd smatraju se jednim...

Uslovi izdavanja iz apoteka

Lijek se izdaje na recept.

Uslovi skladištenja

Lijek treba čuvati van domašaja djece, zaštićen od svjetlosti, na temperaturi od 2° do 8°C. Nemojte zamrzavati. Rok trajanja - 3 godine.

Obrazac za oslobađanje

Otopina za intravensku primjenu je bistra, bezbojna do svijetložuta.
1 ml
sugamadeks natrijum
108,8 mg
što odgovara sadržaju sugamadeksa
100 mg
Pomoćne supstance: hlorovodonična kiselina - q.s. do pH 7...

Poštovani doktori!

Ako imate iskustva u propisivanju ovog lijeka svojim pacijentima - podijelite rezultat (ostavite komentar)! Da li je ovaj lijek pomogao pacijentu, da li su se javile neke nuspojave tokom liječenja? Vaše iskustvo će biti zanimljivo i vašim kolegama i pacijentima.

Dragi pacijenti!

Ako vam je propisan ovaj lijek i završili ste terapiju, recite nam da li je bio efikasan (pomagao), da li je bilo nuspojava, šta vam se svidjelo/ne sviđalo. Hiljade ljudi pretražuju internet za recenzije raznih lijekova. Ali samo nekoliko ih napušta. Ako vi lično ne ostavite recenziju na ovu temu, ostali neće imati šta da čitaju.

Hvala puno!

Mišićni relaksanti - lijekovi koji se koriste u anesteziologiji za opuštanje skeletnih mišića prekidajući prijenos ekscitacije s živca na mišić. Ovaj prijenos se odvija pod utjecajem acetilholina, koji se oslobađa kada je živac uzbuđen. Postoje složeni bioelektrični procesi, koji se nazivaju polarizacija, depolarizacija, repolarizacija. Budući da po mehanizmu djelovanja miorelaksanti djeluju na ove procese, oni se uslovno dijele na nedepolarizirajuće i depolarizirajuće.

Nedepolarizirajući (antidepolarizirajući) mišićni relaksanti - lijekovi koji paraliziraju neuromišićni prijenos, jer smanjuju osjetljivost holinergičkih receptora na acetilholin i sprječavaju depolarizaciju završne ploče. Sve nedepolarizirajuće relaksante treba dati nakon trahealne intubacije. i.

Tubokurarin hlorid (tubarin) - Kvaternarno amonijum jedinjenje. Koristi se intravenozno, početna doza je 0,3-0,5 mg / kg. Akcija se javlja za 3-5 minuta bez fibrilacije mišića. Opuštanje mišića počinje od lica – očiju, kapaka, žvačnih mišića, zatim ždrijela, grkljana, grudi, trbuha i udova; dijafragma se posljednja gasi. Oporavak je obrnutim redoslijedom. Tubokurarin ima ganglioblokirajuće i histaminsko djelovanje, pa je prilikom njegove primjene moguće smanjenje krvnog tlaka i alergijske reakcije. Izlučuje se urinom i vrlo sporo se inaktivira. Trajanje prve doze je 20-40 minuta, druga doza (1/2 originalne) daje duži učinak.

Lijek se koristi za vrijeme održavanja anestezije, nakon trahealne intubacije. Oprezno se koristi kod starijih osoba, kod oštećenja bubrega, jetre. Tubokurarin je kontraindiciran kod mijastenije gravis.

Pankuronijum bromid (pavulon) - sintetički steroidni relaksans mišića, ali hormonski neaktivan. Izaziva nedepolarizirajući blok. Početna doza je 0,08-0,09 mg/kg tjelesne težine, trajanje djelovanja je 60-80 minuta; ponovljena doza - 0,02-0,03 mg / kg. Lijek ne uzrokuje promjene u hemodinamici i histaminskom dejstvu.

blizu njega arduan (pipekurij bromid) - steroid, sintetički relaksans mišića bez nuspojava na hemodinamiku. Široko se koristi kako tokom operacija tako i u postoperativni period at umjetna ventilacija pluća kod djece, odraslih i starijih osoba. Prosječna doza je 0,07-0,08 mg / kg, trajanje djelovanja je 60-90 minuta; ponovljena doza čini 1/2-1/3 početne.

Arduan se koristi za trahealnu intubaciju u dozi od 0,07 mg/kg, uz kontraindikaciju za uvođenje ditilina. Lijek je kontraindiciran kod mijastenije i ranih datuma trudnoća. Pavulon i arduan su indicirani kod pacijenata sa povećanim operativnim rizikom.

Anatruxonius - antidepolarizirajući relaksans. Početna doza - 0,07 mg / kg, uzrokuje opuštanje trbušnih mišića, disanje se održava, ali postaje neadekvatno, što zahtijeva mehaničku ventilaciju. Pri dozi od 0,15-0,2 mg/kg težine razvija se totalna relaksacija mišića u trajanju od 60-120 minuta. Obično ponovljene doze treba smanjiti za 3 puta. Lijek nije našao široku primjenu zbog produženog djelovanja, tahikardije tijekom operacije i ganglioblokiranja.

Diplacin - sintetički lijek domaće proizvodnje, koji se primjenjuje u dozi od 3-4 mg/kg nakon trahealne intubacije. Trajanje djelovanja je 30-40 minuta, ponovljene doze su 1/2-1/4 početne i uzrokuju produženu apneju, što je značajno ograničilo njegovu upotrebu.

Antidoti svih nedepolarizirajućih relaksansa su prozerin, galantamin, koji se koriste za dekurarizaciju.

Svi antidepolarizirajući relaksanti mišića imaju strukturu koja podsjeća na dvostruku molekulu acetilholina, koja je ugrađena u krutu prstenastu strukturu. Zbog toga su antidepolarizirajući mišićni relaksanti 1951 Bovet predložio da se nazove pachykurare (od grč. pachys- debeo). Udaljenost između katjonskih azotnih centara u molekulima antidepolarizirajućih mišićnih relaksansa treba biti 1,00,1 nm.

MD: Antidepolarizirajući mišićni relaksanti prodiru u neuromuskularnu sinapsu i blokiraju aktivne centre HH-holinergičkih receptora, sprječavajući ih u interakciji s acetilkolinom. Kao rezultat toga, acetilholin, koji se oslobađa tokom prolaska akcionog potencijala, nije u stanju da aktivira receptore i započne kontrakciju mišića. Blokada HH-holinergičkih receptora je kompetitivne prirode, tj. s povećanjem nivoa acetilholina, može istisnuti mišićni relaksant iz njegove veze s receptorom i mišićna ekscitabilnost se obnavlja.

Shema 7. Mehanizam djelovanja mišićnih relaksansa. Normalno, acetilholin, koji zauzima aktivni centar H M -holinergički receptor otvara kanal za jone natrijuma i obezbeđuje stvaranje akcionog potencijala.

Antidepolarizirajući mišićni relaksant tubokurarin preuzima H M -holinergički receptor i blokira kapiju natrijumskog kanala u zatvorenom stanju. Acetilholin nije u stanju da aktivira receptor i otvori kapiju. Akcioni potencijal se ne razvija.

Depolarizirajući mišićni relaksant sukcinilholin se vezuje za H M -holinergički receptor, fiksira ga u otvorenom stanju i izaziva razvoj dugotrajnog potencijala, tokom kojeg mišić prelazi u refraktorno stanje i više ne reaguje na nervne impulse kontrakcijama.

U višim koncentracijama, antidepolarizirajući mišićni relaksanti mogu direktno blokirati sam natrijev kanal, uspostavljajući van der Waalsove veze s njegovim proteinima s njihovim hidrofobnim radikalima. Ova vrsta blokade je nekonkurentna i acetilholin, čak ni u visokim koncentracijama, nije u stanju da istisne mišićni relaksant iz njegove veze sa receptorskim kanalima.

U konačnici, uvođenje mišićnih relaksansa ove grupe dovodi do pojave „flacidne“ (periferne) paralize. Paraliza skeletnih mišića nastaje samo ako je blokirano najmanje 80% receptora.

atrakurij (Atracuriumbesilat, Tracrium) Kao i tubokurarin, on je derivat benzoizohinolina, koji se ponekad naziva relaksanti mišića III generacije 3 .

FC: Molekul atrakurija ima 2 amonijum katjonska centra razdvojena lancem od 11 atoma ugljika. Zbog visokog polariteta, atrakurij se ne apsorbira i primjenjuje se samo intravenozno. Posebnost atrakurijuma je njegov jedinstveni mehanizam eliminacije. Atrakurijum se hidrolizuje u krvnoj plazmi na 2 načina:

Eliminacija Hofmann- radi se o neenzimskoj hidrolizi, koja se odvija spontano i njena brzina zavisi samo od telesne temperature i pH tkiva. Sa smanjenjem tjelesne temperature sa 37°C na 23°C, poluvrijeme eliminacije atrakurija se povećava za 2,5 puta (sa 19 minuta na 49 minuta). Ovaj metabolički put proizvodi laudanozin i benzoizohinolin monoakrilat. Molekul elektrofilnog monoakrilata može se ponovo eliminisati Hofmann, oslobađajući dijakrilat. I mono- i dijakrilat su citotoksični otrovi koji mogu alkilirati nukleofilne molekule proteina stanične membrane. Međutim, ovaj efekat se javlja samo ako doza atrakurija premašuje uobičajenu mioparalitičku dozu za 1600 puta. Laudanozin se vrlo sporo eliminira iz organizma, uglavnom putem jetre (poluživot 115-150 min). U stanju je da prodre u BBB i pri visokim koncentracijama (6 i 10 μg/ml, respektivno), izazove pad krvnog pritiska i konvulzije. Obično, kada se koriste mioparalitičke doze atrakurija, nivo laudanozina je samo 0,3-0,6 μg / ml, ali uz produženu primjenu može porasti do 5,5 μg / ml.

enzimska hidroliza. Izvodi ga pseudoholinesteraza i predstavlja manji metabolički put. Kod pacijenata sa genetskim defektom pseudoholinesteraze, efekat atrakurija nije produžen.

FE: Nakon uvođenja atrakurija, potpuna paraliza mišića se razvija nakon 2-4 minute, ali traje samo 20-40 minuta. S povećanjem doze atrakurija, ne uočava se produženje opuštanja mišića, dolazi samo do produbljivanja stupnja paralize.

Redoslijed razvoja paralize sličan je onom kod primjene tubokurarina. Atrakurijum ne utiče na autonomne ganglije, tako da ne izaziva značajne promene krvnog pritiska, otkucaja srca, CVP-a i minutnog volumena. Pri primjeni visokih doza zbog opuštanja mišića mišićne mase donjih ekstremiteta može se taložiti 1,0-1,5 litara krvi u venama, što će dovesti do određenog smanjenja krvnog tlaka.

Karakteristike aplikacije. Za stvaranje mišićne relaksacije koriste se doze od 0,3-0,5 mg/kg intravenozno. Obično se pribjegava tehnici dvostruke primjene: prvo se atrakurij primjenjuje u probnoj dozi od 0,08 mg/kg, a zatim, nakon 3 minute, primjena se ponavlja u dozi od 0,42 mg/kg. Djeca su nešto manje osjetljiva na atrakurijum i njihova mioparalitička doza je 0,6 mg/kg.

NE: U visokim dozama, atrakurijum može izazvati oslobađanje histamina iz mastocita, pa se ne preporučuje pacijentima sa istorijom alergijskih reakcija.

Atracurium ima mutagenu aktivnost. U eksperimentima na životinjama dokazano je njegovo embriotoksično i teratogeno djelovanje (visceralne i skeletne anomalije). Smatra se da je ovaj efekat povezan sa ihohinolin monoakrilatom.

S obzirom da završetak djelovanja atrakurija ne ovisi o radu enzima plazme, jetre i bubrega, može se koristiti kod osoba sa poremećenom ekskretornom funkcijom ovih organa, kao i kod fermentopatija.

VW: 1% rastvor u ampulama od 2,5 i 5 ml. Treba imati na umu da otopina gubi oko 6% aktivnosti godišnje ako se čuva na 5°C. Ako temperatura skladištenja poraste na 25°C, tada gubitak aktivnosti dostiže 5% mjesečno. Ako se rastvori atrakurijuma čuvaju na sobnoj temperaturi, moraju se potrošiti u roku od 14 dana.

pipekuronijum (Pipecuroniibromidi, Arduanum) To je aminosteroidno jedinjenje. Odnosi se na relaksante mišića II generacije.

FC: Molekule pipekuronijuma takođe sadrže 2 jonizovana atoma azota, tako da se ne apsorbuje iz gastrointestinalnog trakta i mora se davati isključivo intravenozno.

Pipekuronijum se metaboliše u jetri, sa stvaranjem 3-deacetil, 17-hidroksi i 1,17-dihidroksi metabolita. 3-deacetil-pipekuronijum ima efekat opuštanja mišića, što je 40-50% efekta samog pipekuronijuma. Izlučivanje pipekuronijuma se vrši uglavnom putem bubrega (60%). U vezi s ovom dvostrukom eliminacijom jednom injekcijom pipekuronijuma, prilagođavanje doze nije potrebno, ali je kod ponovljenih injekcija potrebno smanjiti dozu lijeka kod pacijenata s kroničnim zatajenjem bubrega.

PE: Efekat opuštanja mišića razvija se umerenom brzinom, ali traje izuzetno dugo (60-120 minuta). Za razliku od mišićnih relaksansa benzoizohinolinske strukture, pipekuronijum vrlo malo doprinosi oslobađanju histamina. Pipekuronijum ne utiče na autonomne ganglije i M-holinergičke receptore miokarda, tako da ne izaziva promene hemodinamskih parametara (BP, puls, minutni volumen).

Karakteristike aplikacije. Pipekuronijum se propisuje u dozama od 70-80 mcg/kg, ukoliko je potrebno produžiti dejstvo pipekuronijum se ponovo uvodi u dozama koje čine ⅓ originalne.

NE: Prilikom primjene pipekuronija u visokim dozama može se razviti hipotenzija zbog činjenice da se zbog opuštanja mišića donjih ekstremiteta 1,0-1,5 litara krvi može taložiti u žilama i dovesti do smanjenja volumena cirkulirajuća krv.

Kao i svi steroidi, pipekuronijum blago povećava zgrušavanje krvi.

VW: prašak u ampulama od 4 mg.

Indikacije za primjenu antidepolarizirajućih mišićnih relaksansa:

Za opuštanje mišića larinksa i ždrijela tokom intubacije tokom mehaničke ventilacije ili inhalacijske anestezije. U tu svrhu koriste se brzi, ali kratkodjelujući mišićni relaksanti (atracurium).

Tokom operacija na organima grudnog koša i trbušne duplje Imenovanje mišićnih relaksansa omogućava vam da postignete opuštanje mišića na manjoj dubini anestezije (narkotički lijekovi sami mogu stvoriti opuštanje mišića, ali to se događa na razini anestezije koja je blizu toksičnoj; ako prepišete miorelaksant, tada se doza količina lijeka može biti značajno smanjena).

Ublažavanje konvulzivnog sindroma kod tetanusa, epileptični status, elektrokonvulzivna terapija.

Svi depolarizirajući relaksanti mišića imaju fleksibilnu linearnu strukturu s dobro formiranim dva fragmenta acetilholina. Udaljenost između njihovih katjonskih glava je 1,00,1 nm. Bovet je ove lijekove nazvao leptocurare (od grčkog. leptos- tanak, delikatan).

sukcinilholin (Sukcinilholin, Ditilin, slušaj, Suxamethoniijod) MD: Kada se daje u tijelo, sukcinilholin se brzo preuzima u mišićna vlakna u količinama 20 puta većim od antidepolarizirajućih mišićnih relaksansa. Veže se za aktivni centar HM-holinergičkog receptora i uzrokuje njegovu dugotrajnu aktivaciju. Pod uticajem aktiviranih holinergičkih receptora otvaraju se Na+ kanali mišićnog vlakna, razvija se depolarizacija njegove membrane i dolazi do početne kontrakcije mišića.

Međutim, sukcinilholin nije u stanju da se brzo odvoji od receptora i oni ostaju u stanju produžene aktivacije, održavajući depolarizaciju membrane. Depolarizacija uzrokuje postepeno zatvaranje inaktivacionih kapija Na + kanala i oni postaju neaktivni. Mišić se opušta i prestaje da reaguje na nervne impulse. Javlja se mlitava paraliza.

U ljudskim mišićima, kao iu brzim skeletnim mišićima mačaka, obično se uočava samo depolarizirajući učinak sukcinilholina, koji se naziva blok depolarizacije faze I. Međutim, u sporim skeletnim mišićima mačaka i ljudi, kada se daju zajedno s halogeniranim narkotičkim plinovima, tzv. II faza depolarizacionog bloka 4 .

Razvoj ove faze povezan je sa sljedećim mehanizmom. Postepeno, zbog otvaranja K+ kanala i oslobađanja kalijevih jona iz ćelije, njena membrana se repolarizuje i vraća se osetljivost natrijumovih kanala. Međutim, acetilholin, koji se oslobađa tokom prolaska nervnog impulsa, još uvek nije u stanju da izazove aktivaciju receptora, jer oni ostaju povezani sa sukcinilkolinom, koji štiti njihov aktivni centar. To. u ovoj fazi, sukcinilholin se ponaša kao tipični antidepolarizirajući mišićni relaksans i održava stanje mlohave paralize mišića.

Prestanak djelovanja sukcinilholina povezan je s njegovom hidrolizom pod utjecajem holinesteraze (pseudoholinesteraza ima glavnu ulogu u hidrolizi).

FC: Molekul sukcinilholina sadrži 2 kvaternarna atoma dušika, tako da izuzetno slabo prodire kroz histohematske barijere, ne ulazi u centralni nervni sistem i koristi se samo kao intravenska infuzija ili injekcija za stvaranje mišićne relaksacije.

Metabolizam sukcinilholina odvija se u krvnoj plazmi zbog hidrolize pseudoholinesteraze u 2 molekula holina, acetata i sukcinata. Brzina hidrolize je nezavisna od funkcije jetre i bubrega, tako da se sukcinilholin može koristiti kod pacijenata sa hroničnom bolešću jetre i bubrega.

PE: Mioparalitički efekat sukcinilholina razvija se u roku od 30-60 sekundi nakon primene i traje samo 10-15 minuta. Neposredno nakon primjene mogu se primijetiti kratkotrajni trzaji (fascikulacije) mišića, koji se zamjenjuju paralizom. Ali, u isto vrijeme, priroda razvoja paralize se razlikuje od one s uvođenjem antidepolarizirajućih mišićnih relaksansa. Prvo se isključuju mišići vrata i udova, zatim paraliza zahvaća mišiće lica, žvakaće i okulomotorne mišiće (međutim, ove mišićne grupe nikada nisu potpuno paralizirane), te mišiće ždrijela. Na kraju, muskulatura tijela je isključena.

Dišni mišići su izuzetno otporni na djelovanje sukcinilholina (opseg mioparalitičkog djelovanja je 1:1.000) i blokirani su samo kada se koriste toksične doze lijeka.

Tabela 7. Uporedne karakteristike depolarizujućih i antidepolarizujućih blokova.

Parametar	Antidepolarizujući blok (tubokurarin)	Depolarizacijski blok (sukcinilholin)
Vrsta paralize		Fascikulacije koje dovode do mlohave paralize
Osjetljivost vrste	Pacovi > zečevi > mačke	Mačke > zečevi > pacovi
Utjecaj na membranu mišićnih vlakana	Povećan prag depolarizacije	Depolarizacija
Utjecaj na izolirane skeletne mišiće	Odsutan je	Kontraktura mišića
Uvođenje neostigmina	Eliminiše blok	Ne utiče na blok
Pad temperature	Smanjuje blok	Jača blok
Utjecaj katodne struje na mišiće	Smanjuje blok	Jača blok
Redoslijed razvoja paralize	Prsti, oči → udovi → vrat, lice → trup → respiratorni mišići	Vrat, udovi → lice, vilice, oči, ždrijelo → trup → → → respiratorni mišići

Karakteristike aplikacije. Sukcinilholin se najčešće koristi za trahealnu intubaciju, redukciju iščašenja kuka ili ramena (jer u ovim područjima postoji velika mišićna masa sprečava vuču kosti). Međutim, treba imati na umu da sto sukcinilholina nije pogodno za repoziciju kod usitnjenih preloma, jer u ovom slučaju, početno trzanje mišića može uzrokovati pomicanje fragmenata i traumu neurovaskularnih snopova.

Tipično, sukcinilholin se daje u dozi od 1,5-2,0 mg/kg.

NE: Sukcinilholin je oslobađač histamina i njegova primjena može izazvati oslobađanje histamina što dovodi do bronhospazma. Ovaj efekat se može spriječiti ako prvo ubrizgate H1-blokator (antihistaminik) - difenhidramin (difenhidramin).

Fascikulacije mišića, koje su uzrokovane sukcinilkolinom, dovode do mikrotraume skeletnih vlakana, što je nakon prestanka uzimanja lijeka praćeno vučnim bolovima u mišićima koji se javljaju nakon 10-12 sati. Ovaj efekat se može spriječiti preliminarnom primjenom 5-10 mg diazepama, koji snižava mišićni tonus.

Produžena depolarizacija skeletnih mišića dovodi do otvaranja kalijevih kanala i oslobađanja kalijevih jona iz mišićnog vlakna u pokušaju da se ono repolarizira. Gubitak kalija je toliko značajan da može uzrokovati klinički značajnu hiperkalemiju sa slabošću mišića, poremećajima srčanog ritma tipa blokade (posebno kod osoba koje uzimaju srčane glikozide).

Sukcinilholin je u stanju da stimuliše autonomne ganglije. To može dovesti do povećanja krvnog pritiska. Osim toga, povećava tonus vanjskih mišića oka i donekle komprimira očnu jabučicu, pa se ne koristi u oftalmologiji, kao ni kod pacijenata sa traumatskim ozljedama očne jabučice.

Ponekad se prilikom upotrebe sukcinilholina razvija idiosinkrazija, koja se može manifestirati u obliku dva stanja:

Abnormalno produženje mioparalitičkog djelovanja sukcinilholina do 3-5 sati. Ovaj efekat je povezan sa naslednim nedostatkom pseudoholinesteraze (javlja se sa učestalošću od 1:8.000-9.000). Da bi se uklonio učinak sukcinilholina kod takvih pacijenata, treba ubrizgati pseudoholinesterazu ili transfuzirati 500 ml krvi donatora (koja također sadrži pseudoholinesterazu).

Maligna hipertermija. Javlja se sa učestalošću od 1:15 000 kod djece i 1:100 000 kod odraslih. Vjerojatnost razvoja se povećava kombiniranom primjenom sukcinilholina s halogeniranim anestetičkim plinovima. Vjeruje se da je razvoj ovog sindroma povezan s nasljednim defektom u strukturi T-tubula mišićnih vlakana. Pod utjecajem sukcinilholina dolazi do masivnog oslobađanja iona kalcija iz T-tubula sarkoplazmatskog retikuluma, što dovodi do stimulacije bioenergetskih procesa u mišićima, povećanja kontraktilne termogeneze. Simptomi maligne hipertermije karakteriziraju:

Hipertermija (temperatura raste za 0,5°C svakih 15 minuta);

Ukočenost skeletnih mišića umjesto očekivanog opuštanja;

Tahikardija preko 140 otkucaja u minuti s prijelazom na aritmiju i akutnu srčanu insuficijenciju;

Metabolička i respiratorna acidoza (povećava se stvaranje laktata i CO2);

hiperkalijemija;

DIC sindrom.

Pomoć u nastanku maligne hipertermije sastoji se u intravenskoj primjeni dantrolena (lijeka koji sprječava oslobađanje kalcija iz sarkoplazmatičnog retikuluma), udisanju 100% kisika, otklanjanju hipertermije (pacijent se prekriva ledom, vrši se ispiranje želuca i Bešika ledeno hladan fiziološki rastvor, intravenska infuzija fiziološkog rastvora ohlađenog na 4S u zapremini od 500-1000 ml). Aktivnosti se nastavljaju sve dok tjelesna temperatura ne padne ispod 38°C. Da bi se uklonila hiperkalemija, intravenozno se daje 20-40 jedinica inzulina u 40-60 ml 40% glukoze.

VW: prašak u ampulama od 100, 250 i 500 mg, 2% rastvor u ampulama od 5 i 10 ml.

Antagonisti relaksansa mišića

U slučaju predoziranja antidepolarizirajućim mišićnim relaksansima ili potrebe za hitnim prekidom njihovog mioparalitičkog djelovanja, koriste se antiholinesterazni agensi. Blokiraju holinesterazu, zbog čega se zaustavlja hidroliza acetilholina i povećava se njegova koncentracija u sinapsi. Višak acetilholina može istisnuti mišićni relaksant iz njegove veze s receptorom i vratiti provodljivost. Obično pribjegavaju intravenskoj primjeni 0,5-2,0 ml 0,05% otopine neostigmina. Budući da neostigmin povećava nivo acetilholina kako u neuromuskularnim sinapsama tako i u M-holinergičkim sinapsama unutrašnjih organa, kako bi se izbjegao neželjeni M-holinomimetički učinak neostigmina, pacijentu se prije upotrebe daje 0,5-1,0 mg atropina.

U slučaju predoziranja depolarizirajućim mišićnim relaksansima, njihovo djelovanje ne zahtijeva posebnu eliminaciju lijeka, zbog brze hidrolize pseudoholinesteraze. Kod pacijenata sa nedostatkom pseudoholinesteraze, njeno djelovanje može biti zaustavljeno intravenozno davanje 500 ml darovane krvi koja sadrži ovaj enzim.

Mišićni relaksanti (MP) su lijekovi koji opuštaju prugaste (dobrovoljne) mišiće i koriste se za stvaranje vještačke mioplegije u anesteziološko-reanimacijskom radu. Na početku njihove upotrebe, relaksanti mišića nazivani su lijekovima sličnim kurareu. To je zbog činjenice da je prvi mišićni relaksans, tubokurarin hlorid, glavni alkaloid tubularnog kurarea. Prve informacije o curareu ušle su u Evropu prije više od 400 godina nakon povratka Kolumbove ekspedicije iz Amerike, gdje su američki Indijanci koristili curare za podmazivanje vrhova strela prilikom gađanja iz luka. Godine 1935. King je izolovao svoj glavni prirodni alkaloid, tubokurarin, iz kurarea. Tubokurarin hlorid je prvi put klinički korišćen 23. januara 1942. u Homeopatskoj bolnici u Montrealu od strane dr. Harolda Grifita i njegovog specijalizanta Enid Džonson u operaciji uklanjanja slepog creva na 20-godišnjem vodoinstalateru. Ovaj trenutak je bio revolucionaran za anesteziologiju. Bilo je to od pojavljivanja u arsenalu medicinski uređaji Mišićnorelaksantna kirurgija je doživjela brzi razvoj, što joj je omogućilo da dostigne današnje vrhunce i da izvodi hirurške intervencije na svim organima kod pacijenata svih uzrasta, počevši od neonatalnog perioda. Upravo je korištenje mišićnih relaksansa omogućilo stvaranje koncepta višekomponentne anestezije, što je omogućilo održavanje visokog nivoa sigurnosti pacijenata tokom operacije i anestezije. Općenito je prihvaćeno da je od tog trenutka anesteziologija počela postojati kao samostalna specijalnost.

Postoje mnoge razlike među relaksantima mišića, ali se u principu mogu grupirati prema mehanizmu djelovanja, brzini početka djelovanja i trajanju djelovanja.

Najčešće se mišićni relaksanti dijele u dvije velike grupe ovisno o mehanizmu njihovog djelovanja: depolarizirajuće i nedepolarizirajuće, ili kompetitivne.

Prema svom porijeklu i hemijskoj strukturi, nedepolarizirajući relaksanti se mogu podijeliti u 4 kategorije:

• prirodnog porijekla (tubokurarin hlorid, metokurin, alkuronijum - trenutno se ne koristi u Rusiji);
• steroidi (pankuronijum bromid, vekuronijum bromid, pipekuronijum bromid, rokuronijum bromid);
• benzilizohinolini (atrakurij besilat, cisatrakurijev besilat, mivakurij hlorid, doksakurij hlorid);
• ostali (galamin - trenutno se ne koristi).

Prije više od 20 godina, John Savarese je podijelio miorelaksante u zavisnosti od trajanja njihovog djelovanja na lijekove dugog djelovanja (početak djelovanja 4-6 minuta nakon primjene, početak oporavka neuromuskularnog bloka (NMB) nakon 40-60 minuta), srednjeg trajanja djelovanje (početak djelovanja - 2-3 minute, početak oporavka - 20-30 minuta), kratkotrajno (početak djelovanja - 1-2 minute, oporavak nakon 8-10 minuta) i ultrakratko djelovanje (početak djelovanja - 40-50 sekundi, oporavak nakon 4-6 minuta).

Klasifikacija mišićnih relaksansa prema mehanizmu i trajanju djelovanja:

• depolarizirajući relaksanti:
• ultra kratkog djelovanja (suksametonijum hlorid);
• nedepolarizirajući relaksanti:
• kratkog djelovanja (mivakurij hlorid);
• srednje trajanje djelovanja (atrakurij besilat, vekuronijum bromid, rokuronijum bromid, cisatrakurij besilat);
• dugog djelovanja (pipekuronij bromid, pankuronijum bromid, tubokurarin hlorid).

Mišićni relaksanti: mjesto u terapiji

Trenutno je moguće izdvojiti glavne indikacije za primjenu MP u anesteziologiji (ne govorimo o indikacijama za njihovu primjenu u intenzivne njege):

• olakšati trahealnu intubaciju;
• prevencija refleksne aktivnosti voljnih mišića tokom operacije i anestezije;
• olakšavanje IVL;
• sposobnost adekvatnog izvođenja operativnih zahvata (gornji abdominalni i torakalni), endoskopskih zahvata (bronhoskopija, laparoskopija i dr.), manipulacija na kostima i ligamentima;
• stvaranje potpune imobilizacije tokom mikrohirurških operacija; prevencija drhtanja tokom umjetne hipotermije;
• smanjenje potrebe za anesteticima. Izbor MP u velikoj mjeri ovisi o periodu opće anestezije: indukcije, održavanja i oporavka.

Indukcija

Brzina nastanka efekta i uslovi koji nastaju za intubaciju uglavnom služe za određivanje izbora MP tokom indukcije. Također je potrebno uzeti u obzir trajanje zahvata i potrebnu dubinu mioplegije, kao i status pacijenta - anatomske karakteristike, stanje cirkulacije krvi.

Mišićni relaksanti za indukciju trebaju imati brz početak. Suksametonijum hlorid ostaje neprevaziđen u ovom pogledu, ali je njegova upotreba ograničena brojnim nuspojavama. Na mnogo načina zamijenjen je rokuronijevim bromidom - njegovom upotrebom može se obaviti intubacija dušnika na kraju prve minute. Ostali nedepolarizirajući mišićni relaksanti (mivakurij hlorid, vekuronijum bromid, atrakurij besilat i cisatrakurijum besilat) omogućavaju intubaciju traheje u trajanju od 2-3 minuta, što uz odgovarajuću tehniku ​​indukcije takođe obezbeđuje optimalne uslove za sigurnu intubaciju. Miorelaksante dugog djelovanja (pankuronij bromid i pipekuronij bromid) nije racionalno koristiti za intubaciju.

Održavanje anestezije

Prilikom odabira MP za održavanje bloka važni su faktori kao što su očekivano trajanje operacije i NMB, njegova predvidljivost i tehnika koja se koristi za opuštanje.

Posljednja dva faktora u velikoj mjeri određuju mogućnost upravljanja NMB tokom anestezije. Efekat MP ne zavisi od načina primene (infuzija ili bolus), već od MP infuzije srednjeg trajanja obezbeđuju glatku mioplegiju i predvidljivost efekta.

Kratkotrajno djelovanje mivakurijevog hlorida koristi se u hirurškim zahvatima koji zahtijevaju isključenje spontanog disanja na kratko vrijeme (npr. endoskopske operacije), posebno kod ambulantne postavke i jednodnevne bolnice, ili tokom operacija kada je kraj operacije teško predvidjeti.

Primenom MP srednjeg dejstva (vekuronijum bromid, rokuronijum bromid, atrakurijum besilat i cisatrakurijum besilat) omogućava postizanje efikasne mioplegije, posebno njihovom stalnom infuzijom tokom operacija različitog trajanja. Primjena dugotrajnih MP-a (tubokurarin hlorid, pankuronijum bromid i pipekuronijum bromid) opravdana je tokom dugotrajnih operacija, kao i u slučajevima poznatog prelaska na produženu mehaničku ventilaciju u ranom postoperativnom periodu.

U bolesnika s oštećenom funkcijom jetre i bubrega racionalnije je koristiti relaksante mišića s metabolizmom neovisnim o organima (atrakurij besilat i cisatrakurijev besilat).

Oporavak

Period oporavka je najopasniji za razvoj komplikacija u vezi sa uvođenjem MP (rezidualna kurarizacija i rekuarizacija). Najčešće se javljaju nakon upotrebe MP dugotrajnog djelovanja. Tako je učestalost postoperativnih plućnih komplikacija u istim grupama pacijenata uz upotrebu dugodjelujućih MP iznosila 16,9% u odnosu na MP prosječnog trajanja djelovanja - 5,4%. Stoga je korištenje potonjeg obično praćeno lakšim periodom oporavka.

Rekurarizacija povezana sa dekurarizacijom neostigminom je takođe najčešće potrebna kada se koristi dugotrajna MP. Osim toga, treba napomenuti da sama upotreba neostigmina može dovesti do razvoja ozbiljnih nuspojava.

Kada se koristi MP, treba uzeti u obzir i cijenu lijekova u ovom trenutku. Ne ulazeći u detalje analize farmakoekonomije MP i svjesni da ne samo, pa čak ni toliko cijena određuje stvarne troškove liječenja pacijenata, treba napomenuti da je cijena ultrakratkog lijeka suksametonijum hlorida i dugodjelujućeg MP značajno je niži od mišićnih relaksansa kratkog i srednjeg trajanja.

• trahealna intubacija:
  • suksametonijum hlorid;
  • rokuronijum bromid;
• procedure nepoznatog trajanja:
  • mivakurij hlorid;
• vrlo kratke procedure (manje od 30 min)
  • operacije kod kojih treba izbjegavati upotrebu antiholinesteraze:
  • mivakurij hlorid;
• operacije srednjeg trajanja (30-60 min):
  • bilo koji MP srednjeg trajanja;
• duge operacije (više od 60 min):
  • cisatracurium besilate;
  • jedan od MP srednjeg trajanja;
• pacijenti sa kardiovaskularnim oboljenjima:
  • vekuronijev bromid ili cisatrakurijev besilat;
• pacijenti sa oboljenjem jetre i/ili bubrega:
  • cisatracurium besilate;
  • atrakurij besilat;
• u slučajevima kada je potrebno izbjeći oslobađanje histamina (na primjer, kod alergija ili bronhijalne astme):
  • cisatracurium besilate;
  • vekuronijum bromid;
  • rokuronijum bromid.

Mehanizam djelovanja i farmakološki efekti

Da bi se prikazao mehanizam djelovanja mišićnih relaksansa, potrebno je razmotriti mehanizam neuromuskularne provodljivosti (NMP), koji je detaljno opisao Bowman.

Tipičan motorni neuron uključuje tijelo ćelije s lako vidljivim jezgrom, mnogo dendrita i jednim mijeliniziranim aksonom. Svaka grana aksona završava na jednom mišićnom vlaknu, formirajući neuromišićnu sinapsu. To je membrana nervnog završetka i mišićnog vlakna (presinaptička membrana i motorna završna ploča sa holinergičkim receptorima osjetljivim na nikotin), odvojena sinaptičkim pukotinom ispunjenom međućelijskom tekućinom, čiji se sastav približava krvnoj plazmi. Presinaptička terminalna membrana je neurosekretorni aparat, čiji završeci sadrže medijator acetilholin (ACh) u sarkoplazmatskim vakuolama promjera oko 50 nm. Zauzvrat, nikotin osjetljivi holinergički receptori postsinaptičke membrane imaju visok afinitet za ACh.

Holin i acetat su neophodni za sintezu ACh. Oni ulaze u vakuole iz ekstracelularne tečnosti i zatim se skladište u mitohondrijima kao acetilkoenzim-A. Drugi molekuli koji se koriste za sintezu i skladištenje ACh sintetiziraju se u tijelu ćelije i transportuju do nervnog terminala. Glavni enzim koji katalizuje sintezu ACh na nervnom terminalu je holin-O-acetiltransferaza. Vakuole su raspoređene u trokutaste nizove, čiji vrh uključuje zadebljani dio membrane, poznat kao aktivna zona. Mjesta oslobađanja vakuola nalaze se s obje strane ovih aktivnih zona, poređana tačno duž suprotnih ramena - zakrivljenosti na postsinaptičkoj membrani. Postsinaptički receptori su koncentrisani upravo na ovim ramenima.

Moderno razumijevanje fiziologije LUT-a potvrđuje kvantnu teoriju. Kao odgovor na dolazni nervnog impulsa Otvaraju se kalcijumski kanali koji reaguju na voltažu, a joni kalcija brzo ulaze u nervni završetak, povezujući se sa kalmodulinom. Kompleks kalcija i kalmodulina uzrokuje interakciju vezikula s membranom nervnog terminala, što zauzvrat dovodi do oslobađanja ACh u sinaptičku pukotinu.

Brza promjena ekscitacije zahtijeva da živac poveća količinu ACh (proces poznat kao mobilizacija). Mobilizacija uključuje transport holina, sintezu acetil koenzima-A i kretanje vakuola do mjesta oslobađanja. U normalnim uslovima, nervi su u stanju da mobilišu posrednika (u ovom slučaju ACh) dovoljno brzo da zamene onaj koji je ostvaren kao rezultat prethodne transmisije.

Oslobođeni ACh prelazi sinapsu i vezuje se za holinergičke receptore postsinaptičke membrane. Ovi receptori se sastoje od 5 podjedinica, od kojih su 2 (α-podjedinice) sposobne da vežu molekule ACh i sadrže mjesta za njegovo vezivanje. Formiranje kompleksa ACh i receptora dovodi do konformacijskih promjena u povezanom specifičnom proteinu, što rezultira otvaranjem kationskih kanala. Preko njih se u ćeliju kreću ioni natrijuma i kalcija, a iz ćelije ioni kalija, nastaje električni potencijal koji se prenosi na susjednu mišićnu ćeliju. Ako ovaj potencijal premašuje potreban prag za susjedni mišić, javlja se akcioni potencijal koji prolazi kroz membranu mišićnog vlakna i pokreće proces kontrakcije. To dovodi do depolarizacije sinapse.

Akcioni potencijal motorne ploče širi se duž membrane mišićne ćelije i sistema takozvanih T-tubula, usled čega se otvaraju natrijumski kanali i oslobađa se kalcijum iz sarkoplazmatskog retikuluma. Ovaj oslobođeni kalcij dovodi do interakcije kontraktilnih proteina aktina i miozina i kontrakcije mišićnog vlakna.

Količina mišićne kontrakcije je neovisna o nervnoj ekscitaciji i veličini akcionog potencijala (proces poznat kao "sve ili ništa"), ali ovisi o broju mišićnih vlakana uključenih u kontrakciju. U normalnim uslovima, količina oslobođenog ACh i postsinaptičkih receptora značajno premašuje prag potreban za kontrakciju mišića.

ACh prestaje djelovati u roku od nekoliko milisekundi zbog njegovog razaranja acetilkolinesterazom (naziva se specifična ili prava holinesteraza) u kolin i sirćetna kiselina. Acetilkolinesteraza se nalazi u sinaptičkom pukotinu u naborima postsinaptičke membrane i stalno je prisutna u sinapsi. Nakon uništenja kompleksa receptora sa ACh i biorazgradnje potonjeg pod utjecajem acetilholinesteraze, ionski kanali se zatvaraju, dolazi do repolarizacije postsinaptičke membrane i vraća se njena sposobnost da odgovori na sljedeći bolus acetilholina. U mišićnom vlaknu, sa prestankom širenja akcionog potencijala, natrijumski kanali u mišićnom vlaknu se zatvaraju, kalcij se vraća u sarkoplazmatski retikulum i mišić se opušta.

Mehanizam djelovanja nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa je da imaju afinitet prema acetilkolinskim receptorima i da se za njih nadmeću sa ACh (zbog čega se nazivaju i kompetitivnima), sprečavajući njegov pristup receptorima. Kao rezultat takvog izlaganja, završna ploča motora privremeno gubi sposobnost depolarizacije, a mišićno vlakno da se kontrahira (zbog toga se ovi mišićni relaksanti nazivaju nedepolarizirajućim). Dakle, u prisutnosti tubokurarin klorida, mobilizacija odašiljača je spora, oslobađanje ACh nije u stanju osigurati brzinu dolaznih naredbi (stimulusa) - kao rezultat toga, mišićni odgovor opada ili prestaje.

Prestanak NMB uzrokovanog nedepolarizirajućim mišićnim relaksansima može se ubrzati upotrebom antiholinesteraze (neostigmin metil sulfat), koji blokiranjem holinesteraze dovode do akumulacije ACh.

Mioparalitički učinak depolarizirajućih mišićnih relaksansa je zbog činjenice da djeluju na sinapsu poput ACh zbog svoje strukturne sličnosti s njim, uzrokujući depolarizaciju sinapse. Zbog toga se nazivaju depolarizirajućim. Međutim, pošto depolarizirajući mišićni relaksanti se ne uklanjaju odmah iz receptora i ne hidrolizira ih acetiholinesteraza, oni blokiraju pristup ACh receptorima i na taj način smanjuju osjetljivost završne ploče na ACh. Ova relativno stabilna depolarizacija je praćena opuštanjem mišićnog vlakna. U ovom slučaju, repolarizacija završne ploče je nemoguća sve dok je depolarizirajući mišićni relaksans povezan s holinergičkim receptorima sinapse. Upotreba antiholinesteraze u takvom bloku je neefikasna, jer. akumuliranje ACh samo će povećati depolarizaciju. Depolarizirajuće relaksante mišića prilično brzo cijepa serumska pseudoholinesteraza, tako da nemaju antidota osim svježe krvi ili svježe smrznute plazme.

Takav NMB, zasnovan na depolarizaciji sinapse, naziva se prva faza depolarizacionog bloka. Međutim, u svim slučajevima, čak i jednom injekcijom depolarizirajućih mišićnih relaksansa, a da ne govorimo o uvođenju ponovljenih doza, takve promjene uzrokovane inicijalnom depolarizacijskom blokadom nalaze se na završnoj ploči, koje potom dovode do razvoja blokade nedepolarizujući tip. Ovo je takozvana druga faza djelovanja (prema staroj terminologiji - "dvostruki blok") depolarizirajućih mišićnih relaksansa. Mehanizam druge faze djelovanja ostaje jedna od misterija farmakologije. Druga faza djelovanja može se eliminirati antiholinesteraznim lijekovima i pogoršati nedepolarizirajućim mišićnim relaksansima.

Za karakterizaciju NMB-a pri korištenju mišićnih relaksansa, indikatori kao što su početak djelovanja (vrijeme od kraja primjene do početka potpunog bloka), trajanje djelovanja (trajanje potpunog bloka) i period oporavka (vrijeme za obnavljanje 95% neuromuskularne provodljivosti). Točna procjena gore navedenih karakteristika provodi se na osnovu miografske studije s električnom stimulacijom i u velikoj mjeri ovisi o dozi mišićnog relaksanta.

Klinički, početak djelovanja je vrijeme nakon kojeg se intubacija traheje može izvesti u ugodnim uvjetima; trajanje bloka je vrijeme nakon kojeg je potrebna sljedeća doza mišićnog relaksansa da bi se produžila efikasna mioplegija; Period oporavka je vrijeme kada se može izvršiti ekstubacija dušnika i kada pacijent može adekvatno samoventilirati.

Za procjenu potentnosti miorelaksansa uvedena je vrijednost "efikasna doza" - ED95, tj. doza MP potrebna za 95% supresiju kontraktilnog odgovora mišića abduktora palca kao odgovor na iritaciju ulnarnog živca. Za intubaciju traheje obično se koriste 2 ili čak 3 ED95.

Farmakološki efekti depolarizirajućih mišićnih relaksansa

Jedini predstavnik grupe depolarizirajućih mišićnih relaksansa je suksametonijum hlorid. To je ujedno i jedini JIC ultra-kratke akcije.

Efikasne doze mišićnih relaksansa

Relaksacija skeletnih mišića je glavna farmakološki efekat ovaj LS. Mišićni relaksantni efekat izazvan suksametonijum hloridom karakteriše sledeće: a kompletan NMB se javlja u roku od 30-40 sekundi. Trajanje blokade je prilično kratko, obično 4-6 minuta;

• prva faza depolarizirajućeg bloka je praćena konvulzivnim trzajima i kontrakcijama mišića, koji počinju od trenutka kada su uvedeni i popuštaju nakon otprilike 40 sekundi. Ovaj fenomen je vjerovatno povezan sa istovremenom depolarizacijom većine neuromišićnih sinapsi. Mišićne fibrilacije mogu izazvati niz negativnih posljedica za pacijenta, te se zbog toga koriste različite metode prevencije (sa manje ili više uspjeha) za njihovo sprječavanje. Najčešće je ovo prethodni uvod. male doze nedepolarizirajući relaksanti (tzv. prekurarizacija). Glavne negativne posljedice fibrilacije mišića su sljedeće dvije karakteristike lijekova iz ove grupe:
  • pojava postoperativnih bolova u mišićima kod pacijenata;
  • nakon uvođenja depolarizirajućih mišićnih relaksansa, oslobađa se kalij, što uz početnu hiperkalemiju može dovesti do ozbiljnih komplikacija, sve do zastoja srca;
  • razvoj druge faze djelovanja (razvoj nedepolarizirajućeg bloka) može se manifestirati nepredvidivim produžavanjem bloka;
  • prekomjerno produženje bloka također se opaža uz kvalitativni ili kvantitativni nedostatak pseudoholinesteraze, enzima koji uništava suksametonijum hlorid u tijelu. Ova patologija se javlja kod 1 od 3000 pacijenata. Koncentracija pseudoholinesteraze može se smanjiti tokom trudnoće, bolesti jetre i pod uticajem određenih lekova (neostigmin metil sulfat, ciklofosfamid, mehloretamin, trimetafan). Osim što utiče na kontraktilnost skeletnih mišića, suksametonijum hlorid izaziva i druge farmakološke efekte.

Depolarizirajući relaksanti mogu povećati intraokularni tlak. Stoga ih treba oprezno primjenjivati ​​kod pacijenata s glaukomom, a kod pacijenata s prodornim ozljedama oka njihovu upotrebu treba izbjegavati kad god je to moguće.

Uvođenje suksametonijum hlorida može izazvati pojavu maligne hipertermije, akutnog hipermetaboličkog sindroma koji je prvi put opisan 1960. godine. Smatra se da nastaje usled prekomernog oslobađanja kalcijevih jona iz sarkoplazmatskog retikuluma, što je praćeno rigidnom proizvodnjom toplote mišića. . Osnova za nastanak maligne hipertermije su genetski defekti u kanalima za oslobađanje kalcijuma, koji su autosomno dominantni. kao direktnu provokaciju patološki proces stimulansi mogu biti depolarizirajući mišićni relaksanti kao što je suksametonijum hlorid i neki inhalacioni anestetici.

Suksametonijum hlorid stimuliše ne samo H-holinergičke receptore neuromuskularne sinapse, već i holinergičke receptore drugih organa i tkiva. To je posebno vidljivo u njegovom djelovanju na kardiovaskularni sistem u vidu povećanja ili smanjenja krvnog pritiska i otkucaja srca. Metabolit suksametonijum hlorida, sukcinilmonoholin, stimuliše M-holinergičke receptore sinoatrijalnog čvora, što izaziva bradikardiju. Ponekad suksametonijum hlorid uzrokuje nodularnu bradikardiju i ventrikularne ektopične ritmove.

Suksametonijum hlorid se češće od ostalih mišićnih relaksansa spominje u literaturi u vezi s pojavom slučajeva anafilakse. Vjeruje se da može djelovati kao pravi alergen i uzrokovati stvaranje antigena u ljudskom tijelu. Konkretno, već je dokazano prisustvo IgE antitijela (IgE - imunoglobulini klase E) na kvaternarne amonijumske grupe molekula suksametonijum hlorida.

Farmakološki efekti nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa

Nedepolarizirajući relaksanti mišića uključuju relaksante mišića kratkog, srednjeg i dugog djelovanja. Trenutno se u kliničkoj praksi najčešće koriste lijekovi serije steroida i benzilizohinolina. Miorelaksantni učinak nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa karakterizira sljedeće:

• sporiji početak NMB u odnosu na suksametonijum hlorid: unutar 1-5 minuta, ovisno o vrsti lijeka i njegovoj dozi;
• značajno trajanje NMB, koje prelazi trajanje djelovanja depolarizirajućih lijekova. Trajanje djelovanja se kreće od 12 do 60 minuta i u velikoj mjeri ovisi o vrsti lijeka;
• za razliku od depolarizirajućih blokatora, uvođenje lijekova nedepolarizirajuće serije ne prati mišićne fibrilacije i, kao rezultat, postoperativni bol u mišićima i oslobađanje kalija;
• Prestanak NMB sa njegovim potpunim oporavkom može se ubrzati uvođenjem antiholinesteraze (neostigmin metil sulfat). Ovaj proces se naziva dekurarizacija – obnavljanje neuromišićne funkcije uvođenjem inhibitora holinesteraze;
• jedan od nedostataka većine nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa je veća ili manja akumulacija svih lijekova ove grupe, što dovodi do loše predviđenog povećanja trajanja bloka;
• Drugi značajan nedostatak ovih lijekova je ovisnost karakteristika induciranog NMB o funkciji jetre i/ili bubrega u vezi s mehanizmima njihove eliminacije. Kod pacijenata sa oštećenim funkcijama ovih organa, trajanje bloka, a posebno oporavak LUT-a može se značajno povećati;
• upotreba nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa može biti praćena fenomenima rezidualne kuarizacije, tj. proširenje NMB-a nakon obnove NMP-a. Ovaj fenomen, koji značajno otežava tok anestezije, povezan je sa sljedećim mehanizmom.

Kada se LUT obnovi, broj postsinaptičkih holinergičkih receptora daleko premašuje njihov broj potreban za obnavljanje mišićne aktivnosti. Dakle, čak i kada normalno respiratorna sila, kapacitet pluća, 5-sekundni test podizanja glave i drugi klasični testovi koji ukazuju na potpuni prestanak NMP-a, do 70-80% receptora još uvijek može biti zauzeto nedepolarizirajućim mišićnim relaksansima, zbog čega mogućnost ponovnog razvoja NMP će ostati. Dakle, klinički i molekularni oporavak LUT-a nije isti. Klinički, može biti 100%, ali do 70% postsinaptičkih membranskih receptora je zauzeto MP molekulima, i iako je oporavak klinički potpun, još nije na molekularnom nivou. Istovremeno, mišićni relaksanti srednjeg trajanja oslobađaju receptore na molekularnom nivou mnogo brže od lijekova dugog djelovanja. Razvoj tolerancije na djelovanje MP bilježi se samo kada se koriste u intenzivnoj njezi uz njihovu dugotrajnu (više dana) kontinuiranu primjenu.

Nedepolarizirajući relaksanti mišića imaju i druge farmakološke efekte u tijelu.

Baš kao i suksametonijum hlorid, oni su u stanju da stimulišu oslobađanje histamina. Ovaj efekat se može povezati sa dva glavna mehanizma. Prvi, prilično rijedak, nastaje zbog razvoja imunološke reakcije (anafilaktičke). U ovom slučaju, antigen - MP se vezuje za specifične imunoglobuline (Ig), obično IgE, koji je fiksiran na površini mastocita, i stimuliše oslobađanje endogenih vazoaktivnih supstanci. Kaskada komplementa nije uključena. Pored histamina, endogene vazoaktivne supstance uključuju proteaze, oksidativne enzime, adenozin, triptazu i heparin. Kao ekstremna manifestacija, kao odgovor na to razvija se anafilaktički šok. Istovremeno, depresija miokarda uzrokovana ovim agensima, periferna vazodilatacija, naglo povećanje propusnosti kapilara i spazam koronarne arterije uzrokuju duboku hipotenziju, pa čak i srčani zastoj. Imunološka reakcija se obično opaža ako je ovaj mišićni relaksant prethodno primijenjen pacijentu i stoga je proizvodnja antitijela već stimulirana.

Oslobađanje histamina tokom primjene nedepolarizirajućih MP je uglavnom povezano s drugim mehanizmom - direktnim kemijskim djelovanjem lijekova na mastocite bez uključivanja površinskog Ig (anafilaktoidna reakcija). Ovo ne zahtijeva prethodnu senzibilizaciju.

Među svim uzrocima alergijskih reakcija tokom opšte anestezije, MP je na 1. mestu: 70% svih alergijskih reakcija u anesteziologiji povezano je sa MP. Velika multicentrična analiza teških alergijskih reakcija u anesteziologiji u Francuskoj pokazala je da se reakcije opasne po život javljaju s učestalošću od približno 1:3500 do 1:10 000 anestezija (obično 1:3500), pri čemu je polovina posljedica imunoloških reakcija, a polovina zbog hemijske.

Dok je 72% imunoloških reakcija uočeno kod žena i 28% kod muškaraca, a 70% ovih reakcija je povezano sa uvođenjem MP. Najčešći (43% slučajeva) uzrok imunoloških reakcija bio je suksametonijum hlorid, 37% slučajeva povezano je sa primenom vekuronijum bromida, 6,8% sa primenom atrakurij besilata i 0,13% sa pankuronijum bromidom.

Gotovo svi relaksanti mišića mogu imati veći ili manji učinak na cirkulacijski sistem. Hemodinamski poremećaji uz upotrebu različitih MP mogu imati sljedeće uzroke:

• ganglionski blok - depresija u širenju impulsa u simpatičkim ganglijama i vazodilatacija arteriola sa smanjenjem krvnog tlaka i otkucaja srca (tubokurarin hlorid);
• blok muskarinskih receptora - vagolitički efekat sa smanjenjem srčane frekvencije (pankuronijum bromid, rokuronijum bromid);
• vagomimetički efekat - povećan broj otkucaja srca i aritmije (suksametonijum hlorid);
• blokada resinteze norepinefrina u simpatičkim sinapsama i miokardu sa povećanjem srčanog ritma (pankuronijum bromid, vekuronijev bromid);
• oslobađanje histamina (suksametonijum hlorid, tubokurarin hlorid, mivakurij hlorid, atrakurij besilat).

Farmakokinetika

Svi derivati ​​kvartarnog amonija, koji uključuju nedepolarizirajuće relaksante mišića, slabo se apsorbiraju iz gastrointestinalnog trakta, ali prilično dobro iz mišićnog tkiva. Brz učinak postiže se intravenskim putem davanja, koji je glavni u anesteziološkoj praksi. Vrlo rijetko se koristi uvođenje suksametonijum hlorida intramuskularno ili pod jezik. U ovom slučaju, početak njegovog djelovanja je 3-4 puta duži od in/in. Iz sistemske cirkulacije, mišićni relaksanti moraju proći kroz ekstracelularne prostore do mjesta djelovanja. S tim je povezano i određeno kašnjenje u brzini razvoja njihovog mioparalitičkog efekta, što je određeno ograničenje derivata kvartarnog amonijuma u slučaju hitne intubacije.

Mišićni relaksanti se brzo distribuiraju po organima i tkivima tijela. Budući da mišićni relaksanti djeluju pretežno u području neuromišićnih sinapsi, pri izračunavanju njihove doze je od primarnog značaja mišićna masa, a ne ukupna tjelesna težina. Stoga je kod gojaznih pacijenata češće opasno predoziranje, a kod mršavih nedovoljna doza.

Suksametonijum hlorid ima najbrži početak dejstva (1-1,5 minuta), zbog niske rastvorljivosti u mastima. Među nedepolarizirajućim MP, rokuronijum bromid ima najveću stopu razvoja efekta (1-2 min). To je zbog brzog postizanja ravnoteže između koncentracije lijeka u plazmi i postsinaptičkih receptora, što osigurava brzi razvoj NMP.

U organizmu se suksametonijum hlorid brzo hidrolizira serumskom pseudoholinesterazom u holin i jantarnu kiselinu, što je razlog izuzetno kratkog trajanja djelovanja ovog lijeka (6-8 minuta). Metabolizam je poremećen kod hipotermije i nedostatka pseudoholinesteraze. Razlog za ovaj nedostatak mogu biti nasljedni faktori: kod 2% pacijenata jedan od dva alela gena za pseudoholinesterazu može biti patološki, što produžava trajanje efekta na 20-30 minuta, a kod jednog od 3000 oba alela su poremećen, usled čega NMB može trajati do 6-8 sati.Osim toga, smanjenje aktivnosti pseudoholinesteraze može se uočiti kod oboljenja jetre, trudnoće, hipotireoze, bolesti bubrega i kardiopulmonalne premosnice. U tim slučajevima se produžava i trajanje lijeka.

Brzina metabolizma mivakurijum hlorida, kao i suksametonijum hlorida, uglavnom zavisi od aktivnosti plazma holinesteraze. To je ono što nam omogućava da smatramo da se mišićni relaksanti ne akumuliraju u tijelu. Kao rezultat metabolizma nastaju kvarterni monoester, kvarterni alkohol i dikarboksilna kiselina. Samo mala količina aktivnog lijeka se izlučuje nepromijenjena u urinu i žuči. Mivakurij hlorid se sastoji od tri stereoizomera: trans-trans i cis-trans, koji čine oko 94% njegove snage, i cis-cis izomera. Karakteristike farmakokinetike dva glavna izomera (trans-trans i cis-trans) mivakurijum hlorida su da imaju veoma visok klirens (53 i 92 ml/min/kg) i mali volumen distribucije (0,1 i 0,3 l / kg), zbog čega je T1 / 2 ova dva izomera oko 2 minute. Cis-cis izomer, koji ima manje od 0,1 snage druga dva izomera, ima nizak volumen distribucije (0,3 l/kg) i nizak klirens (samo 4,2 ml/min/kg), pa stoga i njegov T1/2 je 55 minuta, ali u pravilu ne krši karakteristike bloka.

Vekuronijum bromid se u velikoj meri metaboliše u jetri i formira aktivni metabolit, 5-hidroksivekuronijum. Međutim, čak i uz ponovljenu primjenu, akumulacija lijeka nije uočena. Vekuronijum bromid je MP srednjeg dejstva.

Farmakokinetika atrakurijevog besilata je jedinstvena zbog specifičnosti njegovog metabolizma: u fiziološkim uslovima ( normalna temperatura tijela i pH) u tijelu, molekul atrakurijum besilata prolazi kroz spontanu biorazgradnju mehanizmom samodestrukcije bez ikakvog učešća enzima, tako da T1/2 iznosi oko 20 minuta. Ovaj mehanizam spontane biorazgradnje lijeka poznat je kao Hofmannova eliminacija. Hemijska struktura atrakurijevog besilata uključuje estarsku grupu, tako da oko 6% lijeka prolazi kroz estersku hidrolizu. Budući da je eliminacija atrakurijevog besilata uglavnom organski neovisan proces, njegovi farmakokinetički parametri se malo razlikuju kod zdravih pacijenata i pacijenata sa jetrenom ili bubrežnom insuficijencijom. Dakle, T1/2 kod zdravih pacijenata i pacijenata u terminalnoj fazi zatajenja jetre ili bubrega iznosi 19,9, 22,3 i 20,1 minuta, respektivno.

Treba napomenuti da se atrakurij besilat mora čuvati na temperaturi od 2 do 8°C, jer. na sobnoj temperaturi, svaki mjesec skladištenja smanjuje snagu lijeka zbog eliminacije Hofmanna za 5-10%.

Nijedan od nastalih metabolita nema blokirajući neuromišićni učinak. Međutim, jedan od njih, laudanozin, kada se daje u vrlo visokim dozama štakorima i psima, ima konvulzivnu aktivnost. Međutim, kod ljudi je koncentracija laudanozina, čak i nakon višemjesečne infuzije, bila 3 puta niža od praga za razvoj konvulzija. Može imati konvulzivne efekte laudanozina klinički značaj kada se koriste pretjerano visoke doze ili kod pacijenata s insuficijencijom jetre, tk. metaboliše se u jetri.

Cisatrakurijev besilat je jedan od 10 izomera atrakurijuma (11-cis-11 "-cis-izomer). Stoga, u tijelu, cisatrakurijev besilat također prolazi kroz Hofmannovo organsko neovisnu eliminaciju. Farmakokinetički parametri su u osnovi slični onima kod atrakurijevog bezilata. Budući da je snažniji relaksant mišića od atrakurijevog besilata, primjenjuje se u nižim dozama i stoga se proizvodi manje laudanozina.

Oko 10% pankuronijum bromida i pi-pekuronijum bromida se metabolizira u jetri. Jedan od metabolita pankuronijum bromida i pipekuronijum bromida (3-hidroksipankuronijum i 3-hidroksipipekuronijum) ima oko polovinu aktivnosti originalnog leka. To može biti jedan od razloga kumulativnog djelovanja ovih lijekova i njihovog produženog mioparalitičkog djelovanja.

Procesi eliminacije (metabolizam i izlučivanje) mnogih MP su povezani sa funkcionalno stanje jetra i bubrezi. Teška oštećenja jetre mogu odgoditi eliminaciju lijekova kao što su vekuronijev bromid i rokuronijev bromid, povećavajući njihov T1/2. Bubrezi su glavni put izlučivanja pankuronijum bromida i pipekuronijum bromida. Kod upotrebe suksametonijum hlorida treba uzeti u obzir postojeće bolesti jetre i bubrega. Atrakurij besilat i cisatrakurijev besilat su lijekovi izbora za ove bolesti zbog njihove karakteristične organsko neovisne eliminacije.

Kontraindikacije i upozorenja

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za upotrebu MP kada se koristi u respiratornoj anesteziji, pored poznate preosjetljivosti na lijekove. Uočene su relativne kontraindikacije za upotrebu suksametonijum hlorida. Zabranjeno je:

• pacijenti s ozljedama oka;
• sa bolestima, uzrokujući povećanje intrakranijalni pritisak;
• s nedostatkom plazma holinesteraze;
• sa teškim opekotinama;
• s traumatskom paraplegijom ili ozljedama kičmene moždine;
• kod stanja povezanih s rizikom od maligne hipertermije (kongenitalna i distrofična miotonija, Duchenneova mišićna distrofija);
• pacijenti sa visokim nivoom kalijuma u plazmi i rizikom od srčanih aritmija i srčanog zastoja;
• djeca.

Mnogi faktori mogu uticati na performanse NMB-a. Osim toga, kod mnogih bolesti, posebno nervnog sistema i mišića, odgovor na uvođenje MP također može značajno varirati.

Imenovanje MP kod dece ima određene razlike koje se odnose kako na karakteristike razvoja neuromuskularne sinapse kod dece tokom prvih meseci života, tako i na karakteristike farmakokinetike MP (povećanje volumena distribucije i usporavanje eliminacija droga).

Tokom trudnoće, suksametonijum hlorid treba koristiti sa oprezom, jer. ponovljene injekcije lijekova, kao i moguće prisustvo atipične pseudoholinesteraze u fetalnoj plazmi, mogu uzrokovati ozbiljnu inhibiciju NMP.

Podnošljivost i nuspojave

Općenito, podnošljivost MP ovisi o takvim svojstvima lijeka kao što su prisustvo kardiovaskularnih efekata, sposobnost oslobađanja histamina ili izazivanja anafilaksije, sposobnost akumulacije i sposobnost prekida blokade.

Oslobađanje histamina i anafilaksija. Vjeruje se da prosječni anesteziolog može doživjeti tešku histaminsku reakciju jednom godišnje, ali se manje teške, hemijski posredovane histaminske reakcije javljaju vrlo često.

U pravilu, reakcija na oslobađanje histamina nakon primjene MP je ograničena na reakciju kože, iako ove manifestacije mogu biti mnogo teže. Obično se ove reakcije manifestuju crvenilom kože lica i grudi, rjeđe osipom od urtikarije. Rijetko se razvijaju tako strašne komplikacije kao što je pojava teške arterijske hipotenzije, razvoj laringo- i bronhospazma. Najčešće se opisuju upotrebom suksametonijum hlorida i tubokurarin hlorida.

Prema učestalosti pojave histaminskog efekta, neuromuskularni blokatori se mogu rasporediti prema sljedećem rangu: suksametonijum hlorid > tubokurarin hlorid > mivakurij hlorid > atrakurij besilat. Slijede vekuronijum bromid, pankuronijum bromid, pipekuronijum bromid, cisatrakurijum besilat i rokuronijum bromid, koji imaju približno jednaku sposobnost oslobađanja histamina. Ovome treba dodati da se uglavnom radi o anafilaktoidnim reakcijama. Što se tiče pravih anafilaktičkih reakcija, one se bilježe prilično rijetko, a najopasnije su suksametonijum hlorid i vekuronijev bromid.

Možda je glavno pitanje za anesteziologa kako izbjeći ili smanjiti histaminsko djelovanje kada se koristi MP. Kod pacijenata sa alergijskom anamnezom treba koristiti miorelaksante koji ne izazivaju značajno oslobađanje histamina (vecuronijum bromid, rokuronijev bromid, cisatrakurijev besilat, pankuronijum bromid i pipekuronijum bromid). Da biste spriječili histaminsko djelovanje, preporučuju se sljedeće mjere:

• uključivanje u premedikaciju H1- i H2-antagonista i, ako je potrebno, kortikosteroida;
• uvođenje MP, ako je moguće, u centralnu venu;
• sporo uvođenje lijekova;
• lijekovi za uzgoj;
• ispiranje sistema izotoničnim fiziološkim rastvorom nakon svake injekcije MP;
• sprečavanje miješanja MP u jednom špricu sa drugim farmakološkim lijekovima.

Upotreba ovih jednostavnih tehnika za bilo koju anesteziju može dramatično smanjiti broj slučajeva histaminskih reakcija u klinici, čak i kod pacijenata s alergijskom anamnezom.

Vrlo rijetka, nepredvidiva i po život opasna komplikacija suksametonijum hlorida je maligna hipertermija. Skoro 7 puta je češći kod djece nego kod odraslih. Sindrom je karakteriziran brzim porastom tjelesne temperature, značajnim povećanjem potrošnje kisika i proizvodnje ugljičnog dioksida. Kod razvoja maligne hipertermije preporučuje se brzo hlađenje organizma, udisanje 100% kiseonika i kontrola acidoze. Odlučujuče za liječenje sindroma maligne hipertermije ima primjenu dantrolena. Lijek blokira oslobađanje iona kalcija iz sarkoplazmatskog retikuluma, smanjuje mišićni tonus i proizvodnju topline. U posljednje dvije decenije došlo je do značajnog smanjenja učestalosti smrti s razvojem maligne hipertermije, koja je povezana s upotrebom dantrolena.

Povoljne kombinacije

Svi inhalacijski anestetici u određenoj mjeri potenciraju stepen NMB uzrokovanog i depolarizirajućim i nedepolarizirajućim agensima. Ovaj efekat je najmanje izražen kod azotnog oksida. Halotan uzrokuje izduženje bloka za 20%, a enfluran i izofluran za 30%. S tim u vezi, kada se koristi inhalacijski anestetik kao komponenta anestezije, potrebno je shodno tome smanjiti dozu MP, kako tokom trahealne intubacije (ako je inhalacijski anestetik korišćen za indukciju), tako i prilikom davanja bolusa održavanja ili izračunavanja brzine kontinuirana infuzija MP. Kod upotrebe inhalacijskih anestetika, doze MP se obično smanjuju za 20-40%.

Vjeruje se da upotreba ketamina za anesteziju također uzrokuje potenciranje djelovanja nedepolarizirajućih MP-a.

Dakle, takve kombinacije omogućavaju smanjenje doza upotrijebljenih MP i, posljedično, smanjenje rizika od mogućih nuspojave i trošenje tih sredstava.

],

Kombinacije koje zahtijevaju posebnu pažnju

Inhibitori holinesteraze (neostigmin metil sulfat) koriste se za dekurarizaciju sa nedepolarizujućim MP, ali značajno produžavaju prvu fazu depolarizacionog bloka. Stoga je njihova upotreba opravdana samo u drugoj fazi bloka depolarizacije. Treba napomenuti da je preporučljivo to učiniti u izuzetni slučajevi zbog opasnosti od rekuarizacije. Rekuarizacija - ponovljena paraliza skeletnih mišića, produbljivanje rezidualnog efekta MP pod uticajem štetnih faktora nakon uspostavljanja adekvatnog spontanog disanja i tonusa skeletnih mišića. Većina zajednički uzrok rekuarizacija je upravo upotreba antiholinesteraza.

Treba napomenuti da se pri upotrebi neostigmin metil sulfata za dekurarizaciju, osim rizika od razvoja rekuarizacije, mogu uočiti i brojne ozbiljne nuspojave kao što su:

• bradikardija;
• pojačano lučenje;
• stimulacija glatkih mišića:
  • crijevna peristaltika;
  • bronhospazam;
• mučnina i povraćanje;
• centralni efekti.

Mnogi antibiotici mogu ometati mehanizam NMP i potencirati NMP kada se koristi MP. Najjače dejstvo ima polimiksin, koji blokira jonske kanale acetilkolinskih receptora. Aminoglikozidi smanjuju osjetljivost postsinaptičke membrane na ACh. Tobramicin može imati direktan učinak na mišiće. Antibiotici kao što su linkomicin i klindamicin također imaju sličan učinak. S tim u vezi, ako je moguće, propisivanje navedenih antibiotika treba izbjegavati neposredno prije ili tokom operacije, umjesto toga koristiti druge lijekove ove grupe.

Treba imati na umu da NMB potenciraju sljedeći lijekovi:

• antiaritmički lijekovi (antagonisti kalcija, kinidin, prokainamid, propranalol, lidokain);
], , , ,

Nepoželjne kombinacije

Pošto su mišićni relaksanti slabe kiseline, onda kada se pomiješaju sa alkalnim rastvorima, može doći do hemijskih interakcija između njih. Takva interakcija se događa kada se mišićni relaksant i hipnotički natrijum tiopental primjenjuju u istom špricu, što često uzrokuje tešku depresiju cirkulacije.

S tim u vezi, miorelaksante ne treba miješati ni sa jednim drugim lijekovima, osim s preporučenim razrjeđivačima. Štoviše, prije i nakon uvođenja mišićnog relaksansa potrebno je isprati iglu ili kanilu neutralnim otopinama.