Kuidas ravida seljavalu Inimesed peavad teadma tõde! Sarno, John – Kuidas ravida seljavalu. Inimesed peavad tõde teadma! Ligikaudne sõnaotsing

Mõned patsiendid reageerivad väga vihaselt ja mõnikord vägivaldselt, kui neile öeldakse, et nende valu on vaimu ja keha koosmõjus. Nad saavad raevu, hakkavad sülitama, asju laiali puistama ja jalge alla trampima. Nad kuulevad ainult üht: "Sinu valu on ainult teie peas." Kuid see pole nii. Keegi ei ütle, et valu on ebareaalne. Ei, see on väga tõeline. See juhtub lihtsalt lihaspinge sündroomi tõttu, mitte sellepärast, et enamik arste seda oma patsientidele räägivad.

Põhjus, miks patsiendid nii emotsionaalselt reageerivad, on see, et nad seavad oma valu esikohale, et nad ei peaks oma muude probleemidega silmitsi seisma. Lükkades ümber tõe, et nende haiguse sümptomid on loodud sisemiste jõudude poolt, langevad nad omaenda kavala aju tekitatud pettuse alla ja nende probleemid jätkuvad.

1. Läbima arstliku läbivaatuse. Veenduge, et te pole tõsiselt haige. Vastutage oma tervise eest.
2. Vaadake oma füüsilise läbivaatuse tulemusi soolateraga. Kui füüsilisel läbivaatusel ei ilmne midagi muud kui intervertebraalne song, artriit, kannus, selja kõverus, seljaaju kanali ahenemine (stenoos) või mõni muu normaalne muutus, siis pole sul põhjust kurvastada. Kõik need häired ei põhjusta seljavalu. Ükskõik kui paljud arstid on patsiente selles küsimuses segadusse ajanud, näitab kogemus, et enamikul inimestel on need anatoomilised muutused. Mõne jaoks tekitab see valu, teisele on see valutu. Valu tekib piiratud hapnikuvarustuse tõttu. Olenemata valu asukohast, olgu see siis seljas, jäsemetes või mõnes muus kohas, on selle päritolu harva lokaalne. Kõige sagedamini tekib valu müoneuraalse pinge sündroomi tõttu.
3. Keelduge universaalsest lähenemisviisist. See lähenemine koosneb järgmistest sõnadest: "Me ei tea teie valu põhjust, seega proovime kõikvõimalikke meetodeid, üks neist töötab kindlasti." Nende meetodite hulka kuuluvad manuaalteraapia, nõelravi, kirurgilised meetodid, süstid, lihaste tugevdamine, kaalulangus ja nii edasi. Peaaegu kõigil neil on sama toime kui platseebol. Paradoksaalselt jätavad need meetodid teile valu. Kui nad patsienti aitavad, siis ainult sellepärast, et ta neisse uskus. Kuid leevendus ei kesta kaua ja seda lähenemist tuleb jätkata lõputult, kuna valu alaseljast ei kao. Just selline lähenemine on valuepideemiate peamine põhjus. Ärge kunagi proovige valu leevendada – lihtsalt kõrvaldage see!
4. ettevaatust vale diagnoos. Hernia ketas ei põhjusta seljavalu. See müüt kummutati aastakümneid tagasi valupioneeri John E. Sarno, MD, põhitöös. Ta võttis kasutusele termini "lihaspinge sündroom". Lülisambakirurgid hakkavad alles nüüd aru saama, et dr Sarnol oli õigus. Närvi ei saa kokku suruda, kuna tekib kohene halvatus ja valu kaob. Surnud närv ei saa signaale edastada. Sa ei saa oma selga "nihutada". Lülisambakettad on tugevalt kinnitatud mõlemale lülisambapoolele ning neid ei saa eemaldada ega uuesti sisestada. Paranemiseks ei pea süvalihaseid tugevdama ja skolioos ei tee haiget. Selle tõestuseks on tõsiasi, et peaaegu kõik saavad terveks, kui nad suudavad neist iganenud müütidest vabaneda. Mis tahes kehaosa võib kahjustada saada, mis põhjustab loomulikult valu. Siis aga taastub keha kiiresti. Valu ei muutu krooniliseks, kui seda ei toeta emotsionaalsed protsessid ja/või tingitud refleksid.
5. Mõistke oma valu põhjust. Peaaegu igasuguse valu abil suunab aju patsiendi tähelepanu kahjustatud kehaosale. Valu tekib varjatud emotsionaalsetest protsessidest nagu viha, hirm, kurbus ja frustratsioon. Kui need võimsad emotsioonid ületavad teatud läve, vähendab aju kahjustatud kehapiirkonna hapnikuvarustust, et juhtida tähelepanu sellelt kõrvale ja vältida emotsionaalset valu. Valu pole kunagi kujuteldav ega võlts, see on alati väga tõeline ja käegakatsutav.
6. Vaadake oma elus toimuvat erinevalt. Peaaegu kõik, kellel olen aidanud paraneda, on suutnud oma seljavalu jälgida konkreetse sündmuse või perioodini oma elus. Kas teie abielu elab üle raskeid aegu? Kas te pole oma tööga rahul? Kas see on väga masendav? Kas keegi teie lähedastest on surnud või haige? Kas olete hiljuti pensionile jäänud? Kas olete täielik perfektsionist ja proovite kõigile meeldida? Kas sa ei suuda oma emotsioone välja näidata? Kas tunnete end hüljatuna nagu laps? Kas olete liiga vastutustundlik ja rahutu inimene? Jõudnud just üleminekuikka? Ühendage kõik faktid oma valu kohta ja paranege. Teadlik olemine sellest, mis teadvuseta tasandil toimub, on tohutult kasulik tervendav jõud. Kui olete oma käitumist muutnud, ei sega valu teid enam suureks segajaks.
7. Proovige mõista, miks peate uskuma, et teil on halb selg. Kui ma teatan kellelegi, et seljavaludest vabanemiseks on reaalne viis, siis enamasti öeldakse mulle: “Ei! Minu valu on tõeline! Jah, valu on alati tõeline. Küsimus on selles, miks sa ei küsi, kuidas saada terveks, kui sulle retsepti pakutakse. Miks peab keegi valuga võitlema ja selle juurde jääma? Sellel on ülioluline et mõista valu eesmärki. Valu kõige levinum ülesanne on varjata neid emotsioone, mis on liiga võimsad või ohtlikud. Aju tekitab kohutava valutunde, et veenda patsienti kindlalt, et tal on tõsisemad struktuuriprobleemid kui olemasolevad mured ja lahendamata probleemid. Ja patsient muidugi usub, et probleeme on, sest tema aju ütleb nii.

Kaasaegne teadus oma ebaõnnestunud jõupingutustes emakest loodust üle kavaldada on fibromüalgiast kuni fibromüalgiast põhjustatud valuepideemia põhjuseks. krooniline väsimus. Tõde ravi kohta ei too kasu kõikvõimsale koletisele, mida nimetatakse "meditsiinitööstuseks", kes on kinnisideeks lõputu valuravi ilma konkreetsete tulemusteta.

Selle valdkonna inimesed, kes saavad kasu sellisest ravist ja artiklitest, mis avaldatakse selle valdkonna toodete reklaamimisel saadud raha eest, blokeerivad iga sõnumi ravimise kohta. Seega on valuepideemia tõusuteel, hoolimata sellest, et inimkonnal on nüüdseks oma ajaloo kõige arenenum tehnoloogia.

Igaüks saab terveks, kui ta saab üle vananenud valumõttest ja alustab ravi uuesti, rakendades sügavamaid teadmisi probleemi juurtest. Lahtiseks jääb küsimus, kas haiged tahavad tõesti terveks saada või lihtsalt oma keha ravida? Need kaks eesmärki on alati üksteisega vastuolus.

Otsingutulemuste kitsendamiseks saate päringut täpsustada, määrates otsinguväljad. Väljade loend on esitatud ülal. Näiteks:

Saate korraga otsida mitmelt väljalt:

loogilised operaatorid

Vaikeoperaator on JA.
Operaator JA tähendab, et dokument peab ühtima kõigi rühma elementidega:

teadusarendus

Operaator VÕI tähendab, et dokument peab vastama ühele rühmas olevatest väärtustest:

Uuring VÕI arengut

Operaator MITTE välistab seda elementi sisaldavad dokumendid:

Uuring MITTE arengut

Otsingu tüüp

Päringu kirjutamisel saate määrata viisi, kuidas fraasi otsitakse. Toetatud on neli meetodit: otsing morfoloogia alusel, ilma morfoloogiata, eesliite otsing, fraasi otsing.
Vaikimisi põhineb otsing morfoloogial.
Ilma morfoloogiata otsimiseks piisab, kui panna fraasis olevate sõnade ette "dollari" märk:

$ Uuring $ arengut

Prefiksi otsimiseks tuleb päringu järele lisada tärn:

Uuring *

Fraasi otsimiseks peate lisama päringu jutumärkidesse:

" teadus-ja arendustegevus "

Otsi sünonüümide järgi

Sõna sünonüümide lisamiseks otsingutulemustesse pange räsimärk " # " enne sõna või sulgudes olevat väljendit.
Ühele sõnale rakendades leitakse sellele kuni kolm sünonüümi.
Sulgudes olevale avaldisele rakendades lisatakse igale sõnale sünonüüm, kui see leiti.
Ei ühildu morfoloogia, eesliidete või fraasideta otsingutega.

# Uuring

rühmitamine

Otsingufraaside rühmitamiseks kasutatakse sulgusid. See võimaldab teil kontrollida päringu tõeväärtuslikku loogikat.
Näiteks peate esitama taotluse: leidke dokumendid, mille autoriks on Ivanov või Petrov ja mille pealkiri sisaldab sõnu uurimine või arendus:

Ligikaudne sõnaotsing

Ligikaudseks otsinguks peate panema tilde " ~ " fraasi sõna lõpus. Näiteks:

broom ~

Otsinguga leitakse sõnu nagu "broom", "rumm", "ball" jne.
Täiendavalt saab täpsustada maksimaalne summa võimalikud muudatused: 0, 1 või 2. Näiteks:

broom ~1

Vaikimisi on 2 muudatust.

Läheduse kriteerium

Läheduse järgi otsimiseks peate panema tilde " ~ " fraasi lõpus. Näiteks dokumentide leidmiseks sõnadega teadus- ja arendustegevus kahe sõna piires kasutage järgmist päringut:

" teadusarendus "~2

Väljenduse asjakohasus

Üksikute väljendite asjakohasuse muutmiseks otsingus kasutage märki " ^ " avaldise lõpus ja seejärel märkige selle väljendi asjakohasuse tase teiste suhtes.
Mida kõrgem on tase, seda asjakohasem on antud väljend.
Näiteks selles väljendis on sõna "uuringud" neli korda asjakohasem kui sõna "arendus":

Uuring ^4 arengut

Vaikimisi on tase 1. Kehtivad väärtused on positiivne reaalarv.

Otsige intervalli jooksul

Intervalli määramiseks, milles mõne välja väärtus peaks olema, peaksite määrama sulgudes olevad piirväärtused, eraldades need operaatoriga TO.
Teostatakse leksikograafiline sortimine.

Selline päring tagastab tulemused, mille autor algab Ivanovist ja lõpeb Petroviga, kuid Ivanovit ja Petrovit tulemusse ei kaasata.
Väärtuse lisamiseks intervalli kasutage nurksulge. Kasutage väärtuse vältimiseks lokkis sulgusid.

Tähelepanu! See raamat ei kirjelda "uut lähenemist" selja ravile, vaid uut diagnoosi, mis nõuab adekvaatset ravi. Igal aastal saavad miljonid inimesed arstidelt teada, et nende kannatuste põhjuseks on osteokondroos, "närvi pigistamine", artriit, seljaaju stenoos, kettaheide jne. Aga kui kõik need diagnoosid on õiged, siis miks meditsiin oma tööd ei tee? Miks pole veel sündinud neuropatoloogi, kes vähemalt ühe oma patsiendi lõplikult terveks raviks? Dr Sarno seab dogma kahtluse alla. Ta väidab, et inimesi ei ravita selle pärast, mida nad ravida vajavad, ja paneb oma patsientidele diagnoosi õigeusu meditsiinile tundmatu diagnoosiga – lihaspingesündroomi (MSS). Kas tema teooria on õige? Jätkem need vaidlused teadlaste otsustada. Meie jaoks on praktika palju olulisem - tänu dr Sarnole on tuhanded inimesed juba tervenenud! Tsitaate raamatust: valu ignoreerides või selle üle naerdes õpetate oma aju lihastesse uusi sõnumeid saatma.

Saate kirjutada raamatuarvustuse ja jagada oma kogemusi. Teisi lugejaid huvitab alati teie arvamus raamatute kohta, mida olete lugenud. Olenemata sellest, kas teile see raamat meeldis või mitte, kui esitate oma ausad ja üksikasjalikud mõtted, leiavad inimesed uusi raamatuid, mis neile sobivad.

JOHN SARNO KUIDAS BO-d ravida JA TAGASI INIMESED PEAKSID TEADMA TÕDE! JOHN E. SARNO SELJAVALU raviv VAIME-KEHA ÜHENDUS UDC 615.851 BBK 53.57 C20 / Tõlk. inglise keelest. - M.: LLC kirjastus "Sofia", 2010. - 224 lk. ISBN 978-5-399-00148-7 Tähelepanu! See raamat ei kirjelda "uut lähenemist" selja ravile, vaid uut DIAGNOOSI, mis nõuab adekvaatset ravi. Igal aastal saavad miljonid inimesed arstidelt teada, et nende kannatuste põhjuseks on osteokondroos, "närvi pigistamine", artriit, seljaaju stenoos, kettaheide jne. Aga kui kõik need diagnoosid on õiged, siis miks meditsiin oma tööd ei tee? Miks pole veel sündinud neuropatoloogi, kes vähemalt ühe oma patsiendi lõplikult terveks raviks? Dr Sarno seab dogma kahtluse alla. Ta väidab, et inimesi ei ravita selle pärast, mida nad ravida vajavad, ja paneb oma patsientidele diagnoosi õigeusu meditsiinile tundmatu diagnoosiga – lihaspingesündroomi (MSS). Kas tema teooria on õige? Jätkem need vaidlused teadlaste otsustada. Meie jaoks on praktika palju olulisem - tänu dr Sarnole on tuhanded inimesed juba tervenenud! UDC 615.851 LBC 53.57 Autoriõigus © 1991 John E. Sarno, M.D. Raviv seljavalu. Meele ja keha ühendus See väljaanne ilmus kokkuleppel Grand Central Publishingiga, New York, New York, USA. Kõik õigused kaitstud. Kõik õigused kaitstud, sealhulgas õigus reprodutseerida täielikult või osaliselt mis tahes kujul. ISBN 978-5-399-00148-7 © Sofia, 2010 © Sofia Publishing House, 2010 SISUKORD Sissejuhatus 7 1. peatükk. Lihaspingesündroomi ilmingud 14 2. peatükk. SMNi psühholoogia 47 3. peatükk. SMN-i füsioloogia 8. peatükk 4. peatükk. SMN 92 5. peatükk. Traditsioonilised (standardsed) diagnoosid 123 6. peatükk. Traditsioonilised viisid seljaravi 150 7. peatükk. Vaim ja keha 164 Lisa. Patsientide kirjad 209 HOIATUS Pidage meeles, et see raamat, nagu iga teinegi, ei asenda arsti. See ei olnud kirjutatud enesediagnostikaks kasutamiseks. Kui tunnete valu, läbige selle välistamiseks kindlasti arstlik läbivaatus tõsine haigus. SISSEJUHATUS Minu arvates on kaela-, õla-, selja-, alaselja- ja liigeste valude peamiseks põhjuseks nn lihaspingesündroom (TSS). See sündroom on kõige raskem meditsiiniline ülesanne. Statistika kohaselt kannatab kaheksakümmend protsenti USA kodanikest ühel või teisel määral seljavalu. Ajakirja Forbes 1986. aasta augustinumbris avaldatud artiklis on toodud järgmised arvud: aastas kulutatakse nende valude taga olevate patoloogiate raviks umbes viiskümmend kuus miljardit dollarit! Seljavalu on haiguse tõttu töölt puudumise põhjuste hulgas esikohal ja teisel kohal arstikülastuste arvus. Pealegi on ilmne, et viimase kolmekümne aasta jooksul on olukord oluliselt halvenenud. Aga miks? Tõesti, pärast miljoneid aastaid kestnud evolutsiooni on ameeriklaste seljad lakanud oma funktsioonidest toime tulema? Kust see patsientide arv tuli? Ja miks osutusid arstid ühtäkki haiguse ees jõuetuks? Minu raamatu eesmärk on vastata neile ja paljudele teistele selle laialt levinud probleemiga seotud küsimustele. Usun, et minu tõstatatud teemat tuleb vaadata laiemalt, kui seda tavaliselt vaadatakse, kuna kirjeldatud epideemia (dada - epideemia!) põhjus peitub meditsiini tegelikus võimetuses ära tunda haiguse tegelikku olemust. , ehk panna täpne diagnoos. Samamoodi, kuigi inimesed ei teadnud bakterioloogiast ja epidemioloogiast midagi, laastas katk terveid riike. Muidugi on üsna raske uskuda kaasaegse kõrgtehnoloogilise meditsiini esindajate sellist ebakompetentsust. Sellest hoolimata on see tõsiasi. Arstid on ju ka inimesed, mis tähendab, et nad pole sugugi kõiketeadjad ja võivad vabalt eksida. Siin on üks levinumaid ekslikke stereotüüpe, millest arstid juhinduvad: seljavalu peab olema ilmtingimata selgroo struktuurihäirete või lihasekahjustuse tagajärg. Veel üks meditsiiniline eksiarvamus: emotsioonid ei saa põhjustada kehas füsioloogilisi muutusi. Minu kogemus SMN-iga lükkab need mõlemad stereotüübid ümber. Kõnealuste häiretega kaasnevad väikesed (ehkki väga valusad) muutused keha pehmetes kudedes (mitte selgroos) ja need on psühho-emotsionaalse iseloomuga. Esimest korda juhtisin sellele probleemile tähelepanu 1965. aastal, kui juhtisin Howard Ruski Taastusmeditsiini Instituudi ambulatoorset osakonda kl. meditsiinikeskus New Yorgi ülikool. Just seal kohtasin tohutul hulgal patsiente, kes kannatasid kaela-, õla-, selja- ja alaseljavalude all. Traditsioonilise meditsiini seisukohalt olid nende kannatuste põhjuseks mitmesugused struktuursed häired - lülivaheketaste nihkumisest tingitud artriit ja nii edasi, samuti halva kehahoiaku, ülepinge ja ebapiisava kehalise aktiivsusega seotud lihaspatoloogiad. Valu jalgades ja kätes oli tingitud pigistatud närvidest. SISSEJUHATUS 9 Samal ajal jäi valu tekkemehhanism ebaselgeks. Kas sellises olukorras saab rääkida ettenähtud ravi mõttekusest - kõikvõimalikud süstid, sügavküte ultraheliga, massaaž ja eriharjutused? Muidugi mitte. Keegi ei saanud tegelikult aru, kuidas need kehale täpselt mõjuvad. sarnased protseduurid . Arstid jäid primitiivsete ideedega rahule – nende sõnul väldib trenn valude teket, kuna aitab venitada ja tugevdada lülisammast toetavaid kõhu- ja seljalihaseid. Seetõttu ei saanud selliste patsientide ravi tõeliselt edukaks nimetada. Olukorra tegi veelgi keerulisemaks asjaolu, et uuringute tulemusena ei olnud kaugeltki alati võimalik tuvastada otsest seost valu ja selle väidetavate põhjuste vahel. Näiteks on diagnoosi järgi patsiendi lülisamba nimmepiirkonnas degeneratiivsed artriitilised muutused, kuid juhtum on see, et korraga valutavad täiesti erinevad kehaosad. Või on lülisamba nimmepiirkonnas nihkunud patsiendi lülidevaheline ketas vasakule ja ta tunneb mingil põhjusel valu paremas jalas. Kuid kõige olulisem tähelepanek oli järgmine: 88 protsendil patsientidest, kellel on sellised probleemid nagu migreen, kõrvetised, hiatal song, maohaavandid, koliit, ärritunud soole sündroom, heinapalavik, astma, ekseem ja nii edasi, esines haiguse ägenemisi. on provotseeritud närvipingest. Kuid siis on loogiline eeldada, et lihaste valulik seisund on seotud ka närvipingega. Õigemini lihaspinge sündroomiga (MSS). 10 KUIDAS RAVIDA SELJAVALU Kui me selle oletuse proovile panime ja inimesi vastavalt kohtlema hakkasime, olid tulemused väga positiivsed. Sellest sai alguse diagnostiline ja terapeutiline programm, mida selles raamatus käsitletakse. Olgu täpsustatud, et raamatus ei kirjeldata mitte "uut lähenemist" selja ravile, vaid uut diagnoosi - SMN-i, mis nõuab sobivat diagnoosimist ja ravi. Kui arstid said teada, et paljude infektsioonide põhjuseks on bakterid, hakati nende vastu relvi otsima – nii tekkisid antibiootikumid. Samamoodi, kui leitakse, et seljavalu põhjuseks on psühho-emotsionaalsed tegurid, tuleks rakendada sobivat uut ravitehnikat. Ilmselgelt traditsioonilised psühhoterapeutilised meetodid sel juhul ei ole rakendatavad. Sellegipoolest näitab kogemus, et ravi õnnestumiseks on vaja patsiendile selgitada, mis temaga tegelikult toimub. Kas me räägime nüüd holistilisest meditsiinist? Kahjuks on selle mõiste all peidus segu teadusest, pseudoteadusest ja folkloorist. Haigete tervendamise tervikliku käsitluse keskmes on aga tark põhimõte: inimest tuleb tajuda ja kohelda tervikuna! Kahjuks eiravad sertifitseeritud arstid seda põhimõtet. Võib-olla tuleks "terviklikuks" nimetada tervendamismeetodeid, mis võtavad arvesse nii tervise kui haiguse kehalisi ja psühho-emotsionaalseid komponente. Ja samal ajal ei tohiks mingil juhul loobuda teaduslikust lähenemisviisist haiguste ravile. See tähendab, et ma ei räägi "ametlikust" ja mitte "terviklikust" SISSEJUHATUS 11, vaid lihtsalt heast meditsiinist. Kuigi SMN-i põhjus on närvipinge, diagnoositakse seda kliinilise neuroloogia jaoks traditsioonilisel viisil – inimese füüsilise, mitte psühholoogilise seisundi põhjal. Arstid, kes selliste asjadega tegelevad, peaksid õppima nägema keha ja vaimu suhet ning saama piltlikult öeldes "tervikteaduste spetsialisti" diplomi. Sest meditsiin on väärtusetu, kui ta eirab emotsioonide mõju inimeste tervisele. Ärge unustage: SMN on füüsiline haigus, mille "käivitaja" on emotsioonid. Seda halba enesetunnet peaks diagnoosima mitmekülgse väljaõppega arst, kelle kvalifikatsioon võimaldab kindlaks teha nii tekkinud probleemi füsioloogilised kui ka psühho-emotsionaalsed komponendid. Psühholoogid, erinevalt neuropatoloogidest, suudavad näha lihasvalu põhjust patsiendi vaimses ebakõlas. Kuid kuna neil puudub vajalik neuroloogiaalane väljaõpe, ei saa nad SMN-i diagnoosi panna täie kindlusega. Ja vastupidi – raske on leida neuropatoloogi, kes oskaks osavalt ära tunda teatud füsioloogiliste häirete psühho-emotsionaalseid juuri. Selle tulemusena langeb SMN nii-öelda "kahe tooli vahele" ja patsiendid lahkuvad vale diagnoosiga. Mida arvavad arstid SMN-ist? On ebatõenäoline, et nad saavad hästi aru, mis on kaalul. Otsustades mulle tuttavate arstide reaktsioonide järgi SMN-i osas, eitab enamik arste seda diagnoosi täielikult või ignoreerib seda. Mõned mu kolleegid tunnistavad, et nad lihtsalt ei tea, kuidas selliseid patsiente ravida. Olen kirjutanud SMN-i kohta mitmeid meditsiiniartikleid ja spetsiaalseid käsiraamatuid, kuid need on kättesaadavad vaid kitsale spetsialistide ringile, peamiselt füsioterapeutidele ja taastusravispetsialistidele. Veelgi enam, viimastel aastatel on SMN-i teemalise töö avaldamine muutunud peaaegu võimatuks, kuna see diagnoos on vastuolus meditsiinilise dogmaga. Seega tahan pöörduda arstide poole, kes minu raamatut loevad: see sisaldab palju täielikumat teavet kui ükski minu varem avaldatud artikkel, nii et oleks tore, kui võtaksite seda tõsiselt, hoolimata asjaolust, et ma pöördusin selle poole laiale publikule. Mida arvata lugejatest, kes kogevad kaela-, õla-, selja- või tuharavalu ja arvavad, et neil on SMN? Pidage meeles, et see raamat, nagu ükski teine, ei saa asendada arsti; see ei olnud kirjutatud enesediagnostikaks kasutamiseks. Minu arvates on pehmelt öeldes ebaeetiline sisendada inimestes lootust, et populaarset kirjandust lugedes või DVD-sid vaadates on võimalik omandada korralik meditsiiniline kvalifikatsioon. Kui inimesel on mõnes kehaosas korduvad valud, tuleb neid hoolikalt uurida, et välistada sellised tõsised haigused nagu vähk, kõikvõimalikud kasvajad, luuhaigused ja muud patoloogiad. Ehk siis ta peab kindlasti arstiga nõu pidama ja läbima uuringu. Teaduslik lähenemisviis nõuab, et iga uus idee oleks usaldusväärselt kinnitatud. Vastsündinud kontseptsiooni saab omaks võtta alles pärast seda, kui on saadud tingimusteta tõendusmaterjal selle tõesuse kohta. Seetõttu on äärmiselt oluline, et kõik siin kõlanud mõtted saaksid spetsialistide tähelepaneliku tähelepanu objektiks. Kutsun kolleege üles kas kinnitama minu järeldusi oma kogemuse põhjal või vaidlema mulle põhjendatult vastu. Ainus, mida nad teha ei tohiks, on jääda ükskõikseks, sest seljavalu probleem on liiga tõsine ja vajab kiiresti tõhusat lahendust. 1. PEATÜKK LIHASPINGE SÜNDROOMI AVALDUSED Ma pole kunagi näinud patsiente, kes kurdavad valu kaelas, õlgades, seljas või tuharaosas, kes poleks olnud kindlad, et nende probleemid on tingitud juhuslikust vigastusest või liigsest füüsilisest pingutusest sporditreeningu ajal. "Vigastasin joostes (korvpall, tennis, bowling) jalga." "Tundsin valu, kui võtsin oma tütre üles", "...kui üritasin kinnikiilunud akent avada." "Kümme aastat tagasi juhtus mul õnnetus ja sellest ajast alates on mul olnud pidev seljavalu." Ameeriklaste peas on kindlalt kinnistunud mõte, et valu põhjuseks võivad olla vaid vigastused või muud välised või sisemised kahjustused. Muidugi, kui valu tekib PEATÜKK A B A 1 ajal või pärast seda. 15 kehalise tegevuse LIHASSPRESSI SÜNDROOMI AVALDUS, on lihtne eeldada, et ühe ja teise seose vahel on otsene seos (kuigi nagu hiljem teada saad, on sellised oletused sageli valed). Laialt levinud arusaam, et selg on haavatav, pole midagi muud kui meditsiiniline katastroof Ameerika ühiskonnas, millest on saanud poolpuudega inimeste kogum, kes kardab valu kordumist ja liigub seetõttu äärmiselt ettevaatlikult. Aastakümneid on sellest ideest juhindunud nii traditsioonilised arstid kui ka erinevad ravitsejad. Nad räägivad oma patsientidele, et valu kaelas, õlas, seljas ja tuharas on tingitud lülisamba ja sellega seotud struktuuride vigastusest või haigusest või lihaste ja muude liigeste talitlushäiretest, kuid ei esita veenvaid argumente nende diagnoosid. Mina olen selliseid häireid edukalt ravinud seitseteist aastat ja jõudnud järeldusele: sellised valud tekivad lihaste, närvide, kõõluste ja fastsia kroonilisest pingest. Minu vaatenurga õigsuse tõestuseks on suur tervenemiste protsent pärast selles raamatus kirjeldatud lihtsa ja kiire toimega Programmi rakendamist. Arstide väärarusaam lülisamba kohta on juurdunud nende haridussüsteemis ja on tingitud meditsiinifilosoofiast. Fakt on see, et kaasaegne terviseteadus tegeleb mehhanismide ja struktuuridega. Keha peetakse otseselt või kaudselt äärmiselt keeruliseks masinaks ja haigust selle rikkeks nakkuse, vigastuse, pärilikud patoloogiad, kudede degeneratsioon ja loomulikult vähk. Meditsiin 16 KUIDAS RAVIDA SELJAVALUDA ei saa ilma laboriuuringud uskudes, et nemad on ainsad, kes väärivad tähelepanu. Ma ei hakka halvustama rolli, mida need uuringud selle väljatöötamisel mängisid (penitsilliini, insuliini ja muu taolise leiutamine). Aga paraku, kui rääkida inimesest, siis kõike ei saa instrumentidega mõõta ja numbrite abil kirjeldada. Esiteks puudutab see inimmõistust ja selle eest vastutavat aju. Katseklaasi panna ja emotsioone kaaluda või mõõta on võimatu, seetõttu tunduvad tänapäeva arstiteaduse jaoks need olematud. Ja kui nii, siis pole need kuidagi seotud ei tervise ega haigustega. Seetõttu ignoreerib enamik arste tõsiasja, et emotsioonid võivad olla füsioloogiliste häirete põhjuseks, kuigi paljud neist tunnistavad, et sageli süvendavad patsiendi kogemused tema haigust. Üldiselt on traditsioonilistel arstidel emotsioonidega tegelemine äärmiselt ebamugav. Nad tõmbavad selge piiri "meele" ja "keha" probleemide vahele ning teavad palju paremini, kuidas kehaliste düsfunktsioonidega toime tulla. Hea näide ülaltoodust on maohaavandite ravi ja kaksteistsõrmiksool. Kuigi on juba ammu teada, et selle haiguse põhjuseks on psühho-emotsionaalne stress, eelistab enamik terapeute, vastupidiselt igasugusele loogikale, välja kirjutada ainult uimastiravi, kirjutades välja ravimeid, mis vähendavad mao happesust ja ausalt öeldes ignoreerivad psühhoteraapiat. Teisisõnu, nad ei hooli haiguse põhjusest ja nad pakuvad ainult sümptomaatilist ravi – täpselt nii, nagu neile meditsiinikoolides õpetati. 1. PEATÜKK. SÜNDROM MUSTER STRESS 17. Kuna arstid keskenduvad eelkõige keha tervendamisele, psühho-emotsionaalsele, mida nad üldse peavad, isegi kui see on patsiendi kannatuste peamine põhjus. Seetõttu on seda tüüpi haiguste nii laiaulatusliku leviku, võib öelda, et epideemia eest põhivastutus just arstidel. Kuigi ausalt öeldes tuleb märkida, et mõned arstid räägivad endiselt närvipingest, kuid kuidagi möödaminnes: "Sa pead lõõgastuma ja puhata, töötate liiga palju." Selle raamatu eesmärk on seda olukorda parandada. Esimeses peatükis räägime sellest, keda SMN mõjutab, millistes kehaosades see avaldub, kuidas need võivad erineda. valu ja kuidas need mõjutavad üldine seisund inimeste tervisele ja Igapäevane elu. Järgmised peatükid on pühendatud SMN-i psühho-emotsionaalsele küljele (millest tegelikult kõik algab), selle füsioloogiale ja selle sündroomiga toimetulemisele. Lisaks olen pühendanud eraldi peatüki vaimu ja keha vahel eksisteerivate seoste kirjeldamisele ning nende mõju tervisele. KEDA SMN MÕJUTAB? Keegi võib öelda, et SMN on igavene haigus, kuna see sündroom võib avalduda mitte ainult täiskasvanutel, vaid ka 5–6-aastastel lastel. Kuigi loomulikult on lapse sümptomid täiskasvanu omast erinevad. Olen kindel, et "neuralgilised valud", mida nii sageli täheldatakse lapsepõlves 18 KUIDAS RAVIDA SELJAVALU pole kunagi piisavalt uuritud, seda enam, et arstid peavad eriti palju vaeva nägema, et veenda emasid selle probleemi levimuses ja selles, et üldiselt ei kujuta see ohtu lapse tervisele. Ühel päeval vesteldes noore emaga, kes kurtis, et tema tütar tunneb öösel tugevat valu jalas, jõudis mulle kohale, et see, mida laps tundis, on väga sarnane täiskasvanute ishiasega, mis on üks levinumaid haigusnähte. SMN. Seega võib see sündroom esineda lastel. Pole üllatav, et keegi ei suuda seletada niinimetatud "neuralgiliste valude" olemust, sest SMN ei jäta oma olemasolust ilmseid füüsilisi jälgi. Ajutist spasmi saab jälgida veresooned, põhjustades iseloomulikud sümptomid aga siis läheb kõik normaalseks. Emotsionaalne stiimul, mis kutsub esile valuliku rünnaku, on lastel ja täiskasvanutel sama – see on ärevus. Mõned usuvad, et sel moel kogeb laps omamoodi õudusunenägu asendust valusa füsioloogilise reaktsiooniga – tema jaoks väljakannatamatud valusate kogemuste asemel kogeb ta füüsilist valu. Täiskasvanutel juhtub tegelikult sama. Olen täheldanud SMN-i avaldumist isegi kaheksakümneaastastel. See tähendab, et sellel seisundil pole vanust ja see võib potentsiaalselt ohustada kõiki emotsioone kogevaid inimesi. Siiski, millises vanuses ilmub SMN kõige sagedamini ja mida me saame sellisest statistikast õppida? Meie 1982. aasta uuring hõlmas 177 MNS-i ravi saanud patsienti. Neist 77 protsenti olid vanusekategooria kolmkümmend kuuskümmend 1. PEATÜKK. SÜNDROM M EMALINE PINGE AVALDUS 19-aastased, üheksa protsenti - kakskümmend kuni kolmkümmend aastat vanad, kaks protsenti - noorukid, seitse protsenti - inimesed vanuses kuuskümmend kuni seitsekümmend aastat ja neli protsenti - üle seitsmekümne aastased. See statistika kinnitab, et seljavalu põhjused on eelkõige emotsionaalset laadi, sest inimese eluperiood kolmekümnest kuuekümneni on tema kõrgeima vastutuse aastad. Selles vanuses püüame saavutada edu, saavutada materiaalset heaolu ja just siis areneb SMN kõige sagedamini. Kui seljavalu peamiseks põhjuseks oleks lülisamba degeneratiivsed muutused (nt osteoartriit, diskide libisemine, lülisamba song, liigeste artroos, seljaaju stenoos), peaks see statistika välja nägema teistsugune, kuna MRN puudutaks eelkõige vanemaid inimesi. Niisiis, küsimusele "Keda SMN mõjutab?" võite julgelt vastata: "Igaüks." Ja kindlasti võin öelda järgmist: see sündroom tekib kõige sagedamini inimese elu keskel – kõrgeima vastutuse aastatel. Vaatame SMN-i peamisi märke. KUS SMN MANIFESTEB? Lihased Esiteks mõjutab siin kirjeldatud sündroom lihaseid (sellest ka selle nimi). SMN-i poolt mõjutatud lihased paiknevad kaela tagaosas, seljas, tuharaosas ja neid nimetatakse toniseerivateks või posturaalseteks. Nemad vastutavad õige asend pea, torso ja tagada käte tõhus töö. 20 KUIDAS RAVIDA SELJAVALU Statistiliselt esineb SMN-i kõige sagedamini nimmepiirkonnas, ligikaudu kahel kolmandikul patsientidest. Mõnikord on tuhara- ja nimmelihased mõjutatud eraldi. Teine kõige sagedamini kahjustatud piirkond on kaela ja õlgade lihased. Tavaliselt on valu tunda kaela ja õla ülaosas, samuti trapetslihases. SMN võib ilmneda mis tahes seljaosas - õlgadest alaseljani, kuid palju harvemini kui kahes ülaltoodud piirkonnas. Kõige sagedamini kaebab patsient valu mõnes ülaltoodud kehaosas, näiteks vasakus tuhara või parema õla piirkonnas, kuid samal ajal selgub arstlikul läbivaatusel midagi väga huvitavat. Peaaegu igal SMN-iga patsiendil on palpatsioonil ülitundlikkus või valulikud lihased mõlema tuhara välispiirkonnas (mõnikord kogu tuhara piirkonnas), nimmepiirkonnas ja mõlemas trapetslihases. See on osa tõenditest hüpoteesi kohta, et MNS-i valu ei ole tingitud lülisamba või lihasepuudulikkuse spetsiifilisest patoloogiast, vaid seda tekitab tegelikult aju. Närvid Teine substraat, millel SMN avaldub, on närvid, eriti perifeersed. Ja enamasti mõjutab see neid närve, mis asuvad lihaste vahetus läheduses. Istmikunärvid asuvad sügaval tuharalihastes (üks mõlemal küljel), nimmenärvid paiknevad paraspinaallihaste all vööpiirkonnas. NÄIDATAKSE LEN JA I S I N D R O M A M M S E CH N O G O N T NAISTE Stress I 21, kuklaluu ​​närvid, ka õlavarre närvid - all. üleval trapetslihased. Just neid närve mõjutab SMN kõige sagedamini. Reeglina hõlmab SMN üsna suurt seljaosa, mitte ainult ühe kohaliku piirkonnaga. Kõik selle piirkonna kuded kannatavad hapnikupuuduse all, mistõttu võib inimesel tekkida valu nii lihastes kui ka piki närvitüvesid. Kui lihased ja/või närvid on mõjutatud, tekivad erinevat tüüpi valud. Valu võib olla terav, põletav, lõikav, valutav, vajutav. Lisaks, kui sündroom mõjutab närve, tekib sageli kipitus- või tuimustunne, mis mõnikord ulatub käte või jalgade lihastesse. Mõnel juhul on lihasnõrkus, mida saab registreerida elektromüograafia abil. Kui SMN mõjutab nimme- ja istmikunärve, tekib jalavalu. Kukla- ja õlavarre närvide kahjustuse korral ilmneb valu käes. Traditsiooniline diagnoos jalavalu puhul on tavaliselt ketta song ja käevalu puhul pigistatud närv (vt 5. peatükk). SMN võib mõjutada kõiki kaela, õlgade, selja ja tuharate närve, põhjustades tugevat valu. Üks tema hirmutavamaid sümptomeid on valu rinnus. Ärev inimene otsustab kohe: "Süda!" - ja meelerahu huvides on tal hädavajalik teadmine, et tema südamega on kõik korras. Olles selles veendunud, peaks ta teadma, et terava valu rindkere piirkonnas võib põhjuseks olla SMN-i põhjustatud ülaselga ja keha esiosa teenindavate närvide hapnikunälg. 22 KUIDAS RAVIDA SELJAVALU Samal ajal võib inimene kurta kummaliste kaasnevate aistingute ja nõrkuse üle. Pidage meeles: selleks, et tõsist haigust mitte vahele jätta, konsulteerige kindlasti terapeudiga! See raamat ei ole "õpetus" neile, kes tahavad ise diagnoose panna. Selle eesmärk on kirjeldada kliinilist nähtust nimega SMN. Füüsilise läbivaatuse käigus tuleks kontrollida kõõluste reflekse ja lihasjõudu, et teada saada, kui palju hapnikupuudus on mõjutanud närve – kas see on mõjutanud motoorseid oskusi ja ülekandekiirust närviimpulsid . Lisaks tuleks läbi viia sensoorsed testid (nt nööpnõela torkimise test), et veenduda, et kahjustatud SMN-närv on terve. Sensoorsete või motoorsete häirete faktide diagnoosimise ja dokumenteerimise põhieesmärk on hilisem võimalus arutada neid patsientidega, kes peavad olema kindlad, et kogetud nõrkus-, tuimus- või kipitustunne ei varja endas ohtu. Läbivaatuse ajal on jalgade tõstmise test kohustuslik. Sellel testil on mitu põhjust. Kui patsient tunneb tugevat valu tuharas, ei saa ta sirgeks tehtud jalga kõrgele tõsta. Sellise olukorra põhjus peitub lihases või närvis või mõlemas. Kuid enamikul juhtudel ei tähenda see sugugi, et "nihkunud lülidevaheline ketas surub istmikunärvi", nagu patsientidele sageli öeldakse. 1. PEATÜKK. LIHASPINGE SÜNDROOM 23 MILJUD Kui õlas või käes on valu, kontrollitakse käsivart sarnaselt. Mõnikord on patsientidel kahepoolne valu. Samuti ei ole harvad juhused, kus inimesed teatavad, et lisaks valule näiteks paremas tuhara- või jalas kogevad nad vahelduvat valulikkust kaelas või ühes õlas. Sellistes olukordades pole midagi ebatavalist, kuna meedia võib korraga mõjutada mis tahes lihaseid või kõiki kehatüve lihaseid. Sidemed ja kõõlused Lihaspingesündroomi (TSS) hulka kuuluvad ka mitmesugused valud sidemetes ja kõõlustes. Mõiste "müosiit" vananeb kiiresti, kuna see võeti kasutusele palju aastaid enne seda, kui leiti, et SMN mõjutab ka närve. Siis mõistsin, et see sündroom võib lisaks lihastele ja närvidele mõjutada ka teisi keha kudesid ning aja jooksul veendusin oma järelduste õigsuses üha enam.Kõigepealt pöörasin tähelepanu sellele, kuidas mu patsiendid kirjeldavad oma arvamust. seisund: seljavalu taandudes kadus sageli ka valu kõõlustes (näiteks kadusid radiohumeraalse bursiidi sümptomid). Kõõluse ümber või kõõluse põletikku nimetatakse tendiniidiks. Arvatakse, et valulikud kõõlused on kõige sagedamini põletikulised nende ülepinge tõttu. Sellistel juhtudel on ette nähtud põletikuvastane ravi ja motoorse aktiivsuse piiramine. Eeldades, et kõõluste hellus võib olla MNS-i ilming, hakkasin patsientidele selgitama, et nende tendiniit on suure tõenäosusega seotud seljavaluga ja kaob koos sellega. Selle lähenemisviisi tulemused olid üsna muljetavaldavad ja aja jooksul kasvas minu kindlus, et sellised diagnoosid olid õiged. Nüüd olen valmis ütlema, et kõõlusepõletik on sageli SMN-i osa ja mõnel juhul - selle otsene ilming. Niinimetatud "tennise küünarnukk" on üks levinumaid kõõlusepõletiku liike. Minu kogemuse järgi juhtub sama asi põlvega. Põlvevalu levinumad diagnoosid on põlvekedra kondromalaatsia ja põlvevigastus. Kuid hoolimata asjaolust, et läbivaatus paljastab ümbritsevate kõõluste ja sidemete tundlikkuse põlveliiges, valu põlve piirkonnas kaob tavaliselt siis, kui selg enam ei valutanud. Teine nõrk koht on pahkluu, labajalg (selle ülemine ja alumine osa) ning Achilleuse kõõlus. Selle piirkonna valu levinumad diagnoosid on neuroom, luukoe, plantaarne fastsiit, lampjalgsus ja liigsest treeningust tingitud vigastused. Järgmine piirkond, mis näitab kõõlusepõletikku SMN-is, on õlg; levinumad diagnoosid on bursiit ja rotaatorlihase vigastus. Reeglina on selle piirkonna tundlikkust lihtne kontrollida õlavöötme kõõluste palpeerimisega. Käe kõõluseid SMN tavaliselt ei mõjuta. Võimalik, et seda nimetatakse randmelihaseks tunneli sündroom, on samuti teatud tüüpi SMN, kuid selle tõestamiseks on vaja täiendavaid tähelepanekuid ja uuringuid. Rääkisin hiljuti ühe oma vana patsiendiga, kellel oli pärast väikest vigastust valu reie piirkonnas. Röntgen näitas artriidi esinemist puusaliigeses. 1. PEATÜKK. LIHASPINGE SÜNDROOM 25 Loomulikult otsustas arst, et see artriit oli valu põhjus. Kuna ta oli varem SMN-i põdenud, soovitasin teda täiendavalt uurida. Röntgenpildi põhjal olid puusaliigese artriitilised muutused tema vanusele üsna tüüpilised. Liiges jäi liikuvaks ning kõndides naine ebamugavust ei tundnud. Kui palusin tal näidata näpuga kohta, kus tal valu oli, osutas ta väikesele alale, kus kõõlus kinnitub luu külge, märgatavalt kõrgemale. puusaliiges- valu tekkis survega selles kohas. Ma ütlesin, et tal on SMN-i kõõlusepõletik. Mõne päeva pärast läks valu tõesti üle. Tendiniit kaasneb kõige sagedamini acetabulaarse bursiidiga. Kuid sel juhul oleks selline diagnoos vale, kuna valu asukoht osutus trohhanteri kohal. reieluu mida on tunda reie ülaosa palpeerimisel. SMN avaldub selles erinevad kohad ja liigub sageli, eriti kui seda häiret püütakse ravida sümptomaatiliselt. Patsiendid räägivad, kuidas valu pärast ühest kohast möödumist ilmneb teises. Tundub, et aju ei taha loobuda mugavast strateegiast, mis võimaldab tähelepanu emotsioonidelt kõrvale juhtida. Seetõttu on väga oluline, et inimene teaks täpselt, kus valu lokaliseerub. Palun oma patsientidel mulle kohe helistada ja teada anda, kui valu on mujale liikunud, siis saame kindlasti järeldada, kas see sümptom on osa SMN-ist. Seega võivad MNS-i all kannatada kolm erinevat tüüpi kude: lihased, närvid ja sidemed-kõõlused. Vaatame lähemalt, kuidas SMN avaldub. 26 KUIDAS RAVIDA SELJAVALU PATSIENTIDE TAJUMINE VALUATTRIBUUDI PÕHJUSTE JA TÜÜPIDE KOHTA Esmapilgul tundub, et paljud minu patsiendid kannatavad pikaajalise raske trauma, kudede degeneratsiooni, kaasasündinud luu- ja lihaskonna vaevuste või lihaste nõrkus. Kõige sagedamini võidab trauma versioon, kuna inimestel õnnestub luua oma kannatuste põhjuslik seos teatud asjaoludega, milles haigus avaldus. Meie paar aastat tagasi läbiviidud uuringu kohaselt ütleb nelikümmend protsenti patsientidest, et valu tekkis pärast treeningut, vigastusi, füüsilist tööd. Kellegi jaoks oli see autoõnnetus – tavaliselt löök tagant. Keegi kukkus trepist alla või libises jääle. Teised tõstsid raskusi, mängisid tennist, korvpalli või jooksid. Aga kuna valu ilmneb nii minut kui ka mitu tundi või päeva pärast vastavat juhtumit, siis tekib küsimus selle olemuse kohta. Mõned ütlevad, et juhtumis endas polnud midagi ebatavalist – näiteks kummardus inimene põrandalt hambaharja tõstma või venitas end kapist tassi võttes ja kangelane, kes püüdis külmkappi ise tõsta, saab tunda sama valu. Mulle meenub üks noor mees. Ta istus vaikselt oma kabinetis laua taga ja tundis järsku sellist “seljavalu”, et pidi kiirabi kutsuma ja koju saatma. Järgmised kaks päeva olid talle valusad, vähimagi liigutuse peale rullus valulaine üle. 1. PEATÜKK. Lihaspinge sündroomi ilmingud 27 Miks absoluutselt erinevad tüübid Kas füüsiline aktiivsus põhjustab sama tugevat valu? Arvestades lihaspingete erinevat raskusastet ja olukordade tohutut mitmekesisust, mille järel inimese seisund dramaatiliselt muutub, võib järeldada, et juhtunu ei ole mingil juhul probleemi põhjus. see toimib ainult päästikuna. Pealegi saavad paljud patsiendid ilma selliste päästikuteta üldse hakkama – valu, mida nad kogevad, lihtsalt suureneb järk-järgult või ärkavad nad ühel hommikul sellega. Ja ülalmainitud uuringute kohaselt juhtub seda kuuekümnel protsendil juhtudest. Eeldust, et haigust põhjustanud juhtumid pole tegelikult muud kui vallandajad, tõestab järgmine fakt: järk-järgult tekkiva valu eristavaid tunnuseid järsult tekkivast valust on peaaegu võimatu eristada ja seda on peaaegu võimatu täpselt kindlaks teha. ennustada selliste valuhoogude tugevust ja kestust. See kinnitab veel kord, et sellistel juhtudel on meil tegemist SMN-iga. Hoolimata kiusatusest seostada kõike traumadega, tuleb tunnistada, et vigastusi sellistel puhkudel ei ole – lihtsalt inimaju on leidnud põhjuse SMN-i kaudu keha rünnata. On veel üks põhjus kahelda vigastuste juhtivas rollis valuhoogudes. Bioloogiline enesetervenemisvõime on üks võimsamaid ellujäämismehhanisme, mis on välja kujunenud miljonite eluaastate jooksul Maal. Tänu sellele võimele taastub meie keha vigastustest kiiresti. 28 KUIDAS RAVIDA SELJAVALU Isegi inimkeha suurim luu – reieluu – sulandub murdmisel kokku kuue nädalaga, samas kui inimene kogeb väga vähe valu. Seetõttu tundub kummaline, et mingi vigastus võib kahe kuu pärast valu tekitada, rääkimata kahest või kümnest aastast. Sellest hoolimata; enamik inimesi on täiesti kindlad, et vigastused on nende valu põhjuseks, ja nõustuvad tingimusteta arstide samade diagnoosidega. Seega püüavad peaaegu kõik seljavaluga patsiendid leida seost oma praeguse seisundi ja mõne minevikus toimunud, võib-olla isegi mitme aasta taguse juhtumi, näiteks autoõnnetuse või suusatamise ajal kukkumise vahel. Nende arvates peab vigastus olema kohustuslik. See veendumus on üks suurimaid taastumise takistusi. See takistus on vaja eemaldada patsiendi teadvusest, vastasel juhul korduvad valud. Inimene peab hakkama otsima oma haigusele psühholoogilist seletust. Ja tõepoolest, olles saanud teada diagnoosi – lihaspingesündroom (MSS), hakkab ta mäletama psühholoogilised probleemid millega ta pidi tegelema nendel eluperioodidel, mil teda vaevasid valuhood: näiteks üleminekul uus töökoht või abiellumisel; need raskused võivad olla seotud ka mõne pereliikme haigusega, finantskriisiga vms. Või tunnistab inimene, et on alati olnud ärev, ülivastutustundlik ja liiga kohusetundlik – ühesõnaga tõeline perfektsionist. Teadlikkus psi-st PEATÜKK A B A 1. LIHASPINGE SÜNDROOMI VÄLJUNDID 29 Füüsilise valu psühholoogiline taust on esimene samm taastumise suunas. VALUDE OLEMUS Äge valu Tõenäoliselt on SMN-i kõige levinum ja hirmutavam ilming äge valu. See on äkiline ja valus, nagu eelpool kirjeldatud noormehe puhul. Enamasti on selline valu lokaliseeritud alaseljas ja mõjutab nimme- ja/või tuharalihaseid. Iga liigutus toob kaasa uue valulaine, mis muudab patsiendi seisundi väga kadestamisväärseks. Spasm ahendab lihaseid. Spasm on lihaste terav kokkutõmbumine (pinge), patoloogiline seisund, mis võib põhjustada väljakannatamatuid kannatusi. Peaaegu kõik teavad, mis on sääre või labajala kramp, kuid kramp läheb kiiresti üle. SMN-i rünnak ei lõpe lihtsalt – niipea, kui valu vaibub, provotseerib iga liigutus selle uuesti. Usun, et spasm, nagu ka teised MNS-i ilmingud, tekib hapnikupuuduse tagajärjel. Suure tõenäosusega on jalakrambid tingitud ka lihaste hapnikuvaegusest, mis tekib sageli voodis, kui vereringe on aeglane. Inimesed räägivad sageli, et rünnaku alguses tundub, et nad kuulevad mingisugust müra – klõpsatust või mõranemist. Teda meenutades ütlevad patsiendid: "Selg on korrast ära." Ja kuigi tegelikult nende seljas midagi katki ei läinud, on nad veendunud, et jutt käib rikkest. Sellele mürale on raske seletust leida. Võib-olla sarnaneb see lülisamba manipulatsioonide ajal kogetava heliga - "selgroolülide klikid". Üks on selge – see ei ole märk millestki ohtlikust. Kuigi enamik krampe äge valu esinevad alaseljas, võivad need esineda ka kaelas, õlgades ja ülaseljas. Kuid kõikjal, kus see terav, peaaegu talumatu valu ilmub, on kõige hämmastavam see, et see tegelikult ei ohusta teie tervist. Üsna sageli selliste rünnakute korral keha kõverdub. See võib kalduda ette või küljele ning võib-olla ette ja küljele korraga. Seni pole keegi sellele täpset selgitust andnud. Loomulikult on selline kehaasend väga ebamugav, kuid ei põhjusta tõsist kahju. Kirjeldatud ägeda valu rünnakud võivad olla erineva kestusega ja pärast neid jääb inimene pikaks ajaks ärevus- ja hirmuseisundisse. Tundub, et juhtus midagi kohutavat ja peate olema väga ettevaatlik, et mitte teha vale liigutust, mis toob kaasa uue rünnaku. Kui alaseljavaluga kaasneb valu jalas, kasvab ärevus ketta herniohtu ja vastavalt sellele hakkab silmapiiril tekkima operatsioon. Enamik keskealisi inimesi on sellistest herniadest kuulnud ja kardavad neid. See hirm suurendab valu. Kui protsessis arstlik läbivaatus tõepoolest, avastatakse ketta song, hirm suureneb. Inimene tunneb sääre või labajala tuimust või kipitust või jalas nõrkust (need aistingud kaasnevad SMN-iga ja on tegelikult kasvava hirmu tagajärg). Järgmisena räägime lähemalt PEATÜKIst A B A 1. Lihaspinge sündroomi 31 ilmingud, et ketta song põhjustab harva valu. Kahjuks pole sellisest valust vabanemiseks palju vahendeid. Kui inimene saab õnneks aru, et tegemist on vaid lihaskrambiga ja füsioloogilisel tasandil midagi hirmsat ei juhtu, läheb rünnak peagi üle. Kuid seda juhtub väga harva. Soovitan oma patsientidel mitte paanikasse sattuda, minna magama ja võib-olla võtta tugevat valuvaigistit. Järgmiseks peaksid nad oma motoorseid võimeid veidi proovile panema, püüdmata mitu päeva või nädalat paigal püsida. Kui inimene suudab oma eelarvamustest üle saada, väheneb valuhoo kestus oluliselt. Krooniline valu Enamasti tekib MNS-i valu järk-järgult – ilma ägedate rünnakuteta. Mõnel juhul on valu ilmnemist võimatu üldse seletada. Muudel juhtudel ilmnes ebamugavustunne ja suurenes tunde, päevi ja isegi nädalaid pärast vahejuhtumeid. See võib juhtuda õnnetusega, kui mõni teine ​​auto sulle tagant otsa sõidab ja pea järsult tahapoole paiskub. Röntgenülesvõte ei näita kaelalülide murde ega nihkumist, kuid mingil põhjusel tekib aja jooksul valu - tavaliselt kaelas ja õlgades, mõnikord ka kesk- või alaseljas. Mõnikord algab valu kaelast ja õlgadest ning seejärel väheneb, kattes selja. Kui teate, et see on SMN, kaob valu tõenäoliselt üsna kiiresti. Kui teid võtavad arstid, võivad valusümptomid püsida mitu kuud. 32 KUIDAS RAVIDA SELJAVALU ATTINGU KESTUS Kas see on äge hoog või valu järkjärguline suurenemine – kust see kõik tuleb? Pidage meeles: vahejuhtum, ükskõik kui dramaatiline, on tõenäoliselt lihtsalt vallandaja. Valu tõelist põhjust tuleks otsida patsiendi psühholoogilisest seisundist. Mõnikord on põhjus ilmne – näiteks finantskriis või sündmus, mida tavaliselt peetakse rõõmsaks – pulmad või lapse sünd. Tean paljusid profisportlasi, kes võistlustel, näiteks tenniseturniiril, ootamatult valutama hakkavad. Loomulikult olid nad kindlad, et valu põhjuseks oli trauma. Kuid kui nad said teada, et neil on SMI, meenutasid nad, kui palju nad matši tulemuse pärast muretsesid. Ilmselt tuleks SMN-i tegelikuks põhjuseks pidada mitte niivõrd inimesest võitu saavat ärevuse allikat, vaid varjatud psühho-emotsionaalset reaktsiooni sellele – ärevust või viha. Valusümptomite avaldumise tugevus sõltub selle intensiivsusest. Teisisõnu, MNS on põhjustatud allasurutud emotsioonidest. Eelistame oma ebameeldivaid ja valusaid kogemusi mitte välja lasta. Meisse on justkui õmmeldud programm, mis hoiab neid alateadvuse tagahoovis. Kuna nad ei leidnud väljapääsu, annavad nad end tunda SMN-i kujul. Seda teemat käsitleme lähemalt psühholoogia peatükis. Kuid juhtub ka, et inimene ütleb: "Kui see algas, ei juhtunud mu elus midagi erilist." Selle tulemusena selgub tavaliselt, et ta on pidevalt ärevusseisundis. Mulle tundub, et sellistel inimestel koguneb järk-järgult GL A B A 1 . LIHASPINGE SÜNDROOMI VÄLJUNDID 33 sisemist "prügi" ja "konteineri" ületäitumisel ilmnevad füüsilised sümptomid. Kui sellele patsiendid tähelepanu juhitakse, tunnistab ta kiiresti oma perfektsionismi, sundides teda reageerima igapäevasele stressile allasurutud viha ja ärevusega. Hilinenud rünnak On veel üks üsna levinud SMN-i variant. Sellistel juhtudel kogevad patsiendid üsna pikka närvipinget - näiteks ühe pereliikme tõsise ja pikaajalise haiguse korral. Nad ise tunduvad olevat üsna terved, kuid pärast ühe või kahe nädala möödumist pärast "musta triibu" lõppemist nende elus tekib ootamatult seljavalu rünnak - äge või järk-järgult suurenev. Sel ajal, kui need inimesed pidid tegutsema, hoidsid nad, võib öelda, kontrolli all, kuid niipea, kui oht möödus, valgus kogunenud ärevus välja, kutsudes esile valu. Sama olukorda saab seletada järgmiselt: stressirohke olukord kutsub esile emotsionaalse valu tõusu ja sellise jõu meeleheite, et füüsilist valu lihtsalt pole vaja. Teisisõnu, valusündroomi ülesanne on juhtida inimese tähelepanu mahasurutud soovimatutelt emotsioonidelt, nagu ärevus ja viha. Ja kui inimesel on kriis, pole mõtet end sellest kõrvale juhtida. Ükskõik, milline on MNS-i psühho-emotsionaalne komponent, on see muster, mida tuleb arvesse võtta, kui tahame seljavalu õigesti diagnoosida. 34 KUIDAS RAVIDA SELJAVALU Puhkuse- või nädalavahetuse sündroom See, kuidas inimese ärevus avaldub, sõltub suuresti selle olemusest. Ei ole harvad juhtumid, kus patsiendid teatavad, et neil on igal puhkusel valuhoog või neid vaevav krooniline kerge valu ägeneb nädalavahetustel. Selliste probleemide põhjused on üsna ilmsed – need inimesed on töötute ajal üliärevad töö või äri pärast. Siin on omamoodi hilinenud reaktsioon: tööl olles võib öelda, et nende ärevus "põleb läbi" ning puhkuse ajal ärevus ja hirm suurenevad. Pinges, pinges inimene kuuleb sageli nõuannet: "Lõõgastuge", nagu saaks ta seda teha suvaliselt, omal soovil. Lõõgastustehnikaid, sealhulgas meditatsiooni, on palju, kuid seni, kuni inimene ei õpi allasurutud vihast ja ärevusest vabanema, ei aita teda ükski lõdvestus – teda vaevavad SMN ja spasmilised peavalud. Mõni ei oskagi argimuredest välja lülituda ja millegi meeldiva peale mõelda. Mäletan üht patsienti, kellel oli alati seljavalu, kui ta istus laua taha ja kallas endale midagi juua, lootes lõõgastuda. Hiljuti rääkisin ühe noormehega, kelle näide oleks täiuslik näide "puhkuse" lihaspingesündroomi (TSS) kohta. Ta ütles mulle, et on olnud pikka aega tugevas närvipinges ega tundnud seljas valu. Kuni ta läks mesinädalatele. Ja siis ühel päeval PEATÜKK A B A 1 . LIHASPINGE SÜNDROOMI VÄLJUNDID 35 ärkas ta õudusunenäost ja tundis koheselt seljas ägedat spasmi. Seda juhtumit võib seletada abieluga seotud kogemustega, olgugi meeldivad, kuid arvestades, et mu patsient kuulus äärmiselt kohusetundlike inimeste kategooriasse, seostasin tema haigust tema suhtumisega töösse. Kohtusin selle noormehega uuesti kolm kuud pärast meie kohtumist. Selg valutas siiani, eriti kuna magnetresonantstomograafia näitas lülisamba nimmepiirkonna lülidevahelise ketta nihkumist ja arstid nõudsid operatsiooni. (Magnetresonantstomograafia on diagnostiline test, millega saab teha pildi pehmetest kudedest, mis tähendab, et näete kõrvalekaldeid, nagu nihkunud kettad või turse.) Selgus, et ta tuli minu juurde pärast minu artikli lugemist SMN-i kohta. Pärast tema uurimist jõudsin järeldusele, et tema sümptomid ei saanud tekkida lülivaheketta olemasoleva nihke tõttu. Selline neuroloogiline pilt võib tekkida ainult istmikunärvi põletikuga, mis on SMN tüüpiline ilming. Olgu kuidas oli, kui ta sai teada, et SMN oli tema kannatuste põhjuseks, oli noormees rõõmus ja paranes kiiresti. Teine tõsiasi, millega paljudel inimestel on äärmiselt raske nõustuda, on see, et väga sageli on nende allasurutud viha ja ärevuse ning seega ka SMI allikaks nende isiklik elu – õnnetu abielu, probleemid lastega või vajadus hoolitseda eakate vanemate eest. Võiksin selle toetuseks tuua palju näiteid: naised, kes on seotud vihaabieludega, mida nad ei suuda oma mehest emotsionaalse või rahalise sõltuvuse tõttu lõpetada; inimesed, kes on asjatundlikud ja äris edukad, kuid ei suuda abikaasade või lastega probleeme lahendada. Mäletan üht naist, kes kannatas seljavalu käes. Ta elas koos oma vennaga, kellel oli väga raske iseloom. Hoolimata ravist teda piinanud valu ainult tugevnes. Ja siis ühel päeval tegi ta midagi täiesti ebatavalist – pritsis kogunenud raevu oma venna peale. Naine karjus ja kirus ning jooksis siis majast välja. Ja - oh imet! - valu on kadunud. Kahjuks ei suutnud mu patsient oma kindlust säilitada ja peagi taastus valu. Pühade sündroom Ei ole haruldane kuulda või lugeda stressist, mida inimesed pühadeürituste ajal kogevad. Mis peaks olema lõbus ja lõõgastus muutub piinaks. Olen korduvalt kohanud olukordi, kus patsiendid kogesid enne suuri pühi, nende ajal või vahetult pärast seda kaasnevaid valuhooge. Selliste rünnakute põhjus on ilmne: märkimisväärsed sündmused nõuavad märkimisväärseid jõupingutusi, eriti naistelt, kes traditsiooniliselt võtavad vastutuse pidulike sündmuste ettevalmistamise ja läbiviimise. Lisaks peaksid sellised üritused üldise arvamuse kohaselt olema lõbusad ja pingevabad. Tavaliselt naised sellistel puhkudel isegi ei taju, kui tugev on nende sisemine pinge, mistõttu saab ootamatu valuhoog nende jaoks täielikuks üllatuseks. 1. PEATÜKK. LIHASPINGE SÜNDROOMI VÄLJUNDID 37 SMN-I LOODUSLUGU Millised on SMN-i iseloomulikud ilmingud? Ja mis saab siis, kui inimene on selle sündroomi küüsis pikka aega? Tingimused Üks olulisemaid siin käsitletava teema mõistmiseks vajalikke mõisteid on nn tingimuslikkus. Konditsioneerimisel on ka uus ja populaarsem sünonüüm: programmeerimine. Võime öelda, et kõigil elusolenditel, sealhulgas inimestel, on oma sisseehitatud programmid. Selle nähtuse avastas ja uuris edasi vene teadlane Ivan Pavlov. Tema katsed näitasid, et teatud stiimulitele reageerides moodustavad loomad assotsiatsioone, mis põhjustavad korduvaid füüsilisi reaktsioone. Näiteks Pavlov helistas iga kord kella, kui ta katsekoeri toitis. Pärast mitut protseduuri kordamist hakkasid koerad tuttava hüüdmise peale sülg jooksma, isegi kui toitu polnud. See tähendab, et süljeeritust ei põhjustanud mitte ainult toit, nagu see oli varem, vaid ka kutse - vastuseks teatud helile tekkis oodatud füsioloogiline reaktsioon. Näib, et konditsioneerimis- või programmeerimisprotsess on esikohal, kui inimesel on SMN-iga seotud valuhoog. Kummalisel kombel hakkavad SMN-i põdevad inimesed kõige sagedamini valu tundma istudes. Üllataval kombel võib selline õrn poos tekitada valu. Konditsioneerimine toimub siis, kui kaks asja juhtuvad samal ajal ja on mõistlik eeldada, et SMN-iga inimene tundis mingil hetkel istudes valu. Tema aju ühendas selle kehaasendi valulike aistingutega ja programm sündiski: "valus on, kui istun." Seejärel ilmneb valu alateadliku seotuse tõttu istumisega, mitte sellepärast, et selline kehahoiak oleks seljale kahjulik. See on üks konditsioneerimise mooduseid, ilmselt on ka teisi, millest ma veel ei tea, kuna enamik "probleemse" alaseljaga inimesi kurdab valu istumisasendis. Turvatoolidel on halb maine, nii et autosse istumine valmistab teid automaatselt valuks ette. Sageli on inimesed programmeeritud valu tundma, sest keegi on neile sellest rääkinud. Kuulete: "Püüdke mitte vöökohalt painutada" - ja mõne aja pärast tunnete kummardamisel valu, kuigi midagi sellist pole varem juhtunud. Teine autoriteet ütleb teile, et istumine avaldab teie alaseljale rohkem survet – ilmselt tunnete istudes valu. Ühel kohal seismine, raskuste tõstmine ja kandmine – kõik need väidetavalt ohtlikud tegevused võivad olla aluseks üha uute tingimuste kujunemisele. Mõni ütleb, et kõndides kaob valu, mis teda piinab, teised aga, et läheb hullemaks. Keegi halveneb päeval ja keegi - öösel. Üks mees tõstis terve päeva raskusi, isegi oma seljale mõtlemata. Kuid öösel (umbes kella kolme ajal) ärkas ta vägivaldsest valuhoost, mis sundis teda voodist tõusma. Illustreeriv näide moodustatud konditsioneerimisest. 1. PEATÜKK. LIHASPINGE SÜNDROOMI VÄLJUNDID 39 Ja keegi kurdab, et kohe, kui ta ärkab ja voodist tõuseb, hakkab selg valutama. Sellistel inimestel tugevneb valu tavaliselt õhtul. Kõigi nende inimeste juttude ja uuringute tulemuste põhjal otsustades ütlen neile julgelt, et neil on SMN, kuid siseprogrammid panevad uskuma, et piinava valu põhjus on erinev. Kuid paar nädalat pärast minu raviprogrammi lõpetamist valu taandub, mis tõestab, et valuhood olid tingitud. Nõus, kui valu oleks põhjustatud koekahjustusest, ei kaoks see pärast peamiselt loengutest ja seminaridest koosnevat taastusravi. Ja nii selgub, et vanad alateadvuse programmid hävivad tänu uutele teadmistele. MNS-is ei saa konditsioneerimise tähtsust alahinnata, kuna just see kutsub esile reaktsioone, mis jäävad patsientidele arusaamatuks. Kui keegi ütleb: "Ma saan tõsta ainult kergeid esemeid, nende kaal ei tohi ületada kolme kilogrammi, muidu hakkab selg valutama," tähendab see; et valu on olemuselt psühhosomaatiline. Teine sarnane näide: naine kaebab, et tal on jalanõude kinnitamiseks kummardades valus, samas kui ta võib kergesti kõverduda vöökohalt ja puudutada peopesadega põrandat. Paljude nende tingimuslike reaktsioonide põhjuseks on hirm, mis tekib inimestel, kellel on seljavalu, eriti alaseljas. Need inimesed on sageli kuulnud ja lugenud palju sellest, kui habras ja haavatav kehaosa on nende selg, kui lihtne on seda vigastada selliste suurte koormuste ajal nagu jooksmine, ujumine või korterit tolmuimejaga koristada. Ja nad on harjunud seostama füüsilist tegevust valuga, mis kindlasti ilmneb, kui seda oodata. See on konditsioneerimine. Konkreetne kehahoiak ega tegevuse tüüp ei oma MNS-i valu puhul erilist tähtsust. Oluline on meeles pidada alateadvuse programmi, mis käivitab valuhoo, st juhtivat rolli valumängude psühho-emotsionaalne, mitte füsioloogiline komponent. SMN-i mustrid Tõenäoliselt on SMN-i kõige levinum muster korduvad valuhood, millest oli juttu varem. Need võivad kesta päevi, nädalaid ja isegi kuid ning seejärel hakkab valu tasapisi taanduma. Tavaliselt hõlmab meditsiiniline ravi voodirežiimi, valuvaigisteid ja põletikuvastaseid ravimeid tablettide või süstide kujul. Ma ei juhenda oma patsiente, mida ägeda valuhoo ajal teha, sest minu programmi eesmärk ei ole haigushoogude ravimine, vaid nende ennetamine. Aga vahel helistatakse ja küsitakse nõu – mida teha ägeda hoo korral. Nagu ma selles peatükis varem ütlesin, on äärmiselt oluline oodata, kuni valu taandub. Võin välja kirjutada tugeva valuvaigisti, aga mitte mingil juhul põletikuvastast, sest põletikku pole. Iroonia on selles, et SMN-i valuhoogude ajal oleks parem üldse mitte arsti poole pöörduda. Kuid ka sellist käitumist ei saa nimetada absoluutselt õigeks, kuna mõnel juhul võib valu seostada tõelise pato- LIHASPINGE SÜNDROOMI VÄLJENDAMINE 41 ja seejärel on vajalik terapeudi konsultatsioon. Kuid isegi kui me ei räägi ühestki tõeliselt tõsisest patoloogiast, kõlavad arstide diagnoosid ähvardavalt: degeneratiivsed muutused lülidevahelistes ketastes, artriit, seljaaju stenoos, traumaatiline artriit jne. Koos kohutavate hoiatustega selle kohta, mis juhtub, kui patsient ei hakka järgima ettenähtud voodirežiimi või ei püüa mingil muul eluperioodil joosta, korterit tolmuimejaga imeda ning tennist ja keeglit mängida, on ideaalne kombinatsioon edasiste korduvate valuhoogude jaoks. . Kuid inimese vaim ei purune nii kergesti ja lõpuks valud vaibuvad. Inimene tunneb kergendust, füüsiline valu kaob, aga hirm jääb. Kui välja arvata haruldased meeleheitel jurakad, ei proovi enamik inimesi, kes on kogenud ägedat valu, kunagi enam ühtegi ülalnimetatud ohtlikku tegevust. Inimesed muutuvad oma tunnete suhtes äärmiselt tähelepanelikuks ja on pidevas ärevusseisundis. Nad kardavad uut rünnakut ja see tuleb paratamatult. Mööduda võib kuus kuud või aasta, kuid lõpuks läheb ennustus tõeks ja juhtub kohutav sündmus. Nagu varemgi, seostab inimene valu mõne juhtumiga. Seekord võib koos seljaga valutada jalg ja siis algavad hirmutavad jutud tuleviku üle. kirurgiline sekkumine kui kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia (MRI) näitab ketta herniat ( CT skaneerimine , nagu MRT, annab teavet luude ja pehmete kudede seisundi kohta). Selle tulemusena suureneb ärevus ja valu intensiivistub. 42 KUIDAS RAVIDA SELJAVALU Selline korduvate ägedate valuhoogude muster on üsna tavaline. Aja jooksul esinevad valuhood sagedamini, muutuvad tugevamaks ja kestavad kauem. Ja iga uue rünnakuga kasvab hirm, mis paneb inimesi vältima füüsilist tegevust. Mõned patsiendid viivad end järk-järgult täieliku liikumatuse seisundisse. Minu arvates on hirmul põhinevad liikumispiirangud valusündroomi halvim osa. Vaatamata katsetele "liigsetest liigutustest" loobuda, tuleb valu ikkagi tagasi ja kaob, mõjutades inimese elu kõiki aspekte – tema tööd, peresuhteid ja vaba aega. Olen näinud SMN-iga patsiente, kes tundusid olevat rohkem puudega kui inimesed, kes olid mõlema jalaga halvatud. Viimane elas täisväärtuslikku elu, kasvatas lapsi ja töötas, liikudes samal ajal ratastoolis. Mõned SMN-i tõsiste ilmingutega patsiendid veedavad suurema osa oma elust valu tõttu voodis. Aja jooksul areneb paljudel inimestel SMN krooniliseks staadiumiks. Nüüd tunnevad nad valu mitte perioodiliselt ja paroksüsmaalselt, vaid pidevalt, tavaliselt mitte väga tugevalt, kuid seda süvendavad teatud tüüpi füüsiline tegevus või teatud asendid, mis, nagu mäletame, viitab selle tingimuslikkusele: "Ma saan lamada ainult vasakul küljel" ; “Kui ma laman, pean kindlasti põlvede vahele padja panema”; "Ma ei lähe kunagi kuhugi ilma oma väikese seljapadjata"; "Kui istun üle viie minuti, hakkab selg valutama"; "Ma saan istuda ainult sirge seljaga kõvadel toolidel" jms. 1. PEATÜKK. LIHASPINGE SÜNDROOMI VÄLJUNDID 43 Mõne jaoks saab valust nende elu keskne teema. Ei ole haruldane kuulda inimesi ütlemas: "Seljavalu on esimene asi, millele ma hommikul ärgates mõtlen ja viimane asi, millele ma magama jään." Sellest saab kinnisidee. SMN-il on palju erinevaid ilminguid. Mõned inimesed tunnevad pidevalt kerget valu ja püüavad vältida füüsilist pingutust. Teised, hoolimata perioodilistest ägedatest rünnakutest, elavad normaalses rütmis, ilma piiranguteta või väheste piirangutega. Olen üsna palju rääkinud nii suhteliselt kergetest kui ka raskematest SMN-i ilmingutest, kus valu on tunda alaseljas ja jalas. Kuid ka aistingud kaelas, õlgades ja kätes võivad olla väga valusad ja häirida normaalset elu. Toon tüüpilise näite. Minu patsient on keskealine mees, kes on juba kolm aastat kannatanud valuhoogude all kaelas ja õlgades, millega kaasneb käte tuimus ja surisemine. Ta tuli minu juurde pärast seda, kui ta tundis kaheksa kuud tagasi valu vasakus käes. Mees oli varem käinud kahe neuroloogi juures, läbinud mitmeid uuringuid ja talle öeldi, et valu on tingitud "probleemist lülivaheketastes". emakakaela". Ta seisis dilemma ees – kas on vaja kohe operatsioonile minna või võib natuke oodata. Teda hoiatati, et ilma operatsioonita ähvardab teda halvatus. Pole üllatav, et pärast sellist diagnoosi levis valu kaelast ja õlgadest tervele seljale – ta ei saanud enam harrastada oma lemmikspordialasid – mängida tennist ja suusatada. Mees oli väga hirmul. 44 KUIDAS RAAVIDA SELJAVALU Pärast tema uurimist leidsin, et tal on SMN ja lülisamba kaelaosas ei esinenud mingeid patoloogiaid. Õnneks kinnitas kolmas neuroloog, kelle poole ta pöördus, et selgroog on täiesti korras. Selle tulemusena võttis kerge hingega mees omaks mu diagnoosi – lihaspingesündroom (MSS). Pärast minu programmi läbimist vabanes ta mõne nädalaga valust ja sai naasta oma lemmiktegevuste juurde. Episoodid ei kordunud. Mõnikord ütles ta, et ta "tundis veidi" ainult õlas või põlves. Kõigile, kes tegelevad aktiivselt spordiga, on põlvevalu äärmiselt tüütu tegur. Veendusin selles omast kogemusest ja võin kinnitada, et see käib närvidele, teeb murelikuks ja segab üldiselt normaalset elu. Ja siin peame meeles pidama, et SMN-i all võivad kannatada kõik käte ja jalgade side või kõõlused, kaela, õla, selja ja tuhara lihased või närv. Kuigi iga uue patsiendi puhul tuleks püüda selgelt tuvastada MNS-i mõjutatud kehapiirkonnad, on see osa konsultatsioonist kõige vähem oluline. Vestlus inimesega tema kogetud valust on sisuliselt ekskursioon tema isiklikku ellu. Kui oleme aru saanud, kus ta valu tunneb, võib selle teabe kõrvale jätta, kuna me ei tööta otseselt lihaste, närvide ja sidemetega. Peamine on välja selgitada, milline episood patsiendi emotsionaalses elus mängis saatuslikku rolli ja põhjustas valusümptomite ilmnemise. Meenub juhtum ühe mehega, kes otsustas, et on selleks piisavalt kindlustatud noor vanus jätke äri laste hoolde. Varsti tekkis tal seljavalu, PEATÜKK A B A 1 . LIHASPINGE SÜNDROOMI VÄLJUNDID 45 mille tõttu me tegelikult kohtusime. Vestluse käigus selgus, et pensionile jäänuna oli ta niivõrd hõivatud paljudega perekondlikud probleemid(põhjustatud mitme sugulase surmast), et ta hakkas tõsiselt mures oma äritegevuse pärast. Lisaks hakkas teda hirmutama väljavaade väidetavalt läheneda vanadusele ja surmale. Kõik need kogemused teadvuse ja alateadvuse tasandil põhjustasid suurenenud ärevust (ja viha), mis viis SMN-i ilmnemiseni. Traditsiooniline meditsiin omistas tema seisundi selgroo varajasele vananemisele. Selge on see, et sellise diagnoosi alusel määratud ravi ei andnud tulemusi - tegelikult ei olnud probleem seljas, vaid eluga seoses. SMN võib mõjutada nende närve ümbritsevaid ja läbistavaid lihaseid, samuti käte ja jalgade sidemeid ja kõõluseid. Samal ajal tunneb inimene valu, kipitust, nõrkust või tuimust erinevates kehaosades ning ka kogetavate aistingute intensiivsus on erinev - kergest ebamugavusest piinava valuni, mis teeb ta tegelikult invaliidiks. Korduvad valuhood, millega kaasneb hirm nende ees ja nende intensiivistumine kehaline aktiivsus, on SMN-i peamised omadused. Valu, tuimus, kipitus ja nõrkus pole muud kui viisid teie tähelepanu võitmiseks. Nii püüab aju teile öelda, et midagi on valesti. Enamiku inimeste – nii arstide kui ka nende patsientide – jaoks tähendab see "korrast väljas" patoloogiat ja sellest tulenevat vigastust – üksikult või koos. Ja mida sügavam on see veendumus, seda rohkem seostatakse valu füüsilise tegevusega. Patsient ei saa teha järeldust, et ta on kuskil viga saanud või tema süsteemis on mingi häire. Seejärel hakkab programm teda juhtima, kuna kardetakse selliseid lihtsaid asendeid ja liigutusi nagu istumine, seismine, kummardumine või raskuste tõstmine. SMN-i hirmude ja liikumispiirangute sümptomite kompleks meelitab inimese kõrgendatud tähelepanu oma kehale. Nagu järgnevates peatükkides näeme, on just see lihaspingesündroomi (TSS) peamine eesmärk – tekitada füüsilist ebamugavust, mis juhib tähelepanu soovimatutelt emotsioonidelt kõrvale. Tundub, et selline hind on liiga kõrge, aga keegi ei tea täpselt, kuidas mõistuse sisemine töö toimub, eeldame vaid, et hirm ja valu on tema jaoks ebasoovitavad. 2. PEATÜKK SMN-i PSÜHHOLOOGIA Kaela, õlgade ja seljavalu ei ole tavaliselt mehaaniliste häirete tagajärg ja seetõttu ei saa seda mehaaniliste vahenditega ravida. Neid seostatakse inimlike emotsioonide, isikliku eneseteostuse ja elu keerdkäikudega. Tavameditsiini katsed selliste valudega toime tulla on kui tervenemise paroodia. Arstid diagnoosivad erinevaid struktuurseid patoloogiaid, kuigi tegelikult on probleem selles, mis paneb keha struktuurid tööle, nimelt vaimus. SMN väljendub füüsiliste valudena, kuid neid põhjustavad psühholoogilised raskused, mitte kehalised patoloogiad. See on kirjeldatud sündroomi äärmiselt oluline aspekt, mida käsitleme järgmistel lehekülgedel. Aga kõigepealt tahan anda paar määratlust, et sõnades segadust ei tekiks. PINGE Pinge on laialdaselt kasutatav termin erinevad inimesed millel erinev tähendus; minu töös ja selle raamatu 48 KUIDAS RAVIDA SELJAVALU on see sõna TMS - lihaspingesündroomi nimetuses. Kasutan seda seisundi kirjeldamiseks, mis tekib tahtmatult vastusena teatud kogemustele, nii et see juhtub sageli ka tulevikus. Võib öelda, et kogemused on erinevate vaimupiirkondade, aga ka vaimu ja välismaailma keerulise interaktsiooni tulemus. Mõnega neist kaasneb ebamugavustunne, see kutsub esile vaimse valu või tekitab lihtsalt piinlikkust. Sellised kogemused ei leia ühiskonnas heakskiitu ja neid peetakse vastuvõetamatuks. Seetõttu surume need alla. Ma räägin eelkõige ärevusest, vihast ja madalast enesehinnangust (alaväärsuskompleksist). Need kogemused on ajendatud sügavale, sest meie mõistus ei taha, et me neid kogeksime ja välismaailmale demonstreeriksime. Tõenäoliselt eelistaks enamik, kui inimestel oleks valida, oma negatiivsetest kogemustest teadlikuks saada ja nendega tegeleda, kuid inimese mõistus toimib nii, et need surutakse koheselt ja automaatselt alla – seega pole midagi valida. Sellise allasurumisega kaasneb paratamatult pinge. Seega, kasutades siinkohal sõna "pinge", räägime allasurutud, soovimatutest kogemustest. STRESS Mõiste "stress" aetakse sageli segi mõistega "pinge" ja seda hinnatakse negatiivselt. Eelistan seda kasutada, viidates mis tahes tegurile, mis avaldab inimesele mingit survet. Võime olla füüsilises või emotsionaalses stressis. Kuum ja külm on füüsilise stressi tüübid, vastutustundlikud töö- või pereprobleemid aga emotsionaalsed. MNS-iga seotud stress põhjustab emotsionaalse reaktsiooni ja kogemuse allasurumise. Hans Selye juhtis kõigepealt tähelepanu sellele, kuidas stress mõjutab keha, ja tema sügav uurimine Sellest probleemist sai üks kahekümnenda sajandi arstiteaduse eredamaid saavutusi. Selye defineeris stressi kui "keha mittespetsiifilist reaktsiooni mis tahes talle suunatud väljakutsele". Stress võib olla nii väline kui ka sisemine. Välise stressi näideteks on vastutus tööl, rahalised probleemid, elukutse või elukoha vahetus, mured laste ja vanemate pärast. Kuid sisemise stressi tähtsus pinge tekitamisel on palju suurem. Antud juhul räägime kõikvõimalikust perfektsionismist, vajadusest iga hinna eest teisi ületada ja sarnastest asjadest. Inimesed ütlevad sageli, et neil on tööl stress, sellest ka pinge. Kuid kui nad ei tunneks oma töö suhtes teatud hüpervastutust, ei tunneks nad pinget. Tavaliselt on sellised isikud altid rivaalitsema ja püüavad iga hinna eest edasi jõuda. Reeglina on nad ülimalt enesekriitilised ja esitavad endale kõrgendatud nõudmisi. Sarnase iseloomuga koduperenaine ja ema “pressib” ennast mitte vähem kui mõni juht, kuigi tema murede ja läbielamiste keskmes pole mitte töö, vaid perekond. Ta muretseb oma laste, mehe, vanemate pärast, tahab, et tema perel oleks kõike head, ja kulutab sellele kogu oma jõu. Seda tüüpi naine 50 KUIDAS RAVIDA SELJAVALU on väga ärritunud, kui ta tunneb, et üks pereliikmetest pole temaga rahul (soov lähedastele meeldida ei ole iseloomulik ainult naistele, hiljuti oli üks minu patsient, keskeas. -ealine mees, kes minu kabinetis istudes tunnistas seda sama). Seega on stress teatud emotsionaalse struktuuri välimine kest, mis koosneb igapäevaelu kogemustest, mis on kaetud inimese iseloomuga. Stress põhjustab pingeid (vastuvõetamatute kogemuste mahasurumise tagajärg). Vaatame nüüd lähemalt, mis on inimene. TEADLIK MEEL Teadlik meel on see osa teie isiksusest, millest olete teadlik. Selle enda osa kohta võid kindlasti öelda, mis tunded sind parasjagu kogevad, näiteks rõõm või kurbus, ja oled kindel, et tunned ennast. Teate, et olete kohusetundlik, töökas ja võib-olla kahtlustav inimene ning võib-olla isegi perfektsionist. Sulle tundub, et just need isiksuseomadused määravad ära sinu käitumise. Aga kas see on tõesti nii? Tihti on meie tegude taga alateadlikud motiivid, millest me teadlikud pole. Seetõttu on oluline vaadata oma alateadvusesse, mida me varsti ka teeme. Paljud SMI-ga inimesed tunnistavad, et on liiga kohusetundlikud. Võime öelda, et nad ise liigitavad end "A-tüüpi" inimesteks vastavalt arstide Meyer Friedmani ja Ray Rosenmani klassifikatsioonile, mis on esitatud nende raamatus "Käitumistüübi tuum". 2. PEATÜKK. SMN-i PSÜHHOLOOGIA 51 Seda tüüpi inimene on töönarkomaan. Ta suudab töötada kaheksateist tundi päevas, märkamata väsimust. Kuid ka kõige töökamad inimesed peaksid meeles pidama, et inimese jõud pole piiramatu ja pikaajaline ülepinge on täis südame-veresoonkonna haigusi, aga ka muid haigusi. Lisaks peaksid sellised inimesed pöörama tähelepanu oma tunnetele. Enamasti püüab "A-tüüpi" inimene oma kogemustele mitte tähelepanu pöörata, kuna need tunduvad talle nõrkuse ilminguna. Kuid minu tähelepanekute kohaselt on SMN-i põdevate patsientide ja “A-tüüpi” inimeste vahel teatav erinevus, sest SMN-i puhul esineb haigusi üsna harva. koronaararterid . Jah, olen näinud mitmeid selliseid juhtumeid, kuid nende arvu ei saa võrrelda patsientide arvuga, kellel on sellised kaasnevad SMN-diagnoosid nagu koliit, heinapalavik, migreen, akne, urtikaaria jne. Näib, et need haigused, välja arvatud seljavalu, on SMN-i kõige levinumad ja iseloomulikumad ilmingud, mis peegeldavad madalamat impulsiivsuse taset kui A-tüüpi inimestel. Olgu kuidas on, meie endi isikuomadused ja kõik nendega seonduv on vaid piisk meres võrreldes sellega, mis meie alateadvuses on peidus. ALATEADLIK Psühholoogilises kirjanduses tähistab mõiste "alateadvus" seda osa inimese vaimsest tegevusest, millest ta teadlik ei ole. Just selles mõttes kasutame seda emotsioonide üle arutledes. 52 KUIDAS RAVIDA SELJAVALU Alateadvus on inimpsüühika sügav, müstiline ja lahendamata piirkond, koht, kus elavad väga erinevad tunded, mis ei ole alati meeldivad, ei allu loogikale ja mõnikord lihtsalt hirmutavad. Saame aimu meie alateadvuses toimuvast, kui meenutame ja hindame oma unenägusid, mis avalduvad ilma ärkvel oleva teadvuse järelevalveta. Alateadvus on kõigi meie kogemuste hoidla, olenemata sellest, kui meeldivad või sotsiaalselt aktsepteeritavad need on. Meie alateadvuses toimuva teadmine on äärmiselt oluline, kuna just see määrab sageli meie käitumise pärast ärkamist. Ja just alateadvuses on peidus SMN-i juured. Huvitav fakt: valdav osa inimese psüühika emotsionaalsest ja vaimsest tegevusest läheb teadvuse tasemest allapoole. Meie mõistus on nagu jäämägi – selle teadlik ots on palju väiksem kui see, millest me teadlikud pole. Ja just alateadvuses toimuvad keerulised protsessid, mis võimaldavad loogiliselt mõelda, meeles pidada, kirjutada, rääkida ja mõelda ehk teha kõike, mis võimaldab inimesel end mõistuspäraseks olendiks pidada. Meie võime mõista, mida me näeme, nägusid ära tunda ja kümneid erinevaid toiminguid teha, mida peame iseenesestmõistetavaks, on samuti alateadliku ajutegevuse tulemus. Tõenäoliselt sünnib suurem osa emotsionaalsetest reaktsioonidest alateadvuses. Kogemused, mis ei leia väljapääsu, jäävad sinna allasurutud olekusse ja loovad soodsad tingimused SMN-i tekkeks. Siin kirjeldatud inimpsüühika struktuurid, mis jagunevad teadvuseks ja alateadvuseks, samuti selle "madalamate korruste" sisu, millest me teadvustamata oleme (mida teatud tingimustel saab üles tõsta ja realiseerida), avastati rohkem kui sada aastat tagasi Sigmund Freudi poolt. Et paremini mõista, kust lihaspinge sündroom (MSS) pärineb, on vaja mõista alateadvuses toimuvaid protsesse. Madal enesehinnang Minu jaoks oli šokeeriv ilmutus mõista, kui paljud inimesed elavad madala enesehinnanguga. Selleks peavad olema mingid kultuurilised eeldused ja üldised suundumused laste kasvatamisel, mis seda nähtust põhjustavad. Alaväärsustunne on sügavalt peidus, kuid siiski avaldub see ühel või teisel moel inimese käitumises. Reeglina püüame ebameeldivaid kogemusi kompenseerida, seetõttu tunneme nõrkust, demonstreerime jõudu. Aastaid tagasi oli minu praktikas juhtum, mis oli selle väite selgeim näide: minu juurde tuli ravile mingi macho, keda väänas valu alaseljas. Õed ütlesid, et ta uhkustas neile oma sitkusega kaklustes, ärides ja armuasjades. Minu kabinetis kurtis ta lohutamatult väljakannatamatut valu. Emotsionaalselt oli see mees väike poiss, kes püüdis meeleheitlikult endale ja maailmale tõestada, kui suur ta on. Tõenäoliselt peegeldab enamikule meist omane obsessiivne vajadus edu saavutada, eesmärgini jõuda ja võita sügavalt peidetud alaväärsuskompleksist. Kõikjal, kust tuleb soov elada teatud ideaali järgi olla parim lapsevanem, parim õpilane või parim töötaja, on see SMN-iga inimestele omane. Tüüpiline näide on mees, kes on aastaid ennastsalgavalt töötanud, loonud väga eduka ettevõtte ning keda ümbritsevad lapsed ja lapselapsed, keda ta patroneerib. See roll meeldis talle alati, kuid vastutus, mis talle langes, oli alati ülimalt suur. Aastaid kannatas ta alaseljavalude all, hoolimata sellest, et ta proovis erinevaid ravimeetodeid. Selleks ajaks, kui ma temaga kohtusin, oli valu juba pikka aega olnud osa tema elust. Ta aktsepteeris pinge mõistet kui valu põhjust, kuid ei suutnud vabaneda seda tekitanud sisemustritest. Meie kangelane pidas end liiga vanaks, et kasutada psühhoteraapiat, mis on sellistel juhtudel sageli vajalik. Nüüd oli talle aga selge, et kogetud valu taga pole patoloogiat ja see oli meie ravi peamine tulemus. Minu järgmine patsient on kahekümnendates eluaastates noormees, kes sai oma esimese lapse varsti pärast pereettevõtte filiaali asutamist. Ühtlasi tekkisid tema ellu uued vastutusvaldkonnad, millesse ta ülimalt kohusetundliku inimesena suhtus tõsiselt. Varsti tekkis sellel noormehel SMN-i tõttu alaseljavalu. Niipea, kui ta taipas, et valusümptomite allikaks oli sisemine pinge, valu kadus. Arutleme hiljem, et see tähelepanelikkus on SMN-i ravi võtmetegur. Neid kahte meest, vanu ja noori, ühendas üks omadus, nimelt kõrgendatud vastutustunne ja tugev sisemine motivatsioon äri- ja pereelus edu saavutamiseks. Selliseid inimesi pole vaja kontrollida ja tööle sundida, nad on niigi ülidistsiplineeritud ja ülivastutustundlikud. Need, kes arendavad SMN-i, on tavaliselt äärmiselt eesmärgile orienteeritud. Nad püüavad kõigi vahenditega tulemusi saavutada ja seavad endale keerulisi ülesandeid. Meie kultuuris tuleb edu konkurentsist ja neil inimestel on vajalikud võitlusomadused. Nad on harjunud endale kõrgendatud nõudmisi esitama, neile tundub alati, et teha võiks rohkem, kui on tehtud. Sageli avaldub nende perfektsionism ootamatutel viisidel. Mäletan ühte talus üles kasvanud noormeest, kes tunnistas mulle, et pärast seda, kui ta sai teada, mis on SMP, sai ta aru, miks tal tekkis heinateo ajal vastupandamatu soov heina kuhjata täiesti ühtlaste põrutustega. Tõenäoliselt mõtlete nüüd: miks sellised suurepärased omadused nagu töökus, vastutustunne, kirg töö vastu ja tipptaseme poole püüdlemine põhjustavad sageli SMN-i. On üsna ilmne, et selliste isiksuseomaduste ja SMI vahel on otsene seos, kuid kuidas see tekib? Selle mõistmiseks peate meeles pidama viha ja ärevust. Viha ja ärevus Mul ei ole erilist psühholoogilist ja psühhiaatrilist haridust ning olen teadlik, et minu kirjeldused psühhofüsioloogilistest protsessidest inimkehas on lihtsustatud ja võivad professionaalidele tunduda naiivsed. Kuid kuna see raamat on mõeldud laiemale avalikkusele, on siin just minimaalne konkreetsete sõnade ja keeruliste mõistete hulk. Olgu kuidas on, aga meil on tegemist peaaegu uurimata piiriterritooriumiga, mis asub psüühika ja inimkeha vahel. Kahjuks kaasaegne arstiteadus seda territooriumi tegelikult ignoreeritakse (harvade eranditega). Selle tähelepanematuse põhjuseid käsitletakse seitsmendas peatükis "Meel ja keha". Minu jaoks heidab minu kogemus SMN-i diagnoosimise ja raviga pisut valgust sellele, mis toimub avastamata valdkonnas, kus emotsioonid ja füsioloogilised protsessid kohtuvad. Vihast ja ärevusest räägime ühes osas, sest pean neid tundeid omavahel seotud ja enamasti allasurutud ning seetõttu MNS-i arengut provotseerivateks. SMI-ga töötamise algusest peale sai mulle selgeks, et enamik selle sündroomi all kannatavaid inimesi surub endas maha viha ja ärevuse. Isegi need, kes seda alguses eitavad, nõustuvad lõpuks, et neil on see alles, nad lihtsalt "püüdsid mitte millelegi sellisele mõelda". Arvestades ülaltoodud SMN-ile iseloomulikke isiksuseomadusi, ei ole raske järeldada, et selle sündroomi põhjustab eelkõige ärevus, kuna inimene on alati ärevusseisundis: "Mis saab edasi?" Ärevus on eranditult inimlik nähtus, kuskil hirmu lähedal, kuid kõrgemal tasemel, kuna seda põhjustab omadus, mida loomadel ei ole, nimelt võime ette näha ja ette näha. Ärevus tekib vastusena ohu eeldusele ja kannab teatud loogikat, välja arvatud juhul, kui just ohu ootus pole ebaloogiline, nagu sageli juhtub. Murelik inimene näeb kõiges ohtu, ka seal, kus seda pole. Selline on homo sapiensi olemus. Kuid sageli juhtub, et inimene ise ei tea oma ärevust, kuna see jääb allasurumismehhanismi toimimise tulemusena tema alateadvusesse peidus. Nagu hiljem näeme, osaleb SMN aktiivselt mahasurumise protsessis. Nartsissism Madala enesehinnangu rollist oleme juba rääkinud. Selle alateadvuses peidus oleva tunde kõrval on veel üks, mitte vähem kurioosne nähtus – nartsissism, mis eeldab liigset keskendumist iseendale. See saab alguse inimese kalduvusest ennast armastada. Ühiskonna areng Ameerika Ühendriikides on viinud "mina"-keskse ühiskonna tekkeni, välistades igasuguse kollektivismi. Öeldakse, et paljudes India rahvakeeles asesõnu "mina", "mina" ja "mina" lihtsalt ei eksisteeri, sest indiaanlased seostavad end millegi enamaga kui ühe üksikisikuga ja tunnevad, et nad on indiviidi lahutamatu osa. hõim. Tänapäeva valged ameeriklased, vastupidi, tunnistavad äärmuslikku individualismi ja imetlevad neid, kes "iseennast tegid". Sellel medalil on ka teine ​​külg – inimene, kes on täielikult keskendunud oma egoistlikele huvidele ja kellel pole tõelisi ideaale, muutub paratamatult ahneks. Aeg-ajalt šokeerib meid uudis, et Ameerika äriringkondade lugupeetud liikmed või riigiametnikud mõistetakse kuritegudes süüdi, kuid tegelikult pole siin midagi imestada, selline trend on vaid loogiline jätk ühiskonna soosivale suhtumisele nartsissistlikusse isekusse. Viha Nartsissism esineb teatud määral kõigil inimestel. Kui see isikuomadus on hüpertrofeerunud, võib inimesel tekkida probleeme sotsiaalse kohanemisega, kuna ta kipub pisiasjade pärast ärrituma, eriti kui tegemist on inimestega, kes ei taha tema tahtele alluda. Selle tulemusena sünnib viha ja kui indiviidi nartsissismi aste veereb, võib ta peaaegu pidevalt olla vihases olekus, ilma et ta ise seda teadvustaks, kuna viha, nagu ärevus, on alateadvuses alla surutud. See võib tunduda paradoksaalne: ühelt poolt kannatame madala enesehinnangu all ja teisest küljest provotseerib meie nartsissism meid kuninglikkust mängima. Kas mäletate lugu printsist ja vaesest? Need diametraalselt vastandlikud tunded on ühe mündi kaks külge ja kuigi selline väide kõlab veidralt, kogeme neid tavaliselt samal ajal. Selline olukord on inimpsüühikale üsna tüüpiline. See sisaldab palju vastakaid emotsioone, millest enamikku me isegi ei teadvusta. Miks inimesed tunnevad viha? Tegelikult ajab ta vihaseks kõik, mis inimeses ärevust (teadvuseta) tekitab. Püüad anda endast parima ja loodad, et kõik saab korda (ärevus), kuid kardad kolleegidega suheldes probleeme (viha). 2. PEATÜKK. SMN-I PSÜHHOLOOGIA 59 Kuigi töö on kõige levinum ärevuse ja viha allikas, on isiklikud suhted ka sageli allasurutud negatiivsete emotsioonide allikas. Pereelus tekivad sageli üsna tõsised probleemid, mida eiratakse, kuna need tunduvad tühised. Üks mu patsientidest oli neljakümne kaheksa aastane naine, kes kasvas üles lastekodus. Ta abiellus varakult ja pühendus täielikult oma perele ja kodule. See naine tuli oma majapidamiskohustustega hästi toime, sest oli tark, hoolas ja kohusetundlik. Kuid saabus hetk, mil teda hakkas painama, et ta ei saanud korralikku haridust ega isegi saanud juhiluba- tema elus domineerisid ju perekonna huvid. Ta ei mõistnud seda sisemist pahameelt ja järk-järgult tekkisid tal seljavalu, millest teda raviti pikka aega ja edutult, sealhulgas kirurgiliste meetoditega. Kui see naine minu juurde tuli, oli tal raske teha isegi kõige lihtsamaid toiminguid, kuna seljavalu muutus püsivaks. Minu programm aitas tal teadvustada oma allasurutud tundeid ja selle tulemusena kadusid tema valud. Tervenemisprotsess ei olnud kerge ja ta pidi läbi elama palju emotsionaalset valu. Kuid see on sellises olukorras üsna loomulik ja kindlasti palju parem kui talumatu füüsiline valu, mis muutis ta abituks ohvriks. Oluline viha ja pahameele allikas, mida me tavaliselt ei taju, on meie vastutustunne lähedaste – vanemate, abikaasade ja laste – ees. Kuigi me armastame neid siiralt, muudavad nad sageli meie elu keeruliseks ja tasapisi kasvab meis sisemine viha 60 KUIDAS RAVI SELJAVALUDA. Aga kas eaka vanema või väikelapse peale saab meelega vihastada? Siin on hea näide: neljakümnendates eluaastates mees läks teise linna oma eakatele vanematele külla. Nädalavahetus polnud veel läbi ja meie kangelasel tekkisid esimest korda aasta jooksul pärast SMN-i teraapiaprogrammi edukat läbimist seljavalu. Kui kohtusime, eeldasin, et valu on mingist alateadlikust ärevusest tagasi tulnud, kuid mees jäi selle juurde, et nädalavahetus oli imeline. Tõsi, hiljem tunnistas ta, et ta ema oli väga nõrk ja ta pidi kogu selle aja tema eest hoolitsema ning üldiselt oli ta mures oma eakate vanemate pärast. Olukorda raskendas asjaolu, et nad elasid kaugel ja selleks, et neid külastada, pidi ta nende juurde lennukiga lendama. Minu patsient on hea, korralik inimene ja loomulikult ei süüdistaks ta mingil juhul oma vanemaid vananemises. Seetõttu surus ta alateadlikult alla temas kuhjuva ärrituse, mis põhjustel, millest me veidi hiljem räägime, tekitas uue valuhoo. Vaatame nüüd teist juhtumit. Minu patsient, noor isa, kelle esimene laps vaevu magas, kannatas unepuuduse all, nagu ka tema naine. Vabal ajal püüdis ta aidata tal lapse eest hoolitseda ja kui ka enne neid koos elama meenutab soliidset mesinädalat, aga nüüdseks on sellest ajast jäänud vaid mälestused. Peagi hakkasid noorel isal selg valutama allasurutud vihast enda lapse vastu (absurd, kas pole) ja naise vastu, kuna too ei suutnud enam rahuldada tema emotsionaalseid ja füüsilisi vajadusi nii, nagu varem (nõus , absurdne). Kuna emotsioonid, mida ta koges, olid talle vastuvõetamatud, arendas ta välja SMI. Paljud arstid tõlgendaksid kirjeldatud olukorda erinevalt. Nad ütleksid, et tal valutas selg sellest, et ta kandis sageli last süles, magas vähe ja tegi isegi ebatavalisi kodutöid. Tuttav seletus, kas pole? Teine levinud seletus sellistele juhtumitele on käitumispsühholoogide poolt armastatud nn "sekundaarne hüvitis" - väidetavalt pole harvad juhud, kui inimene haigestub, et saada mingit eelist. Sel juhul tuleks aga mõlemat selgitust pidada vastuvõetamatuks. Ühest küljest oli meie noor isa suurepärases füüsilises vormis, mängides keskkoolis ja ülikoolis kolledžijalgpalli. Raske uskuda, et väikse lapse sülle võtmine oli talle mingil juhul vastunäidustatud. Teisalt on väga kahtlane ka mõiste hüvitisest, mida inimene haigusest saab - mul on raske uskuda, et selline hüve looduses eksisteerib. Käitumispsühholoogidele see kontseptsioon aga meeldib, kuna see on lihtne ja olukorra parandamiseks tehtavate meetmete raskus seisneb selles, et premeerida ennast käitumise eest, mis välistab "teise kasu" ja karistada ennast vastupidise eest. Ja ei mingit askeldamist selliste ebameeldivate alateadlike tunnetega nagu ärevus ja viha. Aastaid tagasi, enne kui ma isegi STS-ist teadsin, proovisin seda lähenemisviisi ja leidsin, et see ei ole tõhus. Kõik peresuhted on mingil määral emotsionaalselt koormatud. 62 KUIDAS RAVIDA SELJAVALU esmajärjekorras, kui inimesel algab ootamatult ja ilma nähtava põhjuseta SNS-i atakk. Kombinatsioon ärevusest, armastusest lähedane inimene ja sisemine vastupanu lähisuhetega seotud vastutusele on sügava konflikti allikas, millest SMN kasvab. Siin on veel üks, võiks öelda klassikaline, SMN-i avaldumise juhtum. Minu patsient oli kolmekümne üheksa-aastane abielus mees, kes juhtis pereettevõtet, mille tema isa oli kunagi alustanud. Ta rääkis mulle, et tema isa oli endiselt aktiivne äri, kuid on viimasel ajal muutunud pigem häirivaks kui abiks. Mees tunnistas, et sellel alusel tekkis tal isaga konflikt ja ta tundis end süüdi. Valud ilmnesid umbes kaks ja pool aastat tagasi ning neli kuud pärast nende algust jõudis ta teabeni SMN-i kohta. Ta otsustas, et see on täielik jama ja parem on usaldada traditsioonilist meditsiini. Ta käis paljude arstide juures, proovis enda peal kõiki võimalikke ravimeetodeid, kuid tulutult. Kaks aastat hiljem kannatas mees ikka veel valude käes, millest mõte teda pidevalt kummitas, ega saanud enam nii vabalt liikuda kui varem. Ta kartis igasugust füüsilist tegevust ega julgenud isegi kummardada. Lõpuks täitis ta mu programmi edukalt ja oli peagi valutu. Järgmisel konsultatsioonil nägin inimest, kes oli koostööle seatud, valmis vastu võtma igasugust teavet ja ma lihtsalt ei suutnud uskuda, et ta lükkas alguses ilmselge diagnoosi täielikult ümber. See juhtum oli minu jaoks õppetund: SMI-ga töötades tuleb tunnistada ebameeldivat tõsiasja: inimesed kipuvad SMI ideed igal võimalikul viisil eitama, kuni nende olukord muutub kriitiliseks. On üsna ilmne, et selle mehe valusündroomi põhjus peitus suhetes isaga. Toon veel ühe selge näite peresuhete rollist SMN-i arengus. Ühel päeval helistas mulle naine, kes oli kaks aastat varem minu programmiga alaseljavaludest paranenud ja ütles, et tal on nüüd valud kaelas, õlas ja käes. Ta oli kindel, et valu põhjustas suhe abikaasa ja teismelise kasutütrega. Soovitasin tal proovida ilma traditsiooniliseta hakkama saada ravi aga valu läks hullemaks. Naisel oli raskusi mõlema õlgade liigutamisega, mis on tavaline SMN-i ilming kaelas ja õlgades. Ja siis ühel päeval otsustas ta probleemile näkku vaadata ja rääkis oma mehele kõik, mida arvas. Selle tulemusena kadus valu niipea, kui neil õnnestus pereprobleemide sasipundar lahti harutada. Selle põhjuseks oli ju allasurutud pahameel. MNS-i ravi peatükis käsitlen üksikasjalikumalt, kuidas nendes olukordades toime tulla. Üks peamisi alateadvuse ja teadvuse konflikte on võitlus kogetavate negatiivsete tunnete ja nartsissismist tekitatud soovide vahel meie meele selle osaga, mis on hõivatud sündsuse ja meie tegevuse vastavuse sotsiaalsetele normidele. Tuntud psühhoanalüütik Karen Horney kirjeldas nn "kohuse türanniat", mis sageli domineerib inimese elus. Patsiendid teatavad sageli, et neid juhivad jäigalt teatud käitumuslikud nõuded. Üks naine, kes keeldus tunnistamast oma perfektsionistlikke kalduvusi, rääkis mulle, et ta sündis perekonda, kus valitses tugeva iseloomu ja järeleandmatuse kultus. Ilmselgelt, kuna ta ise oli loomult üsna leebe inimene, tekitasid perekonnas domineerivad hoiakud temas sisemise konflikti. Tihtipeale paneb meid ühel või teisel viisil käituma kultuuritraditsioonide surve. Mäletan üht oma patsienti – väga ilusat naist, religioosse rühma liiget, kes võttis vastu paljusid peresid – nende hulgas oli kuus-kaheksa last. Arvasin, et tema valud on tingitud sisemisest vastupanust nii paljude laste kasvatamise kohustusele. Ta ei tahtnud pikka aega sellega nõustuda, väites, et ei tundnud vastupanu. Lõpuks õnnestus mul talle selgitada, et selliseid tundeid on väga raske teadvustada, sest need surutakse alla ja lukustuvad alateadvusesse. Lõpuks tunnistas ta, et kusagil sügaval tema vastupanu on endiselt olemas ja peagi hakkasid valusad sümptomid taanduma. Mida rohkem ma MNS-iga töötan, seda rohkem avaldab mulle muljet viha mõju inimkehale. Me kõik oleme saanud nii osavaks selle allasurumiseks, et enamikus olukordades pole me selle olemasolust üldse teadlikud. Mul tekkis järgmine idee: Võrreldes ärevusega on vihal MNS-i sümptomite tekkes olulisem roll; võib-olla on ärevus reaktsioon allasurutud vihale. Järgnev lugu jättis mulle väga tugeva mulje. Neljakümne viie kuni viiekümne aastane mees kannatas lisaks paljudele muudele tervisehädadele ka paanikahoogude all. Pärast uuringut diagnoosisin tal MNS ja ütlesin, et suure tõenäosusega ei olnud tema paanika põhjuseks mitte suurenenud ärevus, vaid allasurutud viha. Siis rääkis ta mulle ühest juhtumist oma elus, mis kinnitas mu oletust. Kord sai ta kellegi peale väga vihaseks ja oli valmis tülli minema, kuid mäletas, et see on sündsusetu, ja eelistas end tagasi hoida. Hetk hiljem tabas teda paanikahoog! Tõenäoliselt ei olnud mu patsient sel hetkel mitte ainult vihane, vaid ta oli vihast endast väljas ja vajadus nii tugevaid emotsioone alla suruda muutus tema jaoks paanikaks. Peagi näeme, et sellised olukorrad põhjustavad sageli SMN-i. Kuid kõigepealt käsitleme repressioonide fenomeni. Kust see tuleb? Allasurumine Mäletan üht naist, kes rääkis mulle uhkelt, kuidas ta suutis oma 15-kuuse beebi tujuhoogudest üle saada. "Tark" perearst soovitas tal lapsele jääkülma vett näkku pritsida, kui too vihaseks läheb. Mõju oli hämmastav – laps ei olnud enam vihane. Sellises õrnas eas õppis ta oma emotsioone alla suruma. Ta oli programmeeritud viha alla suruma ja nüüd juhindub ta sellest alateadlikust programmist kogu oma elu. Seistes silmitsi paljude ärritavate, häirivate ja raevu tekitavate olukordadega, mis meie kõigi elus iga päev ette tulevad, hakkab ta automaatselt alla suruma loomulikku viha reaktsiooni ja kui kogunenud viha tase ületab kriitilise piiri, arendada SMN-i. See lugu illustreerib suurepäraselt üht allasurumise vajaduse allikat: tahtliku vanemliku mõjutamise õnnistusi. See on võib-olla kõige levinum põhjus, miks me õpime oma emotsioone alla suruma. Püüdes oma lapsi kasvatada, tekitavad vanemad neile teadmata psühholoogilisi probleeme, mis annavad endast täiskasvanueas tunda. Kujutage vaid ette, kui palju põhjusi on viha allasurumiseks – nii loogiliselt põhjendatud kui ka teadvustamata. Kõik tahavad olla armastatud ja kellelegi ei meeldi teiste inimeste taunimine. Seetõttu surume alla asotsiaalse käitumise tungi. Me kardame karistust, kuigi me ei taha seda endale tunnistada. Ühiskonna seisukohtade kohaselt on viha ilming vastuvõetamatu käitumise variant. Õpime seda juba varases lapsepõlves ja teame, et vihane ei ole hea (eriti siis, kui see tunne tekib vastusena välisele stiimulile, millele me ei tohiks negatiivselt reageerida) ning seetõttu surume enda viha alla. Samal ajal ei teadvusta me isegi oma vajadust viha alla suruda. Selle tulemusena on meil tühjalt kohal SMN või mis tahes gastroenteroloogiaga seotud probleeme. Isiklikult tean juba: kui mul tekivad kõrvetised, tähendab see, et vihastasin millegi peale, kuigi ma ise ei tea mille peale. Siis hakkan mõtlema oma kõrvetiste võimalikule allikale ja kui selle leian, läheb see üle. Pärast seitseteist aastat SMN-iga töötamist on mulle selge, et oleme kõik vihased ja murelikud, olenemata kultuuritraditsioonidest ja kasvatusest ning surume kõik alla oma negatiivsed emotsioonid. Teisest küljest on psühholoogilised seisundid, mis põhjustavad psühhofüsioloogilisi reaktsioone, nagu SMN, maohaavandid ja koliit, universaalsed ja erinevad ainult avaldumisastme poolest. Tõsisematel juhtudel nimetame neid reaktsioone neurootiliseks, kuid tegelikult oleme me kõik ühel või teisel viisil neurootilised, seega kaotab selline määratlus oma tähenduse. Repressiooni mõiste on tihedalt seotud teadvuseta mõistega. Mõlemad mõisted sõnastas esmakordselt teaduse keeles Sigmund Freud. Peter Gay suurepärane Freudi elulugu „Freud: A Life in Our Time“ annab teadvusetu kohta imelise metafoori: „teadvusetu on nagu maksimaalse turvalisusega vangla antisotsiaalsetele elementidele, kes on seal aastaid virelenud või äsja saabunud; Vange koheldakse karmilt ja valvatakse valvsalt, kuid nende üle pole võimalik täielikult kontrolli kehtestada ning pealegi üritatakse pidevalt põgeneda. Just neid alateadvusesse vangistatud "asotsiaalseid elemente" kirjeldatakse selles peatükis. Nad püüavad vanglast meie teadvusse välja murda, kuid alateadvus peab vastu ja ümbritseb nad unustuse müüridega. Kuulsin hiljuti ühelt patsiendilt väga uudishimulikku lugu. Pärast tema uurimist diagnoosisin tal MN ja selgitasin, mida see tähendab. Patsient rääkis, et valu tekkis pärast seda, kui ta kutsus oma vanema õe Euroopasse reisima. Sellest hetkest peale ei jätnud teda mure: kas õele see reis meeldiks? Siis hakkas ta selliste kogemuste pärast enda peale vihaseks saama. Peagi hakkas ta unistama oma õest ja emast ning nende vastu kerkisid esile kauaaegsed teismeliste kaebused, mis muutusid eriti valusaks pärast isa surma (tüdruk oli üheteistkümneaastane). See emotsioonide kogum – lapsepõlves juurdunud ärevus, viha ja solvumine – on kasvulava 68 KUIDAS RAVIDA SELJAVALU SMN. Mind hämmastas, kui naine minu väikese õhutuse peale suutis nii olulise psühholoogilise materjali oma teadvuse pinnale tuua. Huvitaval kombel kannatab üle kaheksakümne protsendi ameeriklastest valu, mida pean lihaspingesündroomi (TSS) sümptomiteks, ja see arv on viimase kolmekümne aasta jooksul hüppeliselt kasvanud. Selja- ja kaelavalu on haiguspäevade arvu põhjal otsustades USA-s töölt puudumise põhjus number üks. Ja igal aastal kulutatakse nende valude vastu võitlemiseks umbes viiskümmend kuus miljardit dollarit. Teisisõnu, me räägime tõelisest epideemiast! FÜÜSILINE KAITSE allasurutud emotsioonide vastu Olen aastaid olnud veendunud, et MND on nii-öelda allasurutud negatiivsete emotsioonide füsioloogiline puhang. Kuid 1970. aastate alguses sai mulle selgeks, et selja- ja kaelavalu, mis puudutab olulist osa meie riigi elanikkonnast, on nende mahasurumise tagajärg. Sellest annab tunnistust järgmine fakt: kaheksakümmend kaheksa protsenti MNS-iga inimestest kannatavad kroonilise närvipinge ilmsete tagajärgede all – koliit, maohaavandid, astma või migreen. Mõte, et valu sündroom ei väljenda allasurutud emotsioone, vaid, vastupidi, takistab nende teadvusesse jõudmist, ütles kolleeg dr Stanley Cohen meie ühise artikli kallal töötades. Ta ütles, et psühholoogilises keeles nimetatakse seda kaitseks. See tähendab, et MNS-i valud (või maohaavandid, koliit ja migreen), aga ka astmahood tekivad selleks, et juhtida inimese tähelepanu tema kannatuste tegelikust allikast, mis on peidetud emotsioonide sfääris. Samal ajal lülitub tähelepanu taht-tahtmata füüsilistele aistingutele. See tähendab, et SMN ei ole üldse füsioloogiline patoloogia, vaid osa psühho-emotsionaalsest protsessist. Kaela, õlgade ja selja valusündroomid on viimase kolmekümne aasta jooksul muutunud epideemilisteks just seetõttu, et neist on saanud kõige levinum kaitse allasurutud emotsioonide vastu. Hea maskeeringu märk: keegi ei tea, mida ta varjab. Seetõttu ei püüa ükski seljavalu all kannatav inimene seda isegi emotsionaalsete teguritega seostada. Vastupidi, peaaegu kõik hakkavad põhjust otsima mingist vigastusest või degeneratiivsed muutused kangad. Jah, on diagnoose, mis viitavad tõelistele patoloogiatele – fibromüalgia, fibrosiit, müofastsiit jms. Need patoloogiad võivad tõepoolest tekkida vigastuste ja lihaste rikete tõttu, kuid need on ka suurepärane maskeering psühho-emotsionaalsetele probleemidele. Kuni inimese tähelepanu on keskendunud füüsilisele valule, ei suuda allasurutud emotsioonid teadvusest välja tulla. Olen korduvalt märganud, et mida valusam on varjatud emotsioon, seda tugevam on SMP. Näiteks patsiendil, kes on lapsepõlves kiusamisest põhjustatud raevu alla surunud, muutub valu tavaliselt väljakannatamatuks. Need muudavad ta sõna otseses mõttes liikumatuks ja kaovad alles siis, kui tal on võimalus välja valada kohutav valus viha, mis on aastaid alateadvuses virelenud – see on järjekordne näide, kuidas vihast saab SMN-i põhjus. 70 KUIDAS RAVIDA SELJAVALU MNS-EKVIVALENDID Nagu ma ütlesin, on ka teisi haigusi, mis täidavad sama ülesannet kui MNS. Siin on loetelu kõige levinumatest seisunditest: Haavandilised seisundid Maohaavand Hiatal song (hiatal song) Ärritatud soole sündroom (limaskesta koliit) Heinapalavik Astma Prostatiit Pingepeavalu Migreen Ekseem Psoriaas Akne, urtikaaria Pearinglus Tinnitus Helin kõrvus Kõik Sage urineerimine need haigused võivad teenida üht eesmärki – emotsioonide allasurumist. Ja mida kauem inimene on eksinud, pidades neid "ainult haigusteks", seda rohkem ta nende all kannatab. Kuni neil haigustel on midagi alla suruda, ei kao nad kuhugi. Lisaks võivad mõned sümptomid asendada teistega. Näiteks maohaavandite raviks mõeldud uue põlvkonna ravimid aitavad sellest lahti saada, aga asemele tuleb mõni muu haigus. Üks neljakümneaastane mees rääkis mulle, et kümme aastat tagasi valutas tal alaselja ja tal tehti lülisamba operatsioon. Viis kuud pärast seda operatsiooni tekkis tal maohaavand, mis piinas teda peaaegu kaks aastat. Arst kirjutas talle erinevaid ravimeid, kuid need ei aidanud. Siis ei andnud haavand enam tunda, kuid selle asemel valutasid tema õlad ja kael. Haavandi operatsioon ja ravi ei vabastanud teda probleemist, vaid lihtsalt sundis välja mõned selle sümptomid, andes teistele teed. Maohaavandi ravi ajalugu Maohaavandi ravi ajalugu on üsna huvitav. Selle haiguse juhtude arvu vähenemine Ameerika Ühendriikides ja Kanadas viimase kahekümne aasta jooksul on tingitud uute väga tõhusate ravimite ilmumisest. Tänu ajakirjanik Russell Bakerile on mul parem selgitus. Ühes oma pühapäevases artiklis ajalehes The New York Times (16. august 1981) püstitas ta küsimuse: "Kuhu kadus maohaavand?" Hr Baker juhtis lugejate tähelepanu tõsiasjale, et inimesed on selle haiguse all vähem tõenäolised. See artikkel andis mulle idee: kuna kõik - nii arstid kui ka nende patsiendid - mõistsid, et haavand on seotud stressiga, tähendab see, et see on lakanud olemast hea ravim allasurutud emotsioonide maskeerimine. Seetõttu väheneb maohaavandite esinemissagedus. Ja võib-olla see seletab, kust tulevad nii paljud haiged seljad, õlad ja kaelad? MEEL JA KEHA Usun, et allasurutud emotsioonide maskeerimiseks saab kasutada peaaegu iga kehaorganit. Näitena toon heina palavik, sagedased 72 KUIDAS RAVIDA SELJAVALU hingamisteede haigused ja urogenitaalsüsteemi probleemid. Mu doktorikraadist uroloogist sõber ütles mulle, et enam kui üheksakümmend protsenti prostatiidi juhtudest on tingitud närvipingest. Mul on patsient, kes kannatab närvipingest tingitud süljejuhade reflekskontraktsiooni tõttu pideva suukuivuse all. Allasurutud emotsioonid võivad vallandada larüngiidi. Silmaarstid räägivad levinud nägemishäiretest, mis on seotud närvipingega jne. Tuletan aga meelde, et ülaltoodu ei asenda mingil juhul arstlikke läbivaatusi, mis on vajalikud degeneratiivsete, nakkus- ja kasvajaliste haiguste kui sümptomite põhjuste välistamiseks (sellest teemast räägime lähemalt peatükis, mis käsitleb mõistust ja keha). Spetsialisti lõplik otsus peaks kõlama jaatavalt. Ebamäärased diagnoosid nagu "ma ei tea täpselt, mis see on, seetõttu on kõiges süüdi psühhosomaatika" on vastuvõetamatud. Arst peaks ütlema näiteks järgmist: "Nüüd, kus oleme kasvaja variandi välistanud, võin julgelt ravi jätkata, teades, et haiguse põhjus on psühholoogiline." Seda tehakse harva, kuna enamik arste kas ei tea paljude levinud haiguste psühhosomaatilist olemust või eelistab sellistele teemadele mitte mõelda ja jätkata sümptomite ravi.