AKE inhibiitorid kroonilise neeruhaiguse korral: ravimi valik sõltuvalt kardiovaskulaarsete või neeruhaiguste riskist. AKE inhibiitorite kasutamine kroonilise neeruhaiguse staadiumis Neerufibroosi arengu pärssimine

Krooniline neerupuudulikkus (CKD) põhjustab sageli patsientidel raskete vormide väljakujunemist arteriaalne hüpertensioon vajavad erikohtlemist.

Erinevalt pahaloomulisest essentsiaalsest hüpertensioonist põhjustab see nefroskleroosi ja CRF-i palju harvemini, kuid neerude hüpertensioon, mille esinemissagedus suureneb neerufunktsiooni langusega, on üks teguritest, mis ei määra mitte ainult CRF-i progresseerumist, vaid ka suremust. 90% kroonilise neerupuudulikkusega patsientidest on hüpertensioon seotud naatriumi ja vedeliku vabanemise hilinemise tõttu hüperhüdratsiooniga.

Diureetilised ravimid kroonilise neerupuudulikkuse korral

Liigse naatriumi ja vedeliku eemaldamine organismist saavutatakse salureetikumide määramisega, millest kõige tõhusamad on furosemiid (lasix), etakrüünhape (uregiit), bufenoks (bumetaniidi kodumaine analoog). Kroonilise neerupuudulikkuse korral suureneb furosemiidi annus 160-240 mg-ni päevas, uregit ≈ kuni 100 mg päevas, bufenoksi annus kuni 4 mg päevas. Ravimid suurendavad veidi CF-i ja suurendavad oluliselt kaaliumi eritumist.

Diureetikumid on tavaliselt ette nähtud tablettidena, kopsuturse ja muude kiireloomuliste seisundite korral - intravenoosselt. Tuleb meeles pidada, et suurtes annustes võivad furosemiid ja etakrüünhape vähendada kuulmist, suurendada tseporiini toksilist toimet, bufenoks võib põhjustada lihasvalu ja -jäikust.

Kroonilise neerupuudulikkuse korral kasutatakse hoolikalt spironolaktooni (veroshpiron), triamtereeni, amiloriidi ja muid kaaliumipeetust soodustavaid ravimeid. minoksidiil põhjustab sekundaarne hüperaldosteronism vee ja naatriumi retentsiooniga, mistõttu on soovitatav seda kombineerida ß-blokaatorite ja diureetikumidega.

Raske kroonilise neerupuudulikkusega tingimustes, kus konkureeriva transpordi tõttu on suurenenud filtreerimiskoormus funktsioneerivatele nefronitele orgaanilised happed häiritud on diureetikumide sisenemine tuubulite luminaalsesse ruumi, kus need, seondudes vastavate kandjatega, pärsivad naatriumi tagasiimendumist.

Suurendades ravimite, näiteks lingudiureetikumide luminaalset kontsentratsiooni, suurendades annust või püsivalt intravenoosne manustamine viimaste puhul võib furosemiidi (lasix), bufenoksi, toresemiidi ja teiste sellesse klassi kuuluvate ravimite diureetilist toimet teatud määral tugevdada.

Tiasiididel, mille toimekohaks on kortikaalsed distaalsed tuubulid ja normaalse neerufunktsiooniga, on mõõdukas naatriumi- ja diureetiline toime (ainult 5% filtreeritud naatriumist imendub nefronis nende toimekohas tagasi), CF on alla 20 ml/min muutuvad väheseks või täiesti ebaefektiivseks.

Glomerulaarfiltratsiooni kiirusel 100 ml/min läbib ööpäevas neerude kaudu 144 liitrit verd ja eritub 200 meq Na (1%). Patsientidel, kelle glomerulaarfiltratsiooni kiirus on 10 ml / min, juhitakse neerude kaudu verd 14,4 l / päevas ja 200 meq Na elimineerimiseks peaks eritunud fraktsioon olema 10%. Na eritumise kahekordistamiseks peaks selle osaline eritumine tervetel inimestel suurenema 1% ja patsientidel ≈ 10%. Tiasiidid ei suuda isegi suurtes annustes Na reabsorptsiooni nii selgelt pärssida.

Raske ravile allumatu arteriaalne hüpertensioon kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel suureneb reniini aktiivsus ja plasma aldosterooni tase.

ß-adrenergiliste retseptorite blokaatorid kroonilise neerupuudulikkuse korral

ß-adrenergiliste retseptorite blokaatorid - propranolool (anapriliin, obzidaan, inderaal), oksüprenolool (trazikor) jne - on võimelised vähendama reniini sekretsiooni. Kuna krooniline neeruhaigus ei mõjuta ß-blokaatorite farmakokineetikat, võib neid kasutada suurtes annustes (360-480 mg päevas). α- ja ß-adrenergiliste retseptorite blokeerija labetolool annuses 600-1000 mg / päevas vähendab oluliselt ka plasma reniini aktiivsust. Hüpertensiooni ja südamepuudulikkuse korral tuleb ß-blokaatoreid määrata ettevaatusega, kombineerides neid südameglükosiididega.

Kaltsiumikanali blokaatorid kroonilise neerupuudulikkuse korral

Kaltsiumikanali blokaatoreid (verapamiil, nifedipiin, diltiaseem) kasutatakse nüüd üha enam kroonilise neerupuudulikkusega patsientide neeruhüpertensiooni raviks. Reeglina ei avalda need neerude hemodünaamikale negatiivset mõju ja mõnel juhul võivad nad preglomerulaarsete veresoonte resistentsust vähendades veidi suurendada CF-i.

Kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel aeglustub nifedipiini (Corinfar) eritumine proportsionaalselt kreatiniini kliirensi vähenemisega ja hüpotensiivne toime tugevneb. Farmakokineetika ja hüpotensiivne toime verapamiil erineva raskusastmega neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel ja tervetel inimestel on peaaegu samad ega muutu hemodialüüsi ajal.

Ureemiaga on mibefradiili farmakokineetika, mis on uus klass kaltsiumikanali blokaatorid. Kuna tegemist on tetralooli derivaadiga, on ravimi biosaadavus pärast suukaudset manustamist 80% ja poolväärtusaeg on 22 tundi, mis võimaldab seda võtta üks kord päevas. Mibefradiil metaboliseerub peamiselt maksas ja seerumis seondub see 99,5% ulatuses plasmavalkudega (peamiselt happelise α1-glükoproteiiniga), mistõttu selle eliminatsioon hemodialüüsi ajal on tühine.

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid

Enamus AKE inhibiitorid(kaptopriil, enalapriil, lisinopriil, trandolapriil) erituvad organismist neerude kaudu, millega tuleb arvestada nende väljakirjutamisel kroonilise neerupuudulikkusega patsientidele. Fosinopriil, ramipriil, temokapriil jt erituvad muutumatul kujul ja metaboliitide kujul mitte ainult uriiniga, vaid ka sapiga ning kroonilise neerupuudulikkuse korral suureneb nende eliminatsioonirada maksa kaudu kompenseerivalt. Selliste ravimite puhul ei ole annuse vähendamine vajalik, kui neid manustatakse patsientidele isegi raske neerufunktsiooni kahjustusega, kuigi kõrvaltoimed võib veidi suureneda. Kõige tõsisemad neist on hüperkaleemia (hüperrenineemiline hüpoaldosteronism) ja neerufunktsiooni halvenemine, mis ohustab peamiselt renovaskulaarse hüpertensiooniga (sageli kahepoolse neeruarteri stenoosiga) patsiente ja siirdatud neeru arteriaalse stenoosi tekkega patsiente.

Z.Wu ja H.Vao (1998) leidsid, et AKE inhibiitor benasepriil annuses 10-20 mg / päevas koos vähenemisega vererõhk vähendab ka insuliiniresistentsust ja glükoositalumatust preterminaalse ureemiaga patsientidel.

Enamik AKE inhibiitoreid, vähendades AN II kontsentratsiooni vereringes, ei suuda blokeerida AN II moodustumist kudede tasemel, kuna südames ilma AKE osaluseta seriini proteinaaside (kümaas) toimel kuni 80% AN II-st moodustub ja arteri seinas 70% AN II tekib kümaasitaolise ensüümi CAGE (kümosiinitundlik angiotensiin II - genereeriv ensüüm) toimel.

Reniin-angiotensiini süsteemi soovimatut aktivatsiooni, sealhulgas kudede tasandil, võib nõrgendada spetsiifiliste retseptorite (AT1) blokeerimine, mis vahendavad AN II toimet.

Esimeseks sünteesitud AT1 peptiidi blokaatoriks oli saralasiin, mis põhjustas püsiva vererõhu languse ühe ummistunud neeruarteriga rottidel ja inimestel, kui seda manustati intravenoosselt annuses 0,1–10 mg/kg.

1982. aastal ilmnes imidasooli derivaatide võime blokeerida mõningaid AN II toimeid, mis oli aluseks edasisele väljatöötamisele ja kliiniline rakendus mittepeptiidsed AT1 blokaatorid. Üks esimesi selle rühma ravimeid, millel on suukaudsel manustamisel antihüpertensiivne toime, oli losartaan. Seejärel ta sarnased preparaadid, aga ka AKE inhibiitoreid on laialdaselt kasutatud mitte ainult arteriaalse hüpertensiooni, vaid ka südamepuudulikkuse korral, et vältida kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumist ja vähendada proteinuuria teket. Katses parandasid AT1 blokaatorid müokardi funktsiooni selle hüpertroofias, viiruskahjustustes jne.

Kroonilise neerupuudulikkusega patsiendid ei pea praktiliselt vähendama AT1 blokaatorite annust ja neil esineb harva AKE inhibiitoritele iseloomulikke kõrvaltoimeid (köha, angioödeem jne).

Praegu ravimteraapia arteriaalne hüpertensioon on nii tõhus, et võimaldab koos mitteravimite meetoditega (ultrafiltratsioon, hemodiafiltratsioon) loobuda hiljuti praktiseeritavatest patsientidel, kellele tehti hemodialüüsi, binefrektoomiat või neeruarterite emboliseerimist.

Kuputamine hüpertensiivne kriis

Hüpertensiivsete kriiside leevendamiseks raske kroonilise neerupuudulikkuse korral võib lisaks traditsioonilistele ganglioblokaatoritele, sümpatolüütikumidele jne kasutada parenteraalselt kaltsiumi antagonisti verapamiili (Isoptin) ja perifeerseid vasodilataatoreid: diasoksiidi ja naatriumnitroprussiidi. Nende ravimite hüpotensiivne toime ilmneb mõne minuti jooksul pärast manustamist, kuid ei kesta kaua. Isoptiini manustatakse intravenoosselt 5-10 mg annuses, selle toime võib pikeneda. tilguti süstimine enne koguannus 30-40 mg. Kõige võimsamat vasodilataatorit naatriumnitroprussiidi määratakse ainult intravenoosselt (50 mg 250 ml 5% glükoosilahuses) 6-9 tunni jooksul. pidev kontroll vererõhu taset ja manustamiskiiruse reguleerimist. Diasoksiidi (hüperstaat, oydemiin) 300 mg manustatakse intravenoosselt ojaga 15 sekundi jooksul, hüpotensiivne toime kestab kuni 6-12 tundi Vasodilataatorite mitmekordne kasutamine on ohu tõttu piiratud kõrvalmõjud(naatriumnitroprussiidi võib mürgise metaboliidi ≈ tiotsüanaadi kogunemise tõttu manustada mitte rohkem kui 3 korda ja diasoksiid võib, ehkki pöörduvalt, vähendada neerude verevoolu ja CF).

Sageli täheldatakse hüpertensiivse kriisi kiiret leevendust 5-10 mg nifedipiini või 12,5-25 mg kaptopriili keelealusel kasutamisel.

CKD ja südamepuudulikkus

Pikaajaline hüpertensioon koos ureemilise mürgistuse, hüperhüdratsiooni, atsidoosi, aneemia, elektrolüütide ja muude nihketega põhjustab südamelihase kahjustusi, mis põhjustab südamepuudulikkust, mille puhul on näidustatud südameglükosiidid. Südameglükosiidide väljakirjutamisel tuleb arvestada nende organismist eritumise viiside ja kiirusega ning kaaliumisisaldusega plasmas. Strofantiin eritub peamiselt neerude kaudu, seetõttu pikeneb raske kroonilise neerupuudulikkuse korral selle poolväärtusaeg rohkem kui 2 korda ja annust tuleks vähendada 50–75% -ni tavalisest. Päevane annus digoksiin kroonilise neerupuudulikkuse korral ei tohiks ületada 50-60% normist, s.o. mitte rohkem kui 0,5 mg / päevas, sagedamini 0,125 mg / päevas. Digitoksiin metaboliseerub peamiselt maksas, selle poolväärtusaeg kroonilise neerupuudulikkuse korral peaaegu ei erine normist, kuid südamelihase tundlikkuse muutuse tõttu glükosiidide suhtes on soovitatav määrata 60-80% tavaline annus (0,15 mg päevas).

Südame süstoolse funktsiooni rikkumist täheldatakse aga harva mõõduka kroonilise neerupuudulikkuse korral. Diastoolset düsfunktsiooni korrigeeritakse AKE inhibiitorite, AT1 retseptori blokaatorite, nitraatide määramisega.

Anaboolsed steroidid ≈ methandrostenoloon (nerobool) 5 mg 1-2 korda päevas, retaboliil, metüülandrostenediool, mittesteroidsed anaboolsed ained (kaaliumorotaat), B-vitamiinid jne võivad kardiopaatiat korrigeerida.

atsidoos kroonilise neeruhaiguse korral

Atsidoos ei põhjusta tavaliselt tõsiseid kliinilisi sümptomeid. Selle korrigeerimise peamine põhjus on luumuutuste tekke vältimine koos vesinikioonide pideva peetusega, samuti hüperkaleemia. Mõõduka atsidoosi korral aitab valgu piiramine. Raske atsidoosi korrigeerimiseks soovitatakse naatriumvesinikkarbonaati 3–9 g / päevas, ägedates olukordades - 4,2% naatriumvesinikkarbonaadi lahuse intravenoosne manustamine (süstige aeglaselt). Selle kogus sõltub puhveraluste defitsiidist (RBD).

Võttes arvesse, et 1 ml 4,2% naatriumvesinikkarbonaadi lahust sisaldab 0,5 mmol vesinikkarbonaati, on võimalik arvutada DBO täiendamiseks vajalik lahuse maht, kuid rohkem kui 150 ml lahuse korraga manustamine on ebasoovitav. südametegevuse pärssimise ja südamepuudulikkuse tekke ohu tõttu. Kaltsiumkarbonaat on mõnevõrra vähem efektiivne (2 g 4-6 korda päevas). Kaltsiumkarbonaadi suurte annuste võtmine võib põhjustada kõhukinnisust.

Atsidoosi kiireloomuline korrigeerimine on vajalik suureneva hüperkaleemiaga, mis areneb oliguuriaga või kaaliumi säästvate diureetikumide (veroshpiron, triamteren) määramisega. Seerumi kaaliumisisalduse tõus kuni 6 mmol/l tavaliselt ei kaasne kliinilised sümptomid. Raske hüperkaleemia korral võib tekkida lihaste halvatus ja, mis on eriti ohtlik, häired südamerütm kuni täieliku südameseiskumiseni.

Hüperkaleemia kroonilise neerupuudulikkuse korral

Ägeda eluohtliku hüperkaleemia ravi algab füsioloogilise kaaliumi ≈ kaltsiumi antagonisti infusiooniga, mida manustatakse intravenoosselt annuses 2 g 10% kaltsiumglükonaadi lahuse kujul iga 2-3 tunni järel. kaalium ekstratsellulaarsest vedelikust rakkudesse saavutatakse vesinikkarbonaadi (vajalik on suurendada vesinikkarbonaadi kontsentratsiooni seerumis kuni 15 mmol / l) ja kristalse tsink-insuliini (15-30 RÜ, iga 3 tunni järel 2-ga) intravenoosse manustamisega. 5 g glükoosi insuliiniühiku kohta, et vältida hüpoglükeemiat). Insuliin suurendab naatrium-kaalium rakupumba aktiivsust ja kaaliumi sisenemist rakkudesse.

Kaaliumi eemaldamine organismist saavutatakse ioonivahetusvaigu võtmisega 40-80 mg / päevas, mis vähendab kaaliumi kontsentratsiooni seerumis 0,5-1 mmol / l võrra. Seda ravimit kombineeritakse sageli sorbitooliga, mis põhjustab kõhulahtisust. Vaigu eesmärk on kasutada hüperkaleemia ja ägeda neerupuudulikkuse ennetamiseks. Ravimatu hüperkaleemia korral tehakse hemodialüüs või peritoneaaldialüüs.

Antibiootikumide kasutamine kroonilise neerupuudulikkuse korral

Paljude potentsiaalse nefrotoksilisuse tõttu ravimid oluline õige ravi mitmesuguste nakkuslike komplikatsioonide ureemiaga. Kohalikus bakteriaalsed infektsioonid Näiteks kopsupõletiku korral on soovitav välja kirjutada penitsilliinid ja tsefalosporiinid, millel on vähene toksilisus isegi märkimisväärse plasmakuhjumise korral. Aminoglükosiidid, millel on "kitsas ohutusvaru" - väike vahe terapeutilise ja toksilise annuse vahel, võivad põhjustada neerufunktsiooni halvenemist, neuromuskulaarset blokaadi, kuulmisnärvide neuriiti. Nende kasutamine on õigustatud rasketes septilistes tingimustes. Gentamütsiini, tobramütsiini ja teiste sellesse rühma kuuluvate ravimite kontsentratsiooni seerumis saab vähendada subterapeutiliseks, kui neid kasutatakse koos karbenitsilliini või hepariiniga. Tetratsükliinide eliminatsioon kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel on aeglustunud, mis nõuab tavapärase annuse vastavat vähendamist umbes 1/3 võrra. Tuleb meeles pidada, et selle rühma ravimid võivad süvendada asoteemiat ja suurendada atsidoosi.

Samamoodi on vaja vähendada fluorokinoloonide annust, kuigi need metaboliseeruvad osaliselt maksas.

Kuseteede infektsioonide puhul eelistatakse ka penitsilliini ja tsefalosporiine, mis erituvad tuubulite kaudu. Tänu sellele on nende piisav kontsentratsioon tagatud ka CF vähenemise korral. See kehtib ka sulfoonamiidide kohta, sealhulgas pikaajalise toimega. Aminoglükosiidide terapeutilist kontsentratsiooni kuseteedes on võimatu saavutada, kui CF on alla 10 ml / min.

2209 0

Kõige vaieldavam probleem on AKE inhibiitorite kasutamine CRF-i staadiumis, kuna on tõendeid selle kohta, et need ravimid võivad järsult vähendada GFR-i, tõsta seerumi kreatiniini taset ja suurendada hüperkaleemiat. Tõepoolest, CRF-i korral, mis tekkis isheemilise neerukahjustuse tagajärjel või koos raske südamepuudulikkusega, pikaajalise hüpertensiooniga raske nefroskleroosi taustal, võib kaasneda AKE inhibiitorite ja teiste tugeva antihüpertensiivse toimega ravimite määramine. neerude filtreerimisfunktsiooni järsu halvenemise ohu tõttu. Seda probleemi uuriti osaliselt MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases) uuringus.

Selles uuringus uuriti vajadust range BP kontrolli järele, et aeglustada ESRD progresseerumist algtaseme põhjal neerupuudulikkus. IN see uuring AKE inhibiitoreid ei kasutatud vererõhu kontrolli all hoidmiseks. Saadi järgmised andmed. Patsientidel, kellel on algtaseme GFR< 25 мл/мин жесткий контроль АД не успевал существенно затормозить приближение тХПН; у больных с уровнем СКФ от 25 до 55 мл/мин жесткий контроль АД (<130/80 мм рт. ст. среднее АД < 92 мм рт. ст.) вызывал транзиторное ухудшение фильтрационной функции почек в течение первых 4 мес. лечения с последующей стабилизацией процесса и замедлением прогрессирования ХПН в течение последующих 3 лет наблюдения.

Teisisõnu pikendati dialüüsieelset perioodi 12 aasta võrra võrreldes patsientide rühmaga, kelle vererõhku ei kontrollitud rangelt. Seega ei viita mõõduka neerupuudulikkusega patsientide neerufunktsiooni mööduv halvenemine intensiivse antihüpertensiivse ravi taustal halvale prognoosile.

Sarnased andmed saadi seoses AKE inhibiitorite kasutamisega CRF-i staadiumis. G. L. Bakrise jt uuringus. AKE inhibiitorite kasutamine kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel põhjustas järgneva 4 kuu jooksul mööduvat neerude filtreerimisfunktsiooni langust ja seerumi kreatiniinisisalduse tõusu 30% võrra esialgsest. neerufunktsioon stabiliseerus ja järgmise 3 jälgimisaasta jooksul vähenes oluliselt neerupuudulikkuse progresseerumine (GFR languse määr vähenes 9,4-lt 1,3 ml/min/aastas). Seetõttu ei ole kroonilise neerupuudulikkusega patsientide neerufunktsiooni mööduv halvenemine AKE-inhibiitorite ravi ajal vastunäidustuseks nende ravimitega ravi jätkamisele, kuna nende kaitsev toime kaalub üles neerufunktsiooni lühiajalise halvenemise riski.

Samal ajal viitavad GFR-i märgatav langus AKE-inhibiitorite kasutamisel kroonilise neerupuudulikkusega patsientidele ja seerumi kreatiniinisisalduse tõus enam kui 30% esialgsest väärtusest nende tühistamiseks. Reeglina tekib selline olukord kahepoolse neeruarteri stenoosiga patsientidel. Kahepoolsest neeruarteri stenoosist tingitud isheemilise neerukahjustuse riskirühma esindavad generaliseerunud ateroskleroosi tunnustega patsiendid.

Dedov I.I., Šestakova M.V.



Tsiteerimiseks: Kutyrina I.M. ARTERIAALSE HÜPERTENSIOON RAVI KROONILISTE NEERUHAIGUSTE KORRAL // RMJ. 1997. nr 23. S. 7

See artikkel on pühendatud nefrogeense arteriaalse hüpertensiooni (AH) kaasaegsetele probleemidele - hüpertensiooni levikule kroonilise neeruhaiguse korral, selle arengu ja progresseerumise mehhanismidele, samuti ravi taktikale. Kõrgvererõhktõve ravi probleeme käsitledes pööratakse põhitähelepanu esmavaliku ravimitele - angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoritele ja kaltsiumikanali blokaatoritele. Esitatakse nende ravimite rühmade peamine valik, kirjeldatakse nende toimemehhanisme ja nefroprotektiivse toime mehhanismi.

Käesolev töö käsitleb nefrogeense arteriaalse hüpertensiooni (AH) tänapäeva probleeme, AH levimust krooniliste neeruhaiguste korral, selle tekke- ja progresseerumismehhanisme ning ravipoliitikat. AH raviprobleemide käsitlemisel pööratakse suurt tähelepanu esmavaliku ravimitele, angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoritele ja kaltsiumikanali blokaatoritele. Esitatakse nende ravimite rühmade põhispekter, kirjeldatakse nende nefroprotektiivse toime mehhanisme.

NEED. Kutyrina – dr med. Sci., nimelise MMA kraadiõppe teaduskonna nefroloogia osakonna professor (Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia juhataja-korrespondentliige prof. I.E. Tareeva). NEED. Sechenov
Professor I.M.Kutyrina, MD, nefroloogia osakond (juhataja on I.Ye.Tareyeva, vastavVenemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia liige, I. M. Sechenov Moskva Meditsiiniakadeemia magistriõppe teaduskonna liige

TO Arteriaalse hüpertensiooni (AH) klassifikatsioon praeguses staadiumis toimub kolme peamise tunnuse järgi: arteriaalse rõhu tase (BP), sihtorganite kahjustuse aste ja etioloogia.
Viimastel aastatel on kaldutud karmistama hüpertensiooni diagnoosimise kriteeriume ja praegu mõistetakse hüpertensiooni all haigusseisundit, mille puhul vererõhu tase ületab 140/90 mm Hg. või ületas seda vähemalt 3 korda vererõhu mõõtmisel 3 kuni 6 kuu jooksul.
IN sakk. 1 näitab hüpertensiooni kaasaegset klassifikatsiooni, mille on esitanud kõrge vererõhu tuvastamise, hindamise ja ravi riikliku ühiskomitee eksperdid (USA, 1993). Optimaalseks peetakse vererõhu taset kuni 120/80 mm Hg. Vererõhku peetakse normaalseks, kui diastoolne rõhk kahekordse mõõtmise ajal ei ületa 90 mm Hg ja süstoolne rõhk ei ületa 140 mm Hg. Hüpertensiooni korral eristatakse 4 staadiumi, millest igaüks erineb süstoolse vererõhu poolest 20 mm Hg ja diastoolse vererõhu poolest 10 mm Hg võrra.
Rohkem kui 95% hüpertensiooniga patsientidest ei ole selle põhjust võimalik kindlaks teha. Sellist hüpertensiooni iseloomustatakse kui esmast või essentsiaalset. Teadaoleva etioloogiaga hüpertensiooni - sekundaarse hüpertensiooni - hulgas on juhtival positsioonil neeruhaigus.
Neeruhaiguste hüpertensiooni avastamise sagedus sõltub neerupatoloogia nosoloogilisest vormist ja neerufunktsioonide seisundist. Peaaegu 100% juhtudest kaasneb hüpertensiooni sündroom neerukasvajatega - reninoom (reniini sekreteeriv neerukasvaja), hüpernefroom ja neerupealiste veresoonte kahjustus - renovaskulaarne hüpertensioon. Hajusate neeruhaiguste korral avastatakse AH-sündroomi kõige sagedamini neeruglomerulite haiguste - primaarsete ja sekundaarsete glomerulopaatiate korral: primaarne glomerulonefriit, nefriit süsteemsete haiguste korral (nodulaarne periarteriit, süsteemne skleroderma, süsteemne erütematoosluupus), diabeetiline nefropaatia. Hüpertensiooni esinemissagedus nende terve neerufunktsiooniga haiguste puhul on erinev vahemikus 30–85%. Kroonilise nefriidi korral määrab hüpertensiooni esinemissageduse suuresti nefriidi morfoloogiline variant. Kõige sagedamini (85%) tuvastatakse AH membranoproliferatiivse nefriidi korral koos fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosiga AH esinemissagedus on 65%, oluliselt harvem esineb AH membraanse (51%), mesangioproliferatiivse (49%), IgA-nefriidi (43%) ja minimaalsete muutustega nefriidi korral (34%). Kõrge hüpertensiooni esinemissagedus diabeetilise nefropaatia korral. Rahvusvahelise statistika kohaselt areneb suhkurtõve korral hüpertensioon sageli naistel (50–64% juhtudest) ja mõnevõrra harvemini meestel (30–55%). Märksa harvem avastatakse AH neerutuubulite ja interstitsiumi haiguste korral (koos neerude amüloidoosiga, interstitsiaalne, ravimitest põhjustatud nefriit, tubulopaatiad), mille puhul AH esinemissagedus ületab harva 20%.
Neerufunktsiooni langusega suureneb AH sagedus järsult, ulatudes neerupuudulikkuse staadiumis 85-70%ni, sõltumata neeruprotsessi nosoloogiast.
Neerude seisundi ja hüpertensiooni vaheline seos on keeruline ja moodustab nõiaringi: neerud on nii hüpertensiooni põhjustajad kui ka sihtelund. Niisiis, ühelt poolt põhjustab neerude ja eriti neerude veresoonte kahjustus naatriumipeetuse ja survesüsteemide aktiveerimise mehhanismide kaudu hüpertensiooni arengut. Teisalt võib hüpertensioon ise olla neerukahjustuse ja nefroangioskleroosi (primaarne kortsneer) tekkepõhjus ning olemasoleva neerupatoloogia taustal tekkinud hüpertensioon süvendab neerukahjustust ja kiirendab neerupuudulikkuse teket. See ilmneb intrarenaalse hemodünaamika rikkumiste tõttu - rõhu tõus neerukapillaarides (intraglomerulaarne hüpertensioon) ja hüperfiltratsiooni areng. Kaks viimast tegurit (intraglomerulaarne hüpertensioon ja hüperfiltratsioon)peetakse praegu neerupuudulikkuse mitteimmuunse hemodünaamilise progresseerumise juhtivateks teguriteks.
Tabel 1. Hüpertensiooni klassifikatsioon 18-aastastel ja vanematel inimestel

	BP, mmHg Art.
KATEGOORIA	süstoolne	diastoolne
Optimaalne vererõhk
Normaalne BP
Suurenenud normaalne BP
AG, etapp:
ma
II
III
IV

Esitatud andmed neerude seisundi ja hüpertensiooni vahelise seose kohta nõuavad kõigi kroonilise neeruhaigusega patsientide vererõhu hoolikat jälgimist.
Praegu pööratakse suurt tähelepanu antihüpertensiivse ravi taktikale – vererõhu alandamise kiirusele ja vererõhu taseme kehtestamisele, milleni tuleks algselt kõrgenenud vererõhku alandada.
On tõestatud, et:
- vererõhu langus peaks toimuma järk-järgult; kõrgenenud vererõhu samaaegne maksimaalne langus ei tohiks ületada 25% algtasemest;
- neerupatoloogia ja AH sündroomiga patsientidel peab antihüpertensiivne ravi olema suunatud vererõhu täielikule normaliseerimisele, isegi vaatamata neerude depuratiivse funktsiooni ajutisele vähenemisele.
See taktika on mõeldud süsteemse hüpertensiooni kõrvaldamiseks, et normaliseerida intrarenaalset hemodünaamikat ja aeglustada neerupuudulikkuse progresseerumist.
AD ravis neeruhaiguste korral jäävad oluliseks üldsätted, millel hüpertensiooni ravi üldiselt põhineb. See on töö- ja puhkerežiim; kaalukaotus; suurenenud füüsiline aktiivsus; soola ja kolesterooli sisaldavate toodete piiramisega dieedi järgimine; alkoholitarbimise vähendamine; hüpertensiooni põhjustavate ravimite kaotamine.
Nefroloogiliste patsientide jaoks on eriti oluline naatriumi tarbimise range piiramine. Naatriumi retentsioon neerudes ja selle sisalduse suurenemine organismis on üks peamisi väärtusi hüpertensiooni patogeneesis. Neeruhaiguste korral muutub see mehhanism otsustavaks naatriumi transpordi halvenemise tõttu nefronis ja selle eritumise vähenemise tõttu. Seda silmas pidades tuleks nefrogeense hüpertensiooni korral piirata kogu päevane soola (sh toidus sisalduva soola) tarbimist 5-6 g-ni, soola kogust 2-3 g-ni päevas. Soola piiramine peaks olema vähem tõsine patsientidel, kellel on polütsüstiline neeruhaigus, "soolakaotusega" püelonefriit, kroonilise neerupuudulikkuse teatud variandid, kui neerutuubulite kahjustuse tõttu on naatriumi tagasiimendumine neis häiritud ja naatriumipeetus. kehas ei täheldata. Nendes olukordades on patsiendi soolarežiimi määramise kriteeriumiks elektrolüüdi igapäevane eritumine ja ringleva vere maht. Hüpovoleemia ja/või naatriumi suurenenud eritumise korral uriiniga ei tohiks soola tarbimist piirata.
Kroonilise neeruhaiguse hüpertensiooni ravi tunnuseks on vajadus kombineerida antihüpertensiivset ravi ja põhihaiguse patogeneetilist ravi. Neeruhaiguste patogeneetilise ravi vahendid (glükokortikosteroidid, hepariin, kellamäng, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid - MSPVA-d, sandimmuun) võivad iseenesest avaldada vererõhule erinevat mõju ja nende kombinatsioon antihüpertensiivsete ravimitega võib tühistada või tugevdada hüpotensiivset toimet. viimane.
Tuginedes oma aastatepikkusele kogemusele nefrogeense hüpertensiooni ravis, jõudsime järeldusele, et neeruhaigusega patsientidel võivad glükokortikosteroidid suurendada nefrogeenset hüpertensiooni, kui neil ei teki väljendunud diureetilist ja natriureetilist toimet. Reeglina täheldatakse sellist reaktsiooni steroididele patsientidel, kellel on esmane raske naatriumipeetus ja hüpervoleemia. Seetõttu tuleks rasket hüpertensiooni, eriti diastoolset, pidada glükokortikosteroidide suurte annuste määramise suhteliseks vastunäidustuseks.
Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid – indometatsiin, ibuprofeen jt – on prostaglandiinide sünteesi inhibiitorid. Meie uuringud on näidanud, et MSPVA-d võivad vähendada diureesi, natriureesi ja tõsta vererõhku, mis piirab nende kasutamist nefrogeense hüpertensiooniga patsientide ravis. MSPVA-de määramine samaaegselt antihüpertensiivsete ravimitega võib kas viimaste toime neutraliseerida või oluliselt vähendada nende efektiivsust.
Erinevalt nendest ravimitest on hepariinil diureetiline, natriureetiline ja hüpotensiivne toime. Ravim suurendab teiste ravimite hüpotensiivset toimet. Meie kogemus näitab, et hepariini ja antihüpertensiivsete ravimite samaaegne manustamine nõuab ettevaatust, kuna see võib põhjustada vererõhu järsu languse. Nendel juhtudel on soovitatav alustada hepariinravi väikese annusega (15 000 - 17 500 RÜ / päevas) ja suurendada seda järk-järgult vererõhu kontrolli all. Raske neerupuudulikkuse korral (glomerulaarfiltratsiooni kiirus alla 35 ml / min) tuleb hepariini kombinatsioonis antihüpertensiivsete ravimitega kasutada väga ettevaatlikult.
Nefrogeense hüpertensiooni raviks kasutatavate antihüpertensiivsete ravimite suhtes kehtivad järgmised nõuded:
- võime mõjutada hüpertensiooni arengu patogeneetilisi mehhanisme;
- neerude verevarustuse halvenemise ja neerufunktsiooni pärssimise puudumine;
- intraglomerulaarse hüpertensiooni korrigeerimise võime;
- puuduvad ainevahetushäired ja minimaalne kõrvalmõju.

Tabel 2. AKE inhibiitorite ööpäevased annused

Narkootikum	Annus, mg/päevas	Kohtumiste arv päevas
Kaptopriil (capoten)
Enalapriil (Renitec)
Ramipriil (tritatse)
Peridopriil (prestaarium)
Lisinopriil (sinopriil)
Tsilasapriil (Inhibais)
Trandolapriil (hopten)

Antihüpertensiivsed (antihüpertensiivsed) ravimid

Praegu kasutatakse nefrogeense hüpertensiooniga patsientide raviks 5 klassi antihüpertensiivseid ravimeid:
- angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (AKE inhibiitorid);
- kaltsiumi antagonistid;
- beetablokaatorid;
- diureetikumid;
- alfa-blokaatorid.
Keskse toimemehhanismiga ravimid (Rauwolfia preparaadid, klonidiin) on teisejärgulise tähtsusega ja neid kasutatakse praegu ainult kitsastes näidustustes.
Esmavaliku ravimite hulka kuuluvad AKE inhibiitorid ja kaltsiumikanali blokaatorid (kaltsiumi antagonistid). Need kaks ravimirühma vastavad kõigile nefrogeense hüpertensiooni raviks mõeldud antihüpertensiivsete ravimite nõuetele ja mis kõige tähtsam, neil on samaaegselt nefroprotektiivsed omadused. Sellega seoses keskendub see artikkel neile kahele ravimirühmale.

IACF

Kõikide AKE inhibiitorite farmakoloogilise toime aluseks on ACE (teise nimega kininaas II) inhibeerimine.
ACF-i füsioloogiline toime on kahekordne. Ühelt poolt muudab see angiotensiin I angiotensiin II-ks, mis on üks võimsamaid vasokonstriktoreid. Teisest küljest, kuna see on kininaas II, hävitab see kiniine, kudede vasodilateerivaid hormoone. Sellest tulenevalt blokeerib selle ensüümi farmakoloogiline inhibeerimine angiotensiin II süsteemse ja organite sünteesi ning viib kiniinide kuhjumiseni vereringes ja kudedes. Kliiniliselt väljendub see väljendunud hüpotensiivses toimes, mis põhineb üldise ja lokaalse neeru perifeerse resistentsuse vähenemisel ning intraglomerulaarse hemodünaamika korrigeerimisel, mis põhineb efferendi laienemisel. neeruarteriool - renaalse angiotensiin II lokaalse manustamise peamine koht. Viimastel aastatel on aktiivselt arutatud IACF-i renoprotektiivset rolli, mis on seotud angiotensiini toime kõrvaldamisega, mis määrab neerude kiiret skleroosi, t..nt mesangiaalrakkude proliferatsiooni, nende kollageeni ja neerutuubulite epidermaalse kasvufaktori tootmise blokeerimisega.
Sõltuvalt organismist eritumise ajast eraldatakse esimese põlvkonna IACF-id (kaptopriil poolväärtusajaga alla 2 tunni ja hemodünaamilise toime kestus 4-5 tundi) ja teise põlvkonna IACF, mille poolväärtusaeg on 11-14 tundi ja hemodünaamilise toime kestus üle 24 tunni. teiste IACF-ide võtmine.
Tabelis. Tabelis 2 on loetletud kõige levinumad AKE inhibiitorid koos nende annustega.
Kaptopriil ja enalapriil erituvad ainult neerude kaudu, ramipriil - 60% neerude kaudu ja 40% - ekstrarenaalselt. Sellega seoses tuleks kroonilise neerupuudulikkuse tekkega vähendada ravimite annust, kui glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR) on alla 30 ml / min, tuleks seda vähendada poole võrra.
IACF-i hüpotensiivne toime areneb kiiresti (ühe päeva jooksul), kuid täieliku ravitoime saavutamiseks kulub mitu nädalat pidevat ravimitarbimist.

IACF-i mõju neerudele

Hüpertensiooniga nefroloogilistel patsientidel, kellel on algselt säilinud neerufunktsioon, suurendab IACF nende pikaajalisel kasutamisel (kuud, aastad) neerude verevoolu, ei muuda või vähendab veidi vere kreatiniini taset, suurendades GFR-i. Esimesel ravinädalal on võimalik kerge kreatiniini ja K taseme tõus veres, mis normaliseerub mõne järgneva päeva jooksul ilma ravimi kasutamist katkestamata. Neerufunktsiooni stabiilse languse ja vere K kontsentratsiooni tõusu riskifaktoriks on patsientide vanur ja seniilne vanus. Selles vanuserühmas tuleks IACF-i annust vähendada.
IACF-ravi neerupuudulikkusega patsientidel nõuab erilist tähelepanu. Enamikul patsientidest avaldas pikaajaline ravi AKE inhibiitoritega, mida korrigeeriti neerupuudulikkuse astme järgi, kasulikku mõju neerufunktsioonile: kreatinineemia vähenes, GFR suurenes, seerumi K tase püsis stabiilsena ja lõppstaadiumis neerupuudulikkus. ebaõnnestumine aeglustus. Siiski on kreatiniini ja K taseme tõus veres, mis püsib 10-14 päeva pärast IACF-ravi alustamist, näidustus ravimi kasutamise katkestamiseks.
AKE inhibiitoritel on võime korrigeerida intrarenaalset hemodünaamikat, vähendades intrarenaalset hüpertensiooni ja hüperfiltratsiooni. Meie tähelepanekute kohaselt saavutati intrarenaalse hemodünaamika korrigeerimine IACF (Capoten, Renitek, Tritace) mõjul 77% patsientidest.
Enamikul AKE inhibiitoritest on väljendunud antiproteinuurilised omadused. Maksimaalne antiproteiiniline toime areneb välja madala soolasisaldusega dieedi taustal. Suurenenud soola tarbimine pärsib AKE inhibiitorite proteinuurilist toimet.

AKE inhibiitorite võtmisel täheldatud tüsistused ja kõrvaltoimed

AKE inhibiitorid on suhteliselt ohutu ravimite rühm, millel on vähe kõrvaltoimeid.
Kõige sagedasemad tüsistused on köha ja hüpotensioon. Köha võib tekkida erinevatel ravimitega ravi ajal – nii kõige varem kui ka 20-24 kuu möödudes ravi algusest. Köha tekkemehhanism on seotud kiniinide ja prostaglandiinide aktiveerumisega. Köha korral ravimite kaotamise põhjus on patsiendi elukvaliteedi märkimisväärne halvenemine. Pärast ravimite ärajätmist kaob köha mõne päeva jooksul.
IACF-ravi raskem tüsistus on hüpotensiooni tekkimine. Hüpotensiooni risk on kõrge kongestiivse südamepuudulikkusega patsientidel, eriti eakatel, pahaloomulise kõrge reniinisisaldusega hüpertensiooniga, renovaskulaarse hüpertensiooniga patsientidel. Arsti jaoks on oluline võime ennustada hüpotensiooni tekkimist IACF-i kasutamise ajal. Sel eesmärgil hinnatakse ravimi esimese väikese annuse (12,5-25 mg kapoteeni, 2,5 mg reniteci, 1,25 mg tritatsi) hüpotensiivset toimet. Selge hüpotensiivne reaktsioon sellele annusele võib olla hüpotensiooni tekke eelkäijaks pikaajalise ravimravi ajal. Millal väljendunud hüpotensiivse vastuse puudumisel väheneb edasise ravi korral hüpotensiooni tekkerisk oluliselt.
Üsna sagedased IACF-ravi tüsistused on peavalu, pearinglus. Need tüsistused ei nõua tavaliselt ravimite katkestamist.
Allergilised reaktsioonid - angioödeem, urtikaaria - ei ole nii levinud. Kaptopriili suurte annuste kasutamisel süsteemsete haigustega patsientidel (süsteemne erütematoosluupus, süsteemne sklerodermia jne) võivad tekkida neutropeenia, agranulotsütoos ja need nõuavad ravimi kasutamise katkestamist. Tavaliselt taastub leukotsüütide arv ühe kuu jooksul pärast ravimi ärajätmist.
Nefroloogilises praktikas on IACF-i kasutamine vastunäidustatud:
- mõlema neeru neeruarteri stenoosi olemasolu;
- ühe neeru (sh siirdatud) neeruarteri stenoosi esinemine;
- neerupatoloogia kombinatsioon raske südamepuudulikkusega;
- krooniline neerupuudulikkus (CRF), pikaajaline ravi diureetikumidega.
Nendel juhtudel võib IACF-i määramist raskendada kreatiniini taseme tõus veres, glomerulaarfiltratsiooni vähenemine kuni ägeda neerupuudulikkuse tekkeni.
IACF ei ole näidustatud raseduse ajal, kuna nende kasutamine II ja III trimestril võib põhjustada loote hüpotensiooni ja alatoitlust.
Eakatel ja seniilsetel patsientidel tuleb IACF-i kasutada ettevaatusega hüpotensiooni ja neerufunktsiooni languse ohu tõttu. Maksafunktsiooni kahjustus põhjustab ravimite ravis komplikatsioone, mis on tingitud inhibiitorite metabolismi halvenemisest maksas.

kaltsiumi antagonistid

Kaltsiumi antagonistide (AK) hüpotensiivse toime mehhanism on seotud arterioolide laienemise ja suurenenud kogu perifeerse veresoonte resistentsuse (OPS) vähenemisega, mis on tingitud Ca 2+ ioonide rakku sisenemise pärssimisest. Samuti on tõestatud ravimite võime blokeerida vasokonstriktorhormooni – endoteliini.
Vastavalt AK kaasaegsele klassifikatsioonile on kolm ravimite rühma: papaveriini derivaadid - verapamiil, tiapamiil; dihüdropüridiini derivaadid - nifedipiin, nitrendipiin, nisoldipiin, nimodipiin; bensotiasepiini derivaadid - diltiaseem. Neid nimetatakse prototüüpravimiteks ehk esimese põlvkonna AK-deks. Antihüpertensiivse toime poolest on kõik kolm prototüüpravimite rühma samaväärsed, s.t. nifedipiini toime annuses 30-60 mg/päevas on võrreldav verapamiili toimega annuses 240-480 mg/päevas ja diltiaseemi toimega annuses 240-360 mg/päevas.
80ndatel ilmus AK II põlvkond. Nende peamised eelised olid pikk toimeaeg (12 h või rohkem), hea talutavus ja koespetsiifilisus. II põlvkonna AK-dest on kõige sagedamini kasutatavad aeglaselt vabastavad verapamiil ja nifedipiin, mida tuntakse kui verapamiil SR (Isoptin SR) ja nifedipine GITS; nifedipiini derivaadid - isradipiin (Lomir), amlodipiin (Norvasc), nitrendipiin (Biotensiin); diltiaseemi derivaadid - klentsiaseem.
Kliinilises praktikas ja eriti nefroloogias on lühitoimelised ravimid vähem eelistatud, kuna neil on ebasoodsad farmakodünaamilised omadused. Nifedipiini (Corinfar) toimeaeg on lühike (4–6 tundi), poolväärtusaeg on 1,5–5 tundi Lühikese aja jooksul varieerub nifedipiini kontsentratsioon veres laias vahemikus – 65–100 kuni 5-10 ng / ml.Halb farmakokineetiline profiil koos ravimi kontsentratsiooni maksimaalse tõusuga veres, mille tagajärjeks on lühiajaline vererõhu langus ja mitmed neurohumoraalsed reaktsioonid, nagu katehhoolamiinide vabanemine, RAS-i ja teiste stressihormoonide aktiveerimine. , määrab peamiste kõrvaltoimete esinemise ravimite võtmisel - tahhükardia, arütmiad, "varastamise" sündroom koos stenokardia ägenemisega, näo punetus ja muud hüperkatehhoolamiineemia sümptomid, mis on ebasoodsad nii südame kui neerude talitlusele. .
Pikatoimelised ja pideva vabanemisega nifedipiinid (GITS-i vorm) tagavad ravimi püsiva kontsentratsiooni veres pikka aega, mistõttu neil puuduvad ülaltoodud soovimatud omadused ja neid võib soovitada nefrogeense hüpertensiooni raviks.
Verapamiili ja diltiaseemi rühma preparaadid ei sisalda lühitoimeliste dihüdropüridiinide puudusi.
Vastavalt oma antihüpertensiivsele toimele moodustavad AK-d väga tõhusate ravimite rühma. Eelised teiste antihüpertensiivsete ravimite ees on nende väljendunud antilipideemia (ravimid ei mõjuta vere lipoproteiinide spektrit) ja agregatsioonivastased omadused. Need omadused muudavad need eakate raviks valitud ravimiteks.

AK toime neerudele

AA-l on kasulik mõju neerufunktsioonile: nad suurendavad neerude verevoolu ja põhjustavad natriureesi. Vähem selge on ravimite mõju GFR-ile ja intrarenaalsele hüpertensioonile. On tõendeid, et verapamiil ja diltiaseem vähendavad intraglomerulaarset hüpertensiooni, samas kui nifedipiin kas ei mõjuta seda või tõstab intraglomerulaarset rõhku. Sellega seoses eelistatakse AK-rühma ravimite hulgas nefrogeense hüpertensiooni raviks verapamiili ja diltiaseemi ning nende derivaate.
Kõikidel AK-del on nefroprotektiivsed omadused, mille määrab ravimite võime vähendada neerude hüpertroofiat, pärssida ainevahetust ja mesangiaalset proliferatsiooni ning aeglustada sel viisil neerupuudulikkuse progresseerumise kiirust.

AK võtmisel täheldatud tüsistused ja kõrvaltoimed

Kõrvaltoimed on tavaliselt seotud lühitoimeliste dihüdropüridiini AK-de võtmisega ja nende hulka kuuluvad tahhükardia, peavalu, näo punetus, pahkluu ja jalgade turse. Jalade ja jalgade turse väheneb koos ravimite annuse vähendamisega, patsiendi kehalise aktiivsuse piiramisega ja diureetikumide määramisega.
Kardiosupressiivse toime tõttu võib verapamiil põhjustada bradükardiat, atrioventrikulaarset blokaadi ja harvadel juhtudel (suurte annuste kasutamisel) - atrioventrikulaarne dissotsiatsioon. Verapamiili võtmisel tekib sageli kõhukinnisus.
Kuigi AK-d ei põhjusta ebasoodsat metaboolset toimet, ei ole nende kasutamise ohutust raseduse alguses veel kindlaks tehtud.
AC vastuvõtmine on vastunäidustatud esialgse hüpotensiooni, haige siinuse sündroomi korral. Verapamiil on vastunäidustatud atrioventrikulaarse juhtivuse häirete, haige siinuse sündroomi, raske südamepuudulikkuse korral.

Hüpertensiooni ravi kroonilise neerupuudulikkuse staadiumis

Raske kroonilise neeruhaiguse (GFR 30 ml/min ja alla selle) tekkimine nõuab hüpertensiooni ravi kohandamist. Kroonilise neerupuudulikkuse korral on reeglina vajalik hüpertensiooni kompleksravi, sealhulgas soola piiramine toidus ilma vedelikupiiranguta, liigse naatriumi eemaldamine salureetikumide abil ning tõhusate antihüpertensiivsete ravimite ja nende kombinatsioonide kasutamine.
Diureetikumidest on kõige tõhusamad lingudiureetikumid furosemiid ja etakrüünhape, mille annust võib suurendada vastavalt 300 ja 150 mg-ni päevas. Mõlemad ravimid suurendavad veidi GFR-i ja suurendavad oluliselt K eritumist.Tavaliselt määratakse neid tablettidena, kiireloomulistel juhtudel (kopsuturse) manustatakse intravenoosselt. Suurte annuste kasutamisel tuleb olla teadlik ototoksilise toime võimalusest. Kuna kroonilise neerupuudulikkuse korral areneb hüperkaleemia sageli samaaegselt naatriumipeetusega, kasutatakse kaaliumisäästvaid diureetikume harva ja väga ettevaatlikult. Kroonilise neerupuudulikkuse korral on tiasiiddiureetikumid (hüpotiasiid, tsüklometasiid, oksodoliin jne) vastunäidustatud. AK on üks peamisi antihüpertensiivsete ravimite rühmi, mida kasutatakse kroonilise neerupuudulikkuse korral. Ravimid mõjutavad soodsalt neerude verevoolu, ei põhjusta naatriumipeetust, ei aktiveeri RAS-i, ei mõjuta lipiidide metabolismi. Sageli kasutatakse ravimite kombinatsiooni beetablokaatoritega, tsentraalselt toimivate sümpatolüütikumidega (näiteks: corinfar + anaprilin + dopegyt jne).
Raske, ravile allumatu ja CRF-iga patsientidele pahaloomulise hüpertensiooni korral määratakse IACF (Capoten, Renitek, Tritace jt) kombinatsioonis salureetikumide ja beetablokaatoritega, kuid ravimi annust tuleb vähendada, võttes arvesse selle vabanemine väheneb CRF-i edenedes. On vaja pidevalt jälgida GFR-i, asoteemia ja K taset vereseerumis, kuna hüpertensiooni renovaskulaarse mehhanismi ülekaalu korral võib filtreerimisrõhk glomerulites ja GFR järsult väheneda.
Ravimiravi ebaefektiivsuse korral on näidustatud liigse naatriumi kehaväline eritumine: isoleeritud ultrafiltratsioon, hemodialüüs (HD), hemofiltratsioon.
Kroonilise neerupuudulikkuse terminaalses staadiumis pärast HD-programmile üleminekut koosneb naatriumi mahust sõltuva hüpertensiooni ravi adekvaatse HD ja ultrafiltratsiooni režiimi ning sobiva vee-soola režiimi säilitamises interdialüüsi perioodil, et säilitada nn. "kuivkaal". Kui on vaja täiendavat antihüpertensiivset ravi, kasutatakse AK-d või sümpatolüütikume. Raske hüperkineetilise sündroomi korral on lisaks aneemia ravile ja arteriovenoosse fistuli kirurgilisele korrigeerimisele kasulik kasutada beetablokaatoreid väikestes annustes. Samal ajal, kuna beetablokaatorite farmakokineetika kroonilise neerupuudulikkuse korral ei ole häiritud ja nende suured annused pärsivad reniini sekretsiooni, kasutatakse neid samu ravimeid ka reniinist sõltuva hüpertensiooni ravis koos vasodilataatorite ja sümpatolüütikumidega.
Mitmete antihüpertensiivsete ravimite kombinatsioonid, näiteks: beetablokaator + alfa-blokaator + AK ja eriti IACF, on sageli tõhusamad hüpertensiooni korral, mida HD ei kontrolli, ning tuleb arvestada, et kaptopriil eritub aktiivselt HD protseduuri ajal ( kuni 40% 4-tunnise GD jooksul). Kui antihüpertensiivne ravi ei mõjuta patsienti neerusiirdamiseks, kasutatakse kahepoolset nefrektoomiat, et muuta reniinist sõltuv kontrollimatu hüpertensioon renoprivaalmahust naatriumist sõltuvaks kontrollitud vormiks.
HD-ga patsientidel ja pärast neerusiirdamist (KT) uuesti areneva hüpertensiooni ravis on oluline põhjuste väljaselgitamine ja kõrvaldamine: hüpertensiooni soodustavate ravimite annuse kohandamine (erütropoetiin, kortikosteroidid, sandimmuun), siiriku kirurgiline ravi. arteri stenoos, kõrvalkilpnäärmete resektsioon, kasvajad jne. Hüpertensiooni farmakoteraapias pärast LT-d kasutatakse peamiselt AC-d ja IACF-i ning diureetikume määratakse ettevaatusega, kuna need suurendavad lipiidide metabolismi häireid ja võivad aidata kaasa ateroskleroosi tekkele, mis põhjustab mitmeid LT-järgseid tüsistusi.
Kokkuvõtteks võib öelda, et praeguses staadiumis on suured võimalused nefrogeense hüpertensiooni raviks selle kõigis staadiumides: terve neerufunktsiooniga, kroonilise ja terminaalse neerupuudulikkuse staadiumis, programmilise HD ravis ja pärast seda. LT. Antihüpertensiivsete ravimite valik peaks põhinema hüpertensiooni tekkemehhanismide selgel mõistmisel ja iga juhtumi puhul juhtiva mehhanismi selgitamisel.

Kirjandus:

1. Ritz E., Rambausek M., Hasslacher C., Mann J. Hüperpatogeneespinge glomerulaarhaiguse korral. Amer J. Nephrol, 1989; 9 (supp A): 85-90.
2. Brenner B.M. Hemodünaamiliselt vahendatud glomerulaarkahjustus ja neeruhaiguse progresseeruv olemus. Kidney Int 1983;23:647-55.
3. Tareeva I.E., Kutyrina I.M. Nefrogeense hüpertensiooni ravi Clinical Medicine, 1985, N 6:20-7.
4. Ichikawa J., Brenner B.M. Angiotensiin II glomerulaarne toime. Amer J. Med. 1984;76:43-9.
5. Sunderrajan S., Reams G., Bauer J. Diltiaseemi pikaajalised neerumõjud essentsiaalse hüpertensiooni korral. Amer Heart J 198 7 ;114:383-8.
6. Ermolenko V.M. Krooniline hemodialüüs. M: Meditsiin, 1982. Lk. 53-88.
7. Curtis J.J. Hüpertensiooni ravi pärast siirdamist. Kidney Int 1993;44: (suppl. 43): S45-S49.





autorid): Hervé P. Lefebvre, Dr. med. vet., PhD, Dipl ECVPT Toulouse, Prantsusmaa
Organisatsioon(id): 2010. aasta 35. ülemaailmse väikeloomade veterinaariakongressi materjal – Genf, Šveits
Ajakiri: №5-6 - 2013


Inglise keelest tõlkinud A.N. Gerke

Artikli teaduslik toimetaja: R. A. Leonard, NAVNU president

(Vene Veterinaarnefroloogide ja Uroloogide Teaduslik ja Praktiline Ühing, www.vetnefro.ru)

Lühendid: AKE, angiotensiini konverteeriv ensüüm, AKE inhibiitorid, angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid, krooniline neeruhaigus, krooniline neeruhaigus, krooniline neerupuudulikkus, UPC, uriini valgu/kreatiniini suhe, SBP, süstoolne vererõhk, RAAS, reniin-angiotensiin- aldesterooni süsteem, GFR - glomerulaarfiltratsiooni kiirus, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid - mittesteroidsed põletikuvastased ravimid.

Sissejuhatus

1990. aastatel ilmusid seoses neerupatoloogiate progresseerumismehhanismide uurimisega andmed uue farmakoloogilise renoprotektsiooni võimaluse kohta, mis suudab säilitada neerupatoloogiaga patsientide kvaliteeti ja pikendada nende eluiga. Kõigist ravimitest olid angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorid kõige tõhusamad. Nende kaitsvat toimet demonstreeriti esmalt närilistel ja seejärel inimestel. Väikeloomade praktikas kasutati AKE inhibiitoreid algselt südamehaiguste raviks. 2000. aastate alguses pakuti neid ravimeid ka kasside ja koerte kroonilise neeruhaiguse (CKD) raviks. Nende kasutamine selles patoloogias on hetkel endiselt populaarne, kuigi puuduvad täpsed tõendid nende kaitsva toime kohta, mis annab sobiva kliinilise tulemuse pikaks ajaks. AKE inhibiitorite riski-kasu suhe kroonilise neeruhaiguse korral sõltub ka patsiendi kliinilisest seisundist, kroonilise neeruhaiguse staadiumist ja samaaegsest ravist.

Põhipunktid, mis toetavad AKE inhibiitorite kasutamist kroonilise neeruhaigusega koertel ja kassidel

Antiproteinuriline toime

Proteinuuria ei ole mitte ainult glomerulaarkahjustuse marker, vaid ka üks peamisi kroonilise neeruhaiguse progresseerumise tegureid. Primaarsesse uriini sattunud valgud põhjustavad põletikueelsete tsütokiinide ekspressiooni ning neil on ka otsene toksiline toime tubulaarsetele epiteelirakkudele ( Märge. toim.: Primaarsesse uriini sattunud valkude reabsorptsioon ei ole tubulaarsete epiteelirakkude jaoks mitte ainult prioriteetne, vaid ka energiakulukas ülesanne; kui proteinuuria tase on füsioloogilisest normist oluliselt kõrgem, viiakse see läbi isegi tema enda metaboolsete huvide arvelt ) . Proteinuuria on ka kroonilise neeruhaigusega koerte ja kasside peamine prognostiline märk. Seda seostatakse asoteemia tekkega tervetel vananevatel kassidel ( Märge. toim.: Proteinuuria on tavaliselt asoteemia ja hüperparatüreoidismi arengu eelkäija). AKE inhibiitorid pakuvad kroonilise neeruhaigusega patsientidel suurimat antiproteinuurilist toimet. Idiopaatilise glomerulonefriidiga koertel vähendas enalapriil ka proteinuuriat. UPC keskmised algväärtused (uriini valgu/kreatiniini suhe) olid vastavalt 4,7 ja 8,7 koerte platseeborühmas ja enalapriilirühmas. Kuus kuud pärast ravi olid nende rühmade keskmised UPC väärtused vastavalt 6,6 ja 3,7. Benasepriili antiproteinuurilist toimet on kinnitatud ka kroonilise neeruhaigusega kassidel.

Süsteemse ja glomerulaarse hüpertensiooni tagajärjed

Süsteemne arteriaalne hüpertensioon on kroonilise neeruhaiguse korral koertel ja kassidel tavaline leid. Kõrget süstoolset vererõhku (SBP) on seostatud koerte suurenenud ureemilise kriisi ja suremuse riskiga. Kassidel, erinevalt koertest, ei näi SBP ja pikaajaline SBP kontroll olevat seotud kroonilise neeruhaiguse ellujäämisega. Kuna süsteemne hüpertensioon võib kahjustada sihtorganeid (nt silmakahjustusi), on antihüpertensiivne ravi hädavajalik. Märge. toim.: Kasside süsteemse hüpertensiooniga seotud kroonilise neeruhaiguse üks levinumaid kliinilisi tunnuseid on kahepoolse patoloogilise müdriaasi tekkimine - pupilli nõrk reaktsioon valgusele, mis on põhjustatud silmapõhja muutustest, nagu võrkkesta irdumine ja fokaalne nekroos. kui käänulise võrkkesta arteri sündroom ja verejooks sellesse).

AKE inhibiitoritel on koertel mõõdukas hüpotensiivne toime. Maksimaalne vererõhu langus, mida täheldati 1 kuni 6 tundi pärast ravimi võtmist ( Märge. toim.: Süsteemse ja intraglomerulaarse hüpertensiooni kontrolli all hoidmisel on ülimalt oluline ravimi ühtlane hüpotensiivne toime, mis välistab rõhu tõusud päevasel ajal. See farmakokineetika omadus nõuab AKE inhibiitorite manustamist mitu korda päevas, mis võib stressitundlike loomade, näiteks kasside, ravi oluliselt keerulisemaks muuta, reeglina ei ületa 20 mm Hg. Art. . Kassidel on AKE inhibiitorite hüpotensiivne toime sageli tühine ja eelistatud esmavaliku ravi on amlodipiin, kaltsiumikanali blokaator. Kui vererõhku ei saa normaliseerida ainult amlodipiiniga, võib amlodipiinile lisada AKE inhibiitoreid. Kombinatsiooni eeliseks ei ole mitte ainult see, et AKE inhibiitorite ja amlodipiini kombineeritud kasutamine suurendab nende hüpotensiivset toimet. Nagu on näidatud tervetel koertel, pärsivad AKE inhibiitorid osaliselt ka amlodipiini poolt indutseeritud reniin-angiotensiin-aldesterooni süsteemi (RAAS) aktivatsiooni.

Glomerulaarne hüpertensioon on ülejäänud nefronite funktsionaalse kohanemise tagajärg. See suurendab GFR-i igas konkreetses glomerulites ja seega kompenseerib üldise glomerulaarfiltratsiooni kiiruse langust neerus tervikuna, mis areneb mõne nefroni kadumise tagajärjel. Pikaajaline glomerulaarhüpertensioon on aga kahjustav tegur, mis põhjustab nii kapillaaride laienemist ja mesangiaalsete rakkude kokkusurumist kui ka glomerulaarkahjustusi ja kroonilise neeruhaiguse progresseerumist. AKE inhibiitorid vähendavad glomerulaarrõhku, alandades süsteemset arteriaalset rõhku ja samuti pärssides angiotensiin II-ga kokkupuutest põhjustatud eferentsete arterioolide vasokonstriktsiooni.

Eksperimentaalse kroonilise neeruhaigusega koertel vähendas enalapriil efferentsete arterioolide resistentsust 30%. Eksperimentaalse kroonilise neeruhaigusega kassidel põhjustas benasepriil GFR tõusu (kuni 30%), kuid ei muutnud plasma kreatiniini kontsentratsiooni. Teises uuringus täheldati benasepriili kasutamisel spontaanse kroonilise neeruhaigusega kasside seerumi kreatiniini kontsentratsiooni langust. Mõju arterioolidele, mitte süsteemne antihüpertensiivne toime, on peamine tegur, mis aitab kaasa glomerulaarse hüpertensiooni vähenemisele.

Neerufibroosi arengu pärssimine

RAAS-i aktiveerimine ja sellest tulenevalt angiotensiin II tootmise suurenemine mängivad olulist rolli nefroskleroosi progresseerumisel. Angiotensiin II suurendab transformeeriva kasvufaktori ß (TGF-β) tootmist. See on tugev tsütokiin, mis stimuleerib fibrogeneesi, mis on veel üks oluline patofüsioloogiline tegur neeruhaiguse arengus. On tõendeid, et AKE inhibiitorite kasutamine avaldab positiivset mõju neerude struktuursetele muutustele koerte eksperimentaalse kroonilise neeruhaiguse korral. Samal ajal vähenes diabeetiliste koerte hüpertrofeerunud glomerulite maht pärast ühe neeru eemaldamist, lühiajaline mõju oli päriliku nefriidi korral X-kromosoomi mutatsioonist tingitud glomerulaarmembraani kihistumise nõrgenemine ja vähenemine. glomerulaarsete ja tubulointerstitsiaalsete kahjustuste korral indutseeritud kroonilise neeruhaigusega koertel.

AKE inhibiitorite kliinilised uuringud kroonilise neeruhaiguse korral kassidel ja koertel

CKD koertel

Hoolimata asjaolust, et AKE inhibiitorid aitavad vähendada proteinuuriat, alandavad vererõhku, parandavad glomerulaarset hemodünaamikat ja takistavad neerukahjustuse progresseerumist, on need toimed asendustoimed, kuna need ei too kaasa patsientide kliinilise seisundi paranemist. Ideaalis peaksid ravisoovitused põhinema randomiseeritud kontrollitud kliiniliste uuringute tulemustel. On avaldatud mitmeid kliinilisi uuringuid, mis näitavad AKE inhibiitorite efektiivsust inimese teatud nefropaatiate ravis. Olemasolev teave veterinaar-nefroloogia valdkonnas on piiratum ja vähem veenev. Enalapriili kasutamine enne proteinuuria ja X-seotud pärilikust nefriidist põhjustatud CRF-i kliiniliste nähtude tekkimist samojeedidel (annuses 2 mg/kg suukaudselt kaks korda päevas), pärssis asoteemia teket, aeglustas proteinuuria ja suurendas elulemust 36% (201-lt 273-le koerale). Spontaanse idiopaatilise glomerulonefriidiga koertel ei muutunud seerumi kreatiniini kontsentratsioon ravi ajal enalapriiliga (0,5 mg/kg, suukaudselt, 1–2 korda päevas 6 kuu jooksul). Siiski täheldati kreatiniini taseme tõusu üle 0,2 mg/dl pärast 6-kuulist ravi ainult kolmel enalapriiliga ravitud koerast 16-st ja platseeborühmas 13-l koerast 14-st. Seega andis enalapriili kasutamine kliiniliselt olulise tulemuse. Teises uuringus oli kliiniline skoor kõrgem kroonilise neeruhaigusega koertel, keda raviti benasepriiliga (0,5 mg/kg, suukaudselt, üks kord päevas), kui platseeborühmas.

CKD kassidel

Viidi läbi avatud, randomiseeritud, topeltpime platseebokontrolliga kliiniline uuring, et uurida AKE inhibiitorite efektiivsust veterinaar-nefroloogias, kasutades benasepriili (0,5–1 mg/kg, suukaudselt, üks kord päevas 3 aasta jooksul). Uuringus osales 192 CRF-iga kassi. Benasepriil põhjustas proteinuuria vähenemist. Kroonilise neeruhaigusega patsientide "neerude ellujäämise" periood (st aeg, mille järel oli vaja parenteraalset vedelikuravi või eutanaasiat või kassi surm neerupuudulikkuse tõttu) ei erinenud oluliselt AKE inhibiitoritega ravitud loomade ja kontrollrühmas (637 ± 480 benasepriiliga ja 520 ± 323 päeva platseeborühmas, p=0,47) ja raske proteinuuriaga (UPC=1) kassidel. Teises randomiseeritud topeltpimedas platseebokontrolliga kliinilises uuringus, milles osales 61 spontaanse kroonilise neeruhaigusega kassi, ei erinenud üldine elulemus katse lõpus AKE inhibiitorite ja platseeboga ravitud loomarühmade vahel (88±6% benasepriilis). rühmas ja 70±13% kontrollrühmas).

Seega, kuigi enamik uuringuid on näidanud positiivseid suundumusi ega ole tõestanud kahjulikku mõju neerudele ja kroonilise neeruhaiguse progresseerumisele AKE inhibiitorite mõjul, jääb nende ravimite positiivne mõju kroonilise neeruhaigusega koerte ja kasside eeldatavale elueale siiski alles. küsimus. Statistilise olulisuse puudumise võimalikuks seletuseks võib olla ebapiisav uuringu kestus, valed patsiendi valikukriteeriumid, eksperimendi tulemuste ebaõige hindamine (näiteks dialüüsi vajadus või patsiendi surm) ja võimalik, et kliinilise ravivastuse individuaalsed omadused. ravi. Need küsimused on spetsiifilised AKE inhibiitorite uurimisel. Enamiku meditsiiniliste lähenemisviiside kasutamisel väikeloomade nefroloogias kipub olema isegi vähem veenvaid tõendeid (nt patofüsioloogilised küsimused või eksperdiarvamus) kui kliinilised uuringud.

Näidustused ja vastunäidustused ning AKE kroonilise neerupuudulikkuse korral kassidel ja koertel

Kuigi usaldusväärsed tõendid prognoosi ja kliinilise kasu kohta puuduvad, on AKE inhibiitorite kasutamine veterinaarnefroloogias viimase 10 aasta jooksul muutunud üha populaarsemaks. Peamine põhjus seisneb selles, et AKE inhibiitorite kasulikkuse ja riski suhet peetakse vaatamata uuringute ebakindlusele kõrgeks. Praegused soovitused AKE inhibiitorite kasutamiseks väikeloomade nefroloogias põhinevad enamasti ainult ekspertarvamusel.

Näidustused AKE inhibiitorite määramiseks on proteinuurne II staadium (vastavalt IRIS-i klassifikatsioonile - www.iris-kidney.com) ja III staadium CRF. Süsteemse hüpertensiooni esinemine neil patsientidel võib olla veel üks näidustus AKE inhibiitorite kasutamiseks (monoteraapiana või kombinatsioonis amlodipiiniga, olenevalt arteriaalse hüpertensiooni raskusastmest). AKE inhibiitorravi alguses peab patsiendi kliiniline seisund olema stabiilne ja dehüdratsioon tuleb kõrvaldada. Kui patsient on ebastabiilne (nt vajab vedelikravi), on suukaudsed ravimid üldiselt sobimatud ja kliiniline vastus ravile võib olla küsitav. Mõnel juhul võib pärast haiglaravi AKE inhibiitoriga ravi alustamiseks kuluda mitu nädalat. AKE-inhibiitorid on vastunäidustatud dehüdreeritud patsientidele, nende puudumine võib põhjustada neeruperfusiooni vähenemise tõttu ägedat neerupuudulikkust. Vastavalt ACVIM-i (ACVIM – American College of Vet. Internal Medicine) soovitustele saab AKE inhibiitoritega ravi alustamise otsuse teha UPC alusel. Seega on nende kasutamine õigustatud II ja III etapis (IRIS – www.iris-kidney.com), kui see näitaja ületab koertel 0,5 ja kassidel 0,4. Seejärel tuleb jälgida proteinuuriat, et hinnata ravi antiproteinuurilist toimet. AKE-inhibiitori kasutamine I staadiumis (st mittenazoteemilistel patsientidel) on soovitatav ainult püsiva proteinuuria korral, kui UPC on 2 või rohkem. AKE inhibiitorite kasutamine IV staadiumis (IRIS) ei ole samuti soovitatav, kuna need patsiendid kipuvad olema ebastabiilsed ja dehüdreeritud. Lisaks pööratakse selles CRF-i etapis põhitähelepanu ureemiliste tüsistuste kontrollile. Proteinuuriata kroonilise neeruhaigusega patsientidel on vaja täiendavaid uuringuid, et tõendada AKE inhibiitorravi asjakohasust. AKE inhibiitorite kõrvaltoimed on haruldased. AKE inhibiitorite nefrotoksilisuse puudumist on varem käsitletud ja nende mõju neerufunktsioonile täiskasvanud loomadel ilma dehüdratsiooninähtudeta on minimaalne. Hüperkaleemia risk on väga piiratud. AKE inhibiitorid on vastunäidustatud tiinetele ja vastsündinud loomadele ning RAAS mängib kahtlemata võtmerolli enamiku aseptiliste nefropaatiate progresseerumismehhanismides. Kuigi AKE inhibiitoritel on koertel ja kassidel nõrk hüpotensiivne toime, on need vastunäidustatud olemasoleva hüpotensiooni, hüpovoleemia, hüponatreemia ja ägeda neerupuudulikkusega loomadele. Kirjanduses mainitud ravimite koostoimed hõlmavad võimalike kõrvaltoimete tugevnemist mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA) ja AKE inhibiitorite samaaegsel kasutamisel. Sellel koostoimel on kliiniline tähtsus osteoartriidi ja samaaegse kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Kokkupuude tsüklooksügenaasi (COX) inhibiitoritega põhjustab aferentsete arterioolide vasokonstriktsiooni, samas kui AKE inhibiitorid, blokeerides angiotensiin II sünteesi, põhjustavad eferentsete arterioolide laienemist. Glomerulaarse kapillaarirõhu langus võib põhjustada GFR-i langust ja sellest tulenevalt ägedat neerupuudulikkust. MSPVA-de kasutamise vastunäidustused AKE inhibiitoreid saavatel patsientidel kehtivad siiski ainult II ja III staadiumis (IRIS – www.iris-kidney.com). Erandjuhtudel, kui selline ravimite kombinatsioon on vajalik, on oluline neerufunktsiooni väga hoolikalt jälgida.

Kirjandus

1 Jacob F, et al. J Am Vet Med Assoc 2005;226:393.

2. Syme HM et al. J Vet Intern Med 2006;20:5;28.

3. Jepson RE jt J Vet Intern Med 2009;23:806.

5 Grauer GF et al. J Vet Intern Med 2000;14:526.

6 King JN et al. J Vet Intern Med 2006;20:1054.

7. Mizutani H, et al. J Vet Intern Med 2006;20:1074.

8 Jacob F, et al. Am Vet Med Assoc 2003;222:322.

9. Jepson RE et al. J Vet Intern Med 2007;21:402.

10. Atkins CE, et al. J Vet Pharmacol Ther 2007;30:394.

11 Brown SA, et al. Am J Vet Res 2003;64:321.

12 Brown SA, et al. Am J Vet Res 2001;62:375.

13 Watanabe T et al. J Vet Med Sci 2007;69:1015

14 Brown SA, et al. Kidney Int 1993;43:1210.

15 Grodeki KM, et al. J Comp Path 1997;117:209.

16. Tenhunfeld J et al. J Am Vet Med Assoc 2009;213:1031.

17 Lees GE et al. J Vet Intern Med 2005;19:377.

18. Brown S.A. 2007 BSAVA koerte ja kasside nefroloogia ja uroloogia käsiraamat, 2. väljaanne: 223.


Tsiteerimiseks: Preobraženski D.V., Sidorenko B.A. ANGIOTENSIINI KONVERTSEVAD ENSÜÜMID INHIBIITORID ERINEVAT ETIOLOOGIAGA NEerukahjustuste ravis // eKr. 1998. nr 24. S. 3

AKE inhibiitoritel on renoprotektiivne toime, mis ei sõltu nende antihüpertensiivsest toimest ja on kõige tugevam patsientidel diabeet I tüüp ja nefropaatia. Vaja on täiendavaid uuringuid, et teha kindlaks AKE inhibiitorite renoprotektiivse toime kliiniline tähtsus kroonilise glomerulonefriidi ja hüpertensiivse angionefroskleroosiga patsientidel.

AKE inhibiitoritel on renoprotektiivne toime, mis ei sõltu nende antihüpertensiivsest toimest ja on kõige tugevam I tüüpi suhkurtõve ja nefropaatiaga patsientidel. Vaja on täiendavaid uuringuid, et teha kindlaks AKE inhibiitorite renoprotektiivse toime kliiniline tähtsus kroonilise glomerulonefriidi ja hüpertensiivse angionefroskleroosiga patsientidel.

Angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitoritel on neerude kaitsev toime, mis ei ole seotud nende antihüpertensiivse toimega ja on kõige tugevam I tüüpi suhkurtõve ja nefropaatiaga patsientidel. Vaja on täiendavaid uuringuid, et hinnata AKE inhibiitorite neerude kaitsva toime kliinilist väärtust kroonilise glomerulonefriidi ja hüpertensiivse angionefroskleroosiga patsientidel.

D.V. Preobraženski, B.A. Sidorenko - Venemaa Föderatsiooni presidendi administratsiooni meditsiinikeskus, Moskva

D. V. Preobraženski, V. A. Sidorenko - meditsiinikeskus, Vene Föderatsiooni presidendi asjade administratsioon, Moskva

IN Maailma arenenud riikides on tänu tõhusate antihüpertensiivsete ravimite laialdasele kasutamisele saavutatud arteriaalse hüpertensiooni selliste kardiovaskulaarsete tüsistuste nagu ajuinsult ja südame isheemiatõbi (CHD) levimuse oluline vähenemine. Seega vähenes Ameerika Ühendriikides aastatel 1970–1994 vanuse järgi korrigeerituna suremus insulti umbes 60% ja suremus koronaararterite haigusesse 53%. Samal ajal on viimastel aastatel USA-s täheldatud lõppstaadiumis neeruhaiguse juhtude pidevat kasvu – aastatel 1982–1995 peaaegu kolm korda.. Hüpertensioon on üks peamisi lõppstaadiumis neeruhaiguse põhjuseid (koos suhkurtõve ja difuusse glomerulonefriidiga) Ameerika Ühendriikides ja Lääne-Euroopas. Seetõttu eeldatakse, et enim kasutatavatel antihüpertensiivsetel ravimitel (tiasiiddiureetikumid, b-blokaatorid, kaltsiumi antagonistid, metüüldopa, hüdralasiin jne), mis võivad ennetada insuldi ja ägeda müokardiinfarkti teket, ei pruugi olla piisavat renoprotektiivset toimet. algselt normaalse neerufunktsiooniga hüpertensiooniga patsientidel.
Arvukad eksperimentaalsed uuringud ja kliinilised vaatlused on andnud põhjust arvata, et angiotensiin I konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorite renoprotektiivne toime on tugevam kui paljudel teistel antihüpertensiivsetel ravimitel.

Patofüsioloogia

AKE inhibiitorid ei ole mitte ainult tõhusad antihüpertensiivsed ained, vaid neil on kasulik mõju ka intrarenaalsele hemodünaamikale. Need nõrgendavad angiotensiin II vasokonstriktorit mõju neeruglomerulite efferentsetele (eferentsetele) arterioolidele, mis põhjustab neerude plasmavoolu suurenemist ja kõrgenenud intraglomerulaarse rõhu langust.
Glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR) võib AKE inhibiitoritega ravi alguses väheneda, kuid pikaajalisel manustamisel see ei muutu või suureneb veidi.
AKE inhibiitorid vähendavad albumiini eritumist uriiniga, mis on seletatav mitte ainult intraglomerulaarse rõhu langusega, vaid ka glomerulaarkapillaari seina läbilaskvusega.
Need vähendavad naatriumi ja vee reabsorptsiooni proksimaalsetes neerutuubulites. Lisaks vähendavad AKE inhibiitorid aldosterooni sekretsiooni vähendades kaudselt naatriumi reabsorptsiooni vastutasuks kaaliumiioonide eest distaalsetes neerutuubulites.
Arvatakse, et neerukahjustuse progresseerumisel lõppstaadiumis neerupuudulikkuse staadiumisse mängib olulist rolli neerusisese reniin-angiotensiini süsteemi aktiveerimine, mille peamiseks efektorpeptiidiks on angiotensiin II.
Angiotensiin II toimib muuhulgas kasvufaktorina ja profibrogeense peptiidina. Angiotensiin II suurenenud moodustumisega kaasneb mesangiaalsete, tubulaarsete, interstitsiaalsete ja muude neeruparenhüümi rakkude hüpertroofia või proliferatsioon, makrofaagide/monotsüütide suurenenud migratsioon ning kollageeni, fibronektiini ja teiste ekstratsellulaarse maatriksi komponentide sünteesi suurenemine.
AKE inhibiitorid, vähendades angiotensiin II moodustumist, nõrgendavad mitte ainult selle intrarenaalset hemodünaamilist toimet, vaid ka selle reniin-angiotensiini süsteemi efektorpeptiidi proliferatiivset ja profibrogeenset toimet.
Pikaajalisel kasutamisel avaldavad AKE-inhibiitorid soodsat mõju kahele peamisele tegurile neerupatoloogia progresseerumisel lõppstaadiumis neerupuudulikkuse staadiumisse – intraglomerulaarne hüpertensioon ja tubulointensiaalne fibroos. Süsteemse vererõhu ja proteinuuria vähendamise kaudu mõjutavad AKE inhibiitorid veel kahte neerukahjustuse progresseerumise tegurit.
Seega on AKE inhibiitoritel kasulik mõju mitmetele neerukahjustuse progresseerumise patogeneetilistele mehhanismidele.


AKE inhibiitorid ja diabeetiline nefropaatia

AKE inhibiitorite mõju nefropaatia kulgemisele ja tulemustele I tüüpi diabeediga patsientidel on kõige paremini uuritud.
Diabeetiline nefropaatia on suhkurtõve üks tõsisemaid hilisi tüsistusi. Diabeetilisest nefropaatiast tingitud terminaalne neerupuudulikkus areneb 30–35% I tüüpi suhkurtõvega patsientidest ja 5–8% II tüüpi suhkurtõvega patsientidest.
Tabel 1. Erinevate antihüpertensiivsete ravimite mõju süsteemsele vererõhule ja albuminuuriale/proteinuuriale diabeetilise nefropaatiaga patsientidel (metaanalüüs P. Weidmann et al.)

Ettevalmistused	Patsientide arv	Keskmine muutus, %
		Keskmine süsteemne BP	Albumiini või valgu eritumine uriiniga
Diureetikumid ja/või b - adrenoblokaatorid
AKE inhibiitorid
kaltsiumi antagonistid
Kaasa arvatud:
Nifedipiin
Verapamiil
või diltiaseem

Diabeetilise nefropaatia all mõistetakse tavaliselt kliinilist sündroomi, mis tekib suhkurtõvega patsientidel 10–15 aastat pärast haiguse algust ja mida iseloomustab püsiv proteinuuria (> 300 mg/päevas), vererõhu tõus (i. 140/90 mmHg Art.) ja progresseeruv neerufunktsiooni häire, mis väljendub GFR vähenemises ja seerumi kreatiniinisisalduse suurenemises.
Prekliinilises staadiumis avaldub diabeetiline nefropaatia suurenenud GFR (> 130-140 ml / min) ja mikroalbuminuuriaga (30-300 mg / päevas või 20-200 µg / min), samal ajal kui vererõhk võib olla kas kõrgenenud või normaalne.
Diabeetilise nefropaatia morfoloogiline alus 70% I tüüpi suhkurtõvega patsientidest on nodulaarne või difuusne glomeruloskleroos, mida kirjeldasid esmakordselt P. Kimmelstiel ja C. Wilson 1936. aastal. Hoopis harvemini leitakse II tüüpi suhkurtõve korral spetsiifilisi neerukahjustusi. Vastavalt A. Grenfill jt. 32% II tüüpi suhkurtõvega patsientidest põhjustas ESRD mitte-diabeetilisest neerukahjustusest, nagu püelonefriit, hüpertensiivne angionefroskleroos, glomeruloskleroos ja papillaarnekroos.
Seega võib suhkurtõvega patsientidel tekkida erineva etioloogiaga neerupatoloogia, mitte ainult Kimmelstiel-Wilsoni tüüpi diabeetiline glomeruloskleroos.
Võttes arvesse I ja II tüüpi suhkurtõvega patsientide neerupatoloogia etioloogia erinevusi, on raske mõista, miks AKE inhibiitorid võivad aeglustada diabeetilise nefropaatia progresseerumist I tüüpi suhkurtõve korral ja on üsna ebaefektiivsed neerukahjustuse korral. II tüüpi suhkurtõvega patsientidel.
Uuringud esimeste AKE inhibiitorite kaptopriili ja enalapriili mõju kohta kliinilised ilmingud diabeetilist nefropaatiat I tüüpi suhkurtõvega patsientidel hakati läbi viima 80ndate algusest.
1985. aastal ilmusid esimesed teated, et AKE inhibiitorid vähendavad koos süsteemse vererõhu langusega I tüüpi suhkurtõvega patsientide mikroalbuminuuriat. GFR suurenes või ei muutunud. Edasised uuringud on kinnitanud väidet, et AKE inhibiitoritel on antiproteiiniline toime, mis ei sõltu selle süsteemsest antihüpertensiivsest toimest. Diabeetilise nefropaatia antiproteinuurilise toime raskusastme poolest on AKE inhibiitorid paremad kui kõik teised antihüpertensiivsed ravimid (tabel 1).
Alates 1980. aastate keskpaigast on läbi viidud uuringuid, et uurida pikaajalise AKE inhibiitoritega ravi mõju diabeetilise nefropaatia tekkele ja progresseerumisele. Enamik uuringuid tehakse I tüüpi diabeediga patsientidel, arvestades, et diabeetilise nefropaatia kulg selle diabeedivormi puhul on prognoositavam. Näiteks I tüüpi suhkurtõve ja ilmse nefropaatiaga patsientidel väheneb GFR lineaarselt kiirusega umbes 1 ml/min 1 kuu jooksul.
E. Lewis et al. uuris kaptopriili toimet (võrreldes platseeboga) 409 patsiendil, kellel oli I tüüpi suhkurtõbi ja ilmne nefropaatia. 75% patsientidest oli arteriaalne hüpertensioon. Põhirühma patsiendid said kaptopriili annuses 25 mg 3 korda päevas.
Kontrollrühma patsiendid said platseebot, kuid süsteemse vererõhu taseme kontrolli all hoidmiseks oli lubatud kasutada muid antihüpertensiivseid ravimeid, välja arvatud AKE inhibiitorid ja kaltsiumi antagonistid. Uuringu kestus oli keskmiselt 3 aastat.
Seerumi kreatiniini kontsentratsioon kahekordistus 25-l (12%) 207-st kaptopriili saanud patsiendist, võrreldes 43-ga (21%) 202-st platseebot saanud patsiendist (p = 0,007). Proteinuuria vähenes kaptopriiliga ravi esimese 3 kuu jooksul 0,3 g/päevas ja jäi madalamaks kui kontrollrühmas.
Kaptopriiliga ravitud rühmas oli vähem surmajuhtumeid (8 võrreldes 14 kontrolliga) ja vähem vajadus programmilise hemodialüüsi või neerusiirdamise järele (20 versus 31 kontrollrühma). Üldiselt olid AKE inhibiitori kaptopriili saanud patsientide rühmas kõrvalnähud (surm, hemodialüüs, neerusiirdamine) oluliselt vähem levinud (keskmiselt 50%).
Sellel viisil, pikaajaline ravi AKE inhibiitoritega aeglustab oluliselt neerukahjustuse progresseerumist suhkurtõve ja ilmse nefropaatiaga patsientidel.
AKE-inhibiitorite mõju uurimisel I tüüpi suhkurtõvega patsientidel latentse nefropaatia kulgemisele ei saadud nii veenvaid andmeid.
Vastavalt G. Viberti jt. , I tüüpi suhkurtõve ja püsiva mikroalbuminuuriaga, kuid ilma arteriaalse hüpertensioonita patsientidel takistab kaptopriil makroalbuminuuria teket (> 200 mcg/min). Platseebot saanud patsientide hulgas suurenes albumiini eritumine uriiniga keskmiselt 18,3% aastas ja GFR kaldus vähenema. Ei albumiini eritumine uriiniga ega GFR kaptopriiliga ravi ajal oluliselt muutunud.
Tabel 2. Algannused angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid normaalse ja kahjustatud neerufunktsiooniga patsientidel

Narkootikum	Algannused (mg) olenevad GFR-ist endogeense kreatiniini kliirensi järgi (ml/min)
Benasepriil
Kaptopriil
Kvinapriil
Lisinopriil
Perindopriil			2 (ülepäeviti)
Ramipriil
Trandolapriil
Enalapriil
Märge. Sulgudes on ravimi võtmise sagedus.

EUCLIDi uuringus uuriti lisinopriili (võrreldes platseeboga) mõju neerukahjustuse progresseerumisele 530 patsiendil, kellel oli I tüüpi suhkurtõbi koos mikroalbuminuuriaga või ilma. Põhirühma patsiendid said lisinopriili (10-20 mg päevas), et hoida diastoolset vererõhku tasemel, mis ei ületa 75 mm Hg.
Pärast 2-aastast ravi oli algse mikrokalbuminuuriaga patsientide seas albumiini uriiniga eritumise määr lisinopriiliga ravitud patsientide rühmas ebausaldusväärselt (keskmiselt 50%) madalam kui kontrollrühmas. Normoalbuminuuriaga patsientide seas ei olnud uuringu lõpus albumiini uriiniga eritumise kiiruses rühmade vahel erinevusi.
Sellel viisil, AKE inhibiitorite kasutamine võib olla kasulik 1. tüüpi suhkurtõvega patsientidel, mitte ainult ilmse, vaid ka latentse nefropaatiaga.
Tähtsus neil on EUCLID uuringu andmed AKE inhibiitorite mõju kohta diabeetilise retinopaatia progresseerumisele. Diabeetilise retinopaatia progresseerumist täheldati 23% platseebot saanud patsientidest, kuid ainult 13% patsientidest, keda raviti lisinopriiliga 2 aastat (p<0,02).
Kirjanduses on vähe andmeid AKE inhibiitorite mõju kohta II tüüpi suhkurtõvega patsientide neerukahjustustele.
Melbourne'i uuringus võrreldi perindopriili ja nifedipiini retardi toimet albumiini eritumisele uriiniga 27 1. tüübi ja 33 2. tüüpi diabeetiku puhul. Kõigil patsientidel oli mikroalbuminuuria, kuid vererõhk oli normaalne. Patsiendid jagati kolme rühma: mõned said perindopriili (2–8 mg päevas), teised nifedipinretardi (10–40 mg päevas) ja teised platseebot.
I tüüpi suhkurtõve korral vähendas diastoolset vererõhku oluliselt ainult perindopriil, ilma et see mõjutaks süstoolse vererõhu taset. Nifedipiin vähendas ravi alguses vererõhku, kuid uuringu lõpus (keskmiselt 3-4 aastat) ei erinenud nifedipiini ja platseeboga ravitud patsientide rühmade keskmised vererõhutasemed.
Makroalbuminuuria tekkis 3 (24%) platseebot saanud patsiendil, 4 (44%) nifedipiiniga ravitud patsiendil ja mitte ühelgi perindopriiliga ravitud patsiendil.
II tüüpi suhkurtõve korral vähendasid perindopriil ja nifedipiin vererõhku võrdselt. Albumiini uriiniga eritumise määr perindopriilravi korral ei muutunud, kuid nifedipiini (12% aastas) ja platseebo (16% aastas) kasutamisel suurenes. GFR vähenes kõigis kolmes võrreldavas rühmas keskmiselt 3-5 ml/min aastas.
M. Ravid et al. 108 patsienti, kellel oli II tüüpi suhkurtõbi ja püsiv mikroalbuminuuria, kuid ilma arteriaalse hüpertensioonita, jälgiti mitu aastat. Lõpetas 6-aastase uuringu, milles osales 49 patsienti, keda raviti enalapriiliga (10 mg päevas) ja 45 patsienti, keda raviti platseebot.
Uuringusse kaasamisel oli seerumi kreatiniinisisaldus kõigil patsientidel normi piires. 5. jälgimisaasta lõpuks tõusis platseebot saanud patsientide seerumi kreatiniinisisaldus keskmiselt 15 µmol/l ja albumiini eritumine uriiniga suurenes enam kui 2,5 korda. Vastupidi, enalapriiliga ravitud patsientide rühmas jäid seerumi kreatiniini taseme ja albumiini päevase uriiniga eritumise keskmised väärtused praktiliselt muutumatuks.
Sellel viisil, II tüüpi suhkurtõve ja püsiva mikroalbuminuuriaga patsientidel võib AKE inhibiitorite pikaajaline kasutamine aeglustada neerufunktsiooni häire progresseerumist.


AKE inhibiitorid ja mittediabeetiline neeruhaigus

Neerude primaarsetest parenhüümihaigustest eristatakse kahte peamist rühma: 1) neeru glomerulite primaarse kahjustusega haigused (infektsioonijärgne glomerulonefriit, fokaalne segmentaalne glomerulonefriit, alaäge glomerulonefriit poolkuudega, Bergeri tõbi jne) ja 2) haigused, millega kaasneb valdavalt tuubulite ja interstitsiaalse koe kahjustus (polütsüstiline haigus), neerud, krooniline interstitsiaalne nefriit jne).
Primaarse neeruhaiguse progresseerumise riskifaktorid lõppstaadiumis neeruhaiguseks näivad olevat samad, mis diabeetilise nefropaatia puhul. Seetõttu on huvi uurida AKE-inhibiitorite mõju mittediabeetilise neeruhaigusega patsientidele.
Arvukad lühiajalised uuringud on näidanud, et AKE-inhibiitorid on teistest antihüpertensiivsetest ravimitest paremad oma proteinuuria vähendamise võimes mittediabeetilise neeruhaigusega patsientidel. Kolmes pikaajalises uuringus on uuritud AKE inhibiitorite mõju mittediabeetilise nefropaatia progresseerumisele.
Vastavalt T. Hannedouche jt. enalapriil hoiab ära lõppstaadiumis neeruhaiguse tekke difuussest glomerulonefriidist ja polütsüstilisest neeruhaigusest tingitud mõõduka neerupuudulikkusega patsientidel, kuid on ebaefektiivne interstitsiaalse nefriidi korral.
J. Maschio et al. teatas, et benasepriil (10 mg/päevas) takistas neerupuudulikkuse progresseerumist diabeetilise nefropaatia ja glomerulonefriidiga patsientidel, kuid ei omanud renoprotektiivset toimet polütsüstilise neeruhaiguse, nefroskleroosi ja interstitsiaalse nefriidiga patsientidel. Benasepriil oli kõige tõhusam patsientidel, kelle proteinuuria algväärtus oli suurem kui 3 g päevas ja GFR vahemikus 45–60 ml/min. Seetõttu ei ole AKE inhibiitorite kasutamine mittediabeetilise nefropaatia kõigil juhtudel õigustatud. Veelgi enam, J. Maschio et al. benasepriiliga ravitud patsientide seas oli suurem suremus võrreldes platseebot saanud patsientidega (8 surma versus 1 kontrollrühmas).
REIN-uuring (Ramipril Efficacy In Nephropathy) näitas ramipriili (2,5-5 mg/päevas) renoprotektiivset toimet mittediabeetilise etioloogiaga kroonilise neeruhaigusega patsientidel, kellel oli proteinuuria vähemalt 3 g päevas. Ramipriiliga ravitud patsientidel vähenes proteinuuria oluliselt ja GFR vähenes palju aeglasemalt. Pikaajalise ramipriilravi renoprotektiivne toime oli eriti väljendunud patsientidel, kellel proteinuuria vähenes suuremal määral pärast 1-kuulist ravi.
Seetõttu on AKE inhibiitoritega pikaajalise ravi efektiivsust teatud määral võimalik prognoosida esialgse proteinuuria vähenemise astme järgi pärast lühikest ravikuuri.
Surmajuhtumite esinemissagedus ja mittefataalsete kardiovaskulaarsete tüsistuste teke oli põhi- ja kontrollrühmas sama.
10 pikaajalise randomiseeritud uuringu koondandmete kohaselt vähendab AKE inhibiitorite kasutamine mittediabeetilise neeruhaigusega patsientidel lõppstaadiumis neeruhaiguse tekke riski võrreldes teiste antihüpertensiivsete ravimitega ligikaudu 30%.
Seega tuleb AKE inhibiitorite pikaajalise manustamise otstarbekuse üle otsustamisel mittediabeetilise neerukahjustusega patsientidele võtta arvesse neerupatoloogia etioloogiat ja proteinuuria raskusastet. AKE inhibiitorid on näidustatud peamiselt difuusse glomerulonefriidi ja raske proteinuuriaga patsientidele. Ilmselt ei tohiks AKE inhibiitoreid kasutada polütsüstilise neeruhaiguse ja interstitsiaalse nefriidi raviks. Küsimus AKE inhibiitorite kasulikkuse kohta kerge proteinuuriaga (alla 3 g päevas) patsientidele jääb lahtiseks. Vastus sellele küsimusele annab REIN-uuringu teise etapi tulemused, mis eeldatavasti avaldatakse peagi.
Arutatakse mitte-diabeetilise neeruhaigusega patsientidel vererõhku langetava antihüpertensiivse ravimi valimist. Kuid vajadus sellistele patsientidele antihüpertensiivseid ravimeid välja kirjutada on väljaspool kahtlust. Veelgi enam, mida rohkem väljendub proteinuuria, seda madalam peaks olema vererõhk. Mitmekeskuselise uuringu kohaselt tuleb patsientidel, kellel on proteinuuria alla 0,25 g päevas, hoida süsteemset vererõhku tasemel, mis ei ületa 130/85 mm Hg. Art. Patsientidel, kellel on proteinuuria 0,25–1 g päevas, ei tohiks vererõhk olla suurem kui 130/80 mm Hg. Art., ja patsientidel, kellel on suurem proteinuuria - mitte rohkem kui 125/75 mm Hg. Art. .

AKE inhibiitorid ja neerukahjustus hüpertensiooni korral

Praegu ei ole kahtlust, et AKE inhibiitorid võivad parandada hüpertensiivsete patsientide pikaajalist prognoosi, vähendades surmaga lõppevate ja mittefataalsete kardiovaskulaarsete tüsistuste riski. Siiski puuduvad endiselt tõendid selle kohta, et AKE inhibiitorid oleksid teistest antihüpertensiivsetest ravimitest tõhusamad, et vältida lõppstaadiumis neeruhaiguse teket hüpertensiivsetel patsientidel. Fakt on see, et kerge ja mõõduka hüpertensiooni vormiga patsientidel areneb neerufunktsiooni kahjustus üsna aeglaselt. Seetõttu on mis tahes antihüpertensiivse ravimi mõju hindamiseks neerufunktsiooni häire progresseerumisele vaja pikka aega jälgida suuri patsiendirühmi. Meie teadmiste kohaselt ei ole selliseid suuri randomiseeritud uuringuid läbi viidud.
Mitmed väikesed uuringud on näidanud, et hüpertensiivsetel patsientidel väheneb AKE inhibiitoritega ravimisel GFR aeglasemalt kui b-blokaatoritega ravimisel. GFR languse kiirus kaptopriili ja nifedipiini retardi vahel ei erinenud.
Nende uuringute tulemuste ja kliiniliste vaatluste põhjal tehti ettepanek, et AKE inhibiitorite ja kaltsiumi antagonistide renoprotektiivne toime hüpertensiivsetel patsientidel on sama ja tugevam kui tiasiiddiureetikumide ja b. - adrenoblokaatorid. Selle oletuse toetuseks puuduvad aga otsesed tõendid. Igal juhul ei tohiks tiasiiddiureetikumide kasutamist loobuda ja b-blokaatorid AKE inhibiitorite ja kaltsiumi antagonistide kasuks hüpertensiooni ravis patsientidel, kellel ei ole kaasuvat suhkurtõbe. Valdav osa kerge ja mõõduka arteriaalse hüpertensiooniga patsientide surmapõhjus pole ju lõppstaadiumis neerupuudulikkus, vaid sellised surmavad kardiovaskulaarsed tüsistused nagu ajuinfarkt ja äge müokardiinfarkt. Vahepeal kahtlemata nii tiasiiddiureetikumid kui ka b -blokaatorid võivad oluliselt takistada kardiovaskulaarsete tüsistuste teket.
Hüpertensiivse neeru (erinevalt diabeetilise nefropaatia) riskifaktorid ei ole hästi teada. Kirjanduses on mainitud kaht näitajat, mis viitavad suurenenud riskile haigestuda hüpertensiivsesse angionefroskleroosi – glomerulaarhüperfiltratsioon ja mikroalbuminuuria.
Glomerulaarse hüperfiltratsiooni prognostilist väärtust hüpertensiooni korral mainitakse ainult R. Schmiederi jt töödes. . Hiljuti on kahtluse alla seatud mikroalbuminuuria prognostiline väärtus hüpertensiivsetel patsientidel. Vastavalt S. Agewall et al. , hüpertensiooniga, kuid ilma suhkurtõveta meestel on makroalbuminuuria, kuid mitte mikroalbuminuuria, seotud suurenenud suremusega kardiovaskulaarsetest põhjustest.
Hüpertensiooni korral näib seerumi kreatiniini algtasemel olevat prognostiline väärtus. Vastavalt N. Shulman jt. 8-aastane suremus hüpertensiivsetel patsientidel, kelle seerumi kreatiniinisisaldus oli suurem kui 1,7 mg/dl, oli kolm korda kõrgem kui madalama kreatiniinitasemega patsientidel.
Makroalbuminuuriaga hüpertensiivsetel patsientidel näivad AKE inhibiitorid olevat efektiivsemad kui kaltsiumi antagonistid ja teised antihüpertensiivsed ravimid albumiini uriiniga eritumise vähendamisel. Mis puutub mikroalbuminuuriaga patsientidesse, siis kirjanduse andmed erinevate antihüpertensiivsete ravimite mõju kohta albumiini eritumisele uriiniga on üsna vastuolulised. Valdav enamus väikeseid uuringuid on näidanud, et AKE inhibiitorid vähendavad märkimisväärselt albumiini uriiniga eritumise kiirust mikroalbuminuuriaga hüpertensiivsetel patsientidel. Mõnede tähelepanekute kohaselt ei jäänud verapamiil, diltiaseem ja indapamiid oma efektiivsuselt alla AKE inhibiitoritele.
B. Agrawal et al. avaldas hiljuti uuringu tulemused erinevate antihüpertensiivsete ravimitega 3-kuulise ravi mõju kohta mikroalbuminuuriale enam kui 6000 hüpertensiivsel ilma suhkurtõveta patsiendil. AKE inhibiitorid, kaltsiumi antagonistid, tiasiiddiureetikumid ja b -blokaatorid olid sama tõhusad mikroalbuminuuria elimineerimisel alla 65-aastastel patsientidel. 65-aastastel ja vanematel patsientidel b-blokaatorid ei mõjutanud mikroalbuminuuriat, kuid AKE inhibiitorid, kaltsiumi antagonistid ja tiasiiddiureetikumid olid võrdselt tõhusad.
Seega sisse Praegu ei ole piisavalt veenvaid tõendeid selle kohta, et ilma kaasuva suhkurtõveta hüpertensiivsetel patsientidel on AKE-inhibiitorid teistest antihüpertensiivsetest ravimitest efektiivsemad neerukahjustuse tekke ennetamisel või progresseerumise pidurdamisel.

AKE inhibiitorite ravi taktika neerukahjustuste korral

Enne AKE inhibiitorite määramist neerukahjustusega patsientidele on vaja läbi viia põhjalik kliiniline ja instrumentaalne uuring, et selgitada välja neerupatoloogia etioloogia. Eriti oluline on välistada kahepoolsest neeruarteri stenoosist või ainsa toimiva neeru arteriaalsest stenoosist tingitud nn isheemiline nefropaatia, mis on AKE inhibiitorite kasutamise vastunäidustused. AKE inhibiitorid ei näi olevat kasulikud polütsüstilise neeruhaiguse ja interstitsiaalse nefriidiga patsientidel.
Enne AKE inhibiitorite määramist tuleb määrata kreatiniini ja kaaliumi sisaldus vereseerumis. Hüperkreatinineemia tuvastamisel on oluline määrata GFR, kuna AKE inhibiitorite annus valitakse GFR-i arvesse võttes (tabel 2). GFR määramiseks kasutatakse radioisotoopide meetodeid. Igapäevapraktikas saab endogeense kreatiniini kliirensi GFR-i arvutada Cockcroft-Gault valemi abil:

Seda valemit kasutatakse meestel. Naiste puhul tuleb tulemus korrutada 0,85-ga.
AKE inhibiitorid on vastunäidustatud olulise hüperkaleemia korral (üle 5,5 mmol/l) ja nõuavad suurt ettevaatust mõõduka hüperkaleemia korral.
AKE inhibiitoritega ravi alguses tuleb kreatiniini ja kaaliumi sisaldust vereseerumis määrata iga 3-5 päeva järel, edaspidi - 3-6-kuulise intervalliga.
Eakatel patsientidel, kellel on samaaegne vasaku vatsakese düsfunktsioon ja kes saavad (või hiljuti raviti) diureetikume, tuleb AKE inhibiitorite annuseid ravi alguses vähendada poole võrra. AKE inhibiitorite annuseid suurendatakse vererõhu, kreatiniini ja kaaliumisisalduse kontrolli all vereseerumis. Neeruhaigusega patsientidel on oluline perioodiliselt mõõta albumiini (või valgu) eritumist uriiniga. Kirjeldatud on proteinuuria suurenemise juhtumeid pärast AKE inhibiitori esimese annuse määramist; ravi jätkamisel põhjustavad AKE inhibiitorid tavaliselt proteinuuria vähenemist, kui nende annus on piisav süsteemse vererõhu alandamiseks.
Seega näitavad ülaltoodud kirjanduse andmed, et AKE inhibiitoritel on renoprotektiivne toime, mis ei sõltu nende antihüpertensiivsest toimest ja on kõige tugevam I tüüpi suhkurtõve ja nefropaatiaga patsientidel. Vaja on täiendavaid uuringuid, et teha kindlaks AKE inhibiitorite renoprotektiivse toime kliiniline tähtsus kroonilise glomerulonefriidi ja hüpertensiivse angionefroskleroosiga patsientidel.

Kirjandus:

1. Kõrge vererõhu ennetamise, avastamise, hindamise ja ravi riikliku ühiskomitee kuues aruanne. Areh Intern Med 1997;157:2413-46.
2. Mimran A. Antihüpertensiivsete ainete mõju neerudele parenhümaalse neeruhaiguse ja renovaskulaarse hüpertensiooni korral. J Cardiovascul Pharmacol, 1992; 19 (suppl. 6): S45-S50.
3. Omata K, Kanazawa M, Sato T jt. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite terapeutilised eelised kroonilise neeruhaiguse korral. Kidney Int. 1996; 49 (suppl. 55): S57-S62.
4. Campanacci L, Fabris B, Fischetti F jt. AKE inhibeerimine neeruhaiguste korral: riskid ja eelised. Clinic Exp. Hypertens 1993; 15 (suppl. 1): 173-86.
5. Bakris GL, Williams B. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid ja kaltsiumi antagonistid eraldi või kombineerituna: kas diabeetilise neeruhaiguse progresseerumine erineb? J Hypertens 1995; 13 (suppl. 2): S95-S101.
6. Grenfill A, Bewick M, Parsons V jt. Insuliinsõltumatu diabeet ja neeruasendusravi. Diabetic Med 1988;5:172-6.
7. Weidmann P, Boehlen LM, de Conrten M. Diabeediga seotud hüpertensiooni patogenees ja ravi. Amer Heart J 1993;125:1498-513.
8. Viberti G, Mogensen CE, Groop LC jt. Kaptopriili mõju kliinilise proteinuuria progresseerumisele insuliinsõltuva suhkurtõve ja mikroalbuminuuriaga patsientidel. JAMA 1994;271:275-9.
9. ENCLID-i uuringurühm tegi randomiseeritud platseebokontrollitud uuringu lisinopriili kohta normotensiivsetel insuliinsõltuva diabeedi ja normoalbuminuuria või mikroalbuminuuriaga patsientidel. Lancet 1997;349:1787-92.
10 Melbourne'i diabeetilise nefropaatia uurimisrühm. Perindopriili ja nifedipiini võrdlus mikroalbuminuuriaga hüpertensiivsetel ja normotensiivsetel diabeedihaigetel. Brit Med J 1991;302:210-6.
11. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibeerimise pikaajaline renoprotektiivne toime insuliinsõltumatu suhkurtõve korral. Arch Intern Med 1996;156;286-9.
12. Bennett PH, Haffner S, Kasiskie BL jt. Mikroalbuminuuria sõeluuring ja ravi suhkurtõvega patsientidel: riikliku neerufondi suhkurtõve nõukogu ad hoc komitee soovitus riikliku neerufondi teaduslikule nõuandekogule. Amer J. Kidney Dis 1995;25:107-12.
13 Hannedouche T, Landais P, Goldfarb B jt. Randomiseeritud kontrollitud uuring enalapriili ja beetablokaatorite kohta mittediabeetilise kroonilise neerupuudulikkuse korral. Brit Med J 1994;309:833-7.
14. Maschio G, Alberti D, Janin G jt. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori benasepriili mõju kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumisele. New Engl J Med 1996;334:939-45.
15. GISENi rühm (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia) randomiseeritud platseebokontrolliga uuring remipriili toime kohta glomerulaarfiltratsiooni kiiruse langusele ja terminaalse neerupuudulikkuse riskile proteinuurilise mittediabeetilise nefropaatia korral. Lancet 1997;349;1857-63.
16. Peterson JC, Adler S, Burkart J jt. Vererõhu kontroll, proteinuuria ja neeruhaiguse progresseerumine. Ann Intern. Med. 1995;123:754-62.
17. Zucchelli P, Zuccala A, Borghi M jt. Kaptopriili ja nifedipiini pikaajaline võrdlus neerupuudulikkuse progresseerumisel. Kidney Int. 1992;42:452-8.
18. Gall MA, Rossing P, Skott P, et al. Kaptopriili, metoprolooli ja hüdroklorotiasiidi ravi platseebokontrolliga võrdlus insuliinsõltumatute primaarse hüpertensiooniga diabeediga patsientidel. Amer J. Hypertens 1992;5:257-65.
19. Schmieder RE, Veelken R, Gatzka CD jt. Hüpertensiivse nefropaatia ennustajad: essentsiaalse hüpertensiooni 6-aastase järeluuringu tulemused. J Hypertension 1994;13:357-65.
20. Agewall S, Wikstrand J, Linngmann S et al. Mikroalbuminuuria kasulikkus kardiovaskulaarse suremuse ennustamisel ravitud hüpertensiivsetel meestel suhkurtõvega ja ilma. Amer J. Cardiol 1997;80:164-9.
21. Shulman NB, Ford CE, Hall WD jt. Seerumi kreatiniini prognostiline väärtus ja hüpertensiooni ravi mõju neerufunktsioonile. Hypertension 1989;13(suppl.1):I-80-I-83.
22. Ter Wee PM, Epstein M. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid ja mittediabeetilise kroonilise neeruhaiguse progresseerumine. Arch Intern Med 1993;153:1749-59.
23. Agrawal B, Wolf K, Berger A, Inft FC. Antihüpertensiivse ravi mõju mikroalbuminuuria kvalitatiivsetele hinnangutele. J Hum Hypertens 1996;10:550-5.