E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, meditsiiniteaduste doktor, professor, A.K. DEMIDOVA

Venemaa Teaduslik Meditsiiniülikool. N.I. Pirogova, Moskva

Ultraheli metoodika venoosne tromboos

Artiklis tutvustatakse nelja-aastast kogemust venoosse verevoolu ultraheliuuringute tegemisel (12 394 Venemaa Teaduste Akadeemia Kliinilise Keskhaigla ägeda veenipatoloogiaga ambulatoorset ja statsionaarset patsienti). Ulatuslikule kliinilisele materjalile tuginedes on välja toodud primaarsete ja dünaamiliste ultraheliuuringute läbiviimise metoodika venoosse tromboosi konservatiivse raviga ja erinevate kopsuemboolia kirurgilise ennetamise meetoditega patsientidel. Erilist tähelepanu antakse ultraheliuuringute tulemuste tõlgendamisele kopsuemboolia tõenäosuse osas. Analüüsitakse kavandatava ultraheliuuringu metoodika rakendamise tulemusi multidistsiplinaarse kiirabihaigla ning ravi- ja diagnostikakeskuse praktikas.

Märksõnad: ultraheli angioskaneerimine, veenid, äge venoosne tromboos, süvaveenide tromboos, kopsuemboolia, PE kirurgiline ennetamine

Sissejuhatusest

Ägeda venoosse tromboosi (AVT) epidemioloogiat iseloomustavad pettumust valmistavad andmed: selle patoloogia esinemissagedus maailmas ulatub 160 inimeseni 100 tuhande elaniku kohta aastas ja Venemaa Föderatsioon- vähemalt 250 tuhat inimest. Vastavalt M.T. Severinsen (2010) ja L.M. Lapie1 (2012) kohaselt on flebotromboosi (FT) esinemissagedus Euroopas 1:1000 aastas ja ulatub skeletitraumaga patsientidel 5:1000-ni. 2012. aastal USA-s läbi viidud ulatuslik süvaveenide tromboosi (DVT) esinemissageduse analüüs näitas, et igal aastal diagnoositakse see patoloogia 300–600 tuhandel ameeriklasel ja 60–100 tuhat neist sureb kopsuemboolia (PE) tõttu. ) . Need näitajad on tingitud asjaolust, et OBE-d esinevad mitmesuguste patoloogiatega patsientidel ja on sageli sekundaarsed, raskendades haigusi või kirurgilisi sekkumisi.

Näiteks venoossete trombembooliliste tüsistuste (VTEC) esinemissagedus haiglapatsientidel (sh kirurgiline profiil) patsientidest jõuab 10-40%. VE. Barinov jt. tsiteerida andmeid lennureisijate PE sageduse kohta, mis võrdub 0,5–4,8 juhtumiga 1 miljoni reisija kohta, kusjuures surmaga lõppenud PE on 18% surmajuhtumite põhjuseks lennukites ja lennujaamades. PE on surmapõhjus 5–10% haiglapatsientidel ja see arv kasvab pidevalt. Massiivne ja sellest tulenevalt surmav PE on mõnel patsiendil OBE ainus, esimene ja viimane ilming. Uurides L.A. Laberko jt, mis on pühendatud PE uuringutele kirurgilistel patsientidel, esitavad andmeid VTEC-i suremuse kohta Euroopas: nende arv ületab kogusuremust rinnavähki, omandatud immuunpuudulikkuse sündroomi ja autoõnnetustesse ning on enam kui 25 korda kõrgem kui suremus Staphylococcus aureus'e põhjustatud infektsioonidest.

Huvitav fakt on see, et 27–68% kõigist PE põhjustatud surmajuhtumitest on potentsiaalselt ennetatavad. Ultrahelimeetodi kõrge väärtus OVT diagnoosimisel tuleneb mitteinvasiivsusest ning 100%-le lähenevast tundlikkusest ja spetsiifilisusest. OBE kahtlusega patsientide füüsilised uurimismeetodid võimaldavad õiget diagnoosi panna ainult haiguse tüüpilistel juhtudel, samas kui diagnostiliste vigade sagedus ulatub 50% -ni. Seega on ultraheliarstil 50/50 võimalus OBE kontrollimiseks või välistamiseks.

OVT instrumentaalne diagnostika on üks kiireloomulisi ülesandeid haiguse substraadi visuaalse hindamise seisukohalt, kuna saadud andmed määravad kindlaks angiokirurgilise taktika ja vajadusel PE kirurgilise ennetamise, selle meetodi valiku. Dünaamika teostamine

Ultraheli on vajalik nii OBT konservatiivse ravi ajal, et hinnata kahjustatud veenipõhjas tekkivaid muutusi, kui ka operatsioonijärgne periood.

Ultraheliarstid on OBT visuaalse hindamise esirinnas. Just ultraheli on selle patsientide kategooria valikmeetod, mis nõuab mitte ainult OBE tuvastamist, vaid ka selle patoloogilise seisundi kõigi võimalike tunnuste õiget kirjeldamist ja tõlgendamist. Käesoleva töö eesmärgiks oli standardiseerida OBT-s ultraheliuuringute tegemise metoodika, mille eesmärk on minimeerida võimalikke diagnostilisi vigu ja maksimeerida kohanemist ravitaktikat määravate arstide vajadustega.

Materjalide kohta

Ajavahemikul oktoober 2011 kuni oktoober 2015 tehti Venemaa Teaduste Akadeemia Kliinilises Keskhaiglas (Kliinilise Keskhaigla) 12 068 primaarset ultraheliuuringut alumise õõnesveeni süsteemi verevoolu ja 326 ülemise õõnesveeni süsteemi kohta. Venemaa Teaduste Akadeemia, Moskva) (kokku 12 394 ultraheli). Oluline on rõhutada, et Venemaa Teaduste Akadeemia Kliiniline Keskhaigla ei võta sihikindlalt vastu ägedat venoosset patoloogiat kanali kaudu. Kiirabi". 12 394 uuringust 3181 tehti ambulatoorselt ravi- ja diagnostikakeskuse patsientidele, 9213 tehti ägeda veenipatoloogia kahtlusega või haiglas viibivatele patsientidele. ennetav eesmärk venoossete trombembooliliste tüsistuste riskiga patsientidel, samuti vastavalt näidustustele operatsioonieelse preparaadina. OVT diagnoositi 652 statsionaarsel patsiendil (7%) ja 86 ambulatoorsel patsiendil (2,7%).

(kokku 738 inimest ehk 6%). Neist OVT lokaliseerimine alumise õõnesveeni voodis tuvastati 706 (95%), ülemise õõnesveeni voodis - 32 patsiendil (5%). Vaskulaarne ultraheliuuring viidi läbi järgmiste seadmetega: Voluson E8 Expert (GE HC, USA), kasutades mitmesageduslikke kumeraid (2,0-5,5 MHz) ja lineaarseid (5-13 MHz) muundureid järgmistes režiimides: B-režiim, värviline Doppleri kaardistamine, võimsus Doppleri kaardistamine, impulsslaine režiim ja Doppleri verevoolu pildistamise režiim (B-vool); Logiq E9 Expert (GE HC, USA), millel on sarnane andurite ja programmide komplekt ning kvaliteetne ultraheli elastograafia režiim.

Metoodika kohta

Esimene ülesanne ultraheli ajal on tuvastada haiguse substraat - tegelik venoosne tromboos. OBT-le on iseloomulik individuaalne ja sageli mosaiikne anatoomiline lokaliseerimine õõnesveeni voodis. Seetõttu on vaja üksikasjalikult ja polüpositsiooniliselt uurida mitte ainult mõlema alajäseme (või ülemise) pindmist ja sügavat voodit, vaid ka iliokavalist segmenti, sealhulgas neeruveenidega. Enne ultraheliuuringu tegemist on vaja tutvuda olemasolevate andmetega patsiendi haigusloo kohta, mis mõnel juhul aitab otsingut täpsustada ja soovitada OBT moodustumise ebatüüpilisi allikaid. Alati tuleb olla teadlik kahepoolsete ja/või multifokaalsete trombootiliste protsesside olemasolust kogu venoosses voodis. Ultraheli informatiivsus ja väärtus angiokirurgide jaoks ei ole seotud mitte niivõrd OBT verifitseerimise faktiga, vaid saadud tulemuste tõlgendamise ja nende eemaldamisega.

talisatsioon. Seega ei saa angiokirurg ultraheliraporti põhjal, mis on esitatud kui "ühise reieluuveeni mitte-oklusiivne tromboos", lisaks OVT fakti kinnitamisele muud teavet ega saa seetõttu edasist taktikat määrata. üksikasjalikult. Seetõttu peavad ultraheliprotokollis identifitseeritud OBT-ga tingimata kaasnema kõik selle omadused (piir, olemus, allikas, ulatus, flotatsiooni pikkus, seos anatoomiliste orientiiridega jne). Ultraheli kokkuvõttes peaks olema tulemuste tõlgendus, mille eesmärk on taktika edasiseks määramiseks arst. Mõisted "iliocaval", "iliofemoral" on samuti kliinilised ja mitte ultraheli.

Primaarse ultraheli kohta

Peamine tehnika OBE kontrollimiseks ultraheli ajal on huvipakkuva ala (visualiseeritud veresoone fragment) kokkusurumine anduri abil. Tuleb märkida, et survejõud peaks olema piisav, eriti sügava kanali uurimisel, et vältida valepositiivse teabe saamist trombootiliste masside esinemise kohta seal, kus neid pole. Puhas anum, millel pole patoloogilisi intravenoosseid lisandeid, mis sisaldab ainult vedelat verd, läbib pigistamisel täieliku kokkusurumise, selle luumen "kaob". Kui luumenis on trombootilised massid (viimane võib olla erineva struktuuri ja tihedusega), ei ole võimalik luumenit täielikult kokku suruda, mida saab kinnitada muutumatu kontralateraalse veeni surumisega sarnasel tasemel. Tromboosiga veresoone on vaba kontralateraalsega võrreldes suurema läbimõõduga ja selle värvumine värvirežiimis

Doppleri kaardistamine (CDM) on vähemalt ebaühtlane või puudub täielikult.

Iliokavaalse segmendi uuring viiakse läbi madala sagedusega kumera sondiga, kuid mõnel juhul on väikese kehakaaluga patsientidel võimalik kasutada kõrgsageduslikke lineaarseid sonde. Raskete kõhupuhitustega rasvunud patsientidel, samuti pärast kirurgilisi sekkumisi kleepuva haiguse korral on iliokava segmendi visualiseerimine järsult keeruline. Gaasi moodustumise ilminguid mahasuruvate ja vähendavate ravimite, samuti puhastavate klistiiride kasutamine parandab veidi pildistamistingimusi ning lisaks nõuab see lisaaega või võib olla täiesti vastunäidustatud mitteoklusiivse OBE kahtlusega patsientidel. Abirežiimide (nt värvivoog) kasutamine ei vähenda nendel juhtudel diagnostiliste vigade riski. Näiteks rasvunud patsiendi välise niudeveeni mitteoklusiivse lokaalse tromboosi korral võib veresoone luumen CDI-režiimis täielikult määrduda ja veeni pole võimalik kokku suruda. Vaagna veenide ja mõningate niudeveenide fragmentide uurimiseks nende halva visualiseerimise korral transabdominaalsest juurdepääsust on võimalik kasutada intrakavitaalseid andureid (transvaginaalne või transrektaalne ultraheli). Süvaveenide voodi uurimisel alajäsemed rasvunud patsientidel, samuti lümfostaasi korral, kui lineaarse kõrgsagedusmuunduri ultrahelikiire läbitungimissügavus on ebapiisav, on vaja kasutada madala sagedusega kumerat andurit. Sel juhul saab määratleda

tromboosi piir, kuid trombi tegeliku tipu visualiseerimise kvaliteet B-režiimis on ebaoluline. Ülemise piiri halva visualiseerimise ja tromboosi või venoosse segmendi kui sellise olemuse korral ei ole neid omadusi vaja kokkuvõttes esitada, pidades meeles ultrahelidiagnostiku peamist reeglit: ärge kirjeldage seda, mida te pole näinud või näinud. halvasti. Sel juhul tasub märkida, et selle teabe saamine ultraheliga uuringu ajal ei ole tehnilistel põhjustel võimalik. Tuleb mõista, et ultrahelil kui tehnikal on omad piirangud ning ülempiiri ja tromboosi olemuse selge visualiseerimise puudumine on põhjust kasutada teisi uurimismeetodeid.

Mõnel juhul aitab ülemise piiri ja tromboosi olemuse visualiseerimist Val-salvi test (patsiendi pingutamine, et tekitada uuritavas veresoones retrograadne verevool, mille puhul veeni läbimõõt suureneb ja , võib-olla on nähtav trombi flotatsioon) ja distaalse kompressiooni test (veeni valendiku kinnitumine tromboosi tasemest kõrgemale, mille juures suureneb ka veresoone läbimõõt, mis parandab visuaalset hindamist). Joonisel 1 on näidatud retrograadse verevoolu tekkimise hetk OBV-s Valsalvi testi ajal, mille tulemusena verevooluga igast küljest pestud ujuv tromb võttis veresoone telje suhtes keskse asendi. . Valsalvi testi ja ka distaalse kompressiooniga testi tuleb kasutada ettevaatusega, sest emboolia tromboosi korral võivad need esile kutsuda PE. Seoses OBT-ga on B-režiimil suurim diagnostiline väärtus. Hea visualiseerimisega, üks se-

ro-skaala režiim OBE kõigi omaduste üksikasjalikuks kirjeldamiseks. Teised režiimid (CFM, energia kaardistamine (EC), V-A^, elastograafia) on abistavad. Lisaks on lisarežiimid teatud määral omased artefaktid, mis võivad arsti eksitada. Sellised artefaktid hõlmavad valendiku "üleujutamist" värvivoolu režiimis mitteoklusiivse tromboosiga või vastupidi, täielik puudumine tuntud läbitava veresoone valendiku värvimine. On väike võimalus diagnoosida tromboosi, mida B-režiimis ei tuvastata, kasutades ainult abi. Samuti ei tohiks ultraheliraporti koostamisel täielikult tugineda ainult lisarežiimide abil saadud andmetele.

Eespool mainiti, et ultraheli järelduse pädevaks koostamiseks ei piisa ühest trombootiliste masside tuvastamise faktist veeni luumenis. Järeldus peaks sisaldama teavet tromboosi olemuse, selle allika, ultraheli ja anatoomiliste orientiiride piiride ja - ujuva tromboosi korral - selle potentsiaalse embogeensuse individuaalse tunnuse kohta. Loetletud parameetrite üksikasjalik hindamine võimaldab määrata PE konservatiivse ravi või kirurgilise ennetamise näidustused, sealhulgas selle tüübi valiku.

Parietaalse iseloomuga oklusiivsed OBE-d ja mitte-oklusiivsed OBE-d, mis on vastavalt täielikult kinnitatud veresoone seintele või ühel küljel, on madala embogeensusega ja neid käsitletakse reeglina konservatiivselt. Ujuv tromb on tromb, millel on üks fikseerimispunkt ja mida ümbritseb igast küljest verevool. seda

JOONIS 1. Valsalvi testi rakendamine trombi ujuva pea visualiseerimise parandamiseks B-režiimis (ühine reieluuveen saphenofemoraalse anastomoosi projektsioonis)

1 - retrograadne verevool ühises reieluuveenis pingutamise ajal "spontaanse kontrasti" mõjuga; 2 - ühise reieluu veeni luumen; 3 - ujuv tromb; 4 - sapheno-reieluu fistul

JOONIS 2. Erineva embogeensusastmega ujuvad trombid (ülal madala ohuga PE-tromb; allpool kõrge ohuga PE-tromb)

FT klassikaline määratlus. Kuid erinevatel ujuvtromboosiga patsientidel, isegi sama pikkusega flotatsiooniga, on embogeensuse aste erinev ja seetõttu tuleb see määrata individuaalselt reaalajas. Niisiis, väikese kehapikkusega ja pindmises reieluuveeni lokaliseerimisega ujuvtrombi puhul on embogeensus üsna madal. Pika hõljuva trombi puhul, mis näeb välja nagu "uss" ja asub hariliku reieluuveeni valendikus ja kõrgemal, on emboolia ohtlikum (joon. 2). Allpool käsitleme üksikasjalikumalt trombi ujuva pea omadusi selle emboolia määramise seisukohast.

Flotatsioonipikkuse mõõtmise vajadus reeglina kahtlust ei tekita, nagu ka asjaolu, et mida suurem on saadud väärtus, seda halvem on prognoos trombi võimaliku killustumise osas. Trombi kaela paksus ja selle suhe ujuva pea pikkusesse, samuti pea võnkuvate (tegelikult hõljuvate) liigutuste amplituud ja tüüp veeni valendikus iseloomustavad mõjuvaid deformatsioonijõude. trombile, mis viib eraldumiseni. Kaja-

Trombi geniaalsus ja struktuur annavad teavet ka killustumise tõenäosuse kohta: mida väiksem on ehhogeensus ja vähem homogeenne trombi struktuur, seda suurem on selle killustumise tõenäosus. Lisaks ujuva trombi tipu omadustele on potentsiaalse embogeensuse määra määramisel olulised trombi ülemine piir (tsoon, kus anum hakkab täielikult kokku suruma ja ei sisalda enam trombootilisi masse) ja selle allikas. Mida kõrgem on tromboosi piir, seda suurem on seal verevoolu kiirus. Mida rohkem on venoossel segmendil fistuleid, seda rohkem on "ärapesevaid" turbulentseid voolusid. Mida lähemal on trombi pea lokaliseerimine jäseme loomulike voldikute (kubeme, põlve) kohtadele, seda suurem on trombi sisaldava valendiku püsiva kokkusurumise tõenäosus. Tromboosi allika iseloomustamisel tuleb meeles pidada, et tüüpiline OVT “pärineb” väikestest lihaseharudest, millest moodustub mediaalne suuraalsete veenide rühm ja kulgeb alt üles, levides popliteaalsesse (PV), seejärel pindmine reieluu (SFV), harilik reieluuveen (CFV). ) ja kõrgem. Tüüpiline

tromboflebiit moodustub laienenud suure saphenous (GSV) ja väikese saphenous (MSV) veenides.

Tüüpilise OBE määratlus ja kirjeldus ultraheliuuringul pole keeruline. Ebatüüpilise allikaga tromb jääb mõnel juhul täiesti diagnoosimata, nimelt on atüüpilised tromboosid embooliliselt kõige ohtlikumad. Ebatüüpilise OVT allikad võivad olla: sügavad reieluuveenid (TFV), vaagnaveenid, narkootiliste ainete süstekohad (nn vaskulaarne fistul), staadiumipiirkond venoosne kateeter ja kateeter ise, neeruveenid, kasvaja invasioon, sugunäärmete veenid, maksa veenid, samuti tromboosi üleminek süvaveenidele läbi fistulite ja kahjustatud saphenoosveenide kommunikaatorite (joon. 3). Enamasti on ebatüüpilised tromboosid ujuvad olemuselt nõrga fiksatsiooniga kaelas ning paiknevad reieluu ja iliokavaalsegmendis. Veresoonkonna kahjustuse (muutuse) kohas moodustuvad sekkumis-OBT (post-injection and post-catheter), mis on ka trombi ainuke fikseerimise koht. Sekkuvad tromboosid on sageli lokaalsed

nymi ehk segmentaalsed, st määratakse ainult ühes veenisegmendis (tavaliselt OBV), samas kui trombi kohal ja all olevad süvaveenid on läbitavad. Teine ebatüüpilise OVT rühm on kombineeritud süva- ja pindmiste veenide tromboos. Nende hulgas võib ultrahelipildi järgi eristada 3 võimalust: 1. Tõusev tromboflebiit GSV basseinis ja suuraalsete veenide mediaalse rühma (kõige sagedamini) tromboos (tekib verehüübe läbimisel verehüübest). pindmised veenid läbi tromboossete perforeerivate veenide).

2 Tõusev tromboflebiit GSV ja/või SSV basseinis koos üleminekuga süvaveenisüsteemi tüvede anastomoosi kohas (safeno-femoraalne, sapheno-popliteaalne flebotromboos).

3 Ülaltoodud võimaluste erinevad kombinatsioonid kuni CVR-i tromboosini mitme ujukipeaga. Näiteks tõusev tromboflebiit GSV kogumis koos üleminekuga OBV-le saphenofemoraalse fistuli (SFJ) kohas pluss OBV tromboos koos tromboosi progresseerumisega jala süvaveenidest läbi trombi läbimise pindmistest veenidest läbi tromboosi. perforaatorid (joon. 4). Tõenäosus areneda kombineeritult

Pindmiste ja süvaveenisüsteemide tromboosi ja kahepoolse PT uuring kinnitab veel kord vajadust viia läbi õõnesveeni alumiste veenide süsteemi venoosse verevoolu täielik ultraheliuuring nii esmase kui ka dünaamilise uuringu vältel.

Atüüpilise tromboosi hulka kuulub ka OVT, mis raskendab onkoloogiliste haiguste kulgu (neeruveenide tromboos koos üleminekuga alumisse õõnesveeni ei ole haruldane). Teine ebatüüpiline allikas on sügavad reieluu veenid, mis on kõige sagedamini kahjustatud operatsioonide ajal puusaliiges, samuti vaagnaveenid, mille puhul tromboos tekib mitmete selle piirkonna organite haigustega. Atüüpilise tromboosi kõige salakavalam variant on in situ tromboos. See on lokaalse segmentaalse tromboosi variant, millel puudub nähtav allikas. Reeglina on sellistel juhtudel trombide tekkekohaks madala verevoolu kiirusega siinused. Trombid in situ esinevad sageli niudeveenides või OBV-s ja enamikul juhtudel diagnoositakse need pärast seda, kui PE on juba toimunud, kasutades teise järgu kuvamistehnikaid (kompuutertomograafia).

flebograafia, angiograafia) või neid ei diagnoosita üldse, olles seega "PE ilma allikata" allikaks, murdudes täielikult lahti veresoone seinast, jätmata veeni valendikusse substraati.

Mosaiik- või kahepoolse OBE kirjeldus peaks sisaldama üksikasjalikku teavet mõlema alajäseme ja kahjustuse kõigi segmentide kohta eraldi. Ujuva trombi võimaliku emboolia hindamine toimub selle omaduste kumulatiivse analüüsi teel. Selle protsessi hõlbustamiseks määratakse igale trombi ujuvpea kriteeriumile 1 või 0 tingimuslikku punkti vastavalt allpool kirjeldatud skeemile (tabel 1). Saadud koguskoor annab täpsema ülevaate potentsiaalsest PE-st. Selle skeemi järgi töötamine võimaldab teil vältida hindamisel ühe või mitme kriteeriumi puudumist ja seega mitte ainult standardiseerida ultraheli tehnikat, vaid ka parandada selle tõhusust. Kõrge PE riskiga OBE patsiendi diagnoosimisel tuleb mõista, et tõenäoliselt näidatakse talle selle tüsistuse üht või teist tüüpi kirurgilist ennetamist. Põhitegevus OBT-s jaoks

JOONIS 3. Atüüpilise tromboosi mitmesugused allikad (ühise reieluuveeni saphenofemoraalse anastomoosi projektsioon)

1 - allikas - reieluukateeter; 2 - allikas - naha-veresoonkonna fistul (narkomaaniaga patsiendid); 3 - allikas - suur saphenous veen; 4 - allikas - sügav reieluu veen; 5 - allikas - pindmine reieluu veen

TABEL 1. Ujuva flebotromboosi võimaliku embogeensuse määra määramine

Ultraheli kriteeriumid Ultraheli kriteeriumide tõlgendamine Punktid

Flebohemodünaamika ujuva pea lokaliseerimise tsoonis Aktiivne 1

Trombi väljumistsoon Ebatüüpiline tromboos 1

Tüüpiline tromboos 0

Kaela laiuse ja ujuki pikkuse suhe (mm, suhe) Vähem kui 1,0 1

Suurem või võrdne 1,0 0

Hõljumine vaikse hingamise ajal Jah 1

Kevadefekt Valsalva manöövri ajal Jah 1

Flotatsiooni pikkus Rohkem kui 30 mm 1

Vähem kui 30 mm 0

Ujuva pea struktuur Heterogeenne, madala ehhogeensusega, kontuuridefektidega või rebenenud ülaosaga 1

Homogeenne, suurenenud ehhogeensus 0

Tromboosi dünaamika suureneb Negatiivne 1

Puudub või minimaalne 0

Märge. Saadud andmete hindamine. 0-1 punkt - võimaliku embologeensuse madal tase. 2 punkti - keskmine kraad potentsiaalne embogeensus. 3-4 punkti - kõrge potentsiaalse embologeensuse tase. Rohkem kui 4 punkti – äärmiselt kõrge võimaliku embogeensuse aste.

alajäsemete õige tase on PMB ligeerimine. Selle sekkumise rakendamise vajalik tingimus on GBV avatuse fakti ja tromboosi ülemise piiri tuvastamine. Seega, kui ujukipea liigub PBV-st PBV-sse, on vajalik trombektoomia PBV-st. Sel juhul on väga oluline teave flotatsiooni pikkuse ja trombi tipu asukoha anatoomilise orientiiri kohta (näiteks kubemevoldi, SPS, distaalse GBV-ga PMB fistuli suhtes). Tromboosi üleminekul oluliselt kubemevoldi tasemest kõrgemale tehakse tõenäoliselt välise niudeveeni (NarIV) ligeerimine, milleks on vaja hankida ka infot ülemise piiri anatoomilise orientiiri kohta.

tromboos (näiteks selle seos anastomoosiga sisemise niudeveeniga (SVC) või selle kaugus kubemevoldist) ja SVC avatus. Kogu see teave peaks sisalduma ultraheliprotokolli kirjeldavas osas.

Kui embooliale kalduv OVT paikneb iliokavalises segmendis, tehakse kõige sagedamini õõnesfiltri implanteerimine või inferior õõnesveeni (IVC) implanteerimine. Cava filter või levikutsoon peaks olema neeruavade all.

JOONIS 5. Suure saphenoosveeni tõusva tromboflebiidi ülempiir

1 - hariliku reieluu luumen

2 - tromb suure saphenoosveeni luumenis; nool - kaugus sapheno-reieluu anastomoosist

veenid, et välistada neeruveenide kaudu väljavoolu rikkumine IVC valendiku sulgemise korral sellest piirkonnast distaalses piirkonnas. Lisaks on vaja hinnata õigete neeruveenide, samuti kontralateraalse külje sügava kihi ja ülemise õõnesveeni süsteemi veenide avatust, kuna need veenid võimaldavad avatuse korral juurdepääsu sekkumiseks. Samuti tuleb märkida kaugus trombi tipust sellele lähima neeruveeni, kuna cava filtreid on erinevat tüüpi ja need erinevad üksteisest vähemalt oma suuruse poolest. Samadel eesmärkidel on sissehingamise ja väljahingamise ajal vaja märkida IVC läbimõõt. Kui trombi hõljuv pea asub neeruveenide suudmest kõrgemal, tuleb täpselt näidata, kus neeruveenide suudmete suhtes muutub tromboosi olemus oklusiivsest või parietaalsest tegelikult ujuvaks, ja mõõta pikkust. flotatsioonist. Kui flotatsioon algab neeruveeni avade all, on IVC-st võimalik teha endovaskulaarne trombektoomia. Tõusva tromboflebiidi korral on vaja näidata tromboosi ülempiir anatoomiliste orientiiride suhtes (näiteks kaugus SPS-st, joonis 5), samuti GSV ülemiste lisajõgede olemasolu ja läbimõõt (in mõnel juhul on ülemiste lisajõgede raske varikoosse transformatsiooni korral nende läbimõõt suurem kui tüve GSV läbimõõt, mis võib viia vale veresoone ligeerimiseni). Samuti on oluline märkida tõsiasi, et süvakanali veresoonte luumen on terve (OBV, GBV, PBV), välja arvatud kombineeritud tromboosi variant. Reeglina määratakse kirurgilise sekkumise näidustused, kui tromboos liigub reide. Tuleb meeles pidada, et tõusva tromboflebiidi korral on tromboosi tõeline piir praktiliselt

alati hüpereemia kliinilisest tsoonist kõrgemal! GSV tromboflebiidi korral koos trombi üleminekuga OBV luumenisse (kombineeritud sapheno-femoraalne flebotromboos) tuleks meeles pidada vajadust OBV-st venotoomia ja trombektoomia järele, mis nõuab teavet ujuva pea pikkuse kohta. tromb OBV luumenis ja selle tipu paiknemise anatoomiline maamärk sügavas kanalis. Mõnel juhul on kaasuva tromboosi esinemise korral vajalik samaaegne PMB ligeerimine ja GSV ligeerimine, võimalusel koos trombektoomiaga. Nendel juhtudel tuleks üksikasjalikku teavet anda süva- ja pindmiste kanalite kohta eraldi: tromboflebiidi kohta (pindmiste veenide tromboos süvakanalisse üleminekuga või ilma ja seoses anatoomiliste orientiiridega) ja flebotromboosi kohta (süvaveenide tromboos, ka seoses anatoomiliste orientiiridega) vastavalt ülalkirjeldatud algoritmidele.

Korduva ultraheli kohta

OBT ultraheli dünaamikat konservatiivse ravi ajal tõlgendatakse positiivsena flotatsiooni pikkuse ja / või tromboosi taseme vähenemisega, samuti rekanalisatsiooni tunnuste ilmnemisega. Positiivne punkt on ka trombootiliste masside ehhogeensuse ja homogeensuse suurenemine, ujuvate liigutuste puudumine. Negatiivne dünaamika on pöördprotsesside registreerimine. OBT ultraheli dünaamikat operatsioonijärgsel perioodil tõlgendatakse positiivsena, kui trombootiliste masside puudumine ületab ligeerimise taseme. süvaveen ja kui on märke trombootiliste masside rekanaliseerumisest allpool ligeerimiskohta; säilinud verega

vool läbi veenide ligeerimise tasemest kõrgemal. Ultraheli dünaamikat tõlgendatakse negatiivsena trombootiliste masside olemasolul süvaveenide ligeerimise koha kohal, GBV kahjustuste või kahepoolse flebotromboosi ilmnemisega.

Dünaamiliste ultraheliandmete, sealhulgas trombootiliste masside rekanalisatsiooni astme järgi operatsioonijärgsel perioodil (nagu ka konservatiivse ravi ajal), hinnatakse antikoagulantravi efektiivsust ja kohandatakse ravimite annuseid. Pärast operatsiooni ultraheli tehes tuleb olla teadlik tromboosi progresseerumise võimalusest. Selle tüsistuse suurim oht ​​tekib olukorras, kus lisaks PBV ligeerimisele tehti OBV-st trombektoomia. Tromboosi progresseerumisel paiknevad veeni ligeerimiskoha kohal "värsked" trombootilised massid. Sel juhul võib allikaks olla HBV, ligeerimiskoht ise või trombektoomia koht. Tromboosi progresseerumise põhjuseks võib olla ebapiisav antikoagulantravi ja/või kirurgilise sekkumise tehnilised vead (näiteks anastomoosi kohal oleva veeni ligeerimisel HVD-ga – seda olukorda ei tõlgendata mitte PBV ligeerimisena, vaid OBV ligeerimisena).

GSV tõusva tromboflebiidi korral võib anastomoosi juures oleva GSV ligeerida OBV-ga või teha GSV ostiaalset resektsiooni. Võimalik leid koos tehniliste vigadega operatsioonil võib olla jääk-GSV känd, millesse sageli avanevad ülemised lisajõed või kännu tromboos. Jääkkännu olemasolul nn. "Mickey Mouse'i teine ​​kõrv", st põiki skaneerimisega kubeme projektsioonis määratakse 3 pilu

TABEL 2. Vähenenud suremus PE

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Töödeldud 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626

Surnud 119 132 110 128 143 105 61

Suri PE b 12 11 0 4 3 3

veresoon: ühine reiearter, sellesse avanev OBV ja GSV känd. GSV känd, eriti kui sellesse voolavad ülemised lisajõed, võib olla OBV-le üleminekul tromboosi progresseerumise allikas. Teine leid võib olla avaldus operatsiooni tegeliku ebaõnnestumise kohta. See on võimalik mitte GSV tüve enda, vaid selle ühe suure veenilaiendiga transformeeritud lisajõe ligeerimise või resektsiooni korral. Seda ultrahelipilti tuleks eristada CWT-sse eraldi voolavast ülemisest lisajõest või GSW pagasiruumi kahekordistamisest. GSV samaaegse ostaalse resektsiooni ja GSV ligeerimisega (koos trombektoomiaga GSV-st või ilma) samaaegse tromboosi tõttu operatsioonijärgse ultraheli ajal paikneb verevool piki GSV-d, mis pärineb ainult GSV-st. Täiendavate voogude olemasolu võib sel juhul viidata toimingu tehnilistele vigadele.

Cava-filter paikneb selgete hüperkajaliste signaalide kujul, olenevalt filtri tüübist erineva kujuga: nagu vihmavari või spiraal. Selge verevoolu olemasolu cava filtri projektsioonis, mis hõivab CDI ajal kogu veeni valendiku, näitab selle täielikku läbilaskvust. B-režiimis iseloomustab filtri täielikku läbilaskvust selles, et selles puuduvad trombootilised massid, mis näevad välja nagu kajapositiivsed killud.

Cava filtril on 3 tüüpi tromboosi kahjustusi. 1. Filteremboolia trombi ujuva pea irdumise tõttu (olenevalt seda ummistava pea suurusest võib see olla täielik või mittetäielik, valendiku täieliku ummistusega või parietaalse verevooluga).

2. Filtri idanemine iliofemoraalse tromboosi progresseerumise tõttu. Samuti on vaja hinnata verevoolu ohutust või puudumist alumises õõnesveenis.

3. Filtertromboos kui uus tromboosiallikas (kava filter on võõras keha ja ise võib toimida veenisisese maatriksina trombide moodustumisel).

Äärmiselt harvad üksikud vaatlused on juhud, kus cava filter migreerub kindlaksmääratud asendist kõrgemale ja tromboosi progresseerumine üle filtri läbi neeruveenide taseme (viimast takistab verevool neeruveenidest). Viimasel juhul on vaja tuvastada tromboosi ülemise piiri anatoomilised orientiirid juba filtri tasemest kõrgemal, teha kindlaks selle olemus, flotatsiooni olemasolu või puudumine ning mõõta selle pikkus, st kirjeldada kõiki. need omadused, mida on kirjeldatud esialgses uuringus.

Patsientidel, kellel on implanteeritud cava filter või IVC, tuleb tähelepanu pöörata retroperitoneaalse hematoomi olemasolule või puudumisele, samuti vabale vedelikule kõhuõõnes.

Kui patsiendile on implanteeritud eemaldatav cava filter, on selle eemaldamiseks vajalik kahe ultraheliga määratud teguri kombinatsioon: trombootiliste masside fragmentide puudumine filtris ja embooliaohtlike trombide puudumine veres. alumise õõnesveeni kanal. võib mind-

sada varianti ujuva FT voolust, kui filtris pole embooliat: pea ei tule lahti, vaid püsib mitu päeva oma tasemel, säilitades eraldumise ohu; samal ajal, aja jooksul, antikoagulantravi toimel toimub selle lüüs "paigas". Seda juhul, kui cava-filter eemaldatakse sihtotstarvet täitmata.

0 Ultraheli ülemise õõnesveeni süsteemi OBT-s

Enamikul juhtudel on ülemiste jäsemete OBT oma olemuselt oklusiivne ega ole emboolia kalduvus. Autorid ei kohanud ühelgi patsiendil ülemise õõnesveeni voodi PT ujuvat olemust. Ülemise õõnesveeni voodi on ultraheli jaoks hästi ligipääsetav, raskused võivad tekkida ainult subklaviaveenide mõne fragmenti visualiseerimisel. Siin, nagu ka iliokava segmendi uurimisel, on võimalik kasutada kumerat madalsagedusandurit, aga ka abirežiimide kasutamist. Peamine teave, mida ultrahelidiagnostika arstilt nõutakse, on pindmiste või süvakanalite OBT või nende kombineeritud kahjustuse kontrollimine, samuti tromboosi oklusiivse või parietaalse olemuse kirjeldamine, kuna pindmiste ja süvakanalite tromboos on erinev konservatiivne ravi. Ultraheli muutub eriti oluliseks

ülemise õõnesveeni voodi OVT kahtluse korral intravenoossete kateetritega (kubitaal-, subklaviaalne) patsientidel. Kateetrit kandva veenisegmendi oklusiivse tromboosi korral on näidustatud selle eemaldamine ja ebatüüpilise mitteoklusiivse kateetri tromboosi korral, kui kateetril lokaliseeruvad trombootilised massid hõljuvad luumenis, on tõenäoline venotoomia koos trombektoomiaga ja kateetri eemaldamine. Ainuüksi kateetri tromboosi diagnoosimine tõenäolise angiosepsise allikana võib anda lisateavet

patsiendi seisundi raskusaste ja selle juhtimise edasine taktika.

Kokkuvõttest

Venoosse verevoolu ultraheliuuring on kohustuslik uuring nii OBE esmaseks diagnoosimiseks kui ka kogu haiglaravi etapis. Ennetava ultraheliuuringu laiem rakendamine, võttes arvesse venoossete trombembooliliste tüsistuste riske vastavates patsientide kategooriates, vähendab mõlema haiguse tekkimist.

minu TELA ja sellest tulenevalt surmav tulemus. Artiklis esitatud venoosse verevoolu ultraheliuuringu metoodika koos uuringu enda väljakirjutamise kõrge sagedusega, samuti kopsuemboolia kirurgilise ennetamise endovaskulaarsete meetodite aktiivne rakendamine (kasutatakse Kliinikumi Keskhaiglas). Venemaa Teaduste Akadeemia alates 2012. aastast), tõi kaasa kopsuembooliasse suremuse olulise vähenemise, mis kajastub tabelis 2 (2015 – andmed artikli toimetusele esitamise ajal oktoobri alguse seisuga).

ALLIKAD

1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Peamiste veenide äge tromboos. Juhised. M.: RSMU, 2005. 23 lk.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Kehapikkuse ja sooga seotud erinevused venoosse trombemboolia esinemissageduses: Taani järeluuring. Eur. J. intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Sümptomaatiline haiglasisene süvaveenide tromboos ja kopsuemboolia pärast puusa- ja põlveliigese artroplastikat patsientidel, kes saavad soovitatavat profülaktikat: süstemaatiline ülevaade. JAMA, 2012, 307(3): 294-303.

4. Süvaveenide tromboos/kopsuemboolia (DVT/PE). Haiguste tõrje ja ennetamise keskused. 8. juuni 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Lennureisijate tromboos: riskitegurid, kahjustuse tunnused ja ennetusviisid. Phlebology, 2011, 1: 7-12.

6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Venoosse trombemboolia epidemioloogia rühma kirurgilistel patsientidel kõrge riskiga ja suraalsiinuse roll trombootilise protsessi käivitamisel. Surgery, 2013, 6: 38-43.

7. Maruštšak E.A., Zubarev A.R. Inferior õõnesveeni süsteemi sekkuva flebotromboosi ultrahelidiagnoos. Ultraheli ja funktsionaalne diagnostika, 2011, 4: 26-36.

8. Maruštšak E.A., Zubarev A.R. Ägeda venoosse tromboosi ultraheli diagnoosimise tunnused multidistsiplinaarses haiglas. Ultraheli ja funktsionaalne diagnostika, 2010, 5: 64-72.

9. Pokrovski A.V. Kliiniline angioloogia. M.: Meditsiin. 2:752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Venoosse trombemboolia profülaktika juhiste järgimine: suurendatud ravimite tabelite pilootuuring. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.

11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venoosne tromboos kui sõltumatu ennustaja surmav tulemus. 5. Peterburi veenifoorumi materjalid. Peterburi, 7. detsember 2012: 3-6.

12. Maruštšak E.A., Zubarev A.R. Inferior õõnesveeni süsteemi venoosse tromboosi ultraheli diagnoosimise kaasaegsed meetodid. Ambulatoorne kirurgia, 2014, 3-4: 38-47.

13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Venoossete trombembooliliste tüsistuste arengu ennustajad kõrge riskiga rühma opereeritud patsientidel. Phlebology, 2014, 1: 21-30.

14. Šiškevitš A.N. Kopsuemboolia endovaskulaarne ennetamine. Diss-i kokkuvõte. cand. kallis. Teadused. Peterburi, sõjaväe meditsiiniakadeemia. CM. Kirova, 2006: 21.

15. Kulikov V.P. Ultraheli diagnostika veresoonte haigused. Moskva: Strom, 2007. 512 lk.

16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultraheli fleboloogia. M.: Eniki, 2005. 176 lk.

17. Eftychiou V. Süvaveenide trombemboolia ja ägeda kopsuembooliaga patsiendi kliiniline diagnoos ja ravi. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Süvaveenide tromboosi kahtluse diagnostikastrateegia optimeerimine esmatasandi arstiabis. Thromb Haemost., 2010, 3:105-111.

19. E. A. Maruštšak, A. A. Štšegolev, A. R. Zubarev, V. E. Komrakov, O. A. Ždanova ja M. Yu. Ultraheliuuring angiokirurgia taktika määramise alusena erakorralises fleboloogias. Ambulatoorne kirurgia, Venemaa Föderatsiooni ambulatoorsete kirurgide IV kongressi materjalid (24.-25.11.2011, Moskva), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Maruštšak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Venoosse verevoolu seisundi ultrahelikontroll kopsuemboolia kirurgilises ennetamises. Meditsiin, 2013, 4: 61-68.

21. Maruštšak E.A., Zubarev A.R., Gorovaja N.S. Ultraheli dünaamika madalama õõnesveeni süsteemi ägeda venoosse tromboosi ajal. Medical Imaging, 2011, 6:118-126.

22. Tšurikov D.A. Süvaveenide tromboosi ultraheli diagnoosimise põhimõtted. Phlebology, 2007, 1: 18-27.

23. Maruštšak E.A., Zubarev A.R. Atüüpilise venoosse tromboosi ultrahelidiagnoosimine madalama õõnesveeni süsteemis kui üks meetodeid diferentsiaaldiagnostika teadmata allikast pärit kopsuemboolia. Vene meditsiiniajakiri, 2013, 3: 33-36.

Äge venoosne tromboos on levinud ja ohtlik haigus. Statistika kohaselt on selle esinemissagedus üldpopulatsioonis umbes 160 100 000 elaniku kohta. Tromboos alumise õõnesveeni süsteemis (IVC) on selle kõige levinum ja ohtlikum tüüp. patoloogiline protsess ja on peamine kopsuemboolia allikas (84,5%). Ülemise õõnesveeni süsteem annab 0,4-0,7% kopsuembooliast (PE), parem süda - 10,4%. Alajäsemete veenide tromboosi osakaal moodustab kuni 95% kõigist IVC-süsteemi trombooside juhtudest. Ägeda venoosse tromboosi diagnoos diagnoositakse in vivo 19,2%-l patsientidest. Pikas perspektiivis põhjustab süvaveenide tromboos (DVT) tromboflebiidijärgse haiguse teket, mis väljendub kroonilises venoosne puudulikkus kuni arenguni troofilised haavandid mis vähendab oluliselt patsientide töövõimet ja elukvaliteeti.

Peamised intravaskulaarse trombi moodustumise mehhanismid, mis on tuntud juba R. Virchhow ajast, on verevoolu aeglustumine (staas), hüperkoagulatsioon, veresoone seina vigastus (endoteeli kahjustus). Äge venoosne tromboos areneb üsna sageli erinevate onkoloogiliste haiguste (seedetrakti pahaloomulised kasvajad, naiste suguelundite piirkonnas jne) taustal, kuna vähi mürgistus põhjustab hüperkoaguleeruvate muutuste teket ja fibrinolüüsi pärssimist, samuti veenide mehaaniline kokkusurumine kasvaja poolt ja selle idandamine veresoone seina. Sügava tromboosi eelsoodumusteks loetakse ka ülekaalulisust, rasedust, suukaudseid hormonaalseid rasestumisvastaseid vahendeid, pärilikke trombofiiliaid (antitrombiin III, C- ja S-valgu defitsiit, Leideni mutatsioon jne), süsteemseid sidekoehaigusi, kroonilisi mädaseid infektsioone, allergilisi reaktsioone. Suurim risk DVT tekkeks on eakatel ja seniilsetel patsientidel ning alajäsemete kroonilise venoosse puudulikkusega patsientidel, samuti müokardiinfarkti, dekompenseeritud südamepuudulikkuse, insuldi, lamatiste ja alajäsemete gangreeniga patsientidel. Eriti murettekitavad on traumahaiged, kuna reieluu murrud leitakse peamiselt eakatel ja seniilsetel inimestel, kes on somaatiliste haigustega kõige enam koormatud. Traumahaigetel võib tromboos tekkida alajäsemete mis tahes vigastuse korral, kuna sel juhul leiavad aset kõik tromboosi etioloogilised tegurid (veresoone kahjustus, venoosne staas ja muutused vere hüübimisomadustes).

Flebotromboosi usaldusväärne diagnoos on üks olulisemaid kliinilised ülesanded. Füüsilise läbivaatuse meetodid võimaldavad õiget diagnoosi panna ainult haiguse tüüpilistel juhtudel, samas kui diagnostiliste vigade sagedus ulatub 50% -ni. Näiteks gastrocnemius lihaste veenide tromboos koos ülejäänud veenide avatusega on sageli asümptomaatiline. Ägeda vasika DVT puudumise ohu tõttu panevad arstid selle diagnoosi sageli iga vasikavalu korral. Erilist tähelepanu tuleb pöörata "trauma" patsientidele, kellel jäseme valu, paistetus ja värvimuutus võib olla vigastuse enda tagajärg, mitte süvaveenide tromboos. Mõnikord on sellise tromboosi esimene ja ainus ilming massiline kopsuemboolia.

Instrumentaaluuringu ülesannete hulka ei kuulu mitte ainult trombi olemasolu kinnitamine või ümberlükkamine, vaid ka selle ulatuse ja embogeensuse määra kindlaksmääramine. Emboolsete trombide eraldamine eraldi rühma ja nende morfoloogilise struktuuri uurimine on praktilise tähtsusega, kuna ilma selleta on võimatu areneda. tõhus ennetamine kopsuemboolia ja optimaalse ravitaktika valik. Trombemboolilisi tüsistusi täheldatakse sagedamini heterogeense struktuuriga, ebaühtlase hüpo- või isohogeense kontuuriga hõljuva trombi juuresolekul, erinevalt hüperehhoilise kontuuri ja homogeense struktuuriga trombidest. Trombi embologeensuse oluline kriteerium on selle liikuvuse määr veresoone valendikus. Emboolilisi tüsistusi täheldatakse sagedamini trombi masside raske ja mõõduka liikuvusega.

Venoosne tromboos on üsna dünaamiline protsess. Aja jooksul aitavad tagasitõmbumise, humoraalse ja raku lüüsi protsessid kaasa trombi suuruse vähenemisele. Samal ajal käivad selle organiseerimise ja ümberkanaliseerimise protsessid. Enamikul juhtudel taastatakse veresoonte läbilaskvus järk-järgult, veenide klapiaparaat hävib ja verehüüvete jäänused parietaalsete ülekatete kujul deformeerivad veresoonte seina. Diagnoosimise raskused võivad tekkida korduva ägeda tromboosi korral osaliselt rekanaliseerunud veenide taustal tromboflebiidijärgse haigusega patsientidel. Sel juhul on üsna usaldusväärne kriteerium veenide läbimõõdu erinevus: trombi masside rekanaliseerumise nähtudega patsientidel väheneb veeni läbimõõt vajumise tõttu. äge protsess; retromboosi tekkega suureneb veeni läbimõõt taas oluliselt seinte ja ümbritsevate kudede hägusate ("hägusate") kontuuridega. Samu kriteeriume kasutatakse ägeda parietaalse tromboosi diferentsiaaldiagnostikas koos tromboosijärgsete muutustega veenides.

Kõigist tromboosi diagnoosimiseks kasutatavatest mitteinvasiivsetest meetoditest on viimasel ajal üha enam hakatud kasutama venoosse süsteemi ultraheliuuringut. Barberi poolt 1974. aastal välja pakutud tripleks-angioskaneerimise meetod hõlmab veresoonte uurimist B-režiimis, Doppleri sageduse nihke analüüsi klassikalise spektraalanalüüsi ja voolu (kiir- ja energiarežiimides) vormis. Spektri kasutamine võimaldas täpselt mõõta verevoolu veenide luumenis. Meetodi () kasutamine andis võimaluse kiiresti eristada oklusiivset tromboosi mitteoklusiivsest, tuvastada esialgsed etapid verehüüvete rekanaliseerimine, samuti venoossete tagatiste asukoha ja suuruse määramine. Dünaamika uuringutes võimaldab ultraheli meetod trombolüütilise ravi efektiivsust üsna täpselt kontrollida. Lisaks on ultraheli abil võimalik kindlaks teha veenide patoloogiaga sarnaste kliiniliste sümptomite ilmnemise põhjused, näiteks tuvastada Bakeri tsüst, lihastevaheline hematoom või kasvaja. Sagedusega 2,5–14 MHz anduritega ekspertklassi ultraheliseadmete kasutuselevõtt võimaldas saavutada peaaegu 99% diagnostilisest täpsusest.

materjalid ja meetodid

Uuring hõlmas venoosse tromboosi ja kopsuemboolia kliiniliste tunnustega patsientide uurimist. Patsiendid kaebasid alajäseme (ülajäseme) turse ja valu, gastrocnemius lihase valu (tavaliselt lõhkemise), "tõmbava" valu üle popliteaalses piirkonnas, valu ja kõvenemise üle saphenoosveenides. Uurimisel tuvastati sääre ja labajala mõõdukas tsüanoos, tihe turse, valu säärelihaste palpeerimisel, enamikul patsientidel olid Homansi ja Moosese positiivsed sümptomid.

Kõigile katsealustele tehti venoosse süsteemi tripleksskaneerimine, kasutades kaasaegseid ultraheliseadmeid lineaarmuunduriga sagedusega 7 MHz. Samal ajal hinnati reie, popliteaalveeni, sääre veenide, samuti suurte ja väikeste saphenoosveenide seisundit. Niudeveenide ja IVC visualiseerimiseks kasutati 3,5 MHz kumerat andurit. IVC, niude, suurte saphenoosveenide, reieluuveenide ja distaalsete alajäsemete jalaveenide skaneerimisel oli patsient lamavas asendis. Popliteaalveenide, jala ülemise kolmandiku veenide ja väikese saphenoosveeni uurimine viidi läbi kõhuli lamades pahkluu liigeste piirkonna alla asetatud rullikuga. Diagnoosimise raskused tekkisid rasvunud patsientide distaalse pindmise reieveeni visualiseerimisel, sääre veenide visualiseerimisel koos väljendunud troofiliste ja induraalsete kudede muutustega. Nendel juhtudel kasutati ka kumerat sondi. Skaneerimise sügavus, kajasignaali võimendus ja muud uuringuparameetrid valiti iga patsiendi jaoks individuaalselt ja need jäid muutumatuks kogu uuringu, sealhulgas järelvaatluste ajal.

Skaneerimist alustati ristlõikega, et välistada trombi ujuva ülaosa olemasolu, mida tõendab venoossete seinte täielik kokkupuude sondi kerge kokkusurumise ajal. Pärast seda, kui veenduti, et trombil pole vabalt ujuvat ülaosa, viidi anduriga läbi kompressioonitest segmendist segmendini, proksimaalsest distaalsesse. Kavandatav tehnika on kõige täpsem mitte ainult tromboosi tuvastamiseks, vaid ka selle ulatuse määramiseks (välja arvatud niudeveenid ja IVC, kus veenide avatus määrati CFM-režiimis). veenid kinnitasid venoosse tromboosi olemasolu ja tunnuseid. Lisaks kasutati pikisuunalist lõiget veenide anatoomilise liitumiskoha asukoha määramiseks. Uuringu käigus hinnati seinte seisukorda, veenide valendikku, trombi lokaliseerimist, pikkust, veresoone seina külge kinnitumise astet.

Venoossete trombide ultraheliuuring viidi läbi veresoone valendiku suhtes: neid eristati parietaalsete, oklusiivsete ja ujuvate trombidena. Trombi visualiseerimine vaba verevooluga veeni valendikus, seinte täieliku kokkuvarisemise puudumine veeni muunduriga kokkusurumisel, täitevefekti olemasolu värvilise dopplerkuvamise ajal ja spontaanse verevoolu olemasolu spektraalse dopplerograafia ajal (joonis 1) peeti parietaalse tromboosi tunnusteks.

Riis. üks. Popliteaalveeni mitteoklusiivne tromboos. Veeni pikisuunaline skaneerimine. Ümbritsev verevool energiavoo kodeerimisrežiimis.

Ujuvate trombide ultrahelikriteeriumid olid: trombi visualiseerimine ehhogeense struktuurina, mis paikneb vaba ruumiga veeni luumenis, trombi tipu võnkuvad liikumised, veeni seinte kontakti puudumine anduriga kokkusurumise ajal, vaba olemasolu. ruum hingamisteede testide tegemisel, ümbritsev verevoolu tüüp CDI-s, spontaanse verevoolu olemasolu spektraaldopplerograafias. Ujuva trombi tuvastamisel hinnati selle liikuvuse astet: väljendunud - spontaansete trombi liigutuste esinemisel vaikse hingamise ja/või hinge kinni hoidmise ajal; mõõdukas - verehüübe võnkuvate liikumiste tuvastamisel funktsionaalsete testide ajal (köha test); ebaoluline - minimaalse trombi liikuvusega vastuseks funktsionaalsetele testidele.

Uurimistulemused

Aastatel 2003–2006 uuriti 236 patsienti vanuses 20–78 aastat, neist 214 ägeda tromboosiga ja 22 PE-ga.

Esimeses rühmas 82 (38,3%) juhul süva- ja pindmiste veenide läbitavus ei halvenenud ning kliinilised sümptomid olid tingitud muudest põhjustest (tabel 1).

Tabel 1. Tingimused, mille sümptomid on sarnased DVT-ga.

Tromboosi diagnoos kinnitati 132 (61,7%) patsiendil, enamikul juhtudel (94%) tuvastati tromboos IVC süsteemis. DVT avastati 47% juhtudest, pindmised veenid - 39%, nii süva- kui pindmiste veenide süsteemi kahjustusi täheldati 14%, sealhulgas 5 perforeerivate veenidega patsiendil.

Veenitromboosi tekke tõenäolised põhjused (riskitegurid) on toodud tabelis. 2.

tabel 2. Tromboosi tekke riskifaktorid.

riskifaktor	Patsientide arv
	abs.	%
Trauma (sh pikaajaline kipsi immobilisatsioon)	41	31,0
Veenilaiendite haigus	26	19,7
Pahaloomulised kasvajad	23	17,4
Operatsioonid	16	12,1
Vastuvõtt hormonaalsed ravimid	9	6,8
Trombofiilia	6	4,5
Krooniline jäsemeisheemia	6	4,5
Iatrogeensed põhjused	5	4,0

Meie vaatlustes tuvastati kõige levinum tromboosi vorm, samuti veenide kahjustus popliteaalse ja reieluu-popliteaalse segmendi tasemel (tabel 3).

Tabel 3. DVT lokaliseerimine.

Sagedamini (63%) esines tromboose, mis sulgesid täielikult veresoone valendiku, teisel kohal (30,2%) olid parietaalsed trombid. Ujuvad trombid diagnoositi 6,8% juhtudest: 1 patsiendil - saphenofemoraalses fistulis koos suure sapeenveeni tüve tõusva tromboosiga, 1 - ileofemoraalne tromboos ujuva otsaga ühises niudeveenis, 5 -l sagedane reieluuveen koos femoropopliteaalse segmendi tromboosiga ja 2 korral - popliteaalveenis koos jala DVT-ga.

Trombi fikseerimata (ujuva) osa pikkus varieerus ultraheli andmetel 2-8 cm Sagedamini tuvastati trombootiliste masside mõõdukas liikuvus (5 patsienti), 3 juhul oli trombi liikuvus. minimaalne. Ühel patsiendil visualiseeriti vaikse hingamise ajal trombi spontaanseid liikumisi veresoone valendikus (suur liikuvus). Meie vaatlustes tuvastati sagedamini heterogeense kajastruktuuriga hõljuvaid trombe (7 inimest), samal ajal kui distaalses osas domineeris hüperehoiline komponent ja trombipea piirkonnas hüpoehhoiline komponent (joonis 2).

Riis. 2. Ujuv tromb ühises reieluuveenis. B-režiim, veeni pikisuunaline skaneerimine. Heterohhoilise struktuuriga tromb, millel on selge hüperkajaline kontuur.

Dünaamikas uuriti trombootilise protsessi kulgu hindamiseks 82 patsienti, kellest 63 (76,8%) oli trombootiliste masside osaline rekanalisatsioon. Selles rühmas oli 28 (44,4%) patsiendil tsentraalne rekanalisatsioon (piki- ja põikisuunalise skaneerimise ajal CFM-režiimis visualiseeriti rekanalisatsioonikanal veresoone keskel); 23 (35%) patsiendil diagnoositi trombootiliste masside parietaalne rekanalisatsioon (sagedamini määrati verevool mööda samanimelise arteriga vahetult külgnevat veeni seina); 13 (20,6%) patsiendil oli mittetäielik rekanalisatsioon koos fragmentaarse asümmeetrilise värvimisega CDI režiimis. 5 (6,1%) patsiendil täheldati veeni valendiku trombootilist oklusiooni, 6 (7,3%) juhul täheldati veeni valendiku taastumist. Retromboosi nähud püsisid 8 (9,8%) patsiendil.

järeldused

Põhjalik ultraheliuuring, sealhulgas angioskaneerimine spektri-, värvi- ja võimsus-Doppleri režiimide ning pehmete kudede ehhograafia abil, on väga informatiivne ja ohutu meetod, mis võimaldab kõige usaldusväärsemalt ja kiiremini lahendada probleeme diferentsiaaldiagnostika ja meditsiiniline taktika ambulatoorses fleboloogilises praktikas. See uuring tuleks läbi viia ambulatoorses staadiumis, et varem tuvastada patsiendid, kellel ei ole trombolüütiline ravi näidustatud (ja mõnikord ka vastunäidustatud), ja suunata nad spetsialiseeritud osakondadesse; venoosse tromboosi olemasolu kinnitamisel on vaja tuvastada isikud, kellel on kõrge trombembooliliste tüsistuste tekkerisk; jälgida trombootilise protsessi kulgemise dünaamikat ja seeläbi kohandada ravitaktikat.

Kirjandus

1. Lindblad, Sternby N. H., Bergqvist D. Venoosse trombemboolia esinemissagedus, mis on kinnitatud lahkamisega 30 aasta jooksul. // Br.Med.J. 1991. V. 302. Lk 709-711.
2. Saveliev V.S. Kopsuemboolia - klassifikatsioon, prognoos ja kirurgiline taktika. // Rindkere ja südame-veresoonkonna kirurgia 1985. N°5. lk 10-12.
3. Barkagan Z.S. Hemorraagilised haigused ja sündroomid. Ed. 2., muudetud. ja täiendav M.: Meditsiin 1988; 525 lk.
4. Bergqvist D. Postoperatiivne trombemboolia. // New York 1983. Lk 234.
5. Saveliev V.S. Fleboloogia. M.: Meditsiin 2001; 664 lk.
6. Kokhan E.P., Zavarina I.K. Valitud loengud angioloogiast. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
7. Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Jalgade skeneerimise ja impedantspletüsmograafia kombineeritud kasutamine veenitromboosi kahtluse korral. Alternatiiv venograafiale. // N.Engl.J.Med. 1977. nr 296. Lk 1497-1500.
8. Saveljev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Peamiste veenide haigused. M., 1972. S. 144-150.
9. Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontiev S.G. jt Ultraheli dupleksne angioskaneerimine alajäsemete süvaveenide retromboosi diagnoosimisel. // Kremli meditsiin 2006. N°1. lk 60-67.
10. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultraheli fleboloogia. M.: Loomaaeda "Eniki". 176 lk.

Ägeda venoosse tromboosi ultraheli diagnostika

Inferior õõnesveeni süsteemi äge venoosne tromboos jaguneb embologeenseks (ujuv või mitteoklusiivne) ja oklusiivne. Mitteoklusiivne tromboos on kopsuemboolia allikas. Ülemise õõnesveeni süsteem annab ainult 0,4% kopsuembooliast, südame paremad osad - 10,4%, samas kui alumine õõnesveen on selle kohutava tüsistuse peamine allikas (84,5%).

Ägeda venoosse tromboosi eluaegne diagnoos on võimalik kindlaks teha ainult 19,2% patsientidest, kes surid kopsuemboolia tõttu. Teiste autorite andmed näitavad, et venoosse tromboosi õige diagnoosimise sagedus enne surmaga lõppeva kopsuemboolia tekkimist on madal ja jääb vahemikku 12,2–25%.

Operatsioonijärgne venoosne tromboos on väga tõsine probleem. Vastavalt B.C. Savelievi sõnul areneb operatsioonijärgne venoosne tromboos pärast üldist kirurgilist sekkumist keskmiselt 29% patsientidest, 19% juhtudest pärast günekoloogilisi sekkumisi ja 38% juhtudest pärast transtsüstilist adenomektoomiat. Traumatoloogias ja ortopeedias on see protsent veelgi suurem ja ulatub 53-59%-ni. Eriline roll on ägeda venoosse tromboosi varajasel postoperatiivsel diagnoosimisel. Seetõttu peaksid kõik operatsioonijärgse venoosse tromboosi riskiga patsiendid olema täielik läbivaatus alumise õõnesveeni süsteem vähemalt kaks korda: enne ja pärast operatsiooni.

Alajäsemete arteriaalse puudulikkusega patsientidel on põhimõtteliselt oluline tuvastada peamiste veenide avatuse häired. See on eriti vajalik patsiendi jaoks, kes peaks läbima operatsiooni jäseme arteriaalse vereringe taastamiseks, kirurgiline sekkumine juuresolekul väheneb erinevaid vorme peamiste veenide ummistus. Seetõttu tuleks kõigil jäsemeisheemiaga patsientidel uurida nii arteriaalseid kui ka venoosseid veresooni.

Vaatamata viimastel aastatel tehtud märkimisväärsetele edusammudele alumiste õõnesveeni ja alajäsemete perifeersete veenide ägeda venoosse tromboosi diagnoosimisel ja ravil, ei ole huvi selle probleemi vastu viimastel aastatel mitte ainult vähenenud, vaid kasvab pidevalt. Eriline roll on endiselt määratud ägeda venoosse tromboosi varajase diagnoosimise küsimustele.

Äge venoosne tromboos jaguneb selle lokaliseerimise järgi õõnsussegmendi tromboosiks, reieluu-popliteaalseks segmendiks ja jala veenide tromboosiks. Lisaks võivad trombootilised kahjustused mõjutada suuri ja väikeseid saphenoosseid veene.

Ägeda venoosse tromboosi proksimaalne piir võib olla infrarenaalses alumises õõnesveenis, suprarenaalses, jõuda paremasse aatriumisse ja olla selle õõnes (näidatud on ehhokardiograafia). Seetõttu on soovitatav alama õõnesveeni uurimist alustada parema aatriumi piirkonnast ja seejärel minna järk-järgult alla selle infrarenaalsesse sektsiooni ja kohta, kus niudeveenid sisenevad alumisse õõnesveeni. Tuleb märkida, et kõige suuremat tähelepanu tuleb pöörata mitte ainult õõnesveeni alumise tüve, vaid ka sellesse voolavate veenide kontrollimisele. Esiteks hõlmavad need neeruveene. Neeruveenide trombootilised kahjustused on tavaliselt põhjustatud mahuline haridus neerud. Ei tasu unustada, et alumise õõnesveeni tromboosi põhjuseks võivad olla munasarjaveenid või munandiveenid. Teoreetiliselt arvatakse, et need veenid ei saa oma väikese läbimõõdu tõttu põhjustada kopsuembooliat, eriti kuna trombi levimus vasakusse neeruveeni ja alumine õõnesveen piki vasakut munasarja- või munandiveeni, mis on tingitud veeni kõverusest. viimane näeb kasuistlik välja. Nende veenide uurimise nimel tuleb aga alati pingutada, vastavalt vähemalt nende suud. Tromboosi oklusiooni korral suurenevad need veenid veidi, luumen muutub ebahomogeenseks ja paiknevad hästi oma anatoomilistes piirkondades.

Ultraheli tripleksskaneerimisega jaotatakse veenitrombid veresoone valendiku suhtes parietaalseteks, oklusiivseteks ja ujuvateks trombideks.

Parietaalse tromboosi ultraheli tunnused hõlmavad trombi visualiseerimist vaba verevoolu olemasoluga selles muutunud veeni valendiku piirkonnas, seinte täieliku kokkuvarisemise puudumist, kui veen on anduriga kokku surutud, värvilise doppleri pildistamise täitevefekt ja spontaanse verevoolu olemasolu spektraalses Doppleri sonograafias.

Tromboosi peetakse oklusiivseks, mille tunnusteks on seina kokkuvarisemine anduri poolt veeni kokkusurumise ajal, samuti erineva ehhogeensusega lisandite visualiseerimine veeni valendikus, verevoolu puudumine ja veeni värvumine. spektraaldoppleri ja värvivoolu režiimid. Ujuvate trombide ultrahelikriteeriumid on järgmised: trombi visualiseerimine ehhogeense struktuurina, mis paikneb veeni valendikus vaba ruumi olemasoluga, trombi ülaosa võnkuvad liigutused, veeni seinte kokkupuute puudumine veeni kokkusurumise ajal. andur, vaba ruumi olemasolu hingamistestide tegemisel, verevoolu ümbristüüp koos voolu värvikoodiga, spontaanse verevoolu olemasolu spektraaldoppleris.

Ultrahelitehnoloogiate võimalused trombootiliste masside väljakirjutamise diagnoosimisel pakuvad pidevat huvi. Ujuvate trombide tunnuste tuvastamine tromboosi organiseerimise kõigis etappides võib parandada diagnoosimise tõhusust. Eriti väärtuslik on värske tromboosi varaseim diagnoos, mis võimaldab võtta meetmeid varajane ennetamine kopsuarteri trombemboolia.

Pärast ujuvate trombide ultraheliandmete võrdlemist morfoloogiliste uuringute tulemustega jõudsime järgmistele järeldustele.

Punase trombi ultraheli tunnused on hüpoehoiline ebaselge kontuur, kajatu tromb tipus ja hüpoehoiline distaalne eraldiseisvate ehhogeensete lisanditega. Segatrombi tunnused on trombi heterogeenne struktuur, millel on hüperechoiline selge kontuur. Trombi struktuuris distaalsetes sektsioonides domineerivad heteroehoilised kandmised, proksimaalsetes lõikudes - valdavalt hüpoehoilised kandmised. Valge trombi tunnusteks on selgete kontuuridega hõljuv tromb, segastruktuur, kus ülekaalus on hüperehhoilised lisandid, ja värvilise doppleri voolu korral registreeritakse fragmentaarsed voolud läbi trombootiliste masside.

Alajäsemete, eriti süvaveenide, veenide trombootiline kahjustus on äge seisund, mis areneb mitmete tegurite kompleksse toime tulemusena. Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi statistiliste aruannete kohaselt registreeritakse meie riigis igal aastal 80 000 uut selle haiguse juhtu. Eakatel ja seniilses eas süvaveenide tromboosi sagedus suureneb mitu korda. Riikides Lääne-Euroopa seda patoloogiat esineb 3,13% elanikkonnast. Venoosne tromboos on trombemboolia peamine põhjus. kopsuarterid. Massiivne kopsuemboolia areneb 32–45% patsientidest äge tromboos alajäsemete sügavad veenid ja on äkksurma üldises struktuuris kolmandal kohal.

Süvaveenitromboos on haridus verehüüve anuma sees. Verehüüvete moodustumise ajal on vere väljavoolu takistus. Venoosne tromboos võib tekkida vereringehäirete (vere staasi), veresoone siseseina kahjustuse, vere suurenenud võime moodustada verehüübe, samuti nende põhjuste kombinatsiooni korral. Trombi teke võib alata kõikjal veenisüsteemis, kuid kõige sagedamini jala süvaveenidest.

Ultraheli kompressioon-dupleks-angioskaneerimine on peamine venoosse tromboosi kahtluse uurimise meetod. Peamised ülesanded on trombi tuvastamine, selle tiheduse kirjeldus (see tunnus on oluline tromboosi perioodi diagnoosimisel), veeni seintele fikseerimine, pikkus, ujuvate sektsioonide olemasolu (võimeline eralduma veresoontest sein ja liikumine koos verevooluga), obstruktsiooni aste.

Samuti võimaldab ultraheliuuring ravi ajal dünaamiliselt jälgida trombi seisundit. Süvaveenide tromboosi aktiivne otsimine dupleksskaneerimisega tundub asjakohane nii operatsioonieelsel perioodil kui ka vähihaigetel. Ultrahelimeetodite tähtsust tromboosi diagnoosimisel peetakse üsna suureks: tundlikkus on 64-93% ja spetsiifilisus 83-95%.

Alajäsemete veenide ultraheliuuring viiakse läbi 7 ja 3,5 MHz lineaarsete andurite abil. Uuring algab kubemepiirkonnaga põiki- ja pikilõikes veresoonte kimbu suhtes. Uuringu kohustuslik maht hõlmab mõlema alajäseme saphenoosse ja süvaveenide uurimist. Veenide kujutise saamisel hinnatakse järgmisi parameetreid: läbimõõt, kokkusurutavus (anduri kokkusurumine, kuni verevool veenis peatub, säilitades samal ajal verevoolu arteris), veresoone kulgemise tunnused, veeni seisund. sisemine luumen, klapiaparaadi ohutus, muutused seintes, ümbritsevate kudede seisund. Kindlasti hinnake verevoolu lähedalasuvas arteris. Venoosse hemodünaamika seisundit hinnatakse ka spetsiaalsete funktsionaalsete testide abil: hingamis- ja köhatestid või pingutustestid (Valsalva test). Neid kasutatakse peamiselt süva- ja sapeenveenide ventiilide seisundi hindamiseks. Lisaks hõlbustab funktsionaalsete testide kasutamine veenide avatuse visualiseerimist ja hindamist madala verevooluga piirkondades. Mõned funktsionaalsed testid võivad olla kasulikud venoosse tromboosi proksimaalse piiri selgitamiseks. Tromboosi esinemise peamised tunnused hõlmavad ehopositiivsete trombootiliste masside esinemist veresoone valendikus, mille kajatihedus suureneb trombi vanuse kasvades. Samal ajal lakkavad klapilehed diferentseerumast, ülekandearteri pulsatsioon kaob, tromboosse veeni läbimõõt suureneb võrreldes kontralateraalse veresoonega 2-2,5 korda ja anduriga kokkusurumisel see ei pigista.

Venoosset tromboosi on 3 tüüpi: ujuv tromboos, oklusiivne tromboos, parietaalne (mitteoklusiivne) tromboos.

Oklusiivset tromboosi iseloomustab trombi masside täielik fikseerimine venoosse virna külge, mis takistab trombi muutumist embooliks. Parietaalse tromboosi tunnused hõlmavad vaba verevooluga trombi olemasolu, kui venoosseinid pole kompressioonitesti ajal täielikult kokku kukkunud. Ujuva trombi kriteeriumid on trombi visualiseerimine veeni valendikus vaba ruumi olemasoluga, trombi pea võnkuvad liigutused, veeni seinte kokkupuute puudumine anduri poolt kokkusurumise ajal, veeni valendiku olemasolu. hingamistestide tegemisel vaba ruumi. Trombi olemuse lõplikuks selgitamiseks kasutatakse spetsiaalset Valsalva testi, mida tuleks trombi täiendava flotatsiooni tõttu teha ettevaatlikult.

Ultraheliuuring on esimene valik diagnostiline meetod alajäsemete süvaveenide tromboosi kahtluse korral. Seda soodustab tehnika suhteliselt madal hind, kättesaadavus ja ohutus. GBUZ-is "Tambovi piirkondlik kliiniline haigla nime saanud V.D. Babenko" perifeersete veenide ultraheli dupleks-angioskaneerimist on tehtud alates 2010. aastast. Aastas tehakse ligikaudu 2000 uuringut. Kvaliteetne diagnostika võib päästa suure hulga inimeste elusid. Meie asutus on piirkonnas ainus, millel on filiaal veresoonte kirurgia, mis võimaldab kohe pärast diagnoosi määrata ravi taktika. Kõrgelt kvalifitseeritud arstid kasutavad edukalt kaasaegsed meetodid venoosse tromboosi ravi.