Südamepuudulikkuse kliinilised juhised. Südamepuudulikkuse kliinilise praktika juhised 1.9 Kroonilise südamepuudulikkuse ja kaasuvate haigustega patsientide ravi

Pohmelus

3,1,1 Kroonilise südamepuudulikkusega patsientide ravi põhieesmärgid.

Iga CHF-iga patsiendi ravis on oluline saavutada mitte ainult südamepuudulikkuse sümptomite (õhupuudus, turse jne;) kõrvaldamine, vaid ka haiglaravide arvu vähenemine ja prognoosi paranemine. Suremuse vähenemine ja hospitaliseerimiste arv on terapeutiliste sekkumiste tõhususe peamised kriteeriumid. Reeglina kaasneb sellega LV remodelleerumise taastumine ja natriureetiliste peptiidide (NUP) kontsentratsiooni langus.
Iga patsiendi jaoks on äärmiselt oluline ka see, et käimasolev ravi võimaldaks tal kõrvaldada haiguse sümptomid, parandada elukvaliteeti ja suurendada tema funktsionaalsust, millega aga ei kaasne alati CHF-i prognoosi paranemine. patsient. Kuid, tunnusmärk kaasaegne efektiivne farmakoteraapia on kõigi määratud ravieesmärkide saavutamine.

3,1,2 Soovitatav ravi kõigile patsientidele, kellel on sümptomaatiline südamepuudulikkus ja vasaku vatsakese väljutusfraktsioon.

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (AKE inhibiitorid), beetablokaatorid (β-blokaatorid) ja aldosterooni antagonistid (mineralokortikoidi retseptori antagonistid, MCR) on soovitatavad kõigi sümptomaatilise südamepuudulikkusega (FC II-IV) ja vähenenud LV väljutusvõimega patsientide raviks. murdosa.

Kaks suurt randomiseeritud uuringut (CONSENSUS ja SOLVD-Treatment Branch) ning väiksemate uuringute metaanalüüs tõestasid veenvalt, et AKE inhibiitorid suurendavad elulemust, vähendavad hospitaliseerimiste arvu, parandavad kroonilise südamepuudulikkusega patsientide FC-d ja elukvaliteeti, olenemata sellest, et raskusastmest kliinilised ilmingud haigused. Kolme teise suure randomiseeritud uuringu (SAVE, AIRE, TRACE) tulemused näitasid AKE-inhibiitorite täiendavat efektiivsust ja suremuse vähenemist LV süstoolse düsfunktsiooni/CHF-i sümptomitega patsientidel pärast ägedat müokardiinfarkti (AMI). ATLAS-uuring näitas omakorda, et AKE inhibiitorite suurte annustega patsientide ravil on eelis madala annusega ravi ees ja see vähendab surma/haiglaravi riski. pikaajaline kasutamine CHF-iga patsientidel. Lisaks on SOLVD-profülaktiline uuring näidanud, et AKE inhibiitorid võivad asümptomaatilise LV düsfunktsiooniga patsientidel CHF-i sümptomite tekkimist edasi lükata või ära hoida.
Kõigil sümptomaatilise südamepuudulikkuse ja vähenenud LV väljutusfraktsiooniga patsientidel on soovitatav lisaks β-blokaatoritele kasutada AKE inhibiitoreid, et vähendada südamepuudulikkuse ja surma tõttu hospitaliseerimise riski.
Soovituse tugevustase I (tõendite tase A).
AKE inhibiitoreid soovitatakse kasutada asümptomaatilise LV süstoolse düsfunktsiooniga ja müokardiinfarkti anamneesis patsientidel, et vältida südamepuudulikkuse sümptomite teket.
Soovituse tugevustase I (tõendite tase A).
AKE inhibiitoreid soovitatakse kasutada asümptomaatilise LV süstoolse düsfunktsiooniga patsientidel, kellel pole anamneesis müokardiinfarkti, et vältida südamepuudulikkuse sümptomite teket.

Venemaal on kasutamiseks registreeritud järgmised AKE inhibiitorid: zofenopriil, kaptopriil**, kvinapriil, lisinopriil**, perindopriil**, ramipriil, spirapriil, trandolapriil, fosinopriil, tsilasapriil, enalapriil**.
Soovitatav kasutada AKE inhibiitoreid, millel on kõige olulisem tõendusbaas CHF kohta.
Soovituse tugevustase I (tõendite tase A).
Kommentaarid. Tabelis 9 on näidatud AKE inhibiitorite annused, millel on kõige olulisem CHF tõendusbaas.
Tabel 9 Soovitatavad ravimid ja annused.
AKE inhibiitorite kasutamise praktilisi aspekte CHF-HFrEF-iga patsientidel on kirjeldatud lisas D1.
Mitmete suurte randomiseeritud kontrollitud uuringute (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) tulemused tõestasid veenvalt, et beetablokaatorid suurendavad elulemust, vähendavad hospitaliseerimiste arvu, parandavad CHF funktsionaalset klassi ja elukvaliteeti, kui neid lisada standardravile. (diureetikumid, digoksiin** ja AKE inhibiitorid) stabiilse kerge kuni mõõduka südamepuudulikkusega patsientidel, samuti raske südamepuudulikkusega patsientidel. Uuringus SENIORS, mis erines ülesehituselt oluliselt ülaltoodud uuringutest (eakad patsiendid, mõnel neist oli säilinud vasaku vatsakese süstoolne funktsioon, pikem jälgimisperiood), oli nebivolooli toime mõnevõrra vähem väljendunud kui eelmistes protokollides, kuid siiski. on võimatu neid otseselt võrrelda. Teine suur kliiniline uuring COMET näitas karvedilooli** olulist eelist võrreldes lühitoimelise metoprolooltartraadiga**, vähendades CHF-iga patsientide surmaohtu (metoproloolsuktsinaat**). pikatoimeline MERIT-HF uuringus kasutati toimeainet prolongeeritult vabastavat ravimit).
Kõigil stabiilse sümptomaatilise südamepuudulikkusega ja vähenenud LV väljutusfraktsiooniga patsientidel on soovitatav lisaks AKE inhibiitoritele kasutada beetablokaatoreid, et vähendada südamepuudulikkuse ja surma tõttu hospitaliseerimise riski.
Soovituse tugevustase I (tõendite tase A).
Kommentaarid. Praeguseks on üldtunnustatud, et AKE inhibiitorid ja β-AB-d täiendavad oma toimemehhanismi tõttu üksteise toimet ja nende rühmadega ravi. ravimid peaks alustama CHF ja vähenenud LVEF-ga patsientidel võimalikult vara. Täiendavad AKE-inhibiitorite positiivset mõju, avaldavad β-blokaatorid LV remodelleerumisele ja LV EF-ile palju tugevamat mõju. β-blokaatorid omavad ka isheemivastast toimet, vähendavad tõhusamalt riski äkksurm ja nende kasutamine viib CHF-iga patsientide suremuse kiire vähenemiseni mis tahes põhjusel.
β-blokaatoreid soovitatakse patsientidele pärast müokardiinfarkti ja LV süstoolse düsfunktsiooni esinemist, et vähendada surmaohtu ja vältida südamepuudulikkuse sümptomite teket.
Soovituse tase I (tõendite tase B).
β-AB määramine ei ole soovitatav dekompensatsiooni sümptomite esinemisel (vedeliku stagnatsiooni tunnuste säilimine, kõrge vererõhk sisse kaelaveen, astsiit, perifeerne turse). Kui β-blokaatorid on juba välja kirjutatud enne dekompensatsiooni sümptomite ilmnemist, soovitatakse vajadusel ravi jätkata vähendatud annusega.
IIA soovituste tugevus (tõendite tase A).
Kommentaarid. Raske hüpoperfusiooni sümptomite ilmnemisel on võimalik β-AB-ravi täielikult katkestada, millele järgneb selle kohustuslik taasalustamine, kui seisund stabiliseerub enne haiglast väljakirjutamist.
CHF jaoks soovitatavad beetablokaatorid ja nende annused on toodud tabelis 10.
Tabel 10 Ravimid ja annused.
Beeta-blokaatorite kasutamise praktilisi aspekte CHF-HFrEF-iga patsientidel on kirjeldatud lisas D2.
RALES-uuring näitas, et spironolaktooni ** kasutamine lisaks standardravile (AKE inhibiitorid, β-AB-d, diureetikumid, digoksiin**) vähendab hospitaliseerimiste arvu ja parandab CHF (III-IV FC) patsientide kliinilist seisundit. , 2010. aastal näitasid EMPHASIS-HF uuringu tulemused veenvalt, et eplerenooni lisamine II ja kõrgema südamepuudulikkusega patsientide standardravile vähendab hospitaliseerimiste arvu, vähendab üldist suremust ja suremust südamepuudulikkuse tõttu. Varem kinnitasid nende kliiniliste uuringute andmeid EPHESUS-uuringu (eplerenoon) tulemused AMI-ga patsientidel, mida komplitseeriti CHF areng ja LV süstoolne düsfunktsioon.
AMCR-i soovitatakse kõigile patsientidele, kellel on HF II-IV FC ja LV EF ≤ 35%, kellel on südamepuudulikkuse sümptomid vaatamata ravile AKE inhibiitorite ja beetablokaatoritega, et vähendada HF-i ja surma tõttu hospitaliseerimise riski.
Soovituse tugevustase I (tõendite tase A) .
Kommentaarid. Kui ACR-i kasutatakse kombinatsioonis AKE inhibiitorite / ARB-de ja beetablokaatoritega, on kõige ohtlikum raske hüperkaleemia tekkimine ≥ 6,0 mmol / l, mis esineb igapäevases kliinilises praktikas palju sagedamini kui uuringutes.
AMCR-i tuleks manustada nii statsionaarse ravi ajal kui ka ambulatoorselt, kui see pole varem välja kirjutatud.
Soovitatavad annused:
Algannus Sihtannus.
Spironolaktoon** 25 mg üks kord 25-50 mg üks kord.
Eplerenoon 25 mg üks kord 50 mg üks kord.
AMCR-i kasutamise praktilisi aspekte CHF-HFrEF-iga patsientidel on kirjeldatud lisas D3.

3,1,3 Soovitatav ravi teatud patsientide rühmadele, kellel on sümptomaatiline südamepuudulikkus ja vasaku vatsakese väljutusfraktsioon.

Erinevalt teistest ravimeetoditest ei ole pikaajalistes uuringutes uuritud diureetikumide mõju kroonilise südamepuudulikkusega patsientide haigestumusele ja suremusele. Diureetikumide kasutamine leevendab aga vedelikupeetusega seotud sümptomeid (perifeerne turse, hingeldus, kopsukinnisus), mis õigustab nende kasutamist südamepuudulikkusega patsientidel, sõltumata LVEF-st.
Vedelikupeetuse nähtudega patsientidel on soovitatav kasutada diureetikume südamepuudulikkuse sümptomite leevendamiseks ja kehalise aktiivsuse suurendamiseks.

Vedelikupeetuse sümptomitega patsientidel on südamepuudulikkuse tõttu haiglaravi riski vähendamiseks soovitatav kasutada diureetikume.

Kommentaarid. Erinevalt teistest CHF-ravidest põhjustavad diureetikumid CHF-i sümptomite kiiret paranemist.
Ainult diureetikumid suudavad CHF-iga patsientide veeseisundit piisavalt kontrollida. Kontrolli adekvaatsus (patsiendi optimaalne "kuiv" kaal – euvoleemiline seisund) tagab suures osas β-blokaatorite, AKE inhibiitorite/ARB-de ja AMCR-ravi õnnestumise/ebaõnnestumise. Suhtelise hüpovoleemia korral väheneb risk haigestuda südame väljund, hüpotensioon, neerufunktsiooni halvenemine.
Diureetikumi optimaalseks annuseks peetakse väikseimat annust, mis hoiab patsiendi euvoleemia jne seisundis; kui diureetikumi igapäevane tarbimine tagab tasakaalustatud diureesi ja püsiva kehakaalu.
CHF-iga patsientidel tohib diureetikume kasutada ainult koos β-blokaatorite, AKE inhibiitorite/ARB-de ja MCR-iga.
CHF-i raviks soovitatavad diureetikumid on toodud tabelis 11.
Tabel 11 Diureetikumide annused, mida kõige sagedamini kasutatakse südamepuudulikkusega patsientide ravis.

Diureetikum	Esialgne annus		Tavaline päevane annus
Loop-diureetikumid
Furosemiid**	20-40 mg		40-240 mg
Torasemiid	5-10 mg		10-20 mg
bumetaniid*	0,5-1 mg		1-5 mg
Etakrüünhape	25-50 mg		50-250 mg
Tiasiiddiureetikumid
Bendroflumetiasiid*	2,5 mg		2,5-10 mg
Hüdroklorotiasiid**	12,5-25 mg		12,5-100 mg
Metolason*	2,5 mg		2,5-10 mg
Indapamiid**	2,5 mg		2,5-5 mg
kaaliumi säilitavad diureetikumid
	+ AKE inhibiitor/ARB	- AKE inhibiitor/ARB	+ AKE inhibiitor/ARB	- AKE inhibiitor/ARB
amiloriid*	2,5 mg	5 mg	5-10 mg	10-20 mg
Triamtereen ^	25 mg	50 mg	100 mg	200 mg

Märkus: * - ravim ei ole registreeritud ja seda ei kasutata Venemaa Föderatsioon; ^ - kasutatakse ainult kombinatsioonis 12,5 mg hüdroklorotiasiidiga.
Diureetikumide kasutamise praktilisi aspekte CHF-HFrEF-iga patsientidel on kirjeldatud lisas D4.
Uus klass terapeutilised ained, mis mõjutavad samaaegselt nii RAAS-i kui ka natriureetilise peptiidisüsteemi (NUP) aktiivsust. Selle klassi esimene ravim oli LCZ696, milles oli võimalik ühendada 2 alaühikut, mis koosnesid valsartaani (angiotensiini retseptori blokaator) ja sakubitriili (neprilüsiini inhibiitor) molekulidest. Sellest tulenevalt vähendab angiotensiini retseptorite blokeerimine RAS-i aktiivsust ja neprilüsiini pärssimine põhjustab NUP ja bradükiniini lagunemise aeglustumist. Selle kahesuguse toimemehhanismi tulemusena väheneb süsteemne vasokonstriktsioon, väheneb südame ja veresoonte fibroos ja hüpertroofia, suureneb diurees ja natriurees ning vasodilatoorsed toimed prevaleerivad väärarenenud LV remodelleerumise arengule.
Praeguseks on läbi viidud üks suur randomiseeritud uuring (PARADIGM-HF), milles hinnatakse sakubitriili/valsartaani ja AKE inhibiitori enalapriili** pikaajalist mõju haigestumusele ja suremusele sümptomaatilise HF (FC II-IV) ja vähenenud LVEF-iga ambulatoorsetel patsientidel. ≤ 40% (uuring korrigeeritud väärtusele ≤35%), kellel oli aasta jooksul kõrgenenud NUP kontsentratsioon ja kes viibisid haiglaravil südamepuudulikkuse tõttu. Uuringusse kaasamise oluliseks kriteeriumiks oli sissetöötamise periood, mille käigus testiti patsientide võimet taluda uuringuravimite vajalikke annuseid (enalapriil** 10 mg 2 korda päevas, LCZ696 200 mg 2 korda päevas). Uuring lõpetati varakult ( keskperiood järelkontroll – 27 kuud) ning südamepuudulikkuse põhjustest / südamepuudulikkusest tingitud haiglaravi (uuringu peamine lõpp-punkt) põhjustatud surmaoht vähenes sakubitriili/valsartaani kasutanud patsientide rühmas 20% (97/103). mg 2 korda päevas) võrreldes enalapriiliga * * (10 mg 2 korda päevas), mis võimaldas lisada selle ravimirühma kehtivatesse soovitustesse südamepuudulikkusega patsientide raviks, kellel on vähenenud LV EF.
Valsartaan + Sacubitril on soovitatav AKE inhibiitori asemel ambulatoorsetel patsientidel, kellel on vähenenud LVEF ja püsivad südamepuudulikkuse sümptomid, hoolimata optimaalsest ravist AKE inhibiitorite, beetablokaatorite ja AKE inhibiitoritega, et vähendada südamepuudulikkuse haiglaravi ja surma riski.
Soovitus I tase (tõendite tase B).
Kommentaarid. Vaatamata sakubitriili/valsartaani paremusele enalapriilist** PARADIGM-HF uuringus on endiselt küsimusi uue ravimiklassi ohutusprofiili kohta, mis on eriti olulised nende kliinilises praktikas kasutamiseks. Üks olulisemaid on hüpotensiooni risk ravi alguses, eriti eakatel üle 75-aastastel patsientidel (hüpotensioon 18% sakubitriili/valsartaani rühmas versus 12% enalapriili rühmas**), kuigi see ei olnud põhjustada patsiendi uuringust loobumise sageduse suurenemist. Areng angioödeem oli harv juhtum (vastavalt 0,4% ja 0,2%), mis võis osaliselt olla tingitud sissejuhatava perioodi olemasolust. Samuti ei ole täielikult lahendatud Valsartan + Sacubitril'i mõju beeta-amüloidi lagunemisele, mis nõuab pidevat jälgimist ja pikaajalise ohutuse hindamist.
Valsartan + Sacubitril'i soovitatav algannus on 49/51 mg kaks korda päevas, sihtannus on 97/103 mg kaks korda päevas.
Praeguseks on ARB-de kasutamine südamepuudulikkusega patsientidel, kelle LVEF on ≤ 40%, soovitatav kasutada ainult AKE inhibiitorite (CHARM-Alternative, VAL-HeFT ja VALIANT) talumatuse korral.
Soovituse tase I (tõendite tase B).
Vaatamata ravile AKE inhibiitorite ja β-blokaatoritega ei soovitata ARB-sid patsientidele, kellel on südamepuudulikkuse (FC II-IV) sümptomid.

Kommentaarid. Sel juhul on soovitatav lisaks AKE inhibiitoritele ja β-blokaatoritele lisada MKR antagonisti eplerenooni või spironolaktooni. Selle väljakirjutamise skeemi aluseks on kliinilise uuringu EMPHASIS-HF tulemused, mis näitasid eplerenooni haigestumuse/suremuse palju suuremat vähenemist võrreldes ARB-dega Val-HeFT ja CHARM-Added uuringutes, samuti RALES ja EMPHASIS-HF protokollid. , milles mõlemad AMPR-id suutsid erinevalt ARB-dest vähendada mis tahes põhjusest tingitud suremust CHF-iga patsientidel (uuringud, milles ARB-sid lisati AKE inhibiitorite ja β-AB-de peale). ARB-de täiendav väljakirjutamine on võimalik ainult juhul, kui CHF-iga patsiendil on mingil põhjusel MCR-i talumatus ja südamepuudulikkuse sümptomid püsivad valitud ravi taustal AKE inhibiitorite ja β-blokaatoritega, mis nõuab hilisemat ranget kliinilist ja laboratoorset uurimist. jälgimine.
Sümptomaatilise südamepuudulikkusega patsientidel, kes ei talu AKE-inhibiitoreid (patsiendid peaksid võtma ka beetablokaatoreid ja MCR-i), on soovitatav kasutada ARB-sid, et vähendada südamepuudulikkuse haiglaravi ja CV-surma riski.
Soovituse tase I (tõendite tase B).
Kommentaarid. AKE inhibiitorite "talumatuse" all tuleks mõista - individuaalse talumatuse (allergia) esinemist, angioödeemi tekkimist, köha. Neerufunktsiooni kahjustus, hüperkaleemia ja hüpotensiooni tekkimine AKE inhibiitorite ravis ei kuulu "talumatuse" mõiste alla ja seda võib CHF-iga patsientidel täheldada sama sagedusega kui AKE inhibiitorite ja ARB-de kasutamisel.
ARB-sid soovitatakse sümptomaatilise südamepuudulikkusega valitud patsientidele, kes võtavad beetablokaatoreid ja kes ei talu AMCR-i.
IIb soovituse tugevus (tõendite tase C).
RAAS-i "kolmekordne" blokaadi (AKKE inhibiitori + MKR antagonisti + ARB kombinatsioon) ei soovitata kasutada CHF-ga patsientidel, kuna on kõrge hüperkaleemia, neerufunktsiooni halvenemise ja hüpotensiooni tekkerisk.

CHF-iga patsientidele soovitatavad ARB-d on esitatud tabelis. 12.
Tabel 12 Angiotensiini retseptori blokaatorid:
ARB-de kasutamise praktilised aspektid CHF-HFrEF-iga patsientidel on toodud lisas D5.
Ivabradiini** kasutamine on soovitatav ainult patsientidele, kellel on siinusrütm, EF ≤ 35%, CHF II-IV FC sümptomid ja südame löögisagedus ≥ 70 1 minuti jooksul. , kes saavad tingimata valitud ravi β-AB, AKE inhibiitorite/ARB-de ja MCR antagonistide soovitatavate (või maksimaalsete talutavate) annustega.
IIa soovituse tugevus (tõendite tase B).
Kommentaarid. Ivabradiini** toimemehhanism on vähendada südame löögisagedust ioonvoolu selektiivse inhibeerimise tõttu If-kanalites siinusõlm ilma et see mõjutaks südame inotroopset funktsiooni. Ravim toimib ainult siinusrütmiga patsientidel. Näidati, et siinusrütmiga patsientidel EF ≤ 35%, CHF II-IV FC sümptomid ja südame löögisagedus ≥ 70 1 minuti jooksul. Vaatamata ravile soovitatavate (või maksimaalsete talutavate) β-blokaatorite, AKE inhibiitorite/ARB-de ja MCR antagonistide annustega, vähendab ivabradiini** lisamine ravile hospitaliseerimiste arvu ja CHF-i tõttu suremust. Lisaks vähendab ivabradiini** kasutamine standardravis β-AB talumatuse korral samas patsientide kategoorias CHF-i tõttu hospitaliseerimise riski.
Ivabradiini** soovitatakse kasutada südamepuudulikkuse haiglaravi ja südamepuudulikkuse suremuse vähendamiseks patsientidel, kellel on sümptomaatiline südamepuudulikkus ja LVEF ≤35%, siinusrütm, puhkepulss ≥ 70 lööki/min ning kes saavad AKE inhibiitoreid (ARB) ja AMCR-i. ei talu beetablokaatoreid või neil on neile vastunäidustusi 120].
IIa soovituse tugevus (tõendite tase C).
Kommentaarid. Soovitatav algannus ivabradiini** on 5 mg x 2 korda päevas, millele järgneb 2 nädala pärast suurendamine 7,5 mg-ni x 2 korda päevas. Eakatel patsientidel võib olla võimalik ivabradiini ** annust kohandada selle vähendamise suunas.
Siiani on südameglükosiidide (CG) kasutamine südamepuudulikkusega patsientidel piiratud. Olemasolevatest ravimitest soovitatakse digoksiini**, teiste CG-de (nt digitoksiin**) efektiivsust ja ohutust CHF-i puhul ei ole piisavalt uuritud. Digoksiini** manustamine südamepuudulikkusega patsientidele ei paranda nende prognoosi, kuid vähendab CHF-i tõttu hospitaliseerimiste arvu, parandab südamepuudulikkuse sümptomeid ja elukvaliteeti [121–126]. Digoksiini** kasutamine võib mõnel juhul täiendada ravi β-blokaatorite, AKE inhibiitorite/ARB-de, MCR antagonistide ja diureetikumidega.
Digoksiini** soovitatakse kasutada patsientide raviks, kellel on HF II-IV FC ja siinusrütmis vähenenud LV EF ≤ 40% (DIG-uuring, metaanalüüsi andmed), kellel on HF-i sümptomid püsivad vaatamata ravile AKE inhibiitorite ja beetablokaatoritega. ja AMCR, et vähendada CH tõttu ja mis tahes põhjusel hospitaliseerimiste riski.

Kommentaarid. Sellistel patsientidel tuleb selle määramisel järgida tasakaalustatud lähenemisviisi ja eelistatav on seda kasutada, kui patsiendil on raske III-IVFC südamepuudulikkus, madal LV EF (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При pikaajaline ravi tuleb keskenduda digoksiini ** kontsentratsioonile veres, mis peaks olema ohututes piirides. Optimaalne kontsentratsioon CHF-iga patsientidel on vahemikus 0,8 ng / ml kuni 1,1 ng / ml (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
Digoksiini** kasutamine südame löögisageduse kontrolli all hoidmiseks patsientidel, kellel on südamepuudulikkuse sümptomid ja tahhüformne kodade virvendusarütmia (AF) (vt ptk 3, 1, 7).
Oomega-3 PUFA estrite kasutamine on soovitatav valitud patsientidel, kellel on HF II-IV FC, LV EF ≤ 40%, kes saavad standardravi β-blokaatorite, AKE inhibiitorite/ARB-de, MCR antagonistide ja diureetikumidega, et vähendada riski surm ja haiglaravi kardiovaskulaarsetel põhjustel.
IIb soovituse tugevus (tõendite tase B).
Kommentaarid. CHF-i tõendusbaas ei ole oluline. On näidatud, et oomega-3 polüküllastumata rasvhapete (PUFA) preparaatide väike täiendav toime vähendab kardiovaskulaarsete (CV) põhjuste tõttu surma ja haiglaravi riski patsientidel, kellel on CHF II-IV FC, LV EF ≤ 40%, kes on ravitud. standardravi β-blokaatorite, AKE inhibiitorite/ARB-de, MCR antagonistide ja diureetikumidega GISSI-HF uuringus. CHF tõttu haiglaravile mõju ei olnud. Mõju kinnitasid GISSI-Prevenzione protokolli tulemused müokardiinfarktijärgsetel patsientidel, kuid mitte OMEGA kliinilise uuringu andmed.
Tõendusbaasi puudumise tõttu ei ole perifeersed vasodilataatorid praegu CHF-iga patsientide raviks näidustatud. Erandiks on nitraadi ja hüdralasiini kombinatsioon, mis võib prognoosi parandada, kuid ainult afroameeriklastel (uuringud V-HeFT-I, V-HeFT-II ja A-HeFT).
Hüdralasiini ja isosorbiiddinitraadiga ravi on soovitatav, et vähendada afroameerika patsientidel, kelle LVEF on ≤35% või LVEF ≤45% südamepuudulikkuse tõttu südamepuudulikkusest tingitud surma ja hospitaliseerimise riski laienenud LV ja FC III-IV HF juuresolekul, hoolimata AKE-ravist. inhibiitorid, beetablokaatorid ja AMCR.
IIa soovituse tugevus (tõendite tase B).
Soovitatav on ravi hüdralasiini ja isosorbiiddinitraadiga harvad juhud vähendada surmaohtu sümptomaatilise südamepuudulikkusega patsientidel, kellel on vähenenud LVEF ja kes ei talu AKE inhibiitoreid ega ARB-sid (või on vastunäidustatud).
IIb soovituse tugevus (tõendite tase B).

3,1,4 Ravi ei ole soovitatav (ei ole osutunud kasulikuks) sümptomitega patsientidel, kellel on südamepuudulikkus ja vasaku vatsakese väljutusfraktsioon.

Statiinravi ei soovitata kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele.

Kommentaarid. Statiinide kasutamise kasulikkus südamepuudulikkusega patsientidel ei ole tõestatud. CORONA ja GISSI-HF uuringud, milles osalesid isheemilise ja mitteisheemilise etioloogiaga CHF II-IV FC patsiendid, kelle LV EF oli ≤ 40%, kes said standardravi β-blokaatorite, AKE inhibiitorite/ARB-dega ja MCR antagonistid ei näidanud rosuvastatiini täiendavat mõju prognoosile. Samal ajal oli CHF-iga patsientide ravi rosuvastatiiniga suhteliselt ohutu. Seetõttu võib statiinravi jätkata juhul, kui koronaararterite haigusega patsiendile määrati statiinravi enne CHF-i sümptomite tekkimist.
Rakendus kaudsed antikoagulandid ei soovitata südamepuudulikkuse ja siinusrütmiga patsientidele.

Kommentaarid. WARCEF-uuringu tulemuste kohaselt ei mõjuta kaudsete antikoagulantide kasutamine siinusrütmiga südamepuudulikkusega patsientide prognoosi ega haigestumust võrreldes platseebo ja aspiriiniga, erinevalt AF-ga patsientidest.
Otsesed reniini inhibiitorid (lisaravina AKE inhibiitoritele/ARB-dele, β-blokaatoritele ja MCR antagonistidele) ei ole soovitatavad ühegi CHF-iga patsientide rühma raviks.
III soovituse tase (tõendite tase B).
Kommentaarid. Aliskireeniga läbiviidud uuringute tulemused (ASTRONAUT - patsiendid pärast südamepuudulikkuse dekompensatsiooni, kõrge risk; ALTITUDE - suhkurtõvega patsiendid, katkestati enne tähtaega) näitavad, et otseste reniini inhibiitorite täiendava positiivse mõju puudumine patsientide prognoosile ja haiglaravile. CHF, samuti hüpotensiooni, hüperkaleemia ja neerufunktsiooni kahjustuse riski suurenemine, eriti suhkurtõvega patsientidel.

3,1,5 Ravi, mille kasutamine võib olla ohtlik ja ei ole soovitatav II-IV funktsionaalse klassi kroonilise südamepuudulikkuse ja vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni vähenemisega patsientidele.

Tiasolidiindioonid (glitasoonid ei ole soovitatavad südamepuudulikkusega patsientidele), kuna need põhjustavad vedelikupeetust ja suurendavad seetõttu dekompensatsiooni tekkeriski.
III soovituse tugevus (tõendite tase A).
Enamikku BMCC-sid (dilitiaseem, verapamiil**, lühitoimelised dihüdropüridiinid) ei soovitata kasutada südamepuudulikkuse korral, kuna neil on negatiivne inotroopne toime, mis aitab kaasa dekompensatsiooni tekkele südamepuudulikkusega patsientidel.
III soovituse tase (tõendite tase C).
Kommentaarid. Erandiks on felodipiin ja amlodipiin**, mis ei mõjuta kroonilise südamepuudulikkusega patsientide prognoosi (PRAISE I ja II uuringud; V-HeFT III).
MSPVA-de ja COX-2 inhibiitorite kasutamine südamepuudulikkuse korral ei ole soovitatav, kuna MSPVA-d ja COX-2 inhibiitorid provotseerivad naatriumi- ja vedelikupeetust, mis suurendab südamepuudulikkusega patsientidel dekompensatsiooni riski.
III soovituse tase (tõendite tase B).
"Kolmekordne" RAAS-i blokaad mis tahes kombinatsioonis: AKE-inhibiitor + AMCR + ARB (või otsene reniini inhibiitor) ei ole soovitatav CHF-iga patsientide ravis kõrge hüperkaleemia, neerufunktsiooni halvenemise ja hüpotensiooni tekkeriski tõttu.
III soovituse tase (tõendite tase C).
I klassi antiarütmikumid ei ole soovitatavad südamepuudulikkusega patsientidele, kuna need suurendavad LV süstoolse düsfunktsiooniga patsientidel äkksurma riski.
III soovituse tugevus (tõendite tase A).

3,1,6 Kroonilise südamepuudulikkuse ja ventrikulaarsete arütmiatega patsientide ravi tunnused.

Soovitatav on korrigeerida vatsakeste arütmiaid provotseerivaid tegureid (elektrolüütide häirete korrigeerimine, ventrikulaarset arütmiat provotseerivate ravimite ärajätmine, isheemiast põhjustatud ventrikulaarse tahhükardia revaskulariseerimine).

CHF-HFrEF-iga patsientidel on soovitatav optimeerida AKE inhibiitorite (või ARB-de), beetablokaatorite, MCR-de ja valsartaani + sakubitriili annust.

Teatud CHF-HFrEF-iga patsientide rühmale on soovitatav implanteerida ICD (implanteeritav kardioverterdefibrillaator) või CRT-D (südame resünkroniseerimisteraapia – defibrillaator) (vt 6. peatükk).
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
Korduvate VA episoodide ravi otsustamiseks ICD-ga patsientidel (või neil, kellel ICD implantatsioon ei ole võimalik), on soovitatav kaaluda mitmeid võimalikke võimalusi, sealhulgas riskifaktorite korrigeerimine, südamepuudulikkuse ravi optimeerimine, amiodaroon. **, kateetri ablatsioon ja CRT (südame resünkroniseerimisravi) .
IIa soovituse tugevus (tõendite tase C).
Turvakaalutlustel (sümptomaatilise südamepuudulikkuse dekompensatsioon, proarütmiline toime või surm) ei soovitata antiarütmiliste ravimite rutiinset kasutamist südamepuudulikkusega ja asümptomaatilise VA-ga patsientidel.
III soovituse tugevus (tõendite tase A).
Süstoolse südamepuudulikkusega patsientidel ei ole ventrikulaarse tahhükardia ennetamiseks soovitatav kasutada IA, IC klassi antiarütmikume ja dronedarooni.
III soovituse tugevus (tõendite tase A).
Kommentaarid. Amiodarooni** (tavaliselt kombinatsioonis beetablokaatoritega) saab kasutada sümptomaatilise VA ennetamiseks, kuid tuleb meeles pidada, et sellisel ravil võib olla prognoosile vastupidine mõju, eriti rasketel CHF-HFrEF-ga patsientidel.

3,1,7 Kroonilise südamepuudulikkuse ja kodade virvendusarütmiaga patsientide ravi tunnused.

Sõltumata LV EF-st peavad kõik südamepuudulikkuse ja kodade virvendusarütmiaga patsiendid, eriti äsja registreeritud AF episoodi või paroksüsmaalse AF-i korral, tegema:
tuvastada potentsiaalselt parandatavad põhjused (hüpo- või hüpertüreoidism, elektrolüütide tasakaaluhäired, kontrollimatu hüpertensioon, väärarengud mitraalklapp) ja provotseerivad tegurid ( kirurgiline sekkumine, infektsioon hingamisteed, astma / kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ägenemine, äge müokardi isheemia, alkoholi kuritarvitamine), mis määravad kindlaks patsiendi juhtimise põhitaktika;
hinnata insuldi riski ja antikoagulantravi vajadust;
hinnata vatsakeste kontraktsioonide sagedust ja nende kontrollimise vajadust;
hinnata AF ja CHF sümptomeid.
Üksikasjalikuma teabe saamiseks vaadake juhiseid AF-ga patsientide ravimiseks.
Praegune ravi AKE inhibiitorite, ARB-de, beetablokaatorite ja MCR-i antagonistidega võib erinevalt ivabradiinist** vähendada AF-i esinemissagedust. CRT-l ei ole AF-i esinemissagedusele olulist mõju.
Amiodaroon** vähendab AF-i esinemissagedust, seda kasutatakse farmakoloogiliseks kardioversiooniks, enamikul patsientidest säilib siinusrütm pärast kardioversiooni ja seda saab kasutada sümptomite kontrolli all hoidmiseks paroksüsmaalse AF-ga patsientidel, kui beetablokaatorravi ebaõnnestub.
Soovitused jaoks esialgne ravi kroonilise südamepuudulikkuse ja kodade virvendusarütmiaga patsiendid, kellel on ägedas või kroonilises olukorras sagedased ventrikulaarsed kontraktsioonid.
Erakorraline elektriline kardioversioon on soovitatav, kui AF on põhjustanud hemodünaamilise ebastabiilsuse, et parandada patsiendi kliinilist seisundit.
Soovituse tugevustase I (tõendustase C).
IV klassi südamepuudulikkusega patsientidel soovitatakse enamikul patsientidest ventrikulaarse sageduse (HR) vähendamiseks lisaks AHF-i ravile manustada intravenoosset boolusannust amiodarooni** või digoksiini**.

HF FC I-III FC patsientidele on beetablokaatorite suukaudne manustamine ohutu ja soovitatav esimese ravivalikuna südame löögisageduse kontrollimiseks, eeldusel, et patsient on euvoleemias.
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
CHF I-III FC-klassi patsientidele soovitatakse digoksiini** kõrge pulsisageduse korral, hoolimata beetablokaatorite kasutamisest või juhul, kui beetablokaatorite määramine ei ole võimalik või vastunäidustatud.
IIa soovituse tugevus (tõendite tase B).
AV-sõlme kateeterablatsioon on valitud juhtudel soovitatav sageduse kontrollimiseks ja sümptomite parandamiseks patsientidel, kes ei allu või ei allu intensiivsele rütmi- või sageduse reguleerimise farmakoloogilisele ravile, arvestades, et need patsiendid muutuvad südamestimulaatorist sõltuvaks.

Ravi dronedarooniga südame löögisageduse kontrollimiseks südamepuudulikkusega patsientidel ei ole soovitatav. III soovituse tugevus (tõendite tase A).
Elektrilist kardioversiooni või meditsiinilist kardioversiooni amiodarooniga** soovitatakse patsientidel, kellel on püsivad südamepuudulikkuse sümptomid hoolimata optimaalsest uimastiravi ja südame löögisageduse piisav kontroll, et parandada patsiendi sümptomeid/kliinilist seisundit.
IIb soovituse tugevus (tõendite tase B).
AF-i raadiosageduslik ablatsioon on soovitatav siinusrütmi taastamiseks ja sümptomite parandamiseks patsientidel, kellel on püsivad sümptomid ja/või südamepuudulikkuse nähud, hoolimata optimaalsest meditsiinilisest ravist ja piisavast kiiruse kontrollist, et parandada sümptomeid/kliinilist seisundit.
IIb soovituse tugevus (tõendite tase B).
Amiodarooni** soovitatakse kasutada enne (ja pärast) edukat elektrilist kardioversiooni, et säilitada siinusrütm.
IIb soovituse tugevus (tõendite tase B).
Dronedarooni ei soovitata kasutada rütmikontrolliks, kuna see suurendab III-IV FC patsientidel kardiovaskulaarse haiglaravi ja surma riski.
III soovituse tugevus (tõendite tase A).
I klassi antiarütmikumid ei ole soovitatavad südamepuudulikkusega patsientidele, kuna need suurendavad surmaohtu.
III soovituse tugevus (tõendite tase A).

3,1,8 Südamepuudulikkusega patsientide trombembooliliste tüsistuste ennetamise ja ravi tunnused.

Kroonilise südamepuudulikkusega patsiendi läbivaatus peaks hõlmama meetmeid trombemboolsete tüsistuste (TEO) tekke võimalike allikate ja riskitegurite tuvastamiseks. Samuti on kohustuslik hinnata neerufunktsiooni (kreatiniini kliirens või glomerulaarfiltratsiooni kiirus), mille rikkumine on tasuvusuuringu täiendav riskitegur ja nõuab mitmete antitrombootiliste ravimite annuse kohandamist.
Venoosse TEC-i profülaktika on soovitatav patsientidele, kes on hospitaliseeritud ägeda südamepuudulikkuse või raske dekompenseeritud südamepuudulikkusega (FC III või IV), samuti juhul, kui CHF-i kombineeritakse täiendavate riskifaktoritega (vt tabel 13), kes ei saa muude näidustuste korral antikoagulante.
Soovituse tugevustase I (tõendite tase A).
Kommentaarid. Vastunäidustuste puudumisel on valik vahenditeks antikoagulantide subkutaanne manustamine - fraktsioneerimata hepariin (5000 RÜ 2–3 korda päevas; APTT kontroll pole vajalik), enoksapariin (40 mg 1 kord päevas).
Venoosse TEC-i ravimite profülaktika kestus peaks olema 6 kuni 21 päeva (kuni täieliku motoorse aktiivsuse taastumiseni või tühjenemiseni, olenevalt sellest, kumb saabub varem). Veritsustega patsientidel, kellel on kõrge verejooksu oht või muud antikoagulantide kasutamise vastunäidustused, tuleb venoosse TEC ennetamiseks kasutada mehaanilisi meetodeid (kompressioonsukki või vahelduvat pneumaatilist kompressiooni). alajäsemed). Lai kasutusala objektiivsed meetodid Süvaveenide tromboosi diagnoosimine (alajäsemete ja teiste veenide kompressioon-ultraheli) patsientidel, kellel puuduvad venoosse TEC sümptomid, ei ole soovitatav.
Tabel 13 Riskianalüüs ja näidustuste määramine venoosse teostatavuse uuringute ennetamiseks haiglaravil mittekirurgilistel patsientidel – profülaktika on asjakohane, kui skoor on ≥4.

riskifaktor	skoor
Aktiivne vähk (metastaasid ja/või keemiaravi või kiiritusravi)< 6 месяцев назад)	3
Anamneesis veenide teostatavusuuringud (välja arvatud pindmiste veenide tromboos)	3
Piiratud liikuvus (voodireis koos tualettruumi juurdepääsuga ≥3 päeva) patsiendi piirangute tõttu või arsti juhiste tõttu	3
Teadaolev trombofiilia (antitrombiini, valgu C või S, Leideni faktori V, protrombiini G20210A mutatsiooni defektid, antifosfolipiidide sündroom)	3
Vigastus ja/või operatsioon ≤1 kuu tagasi	2
Vanus ≥70 aastat	1
Südame ja/või hingamispuudulikkus	1
Müokardiinfarkt või isheemiline insult	1
Äge infektsioon ja/või reumaatiline haigus	1
Rasvumine (KMI ≥30 kg/m2)	1
Hormoonasendusravi või suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamise jätkamine	1

KMI- kehamassiindeks.
Südameklapi proteesid.
Mehaanilise südameklapi proteesi olemasolul südamepuudulikkusega patsiendil on soovitatav kasutada K-vitamiini antagonisti rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR) kontrolli all, monoteraapiana või kombinatsioonis väikeste annustega määramata aja jooksul (näiteks elu) atsetüülsalitsüülhape** (75-100 mg/päevas) .
Soovituse tugevustase I (tõendite tase A).
Kommentaarid. Siht-INR sõltub proteesi tüübist, selle asukohast, tasuvusuuringu täiendavate riskitegurite olemasolust ja atsetüülsalitsüülhappe samaaegsest kasutamisest. K-vitamiini antagonisti määramatu (eluaegne) kasutamine INR-i kontrolli all on näidustatud ka bioloogilise südameklapi proteesi korral patsientidel, kellel on vähenenud LV EF (.
Uute suukaudsete antikoagulantide (apiksabaan, rivaroksabaan**, dabigatraan**, edoksabaan (ravim ei ole registreeritud ega kasutata Vene Föderatsioonis)) kasutamine ei ole soovitatav.

Südame defektid.
Patsientidel, kellel on hemodünaamiliselt oluline mitraalklapi haigus ja tromb vasakpoolses aatriumis, varasemad arterite teostatavusuuringud või kodade virvendusarütmia, soovitatakse määrata K-vitamiini antagonisti sihtväärtusega INR 2–3 määramata aja jooksul (eluaegselt).
Soovituse tugevustase I (tõendite tase A).
Kommentaarid. Sarnast lähenemist saab kasutada ka vasaku aatriumi läbimõõdu märgatava suurenemisega (55 mm).
Kodade virvendusarütmia.
Kodade virvendusarütmiaga patsiendid, kellel on reumaatiline kahjustus südameklapi aparaat (peamiselt mitraalstenoos), on soovitatav manustada K-vitamiini antagonisti eesmärgiga INR 2-3 tähtajatult (eluaegselt).
Soovituse tugevustase I (tõendite tase A).
Uute suukaudsete antikoagulantide (apiksabaan, rivaroksabaan**, dabigatraan**, edoksabaan (ravim ei ole registreeritud ega kasutata Vene Föderatsioonis)) kasutamine patsientidel, kellel on vähemalt mõõdukas mitraalklapi stenoos ei ole soovitatav.
II I soovituse tugevus (tõendite tase B).
Trombembooliliste tüsistuste riski ja hemorraagiliste tüsistuste tekkeriski määramiseks on soovitatav kasutada vastavalt CHA2DS2-VASc ja HAS-BLED skaalasid.
Soovituse tugevustase I (tõendite tase B).
Kommentaarid. Insuldi ennetamise ja arterite teostatavusuuringute vajadus mittevalvulaarse kodade virvendusarütmia korral määratakse CHA2DS2-VASc skaala punktide summaga.
Skaala CH A 2 DS 2. VASc – kongestiivne südamepuudulikkus (krooniline südamepuudulikkus), hüpertensioon ( arteriaalne hüpertensioon), vanus (vanus - üle 75 aasta), suhkurtõbi ( diabeet), Insult (anamneesis insult / TIA / süsteemne emboolia), vaskulaarne haigus (veresoonkonna haigus), vanus (vanus 65–74 aastat), sookategooria - (naine).
HAS skaala. VERITUS – hüpertensioon (arteriaalne hüpertensioon), ebanormaalne neeru- ja maksafunktsioon (neeru- ja/või maksafunktsiooni kahjustus), insult (varem insult), verejooks või eelsoodumus (ajalugu verejooks või eelsoodumus), labiilne rahvusvaheline normaliseeritud suhe (labiilne INR tase) , Eakad (65-aastased) (üle 65-aastased), Uimastite või alkoholi samaaegne kasutamine (teatud ravimite või alkoholi tarvitamine).
Ravi suukaudsete antikoagulantidega trombembooliliste tüsistuste ennetamiseks on vastunäidustuste puudumisel ja sõltumata valitud patsiendi ravist soovitatav kõigile paroksüsmaalse või püsiva/püsiva AF-i vormiga patsientidele, kellel on 2 või enam punkti CHA2DS2-VASc skaalal. strateegia (sageduse kontroll ja rütmikontroll).
Soovituse tugevustase I (tõendite tase A).
Kommentaarid. Samal ajal saab sõltuvalt konkreetse patsiendi omadustest, saadavusest valida K-vitamiini antagoniste siht-INR-iga ja mittevalvulaarse kodade virvendusarütmia korral raskekujulise neerupuudulikkus ja muud vastunäidustused - uued suukaudsed antikoagulandid - apiksabaan annuses 5 mg 2 korda päevas (kui esineb vähemalt kaks kolmest faktorist - vanus 80 ≥ aastat, kehakaal ≤ 60 kg, kreatiniin ≥ 133 μmol / l, kreatiniin kliirens 15-29 ml / min - annust tuleb vähendada 2,5 mg-ni 2 korda päevas); dabigatraaneteksilaat** [199] annuses 110 või 150 mg 2 korda päevas (ettevaatusega kreatiniini kliirensiga 30-49 ml/min, vastunäidustatud kreatiniini kliirensi korral alla 30 ml/min), vanus ≥80 aastat, mõõdukas langus neerufunktsiooni (CC 30-50 ml / min) korral võib P-glükoproteiini inhibiitorite samaaegne kasutamine või seedetrakti verejooksu esinemine anamneesis suurendada verejooksu riski, mistõttu patsientidel, kellel on üks või mitu nimetatud riskitegurit, arsti äranägemisel väheneb päevane annus kuni 110 mg 2 korda päevas; rivaroksabaan** [200] annuses 20 mg 1 kord päevas (kreatiniini kliirensiga< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
Kroonilise südamepuudulikkuse ja mittevalvulaarse AF-iga patsientidele, kellel on CHA2DS2-VASc skaala alusel antikoagulantravi näidustused, on soovitatav määrata uued suukaudsed antikoagulandid, kuid mitte varfariin, kuna insuldi, hemorraagiliste intrakraniaalsete tüsistuste ja surma risk on väiksem, vaatamata suuremale seedetrakti verejooksu tekkeriskile.
Soovituse tugevus I Ia (tõendite tase B).

3,1,9 Kroonilise südamepuudulikkuse ja kaasuvate haigustega patsientide ravi.

Kaasnevate haiguste esinemine CHF-iga patsiendil võib mõjutada tema ravi iseärasusi. See on tingitud mitmest põhjusest. Esiteks võib CHF-iga patsiendi muude organite kahjustus olla oluline ebasoodne prognostiline tegur. Teiseks vajalik ravimteraapia võib ebasoodsalt mõjutada CHF kulgu või kaasuvaid haigusi. Lõpuks, mitme ravimirühma kombineeritud kasutamisega, tõsine ravimite koostoimed ravimite vahel. Tõsine argument on ka asjaolu, et väga sageli ei uuritud randomiseeritud kliinilistes uuringutes konkreetselt CHF ja teiste organite ja süsteemide haiguste kombinatsiooni. See toob kaasa tõenduspõhise teabe puudumise selliste patsientide ravi kohta ja väga sageli põhinevad ravialgoritmid ainult ekspertide arvamustel selles küsimuses. Tuleb märkida, et selliste patsiendirühmade ravimisel rakendatakse kõiki diagnoosimise ja ravi üldisi lähenemisviise, välja arvatud allpool kirjeldatud eriolukorrad.
arteriaalne hüpertensioon.
Arteriaalne hüpertensioon on praegu CHF üks peamisi etioloogilisi tegureid. On tõestatud, et antihüpertensiivne ravi parandab oluliselt CHF-i tulemusi ja sümptomeid.
AKE inhibiitorid(talumatuse korral – ARB), beetablokaatoreid või AMCR-i (või nende kombinatsiooni) soovitatakse vererõhu taseme alandamiseks vastavalt esimese, teise ja kolmanda rea ravina, kuna need on tõestatud efektiivsusega patsientidel, kellel on vähenenud LV EF (vähendab riski). surma ja haiglaravi tõttu CH tõttu).
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
Kommentaarid. See ravi on ohutu ka kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel, kellel on säilinud LVEF.
Tiasiiddiureetikume (või lingudiureetikume, kui patsient juba võtab tiasiiddiureetikume) soovitatakse antihüpertensiivse ravi tõhustamiseks, kui AKE inhibiitorid (ARB-d AKE inhibiitorite asemel, kuid mitte koos!), beetablokaatorid ja AMPK ebapiisava antihüpertensiivse toimega südamepuudulikkusega patsientidel. .
Soovituse tugevustase I (tõendustase C).
Amlodipiini ** määramine on soovitatav tugevdada antihüpertensiivset ravi AKE inhibiitorite (ARB-d AKE inhibiitorite asemel, kuid mitte koos!), beetablokaatorite, AMCR-i ja diureetikumide ebapiisava antihüpertensiivse efektiivsusega kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel.
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
Felodipiini määramine on soovitatav, et tugevdada antihüpertensiivset ravi AKE inhibiitorite (ARB-d AKE inhibiitorite asemel, kuid mitte koos!), beetablokaatorite, AMCR-i ja diureetikumide kasutamise ebapiisava antihüpertensiivse efektiivsusega kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel.
IIa soovituse tugevus (tõendite tase B).
Enamikku BMC-sid (dilitiaseem, verapamiil**, lühitoimelised dihüdropüridiinid) ei soovitata kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele.
III soovituse tase (tõendite tase C).
Kommentaarid. BMKK-l on negatiivne inotroopne toime, mis aitab kaasa CHF dekompensatsiooni tekkele.
Moksonidiini ei soovitata kasutada südamepuudulikkusega patsientidel.
III soovituse tase (tõendite tase B).

ärakiri

3 Definitsioon HF on kliiniline sündroom, mis on põhjustatud südame struktuursest ja/või funktsionaalsest kõrvalekaldest, mille tulemuseks on südame väljundi vähenemine ja/või südamesisese rõhu tõus puhkeolekus või ajal. kehaline aktiivsus, mida iseloomustavad tüüpilised sümptomid (düspnoe, perifeerne turse ja väsimus) ning millega kaasnevad iseloomulikud tunnused(kõrgenenud rõhk kägiveenis, kopsude müra, perifeerne turse).

4 Kriteeriumide klassifikatsioon Vähenenud EF-ga HF-i tüüp 1 Sümptomid ja nähud Mõõdukalt vähenenud EF-ga Sümptomid ja tunnused Säilinud EF-ga Sümptomid ja tunnused 2 LVEF<40% ФВЛЖ 40-49% ФВЛЖ 50% 3 1. BNP >35 pg/ml; NTproBNP>125 pg/ml 2. Vähemalt üks täiendav kriteeriumid: a. Oluline struktuurne patoloogia (LVH ja/või DLP) b. diastoolne düsfunktsioon 1. BNP > 35 pg/ml; NTproBNP>125 pg/ml 2. Vähemalt üks täiendav kriteeriumid: a. Oluline struktuurne patoloogia (LVH ja/või DLP) b. diastoolne düsfunktsioon

5 Soovitused südamepuudulikkuse tekke või progresseerumise ennetamiseks enne sümptomite tekkimist Soovitused Grade Level Hüpertensiooni ravi HF-i tekke ennetamiseks või edasilükkamiseks ja eluea pikendamiseks Statiinid CAD või kõrge riskiga olenemata süstoolse düsfunktsiooni olemasolust, et ennetada või edasi lükata südamepuudulikkuse teket ja pikendada eluiga Suitsetamisest loobumine ja alkoholitarbimise vähendamine I C Muude riskitegurite (rasvumine, düsglükeemia) korrigeerimine IIa C I I A A Empagliflosiini kasutamist tuleb kaaluda II tüüpi diabeedi korral, et vältida või aeglustada HF arengut ja pikaealisust IIa B

6 Diabeet ja südamepuudulikkus Südamepuudulikkus: alarühma analüüs Zinman B, et al New England Journal of Medicine, september 2015, DOI: /NEJMoa

7 CKD või CHF viib nõiaringi, milles osalevad mõlemad organid 1 Ringleva veremahu suurenemine Südame väljundi suurenemine Kompensatsioonimehhanismide aktiveerumine Perifeerse resistentsuse tõus vererõhu tõus Natriureesi aeglustumine CKD Lämmastikoksiidi ja aatomi hapnikusisalduse tasakaalustamatus Aktiveerumine sümpaatne närvisüsteem RAAS aktivatsioon Põletik Südamepuudulikkus 1. Bongartz et al. Eur Heart J 2005;26:11. Kardiovaskulaarsed kahjustused

8 Südamepuudulikkusega või südamepuudulikkuseta patsientide hospitaliseerimine südamepuudulikkuse või CV surma tõttu Südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseeritud või südamepuudulikkuse tõttu surnud patsiendid (%) RR 0,63 (95% CI 0,51, 0,78) 7, 1 4,5 RR 0,72 (95% CI 0,50, 1,04) 20,1 Platseebo 16,2 Empagliflosiin 0 Patsiendid, kellel ei esinenud südamepuudulikkust Algtaseme südamepuudulikkusega patsiendid Coxi regressioonianalüüs. SS, kardiovaskulaarne; RR, riskisuhe; CI, usaldusvahemik. Zinman B jt New England Journal of Medicine, september 2015, DOI: /NEJMoa

9 Südamepuudulikkuse või CV surma tõttu haiglaravi: alarühma analüüs Sündmustega/analüüsitud patsiendid Empagliflozin Platseebo RR (95% CI) Hospitaliseerimine südamepuudulikkuse või CV surma tõttu Kõik patsiendid 265/ /2333 0,66 (0,55, 0,79 ) Algväärtus HF: nr 1990/ /208 0,63 (0,51, 0,78) Algtase HF: jah 75/462 49/244 0,72 (0,50, 1,04) Hospitaliseerimine südamepuudulikkuse tõttu Kõik patsiendid 126/ /2333 0,65 (0,50, 0,85) Algtase HF /.0,9 8 /.5, 8 0,82) Kõrgsageduse algtase: jah 48/462 30/244 0,75 ( 0,48, 1,19) CV surm Kõik patsiendid 172/ /2333 0,62 (0,49, 0,77) Algtaseme HF: puudub 134/ / /20890.7.4, HF60890.7.7. 38/462 27/244 0,71 (0,43, 1,16) Kogusuremus Kõik patsiendid 269/ /2333 0,68 (0,57, 0,82) Esialgne HF: Ei 213/ /2089 0, 66 (0,54, jah 5/84:6) jah 5/84: 0. /244 0,79 (0,52, 1,20) Coxi regressioonianalüüs. HF, südamepuudulikkus; SS, kardiovaskulaarne; RR, riskisuhe; CI, usaldusvahemik. Zinman B et al New England Journal of Medicine, september 2015, DOI: /NEJMoa eelistab empagliflosiini, eelistab platseebot 0,25 0,50 1,00 2,00 4,00

10 Sündmustega patsiendid (%) 10 CV surm 38% riski vähenemine RR 0,62 (95% CI 0,49, 0,77) p< (через 48 месяцев) Плацебо 38% p< Эмпаглифлозин Эмпаглифлозин продемонстрирова л эффект ч/з 2 месяца ОР, отношение рисков Zinman B, Inzucchi SE et al., Cardiovasc Diabetol. 2014; 13:102

11 sündmustega patsiente (%) 11 Südamepuudulikkuse tõttu haiglaravi – 35% riski vähenemine RR 0,65 (95% CI 0,50, 0,85) p= (48 kuu vanuselt) Platseebo 35% p= -2 päeva Kuud RR, riskisuhe Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa

12 Sagedus (%) CV tulemuste märkimisväärne paranemine empagliflosiini kasutamisel RR: 0,86 (0,74-0,99) RR: 0,68 (0,57-0,82) RR: 0,62 (0,49-0,99) 0,77 RR: 0,65 (0,60:0,5) 0,55-0,79) -1,6% (lk<0,04) ,1 10,5-2,6% (p<0,001) 8,3 5,7 3к-ЗНССЯ Общая смертность СС смерть Госпитализация изза сердечной недостаточности Плацебо (N=2333) -2,2% (p<0,001) 5,9 3,7-1,4% (p=0,002) 4,1 Эмпаглифлозин (N=4687) 2,7-2,8% (p<0,001) 8,5 5,7 Госпитализация изза сердечной недостаточности или СС смерть (за исключением фатального инсульта) ОР, отношение рисков. Указывается с 95% ДИ; САР; Снижение абсолютного риска. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa

13 Jardinesi uus näidustus Näidustatud II tüüpi diabeediga kõrge CV riskiga patsientidele* kombinatsioonis standardse CV-raviga, et vähendada: igasugust suremust, vähendades CV-suremust; kardiovaskulaarne surm või haiglaravi südamepuudulikkuse tõttu. Kõrge kardiovaskulaarse riski all mõistetakse vähemalt ühte järgmistest haigustest ja/või seisunditest: CHD (anamneesis müokardiinfarkt, koronaararterite šunteerimine, ühe veresoone CAD, multi-koronaarne CAD); isheemilise või hemorraagilise insuldi ajalugu; perifeersete arterite haigus (koos sümptomitega või ilma). JARDINSi juhised ravimi meditsiiniliseks kasutamiseks Registreerimistunnistus: LP

14 Euroopa Kardioloogide Seltsi juhised südame-veresoonkonna haiguste ennetamiseks, 2016 “Selle rühma teiste ravimite uuringute andmete puudumisel ei saa empagliflosiiniga saadud tulemusi lugeda klassiefektiks” (seoses CV sündmustega).

15 Euroopa Kardioloogide Seltsi juhised ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks, 2016 Rubriigis "Diabetes mellitus" on esmakordselt mainitud SGLT2 inhibiitorit ja selle klassi ainsat liiget empagliflosiini. "SGLT2 inhibiitori varajane kasutamine II tüüpi diabeedi ja südame-veresoonkonna haigustega patsientidel on soovitatav" (IIa astme soovitus ja tõendite tase B)

16 Soovitused HF-i tekke või progresseerumise ennetamiseks enne sümptomite tekkimist Soovitused AKE-I klassi tase asümptomaatilises süsteemis. LV düsfunktsioon pärast müokardiinfarkti, et vältida või edasi lükata südamepuudulikkuse teket ja pikendada asümptomaatilise süsteemiga AKE inhibiitorite eeldatavat eluiga. LV düsfunktsioon ilma anamneesis MI-ta, et vältida või edasi lükata HF AKE inhibiitorite tekkimist chr. IHD ilma süsteemita. LV düsfunktsioon südamepuudulikkuse β-blokaatorite ennetamiseks või edasilükkamiseks asümptomaatilises süsteemis. LV düsfunktsioon pärast MI I B I I IIa A B A ICD asümptomaatilise süst. LV düsfunktsioon (EF<30%) в течении как мин. 40 дней после ИМ ИКД I B

17 Diureetikumid ummistuse sümptomite ja nähtude leevendamiseks ICD ravi 35% EF-ga vaatamata OMT, VF/VT CHF vähenenud EF-ga Ravi AKE inhibiitorite ja β-blokaatoritega Sümptomite püsivus ja EF 35% Jah Lisa AMP Ei Resistentsus AKE inhibiitoritele/ARB-dele Sümptomite ja EF-i püsivus 35% Jah Siinusrütm QRS-iga 130 ms Ei Siinusrütm HR-iga 70 bpm AKE inhibiitori asemel AJU Resünkroniseerimisravi Ivabradiin Jah Digoksiin või G+nitraadid, operatsioon Sümptomite püsivus Ei Täiendavat ravi ei ole. Diureetikumide annuse vähendamine?

18 FC II-IV ja vähendatud EF lisaravi If-kanali inhibiitorid Ivabradiini kasutamist tuleks kaaluda sümptomaatilise südamepuudulikkuse korral, mille EF on 35% pulsisageduse juures ja HR 70 lööki minutis, hoolimata ravist β-blokaatorite ja OMT-ga. Ivabradiini kasutamist tuleks kaaluda HF koos EF-ga 35% HR-iga ja HR 70/min, kui β-blokaatorid ei talu või on vastunäidustatud lisaks muule ravile IIa IIa B B

19 FC II-IV ja vähendatud EF täiendav ravi Angiotensiini retseptori blokaatorid, neprelüsiin Sakubitriil/valsartaan AKE inhibiitorite asendamiseks, kui sümptomid püsivad vaatamata OMT I B-le

20 resünkroniseerimisteraapia soovitust Soovitused PCT astme tase on näidustatud sümptomaatilise siinuse HF korral, mille PBLBBB ja QRS kestus on üle 150 ms EF korral. 35% PCT tuleks kaaluda sümptomaatilise siinuse HF ja QRS kestusega üle 150 ms ilma EF PBL35BB tunnusteta % PCT on näidustatud HF sümptomite korral siinusrütmis PBLBB ja QRS kestusega ms EF 35% PCT võib kaaluda siinusrütmis esineva HF sümptomite korral ja QRS kestuse korral ilma PBLBBB tunnusteta EF 35% juures I IIa I IIb A B B B

21 Soovitused resünkroniseerimisteraapiaks Soovitused FC III-IV CHF-i puhul tuleks arvestada PCT-klassiga, AF-ga ja QRS-i kestusega 130 ms koos EF-ga 35% PCT-d võib kaaluda implanteeritud seadmete ja pika RV-stimulatsiooniajaga patsientidel. Välja arvatud stabiilse CHF-iga patsiendid. PCT on vastunäidustatud QRS-i kestusega alla 130 ms IIa IIb III B B A

22 SCD ennetamine Soovitused Klass ACD tase sekundaarseks ennetuseks soodsa prognoosiga 1 aasta jooksul CDI esmaseks ennetuseks CHF II-III FC korral, EF 35% vaatamata 3 kuule. Soodsa prognoosiga OMT 1 aasta jooksul ICD on vastunäidustatud esimese 40 päeva jooksul pärast MI III C ICD on vastunäidustatud FC IV (NYHA) III B patsientidele, võib ICD-d kaaluda lühiajaliselt kõrge SCD riski korral või ettevalmistusperioodil. etapp enne operatsiooni I I IIb A A/B C

23 Säilinud või mõõdukalt vähenenud EF-ga patsientide ravi SOOVITUSED Grade Tase Patsientide hindamine ja sellega seotud kardiovaskulaarsete ja muude patoloogiate ravi. Nebivalool eakatele? Diureetikumid ülekoormuse korral sümptomite ja nähtude leevendamiseks I I C B

24 Tänan tähelepanu eest!

GBOU VPO "RNIMU neid. N.I. Pirogov” Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi arstiteaduskonna polikliinikuteraapia osakonna juhataja. osakond prof. I.I. Tšukajeva 2016 EUROOPA KARDIOLOOGIA ÜHINGU (ESC) SOOVITUSED DIAGNOOSIKS

Plokk "Ateroskleroos, hüpertensioon, MS" 4. õppetund: riiklikud juhised hüpertensiooni diagnoosimiseks ja raviks 2010: neljanda versiooni tunnused www.infarkt.ru/d/38025/d/gb_nac_rekomendacii-2010.pdf V.D. Shurygina

PUMPAN Mõõduka KROONILISE SÜDAMERIKKUSE JA stenokardiaga PATSIENTIDE RAVIKS Yu.N. Belenkov, O. Yu. Narusov "Atmosfäär. Kardioloogia" 3, 2002, lk 35-38 Andmed Ameerikast ja Euroopast

EKG QRS-KOMPLEKSI KESTUSE OLULISUS PÜSIVA KODADE FIBRILLATSIOONI KONTROLLIL Rybalchenko I.Yu. Harkivi riiklik ülikool. V.N. Karazini arstiteaduskonna siseosakonna osakond

Praktiline sessioon 25 teemal: "KLIINILISED JA FARMAKOLOOGILISED LÄHENEMISVIISID RAVIMI VALIKUL JA KASUTAMISEKS KROONILISE SÜDAMERIKKUSE KORRAL" ÜLESANDED ENESEKOHTAMISEKS I. Küsimused enesetreeninguks

Emotsionaalne heaolu kui need, mis mõjutavad kehalist talitlust, ja vereringeelundite haigustega patsientide elukvaliteet sõltub rohkem füüsilist funktsioneerimist mõjutavatest teguritest,

Diagnoos, ravi, riskihindamine ja tulemused südame isheemiatõvega patsientidel reaalses ambulatoorses praktikas (vastavalt REQUAZA registrile) Lukyanov M.M., Yakushin S.S., Martsevich S.Yu.,

Beljalov F.I. Uued lähenemisviisid kodade virvendusarütmia ravis Arutati uusi soovitusi. Uued ravimid. Optimaalne ravi. AF-i patsiendi S., 36-aastane diagnoos. Ebaregulaarse südametegevuse rünnakud

Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi föderaalne riigieelarveline asutus "Riiklik Ennetava Meditsiini Uurimiskeskus" Kodade virvendusarütmiaga patsientide tunnused kombinatsioonis arteriaalsega.

GAU DPO "Institute for Postgraduate Medical Education" of the Ministry of Health of Chuvashia DISPENSARY CARE FOOKUSES SÜDAMEpuudulikkusele V. Yu. Malenkova Kirov 2018 Hiina India 2 "Seega ajalooline valikuhind

Piirkonnaarsti roll südame-veresoonkonna haiguste ennetamisel Vabakutseline peaspetsialist - Udmurdi Vabariigi tervishoiuministeeriumi kardioloogiaekspert Timonin Dmitri Viktorovitš

Sektsioon: Kardioloogia KAPSULTANOVA DINA AMANGELDINOVNA Meditsiiniteaduste kandidaat, Kasahstani riikliku meditsiiniülikooli S. D. Asfendiyarov Almatõ, Kasahstan, internatuuri ja residentuuri osakonna dotsent.

ATLAS ACS 2 TIMI 51 uuring Randomiseeritud, topeltpime, platseebokontrolliga, mitmekeskuseline, III faasi uuring efektiivsuse hindamiseks määratud kliiniliste sündmuste arvuga

TORASEMIDI KOHT ÄGEDA DEKOMPENSEERITUD SÜDAMERIKKUMISE RAVIS BATUSHKIN V.V. Kiiev 18.04.2019 ESIMENE AVATUD UURING ÄGEDA DEKOMPENSATSIOONILISE SÜDAMEpuudulikkuse sündroomi ja sellega seotud sündroomi kohta

Südame isheemiatõvega patsientide diagnoosimine, ravi ja tulemused reaalses ambulatoorses praktikas (REQUAZA registri järgi) Lukyanov M.M. Venemaa tervishoiuministeeriumi riiklik ennetava meditsiini uurimiskeskus

Uued võimalused hüpertensiivse kriisi raviks Teterina M.A., Meray I.A. GBUZ "GKB im. V.V. Vinogradov" DZM 2017 Probleemi asjakohasus Arteriaalne hüpertensioon on oluline meditsiiniline ja sotsiaalne probleem

ZU_CH_1_2015.qxd 15.04.2015 15:34 Page 40 Dabigatraani efektiivsus võrreldes varfariiniga kodade virvendusarütmia ja sümptomaatilise südamepuudulikkusega patsientidel: uuringu alamanalüüs

Krooniline südamepuudulikkus: ravi taktika, patsientide dispanservaatlus Maksimova Zh.V., Ph.D. FPC ja PP USMU teraapia osakonna dotsent CHF kliinilised ja patogeneetilised variandid Halli probleem

Sümpatoadrenaalse süsteemi roll kroonilise südamepuudulikkuse patogeneesis Bardyukova T.V. veterinaarkliinik "Keskus", MGAVMiB neid. K.I. Scriabina Bazhibina E.B. veterinaarkliinik "Keskus" Komolov A.G. veterinaarkliinik

Südamepuudulikkuse elupäästva ravi suuniste soovituste järgimise kvaliteet: rahvusvaheline register

ALDOSTEROONI ANTAGONISTIDE EFEKTIIVSUS RESISTENTSE ARTERIAALSE HÜPERTENSIOONIGA PATSIENTIDE KOMPLEKSSES RAVIS Shevelek A.N., Degtyareva A.E. Donetski Riiklik Meditsiiniülikool. M. Gorki

Eplerenooni kliiniline efektiivsus süstoolse südamepuudulikkuse ja kergete sümptomitega patsientidel, kui seda manustati vahetult pärast haiglast lahkumist: Nicolas Girerdi EMPHASIS-HF uuringu analüüs,

Professor Yu.A. Karpov, Ph.D. E.V. Sorokini Kardioloogia Instituut. A.L. Myasnikova RKNPK RF tervishoiuministeerium, Moskva Insult tekib kas ajuveresoonte rebenemise (ajuverejooks,

Harkivi riiklik ülikool. V.N. Karazin Arstiteaduskond Sisehaiguste osakond arteriaalse hüpertensiooni staadiumid ja HEMODÜNAAMILISTE PARAMEETRITE MUUTUSED IMPLANTATSIOONIGA PATSIENTidel

Haige siinuse sündroom II OSA: IMPLANTATSIOONI NÄIDUSTUSED JA PÜSIVÄLJA SÜDAMEKIRJA MUDELI VALIK SVH PATSIENTIDEL

Teema: “Arteriaalne hüpertensioon. Kaasaegsed hüpertensiooni ravi põhimõtted» AH SÜDAME-VERESKONNA SUREMUSE PEAMISED RISKITEGURID Hüpertensiooni tüsistused põhjustavad 9,4 miljonit surmajuhtumit aastas

KROONILINE SÜDAMERIKE: UUE PARADIGMA OMAVALITSEMINE N.I. Yabluchansky, L.A. Martimyanova, O.Yu. Bychkova, N.V. Lõssenko, N.V. Makienko Harkovi arstiteaduskonna sisehaiguste osakond

Teaduslik-praktiline konverents "KAASAEGSED LÄHENEMINED 2. TÜÜPI DIABEEDI PATSIENTIDE RAVIMISEKS TÕENDPÕHISE MEDITSIINI POSITSIOONIST". 27. veebruar 2017, Moskva Autorite meeskond, 2017 PROGRAMMATERJALID

9. jaotis: Meditsiiniteadused ALMUKHAMBETOVA ROUSE KADYROVNA Meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, Kasahstani riikliku meditsiiniülikooli 2. sisehaiguste osakonna professor ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA Ph.D.

Kaasaegsed vaated südame löögisageduse reguleerimise strateegiale kodade virvendusarütmia korral Slastnikova ID, Roitberg G.E. Venemaa riikliku uurimistöö doktorite täiendusteaduskond

Dispanserivaatlus üldarsti praktikas Venemaa tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarve asutuse "NMIC PM" direktor, Venemaa Teaduste Akadeemia korrespondentliige, meditsiiniteaduste doktor, professor, ministeeriumi vabakutseline peaterapeut Venemaa Tervishoid Drapkina

ARTERIAALSE RÕHU ORTOSTAATILISTE REAKTSIOONIDE LIIGID JA vatsakeste löögisageduse JUHTIMINE PÜSIVA KODADE VIBRILLATSIOONIGA PATSIENTidel Chernaya Yu.A. Teadusnõustaja: d.med.s., professor

Südame-veresoonkonna haigustega patsientide ambulatoorse uurimise ja ravi tegelik praktika, kvaliteedi hindamise võimalus (REQUAZA registri järgi) Lukyanov M.M. Riiklik Ennetusuuringute Keskus

Harkivi riiklik ülikool. V.N. Karazin Arstiteaduskond Sisehaiguste osakond Arteriaalse hüpertensiooni kontroll patsientidel, kellel on implanteeritud südamestimulaator

Südame-veresoonkonna HAIGUSE C RISK vastavalt Euroopa Kardioloogide Seltsi, Euroopa Ateroskleroosi Uurimise Ühingu ja Riikliku Ateroskleroosi Uurimise Ühingu soovitustele, jaotus

Kaasnev haigus kardioloogias Vene Föderatsiooni austatud teadustöötaja prof, V.S. Zadionchenko MGMSU neid. AI Evdokimova 13. november 2014 KOK JA SÜDAME-VERESKONNA HAIGUSED: XX Sajandi vaadete evolutsioon. 50-60ndad CHNZL

QRS-I JA QT KESTUSE OLULISUS KODADE FIBILLATSIOONI RAVIS Yabluchanskiy N.I. Martimyanova L.A., Makienko N.V., Burda I.Yu., Kulik V.L. Harkivi riiklik ülikool. V.N. Karazin 14

Bioloogiliste regulaatorite kasutamine paroksüsmaalse kodade virvendusarütmiaga (kodade virvendusarütmia) patsientidel. Gorbunov Aleksei Eduardovitš meditsiiniteaduste doktor, professor, peadirektori asetäitja

Svištšenko E.P., Bezrodnaja L.V. Angiotensiin II RETSEPTORI BLOKKAERID arteriaalse hüpertensiooni ravis Donetsk Kirjastus Zaslavsky A.Yu. 2012 UDK 616.12-008.331.1-08 LBC 54.10 S24 S24 Svištšenko E.P., Bezrodnaja

NOVOSIBIRSKI RIIKLIK MEDITSIINIÜLIKOOL FGBOU VO NSMU Venemaa Tervishoiuministeeriumi linna kliiniline haigla 2, Novosibirsk Uued võimalused parema vatsakese puudulikkuse raviks trombemboolia korral

Arstiabi kvaliteedi uurimine Shatilov A.P. Šatilov A.P. föderaalseadus

Minu isiklik südamepuudulikkuse päevik Nimi Sünniaeg Aadress Meditsiinikeskuse telefoninumber Teie kardioloogi Teie perearst

X Rahvuslik PCI terapeutide kongress koronaararterite kohta Ajalugu ja kaasaegsed soovitused L. L. Klykov Moskva 2014 Taust 1977 ndreas Gruentzig 1986 Ulrich Sigwart Taust Metodoloogia

Kas südame löögisagedus IHD ja CHF puhul on banaalne riskitegur või prognostiline näitaja? Fomin I.V. * Nižni Novgorodi Riiklik Meditsiiniakadeemia, Nižni Novgorod kliiniline ja epidemioloogiline

KROONILINE SÜDAMEpuudulikkus (CHF) (etioloogia, patogenees, kliinik, diagnostika) Dotsent S.N. KOLOMIETS SÜDAMEpuudulikkus SÜDAME VERESKONNA ÄGE SÜDAM (parem vatsakese, vasak vatsakese)

Iga aasta 31. mail tähistab Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) ülemaailmset tubakavaba päeva, juhtides tähelepanu tubakatarbimisega kaasnevatele terviseriskidele ja kutsudes üles

Venemaa Kardioloogide Seltsi Irkutski filiaal Irkutski linna kardioloogiateenistuse arendamise programmi Irkutski osakond 2016 Vereringesüsteemi haigused (SVH) moodustavad peaaegu poole (48%) esialgsest.

vatsakeste löögisageduse ORTOSTATILISED REAKTSIOONID JA NENDE KONTROLLIKLASS BEETA-ADRENOBLOKKAERITEGA RAVI AJAL PÜSIVA KODADE virvendusarütmiaga patsientidel Fomich Harkivi rahvuslik

Milline on kahekordse trombotsüütidevastase ravi optimaalne kestus patsientidel, kes on ellujäänud ACS-i Dr. med. ON. Yavelovi kliinilise kardioloogia laboratoorium Föderaalne riigieelarveline teadusasutus Venemaa Föderaalse Meditsiini- ja Bioloogiaagentuuri Füüsikalise ja Keemilise Meditsiini Uurimisinstituut September September

Venemaa riiklik kardioloogiakongress Kaasan, 25. september 2014 Arterite jäikuse ja koronaararterite šunteerimise tulemuste vaheline seos IHD-ga patsientidel Sumin A.N. Kompleksi uurimisinstituut

Kardiovaskulaarne risk ja krooniline neeruhaigus: kardio-nefroprotektsiooni strateegiad Interdistsiplinaarsete soovituste ülevaade Kobalava Žanna Davidovna 12. november 2014 2008 NEERE FUNKTSIONAALNE SEISUND

V.A. Almazovi nimeline föderaalne riigieelarveline asutus Loode-Föderaalne Meditsiiniuuringute Keskus Kroonilise koronaarhaiguse konservatiivsete ja kirurgiliste ravimeetodite korrelatsioon Panov A.V. Revaskularisatsiooni kasvutrendid

Harkivi riiklik ülikool. V.N. Karazin Arstiteaduskond Sisehaiguste osakond ARTERIAALSE HÜPERTENSIOONIGA PATSIENTIDE JA IMPLANTATSIOON SÜDAMEKIRJAGA PATSIENTIDE RAVIMPREPARAADI OMADUSED

UDC 616.12-008.46 BBK 51.1(2)2 Juhised Hantõ-Mansiiski autonoomse Okrugi-Jugra meditsiiniorganisatsioonide arstidele RAVI- JA DIAGNOSTILISED MEETMED POLÜKLIINIASTAAPIS PATSIENTIDES

Profülaktilisest läbivaatusest kuni ambulatoorse vaatluseni S.A. Boitsov. Riiklik ennetava meditsiini uurimiskeskus, Moskva suremus Venemaal, USA-s, Prantsusmaal ja Saksamaal 17 15 15.3

Arteriaalse hüpertensiooni ravi tunnused eakatel ja seniilses eas Vene Teaduste Akadeemia akadeemik Martõnov A.I. Piirkondadevaheline teaduslik ja praktiline konverents RNMOT, 29. mai 2014, Saransk Sistolicheskoe.) Tabel

LIPIDIDE AINEVAHETUSHÄIRETE DIAGNOSTIKA JA KORREKTsioon: MIS ON UUDIST? E. N. Zavodchikova, N. V. Rakova

Nikorandiili ja isosorbiid-5-mononitraadi pikaajalise kasutamise kliinilise efektiivsuse võrdlus stabiilse koronaararterite haigusega patsientidel Bulakhova E. Yu., Korennova O. Yu BUZOO "KKD" (Omsk) Riiklikud kliinilised juhised

Düslipideemia diagnoosimine ja ravi südame-veresoonkonna haigustega patsientidel reaalses ambulatoorses praktikas (REQUAZA registri andmetel) Lukyanov M.M. Riiklik Ennetava Meditsiini Uurimiskeskus

Riski kihistumine ja ravi Tarlovskaya E.I. Haiglateraapia osakonna professor, KSMA Acute MI VT ja VF arenevad kõige sagedamini esimese 6-12 haigustunni jooksul. Nende tõenäosus ei sõltu MI suurusest.Need

3. Riski hindamine hüpertensiooniga patsiendil Riski mõiste definitsioon Risk on teatud sündmuse toimumise tõenäosuse määr. Eristage suhtelist ja absoluutset riski. Suhteline risk kardioloogias võib olla

9. jaotis: Meditsiiniteadused ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA Meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, sisehaiguste osakonna professor 2, ALMUKHAMBETOVA RAUZA KADYROVNA Ph.D., dotsent, Sisehaiguste osakonna professor, ZVAHANGEAS 2,

Aidake oma südant! (Kardiovaskulaarsed riskitegurid ja nende korrigeerimise meetodid) Iga patsiendi teadlikkus oma riskiteguritest on vajalik mitte ainult prognoosi määramiseks.

F.I. Beljalov Kardiovaskulaarse suremuse probleem Irkutskis Kogusuremus 100 000 elaniku kohta 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0-200 -400-600 15051 541 541 380

UURINGU KAART Uuringu pealkiri: Südamepuudulikkuse ravi optimeerimise programm: vaade idast Kaasamise kriteeriumid: Mõlemad soo esindajad vanuses 18–85 aastat dekompenseeritud sümptomitega

Krooniline neeruhaigus Professor Khamitov R.F. Sisehaiguste osakonna juhataja 2 KSMU Kroonilise neeruhaiguse diagnoosimise algoritm 2 Glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR) Kreatiniini kliirens (CC) on näitaja, mis võimaldab

Tabel 1 Trombembooliliste tüsistuste riski hindamise skaala CHADS * kodade virvendusarütmiaga patsientidel Riskifaktor Punktid Südame paispuudulikkus 1 Arteriaalne hüpertensioon 1 Vanus 75 aastat

IX Riiklik Terapeutide Kongress PCIENTIDE RATSIOONILINE FARMAKOTERAPIA PÄRAST PCI I.G. Gordejevi linna kliiniline haigla 15 im. O.M. Filatov RNIMU neid. N.I. Pirogova Moskva, 2014. aasta ESC soovitused - 2014. aasta ESC soovitused -

Veel üks uuendus oli tõsiasi, et alates tänasest ei tohi resünkroniseerimisteraapiat kasutada EKG QRS-kompleksi kestusega alla 130 ms. 2012. aasta soovitustes oli piirväärtus alla 120 ms. Esimest korda hõlmab soovitus angiotensiini retseptori inhibiitori/neprilüsiini kasutamist.

Uue klassifikatsiooni arutelul toodi välja, et varem oli #HF vahel "hall tsoon" säilinud ja vähendatud LV EF-ga. Nüüd aitab autorite sõnul eraldi südamepuudulikkuse ja mõõduka EF-ga patsientide rühma valimine kaasa selle patsientide kategooria tunnuste, patofüsioloogia ja ravi edasisele uurimisele.

Järgmises esitluses käsitleti südamepuudulikkusega patsientide medikamentoosset ravi. Eelkõige küsimus angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori (ACE-I) üleviimisest LCZ696-le ambulatoorsetel patsientidel, kellel on sümptomid hoolimata optimaalsest meditsiinilisest ravist. Tuleb märkida, et selline lähenemine on võimalik ainult patsientidel, kes tavaliselt taluvad AKE inhibiitoreid või angiotensiini retseptori blokaatoreid (ARB). Siiski on siiani jäänud mõned küsimused seoses ravimi ohutusega, näiteks sümptomaatilise hüpotensiooni tekkimine ja angioödeemi risk.

Patsiendid, kellel on sümptomaatiline HF ja LVEF < 35% siinusrütmi taustal sagedusega > 70 lööki / min näitab ivabradiini määramist.

AKE inhibiitori ja #ARB kombinatsiooni võib kasutada ainult patsientidel, kes saavad beetablokaatorit ja kes ei talu mineralokortikoidi retseptori antagoniste. Need patsiendid vajavad siiski hoolikat jälgimist.

Kuigi puuduvad selged andmed hüdralasiini ja isoorbiiddinitraadi fikseeritud annuse kombinatsiooni kasutamise kohta, võib seda lähenemist kaaluda patsientidel, kes ei talu AKE inhibiitoreid või sartaane.

Siinusrütmiga patsientidel võib kaaluda #digoksiini kasutamist, et vähendada haiglaravi riski (IIb, B)

Digitaalseid preparaate võib välja kirjutada ainult pideva jälgimise korral ning neid tuleb naistel, eakatel ja neerufunktsiooni häirega patsientidel kasutada ettevaatusega.

Sellesse patsientide kategooriasse ei soovitata suukaudseid antikoagulante (AF või venoosse tromboosi puudumisel), statiine ja aspiriini (aterosklerootiliste kahjustuste ja koronaararterite haiguse puudumisel), samuti reniini inhibiitorit. On näidatud, et mitte-dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistid halvendavad prognoosi ning amlodipiini ja felodipiini kasutamine on näidustuse korral võimalik.

Erinevate seadmete implanteerimist käsitleval ettekandel märgiti, et resünkroniseerimisravi kasutamine on näidustatud patsientidele, kellel on HF ja QRS kestus 150 ms ja vasaku kimbu haru blokaadi morfoloogia, et parandada sümptomeid ning vähendada haigestumust ja suremust (1A). Patsientidel, kelle QRS-i kestus on 130 kuni 149 ms - 1B. EchoCRT uuringu tulemuste põhjal ei soovitata hetkel seadme implanteerimist QRS-i kestusega alla 130 ms.

Mis puudutab kardioverter-defibrillaatori implanteerimist südamepuudulikkusega patsientidele – seda protseduuri ei soovitata 40 päeva jooksul pärast müokardiinfarkti (MI) – kuna see ei paranda prognoosi, samuti paljudel NYHA FC IV patsientidel.

Seoses ägeda südamepuudulikkusega on täheldatud, et selle seisundi korral on sobiva ravi varajane alustamine sama oluline kui ägeda koronaarsündroomi korral. Soovitused hõlmavad ka uut kombineeritud diagnostika- ja ravialgoritmi. Seega soovitatakse kõigil ägeda düspnoe ja ägeda südamepuudulikkuse kahtlusega patsientidel määrata natriureetilise peptiidi tase.

Nende patsientide farmakoteraapia osas mõjutasid muutused iga ravimirühma, sealhulgas diureetikume, vasodilataatoreid ja inotroopseid aineid.

#EOC, #HF, #ESC, #juhendid

Natriureetilised hormoonid
Natriureetikumide taseme uurimine veres
hormoonid (BNP ja NT-proBNP) on näidustatud välistamiseks
düspnoe alternatiivne põhjus ja prognoos.
Diagnostiliselt olulised on:
BNP tase
– üle 35 pg/ml,
NT-proBNP tase
– üle 125 pg/ml
(IIa soovituse klass, tõendite tase C).
Normaalne BNP ja NT-proBNP tase välistab HF!
RKO 2016

Skaala südamepuudulikkusega patsiendi kliinilise seisundi hindamiseks (SHOKS) (Mareeva V. Yu modifikatsioonis)

Sümptom/märk
Kogus
punktid
väljendusrikkus
Turse
0 - ei
1 - pastane
2 - turse
3 - anasarka
SBP tase
0 - üle 120 mm Hg. Art.
1 - 100-120 mm Hg. Art.
2 - alla 100 mm Hg. Art.
KOKKU
…
0 punkti – südamepuudulikkuse kliinilised tunnused puuduvad.
I FC - väiksem või võrdne 3 punktiga;
II FC - 4-6 punkti;
III FC - 7 kuni 9 punkti;
IV FC - üle 9 punkti
RKO 2016

Skaala südamepuudulikkusega patsiendi kliinilise seisundi hindamiseks (SHOKS) (Mareeva V. Yu modifikatsioonis)

Südamepuudulikkus madala EF-ga
(CH-nEF)
1. Sümptomid ± märgid*
2. LVEF<40%

diureetikumidega ravitud patsiendid
ESC 2016

Südamepuudulikkus madala EF-ga (HF-nEF)

Südamepuudulikkus keskmise EF-ga
(CH-pEF)
1. Sümptomid ± märgid*
2. LVEF 40-49%
3. NP suurendamine**

* - märke ei pruugita täheldada HF varases staadiumis ja sisse

** – BNP >35 pg/ml ja/või NT-proBNP >125 pg/ml.
ESC 2016

Südamepuudulikkus keskmise EF-ga (HF-pEF)

Südamepuudulikkus säilinud EF-ga
(HF-cEF)
1. Sümptomid ± märgid*
2. LVEF ≥50%
3. NP suurendamine**
4. Vähemalt üks lisakriteeriumidest:
a) vastav struktuurimuutus
(LV hüpertroofia ja/või LA laienemine)
b) diastoolne düsfunktsioon.
* - märke ei pruugita täheldada HF varases staadiumis ja sisse
diureetikumidega ravitud patsiendid;
** – BNP >35 pg/ml ja/või NT-proBNP >125 pg/ml.
ESC 2016

Südamepuudulikkus säilinud EF-ga (HF-rEF)

ESC 2016

HFpEF-i ja HFpEF-iga patsiendid

ESC 2016

HFpEF-i ja HFpEF-iga patsiendid

Ravi

Konservatiivne ravi
Ravi eesmärgid: CHF progresseerumise ennetamine
(FC I-ga), sümptomite vähendamine, kvaliteedi parandamine
elu, ümberkujunemise pärssimine ja vastupidine areng
sihtorganid, vähendades hospitaliseerimiste arvu,
suremuse vähenemine.
CHF-iga patsientide ravi algoritm on esitatud
lisa B.
Kõik ravimid CHF raviks ja vähendatud
LV EF võib jagada kahte põhikategooriasse
vastavalt tõendamisastmele (joonis 1).
RKO 2016

Konservatiivne ravi

RKO 2016

peamised ravimid,
mõjutab CHF-iga patsientide prognoosi
AKE inhibiitorid
Kõikides kasutatakse maksimaalseid talutavaid annuseid
patsiendid, kellel on CHF I–IV FC ja LV EF<40 % для снижения риска
surm, tagasivõtmine ja paranemine
kliiniline seisund. Keeldumine patsientidele AKE inhibiitorite määramisest
madala ja keskmise LV EF-ga ei saa arvestada
õigustatud, kui SBP > 85 mm Hg. ja viib
suurenenud surmaoht südamepuudulikkusega patsientidel (klass
soovitused I tõendite tase A).
RKO 2016

AKE inhibiitorid
AKE inhibiitorid ei ole veel tõestanud oma võimet prognoosi parandada
HFrEF-iga patsiendid. Küll aga paranemise tõttu
patsientide funktsionaalset seisundit ja riski vähendamist
tahtest olenematute haiglaravi korral näidatakse AKE inhibiitoreid kõigile
HFrEF-iga patsiendid (IIa astme soovitus, tase
tõendid B).
RKO 2016

Peamised ravimid, mis mõjutavad CHF-iga patsientide prognoosi

Kodu
annust
Algannus
hüpotensiooniga
2,5 x 2
1,25 x 2
10 x 2
20x2
6,25 x 3 (2)*
3,125 x 3 (2)
25 x 3 (2)
50 x 3 (2)
Fosinopriil
5 x 1 (2)
2,5 x 1 (2)
10-20 x 1 (2)
20 x 1 (2)
Perindopriil
2x1
1x1
4x1
8x1
Lisinopriil
2,5 x 1
1,25 x 1
10 x 1
20 x 1
Ramipriil
2,5 x 2
1,25 x 2
5x2
5x2
spirapriil
3x1
1,5 x 1
3x1
6x1
Trandolapriil
1x1
0,5 x 1
2x1
4x1
5 x 1 (2)
2,5 x 1 (2)
10-20 x 1 (2)
40 x 1 (2)
7,5 x 1 (2)
3,75 x 1 (2)
15 x 1 (2)
30 x 1 (2)
Narkootikum
Enalapriil
Captoril
Kvinapriil
Zofenopriil
Terapeutiline maksimum
annust
annust
* - sulgudes olevad arvud näitavad kohtumiste erineva paljususe võimalust
AKE inhibiitorid CHF jaoks
RKO 2016

AKE inhibiitori annused südamepuudulikkuse raviks (mg × manustamissagedus)

Peamised ravimid, mis mõjutavad CHF-iga patsientide prognoosi
ARA
Patsientidel kasutatakse maksimaalseid talutavaid annuseid
CHF I–IV FC LV EF-ga<40 % для снижения комбинации риска
surmajuhtumid ja haiglaravi CHF tõttu
AKE inhibiitorite talumatus (IIa klassi soovitused, tase
tõend A).
ARA-d ei ole näidanud, et need parandaksid patsientide prognoosi
HFpEF ja HFpEF. ARA kandesartaani kasutamine patsientidel
HFpEF ja HFpEF võivad vähendada haiglaravi
(soovitusklass IIb, tõendite tase B) ja millal
AKE inhibiitorite talumatus sellistel patsientidel võib kandesartaan
olla valikravim (soovitusklass IIa, tase
tõendid B).

Peamised ravimid, mis mõjutavad CHF-iga patsientide prognoosi

ARA annused soovitatavad ennetamiseks ja
CHF-ravi (mg x kordus)
Kodu
annust
Algannus
hüpotensiooniga
Terapeutiline
annust
Maksimaalne
annust
kandesartaan
4x1
2x1
16x1
32x1
Valsartaan
40 x 2
20x2
80 x 2
160 x 2
Losartaan a,b
50 x 1
25x1
100 x 1
150 x 1
Narkootikum
Märkus: a - ravimid, mille suuremad annused on näidanud
haigestumuse-suremuse vähenemine võrreldes madalaga, kuid mitte
olulised platseebo-kontrollitud RCT-d ja optimaalsed annused ei ole kindlaks tehtud;
b - näidustatud ravi ei näidanud kardiovaskulaarsete ja üldiste vähenemist
suremus südamepuudulikkusega või AMI-ga patsientide puhul (ei vähendanud efektiivsust
käimasolev ravi).
RKO 2016

ARA soovitatavad annused südamepuudulikkuse ennetamiseks ja raviks (mg x kordus)

Peamised ravimid, mis mõjutavad CHF-iga patsientide prognoosi

Välja on töötatud uus terapeutiline ravimite klass
toimides RAAS-ile ja neutraalsete endopeptidaaside süsteemile
(ARNI). Selle rühma esimene ravim on LCZ696, aine
mis koosneb valsartaani ja sakubitriili fragmentidest
(neprilüsiini inhibiitor). Läbi pärssimise
neprilüsiin aeglustab NP hävimist, bradükiniini ja
muud peptiidid. Ringlusse kõrge kontsentratsiooniga ANP ja
BNP kutsub seondumise kaudu esile füsioloogilisi toimeid
nende retseptoritega ja suurenenud produktsiooniga
tsükliline GMF, suurendades seeläbi diureesi, natriureesi,
põhjustab müokardi lõdvestumist ja segab protsesse
ümberkujundamine.
RKO 2016

Peamised ravimid, mis mõjutavad CHF-iga patsientide prognoosi
Neprilüsiini retseptori antagonistid (ARNI)
Lisaks on ANP ja BNP sekretsiooni inhibiitorid.
reniin ja aldosteroon. Retseptorite selektiivne blokeerimine
angiotensiin II (alatüüp AT1) vähendab vasokonstriktsiooni,
naatriumi- ja veepeetus ning müokardi hüpertroofia.
Hiljutised uuringud on näidanud pikaajalist mõju
sakubitriil/valsartaan versus AKE inhibiitorid (enalapriil)
haigestumuse ja suremuse taseme kohta ambulatoorselt
patsientidel, kellel on sümptomaatiline HF-nEF EF ≤40%.

Peamised ravimid, mis mõjutavad CHF-iga patsientide prognoosi
Neprilüsiini retseptori antagonistid (ARNI)
ARNI-d soovitatakse patsientidele, kellel on CHF II-III FC koos LV EF-ga<40%
stabiilne kulg (ilma dekompensatsioonita, intravenoosne manustamine
või suukaudsete diureetikumide annuse kahekordistamine ja SBP > 100
mmHg Art.), kellel on taluvus AKE inhibiitorite (või ARA) suhtes. Tõlge
selle kategooria ARNI-ga patsiendid (annuses 100 mg x 2 korda päevas
päeval mitte varem kui 36 tundi pärast viimast annust
AKE inhibiitorid (ARA), millele järgneb annuse tiitrimine optimaalseks
200 mg x 2 korda päevas) tehakse täiendavaks
vähendada surma ja järgnevate haiglaravide riski
CHF-i süvenemise tõttu (I soovituste klass,
tõendite tase B).
RKO 2016

Peamised ravimid, mis mõjutavad CHF-iga patsientide prognoosi
Neprilüsiini retseptori antagonistid (ARNI)
Võite kaaluda ARNI kasutamist CHF II-III patsientidel
FC koos EF LV-ga<35% стабильного течения в качестве стартовой
ravi (AKE inhibiitorite asemel), et vähendada surmaohtu ja
haiglaravid CHF-i käigu halvenemise tõttu (klass

Kahe reniin-angiotensiini blokaatori kombinatsioon
süsteeme (välja arvatud AMCR) ei soovitata raviks
kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel, mis on tingitud tõsiste haigusseisundite olulisest suurenemisest
kõrvalnähud, sealhulgas sümptomaatilised
hüpotensioon ja neerufunktsiooni halvenemine (soovituste klass
III, tõendite tase A).
RKO 2016

Peamised ravimid, mis mõjutavad CHF-iga patsientide prognoosi
Beetablokaatorid
BAB-d kasutatakse kõigil CHF II-IV FC ja LV EF patsientidel<40%
vähendada surma- ja tagasivõtmisohtu
koos AKE inhibiitoritega (ARA) ja AMCR-iga (I klassi soovitused, tase
tõend A).
BAB on ette nähtud alates 1/8 keskmisest raviväärtusest
annus, optimaalne pärast seisundi saavutamist
kompensatsiooni ja tiitritakse aeglaselt maksimumini
kaasaskantav.
RKO 2016

Peamised ravimid, mis mõjutavad CHF-iga patsientide prognoosi
Beetablokaatorid
Beetablokaatoreid võib määrata patsientidele, kellel on HFpEF ja HFpEF
südame löögisageduse ja LVH raskuse vähendamiseks.
α-β-blokaator karvedilool, lisaks südame löögisageduse alandamisele,
avaldab positiivset mõju jõudlusele
LV lõõgastus HFpEF-ga patsientidel (soovituste klass
IIb, tõendite tase C).
RKO 2016

BRB-de annused soovitatavad ennetamiseks ja
CHF-ravi (mg x kordus)
Algannus
Terapeutiline
annust
Maksimaalne
annust
bisoprolool
1,25 x 1
10 x 1
10 x 1
metoproloolsuktsinaat
hilinenud
vabastada
12,5 x 1
100 x 1
200 x 1
Karvedilool
3,125 x 2
25x2
25x2
Nebivolool*
1,25 x 1
10 x 1
10 x 1
Narkootikum
* - üle 70-aastastel patsientidel
RKO 2016

Dihüdropüridiini BMCC-d (amlodipiin ja felodipiin) ei ole
mõjutada CHF-iga patsientide prognoosi.
Neid ravimeid saab välja kirjutada peamise taustal
CHF-teraapia vererõhu täiendavaks kontrolliks, surve in
kopsuarter ja klapi regurgitatsioon (klass
soovitused IIb, tõendite tase B).
RKO 2016

Diureetikumid

Aeglased kaltsiumikanali blokaatorid (CBCC)
HFrEF-i ja HFrEF-iga patsientidele kaltsiumi antagonistid
verapamiil ja diltiaseem on vastunäidustatud (klass
soovitus III, tõendite tase C).
Verapamiili ja diltiaseemi manustamine HFpEF-iga patsientidele
südame löögisageduse vähendamiseks võib soovitada ainult
BAB-i talumatuse korral ja väljendunud talumatuse puudumisel
CHF, mis väljendub näiteks vedelikupeetuses ja EF
LV>50% (IIb soovituse klass, tõendite tase C).
RKO 2016

Raua preparaadid
Kolmevalentsete ravimite intravenoosne kasutamine
CHF-iga patsientidel tuleks kaaluda raua kasutamist
hemoglobiini tase<120 г/л для уменьшения симптомов и
treeningutaluvuse parandamine (klass
IIa soovitus, tõendite tase A).
RKO 2016

Statiinide kasutamine ei ole näidanud mõju prognoosile
südamepuudulikkusega patsientidel, kuid põhjustas nende arvu vähenemise
isheemilise etoloogia tõttu haiglaravi.
Kaaluda võib esmase statiiniretsepti väljakirjutamist
isheemilise etioloogiaga südamepuudulikkusega patsiendid (soovituste klass
IIb, tõendite tase A).
Statiinide esmane väljakirjutamine südamepuudulikkusega patsientidele
mitteisheemilise etioloogia kasutamine ei ole soovitatav (klass
soovitus III, tõendite tase B).
Eelnev statiinravi patsientidel, kellel
CHF isheemilise etioloogiaga tuleks jätkata
(IIa soovituse klass, tõendite tase B).
RKO 2016

Aspiriin
Aspiriini määramine ei mõjuta CHF-iga patsientide prognoosi ja
mõnel juhul nõrgestab põhivara mõju
ravi. Seetõttu võib aspiriini manustamine olla
Seda kasutatakse ainult patsientidel, kellel on kuni 8 ACS-i
nädalaid tagasi ja allutati perkutaansele
intravaskulaarne kokkupuude (soovitusklass IIb,
tõendite tase B).
RKO 2016

Tsütoprotektorid (trimetasidiin MB)
Trimetasidiini MB määramist tuleks kaaluda
isheemilise etioloogiaga CHF-iga patsiendid lisaks
dekompensatsiooni ravimise peamine vahend
sümptomite kõrvaldamine, hemodünaamika normaliseerimine (ja
LVEF suurenemine) ja võimalik surmaohu vähenemine ja
tagasivõtt (IIA klassi soovitus, tase
tõend A).
Tõendid positiivse mõju kohta sümptomitele ja
teiste tsütoprotektorite prognoos ei ole praegu saadaval.
RKO 2016

Perifeersed vasodilataatorid
Veenvad andmed vasodilataatorite toime kohta (sh
nitraate ja nende kombinatsiooni hüdralasiiniga) ei esine ning need
kohaldamist saab pidada ainult kõrvaldamiseks
stenokardia koos teiste meetodite ebaefektiivsusega (klass
soovitused IIb, tõendite tase B).
RKO 2016

Koensüüm Q-10
Koensüümi Q-10 kasutamine lisaks põhivarale
CHF ravi võib põhjustada LV EF suurenemist ja eliminatsiooni
sümptomid ja isegi, nagu on näidatud suhteliselt väikeses
mahu järgi randomiseeritud kliiniline uuring,
vähendada suremust. Seetõttu on koensüümi Q-10 kasutamine
võib pidada täienduseks peamisele
CHF ravi (soovitusklass IIb, tõendite tase
B).
RKO 2016

HFpEF-i ja HFpEF-iga patsientide ravi
HFpEF ja HFpEF patofüsioloogia põhineb erinevatel
põhjused, mis hõlmavad mitmesuguseid kaasnevaid
südame-veresoonkonna haigustena (nt AF, hüpertensioon,
südame isheemiatõbi, pulmonaalne hüpertensioon) ja muud haigused mitte
seotud südame-veresoonkonna haigustega (diabeet, krooniline
neeruhaigus (CKD), rauavaegusaneemia, KOK ja
ülekaalulisus). Erinevalt HF-nEF-iga patsientidest,
haiglaravi ja surm HFpEF/HFpEF-iga patsientidel sagedamini
ei ole seotud südame-veresoonkonna haigustega.
ESC 2016

HFpEF-i ja HFpEF-iga patsientide ravi
Endiselt ei ole tõestatud ravi HFpEF-i ja
HFpEF, mis vähendaks haigestumust ja suremust
need patsiendid. Kuna need inimesed on tavaliselt vanemad
sümptomaatilised patsiendid ja sageli on
madal elukvaliteet, oluline eesmärk selliste ravimisel
patsientidel on vaja sümptomeid vähendada ja parandada
heaolu.
ESC 2016

sümptomite jaoks
Diureetikumid leevendavad üldiselt ummikuid, kui
on, vähendades seega sümptomeid ja
HF ilmingud. On näidatud, et diureetikumid vähendavad
HF sümptomid sõltumata LVEF-st (klass I C).
Puuduvad tõendid selle kohta, et BB ja MCR vähendavad sümptomeid
HF nendel patsientidel.
Selle kohta on vastuolulisi andmeid
AKE inhibiitorite ja ARB-de efektiivsus nendel patsientidel (tõestatud
ainult kandesartaani efektiivsus, hinnang tehti vastavalt
NYHA skaala).
ESC 2016

Ivabradiin

Ravi mõju HFpEF-i ja HFpEF-iga patsientidele
haiglaravi jaoks
Mõned uuringud näitavad, et
nebivolool, digoksiin, spironolaktoon ja kandesartaan võivad
vähendada südamepuudulikkusega patsientide hospitaliseerimiste arvu
siinusrütm.
AF-ga patsientidel ei ole BB-d efektiivsed ja digoksiin on
nende patsientide haiglaravi mõjutamise teema ei ole
uurinud.
Tõendid ARB-de ja AKE-inhibiitorite toetamiseks ei ole veenvad.
ESC 2016

Digoksiin

Ravi mõju HFpEF-i ja HFpEF-iga patsientidele
suremuse kohta
AKE inhibiitorite uuringute kohaselt ARB-d, BB-d ja AMPR-id ei vähenda
HFpEF-i või HFpEF-iga patsientide suremus.
Kuid vanematel patsientidel, kellel on HFpEF, HFpEF või
HF-pEF nebivolool vähendas kombineeritud lõpp-punkti
suremus/haiglaravi südame-veresoonkonna haigustesse, ilma olulise korrelatsioonita
raviefekt ja algtaseme EF.
ESC 2016

Digoksiin

ESC 2016

Omega-3 polüküllastumata rasvhapped (Omega-3 PUFA-d)

HFrEF-i meditsiiniline ravi

Ettevalmistused
Klass ja tase
AKE inhibiitorid
IIa B
RA antagonistid
IIb B
- ARA talumatus AKE inhibiitorite suhtes
(kandesartaan)
IIa B
Beetablokaatorid
IIb C
- Nebivolool
IIa C
AMKR
IIa B
Diureetikumid
IIb C
BMCC (verapamiil ja diltiaseem)
III C
RKO 2016

Suukaudsed antikoagulandid (OACG)

HFpEF-i meditsiiniline ravi
FC parandamiseks ja haiglaravi riski vähendamiseks
Ettevalmistused
Klass ja tase
AKE inhibiitorid
IIa B
RA antagonistid
IIa B
- ARA talumatus AKE inhibiitorite suhtes
(kandesartaan)
IIa B
Beetablokaatorid
IIb C
- karvedilool
IIb C
AMKR
IIa B
Diureetikumid
IIb C
BMCC (verapamiil ja diltiaseem)
IIb C
RKO 2016

Suukaudsed antikoagulandid (OACG)

SRT ja ICD implanteerimine

Ravimid, mis ei mõjuta CHF-iga patsientide prognoosi ja mida kasutatakse sümptomite parandamiseks

rütm HF-nEF-iga II-IV FC LV EF-ga ≤35%, blokaad
lahkus NPG QRS-kompleksi kestusega ≥150 ms eesmärgiga
parandada südamepuudulikkuse kliinilist kulgu ja vähendada
suremus (I soovitusklass, tõendite tase A).
Siinuse põdevatele patsientidele on näidustatud CRT/CRT-D implanteerimine
rütm HFrEF-iga II-IV FC LV EF-ga ≤35%, blokaad
vasak NPG QRS-kompleksi kestusega 130–149 ms
et parandada haiguse kliinilist kulgu ja
suremuse vähendamine (I klassi soovitused, tase
tõend B).
RKO 2016

Antiarütmikumid

Südame resünkroniseerimisteraapia (CRT)
CRT/CRT-D implanteerimist võib kaaluda kell
patsiendid, kellel on HF-nEF LVEF ≤35%, II-IVFC koos
parempoolse NPG või mittespetsiifilise blokaadi olemasolu
juhtivuse häired QRS-i kestusega ≥150 ms
(IIb soovituse klass, tõendite tase B).
CRT/CRT-D implanteerimine ei ole näidustatud HFrEF II-ga patsientidele
IV FC kui neil on blokaad õige NPG või
mittespetsiifiline juhtivuse häire
QRS-i kestus< 150 мс (класс рекомендаций III, уровень
tõend B).
RKO 2016

Aeglased kaltsiumikanali blokaatorid (CBCC)

Südame resünkroniseerimisteraapia (CRT)
CRT/CRT-D implanteerimist peaks kaaluma
HFrEF II-IV FC patsiendid, kellel on AF püsiv vorm
LV EF ≤35% vaatamata OMT-le, QRS kestusega >130
ms, LBBB olemasolu ja möödunud või kavandatud
AV-sõlme raadiosageduslik kateetri ablatsioon (klass
soovitused IIa, tõendite tase B) või kui
südame löögisageduse farmakoloogiline kontroll, mis annab
rohkem kui 95% kehtestatud kompleksidest (soovituste klass IIb,
tõendite tase C) vähendada surmaohtu ja
parandada südamepuudulikkuse kliinilist kulgu.
RKO 2016

Aeglased kaltsiumikanali blokaatorid (CBCC)

Südame resünkroniseerimisteraapia (CRT)
CRT/CRT-D implanteerimine on vastunäidustatud patsientidele, kellel on
HFrEF II–IV FC QRS-i kestusega<130 мс (класс
soovitus III, tõendite tase A).
RKO 2016

Raua preparaadid

ICD on soovitatav patsientidele, kellel on oodatav
keskmine eluiga üle 1 aasta
südame äkksurma (SCD) ennetamine,
vatsakeste virvendusarütmia või ventrikulaarse üleelajad
tahhükardia koos ebastabiilse hemodünaamika või kadumisega
teadvus, mis tekkis 48 tundi pärast seda
müokardiinfarkt (MI), samuti kui seda pole
nende arütmiate pöörduvad põhjused
(I soovituse klass, tõendite tase A).
ICD on soovitatav kõigile patsientidele, kellel on HF II-III FC pärast
MI vähemalt 40 päeva tagasi LV EF ≤35%
SCD esmase ennetamise eesmärgil (soovituste klass
I, tõendite tase A).
RKO 2016

HMG-CoA reduktaasi inhibiitorid (statiinid)

Siirdatav kardioverterdefibrillaator (ICD)
ICD on soovitatav kõigile CHF II-III FC patsientidele
mitteisheemilise etioloogiaga LV EF ≤35% eesmärgiga
SCD ennetamine (soovitusklass IIb, tase
tõend A).
ICD-d võib soovitada patsientidele, kellel on CHF I FC koos EF-ga
LV ≤30% LV isheemilise düsfunktsiooniga 40 päeva pärast
pärast müokardiinfarkti ja
mitte-isheemiline südamepuudulikkus, et vältida äkilise haigestumise ohtu
südamesurm (soovitusklass I, tase
tõendid B) või mitteisheemilise CHF (klass
soovitused IIb, tõendite tase B).
RKO 2016

Aspiriin

Siirdatav kardioverterdefibrillaator (ICD)
ICD ei ole näidustatud patsientidele, kellel on püsiv FC IV CHF
vaatamata OTA-le, mida ei saa saavutada
hüvitise ja soodsa prognoosiga ning seda ei plaanita
südame siirdamine, kunstliku vasaku siirdamine
vatsakese ja CRT-ks näidustus puudub (III klassi soovitused,
tõendite tase C).
CHF IV FC patsientidele, kes ootavad staadiumit
kunstlik LV või südame siirdamine,
ICD implantatsioon on meeskonna otsusel võimalik,
koosseisus kardioloog, elektrofüsioloog ja
südamekirurg (soovitus klass IIb, tase
tõend C).
RKO 2016

Uus artikkel on avaldatud ajakirjades European Heart Journal ja European Journal of Heart Failure ning seda esitleti 2016. aasta Euroopa südamepuudulikkuse kongressil ja 3. ülemaailmsel ägeda südamepuudulikkuse kongressil.

Ligikaudu 1-2% arenenud riikide täiskasvanud elanikkonnast põeb südamepuudulikkust.

Viimase kohta ütlevad dokumendi autorid, et see on suur samm edasi mitmete traditsiooniliste diabeediravimite taustal, mida seostatakse suurenenud südamepuudulikkuse ägenemise riskiga. Seevastu see SGLT2 inhibiitor vähendab kõrge riskiga patsientide südamepuudulikkuse tõttu haiglaravi riski, kuigi on õiglane öelda, et juba diagnoositud südamepuudulikkusega patsientidel SGLT2 inhibiitorite kohta pole veel uuringuid.

Professor Ponikovski lõpetas pressiteate järgmise järeldusega: „Südamepuudulikkusest on saamas ennetatav ja ravitav haigus.