Katedra za pedijatriju fakulteta.

Glava odjel Chuprov A.V.

Medicinska istorija

PUNO IME. pacijent: x

Klinička dijagnoza: reumatoidni monoartritis, subakutni tok, aktivnost I, bez srčane disfunkcije

Prateće bolesti: hr. upala krajnika, dekompenzirani oblik,

Folikularni tonzilitis, stomatitis.

Kustos: Korotkova E.V.

dobroIVgrupa 2 ped. dr.sc.

Asistent: KedrovaK.S.

Novosibirsk - 1998

Podaci o pasošu.

Ime pacijenta: x

Datum rođenja: 18.10.1990.

Dob: 7 godina.

Kat: muško.

Organizirano: Učenje u školi, 1. razred.

Adresa: Zdvinsk

Režija:: regionalna klinika

datum prijema:07.05.98

Dsuputstva: Reumatoidni artritis, zglobni oblik.

Dspriznanice: Reumatoidni artritis, zglobni oblik, hr. upala krajnika, kompenzacija. Forma.

Ds klinički: reumatoidni monoartritis, subakutni tok, aktivnost I, bez srčane disfunkcije

Pritužbe

Prilikom prijema dijete se žalilo na bol i otok u lijevom kolenskom zglobu, glavobolju.

Anamnesis morbi.

Često je patio od respiratornih bolesti.

Tokom cijele zime, svaki mjesec je bio bolestan od prehlade. Poslednji put kada sam imao grip krajem februara, od 5.03 sam išao u školu,

30. marta je otišao kod ljekara sa pritužbama na otok i bol, ograničenje pokreta u lijevom kolenskom zglobu (šepav). Dan ranije je došlo do povrede zgloba (modrica). 6.04 hospitalizovan je u URS, jer su otok zgloba i bol i dalje postojali. Tamo je propisana antiinflamatorna terapija. U roku od 10 dana došlo je do poboljšanja, dječak je otpušten kući, liječenje je prekinuto. Zatim se ponovo javio bol u zglobu, savijanje je bilo otežano. 07.05 upisan regionalna bolnica za planirano

pregledi.

Anamneza vitae.

Rođena je kao drugo dijete iz druge trudnoće. Na porodiljskom sam od 6 mjeseci. Pridržavala se režima, jela normalno. Porođaj, bez komplikacija. Odmah je vrisnuo, plač je glasan, jak. Težina pri rođenju 4250 gr. Primjenjuju se na dojku nakon 12 sati Prirodno hranjenje do 1 godine. Pupčana vrpca je otpala 2. dana. Otpušten 7. dan. Bolesti u neonatalnom periodu nisu zabilježene. Počeo je da drži glavu sa 2 meseca, sa 4,5 meseca počeo je da stoji uz podršku, sa 6,5 ​​- da puzi, sa 7,5 - da sedi samostalno, sa 10 - da stoji samostalno, sa 11 - da hoda. Tokom 1. godine bio je dojen, aktivno sisao. Od 2 mjeseca primljeni sok od jabuke (kap po kap). Od 4 mjeseca primio 5% mane, na 5 mjeseci. žumanca (1/2), sa 7 meseci. mleveno meso, mesni bujon sa 12 meseci. - kotlet. Dohranu su dobro podnijeli, vrijeme odbića je 12 mjeseci, ishrana djeteta je do sada adekvatna.

Vakcinisan prema godinama, reakcija na vakcinaciju je adekvatna. Lijekovi dobro podnosi, nije bilo transfuzije krvi.

Alergijska anamneza je mirna.

Epidemiološka anamneza: Kontakt sa zarazne bolesti nije imao.

Porodična historija:

Roditelji djeteta su zdravi, nije utvrđena nasljedna predispozicija.

Status prijema:

Zadovoljavajuće stanje, aktivan položaj, adekvatno ponašanje, čista svijest.

Stanje kože: bez patoloških promjena, pojačano znojenje i vlažnost kože. Subkutana masno tkivo izraženo umjereno.

Respiratornog sistema: grudni koš bez patoloških promjena, auskultativno - vezikularno disanje, brzina disanja 18 u minuti, piskanje se ne čuje. Granice pluća su unutar starosne norme.

Kardiovaskularni sistem: Područje srca nije vizualno promijenjeno. Puls - 80 u minuti, krvni pritisak - 120/80 mm Hg. Granice srca: lijevo - duž srednjeklavikularne linije, desno - duž desne grudne kosti, gornje - duž gornje ivice 3. rebra. Na vrhu se čuje auskultatorni sistolni šum. I ton na vrhu je oslabljen.

Probavni sustav Trbuh je mekan, palpacija je bezbolna. Jetra strši 0,5 cm ispod donjeg ruba obalnog luka.

genitourinarnog sistema : bubrezi nisu opipljivi, simptom Pasternatsky je negativan.

Osteo-zglobni sistem: kada hoda poštedi lijevu nogu, zglob lijevog koljena je vruć, edematozan, povećan u volumenu, fleksija je ograničena, bol pri kretanju. Mišićni sistem se razvija godinama.

Objektivni pregled :

Opće informacije.

Zadovoljavajuće stanje, aktivan položaj, čista svijest, adekvatno ponašanje. Dobro je orijentisan u vremenu i prostoru. Meningealni simptomi (Kernig, Brudzinsky: gornji, donji, pubični) su negativni, nema ukočenog vrata.

KOŽA: blijedo, bez patoloških elemenata, kosa je umjereno izražena, nokti ujednačeni. Proširena venska mreža donjeg ekstremiteta. Temperatura kože je normalna. Vlažnost je nešto veća. Koža je elastična. Simptomi štipanja, podveza i malleusa su negativni. Dermografizam je mješovit. Pojavljuje se nakon 15 sekundi, nestaje nakon 2 minute. Vidljive sluzokože su ružičaste, vlažne.

POTKOŽNA MASNA VLAKNA : dovoljno izražen, ravnomjerno raspoređen. Pri palpaciji, debljina nabora u simetričnim područjima je ista: na trbuhu - 1,0 cm, na grudima 0,5 cm, ispod lopatica 0,5 cm, na stražnjoj medijalnoj površini ramena - 0,5 cm, na stražnjoj strani medijalna površina bedra - 1 cm, u predjelu obraza - 1,0. Palpacija - nema zbijenosti i otoka. Turgor tkiva je dobar.

mišićno-koštani sistem:

Mišićni sistem je dovoljno razvijen, simetrično, mišićni reljef je izražen. Tonus mišića je umjeren, snaga dovoljna. Glava je zaobljena, lice simetrično, zagriz je bez patologije, zubi su usko raspoređeni bez praznina.

Pregledom koštanog sistema nisu otkriveni grubi deformiteti. Grudni koš je koničan, oblik, pokretljivost i veličina zglobova nisu promijenjeni. Zakrivljenost kičme i udova nema. Držanje je pravilno (trouglovi struka su simetrični, ramena su u istom nivou, uglovi lopatica su u istom nivou, vrhovi prstiju dopiru do butine u istom nivou). Tip konstitucije je asteničan.

LIMFNI SISTEM:

Submandibularni limfni čvorovi su pojedinačni, pokretni, gusto elastične konzistencije. Dimenzije 0,5x1 cm, bezbolan. cervikalni limfni čvorovi. Cervikalni limfni čvorovi su pojedinačni, pokretni, gusto elastične konzistencije, veličine 0,3X0,5 cm, bezbolni. Aksilarni limfni čvorovi su pojedinačni, pokretni, guste elastične konzistencije. Veličina 0,5X0,8, bezbolno.

Druge grupe limfni čvorovi(okcipitalni, u predjelu mastoidnog nastavka, brada, krajnici, stražnji cervikalni, supraklavikularni, torakalni, ulnarni, poplitealni) nisu palpabilni.

Perkusione dimenzije slezene - 5x6 cm Nije bilo moguće palpirati slezinu.

RESPIRATORNOG SISTEMA:

Glas je čist, disanje na nos nije teško. Tip disanja je trbušni. NPV 20 min. Dubina disanja je normalna, grudni koš normalno učestvuju u činu disanja, pokreti su simetrični. Odnos pulsa i disanja je 3:1. Krajnici nisu uvećani, strše izvan prednjih lukova, pomalo su hiperemični. Grudi su elastične, bezbolne. Drhtanje glasa je simetrično sa obe strane, bez crta.

Disanje je ujednačeno i ritmično. At komparativne udaraljke po cijeloj površini plućnih polja iu simetričnim područjima pluća određuje se plućni zvuk.

Topografska perkusija pluća:

Donja granica desnog pluća - duž srednjeklavikularne linije - 6. rebro

duž skapularne linije - 9. rebro

na paravertebralnom - na nivou spinoznog

proces 11. torakalnog pršljena

Donja granica lijevog pluća - duž srednjeklavikularne linije -

na srednjoj aksilarnoj liniji - 8 rebra

duž skapularne linije - 10 rebara

duž paravertebralne linije - na nivou

spinoznog nastavka 11. torakalnog pršljena

Visina izbočenja vrhova pluća pozadi na nivou spinoznog nastavka VII vratnog pršljena. Širina Krenigovih polja s lijeve i desne strane je 4 cm.Pokretljivost donjeg ruba oba plućna krila po skapularnoj liniji je 6 cm. Simptomi Arkavin, Koranyi, Philosophovljeve zdjele su negativni.

Auskultatorno disanje je vezikularno. Zviždanje i drugi patološki šumovi se ne čuju. Disanje preko područja dušnika i bifurkacije nije promijenjeno, čisto, bočni zvukovi disanja se ne čuju. Bronhofonija se provodi na obje strane na isti način, ne mijenja se.

KARDIOVASKULARNI SISTEM:

At pregled područje srca vizualno i palpacijsko nije promijenjeno. Vrhunski otkucaj je određen u 5. interkostalnom prostoru duž lijeve srednje-klavikularne linije, ograničen (lokaliziran), dovoljne snage i visine, ritmičan, neotporan. Srčana grba je odsutna. Sistoličke retrakcije nisu otkrivene. Vidljiva pulsacija krvnih žila se ne opaža. Kapilarni Quinckeov puls je negativan.

palpacija: Puls se određuje na temporalnoj, karotidnoj, radijalnoj, femoralnoj arteriji, kao i na a. dorsalis pedis. Puls na radijalnoj arteriji je simetričan, sinhroni, frekvencija 70 otkucaja u minuti, ritmičan, napetost i punjenje dovoljni, sinhroni sa kontrakcijom srca.

Simptom "mačjeg predenja" je negativan.

udaraljke:

Granice relativne srčane tuposti:

lijevo - u srednjoj klavikularnoj liniji,

desno - na desnoj ivici grudne kosti,

gornji - duž gornje ivice 3. rebra.

Na vrhu se čuje auskultatorni sistolni šum. Ja ton na vrhu i na Botkinovoj tački je prigušen.

Granice apsolutne srčane tuposti:

Gornji - treći interkostalni prostor.

Lijevo - u srednjoj klavikularnoj liniji.

Desno - na lijevoj ivici grudne kosti.

Prečnik srca je 9 cm.

Vaskularni snop se ne proteže dalje od rubova sternuma.

Ministarstvo obrazovanja i nauke Ruske Federacije

Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije

Državna obrazovna ustanova

visoko stručno obrazovanje

Samara State Medical University

Katedra za fakultetsku pedijatriju i propedeutiku dječjih bolesti

Glava odjel: d.m.s.,

profesor Keltsev V.A.

Predavač: dr.sc.

ass. Zimnukhova S.I.

Medicinska istorija

Dijagnoza: "Juvenilni idiopatski artritis, poliartritis, RF negativan, stepen aktivnosti 1, rendgenski stadijum II, funkcionalna insuficijencija mišićno-koštanog sistema 1"

Dijagnoza: "Artritis juvenilis idiopatica, poliartritis, RF-negativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum II, typus funkcionalis aegroti 1".

Kustos: student

Pedijatrijski fakultet

Samara 2009

Opći podaci o djetetu

Datum rođenja, godine Kućna adresa radno mesto majke Očevo radno mesto organizacija datum prijema Dijagnoza u uputnici Preliminarna dijagnoza Klinička dijagnoza	domaćica SSPPK student 25.05.2009 11:25 juvenilni idiopatski artritis, Juvenilni idiopatski artritis, poliartritis, stepen 1. Artritis juvenilis idiopatica, poliartritis, gradus actionis 1 Juvenilni idiopatski artritis, poliartritis, RF negativan, stepen aktivnosti 1, rendgenski stadijum 2, funkcionalno oštećenje mišićno-koštanog sistema 1 Artritis juvenilis idiopatica, poliartritis, RF-negativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum 2, typus funkcionalis aegroti 1

Pritužbe

U vrijeme kuriranja nema pritužbi

Anamnezamorbi

Razbolio se u ljeto 2007. godine, kada su se prvi put pojavili bolovi u desnom skočnom zglobu. U jesen 2007. godine hospitalizovan je u SOKKD sa pritužbama na bolove u donjem delu leđa, kolena, skočnih zglobova pri kretanju, jutarnju ukočenost, kratkotrajnu (nestaje 30 minuta nakon ustajanja iz kreveta), nemiran san, bol mišiće potkoljenice, hromost, gdje mu je dijagnosticirana "Juvenilni idiopatski artritis". liječenih sulfasalazinom. U februaru 2008. godine bio je na liječenju na Moskovskom institutu za reumatologiju, gdje je vitalne indikacije počeo da prima Remicade. Trenutno se nalazi u SOKKD-u na planiranom liječenju radi primanja Remicadea.

Anamnezavitae

Majka:, 38 godina, zdrava. Majka djeteta posjećuje medicinske ustanove samo kada je potrebno. Tuberkuloza, HIV infekcija, polno prenosive bolesti, kao i prisustvo loših navika negira.

Oče. 41 godina, zdrav, posjećuje zdravstvene ustanove samo po potrebi. Tuberkuloza, HIV infekcija, polno prenosive bolesti, kao i prisustvo loših navika negira.

Nasljednost nije opterećena.

Porodica je kompletna. Dijete iz prve trudnoće. Tok trudnoće - toksikoza prve polovice. Trudnica se pridržavala dnevnog režima, ishrana je bila potpuna, u skladu sa preporukama lekara koji prati trudnoću. Porođaj prvo, hitno, spontano, rano ispuštanje amnionske tečnosti. Datum rođenja 14.03.1993. BCG je urađen u bolnici. Neonatalni period je protekao bez problema. u fizičkom i mentalni razvoj dijete nije zaostajalo. Preventivne vakcinacije su obavljene po kalendaru, nije bilo medicinskih čepova. Socijalni i životni uslovi djeteta: dječak živi sa ocem i majkom u 3-sobnom stanu. Stan je suh, svetao, komforan. Dijete ima posebnu sobu.

Prema dječaku, odnosi sa vršnjacima se dobro razvijaju, ima mnogo prijatelja. Prisustvo loših navika negira. U odgoju djeteta učestvuju majka i djed.

Režim djetetovog dana: punopravan san, na svježem zraku dolazi u prosjeku 4-6 sati dnevno, ne pohađa dodatne krugove i sekcije.

Epidemiološka anamneza - zadnjih 7-10 dana u kontaktu sa infektivnim bolesnicima nije bilo.

Alergijska anamneza - uočena netolerancija na sulfasalazin.

status praesens communis

Histraživanja na otvorenom

Opšte stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Pozicija je aktivna. Svest je jasna. Izraz lica je miran, ponašanje normalno, emocionalni status odgovara godinama. Fizik je ispravan, razvoj proporcionalan.

Tjelesna temperatura 36,8 0 S.

Tjelesna težina 64 kg, visina 186 cm BMI = 18,96. Mezosomatski tip razvoja. harmoničan razvoj. Normostenik.

Koža je bleda, turgor normalan, elastična, čista. Kosa i nokti su glatki i sjajni. Boja noktiju je roze.

Sluzokože - blijedo ružičaste, čiste, bez osipa. Krajnici strše izvan palatinskih lukova, nema racija.

Potkožno tkivo je normalnog razvoja, debljina masnog nabora u nivou pupka 1 cm, iznad lopatica 1,5 cm, nema edema, turgor tkiva dobar.

Stepen razvijenosti mišića je normalan, tonus normalan, nema kontrakulture.

Držanje je pravilno, razvoj proporcionalan. Glava je pravilnog oblika, dimenzije odgovaraju starosti, nema deformacija i omekšavanja kostiju. Rahitične promjene nisu nađene. Forma prsa ispravan. Udovi proporcionalne dužine, ujednačeni.

Cervikalni, aksilarni, ingvinalni, submandibularni, okcipitalni, subklavijski limfni čvorovi nisu palpabilni.

Zglobovi normalne konfiguracije, bezbolni, pokreti u potpunosti, slobodni, bez patoloških abnormalnosti.

Studija nervni sistem

Osjetljivost nije poremećena, refleksi (trbušni i tetivni) pozitivni, nisu promijenjeni, patološki refleks nije otkriven. Koordinacija pokreta nije narušena. Hod je normalan, stabilan u Rombergovom položaju. Nisu pronađeni meningealni simptomi.

Pregled autonomnog nervnog sistema: faringealni refleksi bez osobina, reakcije rožnjače zenica na svetlost su pozitivne sa obe strane, dermografizam je u granicama normale.

Lokomotorna funkcija bez smetnji, normalno ponašanje, emocije suzdržane.

Respiratornog sistema

Nema cijanoze, nema kratkog daha. Brzina disanja je 17 otkucaja u minuti, ritam je ispravan. Glas je normalan, nije promukao. nosno disanje besplatno.

Oblik grudnog koša je normosteničan, nema asimetrije. Retrakcija supraklavikularnog i subklavijskog prostora nije otkrivena. Širina međurebarnih prostora je 1 cm. Lopatice su uz grudni koš. Pokreti grudnog koša su ujednačeni, simetrični. Palpacija grudnog koša nije otkrila bol. Otpor nije povećan, drhtanje glasa je ujednačeno.

Kod komparativne perkusije, plućni perkusioni zvuk se bilježi u svim odjelima.

S topografskom perkusijom: visina vrhova pluća sprijeda je 3 cm, iza - na nivou spinoznih procesa VII vratnog pršljena, širina Krenigovih polja je 4,5 cm sa obje strane.

Donje granice pluća:

	Desno	lijevo
Medioclavicularis
Axillaris anterior
Axillaris posterior
		Spinasti nastavak XI torakalnog pršljena

Pokretljivost rubova pluća:

Auskultatorno: vezikularno disanje. Nema zvuka trenja pleure.

Cirkulatorni organi

Pregledom nije utvrđena cijanoza, deformiteti grudnog koša u predelu srca i vidljiva vaskularna pulsacija.

Pri palpaciji: udar vrha u 5. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije umjerene jačine, nije razliven, nema drhtanja. Puls 78 otkucaja/min, ispravan, ritmičan, mekan, dovoljno pun.

Puls femoralne arterije je sačuvan.

Konfiguracija srca je normalna. Vaskularni snop se ne proteže dalje od rubova sternuma.

Auskultatorno: ritam je ispravan, tonovi srca jasni, jasni, zvučni. Nije pronađena buka.

Otkucaji srca 68 otkucaja u minuti.

Organi za varenje

Nema lošeg zadaha. Na pregledu usnoj šupljini: jezik je vlažan, ružičast, nema plaka, krajnici izlaze preko granica lukova, nepčani lukovi su nepromijenjeni. Sluzokoža usta je vlažno ružičasto čista. Desni bez upale, ne krvare. Čin gutanja nije poremećen.

Trbuh nije uvećan, simetričan, učestvuje u činu disanja. Vidljiva peristaltika crijeva i želuca nije uočena. slobodna tečnost unutra trbušne duplje nije pronađeno. Duboka klizna palpacija unutrašnje organe prema Obraztsov-Strazhesko: zakrivljenost stomaka nalazi se sa obe strane srednje linije tela, 3 cm iznad pupka, u obliku valjka koji leži na kičmi i sa njegovih strana. Pilorus je definiran u trokutu kojeg čine donji rub jetre desno od srednje linije, središnja linija tijela i poprečna linija povučena 3 cm iznad pupka, u predjelu desnog rectus abdominis mišića. Stomak je mekan, bezbolan, sigmoidnog kolona u lijevoj ilijačnoj regiji, bezbolno. Debelo crevo je bezbolno. Gušterača nije palpabilna. Divergencija rectus abdominis mišića, nema hernijalni prsten. Površnom palpacijom nisu nađena područja osjetljivosti. Shchetkin-Blumbergov simptom je negativan. Poremećaj portalnog krvotoka u obliku "glave meduze" nije otkriven. Auskultatorno: šum crijevne peristaltike. Stolica je uređena, redovna, 1 put dnevno.

Hepatolienalni sistem. Nema perifernih edema. Uz duboku palpaciju jetre, donji rub jetre ne izlazi ispod ruba obalnog luka, guste elastične konzistencije, bezbolan. Veličina perkusije jetre po Kurlovu: 9x8x7. Slezena nije palpabilna. Tačka žučne kese je bezbolna. Simptomi Ortner, Courvoisier, Kera, Frenicus-simptom su negativni.

urinarnog sistema. Nema edema. Nije pronađen otok u predelu bubrega. Dubokom palpacijom bubrezi se ne palpiraju. Simptom tapkanja je negativan. Palpacija mjehura je bezbolna. Mokrenje bezbolno, redovno, 3-5 puta dnevno.

Endokrini sistem. Thyroid nije opipljivo.

Genitalni organi se formiraju pravilno, prema godinama.

Preliminarna dijagnoza

Juvenilni idiopatski artritis, poliartritis, stepen aktivnosti

Dijagnoza

Artritis juvenilis idiopatica, poliartritis, gradus actionis 1.

25. maja 2009. Kustos E.N. Burakova

Plan istraživanja

1. Opći test krvi - provodi se radi otkrivanja prisustva infektivnih i alergijskih procesa u tijelu.

2. Analiza urina - utvrditi fizička svojstva, hemijski sastav, mikroskopija sedimenta.

3. Izmet na jajima crva

4. Biohemijski test krvi - kvantitativna analiza biohemijski indikatori krv.

5. Imunološka studija krv

6. Test krvi na reumatoidni faktor

7. "Ro" zglobova koljena i skočnog zgloba - detektujte promjene na zglobovima.

8. EKG - dijagnostika patoloških stanja miokarda, njegovih elektrofizioloških osobina

9. Ehokardiografija - procijeniti funkcionalno stanje srce, hemodinamska procjena.

10. Pregled užih specijalista: oftalmolog.

Rezultati dodatnih istraživačkih metoda.

1. Opći test krvi: 26.05.09 norma:

Eritrociti 5,3 10 12 N 4-5 10 12 /l

Leukociti 13 10 9 N 4-9 10 9 /l

Hemoglobin 149 g/l N 130-160 g/l

Indeks boja 0,9 N 0,85-1

ESR 3 mm/h N 2-15 mm/h

Eozinofili 4 N 2-5%

Segmentirano 48 N 45-70%

Limfociti 44^18-38%

Monociti 4 N 2-8%

2. Opća analiza urina: 26.05.09

Specifična težina -m/m

Protein neg N

Transparentnost neg N

Neg šećera N

Reakcija kisele N

Leukociti 2-4 u polju N

Stan 4-6 u N kutiji

epitel vida

3. Hemija krvi: 26 .05.09

CRPL 1,16^0-1,00

ALAT 19.5 N 0-45

ACAT 19.3 N 0-45

Bilirubin 6 µm/l N 3,4-13,6

Seromukoid 10 U N 0-20.0

Fibrinogen 4 g/l N 2-4

INR 1,1 N 0,85-1,18

Quink protrombin 85 N 70,0-120,0

4."Ro» karlične kosti od 21.01.09

Na rendgenskom snimku se vide znaci osteoporoze zglobova kuka, sužavanje pukotina, zamućenje ivica lijevog sakroilijakalnog zgloba.

7 . Inspekcija užih specijalista:

Zaključak oftalmologa: 21.02.09

Očno dno: blijedo ružičasto, odnos i kalibar su normalni.

Diferencijalna dijagnoza

U ovom slučaju, vodeći sindrom je zglobni, koji se javlja u sljedećim stanjima: akutna reumatska groznica, psorijatični artritis, reaktivni artritis.

Psorijatični artritis manifestira se, kod velike većine pacijenata, na pozadini postojećeg psorijaza kože. U proces mogu biti uključeni bilo koji zglobovi, bolest počinje asimetričnim monoartritisom ili oligoartritisom, za koje se navodi da su skloni recidivima. Koža preko zglobova ima karakterističnu plavkasto-ljubičastu boju. U proces su uključena periartikularna tkiva. Sa malignim tokom, iscrpljenost se povećava, izražena je miotrofija, mijalgija, miozitis, limfadenopatija, hepatosplenomegalija, glomerulonefritis i amiloidoza.

Ako na koži postoje elementi psorijaze, potrebno je diferencijalna dijagnoza nestaje.

Za akutna reumatska groznicai karakteristična je lezija uglavnom velikih zglobova ekstremiteta (koljeno, skočni zglob, lakat), obično simetrična. Lezija je promjenjiva, migratorna - za 1-7 dana prekrivaju se različiti zglobovi, što nije tipično za JIA. Zglobovi su otečeni, konture su im zaglađene, pasivni i aktivni pokreti su oštro ograničeni, što se opaža i kod JIA, ali je u ovom slučaju koža preko zglobova hiperemična i vruća na dodir.

Takođe, za razliku od JIA, akutnu reumatičnu groznicu karakteriše nagli porast temperature (38-39?C), simptomi intoksikacije. Istovremeno sa oštećenjem zglobova, znaci reumatske bolesti srca (teške opšte stanje, bljedilo kože, kratak dah, bol u predelu srca, lupanje srca, tahikardija, gluvoća tonova, sistolni šum na vrhu, povećanje granica srca). Također je povezan sa streptokoknom infekcijom.

jet arthr Javlja se u obliku dva oblika postenterokolitičnog i urogenitalnog.

Postenterokolitički reaktivni artritis razvija se u pozadini crijevnih infekcija, obično nakon 1-3 tjedna. Početak je akutan, s lokalizacijom u zglobovima donjih ekstremiteta ali i zglobovi mogu biti zahvaćeni gornji udovi. Često se razvija nodularni eritem, tendovaginitis, burzitis, konjuktivitis.

Urogenitalni reaktivni artritis (Reithova bolest) karakterizira trijada simptoma: uretritis, konjuktivitis i artritis. Bolest počinje oštećenjem mokraćne cijevi i očiju, nakon čega slijedi promjena na zglobovima.

Bolesnici se žale na bol tokom mokrenja, pojavu sluzavog iscjetka iz uretre, posebno ujutro. Oštećenje oka je obostrano i manifestuje se u obliku kataralnog konjunktivitisa koji traje od nekoliko dana do 1,5-2 nedelje. AT djetinjstvo rjeđe su uveitis, episkleritis, keratitis.

Oštećenje zglobova je često asimetrično, poput oligoartritisa, zahvaća zglobove nogu uz postupno zahvaćanje zglobova gornjih udova i širenje procesa odozdo prema gore - "simptom stepenica".

Zglobni sindrom karakterizira uporna artralgija, eksudativni fenomeni na pozadini odlučnog općeg stanja. AT ranih datuma razvija se mišićna atrofija. Artritis malih zglobova stopala praćen je „kobasičastim“ otokom svih prstiju i plavo-ljubičastom bojom kože. Kod nekih pacijenata postoje znaci oštećenja kralježnice, uglavnom torakalne i lumbalne regije, kao i sakroilijakalnog zgloba.

Vrlo često, Reithova bolest je praćena oštećenjem kože i sluznice u obliku pustularnih, urtikarijalnih, vezikularnih osipa i elemenata sličnih psorijazi. Mogu se lokalizirati na bilo kojem dijelu kože, biti i žarišne i raširene. Češći je keratoderma stopala i erozivni balanopostitis. Često se kožni i mukozni elementi lakoliziraju oko glavića penisa.

U hroničnom toku bolesti iu kasnijim fazama otkrivaju se lezije srca, bubrega i aorte.

Nakon trošenja diferencijalna dijagnoza, prisutnost akutne reumatske groznice, psorijatičnog artritisa i reaktivnog artritisa može se isključiti kod ovog bolesnika.

Klinička dijagnoza i njeno obrazloženje

Juvenilni idiopatski artritis, poliartritis, seronegativan, stepen aktivnosti 1, radiološki stadijum 2, funkcionalna insuficijencija mišićno-koštanog sistema 1.

Dijagnoza

Artritis juvenilis idiopatica, poliartritis, seronegativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum 2, typus funkcionalis aegroti 1.

Dijagnoza juvenilnog idiopatskog artritisa postavlja se na osnovu sljedećih podataka:

Starost pojave bolesti je do 16 godina;

Trajanje bolesti je preko 2 godine;

Trajanje zglobnih promjena je više od 6 sedmica.

Poliartritis karakteriše više od 5 zglobova tokom prvih 6 meseci bolesti, kao što je bio slučaj i kod našeg pacijenta.

Stepen aktivnosti 1 je postavljen na osnovu sledećih podataka: u OVK od 26.05.09, ESR - 3 mm/h.

Rendgen stadijum II postavlja se na osnovu zaključka radiologa: pokazuje znakove osteoporoze + suženje zglobnog prostora na rendgenskom snimku.

Funkcionalna insuficijencija OPDA - 1 zasniva se na činjenici da je funkcionalna sposobnost zglobova očuvana.

Etiologija

Uzrok JIA još nije utvrđen. Među mogućim faktorima koji su u osnovi patološki proces raspravlja se:

Infektivna priroda bolesti;

Kršenje mehanizama imuniteta s kasnijim razvojem autoimunih reakcija;

stresna stanja;

imunogenetska predispozicija.

Patogeneza

Patogeneza JIA zasniva se na duboka kršenja imuni odgovor sa neravnotežom u kvantitativnom sastavu imunokompetentnih ćelija, uz narušavanje njihove funkcionalne aktivnosti i ćelijske saradnje.

Suština patološkog procesa kod JIA je sistemska autoimuna upala, koja maksimalnim intenzitetom zahvata sinovijalnu membranu zgloba. Pretpostavlja se da u ranoj fazi JIA, oštećenje zglobova nije povezano sa specifičnim imunološkim odgovorom na "artritogeni" antigen, već s "nespecifičnim" inflamatornim odgovorom induciranim različitim stimulansima, koji su pak (u genetski predisponiranim) pojedinaca) dovodi do patološke reakcije sinovijalnih ćelija. Nakon toga, kao rezultat "regrutacije" imunih ćelija (T- i B-limfociti, dendritične ćelije), u zglobnoj šupljini formira se "ektopični" limfoidni organ, čije ćelije počinju sintetizirati autoantitijela na komponente sinovijalnu membranu. Autoantitela (reumatoidni faktori, antitela na filagrin, glukoza-6-fosfat dehidrogenaza, itd.) i imuni kompleksi, aktivirajući sistem komplementa, dodatno pojačavaju inflamatorni odgovor, izazivajući progresivno oštećenje zglobnih tkiva. Istovremeno, aktivaciju i agresivnu proliferaciju sinovijalnih ćelija, kao i zglobnih makrofaga, moduliraju različiti faktori stimulacije kolonija (CSF-GM, CSF-G), citokini, produkti metabolizma arahidonske kiseline i druge posredničke supstance, koje takođe proizvode mijeloične ćelije koštane srži.

Kao rezultat imunoloških poremećaja, B-limfociti proizvode agregirani IgG, koji ima sposobnost da uđe u imunološku reakciju tipa antigonen-antitijela. Percipirajući izmijenjeni IgG kao strani antigen, plazma ćelije sinovijalne membrane proizvode antitijela-reumatoidni faktor (RF) - klase IgG i IgM.

U interakciji reumatoidnih faktora i imunoglobulina nastaju imunološki kompleksi koji izazivaju aktivaciju sistema zgrušavanja krvi, induciraju proizvodnju citokina (interleukina, faktora tumorske nekroze), aktiviraju komponente komplementa koje imaju sposobnost da izazovu hemotaksiju i oštećenje ćelija. To dovodi do razvoja imuno-upalnog procesa u tkivima zglobova i unutrašnjih organa.

Dakle, osnova patogeneze JIA su imunoinflamatorne reakcije. O tome svjedoči niz znakova: otkrivanje raznih autoantitijela kod pacijenata, reumatoidni faktori, imuni kompleksi koji cirkuliraju i fiksirani u tkivima, limfociti osjetljivi na komponente vezivno tkivo, poliklonska aktivacija B-limfocita, poremećena proizvodnja citokina, adhezionih molekula itd.

Plan lučenja

Stvarni tretman:

1. Mode- odjeljenje.

2. Dijeta- tabela broj 10. Svrha imenovanja: oštro ograničenje kuhinjske soli i obogaćivanje prehrane kalijem. Sadržaj proteina unutar donje granice fiziološke norme, umjereno ograničenje masti i ugljikohidrata. Hrana se priprema bez soli, posebno se peče hleb bez soli. Unošenje slobodne tečnosti je ograničeno. Kuvanje: pasirano i kuvano kuvano ili na pari.

3. Medicinska terapija:

a) osnovna terapija:

1. Rp.: Metotreksati 0,005

Metotreksat je citotoksični lijek, antagonist folne kiseline, njegovo djelovanje dovodi do poremećaja sinteze DNK u S-fazi ćelijski ciklus. Smanjuje proizvodnju protuupalnih citokina. Potrebno je kontrolisati nivo hemoglobina, leukocita, trombocita, bilirubina i transaminaza.

Remicade inhibira patološke efekte TNF-b, neutrališe i transmembranski TNF-b i rastvorljivi TNF-b u rastvoru. Izaziva lizu stanica koje proizvode TNF fiksiranjem komplimenta ili zbog citotoksičnosti zavisne od antitijela.

b) druge vrste terapije lijekovima:

3.Rp.: "Calcenova"

D.t.d. br. 27 u tab.

Izvor je kalcijuma za pravilnu mineralizaciju kostiju i zuba.

Dnevniki

26. maja 2009

Tjelesna temperatura 36,8 0 C. Brzina disanja 17 otkucaja u minuti. Otkucaji srca 68 otkucaja u minuti.

U trenutku kuriranja pacijent se ne žali, bolovi u zglobovima ne smetaju, obim pokreta je pun. U trenutku kuriranja, opšte stanje deteta je zadovoljavajuće, svest čista, položaj aktivan, izraz lica miran. Kod objektivnog pregleda: sluzokože usne šupljine, jezika, desni su ružičaste. normalna vlažnost. Jezik je vlažan i čist. Grlo i krajnici bez naslaga i osipa. Perkusije: plućni zvuk u plućima. Auskultacijom u plućima se vidi vezikularno disanje, bez zviždanja. Auskultacijom srca otkriva se: srčani tonovi su zvučni, ritmični, ne čuju se šumovi. Trbuh je mekan, jetra nije uvećana. Stolica i diureza su normalni.

Stanje djeteta je zadovoljavajuće. Nema pritužbi, nema bolova u zglobovima, obim pokreta je pun. Temperatura 36,4? Vezikularno disanje, stabilna hemodinamika (brzina disanja 27 otkucaja u minuti, puls 78 otkucaja u minuti). Sluzokože usne duplje, jezika, desni su ružičaste. normalna vlažnost. Jezik je vlažan i čist. Grlo i krajnici bez naslaga i osipa. Trbuh je mekan i bezbolan. Jetra nije uvećana. Stolica i diureza su normalni.

Stanje je zadovoljavajuće, bez pritužbi. Temperatura 36,7? Vezikularno disanje, stabilna hemodinamika (brzina disanja 25 otkucaja u minuti, puls 77 otkucaja u minuti). Koža i sluzokože bez obilježja. Trbuh je mekan i bezbolan. Jetra nije uvećana. Stolica i diureza su normalni.

Epikriza

Trenutno je na Odjelu za kardiohirurgiju i kardioreumatologiju SOKKD-a. Primljena je sa pritužbama na bolove u donjem dijelu leđa, koljenu, skočnim zglobovima pri kretanju, jutarnju ukočenost, kratkotrajnu (nestaje 30 minuta nakon ustajanja iz kreveta), nemiran san, bolove u mišićima lista, hromost. Tokom objektivnog pregleda u vrijeme kuriranja vidljive promjene ne nalazi se u zglobovima koljena i skočnog zgloba.

Tokom boravka u bolnici urađena su sledeća istraživanja:

OVK - leukocitoza (13*10 9 /l);

OAM - nije otkrivena patologija;

EKG patologija nije otkrivena;

Rendgen - znaci osteoporoze zglobova kuka, sužavanje zglobnog prostora i zamućenje ivica sakroilijakalnog zgloba.

Konsultacija s oftalmologom - nije pronađena patologija.

Na osnovu pritužbi, anamneze postojeće bolesti, podataka laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja, dijagnoza je „Juvenilni idiopatski artritis, šireći oligoartritis, stepen aktivnosti 1, radiološki stadijum 2, funkcionalna klasa bolesnika 1“.

Tokom boravka u bolnici, dete je dobilo sledeću terapiju:

1. Rp.: Metotreksati 0,005

S. Sadržaj bočice rastvoriti u 5 ml vode za injekcije. Unosi se intramuskularno 1 put sedmično.

2. Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250 ml

M.D.S. Unosi se intravenozno kap po 5 ml na sat. Svakih 30 minuta dodajte 5 ml/h. Maksimalno 25-30 ml na sat.

3.Rp.: "Calcenova"

D.t.d. br. 27 u tab.

S. 1 tableta 2 puta dnevno

Tokom boravka u bolnici bilježi se pozitivan trend. Trenutno je stanje djeteta zadovoljavajuće, nema pritužbi, bolovi u zglobovima ne smetaju, obim pokreta u zglobovima je pun.

Na kraju tretmana dijete će biti otpušteno pod nadzorom okružnog pedijatra i okružnog kardiologa, uz sljedeću listu preporuka:

1) nadzor pedijatra i kardiologa - mesečno;

2) OVK - 1 put u 3 meseca;

3) biohemijski test krvi - 1 put u 3 meseca;

4) analiza imunoloških parametara (CD3, CD4, CD8, CD16, CD95, CD4/CD8, IgA, IgM, IgG, CRP, RF, komplement) - jednom u 6 meseci;

5) EKG - 1 put u 3 mjeseca;

6) radiografija zahvaćenih zglobova jednom u 6 meseci;

7) FGDS - 1 put u 6 meseci;

8) konsultacije oftalmologa - 1 put u 3 meseca;

9) pregled proreznom lampom - 1 put u 3 meseca;

10) hospitalizacija u SOKKD radi provođenja kompletan pregled i korekcija terapije - 1 put u 4 mjeseca;

11) Nastavite započeti tretman. Metotreksat 7,5 mg 2 puta dnevno tokom 2 dana, zatim pauza od 5 dana. Tablete "Kaltsenova" 1 tableta 2 puta dnevno.

12) Tretman "Remicade" treba ponavljati u bolnici svaka 4 mjeseca.

28. maja 2009. Kustos E.N. Burakova

Withspisak korišćene literature

1. Keltsev V.A. Juvenilni idiopatski artritis. - Samara, 2005.

2. Keltsev V.A. Reumatoidni artritis kod dece. - Samara, 1991.

3. Keltsev V.A. Odabrana predavanja iz pedijatrijske kardiologije. - Samara, 2001.

4. Shchukin Yu.V., Bekisheva E.V. Grčko-latinska terminologija unutrašnjih bolesti. - Samara 2006.

»
Katedra za pedijatriju fakulteta. Glava odjel Chuprov A.V. Istorijat slučaja Puno ime pacijent: x Klinička dijagnoza: reumatoidni monoartritis, subakutni tok, aktivnost I, bez poremećene funkcije srca. Pridružene bolesti: hr. upala krajnika, dekompenzirani oblik, folikularni tonzilitis, stomatitis. Kustos: Korotkova E.V. kurs IV grupa 2 ped. dr.sc. Asistent: Kedrova K.S. Novosibirsk - 1998. Podaci o pasošu. Ime pacijenta: x Datum rođenja: 18.10.1990. Starost: 7 godina. Spol Muško. Organizirano: Ide u školu, 1. razred. Adresa: Zdvinsk Režija: regionalna poliklinika Datum prijema: 05.07.98 Ds Uputnice: Reumatoidni artritis, zglobna forma. Ds prijemi: Reumatoidni artritis, zglobna forma, hr. upala krajnika, kompenzacija. Forma. Ds klinički: reumatoidni monoartritis, subakutni tok, aktivnost I, bez srčane disfunkcije Tegobe Prilikom prijema dijete se žalilo na bol i otok u lijevom kolenskom zglobu, glavobolju. Anamnesis morbi. Često je patio od respiratornih bolesti. Tokom cijele zime, svaki mjesec je bio bolestan od prehlade. Poslednji put kada je imao grip krajem februara, od 5.03 išao je u školu, 30.03 je otišao kod lekara sa pritužbama na otok i bol, ograničenje pokreta u levom kolenskom zglobu (hromo). Dan ranije je došlo do povrede zgloba (modrica). 6.04 hospitalizovan je u URS, jer su otok zgloba i bol i dalje postojali. Tamo je propisana antiinflamatorna terapija. U roku od 10 dana došlo je do poboljšanja, dječak je otpušten kući, liječenje je prekinuto. Zatim se ponovo javio bol u zglobu, savijanje je bilo otežano. Dana 07.05 primljen je u regionalnu bolnicu na zakazani pregled. Anamnesis vitae. Rođena je kao drugo dijete iz druge trudnoće. Na porodiljskom sam od 6 mjeseci. Pridržavala se režima, jela normalno. Porođaj, bez komplikacija. Odmah je vrisnuo, plač je glasan, jak. Težina pri rođenju 4250 gr. Primjenjuju se na dojku nakon 12 sati Prirodno hranjenje do 1 godine. Pupčana vrpca je otpala 2. dana. Otpušten 7. dan. Bolesti u neonatalnom periodu nisu zabilježene. Počeo je da drži glavu sa 2 meseca, sa 4,5 meseca počeo je da stoji uz podršku, sa 6,5 ​​- da puzi, sa 7,5 - da sedi samostalno, sa 10 - da stoji samostalno, sa 11 - da hoda. Tokom 1. godine bio je dojen, aktivno sisao. Od 2 mjeseca primljeni sok od jabuke (kap po kap). Od 4 mjeseca primio 5% mane, na 5 mjeseci. žumanca (1/2), sa 7 meseci. mleveno meso, mesni bujon sa 12 meseci. - kotlet. Dohranu su dobro podnijeli, vrijeme odbića je 12 mjeseci, ishrana djeteta je do sada adekvatna. Vakcinisan prema godinama, reakcija na vakcinaciju je adekvatna. Dobro podnosi lijekove, nije bilo transfuzije krvi. Alergijska anamneza je mirna. Epidemiološka anamneza: Nije bilo kontakta sa zaraznim bolestima. Porodična anamneza: Roditelji djeteta su zdravi, nije utvrđena nasljedna predispozicija. Status na prijemu: Zadovoljavajuće stanje, aktivan položaj, adekvatno ponašanje, čista svijest. Stanje kože: nema patoloških promjena, pojačano znojenje i vlažnost kože. Potkožno masno tkivo je umjereno izraženo. Respiratorni sistem: grudni koš bez patoloških promjena, auskultativno - vezikularno disanje, brzina disanja 18 u minuti, piskanje se ne čuje. Granice pluća su unutar starosne norme. Kardiovaskularni sistem: Područje srca nije vizualno promijenjeno. Puls - 80 u minuti, krvni pritisak - 120/80 mm Hg. Granice srca: lijevo - duž srednjeklavikularne linije, desno - duž desne grudne kosti, gornje - duž gornje ivice 3. rebra. Na vrhu se čuje auskultatorni sistolni šum. I ton na vrhu je oslabljen. Probavni sistem: Trbuh je mekan, bezbolan na palpaciju. Jetra strši 0,5 cm ispod donjeg ruba obalnog luka. Genitourinarni sistem: bubrezi nisu opipljivi, simptom Pasternatskyja je negativan. Mišićno-koštani sistem: kada hoda poštedi lijevu nogu, zglob lijevog koljena je vruć, otečen, uvećan, fleksija ograničena, bol pri kretanju. Mišićni sistem se razvija godinama. Objektivni pregled: Opšti podaci. Zadovoljavajuće stanje, aktivan položaj, čista svijest, adekvatno ponašanje. Dobro je orijentisan u vremenu i prostoru. Meningealni simptomi (Kernig, Brudzinsky: gornji, donji, pubični) su negativni, nema ukočenog vrata. KOŽA: bleda, bez patoloških elemenata, kosa je umereno izražena, nokti ujednačeni. Proširena venska mreža donjeg ekstremiteta. Temperatura kože je normalna. Vlažnost je nešto veća. Koža je elastična. Simptomi štipanja, podveza i malleusa su negativni. Dermografizam je mješovit. Pojavljuje se nakon 15 sekundi, nestaje nakon 2 minute. Vidljive sluzokože su ružičaste, vlažne. POTKOŽNA MASNA VLAKNA: dovoljno izražena, ravnomjerno raspoređena. Prilikom palpacije, debljina nabora u simetričnim područjima je ista: na trbuhu - 1,0 cm, na grudima 0,5 cm, ispod lopatica 0,5 cm, na stražnjoj medijalnoj površini ramena - 0,5 cm, na stražnjoj strani medijalna površina butine - 1 cm , u predjelu obraza - 1,0. Palpacija - nema zbijenosti i otoka. Turgor tkiva je dobar. mišićno-koštani sistem: Mišićni sistem je dovoljno razvijen, simetrično, mišićni reljef je izražen. Tonus mišića je umjeren, snaga dovoljna. Glava je zaobljena, lice simetrično, zagriz je bez patologije, zubi su usko raspoređeni bez praznina. Pregledom koštanog sistema nisu otkriveni grubi deformiteti. Grudni koš je koničan, oblik, pokretljivost i veličina zglobova nisu promijenjeni. Zakrivljenost kičme i udova nema. Držanje je pravilno (trouglovi struka su simetrični, ramena su u istom nivou, uglovi lopatica su u istom nivou, vrhovi prstiju dopiru do butine u istom nivou). Tip konstitucije je asteničan. LIMFNI SISTEM: Submandibularni limfni čvorovi su pojedinačni, pokretni, gusto elastične konzistencije. Dimenzije 0,5x1 cm, bezbolan. cervikalni limfni čvorovi. Cervikalni limfni čvorovi su pojedinačni, pokretni, gusto elastične konzistencije, veličine 0,3X0,5 cm, bezbolni. Aksilarni limfni čvorovi su pojedinačni, pokretni, guste elastične konzistencije. Veličina 0,5X0,8, bezbolno. Preostale grupe limfnih čvorova (okcipitalni, u mastoidnom nastavku, mentalni, tonzilarni, stražnji vratni, supraklavikularni, torakalni, ulnarni, poplitealni) nisu palpabilne. Perkusione dimenzije slezene - 5x6 cm Nije bilo moguće palpirati slezinu. RESPIRATORNI SISTEM: Glas je čist, disanje na nos nije teško. Tip disanja je trbušni. NPV 20 min. Dubina disanja je normalna, grudni koš normalno učestvuju u činu disanja, pokreti su simetrični. Odnos pulsa i disanja je 3:1. Krajnici nisu uvećani, strše izvan prednjih lukova, pomalo su hiperemični. Grudi su elastične, bezbolne. Drhtanje glasa je simetrično sa obe strane, bez crta. Disanje je ujednačeno i ritmično. Uporednom perkusijom po cijeloj površini plućnih polja iu simetričnim područjima pluća utvrđuje se plućni zvuk. Topografska perkusija pluća: Donja granica desnog pluća - duž srednjeklavikularne linije - 6. rebro duž midaksilarne linije - 8. rebro duž skapularne linije - 9. rebro duž paravertebralnog - u nivou spinoznog nastavka 11. torakalnog pršljena Donja granica lijevog pluća - duž srednjeklavikularne linije - duž srednje aksilarne linije - 8. rebro duž skapularne linije - 10. rebro duž paravertebralne linije - na nivou spinoznog nastavka 11. torakalnog pršljena. Širina Krenigovih polja s lijeve i desne strane je 4 cm.Pokretljivost donjeg ruba oba plućna krila po skapularnoj liniji je 6 cm. Simptomi Arkavin, Koranyi, Philosophovljeve zdjele su negativni. Auskultatorno disanje je vezikularno. Zviždanje i drugi patološki šumovi se ne čuju. Disanje preko područja dušnika i bifurkacije nije promijenjeno, čisto, bočni zvukovi disanja se ne čuju. Bronhofonija se provodi na obje strane na isti način, ne mijenja se. KARDIOVASKULARNI SISTEM: Prilikom pregleda, region srca nije vizuelno i palpatorno promenjen. Vrhunski otkucaj je određen u 5. interkostalnom prostoru duž lijeve srednje-klavikularne linije, ograničen (lokaliziran), dovoljne snage i visine, ritmičan, neotporan. Srčana grba je odsutna. Sistoličke retrakcije nisu otkrivene. Vidljiva pulsacija krvnih žila se ne opaža. Kapilarni Quinckeov puls je negativan. Palpacija: puls se određuje na temporalnoj, karotidnoj, radijalnoj, femoralnoj arteriji, kao i na a. dorsalis pedis. Puls na radijalnoj arteriji je simetričan, sinhroni, frekvencija 70 otkucaja u minuti, ritmičan, napetost i punjenje dovoljni, sinhroni sa kontrakcijom srca. Simptom "mačjeg predenja" je negativan. Perkusija: Granice relativne srčane tuposti: lijevo - duž srednjeklavikularne linije, desno - duž desne ivice grudne kosti, gornje - duž gornje ivice 3. rebra. Na vrhu se čuje auskultatorni sistolni šum. Ja ton na vrhu i na Botkinovoj tački je prigušen. Granice apsolutne srčane tuposti: Gornji – treći međurebarni prostor. Lijevo - u srednjoj klavikularnoj liniji. Desno - na lijevoj ivici grudne kosti. Prečnik srca je 9 cm.Vaskularni snop se ne proteže dalje od ivica grudne kosti. AD 120/80 mm. rt., st. PROBAVNI SISTEM: Usna duplja - miris je normalan, sluzokoža hiperemična, jezik vlažan, roze boje, krajnici opušteni, hiperemični. Nema pukotina ili mrlja. Boja vidljive sluzokože je normalno ružičasta, nema pigmentacija, nema ulceracija. Desni su crvenkasti, nema krvarenja, labavosti. Zubi su trajni, broj odgovara starosti, karijesnih zuba nije pronađeno. Na pregledu: oblik stomaka je pravilan, nema asimetrije. Ne uočava se proširenje vena prednjeg trbušnog zida, peristaltika, divergencija mišića rectus abdominis. Ožiljci, pigmentacija, izbočine se ne primjećuju. Trbušni zid ravnomjerno učestvuje u činu disanja. Epigastrični ugao ~90o Perkusijom abdomena - otkrivaju se zone timpanije i zatupljenosti u predelu creva. Površnom palpacijom abdomen je mekan i bezbolan. Bezbolno se palpiraju sigmoidni, slijepi, uzlazni i silazni dijelovi debelog crijeva, pokretni. duboka palpacija: bezbolno, dijelovi crijeva se ne mogu palpirati. Palpacija jetre po Strazhesku: jetra strši 0,5 cm izvan ruba desnog obalnog luka duž srednjeklavikularne linije. Rub jetre je oštar, bezbolan, površina je glatka. Dimenzije prema Kurlovu: duž srednjeklavikularne linije desno - 9, duž srednje linije - 8, duž ivice lijevog obalnog luka - 7. Palpacija na mjestu projekcije žučne kese je bezbolna. Simptomi Murphyja, Ortnera, Mussyja su negativni. Palpacija pankreasa je bezbolna u Chauffardovoj zoni, Desjardinovoj i Mayo-Robsonovoj tački. Mezenterični limfni čvorovi se ne palpiraju. Auskultacijom abdomena čuje se peristaltika abdomena. Stolica kod deteta je pravilna, dekorisana, kobasicasta, Brown. U posljednja tri dana nisu uočeni poremećaji stolice. MOKREĆNI SISTEM: Na pregledu: nema bubrežnog edema; lumbalni dio nije promijenjen. Izbočenje, hiperemija kože je odsutna. Palpacija: Bubrezi se ne palpiraju. Palpacija mjehura je bezbolna. Bolne tačke mokraćovoda nisu određene. Bolno mokrenje i urinarna inkontinencija su odsutni. Učestalost mokrenja je 6-7 puta dnevno, bezbolno, nezavisno. Prevladava dnevna diureza. Simptom Pasternatskog je negativan sa obe strane. ENDOKRINI SISTEM: Nema poremećaja rasta i tjelesne težine, potkožni masni sloj je umjereno razvijen i ravnomjerno raspoređen. Štitna žlijezda nije palpabilna. Ne postoje sekundarne polne karakteristike, prema godinama. Opšti zaključak prema objektivnom pregledu: Lezije kože, potkožnog masnog tkiva, mišićno-koštanog sistema, limfnog sistema i krvnog sistema, probavni sustav i endokrinog sistema, urinarni sistem nije otkriven. Sa strane kardiovaskularnog sistema- sistolni šum na vrhu i na Botkinovoj tački. I ton na vrhu je oslabljen. Sa strane respiratornog sistema bez karakteristika. Uzimajući u obzir trajanje bolesti, jasnu povezanost sa traumom, odsustvo znakova upale, uvjerljive podatke za reumatoidni artritis br. Za diferencijalnu dijagnozu i kliničku dijagnozu potrebno je provesti sljedeće dodatne metode istraživanja: 1. Opća analiza krvi i urina; 2. Biohemijski test krvi ( ukupni proteini, proteinske frakcije, seromukoid, sijalične kiseline, fibrinogen); 3. Izmet na I/crvu 4. EKOKOVI 5. R-gr. zglobovi koljena 6. EKG i ultrazvuk srca 7. CEC i ASL-O Dodatne metode istraživanja. Laboratorijske metode: Kompletna krvna slika (17.09.1997): | Eritrociti | Hb | CP | Trombociti | Retikulociti | ESR | | | | | | | | | 4h1012 G/l | 125 | 1 | 180 / l | 0,7% | 15 mm/h | |Leukociti|Bazof.|Eozin.|Mladi |Paloch|Segmen|Limfa.|Monociti| | | | | |. |. | | | 7.9 T/l 1 5 0 5 67 19 3 | Zaključak. Crvena krv: ESR povećan Bijela krv: bez promjene Analiza urina (16.04.1998.): ukupno 150 ml, boja - žuta Specifična težina 1020. | Hemijski | Proteini 0 | Istraživanja | Šećer neg | Mikroskopski | Epitel bubrega - | | Istraživanje | Ravni epitel 0-1 in p/z | | Leukociti 0-2 u p/z. | | Eritrociti - | | Sol + ; Bakterije - | Zaključak: opšta analiza urina bez karakteristika ReBiohemijski test krvi (16.04.1998): (-lipoproteini - 3940; holesterol - 4,6; trigliceridi - 0,98; ukupni proteini - 78,2; K + - 4,5; Na + - 145; ALT-10 serom 0,01 Zaključak: Svi ispitivani parametri su u granicama starosnih normi.Nisu otkrivene patološke abnormalnosti karakteristične za bilo koju navodnu bolest d: -- Instrumentalne metode R-studija Zglobovi lijevog i desnog koljena bez osobina. Ultrazvučna procedura srce: Zaključak: šupljine srca nisu proširene, zidovi nisu zadebljani. Blago rubno zadebljanje desne koronarne i nekoronarne kvržice. Dovoljna je kontraktilnost miokarda. EKG: Poremećaj provodljivosti kroz atrijum, povećana električna aktivnost leve komore (stabilno u dinamici). Sinusna bradijaritmija 57-85 i/m ECHOCS: Neuvjerljive promjene za kongenitalnu srčanu bolest. Anomalija drenaže plućnih vena. Opšti zaključak o pritužbama, anamnezi, objektivnom pregledu i dodatnim metodama i diferencijalnoj dijagnozi: Reumatoidni artritis treba razlikovati od primarnog tuberkuloznog sindroma, reumatizma i deformirajućeg osteoartritisa. Za reumatoidni artritis, kao i za primarnu tuberkulozu, karakteristično je prisustvo funkcionalnog sistoličkog šuma na vrhu, bol u zglobovima i povećana ESR. Reumatoidni artritis se razlikuje od primarne tuberkuloze po odsustvu anamnestičkih indikacija o kontaktima ovog bolesnika sa bolesnicima od tuberkuloze, povećanju titra ASL-O i AST. Reumatizam karakteriše prisustvo obolelih od reumatizma u porodici, bliski kontakti bolesnika sa obolelim od krajnika, palpitacije u mirovanju i posle vežbanja. stres, prisutnost kožnih manifestacija (reumatski čvorovi). Otkrivanje u krvi povišenih titara streptokoknih antitijela, disproteinemija, pojava C-reaktivnog proteina, povećanje sadržaja seromukoida. Dijagnoza deformišućeg osteoartritisa može se zasnivati ​​na analizi faktora rizika za ovu bolest (nasljednost, prekomjerna težina), prisutnosti karakterističnih radioloških promjena. Na osnovu pritužbi na bol i otok u zglobu lijevog koljena, status pri prijemu (kada hoda poštedi lijevu nogu, zglob lijevog koljena je vruć, edematozan, uvećan, fleksija ograničena, bol pri kretanju), možemo pretpostaviti konačna klinička dijagnoza - Reumatoidni monoartritis, subakutni tok, aktivnost I, bez povrede funkcije srca. Prateće bolesti: hr. tonzilitis, kompenzirani oblik, stomatitis. Plan lečenja osnovne i prateće bolesti: Mode IIa (polukrevet), tabela broj 5 (hipohlorid). Prikazana je vitaminska terapija (multivitamini). Protuupalna terapija nesteroidnim lijekovima (aspirin do 1 g), kardiotrofična (digoksin). Tretman: Rp: Dragee "Revit" D.s. S. 1 tableta 2 puta dnevno. # # # Rp: Acidi acetylsalici 0,5 D.t.d. N50 u tab Signa: 1 tableta 2 puta dnevno tokom 2 meseca u smanjenoj dozi. verte(# # # Rp: Sol. Digoxini 0,025%-0,5ml D.t.d. N20 u amp. S: 0,5 ml 2 puta / u Dnevnik zapažanja: 5. Teško stanje zbog povišene temperature. Simptomi intoksikacije. Dijete je letargično. t-39.2 Slabo ga smanjuju antipiretici, koža je čista, suha. U ždrijelu: svijetla hiperemija krajnika, gnojni folikuli, umjereno povećanje submandibularnih, prednjih cervikalnih limfnih čvorova do 1 cm Bol u grlu pri gutanju je uznemirujući. U plućima, vezikularno disanje, bez zviždanja. Granice srca se ne menjaju. Meki sistolni šum na vrhu, slabljenje 1 ton na vrhu, stomak je mekan, blagi bol pri palpaciji u zoni duodenuma. Nije bilo stolice. Mokrenje nije teško, bezbolno. S obzirom na temperaturu, promjene u nazofarinksu, dijete ima kliničke manifestacije folikularne angine. 18.05 Stanje bez negativne dinamike: temperatura se zadržava na subfebrilnim brojkama i samostalno se smanjuje na normalu. Simptomi intoksikacije su smanjeni, koža je blijeda, čista, suha. U ždrijelu: perzistira svijetla hiperemija, oticanje krajnika je smanjeno, gnojni čepovi na krajnicima ostaju. Disanje u plućima je vezikularno, srčani tonovi su glasni, ritmični, sistolni šum u L5-L4. Trbuh je mekan, bezbolan, fiziološke funkcije normalne. 19.05 Na pregledu stanje umjerene težine, simptomi intoksikacije, blijedo. U ždrijelu: svijetla hiperemija, labavi krajnici. Disanje u plućima je vezikularno, srčani tonovi su glasni, ritmični, sistolni šum u L5-L4. Trbuh je mekan, bezbolan, fiziološke funkcije normalne. BP 120/80 t-37.2 20.05 Na pregledu stanje umjerene težine. Hipertermija. Bol u grlu pri gutanju. Koža je bleda, čista, suva. U ždrijelu: svijetla hiperemija perzistira, krajnici su labavi. Disanje u plućima je vezikularno. BP 120/80, puls 78. Trbuh je mekan, bezbolan. Epikriza stadijuma: Stanje umjerene težine. Na odjel je primljen sa manifestacijama reumatoidnog artritisa. Trenutno vodeći su simptomi intoksikacije. Na ponovljenoj ECHOX studiji nema podataka za zaptivanje ventila, ali je planirana konsultacija sa kardiologom kako bi se razjasnila priroda lezije srca. Koža je blijeda, čista, jezik je debelo obložen zelenkastim premazom, papile su uvećane, u krajnicima ima gnojnih čepova, nema temperature. Auskultatorno: srčani tonovi su zvučni, ritmični, granice srca nisu promijenjene. Trbuh je mekan i bezbolan. Preporučeno: mirovanje u krevetu, dijeta broj 5. Planirana terapija. Nakon 5-7 dana ponovite opšti test krvi, imunolog. krvni test (ASL-O), biohemija krvi (ukupni protein, albumin, seromukoid, ALT, AST), fibrinogen, GOS, CRP, ponoviti EHOKS. Preporučuje se konsultacija sa ORL lekarom i stomatologom. Literatura: 1. Problem reumatoidnog artritisa Venblat M.E. Gravales E.M. 2. Pratilac pedijatra I.N. Usov. 3. Ruski medicinski časopis, tom 6, br. 9. Sa međunarodnog interneta (široka svjetska mreža) 20.05.1998. Potpis kustosa _____________________ [email protected]

Preuzmite informacije o poslu iz medicinske dokumentacije

Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije

Državna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja

PRVI MOSKVSKI DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET nazvan po I. M. Sechenovu

Zavod za dječije bolesti.

ISTORIJAT MEDICINE.

Završio: student 5. godine

MPF 2 grupe

Provjerio: Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor

Moskva 2010

Pasoš dio

1. Prezime, ime, patronim pacijenta.

2. Starost (godina, mjesec i dan rođenja) 24.01.1996. (14 godina)

3. Datum prijema na kliniku 30.09.2010

4. Zanimanje roditelja. majka je tehničar

5. Pohađa školu

6. Adresa, telefon. -

7. Klinička dijagnoza:

Pritužbe.

1. Pritužbe na prijemu u ambulantu zbog ograničene pokretljivosti u zglobovima kuka

2. Reklamacije na dan kuriranja ne čini

Anamneza života.

1. Od prve trudnoće na pozadini pijelonefritisa. Rođenje u terminu

2. Po rođenju, težine 3600, visine 54 cm. Odmah je vrisnuo. Prvo nanošenje na grudi prvog dana.

3. Dojenje do 3 mjeseca, zatim vještačko

4. Pokazatelji fizičkog i psihomotornog razvoja djeteta odgovaraju uzrastu. Ponašanje u porodici, u timu - kontakt.

5. Prošle bolesti. Upala srednjeg uha sa 8 meseci Rijetki SARS. Diskinezija žuči 2000 Angina 2003 Vodene boginje.

Alergijske reakcije na amikacin - osip i konvulzije.

6. Preventivne vakcinacije - BCG, DPT, protiv poliomijelitisa po godinama bez reakcija. Mantoux reakcija 10g. - papula 5 mm.

7. Porodična istorija.

Majka ima alergijske reakcije na mačke - ekcem, peludna groznica, po majčinoj strani bake -arterijska hipertenzija, tetka po majci - umrla od materice. Moj deda po ocu je umro sa 24 godine - bolest srca. Majčine trudnoće: 1 naša pacijentica, 2. brat, 10 godina, praktično zdrav.

8. Materijalni i životni uslovi su zadovoljavajući

Istorija bolesti.

Trajanje bolesti je oko 4,5 godine. Nakon pada sa drveta 2003. pojavio se bol lumbalni kičma. U avgustu 2003. bolovao je od folikularnog tonzilitisa, prepisan je biseptol sa pozitivnim učinkom, nedelju dana kasnije imao je temperaturu do 40, pojavio se makulopapulozni osip na vrhuncu temperature, u analizama pojedinačne leukopenije do 1,8 i trombocitopenija do 90 hiljada limfadenopatija, artralgija, hepatolienalni sindrom, ESR do 70 mm/h. Pregledano u ODB-u na m/ž, hemoblastoza je isključena (urađena punkcija koštane srži). Kao terapiju, primio je masivnu a/b terapiju bez jasnog efekta. Od avgusta počinje intravenozno davanje kortikosteroida sa pozitivnim efektom, uz pokušaj ponovnog poništavanja porasta temperature.

Sljedeće pogoršanje s nastavkom svih simptoma 04. marta. Od aprila 2004. godine na klinici je dijagnostikovana JRA - artralgija, ograničena pokretljivost u m/ž zglobovima, pačji hod, limfadenopatija, osip po butinama, stomaku.Kao terapiju primao je 45 mg prednizolona, ​​metotreksat 8,75 mg/sedmično. - stanje mu se stabilizovalo. Postepeno smanjenje prednizolona.

Do jula 2005. doza je bila 7,5 mg. Stanje bolesnika se ponovo pogoršalo: povišena temperatura do febrilnih brojeva, kožni sindrom, artralgija, pojavili su se znaci karditisa, povećana je humoralna imunološka aktivnost. Pulsna terapija prednizolonom je sprovedena bez značajnog efekta, doza prednizolona je povećana na 20 mg/dan sa pozitivnim efektom.

U Klinici za dječje bolesti VMA im. NJIH. Sečenov je posmatran od septembra 2005. U statusu lijeka zabilježen je Itsenko-Cushingov sindrom, zglobni sindrom je predstavljen ograničenom pokretljivošću u t/b zglobovima - razrjeđenje je ograničeno. Efemerni pegavi osip na butinama. Laboratorijski ESR 23-13mm/h. nema imunološke aktivnosti. Pregledom na artritogene infekcije otkrivena je AT klasa G prema hlamidijskoj pneumoniji, 1:64. crijevne infekcije: AT do S. Flexner 1 50++++, 1: 100++++ . Prema Rg podacima, u h/s i l/s zglobovima se detektuje uniformna osteoporoza. Kao terapiju primao je prednizolon, dozu je postepeno smanjivao na 17,5 mg/dan, primao je metotreksat 8,75 mg/tjedno, a provodila se antibakterijska terapija sumamedom. Što se majke tiče, osjećala se dobro, nema laboratorijske dinamike, doza prednizolona je smanjena na 11,25 mg/dan.

Hospitalizacija decembra 2005. godine, stabilno stanje, zglobni sindrom je predstavljen umjerenim ograničenjem dilucije u t/b zglobovima, bez aktivnih zglobova. Laboratorijski ESR 24-1bmm/h, Hb 130g/l, Tr 263tys, imunološki parametri normalni, b/x sve normalno osim LDH 517u (normalno do 450). Otkriveni IgG za hlamidijsku upalu pluća 1:16, AT za kompleksnu salmonelozu 1:50+++. Provedena je terapija nolicinom 400 mg br.7. doza prednizolona je smanjena na 10 mg/dan. Doza MTX 10 mg/tjedno. Kuća je u stabilnom stanju. 22.02.2006. godine pojavio se bol, otok ramena, ESR se povećao na 20 mm/h, leukocitoza 12,5, prestao sam nakon 5 dana.

Hospitalizacija u martu 2006 Prilikom prijema stanje je bilo zadovoljavajuće, nije bilo akutnih upalnih promjena u zglobovima, dilucija u t/b zglobovima je ograničena. Nije bilo laboratorijske aktivnosti. Kontrola krvnog nalaza na crijevne infekcije - negativna. Dolazi na pregled i korektivnu terapiju. Doza prednizolona je smanjena na 8,75 mg/dan.

Prilikom hospitalizacije 6. avgusta: stanje je bliže zadovoljavajućem. Koža je blijeda, umjereni kapilaritis dlanova i vrhova prstiju. Znaci sindroma lijeka Itsenko-Cushing (gojaznost, hipertrihoza, osteoporoza). Kod zglobnog sindroma, razrjeđivanje u t / b zglobovima je donekle ograničeno, ruke ne dosežu do poda. Nema akutnih upalnih promjena u zglobovima. Nema enteopatija. Na pregledu: ESR 41-31 mm/h, leukociti 12,6-28 8 sec -86%, CPK - 603 (normalno do 450). Tokom boravka na odjeljenju 2. dana su se javile tegobe na artralgiju u lijevom g/s zglobu, makulopapulozni osip na unutrašnjoj površini bedara, u aksilarnim područjima, tahikardiju. Stanje je ocijenjeno kao pogoršanje osnovne bolesti, moguće izazvano insolacijom, kao i smanjenjem doze prednizolona. Uzimajući u obzir razvoj egzacerbacije, dječak je podvrgnut pulsnoj terapiji metilprednizolonom u ukupnoj dozi od 875 mg, infuzijskoj terapiji uz uključivanje mješavine glukoze i novokaina, vaskularnih, metaboličkih lijekova. Dobio je i diklofenak 75 mg/dan, preparate kalijuma i kalcijuma, te omez. Pojačana je osnovna terapija - metotreksatu je dodat sulfasalazin. Na odjelu je dijete primalo metotreksat 8,75 mg svakog petka. sulfasalazin 500 mg/dan. U pozadini terapije, artralgija, kožni sindrom su zaustavljeni, humoralna aktivnost nešto smanjena.

U protekle 2 godine stanje dječaka je stabilno, postoji sklonost ka leukopeniji pri uzimanju 2 osnovna lijeka (metotreksat, sulfasalazin). Nisu zabilježene egzacerbacije zglobnog sindroma. Doza prednizolona se postepeno smanjivala do potpunog povlačenja u aprilu 2008. HLA fenotip (klasa 1) A1, A2; B 63(15), B8 HLA - fenotip (klasa 1) A1, A2; B 63(15), B8. MRI ileosakralnih zglobova-patologija nije otkrivena. U aprilu 2008. sulfasalazin je ukinut. Laboratorijska aktivnost je umjerena. Rendgenske promjene odgovaraju 1. Umjereno ograničena dilucija u t/b zglobovima, pokretljivost u p/o kičme je ograničena. As osnovna droga primaju metotreksat 10 mg/dan.

Hospitalizacija u maju 2009. bez humoralne imunološke aktivnosti, bez akutnih upalnih promjena na zglobovima. Ljeti kod kuće zabilježene su epizode bolova u predjelu srca, koje su same prestale.

Hospitalizacija u decembru 2009. godine, nema zglobnog sindroma, nema humoralne aktivnosti. Došlo je do povećanja nivoa ASLO, smanjenja komplementa na 18 jedinica. Na Rg: - cističko prosvjetljenje u t/b zglobovima lijevo u glavi femura.

Primljen na kontrolni pregled i korekciju terapije.

Podaci iz objektivne studije na dan kustosa.

Datum 7.10.10 Dan bolesti 8. Termin:

T° 36.6 1) tabela br. A1

Puls 75 u minuti 2) metotreksat 10 mg. 1r. utorkom

4) kalcijum D3 1t 1r/d.

BP 120/70 mmHg

Opšte stanje dijete je zadovoljavajuće.

Nervni sistem.

Svest je jasna, ponašanje odgovara godinama, intelektualni razvoj odgovara godinama, pažnja je koncentrisana, pamćenje dobro, raspoloženje ujednačeno, razmišljanje logično, govor ispravan, san miran. Refleksi: tetive žive, simetrične, bez patoloških, bez meningealnih simptoma. Znojenje je umjereno.

Oči i uši - izvana bez vidljive patologije

Fizički razvoj.

Telesna težina 43,5 kg, dužina tela 162,5 cm Astenične građe.

Prema formuli = 100 + 6 (n-4) = 100 + 6 (14-4) = 160cm. Stvarna dužina tijela premašuje izračunatu za 1,5%

Prema formuli \u003d n x 5 - 20 \u003d 14x5 - 20 \u003d 50 kg. Stvarna tjelesna težina manja je od izračunate za 13%.

Tjelesni razvoj odgovara uzrastu, disharmoničan (odstupanje tjelesne težine 13%).

Koža i potkožna mast.

Koža je bleda, suva.

Kosa, prsti i nokti bez patologije.

Potkožna mast se formira pravilno, ravnomjerno raspoređena. Debljina nabora na prednjem trbušnom zidu je 1 cm, turgor tkiva je očuvan.

Limfni sistem.

Pojedinačni submandibularni, krajnički limfni čvorovi su palpirani, bezbolni pri palpaciji, nisu zalemljeni jedni s drugima i okolnim tkivima, koža preko njih nije promijenjena. umjerena limfadenopatija. Ostale grupe limfnih čvorova se ne palpiraju.

Mišićni sistem.

Mišići su razvijeni zadovoljavajuće, simetrično, mišićni tonus očuvan, bezbolan pri palpaciji. Nema zategnutosti mišića

Koštani sistem.

Fontanele su zatvorene, šavovi zatvoreni, grudni koš cilindričan, udovi ujednačeni, kralježnica je narušena držanje.

Zglobovi: aktivni i pasivni pokreti su bezbolni, asimetrija ramenog i karličnog pojasa, fleksija u zglobovima koljena je otežana, dilucija i rotacija u zglobovima kuka ograničena.

Grudni koš je cilindričan, nema deformiteta. Epigastrični ugao 60°.

Respiratornog sistema.

Nosno disanje nije otežano, disanje je mješovito, glas zvučan, disanje 20 u minuti, nema otežano disanje, nema kašlja, obje polovine grudnog koša su podjednako uključene u čin disanja. Nema bolova pri palpaciji grudnog koša, drhtanje glasa je normalno. Kod komparativne perkusije zvuk je plućni čist, fokalne promjene perkusionog zvuka su odsutne.

topografski:

u pravu

lijevo

srednja klavikularna linija

Per. aksilarno

sri aksilarno

Pozadi aksilarno

scapular

Perivertebral

6 rebra

6. interkostalni prostor

7. interkostalni prostor

8. interkostalni prostor

9. interkostalni prostor

10. interkostalni prostor

11. interkostalni prostor

U plućima se vezikularno disanje odvija ravnomjerno u svim odjelima, nema zviždanja. Disanje je vezikularno.

cirkulatorni sistem.

Nema vidljivih promena na grudima u predelu srca. Palpacija u predelu srca je bezbolna.

Apeksni otkucaj je palpabilan u 5. interkostalnom prostoru 1 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije, normalne snage, amplitude i otpora. Srčani impuls i simptom "mačjeg predenja" nije definisan. Epigastrična pulsacija nije vidljiva.

Granice relativne tuposti srca:

Desno: na desnom rubu grudne kosti u 4. međurebarnom prostoru.

Lijevo: 0,5 cm medijalno od lijeve srednje-klavikularne linije, u 5. interkostalnom prostoru.

Gornji: nalazi se na nivou sredine 3. međurebarnog prostora.

Granice srca ovo dijete odgovaraju starosnoj normi.

Kod auskultacije: ritam ispravan, srčani tonovi jasni, sistolni šum na vrhu. Otkucaji srca 81 min. Puls je isti na desnoj i lijevoj radijalnoj arteriji, ritmičan, frekvencije 81 u minuti, dobrog punjenja, opušten, normalne veličine i oblika. Nema deficita pulsa. Auskultacija arterija nije pokazala patološke promjene. Krvni pritisak simetrična na obje ruke i iznosi 120/60 mm Hg.

Probavni sistem i trbušni organi.

Usne i oralna sluznica blijedoružičaste boje. Jezik je vlažan, sa bijelo-smeđim premazom. Zubi su sanirani. Zev roza boja. Krajnici ne strše izvan nepčanih lukova. Sluzokoža ždrijela nije hiperemična, vlažna, površina je glatka. Gutanje i prolazak hrane kroz jednjak nije otežan, bezbolan.

Desni bez patoloških promjena. Pljuvačne žlijezde(parotidni, submandibularni, sublingvalni) nisu promijenjeni.

Trbuh je zaobljen, simetričan, izbočine i povlačenja se ne primjećuju. Subkutane vaskularne anastomoze nisu izražene. Nema ožiljaka ni hernija. Peristaltika nije poremećena. Trbuh slobodno učestvuje u činu disanja. Palpacijom slabih tačaka trbušnog zida nisu utvrđene nikakve patološke promene. Sa perkusijom abdomena, bilježi se timpanitis različite težine. Dubokom metodičnom kliznom palpacijom nije bilo moguće palpirati poprečno debelo crijevo, terminalni ileum; ostatak crijeva je normalan:

Sigmoidni kolon se palpira u lijevoj ilijačnoj regiji u obliku cilindra prečnika 2 cm, guste elastične konzistencije, glatke površine, bezbolan, ne krulja.

Cekum je palpabilan u desnoj ilijačnoj regiji cilindričnog oblika, meke elastične konzistencije, prečnika 3 cm, bezbolan, palpacijom blago krulja.

Prilikom auskultacije čuju se normalni crijevni tonovi. Stolica je dekorisana, normalne konzistencije, pravilna.

Jetra i žučna kesa:

Trbuh je simetričan, nema ograničene izbočine u području desnog hipohondrija i nema ograničenja ovog područja u disanju.

Veličina jetre po Kurlovu je u granicama normale (9/8/7)

Pri palpaciji, donji rub jetre na rubu rebra nije zašiljen, površina je glatka, konzistencija elastična, bezbolna.

žučna kesa nije opipljivo.

Slezena.

Gornja granica tuposti slezene je na nivou 9. rebra. Donja granica je na nivou 11. rebra. Prednja granica ne ide dalje od lijeve koštano-zglobne linije. Veličina perkuterne slezine 9/5. Slezena nije palpabilna.

Urogenitalni organi.

Hiperemija i otok u predjelu bubrega nisu otkriveni.

Simptom Pasternatskog i "effleurage" su negativni s obje strane. Perkusija mokraćne bešike ne viri iznad pubične simfize.

Bubrezi se ne palpiraju. Bol pri palpaciji u predjelu gornje i donje ureteralne točke je odsutan

Mokrenje bezbolno. Urin slamnato-žute boje, bez mirisa, bistar. Prisustvo nečistoća krvi u urinu nije zabilježeno.

Razvoj genitalnih organa muški tip. Sekundarne polne karakteristike odgovaraju dobi djeteta.

Privremena dijagnoza: juvenilni reumatoidni artritis, sistemski oblik, alergoseptička varijanta na početku, seronegativna u RF, aktivnost 0-1, Rg-stadijum 2-1, NF - 1-0.

Rezultati laboratorijskih, instrumentalnih i drugih specijalnih studija.

Kompletna krvna slika od 01.10.10.

Rezultat

SI jedinice

Hemoglobin

crvena krvna zrnca

Boja

indikator

Retikulociti

trombociti

Leukociti

Mijelociti

Metamielociti

ubod

Segmentirano

Eozinofili

Bazofili

Limfociti

Monociti

Plazma ćelije

Brzina (reakcija) sedimentacije eritrocita

Zaključak: uočena je limfocitoza. Ostatak krvne slike je u granicama normale.

Opća analiza urina od 01.10.10.

Svijetlo žuta

Specifična gravitacija

Transparentnost

žučnih pigmenata

Urobilin

epitelne ćelije su skvamozne

Samac u pripremama.

Leukociti

crvena krvna zrnca

Samac u pripremama.

bakterije

Zaključak: nema promjena u analizi urina.

Biohemijski test krvi od 01.10.10

Rezultat

SI jedinice

Protein ukupno

Kreatinin

Holesterol

Urea

ukupni bilirubin

Zaključak: postoji blagi porast LDH, inače su parametri biohemije krvi u granicama normale.

Ultrazvuk trbušnih organa od 4.10.10.

1 Abdomen

Žučna kesa na prazan želudac, fiziološki pregib u vratu.

Sadržaj - simptom "plutajućih pahuljica" pri promjeni položaja tijela (ehografski znak diskolije).

Zid je umjereno zbijen, 2 mm. general žučni kanal u granicama normale.

Deblo i grane portalne vene su u granicama normale, protok krvi je u pravom smjeru. Intrahepatične žile - umjereno pojačan vaskularni uzorak.

Lijevi režanj jetre 63 mm, desni režanj 125 mm, parenhim srednje ehogenosti. Indeks segmenta I je norma. na vratima jetre l / y 11x6 mm.

Gušterača - konture su jasne, ujednačene. Veličina glave 15 mm, tijela 10 mm, repa 19 mm. parenhim je više izoehoičan od jetre, sa malim dodatnim hiperehogenim signalima. Žičani kanal 1 mm.

Slezena - kontura je jasna, uglovi normalni. Dimenzije 129x49mm, parenhim srednje ehogenosti. Vena slezene prečnika do 7,7 mm.

Bešika 76x79x81 mm zapremina = 277 cm 3 zid 4mm, velika količina hiperehoične "ovjese".

2. Bubrezi se nalaze u lumbalnoj regiji, konture su jasne, veličina odgovara rastu, prednje-posteriorna veličina karlice lijevog bubrega je 5,1 mm, desnog bubrega 5 mm. Diferencijacija slojeva je očuvana, protok krvi tokom CDI se snima do kapsule.

Sabirni sistem sa umjereno napunjenim bešike nije proširen.

EchoCG od 1.10.10.

Mitralni zalistak - listići su tanki, pokretni.

Baza aorte je 26 mm. V dolje Ao = 1,6 m/cm, V u luku Ao = 1 m/cm, V u uzlaznom Ao \u003d 1,6 m / cm.

Aortni zalistak - potpuno zatvaranje, trikuspidalni.

Trikuspidalni zalistak - regurgitacija I-II st. V = 2,3 m/cm. HR = 22,4 mmHg

Plućna arterija - trup 22 mm., V = 1,1 m / cm, AT / ET> 0,4

Plućni zalistak - stadijum regurgitacije I, tanki listići, talas "a" 2 mm.

Lijeva pretkomora: veličina šupljine u dijastoli je 25,5 m.

Desni atrijum: veličina šupljine u dijastoli u 4-komornom presjeku je 31 mm.

Desna komora: veličina šupljine u dijastoli je 15,7 mm.

Dijastolička funkcija desne komore E>A

Lijeva komora: veličina end-dijastolne šupljine 43,2 mm. Veličina end-sistolne šupljine 26,4 mm

Udarni volumen 58,4 ml. Frakcija izgnanika 70%. Frakcija skraćivanja 38,8%. Debljina zadnjeg zida 7,9/12,2 mm. Interventrikularni septum 6,8/12,5 mm. Dijastolička funkcija lijeve komore E>A.

Nema perikardnog izliva. Pericardium by zadnji zid leva komora "slojevito".

Zaključak: AMF u obliku proreza = 2,5 mm je očuvan (po širini mlaza u CFM modu). Otvoreni foramen ovale sa nejasnim lijevo-desnim šantom. Otklon MPP u šupljinu desne pretkomora = 3-3,5 mm. Prečnici šupljina, debljina miokarda su u granicama normale (prema tjelesnoj težini). MR 0-I st, Tr I-II st, P max u pankreasu = 27,4 mm Hg. LR I st., R up. plućna arterija u granicama normale. Protok krvi u luk, uzlaznu i silaznu aortu je bio normalan.

Klinička dijagnoza i njeno obrazloženje.

Juvenilni reumatoidni artritis, sistemski oblik, alergoseptička varijanta na početku, seronegativna u RF, aktivnost 0-1, Rg-stadijum 2-1, NF - 1-0.

Dijagnoza je postavljena na osnovu pritužbi pacijenata na ograničenu pokretljivost u zglobovima kuka, podataka iz anamneze - kožni sindrom - pegavi osip, limfadenopatija, artralgija, groznica, hepatolienalni sindrom, poliartritis, poliserozitis. Prema Rg podacima, ujednačena osteoporoza se otkriva u r/s i l/s zglobovima, cistične osvjetljenja u t/b zglobovima lijevo u glavi femura.

Obrazloženje za liječenje ovog pacijenta.

1) tabela broj A1

2) metotreksat 10 mg. 1r. utorkom (uticaj na glavne imunološke veze patološkog procesa radi suzbijanja aktivnosti i napredovanja procesa)

3) folna kiselina 0,001 1r/d

4) kalcijum D3 1t 1r/d.

Dugotrajna remisija uz zadovoljavajući kvalitet života (studiranje, sticanje srednjeg i visokog obrazovanja, moguć rad po struci) uz pravilno odabranu terapiju i sistematski nadzor kod reumatologa.

1. Posmatranje pedijatra, reumatologa, ortopeda, oftalmologa u mjestu prebivališta.

2. Usklađenost sa režimom tabele 5. Povećanje dijetetske hrane bogate kalcijumom: kiselo-mliječni proizvodi: kefir, svježi sir, mlijeko, riba, sirevi. Ograničite upotrebu masnog, prženog, ljutog, dimljenog mesa, marinada.

3. Medicinsko odustajanje od preventivnih vakcinacija. Mantouxova reakcija - prema planu.

4. Izbjegavajte hipotermiju, insolaciju, fizička i psiho-emocionalna preopterećenja, traume.

5. Metotreksat - 10 mg jednom sedmično (utorkom). Na dan uzimanja metotreksata piti veliku količinu vode, vršiti opšte i biohemijske analize krvi 1 put u 2 nedelje (u opšta analiza krv sa smanjenjem eritrocita manje od 3 miliona, trombocita manje od 180 hiljada, leukocita manje od 4 hiljade, u biohemijske analize krv - s povećanjem razine bilirubina, transaminaze - otkazati metotreksat. Nedelju dana kasnije, ponovite analizu krvi normalno nastaviti uzimati lijek; sa SARS-om, tokom antibiotska terapija privremeno ukinuti metotreksat; zatim ponovo pokrenite).

6. Uzimanje NSAIL po potrebi - Voltaren 75 mg/dan (37,5 mg ujutro i uveče), ili diklofenak u istoj dozi, ili movalis - 7,5 mg 1 put dnevno. (uveče).

7. Za artralgiju, lokalno protuupalne masti: voltaren, ili fastum-gel, ili dugotrajna krema, ili hondroksid.

8. kursevi u proleće i jesen: Maalox - 1 kesica 3 puta dnevno. 30 minuta prije jela (opći kurs - 2-3 sedmice), los-mape ili nexium - 10 mg 2 puta dnevno. - opšti kurs- 4 nedelje

9. Preparati kalcijuma (Calcium DZ nikomed ili Alfadol Calcium ili Calcid) 1 kap \ tab. po danu (posle 18h) - po 1 mjesec, sa pauzom od 1 mjesec.

10. Kurs: fenibut 1.2r/d -1 mjesec. Glicin 2tkhZr/d van hrane -1 mjesec.

11. Elcar 20% po 10 kapi Zr/d u kursevima od 1 mjesec.

12. Produženje invaliditeta zbog osnovne bolesti u mjestu prebivališta.

GOU VPO Vladivostok State Medical University
Roszdrav RF

Zavod za bolničku terapiju sa kursom ftiziopulmologije

Glava Odjel: d.m.s. Profesore
Kulakov Yu.V.
Predavač: dr.sc. docent
Sinenko A.A.

ISTORIJAT MEDICINE

Glavna dijagnoza: Reumatoidni artritis, poliartritis, kasni stadijum, stepen II DAS aktivnost 28=3,3, erozivna varijanta, stadijum III radiografske promene, reumatoidni faktor seropozitivan. Disfunkcija zglobova II stepena. II FC. Sekundarni osteoartritis, poliosteoartritis, dominantna gonartroza, stadijum III radiološke promene. Ahilov burzitis na lijevoj strani. Osteohondroza kičme, sa pretežnom lezijom cervikalne regije, stadijum II radioloških promjena.
Povezano: ICD, kamenac desnog bubrega. Hronični holecistitis, latentni tok, faza remisije. Hronični pijelonefritis, latentni tok, faza remisije. HPN 0 faza. Peptički ulkus želuca u fazi ožiljka. Erozivni gastritis, faza remisije. Hronični hepatitis B ("+" HBS a/g).
komplikovano: br

Kustos: student grupe 610
medicinski fakultet
Karmazina I.G.

VLADIVOSTOK 2010

dio pasoša:

Puno ime: Nikolaj Vasiljevič Zabodajev

Starost: 59 godina (21.12.1950.)

Nacionalnost Rus
Profesija, pozicija: penzioner
Bračno stanje: oženjen
Mjesto prebivališta: Primorski kraj, Mikhailovsky okrug, Novoshakhtinsky, Grushevaya St. 5-2
Datum prijema: 28.09.2010
Žalbe:
Basic e: konstantan, difuzan, pekući bol u kolenu, skočnom zglobu, pretežno levo, rame pretežno desno, lakat, I-IV metakarpofalangealni, I-IV proksimalni interfalangealni zglobovi obe noge i ruke. Bol maksimalnog intenziteta ujutru i uveče. Jutarnja ukočenost (masaža i lagane vježbe donose olakšanje) duže od sat vremena. Za ograničavanje kretanja u gornjim zglobovima. Na otoku, bez promjena na koži, lokalno povećanje temperature preko skočnog zgloba, uglavnom lijevo, zglobova, I-IV metakarpofalangealnih, I-IV proksimalnih interfalangealnih zglobova obje noge i ruke. Na bolove u vratnoj kičmi, konstantne, bolne, pojačane pokretom.
Dodatno: Slabost, letargija, malaksalost, loš san (traje 4-5 sati, površan, često se budi noću).
Anamnesis morbi:
Smatra se bolesnim od 2004. godine, kada su mu prvi put oboljeli i otekli zglobovi koljena (difuzni, pekući bol; maksimalno ujutro, smanjuje se u roku od 30 minuta nakon fizičkog napora, ležanja na krevetu), bol je nestao sam od sebe nakon nekoliko dana. Tada se periodično javlja bol u skočnim i ramenim zglobovima.
Godine 2006 isti simptomi su se pojavili u metakarpofalangealnim, proksimalnim interfalangealnim zglobovima šaka i stopala. Iste godine pacijent je evidentiran kod ljekara opšte prakse u mjestu stanovanja sa dijagnozom reumatoidnog artritisa, te je upućen na liječenje u KKB broj 1. Liječenje je sprovedeno: tab.Prednizolon 0,001, tab.Metotrexati 0,0075, tab.Acidi folicis, sa pozitivnom dinamikom.
Od februara 2008 Metotreksat je ukinut, a pacijent je sam prestao da uzima prednizolon.
Planirana je hospitalizacija u septembru 2009. u KKB br.1, propisano je liječenje: tab. Prednizolon 0,015 mg, tab. Sulfasalasin 2.
Pogoršanje (trajna bol, liječenje ne pomaže) od novembra 2009. godine, u vezi s kojim je doza prednizolona povećana na 0,003 dnevno. Prema pacijentu, prednizolon je postao nedjelotvoran, potonji je zamijenjen tab.Dexametasonom.
mart 2010 sam zaustavio sulfasalazin. Deksametazon je zbog neefikasnosti (prema pacijentu) zamijenjen tab.Metilprednizolonom 0,012.
28.09.2010 je planski hospitalizovan u KKB br.1 radi prilagođavanja doza lekova.
Anamnesis vitae
Fizički i psihički razvijeni u skladu sa spolom i godinama.
Istorija domaćinstva: uslovi života u različitim periodima života su zadovoljavajući.
Istorija ishrane: ishrana je zadovoljavajuća, kvalitetna, izbalansirana, u dovoljnim količinama. Težina 82 kg, visina 174 cm, BMI = 27,3 (unutar starosne norme).
Loše navike: ne puši, ne pije alkohol, ne koristi drogu.
Prethodne bolesti: primjećuje periodične prehlade - akutne respiratorne infekcije, akutne respiratorne virusne infekcije, upala krajnika (2-3 puta godišnje).
Epidemiološka anamneza: tuberkuloza, malarija, venerične bolesti poriče. U posljednjih šest mjeseci nije bilo putovanja van prebivališta i kontakta sa zaraznim bolesnicima. Hepatitis B od 2004
Alergološka anamneza: nije opterećen
Porodična historija: nije opterećen
Istorija transfuzije: nije bilo transfuzije krvi i njenih komponenti.
Trenutno stanje pacijenta:
Svest je čista, stanje umerene težine, položaj aktivan, fizičke strukture normostenske, ishrana zadovoljavajuća, koža normalne boje, vlažnost umerena, osip nema, periferni limfni čvorovi se ne palpiraju.
Respiratornog sistema:
Pregled grudnog koša:
Statički pregled: oblik je normosteničan, epigastrični ugao je 90 stepeni, patološka zakrivljenost kralježnice, nije uočena asimetrija; čvrsto prianjanje lopatica.
Dinamički pregled: zaostajanje jedne od polovica grudnog koša tokom disanja nije uočeno, tip disanja je pomiješan sa prevlašću trbušnog, disanje je ritmično, nema kratkog daha. Broj udisaja u minuti je 16.
Palpacija grudnog koša: palpacijom grudnog koša bol se ne utvrđuje. Širina međurebarnih prostora nije promijenjena, otpor grudnog koša je očuvan. Drhtanje glasa se ravnomjerno provodi na simetričnim dijelovima grudnog koša.
Komparativna perkusija pluća: preko cijele površine pluća - jasan plućni zvuk.
Topografska perkusija pluća:
desno plućno krilo:
Visina stajanja na vrhu ispred je 4 cm iznad ključne kosti.
Visina stajanja pri vrhu pozadi je u nivou 7. vratnog pršljena.
Širina Kreningovih polja je 7 cm.
Donja granica pluća: duž parasternalne linije - 5. interkostalni prostor.
Srednjoklavikularni - 6. interkostalni prostor.



Skapular - 10. interkostalni prostor.
Paravertebral - spinoznog nastavka 11. torakalnog pršljena.
Ekskurzija donje ivice - 6cm.
lijevo plućno krilo:
Visina stajanja na vrhu ispred - 3 cm.
Visina stajanja pri vrhu pozadi je u nivou 7. vratnog pršljena.
Širina Kreningovih polja je 5 cm.
Donja granica pluća:
Na parasternalnoj liniji - 3. interkostalni prostor, odgovara gornjoj granici relativne tuposti srca.
Srednjoklavikularni - 3. interkostalni prostor, odgovara gornjoj granici relativne tuposti srca.
Prednji aksilarni - 7. interkostalni prostor.
Srednji aksilarni - 8. interkostalni prostor.
Stražnji aksilarni - 9. interkostalni prostor.
Skapular - 10. interkostalni prostor.
Paravertebralno - spinozni nastavak 11. torakalnog pršljena
Izlet donjeg ruba - 7 cm.
Svi podaci odgovaraju normalnim pokazateljima.
Auskultacija pluća:
Vesikularno disanje se čuje cijelom površinom pluća. Nema zviždanja.
Kardiovaskularni sistem:
Pregled područja srca: srčana grba, srčani impuls, druge patološke pulsacije nisu otkrivene.
palpacija: apeksni otkucaj: lokalizacija - 5. interkostalni prostor 1,5 cm medijalno od lijeve srednje-klavikularne linije. Površina kvadrata 2 cm, niske visine, srednje čvrstoće, nije otporna. Srčani impuls nije detektovan. Simptom "mačjeg predenja" je odsutan.
Perkusije srca:granice relativne tuposti srca: desno u 4. interkostalnom prostoru na desnom rubu grudne kosti. Gornji - u 3. interkostalnom prostoru, duž linije koja ide od lijevog sternoklavikularnog zgloba. Lijevo - u 5. interkostalnom prostoru 1,5 cm medijalno od lijeve srednje-klavikularne linije. Podaci su tačni.
Granice apsolutne tuposti srca: desna granica ide duž lijeve ivice grudne kosti; gornji uz donji rub 4 rebra, od gornja granica relativna tupost srca; lijevo 1 cm medijalno od lijeve granice relativne tuposti srca. Primljeni podaci odgovaraju normi.
Konture kardiovaskularnog snopa: desna kontura: u 1, 2, 3 interkostalnom prostoru 2,5 cm od prednje srednje linije desno. U 4. međurebarnom prostoru 3,5 cm.
Lijeva kontura: prolazi lijevo od grudne kosti i odvojena je od prednje srednje linije na 1,2 međurebarnog prostora za 3 cm, na 3 interkostalnog prostora za 4 cm, na 4 interkostalnom prostoru za 7 cm, na 5 interkostalnom prostoru za 9 cm.
Konture kardiovaskularnog snopa odgovaraju normi.
Dimenzije srca i vaskularnog snopa: prečnik srca je 12 cm. Dužina srca je 13,5 cm. Visina srca je 9,5 cm. Širina srca je 10 cm. Širina vaskularnog snopa je 5,5 cm.
Normalne dimenzije srca: prečnik srca je 11-13 cm. Dužina srca je 13-15 cm. Visina srca je 9,5 cm. Širina srca je 10-10,5 cm. Širina vaskularnog snopa je 5-6 cm.
Konfiguracija srca je normalna.
Auskultacija srca: tonovi srca su glasni, ritmični, ne čuju se šumovi.
Pregled glavnih posuda velikog i srednjeg kalibra: pregled i palpacija aorte u jugularnom zarezu, kao i pregled anterolateralne površine vrata bez crta. Ripple karotidne arterije, otok i vidljivo pulsiranje jugularnih vena - nije otkriveno. Venski puls je negativan.
Studija arterijskog pulsa: puls je isti na obje ruke. Puls 78. Puls srednjeg punjenja, srednje napetosti, srednje veličine, otporan, pravilnog ritma. Priroda vaskularnog zida je elastična i ujednačena. Kapilarni puls je negativan. Krvni pritisak 140/85 (bez upotrebe antihipertenziva).
Organi za varenje:
Usmeni ispit: crvena ivica usana je ružičasta, bez pukotina i osipa. Sluzokoža usne duplje blijedo roze boje, vlažna, bez krvarenja. Desni su roze, ne krvare, nema upale. Jezik je vlažan, bez krzna. Krajnici za nepčane drage ne djeluju. Sluzokoža ždrijela je vlažna, ružičasta, čista.
Pregled abdomena: Trbuh je uključen u čin disanja. Proširenje vena safene, hernija, divergencija rektusnih mišića su odsutni.
Površinska približna palpacija abdomena prema Obraztsov-Strazhesko: bolnost nije definisana. Patološke formacije nisu definirane.
Duboka klizna metodička topografska palpacija crijeva i želuca prema Obraztsov-Strazhesko i Vasilenko: palpira se sigmoidni kolon u lijevoj ilijačnoj regiji u obliku pramena, prečnika 2,5 cm, guste konzistencije, ne krulja, bezbolan. Cekum se palpira u desnoj ilijačnoj regiji u obliku elastične trake, ne krulja, bezbolan. Desno se palpira poprečni kolon u obliku bezbolne, elastične, blago tutnjave vrpce. Uzlazno debelo crijevo u desnom boku nije palpabilno. U lijevom boku se palpira silazni dio debelog crijeva u obliku bezbolne, elastične, blago kruljave trake.
pregled jetre: pri pregledu desnog hipohondrija, epigastrične regije, ispupčenja, proširenja kožnih vena, anastomoze, krvarenja, vaskularne "zvijezde" nisu pronađene.
Perkusije jetre: gornja granica jetre nalazi se na nivou 5. rebra, duž desne parasternalne, srednjeklavikularne i prednje aksilarne linije. Donja granica jetre nalazi se duž desne srednjeklavikularne linije na nivou donjeg ruba obalnog luka. Duž prednje srednje linije - na granici gornje i srednje trećine udaljenosti između xiphoid procesa i pupka. Na lijevom obalnom luku - na nivou 7-8 rebara.
Veličine jetre prema Kurlovu:

prva veličina je razmak između gornje i donje granice jetre duž desne srednjeklavikularne linije, iznosi 10 cm.
druga veličina je udaljenost između gornje i donje granice jetre duž prednje srednje linije, iznosi 9 cm.
kosa veličina jetre odgovara donjoj granici jetre duž lijevog obalnog luka, iznosi 8 cm.

Palpacija jetre: palpira se donja ivica jetre - tanka, glatka, elastične konzistencije, lako se uvlači tokom palpacije.
Pregled žučne kese: pri pregledu područja projekcije žučne kese na desnom hipohondriju nisu pronađene promjene. Žučna kesa nije opipljiva.
Pregled slezine: pri pregledu hipohondrija u području projekcije slezene na lijevoj bočnoj površini grudnog koša i lijevom hipohondriju, ne uočava se ispupčenje zbog povećanja organa.
Perkusija slezine: dužina duž 10. rebra - 7 cm. Prečnik je 5 cm.
Palpacija slezene: organ nije opipljiv.
Palpacija pankreasa prema Grothu: organ nije opipljiv.
Urinarni organi: Pregled lumbalnog regiona - bez promjena. Prilikom palpacije bubrega u horizontalnom i vertikalnom položaju pacijenta, organi se ne palpiraju. Bol pri tapkanju po lumbalnoj regiji sa desne i lijeve strane nije definisan. Nema bolova pri palpaciji u predelu gornje i donje ureteralne tačke. Mjehur se ne otkriva perkusijom i palpacijom. Auskultacijom bubrežnih arterija nisu otkriveni šumovi.
Nervni i endokrini sistem:
Svest je jasna. Inteligencija je normalna. Gubitak pamćenja usljed starosti, govor nije oštećen. Spavanje površno, u trajanju od 4-5 sati. Koordinacija pokreta, hod nisu promijenjeni. Konvulzije, paraliza su odsutni. Refleksi: reakcija zenica na svetlost (prijateljski, brzi); rožnica, ždrijelo - očuvano.
Sekundarne polne karakteristike odgovaraju dobi i polu. Pigmentacija kože nije otkrivena. Pri palpaciji štitaste žlijezde palpira se isthmus, u obliku tanke elastične ploče.
Pacijent se ne žali na promjene mirisa, dodira, vida, okusa. Gubitak sluha usljed starosti.

Osteo-zglobni sistem:
Reumatoidni čvorovi, tofusi, depigmentacija, pigmentacija, induracija, ulcerozni defekti, punktatna nekroza su odsutni.
Kičma: skolioza, nagib karlice, kontraktura paravertebralnih i glutealnih mišića - odsutna. Simptom Thamayer i Kushelevsky su negativni.
zglob kuka: hromost, "pačji hod" - odsutan. Thomas test, Faberov znak je negativan.
Zglob koljena: Bolno pri palpaciji. Defiguracija zbog eksudativno-proliferativnih promjena. Atrofija kvadricepsa mišića je odsutna.
Područje skočnog zgloba i stopala: Ahilov burzitis lijevo sa širenjem na donju trećinu potkoljenice. Mortonov prst - ne. Čekićasti prsti, deformitet petla, deformitet ekstenzora, telalgija pete su odsutni sa obe strane.
Tarzalni zglobovi: Bolno pri palpaciji zglobova obje noge.
Metatarzofalangealni zglobovi: Bolno pri palpaciji svih nožnih prstiju.
Interfalangealni zglobovi: Bolno pri palpaciji proksimalnih zglobova nožnih prstiju. Hallus valgus deformitet stopala.
Zglob ramena: Umjereno bolan pri palpaciji. Ograničenje kretanja. Atrofija supraspinatusa, infraspinatusa mišića, bicipitalni sinovitis intertuberkularne brazde je odsutan. Subakromijalna burza je bezbolna. Yargesonov simptom je negativan.
Zglob lakta: Blagi bol pri palpaciji. Nema ulnarnog burzitisa. Thomsenov simptom je negativan.
Ručni i karpalni zglobovi: Test karpalne fleksije pozitivan na desnoj i lijevoj strani. Mala cista dorzuma ručnog zgloba, ankiloza ručnog zgloba u fleksiji i ekstenziji, Dupuytrenova kontraktura, atrofija mišića prvog prsta sa pomakom u zadnji kraj lijeve kosti, dorzalni pomak lakatne kosti su odsutan sa obe strane. Finkelsteinov znak je negativan na obje strane.
Metakarpofalangealni i interfalangealni zglobovi: Defiguracija zbog eksudativno-proliferativnih promjena u metakarpofalangealnim i interfalangealnim zglobovima šaka. Atrofija međukoštanih mišića ruku. Nemogućnost stiskanja ruku u šaku. Ulnarna devijacija, deformiteti kao što su "labudov vrat", "omča za dugme", "ruka sa lornette" su odsutni sa obe strane. Giberdenovi noduli, Bouchardovi noduli su odsutni. Fleksijska kontraktura distalnih zglobova je odsutna. Lažne četke, šapa s kandžama - ne.

Privremena dijagnoza:
Glavna dijagnoza: Reumatoidni artritis, poliartritis. Disfunkcija zglobova II stepena. II FC. Sekundarni osteoartritis, poliosteoartritis, dominantna gonartroza. Ahilov burzitis na lijevoj strani. Osteohondroza kičme, sa primarnom lezijom cervikalne regije.
Povezano: br
komplikovano: br
Plan ispita:

Klinički test krvi
Opća analiza urina
Analiza urina prema Nichiporenko
Hemija krvi
Kapilaroskopija
Koagulogram
Krioglobulini za CEC
Izmet za i/gliste
Test krvi na HIV, EMF, HBS a/g
Određivanje krvne grupe i Rh faktora
A/t u Rusku Federaciju (Ig M) 12. obračun indeksa Das 28
Proteinogram
Reovazografija ekstremiteta
seromukoid
SRP
Timol test
CEC
Imunogram
Fluorografija
EKG
Ehokardiografija i doplerografija
Rendgen šaka i stopala
Rendgen zglobova koljena
Rendgen kičme
Ultrazvuk unutrašnjih organa
FGDS
elektroliti (Na, K)

Rezultati ankete
1. Klinički test krvi:
eritrociti - 4,57 * 10 12 u 1 l (4-5,6 * 10 12)
hemoglobin - 144 g/l (120-140 g/l)
trombociti -309*10 9 /l (180-350*10 9 /l)
leukociti -9,75 * 10 9 / l (4,3-11,3 * 10 9 / l)

eozinofili - 1% (0,5-5%)

neutrofili

p/b - 1% (1-6%)
s/b - 63% 47-72%)

limfociti - 29% (19-37%)

monociti - 6% (3-11%)

ESR - 22 mm/h (4-10 mm/h)
Zaključak: Ubrzani ESR sindrom
2. Analiza urina

boja - slamnato žuta

specifična težina - 1020 (1010-1030)

reakcija - kisela (neutralna ili blago kisela)

transparentnost nepotpuna (transparentna)

šećer - ne (ne)

proteini - 0,017 (do 0,033 g / l)

epitel - 2-3 u vidnom polju (0-3 u p.z.)

leukociti - 0-1 u vidnom polju (do 3 u p.z.)

eritrociti - 3-4 (nema)

oksalati +

3. Analiza urina prema Nichiporenko
Leukociti 5300 (<4000)
Eritrociti 1200 u 1 ml (<1000 в 1 мл)
Cilindri 400 (0-1 za 4 komore za brojanje)
Oksalati +
Zaključak: povećan sadržaj svih ćelija
4. Biohemijski test krvi
- Ukupni proteini - 66,5 g/l ((66-88 g/l)

Urea - 6,54 mmol / l (2,5-8,33 mmol / l)

Kreatinin - 102 mmol / l (61-115 mmol / l)

- Enzimi krvi:
ALT - 16,0 U/l (0-41 U/l)
AST - 21,2 U/l (0-38 U/l)
- Glukoza u krvi - 3,7 mmol/l (3,3-6,4 mmol/l)
- Ukupni bilirubin - 15,4 µmol / l (8,6-21,0 µmol / l)
- Holesterol 5,19 mmol/l (5,2-6,2 mmol/l)
- Trigliceridi 1,3 mmol/l (0,45-0,81 mmol/l)
- Alkalna fostotaza 175 U/l (1-270 U/l)
- LDH 422 U/l (0-451U/l)
- GGT 15,7 U/l (0-66 U/l)
- Mokraćna kiselina 312 µmol/l (202-417 µmol/l)
- Kreatin kinaza 54 U/l (0-190 U/l)
- Fosfor 1,34 mmol/l (0,84-1,45 mmol/l)
5. Kapilaroskopija
Vidljivost je dobra, pozadina je ružičasta, konture su haotično proširene, njihov broj je 3-4 po liniji, značajno su skraćeni, na mjestima izgledaju kao tačke.
Zaključak: spastično stanje kapilara.
6. Koagulogram
- PTI 103% (90-105%)
- PV 15,5% (16,0%)
- fibrinogen 4,6 g/l (2-4 g/l)
- TV 16,6 sekundi (13-17 sekundi)
- APTT 37,5 sek (28-40 sek)
- RFSHK 5 mg/100 ml (do 4 mg/100 ml)
- Test etanola "-" (neg.)
- INR 0,9 (1,0-1,1)
Zaključak: povećan sadržaj fibrinogena
7. Krioglobulini za CEC 0,003
8. Izmet na jajima helminta: u izmetu nisu pronađena jaja helminta.
9. Test krvi na EMF, HIV - infekciju- negativan HBS a/g pozitivno
10. Određivanje krvne grupe i Rh faktora– krvna grupa II, Rh faktor “+”
11. A/t Ruskoj Federaciji, Indeks DAS 28
- RF 40 mg/ml (do 20 mg/ml)
- Indeks DAS 28 (bolni zglobovi - 45, otečeni zglobovi - 21, ESR 22 mm/h, VAS u tačkama 6) = 3,3
Zaključak: Povećanje RF odgovara II st., DAS indeks odgovara umjerenom stepenu aktivnosti.
12. Proteinogram
- Ukupni proteini 67,6g/l (66-88g/l)
- albumini 47,33% (46,9-61,4%)
- Globulini: alfa 1 3,19% (2,2-4,2%)
alfa 2 11,96% (7,9-10,9%)
beta 15,73% (10,2-18,3%)
gama 21,79% (17,6-25,4%)
Zaključak: povećani nivoi alfa2 i beta globulina
13.Reovazografija ekstremiteta
Zaključak: Smanjen je volumen pulsnog krvotoka u području gornjih i donjih ekstremiteta; u predjelu lijeve podlaktice i šake značajno. Elastičnost vaskularnog zida u području gornjih i donjih ekstremiteta nije promijenjena. Venski odliv nije opstruiran.
14. Seromukoid 0,285 jedinica (0,12-0,22 jedinice)

15. SRP 12 mg/dl (do 5 mg/dl)
Zaključak: povećanje odgovara članu II.
16. Timol test 3.0u (4.0u)
17. CIK 0,048 jedinica (0,036-0,044 jedinica)
Zaključak: povećanje odgovara članu I.
18. Imunogram
- Ig G 11,7 g/l (5,4-16,1 g/l)
- Ig M 1,24 g/l (0,5-1,9 g/l)
- Ig A 2,1 g/l (0,8-2,8 g/l)
- CEC 33 jedinice. (do 50 jedinica)
- FP baze 70% (30-90%)
- HF baze 7,5% (20-90%)
- HF st 7,1%
- HF st 9,1%
- Fagocitni rezervoar 0,99 (>1)
- DM 20% (do 15%)
- IAI 0,26% (0,1-0,15%)
- AB 14% (20-40%)
- Fagocitni rezervoar 0,7 (2 i >)
19. Fluorografija- grudni organi bez patologije.
20. EKG- sinusni ritam, otkucaji srca 83 otkucaja. u min.
21. Ehokardiografija i doplerografija

leva komora

Dijastolička veličina 4,6 cm (3,3-5,2 cm)

Sistolna veličina 2,9 cm (2,4-4,2 cm)

Dijastolni volumen 112 ml (118-141 ml)

Sistolni volumen 38 ml (44-50 ml)

Volumen udarca 74 L (44-100 L)
itd...................