Inimkeha on ühtne tervik, kus iga organ, iga rakk on omavahel tihedalt seotud. Ainult kõigi organite ja süsteemide koordineeritud ja koordineeritud töö võimaldab säilitada homöostaasi (püsivust) sisekeskkond inimkeha, mis on vajalik selle normaalseks toimimiseks.

Kuid nagu teate, rikuvad mitmesugused patoloogilised tegurid (bakterid, viirused jne) keha stabiilsust, mis põhjustab patoloogilised muutused ja põhjustab haigusi. Veelgi enam, kui vähemalt üks süsteem ebaõnnestub, käivitatakse palju kaitsemehhanisme, mis mitmete keemiliste ja füsioloogiliste protsesside kaudu püüavad haigust kõrvaldada või takistada selle edasist arengut. Kuid vaatamata sellele jääb haiguse "jälg" siiski alles. Keha elutähtsa aktiivsuse ühe ahela eraldiseisva lüli töö rikkumine mõjutab tagasi teiste süsteemide ja elundite toimimist. Nii tekivad uued haigused. Need ei pruugi areneda kohe, vaid aastaid pärast haigust, mis oli nende arengu tõukejõuks. Selle mehhanismi uurimisel ilmnes mõiste "kaasnev haigus".

Definitsioon ja esinemise ajalugu

Kaashaigestumise all mõistetakse kahe või enama haiguse või sündroomi samaaegset esinemist, mis on patogeneetiliselt (vastavalt esinemismehhanismile) omavahel seotud. Sõna otseses mõttes tõlgitud keelest ladina keel sõnal komorbiidsus on 2 semantilist osa: kaas - koos ja morbus - haigus. Kaashaigestumise kontseptsiooni pakkus esmakordselt välja 1970. aastal väljapaistev Ameerika epidemioloog Alvan Fenstein. Kaashaigestumise avatud kontseptsioonis investeeris teadlane Fenshtein idee täiendava kliinilise pildi olemasolust praeguse haiguse taustal. Professor Fensteini uuritud kaasuvate haiguste esimene näide oli somaatiline (terapeutiline) haigus - äge reumaatiline palavik, mis halvendas paljude teiste haiguste all kannatavate patsientide prognoosi.

Varsti pärast kaasuva haiguse fenomeni avastamist pälvis see teadlaste tähelepanu kogu maailmast. Mõiste "kaashaigestumine" muutus aja jooksul "polümorbiidsuseks", "multimorbiidsuseks", "polüpaatiaks", "kaksikdiagnoosiks", "kaastundeavalduseks", "pluripatoloogiaks", kuid olemus jäi samaks.

Suur Hippokrates kirjutas: "Inimese keha uurimine on ühtne ja terviklik protsess, mis nõuab kuulmist, nägemist, puudutust, lõhna, keelt ja arutluskäiku." See tähendab, et enne patsiendi ravi alustamist on vaja põhjalikult uurida üldine seisund tema kehast: põhihaiguse kliiniline pilt, tüsistused, kaasuvad haigused. Alles siis on võimalik valida kõige ratsionaalsem teraapiastrateegia.

Kaashaiguste tüübid

Kaasnev haigus võib jagada järgmistesse rühmadesse:
1. Põhjuslik kaashaigestumine elundite ja süsteemide paralleelse kahjustuse tõttu, mis on põhjustatud üksikust patoloogiline tegur. Sellise kaasuva haiguse näide on siseorganid alkoholismiga.
2. Komplitseeritud kaasuv haigus. Seda tüüpi kaasuv haigus ilmneb põhihaiguse tagajärjel, mis mingil määral hävitab nn sihtorganeid. Näiteks räägime kroonilisest neerupuudulikkus mis on tingitud diabeetilisest nefropaatiast (koos diabeet tüüp 2). Teine näide seda tüüpi kaasuvatest haigustest on südameatakk (või insult), mis tekkis selle taustal hüpertensiivne kriis arteriaalse hüpertensiooniga.
3. Iatrogeenne kaasuv haigus. Selle välimuse põhjus on sunnitud negatiivne mõju patsiendi diagnoosimine või ravi, eeldusel, et mis tahes meditsiinilise protseduuri oht on eelnevalt kindlaks tehtud ja teada. Ilmekas näide seda tüüpi kaasuvatest haigustest on osteoporoos (luude haprus), mis areneb kasutamise tagajärjel. hormonaalsed ravimid( glükokortikosteroidid). Selline kaasuv haigus võib areneda ka keemiaravi korral, mis võib põhjustada ravimist põhjustatud hepatiidi väljakujunemist patsiendil.
4. Täpsustamata kaasuv haigus. Seda tüüpi kaasuvast haigusest räägitakse, kui eeldatakse, et üldise kliinilise pildi moodustavate haiguste tekkeks on ühised mehhanismid, kuid selle väite kinnitamiseks on vaja läbi viia teatud uuringud. Näiteks patsiendil, kes kannatab arteriaalne hüpertensioon võib tekkida erektsioonihäire (impotentsus). Täpsustamata kaasuva haiguse teine ​​näide võib olla erosioonide ja haavandite esinemine seedetrakti ülaosa limaskestal veresoontehaigustega patsientidel.

5. "Juhuslik" kaasuv haigus. kombinatsioon kroonilise haigusega patsiendil koronaarhaigus süda ja kivide olemasolu sees sapipõie (sapikivitõbi) näitab "juhusliku" kaasuva haiguse näidet.

Natuke statistikat

On kindlaks tehtud, et kaasuvate haiguste arv sõltub otseselt patsiendi vanusest: noortel inimestel on see haiguste kombinatsioon harvem, kuid mida vanem on inimene, seda suurem on kaasuvate patoloogiate tekkimise tõenäosus. 19-aastaselt esineb kaasuvaid haigusi vaid 10% juhtudest, 80. eluaastaks ulatub see näitaja 80%-ni.

Kui arvestada aastal terapeutilise patoloogia tõttu surnute patoanatoomiliste uuringute (lahkamiste) andmeid vanusekategooria 67–77-aastased, on kaasuv haigus umbes 95%. Kaasnev haigus esineb sagedamini kahe-kolme haiguse kombinatsioonina, kuid on juhtumeid, kus ühel patsiendil on kombinatsioon kuni 6–8 haigusest (2–3% juhtudest).

Teistest sagedamini kogevad arstid kaasuvaid haigusi üldpraktika ja terapeudid. Kuid ka kitsad spetsialistid pole kaitstud selle nähtusega kohtumise eest. Kuid sel juhul arstid sageli "pööritavad silmad" kaasuva haiguse nähtuse suhtes, eelistades ravida ainult "oma" - profiilihaigust. Ja muud haigused on jäetud nende kolleegide - terapeutide - hooleks.

Diagnoos koos kaasuva haigusega

Kaashaiguste esinemisel peab patsient õige diagnoosi panemiseks järgima teatud reegleid: diagnoosiga tehakse kindlaks põhihaigus, taustahaigused, tüsistused ja kaasuvad haigused. See tähendab, et haiguste "kimbu" hulgas on vaja kõigepealt kindlaks teha haigus, mis vajab esmajärjekorras ravi, kuna see ohustab patsiendi elu, vähendab tema töövõimet või võib provotseerida. ohtlikud tüsistused. Juhtub, et põhihaigus pole mitte üks, vaid mitu. Sel juhul räägitakse konkureerivatest haigustest, see tähendab haigustest, mis esinevad patsiendil samaaegselt ja on esinemismehhanismi poolest üksteisest sõltumatud.

Taustapatoloogiad raskendavad põhihaiguse kulgu, raskendavad olukorda, muudavad selle patsiendi tervisele ja elule ohtlikumaks ning aitavad kaasa erinevate tüsistuste tekkele. Põhihaigus, nagu peamine, nõuab viivitamatut ravi.

Põhihaiguse tüsistused on sellega seotud patogeneesi (esinemismehhanismi) kaudu ja võivad viia ebasoodsa tulemuseni, mõnel juhul isegi patsiendi surmani.

Kaasuvad haigused on kõik muud patoloogiad, mis ei ole seotud põhihaigusega ja reeglina ei mõjuta selle kulgu.

Seega on kaasuv haigus haiguse prognoosi negatiivseks teguriks, mis suurendab tõenäosust surmav tulemus. Kaasnevad patoloogiad põhjustavad patsiendi haiglaravi perioodi pikenemist, suurendavad operatsioonijärgsete tüsistuste arvu, puude protsenti ja aeglustavad patsiendi taastusravi.

Seetõttu on iga arsti ülesanne näha kliinilist pilti tervikuna, nagu öeldakse, "ravida mitte haigust, vaid patsienti ennast". Selle lähenemisviisiga on eriti tõsine tõenäosus kõrvalmõjud ravimite valikul: arst saab ja peaks arvestama nende sobivust mitme patoloogia samaaegse raviga ja peab lihtsalt alati meeles pidama E.M. Tareeva: "Iga mittenäidustatud ravim on vastunäidustatud."

Inimkeha on ühtne tervik, kus iga organ, iga rakk on omavahel tihedalt seotud. Ainult kõigi organite ja süsteemide hästi koordineeritud ja koordineeritud töö võimaldab säilitada inimkeha sisekeskkonna homöostaasi (püsivust), mis on vajalik selle normaalseks toimimiseks.

Kuid nagu teate, rikuvad mitmesugused patoloogilised tegurid (bakterid, viirused jne) keha stabiilsust, mis põhjustab patoloogilisi muutusi ja põhjustab haiguste arengut. Veelgi enam, kui vähemalt üks süsteem ebaõnnestub, käivitatakse palju kaitsemehhanisme, mis mitmete keemiliste ja füsioloogiliste protsesside kaudu püüavad haigust kõrvaldada või takistada selle edasist arengut. Kuid vaatamata sellele jääb haiguse "jälg" siiski alles.

Keha elutähtsa aktiivsuse ühe ahela eraldiseisva lüli töö rikkumine mõjutab tagasi teiste süsteemide ja elundite toimimist. Nii tekivad uued haigused. Need ei pruugi areneda kohe, vaid aastaid pärast haigust, mis oli nende arengu tõukejõuks. Selle mehhanismi uurimisel ilmnes mõiste "kaasnev haigus".

Definitsioon ja esinemise ajalugu

Kaashaigestumise all mõistetakse kahe või enama haiguse või sündroomi samaaegset esinemist, mis on patogeneetiliselt (vastavalt esinemismehhanismile) omavahel seotud. Ladinakeelses tõlkes on sõnal komorbiidsus 2 semantilist osa: kaas - koos ja morbus - haigus. Kaashaigestumise kontseptsiooni pakkus esmakordselt välja 1970. aastal väljapaistev Ameerika epidemioloog Alvan Fenstein. Kaashaigestumise avatud kontseptsioonis investeeris teadlane Fenshtein idee täiendava kliinilise pildi olemasolust praeguse haiguse taustal. Professor Fensteini uuritud kaasuvate haiguste esimene näide oli somaatiline (terapeutiline) haigus - äge reumaatiline palavik, mis halvendas paljude teiste haiguste all kannatavate patsientide prognoosi.

Varsti pärast kaasuva haiguse fenomeni avastamist pälvis see teadlaste tähelepanu kogu maailmast. Mõiste "kaashaigestumine" muutus aja jooksul "polümorbiidsuseks", "multimorbiidsuseks", "polüpaatiaks", "kaksikdiagnoosiks", "kaastundeavalduseks", "pluripatoloogiaks", kuid olemus jäi samaks.

Suur Hippokrates kirjutas:"Inimese keha kontrollimine on ühtne ja terviklik protsess, mis nõuab kuulmise, nägemise, puudutuse, lõhna, keele ja arutlusvõime olemasolu." See tähendab, et enne patsiendi ravi alustamist on vaja põhjalikult uurida tema keha üldist seisundit: põhihaiguse kliinilist pilti, tüsistusi, kaasuvaid haigusi. Alles siis on võimalik valida kõige ratsionaalsem teraapiastrateegia.

Kaashaiguste tüübid

Kaasnev haigus võib jagada järgmistesse rühmadesse:

1. Põhjuslik kaasuv haigus põhjustatud paralleelsest elundite ja süsteemide kahjustusest, mis on põhjustatud ühest patoloogilisest tegurist. Sellise kaasuva haiguse näide on siseorganite kahjustus alkoholismi korral.

2. Komplitseeritud kaasuv haigus. Seda tüüpi kaasuv haigus ilmneb põhihaiguse tagajärjel, mis mingil määral hävitab nn sihtorganeid. Räägime näiteks kroonilisest neerupuudulikkusest, mis ilmnes diabeetilise nefropaatia tagajärjel (II tüüpi suhkurtõve korral). Teine näide seda tüüpi kaasuvatest haigustest on südameatakk (või insult), mis tekkis arteriaalse hüpertensiooni hüpertensiivse kriisi taustal.

3. Iatrogeenne kaasuv haigus. Selle ilmnemise põhjuseks on diagnostika või teraapia sunnitud negatiivne mõju patsiendile, eeldusel, et mis tahes meditsiinilise protseduuri oht on eelnevalt kindlaks tehtud ja teada. Ilmekas näide seda tüüpi kaasuvatest haigustest on osteoporoos (luude haprus), mis areneb hormonaalsete ravimite (glükokortikosteroidide) kasutamise tagajärjel. Selline kaasuv haigus võib areneda ka keemiaravi korral, mis võib põhjustada ravimist põhjustatud hepatiidi väljakujunemist patsiendil.

4. Täpsustamata kaasuv haigus. Seda tüüpi kaasuvast haigusest räägitakse, kui eeldatakse, et üldise kliinilise pildi moodustavate haiguste tekkeks on ühised mehhanismid, kuid selle väite kinnitamiseks on vaja läbi viia teatud uuringud. Näiteks võib arteriaalse hüpertensiooni all kannataval patsiendil tekkida erektsioonihäired (impotentsus). Täpsustamata kaasuva haiguse teine ​​näide võib olla erosioonide ja haavandite esinemine seedetrakti ülaosa limaskestal veresoontehaigustega patsientidel.

5. "Juhuslik" kaasuv haigus. Kroonilise südame isheemiatõvega patsiendi ja sapipõie kivide (sapikivitõbi) kombinatsioon näitab "juhusliku" kaasuva haiguse näidet.
Natuke statistikat

On kindlaks tehtud, et kaasuvate haiguste arv sõltub otseselt patsiendi vanusest: noortel inimestel on see haiguste kombinatsioon harvem, kuid mida vanem on inimene, seda suurem on kaasuvate patoloogiate tekkimise tõenäosus. 19-aastaselt esineb kaasuvaid haigusi vaid 10% juhtudest, 80. eluaastaks ulatub see näitaja 80%-ni.

Kui arvestada vanusekategoorias 67–77 eluaastat ravipatoloogiasse surnute patoanatoomiliste uuringute (lahkamiste) andmeid, siis on kaasuv haigestumus ca 95%. Sagedamini esineb kaasuv haigus kahe või kolme haiguse kombinatsioonina, kuid on juhtumeid, kus ühel patsiendil on kombinatsioon kuni 6–8 haigusest (2–3% juhtudest).

Teistest sagedamini seisavad üldarstid ja terapeudid silmitsi kaasuvate haigustega. Kuid ka kitsad spetsialistid pole kaitstud selle nähtusega kohtumise eest. Kuid sel juhul arstid sageli "pööritavad silmad" kaasuva haiguse nähtuse suhtes, eelistades ravida ainult "oma" - profiilihaigust. Ja muud haigused on jäetud nende kolleegide - terapeutide - hooleks.

Diagnoos koos kaasuva haigusega

Kaashaiguste esinemisel peab patsient õige diagnoosi panemiseks järgima teatud reegleid: diagnoosiga tehakse kindlaks põhihaigus, taustahaigused, tüsistused ja kaasuvad haigused. See tähendab, et haiguste "kimbu" hulgas on vaja kõigepealt kindlaks teha haigus, mis vajab esmajärjekorras ravi, kuna see ohustab patsiendi elu, vähendab tema töövõimet või võib esile kutsuda ohtlikke tüsistusi. Juhtub, et põhihaigus pole mitte üks, vaid mitu. Sel juhul räägitakse konkureerivatest haigustest, st haigustest, mis esinevad patsiendil samaaegselt, esinemismehhanismi poolest üksteisest sõltumatud.

Taustapatoloogiad raskendavad põhihaiguse kulgu, raskendavad olukorda, muudavad selle patsiendi tervisele ja elule ohtlikumaks ning aitavad kaasa erinevate tüsistuste tekkele. Põhihaigus, nagu peamine, nõuab viivitamatut ravi.

Põhihaiguse tüsistused on sellega seotud patogeneesi (esinemismehhanismi) kaudu ja võivad viia ebasoodsa tulemuseni, mõnel juhul isegi patsiendi surmani.

Kaasuvad haigused on kõik muud patoloogiad, mis ei ole seotud põhihaigusega ja reeglina ei mõjuta selle kulgu.

Seega on kaasuv haigus haiguse prognoosi negatiivne tegur, mis suurendab surmava tulemuse tõenäosust. Kaasnevad patoloogiad põhjustavad patsiendi haiglaravi perioodi pikenemist, suurendavad operatsioonijärgsete tüsistuste arvu, puude protsenti ja aeglustavad patsiendi taastusravi.

Seetõttu on iga arsti ülesanne näha kliinilist pilti tervikuna, nagu öeldakse, "ravida mitte haigust, vaid patsienti ennast". Selle lähenemisviisiga väheneb eriti tõsiste kõrvaltoimete tõenäosus ravimite valimisel: arst saab ja peab arvestama nende kokkusobivusega, ravides samaaegselt mitut patoloogiat, ning peab lihtsalt meeles pidama E.M. Tareeva: "Iga mittenäidustatud ravim on vastunäidustatud."

1

Ülevaade iseloomustab tänapäevase inimese patoloogia tunnuseid ja on pühendatud kaasuva haiguse ehk süntroopia – paljususe ehk kahe või enama haiguse kooseksisteerimisele ühel patsiendil. Ülevaade võtab kokku ja süstematiseerib kaasaegsed ideed kaasuvatest haigustest, tutvustab selle probleemi kõige olulisemaid aspekte, mida praegu uuritakse - epidemioloogilist, kliinilist, meditsiinilist ja majanduslikku, geneetilist, samuti tutvustatakse düstroofia ehk pöördhaigestumise mõistet. Kaashaigestumise arvukatest aspektidest pööratakse suurimat tähelepanu selle kliinilisele ja üldisele patoloogilisele tähtsusele, eelkõige selle nähtuse markerile, aga ka olulisematele patogeneetilistele mehhanismidele, mis võivad põhjustada nii süntroopia kui ka düstroofia arengut. Kaashaigestumise patogeneetiliste mehhanismide hulgas võetakse arvesse süsteemset põletikku, oksüdatiivset stressi, mesenhümaalset düsplaasiat, molekulaargeneetilisi mehhanisme, mis hõlmavad ühiseid raku signaaliülekande radu, samuti kaasuvate haiguste olulisust teatud tüüpi patoloogiate, eriti kardiovaskulaarsete ja onkopatoloogiate korral.

kaasuv haigus

patogeneesi mehhanismid

kliiniline ja üldine patoloogiline tähtsus

1. Arshba S.K. Kombineeritud patoloogia kaasaegsed aspektid: bronhiaalastma ja ülemise seedetrakti haigused lastel // Pediaatriline farmakoloogia. - 2008. - V. 5, nr 4. - S. 70-75.

2. Beljalov F.I. Kaksteist kaasuva haiguse teesi // Kliiniline meditsiin. - 2009. - nr 12. - S. 69-71.

3. Bernstein L.M. Hormoonsõltuvate kudede vähk ja kaasnevad haigused (südame-veresoonkonna haigused, insult, osteoporoos) // Onkoloogia küsimused. - 2010. - T. 56. - nr 4. - S. 384-391.

4. Bernstein L.M. Rasvumise ja vähi heterogeensus: pruuni rasvkoe potentsiaalne roll // Onkoloogia probleemid. - 2012. - T. 58, nr 4. - S. 464-472.

5. Bernstein L.M. Diabeet, rasvumine ja vähi esinemissagedus: riskid ja riskid // Diabetes mellitus. - 2012. - nr 4. - Lk 81-86.

6. Bogomolets A.A. Sissejuhatus põhiseaduse ja diateesi õpetusesse. - 2. väljaanne, muudetud. ja täiendavad - M., 1928. - 228 lk.

7. Vertkin A.L., Rumjantsev M.A., Skotnikov A.S. Kaasnev haigus kliinilises praktikas // Archives of Internal Medicine. - 2011. - nr 2. - S. 20-24.

8. Vertkin A.L., Skotnikov A.S. Kaasnev haigus [Elektrooniline ressurss] // Raviarst. - 2013. - nr 8. - URL: http://www.lvrach.ru/2013/08/15435786/ (juurdepääsu kuupäev: 19.09.2016).

9. Galimova E.S., Nurtdinova G.M., Kucher O.I., Boikova I.S. Seedetrakti haiguste ja bronhiaalastma kombinatsioonist // Kõrgkoolide uudised. Volga piirkond. - 2010. - nr 2 (4). - S. 48-53.

10. Gembitsky E.V., Kirillov S.M., Lomonosov A.V., Kirillov M.M. Seedesüsteemi haigused bronhiaalastmaga patsientidel // Kliiniline meditsiin. - 2000. - nr 3. - S. 54-57.

11. Gendlin G.E., Ryazantseva E.E. Krooniline südamepuudulikkus ja vähirisk: kas on seos? [Elektrooniline ressurss] // Atmosfäär. Kardioloogia uudised. - 2013. - V. 23, nr 4. - S. 21–24.

12. Kadurina T.P., Gorbunova V.N. Düsplaasia sidekoe. Juhend arstidele. - Peterburi. : Elbi-SPb, 2009. - 704 lk.

13. Correia L.L., Lebedev T.Yu., Efremova O.A., Proshchaev K.I., Litovchenko E.S. Polümorbiidsuse probleem kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ja mõnede südame-veresoonkonna haiguste kombinatsioonis // Teadusajakirjad. Seeria: Meditsiin. apteek. - 2013. - nr 4. - Lk 12-15.

14. Krylov A.A. Haiguste kokkusobivuse probleemile // Kliiniline meditsiin. - 2000. - nr 1. - S. 56-63.

15. Kutsenko M.A., Tšušalin A.G. Kaasushaiguste paradigma: KOK ja IHD süntroopia [Elektrooniline ressurss] // RMJ. - 2014. - nr 5. - Lk 389.

16. Mamedov M.N. Kas metaboolset sündroomi on võimalik reaalses praktikas diagnoosida ja ravida? [Elektrooniline ressurss] // Raviarst. - 2006. - nr 6. - URL: http://www.lvrach.ru/2006/06/4534079/ (juurdepääsu kuupäev: 19.09.2016).

17. Naumova L.A., Pushkarev S.V. Sidekude kui süsteem: individuaalsed kliinilised aspektid // SurSU bülletään. Ravim. - 2009. - nr 3. - Lk 45-56.

18. Naumova L.A. Mao limaskesta atroofiliste kahjustuste üldised patoloogilised aspektid: atroofilise protsessi erinevate morfogeneetiliste variantide kliiniliste, struktuursete ja funktsionaalsete ilmingute tunnused. - M.: Kirjastus "Kõrgharidus ja teadus", 2013. - 176 lk.

19. Naumova L.A., Osipova O.N., Šatalov V.G. Ülekaal, rasvumine ja maovähk // Vestnik SurGU. Ravim. - 2013. - nr 3 (17). - S. 29-33.

20. Naumova L.A., Osipova O.N., Šatalov V.G. Maovähk süsteemse diferentseerumata sidekoe düsplaasiaga patsientidel: kliiniku tunnused ja morfoloogia // SurGU bülletään. Ravim. - 2015. - nr 3. - S. 26-31.

21. Nurgazizova A.K. Mõistete "kaasnev haigus" ja "polümorbiidsus" päritolu, areng ja kaasaegne tõlgendus // Kazani meditsiiniajakiri. - 2014. - T. 95, nr 2. - Lk 292-296.

22. Pobedennaja G.P., Jartseva S.V. Kaasuspatoloogia küsimusele: bronhiaalastma ja rasvumine // Astma ja allergia. - 2014. - nr 2. - Lk 54-61.

23. Puzyrev V.P. Inimeste kaasuvate haiguste geneetiline alus // Geneetika. - 2015. - V. 51, nr 4. - S. 491-502.

24. Sokolova L.K. Metaboolne sündroom: kliinik, diagnostilised kriteeriumid, ravi põhimõtted [Elektrooniline ressurss] // International Journal of Endocrinology. - 2010. - nr 1 (25). - URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/12259 (juurdepääsu kuupäev: 19.09.2016).

25. Hitrov N.K., Saltõkov A.B. Tsivilisatsioonihaigused ja meditsiini nosoloogiline põhimõte üldpatoloogia seisukohast // Kliiniline meditsiin. - 2003. - nr 1. - S. 5-11.

26. Zimmerman Ya.S., Dimov A.S. Haigus kui inimloomuse nähtus: V.Kh. filosoofilise pärandi mõistmise ja arendamise poole. Vasilenko. I osa // Kliiniline meditsiin. - 2014. - nr 3. - Lk 10-19.

27. Blanco J. A.G., Toste I.S., Alvarez R.F., Cuadrado G.R., Gonzalvez A.M., González I.J., Vanus, kaasuv haigus, raviotsus ja prognoos kopsuvähi korral // Oxford Journals Medicine and Health. Vanus ja vananemine. - 2015. - Vol. 37, 6. väljaanne – lk 715-718.

28. Fortin M, Soubhi H, Hudon C, Bayliss EA, van den Akker M. Multimorbidity "s many challenges // BMJ. - 2007. - No. 334 (7602). - R. 1016-1017. Kättesaadav aadressil: https : //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1871747/ (vaadatud 19.09.2016).

29. Jiao Y-U., Wang Y-L., Wu Qi-J. Kaasnev haigus ja elulemus munasarjavähiga naiste seas: tõendid tulevikuuuringutest // Teaduslikud aruanded. – 2015. – nr 5. Kättesaadav: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4484350/ (vaadatud 19.09.2016).

30. Jorgensen T L, Hallas J, Friis S., Herrstedt J. Kaasnev haigus eakatel vähipatsientidel seoses üldise ja vähispetsiifilise suremusega // British Journal of Cancer. - 2012. - Vol. 106 lõige 7. - R. 1353-1360. doi:10.1038/bjc.2012.46.

31. Kant P., Hull M.A. Liigne kehakaal ja rasvumine – seos seedetrakti ja maksa sapiteede vähiga // Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology. - 2011. - nr 8. - R. 224 -238.

32. Leontiadis G.I., Molloy-Bland M., Moayyedi P., Howden C.W. Kaasnevate haiguste mõju peptilise haavandi verejooksuga patsientide suremusele: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs // American Journal of Gastroenterology. - 2013. - Vol. 108 lõige 3. - Lk 331-345. doi:10.1038/ajg.2012.451.

33. Oostrom S.H., Picavet J., Gelder B.M., Lemmens L.C., Heymans N., Dijk C.E., Verheij R.A., Schellevis F.G., Baan C.A. Hollandi elanikkonna multimorbiidsus ja kaasuv haigus – üldpraktika andmed // BMC Public Health. – 2012. doi:10.1186/1471-2458-12-715.

34. Tonelli M., Wiebe N., Guthrie B., James M.T., Quan H., Fortin M., Klarenbach S.W., Sargious P., Strauss S., Lewanczuk R., Ronksley P.E., Manns B.J., Hemmelgarn B.R. Kaasnev haigus kui kroonilise neeruhaigusega inimeste kahjulike tulemuste põhjustaja // Kidney International. -2015. – Vol. 88 lõige 4. - R. 859-866. doi:10.1038/ki.2015.228.

35. Valderas J.M., Starfield B., Sibbald B. jt. Kaashaigestumise defineerimine: mõju tervise ja tervishoiuteenuste mõistmisele // Ann. perekond. Med. - 2009. - Vol. 7 lõige 4. - Lk 357-363. doi: 10.1370/afm.983.

36. Wen X-Z., Akiyama Y., Baylin S. B., Yuasa Y. Luu morfogeneetilise valgu 2 geeni sagedane epigeneetiline vaigistamine metüülimise kaudu maokartsinoomides // Onkogeen. - 2006. - Vol. 25(18). - Lk 2666-2673. doi: 10.1038/sj.onc.1209297.

Kaasaegse inimese patoloogia olulisemateks tunnusteks on krooniliste haiguste domineerimine, mille tekkepõhjus on valdavalt multifaktoriaalne, süsteemsete kahjustuste poolest erinevate haiguste (ateroskleroos, suhkurtõbi, sidekoesüsteemi haigused jne) ülekaal. , samuti kaasuv haigus ehk mitme – kahe või enama haiguse kooseksisteerimine ühel inimesel. Kõik see raskendab diagnoosimist, ravi, rehabilitatsiooni, ennetamist (ei ole ühte põhjuslikku tegurit või riskitegurit) ja patoloogia peamiste tüüpide ennustamist.

Samal ajal tingib individuaalne lähenemine patsiendile (ravi isikupärastamine) vajaduse sügavalt mõista põhi- ja kaasuvate haiguste tekkepõhjuseid, nende põhjuslikku ja patogeneetilist seost, igakülgset diagnoosimist ja ratsionaalset ravi.

Mõiste "kaasnev haigus" (lat. co- koos, morbus- haigus) pakkus 1970. aastal välja Ameerika mittenakkushaiguste epidemioloogia teadlane A. Feinstein, kes mõistis selle all täiendavaid kliinilisi haigusseisundeid, mis juba eksisteerivad või on tekkinud praeguse haiguse taustal ja alati sellest erinevad. Sünonüümidena mõistetele "kaasnev haigus" kasutatakse ka "polüpatoloogiat" ja "multi" või "polümorbiidsus", kuigi arutelu nende mõistete erinevate tõlgenduste üle jätkub.

Epidemioloogilised andmed kaasuvate haiguste levimuse kohta varieeruvad oluliselt ja sõltuvad oluliselt valimi parameetritest (perearsti või erikliiniku patsiendid, patsientide sugu, vanus, teadlaste järgimine erinevatele haiguste klassifikaatoritele), kuid üldiselt on märgata tõusu. vanusega kaasnevate haiguste esinemissageduses, eriti naistel. Seega on noortel inimestel samaaegselt esinevate haiguste arv keskmiselt 2,8, vanematel inimestel - 6,8. Kaashaigestumise nähtuse esinemissagedus on 18–44-aastastel patsientidel 69%, 45–64-aastastel patsientidel ulatub 93% -ni ja üle 65-aastastel inimestel 98%. Kõige olulisem (92%) kaasuvate haigustega patsientide osakaal on avastatud kroonilise südamepuudulikkusega (CHF) patsientide hulgas ning kõige levinumate haiguste kombinatsioonide hulka kuuluvad suhkurtõve (DM), osteoartriidi (artriit) ja südame isheemiatõve kombinatsioon. (CHD), samuti arteriaalne hüpertensioon (AH), rasvumine ja hüperlipideemia (HL). Samas ei saa kaasuvat haigust kirjeldada mitmete lihtsate haiguste kombinatsioonidega, mis samuti ei peegelda erinevusi haigusseisundi raskusastmes, mõjus füsioloogiliste ja vaimsete funktsioonide tasemele ning puudest. Me ei saa vastata näiteks küsimusele – mille poolest erineb iga patsiendi puhul kolme haiguse kooseksisteerimisel koronaartõve, hüpertensiooni ja 2. tüüpi diabeediga patsient kroonilise kopsuhaiguse, artriidi ja depressiooniga patsiendist.

Kaashaigestumise fenomeni – kui paljusust ehk kahe või enama haiguse kooseksisteerimist ühel patsiendil – uuritakse praegu laialdaselt erinevatest seisukohtadest – epidemioloogiliselt, kliiniliselt, meditsiinilis-majanduslikult, geneetiliselt, selle hindamiseks on pakutud erinevaid indekseid. Charlsoni indeksit kasutatakse suremuse ennustamiseks, haiguste kumulatiivse hinnangu skaalal hinnatakse kõiki kehasüsteeme ilma konkreetsete diagnoosideta, kooseksisteeriva haiguse indeks võtab arvesse haiguse tõsidust ja puude. Samas on nende indeksite põhieesmärk hinnata kaasuvate haiguste arvu ja tervishoiu majanduslike kulude suhet.

Mitme kroonilise haiguse esinemine ühel patsiendil on seotud elukvaliteedi languse, psühholoogilise stressi, pikaajalise haiglaravi, operatsioonijärgsete tüsistuste esinemissageduse ja kõrge suremuse ning arstiabi kõrgete kuludega. Kaasushaigustega tuleks arvestada tervishoiusüsteemi enda korraldamisel ja eelkõige selleks, et vältida selle abi killustumist nii kliinilises praktikas kui ka tervishoiupoliitikas.

Meie arvates on kõige olulisem suund, sealhulgas see, mis võimaldab meil mõista kaasuva haiguse ülaltoodud aspekte, selle bioloogilise olemuse ja üldise patoloogilise tähtsuse uurimine. Kaasushaigust ei saa mõista kui summat või ühe või teise hulga haiguste lisandumise ja patsiendi seisundi automaatse süvenemise tulemust, selle taga on ilmselt need inimpatoloogia kujunemise mustrid ja haiguse olemus. haigus, mida tuleb veel uurida ja mõista.

Kuna meid huvitab just kaasuva haiguse üldine patoloogiline aspekt, siis selle nähtuse suuresti meelevaldse tõlgendamise taustal, kui teatud nosoloogilised vormid, millel on (ühe) haiguse või selle tüsistuste süsteemsed ilmingud, kuuluvad „kaashaigestumise“ alla. paljudes publikatsioonides räägime eelkõige DM-ist (mille süsteemseid ilminguid ja tüsistusi tõlgendatakse kaasuvate haigustena), ateroskleroosist, sidekoehaigustest, täpsemalt peegeldab meie arvates haiguste kooseksisteerimise olemus mõistet. "süntroopia", kuigi paljudes teostes on "süntroopia" ja "kaasnev haigus" vahele pandud võrdusmärk. See on oluline ka seetõttu, et lisaks kaasuva haiguse üldisele patoloogilisele olulisusele, selle kliinilisele olulisusele üldiselt, on sellel nähtusel veel üks oluline aspekt – selle marker iseloom ehk haiguste üksikute kombinatsioonide tunnus, mida me pikemalt käsitleme. kuid just selles kontekstis osutub süntroopia mõiste täpsemaks.

Seega on haiguste kooseksisteerimisel kolm vormi: kaasuv haigus ehk süntroopia; "vastupidine kaasuv haigus" või düstroofia; Mendeli ja multifaktoriaalsete haiguste kaasuv haigus.

Süntroopia mõiste ("vastastikune tendents, kahe või enama haiguse "tõmbumine" ühes isikus) pakkusid välja Saksa patoloogid M. Pfaunder ja L. Zecht juba enne termini "kaasnev haigus" ilmumist. Autorid tõid kohe välja mitte ainult süntroopia seose mõjutegurite ühisusega, vaid ka keha reaktsiooni iseärasused, mida seostati tollal populaarse diateesi kontseptsiooniga (keha eritingimused, mida iseloomustab kalduvus teatud väljakujunemisele). haiguste rühmad), mis hiljem integreeriti inimese põhiseaduse doktriini ja mesenhümaalse düsplaasia ehk süsteemse sidekoe düsplaasia (CTD) doktriini.

Süntroopia on polüpatoloogia tüüp, mille puhul haigused näivad üksteisele "venivat", kipuvad kombineerima või valmistama üksteisele tingimusi. Süntroopia või teatud haiguste looduslikult sagedaste kombinatsioonide keskmes on võimalik tuvastada etioloogiliste tegurite või patogeneetiliste mehhanismide ühisust. Seevastu düstroofiat mõistetakse teatud haiguste haruldase või isegi võimatu kombinatsioonina. Seega on laialt tuntud süntroopiad, nagu hüpertensioon ja ateroskleroos, diabeet ja ateroskleroos, mille puhul on hästi mõistetav seos haiguste vahel. Tuntud düstroofia hõlmab näiteks harvaesinevat kopsutuberkuloosi ja mitraalstenoosi kombinatsiooni, mis on seletatav kroonilise hüpoksia kahjuliku mõjuga Mycobacterium tuberculosis'ele, mis on aeroobid. Harva kombineeritakse kopsuvähki ja bronhiaalastma.

Nosoloogilise süntroopia kujunemise mehhanismid on mitmekesised ja nende hulgas on erilise koha pärilikud anomaaliad või päriliku eelsoodumusega haigused, sageli on need, nagu juba märgitud, arvukad mesenhümaalse düsplaasia ehk DST variandid. Kaashaigestumise kujunemisel mängivad kõige olulisemat rolli universaalsed patofüsioloogilised mehhanismid ja arenevad üldpatoloogilised protsessid (krooniline põletik, düstroofia, vere- ja lümfiringe häired jne). Ühest küljest piirdub enamiku süntroopiate uurimine fenotüübilise tasemega ja seda iseloomustab nende struktuuriliste ja geneetiliste aluste teadmatus, teisalt on uurimistöö fenotüübilisel tasemel suur praktiline tähtsus, kuna fundamentaalselt oluline teatud haiguste tuvastamisel, et diagnoosida neile iseloomulikke süntroopiaid (süntroopia markerväärtus).

Üheks tuntud süntroopiaks on metaboolne sündroom – omavahel seotud hüpertensioon, hüperkolesteroleemia, insuliiniresistentsus ja rasvumine, millega sageli kaasnevad sapikivitõbi, podagra ja kusihappediatees. Metaboolse sündroomi tekkes on kõrvalekalded organismi metaboolse ja ensümoloogilise (ensümaatilise) seisundi normaalsest tasemest, põhiseaduslik-elementaarfaktor (põhiseadus on lihtsalt seotud ensümaatilise-metaboolse seisundi iseärasustega), elustiili tegurid. on olulised. Paljud uuringud on tõestanud kõhuõõne rasvumise seost insuliiniresistentsuse ning mitmete hormonaalsete ja ainevahetushäiretega, mis omakorda osutuvad riskiteguriteks ateroskleroosi, südame-veresoonkonna haiguste (SVH) ja 2. tüüpi diabeedi tekkes. Metaboolse sündroomi ilmingute fenotüüp sõltub geneetiliste tegurite ja keskkonnategurite suhtest, kuid insuliiniresistentsus on selle kohustuslik komponent.

Üks kiireloomulisi terviseprobleeme on kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) ja SVH kombinatsioon, mis on tingitud kõrgest puude, suremuse ja eelarvekoormusest. Mitmed uuringud on näidanud, et krooniline põletik hingamisteedes ennustab koronaartõve riski, sõltumata muudest kardiovaskulaarsetest riskifaktoritest. Seega suurendab sunnitud väljahingamise mahu 10% vähenemine 1 sekundiga kardiovaskulaarse suremuse riski 28% ja mittesurmaga lõppevate koronaarjuhtumite riski 20%, samas kui koronaarhaigusega patsientidel esineb ka β-blokaatorite piisava kasutamise probleem. arterite haigus, kuna nende pikaajaline kasutamine võib kahjustada hingamisfunktsiooni ja seega suurendada kardiovaskulaarset riski.

Praeguseks on kinnitatud seos aerosaasteainetega kokkupuute, kroonilise hingamisteede põletiku, HL-i ja ateroskleroosi progresseerumise vahel süsteemse põletikulise vastuse väljakujunemise kaudu – põletikueelsete tsütokiinide (CK) taseme tõus veres. süsteemne vereringe – kasvaja nekroosifaktor alfa (TNF α), interleukiin (IL)6 , IL 8, IL 1β. KOK-i aterogeneesi patogeneesi aluste mõistmine (põletikku soodustavate CK-de sisenemine süsteemsesse vereringesse, suurenenud süsteemne oksüdatiivne stress, endoteeli düsfunktsiooni areng, maatriksi metalloproteinaaside aktiveerumine) on viinud selle patsientide kategooria kardiovaskulaarse suremuse vähenemiseni. statiinide ja põletikuvastaste ravimite kasutamine nende ravis.

Märgitakse ka pöördvõrdelist seost - CVD mõju KOK-i ägenemiste tekkele, eriti südame rütmihäirete esinemisel (iatrogeenist põhjustatud arütmiate risk on suur ka bronhodilataatorite, β2-agonistide suurte annuste kasutamisel). Kõik eelnev loob pildi omamoodi nõiaringist nende haiguste vastastikusest mõjust nende kooselus ehk kaasuvatest haigustest.

Täheldati teatud seost südamepuudulikkuse ja onkoloogiliste haiguste vahel, leiti, et onkoloogiliste haiguste tekkerisk on südamepuudulikkusega patsientidel 68% suurem kui vereringepuudulikkuseta inimestel. Selle seose põhjused võivad olla ühelt poolt seotud selle patsientide kategooria põhjalikuma uurimisega, teiselt poolt kardiotroopsete ravimite (angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid, angiotensiini retseptori blokaatorid, kaltsiumikanal) kantserogeense toimega. blokaatorid), levinud riskifaktorid (krooniline kudede hüpoksia, süsteemne põletikuline reaktsioon kui CHF patogeneesi kõige olulisem lüli). Selline kooseksisteerimine on asjakohane ka paljude CHF ja onkoloogiliste haiguste kliiniliste ilmingute sarnasuse tõttu (turse, õhupuudus, pleuraefusioon, tsüanoos, aneemia). Kaasnev haigus ei põhjusta sel juhul mitte ainult diferentsiaaldiagnostilisi raskusi, vaid tõstatab ka küsimuse nende haiguste vahelise põhjusliku seose võimalikkuse kohta. CHF-i iseloomustab teadaolevalt hüperaktivatsioon immuunsussüsteem avaldub põletikueelse CK suurenenud ekspressioonis mitte ainult vasaku vatsakese müokardis, vaid ka süsteemses vereringes, samuti hapniku ja lämmastiku vabade radikaalide kõrgel moodustumisel, millel võib olla genotoksiline toime.

Kroonilise neeruhaiguse lõppstaadiumid on seotud ka erinevate kohtade vähi esinemissageduse suurenemisega, mis võib olla tingitud immuunsüsteemi nõrgenemisest kroonilise infektsiooni ajal ja DNA parandamise häiretest.

Kaasnev onkoloogias esinev haigus on suure kliinilise tähtsusega. Surmapõhjuste uuring patoanatoomiliste aruannete tulemuste põhjal näitab, et vaid ühel juhul viiest piirdutakse ühe põhjusega, põhjuste arv võib ulatuda 16-ni ja keskmiselt 2,68-ni. Isegi pahaloomuliste kasvajate esinemise korral ei välista teise kroonilise mitteinfektsioosse patoloogia kooseksisteerimine selle mõju patsiendi seisundi halvenemisele. Kaasnev haigus jätab omapärase jälje kogu kasvajaprotsessi "trajektoorile": alates selle eelsoodumuse kujunemisest kuni diagnoosi, ravi ja taastusravi kehtestamiseni.

Seega võivad erineva lokaliseerimisega vähi kaasuvad haigused mõjutada ravi valikut, määrata madalat tolerantsust adjuvantliku keemiaravi suhtes ja mõjutada põhihaiguse diagnoosimise hilinemist. Samas on eelkõige kopsuvähi (LC) näitel tõestatud, et vaatamata üle 70-aastaste kopsuvähiga patsientide ülekaalule (30-50%) ja kaasuvate haiguste suurele esinemissagedusele. haiguste (peamiselt kardiovaskulaarsüsteemi ja KOK-i) puhul on nii vanuse kui kaasuvate haiguste endi prognostiline mõju endiselt vastuoluline. Määrav prognostiline väärtus võib olla kaasuva patoloogia olemus ja bioloogiline, mitte patsiendi passi vanus.

Maovähi (GC) kaasuvate haiguste uuringud süsteemse diferentseerumata CTD vistseraalsete nähtudega või ilma nendeta patsientidel näitasid üldiselt maovähi seost mao- ja haavandilise anamneesiga patsientidel (68,2%), kroonilist hepatopatoloogiat. pankreato-kaksteistsõrmiksoole tsoon ( 67,3%), eriti sapikivitõbi (20,0%), kroonilised kardiovaskulaarsüsteemi haigused (52,7%), polüneoplaasia (15,4%), naistel, kellel on haigused (65,0%), mis on seotud hüperöstrogeneemia kliiniliste markeritega (proliferatiivsed protsessid endo- ja müomeetriumis, munasarjade düsfunktsioon, mastopaatia). Maovähi ja süsteemse diferentseerumata CTD-ga patsientide kaasuva haiguse tunnuste hulgas tuvastati: seedetrakti (47,6%) ja urogenitaalsüsteemi (42,9%) häbimärgistamise kõrge sagedus, tsüsti nähtuse kõrge sagedus. moodustumine erinevates organites (65,1%), kuid sagedamini neerudes (38,1%). Tuvastatud tunnused võivad ühelt poolt omada markerväärtust maovähi tekke riskirühmade moodustamisel (eriti CTD-ga patsientidel), teisalt tõstatavad nad küsimuse tekkemehhanismide kohta. maovähi mitmesugused kaasuvad haigused. Meie arvates on seos tsüstide moodustumise, mao kantserogeneesi ja süsteemse diferentseerumata CTD vahel (millest viimase määravad erinevad rakuvälise maatriksi sünteesi ja lagunemise ensüümide defektid, sidekoe morfogeneetilised valgud, arvukad kasvufaktorid, nende retseptorid ja antagonistid, mida esindavad peamiselt kleepuva kompleksi molekulid), on seletatav häirete üldise olemusega erinevates raku signaaliradades, eelkõige Wnt signaalirada, TGF rada, mitmete tavaliste geenide ekspressioonihäired, näiteks luu morfogeneetiline valgugeen, mille ekspressiooni muutused on seotud neerude erinevate anomaaliate ja teiste mesenhümaalsete düsmorfiatega, samuti mao kantserogeneesiga .

Üldiselt tuleb paljude samaaegselt esinevate haiguste patogeneetilisi seoseid veel põhjalikult uurida. Niisiis väärib süntroopiate hulgas tähelepanu peptilise haavandi ja hüpertensiooni kombinatsioon (kombinatsiooni sagedus ulatub 12,9%), peptiline haavand ja kroonilised kopsuhaigused (10,6%). Verejooksuga komplitseeritud peptilise haavandtõve suremuse risk on suurem 3 või enama kaasuva haiguse korral kui ühe ja kahe korral, samuti on see suurem kaasuvate maksa-, neeru- ja pahaloomuliste kasvajate korral kui kaasuvate haiguste korral. südame-veresoonkonna ja hingamissüsteemid.

Asjakohane on ka tagasiside - põletikulise-degeneratiivse või erosiiv-haavandilise iseloomuga gastroduodenaalse patoloogia kõrge sagedus krooniliste kopsuhaigustega patsientidel. Sellise süntroopia tuvastamise sagedus on erinevate autorite andmetel vahemikus 2,7 kuni 98%. Sagedamini (30 kuni 100%) tuvastatakse gastriit, samas kui atroofilise gastriidi sagedus ulatub 30% -ni või rohkem. Teatud morfoloogilisi muutusi mao limaskestas tuvastatakse isegi igal teisel bronhopulmonaalsüsteemi krooniliste haigustega lapsel. Kroonilise hingamispuudulikkuse raskusastme suurenemisega tuvastatakse mao muutused sisuliselt igal patsiendil. Sellise kombineeritud kahjustuse patogeneesis võib tekkida krooniline kudede hüpoksia, mis on tingitud vere mikrotsirkulatsiooni ja reoloogiliste omaduste halvenemisest, mao limaskesta (GM) regeneratiivse potentsiaali vähenemisest, eriti mittehingamisteede rikkumisest. kopsude metaboolne funktsioon ja arahhidoonhappe ainevahetusproduktide (leukotrieenid, prostaglandiinid, tromboksaanid) ja teiste CK kogunemine, põhjustades süsteemse põletikulise vastuse teket. Astma ja seedetrakti patoloogia kombinatsioonis omistatakse suurt tähtsust ühele immuunhäirete mehhanismile, eriti limaskestaga seotud lümfoidkoe tasemel.

Meie andmetel on bronhide ja mao limaskesta kombineeritud atroofiliste kahjustuste sagedus palju suurem ning tähelepanu väärib asjaolu, et see sõltub hingamissüsteemi protsessi iseloomust. Primaarse atroofilise bronhopaatia (ABD), ABP kroonilise obstruktiivse patoloogia ja kopsude tööalase tolmupatoloogia taustal kuni RL-i patoloogilistes seerias on jahutusvedeliku ja bronhide epiteeli limaskesta kombineeritud kahjustuste sagedus kolmes esimeses variandis. patoloogilisest protsessist vastavalt 51,9, 25,6 ja 43% juhtudest ning saavutab maksimumi perifeerses LC-s - 77% juhtudest, mida võib ilmselt pidada epiteeli-stroomsete suhete süsteemsete häirete, morfogeneetilise vähenemise kliiniliseks markeriks. ja sidekoesüsteemi kaitsefunktsioon.

Viimastel aastatel on suurenenud mitte ainult bronhiaalastma (BA) esinemissagedus, vaid ka selle kombinatsiooni sagedus erineva raskusastmega rasvumisega, ulatudes 28-44% -ni. "Nõiaringi" moodustumise astma ja rasvumise kombinatsioonis määravad arvukad levinud patogeneetilised mehhanismid. See on adipotsüütide poolt toodetud põletikueelsete CK-de (TNFα, IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, veresoonte endoteeli kasvufaktor) taseme tõus veres, mis määrab nii süsteemse põletiku kui ka mitteeosinofiilsete ainete teke bronhide limaskestas ja neutrofiilne põletikuline reaktsioon. Rasvumisega patsientidel on T-lümfotsüütide abistaja (Th) tüüp 2 poolt vahendatud immuunvastuste suurenemine IL-6 ja tõenäoliselt ka leptiini pideva liigse sünteesi mõjul, mille ekspressioonitase tõuseb kehakaalu suurenedes. paljastatud. AD patogenees põhineb ka Th tasakaalustamatusest Th-2 tüüpi aktivatsiooniga, mille tulemuseks on kroonilise põletiku teke hingamisteedes. Oluliseks lüliks nii AD kui ka rasvumise patogeneesis on oksüdatiivne stress, lipiidide peroksüdatsiooni (LPO) aktiveerumine ja mitmed proteolüütilised ensüümid (maatriksmetalloproteinaasid, katepsiin G jne), mis kahjustavad kopsuveresoonte endoteeli ja kopsude interstitiumi. , samuti stimuleerivad angiotensiin II moodustumist ja suurendavad veresoonte tundlikkust selle suhtes. Madal adiponektiini tase rasvumise korral põhjustab ka endoteeli düsfunktsiooni teket, millel on märkimisväärne patogeneetiline tähtsus väikese ringi veresoonte kahjustamisel ja cor pulmonale moodustumisel, mis omakorda stimuleerib lämmastikoksiidi sünteesi veres. veresoonte endoteeli ja pärsib TNFα tootmist.

Sarnased patogeneetilised mehhanismid (krooniline süsteemne põletik, oksüdatiivne stress, vabade radikaalide DNA kahjustus jne) on ülekaalulisuse ja mitmete pahaloomuliste haiguste kooseksisteerimise aluseks. Eurooplaste ülekaalulisuse põhjuseks on 3,2% meeste ja 8,6% naiste vähijuhtudest. Meie maovähiga patsientide kaasuvate haiguste uuringus täheldati ülekaalulisust (eelrasvumine ja I-III astme rasvumine) 61,5% patsientidest.

Süntroopia kui isendi ja tema lähimate sugulaste kahe või enama patoloogilise seisundi loomuliku liigi kombinatsioon ei ole juhuslik ja sellel on evolutsiooni-geneetiline alus. Geenid, mis määravad süntroopia arengu ja mida nimetatakse süntroopilisteks, on funktsionaalselt interakteeruvate kaasreguleeritud geenide kogum, mis paiknevad kogu inimese genoomis ja osalevad selle süntroopia jaoks ühistes biokeemilistes ja füsioloogilistes radades.

Fenotüübilist teavet inimeste haiguste kombinatsiooni kohta täiendab genotüpiseerimistehnoloogiate täiustumisel geenivõrkude ehitamine koos järgneva "geen-fen" assotsiatsioonide analüüsiga. Kui varasemaid võrgutööriistu kasutati geenide koostoime analüüsimiseks konkreetse haiguse korral, siis nüüd on välja töötatud kontseptuaalne raamistik kõigi inimeste haiguste (haiguste "fenomen") seoste uurimiseks koos täieliku haigust kontrollivate geenide loeteluga. (haiguste genoom), mis loob globaalse pildi. "düsoom", mis hõlmab kõiki teadaolevaid seoseid "geen - haigus". Disisoom on kõigi teadaolevate geeni-haiguste ühenduste kogum, mis on organiseeritud inimese haiguste võrgustikku (HDN), mis koosneb sõlmedest (jaoturitest), milles haigused paiknevad, ja ühendusservadest, mida esindavad tavalised põhjusest sõltuvad geenid. Seega uuriti geneetilist profiili (kasutati 1400 geneetilist markerit) kolmes erinevas kardiovaskulaarse kontiinumi proovis: ainult CHD-ga patsiendid, CHD kombinatsiooniga patsiendid, 2. tüüpi diabeet, hüpertensioon ja hüperkolesteroleemia (HC) ning patsiendid, kellel on kahe haiguse kombinatsioon - CHD ja AH näitas, et mitme ja kahe haiguse (IHD ja AH) kombinatsiooni vahel oli kaks ühist geneetilist markerit ( SEZ6L rs663048 ja rs6501455); südame isheemiatõve ja hüpertensiooni kombinatsiooni ja ainult isheemilise südamehaiguse vahel – üks ühine marker ( SCARB1 rs4765623). Nelja haiguse ja CHD kombinatsiooni vahel uuritute seas ühiseid geene ei leitud. Assotsieerunud geenide ühte või teise ainevahetusrada kuulumise analüüs näitas, et lipiidide metabolismi geenid osalevad kõigi kolme kardiovaskulaarse kontiinumi haiguste kombinatsiooni variandi kujunemises ning immuunvastuse geenid on IHD-le spetsiifilised ega ole kaasatud. süntroopia kujunemisel.

Nüüdseks on kindlaks tehtud, et kliiniliste fenotüüpide tasemel esinevatel haiguste seostel on molekulaargeneetiline alus – ühised geenid ja kattuvad metaboolsed rajad.

Pöördkaasnevuste ehk düstroopiate geneetilise analüüsi tulemused osutusid paradoksaalseteks – düstroofsed geenid osutusid samadeks ka kontraassotsiatiivsete seostega haiguste puhul. Seega tehti transkriptoomilise metaanalüüsi abil molekulaarsed tõendid vastupidise kaasuva haiguse kohta kolme kesknärvisüsteemi haiguse: Alzheimeri tõve, Parkinsoni tõve ja skisofreenia ning kolme vähitüübi: kopsu-, eesnäärme- ja pärasoolevähi puhul. Leiti, et 74 geeni on samaaegselt alla surutud kolmes näidatud kesknärvisüsteemi haiguses ja suurendavad aktiivsust nende kolme vähitüübi puhul. Seevastu kolmes uuritud kesknärvisüsteemi haiguses on 19 geeni ekspressioon samaaegselt ülesreguleeritud ja kolme tüüpi vähi puhul allareguleeritud. Teoreetiliselt ei saa välistada, et mõned kesknärvisüsteemi häirete raviks kasutatavad ravimid võivad põhjustada mitmete vähi arengut kontrollivate geenide ekspressiooni pöördumise. Pöördhaigestumise mehhanismid võivad olla väga olulised paljude laialt levinud ja sotsiaalselt oluliste haiguste, eriti onkopatoloogia patogeneesi ja ravi selgitamisel.

Kaashaigestumise probleemi üheks aktuaalseks aspektiks on ravi küsimused. Olles tänapäeva arsti praktikas tavaline nähtus, kaasneb kaasuva haigusega sageli polüfarmaatsia - patsiendile suure hulga ravimite määramine, et ravida kõiki haigusi, mis moodustavad spetsiifilise süntroopia, mis mitte ainult ei viia eesmärgi saavutamiseni, kuid muutub sageli ohtlikuks, põhjustades iatrogeensust.

Üheks lähenemisviisiks mitme kaasuva haiguse raviks on "süntroopiliste haiguste sõlmeteraapia", mille eesmärk on moduleerida või isegi "lagundada" sõlmevõrke, mis on samaaegselt seotud mitme vastava süntroopiaga ühise signaaliraja reguleerimisega. Seega on tõestatud, et koronaararterite ateroskleroosi varajaste vormidega patsientidel kombinatsioonis autoimmuunhaigustega (reumatoidartriit, psoriaas) on statiinid tavaline, tõhus ja ohutu ravim.

Haiguste kooseksisteerimine ja vastastikune mõju raskendab diagnoosi kujunemist, mille loogilises struktuuris peaks kajastuma konkreetne süntroopia antud patsiendis. Selleks kasutatakse diagnostilisi rubriike: põhi-, taust-, kaasuvad haigused.

Nosoloogilist vormi, mis iseenesest või oma tüsistuste tagajärjel ohustab praegu patsiendi töö- ja eluvõimet ning nõuab kiiret ravi, on õigustatud pidada peamiseks mitmest patsiendil esinevast haigusest.

Diagnoosi vormistamisega vastavalt aktsepteeritud pealkirjadele kaasneb sageli patoloogilise protsessi arengu loogika rikkumine. Siin on konventsionaalsuse element, mis on iseloomulik mis tahes klassifikatsioonile, või kokkuleppe element, saavutatud kokkulepe, eriti see kehtib sellise patoloogilise protsessi kohta nagu ateroskleroos. Kuid isegi patoloogilise protsessi arengu loogikast kõrvale kaldudes aktsepteeritud klassifikatsiooni kasuks, peab arst mõistma asjade tõelist olemust.

Bibliograafiline link

Naumova L.A., Osipova O.N. KOORBIIDSUS: PATOGENEESI MEHHANISMID, KLIINILINE TÄHTISUS // Kaasaegsed küsimused teadus ja haridus. - 2016. - nr 5.;
URL: http://site/ru/article/view?id=25301 (juurdepääsu kuupäev: 31.01.2020).

Juhime teie tähelepanu kirjastuse "Looduslooakadeemia" poolt välja antud ajakirjadele

Kaasnevad haigused on tänapäevase reumatoloogia üks pakilisemaid probleeme. Uute diagnostiliste meetodite esilekerkimine aitab paremini mõista patsiendi kehas toimuvate erinevate patoloogiliste protsesside vahelisi patogeneetilisi seoseid. Näiteks täheldati aterosklerootiliste kahjustuste arengu ja progresseerumise kiirenemist kroonilise põletiku taustal.

Reumaatiliste haigustega patsientide kaasuvad seisundid on üsna levinud (58% RA-ga patsientidest on vähemalt üks kaasuv haigus ja 25% - mitu kaasuvat haigust (Symmons D., 2006).

Kaasuspatoloogia esinemine toob kaasa halvema prognoosi, elukvaliteedi languse, tüsistuste esinemissageduse suurenemise, polüfarmaatsia esinemise, mille tulemuseks on vastavuse vähenemine. Kaasnevate haiguste korral ei ole alati võimalik järgida patsientide läbivaatuse soovitusi ja adekvaatset ravi on raske valida. Nii näiteks viidi COMORA uuringu kohaselt kardiovaskulaarsete sündmuste tekke riskifaktorite iga-aastane hindamine läbi ainult 59,4% uuringus osalenud patsientidest.

Kõik eelnev näitab vajadust pöörata suurt tähelepanu kaasuvale patoloogiale süsteemsete sidekoehaiguste korral.

Selles töös seadsime eesmärgiks võtta arvesse meie arvates kõige asjakohasemaid kaasuvaid haigusi reumaatilised haigused.

Kardiovaskulaarsüsteemi kaasuvad kahjustused

Kardiovaskulaarsüsteemi kahjustuse probleemi aktuaalsus reumaatiliste haiguste puhul tuleneb eelkõige reumaatiliste haiguste suurest levimusest elanikkonna hulgas üldpopulatsioonis. Sidekoe süsteemsete haiguste korral on võimalikud mitmesugused kardiovaskulaarsüsteemi kahjustuse variandid.

Kardiovaskulaarsüsteemi kahjustus on reumaatiliste haiguste kaasuvate patoloogiatega patsientide levimuse ja suremuse struktuuris üks juhtivaid kohti. Erinevate autorite andmed, mis võrdlevad süsteemse erütematoosluupusega patsientide surmapõhjuste esinemissagedust (kaasnevad infektsioonid ja kardiovaskulaarne patoloogia), on toodud tabelis 1.

Tabel 1. Surma põhjused süsteemse erütematoosluupuse korral, %

Autor	infektsioonid	Kardiovaskulaarne patoloogia
D. Wallace	21	20
S. Rosner	33	3
T. Helve	17	6
V. Ward	22	16
E. Luchikhina	30	20

Kardiovaskulaarsüsteemi kaasuvate kahjustuste levimus on erinevate autorite hinnangul erinev. Seega oli see COMORA uuringu kohaselt keskmiselt 6% (Maroko 1%-lt 17%-ni Ungaris). Uuringus esitatud andmete kohaselt O.B. Yaremenko "kaasnev haigusseisund reumatoidartriit", on kardiovaskulaarsüsteemi patoloogia esinemissageduse poolest esikohal (tabel 2).

Tabel 2. Reumatoidartriidi kaasuvate haiguste esinemissagedus

Patoloogia	Kaashaiguste esinemissagedus seisundid reumatoidartriidiga patsientidel, %
Südame-veresoonkonna süsteemist	27,1
Seedetrakti	20,6
endokriinsüsteem	18,8
Reumatoloogilised	13,8
kuseteede süsteem	9,6
Hingamissüsteem	1,8
Muu patoloogia	8,3

Kuna krooniline põletik soodustab südame-veresoonkonna kahjustusi, soovitavad Euroopa Reumavastase Liiga (EULAR) juhised korrutada reumatoidartriidi korral kardiovaskulaarse riski 1,5-ga, kui on täidetud 2 kolmest järgmisest kriteeriumist:

- haiguse kestus on üle 10 aasta;

- reumatoidfaktori või antitsitrulliini antikehade olemasolu;

- liigeseväliste ilmingute olemasolu.

Kardiovaskulaarsüsteemi kahjustuste tekke kõige levinumad riskitegurid on arteriaalne hüpertensioon ja hüperkolesteroleemia.

Reumatoidartriidiga patsientide kõige sagedasemad kaasuvad haigused olid hüpertensioon (83,1%), südame isheemiatõbi (10,2%).

Olemasolev autoimmuunpatoloogia raskendab põhihaiguse kulgu järgmiste mehhanismide kaudu:

- veresoonte voodi aterosklerootiliste kahjustuste progresseerumise kiirendamine;

- südame-veresoonkonna süsteemi esmane kahjustus autoimmuunhaiguste korral;

- elundite kahjustus ravimite kasutamise ajal.

Krooniline põletik annab olulise panuse ateroskleroosi progresseerumisse adhesioonimolekulide (selektiinid, integriinid) üleekspressiooni ja endoteeli düsfunktsiooni tõttu. Endoteeli düsfunktsiooni arengut põhjustavad tegurid on suitsetamine, diabeet, arteriaalne hüpertensioon, düslipideemia, põletik, menopaus ja hüperhomotsüsteineemia. Selle tulemusena kaotavad endoteelirakud oma võime sekreteerida lämmastikoksiidi vastuseks stimuleerivatele teguritele ning vasokonstriktorite ja vasodilataatorite vahel tekib tasakaalutus.

On mitmeid põletikumediaatorite (NF-kB, AP-1, NFAT, STAT) molekulaarseid vahendajaid, mis indutseerivad ka RNA ekspressiooni. Eriti oluline on tuumafaktor NF-kB, mis mängib olulist rolli põletike tekkes reumaatiliste haiguste, aga ka aterosklerootiliste veresoonte kahjustuste korral. NF-B aktiveerub lai valik geenid, mis osalevad põletiku reguleerimises.

Südame kahjustus vaskuliidi korral on enamasti tingitud koronaararterite kahjustusest. Kroonilise põletikulise protsessi korral tekib pro- ja põletikuvastaste tsütokiinide vahel tasakaalustamatus. Selle tulemusena tekib endoteeli düsfunktsioon, mis väljendub võimetuses toota veresooni laiendavaid aineid (nt lämmastikoksiidi).

Samaaegse kardiovaskulaarse patoloogiaga patsientidel täheldatakse sagedamini valutu müokardi isheemia episoode. Stenokardia rünnak sellistel patsientidel esineb sageli nõrkuse, õhupuuduse, valu kaelas, õlas. Reumatoidartriidi müokardiit avastatakse kõige sagedamini autoimmuunprotsessi aktiivsuse kõrgusel ja sellel pole spetsiifilisi kliinilisi ilminguid. Reumatoidartriidi sõlmed müokardis, perikardis ja endokardis mitraal- ja aordiklappide põhjas, fibrosusrõnga piirkonnas on reumatoidartriidi patogmoonilised tunnused. Sõlme tulemusena areneb skleroos, mis põhjustab klapipuudulikkuse teket. Takayasu arteriidiga esineb müokardiit peaaegu pooltel juhtudest.

Tavaliselt kombineeritakse müokardiiti endokardiidiga. Enamikul juhtudel kulgeb endokardiit soodsalt, kuid mõnel patsiendil võivad tekkida klapi defektid (sageli mitraalpuudulikkus), mis nõuavad kirurgilist korrigeerimist.

Süsteemse erütematoosluupuse korral on stsintigraafia järgi koronaarverevoolu häireid kirjeldatud 40% patsientidest. CRP tase on seotud kogu koronaarriskiga, unearteri IMT paksusega ja seda saab kasutada SLE-ga meeste kardiovaskulaarse riski markerina. Lahustuvate TNF-a retseptorite ja pCB40 ligandi kontsentratsioon on korrelatsioonis ateroskleroosi esinemise ja unearteri IMT paksusega SLE-s.

Takayasu arteriidi puhul on aordiklapi kahjustus koos aneurüsmide, retinopaatia, arteriaalse hüpertensiooniga üks tüsistusi, mis K. Ishikawa 1981. aastal välja pakutud kriteeriumide kohaselt mõjutavad haiguse prognoosi.

Südamekahjustuse diagnoosimisel süsteemse vaskuliidi korral ei ole oluline mitte ainult kaebuste ja anamneesi kogumine, elektrokardiogramm, vaid ka pildistamismeetodid (ECHO KG). Aterosklerootiliste kahjustuste raskusastme hindamiseks kasutatakse unearterite ultraheliuuringut koos intima-media kompleksi paksuse hindamisega, koronaarangiograafiat. Ehhokardiograafiline uuring võimaldab teil uurida klapiaparaadi seisundit, südamepaunat, kontraktiilsust jne. Vaatamata kõigile ülaltoodud meetoditele on diagnoosi kontrollimise peamine viis aga müokardi biopsia.

Tabelis 3 on esitatud riskide kihistumine arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel.

Tabel 3 Riski kihistumine arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel

Riskitegurid, sihtorganite kahjustused ja südame-veresoonkonna haigused	Vererõhu tase (mmHg)
	kõrge normaalne 130–139/85–89	Arteriaalne hüpertensioon I kraad 140–159/90–99	Arteriaalne hüpertensioon II aste 160–179/100–109	Arteriaalne hüpertensioon III aste
Riskifaktorid puuduvad	tähtsusetu	Madal lisatasu risk	Keskmine lisand. risk	Kõrge lisand. risk
1-2 riskitegurit	Madal lisatasu risk	Keskmine lisand. risk	Keskmine lisand. risk	kõrge lisand. risk
≥ 3 riskitegurit, sihtorgani kahjustus, metaboolne sündroom või suhkurtõbi	Kõrge lisand. risk	Kõrge lisand. risk	Kõrge lisand. risk	kõrge lisand. risk
Seotud kliinilised seisundid	Väga kõrge lisand. risk	kõrge lisand. risk	kõrge lisand. risk	kõrge lisand. risk

Reumaatiliste haiguste, eriti reumatoidartriidi, patsientide ravimisel ei ole soovitatav kasutada tsüklosporiini põhiravina, kuna see tõstab vererõhku.

Samaaegse kardiovaskulaarse patoloogia esinemisel reumatoidartriidiga patsientidel on võimalik kasutada metotreksaati (soovitatav on võtta koos foolhappega), leflunomiidi, hüdroksüklorokviini, sulfasalasiini (võib kasutada koos metotreksaadiga), TNF-i. -alfa inhibiitorid. Reumaatiliste haiguste, eriti reumatoidartriidi, patsientide ravimisel ei ole soovitatav kasutada tsüklosporiini põhiravina, kuna see tõstab vererõhku.

Sa pead suitsetamisest loobuma.

Glükokortikoide on soovitatav võtta väikestes annustes. Ühelt poolt pärsivad nad immunosupressioonist tingitud ateroskleroosi teket, teisalt mõjuvad negatiivselt lipiidide ja süsivesikute ainevahetusele. Südamekahjustuste ravi süsteemse vaskuliidi korral hõlmab mitte ainult terapeutilisi, vaid ka kirurgilisi meetodeid (vaskulaarne stentimine, koronaararterite šunteerimine ja klapiproteesimine). On näidatud, et kirurgiline ravi parandab koronaarstenoosi korral mittespetsiifilise aortoarteriidiga patsientide prognoosi.

Kui üldpopulatsioonis alustatakse antihüpertensiivset ravi mõõduka lisariskiga, siis samaaegse hüpertensiooni ja autoimmuunhaigusega patsientidel tuleb seda alustada väikese lisariskiga.

SCORE tabelit kasutatakse südame-veresoonkonna haiguste riski hindamiseks 10 aasta jooksul (tabel 4).

Tabel 4 10-aastane südame-veresoonkonna haiguste riskiskoor

Tabel 4 Kopsupõletiku esinemissagedus reumaatiliste haiguste kaasuvate infektsioonide hulgas.

Tabel 6 Erineva glomerulaarfiltratsiooni kiiruse esinemissagedus erinevas vanuses reumatoidartriidiga patsientidel

MÄRGE

Kardiovaskulaarsete tüsistuste kogurisk võib olla tabelis näidatust suurem järgmistel juhtudel:

• patsient läheneb järgmisele vanusekategooriale;
• asümptomaatilise ateroskleroosi tunnuste olemasolu (kompuutertomograafia, ultraheli);
• südame-veresoonkonna haiguste varajase arengu juhtumid sugulastel;
• HDL-kolesterooli taseme langus, triglütseriidide taseme tõus, glükoositaluvuse häire, C-reaktiivse valgu, fibrinogeeni, homotsüsteiini, apolipoproteiin B või lipoproteiini (a) kõrge tase;
• ülekaalulisus ja istuv eluviis.

Ülaltoodu põhjal saab teha järgmised järeldused:

- reumatoidartriit on seotud kõrge kardiovaskulaarse riskiga;

- vajalik on iga-aastane südame-veresoonkonna haiguste kahjustuste tekke riski hindamine;

- ateroskleroos reumaatiliste haigustega patsientidel kipub progresseeruma kiiremini kui patsientidel, kellel seda ei esine;

- vajalik on range vererõhu kontroll (sihttasemed alla 140/90 mm Hg); - lipiidide spektri kontroll on vajalik (LDL-i tase ei tohiks olla kõrgem kui 2,5 mmol / l);

- Sa pead suitsetamisest loobuma.

- regulaarne lipiidide profiili jälgimine (vähemalt kord aastas)

Kaasnevad infektsioonid

Kaasaegsed infektsioonid on tänapäevase reumatoloogia üks peamisi probleeme. Nende esinemissagedus on peamiselt tingitud immunosupressiivse ravi aktiivsest kasutamisest. Lisaks on mitmete autorite sõnul oluline haiguse kestus (> 10 aastat).

Kõige sagedamini esinevad sekundaarsed infektsioonid reumatoidartriidi ja süsteemse erütematoosluupusega patsientidel (vastavalt 38,1% ja 19,7% andmetel ning 13,2% ja 28,4% andmetel).

Süsteemse erütematoosluupuse kaasuvate infektsioonide tekke riskitegurid on aktiivsus, kestus, ägenemiste arv, luupusnefriit, aneemia, leukopeenia, kõrge CRP tase, pulssravi glükokortikoididega, tsütostaatikumide kasutamine. SLE puhul ei ole CI esinemissagedus viimase 25 aasta jooksul oluliselt muutunud ja jääb vahemikku 27–55%. Reumatoidartriidi kaasuvate infektsioonide tekke riskifaktorid on: kroonilised haigused kopsud, leukopeenia, haiguse liigesevälised ilmingud, raske funktsionaalne seisund, reumatoidfaktori esinemine, kiirenenud ESR, samuti glükokortikoidravi.

Risk kaasuvate infektsioonide tekkeks reumatoidartriidiga patsientidel suurenes koos põhihaiguse kestusega, mis oli 10 aastat või rohkem, ja glükokortikoidide (GC) kasutamisega kombineeritud ravi osana.

Kaasnevate infektsioonide tekkerisk süsteemse erütematoosluupusega patsientidel oli suurem glükokortikoidravi ning glükokortikoidide ja tsütostaatikumidega kombineeritud ravi ajal (glükokortikoidid ja tsüklofosfamiid ning glükokortikoidid ja asatiopriin).

Randomiseeritud kliiniline uuring EXPLORER näitas, et rituksimabiga ravitud süsteemse erütematoosluupusega patsientidel esines kontrollrühmaga võrreldes nii herpesviirusnakkusi üldiselt (vastavalt 15,4 ja 8%) kui ka vöötohatist eraldi (vastavalt 9,55 ja 3,4%), kuid erinevused. ei olnud statistiliselt olulised. 2/3 patsientidest taandusid herpesviiruse infektsioonid 1 kuu jooksul. . Jaroslavli meditsiiniakadeemias läbiviidud uuringu kohaselt esines kaasuvaid infektsioone 32,8% patsientidest (kokku uuriti 70 naist vanuses 53–79 aastat). Kõige levinumad olid kuseteede (17,1%) ja ülemiste hingamisteede (7,1%) infektsioonid. Etioloogilistest teguritest olid suurima tähtsusega perekonna Klebsiella bakterid ja perekonna Candida seened. Etioloogiliselt olulised olid ka S. aureus, Pseudomonas aeroginosa, S. haemoliticus, Morganella morganii.

Kaasnevad infektsioonid mõjutavad reumaatiliste haigustega patsientide prognoosi. Näiteks on nad süsteemse erütematoosluupusega patsientide seas levinuim surmapõhjus.

Kaasaegsete infektsioonide vastase võitluse oluline aspekt on reumaatiliste haigustega patsientide immuniseerimine. Rootsis läbi viidud EIRA epidemioloogiline uuring ei näidanud 5-aastase perioodi jooksul pärast immuniseerimist reumatoidartriidi esinemise või ägenemise juhtude arvu suurenemist patsientidel, kes olid nii positiivsed kui ka negatiivsed tsükliliste tsitrulliinitud peptiidi vormide vastaste antikehade suhtes.

Kaasnevad kopsukahjustused

Reumaatiliste haiguste kopsukahjustus on kõige sagedamini seotud käimasoleva immunosupressiivse raviga. Etioloogiliste teguritena toimivad normaalse mikrofloora esindajad (S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae). Suurimat suremust täheldatakse Legionella spp, S. aureus, K. pneumoniae põhjustatud kopsupõletikus. Tabelis 5 on näidatud erinevate autorite andmetel kopsupõletiku esinemissagedus reumaatiliste haiguste kaasuvate infektsioonide hulgas.

Reumaatiliste haigustega patsientide suremus kopsupõletikku on üldiselt 11–22%, süsteemse erütematoosluupuse korral 23–27%, reumatoidartriidi korral oli kopsupõletiku suremus 8–22%, süsteemse sklerodermia korral 12%. Kopsupõletiku osakaal surmapõhjuste struktuuris on kuni 36%.

Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Reumatoloogia Uurimisinstituudis tehtud uuringu kohaselt olid reumatoidartriidiga patsientidel kopsupõletiku tekke riskitegurid:

1) põletikulise protsessi kõrge aktiivsus;

2) kroonilised kopsuhaigused;

3) põhiliste põletikuvastaste ravimite tarbimine;

4) monoteraapia glükokortikoididega.

1. ja 3. teguri kombinatsiooni olemasolu suurendas kopsupõletiku tekke riski 19,3% -ni.

Riskitegurid hõlmavad ka glükokortikoidide ja tsütostaatikumide kombineeritud kasutamist.

Ühiskonnas omandatud kopsupõletiku esinemissagedus süsteemse erütematoosluupusega patsientidel on mõnede teadlaste sõnul 10,3%. Patsientide keskmine vanus oli 38,0±11,5 aastat, SLE keskmine kestus kopsupõletiku tekkeks oli 35,0±54,5 kuud. Kliinilises pildis olid enim väljendunud febriilne palavik (83,9%) keskmise väärtusega 38,40 ± 1,00 C, köha (58,9%), õhupuudus (28,6%) ja valu rinnus sissehingamisel (8,9%). Rindkere röntgenülesvõtetel esines enim (35,7%) kopsukoe lokaalseid infiltratsioonikoldeid, mõnevõrra harvemini tuvastati kahepoolset või multilobelist infiltratsiooni (25%), kahepoolset interstitsiaalset infiltratsiooni tuvastati 12,5% juhtudest.

Ravimitest põhjustatud kopsukahjustuste hulgas väärib erilist tähelepanu metotreksaadiga põhjustatud kopsukahjustus. Selle tüsistuse esinemissagedus on umbes 3%. Metotreksaadiga ravitud patsientide kopsude röntgenikiirguse muutusi esindavad interstitsiaalsele pneumoniidile tüüpilised difuussed infiltraadid, suurenenud kopsumuster. Tõhusate glükokortikosteroidide ravis keskmistes annustes.

Endokriinsüsteemi kaasnevad kahjustused

Endokriinsüsteemi kahjustuste esinemissagedus reumatoidartriidi korral on 18,8%. Kõige sagedamini on kahjustatud kilpnääre (63,4% kõigist endokriinsüsteemi kahjustuste juhtudest). Seega vigastuste sagedus kilpnääre reumatoidartriidi korral on see ligikaudu 12%. Need andmed langevad kokku teiste autorite andmetega: näiteks F.V. Valeeva, T.A. Kiseleva (2011) sõnul on autoimmuunse türeoidiidi esinemissagedus RA-ga patsientide seas 4–28%.

Nende patoloogiate nii sagedast kombinatsiooni võib seletada geneetilise eelsoodumusega: reumatoidartriit on seotud HLA DR4 ja HLA DR1-ga. Autoimmuunne türeoidiit on seotud HLA DR3, HLA DR4, HLA DR5.

Peamine tähtsus reumatoidartriidi tekkes on kahel omavahel tihedalt seotud protsessil: CD4 + T-lümfotsüütide aktiveerimine ThI-tüüpi poolt ja tasakaalustamatus "põletikku soodustavate" tsütokiinide hüperproduktsiooni vahel, mis on valdavalt makrofaagilised (TNF-). a, IL-1, IL-6, IL-8 jne.) ja põletikuvastased tsütokiinid (IL-10, lahustuv IL-1 antagonist, lahustuvad TNF-a retseptorid, IL-4), mille produktsioon on ülekaalus esimesed võrreldes viimastega.Th1 tüüpi immuunvastus on iseloomulik ka autoimmuunsetele kilpnäärmehaigustele.nääre moodustab samuti tasakaalustamatuse põletikueelsete ja põletikuvastaste tsütokiinide tootmisel, mis aitab kaasa kilpnäärme häirete immunopatogeneesile ja korreleerub autoimmuunprotsessi raskusastmega.

Lisaks on kindlaks tehtud pöördkorrelatsioonid T3, T4 taseme ja immuunsüsteemi seisundi vahel.

Kui kombineerida autoimmuunne türeoidiit reumatoidartriidi kulg on tunnuseks. Seega esineb türeoidiidiga patsientidel liigesekahjustuse kulg healoomulisemalt (vähem turseid ja valulikke liigeseid, harvem anküloseerivaid haigusi). Kuid samal ajal täheldati hüpotüreoidismi tekkega raskemaid tüsistusi (neerude amüloidoos ja aseptiline nekroos).

Kilpnäärme kahjustuste diagnoosimisel on oluline koht kilpnäärmevastastele antikehadele. Autoimmuunsete kilpnäärmehaiguste korral oli T3 ja T4 antikehade esinemissagedus 1–7%. Uuringus esitatud andmete kohaselt O.V. Paramonova, O.A. Rusanova, I.P. Gontar, tuvastati T3 ja T4 antikehade suurenemine reumatoidartriidiga patsientidel koos autoimmuunse türeoidiidiga.

Samuti eeldatakse, et süsteemse erütematoosluupuse kilpnäärme kahjustuse aluseks on geneetiline eelsoodumus. Seega on süsteemne erütematoosluupus seotud antigeenidega DR2, DR3, DR4, Dqwl ja Dqw2. Samal ajal saadi andmed, et HLA DR3, DR4 ja DR5 kandumist täheldati ka kilpnäärme autoimmuunpatoloogias.

Funktsionaalne olek kilpnääre süsteemse erütematoosluupuse korral on erinev: näärmefunktsiooni langust täheldatakse keskmiselt 4-23% patsientidest ja tõusu - kuni 11%.

Autoimmuunse türeoidiidi esinemissageduse, raskusastme ja süsteemse erütematoosluupuse aktiivsuse vahel oli seos: kõige sagedamini esines autoimmuunset türeoidiiti protsessi 2. ja 3. aktiivsusastmega patsientidel ning aktiivsuse astme suurenemisega. haigusest vähenes T3 ja T4 tase, tõusis türeoglobuliini antikehade tase (2 korda võrreldes II astmega ja 3 korda kolmanda astmega võrreldes esimesega). Türeperoksidaasi vastaste antikehade tase oli kolmandal aktiivsusastmel kõrgem kui esimesel või teisel.

Seega võib kõike eelnevat kokku võttes teha järgmise järelduse: kilpnäärme kahjustus reumaatiliste haiguste korral on üsna tavaline nähtus. Seetõttu võib meie hinnangul soovitada määrata kilpnääret stimuleeriva hormooni tase reumaatiliste haigustega patsientidel, kellel ei ole varem avastatud kilpnäärme kahjustusi vähemalt 1 aasta jooksul ning määrata türeoperoksüdaasi või T4 antikehade tase äsja diagnoositud autoimmuunhaiguse korral. .

Kaasnev neeruhaigus

Süsteemsete sidekoehaiguste korral esineb sageli neerupatoloogiat. Reumatoidartriidi korral on neerukahjustuste sagedus erinevate autorite andmetel 57% kuni 84,7%, süsteemse erütematoosluupuse korral 35% kuni 90%, samas kui 3-10% juhtudest algab haiguse debüüt täpselt neerukahjustus.

Reumatoidartriidi korral põhjustavad neerukahjustusi erinevad tegurid: immuunpõletikulised mehhanismid (RA ja ateroskleroosi patogeneesi aluseks), AA-amüloidoos, ravimite toksilised toimed (kullapreparaadid, D-penitsillamiin, tsüklosporiin A ja metotreksaat, mittesteroidsed anti- põletikuvastased ja valuvaigistid). Reumatoidartriit on sekundaarse amüloidoosi peamine põhjus. Erineva vanusega reumatoidartriidiga patsientide erineva glomerulaarfiltratsiooni kiiruse esinemissagedus on toodud tabelis 6.

Neerukahjustuse markeriteks võivad olla glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemine, albuminuuria, proteinuuria, alfa-1-mikroglobuliini (torukeste kahjustuse marker), GGTP (neerutuubulite epiteeli harjapiiri ensüüm), LDH taseme tõus. (tuubulite epiteeli tsütoplasmaatiline ensüüm). Samas leiti korrelatsioon markerite ja perioodi vahel: haiguse retseptiga 1 kuni 5 aastat täheldatakse alfa-1-mikroglobuliini tõusu, haiguse retsepti 5 kuni 10 aasta jooksul alfa tõusu. Tekib -1-mikroglobuliin, GGTP eritumine suureneb.

Neerukahjustuse mehhanismid vaskuliidi korral on erinevad. Niisiis on isheemiline neerukahjustus tüüpiline Takayasu arteriidile, nodosa polüarteriidile. Glomerulonefriit on iseloomulik Wegeneri granulomatoosile, Churg-Straussi sündroomile, Schonlein-Genochi purpurile, mikroskoopilisele polüangiidile (selle patoloogia korral ulatub neerukahjustuse esinemissagedus 90%). Neerukahjustusega süsteemse vaskuliidi korral kasutatakse glükokortikoide, kiiresti progresseeruva neerukahjustuse korral on soovitatav kasutada tsüklofosfamiidi. Neeruarterite stenoosi korral tuleks otsustada reläbiviimise küsimus.

Kaasnev hematoloogiline patoloogia reumaatiliste haiguste korral

Reumaatiliste haiguste puhul on sagedased hematoloogilised häired (leukopeenia, trombotsütoos, aneemia jne).

Erilist tähelepanu tuleks pöörata selliste patsientide onkohematoloogilise patoloogia tekkimise võimalusele, mis oluliselt halvendab prognoosi. Üks võimalus on hulgimüeloom. Hulgimüeloom (MM) koos Waldenströmi makroglobulineemia ehk raske ahela haigusega kuulub paraproteineemiliste hemoblastooside rühma, mida iseloomustab immunoglobuliine sekreteerivate B-lümfoidsete rakkude monoklonaalne proliferatsioon. Nende haiguste eripäraks on monoklonaalse immunoglobuliini (M-gradient, M-valk, paraproteiin) tootmine, mis määratakse vereseerumis ja / või uriinis.

Hulgimüeloomi tekke riskitegurid on immuunsüsteemi krooniline aktiveerumine, kõrge B-lümfotsüütide aktiivsus, ravi tsütotoksiliste ainete ja kasvaja nekroosifaktor-α monoklonaalsete antikehadega võib suurendada kasvaja proliferatsiooni riski.

Diagnoosimise keerukus on tingitud asjaolust, et hulgimüeloomi ja reumaatiliste haiguste korral võivad esineda samad sümptomid. Hulgimüeloomi korral on võimalik liigesekahjustus, korduv purpur (eritusdiagnoos on vajalik, peamiselt hemorraagilise vaskuliidi korral), ülemiste hingamisteede haavandilised nekrootilised kahjustused (diferentsiaaldiagnoos Wegeneri granulomatoosiga), kusihappe taseme tõus (diferentsiaaldiagnostika podagraga) ja , lõpuks mürgistuse sündroom, mis esineb erinevate haiguste korral.

Tšeboksary vabariiklikus kliinilises haiglas uuriti 15 patsiendi haiguslugusid, kellel oli hulgimüeloom kui kaasuv patoloogia. Tulemusi analüüsides tuleb märkida, et uuringus olid ülekaalus naised (13-st 15-st), kaebuste hulgas olid enim esinenud ossalgia, artralgia, üldine nõrkus, laboratoorsetest muutustest olid sagedasemad aneemia, ESR-i tõus, hüperproteineemia.

Diferentsiaaldiagnostikas on vaja pöörata tähelepanu ESR-i tasemele, proteinuuria tasemele ja üldvalgu tasemele, normaalsete (polüklonaalsete) immunoglobuliinide sisaldusele, Bence-Jonesi valgu esinemisele uriinis, luu radiograafia andmetele. . Sternaalne punktsioon on vajalik hulgimüeloomi diagnoosi kinnitamiseks.

Reumaatiliste haiguste puhul on üks levinumaid onkohematoloogilise profiiliga patoloogiaid mitte-Hodgkini lümfoom. Suhteline risk mitte-Hodgkini lümfoomide tekkeks on reumaatiliste haigustega patsientidel 2–7 korda suurem kui üldpopulatsioonil. Reumatoidartriidi korral on risk haigestuda 26 korda suurem kui üldpopulatsioonis. Mitte-Hodgkini lümfoomid, mis on heterogeenne lümfoidkoe kasvajate rühm, on enamasti (> 90%) B-raku päritolu. Nende arengu riskitegurid, aga ka hulgimüeloomi korral on immuunsüsteemi krooniline aktiveerumine, kõrge B-lümfotsüütide aktiivsus. Üks võimalikest etioloogilistest teguritest on Epstein-Barri viirus, parvoviirus B19.

Olulist rolli B-rakkude ellujäämises ja küpsemises mängib BAFF, mille tõusu täheldatakse Sjögreni tõve, süsteemse erütematoosluupuse ja reumatoidartriidi korral.

Reumaatiliste haiguste korral võib tekkida müelodüsplastiline sündroom (mis võib muutuda äge leukeemia).

Klassifikatsioon (FAB, 1982):

1. Refraktaarne aneemia: blastide sisaldus perifeerses veres< 1 %, в костном мозге < 5 %.

2. Refraktaarne aneemia rõngakujuliste sideroblastide liiaga: blastide sisaldus on sarnane esimese variandiga, kuid vähemalt 15% erütrokarüotsüütides määratakse rauda sisaldavate graanulite ringikujuline paigutus.

3. Refraktaarne aneemia koos blastide sisalduse suurenemisega: blastide sisaldus perifeerses veres< 5 %, в костном мозге 5–20%.

4. Refraktaarne aneemia suurenenud blastide arvuga ägedaks leukeemiaks transformatsiooni staadiumis: blastide arv perifeerses veres > 5%, luuüdis 20-30%.

5. Krooniline müelomonotsüütleukeemia: blastide perifeerses veres< 5%, в костном мозге 5–20%; содержание моноцитов в периферической крови 10⁹/л.

Seega pikaajalise trombotsütopeenia, aneemia, monotsütoosi, morfoloogiliste muutuste korral erütrotsüütides (multinukleaarne, tsütoplasma basofiilne punktsioon jne), neutrofiilides (pseudo-Pelgeri anomaalia), rinnaku punktsioon koos müelogrammi uuringuga ja veresisalduse määramine. on näidustatud sideroblastid, samuti trepanobiopsia, millele järgneb histoloogiline uuring.luuüdi.

Järeldus.

Reumaatiliste haiguste kaasuvate seisundite probleem on interdistsiplinaarne.

Reumaatiliste haiguste korral on võimalikud mitmesugused kaasuvad haigusseisundid, mis muudab nende edasise uurimise ja soovituste edasiarendamise nende patsientide uurimise ja ravi taktika kohta äärmiselt oluliseks.

On vaja eristada kaasuvaid haigusi süsteemsetest ilmingutest. Iga patsiendi jaoks on vaja individuaalset lähenemist.

Bibliograafia:

1. Badokin V.V., Giljarevski S.R. Kas reumatoidartriidi kulul on mingeid tunnuseid, kui seda kombineeritakse autoimmuunse türeoidiidiga? Kallis. abi 1999; 4:16–18.

2. Bashkova I.N., Kichigin V.A., Grigorieva T.V., Arkhipova N.V., Ilcheva I.A., Ustinova A.I., Morozova I.P. Hulgimüeloomi reumaatilised maskid. Cheboksary. aasta 2012. S.1–10

3. Belov B.S., Balabanova R.M., Manukyan S.G. jt Kaasnevad infektsioonid

reumaatilised haigused. Teaduslik ja praktiline reumatoloogia № 3 / 2006 S. 62–66

4. Belov B.S., Nasonov E.L. Pneumoonia reumatoloogias: faktid ja probleemid. Vene meditsiiniajakiri. – 2013. Lk 1–13

5. B.S. Belov, M.V. Poljanskaja, R.M. Balabanov. Pneumoonia reumaatiliste haiguste korral. NIIR RAMS, Moskva. Teaduslik ja praktiline reumatoloogia. nr 3, 2009, lk 67–73

6. Valeeva F.V., Kiseleva T.A. Akhunova G.R. Kilpnäärme patoloogia ja reumatoloogiliste haiguste vahelise seose probleemid. Siberi meditsiiniajakiri. Nr 4–2 / kd 26 / 2011 lk 22–28.

7. Kliiniline onkohematoloogia: juhend arstidele / toim. M.A. Volkova. - M.: Meditsiin, 2001. - S. 420-449.

8. Vystavkina E.A., Nedelko G.N. Arengu riskifaktorid krooniline haigus neerud reumatoidartriidiga patsientidel. Kaasaegse reumatoloogia aktuaalsed küsimused. 31. number. Volgograd. 2014. Lk.40–43

9. Toim. Goryaeva Yu.A. Reumatoloogia kaasaegsed probleemid: laup. Art. aastapäeva teaduskonverents, mis on pühendatud Irkuti 35. aastapäev. reumatoloog. keskus: Irkut. olek kallis. un–t. - Irkutsk, 2002. - S. 48–49.

10. Gulneva M.Yu., Noskov S.M. Malafeeva E.V. Kaasnevate infektsioonide etioloogiline struktuur osteoartriidiga patsientidel. Kaasaegse reumatoloogia tegelikud probleemid. 31. number. Volgograd 2014. Lk 54–56

11. Dobrolyubov M. Yu. Kilpnäärme kahjustuste tunnused süsteemse erütematoosluupusega patsientidel. Abstraktne. Orenburg, 2012. 170 lk.

12. Dobrolyubov M.Yu., Bugrova O.V. Kliiniline kursus süsteemne erütematoosluupus ja kilpnäärme kahjustused: Venemaa reumatoloogide 5. kongressi kokkuvõtted. - M., 2009. - S. 38.

13. Eliseeva L.V. Reumatoidartriidi kulg koos kilpnäärme patoloogiaga: Ph.D. - Tomsk, 2002. - 21 lk.

14. Zueva A.A. Immunopatoloogilised muutused ja tsütokiinide tase autoimmuunse türeoidiidi ja difuusse toksilise struuma patogeneesis: autor. Teadused. - Chita, 2003. - 23 lk.

15. Iljina A.E. Kardiovaskulaarne patoloogia meeste süsteemse erütematoosluupuse korral. Abstraktne. Moskva. 2006 148 lk.

16. Karpenko Yu.Yu. Siseorganite patoloogia hiline staadium süsteemne erütematoosluupus (piirkondliku registri andmetel). Abstraktne. Voronež. 2008

17. Lila A.M. Reumaatiliste ja onkohematoloogiliste haiguste kombinatsioon. SPbMAPO. 2002 lk 1–6

18. Logvinenko O.A., Vasiliev V.I. Mitte-Hodgkini lümfoomid reumaatiliste haiguste korral. Teaduslik ja praktiline reumatoloogia, 2011 nr 3, 71–82.

19. Mazurov V.I. Kliiniline reumatoloogia, Peterburi. 2005 aasta. 411 lk.

20. Manukyan S.G. Kaasnevad infektsioonid reumaatiliste haiguste korral: levimus, riskifaktorid, farmakoökonoomilised standardid. Abstraktne. Moskva. 2008 128 lk.

21. Manukyan S.G., Belov B.S., Balabanova R.M., Reumatoidartriidi ja süsteemse erütematoosluupuse kaasuvate infektsioonide tekke riskifaktorid. Erebuni meditsiinibülletään nr 1.2008. S.1–8

22. Mitkovskaja N.P. Kilpnäärme funktsionaalne seisund reumatoidartriidi ja süsteemse erütematoosluupusega patsientidel plasmasorptsiooniga krüoplasmafereesi ajal // Akt. küsimus kaasaegne kallis. / Mater. juubel teaduslik konf. Minsk, 2001, 2. osa, lk 9–11.

23. Myagkova M.A. Looduslikud antikehad hormoonide vastu. M., asi. - Medica, 2001. 260 lk.

24. Nasonov E.L. Antifosfolipiidide sündroom. Moskva. 2004. aasta 440 s.

25. Nasonov E.L., Baranov A.A., Shilkina N.P. Vaskuliit ja vaskulopaatia. Jaroslavl 1999 612 lk.

26. Toim. E.L. Nasonova, V.A. Nasonova. Rahvuslik juhtkond. Reumatoloogia. 2008 720 lk.

27. Paramonova O.V., Rusanova O.A., Gontar I.P. Elundispetsiifilise autoimmuunse kilpnäärme patoloogia ja mitteorgaaniliste autoimmuunhaiguste vaheline seos. Kliiniline ja eksperimentaalne türeoidoloogia, 2012. 8. köide #1. lk 46–51

28. Podchernyaeva N.S., Shilin D.E., Karashtina O.V. Süsteemse erütematoosluupuse ja autoimmuunse türeoidiidi kombinatsioon lastel: regulaarsus või õnnetus? // Pediaatria. - 1999. - nr 4. - Lk 4–9.

29. Poljanskaja M.V. Pneumoonia reumaatiliste haigustega patsientidel: esinemissagedus, kliiniline pilt, riskitegurid: Lõputöö kokkuvõte. M., 2009. 24 lk.

30. Popkova T.V., Novikova D.S. Kliinilised juhised südame-veresoonkonna tüsistuste riski vähendamiseks kroonilise põletikulise artriidiga patsientidel. aasta 2013. lk 1–16

31. Popova EN. Ravimitest põhjustatud kopsukahjustused. Pulmonoloogia ja allergoloogia. nr 2. 2007 lk.5–6.

32. Rebrov M. A. Tyapkina E. V. Vološinova. Subkliiniline neerukahjustus reumatoidartriidiga patsientidel. S.1–5

33. Sorotskaja V.N., Beljajeva E.A., Lukitšev O.D. Kilpnäärme kahjustused reumaatiliste haigustega patsientidel // Reumatoloogia. - 2000. - nr 4. - Lk 96.

34. Strizhakov L.A. Südamekahjustus süsteemse vaskuliidi korral. 2005 aasta. lk 1–7.

35. Tsurko V.V., Kotelnikova G.N. , Radenska-Lopovok S.G. Südame ja veresoonte kahjustused reumatoidartriidi korral. Raviarst. 03/01 Lk 1–4.

36. Chizh K. A., Yagur V. E., Chizh A. K., Apanasovich V. G., Dostanko N. Yu., Dmitrieva M. V. Neerupatoloogia sagedus ja olemus reumatoidartriidi ja süsteemse erütematoosluupuse korral. Valgevene Riiklik Meditsiiniülikool. Ajakiri "Meditsiiniline Panoraam" nr 9, oktoober 2009. Lk 1–8

37. Šostak N. A., Anichkov D. A., Klimenko A. A., Abeldjajev D. V., Babadeva N. M., Konstantinova E. V., Muradyants A. A., Makhnyr E. F., Poskrebõševa A. S. Kardiovaskulaarsüsteemi lüüasaamine reumaatiliste haiguste korral. 210-09

38. Yaremenko O.B., meditsiiniteaduste doktor, professor, Mikitenko A.M., Ph.D, Riiklik Meditsiiniülikool. A.A. Bogomoletid, kaasuvad haigused reumatoidartriidi korral. Kiiev. Ukraina tervis. 2013 lk.64–65

39. Bengtsson C, Kapetanovic MC, KKllberg H jt; EIRA õpperühm. Täiskasvanute seas levinud vaktsineerimised ei suurenda reumatoidartriidi tekkeriski: Rootsi EIRA uuringu tulemused. Ann Rheum Dis.2010;69(10):1831–3. DOI: 10.1136/ard.2010.129908.

40. Bernatsky S., Hudson M., Suissa S. Reumavastaste ravimite kasutamine ja tõsiste infektsioonide risk reumatoidartriidi korral // Reumatoloogia. 2007 kd. 46. ​​R. 1157-1160.

41. Doran M., Crowson C. et al. Infektsiooni sagedus reumatoidartriidiga patsientidel võrreldes kontrollrühmaga. A Population-Based Study, Arthritis and Rheumatism, 46, 9, September 2002, lk. 2287–2293.

42. Dougados Maxime, Soubrier Martin, Antunez Anna, Balint Peter, Balsa Alejandro, Buch Maya, Casado Gustavo, Detert Jacqueline, El-zorkany Bassel, Emery Paul, Hajjaj-Hassouni Najia, Harigai Masayoshi, Luo Shue-Fen, Kurucz Reka Maciel Gabriel, Mola Emilio Martin, Montecucco Carlo Maurizio, McInnes Iain, Radner Helga, Smolen Josef, Song Yeong–wook, Vonkeman Harald Erwin, Winthrop Kevin, Kay Jonathan. Reumatoidartriidi kaasuvate haiguste levimus ja nende monitooringu hindamine: rahvusvahelise läbilõikeuuringu (COMORA) tulemused. 2013. lk. 1–17

43. Edwards C.J., Lian T.Y., Badsha H. jt. Süsteemse erütematoosluupusega isikute hospitaliseerimine: tulemuste omadused ja ennustajad, Lupus, 2003; 12(9): 672–676.

44. Franklin J., Lunt M., Bunn D., Symmons D., Silman A. Haiglaravile viimise risk ja ennustajad suurel esmatasandi arstiabist saadud põletikulise polüartriidiga patsientide rühmal // Ann. Rheum. Dis. 2007 kd. 66. R. 308-312.

45. Gladman D., Hussian F., Ibanez D. jt. Süsteemse erütematoosluupuse infektsiooni olemus ja tulemus, Lupus, 2002; 11:234–9.

46. ​​Gluck T., Kiefmann B., Grohmann M., Falk W., Straub R.H., Schölmerich J. Immuunseisund ja nakkusoht kroonilist immunosupressiivset ravi saavatel patsientidel // J. Rheu-matol. 2005 kd. 32 lõige 8. R. 1473–1480.

47. Kroesen S., Widmer A.F., Tyndall A., Hasler P. Tõsised bakteriaalsed infektsioonid reumatoidartriidiga patsientidel anti-TNF-α ravis // Reumatology. 2003 kd. 42. R. 617-621.

48. Leuven S. L., Franssen R., Kastelein J. J. jt. Süsteemne põletik kui aterotromboosi riskifaktor // Reumatoloogia. 2008; 47:3–7.

49. Libby P., Ridker P. M., Maseri A. Põletik ja ateroskleroos // Tsirkulatsioon. 2002; 105:1135–1143.

50. Narata R., Wangkaew S., Kasitanon N., Louthrenoo W. Kogukonnas omandatud kopsupõletik Tai patsientidel, kellel on süsteemne erütematoosluupus // Southeast. Aasia. J Trop. Med. avalik. tervist. 2007 kd. 38 lõige 3. R. 528–536.

51. Ng W.L., Chu C.M., Wu A.K.L., Cheng V.C, . Yuen K.Y. Lümfopeenia esinemisel on süsteemse erütematoosluupusega patsientidel seotud suurenenud infektsiooniriskiga // Q. J. Med. 2006 kd. 99. R. 37–47.

52. Martin–Suarez I., D’Cruz D., Mansoor M., Fernandes A.P., Khamashta M.A., Hughes G.R. Immunosupressiivne ravi raskete sidekoehaiguste korral: väikese annuse intravenoosse tsüklofosfamiidi mõju // Ann. Rheum. Dis. 1997 kd. 56. R. 481-487.

53. Merrill J.T., Neuwelt C.M., Wallace D.J., Shanahan J.C., Latinis K.M., Oates J.C., Utset T.O., Gordon C., Isenberg D.A., Hsieh H.J., Zhang D., Brunetta P.G. Rituksimabi efektiivsus ja ohutus mõõduka kuni raske aktiivsusega süsteemse erütematoosluupuse korral: rituksimabi uuringu randomiseeritud, topeltpime, II / III faasi süsteemse erütematoosluupuse hindamine // Arthritis Rheum. 2010 Vol. 62 lõige 1. R. 222–233.

54. Noel V., Lortholary O. et al. Nakkuse riskifaktorid ja prognostiline mõju ühes rühmas, mis koosnes 87 täiskasvanust, kellel oli süsteemne erüteem-ma-tosus, Ann. Rheum. Dis., 2001; 60:1141–1144

55. Nossent J., Cikes N., Kiss E., Marchesoni A., Nassonova V., Mosca M., Olesinska M., Pokorny G., Rozman B., Schneider M., Vlachoyiannopoulos P.G., Swaak A. Praegused põhjused Surmajuhtum süsteemse erütematoosluupuse korral Euroopas, 2000–2004: seos haiguse aktiivsuse ja kahjustuste tekkega // Lupus. 2007 kd. 16 lõige 5. R. 309–317.

57. Peters M J L, Symmons D P M, McCarey D, Dijkmans B A C, Nicola P, Kvien T K,

McInnes I B, Haentzschel H, Gonzalez–Gay M A, Provan S, Semb A,

Sidiropoulos P, Kitas G, Smulders Y M, Soubrier M, Szekanecz Z, Sattar N,

Nurmohamed M T .EULAR tõenduspõhised soovitused kardiovaskulaarse riski maandamiseks reumatoidartriidi ja muude põletikulise artriidi vormidega patsientidel. Ann Rheum Dis 2010;69:325–331. doi:10.1136/ard.2009.113696. 2009 Lk 325–331

58. Reddy S., Wanchu A., Gupta V., Bambery P. Oportunistlike infektsioonide profiil immunosupressiivseid ravimeid kasutavate patsientide seas. APLAR // J. Rheumatol. 2006 kd. 9. R. 269-274.

59. Smitten A.L., Choi H.K., Hochberg M.C., Suissa S., Simon T.A., Testa M.A., Chan K. Haiglainfektsiooni risk reumatoidartriidiga patsientidel // J. Rheumatol. 2008 Vol. 35 lõige 3. R. 387–393.

60. Turesson Carl, Lennart TH Jacobson, Eric L. Matesson. Kardiovaskulaarsed kaasuvad haigused reumaatiliste haiguste korral. 2008. Lk 1–17.

61. Zakeri Z., Sandooghi M. Kilpnäärme häire süsteemse erütematoosluupuse patsientidel Kagu-Iraanis // Shiraz E_Medical J. - 2010. - Vol. 11, nr. 1. – Lk 34–38