Difterija(grčki diftera koža, film) - akutna zarazna bolest s prijenosom patogena zrakom, koju karakterizira upalni proces u ždrijelu, larinksu, dušniku, rjeđe u drugim organima s stvaranjem fibrinoznih naslaga i pojavama intoksikacije. Najčešće pogađa djecu.

ISTORIJA

Klasičan opis i povezanost različitih oblika bolesti napravio je R. F. Bretonneau 1826. godine; dao joj je ime difterija. A. Trousseau je predložio sada opšteprihvaćen naziv za difteriju. Godine 1883-1884. Klebs (T.A.E. Klebs) i F. Loeffler otkriveni i izolovani u čista forma uzročnika bolesti. Godine 1892-1894. E. Bering i istovremeno E. Ru i Ya. Yu. Bardakh primili su serum protiv difterije. Uvođenje seroterapije u praksu bila je velika prekretnica u istoriji D. Godine 1902. S. K. Dzerzhgovsky je dokazao mogućnost aktivne imunizacije ljudi protiv difterije. Godine 1913. E. Bering je razvio metodu aktivne imunizacije mješavinom toksina i antitoksina. G. Ramon je 1923. predložio imunizaciju toksoidom difterije. P. F. Zdrodovsky dao je veliki doprinos razvoju i poboljšanju vakcinacije protiv difterije.

ETIOLOGIJA

Uzročnik difterije - Corynebacterium diphtheriae - pripada rodu Corynebacterium (Lehmann, Neumann, 1896), grupi korineformnih bakterija (Bergeyjev priručnik za determinativnu bakteriologiju, 1974); morfološki, radi se o polimorfnim tankim, blago zakrivljenim štapićima 0,5 x 1,0-3,0-5,0 mikrona (nalaze se granasti, segmentirani i kokoidni oblici - boja. Sl. A.1). Elektronsko mikroskopska studija (slika 1) pokazuje troslojni ćelijski zid, mnogi sojevi imaju mikrokapsulu (E. I. Nekhotenova i sar., 1963; I. S. Barban, 1964). U citoplazmi se nalazi nukleoid, intracitoplazmatske membrane - mezozomi, vakuole, a takođe kao opciona komponenta - nakupine polifosfata, tzv. zrna volutina ili Babeš-Ernsta. Prilikom bojenja fiksiranih bakterija D. anilinskim bojama, zrna su obojena metakromatski u odnosu na citoplazmu; nakupine nukleinskih kiselina u stanicama daju im pruge. D. bakterije su gram pozitivne. Zbog stanične diobe u obliku loma i cijepanja, često se nalaze pod kutom jedna prema drugoj. Nemaju flagele, ne formiraju spore. Morfološki, Kor. diphtheriae se ne može razlikovati od mnogih sojeva drugih korinebakterija koje se nalaze na ljudskoj koži i sluznicama (tzv. difteroidi), a identifikacija vrsta unutar roda zahtijeva proučavanje kompleksa kulturnih i biohemijskih karakteristika.

U pogledu otpornosti na faktore okoline, bakterije difterije se ne razlikuju od patogenih bakterija koje ne stvaraju spore. Uzročnik D. je vrlo osjetljiv na djelovanje mnogih antibiotika - penicilina, tetraciklina, eritromicina. Međutim, u nazofarinksu pacijenata i nosioca, uprkos liječenju ovim lijekovima, D. bakterije mogu biti dugo vremena.

Uzročnik D. je heterotrof (vidi Heterotrofni organizmi). Kada se uzgaja u veštačkim uslovima, hranljive podloge treba da sadrže aminokiseline – beta-alanin, cistin, metionin, valin i neke druge kao izvore ugljenika i azota [Mueller (J. Mueller), 1938]. Optimalna pH vrijednost je 7,6; optimalna temperatura uzgoja je 36-38°. Mikrob je fakultativni anaerob (vidi Anaerobni).

Za rast Kor. diphtheriae koriste hranjive podloge pripremljene na bazi konvencionalnih juha - mesno-pepton (vidi Meso-peptonski bujon), marten (vidi kunu juhu, pepton), hottinger, uz dodatak 5-15% seruma ili hemolizirane krvi. Krajem 19. vijeka E. Roux je predložio korištenje koaguliranog konjskog seruma; F. Leffler mu je prije zgrušavanja dodao 25% bujona koji sadrži 1% glukoze. Na površini čvrste krvi ili serumske podloge, kulture difterije se razvijaju makroskopski nakon 18-24 sata. Kolonije su okrugle, prečnika 0,5-1,0 mm, suve, kremasto-žute boje, ne spajaju se ni pri kontinuiranoj setvi, ponekad se mrve kada se dodiruju petljom. cor. diphtheriae se razdvaja bez gasa sa obrazovanje glukoza i maltoza, povremeno saharoza, te neke varijante - škrob, glikogen i dekstrin. Najstalnija karakteristika za sve sojeve Cor. diphtheriae je cijepanje cistina uz stvaranje H2S, kao i odsustvo enzima ureaze i fosfataze. Sposobnost Corynebacterium D. i nekih drugih da obnavljaju metalni telur iz njegovih soli se takođe koristi za diferencijalna dijagnoza. Važno je da telurit K i Na nisu samo supstrat za oporavak, već i inhibitori mikroflore koja se nalazi u ždrelu.

Glavni faktor virulencije uzročnika difterije je egzotoksin (vidi Toksini). Kompleks koji određuje patogenost Cor. diphtheriae, pored toksina, uključuje hijaluronidazu (vidi), neuraminidazu (vidi Neuraminske kiseline), površinski locirani faktor lipidnog vrpca, faktor B [O'Meara (O'Meara), 1941], kao i hipotetički endotoksin [Frobisher ( M.Frobisher), 1950], antifagocitni faktori. Njihova specifična vrijednost, osim D.-ovog toksina, još nije jasna.

Toksin difterije je protein sa molom. težak 62.000 daltona. Dobiven u kristalnom obliku 50-ih godina.

Jačina toksina određena je njegovim lokalnim – nekrotskim ili općim – smrtonosnim djelovanjem na osjetljivu životinju (zamorci, zečevi). Minimum smrtonosna doza toksin - Dosis letalis minima (Dlm) - je najmanja količina toksina koja uzrokuje smrt zamorca težine 250 g 4-5 dana kada se primjenjuje intraabdominalno. Toksin ima specifična imunogena svojstva koja se čuvaju kada se tretiraju formalinom, ali se gube njegova toksična svojstva (vidi Anatoksini). Zaštitna aktivnost toksina (anatoksin) ne poklapa se uvijek s njegovom antigenošću, kako je istakao P. Ehrlich.

Molekul toksina sastoji se od dva fragmenta, od kojih je jedan (A) stabilan, ima samo enzimsku aktivnost, a drugi (B) je labilan i ima zaštitnu funkciju.

Pretpostavlja se da se intracelularno sintetizovani toksin oslobađa u okolinu kroz kanale u Cor ćelijskom zidu. difterije (V. M. Kushnarev et al., 1971). Za sintezu toksina potrebni su isti uslovi kao i za rast D. bakterija, ali su glukoza, maltoza i njihovi metaboliti, kao i faktori rasta - nikotinska i pimelinska kiselina, od dodatnog značaja. Optimalna reakcija medija za stvaranje toksina je pH 7,8-8,0. U eksperimentima in vivo i in vitro, prijenos faga iz lizogenih i toksigenih Cor. diphtheriae na netoksične i osjetljive na ovaj fag kulture Cor. diphtheriae i drugih corynebacteria dovodi do toga da potonje stječu lizogenost (vidi Lizogenost) i toksigenost (vidi Virulencija). Otvoren 1951. godine od strane V. Freemana, fenomen konverzije faga netoksogenih sojeva difterije u toksigene (vidi Konverzija faga) tumači se na sljedeći način. Gen koji određuje toksigenezu ugrađen je u hromozom jednog od umjerenih faga difterije (beta fag je najviše proučavan), tako da je toksigenost svojstvena lizogenim sojevima koji nose umjerene fage.

Kind Cor. difterija je heterogena. Dijeli se na toksigene i netoksične varijante, kao i na različite kulturno-biohemijske, serolne i fagne tipove. Postoje dvije glavne kulturne i biohemijske. tip: gravis i mitis, kao i niz intermedijarnih oblika - intermedijarni tip [J. S., Anderson et al., 1931, 1933] i tip minimus (Frobisher, 1946) Lauda je varijanta teluritnog krvnog agara. Kolonije tipa Gravis (cvetn. sl. A.3) nakon 48-72 sata rasta imaju prečnik. 1,0-2,0 mm, valovitih rubova, odlikuju se radijalnom prugom i spljoštenim središtem, koji podsjeća na cvijet tratinčice. Njihova boja zbog redukcije telura i njegove kombinacije sa istovremeno nastalim hidrogen sulfidom (H 2 S) je sivo-crna, površina kolonija je mat. Na bujonu, predstavnici tipa gravis rastu u obliku filma koji se raspada. UREDU. 90% sojeva razgrađuje škrob, dekstrin i glikogen sa stvaranjem to-t. Drugi biotip - mitis - na površini krvnog teluritnog agara formira okrugle, blago konveksne, crne, mat kolonije, često okružene valjkom s glatkim rubovima, dia. 1,0-2,0 mm (boja. sl. A.4); na bujonu obično raste u obliku jednolične zamućenosti. Većina sojeva ne fermentira skrob, dekstrin i glikogen. Kolonije tipa intermedius su okrugle i konveksne, manje od onih tipa mitis, nemaju greben, crne, sjajne površine; odnos prema škrobu i drugim polisaharidima je nedosljedan. Svi biotipovi proizvode identičan toksin, iako je toksičnost svojstvena gravis tipu. Oznake tipa uveli su Englezi. autora (Anderson et al., 1931), koji su smatrali da je gravis povezan sa težim, a mitis - sa blažim oblicima bolesti. Naknadna zapažanja nisu mogla potvrditi jasnu vezu između biotipova i oblika D.-ove bolesti, kao ni stepena njihove epidemiološke opasnosti.

Serološka heterogenost Cor. difteriju izazivaju površinski termolabilni [Wong, Tung (S. Wong, T. T'ung), od 1938. do 1940.] i stabilni na klice (H. N. Kostyukova et al., 1970.) antigeni. U mnogim zemljama svijeta su ponuđene šeme serola, klasifikacije bakterija D. [Robinson, Piney (D. F. Robinson, A. Reepeu), 1936; L.P. Delyagina, 1950]. Od 1961. u SSSR-u je usvojena shema V. S. Suslove i M. V. Pelevine, u kojoj se pokušalo kombinirati domaće i strane klasifikacije. Međutim, ova shema ne dozvoljava klasificiranje većine netoksičnih sojeva (N. N. Kostyukova i sar., 1972; M. D. Krylova et al., 1973, itd.).

Jasnije obilježavanje varijeteta može se dobiti tipizacijom kultura difterije prema njihovoj osjetljivosti na litičko djelovanje faga (pogledajte Tipizacija faga). U 60-im godinama. Kreirane su šeme tipizacije korfaga. diphtheriae, od kojih je najčešća shema Saraj (A. Saragea) i dr. (od 1962. do 1964.). Gravis sojevi se lakše podvrgavaju tipizaciji faga nego mitis. Moguće je podijeliti vrste ne samo prema osjetljivosti na fage, već i po lizogenim svojstvima, kao i na osnovu njihove bakteriocinogenosti [Thibaut, Frederique (J. Thibaut, P. Frederique), 1956; M. D. Krylova, 1969; i sl.].

EPIDEMIOLOGIJA

U vezi sa masovnom planiranom aktivnom imunizacijom dječije populacije, došlo je do naglog pada incidencije difterije. Prema P. N. Burgasovu (1974), incidencija D. u 1972. u odnosu na 1958. smanjena je za 369 puta. Značajno smanjen mortalitet od D. (vidi Imunizacija); neki epidemiološki obrasci su se takođe promenili.

Izvor infekcije je bolestan D. ili bakterionosilac toksigenih sojeva patogena (vidi Prijenos infektivnih agenasa).

Nakon prenesene D. rekonvalescenti nastavljaju izdvajati difteritične bakterije. Većina njih u roku od 3 sedmice. operater je prekinut. Oslobađanje rekonvalescenta od bakterija difterije može biti otežano prisustvom kroničnih patoloških procesa u nazalnom dijelu ždrijela i smanjenjem ukupne otpornosti organizma. Neki rekonvalescenti mogu razviti dugo bakterionositeljstvo (do 3 mjeseca ili više).

Bolesnici s atipičnim oblicima difterije su od posebne epidemiološke opasnosti ako se ne prepozna prava priroda bolesti i ne izoluju na vrijeme. Nošenje toksigenih bakterija difterije je također uočeno u zdravi ljudi. Broj takvih nositelja je stotinama puta veći od broja oboljelih od D. Najviše se javljaju kod osoba koje su komunicirale sa oboljelim D., a posebno kod djece sa patološki izmijenjenim krajnicima, katarima nosa. dio ždrijela, hron, infekcije, hipovitaminoze itd. Sa naglim smanjenjem broja oboljelih od D. pala je i učestalost prijenosa toksigenih patogena. I iako nosioci (posebno zdravi) kvantitativno izlučuju patogen mnogo manje intenzivno od pacijenata, oni su glavni izvor infekcije.

Aktivator D. izlučuje se iz organizma pacijenta ili nositelja s sluzi iz ždrijela i nosa. Glavni mehanizam prijenosa infekcije je zračno-kapnim putem; prijenos patogena kroz različite predmete (posteljina, odjeća, posuđe, igračke pacijenta, predmeti za domaćinstvo) igra sporednu ulogu.

Bolest se javlja samo u odsustvu antitoksičnog imuniteta protiv D.V kod zaraženog subjekta. vivo imunitet se stiče nakon D., kao i u procesu bakterionosivosti, odnosno prikrivenom imunizacijom; prirodna imunizacija prije uvođenja masovnih profilaktičkih vakcinacija uzrokovala je progresivni pad osjetljivosti s godinama i relativno rjeđu incidenciju kod starije djece i odraslih. Planiranom vakcinacijom i revakcinacijom dječije populacije protiv D. (v. Vakcinacija, Revakcinacija) dobni sastav pacijenata je promijenjen - povećan je udio bolesti među adolescentima; učestalost među njima opada sporije nego među mlađom djecom. Uz vrlo nizak nivo morbiditeta zbog vakcinacije, nisu uočene njegove sezonske fluktuacije (porast u jesensko-zimskim mjesecima) i periodičnost (pojava epidemija svakih 7-10 godina) koje su zabilježene u prošlosti. Sporadičnu incidenciju D. podržava infekcija od nosilaca toksigenih sojeva patogena i prisustvo u populaciji barem malog sloja nevakcinisane, neadekvatno imunizirane i imunološki inertne ili refraktorne djece.

PATOGENEZA I PATOLOŠKA ANATOMIJA

Bacil difterije koji je ušao u ljudski organizam nastani se na ulaznim vratima infekcije - na sluznici ždrijela, nosa, respiratornog trakta itd.

Toksični oblik difterije smatra se rezultatom promijenjene reaktivnosti organizma koji je u stanju nespecifične senzibilizacije (vidi). Po prvi put je ova odredba predstavljena na osnovu klina, pod nadzorom A. A. Koltypina i njegovih učenika A. M. Bagashova (1944) i E. X. Ganyushina (1948). U razvoju ovog oblika od značaja su stanja imunodeficijencije i inferiornost endokrinog sistema.

Najvažnija zaštitna reakcija tijela kao odgovor na djelovanje toksina difterije je proizvodnja antitoksina (vidi). Ova imunološka reakcija u kombinaciji s drugim zaštitnim mehanizmima osigurava eliminaciju intoksikacije i razvoj specifičnog imuniteta nakon infekcije (vidi).

Patološki se D. manifestira fibrinoznom upalom na mjestu ulaznih kapija infekcije. Dolazi do koagulativne nekroze epitela sluzokože i oštećene kože, kao i do proširenja krvnih sudova. Zbog povećanja propusnosti vaskularnog zida dolazi do znojenja tečnog eksudata koji sadrži fibrinogen. U kontaktu sa nekrotičnim tkivom, pod uticajem trombokinaze, koja se oslobađa tokom nekroze ćelija, fibrinogen koagulira i pretvara se u fibrinsku mrežu; formira se fibrinozni film.

Ako se proces razvije na mukoznoj membrani obloženoj jednoslojnim cilindričnim epitelom (npr. u respiratornom traktu), tada samo epitelni sloj podliježe nekrozi; nastali film je labavo vezan za osnovno tkivo i može se relativno lako odvojiti od njega. S razvojem procesa na sluznicama prekrivenim slojevitim skvamoznim epitelom (npr. u šupljini ždrijela, ždrijela), razvija se difteritična upala, pri čemu je nekrotičan ne samo epitelni omotač, već i vezivnotkivna baza sluzokože. membrana (npr. difterični tonzilitis). Formira se debeo fibrinozni film, koji se jedva otkine od podložnih tkiva. Proces takođe uključuje regionalne Limfni čvorovi; povećavaju se zbog oštrog obilja, edema i proliferacije ćelijskih, uglavnom retikuloendotelnih, elemenata. Često se fokalna nekroza formira u debljini tkiva. Kod toksičnog oblika D. dolazi do oticanja sluznice ždrijela, ždrijela, kao i oticanja tkiva vrata u neposrednoj blizini zahvaćenih limfnih čvorova. Ovaj edem se zasniva na seroznoj upali sa brojnim ćelijskim infiltratima.

Trovanje difterijom karakterizira oštećenje nervnog, kardiovaskularnog sistema, nadbubrežnih žlijezda i bubrega. Sa velikom konstantnošću, promjene u čvorovima simpatičkog dijela c. n. N od stranice gdje se, osim vaskularne frustracije, nalazi manje ili više izražena degeneracija ganglionskih ćelija. Oštećenje perifernih nerava se manifestuje višestrukim toksičnim neuritisom (vidi Neuritis). Dolazi do oštećenja nervnih ovojnica, a posebno mijelinske ovojnice - destruktivne promene na njoj često dovode do potpunog raspada i odumiranja mijelina (Sl. 2). U mijelinskoj ovojnici dolazi do proliferacije ćelijskih jezgara. Aksijalni cilindri se mijenjaju u manjoj mjeri; obično samo jedan dio njih prolazi kroz deformaciju i raspad.

Kod toksičnog D., promjene se pronalaze u nadbubrežnim žlijezdama: u meduli i kortikalnoj tvari dolazi do oštre hiperemije, krvarenja i destruktivnih promjena u stanicama do potpune nekroze i propadanja.

Posebno je pogođen kardiovaskularni sistem. Poraz malih krvnih žila svodi se na hl. arr. do njihovog paretskog širenja sa pojavama stagnacije koja dostiže stazu (vidi), i povećanje propusnosti (vidi).

Najdublje degenerativne promjene uočene su u miokardu – parenhimska degeneracija mišićnih vlakana do potpune miolize, grudasto propadanje (slika 3) ili difuzna degenerativna gojaznost. Metoda imunofluorescencije (vidi) toksin difterije se nalazi u velikim mononuklearnim ćelijama i zahvaćenim miofibrilima. Elektronski mikroskopski pregled (vidi Elektronska mikroskopija) otkriva izražene promjene ultrastrukture: sve veća destrukcija mitohondrija, masna degeneracija (vidi), a kasnije i fokalna destrukcija miofibrila. Histohemijski se utvrđuju značajni poremećaji u sistemu intracelularnih enzima koji određuju aktivnost oksidativnih procesa [Birch (G.E. Burch)], Gur i Pappenheimer (R. S. Gour, A. M. Pappenheimer, 1967) ukazuju da je patogeni efekat toksina na tkiva povezan sa inaktivacijom intracelularnog amino enzima -acil-transferaze II, koji je uključen u metabolizam proteina. Zelinger (GV Saelinger, 1973) eksperimentalno je ustanovio značajno kašnjenje u sintezi proteina u miokardu zahvaćenom toksinom. Dakle, kao rezultat direktnog djelovanja toksina, koji potiskuje aktivnost enzimskih sistema, duboka kršenja metabolički procesi u miokardu. Ishod akutnog miokarditisa ponekad može biti teška difuzna skleroza miokarda (vidjeti Kardioskleroza).

KLINIČKA SLIKA

Period inkubacije za difteriju traje od 2 do 10 dana. Ovisno o lokalizaciji procesa i njegovoj težini, postoji veliki broj klinova, oblika bolesti. Prema lokalizaciji procesa, uobičajeno je razlikovati D. ždrijela, nosa, grkljana, dušnika i bronha, očiju, vanjskih genitalnih organa, kože itd. Istovremeno oštećenje ždrijela i nosa ili ždrijela i larinksa itd. ., može nastati.To je tzv. kombinovane forme. Svaki od ovih oblika D. je podijeljen prema težini toka.

Difterija ždrijela

Difterija ždrijela je najčešći oblik; primećuje se u 85-90% ili više svih slučajeva D. Postoje tri glavna oblika: lokalizovani, rasprostranjeni i toksični.

Lokalizirani oblik karakterizira stvaranje tipičnih plakova na tonzilima u obliku bijelih i sivkasto-bijelih naslaga s glatkom površinom, jasno definiranim rubovima; čvrsto sjede na donjem tkivu i ne uklanjaju se brisom, ne izlaze dalje od krajnika (cvjetn. sl. 1). Sluzokoža ždrijela je umjereno hiperemična. Bol pri gutanju je umjeren ili blag. Ponekad plakovi izgledaju kao mali plakovi, smješteni uglavnom u lakunama krajnika (oblik otočića). Regionalni (gornji vratni) limfni čvorovi su umjereno uvećani i bolni pri palpaciji. Intoksikacija je izražena relativno slabo, manifestuje se samo umjerenim porastom temperature, određenim poremećajem dobrobiti, slab apetit, slabost, umjerena tahikardija.

Uobičajeni oblik se manifestira racijama koje se šire izvan krajnika - na sluznicu nepčanih lukova, uvule, a ponekad i cijele nepčane zavjese (cvjetn. sl. 2). Umjeren bol pri gutanju. Reakcija regionalnih limfnih čvorova je približno ista kao kod lokaliziranog oblika; njihov otok i bol mogu biti izraženiji. Pojave opće intoksikacije također su izraženije: temperatura raste na 38-39 °, opća slabost, slabost, anoreksija, glavobolja, poremećaj sna, ponekad se u početku opaža povraćanje.

Toksični oblik (toksični D.) u većini slučajeva počinje nasilno: temperatura raste do 39 ° i više, pojavljuju se glavobolje, jaka slabost, poremećaj sna, anoreksija, ponekad povraćanje i bol u trbuhu. Povremeno se javljaju pojave ekscitacije ili izražene letargije, adinamije. Ponekad, u prisustvu teškog procesa u ždrijelu, opći klin, manifestacije intoksikacije su umjereno izražene, zdravstveno stanje je relativno malo poremećeno. Umjeren bol pri gutanju. U ždrijelu - uobičajeni napadi. 2-3. dana bolesti faringealna lezija poprima vrlo karakterističan izgled: sluznica mekog nepca, ždrijela je edematozna, ali relativno slabo hiperemična; krajnici su naglo uvećani i često se gotovo dodiruju; površina im je obložena debelim kvrgavim premazima bijele i prljavo bijele boje, koji se protežu do mekog i tvrdog nepca (cvjetn. sl. 3). Jezik obložen, usne suve, ispucale. Iz ždrijela se osjeća specifičan neugodan slatkasto truležni miris. Ponekad se proces proteže na nazalni dio ždrijela i nosnu šupljinu; pojavljuju se obilni serozni, serozno-krvavi iscjedak iz nosa. Koža u blizini nosnih otvora i na gornjoj usni je ekskorirana. Istovremeno s razvojem procesa u ždrijelu ili nešto kasnije u predjelu gornjih cervikalnih limfnih čvorova pojavljuje se bolan infiltrat guste konzistencije mutnih kontura. Iznad zahvaćenih limf, čvorova iu njihovoj okolini u većoj ili manjoj mjeri mekih tkiva(potkožno tkivo) su edematozni (slika 4). Koža iznad edematoznog tkiva zadržava svoju normalnu boju. Pritisak u području edema je bezbolan i ne ostavlja jame; naglim udarcem prstom, tkiva se protresu poput želea ili želea (simptom „želea“ koji je opisao S. D. Nosov 1957.). Prevalencija edema potkožnog tkiva odgovara težini intoksikacije, pa se koristi za podjelu toksične difterije u tri stupnja:

I stepen - širenje edema na sredinu vrata, II stepen - na ključnu kost, III stepen - ispod ključne kosti. U prvim danima bolesti, duboka intoksikacija kod značajnog dijela pacijenata se ne pojavljuje. Primjećuje se tahikardija, razdražljivost srca i obično blago povišen krvni tlak. Različite teške posledice intoksikacije (izraženi poremećaji nervnog i kardiovaskularnog sistema) nastaju krajem prve ili, češće, druge nedelje. i kasnije.

Uz manju jačinu opisanih simptoma, izoluje se subtoksični oblik D. ždrijela, kod posjekotine nema edema cervikalnog tkiva, a uočava se samo pastoznost tkiva u predjelu cervikalnih limfnih čvorova. Intoksikacija njime je manje izražena, toksične komplikacije se uočavaju mnogo rjeđe.

Ostale varijante toksičnog oblika D. ždrijela su rijetke, odlikuju se posebnim malignitetom. U hipertoksičnom obliku, pored brzog lokalnog procesa karakterističnog za toksični oblik, postoji teška intoksikacija (vidi) s katastrofalno rastućim padom kardiovaskularne aktivnosti. Pacijenti obično umiru u prvih 3-5 dana od početka bolesti. Hemoragični oblik karakteriše kompleks simptoma toksičnog D. II-III stepena u kombinaciji sa fenomenima hemoragijske dijateze (vidi Hemoragijska dijateza). Smrtnost u ovom obliku je veoma visoka.

Difterija respiratornog trakta ili sapi difterije

Njegov udio se smanjio sa 20-30% na 2-1% slučajeva i ispod. Ovaj oblik se češće opaža kod male djece.

U nekim slučajevima, oštećenje larinksa se razvija bilo istovremeno ili nakon D. ždrijela ili nosa (sekundarni sapi, kombinirani oblik). Proces je lokaliziran na sluznici larinksa ili larinksa i dušnika. Ako se proširi na bronhije, javlja se najteži oblik D. - rasprostranjeni (descendentni) sapi. Bolest počinje umjerenim porastom temperature, sve većom promuklošću glasa, grubim, lajavim kašljem, koji ubrzo gubi zvučnost i postaje promukao. Pronađena hiperemija i oticanje sluznice larinksa; racije možda i dalje nedostaju. Početni stadijum bolesti naziva se disfonični, kataralni ili krupi kašalj, u prosjeku traje cca. dana, ponekad se produžava na 2 ili više dana. Sljedeća faza je stenotična, sa rezom, uočavaju se progresivni fenomeni stenoze disajnih puteva: karakteristična stenotična respiratorna buka, posebno zvučna u fazi udisaja, inspiratorne retrakcije prsa(međurebarni prostor, hrskavica donjih rebara, donji deo prsne kosti, supraklavikularne i subklavijske šupljine, jugularna jama) i napetost pomoćnih respiratornih mišića (sternokleidomastoidni, skalenski, trapezni i drugi mišići). Filmski napadi se nalaze na sluznici ulaza larinksa, na pravim i vestibularnim lažnim glasnih nabora, a ponekad i u glasnoj šupljini (cvetn. sl. 4). Sa sve većim otežanim disanjem i progresivnim zamorom djeteta dolazi do poremećaja izmjene plinova (vidi). Javljaju se kratki napadi gušenja sa značajnom anksioznošću pacijenta. Trajanje faze stenoze je od nekoliko sati do 2-3 dana (prosječno 1-1,5 dana).

Razvoj trećeg, asfiksijskog, stadijuma manifestuje se prvenstveno izraženom anksioznošću deteta. Javlja se cijanoza usana, kože lica i ekstremiteta; koža lica je prekrivena znojem. Takođe na početku ove faze detektuje se paradoksalni puls (vidi) - gubitak pulsnog talasa na visini inspiracije kao rezultat značajnog negativnog pritiska u grudnoj šupljini, koji sprečava pražnjenje srca u trenutku sistola i kretanje krvi u periferne žile. Simptomi asfiksije brzo napreduju. Pojavljuje se pomračena svijest, puls slabi, postaje aritmičan, krvni tlak pada. Često dolazi do grčeva, a zatim i smrti od gušenja (vidi).

Prema prirodi toka, brzini promjena svih faza, treba razlikovati brzo napredujući i sporo napredujući sapi. Prvi tip se javlja pretežno kod djece mlađe od dvije godine i često je praćen upalom pluća; drugi tip ima povoljniji kurs.

Posebnu težinu ima široko rasprostranjeni (descendentni) sapi difterije, koji se odvija po brzo progresivnom tipu. Poremećaji izmjene plinova koji se brzo javljaju obično se ne manifestiraju cijanozom, već smrtonosnim bljedilom (bijela asfiksija). Disanje se naglo ubrzava, klin, simptomi stenoze respiratornog trakta mogu biti slabo izraženi; slika bolesti je slična teškoj upali pluća (vidi).

Znakovi koji pomažu da se utvrdi širenje krupoznog procesa u donje respiratorne puteve su: a) iskašljavanje fibrinoznih tubularnih odljevaka bronha; b) pojava sindroma početne bronhijalne opstrukcije (naglo slabljenje ili odsustvo respiratorne buke i istovremeno glasan perkusioni zvuk preko dijela ili cijelog plućnog režnja); c) radiografski u korijenima pluća, slika tzv. dlakavi hilus, tj. jačanje sjene glavnog vaskularnog trupa snažnim vaskularnim vrpcama lepezasto oblikovanim prema periferiji.

Nastanak stenoze gornjih disajnih puteva kod difterijske sapi uzrokovan je nizom faktora koji najčešće djeluju kombinovano - membranske prevlake, oticanje sluzokože, spazam mišića larinksa, što je patolo, perverzija zaštitni laringealni refleks. U nastanku laringealnog spazma kod pacijenata koji su podvrgnuti produženoj i ponovljenoj intubaciji, određenu ulogu imaju mehanizmi uslovnih refleksa. Stenoza respiratornog trakta sa sapi, što dovodi do poremećene ventilacije i dotoka krvi u pluća i do razvoja atelektaze, doprinosi pričvršćivanju pneumonije. Komplikacije toksičnog porijekla (miokarditis, polineuritis, nefrotski sindrom) sa izolovanim sapi su rijetke.

Nosna difterija (difterijski rinitis)

Njegova relativna učestalost se smanjila: primećuje se kod starije dece. Temperatura je subfebrilna, pa čak i normalna, ali ponekad doseže 39 °. Poteškoće nosno disanje, pojavljuju se tečni serozni, a zatim serozno-krvavi (suicidni) i gnojno-krvavi iscjedak iz nosa. Na koži u blizini nozdrva pojavljuju se ekskoriacije i pukotine.

Izraženo (cvetn. sl. 6) otok, hiperemija sluznice, membranski napadi na školjkama i nosnom septumu (membranski oblik D. nosa). U ostalim slučajevima u nosu nema filmova, već se na upalnoj sluznici vidi samo osušen iscjedak u obliku hemoragičnih kora i površinskih erozija (kataralno-ulcerativni oblik). Karakteristična je sklonost dugotrajnom toku. D. nos (isključujući njegov vrlo rijetki toksični oblik) obično nije praćen teškom intoksikacijom.

Rijetki klinički oblici koji su se u prošlosti susreli u 1-5% sada su gotovo nestali. Prije svega, treba uključiti difteriju očiju, koja se javlja u krupoznim i difteritskim oblicima. Karakterizira ga oticanje očnih kapaka, gnojni iscjedak, ponekad s primjesom krvi, fibrinozne naslage na konjunktivi očnih kapaka ili (rjeđe) očne jabučice. U difteritičnoj formi izraženi su svi ovi fenomeni: značajan edem, koji ima gustu konzistenciju, moćne sivobijele racije, čvrsto zalemljene za osnovno tkivo; teška intoksikacija.

D. vanjske genitalije primećen je uglavnom kod devojčica, često u kombinaciji sa D. druge lokalizacije. Karakterizira ga oticanje velikih i malih usana, prljavo bijeli plakovi, ulceracija sluznice i kože i gnojni iscjedak (cvjetn. sl. 5).

Vrlo rijetke u prošlosti, a sada uopće nenađene forme-D. kože, spoljašnjeg slušnog kanala i rana.

Klinički tok difterije kod osoba koje su podvrgnute aktivnoj imunizaciji obično značajno varira. D. ždrijelo je po svojim manifestacijama slično lakunarnom tonzilitisu (vidi), racije su labave, relativno lako se uklanjaju i nemaju tendenciju širenja. Može se uočiti i toksični oblik, ali kod njega su napadi relativno rijetki. D. nosa obično poprima kataralni oblik sa oskudnim lokalnim pojavama i sa tendencijom dugog tromog toka. Komplikacije se kod cijepljenih javljaju rjeđe i lakše, mortalitet je znatno manji nego kod necijepljenih. Prema zapažanjima brojnih kliničara - N. I. Nisevich (1945), K. V. Lavrova (1961), N. P. Kudryavtseva (1964), V. I. Kachurets (1968), kod djece koja su primila jednu nepotpunu vakcinaciju, D., naprotiv, je teže. Možda je to zbog senzibilizirajućeg efekta jedne injekcije toksoida.

Karakteristike difterije kod odraslih

Difterija kod odraslih često ima atipičan tok. S tim u vezi, a i zbog kasne posjete ljekaru, mnogi pacijenti su hospitalizirani kasni datumi. Gravis kulture uzročnika D. kod odraslih su mnogo rjeđe nego kod djece. Ovo može biti povezano sa relativno nižom učestalošću toksičnog oblika i nižom smrtnošću.

D. kod odraslih u 90% slučajeva teče u lokaliziranom obliku i, zbog atipične manifestacije, dijagnosticira se kao lakunarni tonzilitis. Kada se pojave sapi, stenotične pojave su blage, samo se uočava grub, promukao kašalj, promuklost ili potpuna afonija i poneki nedostatak daha. Uz neblagovremeno prepoznavanje (u uznapredovalim slučajevima), proces se širi na donji respiratorni trakt; razvija se silazni sapi, od to-rogo pacijent može umrijeti od pojava naglo razvijene asfiksije.

Komplikacije

Komplikacije su povezane sa konkretnu akciju toksin koji uzrokuje kardiovaskularne poremećaje, neuritis (vidi) i polineuritis (vidi), nefrotski sindrom (vidi). Komplikacije se često kombinuju jedna s drugom. Poglavlja se poštuju. arr. kod toksičnih D., posebno II i III stepena, mnogo su rjeđe kod uobičajenog oblika D. ždrijela i vrlo rijetko kod lokaliziranog oblika D. nosa i larinksa. Pojava komplikacija također direktno ovisi o vremenu početka liječenja: što se kasnije započne seroterapija, to se češće uočavaju komplikacije.

Poremećaji cirkulacije mogući su u prvim danima bolesti. Tahikardija se bilježi kod normalnog ili čak povišenog krvnog tlaka. 3-4., a ponekad i 2. dana bolesti, hipertenzija se zamjenjuje brzo progresivnim padom maksimalnog, a posebno minimalnog krvnog tlaka. Tahikardija se naglo povećava, puls postaje mali, niti.

Klin, promene od srca su obično male i promenljive. Međutim, elektrokardiografski pregled otkriva znakove oštećenja miokarda. Sa povećanjem fenomena kolapsa, može doći do smrti. Rani poremećaji cirkulacije uzrokovani su kombinacijom vaskularne i srčane insuficijencije, pri čemu prvi jasno dominira.

D. oči treba razlikovati od membranoznog konjunktivitisa (vidi Konjunktivitis) uzrokovanog adenovirusima, rjeđe pneumokokom, Koch-Wicksovim bacilom itd.

Laboratorijska dijagnostika

Ispituje se sluz iz ždrijela i nosa, a ako se sumnja na ekstrafaringealne oblike, iscjedak iz rana, čireva, konjuktive oka, genitalnih organa itd. Materijal se uzima na prazan želudac ili najkasnije 2 sata nakon jela ili ispiranja. farynx. Brisevi sa test materijalom se dostavljaju u laboratoriju najkasnije 3 sata nakon uzimanja. Uzorci se inokuliraju na površinu gustog elektivnog medija u Petrijevoj posudi. Moguća je direktna bakterioskopija razmaza obojenih anilinskom bojom (vidi Bakteriološke metode); Rezultat mikroskopije se smatra preliminarnim.

Kod sumnje na D. nosa ili bakterionosioca, proučavani materijal se, pored guste sredine, sije u polutečno okruženje obogaćivanja, nakon inkubacije seče u termostatu u roku od 6-18 sati. sejanje se vrši u Petrijevoj posudi sa elektivnim medijumom (vidi Hranljive podloge).

Na površini medija u čašama nakon 24-48 sati. pojavljuju se dobro razvijene kolonije bakterija D. (cvetn. sl. A.5), koje se koriste za izolaciju čistih kultura u svrhu naknadne identifikacije (vidi Identifikacija mikroba). Uspostavljanje kulture koja pripada rodu Corynebacterium vrši se na osnovu morfoloških i kulturnih karakteristika; identifikacija vrste Cor. difterije - na osnovu kompleksa biohemijskih svojstava (sposobnost proizvodnje H2S na podlozi sa cistinom i nemogućnost razgradnje uree). Biotipovi gravis i mytis razlikuju se u fermentaciji škroba na osnovu morfologije kolonije. Toksigenost se određuje in vitro metodom precipitacije Ouchterlon agar. kvantitacija stepen toksičnosti je moguć na živim modelima - zamorcima ili 9-dnevnim pilećim embrionima. S obzirom na raznovrsnost testova i potrebu da se što prije dobije odgovor, najracionalniji je sljedeći postupak: dobro razvijena sumnjiva kolonija koja je izrasla na površini elektivnog medija u posudi se istovremeno prosije na Lefflerovom ili Roux medijum u epruveti (za dobijanje čiste kulture), na površini podloge za određivanje toksigenosti (u obliku "plaka") i u koloni medijuma sa cistinom. Ako je moguće, vrše se skrining za dvije ili više kolonija. Nakon 24 sata, kultura se ispituje pod mikroskopom. Ako sumnjate da pripadate rodu corynebacteria, uzima se u obzir rezultat na podlozi sa cistinom (Pisoux test; boja. Sl. A.2) i stavlja se test na ureazu. U ovoj fazi (tj. 48 sati od početka studije, ako nije korištena metoda obogaćivanja), moguće je dati konačan odgovor. Do istog datuma mogu se pojaviti linije padavina na podlozi za određivanje toksigenosti; u slučaju njihovog odsustva, rezultati se utvrđuju nakon drugog dana (tj. nakon 72 sata od početka studije). Uzgojena kultura bakterije D. koristi se za određivanje biotipa, serotipa i fagotipa.

Osnovni hranljivi mediji. Teluritni krvni agar (Clauberg-II medij) i njegove varijante sadrže, pored nutritivne baze - Hottinger bujon agar ili suhi poluproizvod, 10-15% hemolizirane krvi (ovnov, zamorac, čovjek) i 0,03-0,04% telurit K. Nakon 24 sata formiraju se zagasito crne, nespajane, ravne kolonije, nakon 48-72 sata moguća je njihova diferencijacija u biotipove. Od podloga u kojima je krv zamijenjena sa 10-20% normalnog seruma, najracionalnijim se pokazao Tinsdaleov medij (1947) i njegova modifikacija koja sadrži 0,12% cistina. Tamnosmeđe kolonije bakterija D. okružene su istim oreolima telur sulfida (cvetn. sl. A.4). P. I. Buchinov chinosol medij (1963) sadrži 5% krvi, 0,03% cistina i inhibitore rasta strane flore - 0,002% chinosol i 3% NaCl, vodeno-plavi indikator. Kolonije bakterija D. su plave, okolina ispod njih je plava. Za in vitro određivanje toksičnosti koriste se bistre agar podloge u Martenovoj juhi sa dvostrukom koncentracijom mesne vode koja sadrži 20% normalnog seruma i 0,003% cistina. Traka filter papira navlažena preparatom komercijalnog antitoksina protiv difterije postavlja se na površinu medijuma u Petrijevoj posudi duž linije prečnika. Na obje strane trake filter papira nanose se kulture toksigenih i netoksičnih sojeva. Antitoksin, difundirajući iz trake filter papira u medijum, formira seriju razblaženja u njemu. Toksin koji se oslobađa tokom rasta toksigenih mikroba difterije također difundira u okoliš. Na mjestima gdje se toksin difterije i antitoksin javljaju u optimalnim koncentracijama, pojavljuju se bijele tačke flokulata koje spajajući se formiraju precipitacijske linije („brkovi” ili „strelice”). Rezultati se bilježe nakon 24 - 48 sati.

Za određivanje sposobnosti cijepanja cistina koristi se modificirana Pisoux podloga - Martenov serum agar sa dodatkom 0,02% cistina i 0,1% olovnog acetata kao indikatora oslobođenog H 2 S; setva se vrši injekcijom. Rezultati se bilježe nakon 24 sata na osnovu pocrnjenja podloge ili odsustva pocrnjenja tokom injekcije. Test na ureazu se postavlja inokulacijom na bujon sa ureom i indikatorom fenol crvenog ili unošenjem kulture u 0,2 ml reagensa koji sadrži 1% uree i 0,02% indikatora. Crvenilo medijuma ili reagensa ukazuje na prisustvo enzima. Saharolitička aktivnost se određuje u epruvetama sa 1% peptonske vode koja sadrži 0,5% ispitivanog mono-, di- ili polisaharida i 1% Andrade indikatora (vidi Andrade indikator). Formiranje kiseline se bilježi nakon 24 sata crvenilom podloge.

Serološke studije se zasnivaju na detekciji antibakterijskih antitela, jer se nivoi antitoksina menjaju usled uvođenja antitoksičnog seruma već u prvim danima. Reakcija aglutinacije s kulturom difterije, kao i reakcija pasivne hemaglutinacije korištenjem somatskih antigena bakterija difterije, otkriva u dinamici povećanje antibakterijskih antitijela u titrima od 1:80 i više u 2. tjednu. bolest. Slični pomaci se nalaze i kod nosilaca toksigenih sojeva, što ograničava diferencijalno dijagnostičku vrijednost reakcija.

Biohemijska svojstva Cor. diphtheriae i srodne vrste korinebakterija koje se nalaze na ljudskoj koži i sluznicama date su u tabeli. jedan.

LIJEČENJE

U teškom obliku i prisutnosti komplikacija, od velike je važnosti pravilno organiziran režim i pažljiva njega u bolničkom okruženju.

AT početna faza bolest, u teškom obliku, obavezno krevet i zaštitni odmor.

Kod blažih oblika difterije (lokalizovani oblik D. ždrijela, D. nosa i dr.), nakon nestanka akutnih pojava, djeca mogu ustati radi jela, kolektivnih aktivnosti i neumornih igara. Sa toksičnim D., čak i u odsustvu komplikacija, pacijent se drži u bolnici uz mirovanje u krevetu u sledećim minimalnim periodima: sa subtoksičnim i toksičnim D. ždrela I stepena - do 21-28 dana, sa toksičnim D. II stepen - do 40-og dana i sa toksičnim D. III stepen - do 50-og dana bolesti. Strogi dugotrajni sadržaj kreveta propisan je i kod miokarditisa i polineuritisa. U prvim danima, s akutnim promjenama u ždrijelu, propisuje se lako probavljiva tečna i polutečna hrana.

Posebno mjesto zauzima seroterapija (vidi), svrha reza je uklanjanje specifične intoksikacije. Antitoksični serum protiv difterije u ranih datuma bolest je veoma efikasan lek. U blagim oblicima (sa D. nosa, lokalizovanim D. ždrijela, izolovanim sapi u početnoj fazi) može se ograničiti na jednokratnu primjenu seruma i tek u nedostatku jasnog efekta sljedećeg dana, ponoviti injekcija u istoj ili polovičnoj dozi.

Kod uobičajenog oblika, sapi u drugom i trećem stadijumu, a posebno kod subtoksičnih i toksičnih oblika, potrebno je ponovljeno davanje seruma do značajnog smanjenja pojava lokalnog procesa (napada); serum se uvodi u dozama smanjenim u odnosu na početnu za pola, tri puta. Prva injekcija se izvodi frakciono prema modifikovanoj Bezredki metodi (vidi Bezredkijeve metode): prvo se 0,1 ml ubrizgava subkutano, nakon 30 minuta. - 0,2 ml i nakon još 1 - 1,5 sata ostatak doze seruma. Doza seruma se određuje na osnovu težine bolesti (klin, oblik) i vremena proteklog od bolesti (vidi tabelu 2).

Neki autori [G. Ramon (G. Ramon), 1933; M. P. Muhamedov, 1942; N. P. Kudryavtseva; M. S. Zaluzhnaya, 1963] kako bi se stimulirala aktivna proizvodnja antitoksina, preporučuje se davanje difterijskog toksoida pacijentima istovremeno sa serumom (u dozi od 0,5-1 ml; u akutnom periodu bolesti prve dvije injekcije sa interval od 5-6 dana, treći - nakon mjesec dana). Kod ranije vakcinisane dece, takav tretman ima brz efekat, stimulišući proizvodnju antitoksina mehanizmom revakcinacije (videti). Kod toksičnih oblika D. dodatno se preporučuje transfuzija jednogrupne krvi (40-150 ml) ili nativne plazme (60-150 ml) i njenih supstituta. Primijeniti intravenske infuzije hipertonične (25%) otopine glukoze. Tok tretmana je 7-12 dana. Neophodno je prepisati vitamine. Askorbinska kiselina se propisuje za tešku intoksikaciju, 300-600-1000 mg dnevno za 2-3 doze tokom 7-10 dana; dalje dnevna doza smanjuje se za dva ili tri puta. U akutnom periodu askorbinska kiselina se može primijeniti parenteralno (intravenozno, intramuskularno) u 5-10% otopini od 2-3 ml. Nikotinska kiselina se propisuje 15-30 mg 2 puta dnevno; u prvim danima bolesti - intramuskularno ili intravenozno u 1% rastvoru, 1 - 5 ml. Vitamin B1 (tiamin) se daje oralno ili parenteralno tokom 10 dana. U blagim oblicima multivitaminski pripravci se propisuju oralno u normalnim dozama.

U početnoj fazi toksične D., prikazani su lijekovi koji povećavaju vaskularni tonus. Imenovati kordiamin, korazol; strihnin se široko koristi (u rastvoru 1:1000, 0,5-1,0 ml 3 puta dnevno) nekoliko nedelja. Takođe se preporučuju injekcije 1% rastvora dinatrijumove soli adenozin trifosforne kiseline (0,3-1,0 ml) i kokarboksilaze (50-100 mg) tokom 10-12 dana.

AT kompleksna terapija toksični D. grla koriste glukokortikoidne hormone (prednizolon, dnevna doza 2-3 mg po 1 kg težine). Liječenje 5-7 dana uz postepeno smanjenje doze.

Kod krupa bilo koje etiologije, uz primjenu seruma, koristi se i kompleks konzervativnih metoda liječenja za suzbijanje stenoze dišnih puteva (vidi Sapi). Uz neuspjeh konzervativne terapije pribjegavajte hirurškoj intervenciji. Indikacije za to su simptomi koji karakterišu trenutak prelaska drugog (stenotskog) stadijuma sapi u treći (asfiksični): uporne, izražene pojave stenoze, izražena anksioznost pacijenta, paradoksalan puls, pojava barem blagog , ali ne i nestajanje cijanoze. Kod stenoze difterije koristi se intubacija (vidi) ili traheotomija (vidi). Intubacija - brza, tehnički jednostavna, beskrvna operacija koja je manje lomljena fiziol, čin disanja, nego traheotomija. Indikacije za traheotomiju: opsežna oteklina i napadi krvarenja u ždrijelu, deformacija larinksa, popratni veliki kašalj s jakim napadima kašlja, niska lokacija filmova u dušniku. Ova operacija bi trebala biti poželjna u okruženjima gdje se reintubacija ne može brzo postići kada se cijevi iskašljaju. Iskustvo pokazuje da je ekstubaciju) intubiranih pacijenata svrsishodno izvršiti nakon 48 sati. Nakon izvršene ekstubacije u navedenom roku, kod značajnog dijela pacijenata (40-50% u prosjeku) stenoza se ne ponavlja. Kod ostalih pacijenata, nakon prve ekstubacije ili nakon iskašljavanja cijevi, nakon određenog vremena, ponovno se razvijaju simptomi stenoze, što primorava na ponavljanje intubacije. Neki pacijenti moraju biti intubirani više puta, jer nakon svake ekstubacije imaju recidiv stenoze. Kako bi se izbjegao razvoj cicatricijalne stenoze larinksa, preporučuje se da se liječenje intubacijom ne odgađa duže od 6-7 dana i da se izvrši sekundarna traheotomija.

Kod nosioca difterije, liječenje tetraciklinom ili eritromicinom propisuje se u uobičajenim starosnim dozama. Istovremeno se propisuje askorbinska kiselina. Eritromicin se daje oralno 4 puta dnevno u dnevnim dozama: djeca mlađa od 2 godine - 200.000, od 2 do 3 godine - 300.000, od 4 do 7 godina - 400.000, od 8 do 12 godina - 600.000 jedinica. Trajanje toka liječenja je 7 dana, ako nema efekta, drugi kurs se propisuje za tjedan dana.

Liječenje difterije kod odraslih provodi se po istim principima uz odgovarajuću promjenu doze lijekova. Doziranje seruma je isto. U prisustvu popratnih bolesti (hipertenzija, angina pektoris, ateroskleroza), treba se suzdržati od propisivanja strihnina. Oporavak od periferne paralize i lezija kardiovaskularnog sistema kod odraslih je mnogo sporiji nego kod djece. To treba uzeti u obzir u izvodu iz-tsy i definiciji radne sposobnosti.

PROGNOZA

Smrtnost kod difterije zbog masovne aktivne imunizacije, poboljšanja metoda liječenja i poboljšanja meda. usluga stanovništvu je naglo opala, au nekim naseljima je dostigla nulu. Ishod D. zavisi od težine bolesti, starosti pacijenata, vremena početka seroterapije i korisnosti lečenja.

PREVENCIJA

Glavnu ulogu u borbi protiv D. igra aktivna imunizacija djece (vidi Imunizacija), visoka efikasnostšto je utvrđeno velikim svetskim iskustvom. Uspesi u borbi protiv D. determinisani su pravilnom organizacijom i pravilnim sprovođenjem preventivnih vakcinacija. U Sovjetskom Savezu, vakcinacija protiv difterije je obavezna za cijelu dječju populaciju. Primarna vakcinacija se vrši u dobi od 5-6 mjeseci. adsorbovana vakcina protiv pertusisa-difterije-tetanusa (DPT), rubovi se daju intramuskularno tri puta po 0,5 ml u intervalima od 30-40 dana.

Provodi se revakcinacija istim lijekom u dozi od 0,5 ml: prva 1,5-2 godine nakon završene vakcinacije, druga - 6 godina nakon prve. Treća revakcinacija se vrši u dobi od 11 godina adsorbiranim difterijsko-tetanusnim toksoidom (ADS) u dozi od 0,5 ml. Osobe starije od 12 godina koje pozitivno reaguju na Schick reakciju podliježu revakcinaciji prema indikacijama epidemije. Kratkotrajne postvakcinalne reakcije zapažaju se kod nekih imuniziranih nedugo nakon vakcinacije - lokalne (crvenilo, otok, lagana infiltracija, bol na mjestu uboda) i opće (blaga temperatura, opća slabost, ponekad osip i otok alergijske prirode ). Bolesna i oslabljena djeca lošije podnose vakcinaciju, potiskuju im se i imunološki procesi, pa je aktivna imunizacija u takvim slučajevima privremeno kontraindicirana. Djeca koja podliježu imunizaciji moraju proći preliminarnu med. anketa. Prisustvo imuniteta specifičnog za difteriju određuje se pomoću Shik reakcije.

Njegova suština je u intradermalnoj primjeni aktivnog toksina difterije u količini od 1/40 Dlm (toksin se razrjeđuje na način da se navedena doza nalazi u 0,1 ml razrjeđenja). Rezultat reakcije se procjenjuje nakon 72-96 sati; pozitivna reakcija, koja ukazuje na nedostatak imuniteta na D., manifestuje se crvenilom i infiltracijom kože u prečniku od najmanje 1 cm.Unošenje čak i male doze difterijskog toksina može otkriti alergijsku reakciju tijela (vidi Alergija). Stoga se preporučuje, ako je moguće, smanjiti indikacije za njegovu upotrebu i ne stavljati ga djeci s alergijski promijenjenom reaktivnošću.

Drugi važan antiepidemijski događaj je borba protiv bakterionosioca difterije (vidi. Prenošenje infektivnih agenasa). Identifikacija kočija uz pomoć bakteriološkog pregleda vrši se prema epidemiološkim indikacijama u dječijim grupama (jaslice, vrtići, sanatoriji, bolnice) i porodicama. Identifikovani zdravi nosioci toksigenih bakterija difterije se izoluju (vidi Izolacija infektivnih pacijenata) i saniraju. Oslobađanje od prijevoza može se olakšati mjerama za povećanje ukupne otpornosti tijela (široko prozračivanje, pravilna prehrana, imenovanje vitamina) i saniranje nazofarinksa u prisustvu patoloških procesa u njemu.

U epid. Na ognjištu se obavljaju sljedeće aktivnosti:

1. Identifikovani pacijent D. odmah se smešta u infektivnu bolnicu; pacijenti sa sumnjom na D. takođe podležu hospitalizaciji (na dijagnostičkom boksovanom odeljenju). Nakon oporavka, oboljeli D. se otpušta uz negativan rezultat dvostrukog bakteriola, studija koja je rađena u razmaku od 2 dana. Rekonvalescent otpušten iz b-tsy pušta se u dječju ustanovu s negativnim rezultatom dodatnog dvostrukog pregleda za nošenje.

2. Nosioci toksigenih bakterija difterije mogu posjetiti dječije ustanove u kojima su sva djeca vakcinisana protiv D., 30 dana nakon uspostavljanja nosiljke. Nosioci netoksičnih sojeva bacila difterije ne podliježu izolaciji.

3. U stanu pacijenta nakon njegove izolacije, vrši se završna dezinfekcija (vidi). 4. Sva djeca i odrasli koji su komunicirali sa pacijentom podliježu ljekarskom pregledu u cilju identifikacije izbrisanih oblika D. i pregledu na bakterionosivost. Djeca, kao i odrasli koji opslužuju dječije grupe, ustanove i ugostiteljske objekte, smiju u dječje ustanove (ili na rad u odgovarajućim preduzećima) samo nakon bakteriola, pregleda koji isključuje toksični prijenos i nakon dezinfekcije u izbijanju bolesti. 5. Za epid, med se uspostavlja kao ognjište. posmatranje u roku od 7 dana nakon izolacije pacijenta.

Tabela 1. IDENTIFIKACIJA KORINEBAKTERIJA NA OSNOVU KOMPLEKSA BIOHEMIJSKIH SVOJSTVA

Corynebacterium vrsta	Rascjep (+ pozitivna, - negativna reakcija)						Obnavljanje metalnog telura iz kalijum teluridne kiseline (K2TeO3)
	ugljenih hidrata da tvore kiselinu bez gasa				cistin da formira vodonik sulfid (H2S)	urea
		maltoza	saharoza	skrob
Corynebacterium diphtheriae			Povremeno+	gravitacija +, mitis -
Corynebacterium ulcerans
Corynebacterium xerosis
Corynebacterium pseudodiphtheriticum (hofmannii)						povremeno -

Tabela 2. PROSJEČNE DOZE (u ME) KORIŠĆENOG SERUMA. U TERAPIJSKE SVRHE KOD RAZLIČITIH OBLIKA DIFTERIJE

Oblici difterije	Prva pojedinačna doza	Prosječna doza* po kursu liječenja
Lokalizirani oblik difterije ždrijela
Čest oblik faringealne difterije
Subtoksični oblik difterije ždrijela
Toksični oblik difterije ždrijela I stepena		100 000 - 120 000
Toksični oblik difterije ždrijela II stepena	60 000- 80 000 .
Toksični oblik difterije grla od 211 stepeni i hipertoksični oblik		250 000 - 350 000
Nosna difterija (osim toksičnog oblika)
Difterija larinksa
Difterijski rasprostranjeni (silazni) sapi
* Za djecu mlađu od 2 godine prosječna doza se smanjuje za 1,5-2 puta.

Bibliografija: Ezepchuk Yu.B., Vertiev Yu.V. i Kostyukova H.N. Corynebacterium diphtheriae neuraminidaza kao faktor patogenosti sa funkcijom širenja, Bull. Eksperiment, biol i medicina, t. 76, br. 2, str. 63, 1973; Infektivne bolesti, ur. M. Voiculescu, per. sa rumunskog, tom 1, str. 313, Bukurešt, 1963, bibliogr.; Krylova M. D. Infekcija difterije, M., 1976, bibliogr.; Višetomni vodič za mikrobiologiju, kliniku i epidemiologiju zaraznih bolesti, ur. H. N. Žukov-Verežnikova, tom 6, str. 375, M., 1964, bibliogr.; Višetomni vodič za patološka anatomija, ed. A. I. Strukova, tom 3, str. 156, M. 1960, bibliogr.; Višetomni vodič za pedijatriju, ur. Yu. F. Dombrovskaya, tom 5, str. 73, M., 1963, bibliogr.; Musabaev I. K. i Abubakirova F. 3. Difterija, Taškent, 1967, bibliogr.; Nisevich N.I., Kazarin V.S. i Pashkevich G. S. Sapi kod djece, M., 1973, bibliogr.; Nosov S. D. Intubacija u liječenju bolesnika sa krupom difterije, M., 1958, bibliogr.; Ramon G. Četrdeset godina istraživački rad, per. iz francuskog, M., 1962; Rozanov. N. Sapi kod djece, M., 1956, bibliogr.; Vodič za zarazne bolesti kod djece, ur. S. D. Nosova, str 28, M., 1972, bibliogr.; Smjernice za mikrobiološku dijagnostiku zaraznih bolesti, ur. K. I. Matveeva, str. 272, M., 1973; Sizemova G. A. i dr. Difterija, Kemerovo, 1971, bibliogr.; Titova A. I. i Flexer S. Ya. Diphtheria, M., 1967, bibliogr.; Barksdale L. Corynebacterium diphtheriae i njegovi srodnici, Bact. Rev., v. 4, str. 378, 1970; Krugman S.a. Ward R. Infektivne bolesti djece, str. 131, St. Louis, 1968; Pappenheimer A. M., Uchida T. a. Harper A. A. Imunološka studija molekula toksina difterije, Immunochemistry, v. 9, str. 891, 1972; Schick B. Diphtherie, Handb. Kinderheilk., hrsg. v. M. Ptaundler u. A. Schlossmann, Bd 2. S. 1, Lpz., 1923, Bibliogr.; Wildfuhr G. Medizinische Microbiologie, Immunoloerie und Epidemiologie, T. 1-2, Lpz., 1959-1961, Bibliogr.

S. D. Nosov; H. H. Kostyukova (etiol., met. istraživanja).

Difterija je akutna zarazna bolest koju uzrokuje bakterija Corynebacterium diphtheriae. Bolest karakteriziraju simptomi kao što su razvoj upalnog procesa na mjestu patogena i toksično oštećenje nervnog i kardiovaskularnog sistema. Ranije je ova bolest češće bila uočena u djece, ali posljednjih godina bilježi se stalni porast broja slučajeva među odraslom populacijom. Ljudi u dobi od 19-40 godina češće obolijevaju od difterije (ponekad se otkrivaju i pacijenti od 50-60 godina). Zato prevencija difterije i kod djece i kod odraslih dolazi do izražaja po važnosti. O liječenju ove bolesti i svemu što trebate znati o njoj, reći ćemo u ovom članku.

Klasifikacija difterije

Prema lokalizaciji unošenja u tijelo korinobakterija difterije, stručnjaci za zarazne bolesti razlikuju sljedeće oblike difterije:

• difterija gornjih disajnih puteva;
• sapi od difterije;
• nosna difterija;
• difterija očiju;
• difterija rijetke lokalizacije (rane i genitalije).

Prema težini toka, ova zarazna bolest može biti sljedećih vrsta:

• netoksično: ova klinička slika je tipičnija za cijepljene osobe, bolest se odvija bez ozbiljnih simptoma intoksikacije;
• subtoksično: intoksikacija je izražena umjereno;
• toksično: praćeno teškom intoksikacijom i razvojem oticanja mekih tkiva vrata;
• hemoragični: praćen krvarenjem različitog intenziteta (iz nosa, sluznice usta i drugih organa) i teškim simptomima intoksikacije, nakon 4-6 dana završava smrću;
• hipertoksični: simptomi bolesti se povećavaju brzinom munje i karakteriziraju ih težak tok, nakon 2-3 dana dolazi do smrtnog ishoda.

Difterija može biti:

• nekomplicirano;
• komplikovano.

Uzroci i načini prenošenja

Uzročnik difterije je korinobakterija (bacil difterije), koja u procesu razmnožavanja oslobađa posebno otrovan egzotoksin difterije. Infekcija može ući u ljudski organizam preko sluzokože dišnih organa ili preko kože i ušiju.

Izvor ovog patogenog patogena je bolesna osoba ili bakterionosilac. Bacili difterije se najčešće prenose vazdušno-kapljičnim putem, ali postoji i mogućnost zaraze preko zaraženih predmeta (posuđe, peškiri, kvake) i hrane (mleko ili meso).

Nastanku difterije može doprinijeti:

• SARS i;
• hronične bolesti gornji respiratorni trakt;

Nakon oboljele od difterije u ljudskom tijelu se formira privremeni imunitet, a već oboljela osoba može se ponovo zaraziti bacilom difterije. Vakcinacije protiv ove bolesti pružaju malu ili nikakvu zaštitu od infekcije, ali cijepljene osobe nose difteriju u mnogo blažem obliku.

Nakon unošenja korinobakterije difterije, na mjestu njenog prodora pojavljuje se žarište upale. Zahvaćena tkiva postaju upaljena, nabubre, a na mjestu patološkog procesa formiraju se fibrinozni filmovi svijetlosive boje, koji su čvrsto zalemljeni za površinu rane ili sluznicu.

U procesu razmnožavanja uzročnika nastaje toksin koji se krvlju i limfom širi tijelom i uzrokuje oštećenje drugih organa. Najčešće pogađa nervni sistem, te nadbubrežne žlijezde.

Ozbiljnost lokalnih promjena na mjestu unošenja korinobakterija difterije može ukazivati ​​na ozbiljnost tijeka bolesti (tj. stepen opće intoksikacije tijela). Najčešća ulazna vrata infekcije su mukozne membrane orofarinksa. Period inkubacije za difteriju je 2 do 7 dana.

Simptomi

Karakteristični znaci bolesti su grlobolja s otežanim gutanjem i intoksikacija.

Simptomi difterije se mogu podijeliti u dvije grupe: intoksikacija i upala na mjestu infekcije.

Upalu sluznice ždrijela i krajnika prate:

• crvenilo;
• poteškoće pri gutanju;
• Upala grla;
• promuklost glasa;
• znojenje;
• kašalj.

Već drugog dana infekcije na mjestu unošenja patogena difterije pojavljuju se glatki i sjajni fibrinozni filmovi sivo-bijele boje sa jasno izraženim rubovima. Oni se slabo uklanjaju, a nakon njihovog odvajanja tkiva počinju krvariti. Nakon kratkog vremena na njihovom mjestu se pojavljuju novi filmovi.

Kod teške difterije, otok upaljenih tkiva proteže se do vrata (do ključne kosti).

Reprodukcija patogena, u kojoj se oslobađa toksin difterije, uzrokuje simptome intoksikacije tijela:

• opšta slabost;
• porast temperature na 38-40 °C;
• teška slabost;
• glavobolje;
• pospanost;
• bljedilo;
• tahikardija;
• upala regionalnih limfnih čvorova.

To je intoksikacija tijela koja može izazvati razvoj komplikacija i smrti.

Difterija drugih organa prolazi s istim simptomima intoksikacije, a lokalne manifestacije upalnog procesa ovise o mjestu unošenja patogena.

sapi od difterije

Ovim oblikom bolesti mogu biti zahvaćeni:

• ždrijelo i larinks;
• dušnik i bronhije (češće se dijagnosticira kod odraslih).

Kod sapi difterije uočavaju se sljedeći simptomi:

• bljedilo;
• intenzivan i lajav kašalj;
• promuklost;
• otežano disanje;
• cijanoza.

Nazalna difterija

Ova vrsta ove zarazne bolesti javlja se u pozadini umjerene intoksikacije tijela. Pacijent ima poteškoće u nosnom disanju i žali se na pojavu iscjetka iz nosa gnojne ili zdrave prirode. Na sluznici nosne šupljine nalaze se područja crvenila, otoka, čireva, erozije i difterijske folije. Ovaj oblik bolesti može pratiti difteriju gornjih disajnih puteva ili očiju.

oko difterije

Ova vrsta ove zarazne bolesti može se javiti kod:

• kataralni oblik: pacijentova konjunktiva postaje upaljena i pojavljuje se blagi iscjedak iz očiju, znakovi intoksikacije se ne primjećuju, a tjelesna temperatura ostaje normalna ili blago raste;
• membranski oblik: u leziji se formira fibrinski film, tkiva konjunktive nabubre, gnojno-serozni sadržaj se oslobađa, temperatura je subfebrilna, a znakovi intoksikacije su umjereni;
• toksični oblik: počinje brzo, praćen intenzivnim porastom intoksikacije i regionalnog limfadenitisa, očni kapci otiču, a edem se može proširiti na obližnja tkiva, kapci se upale, a upala konjunktive može biti praćena upalom drugih dijelova oko.

Difterija rijetke lokalizacije

Ovaj oblik difterije je prilično rijedak i zahvaća područje genitalija ili rane na koži.

Kada su genitalni organi inficirani, upala se širi na kožicu (kod muškaraca) ili usne i vaginu (kod žena). U nekim slučajevima može se proširiti na anus i perineum. Zahvaćena područja kože postaju hiperemična i edematozna, pojavljuje se zdrav iscjedak, a pokušaji mokrenja su praćeni bolom.

Kod difterije kože, infektivni agens se unosi na mjesto površine rane, pukotine, ogrebotine, pelenski osip ili područja kože. U žarištima infekcije pojavljuje se prljav sivi film, ispod kojeg curi serozno-gnojni iscjedak. Simptomi intoksikacije kod ovog oblika difterije su blagi, ali lokalni simptomi povlače dugo vremena (rana može zacijeliti mjesec dana ili više).

Komplikacije

Toksin difterije, koji se oslobađa tijekom reprodukcije patogena, može dovesti do razvoja teške komplikacije koji određuju opasnost od difterije. Kod lokalizovanog oblika bolesti tok bolesti može biti komplikovan u 10-15% slučajeva, a kod teže slike infekcije (subtoksične ili toksične) verovatnoća moguće komplikacije stalno raste i može doseći 50-100%.

Komplikacije difterije:

• infektivno-toksični šok;
• DIC;
• poli- ili mononeuritis;
• toksična nefroza;
• oštećenje nadbubrežnih žlijezda;
• višestruko zatajenje organa;
• respiratorna insuficijencija;
• kardiovaskularno zatajenje;
• otitis;
• paratonzilarni apsces itd.

Vrijeme nastanka navedenih komplikacija ovisi o vrsti difterije i njenoj težini. Na primjer, toksični miokarditis može se razviti u 2-3 tjedna bolesti, a neuritis i poliradikuloneuropatija - na pozadini bolesti ili 1-3 mjeseca nakon potpunog oporavka.

Dijagnostika

Dijagnoza difterije se u većini slučajeva zasniva na epidemiološkoj anamnezi (kontakt sa pacijentom, pojava žarišta bolesti u području stanovanja) i pregledu pacijenta. Pacijentu se mogu propisati sljedeće laboratorijske dijagnostičke metode:

• opća analiza krvi;
• bakteriološki bris iz izvora infekcije;
• test krvi za određivanje titra antitoksičnih antitijela;
• serološke analize krvi (ELISA, RPHA) za otkrivanje antitijela na uzročnika difterije.

Terapijski tretman

Liječenje difterije provodi se samo u uvjetima specijaliziranog odjela za zarazne bolesti, a trajanje odmora u krevetu i period boravka pacijenta u bolnici određuje se težinom kliničke slike.

Glavna metoda liječenja difterije je unošenje seruma protiv difterije u tijelo pacijenta, koji je u stanju neutralizirati djelovanje toksina koji luči patogen. Parenteralna (intravenozna ili intramuskularna) primjena seruma provodi se odmah (po prijemu pacijenta u bolnicu) ili najkasnije do 4. dana bolesti. Doziranje i učestalost primjene ovise o težini simptoma difterije i određuju se pojedinačno. Ako je potrebno (prisutnost alergijske reakcije na komponente seruma), pacijentu se propisuju antihistaminici.

Za detoksikaciju organizma pacijenta mogu se koristiti različite metode:

• infuzijska terapija (polijonske otopine, Reopoliglyukin, mješavina glukoze i kalija s inzulinom, svježe smrznuta krvna plazma, ako je potrebno, askorbinska kiselina, vitamini B se dodaju u injekcijske otopine);
• plazmafereza;
• hemosorpcija.

Kod toksičnih i subtoksičnih oblika difterije propisuje se antibiotska terapija. Za to se pacijentima mogu preporučiti lijekovi iz grupe penicilina, eritromicin, tetraciklin ili cefalosporini.

Bolesnicima sa difterijom dišnih organa preporučuje se često provjetravanje odjeljenja i vlaženje zraka, pijenje puno alkalne vode, inhalacije s protuupalnim lijekovima i alkalnom mineralnom vodom. Uz povećanje respiratorne insuficijencije, može se preporučiti imenovanje aminofilina, antihistaminici i saluretici. Sa razvojem sapi od difterije i porastom stenoze, intravenozno davanje prednizolona, ​​a s napredovanjem hipoksije indicirana je umjetna ventilacija pluća vlažnim kisikom (kroz nazalne katetere).

Otpust pacijenta iz bolnice dozvoljen je tek nakon kliničkog oporavka i prisustva dvostruke negativne bakteriološke analize iz ždrijela i nosa (prva analiza se radi 3 dana nakon prestanka uzimanja antibiotika, druga - 2 dana nakon prve) . Nosioci difterije nakon otpusta iz bolnice podliježu dispanzersko posmatranje u roku od 3 mjeseca. Nadzire ih lokalni terapeut ili infektolog iz poliklinike u mjestu stanovanja.

Operacija

Hirurško liječenje difterije indicirano je u teškim slučajevima:

• kod sapi difterije: uz pomoć posebnih hirurških instrumenata uklanjaju se filmovi difterije, koje pacijent ne može sam iskašljati (manipulacija se izvodi u općoj anesteziji);
• s naglom progresijom respiratorne insuficijencije: izvodi se trahealna intubacija ili traheostomija, nakon čega slijedi umjetna ventilacija pluća.

Difterija je bolest uzrokovana akutnom infektivnom lezijom respiratornih kanala ili kože prilikom ozljeda. Ozbiljna opasnost u ovom slučaju je opsežno trovanje toksinima nervnog i kardiovaskularnog sistema. Istovremeno, bolest kod nevakcinisanih osoba je teža do smrtni ishod.

Uzrok bolesti može biti kontakt sa zaraženim pacijentom, kao i sa predmetom. Patogene bakterije se prenose zrakom, domaćinstvom ili hranom. Često se patogen proizvodi u proizvodima mliječne kiseline. U pravilu, bolest je sezonska, pogoršanje se javlja u jesen i zimu. Česti su slučajevi izbijanja epidemije kao posljedica neuspjeha normalizirane vakcinacije ili otpornosti infekcije u prirodi.

Šta je to?

Difterija je akutna zarazna bolest uzrokovana specifičnim patogenom ( infektivni agens) i karakteriše ga oštećenje gornjih disajnih puteva, kože, kardiovaskularnog i nervnog sistema. Mnogo rjeđe, difterija može zahvatiti druge organe i tkiva.

Bolest karakteriše izuzetno agresivan tok (retki su benigni oblici), koji bez pravovremenog i adekvatnog lečenja može dovesti do nepovratnih oštećenja mnogih organa, do razvoja toksični šok pa čak i smrt pacijenta.

Uzročnik difterije

Uzročnik bolesti je corynebacterium diphtheria (vidi sliku).To su prilično veliki štapići koji imaju oblik blago zakrivljenog buzdovanca. Kada se pregleda pod mikroskopom, otkriva se karakterističan uzorak: bakterije su raspoređene u parovima, pod kutom jedna prema drugoj, u obliku latinskog V.

1. Genetski materijal je sadržan u dvolančanoj DNK molekuli. Bakterije su stabilne u vanjskom okruženju, dobro podnose smrzavanje. U kapima osušene sluzi zadržavaju vitalnu aktivnost do 2 sedmice, u vodi i mlijeku do 20 dana. Bakterije su osjetljive na otopine za dezinfekciju: 10% peroksid ih ubija za 10 minuta, 60° alkohol za 1 minut, kada se zagrije na 60 stepeni umiru za 10 minuta. Za suzbijanje bacila difterije efikasni su i preparati koji sadrže hlor.
2. Infekcija difterijom dolazi od pacijenta ili nosioca bakterije koji nema manifestacije bolesti. Bakterije ulaze u mukoznu membranu ždrijela kapljicama u zraku, s kapljicama pljuvačke ili sluzi pacijenta. Možete se zaraziti i putem kontaminiranih predmeta i proizvoda za domaćinstvo, uz bliski fizički kontakt.

Ulazna kapija za infekciju su: sluzokoža ždrijela, nosa, genitalija, konjunktiva oka, lezije na koži. Bakterije difterije razmnožavaju se na mjestu prodiranja, što uzrokuje različite oblike bolesti: difterija ždrijela, larinksa, očiju, nosa, kože. Korinobakterije se najčešće naseljavaju na sluznici krajnika i mekog nepca.

Razvojni mehanizmi

Kao što je već spomenuto, uzročnik opisane patologije ulazi u tijelo, prevladavajući zaštitne barijere sluznice ( usnoj šupljini, oči, probavni trakt). Nadalje, postoji aktivna reprodukcija korinebakterija u području ulazne kapije.

Nakon toga, patogen počinje aktivno proizvoditi tvari koje su toksične za tijelo, što uzrokuje poremećaj rada mnogih organa i tkiva. Između ostalog, ovi toksini uzrokuju nekrozu epitelnih stanica sluznice (nekrozu) s naknadnim stvaranjem fibrinoznog filma. Čvrsto je vezan za okolna tkiva u predelu krajnika i nije ga moguće ukloniti špatulom prilikom pregleda pacijenta. Što se tiče udaljenijih dijelova respiratornog trakta (dušnik i bronhi), ovdje nije tako čvrsto zalemljen za osnovna tkiva, što mu omogućava da se odvoji i začepi lumen dišnih puteva, što dovodi do gušenja.

Dio toksina koji je ušao u krvotok može izazvati jako oticanje tkiva u predjelu brade. Njegov stupanj je važna diferencijalna dijagnostička karakteristika koja omogućava razlikovanje difterije od drugih patologija.

Statistika

Učestalost pojave difterije je posljedica socio-ekonomskog standarda života i medicinske pismenosti stanovništva. U vrijeme prije otkrića vakcinacije, incidencija difterije je imala jasnu sezonsku karakteristiku (naglo je rasla zimi, a značajno opadala u toploj sezoni), što je posljedica karakteristika infektivnog agensa. Oboljela su uglavnom djeca školskog uzrasta.

Nakon široke upotrebe vakcinacije protiv difterije, nestala je sezonska priroda incidencije. Danas u razvijene države difterija je izuzetno rijetka. Prema različitim studijama, stopa incidencije se kreće od 10 do 20 slučajeva na 100 hiljada stanovnika godišnje, a oboljevaju uglavnom odrasli (muškarci i žene mogu oboljeti sa istim stepenom vjerovatnoće). Mortalitet (smrtnost) u ovoj patologiji kreće se od 2 do 4%.

Klasifikacija

Ovisno o mjestu širenja infekcije, razlikuje se nekoliko oblika difterije.

• Lokalizirano, kada su manifestacije ograničene samo na mjesto unošenja bakterije.
• Često. U ovom slučaju, plak ide dalje od krajnika.
• Toksična difterija. Jedan od najopasnijih oblika bolesti. Odlikuje se brzim tokom, oticanjem mnogih tkiva.
• Difterija drugih lokalizacija. Takva dijagnoza se postavlja ako su nos, koža i genitalije bili ulazna vrata infekcije.

Druga vrsta klasifikacije je prema vrsti komplikacija koje prate difteriju:

• oštećenje srca i krvnih žila;
• pojava paralize;
• nefrotski sindrom.

Nespecifične komplikacije su dodavanje sekundarne infekcije u obliku upale pluća, bronhitisa ili upale drugih organa.

Period inkubacije

Period inkubacije za difteriju traje od 2 do 10 dana. Pacijent razvija tešku intoksikaciju, temperatura raste, nepčani krajnici se povećavaju, a apetit nestaje. Pacijentu je teško gutati, muči ga slabost, grlobolja.

Simptomi difterije

Simptomi difterije kod djece i odraslih uključuju opštu slabost, groznicu (do 38°C), upalu grla. Često se difterija u početnoj fazi može zamijeniti s uobičajenom akutnom respiratornom bolešću, ali nakon nekog vremena (1-2 dana) na krajnicima se pojavljuje karakterističan plak. U početku je bjelkasta i tanka, ali se postepeno zgušnjava i postaje siva.

Stanje bolesnika se polako pogoršava, glas se mijenja; tjelesna temperatura je blago povišena, curenje iz nosa i drugi znaci akutnih respiratornih infekcija su odsutni.

Orofaringealna difterija

Difterija orofarinksa je najčešći tip bolesti kod odraslih i djece (90-95%). Početak bolesti podsjeća na akutne respiratorne infekcije i teče uz umjerenu intoksikaciju: pacijent se osjeća loše, glavobolja, nedostatak apetita; koža postaje blijeda, pojavljuje se tahikardija, nepce i krajnici otiču.

Na tonzilima se pojavljuje svijetli film (vlaknasti plak), koji podsjeća na paučinu, ali s razvojem bolesti (drugi dan) plak postaje siv i zgušnjava se; prilično je teško ukloniti film, jer sluznica može krvariti. Nakon 3-5 dana, film difterije postaje labav, lako ga je ukloniti; limfni čvorovi su uvećani, pacijent ima bol pri palpaciji.

Prljavo bijeli film na mekom nepcu, klasičan znak difterije.

sapi od difterije

Difterijski sapi imaju 2 oblika: difterija larinksa i difterija larinksa, dušnika i bronha. Potonji oblik se često dijagnosticira kod odraslih. Od simptoma najizraženiji su jak, lajav kašalj, promjene glasa (promuklost), bljedilo, otežano disanje, lupanje srca, cijanoza.

Puls bolesnika oslabi, krvni tlak značajno opada, a svijest je poremećena. Nakon pojave konvulzija, osoba može umrijeti od gušenja.

oko difterije

Ovaj oblik bolesti karakterizira slaba sekrecija, upala konjunktive i blagi porast temperature. Kapci oteknu, oslobađa se zdravo-gnojna tajna.

Koža oko očiju je iritirana. Simptomi bolesti se brzo razvijaju, moguća su oštećenja drugih dijelova oka, razvoj bolesti: akutna gnojna upala svih tkiva i membrana oka, limfadenitis.

difterija uha

Oštećenje uha kod difterije rijetko je početni oblik bolesti i obično se razvija s progresijom faringealne difterije. Iz ždrijela u šupljinu srednjeg uha, korinebakterije mogu prodrijeti kroz eustahijeve cijevi- Sluznički obloženi kanali koji povezuju srednje uho sa ždrelom, što je neophodno za normalno funkcionisanje slušnog aparata.

Širenje korinebakterija i njihovih toksina u bubnu šupljinu može dovesti do razvoja gnojno-upalnog procesa, perforacije bubna opna i oštećenje sluha. Klinički se difterija uha može manifestirati bolom i gubitkom sluha na zahvaćenoj strani, ponekad se pacijenti mogu žaliti na tinitus. Prilikom pucanja bubne opne iz vanjskog slušnog kanala se oslobađaju gnojno-krvave mase, a prilikom pregleda mogu se otkriti sivkasto-smeđi filmovi.

Nazalna difterija

Difteriju nosa prati manja intoksikacija. Disanje je otežano, oslobađa se gnoj ili žuč. Javlja se oticanje nosne sluznice, pojava čireva, erozija, filmova. Često bolest prati oštećenje očiju, larinksa, orofarinksa.

Difterija kože i genitalija

Corynebacterium diphtheria ne prodire kroz normalnu, netaknutu kožu. Mjesto njihovog unošenja mogu biti rane, ogrebotine, pukotine, rane ili ulceracije, čirevi od proleža i drugo. patoloških procesa povezana s kršenjem zaštitne funkcije kože. Simptomi koji se razvijaju u ovom slučaju su lokalne prirode, a sistemske manifestacije su izuzetno rijetke.

Glavna manifestacija kožne difterije je stvaranje gustog sivkastog fibrinskog filma koji prekriva površinu rane. Teško se odvaja, a nakon uklanjanja brzo se obnavlja. Koža oko same rane je otečena i bolna kada se dodirne.

Poraz sluznice vanjskih genitalija može se pojaviti kod djevojčica ili žena. Površina sluznice na mjestu unošenja corynebacterium postaje upaljena, otečena i postaje oštro bolna. S vremenom se na mjestu edema može formirati ulcerozni defekt, koji je prekriven gustim, sivim plakom koji se teško uklanja.

Komplikacije

Teški oblici difterije (toksični i hipertoksični) često dovode do razvoja komplikacija povezanih s lezijama:

1) Bubrezi (nefrotski sindrom) nije opasno stanje, čije se prisustvo može utvrditi samo analizom urina i biohemijom krvi. Uz to, nema dodatnih simptoma koji pogoršavaju stanje pacijenta. Nefrotski sindrom potpuno nestaje do početka oporavka;

2) Živci - ovo je tipična komplikacija kod toksičnog oblika difterije. Može se pojaviti na dva načina:

• Potpuna / djelomična paraliza kranijalnih živaca - djetetu je teško progutati čvrstu hranu, "guši se" tekućom hranom, dvostruki vid ili spušteni kapci;
• Poliradikuloneuropatija - ovo stanje se manifestuje smanjenjem osjetljivosti na šakama i stopalima (tip "rukavica i čarapa"), djelomičnom paralizom ruku i nogu.

Simptomi oštećenja živaca u pravilu potpuno nestaju u roku od 3 mjeseca;

• Bolest srca (miokarditis) je veoma opasno stanje, čija težina zavisi od vremena pojave prvih znakova miokarditisa. Ako se problemi sa otkucajima srca pojave u prvoj sedmici, AHF (akutna srčana insuficijencija) se brzo razvija, što može dovesti do smrti. Pojava simptoma nakon 2. sedmice ima povoljnu prognozu, jer se može postići potpuni oporavak pacijenta.

Od ostalih komplikacija, jedino se anemija (anemija) može uočiti kod pacijenata sa hemoragijskom difterijom. Rijetko se manifestira simptomima, ali se lako identificira opšta analiza krv (smanjenje hemoglobina i crvenih krvnih zrnaca).

Dijagnostika

Simptomi difterije kod djece vrlo su slični onima kod odraslih. Međutim, čak i poznavajući ih, daleko je od uvijek moguće shvatiti da je bebu pogodila ova bolest bez napredne dijagnostike.

Stoga, ako pedijatar ima i najmanju sumnju, u pravilu malom pacijentu prepisuje sljedeće pretrage:

1. Bakterioskopija (kada se bris uzet sa problematičnog područja pregleda pod mikroskopom) je postupak koji ima za cilj identifikaciju Corynebacterium diphteriae (specifične bakterije koje imaju određeni oblik).
2. Serološka studija koja uključuje ELISA, RPHA i druge slične metode je analiza koja pomaže da se otkrije prisustvo određenih antitijela u krvnom serumu.
3. Kompletna krvna slika je standardni pregled koji vam omogućava da utvrdite prisustvo akutnog upalnog procesa, kao takvog.
4. Procjena titra (nivoa) antitoksičnih antitijela u tijelu. Ako rezultat prelazi 0,05 IU / ml, difterija se može sigurno isključiti.
5. Bakposev uzetog biološkog materijala je bakteriološka studija koja vam omogućava da utvrdite ne samo prisutnost bakterija u tijelu, već i njihovu otpornost na različite vrste antibiotika i opseg infekcije.

Difterija se kod djece dijagnosticira bez problema, kada se pri pregledu nađu filmovi na zahvaćenom području, zviždanje u grlu i lajavi kašalj i drugi znakovi karakteristični za bolest. Međutim, ako je bolest u ovom trenutku blaga, nemoguće je bez pomoći gore navedenih testova u njenom otkrivanju.

Kako liječiti difteriju?

Učinkovito liječenje difterije kod djece i odraslih provodi se samo u bolnici (u bolnici). Hospitalizacija je obavezna za sve pacijente, kao i za pacijente sa sumnjom na difteriju i nosioce bakterija.

Glavna stvar u liječenju svih oblika difterije (osim bakterijske nosivosti) je uvođenje antitoksičnog antidifterijskog seruma (PDS), koji suzbija difterijski toksin. Antibiotici nemaju značajan uticaj na uzročnika difterije. Doza seruma protiv difterije određena je težinom bolesti. Ako se sumnja na lokalizirani oblik, primjena seruma se može odgoditi dok se dijagnoza ne razjasni. Ako liječnik posumnja na toksični oblik difterije, odmah treba započeti liječenje serumom. Serum se primjenjuje intramuskularno ili intravenozno (u teškim oblicima).

Kod difterije orofarinksa indicirano je i grgljanje dezinfekcijskim otopinama (octenisept). Antibiotici se mogu propisati za suzbijanje istovremene infekcije, kurs od 5-7 dana. Intravenska primjena za detoksikaciju uvođenje kap po kap rastvori: reopoligljukin, albumin, plazma, mešavina glukoze i kalijuma, polijonski rastvori, askorbinska kiselina. Za poremećaje gutanja može se koristiti prednizon. U toksičnom obliku, pozitivan učinak daje plazmafereza s naknadnom zamjenom kriogenom plazmom.

Prevencija difterije

Nespecifična profilaksa podrazumeva hospitalizaciju pacijenata i nosilaca bacila difterije. Oni koji su se oporavili prije prijema u tim pregledavaju se jednom.

U izbijanju, kontaktni bolesnici se prate 7-10 dana uz dnevni klinički pregled uz jedan bakteriološki pregled. Njihova imunizacija se provodi prema epidemijskim indikacijama i nakon utvrđivanja intenziteta imuniteta (pomoću gore prikazane serološke metode).

Vakcinacija protiv difterije

Vakcinacija protiv difterije se provodi toksoidom, odnosno inaktiviranim toksinom. Kao odgovor na njegovu primjenu, u tijelu se stvaraju antitijela ne na Corynebacterium diphteriae, već na toksin difterije.

Toksoid difterije je dio kombiniranog domaće vakcine DTP (pridružena, odnosno kompleksna, vakcina protiv hripavca, difterije i tetanusa), AaDTP (vakcina sa acelularnom komponentom pertusisa) i ADS (toksoid difterije-tetanusa), takođe "štedi" ADS-M i AD-M vakcine. Pored toga, u Rusiji su registrovane SanofiPasteur-ove vakcine: Tetracox (protiv difterije, tetanusa, velikog kašlja, poliomijelitisa) i Tetraxim (protiv difterije, tetanusa, velikog kašlja, poliomijelitisa, sa komponentom acelularnog hripavca); D.T. Vosak (toksoid difterije-tetanusa za vakcinaciju djece do 6 godina) i Imovax D.T. Adyult (toksoid difterije-tetanusa za vakcinaciju dece preko 6 godina i odraslih), kao i Pentaxim (vakcinacija protiv difterije, tetanusa, velikog kašlja, dečije paralize i hemofilne infekcije sa acelularnom komponentom hripavca).

Prema ruskom kalendaru vakcinacije, vakcinacija djece mlađe od jedne godine provodi se u dobi od 3, 4-5 i 6 mjeseci. Prva revakcinacija se daje sa 18 meseci, druga sa 7 godina, treća sa 14. Odrasle osobe treba revakcinisati protiv tetanusa i difterije svakih 10 godina.

Da li vakcina ima nuspojave?

U toku brojnih studija dokazana je mogućnost samo 4 nuspojave:

• groznica (37-38oC);
• slabost;
• Crvenilo na mjestu uboda;
• Pojava malog edema (nakon injekcije).

Da li odrasle osobe moraju biti revakcinisane?

SZO ne vidi potrebu za ovim. Međutim, ako očekujete kontakt sa bolesnom osobom u bliskoj budućnosti, obratite se ljekaru. On će vam naručiti test za otkrivanje antitijela na toksin Corynebacterium u vašoj krvi. Ukoliko nisu dovoljni, preporučljivo je staviti ADS jednom.

Difterija orofarinksa se vrlo rijetko dijagnosticira na osnovu epidemioloških, kliničkih i bakterioloških podataka, kada nema racija, postoji samo blaga hiperemija i otok krajnika. Simptomi orofaringealne difterije kao i priroda napada omogućavaju nam da je podijelimo u sljedeće oblike:

• lokalizirani (otočići, membranski) - racije ne idu dalje od krajnika;
• uobičajeni - napadi idu na meko i tvrdo nepce, desni.

Nakon toga moguće je formiranje plaka na sluznici obraza hemijska opekotina, na rani nakon vađenja zuba i ugriza jezika. Prema težini toka, ovi oblici se klasifikuju kao blaga difterija. Blagi oblik difterije orofarinksa karakterizira akutni početak s povećanjem tjelesne temperature na 37,5-38,5 °C, opća slabost, bol u grlu (blaga ili umjerena). Racije se pojavljuju za jedan dan, drugog dana dobijaju karakterističan izgled. Prilikom pregleda uočava se bljedilo lica, umjerena hiperemija krajnika s plavičastom nijansom. Submandibularni limfni čvorovi obično nisu uvećani, bezbolni pri palpaciji. Groznica traje do 3 dana. Bez liječenja, napadi traju i do 6-7 dana. Kod blagih oblika orofaringealne difterije (lokalizirane i raširene) moguće je oticanje krajnika.

Toksična difterija

Prisutnost edema orofarinksa daje osnovu za dijagnosticiranje toksičnog oblika difterije, koji se javlja u umjerenim i teškim oblicima. Ozbiljnost toka zavisi od težine glavnih sindroma, prvenstveno stepena funkcionalnih promena u različitim organima i sistemima tokom svih perioda bolesti. Jačina edema sluznice orofarinksa i cervikalnog tkiva samo je jedan od mnogih znakova koji karakteriziraju težinu tijeka difterije, često ne i najvažniji.

Subtoksična i toksična difterija orofarinksa I stepena često ima umjeren tok. Ovi oblici imaju izraženije simptome difterije: opća intoksikacija, viša (do 39°C) i produžena groznica, teška astenija, tahikardija, jače grlobolja. Plakovi na krajnicima su česti, ponekad je zahvaćen samo jedan krajnik. Krajnici su edematozni, svijetlo hiperemični. Edem cervikalnog tkiva lokalizovan je u subtoksičnoj varijanti u submandibularnoj regiji, a kod toksične difterije I stepena se proteže do sredine vrata.

Toksičnu difteriju II, III stepena i hipertoksičnu difteriju karakteriše činjenica da se simptomi difterije razvijaju vrlo brzo: opća intoksikacija, zimica, temperatura do 40°C i više, teška mišićna slabost, glavobolja, jak bol u grlu. Pregledom se otkriva bljedilo kože, izražen edem cervikalnog tkiva, koji se toksičnom difterijom II stepena širi na ključne kosti. na III stepenu - ispod klavikula na grudima. Otok testaste konzistencije, bezbolan. Submandibularni limfni čvorovi su umjereno bolni, značajno uvećani, konture su im nejasne zbog edema i periadenitisa. Prilikom pregleda sluznice orofarinksa, nalazi se difuzna hiperemija i oštar otok krajnika, koji se može zatvoriti duž srednja linija, što otežava disanje, gutanje, daje glasu nazalni ton. Napadi prvog dana mogu izgledati kao bjelkasta paučina, 2.-3. dana bolesti poprimaju karakterističan izgled, a kod ove kategorije pacijenata filmovi su gusti, rašireni, nadilaze preraspodjelu krajnika, formiraju nabori.

Kod hipertoksične difterije, 2-3 dana bolesti, razvija se infektivno-toksični šok i višestruko zatajenje organa. Hemoragičnu varijantu karakterizira impregnacija racija krvlju, zbog čega dobivaju ljubičastu boju.

Također se primjećuju krvarenja u zoni edema, krvarenje iz nosa i druge manifestacije hemoragijskog sindroma.

U teškom toku bolesti, simptomi difterije, groznice i intoksikacije traju i do 7-10 dana, napadi se odbacuju i kasnije, ostavljajući za sobom erodiranu površinu.

Difterija respiratornog trakta

Difterija respiratornog trakta (difterija sapi) je čest oblik bolesti. Sapi difterije mogu biti lokalizovane (difterija larinksa), uobičajene (difterija larinksa i dušnika) i silazne, kada se proces širi na bronhije i bronhiole. Ozbiljnost ovog oblika bolesti određena je stepenom stenoze (tj. težinom respiratorne insuficijencije).

Sapi od difterije počinju blagim porastom tjelesne temperature, pojavom suhog, "lajavog" kašlja, promuklost, koja prelazi u afoniju. U roku od 1-3 dana proces napreduje, pojavljuju se tipični simptomi difterije i znaci stenoze larinksa: bučan dah, praćen povlačenjem epigastrične regije, interkostalnih prostora, supraklavikularnih i subklavijskih jama, jugularne jame. Nakon nekoliko sati - 2-3 dana, pridružuju se znaci respiratorne insuficijencije: nemir, nesanica, cijanoza, bljedilo kože, tahikardija, pojačana krvni pritisak, naizmjenično s letargijom, konvulzijama, arterijskom hipotenzijom. U proučavanju krvi otkriva se povećana hipoksemija, hiperkapnija. respiratorna acidoza. Kod odraslih, zbog širokog lumena larinksa, simptomi poput afonije i stenotičnog disanja mogu izostati, proces se razvija sporo. Znaci respiratorne insuficijencije javljaju se 5-6. dana bolesti uz razvoj silaznih sapi: javlja se osjećaj nedostatka zraka, tahikardija, bljedilo kože, cijanoza, auskultativno - slabljenje disanja. Lokalizirani i rasprostranjeni sapi se često otkrivaju samo laringoskopijom - filmovi difterije se nalaze na glasne žice. Folije se lako uklanjaju i mogu se ukloniti električnim usisom.

Nazalna difterija

Nosna difterija je treći najčešći oblik bolesti. Simptomi nazalne difterije počinju postepeno. Tjelesna temperatura je normalna ili subfebrilna. Primjećuju se krvavi ili mukopurulentni iscjedaci, češće jednostrani, maceracija kože se javlja na ulazu u nos, rinoskopijom se otkrivaju erozije, kruste, fibrinozni filmovi u nosnim prolazima koji se mogu širiti na kožu, sluznicu maksilarnih sinusa. AT rijetki slučajevi javlja se otok lica.

oko difterije

Proces je obično jednostran. Karakteristični su edem očnih kapaka, suženje palpebralne pukotine, gnojno-sanitarni iscjedak. Na prijelaznom naboru konjunktive pojavljuje se fibrinozni film koji se može proširiti na očna jabučica. Moguće oticanje mekih tkiva u orbiti.

Difterija genitalnih organa

Genitalna difterija se javlja kod djevojčica. Simptomi genitalne difterije karakteriziraju oticanje vulve, iscjedak. Fibrinozni filmovi su lokalizirani u području malih usana i ulaza u vaginu.

Difterija kože i rana

Difterija kože i rana javlja se pretežno u tropima; simptome difterije kože i rana karakterizira prisustvo površinskog, bezbolnog ulkusa prekrivenog fibrinoznim filmom. Opšte stanje malo je pokvareno; za spore, do 1 mjesec.

Kombinovana difterija

Najčešće se javlja kombinacija difterije orofarinksa s difterijom respiratornog trakta i nosa, rjeđe oka i genitalnih organa.

Klinički sindromi difterije

Teški toksični oblici difterije karakteriziraju oštećenje različitih organa i sistema. U kliničkoj praksi preporučljivo je razlikovati nekoliko kliničkih sindroma.

Sindrom lokalnih manifestacija

Sindrom lokalnih manifestacija (edem potkožnog tkiva vrata, orofarinksa, raširene fibrinozne naslage itd.). U velikoj većini slučajeva, upravo na osnovu ovog sindroma liječnik može dijagnosticirati difteriju.

Sindrom intoksikacije

Sindrom intoksikacije opažen je kod svih pacijenata sa toksičnim oblicima difterije. Karakterizira ga teška slabost, groznica, arterijska hipotenzija, žeđ, tahikardija, smanjena diureza, anoreksija i nesanica.

Ozbiljnost sindroma intoksikacije u akutnom periodu bolesti jedan je od kriterija težine toka.

Sindrom toksično-metaboličkog šoka

Kod posebno teškog tijeka difterije (fulminantni oblik) i teške intoksikacije, toksično-metabolički šok se razvija u 3-7% pacijenata. Karakterizira ga teški DIC (koji se manifestira ne samo laboratorijskim promjenama, već i kliničkih simptoma), teška hipovolemija, akutna respiratorna insuficijencija i zatajenje bubrega, poremećena funkcija miokarda (poremećena kontraktilnost i provodljivost) i oštećenje kranijalnih nerava. Kod sindroma toksično-metaboličkog šoka dolazi do brzog i izraženog oštećenja ciljnih stanica, a nakon toga dolazi do dekompenzacije disfunkcija mnogih organa i sistema. S razvojem sindroma toksično-metaboličkog šoka, smrtni ishod se opaža u gotovo 100% slučajeva.

Sindrom respiratorne insuficijencije

Sindrom respiratorne insuficijencije kod teške difterije može biti uzrokovan sljedećim glavnim uzrocima: infektivno-toksični šok, stenoza larinksa, djelomična opstrukcija gornjih dišnih puteva (edem epiglotisa, teški orofaringealni edem s disfunkcijom mekog nepca, povlačenje korijena jezika uglavnom kod alkoholičara, aspiracija filma u dušnik), silazne sapi, brza intravenska injekcija, uvođenje velikih doza antidifterijskog seruma uz razvoj respiratornog distres sindroma, opstruktivni bronhitis i teška pneumonija, polineuropatija sa oštećenjem dijafragme i pomoćnih respiratornih mišića.

Sindrom respiratorne insuficijencije tokom njegove manifestacije gotovo uvijek određuje težinu tijeka bolesti, a teška difterija je uočena u 20% slučajeva.

Najčešći znakovi respiratorne insuficijencije su otežano disanje, cijanoza (akrocijanoza), depresija svijesti različitog stepena, nestabilna hemodinamika ( arterijska hipertenzija, tahi- i bradijaritmije), smanjena diureza, hipoksemija, hiper- ili hipokapnija.

Stenoza larinksa i silazni sapi su najčešći uzroci smrti kod difterije (posebno u prvih 10 dana bolesti). Dugotrajno (nakon 40. dana) sindrom respiratorne insuficijencije također često dovodi do smrti pacijenata: prvenstveno se razvija zbog kršenja inervacije respiratornih mišića i dodavanja upale pluća.

Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije

Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC) se opaža kod svih oblika toksične difterije. Klinički znaci DIC-a u teškim oblicima bilježe se u 15% slučajeva. Razvoj serumske bolesti pogoršava tok DIC-a.

sindrom ozljede miokarda

Srce pati kao rezultat direktnog djelovanja egzotoksina. U teškim oblicima difterije djeluju dodatni štetni faktori: hipoksična stanja različitog porijekla (DIK, respiratorna insuficijencija, anemija), volumno preopterećenje u akutnom otkazivanja bubrega, poremećaji elektrolita. Oštećenje srca u većini slučajeva određuje težinu stanja pacijenta, posebno od 10. do 40. dana bolesti.

Simptomi difterije kod ovog sindroma sastoje se od srčanih tegoba, sindroma zatajenja srca i fizičkih podataka. Srčane tegobe kod difterije su nestabilne i ne odražavaju težinu srčanog oštećenja. Prilikom pregleda od najveće je važnosti identifikacija aritmije i deficita pulsa. bljedilo ili cijanoza. Za precizniju i ranu procjenu stanja miokarda potrebni su EKG podaci, ehokardiografske studije, kao i rezultati studije aktivnosti kardiospecifičnih enzima.

Kriterijumi koji određuju teško oštećenje miokarda sa lošom prognozom:

• progresivna srčana insuficijencija, pretežno desnog ventrikularnog tipa (prema kliničkim podacima);
• teški poremećaji provodljivosti, kao što su atrioventrikularna disocijacija sa idioventrikularnim ritmom, AV blokada II stepena 2 tipa po Mobitzu, u kombinaciji sa di- i trifascikularnom blokadom snopa Hisovog snopa (prema EKG podacima);
• smanjenje kontraktilnosti, tj. smanjenje ejekcione frakcije lijeve komore za manje od 40% (prema ehokardiografiji);
• naglašeno povećanje ili, obrnuto, relativno niske stope aktivnost kardiospecifičnih enzima u kombinaciji sa gore navedenim znakovima;
• razvoj u kasnim fazama bolesti električne nestabilnosti miokarda u obliku čestih tahiaritmija i ventrikularne fibrilacije.

Sindrom oštećenja miokarda kod teške difterije se stalno otkriva, u kombinaciji s drugim sindromima, to je najviše zajednički uzrok smrt u teškim oblicima orofaringealne difterije.

Sindrom perifernog nervnog sistema

Sindrom periferne ozljede nervni sistem povezano s direktnim djelovanjem egzotoksina na nervnih vlakana i autoimunih procesa, manifestuje se u vidu bulbarne pareze (paralize) i polineuropatije.

Bulbarna pareza (paraliza) kod toksičnih oblika difterije otkriva se u 50% slučajeva. Javlja se glas u nosu i gušenje prilikom uzimanja tečne hrane. Ove promjene se bilježe kako u početnom periodu (3-16 dana), tako i kasnije (nakon 30 dana) bolesti. Poraz ostalih parova kranijalnih živaca (III, VII, X, XII) je rjeđi, javlja se pareza (paraliza) mišića ždrijela, jezika, mimičnih mišića, poremećena je osjetljivost kože.

Polineuropatija se javlja u 18% slučajeva, manifestuje se disfunkcijom (pareza ili paraliza) udova, dijafragme, interkostalnih nerava. Polineuropatija se javlja, po pravilu, nakon 30. dana bolesti. Periferna pareza (ili paraliza) otkriva se inhibicijom ili izostankom tetivnih refleksa, smanjenjem mišićne snage, senzornim smetnjama, ograničenjem pokretljivosti dijafragme (utvrđeno rendgenskim snimkom ili ekskurzijom donjeg ruba pluća). Bolesnici se žale na slabost mišića, poremećenu osjetljivost, utrnulost prstiju, otežano hod ili nemogućnost hodanja, osjećaj nedostatka zraka, nedostatak zraka. Poraz udova uvijek se javlja prije respiratornih poremećaja, a funkcija respiratornih mišića se obnavlja ranije.

Ozbiljnost polineuropatije procjenjuje se na osnovu pritužbi pacijenta i rezultata općeprihvaćenih metoda kliničkog pregleda (određivanje refleksa, osjetljivosti kože, frekvencije disanja itd.). Metoda elektroneuromiografije može otkriti značajnu disocijaciju između brzine razvoja i težine kliničkih znakova i stepena elektrofizioloških poremećaja. ENMG studije otkrivaju smanjenu brzinu provođenja impulsa duž nerava i smanjenje amplitude M-odgovora, ne samo sa očiglednim kliničkih znakova, ali iu njihovom odsustvu. Promjene u elektroneuromiografiji javljaju se 2-3 sedmice prije kliničkih manifestacija. Najčešća i teža polineuropatija javlja se kod osoba koje zloupotrebljavaju alkohol.

Bubrežni sindrom

Oštećenje bubrega kod difterije obično se karakteriše terminom "toksična nefroza". U teškom toku bolesti oštećenje bubrega se manifestuje makrohematurijom, leukociturijom, cilindrurijom, proteinurijom.

Direktno štetno djelovanje egzotoksina na parenhim bubrega je minimalno, ne dovodi do kliničke manifestacije zatajenje bubrega i ne utiče na težinu toka. Razvoj akutnog zatajenja bubrega kod difterije određuju samo sekundarni faktori utjecaja:

• razvoj teškog DIC-a i hipovolemije 5-20. dana bolesti;
• razvoj višeorganske (septičke) insuficijencije nakon 40 dana;
• jatrogeni uzroci (predoziranje serumom protiv difterije, primjena aminoglikozida).

S razvojem akutnog zatajenja bubrega, pacijenti opažaju oligoanuriju, povećanje razine uree, u manjoj mjeri kreatinina i kalija u krvnoj plazmi. Veći porast nivoa uree u odnosu na nivo kreatinina povezan je sa visokom aktivnošću kataboličkih procesa. S povećanjem koncentracije kalija u plazmi moguća je asistolija i smrt.

Sindrom nespecifičnih infektivnih komplikacija

Ozbiljnost ovog sindroma zavisi od težine toka difterije i lezije imunološki sistem. Sindrom nespecifičnih infektivnih komplikacija može se javiti kako u prvoj nedelji bolesti, tako iu udaljenijim periodima (nakon 30. dana bolesti). Najčešće se bilježe upala pluća, bronhitis, infekcija urinarnog trakta; mogući razvoj apscesa krajnika, peritonzilarnog apscesa.

Ove komplikacije su mnogo češće kod osoba koje zloupotrebljavaju alkohol. Njihovu nastanak olakšava neadekvatna sanitacija traheobronhalnog stabla uz produženu mehaničku ventilaciju, kateterizaciju Bešika i centralne vene. Razvoj sepse je moguć čak iu kasnim stadijumima bolesti.

Difterija - simptomi i liječenje

Šta je difterija? Uzroke nastanka, dijagnostiku i metode lečenja analiziraćemo u članku dr. Alexandrov P.A., infektologa sa 12 godina iskustva.

Definicija bolesti. Uzroci bolesti

Difterija(od latinskog diftera - film; predrevolucionarno - "bolest uplakanih majki", "bolest užasa majki") - akutna zarazna bolest uzrokovana toksigenim sojevima bacila difterije, koji toksično utiču na krvožilni sistem, nervno tkivo i nadbubrežne žlijezde, a također izazivaju fibrinoznu upalu u području ulaznih vrata (mjesta infekcije). Klinički karakterizira sindrom opće infektivne intoksikacije, maksilarnog limfadenitisa, tonzilitisa, lokalnog upalnih procesa fibrinozni.

Etiologija

Kraljevstvo - Bakterije

rod Corynebacterium

vrsta - Corynebacterium diphteriae

To su gram-negativni štapići smješteni pod uglom V ili W. Na krajevima se nalaze zadebljanja u obliku batine (od grčkog coryne - buzdovan) zbog granula volutina. Postoji svojstvo metahromazije - bojenje nije u boji boje (prema Neiseru - u tamnoplavoj, a bakterijske ćelije - u svijetlosmeđoj).

Sadrži lipopolisaharide, proteine ​​i lipide. Ćelijski zid sadrži faktor vrpce, koji je odgovoran za adheziju (ljepljenje) za ćelije. Poznate su kolonije mitis, intermedius, gravis. Oni ostaju održivi u vanjskom okruženju: u normalnim uvjetima ostaju živi u zraku do 15 dana, u mlijeku i vodi žive do 20 dana, na površini stvari - do 6 mjeseci. Gube svojstva i umiru kada se kuhaju 1 minut, u 10% vodikovom peroksidu - za 3 minute. Osetljiv na dezinfekciona sredstva i antibiotike (penicilini, aminopenicilini, cefalosporini). Vole hranjive podloge koje sadrže šećer (McLeod čokoladni medij).

Ističe takve patogene proizvode kao što su:

1) Egzotoksin (sintezu toksina određuje tox+ gen, koji se ponekad gubi), koji uključuje nekoliko komponenti:

• nekrotoksin (izaziva nekrozu epitela na ulaznim vratima, oštećuje krvne žile; to dovodi do eksudacije plazme i stvaranja fibrinoidnih filmova, jer se iz stanica oslobađa enzim trombokinaze koji fibrinogen pretvara u fibrin);
• Pravi toksin difterije je egzotoksin (po djelovanju sličan citokromu B, enzimu ćelijskog disanja; zamjenjuje citokrom B u stanicama i blokira ćelijsko disanje). Ima dva dela: A (enzim koji izaziva citotoksični efekat) i B (receptor koji podstiče prodiranje A u ćeliju);
• hijaluronidaza (uništava hijaluronsku kiselinu, koja je dio vezivno tkivo, što uzrokuje povećanje propusnosti membrane i širenje toksina izvan fokusa);
• faktor hemolize;

2) Neuraminidaza;

3) cistinaza (omogućava vam da razlikujete bakterije difterije od drugih vrsta korinebakterija i difteroida).

Epidemiologija

Antroponoza. Generator infekcije - osoba koja je bolesna razne forme difterije i zdravog nosioca toksigenih sojeva mikroba difterije. Mogući izvor infekcije za čovjeka su domaće životinje (konji, krave, ovce), kod kojih se uzročnik može lokalizirati na sluznicama, uzrokovati čireve na vimenu, mastitis.

Najopasniji u smislu širenja infekcije su osobe sa difterijom nosa, grla i larinksa.

Mehanizmi prijenosa: vazdušni (aerosol), kontaktni (preko ruku, predmeta), prehrambeni (preko mlijeka).

Osoba koja nema prirodnu rezistenciju (otpornost) na patogen i nema potreban nivo antitoksičnog imuniteta (0,03 - 0,09 IU / ml - uslovno zaštićena, 0,1 i više IU / ml - zaštićena) je bolesna. Nakon bolesti imunitet traje oko 10 godina, zatim je moguća ponovna bolest. Pokrivenost stanovništva preventivnim vakcinacijama utiče na incidenciju. Sezona je jesen-zima. Provođenjem punog kursa imunizacije protiv difterije u djetinjstvu i redovnom revakcinacijom (jednom u 10 godina) razvija se i održava stabilan intenzivan imunitet koji štiti od bolesti.

Uprkos uspjesima moderne zdravstvene zaštite, stopa smrtnosti od difterije na globalnom nivou (uglavnom nerazvijene zemlje) ostaje unutar 10%.

Ako osjetite slične simptome, obratite se svom ljekaru. Nemojte se samoliječiti - opasno je za vaše zdravlje!

Simptomi difterije

Period inkubacije je od 2 do 10 dana.

Tok bolesti je subakutni (odnosno, glavni sindrom se javlja 2-3 dana od pojave bolesti), međutim, s razvojem bolesti u mladoj i zreloj dobi, kao i s pratećim patologijama imunološki sistem, može se promijeniti.

sindromi difterije:

• sindrom opće infektivne intoksikacije;
• tonzilitis (fibrinozni) - vodeći;
• regionalni limfadenitis (mandibularni);
• hemoragični;
• edem potkožnog masnog tkiva.

Početak bolesti obično je praćen umjerenim porastom tjelesne temperature, opštom slabošću, a zatim se klinička slika razlikuje prema obliku bolesti.

Atipičan oblik(obilježena kratkom temperaturom u trajanju od dva dana, blagom nelagodnošću i bolom u grlu pri gutanju, povećanjem maksilarnih limfnih čvorova do 1 cm, blago osjetljivim na lagani dodir);

tipičan oblik(prilično primjetna težina u glavi, pospanost, letargija, slabost, bljedilo kože, povećanje maksilarnih limfnih čvorova od 2 cm ili više, bol pri gutanju):

a) zajednički(primarno uobičajeno ili se razvija iz lokalizovanog) - povećanje telesne temperature do febrilnih brojeva (38-39°C), izražena slabost, adinamija, bledilo kože, suvoća u ustima, grlobolja pri gutanju umerenog intenziteta, bolna limfa čvorovi do 3 cm;

b) toksično(prvenstveno toksično ili nastaje od uobičajenog) - karakteriše ga jaka glavobolja, apatija, letargija, bleda koža, suva oralna sluznica, mogući bolovi u stomaku kod dece, povraćanje, temperatura 39-41°C, bol u grlu pri gutanju, bol limfni čvorovi do 4 cm, oticanje potkožnog masnog tkiva oko njih, širenje u pojedinim slučajevima i na druge dijelove tijela, otežano nosno disanje - nazalni glas.

Stepeni edema potkožnog masnog tkiva:

• subtoksični oblik (otok jednostranog ili parotidnog područja);
• toksični I stepen (do sredine vrata);
• toksični II stepen (do ključnih kostiju);
• toksični III stepen (edem prelazi na grudni koš).

U teškim toksičnim oblicima difterije, zbog edema, vrat postaje vizualno kratak i debeo, koža podsjeća na želatinoznu konzistenciju (simptom "rimskih konzula").

Blijedilo kože proporcionalno je stepenu intoksikacije. Plakovi na krajnicima su asimetrični.

c) hipertoksični- akutni početak, izražen sindrom opće infektivne intoksikacije, očigledne promjene na mjestu ulaznih vrata, hipertermija od 40 ° C; akutna kardiovaskularna insuficijencija, nestabilan krvni pritisak;

d) hemoragični- impregnacija fibrinoznih naslaga krvlju, krvarenja iz nosnih prolaza, petehije na koži i sluzokožama (crvene ili ljubičaste mrlje koje nastaju pri oštećenju kapilara).

Ako se, u nedostatku adekvatnog liječenja, tjelesna temperatura vrati na normalu, onda se to ne može nedvosmisleno smatrati poboljšanjem - to je često izuzetno nepovoljan znak.

Rijetke su difterije kod cijepljenih (slično atipičnoj difteriji) i difterije u kombinaciji sa streptokoknom infekcijom (nema fundamentalnih razlika).

Drugi oblici infekcije difterijom:

1. larinks (subfebrilno stanje - blagi porast temperature; neizražen sindrom opće infektivne intoksikacije, prvi kataralni period- Tihi kašalj sa ispljuvakom, sa otežanim udisanjem (jače) i izdisajem (manje izražen), promena boje glasa ili gubitak glasa; zatim period stenoze, praćeno otežanim disanjem i povlačenjem labilnih područja grudnog koša; dalji period asfiksije- uzbuđeno stanje, praćeno znojenjem, plavim kožama i dalje zamijenjeno respiratornom depresijom, pospanošću, poremećajima srčanog ritma - može rezultirati smrću);
2. nos (temperatura je normalna ili blago povišena, nema intoksikacije, prvo je zahvaćen jedan nosni prolaz sa ispoljavanjem serozno-gnojnog ili gnojnog iscjetka sa hemoragičnom impregnacijom u njemu, zatim drugi prolaz. Vlaženje i stvaranje krasta na krilima nos, mogu se pojaviti kore koje se isušuju na čelu, obrazima i predjelu brade (moguće oticanje potkožnog masnog tkiva obraza i vrata u toksičnim oblicima);
3. oči (izražen edemom i hiperemijom konjunktive umjerenog intenziteta, sivkasti gnojni iscjedak iz konjuktivne vrećice umjerene jačine. U membranoznoj formi - značajno oticanje očnih kapaka i stvaranje sivobijelih filmova na konjuktivi koji se teško propuštaju ukloniti);
4. rane (dugotrajno ne zacjeljujuće rane s hiperemijom rubova, prljavo sivi plak, infiltracija okolnih tkiva).

Karakteristike faringoskopije:

a) atipične (hiperemija i hipertrofija palatinskih krajnika);

b) tipično (neizraženo crvenilo sa plavičastom nijansom, membranski plak, otok krajnika. Na početku bolesti je bijel, zatim siv ili žuto-siv; uklonjen pritiskom, pocijepan - nakon uklanjanja ostavlja krvaru ranu Film je gust, nerastvorljiv i brzo tone u vodi, viri iznad tkiva. Karakterističan je mali bol, jer postoji anestezija):

Patogeneza difterije

Ulazna kapija - bilo koje područje integumenta (češće sluznica orofarinksa i larinksa). Nakon fiksacije bakterije dolazi do razmnožavanja na mjestu unošenja. Nadalje, proizvodnja egzotoksina uzrokuje nekrozu epitela, anesteziju tkiva, usporavanje protoka krvi i stvaranje fibrinoznih filmova. Mikrobi difterije se ne šire izvan žarišta, već se toksin širi vezivnim tkivom i uzrokuje disfunkciju različitih organa:

Klasifikacija i faze razvoja difterije

1. prema kliničkom obliku:

a) atipične (kataralne);

b) tipično (sa filmovima):

• lokalizirana;
• često;
• toksično;

2. Po ozbiljnosti:

• svjetlo;
• prosjek;
• težak.

3. Od operatera:

• prolazni (jednom otkriven);
• kratkoročno (do 2 sedmice);
• srednje trajanje (15 dana - 1 mjesec);
• dugotrajno (do 6 mjeseci);
• hronični (više od 6 meseci).

4. Po lokalizaciji:

• ždrijelo (90% pojavljivanja);
• larinks (lokaliziran i raširen);
• nos, oči, genitalije, koža, rane, kombinovano.

5. Sa difterijom ždrijela:

a) atipična;

b) tipično:

6. Priroda upale:

znakovi	Lokalizovana forma			Često formu
	kataralni	ostrvo	membranski
simptomi infekcije	nedostaje	beznačajan slabost, blaga glavobolja	akutni početak, letargija, umjerena glavobolja	akutni početak, jaka glavobolja bol, slabost, povraćanje, bljedilo, suva usta
temperatura	37,3-37,5℃ 1-2 dana	37,5-38℃	38,1-38,5℃	38,1-39℃
suho grlo	beznačajan	beznačajan raste prilikom gutanja	umjereno, raste prilikom gutanja	umjereno, raste prilikom gutanja
limfadenitis (upala limfni čvorovi)	povećati do 1 cm osjecanja. na palpaciju	povećati do 1 cm ili više osjecanja. na palpaciju	povećati do 2 cm bezbolan	povećati do 3 cm bolno
palatine krajnici	crvenilo i hipertrofija	crvenilo i hipertrofija, otočića cobwebbed racije, lako snimljeno bez krvarenje	stagnirajući hiperemija, racije od bisera blatnjavi sjaj, uklonjeno sa pritiskom sa krvarenjem	stagnirajući cijanotik hiperemija, edem krajnici, mekani orofaringealno tkivo, filmy odleti u inostranstvu krajnici

Komplikacije difterije

• 1-2 sedmice: infektivno-toksični miokarditis (kardijagija, tahikardija, bljedilo, širenje granica srca, kratak dah);
• 2 nedelje: infektivno-toksična polineuropatija (III, VI, VII, IX, X);
• 4-6 sedmica: paraliza i pareza (flacidna periferna - pareza mekog nepca);
• infektivno-toksični šok;
• infektivno-toksična nekroza;
• akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde (bol u epigastrijumu, ponekad povraćanje, akrocijanoza, znojenje, sniženi krvni tlak, anurija);
• akutna respiratorna insuficijencija (difterija larinksa).

Dijagnoza difterije

Liječenje difterije

Izvodi se u stacionarnim uslovima (blage forme se mogu neprepoznati i lečiti kod kuće).

Najefikasniji početak terapije u prva tri dana bolesti. Režim u bolnici je boks, krevet (jer postoji rizik od razvoja paralize srca). Termini za lokalizovanu difteriju - 10 dana, za toksičnu - 30 dana, za ostale oblike - 15 dana.

Dijeta br. 2 po Pevzneru na vrhuncu bolesti (mehanički i hemijski štedljiva, punog sastava), zatim dijeta br. 15 (zajednička trpeza).

Prvi put, uvođenje seruma protiv difterije (i.m. ili i.v.) nakon testa je indicirano uz lijekove:

• neopterećeni kurs - 15-150 hiljada IU;
• uz rizik od nepovoljnog ishoda - 150-500 hiljada IU.

Sastavni dio liječenja je antibiotska terapija (penicilin, aminopenicilin, cefalosporinski antibiotici).

Patogenetska terapija uključuje detoksikaciju, hormonsku podršku ako je potrebno.

Sljedeće grupe lijekova mogu se koristiti kao simptomatska terapija:

• antipiretici na temperaturi kod odraslih preko 39,5 ℃, kod dece preko 38,5 ℃ (paracetamol, ibuprofen);
• protuupalni i antimikrobni agensi lokalnog djelovanja (tablete, pastile, itd.);
• sedativi;
• antialergijska sredstva;
• antispazmodici.

Nosioci se liječe antibioticima na opštoj osnovi.

Pravila za otpust pacijenata:

• nestanak kliničke slike bolesti;
• prestanak izolacije patogena (dvije negativne kulture sluzi iz orofarinksa i nosa, izvedene ne prije 14 dana nakon normalizacije klinike s intervalom od 2-3 dana).

Nakon otpusta iz bolnice, u boksu se vrši završna dezinfekcija.

Prognoza. Prevencija

Najvažniji način prevencije teških oblika infekcije difterije širom svijeta je vakcinacija. Primarni kurs se provodi u djetinjstvu, a zatim se redovne revakcinacije provode u odrasloj dobi (svakih 10 godina). Vakcinacija ne spašava od bakterijskog prijenosa, već od toksina koji bakterija proizvodi, što uzrokuje tešku kliničku sliku. U tom svjetlu postaje jasna potreba za stalnim održavanjem zaštitnog nivoa antitoksičnog imuniteta, redovnom revakcinacijom (u Ruskoj Federaciji - ADS-m vakcinom).