Problèmes clés liés à la thérapie par nébuliseur. Thérapie par nébuliseur pour les maladies respiratoires aiguës et chroniques Hypertension pulmonaire essentielle
Selon l'OMS, les troubles respiratoires aigus maladies infectieuses chaque troisième habitant de la planète tombe malade chaque année. Chez les enfants de moins de 3 ans, ils représentent 65% de toutes les maladies enregistrées. Dans le groupe des enfants fréquemment malades, qui représente 25 % de la population infantile, leur fréquence est de 4 à 12 fois ou plus par an. Les maladies respiratoires (MRD) sont la pathologie la plus fréquente enfance, qui peut s'expliquer par plusieurs raisons principales: l'intensité du système immunitaire d'un organisme en pleine croissance, les caractéristiques anatomiques et physiologiques système respiratoire et sa grande sensibilité à la pénétration microbienne. La membrane muqueuse des voies respiratoires subit constamment influences négatives divers facteurs environnement externe et est la zone où, sous certaines conditions, l'adhérence est possible microorganismes pathogènes, leur reproduction, avec développement ultérieur processus inflammatoire.
La clé du succès dans le traitement de la ZOD chez les enfants n'est pas seulement bon choix les médicaments et le schéma posologique, mais aussi la façon dont le médicament est délivré aux poumons.
À ce jour, les méthodes d'administration de médicaments par inhalation sont reconnues comme les plus optimales pour le traitement des enfants atteints de TSA dans le monde, ce qui est très logique, car lorsqu'elles sont utilisées, le médicament pénètre directement dans les voies respiratoires. Les aérosols sont utilisés pour administrer des bronchodilatateurs, des mucolytiques, des médicaments antiviraux, des glucocorticostéroïdes inhalés, des antibiotiques et d'autres médicaments dans les bronches.
La thérapie par inhalation est connue depuis l'Antiquité en Chine, en Egypte, en Inde : sa première description est donnée dans les textes de l'Ayurveda il y a plus de 4000 ans. Dans les écrits d'Hippocrate et de Galien, on peut trouver des références à des inhalations avec de la fumée parfumée de diverses plantes. Les aérosols (du grec aero - air et lat. solucio - solution) sont des systèmes dispersés constitués d'un milieu gazeux dans lequel des particules solides ou liquides sont en suspension. Dans la nature, il existe des aérosols naturels - l'air des stations balnéaires, des phytoncides et des terpènes sécrétés par les plantes. En médecine, on utilise plus souvent des aérosols artificiels, qui sont obtenus en créant des mélanges de dispersion avec une phase liquide ou solide.
Les programmes internationaux définissent les facteurs clés de succès suivants pour la thérapie par inhalation :
- disponibilité d'une substance médicamenteuse efficace et sûre
- dispositif d'inhalation fournissant une fraction respirable élevée du médicament
- bonne technique d'inhalation
Une évaluation de divers dispositifs d'inhalation utilisés à des fins thérapeutiques montre que seul un nébuliseur, un dispositif d'inhalation conçu pour pulvériser un aérosol avec des particules particulièrement fines, doit être considéré comme les inhalateurs les plus fiables qui assurent l'administration efficace de médicaments dans les voies respiratoires de l'enfant.
Le terme "nébuliseur" (du latin nébuleuse - brouillard, nuage) a été utilisé pour la première fois en 1874 pour désigner "un instrument qui convertit une substance liquide en aérosol à des fins médicales". En 1859 J. Sales-Girons à Paris a créé l'une des premières "machines à aérosol" portables. Les premiers nébuliseurs utilisaient un jet de vapeur comme source d'énergie et étaient utilisés pour l'inhalation de vapeurs de résines et d'antiseptiques chez les patients atteints de tuberculose. Les nébuliseurs modernes ressemblent peu à ces appareils anciens, mais ils répondent pleinement à l'ancienne définition - ils sont utilisés pour produire un aérosol à partir de liquide médicament.
En raison du fait que la thérapie par nébuliseur (NT) en pédiatrie est activement utilisée, en règle générale, uniquement dans les cliniques spécialisées en pneumologie et en allergologie, et ne fait que commencer à être introduite dans la pratique des établissements hospitaliers et ambulatoires pour enfants, les médecins doivent maîtriser cette méthode moderne traitement.
L'utilisation généralisée de la NT en Europe et dans d'autres pays a conduit aux directives de l'European Respiratory Society pour l'utilisation des nébuliseurs (2001), qui visent à maximiser l'efficacité et la sécurité de ce type de traitement en pratique clinique générale. Voici un certain nombre de dispositions de base qui caractérisent NT.
Selon le type d'énergie qui transforme un liquide en aérosol, il existe trois principaux types de nébuliseurs :
1. Jet (compresseur) - utilisant un jet de gaz. Dans le même temps, les nébuliseurs à jet peuvent être continus et contrôlés par la respiration (avec des vannes d'inhalation et des vannes virtuelles - Omron NE-C28 Comp A.I.R., Omron Pro NE-C29 Comp A.I.R., Omron NE-C30 Comp A.I.R. Elite [Japon] ).
2. Ultrasons - utilisant l'énergie des vibrations d'un piézocristal, par exemple Omron U17.
3. Nébuliseurs à membrane - OMRON MicroAIR U22.
Il est connu que tous les nébuliseurs à membrane courants sont conformes aux normes européennes HT (EN 13544-1). Contrairement aux nébuliseurs à ultrasons traditionnels, dans les nébuliseurs à membrane, l'énergie vibratoire du piézocristal n'est pas dirigée vers la solution ou la suspension, mais vers l'élément vibrant, il n'y a donc pas de chauffage substance médicinale et la destruction de sa structure. Pour cette raison, les nébuliseurs à membrane peuvent être utilisés pour l'inhalation de corticostéroïdes, d'antibiotiques et d'autres médicaments.
Avantages de la thérapie par nébuliseur :
absorption plus rapide des médicaments;augmentation de la surface active de la substance médicinale;
la possibilité d'utiliser des médicaments sous forme inchangée, qui agissent plus efficacement dans les maladies des voies respiratoires et des poumons (en contournant le foie);
distribution uniforme des médicaments sur la surface des voies respiratoires;
pénétration de médicaments avec courant d'air dans toutes les parties des voies respiratoires supérieures (cavité nasale, pharynx, larynx, etc.);
administration de médicaments atraumatiques. Pas besoin de coordonner la respiration avec la prise d'aérosols ;
la possibilité d'utiliser de fortes doses du médicament;
obtenir une réponse pharmacodynamique dans un court laps de temps ;
alimentation continue aérosol médicinal avec de fines particules;
une amélioration rapide et significative de l'état due à l'entrée efficace dans les bronches de la substance médicamenteuse;
portée rapide effet thérapeutique lors de l'utilisation de doses plus faibles du médicament. Technique d'inhalation légère.
Principes de base du traitement des complications infectieuses des organes ORL par nébulisation
Otite.Ils se développent dans le contexte d'infections respiratoires aiguës dues au gonflement de la membrane muqueuse dans la cavité nasale et le nasopharynx, ce qui entraîne un dysfonctionnement Tube auditif. Le traitement de l'otite moyenne aiguë est généralement conservateur. Comprend gouttes vasoconstrictrices dans le nez, inhalations complexes de furaciline par le nez à l'aide d'un nébuliseur, gouttes dans les oreilles (le choix dépend du type d'otite moyenne aiguë), chaleur sur la zone de l'oreille affectée. Des antibiotiques sont prescrits pour Otite moyenne aiguë chez les enfants de moins de deux ans et chez les adultes atteints d'otite moyenne purulente.
sinusite.
Ceux-ci incluent des processus inflammatoires dans les sinus paranasaux (maxillaires, frontaux, ethmoïdaux, principaux), qui se développent lorsque la fonction du complexe ostéoméatal est altérée. Le traitement est généralement conservateur. Des antibiotiques sont prescrits un large éventail actions, gouttes vasoconstrictrices dans le nez, médicaments améliorant la clairance mucociliaire par inhalation (0,9% NaCl, 2% bicarbonate de Na, rinofluimucil, lazolvan, tisanes). Récemment, les corticostéroïdes topiques (flixonase, nasonex) ont été de plus en plus utilisés dans le traitement complexe de la sinusite.
Adénoïdite.
Il s'agit d'une inflammation de l'amygdale nasopharyngée hypertrophiée, principalement chez l'enfant. Les médicaments combinés sont prescrits sous forme de sprays nasaux (polydex avec phényléphrine, isophra, etc.), l'antibiotique local bioparox est largement utilisé. Une place importante dans le traitement de l'adénoïdite est occupée par la thérapie par inhalation via un nébuliseur - inhalations complexes avec de la furaciline par le nez, du bicarbonate de Na à 2%, de la dioxidine, de la miramistine, de l'iodinol.
Pharyngite.
Le traitement de la pharyngite aiguë comprend la nomination d'aliments chauds non irritants, des inhalations d'antiseptiques par nébuliseur, 2% de bicarbonate de Na, 0,9% de NaCl, des remèdes antiseptiques à base de plantes (Rotokan 1:50, Elekasol), une irrigation avec des solutions alcalines chaudes 4 à 6 fois par jour pendant plusieurs jours. Antiseptiques locaux largement utilisés de la cavité buccale et du pharynx (antiangine, septolete, décatilène, ingalipt, etc.).
Laryngite.
Avec le développement d'un processus inflammatoire aigu dans le larynx, un régime vocal épargnant est nécessaire pendant 5 à 7 jours, des boissons chaudes, des inhalations par nébuliseur (avec des mucolytiques, 0,9% de NaCl, 2% de bicarbonate de Na, une suspension d'hydrocortisone, des huiles d'eucalyptus, de sapin , tisanes (calendula, camomille, tussilage, thym, etc.)). Une antibiothérapie locale avec bioparox, une physiothérapie sur la région du larynx (échographie, magnétothérapie, phonophorèse de médicaments) et une thérapie par distraction sont également utilisées. Dans les cas graves, des antibiotiques à large spectre sont prescrits.
Laryngotrachéite aiguë sténosante (faux croup).
Se développe plus souvent chez les enfants âge préscolaire due à l'inflammation et au gonflement de la fibre dans la région sous-glottique. Dans le même temps, une sténose du larynx de gravité variable se développe. Dans ce cas, une hospitalisation urgente est indiquée. Sur le stade initial thérapie utiliser l'inhalation d'adrénaline, de glucocorticostéroïdes, de furosémide à travers un nébuliseur à compresseur, dans les cas graves, il est indiqué administration parentérale glucocorticoïdes, furosémide, antibiotiques.
Dans le but thérapeutique à l'aide d'un nébuliseur, il est possible d'utiliser différents groupes de médicaments. Ce sont les outils suivants :
amincissement de la sécrétion nasale;
mucolytiques;
M-anticholinergiques, contribuant à la réduction de la production accrue de sécrétions ;
cromones;
médicaments anti-inflammatoires;
agents antibactériens.
Anticoagulants nasaux
Ambroxol est représenté par Lasolvan, AmbroGEKSAL, Ambroxol, Ambrobene, etc. Lasolvan : pour l'aérosolthérapie, il peut être utilisé avec divers inhalateurs, mais il est préférable d'utiliser un nébuliseur afin de doser et d'économiser plus précisément le médicament. La solution pour inhalation est produite dans des flacons de 100 ml. Doses recommandées: adultes et enfants de plus de 6 ans sont initialement prescrits 4 ml 1-2 fois par jour, puis 2-3 ml - 1-2 inhalations par jour, enfants de moins de 6 ans - 2 ml - 1-2 inhalations par jour. jour. Le médicament est utilisé dans forme pure ou dilué avec une solution saline (ne pas utiliser d'eau distillée) dans un rapport 1:1 immédiatement avant l'inhalation. À la fin de l'inhalation, les restes du médicament sont inutilisables.Ambroxol est produit dans des flacons de 40 ml.
AmbroGEXAL: une solution pour inhalation est produite dans des flacons compte-gouttes de 50 ml contenant 7,5 mg de médicament dans 1 ml. Doses recommandées : adultes et enfants de plus de 5 ans - 40 à 60 gouttes (15 à 22,5 mg) 1 à 2 fois par jour ; enfants de moins de 5 ans - 40 gouttes (15 mg) 1 à 2 fois par jour.
Ambrobene est produit dans des flacons de 100 ml et 40 ml (7,5 mg / ml).
solutions alcalines. Bicarbonate de sodium : une solution à 2 % est utilisée pour fluidifier le mucus et créer un environnement alcalin au foyer de l'inflammation. Doses recommandées : 3 ml de solution 3 à 4 fois par jour. Une inhalation de dix minutes augmente de plus de 2 fois l'efficacité de l'élimination des sécrétions mucopurulentes de la cavité nasale.
Solutions salines. Solution physiologique de chlorure de sodium (NaCl) : la solution de NaCl à 0,9 % n'irrite pas les muqueuses. Il est utilisé pour l'adoucir, nettoyer et rincer la cavité nasale en cas de contact avec des substances caustiques. La dose recommandée est de 3 ml 1 à 2 fois par jour.
Il est conseillé d'utiliser une solution de NaCl hypertonique (3 % ou 4 %) avec une petite quantité de sécrétion visqueuse. Il aide à nettoyer la cavité nasale du contenu mucopurulent. Pour une inhalation, utiliser jusqu'à 4-5 ml de solution. Attention : à utiliser avec prudence en cas d'asthme bronchique concomitant, peut majorer le bronchospasme.
Sulfate de zinc : solution à 0,5 % de 20 ml par inhalation.
Aqua Maris est une solution stérile isotonique d'eau de mer Adriatique avec des oligo-éléments naturels. 100 ml de solution contiennent 30 ml eau de mer avec des ions naturels et des oligo-éléments. Il est utilisé pour laver la cavité nasale, le nasopharynx et l'inhalation. avec hygiène et but préventif- pour hydrater les muqueuses du nez.
Mucolytiques. L'acétylcystéine est représentée par le Fluimucil, le Mukomist et l'Acétylcystéine. Appliquer pour inhalation à l'aide d'un nébuliseur ou d'un inhalateur à ultrasons sous la forme d'une solution à 20%. Produit en ampoules de 3 ml. Doses recommandées : 2 à 4 ml par inhalation 1 à 2 fois par jour.
Fluimucil se présente sous la forme d'une solution à 10 % pour inhalation dans des ampoules de 3 ml (300 mg d'acétylcystéine). En plus de fluidifier la sécrétion nasale visqueuse purulente difficile à séparer, il a un effet antioxydant, protégeant la muqueuse des radicaux libres et des toxines. Doses recommandées : 300 mg (1 ampoule) 1 à 2 fois par jour. Lors de l'élevage, la verrerie est utilisée, en évitant le contact avec les produits métalliques et en caoutchouc. L'ampoule est ouverte immédiatement avant utilisation. Attention: avec un asthme bronchique concomitant, le bronchospasme peut augmenter (!).
Mukomist: pour l'inhalation, une solution en ampoule à 20% est utilisée. Pour la thérapie par aérosol par nébuliseur, Mukomist est utilisé sous sa forme pure ou dilué avec une solution saline dans un rapport de 1: 1 par jour 1 à 2 fois (ne dépassant pas une dose quotidienne de 300 mg).
M-cholinolytiques.
Le bromure d'ipratropium (Atrovent) provoque une diminution de la sécrétion et prévient le développement du bronchospasme, ce qui lui confère un avantage lorsqu'il est utilisé chez des patients atteints de RA associée à un asthme bronchique. Il est particulièrement recommandé en cas d'hyperproduction sévère de sécrétions nasales - avec exacerbation de la RA avec écoulement aqueux abondant. Produit en flacons de 20 ml, 1 ml de la solution contient 250 mcg de bromure d'ipratropium. L'effet lorsqu'il est utilisé se produit après 5 à 10 minutes, avec le développement de l'effet maximal à la 60 à 90e minute; la durée d'action est de 5 à 6 heures Doses recommandées: pour les adultes - 8 à 40 gouttes sont utilisées en moyenne par inhalation, pour les enfants - 8 à 20 gouttes (enfants jeune âge sous contrôle médical). Le médicament est dilué avec du sérum physiologique (ne pas diluer avec de l'eau distillée !) à un volume de 3-4 ml immédiatement avant la procédure. L'utilisation par l'embout buccal est recommandée pour éviter tout contact avec les yeux.
Cromons.
L'acide cromoglique - CromoGEXAL - est disponible en flacons plastiques de 2 ml (contenant 20 mg d'acide cromoglique). Dose recommandée : 20 mg (2 ml) 1 à 4 fois par jour. Diluer avec une solution saline à un volume de 3 à 4 ml (ne pas utiliser d'eau distillée !) Immédiatement avant la procédure. Il peut être largement recommandé pour une utilisation chez les enfants des premières années de la vie, dans le traitement desquels les glucocorticoïdes topiques ne sont pas utilisés.
Médicaments anti-inflammatoires.
Les glucocorticostéroïdes sont représentés par le médicament Pulmicort (budésonide) ou flixotide. Produit sous forme de solution prête à l'emploi pour inhalation dans des récipients en plastique de 2 ml à des dosages de 0,125, 0,25, 0,5 mg et 2,0 mg / ml. Le médicament est indiqué pour les RA sévères, avec une association de RA avec asthme bronchique. dose quotidienne le médecin définit individuellement. Dans ce cas, les doses inférieures à 2 ml sont diluées avec une solution saline à 2 ml. Les séances d'aérosolthérapie ne durent pas plus de 5 à 7 jours.
Agents antibactériens.
Ces médicaments sont indiqués dans les RA compliquées de rhinite infectieuse chronique ou de rhinosinusite. Furacilin - sous la forme d'une solution de 1: 5000 - affecte les microbes gram-positifs et gram-négatifs. Son inhalation est efficace dans les phases aiguës de la maladie (lors d'une exacerbation d'une rhinite infectieuse ou d'une rhinosinusite). Dose recommandée : 2 à 5 ml 1 à 2 fois par jour.
Immunomodulateurs.
Leukinferon : pour inhalation, diluer 1 ml du médicament dans 5 ml d'eau distillée. Il est recommandé lorsque la RA est associée à une infection virale des fosses nasales, des sinus paranasaux et du pharynx.
Derinat - hautement purifié Le sel de sodium acide désoxyribonucléique natif, partiellement dépolymérisé par ultrasons, dissous dans 0,1% solution aqueuse chlorure de sodium. Biologiquement substance active isolé du lait poisson esturgeon. Le médicament a des propriétés réparatrices immunomodulatrices, anti-inflammatoires et détoxifiantes. Indiqué en association avec SRAS/grippe, rhinite catarrhale aiguë, rhinopharyngite catarrhale aiguë, laryngotrachéite aiguë, bronchite aiguë, pneumonie communautaire, ainsi que dans la prévention et le traitement des rechutes et des exacerbations de maladies chroniques - rhinosinusite chronique, bronchite chronique mucopurulente et obstructive, asthme bronchique.
Médicaments combinés.
Fluimucil : la composition du médicament comprend de l'acétylcystéine (mucolytique et antioxydant) et du thiamphénicol (antibiotique à large spectre). En termes de thiamphénicol, un flacon contient 500 mg du médicament. Avant utilisation, la poudre contenue dans le flacon est dissoute dans 5 ml de sérum physiologique. Doses recommandées : adultes - 250 mg 1 à 2 fois par jour, enfants - 125 mg 1 à 2 fois par jour. Contre-indiqué dans l'asthme bronchique (!).
Il existe 4 principaux domaines d'application de la NT en pédiatrie :
- Thérapie bronchodilatatrice - avec exacerbation de BA et avec d'autres types d'obstruction bronchique aiguë.
- Thérapie mucolytique - bronchite, pneumonie, fibrose kystique.
- Thérapie anti-inflammatoire - glucocorticostéroïdes inhalés pour le syndrome broncho-obstructif, sténose du larynx.
- Thérapie antibactérienne.
Ne peut pas être utilisé pour NT solutions d'huile, les solutions hypotoniques, l'eau pure et même distillée, les suspensions et les solutions contenant des particules en suspension, y compris les décoctions et les infusions d'herbes, ainsi que les médicaments non destinés à l'inhalation (solutions d'aminofilline, de papavérine, de diphenhydramine, de prednisolone).
Du fait que la plupart des solutions destinées aux nébuliseurs n'ont pas interactions médicamenteuses, il est possible d'effectuer l'inhalation simultanément avec plusieurs médicaments, en réduisant son temps. En une seule inhalation, vous pouvez combiner le budésonide avec des bronchodilatateurs, Berodual avec Lazolvan.
Pour les voies respiratoires aiguës infections virales il est recommandé d'utiliser des préparations d'interféron humain recombinant -2b (poudre en ampoules de 100 000; 1 000 000; 3 000 000 UI) à raison de 25 à 30 000 UI / kg par jour en 1 à 3 doses (dissoudre dans 3 ml de solution saline) .
L'expérience de l'utilisation de nébuliseurs chez les enfants atteints de maladies broncho-obstructives indique haute efficacité cette méthode d'administration des médicaments. Ainsi, lors de l'évaluation de la thérapie par inhalation chez les enfants de différents groupes d'âge, il a été noté que l'utilisation d'un nébuliseur contribuait assez rapidement à améliorer le bien-être, à réduire et même à arrêter chez certains patients les effets de l'obstruction bronchique. L'utilisation d'un nébuliseur a permis dans la plupart des cas de refuser le traitement par perfusion. L'utilisation d'un nébuliseur entraîne une bronchodilatation plus prononcée, principalement au niveau des petites bronches par rapport à l'utilisation d'aérosols-doseurs, ce qui est confirmé de manière fiable par la dynamique de la fonction respiratoire externe. Dans le même temps, NT est un moyen sûr et pratique d'administration de médicaments, en particulier chez les jeunes enfants.
Ainsi, la thérapie par nébulisation occupe actuellement une place majeure dans le traitement des maladies respiratoires chez l'enfant et l'adulte. Cela est dû à la possibilité optimale de délivrer les médicaments nécessaires directement dans les voies respiratoires, ce qui a un effet thérapeutique plus élevé, contribue au soulagement précoce des symptômes et à une diminution de la gravité de l'évolution des maladies. Amélioration de la thérapie par nébuliseur et de sa mise en œuvre dans le travail quotidien des établissements hospitaliers et ambulatoires, ainsi que dans la pratique des urgences soins médicaux, réduira la fréquence des hospitalisations et, dans de nombreux cas, d'abandonner l'utilisation de la perfusion et de la thérapie systémique.
Objectifs de la thérapie par nébuliseur
L'objectif principal de la thérapie par inhalation (nébuliseur) est d'obtenir le maximum d'effet thérapeutique local dans voies respiratoires avec peu ou pas d'effets secondaires. La dispersion du médicament, qui se produit lors de la formation d'un aérosol, augmente le volume total de la suspension médicamenteuse, la surface de son contact avec les zones tissulaires affectées, ce qui augmente considérablement l'efficacité de l'impact. Certains médicaments sont mal absorbés par tube digestif ou subir un effet de premier passage nettement prononcé à travers le foie. Dans de tels cas, l'administration locale, et dans ce cas, la voie d'inhalation est la seule possible.Tâches de la thérapie par nébuliseur
Les principales tâches de la thérapie par nébuliseur sont les suivantes : 1. Réduire le bronchospasme 2. Améliorer la fonction de drainage des voies respiratoires 3. Assainissement des voies respiratoires supérieures et de l'arbre bronchique 4. Réduction de l'œdème muqueux 5. Réduire l'activité du processus inflammatoire 6. Impact sur les réponses immunitaires locales 7. Amélioration de la microcirculation 8. Protection de la muqueuse contre l'action des allergènes et des aérosols industrielsAvantages de la thérapie par nébuliseur
1. Possibilité d'utilisation, dès le plus jeune âge, dans n'importe quelle condition physique du patient et quelle que soit la gravité de la maladie, en raison de l'absence de nécessité de synchroniser la respiration avec le débit d'aérosol (ne nécessite pas de manœuvres de respiration forcée ). 2. Administration d'une plus grande dose de médicament et obtention de l'effet dans un délai plus court 3. Capacité à doser facilement, correctement et avec précision les médicaments 4. techniques simples inhalation, y compris à domicile 5. La possibilité d'utiliser une large gamme de médicaments (toutes les solutions standard pour inhalation peuvent être utilisées) et leurs combinaisons (possibilité d'utilisation simultanée de deux médicaments ou plus), ainsi que des infusions et des décoctions de tisanes. 6. Les nébuliseurs sont le seul moyen d'administrer le médicament aux alvéoles 7. Possibilité de se connecter au circuit d'alimentation en oxygène 8. Possibilité d'inclusion dans le circuit du ventilateur 9. Sécurité environnementale, car il n'y a pas d'émission de fréon dans l'atmosphèreTypes de nébuliseurs
Il existe deux principaux types de nébuliseurs : 1. Compresseur Dans les nébuliseurs à compresseur, la formation d'aérosols se produit lorsque de l'air est fourni à la chambre de nébulisation au moyen d'un compresseur. En savoir plus (principes de fonctionnement des nébuliseurs à compresseur) Le principe d'un nébuliseur à compresseur (jet) est basé sur l'effet Bernoulli (1732) et peut être représenté comme suit. L'air ou l'oxygène (gaz de travail) pénètre dans la chambre du nébuliseur par un venturi étroit. A la sortie de cet orifice, la pression chute et la vitesse du gaz augmente sensiblement, ce qui entraîne une aspiration de liquide dans cette zone de dépression par des canaux étroits depuis la chambre réservoir. Le liquide lors d'une rencontre avec un courant d'air se décompose en petites particules de 15 à 500 microns (aérosol "primaire"). Par la suite, ces particules entrent en collision avec un «rabat» (plaque, boule, etc.), à la suite de quoi un aérosol «secondaire» se forme - particules ultrafines de 0,5 à 10 microns (environ 0,5% de l'aérosol primaire), qui ensuite est inhalé, et une grande partie des particules de l'aérosol primaire (99,5%) se dépose sur les parois internes de la chambre du nébuliseur et est à nouveau impliquée dans le processus de formation de l'aérosol (Fig. 1). Fig. 1. Schéma d'un nébuliseur à jet (O "Callaghan & Barry).Convection ( type général) Ce nébuliseur d'aérosol constant est le plus courant. Pendant l'inhalation, l'air est aspiré à travers le tube et l'aérosol est dilué. L'aérosol ne pénètre dans les voies respiratoires que lors de l'inhalation, et lors de l'expiration, la plus grande partie (55 à 70%) se produit. Les nébuliseurs conventionnels nécessitent des débits de gaz de travail relativement élevés (plus de 6 L/min) pour obtenir une sortie d'aérosol adéquate. Fig.2. Schéma et sortie d'aérosol d'un nébuliseur à convection Inhalation activée (contrôlée) (nébuliseurs Venturi) Ils produisent également un aérosol en continu tout au long du cycle respiratoire, cependant, la libération de l'aérosol augmente lors de l'inhalation. Cet effet est obtenu en faisant entrer un flux d'air supplémentaire lors de l'inspiration à travers une valve spéciale dans la zone de production d'aérosols, le débit total augmente, ce qui entraîne une augmentation de la production d'aérosols. Pendant l'expiration, la valve se ferme et l'expiration du patient passe par un chemin séparé, contournant la zone de production d'aérosols. Ainsi, le rapport de la production d'aérosols pendant l'inspiration et l'inspiration augmente, la quantité de médicament inhalé augmente, la perte de médicament diminue (jusqu'à 30 %) et le temps de nébulisation est réduit. Les nébuliseurs Venturi ne nécessitent pas de compresseur puissant (un débit de 4-6 l/min est suffisant). Leurs inconvénients sont la dépendance au débit inspiratoire du patient et la lenteur de la production d'aérosols lors de l'utilisation de solutions visqueuses. Chez les patients atteints de mucoviscidose, il a été montré que les nébuliseurs Venturi par rapport aux nébuliseurs conventionnels permettaient d'atteindre le double de dépôt du médicament dans les voies respiratoires : 19 % contre 9 %. Fig.3. Diagramme et débit d'aérosol d'un nébuliseur activé par la respiration (type Venturi) Synchronisé avec la respiration (nébuliseurs dosimétriques)Produire un aérosol uniquement pendant la phase inspiratoire. La génération d'aérosols lors de l'inhalation est assurée par des capteurs électroniques de débit ou de pression, et théoriquement le rapport de production d'aérosols lors de l'inhalation et de l'expiration atteint 100: 0. Le principal avantage d'un nébuliseur dosimétrique est de réduire la perte de médicament lors de l'expiration. En pratique, cependant, une perte de médicament dans l'atmosphère pendant l'expiration peut se produire, car tout le médicament ne se dépose pas dans les poumons. Les nébuliseurs dosimétriques présentent des avantages indéniables lors de l'inhalation de médicaments coûteux, car. réduire leur perte au minimum. Certains nébuliseurs dosimétriques ont été conçus spécifiquement pour l'administration de médicaments coûteux, par exemple, le nébuliseur VISAN-9 est conçu pour l'inhalation de préparations de surfactant. Les inconvénients de tels systèmes sont plus Longtemps inhalation et coût élevé. Riz. 4. Schémas et débit d'aérosols au nébuliseur dosimétrique Les dispositifs d'administration adaptatifs sont également un type de nébuliseur dosimétrique, bien que certains experts les considèrent comme une nouvelle classe de dispositifs d'inhalation. Leur différence fondamentale est l'adaptation de la production et de la libération d'aérosol avec le schéma respiratoire du patient. Un exemple de ce type de nébuliseur est le Halolite. L'appareil analyse automatiquement le temps inspiratoire et le débit inspiratoire du patient (sur 3 respirations), puis assure la production et la libération d'aérosols pendant la première moitié de la respiration suivante. L'inhalation se poursuit jusqu'à ce que la sortie d'une dose précisément définie de la substance médicamenteuse soit atteinte, après quoi l'appareil émet un bip et arrête l'inhalation. Avantages de l'appareil: inhalation rapide de la dose du médicament (4-5 min), grande observance des patients au traitement, fraction respirable élevée (80%) et dépôt très élevé de l'aérosol dans les voies respiratoires - jusqu'à 60 %.
Exigences de base pour les nébuliseurs
- 50% ou plus des particules d'aérosol générées doivent avoir une taille inférieure à 5 microns (la fraction dite respirable) - Le volume résiduel de la substance médicamenteuse après inhalation ne dépasse pas 1 ml; - Temps d'inhalation pas plus de 15 minutes, volume 5 ml - Débit recommandé 6-10 litres par minute - Pression 2-7 Bar - Productivité non inférieure à 0,2 ml/min. Le nébuliseur doit être testé et certifié conformément aux normes européennes pour la thérapie par nébuliseur prEN13544-1 (en utilisant la méthode de l'impacteur en cascade à faible débit, à l'heure actuelle la méthode la plus précise pour étudier les dimensions aérodynamiques des particules d'aérosol).Indications d'utilisation des nébuliseurs
Absolu 1. La substance médicamenteuse ne peut pas être administrée dans les voies respiratoires à l'aide d'autres inhalateurs 2. Il est nécessaire de délivrer le médicament aux alvéoles 3. Débit inspiratoire inférieur à 30 litres par minute 4. Diminution de la capacité vitale inspiratoire inférieure à 10,5 ml/kg (par exemple,< 735 мл у больного массой 70 кг)5. Incapacité à retenir sa respiration pendant plus de 4 secondes 6. Violation de la conscience 7. L'état du patient ne permet pas l'utilisation correcte des inhalateurs portables relatifMaladies pour lesquelles la thérapie par nébuliseur est utilisée
7. Maladies respiratoires aiguës 8. Pneumonie 9. Bronchiectasie 10. Dysplasie broncho-pulmonaire du nouveau-né 11. Bronchiolite virale 12. Tuberculose des voies respiratoires 13. Sinusite chronique 14. Alvéolite fibrosante idiopathique 15. Bronchiolite oblitérante post-transplantation En thérapie palliative, dont les objectifs sont de soulager les symptômes et les souffrances des patients en phase terminale, la thérapie par inhalation est utilisée pour réduire la toux réfractaire (lidocaïne), la dyspnée incurable (morphine, fentanyl), la rétention des sécrétions bronchiques (sérum physiologique), l'obstruction bronchique ( bronchodilatateurs). Les domaines prometteurs pour l'utilisation des nébuliseurs sont des domaines de la médecine tels que la thérapie génique (sous forme d'aérosol, un vecteur génique est injecté - adénovirus ou liposomes), l'introduction de certains vaccins (par exemple, la rougeole), la thérapie après transplantation de le complexe cœur-poumon (stéroïdes, médicaments antiviraux), endocrinologie (administration d'insuline et d'hormone de croissance).Contre-indications
1. Saignement pulmonaire et pneumothorax spontané sur fond d'emphysème bulleux 2. Arythmie cardiaque et insuffisance cardiaque 3. Intolérance individuelle à la forme inhalée des médicaments Préparation d'une solution pour inhalation Les solutions pour inhalation doivent être préparées à base de sérum physiologique (chlorure de sodium à 0,9%) conformément aux règles d'antisepsie. Il est interdit d'utiliser à ces fins de l'eau du robinet, bouillie, distillée, ainsi que des solutions hypo- et hypertoniques. Les seringues sont idéales pour remplir les nébuliseurs avec une solution d'inhalation ; des pipettes peuvent être utilisées. Il est recommandé d'utiliser un volume de remplissage du nébuliseur de 2 à 4 ml. Le récipient de préparation de la solution est pré-désinfecté par ébullition. Conservez la solution préparée au réfrigérateur pendant 1 jour au maximum, sauf indication contraire dans l'annotation pour l'utilisation du médicament. Avant l'inhalation, il est recommandé de chauffer la solution préparée dans un bain-marie à une température d'au moins + 20C. Les décoctions et les infusions d'herbes ne peuvent être utilisées qu'après une filtration soigneuse. En utilisant huiles essentielles il est conseillé d'utiliser une chambre de nébulisation séparée. Pratiquer l'inhalation - Pendant l'inhalation, le patient doit être assis, ne pas parler et tenir le nébuliseur droit. Lors de l'inhalation, il n'est pas recommandé de se pencher en avant, car cette position du corps rend difficile l'entrée de l'aérosol dans les voies respiratoires. - En cas de maladies du pharynx, du larynx, de la trachée, des bronches, inhalez l'aérosol par la bouche, après une profonde inspiration par la bouche, retenez la respiration pendant 2 secondes, puis expirez complètement par le nez. Il est préférable d'utiliser un embout buccal ou un embout buccal qu'un masque. - En cas de maladies du nez, des sinus paranasaux et du nasopharynx, il est nécessaire d'utiliser des embouts nasaux spéciaux (canules nasales) pour l'inhalation, l'inspiration et l'expiration doivent se faire par le nez, la respiration est calme, sans tension. - Étant donné qu'une respiration fréquente et profonde peut provoquer des étourdissements, il est recommandé de faire des pauses d'inhalation pendant 15 à 30 secondes - Continuez l'inhalation jusqu'à ce qu'il reste du liquide dans la chambre du nébuliseur (généralement environ 5 à 10 minutes), à la fin de l'inhalation - battez légèrement le nébuliseur pour une utilisation plus complète du médicament. - Rincez-vous soigneusement la bouche après avoir inhalé des stéroïdes et des antibiotiques. Il est recommandé de rincer la bouche et la gorge avec de l'eau bouillie à température ambiante. - Après inhalation, rincer le nébuliseur avec de l'eau propre, si possible stérile, sécher à l'aide de serviettes et d'un jet de gaz (sèche-cheveux). Un rinçage fréquent du nébuliseur est nécessaire pour éviter la cristallisation du médicament et la contamination bactérienne.Médicaments utilisés pour la thérapie par nébulisation
LA THÉRAPIE PAR NÉBULISEUR DANS LA PRATIQUE DU THÉRAPEUTE
| Liste des abréviations | ||
| Comment choisir un nébuliseur ? | ||
| Pourquoi avez-vous besoin d'un nébuliseur s'il existe de "bons vieux" aérosols-doseurs ? | ||
| Les nébuliseurs ont-ils des inconvénients par rapport aux IPP ? | ||
| Quel est le volume résiduel du nébuliseur ? | ||
| Quel est le volume de remplissage de la chambre du nébuliseur ? Quel est le volume de remplissage optimal ? | ||
| Comment réduire la perte de substance médicamenteuse due au volume résiduel de médicament dans la chambre du nébuliseur ? | ||
| Qu'est-ce que le "vieillissement" d'un nébuliseur ? | ||
| Puis-je utiliser différentes marques de chambre de nébulisation et de compresseur ? | ||
| Qu'est-ce qu'il vaut mieux utiliser - un embout buccal ou un masque facial ? | ||
| La technique de respiration pendant l'inhalation peut-elle réguler le niveau prédominant de dépôt d'aérosols ? | ||
| Comment effectuer une inhalation avec un nébuliseur? | ||
| Si des médicaments sont utilisés différents groupes, peuvent-ils être mélangés dans la chambre du nébuliseur ? | ||
| Thérapie par nébuliseur pour les maladies respiratoires Asthme bronchique Maladie pulmonaire obstructive chronique Bronchite aiguë Pneumonie Bronchiectasie Maladies respiratoires aiguës Dyskinésie trachéobronchique Sarcoïdose respiratoire, alvéolite Autres affections | ||
| Les erreurs les plus courantes lors de l'utilisation de la thérapie par nébuliseur | ||
| Conclusion | ||
| Littérature | ||
LISTE DES ABRÉVIATIONS
AB - antibiotique (antibiotique-)
BA - asthme bronchique.
CGS - glucocorticostéroïdes
Le MDI est un aérosol doseur.
IVL - ventilation artificielle poumons.
IGCS - glucocorticostéroïdes inhalés
UAC - analyse générale du sang
À PROPOS - bronchite aiguë
FEV 1 - volume de sortie forcée en 1 s.
PSV - débit expiratoire de pointe.
FBS - fibrobronchoscopie
La MPOC est une maladie pulmonaire obstructive chronique.
Introduction. Qu'est-ce qu'un nébuliseur ?
Le terme NEBULIZER, NEBULIZER THERAPY a littéralement fait irruption dans la littérature médicale de langue russe et le lexique des médecins relativement récemment - dans les premières années de ce siècle. Alors qu'est-ce que c'est - une nouvelle direction dans la médecine avec technologies modernes, changement de terminologie ou généralisation de l'expérience du passé avec l'élaboration de recommandations spécifiques ?
Chaque médecin connaît le terme "thérapie par inhalation" depuis ses années d'étudiant. La tâche de la méthode d'administration par inhalation est également bien connue et compréhensible de tous - créer la concentration thérapeutique la plus élevée possible du médicament dans les voies respiratoires avec une concentration minimale dans la circulation sanguine générale et, par conséquent, sans l'exposer à un métabolisme actif et à une inactivation.
La plupart des médecins se souviennent des salles physiques ou des salles d'inhalation dans les hôpitaux et les sanatoriums, équipées de hammams bruyants. inhalateurs avec des compresseurs. Cependant, l'ensemble des médicaments thérapeutiques pouvant être utilisés dans de tels inhalateurs est réduit en raison de haute température solution, de plus, la taille des particules d'un tel aérosol ne permettait pas de parler de leur délivrance aux petites et même moyennes bronches. Par la suite, ultrasons silencieux inhalateurs avec un haut degré de dispersité, cependant, ils ne sont pas capables de pulvériser des suspensions et l'élément piézoélectrique entraîne un échauffement important de la solution qui, associé à l'exposition aux ultrasons, inactive un certain nombre de médicaments. De plus, depuis plus de 30 ans, des compteurs "de poche" inhalateurs. Compresseur moderne inhalateurs ont été largement utilisés relativement récemment - dans la dernière décennie du siècle dernier, et c'est à leur apparence que l'utilisation active du terme NEBULIZER, NEBULIZER THERAPY est associée. Au cours des mêmes années, la pathogenèse de l'asthme bronchique a été révisée, une nouvelle génération d'anti-inflammatoires stéroïdiens (glucocorticostéroïdes inhalés) est apparue et la production de médicaments bronchodilatateurs pour un inhalateur stationnaire a été établie. C'est le terme THÉRAPIE PAR NÉBULISEUR (au lieu de inhalation) vous permet de mettre l'accent sur l'administration de la substance médicamenteuse et non par un inhalateur-doseur ou à vapeur.
À l'avenir, dans ce manuel, seuls les inhalateurs à compresseur seront considérés comme des nébuliseurs.
D'une manière générale, un nébuliseur est un appareil composé de :
un compresseur qui fournit de l'air sous pression ;
une chambre d'aérosol (chambre de nébulisation) reliée au compresseur par un tube dans lequel l'aérosol est formé ;
Embout buccal, masque ou canules nasales interchangeables.
Ce guide ne couvrira pas en détail la structure et les principes physiques du fonctionnement des nébuliseurs. Ils sont décrits en détail dans d'autres sources de la littérature. L'objectif de ce guide est de répondre aux questions les plus fréquemment posées par les praticiens et leurs patients, de préciser l'utilisation de la thérapie par nébulisation pour diverses maladies organes respiratoires, pour dissiper, hélas, certaines idées reçues.
Quels sont les principaux types de nébuliseurs ?
Il existe les types de nébuliseurs suivants :
Flux direct (la formation d'aérosols se produit constamment à la fois à l'inspiration et à l'expiration); sont de deux types :
1) un nébuliseur classique fonctionnant en mode constant. Son principal inconvénient est que l'aérosol est généré pendant les phases d'inhalation et d'expiration du patient, à la suite de quoi une partie importante de l'aérosol (55-70%) est perdue et pénètre dans l'atmosphère et le personnel médical. Seule une petite partie (≈7%) pénètre dans les poumons du patient. Des débits de gaz de travail relativement élevés (plus de 6 l/min) sont nécessaires ;
2) un nébuliseur qui génère un aérosol en continu et qui est contrôlé manuellement. Il se caractérise par le fait que dans la phase d'expiration, le patient a la capacité d'arrêter indépendamment le flux d'aérosol, réduisant ainsi sa perte dans l'atmosphère. Peut être utilisé chez les patients très disciplinés.
Activé par la respiration, activé par la respiration (nébuliseurs Venturi). Ils fonctionnent en mode variable. Les aérosols sont également produits en permanence pendant tout le cycle respiratoire, mais la libération d'aérosols est améliorée lors de l'inspiration en ouvrant une valve spéciale (valve) située en haut de la chambre. La zone de production d'aérosols est en outre alimentée en air extérieur, ce qui entraîne une augmentation du débit total et, par conséquent, une augmentation de la formation d'aérosols. Pendant l'expiration, la valve se ferme et le patient expire dans une seule direction, en contournant la zone de production d'aérosol, à travers la valve à côté de l'embout buccal, ce qui entraîne une diminution du débit à travers la chambre. Cela réduit considérablement la perte de médicament (jusqu'à 30%), augmente la dose d'aérosol inhalé. Pollution réduite environnement, temps de nébulisation. Les nébuliseurs de ce type ne nécessitent pas de compresseur puissant (un débit de 4-6 l/min est suffisant). Leurs inconvénients comprennent la dépendance au débit inspiratoire du patient et la lenteur de la production d'aérosols lors de l'utilisation de solutions visqueuses.
· Synchronisé avec la respiration, dosimétrique. Ils sont contrôlés par électronique et s'adaptent au rythme de la respiration du patient. Ils génèrent un aérosol strictement en phase d'inhalation grâce à une valve spéciale dont le fonctionnement est contrôlé par un capteur électronique. Théoriquement, le rapport de la production d'aérosols pendant l'inspiration et l'expiration devrait être de 100:1. Leurs principaux inconvénients sont la longue durée d'une inhalation et le coût élevé de l'appareil.
Comment choisir un nébuliseur ?
1. Si la question se pose d'acheter un nébuliseur pour établissement médical, il est alors nécessaire d'acheter au moins deux types - à flux direct (permet une utilisation chez les enfants et les patients présentant un volume inspiratoire réduit en raison d'une obstruction sévère) et activé par inhalation (ou synchronisé) - lorsqu'il est utilisé à l'expiration, moins d'aérosol se forme et , par conséquent, il y a une économie importante de médicaments.
2. Le choix d'un nébuliseur à usage domestique est déterminé par la situation clinique, qui doit être préalablement discutée avec le médecin. Pour les patients souffrant de divers problèmes respiratoires chroniques utilisant des médicaments coûteux, il est préférable de choisir des nébuliseurs avec un mode de distribution d'aérosol variable.
3. Il est nécessaire de prendre en compte l'intégralité du nébuliseur : embout buccal, canules nasales et masques de différentes tailles.
· Les embouts buccaux (adultes et enfants) sont optimaux pour administrer des médicaments profondément dans les poumons, utilisés pour l'inhalation par des patients adultes, ainsi que des enfants à partir de 5 ans.
· Les masques sont pratiques pour le traitement des voies respiratoires supérieures et permettent d'irriguer toutes les parties de la cavité nasale, du pharynx, ainsi que du larynx et de la trachée. Lors de l'utilisation d'un masque la plupart de les aérosols se déposent dans les voies respiratoires supérieures. Des masques sont nécessaires lors de l'utilisation d'un traitement par nébuliseur chez les enfants de moins de 3 ans, car il est impossible d'inhaler ces patients par un embout buccal - les enfants respirent principalement par le nez (cela est dû à l'anatomie du corps de l'enfant). Un masque de taille appropriée doit être utilisé. L'utilisation d'un masque bien ajusté réduit la perte d'aérosols chez les jeunes enfants. Si l'enfant a plus de 5 ans, il est préférable d'utiliser un embout buccal plutôt qu'un masque.
· Des canules nasales (tubes) sont nécessaires pour délivrer un aérosol médicamenteux dans la cavité nasale. Ils peuvent être utilisés dans le traitement complexe des maladies aiguës et rhinite chronique et rhinosinusite
4. Faites attention à la taille moyenne des particules de l'aérosol (moins de 5 microns), ainsi qu'au débit du gaz de travail (au moins 4 l / min).
6. Lors du choix d'une marque de nébuliseur, il est important de demander si des chambres supplémentaires ("de rechange") sont incluses dans le kit, si elles peuvent être achetées séparément.
7. Si vous avez l'intention d'utiliser le nébuliseur loin des sources d'alimentation, la portabilité avec une alimentation autonome est importante. Dans certains cas, le niveau sonore pendant le fonctionnement du compresseur est important.
Vous trouverez ci-dessous des schémas thérapeutiques exemplaires pour diverses pathologies pulmonaires, qui peuvent et doivent être ajustés par le médecin traitant en fonction de la situation clinique spécifique. Il faut se rappeler que tous les médicaments suivants ont leurs propres contre-indications au rendez-vous et Effets secondaires qui sont énoncées dans les manuels ou manuels pertinents et qui ne figurent pas dans les présentes recommandations.
· Comme tous les médicaments, les préparations pour nébulisation doivent être prescrites par le médecin traitant aux doses strictement recommandées.
La nébulisation d'essai doit avoir lieu dans un hôpital ou milieux ambulatoires sous la surveillance d'un médecin.
· Les doses du médicament prescrites pour la nébulisation sont plus élevées que pour les inhalations à l'aide d'aérosols-doseurs.
Le patient doit être averti des dangers liés à l'utilisation de doses élevées et, si la réponse bronchodilatatrice aux doses habituelles de solutions nébulisées diminue, le patient doit immédiatement demander de l'aide.
Les médicaments énumérés ci-dessous, donnés en type régulier, sont enregistrés dans la République du Bélarus (depuis janvier 2008). Repos médicaments possibles sont donnés en italique. Les noms commerciaux des médicaments sont indiqués entre parenthèses.
Asthme bronchique (BA)
Dans la pathogenèse de l'obstruction bronchique chez BA, trois composants (à des degrés divers de gravité) jouent un rôle décisif - spasme des muscles lisses des bronches, gonflement de la membrane muqueuse de l'arbre bronchique, hyper et discrétion (augmentation de la quantité et violation des propriétés rhéologiques du mucus). La thérapie par nébuliseur peut cibler les trois composants.
En règle générale, l'asthme léger ne nécessite pas l'utilisation d'un nébuliseur.
· L'asthme modéré peut être traité avec un nébuliseur, en particulier pendant les périodes d'exacerbation et pour soulager les crises.
· L'asthme sévère doit être traité par nébulisation en raison d'une forte diminution du débit respiratoire et, par conséquent, d'une efficacité insuffisante des inhalateurs-doseurs.
· Les patients doivent recevoir des instructions claires du médecin sur la façon d'utiliser le nébuliseur et sur la surveillance du débit de pointe.
Le traitement de l'asthme à l'aide d'un nébuliseur est réalisé dans trois domaines:
Soulagement d'une crise d'asthme.
Thérapie de base de BA en ambulatoire.
Traitement de l'asthme sévère en milieu hospitalier, y compris l'état de mal asthmatique.
Soulagement d'une crise d'asthme
Pour arrêter une crise d'asthme, les b 2 -agonistes sont prescrits par nébuliseur aux doses suivantes, en fonction de la gravité de la crise :
Fénotérol (Berotek) 0,5-1,5 mg ou alors ventoline) 2,5-5 mg.
Dans les crises de BA, accompagnées d'une hyperkrénie sévère, il est conseillé d'utiliser :
combinaisons de bronchodilatateurs (fénotérol 0,5-1,5 mg et bromure d'ipratropium 250-500 mcg). Ou forme prête à l'emploi - Berodual (1-2 ml / 20-40 gouttes)
Avec une faible efficacité ou une mauvaise tolérance des b 2 -agonistes, une mono-application d'un agent anticholinergique est possible (sur la base d'une efficacité prouvée dans des tests spirométriques)
Bromure d'ipratropium 0,5-1,0 mg.
Avec une faible efficacité du traitement bronchodilatateur en cours, une inhalation supplémentaire de CSI est possible
budésonide ( Pulmicort) - 1,0-1,5 en une ou deux doses (30 minutes après la première inhalation.
Avec un effet incomplet, il est possible de répéter l'inhalation avec des bronchodilatateurs jusqu'à trois fois en une heure. S'il n'y a pas d'effet, ajoutez des stéroïdes systémiques (prednisolone).
Thérapie de BA en ambulatoire.
La thérapie par nébuliseur pour l'asthme léger n'a pas d'avantage thérapeutique prouvé par rapport à l'IAP chez l'adulte. La thérapie par nébuliseur pour la BA modérée et, surtout, sévère peut comprendre trois composants qui affectent tous les éléments de la broncho-obstruction : la thérapie bronchodilatatrice, les médicaments anti-inflammatoires stéroïdiens (IGCS) et la thérapie mucorégulatrice. Les doses recommandées pour l'asthme modéré sont indiquées, entre parenthèses sont données pour sévère.
Thérapie bronchodilatatrice consiste en l'utilisation régulière des bronchodilatateurs ci-dessus, il est possible de combiner la thérapie par nébuliseur avec l'utilisation de médicaments similaires via IPP (par exemple matin et soir via un nébuliseur, dans la journée via un IPP).
Fénotérol (Berotek) 0,5-1,0 (1,5 - 2,0) mg ou alors salbutamol (Salgim, Salbutamol, ventoline) 2,5 (5,0) mg - 2-3 (4-6) fois par jour. Ou alors
Berodual (1-2 ml / 20-40 gouttes) - 2-3 (4-6) fois par jour.
Thérapie anti-inflammatoireà travers un nébuliseur est réalisée avec des glucocorticostéroïdes inhalés (IGCS). L'inhalation d'ICS est effectuée 30 minutes après l'utilisation d'un bronchodilatateur.
budésonide ( Pulmicort) - 0,5 (1,0-1,5) - deux fois par jour.
Thérapie mucorégulatrice La BA est réalisée en violation de la clairance mucociliaire (expectorations épaisses abondantes) avec l'ambroxol.
Mukosolvan
Utilisation par inhalation préparations à base de plantes et l'acétylcystéine en ambulatoire en BA est contre-indiquée.
Traitement de l'asthme sévère en milieu hospitalier, y compris l'état de mal asthmatique.
Dans des conditions stationnaires, incl. par une équipe d'ambulanciers lors d'une crise d'asthme sévère, la nébulisation doit débuter avec 5 mg de salbutamol ou en association avec un b 2 -agoniste plus 0,5 mg d'un anticholinergique (bromure d'ipratropium). Si la réponse (selon l'évaluation des données physiques, la dynamique du PSV, conditions générales patient) est considéré comme bon, puis une nébulisation répétée est effectuée toutes les 4 à 6 heures pendant 1 à 2 jours.
En cas de réponse insatisfaisante, administration intraveineuse GCS et aminophylline, l'inhalation répétée avec les doses ci-dessus peut être répétée après 4 à 6 heures. S'il n'y a aucun effet du traitement d'une crise sévère dans les 6 heures, la condition doit être considérée comme un état de mal asthmatique. Lors du transfert d'un patient sous ventilation mécanique, il est possible d'inclure (un certain nombre d'appareils modernes sont déjà équipés d'un nébuliseur dans le circuit) un nébuliseur dans le circuit de l'appareil.
Avec un gonflement important de la membrane muqueuse de l'arbre bronchique, l'utilisation d'adrénaline par inhalation est possible (autorisée en soins intensifs).
Adrénaline 1% - 0,2-0,3 ml dans 5-6 ml. solution isotonique.
En cas d'état de mal asthmatique, l'utilisation par inhalation de mucolytiques directs est possible.
N-acétylcystéine (Fluimucil) jusqu'à 1,2 g par jour.
Dans le même temps, il est nécessaire de rappeler la nécessité d'un assainissement supplémentaire (si le patient est sous ventilateur) après l'utilisation de mucolytiques directs.
Les patients souffrant de crises d'asthme sévères doivent si possible recevoir de l'oxygène pendant la nébulisation, car chez eux, les β 2 -agonistes peuvent exacerber l'hypoxémie artérielle.
Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
Dans la pathogenèse de l'obstruction bronchique dans la BPCO, deux composants principaux jouent un rôle décisif - spasme des muscles lisses des bronches et hyper- et (ou) discrétion (augmentation de la quantité et violation des propriétés rhéologiques du mucus. Gonflement de la membrane muqueuse de l'arbre bronchique - composante non permanente et a un degré de gravité différent selon la forme et le stade de la maladie . A une certaine signification inflammation bactérienne dans le développement d'exacerbations et de BPCO sévère. Cependant, l'infection n'est pas la seule raison. Exacerbations de MPOC, et dans 1/3 des cas, la cause des exacerbations ne peut être identifiée.
Traitement de la MPOC l'utilisation d'un nébuliseur est réalisée en fonction du stade et de la gravité et se compose de cinq directions.
· Thérapie bronchodilatatrice - thérapie de base, obligatoire dans le traitement de tous les patients atteints de MPOC.
· Thérapie antibactérienne (si nécessaire).
Thérapie IGCS (si nécessaire).
Pour les patients atteints de graves la bronchite chronique et l'hypercapnie, l'oxygène est généralement dangereux et donc l'air est utilisé pour nébuliser le médicament.
Thérapie bronchodilatatrice pour la MPOC.
Le traitement bronchodilatateur de la MPOC dépend de la gravité et du stade de la maladie (exacerbation, rémission instable, rémission). L'évolution principalement modérée et particulièrement sévère nécessite l'utilisation d'un traitement par nébuliseur. Au VEM 1<35% должной величины использование ДАИ неэффективно. Холинолитики являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ как более эффективные, чем b 2 -агнисты. Однако, синергизм комбинации этих препаратов позволяет рекомендовать их одновременное применение.
Bromure d'ipratropium (Atrovent) 0,25-1,0 mg (solution de 1 à 4 ml) 2 à 4 fois par jour selon la gravité (sévérité de l'obstruction) - la monothérapie est recommandée uniquement pour la BPCO légère à la demande ou les exacerbations modérées de la BPCO.
Combinaison de bronchodilatateurs (salbutamol 2,5-5,0 mg et bromure d'ipratropium 250-500 mcg) - 2 à 4 fois par jour. Ou la forme finie - Berodual (la solution de berodual pour inhalation contient 250 mcg de bromure d'ipratropium et 500 mcg de bromhydrate de fénotérol dans 1 ml (20 gouttes) - 1-2 ml / 20-40 gouttes - 2-4 fois par jour, avec des exacerbations jusqu'à 6 fois.
Thérapie mucolytique et mucorégulatrice.
L'utilisation d'enzymes protéolytiques comme agents mucolytiques est inacceptable en raison du risque élevé de développer des effets secondaires graves - hémoptysie, allergies, bronchoconstriction.
Ambroxol améliore le transport mucociliaire qui, en combinaison avec l'action mucocinétique, provoque un effet expectorant prononcé. L'utilisation à long terme du médicament réduit considérablement la fréquence et la gravité des exacerbations de la MPOC.
Ambroxol (Ambrobene, Ambrohexal, Lazolvan, Mukosolvan) 30,0 (60,0) mg - deux fois par jour. Peut-être une combinaison dans les dosages quotidiens avec une utilisation entérale.
L'acétylcystéine (ACC) est exempte des effets nocifs des enzymes protéolytiques. Les groupes sulfhydryle de sa molécule rompent les liaisons disulfure des mucopolysaccharides des expectorations. La stimulation des cellules muqueuses conduit également à la liquéfaction des expectorations. L'acétylcystéine augmente la synthèse du glutathion, qui est impliqué dans les processus de détoxification. Il est particulièrement important chez les patients âgés et séniles. Dans certains cas, l'effet mucolytique de l'acétylcystéine peut être indésirable car l'état du transport mucociliaire est affecté négativement à la fois par une augmentation et une diminution excessive de la viscosité du secret. Pendant ce temps, l'acétylcystéine est parfois capable d'exercer un effet diluant excessif, ce qui peut provoquer le syndrome du soi-disant "flooding". poumons.
Acétylcystéine (solution à 20%) - 3-5 ml 2-3 fois par jour.
N-acétylcystéine (Fluimucil) - 300 mg (3 ml de solution) 2 fois par jour.
Avec une combinaison de la nécessité d'une thérapie mucolytique et d'un processus infectieux dans le TBD, il est conseillé d'utiliser une préparation combinée d'acétylcystéine et de thiamphénicol (un antibiotique à large spectre) -
Fluimucil-antibiotique IT - 2,5 ml de la solution préparée deux fois par jour.
Carbocystéine normalise le rapport quantitatif des sialomucines acides et neutres de la sécrétion bronchique. Sous l'influence du médicament, il se produit une régénération de la membrane muqueuse, une diminution du nombre de cellules caliciformes, en particulier dans les bronches terminales, c.-à-d. le médicament a des effets mucorégulateurs et mucolytiques. Cela restaure la sécrétion d'IgA et le nombre de groupes sulfhydryle. Cependant, le médicament l'inhalation n'est pas utilisée.
Thérapie antibactérienne.
Les patients atteints de BPCO présentent souvent des exacerbations d'origine infectieuse. Les antibiotiques sont prescrits en présence de signes cliniques d'intoxication, d'une augmentation de la quantité de crachats et de l'apparition d'éléments purulents. La méthode la plus efficace pour déterminer l'implication d'une infection bactérienne dans une exacerbation de la MPOC est une analyse clinique des expectorations (composition cellulaire) - une augmentation du nombre de granulocytes de plus de 60%. Avec une diminution du VEMS inférieure à 40 %, le processus infectieux est considéré comme fiable. Le traitement est généralement administré de manière empirique et dure de 7 à 14 jours. La sélection d'un antibiotique en fonction de la sensibilité de la flore in vitro s'effectue avec l'inefficacité d'une antibiothérapie empirique. Les antibiotiques aminoglycosides sont utilisés pour une utilisation par inhalation. Avec une infection à déterminer causée par Pseudomonas aeruginosa - colistine, Dioxidin.
Gentamicine 40 mg (2 ml) par inhalation 2 fois par jour.
Colimycine - 0,5 à 1,0 million d'UI 1 à 2 fois par jour.
Dioxidin (Dioxidin, Hindioks) - 100-300 mg deux fois par jour.
Dans les cas graves d'infection et de faible efficacité des antibiotiques inhalés, l'utilisation combinée d'antibiotiques (avec d'autres voies d'administration) est indiquée. La thérapie antibactérienne est connue pour augmenter considérablement la viscosité des expectorations en raison de la libération d'ADN lors de la lyse des corps microbiens et des leucocytes. À cet égard, il est nécessaire de prendre des mesures qui améliorent les propriétés rhéologiques des expectorations et facilitent leur évacuation. Dans tous les cas de MA, l'utilisation d'ambraxol est souhaitable (voir ci-dessus). Lorsqu'il est associé à des antibiotiques, Ambroxol améliore leur pénétration dans la sécrétion bronchique et la muqueuse bronchique, augmentant l'efficacité de l'antibiothérapie et réduisant sa durée.
Thérapie IGCS (si nécessaire).
L'indication de la corticothérapie (CS) dans la BPCO est l'inefficacité des doses maximales du traitement de base - les bronchodilatateurs. L'efficacité des corticostéroïdes comme moyen de réduire la sévérité de l'obstruction bronchique chez les patients atteints de BPCO n'est pas la même. Seulement chez 10 à 30% des patients, leur utilisation améliore la perméabilité bronchique. Afin de décider de l'opportunité de l'utilisation systématique des corticoïdes, il est nécessaire de mener thérapie orale d'essai: 20-30 mg/jour à raison de 0,4-0,6 mg/kg (selon la prednisolone) pendant 1-2 semaines. Une augmentation de la réponse aux bronchodilatateurs dans un test bronchodilatateur de 10% des valeurs attendues du VEMS ou une augmentation du VEMS d'au moins 200 ml pendant cette période indique un effet positif des corticostéroïdes sur la perméabilité bronchique et peut être à la base de leur utilisation à long terme. Si la thérapie d'essai du CS améliore la perméabilité bronchique, ce qui vous permet d'administrer efficacement des formes inhalées de médicaments aux voies respiratoires inférieures, les patients sont prescrits formes inhalées de CS. L'inhalation d'ICS est effectuée 30 minutes après l'utilisation d'un bronchodilatateur.
budésonide ( Pulmicort) - 0,5-1,0 - deux fois par jour.
L'utilisation de prednisolone (5 mg inhalés deux fois par jour ou dexaméthasone 2 mg une fois par jour inhalé) est possible, mais aucune preuve d'efficacité clinique n'a été présentée.
Avec la nomination simultanée de plusieurs médicaments, l'ordre doit être respecté. Le bronchodilatateur est d'abord inhalé, après 10-15 minutes - expectorant, puis, après l'expectoration, - anti-inflammatoire ou désinfectant.
Thérapie de broncho-assainissement par inhalation pour la MPOC.
La thérapie de broncho-assainissement par inhalation vise à améliorer l'évacuation des sécrétions du TBD. Il est effectué 1 à 3 fois par jour, principalement le matin. Des eaux minérales légèrement alcalines ou une solution saline de chlorure de sodium sont utilisées. Hydrater la membrane muqueuse sur toute sa longueur, adoucir les phénomènes catarrhaux, augmenter la partie liquide de la sécrétion bronchique.
· "Borjomi", "Narzan" (l'eau minérale doit être défendue jusqu'à ce qu'elle soit dégazée) 5-6 ml par inhalation. Après l'inhalation, il est nécessaire d'utiliser des exercices de respiration avec des éléments d'expiration forcée, il est conseillé de combiner avec un massage par vibration (auto-massage).
Utilisez les solutions hypertoniques avec prudence en raison de l'augmentation significative possible de la quantité de crachats et de l'aggravation de l'obstruction bronchique. Il est utilisé pour les crachats rares extrêmement visqueux.
· NaCl2-3% 4-5 ml le matin à travers un nébuliseur.
Pneumonie
Le traitement par nébuliseur pour la pneumonie est indiqué en cas de bronchite aiguë ou d'exacerbation chronique (voir ci-dessus). Dans les autres cas, il est déconseillé, sauf pour l'utilisation d'Ambraxol par inhalation, et dans les cas graves nécessitant l'utilisation d'immunomodulateurs.
Ambroxol (Ambrobene, Ambrohexal, Lazolvan, Mukosolvan) 30,0 (60,0) mg - deux fois par jour.
Leukinferon - 1 ml de leukinferon dans 5 ml de solution saline. Combinez avec une injection intramusculaire. La première semaine avec un intervalle de 2 jours - inhalation le matin, injection intramusculaire du médicament le soir. Par la suite, dans les 1 à 2 semaines, seule la voie intramusculaire d'administration du médicament est utilisée 2 fois par semaine.
Avec la menace (ou le début) de formation d'abcès dans la pneumonie sévère, l'utilisation de médicaments anti-enzymatiques est indiquée.
· Kontrykal 5000-10000 UI 1-2 fois par jour jusqu'à la résolution de la pneumonie.
Maladie de la bronchectasie (BED).
Le traitement du PEB à l'aide d'un nébuliseur est effectué en fonction de la prévalence et de la gravité et se compose de trois directions.
Thérapie de broncho-assainissement par inhalation.
Thérapie mucolytique et mucorégulatrice.
Thérapie antibactérienne (périodiquement selon les indications).
Et il vise à améliorer le drainage dans les zones touchées. Les trois directions du traitement par inhalation sont décrites dans la section MPOC (voir ci-dessus). Avec une évolution légère du BEB, le traitement n'est effectué que pendant les périodes d'exacerbations. Pour modéré et sévère thérapie de broncho-assainissement par inhalation doit être effectué quotidiennement si nécessaire avec l'ajout de périodiquement mucolytiques et utilise drainage positionnel.
Acétylcystéine (solution à 20%) - 3-5 ml 1-3 fois par jour.
N-acétylcystéine (Fluimucil) - 300 mg (3 ml de solution) 1 à 2 fois par jour.
En raison de l'utilisation fréquente d'antibiotiques dans l'EB, l'utilisation des antibiotiques recommandés ci-dessus doit être basée sur les données de sensibilité.
Avec la bronchite purulente diffuse et le BEB sévère, il est possible d'utiliser des médicaments anti-enzymatiques.
Contrykal 10 000 unités 1 fois par jour 3 à 7 fois par semaine pendant 2 à 6 semaines
L'évolution du PEB est souvent compliquée par la MPOC, dont la thérapie par inhalation est décrite ci-dessus.
Autres états.
Méthode d'expectoration induite.
Cette technique est utilisée pour obtenir des crachats pour divers types de recherche (principalement pour la détection et l'identification de l'agent pathogène - spécifique et non spécifique).
· Une solution à 4% de bicarbonate ou de chlorure de sodium 5-10 ml est utilisée via un nébuliseur, suivie d'une toux 10-30 minutes après trois expirations forcées.
Utiliser avec prudence chez les patients atteints de TBD chronique en raison d'une éventuelle augmentation significative de la quantité de crachats et de l'apparition (aggravation) d'une obstruction bronchique.
Patients soumis à une intervention chirurgicale, qui sont sous ventilation mécanique.
La thérapie immunomodulatrice préventive par nébuliseur réduit l'incidence de la pneumonie postopératoire de 2,5 fois et la mortalité de 1,4 fois, et réduit également le volume des dommages aux tissus pulmonaires. Thérapie immunomodulatrice par nébuliseur
· La T-activine est réalisée selon le schéma suivant : 4 jours avant l'intervention, 3 jours après l'intervention, ainsi que le jour de l'intervention une fois par jour le soir à la dose de 200 microgrammes.
En présence de foyers d'infection chronique, même à l'état aseptisé, il est nécessaire de compléter le traitement par nébuliseur avec de la gentamicine. La veille de la chirurgie, le jour de la chirurgie et un jour après (en cas de ventilation mécanique après la chirurgie et plus d'un jour) - 40 mg. gentamicine en deux à quatre inhalations.
L'utilisation d'un antibiotique par inhalation n'est pas une alternative à l'antibiothérapie avec d'autres méthodes d'administration, mais ne fait que la compléter et peut réduire considérablement l'incidence des complications infectieuses des voies respiratoires.
Des cours similaires de traitement par nébuliseur immunomodulateur et antibactérien sont indiqués pour les patients sous ventilation mécanique pendant une longue période.
Préparation pour la fibrobronchoscopie (FBS).
La technique traditionnelle d'anesthésie et de suppression du réflexe de la toux en préparation à la bronchoscopie est
Inhalation de 4 ml de lidocaïne à 2 % à travers un masque (en respirant peu profondément et en retenant la respiration pendant 2 secondes) immédiatement avant la procédure.
L'intervalle entre l'inhalation et le début de la bronchoscopie ne dépasse pas 5 minutes. À ces fins, il est souhaitable d'équiper le service d'endoscopie (cabinet) d'un nébuliseur. Le volume de lidocaïne utilisé directement dans le procédé PBS doit être réduit.
La réalisation d'un lavage bronchiolo-alolaire adéquat est impossible sans inhalation de lidocaïne. 6 ml de lidocaïne à 2% sont utilisés via un embout buccal avec une respiration profonde immédiatement avant la procédure.
Lors de la réalisation d'une bronchoscopie, les patients présentant une pathologie broncho-obstructive doivent se voir prescrire des bronchodilatateurs (utiliser de préférence atrovent) 30 minutes avant le FBS pour prévenir le bronchospasme pendant ou après la bronchoscopie.
Conclusion
Ces recommandations, sur le choix de la pathologie et des doses recommandées, sont centrées sur les patients adultes, mais lors de l'ajustement des posologies, elles peuvent en principe être utilisées en pratique pédiatrique. Les possibilités de traitement par inhalation pour d'autres maladies respiratoires plus rares ou spécifiques non incluses dans ces recommandations (tuberculose respiratoire, mucoviscidose, syndrome de détresse respiratoire, etc.) sont précisées dans les protocoles de traitement correspondants.
Du point de vue de la médecine factuelle, la thérapie par nébuliseur pour les maladies respiratoires est une voie prometteuse dans le traitement des patients dans des conditions modernes. Cependant, pour obtenir l'effet attendu du traitement, il est nécessaire: l'utilisation de dispositifs d'inhalation adéquats, de formes posologiques spéciales pour l'inhalation, la mise en œuvre correcte de procédures avec un contrôle constant de leur efficacité par le médecin, le fonctionnement rationnel du l'équipement, la coopération du médecin et du patient.
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Actuellement, dans le traitement de la plupart des maladies aiguës et chroniques des voies respiratoires chez les enfants, la thérapie par inhalation est principalement utilisée. Il existe de nombreux dispositifs d'inhalation utilisés pour délivrer des médicaments dans les voies respiratoires. Le choix des moyens d'administration pour diverses maladies est souvent d'une importance fondamentale, car l'utilisation d'un certain nombre de dispositifs est soumise à des restrictions d'âge et les erreurs d'utilisation des inhalateurs entraînent une mauvaise distribution du médicament dans les voies respiratoires, une augmentation déraisonnable de la volume de traitement, une augmentation du nombre d'effets secondaires et du coût total du traitement .
Le moyen le plus courant et le plus efficace d'administrer des médicaments est un nébuliseur (du latin nébuleuse - brouillard). Avec son aide, le médicament est pulvérisé sous la forme d'un aérosol humide avec des particules de 2 à 5 microns, qui sont optimales pour pénétrer dans les voies respiratoires. Les nébuliseurs sont utilisés chez les enfants de tout âge. La thérapie par nébuliseur est particulièrement efficace chez les jeunes enfants, ainsi que chez les patients lors d'une exacerbation de la maladie, lorsque la présence de symptômes (par exemple, essoufflement) ne permet pas une manœuvre d'inhalation adéquate, ce qui rend naturellement difficile pour eux de utiliser d'autres moyens d'administration (aérosols-doseurs, inhalateurs de poudre, etc.). La thérapie par nébuliseur est largement utilisée à la fois à l'hôpital et à la maison par des parents formés. Les avantages de la thérapie par nébuliseur incluent également la possibilité de délivrer une plus grande dose de médicament et d'obtenir l'effet dans un délai plus court, une technique d'inhalation simple, y compris à domicile. Les nébuliseurs sont le seul moyen d'administration de médicaments aux alvéoles. Si nécessaire, il peut être connecté au circuit d'alimentation en oxygène ou inclus dans le circuit de ventilation du poumon artificiel.
Le nébuliseur se compose d'un compresseur ou d'un appareil à ultrasons, avec lequel la solution de traitement est pulvérisée, et d'un nébuliseur de conception spéciale qui laisse passer principalement de fines particules de la solution (1-5 microns). C'est l'association de l'appareil et de l'atomiseur qui détermine les principales caractéristiques de l'aérosol.
Plusieurs types de nébuliseurs sont actuellement les plus courants : les nébuliseurs à compresseur, à ultrasons et à mailles.
Un nébuliseur à ultrasons génère un aérosol en faisant vibrer un cristal piézoélectrique, entraînant des ondes ultrasonores produisant un aérosol primaire avec des particules de différentes tailles au-dessus de la surface du liquide. Par la suite, les particules plus grosses sont séparées et le patient ne reçoit que des particules respirables. La fragmentation des particules d'aérosol se produit en augmentant la fréquence des vibrations du cristal piézoélectrique. La solution médicamenteuse est chauffée pendant la formation de l'aérosol, ce qui peut entraîner une modification des propriétés ou la destruction de la substance médicamenteuse. Les inconvénients sont également l'inefficacité de la formation d'aérosols à partir de solutions visqueuses (suspensions) et un volume résiduel important du médicament.
Le fonctionnement d'un nébuliseur à compresseur est basé sur le principe Venturi - un flux d'air comprimé traversant une ouverture étroite crée une pression négative, qui à son tour conduit à l'absorption de liquide à travers des canaux spéciaux dans le système de nébulisation. La vitesse élevée du flux d'air interrompt le flux de liquide et forme des particules de ce que l'on appelle "l'aérosol principalement généré". Par la suite, ces particules entrent en collision avec un "rabat" (plaque, boule, etc.), entraînant la formation d'un aérosol "secondaire" - particules ultrafines de 0,5 à 10 microns (environ 0,5% de l'aérosol primaire). L'aérosol secondaire est ensuite inhalé et une grande partie des particules d'aérosol primaires (99,5 %) se déposent sur les parois internes de la chambre du nébuliseur et sont à nouveau impliquées dans le processus de formation d'aérosols.
Les pulvérisateurs dans les nébuliseurs de différentes entreprises de fabrication peuvent avoir des caractéristiques de conception. Par exemple, les nébuliseurs à compresseur OMRON Healthcare, Japon : OMRON C28 et C24 Kids sont équipés d'une technologie de valve virtuelle (V.V.T.) de pointe. Cette technologie est basée sur la structure unique de la chambre du nébuliseur et de l'embout buccal avec des trous spéciaux qui agissent comme des valves lors de l'inhalation (caractéristiques optimales : taille moyenne des particules - 3,0 μm, petit volume résiduel du médicament - 0,7 ml et, surtout, fraction respirable élevée - 70-76%). Cela vous permet d'augmenter l'efficacité du traitement lors de l'utilisation de doses standard de médicaments. Cette technologie optimise le flux d'air, ce qui contribue à minimiser la perte de médicament lors de l'inhalation par les enfants, les personnes affaiblies et les personnes âgées. L'absence de valves en silicone dans la structure de la chambre de nébulisation permet de réaliser une désinfection complète de l'ensemble de la chambre par ébullition, traitement chimique, et élimine la perte ou la déformation des valves.
Le volume de liquide recommandé pour la pulvérisation dans la plupart des nébuliseurs est de 2 à 5 ml. Dans les cas nécessaires, pour y parvenir, une solution saline physiologique doit être ajoutée au médicament. L'eau ne doit pas être utilisée à ces fins, car une solution hypotonique peut provoquer un bronchospasme.
Une caractéristique des nébuliseurs à membrane modernes est la présence d'un élément piézoélectrique en céramique annulaire et d'une membrane mobile concave. Dans ce cas, la pulvérisation se produit en transférant la vibration de l'élément piézoélectrique à une fine membrane métallique, grâce à laquelle la solution d'inhalation passe à travers des micro-trous d'une certaine taille et forme, formant un aérosol. Les nébuliseurs à mailles, comme les nébuliseurs à ultrasons conventionnels, sont compacts et silencieux, mais contrairement à ces derniers, ils ont une fréquence d'ultrasons réduite, ce qui permet l'utilisation de toutes les solutions médicamenteuses destinées à la thérapie par inhalation. De plus, les nébuliseurs à mailles se caractérisent par le plus petit volume résiduel, ils permettent donc l'utilisation la plus économique des médicaments. Ainsi, les nébuliseurs à membrane combinent les avantages des nébuliseurs à compresseur et à ultrasons.
Le nébuliseur à membrane OMRON MicroAir U22 utilise la technologie à mailles. Cette technologie est basée sur un principe innovant de formation d'aérosols, dans lequel une substance médicinale liquide est tamisée à travers une membrane en treillis métallique, qui contient environ 6000 trous ronds, formant un aérosol fin de haute qualité. Contrairement aux nébuliseurs à ultrasons traditionnels, les vibrations axiales de la corne intégrée sont très faibles (117-180 kHz) et ne détruisent pas les structures des médicaments à haut poids moléculaire. Le nébuliseur lui-même est très compact (poids - 97 g), silencieux, facile à utiliser, car il fonctionne à n'importe quel angle d'inclinaison à partir de piles (4 heures d'inhalation) ou d'un adaptateur secteur. Ce nébuliseur est également efficace avec une petite quantité de médicament (à partir de 0,5 ml). Malgré sa taille compacte, la fraction respirable est de 60%, ce qui assure une bonne efficacité de la thérapie par inhalation lors de la prescription de petites doses de médicaments. Des études cliniques ont démontré la possibilité de son utilisation efficace avec divers médicaments, y compris les glucocorticostéroïdes inhalés. Les caractéristiques énumérées rendent pertinent l'utilisation de ce type de nébuliseur chez les jeunes enfants, les patients aussi bien alités que ceux menant une vie active.
Le choix des nébuliseurs étant actuellement assez large sur le marché russe, il faut se concentrer sur les caractéristiques suivantes :
- 50 % ou plus des particules d'aérosol générées doivent avoir une taille inférieure à 5 microns (la fraction dite respirable) ;
- le volume résiduel de la substance médicamenteuse après inhalation - pas plus de 1 ml;
- débit recommandé - 6-10 l/min ;
- productivité - pas moins de 0,2 ml/min.
Le nébuliseur doit être testé et certifié conformément à la norme européenne pour la thérapie par nébulisation EN13544-1 (en utilisant la méthode de l'impacteur en cascade à faible débit, actuellement la méthode la plus précise pour étudier les dimensions aérodynamiques des particules d'aérosol). Ces exigences sont satisfaites par les nébuliseurs OMRON Healthcare.
La thérapie par nébulisation est maintenant largement utilisée pour traiter la plupart des maladies des voies respiratoires, telles que la laryngotrachéite sténosante, la bronchite aiguë et chronique, l'asthme bronchique, la mucoviscidose, etc., et par conséquent le choix des médicaments est assez diversifié. Pour le traitement par nébuliseur par inhalation, des solutions standard de médicaments (tableau 1) et leurs combinaisons (tableau 2) sont utilisées.
Non recommandé pour une utilisation dans les nébuliseurs :
- eau minérale;
- toutes les solutions contenant des huiles ;
- suspensions et solutions contenant des particules en suspension, y compris décoctions et infusions de plantes ;
- solutions d'aminophylline, de papavérine, de platifilline, de diphenhydramine et d'agents similaires, car elles n'ont pas de points d'application sur la muqueuse des voies respiratoires.
Lorsque vous utilisez des nébuliseurs, vous devez vous rappeler certaines règles :
1. Ne laissez jamais un nébuliseur contenant des médicaments attaché au compresseur.
2. Versez les restes du médicament après chaque procédure.
3. S'il y a de l'humidité dans le tube de raccordement, allumez le compresseur pendant quelques minutes pour éliminer le condensat.
4. Après chaque utilisation, démonter toutes les pièces du nébuliseur, laver à l'eau chaude savonneuse et rincer abondamment à l'eau chaude courante.
5. Séchez toutes les pièces du nébuliseur démontées.
6. La désinfection à domicile doit être effectuée au moins 1 rub./semaine. La préférence est donnée à l'ébullition pendant 10 minutes.
Lors du choix d'un nébuliseur, vous devez imaginer clairement les buts et objectifs de son utilisation future: tenez compte du lieu de fonctionnement de l'appareil - à l'hôpital, à domicile, en voyage. Dans les conditions d'un établissement médical, l'utilisation de nébuliseurs plus puissants est nécessaire. L'utilisation de l'appareil dicte la nécessité d'acheter des consommables supplémentaires. Pour traiter les pièces de rechange (kit de nébulisation, embout buccal, masque, etc.), suivez les instructions du fabricant du désinfectant.
Le choix d'un nébuliseur dépend de nombreux facteurs et, surtout, des caractéristiques individuelles de la respiration du patient. L'efficacité de la thérapie par inhalation sera déterminée par la gravité de l'action et la rapidité d'apparition de l'effet thérapeutique, ainsi que par la minimisation des effets secondaires systémiques.
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N. G. Kolosova, candidate en sciences médicales, professeure associée au département des maladies infantiles de la première université médicale d'État de Moscou. EUX. Sechenov
La thérapie par inhalation est préférée chez les enfants et les adultes pour le traitement de la plupart des maladies chroniques et récurrentes des voies respiratoires, telles que la bronchite obstructive, l'asthme bronchique, la laryngotrachéite, la mucoviscidose, etc.
Divers dispositifs d'inhalation sont utilisés pour administrer des médicaments, tels que des inhalateurs aérosols-doseurs, des inhalateurs de poudre et des nébuliseurs. De nombreux enfants et adultes ont du mal à suivre les recommandations d'utilisation des inhalateurs. Les erreurs d'inhalation entraînent une distribution incorrecte du médicament dans les voies respiratoires, une augmentation déraisonnable du volume de traitement, une augmentation du nombre d'effets secondaires et du coût total du traitement.
Les nébuliseurs sont les moyens d'administration les plus efficaces en pratique pédiatrique. Un nébuliseur (du latin nébuleuse - brouillard) - un dispositif pour pulvériser des médicaments et les délivrer dans les voies respiratoires - se compose de deux parties principales : un compresseur ou un appareil à ultrasons qui fournit un flux d'air ou d'oxygène pulvérisant une solution médicale, et un pulvérisateur d'une conception spéciale (c'est cette partie nébuliseur détermine ses principales caractéristiques) et une solution génératrice de particules de différents diamètres (2-8 microns). La quantité de médicament pénétrant dans les voies respiratoires dépend principalement de la taille des particules formées et du taux de prise de médicament (Fig. 1).
Image 1
Distribution des particules d'aérosol dans les voies respiratoires
L'utilisation de nébuliseurs est préférée chez les enfants (quel que soit leur âge) qui ne peuvent pas effectuer une manœuvre d'inhalation adéquate, ce qui rend naturellement difficile pour eux l'utilisation d'autres moyens d'administration. La thérapie par nébuliseur peut être utilisée à la fois à l'hôpital et à la maison par des parents formés et est particulièrement efficace chez les jeunes enfants. De plus, les avantages de la thérapie par nébuliseur sont la possibilité de délivrer une plus grande dose de médicament et d'obtenir l'effet dans un délai plus court, une technique d'inhalation simple, y compris à domicile. À l'aide de nébuliseurs, vous pouvez utiliser une large gamme de médicaments (toutes les solutions standard pour inhalation peuvent être utilisées) et leurs combinaisons (possibilité d'utilisation simultanée de deux médicaments ou plus). Les nébuliseurs sont le seul moyen d'administration de médicaments aux alvéoles. Si nécessaire, il peut être connecté au circuit d'alimentation en oxygène ou inclus dans le circuit du ventilateur.
Actuellement, les nébuliseurs à compresseur, à ultrasons et à mailles sont largement utilisés.
Un nébuliseur à ultrasons génère un aérosol en faisant vibrer un cristal piézoélectrique, ce qui entraîne des ondes ultrasonores produisant un aérosol primaire hétérodispersé au-dessus de la surface du liquide. Une fois les plus grosses particules séparées, seules les particules respirables sont inhalées par le patient à travers l'embout buccal. La fragmentation des particules d'aérosol se produit en augmentant la fréquence des vibrations du cristal piézoélectrique. La solution inhalée s'échauffe lors de la nébulisation, ce qui peut entraîner une modification des propriétés ou la destruction du médicament. De plus, les inconvénients des nébuliseurs à ultrasons comprennent l'inefficacité de la production d'aérosols à partir de suspensions et de solutions visqueuses.
Dans un nébuliseur à compresseur, un flux d'air comprimé traversant une ouverture étroite crée une pression négative (principe Venturi), qui à son tour entraîne l'absorption de liquide par des canaux spéciaux dans le système de nébulisation. La vitesse élevée du flux d'air interrompt le flux de liquide et forme des particules de ce que l'on appelle "l'aérosol principalement généré". Par la suite, ces particules entrent en collision avec un "rabat" (plaque, boule, etc.), entraînant la formation d'un aérosol "secondaire" - particules ultrafines de 0,5 à 10 microns (environ 0,5% de l'aérosol primaire). L'aérosol secondaire est ensuite inhalé et une grande partie des particules d'aérosol primaire (99,5 %) se dépose sur les parois internes de la chambre du nébuliseur et est à nouveau impliquée dans le processus de formation de l'aérosol.
Les nébuliseurs à membrane (effet de maille) combinent les avantages des nébuliseurs à ultrasons et à jet. La vibration d'un piézoring initié électroniquement est transmise à une fine membrane métallique, et les fluctuations périodiques générées poussent la solution d'inhalation à travers des micro-trous d'une taille et d'une forme bien définies. Comme les nébuliseurs à ultrasons conventionnels, ils sont compacts et silencieux pendant le fonctionnement, mais contrairement à ces derniers, ils ont une fréquence d'ultrasons réduite, ce qui permet d'utiliser dans les nébuliseurs à mailles même les préparations contre-indiquées pour les ultrasons. De plus, les nébuliseurs à mailles se caractérisent par le plus petit volume résiduel, ils permettent donc l'utilisation la plus économique des médicaments.
Le volume de liquide recommandé pour la pulvérisation dans la plupart des nébuliseurs est de 3 à 5 ml. Si nécessaire, pour y parvenir, une solution saline doit être ajoutée au médicament. D'autres solutions (eau potable et minérale) ne doivent pas être utilisées à ces fins. Divers médicaments peuvent être utilisés pour la nébulisation : solutions de bronchodilatateurs (salbutamol, bromure d'ipratropium, etc.), solutions d'anti-inflammatoires (glucocorticoïdes, cromones), mucolytiques (acétylcystéine, ambroxol), antibiotiques (tobramycine, gentamicine, thiamphénicol, etc. .) et d'autres médicaments. La compatibilité des médicaments permet, si nécessaire, de prescrire plusieurs médicaments en même temps, ce qui réduit le temps de préparation et la durée d'inhalation, contrairement à la prescription séparée des médicaments (Tableau).
Table
Compatibilité des médicaments pour la thérapie par nébuliseur
| Une drogue | Salbutamol | |||||||||
| Chlorure de sodium | + | + | + | + | + | + | - | + | + | |
| Salbutamol | + | - | + | + | + | - | + | + | + | |
| Fénotérol | + | - | + | + | + | - | + | + | + | |
| Bromure d'ipratropium | + | + | + | + | - | - | + | + | + | |
| Budésonide | + | + | + | + | - | - | + | - | - | |
| Cromoglycate de sodium | + | + | + | - | - | - | - | - | - | |
| Tobramycine | + | - | - | - | - | - | - | - | - | |
| Ambroxol | - | + | + | + | + | - | - | - | - | |
| Acétylcystéine | + | + | + | + | - | - | - | - | - | |
| Antibiotique Fluimucil | + | + | + | + | - | - | - | - | - |
Il convient de souligner que les médicaments non destinés à la thérapie par nébuliseur ne doivent pas être utilisés pour l'inhalation : toutes les solutions contenant des huiles, des suspensions et des solutions contenant des particules en suspension, y compris les décoctions et les infusions d'herbes, les solutions d'aminophylline, de papavérine, de platifilline, de diphénhydramine, etc. fonds, comme n'ayant pas de points d'application sur la muqueuse des voies respiratoires. Le débit d'alimentation en air est de 6-10 l / min, la durée d'inhalation est de 5-10 minutes.
Actuellement, la thérapie par inhalation est utilisée non seulement pour la pathologie bronchopulmonaire, mais également pour le traitement de la laryngotrachéite sténosante et de diverses maladies ORL.
Les maladies respiratoires aiguës (IRA) sont la pathologie infantile la plus fréquente, et donc les enjeux d'un traitement rationnel et réussi de cette pathologie restent d'actualité. L'IRA est une étiologie hétérogène, mais similaire dans les manifestations cliniques, un groupe de maladies causées par des virus, des bactéries, des champignons, des micro-organismes intracellulaires, une microflore mixte. La thérapie irrationnelle des infections respiratoires aiguës peut entraîner une évolution prolongée de la maladie et le développement de complications, ainsi qu'une augmentation rapide du nombre de souches d'agents pathogènes résistants aux médicaments antibactériens traditionnellement utilisés. Le niveau de morbidité le plus élevé est observé chez les enfants de 3 à 14 ans pendant la saison froide et peut prendre la forme d'épidémies, en particulier dans les groupes d'enfants. Chez les enfants d'âge préscolaire, l'incidence des infections respiratoires aiguës peut être observée tout au long de l'année, avec une augmentation de la fréquence pendant les mois d'automne-hiver et de printemps.
De plus, les maladies respiratoires répétées peuvent contribuer à la formation de pathologies respiratoires chroniques, modifier la réactivité de l'organisme, le sensibiliser, réduire et modifier l'immunité locale et générale. Le développement des maladies respiratoires chroniques, ainsi que des infections respiratoires aiguës fréquentes, est facilité par leur traitement tardif et irrationnel, la présence de foyers d'infection chroniques, les maladies allergiques des voies respiratoires et l'exposition à des facteurs environnementaux défavorables.
L'une des manifestations les plus courantes d'une infection respiratoire est la rhinosinusite aiguë - inflammation de la muqueuse nasale et des sinus paranasaux (souvent les sinus maxillaires). Un épanchement dans les sinus ou un épaississement de leurs muqueuses est détecté lors de l'examen des sinus paranasaux la 1ère semaine du SRAS dans 70% des cas et disparaît spontanément après 10-15 jours, et les antibiotiques et les procédures de physiothérapie n'affectent pas leur durée. Dans le développement de la sinusite aiguë, S.pneumoniae et H.influenzae jouent un rôle majeur, et chez les patients traités avec des antibiotiques, des formes résistantes de ces agents pathogènes, ainsi que M.catarrhalis, peuvent être détectées. La sinusite purulente est généralement causée par des staphylocoques, moins souvent par des pneumocoques.
Le traitement antibactérien est indiqué en cas de violation de la respiration nasale avec écoulement mucopurulent dans les 10 à 14 jours suivant le début de la maladie, préservation des modifications des rayons X (ou ultrasons) dans les sinus, modifications du test sanguin général (leucocytose avec neutrophilie, accélération RSE).
Malgré l'énorme arsenal de médicaments, le traitement des infections respiratoires ne réussit pas toujours. En règle générale, les raisons en sont un traitement étiologique inopportun et inadéquat. Dans la grande majorité des cas, les médecins doivent prescrire un traitement aux enfants "de manière intuitive", puisque l'hypothèse de l'étiologie des infections respiratoires aiguës, en raison de la similitude des manifestations cliniques des infections virales et bactériennes aux premiers stades de la maladie, est largement subjective et dépend de l'expérience personnelle du médecin. Pour chaque localisation du processus bactérien, il existe relativement peu d'agents pathogènes probables, ce qui permet de faire un choix rationnel d'un antibiotique pour le traitement initial et de prévoir un remplacement s'il est inefficace.
La prescription déraisonnable d'antibiotiques systémiques entraîne un risque accru d'effets secondaires, une perturbation de la biocénose microbienne et contribue à la propagation de la résistance aux médicaments. De plus, dans les maladies respiratoires aiguës des voies respiratoires supérieures, les antibiotiques systémiques n'empêchent pas la surinfection bactérienne et peuvent même contribuer à son développement en raison de la suppression de la flore normale des voies respiratoires. L'antibiothérapie inhalée moderne peut raccourcir la durée de la maladie et réduire la gravité des symptômes sans recourir à des antibiotiques systémiques. L'absence d'effets indésirables systémiques avec les antibiotiques inhalés est également d'une grande importance en pédiatrie.
Les principaux facteurs d'une antibiothérapie rationnelle, quelles que soient la gravité et la localisation du processus inflammatoire, sont:
Les médicaments antibactériens d'action locale sont inclus dans les nouvelles normes et recommandations pour le traitement de la rhinosinusite, qui, en plus de l'antibiothérapie, comprend l'utilisation de médicaments mucolytiques. À ce jour, un seul médicament est inclus dans les normes de traitement de la rhinosinusite et est une combinaison de l'antibiotique thiamphénicol et de la N-acétylcystéine mucolytique à action directe - il s'agit du médicament Fluimucil, un antibiotique informatique. (Fig. 2). Le thiamphénicol est moins actif que certaines pénicillines protégées en termes d'effet sur Streptococcus pneumoniae, mais est actif contre de nombreuses souches résistantes aux antibiotiques bêta-lactamines, les pathogènes intracellulaires (Legionella, Chlamidia Mycoplasma), les souches de Staphylococcus aureus, il peut donc être utilisé comme un antibiotique de premier choix dans le traitement des infections respiratoires. La N-acétylcystéine a un effet mucolytique direct sur le secret pathologique en raison de la scission des liaisons disulfure des glycoprotéines du mucus, réduisant considérablement la viscosité du secret; ainsi qu'un effet protecteur sur les cellules de l'épithélium ciliaire, des effets anti-inflammatoires et antioxydants. De plus, en raison de l'effet anti-adhésif de la N-acétylcystéine, l'activité antibactérienne du thiamphénicol est renforcée. Le médicament Fluimucil-antibiotique IT est appliqué par voie topique et vous permet de vous abstenir d'utiliser un médicament antibactérien systémique.
Figure 2
Le traitement de la rhinosinusite bactérienne selon les normes de traitement comprend :
Dans le traitement de la rhinite, de la sinusite et de la rhinosinusite (bactérienne et allergique), la thérapie par inhalation est très importante et efficace, car elle vous permet d'administrer le médicament directement sur le site de l'inflammation, d'utiliser une combinaison de médicaments aux propriétés différentes et de réduire le risque d'effets secondaires systémiques. Pour le traitement des maladies des voies respiratoires supérieures à l'aide de médicaments sous forme d'aérosol, des nébuliseurs à compresseur avec alimentation pulsée et continue d'aérosols (avec génération de particules d'aérosol de 8 à 10 microns) peuvent être utilisés. Les inhalations ne durent généralement pas plus de 10 minutes et peuvent être répétées jusqu'à 3 fois par jour.
Il a été démontré que le médicament Fluimucil-antibiotique IT, lorsqu'il est administré par voie aérosol (500 mg), atteint des concentrations maximales dans le plasma, qui ne sont pas très inférieures aux concentrations des médicaments administrés par voie orale, a une faible liaison sérique-protéique, et , par conséquent, une biodisponibilité et un coefficient de pénétration élevés dans les muqueuses respiratoires. Fluimucil-antibiotique IT est actuellement la seule combinaison médicamenteuse disponible pour la voie d'administration par aérosol. Des études ont montré que le traitement de la rhinosinusite à l'aide de l'administration de médicaments par inhalation permet de rétablir rapidement une respiration nasale adéquate, ainsi que de réduire ou d'éviter complètement les méthodes de traitement invasives, telles que les ponctions des sinus paranasaux. Outre l'administration précise du médicament au site de l'inflammation, la thérapie par inhalation permet d'humidifier la muqueuse nasale et les sinus paranasaux, d'accélérer la régénération de l'épithélium cilié et d'améliorer la clairance mucociliaire.
Fluimucil-antibiotique IT est approuvé pour une administration dans les sinus paranasaux, la cavité tympanique ou postopératoire (après chirurgie mastoïdienne) sans limite d'âge. Dans la littérature étrangère, il existe des données sur la possibilité d'utilisation et l'efficacité du médicament dans l'otite moyenne exsudative et la pharyngo-amygdalite chez les enfants (Serra, A eb. al., 2007).
Dans le traitement par inhalation de la rhinosinusite aiguë chez les enfants à l'aide de Fluimucil-antibiotique IT, une dose de 250 mg deux fois par jour est utilisée, ce qui est suffisant, entre autres, pour créer un dépôt du médicament dans le sinus. La prise du médicament réduit le besoin d'antibiotiques systémiques et de ponctions des sinus maxillaires (y compris celles répétées) et au 3ème (et plus encore au 7ème) jour depuis le début du traitement, il réduit efficacement la sévérité des principaux symptômes de la maladie. Des études ont également démontré l'innocuité et la faible incidence des effets secondaires lors de l'utilisation de ce médicament (Fig. 3).
figure 3
Efficacité et sécurité du TGA
Étude multicentrique : 475 adultes et 112 enfants atteints d'infections respiratoires mucostatiques
Ainsi, l'absence de restrictions d'âge, l'administration locale du médicament, les indications d'utilisation - le traitement de la rhinosinusite, l'otite moyenne purulente et la faible incidence des effets secondaires permettent l'utilisation de Fluimucil-antibiotique IT comme alternative aux médicaments antibactériens systémiques dans le traitement de diverses infections respiratoires bactériennes chez les enfants.
Fluimucil-antibiotique IT est le seul médicament complexe à usage inhalé qui associe la N-acétylcystéine mutsolytique directe et l'antibiotique à large spectre thiamphénicol.
La bibliographie est en cours de révision.
