Adenokarcinom materice je najčešći tip raka endometrijuma. Ovaj tumor nastaje iz unutrašnje (sluzokože) sluznice materice i zavisi od estrogena. Incidencija karcinoma materice u svijetu je u porastu, pa su pitanja pravovremene dijagnoze i liječenja veoma aktuelna. Rak materice ili adenokarcinom je maligni tumor.

Kod ICD-10: U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD), onkološkim bolestima dodijeljene su šifre sa slovom “C”: C54. Maligna neoplazma tijela materice

C54.1 Rak endometrijuma.

Važno je napomenuti da je 90% žena sa karcinomom endometrijuma starije od 50 godina. Otprilike 1 od 100 žena oboli, obično počevši od 50. godine, međutim, tumor se može razviti kasnije u životu. Rak endometrijuma je čest u cijelom svijetu, ali je češći kod žena u Evropi.

Klasifikacija

Ovisno o tome kako karcinom endometrija izgleda pod mikroskopom (histološki), razlikuju se sljedeće vrste:

• adenokarcinom;
• adenokarcinom bistrih ćelija;
• skvamozni adenokarcinom;
• žljezdasto-skvamozni;
• serozni adenokarcinom;
• mucinous;

Postoji i nediferencirani rak materice.

Faktori rizika

Produženi periodi povišenog estrogena su glavni faktor rizika za razvoj adenokarcinoma materice. Normalno, djelovanje estrogena je uravnoteženo progesteronom, ali u nekim slučajevima je ta ravnoteža poremećena.

To se može dogoditi kao rezultat uzimanja lijekova ili anovulacije menstrualni ciklusi kada žuto tijelo ne sazrije i ne luči progesteron. U ovom slučaju može biti teško postaviti dijagnozu, jer Hiperplazija endometrija može se pojaviti kao visoko diferenciran adenokarcinom maternice.

Faktori rizika za rak endometrijuma:

• Kod nerojenih žena rizik se povećava 2-3 puta. To može biti po izboru ili kao rezultat neplodnosti s anovulacijskim ciklusima.
• Menopauza u dobi mlađoj od 52 godine.
• gojaznost podiže nivoe estrogena:
  • dijabetes melitus i arterijska hipertenzija također povećava rizik, može se razviti u pozadini pretilosti i bez nje
  • Sindrom policističnih jajnika (PCOS) i metabolički sindrom također su povezani s gojaznošću
  • Što je veći stepen gojaznosti (procenjeni indeks telesne mase), to je veći rizik
• Žena koja ima nasljedni rak debelog crijeva ima 22-50% šanse da razvije rak.
• Hormoni davani spolja. Na primjer, tamoksifen.
• Hormonska nadomjesna terapija (HRT) koja se koristi u liječenju menopauze.
• Kombinirani oralni kontraceptivi (COC) smanjuju rizik od razvoja raka materice.

Prekancerozne bolesti endometrijuma

Stanja endometrijuma koja su važna za onkološku kliniku klasifikuju se na sledeći način:

1) pozadinski procesi: hiperplazija žlezde, endometrioidni polipi;

2) prekancerozna bolest: atipična hiperplazija žlezde.

Sama po sebi, ova stanja nisu karcinom materice, ali mogu dovesti do njega, pa njihovo otkrivanje zahteva posebnu pažnju i lekara i pacijentkinje.

Početak bolesti

stadijum raka grlića materice

Klasični simptom adenokarcinoma materice je krvarenje u postmenopauzi, a iako adenokarcinom nije jedini uzrok takvog krvarenja, mora se isključiti. Krvarenje je moguće i prije menopauze u 20-25% slučajeva kod žena s menstrualnim poremećajima.

U razvoju onkološki proces mogu se razlikovati tri faze.

I stadijum počinje razvojem invazivnog karcinoma endometrijuma sve dok tumor ne preraste u srednji sloj materice – miometrijum. Prognoza će zavisiti od stepena diferencijacije. Ako su ćelije visoko diferencirane, može se misliti na spor rast tumora. I obrnuto , slabo diferencirani tumor brzo raste.

• U fazi II dolazi do lokalnog širenja. Počinje dubokim klijanjem tumora u miometriju, nakon čega se stopa njegovog rasta tumorskog formiranja može naglo ubrzati. Povećanje maligniteta može se suditi po smanjenju stepena diferencijacije tumora i regionalnih metastaza.
• III stadijum karakteriše pojava regionalnih ili udaljenih metastaza.

Šta treba da uradite kada odete kod specijaliste?

1. Zapišite sve simptome koji vas muče, uključujući i one koji se možda ne čine povezana sa rakom endometrijum.
2. Napravite listu svih lijekovi koje uzimate, posebno obratite pažnju na hormonske lekove.
3. Zamolite nekog bliskog da vas prati. Ponekad može biti teško razumjeti sve informacije iznesene tokom sastanka sa ljekarom.
4. Zapišite svoja pitanja unaprijed.

Anketa

Ukoliko se otkrije karcinom endometrijuma, verovatno ćete izabrati lekara specijalizovanog za lečenje karcinoma ženskih genitalnih organa (ginekologa-onkologa).

Svrha dijagnosticiranja adenokarcinoma materice je potvrda tumorskog procesa i identifikacija metastaza. Provodi se i sveobuhvatna procjena drugih organa.

Metode koje se koriste za potvrdu dijagnoze karcinoma endometrijuma:

1. histološki pregled tkiva endometrijuma;
2. histeroskopija, pri kojoj se histeroskop ubacuje u materničnu šupljinu kroz vaginu i omogućava doktoru da procijeni stanje endometrijuma, kao i da izvrši biopsiju
3. kiretaža (kiretaža) grlića materice i šupljine materice u svrhu daljeg laboratorijska istraživanja(stepen diferencijacije ćelija)
4. transvaginalni ultrazvuk (TRUS) maternice - provodi se posebnim senzorom umetnutim u vaginu. Ovom tehnikom mjere se neki pokazatelji, kao što su: debljina endometrija, veličina i oblik šupljine materice, lokacija tumora, dužina cerviksa i tijela materice;
5. Ultrazvučni pregled karličnih organa i limfnih čvorova za vizualizaciju metastaza;
6. analiza hormonskog statusa za odabir potrebnih hormonskih preparata;
7. rendgenska dijagnostika grudnog koša;
8. endoskopija debelog crijeva (rak debelog crijeva povećava rizik od raka materice);
9. pregled kostiju zbog sumnje na skeletne metastaze.

Transvaginalni ultrazvuk

Procedura za izvođenje transvaginalnog ultrazvuka je prilično česta, pa doktor može preporučiti ovaj test za određivanje rizika od razvoja adenokarcinoma materice. Studija se zasniva na činjenici da je prosječna debljina endometrija kod žena u postmenopauzi znatno tanja nego u premenopauzi. zene. Zadebljanje endometrija može ukazivati ​​na prisutnost patologije. Općenito, što je endometrijum deblji, to je veća šansa za adenokarcinom materice. Obično je prag 5 mm.

Biopsija endometrijuma

Konačna dijagnoza adenokarcinoma materice može se postaviti nakon histološkog pregleda (proučavanje tkiva endometrijuma pod mikroskopom). Prethodno je struganjem materice uziman uzorak endometrijuma. Trenutno postoje i druge, blaže metode. Biopsija endometrijuma se može izvesti bilo u ambulantne postavke ili u bolnici pod opštom anestezijom.

Histološki pregled. Konačna i najvažnija metoda za dijagnosticiranje adenokarcinoma maternice je histološki pregled (tkivo se pregledava pod mikroskopom), omogućava procjenu prirode izmijenjenog ćelije raka. Treba imati na umu da odsustvo histološkog zaključka ne isključuje prisutnost maligne neoplazme.

Koraci procesa

Prema Međunarodnoj federaciji za akušerstvo i ginekologiju (FIGO), razlikuju se sljedeće faze raka endometrijuma:
- Faza I: karcinom je ograničen na tijelo materice:

Stadij IIA je ograničen na više od endometrijuma ili je zahvaćeno manje od polovine miometrijuma.

• IIB - invazija tumora do dubine jednake ili više od polovine miometrijuma.

Faza II uključuje oštećenje tijela materice i djelomično zahvaća cerviks, ali se ne širi izvan materice.
III stadijum ima lokalno ili regionalno širenje izvan materice (metastaze):

• Faza IIIA je invazija u serozu, dodatke materice ili peritoneum.
• Faza IIIB se manifestuje vaginalnim ili periuterinim metastazama.
• Stadij IIIC: metastaze u zdjeličnim (IIIC1) ili para-aortalnim (IIIC2) limfnim čvorovima ili kombinacija

Faza IV se manifestuje uključivanjem Bešika ili crijevne sluznice, ili udaljene metastaze:

• IVA stadijum – javlja se zahvaćenost crijeva ili sluzokože mokraćne bešike
• Stadij IVB je udaljena metastaza. , uključujući limfne čvorove u abdomenu ili preponama.

Druga klasifikacija, koja je prediktivna u FIGO, zasnovana je na stepenu diferencijacije tumora kako slijedi:

• G1 visoko diferencirani karcinom
• G2 umjereno diferencirani karcinom
• G3 rak niskog stepena

Liječenje: kako liječiti bolest

Sheme i metode liječenja adenokarcinoma materice gotovo su identične u svim zemljama. Glavni zadatak nije samo uklanjanje tumora, već i sprečavanje recidiva i metastaza. Liječenje zavisi od stadijuma:

• Faza I zahtijeva totalnu abdominalnu histerektomiju sa obostranim uklanjanjem adneksa. Uloga disekcije limfnih čvorova (ekscizija limfni čvorovi gdje se potencijalno mogu locirati metastaze).
• U stadijumu II treba uraditi radikalnu histerektomiju sa uklanjanjem karličnih limfnih čvorova. Para-aortna limfadenektomija se također može razmotriti.
• Faze III i IV najbolje je koristiti koliko god je to moguće.Iako nema uvjerljivih dokaza, obično se koristi kombinacija operacije, zračenja i kemoterapije.
• Otvorena hirurgija i laparoskopske tehnike su ekvivalentne u smislu prognoze preživljavanja, pri čemu laparoskopija ima manje bolan postoperativni period oporavka.
• Kada operacija nije moguća zbog medicinske kontraindikacije upotrebom terapije zračenjem
• Progestini se trenutno ne preporučuju.
• Relaps može reagovati na terapija zračenjem. Radikalna radioterapija lokalnog recidiva efikasna je u polovini slučajeva.
• Doksorubicin daje dobar, ali često privremeni efekat.
• Koriste se i preparati karboplatina.
• Tamoksifen se može koristiti kao preoperativni tretman.

Prognoza

Međunarodna federacija za akušerstvo i ginekologiju (FIGO) daje sljedeće brojke: stopa preživljavanja pacijenata s karcinomom endometrija u roku od 5 godina nakon dijagnoze stadijuma I je 70-97%, II - 48-86%, III - 11-49 %. Adenokarcinom materice je manje agresivan od raka jajnika, grlića materice ili raka dojke.)

Gledajući ovu statistiku, lako je zaključiti da je uprkos raširenosti maligne neoplazmežensko genitalno područje, blagovremeno otkrivanje i liječenje adenokarcinoma materice može sa velikom vjerovatnoćom spasiti život.

KO JE REKAO DA JE NEPLODNOST TEŠKO LJEČIVO?

• Da li ste dugo želeli da imate bebu?
• Pokušao sam na mnogo načina, ali ništa ne pomaže...
• Dijagnostikovan tanak endometrijum...
• Osim toga, preporučeni lijekovi iz nekog razloga nisu efikasni u vašem slučaju...
• A sada ste spremni da iskoristite svaku priliku koja će vam dati dugo očekivanu bebu!

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Arhiva - Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2012 (Naredbe br. 883, br. 165)

Tijelo materice, nespecificirano (C54.9)

opće informacije

Kratki opis

Clinical Protocol"Rak tijela materice"

U ekonomski razvijenim zemljama, u kojima je smrtnost od raka grlića materice zahvaljujući efikasnim programima skrininga smanjena na 50%, rak materice i dalje je jedna od vodećih lokalizacija ginekološkog karcinoma uz malignih tumora jajnika. Učestalost raka endometrijuma sa 2 na 100 hiljada žena mlađih od 40 godina raste na 40-50 na 100 hiljada u grupi žena starijih od 60 godina. (jedan).

Smrtnost od karcinoma endometrijuma u Sjedinjenim Državama se udvostručila između 1988. i 1998. zbog produženog životnog vijeka s jedne strane i povećane gojaznosti, predispozicije za ovu bolest (2). Etiologija karcinoma endometrijuma nije u potpunosti razjašnjena, uprkos činjenici da endometrioidni karcinom u većini slučajeva ima prekancerozni stadijum bolesti u vidu intraendometrijalne neoplazije (3).

Drugi oblici, kao što su sero-papilarni karcinomi, najvjerovatnije su rezultat neu potpunosti shvaćenih mutacija, na primjer, poznato je da se mutirani p53 gen nalazi u tkivima sero-papilarnog karcinoma. Donedavno je bilo relativno malo kliničkih podataka na osnovu kojih bi se mogle izgraditi adekvatne smjernice za liječenje ove lokalizacije karcinoma, ali je u posljednjih 10 godina došlo do značajnog porasta interesovanja kliničara za ovaj problem, u vezi s tim i brojni klinički započete su studije.

Rani početak krvarenja u postmenopauzi povezan je sa dobrom prognozom kod karcinoma endometrijuma, ali liječenje treba biti bazirano na strogim protokolima i, gdje je moguće, u specijaliziranim centrima sa multidisciplinarnim timom specijalista.

Šifra protokola: RH-O-001 "Rak tijela materice"

ICD kod: C 54

1. Isthmus uterusa (C 54.0).

2. Endometrijum (C 54.1).

3. Miometrijum (C 54.2).

4. Fundus materice (C 54.3).

5. Oštećenje tijela materice koje se proteže izvan jedne ili više od gore navedenih lokalizacija (C 54.8).

6. Telo materice (C 54.9).

7. Telo materice, neodređena lokalizacija (C 55.9).

Skraćenice koje se koriste u protokolu:

1. CA 125 - sancerantigen 125, onko-marker specifičnog antigena.

2. FIGO - Međunarodna federacija ginekologije i akušerstva.

3. WHO - Svjetska zdravstvena organizacija.

4. PET - pozitronska emisiona tomografija.

5. CEA - kancer-embrionalni antigen.

6. Ultrazvuk - ultrazvučni pregled.

7. EKG - elektrokardiografija.

8. L / čvorovi - limfni čvorovi.

9. RTM - karcinom tijela materice.

Datum izrade protokola: 2011

Korisnici protokola: liječnici uključeni u dijagnostiku, liječenje i rehabilitaciju pacijenata sa RTM.

Indikacija da nema sukoba interesa: programeri nemaju nikakav finansijski interes u predmetu ovog dokumenta, a takođe nemaju nikakve veze sa prodajom, proizvodnjom ili distribucijom lekova, opreme itd., o kojima se govori u ovom dokumentu.

Klasifikacija

RTM inscenacija

Od 1988. godine, FIGO komitet za rak preporučuje samo hirurško stadijumiranje raka endometrijuma. Preduvjet je morfološka verifikacija.

Tabela 1 RTM inscenacija, FIGO 2009 revizija (IJGO, Vol 105, 2009, 3-4; IJGO, Vol 104, 2009, 179)

Stage	Opis
Faza I	Tumor je ograničen na tijelo materice
IA	Nema invazije, ili invazije manje od polovine debljine miometrijuma
IB	Invazija jednaka ili veća od polovine debljine miometrijuma
Faza II	Tumor zahvata stromu cerviksa, ali se ne proteže dalje od materice
Faza III	Lokalno ili regionalno širenje tumora
IIIA	Tumor prodire u seroznu sluznicu materice i/ili adneksa
IIIB	Vaginalna i/ili parametarska zahvaćenost
IIIC
IIIC1	Metastaze u karlične limfne čvorove
IIIC2	Metastaze u para-aortalne limfne čvorove
Faza IV	Tumor zahvata sluznicu mokraćnog mjehura i/ili crijeva ili udaljene metastaze
IVA	Tumor zahvata sluznicu mokraćnog mjehura i/ili crijeva
IVB	Udaljene metastaze, uključujući metastaze na trbušne duplje i ingvinalnih limfnih čvorova
Stadiranje leiomiosarkoma
Faza I	Tumor je ograničen na matericu
IA	< 5.0 см
IB	> 5,0 cm
Faza II	Tumor se proširio na karlicu
IIA	Zahvaćenost adneksa
IIB	Ostala karlična tkiva
Faza III
IIIA	Jedan organ
IIIB	Više od jednog organa
IIIC	Metastaze u karlične i para-aortne limfne čvorove
Faza IV
IVA
IVB	Udaljene metastaze
Stadiranje endometrijuma, stromalnog sarkoma i adenosarkoma
Faza I	Tumor je ograničen na matericu
IA	Tumor je ograničen na endometrijum, endocerviks bez invazije u miometrij
IB	Invazija manja od ili polovina debljine miometrijuma
IC	Invazija više od polovine debljine miometrijuma
Faza II	Raširite se na karlicu
IIA	Zahvaćenost adneksa
IIB	Ostale karlične strukture
Faza III	Tumor se širi na tkiva i organe trbušne šupljine
IIIA	Jedan organ
IIIB	Više od jednog organa
IIIC	Metastaze u karlične i para-aortne limfne čvorove
Faza IV	Tumor zahvata bešiku/rektum i/ili udaljene metastaze
IVA	Tumor zahvata mokraćnu bešiku/rektum
IVB	Udaljene metastaze
Stadiranje karcinosarkoma je isto kao i kod karcinoma endometrijuma.
Napomena: Sinhroni tumori korpusa maternice i jajnika/zdjelice povezani s endometriozom jajnika/zdjelice trebaju se klasificirati kao dva primarna tumora Prisustvo buloznog mukoznog edema nije dovoljno za stadijum tumora kao IVA

RTM pravila postavljanja

Trenutno se karcinom tijela materice stadijumira samo hirurški, tako da nije prihvatljiva upotreba ranije korišćenih metoda pregleda (npr. histološki nalaz sa odvojenim kiretažama materice i cervikalnog kanala za određivanje 1. i 2. stadijuma).

Najvažnije dostignuće je da vrlo mali broj pacijenata sa karcinomom materice prima terapiju zračenjem kao primarni tretman. U ovim slučajevima prihvatljivo je koristiti FIGO kliničku stažiranje kako je prilagođeno 1971. Upotreba ove klasifikacije treba da se odrazi u protokolima i izveštajima.

Stage laparotomija za RTM se sastoji u obaveznoj implementaciji sljedećeg algoritma:

1. Donja srednja laparotomija sa zaobilaženjem pupka lijevo (uz dovoljno iskustva i obučenih specijalista moguć je minimalno invazivan pristup).

2. Uzimanje briseva iz trbušne duplje i male karlice.

3. Pažljiva revizija trbušnih organa (veliki omentum, jetra, lateralni kanali, površina privjesaka materice treba pregledati na prisustvo mogućih metastaza; palpaciju i identifikaciju svih uvećanih limfnih čvorova u karlici i para-aortalnoj regiji).

4. Dubina invazije u miometrijum se utvrđuje vizuelno, nakon incizije odstranjene materice, što se potom odražava u protokolu operacije. Idealno je odrediti debljinu miometrijuma odvojeno od dubine tumorske invazije.

5. U najmanju ruku, treba ukloniti sve povećane ili sumnjive limfne čvorove kod svih pacijenata.

6. Nizak stepen diferencijacije, duboka invazija u miometrijum, širenje na cervikalni kanal, serozna ili bistroćelijska histološka varijanta direktne su indikacije za potpuno uklanjanje regionalnih limfnih čvorova i svih uvećanih para-aortalnih limfnih čvorova.

MRI može najpreciznije odrediti dubinu invazije u miometrijum i cervikalni kanal. CT i MRI su ekvivalentni u otkrivanju metastaza u limfnim čvorovima, ali nijedna metoda ne može uporediti ili zamijeniti hiruršku evaluaciju limfnih čvorova (5-10). Nehirurško određivanje stadijuma karcinoma endometrijuma usmjerenog na metastaze u regionalnim limfnim čvorovima, peritonealne implantate, adneksalne metastaze po definiciji nije točno i ne bi se trebalo prakticirati u svrhu stadijuma.

Materijal dobijen tokom kiretaže materice treba pregledati i, ako je potrebno, ponovo klasifikovati nakon kompletnog proučavanja hirurškog makropreparata. U 20% slučajeva tumori u makropreparatu imaju niži stepen diferencijacije i drugačiji histotip nego u preliminarnom biopsijskom materijalu.

Stepen diferencijacije

Stepen diferencijacije (G):

1. Gx - stepen diferencijacije se ne može odrediti.

2. G1 - visoko diferenciran.

3. G2 - umjereno diferenciran.

4. G3 - nisko diferenciran.

RTM treba grupisati prema stepenu diferencijacije adenokarcinoma na sljedeći način:

1.G1:< 5% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста.

2. G2: 6-50% elemenata neskvamoznog i nenodularnog čvrstog rasta.

3. G3: > 50% elemenata neskvamoznog i nenodularnog čvrstog rasta.

Informacije o definiciji morfološke gradacije u RTM:

1. Vidljiva atipija jezgara, neprikladna za gradiranje po arhitektonici, povećava gradaciju od G1 ili G2 za 1 stepen.

2. Određivanje stepena zrelosti kod seroznih i bistrocelularnih karcinoma je obavezan postupak.

3. Stepen zrelosti adenokarcinoma sa skvamoznom diferencijacijom ocjenjuje se stepenom zrelosti glandularne komponente.

Glavni histološki tipovi tumora tijela materice

Prisutnost tumora u svim slučajevima zahtijeva morfološko provjeru. Tipizacija tumora tijela materice vrši se prema klasifikaciji SZO / Međunarodnog društva patologa u ginekologiji:

1. Epitel:

Endometrioidni karcinom (adenokarcinom, adenokarcinom sa skvamoznom metaplazijom);

Mucinozni adenokarcinom;

serozno-papilarni adenokarcinom;

Adenokarcinom bistrih ćelija;

nediferencirani adenokarcinom;

Mješoviti karcinom.

2. Neepitelni:

Endometrij, stromalni (stromalni čvor, stromalni sarkom niskog stepena, sarkom niskog stepena);

Tumori glatkih mišića s neutvrđenim malignim potencijalom;

Leiomiosarkom (epitelni, mješoviti);

Mješoviti tumor endometrija, strome i glatkih mišića;

Slabo diferencirani (nediferencirani) endometrioidni sarkom;

Drugi tumori mekog tkiva (homologni; heterologni).

3. Mješoviti epitelni i neepitelni:

Adenosarkom (homologan; heterologan; sa visokim stepenom stromalnog rasta);

Karcinosarkom - maligni mješoviti mezodermalni tumor i maligni mješoviti mezenhimalni tumor (homologni; heterologni);

Karcinofibrom.

4. Ostalo:

Stromal-cellular;

germinogene;

Neuroendokrini;

Limfom.

Prognostički kriterijumi visokog rizika RTM

1. Stepen diferencijacije G3 (slabo diferencirani tumori).

2. Duboka invazija u miometrijum (FIGO stadijum 1B).

3. Zahvaćenost limfovaskularnog prostora.

4. Pozitivne peritonealne ispiranja.

5. Serozni papilarni karcinom.

6. Rak čistih ćelija.

7. Prelazak na cervikalni kanal (faza II).

Dijagnostika

RTM skrining

Nema dobrih podataka o efikasnosti skrininga za rak endometrijuma, iako bi grupe visokog rizika, poput onih sa Lynch II sindromom, trebale da se podvrgnu dijagnostičkoj histeroskopiji ili postmenopauzalnom transvaginalnom ultrazvuku radi profilakse.

S obzirom na rani početak simptoma RTM-a, većina pacijenata ima ranu fazu bolesti.

Karakteristike RTM dijagnostike

ultrazvuk je najviše efikasan metod studije za isključivanje neoplazije endometrijuma debljine manje od 5 mm. Velika multicentrična studija koja je uključivala 1168 žena pokazala je stopu uspješnosti transvaginalnog ultrazvuka od 96% u isključivanju karcinoma endometrija, a ovi rezultati su korelirali sa nalazima biopsije dijagnostičke kiretaže šupljine materice (4).
Po potrebi se ambulantno može obaviti biopsija jednokratnim instrumentima, u određenim slučajevima može biti potrebna i histeroskopija, koja se može izvesti fleksibilnim endoskopom bez opće anestezije. U slučajevima kada stenoza cervikalnog kanala ili jaka bolna osjetljivost pacijenta ne dozvoljavaju da se ove manipulacije izvedu ambulantno, neophodna je kiretaža u općoj anesteziji.

Kod nekih pacijenata sa povećanom tjelesnom težinom, kada nije moguć detaljan bimanualni pregled zdjeličnih organa, potrebno je pregled dopuniti transvaginalnim ili transabdominalnim ultrazvuk kako bi se isključila popratna patologija u privjescima maternice. Nakon morfološke verifikacije dijagnoze, potrebno je utvrditi lokalnu širinu tumora, prisustvo metastaza i rizik od operacije.

Rendgen organa prsa, biohemijski i opšta analiza testovi krvi se obavljaju za sve pacijente bez greške. Proučavanje nivoa serumskog markera CA-125 je dragocjeno u uznapredovalim stadijumima bolesti i neophodno je za praćenje nakon završetka liječenja.

Na prisustvo metastaza može se posumnjati u prisustvu patološke funkcije jetre i kliničkih nalaza, kao što je zahvaćenost parametrijuma ili vagine u tumorskom procesu. Ako se sumnja na zahvaćenost mokraćnog mjehura ili rektuma u proces, potrebno je plan pregleda dopuniti cistoskopijom i/ili rektoskopijom.

Morfološki zaključak treba da odražava barem histološki tip tumora i stepen diferencijacije.

Anatomske karakteristike

Gornje 2/3 materice, koje se nalazi iznad nivoa unutrašnjeg zrna, naziva se telo materice. Jajovodi se spajaju s maternicom na gornjem bočnom dijelu piriformnog tijela materice. Dio tijela maternice koji se nalazi iznad linija, uvjetno povezujući uglove jajovoda maternice, obično se naziva fundus maternice. Glavni limfni kanali nalaze se u lijevkasto-karličnim ligamentima kardinalnih i sakro-uterinih ligamenata, koji se dreniraju u ilijačne limfne čvorove (zajednički, vanjski i unutrašnji ilijačni limfni čvorovi), presakralne i para-aortne limfne čvorove.

Najčešće udaljene metastaze su lokalizirane u vagini i plućima. Ovisno o stepenu prevalencije bolesti i općem somatskom stanju pacijenata, koristi se nekoliko glavnih metoda liječenja, au nekim slučajevima i njihova kombinacija.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Tretman

Limfadenektomija

Incidencija zahvaćenosti limfnih čvorova kod pacijenata sa tumorima niskog rizika je manja od 5% (dobro diferencirani tumori, invazija manje<1/2 миометрия) и не требуют полного хирургического стадирования. Все, кто имеет высокий риск наличия внематочных поражений и те, кому требуется выполнение лимфаденэктомии, должны в обязательном порядке направляться к специалисту онкогинекологу (см. п. 14 настоящего документа).

Ove faktore rizika treba pažljivo procijeniti prije operacije, s posebnom pažnjom na histotip tumora i nalaze na slici. Iako je limfadenektomija neophodna za precizno određivanje stadija, njen klinički značaj ostaje kontroverzan. Jedna studija slučaj-kontrola pokazala je prednosti izvođenja limfadenektomije (11), a druga je pokazala dobru prognozu čak i u prisustvu metastaza u limfnim čvorovima (12).

UK MRC ASTEC studija, u randomiziranju žena koje su bile podvrgnute operaciji sa pretpostavljenim stadijumom I raka materice, nije pokazala nikakvu korist od limfadenektomije (13).

Moguće je uraditi laparoskopski potpomognutu vaginalnu histerektomiju, ali samo za tumore niskog rizika i ako kirurg ima iskustva u izvođenju takvih operacija. Ali takvu operaciju treba prenijeti na otvorenu laparotomiju ako se otkriju ranije neidentificirane metastaze. Ako je potrebno izvršiti kirurški zahvat, vaginalna operacija se može dopuniti laparoskopskom limfadenektomijom.

adjuvantna radioterapija

Istorijski gledano, korištenje terapije zračenjem u dvije glavne metode. Prva, ranija metoda se sastojala u preoperativnom davanju terapije zračenjem, kasnije su se intraoperativnim nalazima počele određivati ​​indikacije za zračnu terapiju u smanjenom volumenu.

U Evropi je uobičajena praksa da se terapija zračenjem propisuje u postoperativnom periodu na osnovu stepena diferencijacije tumora i dubine invazije u miometrijum. U Sjevernoj Americi i Australiji, odluka o započinjanju radioterapije temelji se na hirurškom stadijumu (isključujući bilo kakve ektopične lezije) i riziku od recidiva. Argumenti za racionalnu upotrebu radioterapije su smanjenje rizika od recidiva i povećanje stope preživljavanja. Nekoliko nedavnih velikih studija izvijestilo je o odličnim rezultatima samohirurškog liječenja kod pacijenata sa stadijumom 1 karcinoma materice bez metastaza u limfnim čvorovima (14-16).

Stopa 5-godišnjeg preživljavanja od 96% također je postignuta u kohortnoj studiji danske grupe kod žena s niskorizičnim karcinomom materice (17). 20-godišnja norveška pilot studija (18) pokazala je da adjuvantna radioterapija nije povećala ukupno preživljavanje, iako je smanjila rizik od lokalnog recidiva. Studija je obuhvatila 621 ženu sa svim kategorijama FIGO stadijuma 1 i sve žene su dobile brahiterapiju. Neuspjeh u poboljšanju ukupnog preživljavanja povezan je s većim rizikom od udaljenih metastaza kod pacijenata liječenih brahiterapijom.

PORTEC studija holandske grupe izvijestila je o rezultatima liječenja 715 pacijenata sa karcinomom endometrijuma s dobro diferenciranim tumorima (više od 1⁄2 debljine invazije) i umjereno i slabo diferenciranim oblicima (manje od 1⁄2 od invazija), koji su randomizirani nakon kirurškog liječenja (bez limfadenektomije) u grupu s daljom radioterapijom i kontrolnom grupom (19). Ova studija je pokazala značajno smanjenje lokalnog recidiva u vaginalnom panju i zdjelici nakon radioterapije, ali bez koristi u smislu ukupnog preživljavanja.

Rizik od smrti povezan sa karcinomom endometrijuma bio je 9% u grupi koja je primala adjuvantnu radioterapiju i 6% u grupi bez radioterapije. Preživljavanje nakon pojave relapsa bolesti bilo je značajno bolje u kontrolnoj grupi. Učestalost lokoregionalnih recidiva nakon radioterapije nakon 10 godina bila je 5% i 14% u kontrolnoj grupi (P< 0.0001), а показатель 10-летней общей выживаемости составил 66% и 73% соответсвенно (P = 0.09). Показатель смертности в группе больных, получивших лучевую терапию составил 11% и 9% в контрольной группе (P = 0.47) (20).

Tako objavljeni podaci ukazuju da nema potrebe za zračenjem u postoperativnom periodu u grupi pacijentica sa niskim i srednjim rizikom od raka endometrijuma 1. stadijuma, kriterijumi rizika su:

1. Svi dobro diferencirani tumori (G1) bez zahvatanja seroznog sloja.

2. Svi tumori srednjeg stepena diferencijacije (G2), sa dubinom invazije manjom od 50% miometrijuma.

U visokorizičnoj grupi žena (vidjeti dio 14) kod kojih je hirurško određivanje stadijuma isključilo ektopične lezije, korist od terapije eksternim zračenjem je upitna i treba je zadržati kao pomoćni tretman u slučaju lokalnog recidiva.

Svi ostali pacijenti bi trebali primati adjuvantno zračenje, posebno grupe visokog rizika kao što su slabo diferencirani tumori s dubinom invazije u miometrijum većom od 50% debljine, mnogi od njih bez metastaza u regionalne limfne čvorove mogu se ograničiti na brahiterapiju vaginalni panj.

terapija progestinom

U prošlosti je terapija progestinom bila široko korištena, ali meta-analiza 6 randomiziranih studija uključujući 3339 žena nije pokazala nikakav učinak adjuvantne terapije progestinom na stope preživljavanja (21). Kasnije objavljena randomizirana studija zasnovana na liječenju 1012 žena također nije uspjela dokazati učinak terapije progestinom na stope preživljavanja (22).

Faza II

Pacijenti sa klinički neprepoznatim stadijumom II treba da primaju istu količinu lečenja kao pacijenti sa stadijumom 1 bolesti. Hirurško liječenje se može koristiti kao prva metoda kada se utvrdi zahvaćenost grlića materice, u ovom slučaju se radi radikalna histerektomija sa bilateralnom karličnom limfadenektomijom i selektivnim uklanjanjem para-aortalnih limfnih čvorova. Kada se koristi ovaj pristup, preporučuje se preoperativna magnetna rezonanca kako bi se potvrdila resektabilnost tumora i odsustvo zahvaćenosti mokraćne bešike.

Nedavne studije su pokazale superiornost ovog pristupa, bez koristi od adjuvantne radioterapije za negativne regionalne limfne čvorove (23, 24, 25).

Ako se u početku smatra da operacija nije izvodljiva, potrebno je propisati radikalni tijek kombinirane terapije zračenjem, nakon čega slijedi profilaktičko uklanjanje maternice i selektivna limfadenektomija para-aortalnih i zdjeličnih limfnih čvorova.

Faza III

Pacijenti sa stadijumom III bolesti, dominantnim zahvaćenošću vagine i parametarskom invazijom su najpogodniji za kombinovanu radioterapiju nakon isključivanja udaljenih metastaza. Nakon završetka terapije zračenjem kod pacijenata čiji je tumor resektabilan, preporučuje se eksplorativna laparotomija. U prisustvu udaljenih metastaza preporučuje se produženo zračenje ili sistemska hemoterapija ili hormonska terapija, zavisno od stanja pacijenta.

Ako se ženi dijagnosticira klinički stadijum III zbog činjenice zahvaćenosti privjesaka, što je zabilježeno na ultrazvuku, potrebno je izvršiti operaciju bez preoperativnog zračenja kako bi se razjasnila priroda lezije privjesaka i izvršila kirurška faza. U većini slučajeva moguće je izvesti citoreduktivnu operaciju (ako je moguće, rade se histerektomija i adneksektomija).

U nekim slučajevima, rjeđe od metastaza u dodacima, studija makropreparata može otkriti primarnu višestruku sinkronu leziju endometrija i jajnika.

Faza IV

Pacijenti s dokazanim udaljenim metastazama kandidati su za sistemsku hormonalnu ili kemoterapiju.

Nedavno je GOG objavio rezultate randomizirane studije u kojoj je upoređivan tretman zračenjem cijelog abdomena sa doksorubicinom i cisplatinom (AP) hemoterapijom u stadijumu III i IV karcinoma endometrijuma sa maksimalnim rezidualnim volumenom tumora nakon hirurškog tretmana od 2 cm (26). Hemoterapija je značajno povećala preživljavanje bez bolesti i ukupno preživljavanje u poređenju sa totalnim zračenjem abdomena. Nakon 60 mjeseci praćenja, 55% pacijenata nakon kemoterapije ostalo je živo u poređenju sa 42% u drugoj grupi.

Lokalno zračenje može biti poželjno za lokalne metastaze u kostima i mozgu. Lokalno zračenje lokalnih recidiva u maloj zdjelici omogućava kontrolu nad rekurentnim tumorima, osigurava prevenciju krvarenja i drugih lokalnih komplikacija.

Opće odredbe

Pozitivne peritonealne ispiranja

Prisustvo pozitivnih peritonealnih ispiranja, koje je često teško dijagnosticirati zbog prisustva reaktivnih mezotelnih ćelija, treba podvrgnuti pažljivom citopatološkom pregledu. Liječenje u ovim situacijama, u nedostatku drugih ektopičnih lezija pri hirurškom stadijumu, je kontroverzno, jer su podaci o riziku od recidiva bolesti i ishodima liječenja još uvijek nedovoljni.

Dijagnoza u postoperativnom periodu

Postavljanje dijagnoze karcinoma endometrijuma u postoperativnom periodu može uzrokovati poteškoće u liječenju, posebno ako privjesci nisu uklonjeni prilikom prve operacije. Preporuke za dalje lečenje treba da se zasnivaju na poznatim faktorima rizika za prisustvo ektopičnih lezija:

Stepen diferencijacije;

Dubina invazije u miometrijum;

Histološki tip tumora itd. (vidi tačku 14).

Osobe sa slabo diferenciranim tumorima, dubokom invazijom u miometrijum, prisustvom invazije u limfovaskularni prostor kandidati su za ponovljenu hiruršku intervenciju u adekvatnom obimu i kompletan završetak hirurškog stadija. Alternativno, eksterna terapija zračenjem karlice može se dati empirijski.

Bolesnici s dobro diferenciranim tumorima, minimalnom invazijom miometrija i bez zahvatanja limfovaskularnog prostora obično ne zahtijevaju dodatno liječenje.

Medicinski neoperabilni pacijenti

Morbidna gojaznost i teške kardiopulmonalne bolesti glavni su razlozi odbijanja hirurškog lečenja. Intrauterina brahiterapija daje dobre rezultate liječenja preko 70% i može se kombinirati sa vanjskim zračenjem u prisustvu faktora visokog rizika za ektopične lezije (metastaze u regionalnim limfnim čvorovima).

Kod pacijenata s dobro diferenciranim tumorima i kontraindikacijama za opću anesteziju i neprikladnim za brahiterapiju može se primijeniti hormonska terapija visokim dozama progesterona.

Dijagnoza kod mladih žena

Dijagnozu kod žena u reproduktivnoj dobi treba postavljati s oprezom, jer karcinom endometrija nije karakterističan za žene mlađe od 35 godina, a teška hiperplazija žlijezda može se smatrati dobro diferenciranim adenokarcinomom. U ovoj grupi bolesnica, poseban značaj treba pridati faktorima koji uzrokuju hiperestrogena stanja: policistični jajnici, tumori granuloza ćelija jajnika i prekomerna težina.

Atipična hiperplazija se može uspješno liječiti progestinima i primjena progestina u ovom slučaju je najprikladnija, posebno ako se želi plodnost.

Nejasne lezije endometrijuma treba da konsultuje iskusni patolog. Ako se karcinom potvrdi, potrebna je histerektomija s adneksom. Ako i dalje postoji sumnja o prisutnosti karcinoma, konačnu odluku treba donijeti zajedno s pacijentom, o pacijentu treba razgovarati na konzilijumu i, ako se odabere konzervativno liječenje, odluku treba na odgovarajući način dokumentirati zajedno s pacijentom.

S tim u vezi, nedavna publikacija izvještava o 4 od 12 pacijenata mlađih od 40 godina koji su konzervativno liječeni od dobro diferenciranog karcinoma endometrija medroksiprogesteron acetatom u dozi od 600 mg dnevno. Dve od 4 su zatrudnele kasnije (27).

Opservacija

Tradicionalni razlozi za dalje praćenje liječenih pacijenata su zbog potrebe pravovremenog otkrivanja relapsa bolesti i prikupljanja informacija i stanja pacijenata. Postoji niz protokola za praćenje liječenih pacijenata sa karcinomom endometrijuma, ali baza dokaza ne navodi listu neophodnih mjera za poboljšanje metoda koje se koriste za povećanje preživljavanja.

Jedna prospektivna (28) i nekoliko retrospektivnih studija (29-32) sprovedenih na međunarodnom nivou bile su posvećene posmatranju liječenih pacijenata. Za cijelo vrijeme, kao rezultat ciljanih pregleda, otkriveno je svega nekoliko relapsa, a ni u jednom slučaju nije bilo moguće povećati bezrelapsno i ukupno preživljavanje u odnosu na pacijente kod kojih je relaps otkriven u fazi kliničke manifestacije.

Kanadska studija (33) rutinskih tehnika praćenja pokazala je da Papa testovi i rendgenski snimci grudnog koša nisu isplativi. Kod pacijenata koji nisu primali radioterapiju, trebalo bi dati prednost redovnom praćenju kako bi se otkrio recidiv vaginalnog panja u ranoj fazi, što se dobro liječi radioterapijom (33).

Sve pacijentkinje sa RTM-om nakon završenog lečenja treba da budu pod nadzorom ginekologa-onkologa:

1. Tokom prve 2 godine - svaka 3 mjeseca.

2. Tokom treće godine - svaka 4 mjeseca.

3. Tokom 4-5. godine - svakih 6 mjeseci.

Relapsi

Lokalni recidivi se poželjno liječe operacijom, zračnom terapijom ili kombinacijom oboje, ovisno o prirodi primarnog liječenja. Velike mase treba ukloniti kad god je to moguće, posebno ako se radi o izoliranim karličnim masama i pojavljuju se kasnije od 1-2 godine nakon početnog liječenja. S tim u vezi, može se izvesti produžena ili radikalna operacija ako je pacijent bio podvrgnut terapiji zračenjem u prvoj fazi.

Rezultati eksteracije karlice kod pažljivo odabranih pacijenata za ovu proceduru su uporedivi sa onima kod raka grlića materice.

Pacijenti sa višestrukim relapsima mogu biti kandidati za terapiju progestinom (medroksiprogesteron acetat 50-100 mg tri puta dnevno ili megesterol acetat 80 mg tri puta dnevno). Terapija progestinom se nastavlja sve dok se recidivi ne stabiliziraju ili regresiraju.

Maksimalni klinički učinak se možda neće pojaviti unutar 3 ili više mjeseci terapije. Hemoterapija cisplatinom, taksolom i adriamicinom preporučuje se pacijentima sa uznapredovalom bolešću i rekurentnom bolešću koja nije pogodna za operaciju ili radioterapiju (26,34).

A - podaci dobiveni iz meta-analize randomiziranih kliničkih ispitivanja.

B - podaci iz najmanje jednog dobro osmišljenog kontroliranog ispitivanja bez randomizacije.

C - podaci iz retrospektivnih studija.

D - podaci iz dobro osmišljenih studija korelacije i studija slučaj-kontrola.

1. Preoperativna biopsija endometrijuma za određivanje histotipa i stepena diferencijacije tumora neophodna je za određivanje grupe visokog ili niskog rizika za limfogene metastaze. Snimanje se preporučuje za preliminarno određivanje dubine invazije tumora u miometrijum, zahvaćenosti cerviksa i limfnih čvorova. Nivo dokaza C.

2. Izvan kliničkih ispitivanja, limfadenektomiju treba izvoditi samo za stadijume u visokorizičnoj grupi. Postoji vrlo slaba baza dokaza o terapijskim prednostima limfadenektomije, ali može biti korisna u odabiru kandidata za postoperativnu radioterapiju. Nivo dokaza C.

3. Nema dokaza o efikasnosti adjuvantne radioterapije kod žena sa niskim i srednjim rizikom u smislu ukupnog preživljavanja, iako postoje dokazi o smanjenju preživljavanja bez bolesti. Nivo dokaza A.

4. Radioterapija je nesumnjivo indikovana u slučajevima sa metastazama u regionalnim limfnim čvorovima i uznapredovalim stadijumima bolesti. Izvan kliničkih ispitivanja, većina koristi radioterapiju kada su prisutni faktori visokog rizika radi bolje lokalne kontrole. Za pacijente koji su podvrgnuti hirurškom stadijumu bez regionalnih metastaza, vaginalna brahiterapija može se preporučiti ako postoji visok rizik. Nivo dokaza B.

5. Ne postoji baza dokaza za imenovanje adjuvantne hormonske terapije. Nivo dokaza A.

6. Pacijente u grupama visokog rizika i uznapredovale bolesti treba liječiti u specijalizovanim centrima u kojima postoje kvalifikovani onkoginekolozi kao dio multidisciplinarnog tima. Profesionalni konsenzus.

7. Kemoterapija ima prednosti u odnosu na totalno zračenje abdomena kod pacijenata sa rezidualnim tumorom manjim od 2 cm nakon citoreduktivne operacije. Nivo dokaza A.

Morfološka studija

Biopsija endometrijuma

Tkivo endometrijuma dobijeno kiretažom ili konvencionalnom biopsijom treba fiksirati u cijelosti. Za rutinsku dijagnozu obično je dovoljna jedna hematoksilin-eozinska mrlja. Patolog treba da pokuša da dobije informacije o stepenu diferencijacije tumora i njegovom histološkom tipu. Treba obratiti pažnju na činjenicu da se stepen diferencijacije može razlikovati u biopsiji i uklonjenom makroslajdu (Lampe et al 1995, Stoval et al 1991), patolog može odražavati stepen diferencijacije tumora kao visok, umjeren i loš diferencirani, odnosno ukazuju na stepen zrelosti prema FIGO (G1, G2, G3).

Zaključak patologa treba da odražava histološke varijante i podtipove tumora, invaziju u miometrijum, stromu ili žlijezde cerviksa, kao i limfovaskularnu invaziju. Podaci koje daje patolog predstavljaju osnovu za razvoj postoperativnog upravljanja pacijentom i mogućnost provođenja revizije u budućnosti.

Operativni lijek

Pregled hirurškog materijala od strane patologa uvelike zavisi od lokalne prakse. U nekim laboratorijama uklonjeni preparat se potpuno svježe reže i nakon toga se blokovi zamrzavaju i pregledavaju.

U ustanovama u kojima se ne radi intraoperativni pregled, moguće je fiksiranje lijeka nakon prethodnog poprečnog rezanja vrata iznad 25 mm od nivoa vanjskog zrna, tijelo materice secira se duž prednje površine duž srednje linije, u materničnu šupljinu ubacuje se platnena salveta ili bilo koje drugo tkivo.

Otopinu za fiksiranje treba mijenjati najmanje jednom u 24 sata uz ispiranje posude radi bolje fiksacije. Vrat se ne smije rezati po središnjoj liniji do završnog rezanja, jer će to deformirati makropreparaciju.

Makroskopsko vrednovanje i rezanje preparata treba da bude praćeno njegovim vaganjem, merenjem i određivanjem veličine dodataka. Preparat treba rezati u intervalima od 3 do 5 mm u sagitalnom ili poprečnom smjeru. Svaki komad se pažljivo ispituje na prisustvo i invaziju tumora.

Oblik rasta tumora (polipoidni ili puzeći); raspodjela po dužini, širini; broj zahvaćenih sekcija (mjereno širinom i dubinom) treba zabilježiti u protokolu studije.

Mjeri se debljina zahvaćenog miometrijuma i miometrijuma bez tumora. Ova mjerenja treba uzeti za svaki zid endometrijuma koji je zahvaćen tumorom (prednji, zadnji, bočni zidovi i dno endometrijuma). Zahvaćenost donjeg segmenta materice (regija isthmusa) i uglova jajovoda takođe treba navesti u izveštaju. Makroskopska procena dubine invazije tumora u miometrijum poklapa se sa mikroskopskom procenom u 90% slučajeva kada se merenje vrši u dva smera – spoljašnjem i unutrašnjem (Doeving et al 1989, MK Heatley, lično zapažanje).

Jedan ili dva bloka moraju nužno obuhvatiti cijelu debljinu zida maternice. Ako debljina zida materice ne stane u jednu kasetu, moraju se koristiti dvije kasete. Zamrznuti preseci su pokazali da su jedan ili dva preseka kroz celu debljinu zida materice obično dovoljni da obezbede 90% tačnost u proceni dubine invazije (Atad et al 1994).

Očigledno, poželjna je upotreba naprednijeg histološkog pregleda, s obzirom na dostupnost odgovarajućih resursa u laboratoriji.Poželjno je koristiti histološko određivanje dubine invazije, jer u suprotnom patolog može imati poteškoća, posebno u prisustvu pratećih patologija miometrija, na primjer, adenomioza (Jacues et al 1998.) Također se preporučuje pregled bazalnog sloja endometrijuma kako bi se otkrila hiperplazija endometrijuma (Beckner et al 1985).

Histološki pregled (mikroskopija)

Obim histološkog pregleda uklonjenog makropreparata određuje se dostupnošću odgovarajućih tehnologija u laboratoriji. U najmanju ruku, blokovi bi trebali biti isječeni na takav način da se može izvesti adekvatna faza svakog slučaja (FIGO 1989). Prilikom pregleda uzorka tijela maternice iz grlića materice se prave obični rezovi (od centra između prednje i stražnje usne), dok bi trebali biti dovoljni da se isključe patologija grlića materice.

Prave se okomite presjeke od isthmusa kako bi se dijagnosticirala uključenost ovog područja u tumorski proces. Vrlo često je lako identificirati ovo područje, jer je prijelazna zona između žlijezda endometrija i cervikalnog kanala vidljiva makroskopskom procjenom paralelnih dijelova distalnog dijela maternice, prethodno odsječenih od cerviksa.

Moraju se pregledati blokovi sa uzorcima jajovoda (da bi se isključilo intraluminalno širenje tumora u njima), jajnika (da bi se isključile metastaze u jajnicima ili njihovo sinhrono oštećenje) i sumnjiva područja serozne membrane maternice. Mnogi patolozi rutinski ispituju uglove maternice jajovoda, jer upravo na tom mestu invazija miometrijuma može biti najdublja zbog blizine seroznog omotača i utiče na stadij (izbor između stadijuma IA i IB).

Zaključak patologa treba da odražava:

Histotip tumora uključujući podtipove;

Stepen diferencijacije;

Dubina invazije u miometrijum;

Debljina miometrijuma bez tumora;

Prisustvo ili odsustvo limfne invazije;

Zahvaćenost cervikalne strome ili epitela.

Drugi uzorci za pregled mogu biti ascitična tečnost ili peritonealni citološki ispirci, limfni čvorovi, bešika, vagina, creva i peritonealni limfni čvorovi. Ako se u tim tkivima utvrde makroskopske naslage tumora, može biti dovoljno poslati materijal na histološki pregled samo iz samog tumora. Ukoliko se tumor ne utvrdi makroskopski, obavezno je poslati sav dobijeni materijal za potvrdu ili isključivanje tumorske lezije.

Indikatori efikasnosti liječenja i sigurnosti dijagnostičkih i terapijskih metoda opisanih u protokolu: Preporuke SZO se koriste za procjenu i dokumentovanje efikasnosti liječenja.

Informacije

Izvori i literatura

1. Periodični protokoli za dijagnozu i liječenje malignih neoplazmi kod odraslih Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan (Naredba br. 883 od 25. decembra 2012.)
   1. 1. Ured za nacionalnu statistiku SAD-a. 2. Podratz KC, Mariani A, Webb MJ. Stadiranje i terapijska vrijednost limfadenektomije kod karcinoma endometrijuma. Gynecol Oncol 1998;70(2):163-4. 3. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. Ponašanje hiperplazije endometrija. Dugotrajna studija "neliječene" hiperplazije na 170 pacijenata. Cancer 1985;56(2):403-12. 4. Karlsson B, Granberg S, Wikland M et al. Transvaginalna ultrasonografija endometrijuma kod žena sa krvarenjem u postmenopauzi – nordijska multicentrična studija. Am J Obstet Gynecol 1995; 72: 1488-94 5. DelMaschio A, Vanzulli A, Sironi S, Spagnolo D, Belloni C, Garancini P, et al. Procjena dubine zahvaćenosti miometrija endometrijalnim karcinomom: efikasnost transvaginalne sonografije naspram MR snimanja. AJR Am J 7. Roentgenol 1993;160(3):533-8. 8. Gordon AN, Fleischer AC, Dudley BS, Drolshagan LF, Kalemeris GC, Parttain CL, et al. Preoperativna procjena invazije miometrijuma adenokarcinoma endometrijuma ultrazvukom (US) i magnetnom rezonancom (MRI). Gynecol Oncol 1989;34(2):175-9. 9. Kim SH, Kim HD, Song YS, Kang SB, Lee HP. Detekcija duboke invazije miometrijuma kod karcinoma endometrijuma: poređenje transvaginalnog ultrazvuka, CT i MRI. J Comput Assist Tomogr 1995;19(5):766-72. 10. Thorvinger B, Gudmundsson T, Horvath G, Forsberg L, Holtas S. Stadiranje lokalnog karcinoma endometrija. Procjena magnetne rezonancije i ultrazvučnih pregleda. Acta Radiol 1989;30(5):525-9. 11. Yamashita Y, Mizutani H, Torashima M, Takahashi M, Miyazaki K, Okamura H, et al. Procjena invazije miometrija karcinomom endometrijuma: transvaginalna sonografija naspram MR snimanja s kontrastom. AJR Am J Roentgenol 1993;161(3):595-9. 12. Varpula MJ, Klemi PJ. Stadiranje karcinoma endometrijuma materice sa ultraniskim poljem (0,02 T) MRI: komparativna studija sa CT. J Comput Assist Tomogr 1993;17(4):641-7. 13. Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, Austin JM, Shingleton HM, Noojin F, 3., et al. Adenokarcinom endometrijuma: poređenja preživljavanja pacijenata sa i bez uzorkovanja karličnih čvorova. Gynecol Oncol 1995;56(1):29-33. 14. Larson DM, Broste SK, Krawisz BR. Operacija bez radioterapije za primarno liječenje karcinoma endometrijuma. Obstet Gynecol 1998;91(3):355-9 15. Mohan DS, Samuels MA, Selim MA, Shalodi AD, Ellis RJ, Samuels JR, et al. Dugoročni ishodi terapijske karlične limfadenektomije za adenokarcinom endometrijuma I stadija. Gynecol Oncol 1998;70(2):165-71. 16. Poulsen HK, Jacobsen M, Bertelsen K, Andersen JA, Ahrons S, Bock J, et al. Adjuvantna terapija zračenjem nije neophodna u liječenju karcinoma endometrijuma stadijuma I, slučajeva niskog rizika. Int Journal of Gynecol Cancer 1996;6:38-43. 17. Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postoperativno vanjsko zračenje i prognostički parametri u stadijumu I karcinoma endometrijuma: klinička i histopatološka studija 540 pacijenata. Obstet Gynecol 1980;56(4):419-27. 18. Creutzberg CL, Van Putten WLJ, Koper PCM, Lybeert MLM, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, et al. Randomizirano ispitivanje operacije i postoperativne terapije zračenjem u odnosu na samo operaciju za pacijente sa stadijumom I karcinoma endometrijuma. The Lancet 2000;355:1404-11. 19. Martin-Hirsch PL, Lilford RJ, Jarvis GJ. Adjuvantna terapija progestagenom za liječenje raka endometrijuma: pregled i meta-analize objavljenih randomiziranih kontroliranih studija. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;65(2):201-7. 20. COSA-NZ-UK Studijske grupe za rak endometrija. Adjuvantni medroksiprogesteron acetat u visokorizičnom karcinomu endometrijuma. Int J Gynecol Cancer 1998;8:387-391. 21. Allsop JR, ​​Preston J, Crocker S. Ima li ikakve vrijednosti u dugoročnom praćenju žena liječenih od raka endometrijuma? Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:119-122. 22. Owen P, Duncan ID. Ima li ikakve vrijednosti u dugoročnom praćenju žena liječenih od raka endometrijuma? Br J Obstet Gynaecol 1996;103:710-713. 23. Salvesen HB, Akslen LA, Iversen T, Iversen OE. Ponavljanje karcinoma endometrijuma i vrijednost rutinskog praćenja. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(11):1302-7. 24 Agboola OO, Grunfeld E, Coyle D, Perry GA. Troškovi i prednosti rutinskog praćenja nakon kurativnog liječenja karcinoma endometrija. Can Med Assoc 1997;157:879-886. 25. Shumsky AG, Stuart GC, Brasher PM, Nation JG, Robertson DI, Sangkarat S. Procjena rutinskog praćenja pacijenata liječenih od karcinoma endometrijuma. Gynecol Oncol 1994;55(2):229-33. 26. Ackerman I, Malone S, Thomas G, Franssen E, Balogh J, Dembo A. Karcinom endometrijuma - relativna efikasnost adjuvantnog zračenja u odnosu na terapiju rezervisanu za relaps. Gynecol Oncol 1996;60(2):177-83.

Informacije

Recenzenti:

1. Kozhakhmetov B.Sh. - šef Odsjeka za onkologiju Državnog instituta za usavršavanje doktora Almaty, doktor medicinskih nauka, profesor.

2. Abisatov G.Kh. - šef Odsjeka za onkologiju, mamologiju Kazahstansko-ruskog medicinskog univerziteta, doktor medicinskih nauka, profesor.

Rezultati eksterne revizije: pozitivna odluka.

Rezultati preliminarnog testiranja: liječenje prema ovim protokolima provodi se u onkoginekološkom odjelu Kazahstanskog istraživačkog instituta za onkologiju i radiologiju Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan.

Lista programera protokola:

1. Zamjenik direktora za klinički rad, dr.med Chingisova Zh.K.

2. Glava. Odjel za onkoginekologiju i tumore dojke, dr.med Kairbaev M.R.

3. SNS Odeljenja za onkoginekologiju i tumore dojke, dr. Kukubasov E.K.

Indikacija uslova za reviziju protokola: revizija protokola 2 godine nakon njegovog objavljivanja i stupanja na snagu, ili ako postoje nove preporuke sa nivoom dokaza.

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakvu bolest ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne bi trebalo koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Rak grlića materice je maligni tumor koji zahvata sluznicu grlića materice u stadijumu 1, a širi se na vaginu i vulvu u stadijumu 2-4. Prema medicinskim podacima, u riziku su žene starosti 45-50 godina.

Rizična grupa

Uzroci raka materice su:

• Rani seksualni život.
• Česta promjena partnera.
• Nezaštićeni snošaj.
• Abortusi, prirodni prekidi trudnoće.
• Infekcija papiloma virusom tipa 16 i 18.
• Ostale bolesti: herpes, klamidija.
• Pušenje.

Klinička slika

Gotovo je nemoguće dijagnosticirati rak grlića materice čak iu početnoj fazi: bolest nije praćena posebnim simptomima.

U stadijumima 2, 3 i 4 u različitim kombinacijama, pacijenti su zabrinuti zbog bolova, leukoreje i krvarenja dugog i upornog karaktera.

• Krvarenje, kontaktno i beskontaktno, koje nastaje nehotice ili zbog manjih mehaničkih oštećenja.
• Bol lokaliziran u donjem dijelu trbuha, crijevima, donjem dijelu leđa, kao iu lijevoj strani i bedrima, donjim ekstremitetima.
• Vaginalni iscjedak - leukoreja. Vodenasti karakter sa nečistoćama krvi. U kasnijim fazama sa tkivnim nečistoćama (rezultat razgradnje tumora).

Dodatni simptomi su poremećaji mokrenja, glavobolja, slabost, gubitak apetita, gubitak težine, bljedilo i ljuštenje kože.

Klasifikacija raka grlića materice

U medicini se koristi međunarodna klasifikacija patologije:

• "T" - početni stadijum (primarni tumor).
• "T0" karcinom preinvazivne prirode.
• "T1" tumor, ograničen na tijelo materice, bez širenja na druge organe, limfne čvorove.
• Tumor "T1a1" ne prelazi 7 mm u prečniku i 3 mm dubine.
• Tumor "T1a2" ne prelazi 7 mm u prečniku i 5 mm dubine.
• Tumor "T1b" vidljiv golim okom, ograničen na područje cerviksa.
• Tumor "T1b1", prečnika do 4 cm.
• Tumor "T1b2", prečnika većeg od 4 cm.
• Tumor "T2", čije se područje nalazi izvan tijela materice, ali nije zahvaćena donja trećina vagine ili zida zdjelice.
• "T2a" parametrija nije invazivna.
• Patologija "T3" se širi na donji dio vagine, zid zdjelice, postoji hidronefroza ili nefunkcionalni bubreg.
• "T3a" područje širenja tumora - donji dio (jedna trećina) vagine.
• "T3b" tumor je zahvatio zid karlice, uočena je hidronefroza ili je narušena funkcionalnost bubrega.
• "T4" u zahvaćenom području zahvata membranu mokraćnog mjehura i crijeva, izlazi izvan karlice.

Informacije o limfnim čvorovima:

• "N0" - nema znakova metastaza.
• "N1" - metastaze regionalnih limfnih čvorova.

Klasifikacija raka materice MBC 10:

1.1.1. C00 - D48: neoplazme;
1.1.2. C00 - C97: neoplazme maligne prirode;
1.1.3. C51 - C58: maligne neoplazme koje zahvaćaju ženske genitalne organe;
1.1.4. C53 rak materice;
1.1.5. C 53.0 Tumor koji zahvata unutrašnjost;
1.1.6. C 53.1 tumor koji zahvata spoljašnji deo;
1.1.7. Kod 53.8, tumor je lokaliziran u vanjskim i unutrašnjim dijelovima ili ide dalje.
1.1.8. C 53.9 lokalizacija raka nije definisana.

Klasifikacija raka grlića materice MBC 10:

1.1.1. C00-D48 - znaci neoplazme;
1.1.2. D 00-D09 - "in situ";
1.1.3. D 06 - karcinom;
1.1.4. D 06.0 - tumor koji je zahvatio unutrašnjost grlića materice;
1.1.5. D 06.1 - tumor koji je zahvatio spoljašnji deo grlića materice;
1.1.6. D 06.7 - lokalizacija tumora u drugim dijelovima grlića materice;
1.1.7. D 06.9 - lokalizacija raka nije definisana.

Među pacijentima kojima je potrebna operacija, 13% ima kontraindikacije za kirurško liječenje zbog pratećih bolesti.
Preoperativna terapija zračenjem u ranim stadijumima bolesti (stadijum I i II sa latentnim endocervikalnim lezijama). Totalna abdominalna histerektomija i bilateralna salpingooforektomija sa biopsijom periaortalnih limfnih čvorova, citološkim pregledom peritonealnog sadržaja, procjenom stanja estrogenskih i progesteronskih receptora i patohistološkom procjenom dubine prodiranja u miometrijum.
Ženama s visokim rizikom od lokalnog recidiva može biti potrebna naknadna postoperativna radioterapija.
Liječenje karcinoma endometrijuma u zavisnosti od stadijuma. I stadijum karcinoma, 1. stepen histopatološke diferencijacije. Optimalna metoda liječenja je kirurška: totalna abdominalna histerektomija i bilateralna salpingooforektomija. U slučaju dubokog prodiranja u miometrijum može se dodatno propisati zračenje karličnih organa.
Stadij raka IA ili 1B, 2-3 stepen histopatološke diferencijacije. Dodatna postoperativna terapija zračenjem karličnih organa koristi se za invaziju koja zahvaća više od polovine miometrijuma i zahvaćenost karličnih limfnih čvorova u proces.
Rak stadijuma II sa okultnom endocervikalnom lezijom otkrivenom tokom kiretaže cervikalnog kanala. Pseudopozitivni rezultati kiretaže cervikalnog kanala uočavaju se u više od 60% slučajeva. Hirurško postavljanje. Indikacije za dodatnu postoperativnu terapiju zračenjem. Teška oštećenja grlića materice. Oštećenje više od polovine miometrijuma. Zahvaćenost karličnih limfnih čvorova.
Rak stadijuma II sa očiglednim proširenjem na grlić materice tumora stepena 3 vrlo često metastazira u karlične limfne čvorove, udaljene metastaze i ima lošu prognozu. Postoje dva pristupa liječenju.
Prvi pristup je radikalna histerektomija, bilateralna salpingooforektomija i uklanjanje para-aortnih i karličnih limfnih čvorova.
Drugi pristup je eksterna i intrakavitarna radioterapija sa totalnom abdominalnom histerektomijom i bilateralnom salpingooforektomijom nakon 4 nedelje.
Radikalna histerektomija je indikovana samo za somatski zdrave, uglavnom mlade žene sa tumorima niskog stepena histopatološke diferencijacije. Ovaj pristup je poželjan za pacijente s istorijom velikih operacija abdomena i zdjelice ili kronične upalne bolesti zdjelice povezane s intraabdominalnim adhezijama. Ova metoda je poželjna zbog visokog rizika od oštećenja tankog crijeva kod takvih pacijenata nakon terapije zračenjem.
Kombinacija radioterapije i operacije je poželjna za pacijente sa tumorima II stadija s ekstenzivnim proširenjem grlića materice. Treba imati na umu da su mnoge žene sa karcinomom endometrijuma starije životne dobi, gojazne, arterijske hipertenzije, dijabetes melitusa itd.
Adenokarcinom III i IV stadijuma - individualni pristup u izboru taktike lečenja. U većini slučajeva, režimi liječenja uključuju operaciju s kemoterapijom, hormonsku terapiju i zračenje.
Liječenje recidiva karcinoma endometrijuma zavisi od prevalencije i lokalizacije recidiva, stanja hormonskih receptora i zdravstvenog stanja pacijentice. Režimi liječenja mogu uključivati ​​zračenje, kemoterapiju, hormonsku terapiju i histerektomiju ako to nije učinjeno prije.

Za jednostavnije označavanje bolesti izmišljena je međunarodna klasifikacija bolesti, koja uključuje i onkološke bolesti. ICD kod 10 za rak materice je označen C54.

Poboljšana lokalizacija

• C54.0 Donji segment ili isthmus.
• C54.1 Rak endometrijuma.
• C54.2 Miometrijum
• C54.3 - Fundus materice.
• C54.8 Tijelo materice koje se proteže izvan gore navedenih područja.
• C54.9 Nerafinirana zona

Tumor ženskih genitalnih organa

U ovu grupu spadaju sve maligne neoplazme koje se nalaze u ženskom reproduktivnom sistemu.

• C51 - Vulva.
• C52 - Vagine.
• C53 - Cerviks.
• C54 - Telo.
• C55 Nedovršena zona materice.
• C56 - Jajnici.
• C57 - Neodređena lokalizacija ženskog reproduktivnog sistema ginekologije.
• C58 - Placenta.

Zauzvrat, ova grupa je uključena u viši sistem formacija C00 - D48.

Onkologija

Rak tijela ili grlića maternice - nastaje kao posljedica mutacije epitelnih stanica sluznice organa, što uzrokuje neoplazme s nekontroliranom diobom, koja klija i uništava najbliže stanice i tkiva.

Uzroci i faktori

Rak materice je češći kod starijih žena nakon početka menopauze. Ali postoje i posebni slučajevi u mlađoj dobi kod mladih djevojaka.

• genetska predispozicija.
• Odbijanje seksualnog života.
• Neplodnost.
• Žene koje nikada nisu rađale nakon 25 godina.
• Gojaznost i pothranjenost.
• Zloupotreba pušenja, alkohola.
• Dijabetes.
• Nepravilna upotreba hormonskih kontraceptiva i lijekova.

Uz bilo kakvu hormonsku neravnotežu u ženskom tijelu, nastaje tlo za razvoj hormonski ovisnog karcinoma.

Znakovi, simptomi, abnormalnosti

• Česta temperatura, bez drugih izraženih simptoma.
• Jak bol u abdomenu.
• Kasnije će bol početi isijavati u lumbalnu regiju.
• Krvavi ili čak gnojni iscjedak iz vagine s neugodnim mirisom. U tom slučaju krv može izaći izvan menstrualnog ciklusa.

faze

• Faza 1 - u početnoj fazi, neoplazma se nalazi u zoni endometrija i ne prelazi preko konjunktivalne membrane.
• Faza 2 - tumor može zahvatiti cervikalni kanal i intracervikalne žlijezde.
• Faza 3 - poraz i metastaze u lokalne limfne čvorove, vaginu i trbušnu šupljinu.
• Faza 4 - metastaze prodiru kroz krv do udaljenih organa.

Dijagnostika

1. Vizuelni pregled od strane ginekologa.
2. Biopsija sumnjivih lezija.
3. Ultrazvuk abdomena.
4. MRI za detaljniji pregled.
5. Analize za tumorske markere za praćenje dinamike rasta tumora i kvaliteta liječenja.