Praktiliste oskuste algoritm „Õhukanali sissejuhatus. Hingamisteede rakendamine Hingamisteede sisseviimine läbi suu
Näidustused: hoidmine kunstlik ventilatsioon kopsud, krambid.
Varustus: kindad, salvrätikud, rull, õhukanal.
Toimingu algoritm
Kindad kätte.
Asetage patsient selili, asetades õlgade alla tiheda rulli.
Pühkige patsiendi keelt salvrätikuga.
Haarake oma keelt salvrätiga ja tõmmake see hammaste juurde.
Sisestage õhukanal suuõõnde (kanüül on suunatud ülespoole).
Pöörake hingamisteed kanüüliga allapoole, liigutades samal ajal seda neelu suunas.
Sisestage hingamisteed kurku.
Riis. 29. Õhukanali tutvustus
Pange žguti alla märge, mis näitab žguti kasutamise aega (kuupäev, tund, minutid).
Isoleerige ots.
Märge. Pikaajalise transpordi korral lõdvendatakse žgutt iga 30 minuti järel 1-2 minutiks (arteriovenoosse verejooksuga). Hoidke žgutti rakendatuna mitte rohkem kui 1 tund.
Pea meeles! Ärge asetage žgutti õla keskosale, et vältida radiaalnärvi kokkusurumist.
Kui kaela veresoonte kimp on vigastatud, kantakse kaelale žgutt pärast Crameri lahase kandmist tervele poolele (õlarihm-kael-pea) ja haavale aseptiline side. Žguti ringkäigud kulgevad ümber kaela üle lahase ja sideme.
Rohkem teemal Õhukanalite rakendus:
- Juhend nr 154.021.98 IP "Ühekordselt kasutatavate steriliseerimise indikaatorite IS-120, IS-132, IS-160, IS-180" kasutamise kohta auru- ja õhusterilisaatorite töörežiimide parameetrite juhtimiseks
Sissejuhatus
Kõigi murdmaavõimekuse tagamiseks vajalike oskuste valdamine hingamisteed, on anestesioloogi oskuste lahutamatu osa. Selles peatükis tutvustatakse ülemiste hingamisteede anatoomiat, kirjeldatakse hingamisteede juhtimise seadmeid ja tehnikaid ning käsitletakse larüngoskoopia, intubatsiooni ja ekstubatsiooni tüsistusi. Patsiendi ohutus sõltub otseselt kõigi nendest küsimustest arusaamisest.
Orofarüngeaalsed ja ninaneelu kanalid
Ülemiste hingamisteede lihastoonuse kaotus (nt genioglossus) anesteesia ajal põhjustab keele tagasitõmbumist ja epiglotti. Spetsiaalselt konstrueeritud õhukanalid, mis viiakse patsiendi suhu või ninna, tagavad õhusegu läbipääsu keelejuure ja neelu tagaseina vahel. Kui hingetoru refleksid ei ole alla surutud – näiteks on patsient teadvusel või pindanesteesia mõju all –, võib hingamisteede sisseviimise katse põhjustada köha ja isegi larüngospasmi. Orofarüngeaalse hingamisteede sisestamist hõlbustab mõnikord keele liigutamine spaatliga allapoole. Ninaotsa ja kõrvanibu vaheline kaugus vastab ligikaudu vajaliku orofarüngeaalse kanali pikkusele.
Ninaneelu kanal on ligikaudu 2-4 cm pikem kui orofarüngeaalne kanal. Ninaverejooksu oht ei võimalda nasofarüngeaalsete hingamisteede kasutamist antikoagulantide ravis ja raskete adenoididega lastel. Kõik nina kaudu sisestatavad torud (nt ninaneelu hingamisteed, nina-maosond, nasotrahheaalsond) tuleb niisutada ja viia näo pinnaga täisnurga all, vältides turbinate või ninaneelu forniksi traumasid. Pindmine anesteesia seisundis taluvad patsiendid nasofarüngeaalseid hingamisteid kergemini kui orofarüngeaalseid.
Näomask ja maski ventilatsioonitehnika
Näomask tagab hingamisteede segu voolu hingamisringist patsiendini, luues patsiendi näoga hermeetilise kontakti. Maski serv on varustatud pehme äärega ja kohandub mis tahes näokujuga. 22 mm läbimõõduga maski auk on ristkülikukujulise pistiku kaudu ühendatud hingamisringiga. Näomaske on mitut tüüpi. Läbipaistev korpus võimaldab jälgida väljahingatavat niisutatud segu ja koheselt märgata oksendamise tekkimist. Mustad kummimaskid on tavaliselt piisavalt painduvad, et sobituda hästi ebatüüpiliste luude näostruktuuridega. Väljalaskeava ümber olevate spetsiaalsete kinnituskonksude abil saab maski peapaelaga piisavalt tihedalt patsiendi näo külge kinnitada, mis säästab anestesioloogi kätega hoidmisest. Mõned laste näomaskid on spetsiaalselt loodud riistvara surnud ruumi vähendamiseks.
Tõhus maskiventilatsioon nõuab nii tihedat tihendit näole kui ka avatud hingamisteid. Kui hingamiskott on suletud kaitseklapiga pikka aega tühi, viitab see märkimisväärsele lekkele piki maski kontuuri. Vastupidi, jäädes kõrgsurve hingamisringis väikeste hingamisliigutustega rind patsiendi ja puudulikud hingetõmbed on märk hingamisteede obstruktsioonist. Mõlemad probleemid lahendatakse tavaliselt õigete maskide ventilatsioonitehnikate abil.
Kui maski hoitakse vasaku käega, parem käsi saab õhutada hingamiskotti pigistades. Mask surutakse näole, vajutades vasaku käe pöidla ja nimetissõrmega selle kehale. Keskmine ja sõrmusesõrm katavad alumist lõualuu, pikendades pead atlantooktsipitaalses liigeses. Sõrmega tuleb survet avaldada alalõualuule, aga mitte pehmed koed keele all, võib viimane põhjustada hingamisteede obstruktsiooni. Väike sõrm asub alalõua nurga all ja lükkab lõualuu ette.
Keerulistes olukordades kasutatakse mõlemat kätt, et tagada alalõualuu piisav pikendamine ja maski õige hoidmine. Vajadusel teostab kotiga hingamist assistent.
Sel juhul surutakse mask pöialdega vastu nägu ja ülejäänud sõrmede otste või sõrmenukkidega lükatakse lõualuu ette. Kuulkraani ummistumist (kleepumist) väljahingamise ajal saab vältida, vabastades hingamistsükli selles faasis survet lõualuule. Hambututel patsientidel on raske tagada maski põskedele sobiv sobivus. Sellistel juhtudel võib paigale jätta eemaldatavad proteesid või põsekoopad marli toppida. Ventilatsiooni ajal ei tohiks positiivne rõhk ületada 20 cm vett. Art. et vältida gaasiseguga mao täispuhumist.
Enamikul juhtudel saab hingamisteede avatust säilitada näomaski, orofarüngeaalse või ninaneelu hingamisteede ja peapaelaga maski kinnitamiseks. Pikaajaline maskiga ventilatsioon võib põhjustada kokkusurumisel kahjustada kolmiknärvi või näonärvi harusid. Spontaanse hingamise säilitamisel, kui sissehingamisel ei ole vaja positiivset hingamisteede rõhku, tuleb maskile rakendada ainult minimaalset survejõudu, et luua piisav sobivus. Isheemilise vigastuse vältimiseks tuleb maski ja pearakmete asendit perioodiliselt muuta. Vältida tuleb liigset survet silmamunadele ja sarvkesta kahjustamist.
American Heart Association (AHA) pakkus välja algoritmi, kuidas korraldada esmalt arstiabi, mida nimetatakse "ellujäämise ahelaks" (joonis 2)
Riis. 2 "Ellujäämise ahel"
Kiirabi varane aktiveerimine.
Põhilise elutoetuse varajane algus (etapid A-B-C).
Varajane defibrillatsioon automaatsete välisdefibrillaatorite abil (Automated external defibrillaators – AED).
Edasise elu toetamise, sealhulgas intubatsiooni ja kasutamise varajane algus ravimid.
^ Südame-kopsu- ja peaajufaasid
P. Safar jagas kogu SLCR-i kompleksi kolmeks etapiks, millest igaühel on oma eesmärk ja järjestikused etapid:
ma. Etapp: algklass d elu hoides
Sihtmärk- erakorraline hapnikuga varustamine.
Etapid:
Hingamisteede läbilaskvuse kontroll ja taastamine.
Hingamise kunstlik hooldus.
Vereringe kunstlik hooldus.
Eesmärk on taastada spontaanne vereringe
Meditsiiniline teraapia.
Elektrokardiograafia või elektrokardioskoopia.
Defibrillatsioon.
Eesmärk - ajuelustamine ja elustamisjärgne intensiivne
teraapia
Seisundi hindamine (vereringe seiskumise põhjuse kindlaksmääramine ja selle kõrvaldamine) ja patsiendi täieõigusliku päästmise võimalus, võttes arvesse kesknärvisüsteemi kahjustuse astet.
Normaalse mõtlemise taastamine.
Intensiivravi, mille eesmärk on parandada teiste organite ja süsteemide funktsioonide häireid.
Riis. 3 Hingamisteede juhtimise tehnikad
A. Hingamisteede läbilaskvuse kontroll ja taastamine
Hingamisteede läbilaskvuse tagamise "kuldstandard" on P. Safari järgi "kolmekordne vastuvõtt" ja hingetoru intubatsioon.
Esimese asjana tuleb kannatanu läheduses veenduda, et pole teadvust – helista (küsi valju häälega: Mis juhtus? Ava silmad!), Patsuta põskedele, raputa õrnalt õlgu.
Peamine probleem, mis teadvusetutel inimestel esineb, on lihaste atooniast tingitud hingamisteede ummistus keelejuure poolt ja kurgupõletik larüngofarüngeaalses piirkonnas (joonis 3A). Need nähtused esinevad patsiendi mis tahes asendis (isegi kõhul) ja kui pea on kallutatud (lõug rinnale), tekib peaaegu 100% juhtudest hingamisteede obstruktsioon. Seetõttu tuleb pärast teadvuseta kannatanu tuvastamist tagada hingamisteede läbilaskvus.
P. Safar töötas välja "kolmekordse annuse" hingamisteedele, sealhulgas: pea kallutamine, suu avamine ja alalõua ettepoole lükkamine(joonis 3 D, C). Alternatiivsed meetodid hingamisteede avatuse taastamiseks on näidatud joonisel fig. 3B ja 3D.
Hingamisteedega manipuleerimisel tuleb meeles pidada emakakaela piirkonna selgroo võimalikke kahjustusi. ^ Suurim vigastuste võimalus emakakaela selgroog võib täheldada kahes ohvrite rühmas:
Autoõnnetuste eest(inimene sai autolt löögi või oli kokkupõrke ajal autos);
^ Kõrgelt kukkumisel (kaasa arvatud "sukeldujad").
Ainuüksi pea tahapoole viskamine ei taga hingamisteede avatuse taastumist. Niisiis, 1/3 teadvuseta patsientidest suletakse lihaste atoonia tõttu ninakäigud väljahingamisel pehme suulaega, mis liigub nagu klapp. Lisaks võib tekkida vajadus eemaldada suuõõnes sisalduv võõrkeha (verehüübed, oksendamine, hambakillud jne). Seetõttu tuleb vigastustega inimeste puhul esmalt üle vaadata suuõõne ja vajadusel puhastage see võõrast sisust. Suu avamiseks kasutage ühte järgmistest võtetest (joonis 4).
1. Vastuvõtt ristatud sõrmede abil mõõdukalt lõdvestunud alalõuaga. Elustamisaparaat seisab patsiendi pea otsas või küljel (joonis 4 A). Nimetissõrm torgatakse kannatanu suunurka ja surutakse ülemistele hammastele, seejärel asetatakse pöial nimetissõrme vastas alumistele hammastele (joonis 4 B) ja suu avatakse jõuga. Sel viisil on võimalik saavutada märkimisväärne levimisjõud, mis võimaldab suu avada ja suuõõne uurida. Võõrkehade olemasolul tuleb need kohe eemaldada. Selleks keerake pead paremale, muutmata vasaku käe sõrmede asendit (joonis 4B). Parema nimetissõrmega tõmmatakse parem suunurk alla, mis hõlbustab suuõõne iseeneslikku äravoolu vedelast sisust (joonis 4 D). Ühe või kahe sõrmega, mis on mähitud taskurätiku või muu riide sisse, puhastavad nad suud ja kurku (joonis 4 E). Tahked võõrkehad eemaldatakse nimetis- ja keskmise sõrme abil nagu pintsetid või konksu kujul painutatud nimetissõrm.
Vastuvõttu "sõrm hammaste taga" kasutatakse tugevalt kokku surutud lõualuude korral. Vasaku käe nimetissõrm sisestatakse purihammaste taha ja suu avatakse, toetudes kannatanu peale, parem käsi asetatakse otsaesisele (joonis 5 A).
Täiesti lõdvestunud alalõua korral torgatakse vasaku käe pöial kannatanu suhu ja selle otsaga tõstetakse keelejuur. Teised sõrmed haaravad lõua piirkonnas alumisest lõualuust ja lükkavad seda ette (joonis 5 B).
^ Riis. 4 Suu sunnitud avamine ristatud sõrmede meetodil.
Riis. 5 Sunnitud suu avamine
Hingamisteede avatust saab taastada ka Guedeli õhukanalite (joonis 6) ja Safari (S-kujuline õhukanal) (joonis 7) abil.
Riis. 6 Guedeli hingamisteede sisestamise tehnika
Valige vajalik kanali suurus - kaugus kilbist
õhukanal kõrvanibu (joon. 6.1);
Pärast suu sunnitud avamist sisestatakse õhukanal kühmuga allapoole, libisedes mööda kõva suulae kilbi tasemele;
^ Riis. 7 Safari õhukanali sisestamise tehnika
Safari õhukanalit kasutatakse mehaaniliseks ventilatsiooniks suu-õhkkanali meetodil.
Need õhukanalid võivad olla piisavaks asenduseks "kolmikkäigu" kahele komponendile - suu avamisele ja alalõua väljaulatamisele, kuid isegi õhukanalite kasutamisel on vaja kolmandat komponenti, pea kallutamist. Hingetoru intubatsioon on kõige usaldusväärsem meetod hingamisteede sulgemiseks.
Alternatiivina endotrahheaalsele intubatsioonile on soovitatav kasutada Combitube'i kahe luumeniga hingamisteid (joonis 8) või kõri maski (joonis 9), kuna see on tehniliselt lihtsam kui intubatsioon, kuid samas usaldusväärsed hingamisteede meetodid. kaitse, erinevalt näomaski ja hingamisteede kasutamisest.
Riis.8 Topeltvalendiku kanali sisestamise tehnika combitube. Hingamisteede läbilaskvus on tagatud igas hingamisteede toru asukohas – nii söögitorus kui hingetorus.
a. Pärast larüngomaski valimist vastavalt patsiendi kehakaalule, manseti ühe käega määrimist, sirutatakse patsiendi pea välja ja painutatakse kael. Larüngomask võetakse kirjutuspliiatsina (ava ülespoole), maski ots asetatakse eesmiste lõikehammaste keskele suuõõne sisepinnale, surudes seda vastu kõvasuulae. Langetage alumine lõualuu keskmise sõrmega ja uurige suuõõne. Manseti otsa vajutades liigutage larüngomask allapoole (kui larüngomask hakkab väljapoole pöörduma, tuleb see eemaldada ja uuesti paigaldada);
B. Jätkake larüngomaski all hoidmist, vajutades samal ajal nimetissõrmega toru ja maski ühenduse piirkonda, hoides pidevalt survet neelu struktuuridele.
Nimetissõrm jääb sellesse asendisse seni, kuni mask läheb keele kõrvalt ja
ärge laskuge kurku;
C. Nimetissõrmega, toetudes toru ja maski ühenduskohale, nihutatakse larüngomask veelgi allapoole, tehes samal ajal pintsliga kerget pronatsiooni. See võimaldab teil selle kiiresti lõpuni installida. Sellest tulenev takistus tähendab, et larüngomaski ots asub söögitoru ülemise sulgurlihase vastas
D. Ühe käega larüngomaski torust kinni hoides eemaldatakse nimetissõrm neelust. Teise käega, vajutades õrnalt larüngomaski, kontrollige selle paigaldamist.
D-e. Mansett on täis pumbatud ja larüngomask fikseeritud.
^ Riis. 8 Kõrimaski sisseviimise tehnika.
Stabiilne asend küljel
Kui kannatanu on teadvuseta, kuid tal on pulss ja adekvaatne spontaanne hingamine on säilinud, on vaja anda stabiilne asend külili, et vältida maosisu aspiratsiooni oksendamise või regurgitatsiooni tõttu, ning võtta see hingamisteedesse. trakti (joon. 9).
^ Riis. 9 Stabiilne asend teadvuseta kannatanu küljel
Selleks on vaja painutada kannatanu jalga sellel küljel, millel asub abi osutav isik (joonis 9.1), panna kannatanu käsi samal küljel istmiku alla (joonis 9.2). Seejärel pöörake kannatanu ettevaatlikult samale küljele (joon. 9.3), samal ajal kallutage kannatanu pea taha ja hoidke seda näoga allapoole. Asetage pea kohal olev käsi tema põse alla, et säilitada pea asend ja vältida näoga allapoole pööramist (joonis 9.4). Samal ajal ei lase kannatanu selja taga asuv käsi võtta lamavasse asendisse.
Algoritm, mis aitab kaasa hingamisteede ummistusele võõrkeha poolt
Hingamisteede osalise obstruktsiooni korral (normaalse nahavärvi säilimine, patsiendi kõnevõime ja köhimise efektiivsus) ei ole kohene sekkumine näidustatud. Hingamisteede täieliku obstruktsiooni korral (juhul, kui patsient ei saa rääkida, köha on ebaefektiivne, hingamisraskused, tsüanoos) on patsiendi teadvuse puudumisest või teadvuse puudumisest soovitatav järgmine abinõu:
^ Riis. 10 Meetod võõrkehadega hingamisteede obstruktsiooni eemaldamiseks teadvusel inimestel
a) Teadlik - 5 patsutust peopesaga abaluudevahelises piirkonnas (joonis 10 A) või 5 kõhukompressiooni – Heimlichi manööver (joonis 10 B). Viimasel juhul seisab elustaja kannatanu selja taga, surub ühe tema käe rusikasse ja rakendab (selle poolega, kus asub pöial) piki naba ja xiphoid protsessi vahelist keskjoont makku. Teise käega kindlalt rusikast kinni hoides surub ta rusika kiire ülespoole suunatud survega kõhtu. Heimlichi manöövrit ei tehta rasedatel ja rasvunud isikutel, asendades selle rinnale surumisega, mille tehnika on sarnane Heimlichi manöövri omaga.
6) Teadvuseta:
Avage suu ja proovige sõrmedega eemaldada võõras keha.
Diagnoosige spontaanse hingamise puudumine (vaata, kuula, katsu).
Tehke 2 kunstlikku hingetõmmet suust suhu meetodil. Kui hingamisteede avatust oli võimalik taastada 5 katsega, jätkake punktide 1–3 järgi sammuga 6.1.
Juhul kui kunstliku kopsuventilatsiooni (ALV) katsed ebaõnnestuvad ka pärast pea asendi muutmist, tuleb hingamisteede obstruktsiooni kõrvaldamiseks kohe alustada rindkere surumist (kuna see tekitab suurema hingamisteede rõhu, mis aitab eemaldada võõrkehi kui patsutamine). abaluudevahelises piirkonnas ja Heimlichi manöövris, mida ei soovitata teadvuseta inimestele).
Pärast 15 kompressiooni avage suu ja proovige võõrkeha eemaldada, tehke 2 kunstlikku hingetõmmet.
Hinda tõhusust.
Kui on mõju- teha kindlaks spontaanse tsirkulatsiooni tunnuste olemasolu ja vajadusel jätkata rindkere surumist ja/või kunstlikku hingamist.
Kui efekti pole- korrake tsüklit - punktid 5-6.
Pärast vereringe seiskumist ja CPR-i ajal väheneb kopsude vastavus (vastavus). See omakorda toob kaasa rõhu suurenemise, mis on vajalik optimaalse hingamismahu sissepuhumiseks patsiendi kopsudesse, mis rõhu languse taustal, mis põhjustab gastroösofageaalse sulgurlihase avanemise, võimaldab õhul makku siseneda, suurendades seega maosisu regurgitatsiooni ja aspiratsiooni oht. Seetõttu ei tohiks mehaanilise ventilatsiooni läbiviimisel "suust suhu" meetodil iga kunstlikku hingetõmmet sundida, vaid teha 2 sekundit, et saavutada optimaalne hingamismaht. Sel juhul peab elustaja enne iga kunstlikku hingetõmmet sügavalt sisse hingama, et optimeerida O 2 kontsentratsiooni väljahingatavas õhus, kuna viimane sisaldab ainult 16-17 % Umbes 2 ja 3,5-4 % CO2. Pärast hingamisteede "kolmekordse vastuvõtu" läbiviimist asetseb üks käsi kannatanu otsmikul, pakkudes pea kallutamist ja samal ajal pigistades ohvri nina sõrmedega, seejärel surudes huuled tihedalt ümber. kannatanu suu, puhub õhku, järgides rindkere liikumist (joon. 11 A ). Kui näete, et ohvri rindkere on tõusnud, laske ta suust lahti, andes ohvrile võimaluse teha täielik passiivne väljahingamine (joonis 11 B).
^ Riis. 10 Suust suhu kunstliku hingamise tehnika
Hüperventilatsiooni vältimiseks peaks hingamismaht olema 500–600 ml (6–7 ml/kg) hingamissagedusega 10/min. Uuringud on näidanud, et hüperventilatsioon CPR-i ajal suurendab rindkere siserõhku, vähendab venoosset tagasivoolu südamesse ja südame väljundit, mis on seotud nende patsientide halva ellujäämisega.
Hingamisteede kaitseta mehaanilise ventilatsiooni korral hingamismahuga 1000 ml on õhu makku sattumise ja sellest tulenevalt maosisu regurgitatsiooni ja aspiratsiooni oht oluliselt suurem kui 500 ml hingamismahu korral. On näidatud, et madala minuti ventilatsiooni kasutamine mehaanilise ventilatsiooni ajal võib tagada tõhusa hapnikuga varustamise CPR-i ajal Kui maos on märgata õhku (eend epigastimaalses piirkonnas), on vaja õhk eemaldada. Selleks pööratakse maosisu aspiratsiooni vältimiseks patsiendi pea ja õlad küljele ning surutakse käega alla rinnaku ja kupli vahele jääv maopiirkond. Seejärel tehakse vajadusel suuõõne ja neelu puhastamine, misjärel tehakse hingamisteedele “kolmekordne doos” ja jätkatakse hingamist “suust suhu”.
Tüsistused ja vead IVL-i ajal.
Hingamisteede takistusteta läbilaskvus
Õhutihedus ei ole tagatud
Alahinnake (hiline algus) või ülehinnake (alustage CPR-i intubatsiooniga) ventilatsiooni väärtust
Puudulik kontroll rindkere ekskursioonide üle
Makku siseneva õhu kontrolli puudumine
Püüab meditsiiniliselt hingamist stimuleerida
südameeelne streik tehakse siis, kui elustamisaparaat jälgib monitoril vahetult vatsakeste virvendusarütmia või pulssivaba ventrikulaarse tahhükardia (VF/Pulseless VT) tekkimist ja defibrillaator ei ole hetkel saadaval. Ainult mõtet vereringe seiskumise esimese 10 sekundi jooksul. K. Groeri ja D. Cavallaro sõnul kõrvaldab südameeelne löök mõnikord VF/VT ilma pulsita (peamiselt VT), kuid enamasti ei ole see efektiivne ja võib vastupidi muuta rütmi vereringe ebasoodsamaks mehhanismiks. arreteerimine - asüstool. Seega, kui arstil on defibrillaator kasutusvalmis, on parem hoiduda südamealust šokist.
^ Rindkere kompressioon. On välja pakutud kaks teooriat, et selgitada mehhanisme, mis tagavad verevoolu rindkere surumise ajal. Varasem oli südamepumba teooria(Joonis 11A), mille kohaselt verevool on tingitud rinnaku ja selgroo vahelisest südame kokkusurumisest, mille tulemuseks on suurenenud rindkere rõhk, mis surub vere vatsakestest välja süsteemsetesse ja kopsukanalitesse. Sel juhul on eelduseks atrioventrikulaarsete klappide normaalne toimimine, mis takistavad vere tagasivoolu kodadesse. Kunstliku diastoli faasis tagab tekkiv negatiivne intrathoracic ja intrakardiaalne rõhk venoosse tagasivoolu ja südamevatsakeste täitumise. Kuid 1980. aastal J.T. Niemann, C.F. Babs et al. avastas, et köhimine, suurendades rindkere siserõhku, säilitab korraks piisava ajuverevoolu. Autorid nimetasid seda nähtust köha autoranimatsioon. Sügav rütmiline suurenenud köha, sagedusega 30–60 minutis, suudab treenitud patsientidel (südame kateteriseerimise ajal) teadvuse säilitada esimese 30–60 sekundi jooksul alates vereringeseiskumise algusest, millest piisab ühendamiseks ja kasutamiseks. defibrillaator.
^ Riis. 11 teooriat, mis selgitavad rindkere kokkusurumise mehhanisme
A. Südamepumba teooria; B. Rinnapumba teooria
Seejärel J. Ducas et al. (1983) näitasid, et positiivne rindkere rõhk on seotud süsteemse vererõhu tekkega. Autorid mõõtsid vererõhu otsest meetodit (radiaalarteris) refraktaarse asüstooliaga kliinilise surma seisundis patsiendil mehaanilise ventilatsiooni ajal Ambu kotiga ilma rindkere kompressioonita. Selgus, et rõhu tipud kõveratel on tingitud kopsude rütmilisest inflatsioonist (joonis 19).
Rindkere surumise tehnika
Patsiendi õige ladumine tasasele kõvale pinnale.
Kompressioonipunkti määramine - Xiphoid protsessi palpeerimine ja kahe põiki sõrme taandumine ülespoole, mille järel käsi asetatakse peopesapinnaga rinnaku keskmise ja alumise kolmandiku piirile, sõrmed paralleelselt ribidega ja teine sellel (joonis 20 A).
3. Õige kokkusurumine: küünarliigestes sirgutatud kätega, kasutades osa oma keha massist (joonis 20 C).
Mehaanilise ventilatsiooni katkestamise perioodidel kadus faasirõhk, mis näitas positiivse intratorakaalse rõhu võimet osaleda süsteemse vererõhu tekkes.
Need olid esimesed tööd, mis võimaldasid põhjendada rinnapumba teooria mille kohaselt on rindkere kompressiooni ajal verevool tingitud rindkeresisese rõhu tõusust, mis tekitab arteriovenoosse rõhu gradiendi ja kopsusooned toimivad verereservuaarina. Atrioventrikulaarsed klapid jäävad kokkusurumise ajal avatuks ja süda toimib pigem passiivse reservuaari kui pumbana. Rinnapumba teooria kinnituseks olid transösofageaalse ehhokardiograafia andmed, mille järgi klapid jäid lahti. Vastupidi, teistes ehhokardiograafiat kasutavates uuringutes näidati, et kompressioonisüstooli ajal jäävad atrioventrikulaarsed klapid suletuks ja kunstliku diastoli ajal avatuks.
Seega näib, et mõlemad mehhanismid on CPR-i ajal teatud määral seotud vereringe tekkega.
Tuleb märkida, et pikaajalise rindkere kompressiooniga kaasneb liikuvuse järkjärguline vähenemine. mitraalklapp, vasaku vatsakese diastoolsed ja süstoolsed mahud, samuti insuldi maht, mis viitab vasaku vatsakese vastavuse (sobivuse) vähenemisele kuni südamelihase kontraktuuri tekkeni, s.o. nn "kivisüdame" nähtused.
^ Nii ühe kui ka kahe päästja surumise ja päästehingamise suhe peaks olema 30:2 .
Rindkere kompressiooni tuleks teha koos sagedus 100 kompressiooni / min, sügavusele 4-5 cm, sünkroniseeritud kunstliku hingamisega- selle rakendamiseks pausi tegemine (intubeerimata patsientidel on vastuvõetamatu süstida õhku rindkere kokkusurumise ajal - on oht, et õhk siseneb makku).
^ Märgid teostatud rindkere kompressiooni õigsuse ja efektiivsuse kohta on pulsilaine olemasolu pea- ja perifeersetes arterites.
Spontaanse vereringe võimaliku taastumise kindlakstegemiseks tehakse iga 4 ventilatsiooni-kompressiooni tsükli järel paus (5 sekundit), et määrata unearterite pulss.
^ Rindkere kompressioon.
Kunstliku vereringe toetamise põhiprobleemiks on rindkere kompressioonidest põhjustatud südame väljundi (CO) väga madal tase (alla 30% normist). Õigesti teostatud kompressioon tagab süstoolse vererõhu püsimise 60-80 mm Hg tasemel, diastoolne vererõhk aga harva ületab 40 mm Hg ning põhjustab selle tulemusena madalat aju- (30-60% normist) ja koronaarne (5-20% normaalsest) verevool. Rindkere kompressioonide ajal suureneb koronaarne perfusioonirõhk ainult järk-järgult ja seetõttu väheneb see iga suust-suhu hingamiseks vajaliku järjestikuse pausiga kiiresti. Mitmed täiendavad kompressioonid viivad aga aju- ja koronaarperfusiooni esialgse taseme taastamiseni. Seoses sellega on toimunud olulisi muudatusi seoses rindkere kompressioonide sooritamise algoritmiga. Kompressiooni ja hingamissageduse suhe 30:2 on osutunud efektiivsemaks kui 15:2, tagades kõige optimaalseima suhte verevoolu ja hapniku kohaletoimetamise vahel ning ERC2005 juhistes on tehtud järgmised muudatused:
A) kompressioonide arvu ja hingamissageduse suhe ilma hingamisteede kaitseta as ühe ja kahe elustamisaparaadi jaoks peaks olema 30:2 ja sünkroonis;
B) hingamisteede kaitsega (hingetoru intubatsioon, larüngomaski või kombitoru kasutamine) rinnale surumist tuleb teha kiirusega 100/min, ventilatsiooni kiirusega 10/min, asünkroonselt(sest rindkere kompressioonid koos samaaegse kopsu inflatsiooniga suurendavad koronaarset perfusioonirõhku).
Otsene südamemassaaž jääb uuemaks alternatiiviks. Vaatamata asjaolule, et otsene südamemassaaž tagab kõrgema koronaar- ja ajuperfusioonirõhu taseme (vastavalt 50% ja 63-94% normist) kui rindkere kompressioon, puuduvad andmed selle võime kohta CPCR tulemust parandada, lisaks on selle kasutamine seotud rohkemaga sagedased tüsistused. Selle rakendamiseks on aga mitmeid otseseid viiteid:
Avatud rindkere olemasolu operatsiooniruumis.
Intratorakaalse verejooksu kahtlus.
Kahtlus kõhu vereringe rikkumises laskuva rindkere aordi kinnikiilumise tõttu.
Massiivne kopsuemboolia.
Vereringe seiskumine hüpotermia taustal (võimaldab otsest südame soojendamist).
Rindkere kompressioonide suutmatus tekitada une- ja reieluuarterites pulssi, mis on tingitud rindkere või selgroo luude deformatsioonist.
Pikaajalise märkamatu kliinilise surma kahtlus.
^ II. Edasine elu toetamise etapp
D. Narkootikumide ravi
Ravimi manustamisviis.
AGA) Intravenoosne, tsentraalsetesse või perifeersesse veeni. Optimaalne manustamisviis on tsentraalsed veenid - subklavia ja sisemine jugulaarne, kuna on tagatud manustatud ravimi kohaletoimetamine tsentraalsesse vereringesse. Et saavutada sama efekti tutvustamisel perifeersesse veeni , ravimeid tuleb lahjendada 10-20 ml soolalahuses või süstevees.
B) Endotrahheaalne : ravimite annust kahekordistatakse ja manustatakse 10 ml süsteveega. Sel juhul saab ravimi efektiivsema manustamise läbi viia endotrahheaalse toru otsa läbiva kateetriga. Ravimi manustamise ajal on vaja lõpetada rindkere surumine ja imendumise parandamiseks süstida mitu korda kiiresti õhku endotrahheaalsesse torusse.
^ Elustamise farmakoloogiline tugi.
AGA) Adrenaliin -1 mg iga 3-5 minuti järel IV või 2-3 mg 10 ml soolalahuse kohta endotrahheaalselt.
B) Atropiin
- 3 mg IV üks kord (piisab, et kõrvaldada vagaalne mõju südamele) bradükardiaga (HR) seotud asüstoolia ja impulsivaba elektrilise aktiivsuse korral
sisse) Amiodaroon
(Cordarone) on esmavaliku antiarütmiline ravim
vatsakeste fibrillatsioon/pulssivaba ventrikulaarne tahhükardia (VF/VT), mis ei allu elektriimpulssravile pärast 3 ebaefektiivset tühjenemist algannusega 300 mg (lahjendatud 20 ml soolalahuses või 5% glükoosiga), vajadusel manustada uuesti 150 mg. Seejärel jätkake sisse / sisse tilguti sissejuhatus annuses 900 mg 24 tunni jooksul.
D) Lidokaiin - algannus 100 mg (1-1,5 mg/kg), vajadusel koos täiendava 50 mg boolusannusega (samas kui koguannus ei tohi ületada 3 mg/kg 1 tunni jooksul) – alternatiivina amiodarooni puudumisel. Siiski ei tohi seda kasutada amiodarooni lisandina.
E) Söögisooda - rutiinne kasutamine CPR ajal või pärast spontaanse vereringe taastamist ei ole soovitatav (kuigi enamik eksperte soovitab manustada pH tasemel
hüperkaleemia või tritsükliliste antidepressantide üleannustamisega seotud vereringe seiskumine;
SLCR-i efekti puudumisel 20–25 minuti jooksul. pärast vereringe seiskumist selle ebaefektiivsuse korral iseseisva südametegevuse taastamiseks.
resistentne atropiini suhtes
H) Magneesiumsulfaat
- kui kahtlustatakse hüpomagneseemiat (8 mmol = 4 ml
50% lahus).
JA) Kaltsiumkloriid - annuses 10 ml 10% lahust hüperkaleemia, hüpokaltseemia, kaltsiumikanali blokaatorite üleannustamise korral.
^ D. Mehhanismi elektrokardiograafiline diagnoosvereringe seiskumine
Elustamise edukus sõltub suuresti vereringe seiskumise mehhanismi varajasest EKG diagnoosimisest (elektrokardiograaf või defibrillaatormonitor), sest see määrab edasise elustamise taktika.
Elustamispraktikas kasutatakse hindamiseks EKG-d ^ II standardjuhe, mis võimaldab eristada väikeselainelist ventrikulaarset virvendusarütmiat asüstooliast.
Sageli võib defibrillaatori elektroodidelt EKG registreerimisel näha VF välja nagu asüstool. Seetõttu on võimalike vigade vältimiseks vaja muuta elektroodide asukohta, nihutades neid 90" algse asukoha suhtes. Samuti tuleb tähele panna, et kardiopulmonaalse elustamise ajal ilmuvad monitorile sageli mitmesugused häired ( elektriline; seotud patsiendi kontrollimatute liigutustega transportimise ajal jne). .d.), mis võib EKG-d oluliselt moonutada.
Vereringe seiskumisel on 3 peamist mehhanismi: impulsivaba elektriline aktiivsus (PEAP), vatsakeste virvendus või pulssideta ventrikulaarne tahhükardia (impulsivaba VF/VT) ja asüstool.
^ Südame elektrilise defibrillatsiooni näidustused:
Impulssideta elektriline aktiivsus (EABP), hõlmab elektromehaanilist dissotsiatsiooni ja tõsist bradüarütmiat (kliiniliselt väljendub bradüarütmia koos südame löögisagedusega
^ Pulsivaba ventrikulaarne tahhükardia (impulssideta VT) mida iseloomustab kõrge sagedusega ventrikulaarsete kardiomüotsüütide depolarisatsioon. EKG-l puuduvad P-lained ja märgitakse laiad QRS-kompleksid (joonis 22).
^ 3) Ventrikulaarne fibrillatsioon. Ventrikulaarset virvendusarütmia iseloomustavad kaootilised, asünkroonsed kardiomüotsüütide kokkutõmbed koos ebaregulaarsete, sagedusega 400-600 / min, madala, keskmise või suure amplituudiga kõikumised EKG-l (joonis 23).
^ Riis. 23 Ventrikulaarne fibrillatsioon a) väikese lainega; 6) kesklaine;
c) suure lainega.
Asüstool- südame mehaanilise ja elektrilise aktiivsuse puudumine koos isoliiniga EKG-l.
^ Joon. 24 Asüstool
E. Defibrillatsioon.
Praegune ERC2005 defibrillatsioonialgoritm soovitab varasemate ERC2000 soovituste kolme järjestikuse šoki strateegia asemel esialgset 1 lööki. Spontaanse vereringe mittetaastumisel tehakse 2 minuti jooksul põhiline CPR kompleks. Pärast seda viiakse läbi teine tühjendus ja ebaefektiivsuse korral korratakse tsüklit.
Esimese šoki energia, mida praegu soovitab ERC2005, peaks olema 360 J monopolaarsete defibrillaatorite, aga ka kõigi järgnevate 360 J löökide puhul. See suurendab müokardi kriitilise massi depolariseerumise tõenäosust. Bipolaarsete defibrillaatorite esialgne energiatase peaks olema 150–200 J, millele järgneb korduva tühjenemisega energia eskalatsioon 360 J-ni. Kohustusliku rütmi hindamisega pärast iga tühjenemist.
^ LÖÖK → EELAMINE 2 MINUTINE → LÖÖK → CPR 2 MIN
2 MINUTIT...
Defibrillatsiooni eesmärk on müokardi kriitilise massi depolariseerimine, mis viib siinusrütmi taastamiseni loomuliku südamestimulaatori abil (kuna südamestimulaatori rakud siinusõlm on esimene müokardi rakk, mis on võimeline spontaanselt depolariseeruma). Esimese tühjenemise energiatase on kompromiss selle tõhususe ja müokardi kahjustava mõju vahel. Ainult 4% transtorakaalsest voolust läbib südant ja 96% ülejäänud rindkere struktuure. On näidatud, et pikaajalise ravimata VF-ga patsientide defibrillatsioon muudab rütmi EABP/asüstooliks peaaegu 60%. Sekundaarne konversioonijärgne EALD/asüstool on võrreldes primaarsega halvem prognoos ja madal elulemus (0–2%).
Lisaks põhjustab defibrillatsioon suure energiaga tühjenemisega müokardi kahjustusi ja elustamisjärgse müokardi düsfunktsiooni teket.
Kui enne elektrilise defibrillatsiooni hetke on VF/VT-s möödunud rohkem kui 4-5 minutit ilma impulsita, funktsionaalne seisund kardiomütsüüdid, tekivad häired müokardi ATP sisalduse vähenemise, laktaadi hüperproduktsiooni ja Na + ekstratsellulaarse akumuleerumise tõttu, mis põhjustab müokardi kontraktiilse funktsiooni vähenemist. Seetõttu võib defibrillatsioon sel juhul ebasoodsalt mõjutada müokardi tööd ja järsult vähendada defibrillatsiooni efektiivsust, kuna hüpoksia seisundis patsiendile võib defibrillatsioonilahenduse täiendav rakendamine põhjustada müokardi struktuuride täiendavaid elektrilisi kahjustusi.
Sellega seoses, vastavalt viimastele soovitustele, pikendamise korral ^ VF/VT ilma impulsita> 4-5 minutit, on soovitatav esmalt 2-minutiline rindkere surumine, millele järgneb elektriline defibrillatsioon.
Elektrilise defibrillatsiooni tõhusus ja ohutus sõltuvad paljudest südame- ja ekstrakardiaalsetest teguritest.
Ekstrakardiaalsete tegurite hulgas võib eristada järgmist:
Juhtiv koht kuulub elektriimpulsi vormile - edukaks defibrillatsiooniks bipolaarse impulsiga (võrreldes monopolaarsega) on vaja ligikaudu 2 korda vähem energiat (maksimaalne patsiendile eraldatav energia on vastavalt 200 J kahefaasilise impulsi korral ja 400 J ühefaasiliste lahenduste jaoks). Viimaste andmete kohaselt on defibrillatsiooni edukus bipolaarse sinusoidaalse impulsiga
Teine oluline defibrillatsiooni efektiivsust mõjutav tegur on elektroodide õige paigutus rinnale. Kuna ainult 4% transtorakaalsest voolust läbib südant ja 96% - läbi rindkere ülejäänud struktuuride, on nende piisav asukoht väga oluline (joonis 25).
^ Riis. 25 Elektrilise defibrillatsiooni tehnika rindkere elektroodide abil
A. Valesti paigaldatud elektroodid: liiga lähestikku, vool ei läbi täielikult südant.
B. Õigesti paigutatud elektroodid: elektroodide vaheline kaugus suurem – suurem osa voolust läbib südant.
B. Üks elektrood asetatakse parema rangluu alla mööda parasternaalset joont, teine - südame tipus (vasaku nibu all), piki keskaksillaarset joont.
Eesmise-eesmise asukoha korral asetatakse üks elektrood rinnaku paremasse serva rangluu alla, teine on vasaku nibu suhtes külgsuunas piki kaenlaaluste keskjoont (joonis 26A). Eesmise-tagumise asukoha korral asetatakse üks elektrood mediaalselt vasaku nibu külge, teine asetatakse vasaku abaluu alla (joonis 26B). Kui patsiendile on implanteeritud südamestimulaator, peavad defibrillaatori elektroodid olema patsiendist umbes 6–10 cm kaugusel.
Riis. 26 Elektroodide asukoht defibrillatsiooni ajal A. Eesmine-eesmine variant. B. Eesmine-tagumine - üks elektrood asetatakse mediaalselt vasaku nibu külge, teine asetatakse vasaku abaluu alla.
3) Kolmas defibrillatsiooni efektiivsust mõjutav tegur on rindkere resistentsus või transtorakaalne resistentsus. Transtorakaalse impedantsi (resistentsuse) nähtusel on suur kliiniline tähtsus, kuna just see seletab vooluenergia erinevust aparaadi skaalal kogutud ja patsiendile eraldatud vooluenergia vahel. Kui elustamise ajal on tegureid, mis oluliselt suurendavad transtorakaalset takistust, siis on tõenäoline, et defibrillaatori skaalal 360 J seatud energia korral võib selle tegelik väärtus müokardil olla parimal juhul 10% (s.o. 30-40) J.
Transtorakaalne resistentsus sõltub kehakaalust ja on täiskasvanul keskmiselt 70-80 oomi. Transtorakaalse resistentsuse vähendamiseks tuleb defibrillatsioon läbi viia väljahingamise faasis, kuna. transtorakaalne takistus nendel tingimustel väheneb 16%, elektroodidele rakendatav optimaalne jõud on täiskasvanutel 8 kg ja 1-8-aastastel lastel 5 kg. 84% transtorakaalse resistentsuse vähenemisest on aga tingitud andmisest hea kontakt piirid naha ja elektroodide vahel juhtivate lahuste kasutamise kaudu. Tuleb rõhutada, et "kuivade" elektroodide kasutamine vähendab oluliselt defibrillatsiooni efektiivsust ja põhjustab põletusi. Rindkere elektritakistuse vähendamiseks kasutatakse spetsiaalseid elektroodide isekleepuvaid padjandeid, juhtivat geeli või hüpertoonilise lahusega niisutatud marli. Äärmuslikus olukorras võib elektroodi pinda lihtsalt niisutada mis tahes juhtiva lahusega (vesi).
Paks juuksepiir rinnal põhjustab elektroodide halva kontakti patsiendi nahaga ja suurendab impedantsi, vähendades seeläbi. rakendatud tühjenemise tõhusust ja suurendab ka põletuste ohtu. Seetõttu on soovitav raseerida koht, kus elektroodid rinnale asetatakse. Kuid defibrillatsiooni ajal hädaolukorras pole see alati võimalik.
Seega on olulised tingimused kliinilises praktikas ennekõike kolme põhitingimuse kohustuslik täitmine: elektroodide õige asukoht, elektroodide pealekandmisjõud 8 kg piires ja hüpertoonilise lahusega niisutatud patjade kohustuslik kasutamine. mis tagavad elektrilise defibrillatsiooni tõhususe.
^ Defibrillatsiooni ajal ei tohi ükski elustamisel osalejatest puudutada patsiendi nahka (ja/või tema voodit).
Kõige sagedamini vead defibrillatsiooni ajal:
A) elektroodide vale asukoht (eriti naistel vasakul rinnal, see on vajalik otse selle all);
B) halb kontakt naha ja elektroodi vahel;
C) väikese läbimõõduga (8 cm) elektroodide kasutamine.
VF-i kordumise ennetamine on pärast efektiivse südametegevuse taastamist üks prioriteete. Korduva VF-i ennetav ravi peaks olema võimalikult erinev. Vältimiste arv refraktaarse (eriti kiiresti taastuva) VF likvideerimiseks ei ole piiratud, kui elustamisega alustatakse õigeaegselt ja on lootust südametegevuse taastumiseks.
Kuni viimase ajani peeti lidokaiini VF ennetamise ja ravi esmavaliku ravimiks. Praegu ei ole piisavalt tõendeid, et pidada lidokaiini elektrilise defibrillatsiooni kasulikuks lisandiks. Samas on saadud andmeid, et amiodaroon (kordaron) on alternatiiv lidokaiinile, mida soovitatakse manustada varase defibrillatsiooni ajal (1-2 minutit VF-i), kui esimesed kolm šokki ei ole efektiivsed, annuses. 300 mg intravenoosselt üks kord pärast esimest annust epinefriin (parem taastumine võrreldes lidokaiiniga); Cordarone'i soovitatakse manustada korduva VF-i korral hemodünaamiliselt efektiivse rütmi perioodidega (amiodarooni manustamist võib vajadusel korrata annuses 150 mg) raske vasaku vatsakese müokardi düsfunktsiooniga patsientidele, amiodarooni eelistatakse teiste antiarütmikumidega võrreldes. ; nendel juhtudel on see kas tõhusam või vähem arütmogeenne.
Tuleb märkida, et pärast tühjenemist (eriti maksimaalseid väärtusi) salvestatakse monitori ekraanile sageli mitu sekundit "isoelektriline" joon. Tavaliselt on see kõrgepingelahendusega südame elektrilise aktiivsuse kiirelt mööduva "uimastamise" tagajärg. Sellises olukorras ei tohiks "isoelektrilist" joont pidada asüstooliks, sest. peale seda tekib koordineeritud rütm või jätkub VF. Samal ajal, kui pärast defibrillatsiooni ilmub monitorile üle 5 sekundi kestev "sirge" joon (visuaalselt on see rohkem kui defibrillaatori monitori ekraani laius), on vaja 2 minutit teha CPR-i ja seejärel hinnata. rütm ja pulss. Kui asüstoolia püsib või registreeritakse mõni muu pulsivaba rütm (kuid mitte VF/VT), tuleb manustada uus annus epinefriini ja teha veel 2 minuti jooksul CPR, seejärel tuleb rütm ja pulss uuesti hinnata. Edasine elustamistaktika sõltub südame elektromehaanilise aktiivsuse tüübist: stabiilne (püsiv) asüstool, selle muutumine VF/VT-ks, EMD või hemodünaamiliselt efektiivse rütmi kujunemine.
CPR-i soodsa tulemuse tõenäosust PAPA/asüstoolia korral (nagu refraktaarse VF/VT korral) saab suurendada ainult siis, kui vereringeseiskusel on potentsiaalselt pöörduvad, ravitavad põhjused. Need on esitatud universaalse algoritmi "neli G - neli T" kujul.
| ^ Vereringe seiskumise diagnoosimine (mitte rohkem kui 10 sekundit) | |||||||
| ↓ | |||||||
| ^ CPR-i alustamine: rindkere kompressioon/ventilatsioon vahekorras 30:2 | |||||||
| ↓ | |||||||
| ^ Kontrollige pulssi | |||||||
| ↓ | |||||||
| O^ VÄÄRTSTA RÜTMI | |||||||
| | ↓ | | |||||
| VF/VT ilma impulsita | ^ Ühendage defibrillaator/monitor | EABP / asüstool |
|||||
| ↓ | |
||||||
| Defibrillatsioon Bipolaarne Monopolaarne: 360 J | CPR-i ajal: A) Hingetoru intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon sagedusega 10/min ja hingamismahuga 400-600 ml (6-7 ml/kg), FO 2 1,0; B) Rindkere kokkusurumine sagedusega 100/min asünkroonselt ventilatsiooniga; B) kateetri paigaldamine veeni; D) Adrenaliin 1 mg IV iga 3-5 minuti järel; E) Kaaluge rakendust:
G) Otsige vereringe seiskumise potentsiaalselt pöörduvaid põhjuseid – algoritm neli "D" neli "T" | ||||||
| ↓ | |||||||
| CPR 2 minuti jooksul | → | ← | CPR 2 minuti jooksul |
||||
| ^ Algoritm neli "G neli T" | |||||||
| hüpoksia hüpovoleemia Hüper/hüpokaleemia, hüpomagneseemia, atsidoos Hüpotermia | Pingeline (pingeline) pneumotooraks Südame tamponaad Mürgine üleannustamine Trombemboolia | ||||||
7 taktikalist viga CPR-i sooritamisel
CPR-i käivitamise viivitus
Ühe juhi puudumine
Käimasolevate tegevuste tulemuslikkuse pideva jälgimise puudumine
Terapeutiliste meetmete selge arvestus ja nende rakendamise kontrolli puudumine
CBS rikkumiste ümberhindamine, NaHCO 3 kontrollimatu infusioon
Elustamise enneaegne lõpetamine
Kontrolli nõrgenemine patsiendi üle pärast vereringe ja hingamise taastumist.
^ Elustamise lõpetamise kriteeriumid
Sõltumatu vereringe taastamine pulsi ilmumisega põhiarteritele (seejärel lõpetage rindkere kompressioon) ja / või hingamine (peatage mehaaniline ventilatsioon).
elustamise ebaõnnestumine ajal 30 min.
hüpotermia (hüpotermia);
Jäävette uppumine;
Narkootikumide või ravimite üleannustamine;
Elektrivigastus, pikselöögid.
laienenud pupillid koos väljanägemisega nn. "kuiv heeringa läige" - sarvkesta kuivamise ja rebenemise lakkamise tõttu positsioonilise tsüanoosi ilmnemise tõttu, kui tsüanootiline määrdumine tuvastatakse kõrvade tagumises servas ja kaela tagaküljel, seljal või jäikus. jäsemete lihaseid, mis ei ulatu rigor mortis'e raskuseni.
^ III. pikaajaline hooldusetapp
G-hinnang patsiendi seisundile
Esimene ülesanne pärast spontaanse vereringe taastamist on patsiendi seisundi hindamine. Selle võib tinglikult jagada kaheks alaülesandeks: 1) kliinilise surma põhjuse väljaselgitamine (et vältida korduvaid vereringeseiskumise episoode, millest igaüks halvendab patsiendi täieliku paranemise prognoosi); 2) homöostaasi häirete raskusastme määramine üldiselt ja eelkõige ajufunktsioonide määramine (mahu ja iseloomu määramiseks intensiivravi). Reeglina selgitatakse kliinilise surma põhjust isegi kardiopulmonaalse ja aju elustamise kahe esimese etapi ajal, kuna sageli on iseseisvat vereringet võimatu taastada ilma selleta. Homöostaasi häirete raskusastme hindamine aitab ära hoida ka korduvaid vereringeseiskumise episoode, kuna rasked häired sellistes süsteemides nagu hingamis- ja kardiovaskulaarsüsteem, aga ka vee-elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalus võivad iseenesest olla kliinilise surma põhjused.
^ Inimese surma tuvastamine ajusurma diagnoosi põhjal
1. Üldinfo
Ajusurma kindlakstegemisel on otsustav kogu aju funktsioonide seiskumise fakti ja selle lakkamise pöördumatuse tõendi kombinatsioon.
Ajusurma diagnoosi seadmise õigus annab täpse teabe selle seisundi põhjuste ja arengumehhanismide kohta. Ajusurm võib tekkida selle primaarse või sekundaarse kahjustuse tagajärjel.
Ajusurm selle esmase kahjustuse tagajärjel areneb koljusisese rõhu järsu tõusu ja sellest tuleneva lakkamise tõttu. aju vereringe(raske suletud kraniotserebraalne vigastus, spontaansed ja muud intrakraniaalsed verejooksud, ajuinfarkt, ajukasvajad, suletud äge vesipea jne), samuti avatud kraniotserebraalse vigastuse, intrakraniaalsete kirurgiliste sekkumiste tõttu ajus jne.
Sekundaarne ajukahjustus tekib erineva päritoluga hüpoksia tagajärjel, sh. südameseiskuse ja -seiskumise või süsteemse vereringe järsu halvenemise korral, pikaajalise šoki tõttu jne.
2. Ajusurma diagnoosi püstitamise tingimused
Ajusurma diagnoosimist ei arvestata enne, kui on välistatud järgmised mõjud: mürgistused, sealhulgas ravimid, primaarne hüpotermia, hüpovoleemiline šokk, metaboolne endokriinne kooma ning narkootiliste ravimite ja lihasrelaksantide kasutamine.
3. Kliiniliste kriteeriumide kogum, mille olemasolu on ajusurma diagnoosi kindlakstegemiseks kohustuslik
Täielik ja püsiv teadvuse puudumine (kooma).
Kõigi lihaste atoonia.
Vastuse puudumine tugevatele valu stiimulitele kolmiknärvi punktide piirkonnas ja mis tahes muud refleksid, mis sulguvad emakakaela piirkonna kohal selgroog.
Pupillide reaktsiooni puudumine otsesele eredale valgusele. Sel juhul peaks teadma, et pupillid laiendavaid ravimeid ei kasutatud. silmamunad liikumatuks.
Sarvkesta reflekside puudumine.
Okulotsefaalsete reflekside puudumine.
3.7 Oculovestibulaarsete reflekside puudumine.
Oculovestibulaarsete reflekside uurimiseks tehakse kahepoolne kaloritest. Enne selle läbiviimist on vaja veenduda, et perforatsiooni pole kuulmekile. Patsiendi pea tõstetakse 30 kraadi horisontaaltasapinnast kõrgemale. Väliskuulmekäiku sisestatakse väike kateeter, väliskuulmekäiku loputatakse aeglaselt külma veega (t + 20°C, 100 ml) 10 s. Säilinud ajutüve funktsiooniga 20-25 s pärast. esineb nüstagm või silmade kõrvalekalle nüstagmi aeglase komponendi suunas. Nüstagmi puudumine ja peamiste õunte kõrvalekalle mõlemal küljel tehtud kaloritesti ajal näitab vestibulaarsete reflekside puudumist.
Neelu- ja hingetoru reflekside puudumine, mis on määratud hingetoru endotrahheaalse toru liikumisega hingetorus ja ülemistes hingamisteedes, samuti kateetri edasiliikumisega bronhides saladuse aspireerimiseks.
Spontaanse hingamise puudumine.
A) vere gaasilise koostise (PaO 2 ja PaCO 2) jälgimiseks tuleks kanüülida üks jäseme arteritest;
B) enne respiraatori lahtiühendamist on vaja 10-15 minuti jooksul läbi viia mehaaniline ventilatsioon režiimis, mis välistab hüpokseemia ja hüperkapnia - FiO 2 1,0 (st 100% hapnikku), optimaalne PEEP (positiivne väljahingamise lõpprõhk);
C) pärast lõigete täitmist. "a" ja "b" ventilaator lülitatakse välja ja niisutatud 100% hapnik tarnitakse endotrahheaalsesse või trahheostoomi torusse kiirusega 8-10 liitrit minutis. Sel ajal koguneb endogeenne süsinikdioksiid, mida kontrollitakse proovide võtmisega arteriaalne veri. Veregaaside kontrolli etapid on järgmised: enne testi algust mehaanilise ventilatsiooni tingimustes; 10-15 minutit pärast mehaanilise ventilatsiooni käivitamist 100% hapnikuga, kohe pärast mehaanilisest ventilatsioonist lahtiühendamist; seejärel iga 10 minuti järel, kuni PaCO 2 jõuab 60 mm Hg-ni. Art. Kui nendel ja (või) kõrgematel PaCO 2 väärtustel spontaansed hingamisliigutused ei taastu, näitab katkestustest ajutüve hingamiskeskuse funktsioonide puudumist. Minimaalsete hingamisliigutuste ilmnemisel taastub IVL kohe.
4. Täiendavad (kinnitavad) testid ajusurma diagnoosimise kliiniliste kriteeriumide kompleksile
4.1. Aju elektrilise aktiivsuse puudumise tuvastamine toimub vastavalt elektroentsefalograafilise uuringu rahvusvahelistele sätetele ajusurma tingimustes Kasutatakse nõelelektroode, vähemalt 8, mis paiknevad vastavalt "10-20%" süsteemile ja 2 kõrva elektroodi. Elektroodidevaheline takistus peab olema vähemalt 100 oomi ja mitte rohkem kui 10 kOhm, elektroodidevaheline kaugus - vähemalt 10 cm. On vaja kindlaks teha ümberlülitamise ohutus ja elektroodide artefaktide tahtmatu või tahtliku loomise puudumine. Salvestamine toimub vähemalt 0,3 s ajakonstandiga kanalitel, mille võimendus on vähemalt 2 μV/mm (sagedusriba laiuse ülempiir on vähemalt 30 Hz). Kasutatakse vähemalt 8 kanaliga seadmeid. EEG registreeritakse bi- ja monopolaarsete juhtmetega. Ajukoore elektrilist vaikust tuleb sellistes tingimustes säilitada vähemalt 30 minutit pidevat salvestamist. Kui tekib kahtlus aju elektrilise vaikuse suhtes, on vajalik EEG ümberregistreerimine. EEG-reaktiivsuse hindamine valgusele, valjule helile ja valule: valgussähvatustega stimulatsiooni koguaeg, helistiimulid ja valulikud stiimulid
vähemalt 10 minutit. 1–30 Hz sagedusega välkude allikas peaks olema silmadest 20 cm kaugusel. Heli stiimulite intensiivsus (klõpsud) - 100 dB. Kõlar asub patsiendi kõrva lähedal. Maksimaalse intensiivsusega stiimuleid genereerivad standardsed foto- ja fonostimulaatorid. Valulike ärrituste korral kasutatakse tugevaid nõelaga nahatorkeid. Telefoni teel salvestatud EEG-d ei saa kasutada aju elektrilise vaikuse määramiseks.
4.2. Ajuvereringe puudumise määramine.
Pea nelja peamise veresoone (ühised unearterid ja selgroogarterid) kontrastne topeltpanangiograafia tehakse vähemalt 30-minutilise intervalliga. Keskmine arteriaalne rõhk angiograafia ajal peab olema vähemalt 80 mmHg.
Kui angiograafia käigus selgub, et ükski intratserebraalne arter ei ole kontrastainega täidetud, näitab see ajuvereringe seiskumist.
5. Vaatluse kestus
Esmasel ajukahjustusel luua kliiniline pilt ajusurm, peaks vaatluse kestus olema vähemalt 12 tundi alates punktides 3.1–3.9 kirjeldatud märkide esmakordsest tuvastamisest; sekundaarse kahjustuse korral peaks jälgimine kestma vähemalt 24 tundi. Mürgistuse kahtluse korral pikendatakse vaatluse kestust 72 tunnini.
Nendel perioodidel registreeritakse tulemused iga 2 tunni järel. neuroloogilised uuringud, mis näitab ajufunktsioonide kaotust vastavalt lõigetele. 3,1-3,8. Samas tuleb arvestada, et jätkuva mehaanilise ventilatsiooni tingimustes võib täheldada seljaaju reflekse ja automatisme.
Ajupoolkerade ja ajutüve funktsioonide puudumisel ning ajuvereringe seiskumisel vastavalt angiograafiale (punkt 4.2). ajusurm kuulutatakse välja ilma täiendava järelkontrollita.
6. Ajusurma diagnoosimine ja dokumenteerimine
6.1 Ajusurma diagnoosi paneb paika arstidest koosnev komisjon, kuhu kuuluvad: vähemalt 5-aastase intensiivravi osakonna töökogemusega elustaja (anestesioloog) ja samasuguse eriala töökogemusega neuropatoloog. Eriuuringute läbiviimiseks kuuluvad komisjoni spetsialistid täiendavaid meetodeid vähemalt 5-aastase erialakogemusega teadusuuringud, sh konsultatiivsel alusel teistest asutustest kutsutud. Komisjoni koosseisu määramise ja "Ajusurma tuvastamise protokolli" kinnitamise viib läbi patsiendi asukohajärgse intensiivravi osakonna juhataja, tema äraolekul asutuse valvearst. .
Komisjoni ei saa kuuluda elundite kogumise ja siirdamisega tegelevaid spetsialiste.
Peamine dokument on "Brain Death Establishment Protocol", mis on asjakohane kõigi tingimuste, sealhulgas elundivõtu puhul. "Protokoll" peavad sisaldama kõigi uuringute andmeid, arstide - komisjoni liikmete perekonnanimesid, nimesid ja isanimesid, nende allkirju, ajusurma ja sellest tulenevalt ka inimese surma registreerimise kuupäeva, kellaaega.
Pärast ajusurma tuvastamist ja "Protokolli" täitmist võib elustamise, sealhulgas mehaanilise ventilatsiooni, lõpetada.
Vastutus inimese surma diagnoosimise eest lasub täielikult arstidel, kes tuvastavad ajusurma patsiendi surmajärgses raviasutuses.
^ Z – normaalse mõtlemise taastamine
I - Intensiivravi, mille eesmärk on parandada teiste organite ja süsteemide funktsioonide häireid
Elustamisjärgne haigus- see on spetsiifiline patoloogiline seisund, mis areneb patsiendi kehas isheemia tõttu, mis on põhjustatud vereringe ja reperfusiooni täielikust rikkumisest pärast edukat elustamist ja mida iseloomustavad homöostaasi erinevate osade tõsised häired keskse integratsioonifunktsiooni kahjustuse taustal. närvisüsteem.
Elustamisjärgse haiguse kliinilise pildi ajal eristatakse 5 staadiumi (vastavalt E. S. Zolotokrylina, 1999):
ma lavastan(6-8 tundi pärast elustamisperioodi) iseloomustab keha põhifunktsioonide ebastabiilsus. Põhijooned: kudede perfusiooni 4-5-kordne vähenemine, hoolimata vererõhu stabiliseerumisest ohutul tasemel, vereringe hüpoksia esinemine - PvO 2 vähenemine suhteliselt normaalse PaO 2 ja SaO 2 juures, samaaegselt ka vererõhu langusega. CaO 2 ja CvO 2 aneemia tõttu; laktatsidoos; fibrinogeeni lagunemissaaduste (PDF) ja lahustuvate fibriin-monomeeri komplekside (RKFM) taseme tõus, mis normis puuduvad.
^ II etapp(10-12 tundi pärast elustamisperioodi) iseloomustab organismi põhifunktsioonide stabiliseerumine ja patsientide seisundi paranemine, kuigi sageli ajutine.
Püsivad rasked kudede perfusioonihäired, laktatsidoos, PDP tase suureneb veelgi ja RKFM tase tõuseb oluliselt, plasma fibrinolüütiline aktiivsus aeglustub - hüperkoagulatsiooni tunnused. See on "ainevahetustormide" staadium koos väljendunud hüperensüümi ilmingutega.
^ III etapp(elustamisjärgse perioodi 1.-2. päeva lõpp) - iseloomustab patsientide seisundi korduv halvenemine vastavalt kliiniliste ja laboratoorsete andmete dünaamikale. Esiteks areneb hüpokseemia koos PaO 2 langusega 60-70 mmHg-ni, õhupuudusega kuni 30/min, tahhükardiaga, vererõhu tõusuga 150/90-160/90 mmHg noortel ja keskealistel. inimesed, ärevus. Need. esineb ägeda kopsukahjustuse sündroomi või ägeda respiratoorse distressi sündroomi (ARDS/ARDS) tunnuseid, millega kaasneb vere manööverdamine. Seega süveneb juba olemasoleva gaasivahetuse rikkumine segatüüpi hüpoksia tekkega.
DIC-i kõige ilmekamad tunnused on: trombineemia, hüperkoagulatsioon, PDP taseme tõus vereplasma fibrinolüütilise aktiivsuse järkjärgulise vähenemise taustal, mis põhjustab mikrotromboosi arengut ja elundite mikrotsirkulatsiooni blokeerimist.
Neerude (36,8%), kopsude (24,6%) ja maksa (1,5%) kahjustused on ülekaalus, kuid kõik need häired on oma olemuselt endiselt funktsionaalsed ja seetõttu on need piisava ravi korral pöörduvad.
^ IV etapp(3-4 päeva elustamisjärgsest perioodist) - on kahekordse kulgemisega: 1) kas see on stabiliseerumise ja järgneva kehafunktsioonide paranemise periood koos komplikatsioonideta taastumisega; 2) kas see on periood, kus süsteemse põletikueelse vastuse progresseerumise tõttu sageneb hulgiorgani puudulikkuse sündroom (MODS) patsientide seisund. Seda iseloomustab hüperkatabolism, kopsude ja ajukoe, nahaaluse koe interstitsiaalse turse tekkimine, hüpoksia süvenemine ja hüperkoagulatsioon koos mitme organi puudulikkuse nähtude tekkega: seedetrakti verejooks, hallutsinatoorse sündroomiga psühhoos, sekundaarne südamepuudulikkus. , pankreatiit ja maksafunktsiooni häired.
V etapp(5-7 päeva või rohkem elustamisjärgsest perioodist) - areneb ainult elustamisjärgse perioodi ebasoodsa kulgemise korral: põletikuliste mädaprotsesside progresseerumine (massiivne kopsupõletik, sageli abstsessing, haavade mädanemine, opereeritud patsientidel peritoniit jne. .), infektsiooni üldistamine - septilise sündroomi tekkimine, hoolimata varasest sobivast antibiootikumravist. Selles etapis areneb parenhüümsete organite kahjustuste uus laine, samal ajal kui toimuvad degeneratiivsed ja hävitavad muutused. Seega areneb kopsudes fibroos, mis vähendab järsult hingamispinda, mis viib kriitilise seisundi pöördumatuseni.
Posthüpoksiline entsefalopaatia on postreanimatsiooni sündroomi kulgemise kõige levinum variant, mis avaldub ühel või teisel määral kõigil vereringeseiskunud patsientidel. Leiti 100% korrelatsioon köha ja/või sarvkesta reflekside puudumise vahel 24 tundi pärast elustamist halva ajutulemusega.
^ Elustamisjärgse perioodi juhtimine.
ekstratserebraalne homöostaas. Pärast spontaanse vereringe taastamist peaks elustamisjärgse perioodi ravi põhinema järgmistel põhimõtetel:
Vahetult pärast iseseisva vereringe taastamist tekib ajuhüpereemia, kuid 15-30 minuti pärast. reperfusioon, väheneb aju üldine verevool ja tekib hüpoperfusioon. Ja kuna aju verevoolu autoregulatsioon on katkenud, sõltub selle tase keskmise arteriaalse rõhu (MAP) tasemest. Elustamisjärgse perioodi esimese 15-30 minuti jooksul on soovitatav tagada hüpertensioon (SBP 150-200 mm Hg) 1-5 minutiks, seejärel säilitada normotensioon (korrigeerida tuleb nii rasket hüpotensiooni kui ka hüpertensiooni).
PaO 2 ja PaCO 2 normaalse taseme hoidmine.
Säilitage keha normotermia. Halva neuroloogilise tulemuse risk suureneb iga kraadi võrra üle 37°C.
Normoglükeemia (4,4-6,1 mmol/l) säilitamine – püsiv hüperglükeemia on seotud halva neuroloogilise tulemusega. Lävitase, mille juures on vaja alustada korrigeerimist insuliiniga, on 6,1-8,0 mmol/l.
Hematokriti tase vahemikus 30 - 35% - kerge hemodilutsioon, mis vähendab vere viskoossust, mis isheemia tagajärjel suureneb oluliselt mikroveresoontes.
Krambihoogude aktiivsuse kontroll bensodiasepiinidega.
AGA) farmakoloogilised meetodid. Hetkel puuduvad tõenduspõhise meditsiini seisukohalt tõhusad ja ohutud meetodid farmakoloogiline toime ajule elustamisjärgsel perioodil.
Läbiviidud uuringud võimaldasid kindlaks teha perftoraani kasutamise otstarbekuse elustamisjärgsel perioodil. Perftoran vähendab ajuturset, elustamisjärgse entsefalopaatia raskusastet ning suurendab ajukoore ja subkortikaalsete struktuuride aktiivsust, aidates kaasa kiirele koomast väljumisele. Perftorani soovitatakse manustada elustamisjärgse perioodi esimese 6 tunni jooksul annuses 5-7 ml/kg.
Neuroprotektiivse ravi läbiviimiseks elustamisjärgsel perioodil on soovitatav kasutada ravimit Somazine (tsitikoliini), millel on neurotaastav toime aju neuronite membraani fosfolipiidide ja peamiselt fosfatidüülkoliini biosünteesi aktiveerimise tõttu. antioksüdantne toime - vähendades vabade rasvhapete sisaldust ja inhibeerides isheemilisi fosfolipaase.kaskaad, samuti neurokognitiivne toime, mis on tingitud atsetüülkoliini kui arvukate kognitiivsete funktsioonide peamise neurotransmitteri sünteesi ja vabanemise suurenemisest. Somazin määratakse annuses 500–1000 mg 2 korda päevas intravenoosselt, millele järgneb taastumisperioodil üleminek suukaudsele manustamisviisile 200 mg 3 korda päevas.
B) Füüsikalised meetodid. Teadvuseta patsientidele, kellel on vatsakeste virvenduse mehhanismi tõttu haiglaväline vereringe seiskunud, tuleb tagada keha hüpotermia kuni 32-34 0 C 12-24 tunni jooksul. Samuti on näidatud, et sama hüpotermia režiim võib olla efektiivne ka muude peatamismehhanismidega patsientidel ja haiglasisese vereringe seiskumise korral.
Ajuturse-turse ravi pärast elustamist
Ajukahjustuse patofüsioloogilised mehhanismid pärast vereringe seiskumist ja elustamist hõlmavad primaarset kahjustust, mis on tingitud globaalse isheemia tekkest, ja sekundaarset kahjustust põletikueelse reaktsiooni kujul CPR-i ajal ja pärast seda, kui elustamisjärgse haiguse komponenti.
Elustamisjärgsel perioodil võib difuusse ajuturse tekke diagnoosimiseks kasutada kompuuter- või magnetresonantstomograafiat. Samas iseloomustab elustamisjärgset perioodi rohkem valdavalt tsütotoksilise ajuturse, st rakusisese turse (neuronid, gliiarakud) tekkimine koos puutumatu hematoentsefaalbarjääri (BBB) säilimisega.
^ Aju turse
Tursevastase ravi eesmärk on: a) ICP vähendamine; b) piisava CPP säilitamine; c) tursest tingitud sekundaarse ajukahjustuse vältimine.
Dekongestiivne teraapia peaks põhinema järgmistel põhimõtetel:
süstitava infusioonikeskkonna mahu piiramine (5% glükoosi sisseviimine on vastuvõetamatu);
ICP-d suurendavate tegurite väljajätmine (hüpoksia, hüperkapnia, hüpertermia):
normoventilatsioon ja normoksia: p ja CO 2 34-36 mm Hg, p v CO 2 40-44 mm Hg, S ja O 2 \u003d 96%: mehaanilisel ventilatsioonil: alveolaarne ventilatsioon (AV) AV \u003d 4,8 - 5, 2 l/min., AV = MOD - (BH 150 ml), kus MOD on minutiline hingamismaht, BH on hingamissagedus;
kõrgendatud asendi (20-30 0) andmine voodi peaotsa (raske insuldiga patsiendid ei pööra esimese 24 tunni jooksul pead külili);
kui ICP monitooring on olemas, siis aju perfusioonirõhku (CPP) tuleks hoida >70 mm Hg (CPP = SBP - ICP, mm Hg, seega SBP = 70 + ICP, mm Hg).
GCS > 12 punkti: ICP = 10, SBP = 80, mm Hg;
GCS = 8 - 12 punkti: ICP = 15, SBP = 85, mm Hg;
GCS 20, SBP = 95–100, mmHg)
hüperosmolaarsed lahused. Need ravimid mobiliseerivad vaba vedeliku intravaskulaarsesse ruumi ja vähendavad intrakraniaalset rõhku.
A) mannitool - 25-50 g (0,25-0,5 g / kg) (1370 mosmol / l) iga 3-6 tunni järel (osmoteraapia on efektiivne 48-72 tundi), plasma osmolaarsuse kontrolli all (ei tohiks ületada 320 mosmooli). /l). On näidatud, et dekongestiivne toime saavutatakse ravimi nende mõõdukate annuste kasutamisel, tk. mannitooli suurte annuste (1,5 g/kg) kasutamine põhjustab ajuturse paradoksaalset suurenemist, mis on tingitud osmootselt aktiivsete osakeste kuhjumisest ajus, veresoonkonna kahjustuse või selle ravimi manustamise pikendamise tõttu rohkem kui 4 päeva. Mannitool vähendab ICP-d 15-20%, suurendab CPP-d 10% ja erinevalt furosemiidist parandab aju verevoolu, vähendades hematokriti, suurendades aju mahulist verevoolu, mobiliseerides rakuvälist vedelikku ja parandades vere reoloogilisi omadusi, vähendades vere viskoossust 16 võrra. % (furosemiid, vastupidi, suurendab vere viskoossust 25%):
B) reosorbilakt (900 mosmol/l), sorbilakt (1670 mosmol/l) annuses 200-400 ml/ööpäevas;
furosemiid - boolus 40 mg intravenoosselt;
L-lüsiinestsinaat on hobukastani seemnetest saadud saponiini estsiini vees lahustuva soola ja aminohappe L-lüsiini kompleks. Vereseerumis dissotsieerub L-lüsiin-estsinaadi sool kiiresti lüsiini ja estsiini ioonideks. Estsiin kaitseb lüsosomaalsete hüdrolaaside glükoosaminoglükaanide hävitamise eest mikroveresoonte seintes ja nende ümbruses. sidekoe, normaliseerides veresoonte kudede suurenenud läbilaskvust ning pakkudes antieksudatiivset ja kiiret tursevastast toimet. Ravimit manustatakse rangelt intravenoosselt annuses 10 ml (8,8 mg estsiini) 2 korda esimese 3 päeva jooksul, seejärel 5 ml - 2 korda päevas. Maksimaalne päevane annus ravim ei tohi ületada 25 ml - 22 mg estsiini. Kursus - kuni stabiilse kliinilise efekti saavutamiseni, reeglina 7-8 päeva.
Iseseisev kooliväline töö
Abstrakti kirjutamine, mis põhineb praeguste kirjanduse andmete ülevaatel vereringeseiskuse patofüsioloogiast ja viimastest arengutest spontaanse vereringe taastamiseks ja aju kõrgemate funktsioonide taastamiseks elustamisjärgsel perioodil.
Testiküsimused ettevalmistuseks
Preagonia, lõpliku pausi ja agoonia kliinilised tunnused.
Kliinilise ja bioloogilise surma tunnused.
Kliinilise surma arengu tegurid ja spontaanse vereringe taastumise usaldusväärsus selle peatamise erinevate mehhanismidega.
Kardiopulmonaalse ja ajuelustamise etapid P. Safari järgi.
Kaasaegne elementaarse elu toetamise meetod.
Meetodid hingamisteede avatuse taastamiseks ja säilitamiseks elustamise ajal.
Elu jätkamiseks kasutatavad ravimid ja manustamisviisid.
Vereringe seiskumise tüübid ja iseseisva vereringe taastamise meetmete tunnused.
Defibrillatsiooni metoodika ja ettevaatusabinõud.
Elustamise lõpetamise kriteeriumid.
Kliinilised ja laboratoorsed meetodid ajusurma diagnoosimiseks.
Ajusurma diagnoosimise abimeetodid.
Elustamisjärgne haigus - määratlus ja etapid.
Koomast väljumise etapid pärast kliinilist surma.
Elustamisjärgse haiguse intensiivravi üldpõhimõtted.
Iseseisev klassitöö
Treeningvideote vaatamine:
Padre reanimazzioni (akadeemik V.O. Negovski kohta).
Kardiopulmonaalne elustamine: põhiline elutoetus.
Kardiopulmonaalne elustamine: põhiline elutoetus automaatse defibrillaatori abil.
Apalliline sündroom.
Ajusurma diagnoosimine.
SIMR-i praktiliste oskuste omandamine mannekeenil:
P. Safari kolmikvastuvõtu rakendamine;
povіtrovodіvi kasutamine;
näomaski või "elu võtme" pealekandmine;
SHVL-i sooritamine meetoditega "suust suhu" ja "suust ninani";
SHVL-i sooritamine beebimannekeenile “suust suhu ja nina” meetodil;
kaudse südamemassaaži tegemine täiskasvanud mannekeenile;
kaudse südamemassaaži tegemine beebimannekeenile;
kaudse massaaži tegemine kardiopampi abil;
põhilise elutoetuse teostamine kahe päästja poolt;
defibrillatsiooni teostamine mannekeenil;
automaatse defibrillaatori kasutamine mannekeenil.
Vereringe seiskumise tüübi määramine EKG abil
Vereringe seiskumisega kliiniliste olukordade lahendus simulaatorprogrammi "Südameseiskus!" (või analooge).
"Ajusurma" diagnoos:
intensiivravi osakonnas ja atoonilise komaga patsientide elustamine;
koolitusruumis (ülemäärase komaga patsientide puudumisel) haiguslugude õpetlike koopiate analüüsimisel.
A) Peamine:
Anestesioloogia ja intensiivravi: Pidruchnik / L. P. Chepkiy, L. V. Novitska-Usenko, R. O. Tkachenko. - K .: Vishcha kool, 2003. - 399 lk.
Usenko L.V., Tsarev A.V. Kardiopulmonaalne ja ajuelustamine. Dnepropetrovsk: 2008. - 43 lk.
Neuroreanimatoloogia: neuromonitooring, intensiivravi põhimõtted, neurorehabilitatsioon: [monograafia] / toim. vastav liige Ukraina NAS ja AMS, Dr. med. teadused, prof. L.V.Usenko ja teaduste doktor, prof. L.A. Maltseva. - 2. köide. - Dnepropetrovsk: ART-PRESS, 2008. - 278 lk.
Negovsky V.A., Gurvich A.M., Zolotokrylina E.S. Elustamisjärgne haigus. M.: Meditsiin, 1987. - 480 lk.
Starchenko A.A. Kliiniline neuroreanimatoloogia. SPb: SPb mesi. kirjastus, 2002. - 672 lk.
34755 0
Hingamisteede sisestamine suu kaudu
1. Näidustused:a. Ülemiste hingamisteede täielik või osaline obstruktsioon.
b. Patsientide lõuad kokku surutud teadvuseta või intubeeritud patsientidel.
c. Vajadus aspiratsiooni järele orofarünksist.
2. Vastunäidustused:
a. Lõualuude või hammaste murrud.
b. Bronhospasmi anamneesis või äge episood.
3. Anesteesia:
Lokaalne niisutamine 10% lidokaiini lahusega okserefleksi mahasurumiseks.
4. Varustus:
A. Plastikust või pehme servaga kanal.
b. Pahtlilabida.
c. Elektriline imemine.
5. Asend:
Lamades selili või külili
6. Tehnika:
A. Ava suu, suru spaatliga keel keelealusele, liiguta keelt kurgust ettepoole.
b. Sisestage õhukanal suhu nõgusa poolega lõua poole nii, et selle distaalne ots oleks suunatud, kuid ei ulatuks orofarünksi tagumise seinani; kanali äärik peaks lõikehammaste tõttu 1-2 cm välja ulatuma.
c. Kasutage alalõua eendit, et tõsta keel neelu seinast eemale.
d. Suruge hingamisteedele alla ja libistage see 2 cm suhu, nii et selle kõver toetub keelealusele.
e. Teise võimalusena võib kanali sisestada nõgusa poolega suulae poole. Pärast seda, kui selle ots jõuab keeleni (sel juhul spaatlit ei kasutata); keerake õhukanalit 180° ja seejärel libistage see üle keele. Seda meetodit ei soovitata kasutada, kui patsiendil on lahtised hambad või suutrauma, kuna hingamisteede pööramine võib põhjustada hammaste nihkumist või verejooksu suurenemist.
A. Bronhospastilise reaktsiooni tekkimine
Säilitage hingamisteed vabad jaotises A kirjeldatud tehnikaga.
b. Iiveldus või oksendamine
Pöörake pea küljele ja aspireerige.
c. Hingamisteede ebaõige paigutuse tõttu süvenev hingamisteede obstruktsioon
Eemaldage kanal ja sisestage see vajadusel uuesti.
Hingamisteede sisestamine läbi nina
1. Näidustused:A. Ülemiste hingamisteede obstruktsioon teadvusel patsientidel.
b. Hammaste või orofarünksi trauma.
c. Hingamisteede ebapiisav avanemine pärast suukaudse hingamisteede sisestamist.
2. Vastunäidustused:
A. Ninaõõne oklusioon.
b. Nina ja koljupõhja luumurrud.
c. Nina vaheseina kõrvalekalle.
d. Koagulopaatia.
e. Tserebrospinaalvedeliku lekkimine ninast.
f. Transsfenoidse hüpofüsektoomia ajalugu.
g. Tagumise neeluklapi moodustumine ajaloolise kraniofaciaalse defekti sulgemiseks.
n Rasedus (veresoonte ummistuse tõttu ninaõõnes pärast esimest trimestrit).
3. Anesteesia:
a. Hinnake visuaalselt ninasõõrmete avatuse astet (suhteline suurus, verejooksu või polüüpide olemasolu) või viige läbi järgmine test.
Patsient peab välja hingama läbi nina väikesele peeglile või larüngoskoobi terale.
Suurem kondensatsiooniplaaster viitab avatumale ninasõõrmele.
b. Varustama kohalik anesteesia ja vasokonstriktsiooni ninakäikudes, kasutage järgmise koostisega segu: 10 mg fenüülefriini 10 ml 2% lidokaiini geelis.
c. Sisestage vardal olev tampoon valitud ninasõõrmesse ja oodake kohaliku anesteesia algust.
d. Sisestage vardal olevad tampoonid ettevaatlikult järjestikku sügavamale ninasõõrmesse, kuni kolm tampooni on korraga nina tagaseina tasemel, põhjustamata patsiendile olulisi ebamugavusi.
e. Pärast selle sulgemistehnika kasutamist on tavaliselt võimalik läbi ninaõõne läbida 7,5 mm hingamisteed.
f. Kui tampoone ei ole võimalik kasutada, võib lidokaiini-fenüülefriini segu süstida süstlaga otse ninaõõnde.
4. Varustus:
A. Vatipulgad vardale.
b. Erineva kaliibriga nina õhukanalid (tavaliselt 6,0–8,0 mm)
c. 2% lidokaiini geel.
d. Fenüülefriin.
e. Elektriline imemine.
5. Asend:
Lamades selili, külili, istudes.
6. Tehnika:
a. Sisestage hingamisteed ettevaatlikult ninasse nõgusa poolega kõva suulae poole.
b. Viige õhukanal suulaega paralleelselt alumise kraanikausi all olevasse ninasse.
c. Kui tagumises osis tekib takistus, pöörake kanalit ettevaatlikult 60–90° ja jätkake sisestamist os-sse; võib aidata ka õhukanali pööramine 90° vastupäeva ja seejärel pärast kurgu läbimist tagasi algasendisse.
d. Kui õhukanal ei lähe keskmise jõuga läbi, kasutage väiksema mõõturiga kanalit.
e. Kui hingamisteed ei liigu, tõmmake see 2 cm välja, tõmmake sellest läbi väike imemiskateeter, seejärel proovige siseneda hingamisteedesse, kasutades kateetrit juhisena.
f. Kui ka see ei õnnestu, ravige ninaõõnde uuesti või proovige pärast sobivat ravi teiselt poolt hingamisteedesse siseneda.
7. Tüsistused ja nende kõrvaldamine:
a. Nina verejooks
Eesmine tamponaad pindmise verejooksu korral – vt lõik H.
Konsultatsioon kõrva-nina-kurguarstiga tagumise tamponaadi osas.
b. Limaskesta perforatsioon koos submukoosse kanali moodustumisega
Eemaldage õhukanal.
Patsient võib vajada plastikakirurgi abi.
Chen G., Sola H.E., Lillemo K.D.
Näidustused: kopsude kunstlik ventilatsioon, krambid.
Varustus: kindad, salvrätikud, rull, õhukanal.
Toimingu algoritm
Kindad kätte.
Asetage patsient selili, asetades õlgade alla tiheda rulli.
Pühkige patsiendi keelt salvrätikuga.
Haarake oma keelt salvrätiga ja tõmmake see hammaste juurde.
Sisestage õhukanal suuõõnde (kanüül on suunatud ülespoole).
Pöörake hingamisteed kanüüliga allapoole, liigutades samal ajal seda neelu suunas.
Sisestage hingamisteed kurku.
Riis. 29. Õhukanali tutvustus
Pange žguti alla märge, mis näitab žguti kasutamise aega (kuupäev, tund, minutid).
Isoleerige ots.
Märge. Pikaajalise transpordi korral lõdvendatakse žgutt iga 30 minuti järel 1-2 minutiks (arteriovenoosse verejooksuga). Hoidke žgutti rakendatuna mitte rohkem kui 1 tund.
Pea meeles! Ärge asetage žgutti õla keskosale, et vältida radiaalnärvi kokkusurumist.
Kui kaela veresoonte kimp on vigastatud, kantakse kaelale žgutt pärast Crameri lahase kandmist tervele poolele (õlarihm-kael-pea) ja haavale aseptiline side. Žguti ringkäigud kulgevad ümber kaela üle lahase ja sideme.
Rohkem teemal Õhukanalite rakendus:
- Juhend nr 154.021.98 IP "Ühekordselt kasutatavate steriliseerimise indikaatorite IS-120, IS-132, IS-160, IS-180" kasutamise kohta auru- ja õhusterilisaatorite töörežiimide parameetrite juhtimiseks
