Savremene metode tretman bronhijalna astma
Standardi za liječenje bronhijalne astme
Protokoli za liječenje bronhijalne astme

Bronhijalna astma

profil: terapeutski.
Faza liječenja: bolnica.
Svrha bine:
1. Sprečiti smrt.
2. Oporavi se što je prije moguće respiratornu funkciju i poboljšati stanje pacijenta.
3. Održavati optimalnu respiratornu funkciju i spriječiti ponavljanje napada.
i kraj boravka na bini.
Trajanje tretmana: 5-11 dana.

ICD kodovi:
J45.0 Astma s dominantnom alergijskom komponentom;
J45.1 - Nealergijska astma;
J45.8 - Mješovita astma;
J45.9 - Astma, nespecificirana;
J46 Status asthmaticus

definicija: Bronhijalna astma (BA) - hronična inflamatorna bolest respiratornog trakta, čiji je glavni patogenetski mehanizam
bronhijalna hiperreaktivnost zbog upale, a glavni klinička manifestacija- napadi astme (uglavnom ekspiratorne prirode) zbog bronhospazma, hipersekrecije i oticanja bronhijalne sluznice. Napadi astme, kao i kašalj specifičan za astmu, osjećaj „začepljenosti“ u grudima, epizode zviždanja na daljinu javljaju se uglavnom noću ili ujutro i praćeni su djelomično ili potpuno reverzibilnim (spontano ili kao rezultat liječenja) bronhijalna opstrukcija.

klasifikacija:
Klasifikacija astme se zasniva na zajedničkoj proceni simptoma kliničku sliku i indikatori plućne funkcije:
1. Po etiologiji: atopijski (egzogeni); neatopijski (endogeni); mješovito.
2. Prema težini bolesti:
- I stepen (blage epizode);
- stepen II (blaga perzistentna);
- III stepen (perzistentna astma, umjereno);
- IV stepen (teška perzistentna astma).

3. Prema težini bolesti razlikuju se:
- faza I(blage intermitentne): broj simptoma tokom dana< 2 раз в неделю; отсутствие и normalne performanse PSV (vršni ekspiratorni protok) između egzacerbacija, broj simptoma ali čiji< 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ >80% norme, širenje PSV vrijednosti je manje od 20%.
- faza II(blago perzistentno); broj simptoma u toku dana > 1 put sedmično, ali<1 раза в день; приступы нарушают активность; ночные симптомы >2 puta mjesečno; FEV1 ili PSV> 80% norme, raspon PSV vrijednosti je 20%-30%.
- faza III(uporno, umjereno); simptomi svakodnevni, napadi smanjuju aktivnost; noćni simptomi > jednom sedmično; FEV1 ili PSV - 60 - 80% od norme, širenje PSV > 30%.
- faza IV(teško perzistentno): simptomi su uporni, fizička aktivnost je ograničena; česti noćni simptomi; FEV1 ili PSV< 60% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

4. Prema fazi kursa: egzacerbacija, nestabilna remisija, remisija, stabilna remisija (više od 2 godine).

Faktori rizika: aerozagađivači, alergeni grinja, alergeni kućne prašine (tako mali da su nevidljivi golim okom), pušenje duhana (da li sam pacijent puši ili udiše dim kada drugi puše), alergeni životinja prekrivenih dlakom, alergeni žohara, polen i gljivice na otvorenom, plijesni u zatvorenom prostoru, fizička aktivnost, lijekovi.

Potvrda: planirano, hitno.

Indikacije za hospitalizaciju:
1. Teški napad bronhijalne astme.
2. Nema brzog odgovora na bronhodilatatore i efekat traje manje od 3 sata.
3. Nema poboljšanja u roku od 2-6 sati nakon početka oralne terapije kortikosteroidima.
4. Uočava se dalje pogoršanje - povećanje respiratorne i plućne srčane insuficijencije, „tiha pluća“.
5. Pacijenti iz grupe visokog rizika smrti:
- koji su imali istoriju stanja bliskih smrtonosnim;
- zahtijevaju intubaciju, umjetna ventilacija, što dovodi do povećanog rizika od intubacije tokom kasnijih egzacerbacija;
koji su već imali hospitalizaciju ili posjetu hitnoj pomoći zbog astme u protekloj godini;
- trenutno koristi ili je nedavno prekinuo upotrebu oralnih kortikosteroida;
- prekomjerna upotreba inhaliranih agonista b2-rapida, posebno više od jednog pakovanja salbutamola (ili ekvivalenta) mjesečno;
- sa mentalnom bolešću psihološki problemi anamneza, uključujući zloupotrebu sedativa;
- sa anamnestičkim indikacijama lošeg pridržavanja plana liječenja astme.

Potreban obim pregleda prije planirane hospitalizacije:
Opća analiza krv
Opća analiza urina
Spirografija
Peakflowmetry
Rendgen grudnog koša
Opća analiza sputuma i, ako je potrebno, trostruka studija za CD
Elektrokardiografija

Dijagnostički kriterijumi:
Istorija bilo čega od sljedećeg:
kašalj, posebno noću; ponavljano zviždanje; ponavljajuće otežano disanje; ponavljajući osjećaj stezanja u grudima; simptomi se javljaju ili pogoršavaju noću; simptomi postaju jači kada su izloženi okidačima; simptomi se ublažavaju nakon upotrebe bronhodilatatora, progresivno pojačavanje nedostatka zraka, kašalj, piskanje, otežano disanje, osjećaj pritiska u prsa ili kombinacija ovih simptoma.

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
1. Kompletna krvna slika
2. Analiza urina
3. Mikroreakcija
4. Opća analiza sputuma,
5. Proučavanje funkcija vanjskog disanja

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
1. Analiza osjetljivosti mikroba na antibiotike
2. Rendgen grudnog koša
3. Konsultacije sa pulmologom
4. Konsultacije sa otorinolaringologom
5. Krvni gasovi

Taktike lečenja:
- Inhalacijski b2-agonisti brzog djelovanja, obično kroz nebulizator, jedna doza svakih 20 minuta u trajanju od 1 sata.
- Terapija kiseonikom za zasićenje kiseonikom > 90% (kod dece - 95%).
- Sistemski kortikosteroidi ako nema trenutnog odgovora na liječenje ili ako je pacijent nedavno uzimao oralne steroide, ili ako je došlo do teškog napada (30-60 mg metilprednizolona ili 250 mg hidrokortizona intravenozno).
- U teškom napadu moguća je potkožna, intramuskularna ili intravenska primjena β2-agonista, intravenskih metilksantina, intravenoznog magnezijum sulfata.
- Kod produženog napada može doći do rehidracije. Dnevni unos može biti 2-3 litre veći od uobičajenog.

Ublažavanje napadaja: brzodjelujući inhalacijski b2-agonisti (salbutamol, fenoterol); b2-agonisti dugotrajno s brzim početkom djelovanja (salmeterol, formoterol); kombinirani lijekovi, uključujući antiholinergike i b2-agoniste; metilksantini kratkog djelovanja (aminofilin); sistemski kortikosteroidi(prednizon).
Za dugotrajno liječenje astme preporučuje se postupni pristup zasnovan na težini.

Za sve nivoe: uz redovnu dnevnu terapiju, ako je potrebno, treba koristiti brzodjelujuće inhalacijske b2-agoniste, ali ne više od 3-4 puta dnevno, fiksnu kombinaciju fenoterola i iprotropij bromida.

Faza I- dnevni unos nije potreban za kontrolu bolesti. Preporučuje se propisivanje kratkodjelujućih bronhodilatatora po potrebi ne više od 1-2 puta dnevno.

Faza II- Inhalacijski GCS: flutikazon propionat 120 doza (100-200 mcg 2 puta dnevno), Budezonid 100-250 mcg/dan ili beklometazon dipropionat 200-500 mcg u 1-2 doze.
Alternativno liječenje: imenovanje produženih preparata teofilina (teotard, teopek 200-400 mg / dan), blokatori leukotrienskih receptora (zafirlukast 20 mg 2 puta dnevno). Bronhodilatatori kratkog djelovanja (salbutamol, fenoterol) po potrebi, ne više od 3-4 puta dnevno.

Faza III- Inhalacijski GCS: flutikazon propionat 120 doza (400-1000 mcg 3-4 puta dnevno), Budezonid 800-1600 mcg/dan ili beklometazon dipropionat 800-1600 mcg u 3-4 doze). ili inhalacijski kortikosteroidi u standardnoj dozi u kombinaciji s dugodjelujućim β2-adrenergičkim agonistima (salmeterol 50 mcg 2 puta dnevno ili formoterol 12 mcg 2 puta dnevno), fiksna kombinacija fenoterola i iprotropij bromida, ili s produženim pripravkom teofilina. Bronhodilatatori kratkog djelovanja (salbutamol, fenoterol) po potrebi, ali ne više od 3-4 puta dnevno.

Alternativno liječenje: imenovanje produženih preparata teofilina (teotard, teopek 200-700 mg / dan), kromona (ukupno 5 mg / doza), blokatora leukotrienskih receptora (zafirlukast 20 mg 2 puta dnevno).

Faza IV- Inhalacijski GCS flutikazon propionat 100-200 mcg 3-4 puta dnevno, Budezonid više od 800 mcg / dan, Beklometazon dipropionat 100 mcg - 10 doza (više od 1000 mcg) dnevno plus dugotrajno dejstvo u 2 salmeterol, formoterol), fiksna kombinacija fenoterola i iprotropij bromida; plus jedno ili više od sljedećeg, ako je potrebno: teofilin s produženim oslobađanjem, antileukotrien, dugodjelujući oralni β2-agonist, oralni kortikosteroidi.

Bolesnicima sa viskoznim sputumom propisuju se mukolitici (ambroksol, karbocistein, acetilcistein).
U prisustvu gnojnog sputuma, visoke leukocitoze, ubrzanog ESR-a, propisan je kurs antibiotska terapija uzimajući u obzir antibiograme (spiramicin 3.000.000 jedinica x 2 puta, 5-7 dana, amoksicilin + klavulanska kiselina 625 mg x 2 puta, 7 dana, klaritromicin 250 mg x 2 puta, 5-7 dana, ceftriakson 1,0 dana x 1 put, 5 , metronidazol 100 ml IV kap).

Spisak esencijalnih lekova:
1. Beklametazon aerosol 200 doza
2. Ipratropijum bromid aerosol 100 doza
3. Aerosol kromogličke kiseline dozirani 5 mg; kapsula 20 mg
4. Salbutamol aerosol 100 mcg/doza; kapsula 2 mg, 8 mg; rastvor za nebulizator 20 ml
5. Teofilin tableta 200 mg, 300 mg tableta retard 350 mg
6. Fenoterol aerosol 200 doza
7. Ipratropijum bromid 21 mcg + fenoterol hidrobromid 50 mcg
8. Ambroxol tableta 30 mg; sirup 30 mg/5 ml
9. Amoksicilin + klavulanska kiselina 625 mg
10. Azitromicin 500 mg
11. Metronidazol 100 ml, bočica.

Spisak dodatnih lekova:
1. Aminofilin injekcija 2,4% u ampulama 5 ml, 10 ml
2. Salmeterol inhalacijski aerosol 25 mcg/doza
3. Flutikazon aerosol 120 doza
4. Klaritromicin 500 mg, tab.
5. Spiramicin granule za suspenziju 1,5 miliona jedinica, 375 hiljada jedinica, 750 hiljada jedinica prah za infuziju 1,5 miliona jedinica.

Kriterijumi za prelazak u sljedeću fazu:
Neefikasnost bronhodilatatorske terapije, intenzivan napad astme u roku od 6-8 sati, povećanje respiratorna insuficijencija, "tiha pluća".

U životu svake osobe postoje opasnosti, često ozbiljne i neočekivane. Međutim, većina njih se može predvidjeti i uzeti unaprijed. Trudimo se da ne prelazimo ulicu na crveno, pratimo svoje stvari u transportu, osiguravamo imovinu. Zahvaljujući tome, možemo spriječiti mnoge nevolje ili barem smanjiti štetu od njih.

Ali iz nekog razloga, ne postupamo uvijek tako promišljeno kada je u pitanju liječenje. hronična bolest. U međuvremenu, ovdje vrijede isti zakoni: ko je mogao predvidjeti opasnost, mogao je i minimizirati moguću štetu.

Bronhijalna astma je bolest neujednačenog karaktera. Ponekad se povuče (to se može dogoditi kao rezultat liječenja, a ponekad i samo od sebe), ali se dešava obrnuto. Za svakog astmatičara je važno da zna koje lijekove treba uzimati za liječenje egzacerbacije bronhijalne astme, u slučaju da se pojave ozbiljni simptomi: otežano disanje, piskanje, osjećaj stezanja u grudima, napad astme. Egzacerbacija može početi iznenada - u pozadini virusna infekcija, nakon kontakta s alergenom, nakon stresa, ili čak bez ikakvog razloga, ali češće se to može predvidjeti i unaprijed preduzeti potrebne mjere.

Utjecaj vremena na pogoršanje astme

Ogradivši prirodu zidovima, čovjek i dalje poštuje njene zakone: godišnja doba se mijenjaju, a svako ima svoje radosti i svoje probleme. Tok bronhijalne astme posebno zavisi od stanja okruženje. U jesen nas čekaju kiše i bljuzgavica, zimi - prehlade i gripe, a zajedno sa vrućinama dolaze peludna groznica. Stoga, čak i ljeti, astmatičari se ne bi trebali opuštati, ali vrijedi razmisliti kako će se bolest ponašati i šta treba učiniti u vezi s tim.

Na odmoru mnogi građani odlaze u prirodu - na selo, na selo, nalazeći se u sebi neobičnom okruženju. Mnogo ih je više nego u gradu, u kontaktu su sa polenom biljaka i životinja, žive u letnjikovcima, koji se često ne koriste zimi i zahvaćeni su raznim gljivama buđi.

Druge ljude privlače vruće zemlje, more. Na jugu (uz sve njegove prednosti) moguć je masovni kontakt sa polenom visokoalergenih biljaka, neobična hrana, klimatske promjene i hladnoća iz klima uređaja doprinose riziku od pogoršanja astme. Osoba sa astmom treba da ide u odmaralište samo ako je njena astma pod kontrolom, a vi treba da izaberete mesta gde je dostupna medicinska pomoć za vaš odmor.

Pa, ako ostaneš u gradu ljeti? Nažalost, ovo nije garancija sigurnosti. Zagađen zrak industrijskih gradova, sam po sebi štetan za pluća, čini polen mnogo opasnijim – povećava se rizik od alergija. Štetne tvari u zraku bukvalno nagrizaju polensku ljusku i izlažu alergene skrivene unutra. Kao rezultat toga, alergija na polen javlja se među stanovnicima industrijskih gradova čak i češće nego na selu.

Sezonske egzacerbacije bronhijalne astme

Kod nekih se polenska alergija svodi na curenje iz nosa i konjuktivitis, dok se kod drugih tome mogu pridružiti kašalj, stezanje u grudima, piskanje i napadi astme – tada doktori govore o sezonskoj bronhijalnoj astmi. Međutim, moguće su i sezonske egzacerbacije kod osoba sa "normalnom", "cjelogodišnjom" astmom, ako imaju preosjetljivost na sezonske alergene - polen biljaka ili spore plijesni.

Iako se cvjetanje biljaka ne može zaustaviti, to ne znači da su sezonska pogoršanja astme neizbježna. Samo trebate prvo posjetiti ljekara. Tokom sezone cvatnje, astmatičarima "celogodišnje" biće potrebno više terapije nego inače, a osobama sa sezonskom astmom treba propisati antiinflamatorno lečenje.

U velikom broju gradova prati se koncentracija polenovih zrnaca u zraku. Ovi podaci se objavljuju na internetu i pomažu u orijentaciji u stepenu opasnosti - u danima posebno bogatim polenom, bolje je svesti boravak na ulici na minimum. Higijenske mjere, kao i prečistači zraka i klima uređaji, omogućavaju vam da smanjite kontakt s polenom. Redovno mjerenje vršnog ekspiratornog protoka omogućava astmatičaru da samostalno prati tok bolesti i na vrijeme prilagodi liječenje, fokusirajući se na plan djelovanja astme koji sastavlja ljekar.

Lijek za ublažavanje napada astme

Šta ako se simptomi i dalje pojavljuju? Naravno, to nije razlog za očaj - svaki astmatičar zna za postojanje lijekova za liječenje egzacerbacija bronhijalne astme, koji brzo proširuju bronhije i olakšavaju disanje. Inhalatori za bronhodilataciju omogućavaju vam da isporučite lijek tačno tamo gdje je potrebno njegovo djelovanje - u bronhije. Za vozila hitne pomoći prikladni su samo lijekovi s brzim djelovanjem: bronhodilatatori kratkog djelovanja - salbutamol i fenoterol (Berotek), kao i jedan od lijekova dugog djelovanja - formoterol.

Mnogi pacijenti s astmom radije koriste berodual, objašnjavajući to jednostavno: "Bolje pomaže." Za ovaj utisak postoje vrlo stvarni razlozi. Berodual se sastoji od dva lijeka: fenoterola i ipratropijuma. Fenoterol osigurava brz početak djelovanja opuštajući mišiće bronha, a ipratropijum ne samo da pojačava i produžava bronhodilatatorni učinak fenoterola, već i smanjuje drugu komponentu bronhijalne konstrikcije - lučenje sluzi.

Dva komplementarna lijeka omogućuju vam da dobijete izražen učinak pri korištenju manjih doza, zbog čega je doza fenoterola u berodualu upola manja od beroteka. Stoga je berodual sigurniji za osobe s popratnim kardiovaskularnim oboljenjima.

U nekim situacijama berodual stječe dodatne prednosti u odnosu na druge lijekove koji ne sadrže ipratropij. Ovaj lijek djeluje na vagusni nerv (njegove grane najviše dolaze do unutrašnje organe, a u bronhima njihova ekscitacija doprinosi grču). Tonus vagusnog živca se povećava noću i rano ujutro. U isto vrijeme (između 5 i 10 sati ujutro) koncentracija polena u zraku je najveća, a u to vrijeme postaje najveća vjerovatnoća napada astme povezanog s kombinacijom ovih faktora. Stoga može biti berodual, koji utječe na ton vagusnog živca najbolji izbor.

Razlozi za odabir beroduala mogu se pojaviti i u drugim situacijama: kod noćnih napada astme (zbog visokog tonusa vagusa), kod egzacerbacija zbog virusne infekcije i, naravno, u slučajevima kada pacijenti ne podnose salbutamol.

Koji god inhalator da odaberete kao hitan slučaj, ne treba zaboraviti da je namijenjen samo privremenom ublažavanju simptoma i da ne zamjenjuje redovno protuupalno liječenje. A ako ovaj inhalator morate da udišete svaki dan i više puta, onda morate otići kod doktora i pregledati planiranu terapiju (možda dok ne izblede problematične biljke). Odgađanje posjete ljekaru u nadi da će sve nekako proći je preopasno.

© Marina Potapova

A. L. Vertkin, doktor medicinske nauke, profesore
I. S. Elkis, doktor medicinskih nauka, prof
E. V. Krivtsova, kandidat medicinskih nauka

MGMSU, Moskva

Bronhijalna astma je kronična upalna bolest dišnih puteva koju karakterizira bronhijalna opstrukcija koja se vremenom mijenja. Kod osjetljivih osoba, ova upala dovodi do ponavljanih epizoda kratkog daha, stezanja u grudima i kašlja, posebno noću i/ili rano ujutro. Ovi simptomi su praćeni široko rasprostranjenom, ali varijabilnom opstrukcijom bronhijalnog stabla, koja može biti djelimično reverzibilna spontano ili nestati pod utjecajem liječenja.

Opstrukcija disajnih puteva dolazi u četiri oblika: akutna bronhokonstrikcija zbog spazma glatkih mišića; subakutni - zbog oticanja sluznice respiratornog trakta; opstruktivni - s stvaranjem sluznih čepova; sklerotična - kao rezultat skleroze bronhijalnog zida s dugim i teškim tokom bolesti.

Dakle, BA je upala dišnih puteva koja dovodi do bronhijalne hiperreaktivnosti, njihove opstrukcije viskoznim sekretom i nastanka respiratornih simptoma.

Glavni razlog za pozivanje hitne pomoći medicinsku njegu su pacijentove pritužbe na nedostatak zraka ili gušenje. Ovi simptomi su, prema podacima SS&NMP Moskve, 1999. godine u 83% bili razlog za privlačnost pacijenata sa astmom.

Kakva bi trebala biti taktika prehospitalnog ljekara hitna pomoć? Čime treba da se rukovodi lekar prilikom propisivanja terapija lijekovima? Šta određuje indikacije za hospitalizaciju pacijenata sa astmom? Redoslijed radnji ljekara hitne pomoći u ovoj situaciji je sljedeći:

1) dijagnoza; 2) utvrđivanje težine egzacerbacije BA; 3) izbor leka, njegovu dozu i oblik primene; 4) procena efekta lečenja i određivanje dalje taktike vođenja pacijenta.

Dijagnoza AD prehospitalna faza zasniva se na pritužbama, anamnezi bolesti i kliničkom pregledu. To se postiže utvrđivanjem napada gušenja ili kratkog daha, zviždanja, kašljanja. Ovi simptomi mogu nestati spontano ili nakon upotrebe bronhodilatatora i protuupalnih lijekova. Važna je povezanost ovih simptoma sa faktorima rizika za BA, kao i prisustvo u anamnezi bolesnika ili njegovih srodnika utvrđene BA i drugih. alergijske bolesti. U klinici se skreće pažnja na prisilni položaj pacijenta, uključivanje pomoćnih respiratornih mišića u čin disanja, suhe hropove koji se čuju na daljinu i/ili prilikom auskultacije nad plućima.

U prisustvu (uključujući i pacijenta) pik flowmetra ili spirometra, bilježi se značajna bronhijalna opstrukcija: forsirani ekspiratorni volumen PSV (FEV1) je manji od 80% dužnog ili normalnog.

Ponovna pojava kratkoće daha ili gušenja ukazuje na pogoršanje astme, koje se može javiti u obliku akutnog napada udruženog s bronhospazmom, ili pogoršanje bolesti uslijed postepenog razvoja bronhijalne opstrukcije. Potonji karakterizira produženo (dani, sedmice, mjeseci) kratkoća daha s klinički izraženim sindromom bronhijalne opstrukcije, nasuprot kojeg se mogu ponoviti akutni napadi bronhijalne astme različite težine.

Egzacerbacije bronhijalne astme glavni su razlog pozivanja hitne pomoći i hospitalizacije pacijenata.

Egzacerbacija astme se procjenjuje prema kliničkih znakova i (ako je dostupan mjerač vršnog protoka) funkcionalni testovi disanja. Ozbiljnost egzacerbacije može biti blaga, umjerena, teška i s prijetnjom respiratornog zastoja.

Taktika prehospitalne terapije u potpunosti je određena težinom egzacerbacije BA, stoga je pri formuliranju dijagnoze od strane liječnika SS i NMP potrebno naznačiti težinu egzacerbacije BA.

Taktika liječnika u liječenju napada bronhijalne astme ima nekoliko općih principa.

• Na pregledu, lekar treba da proceni težinu egzacerbacije prema kliničkim podacima, odredi PSV (ako postoji spiroanalizator ili peak flowmetar).
• Ako je moguće, ograničite kontakt sa uzročno značajnim alergenima ili provokatorima.
• Prema anamnezi pojasniti prethodni tretman:

  a) koji su bronhodilatatori propisani, način njihove primjene; doza i učestalost imenovanja;
  b) vrijeme posljednjeg uzimanja lijeka;
  c) da li pacijent prima sistemske kortikosteroide, u kojim dozama.

• Isključite komplikacije (npr. pneumonija, atelektaza, pneumotoraks ili pneumomedijastinum).
• Pružite hitnu pomoć u zavisnosti od težine napada.

Savremena briga o pacijentima sa astmom podrazumeva upotrebu samo sledećih grupa lekova:

• Selektivni β-2-agonisti kratkodjelujućih adrenergičkih receptora
• Antiholinergici
• Metilksantini
• Glukokortikoidi

Kratkodjelujući selektivni β-2-agonisti adrenergičkih receptora, koji imaju bronhodilatatorni učinak, lijekovi su prve linije u liječenju napada bronhospazma.

Za postizanje farmakodinamičkog odgovora u kratkom vremenskom periodu (5-10 minuta), potrebno je terapijsku dozu lijeka dostaviti direktno u bronhije pacijenta. To se postiže terapijom nebulizatorom.

Salbutamol(ventolin) je jedan od najsigurnijih β-2-agonista.

Bronhodilatacijski efekat salbutamola javlja se nakon 4-5 minuta. Djelovanje lijeka postupno dostiže svoj maksimum do 40-60 minuta. Poluvrijeme eliminacije je 3-4 sata, a trajanje djelovanja je 4-5 sati.

Način primjene. Uz pomoć nebulizatora - 2,5 mg salbutamola u fiziološkom rastvoru 5-10 minuta. Ako nema poboljšanja, ponavljaju se inhalacije salbutamola od 2,5 mg svakih 20 minuta.

Drugi selektivni β-2 agonist je fenoterol(berotek), koji ima manju selektivnost za β-2-adrenergičke receptore. Njegov bronhodilatatorski efekat se javlja nakon 3-4 minuta i dostiže maksimum do 45. minuta. Poluvrijeme eliminacije je 3-4 sata, a trajanje djelovanja fenoterola je 5-6 sati.

Način primjene. Korišćenjem nebulizatora - 0,5-1,5 ml fenoterola u fiziološkom rastvoru 5-10 minuta. Ako ne dođe do poboljšanja, ponovite inhalacije u istoj dozi svakih 20 minuta.

Kod upotrebe β-2-adrenergičkih agonista mogući su poremećaji ritma, arterijska hipertenzija, agitacija, drhtanje ruku. Nuspojave se više očekuju kod pacijenata sa zdravstvenim stanjima kardiovaskularnog sistema, u starijim dobnim skupinama javljaju se pri ponovljenoj primjeni bronhodilatatora, zavise od doze i načina primjene lijeka.

Relativne kontraindikacije za primjenu inhalacijskih β-2-agonista su tireotoksikoza, srčane mane, tahiaritmija i teška tahikardija, akutna koronarna patologija, dekompenzirana dijabetes, preosjetljivost na β-agoniste.

Ipratropijum spada u grupu antiholinergika. bromid(Atrovent) je antiholinergično sredstvo sa visokim stepenom vezivanja za muskarinske receptore. Prednost lijeka je niska, ne više od 10%, bioraspoloživost, što dovodi do dobre podnošljivosti lijeka.

Način primjene. Uz pomoć nebulizatora - 0,4-2,0 ml (0,5 mg) u kombinaciji sa β-2-agonistima. Ipratropijum bromid se koristi u slučaju neefikasnosti β-2-agonista kao dodatno sredstvo za pojačavanje njihovog bronhodilatatornog dejstva, sa individualnom netolerancijom na β-2-agoniste, kod pacijenata sa hroničnim bronhitisom.

Poslednjih godina bilo je kombinovani preparati, koji kombinuje dva bronhodilatatora - β-2-agonist fenoterol i blokator M-holinergičkih receptora ipratropijum bromid - berodual. Jedna doza beroduala sadrži upola manje fenoterola (0,05 mg) od jedne doze berotek-100 i ekvivalentnu dozu ipratropij bromida (0,02 mg).

Djelovanje takvih lijekova počinje nakon 30 sekundi. Već nakon 2 minute postiže se rezultat koji je 50% veći od efekta, sličan onom koji se opaža 1-2 sata nakon inhalacije. Trajanje akcije prelazi 6 sati.

Način primjene. Koristeći nebulizator za zaustavljanje napada, berodual se inhalira 1-4 ml u fiziološkom rastvoru tokom 5-10 minuta. Ako nema poboljšanja, ponovite inhalaciju svakih 20 minuta.

Prilikom pružanja hitne pomoći pacijentima sa astmom tradicionalno se koriste metilksantini, a prije svega teofilini. Eufilin - je kombinacija teofilina (80%), koji određuje farmakodinamiku lijeka, i etilendiamina (20%), koji određuje njegovu topljivost. Lijek se primjenjuje intravenozno, dok djelovanje počinje odmah i traje do 6-7 sati.Teofilin karakteriše uska "terapijska širina", odnosno čak i uz blago predoziranje lijekom, razvoj nuspojave. Poluvrijeme eliminacije kod odraslih je 5-10 sati.Oko 90% primijenjenog lijeka se metabolizira u jetri, metaboliti i nepromijenjen lijek (7-13%) izlučuje se urinom. Kod adolescenata i pušača metabolizam teofilina je ubrzan, što može zahtijevati povećanje doze lijeka i brzine infuzije. Disfunkcija jetre, kongestivno zatajenje srca i starije dobi, naprotiv, usporavaju metabolizam lijeka, povećavaju rizik od nuspojava i zahtijevaju smanjenje doze i smanjenje brzine intravenske infuzije aminofilina.

Eufillin se koristi za ublažavanje napada astme u nedostatku inhalanata ili kao dodatna terapija za teške ili po život opasne egzacerbacije astme. Nuspojave aminofilina su dobro poznate. Sa strane kardiovaskularnog sistema - oštar pad krvni pritisak, palpitacije, srčane aritmije, bol u predelu srca; sa strane gastrointestinalnog trakta- mučnina, povraćanje, dijareja; iz CNS-a glavobolja, vrtoglavica, tremor, konvulzije.

Kombinovana upotreba aminofilina i velikih doza β-adrenergičkih agonista se ne preporučuje, jer terapeutski efekat ne povećava se, a povećava se rizik od komplikacija. Lijek nije kompatibilan s otopinom glukoze.

U teškim i po život opasnim egzacerbacijama astme potrebno je koristiti sistemske glukokortikoide. Indikovani su i za ublažavanje napada astme kod pacijenata sa hormonski zavisnim oblikom astme ili sa anamnestičkim indikacijama potrebe za njihovom upotrebom.

Kod napada bronhijalne astme, djelovanje glukokortikoida počinje 4-6 sati nakon primjene lijeka, u slučajevima dugotrajne teške bronhijalne astme. terapeutski efekat može postati vidljiv tek nakon nekoliko dana hormonske terapije. Istovremeno, osjetljivost β-adrenergičkih receptora na adrenomimetike može se obnoviti mnogo ranije - 1-2 sata nakon intravenozno davanje stoga je u ovom periodu preporučljivo nastaviti terapiju bronhodilatatorima paralelno sa glukokortikoidima.

Među nuspojavama su prvenstveno arterijska hipertenzija, agitacija, aritmije, ulcerozno krvarenje. Zbog toga se sistemski glukokortikoidi ne smiju koristiti peptički ulkus stomak i duodenum, teški oblik arterijska hipertenzija, zatajenje bubrega.

Najpoznatiji steroidni lijek je prednizolon, dehidrirani analog hidrokortizona, koji pripada sintetičkim glukokortikosteroidnim hormonima. Poluživot mu je 2-4 sata, trajanje biološkog efekta je 18-36 sati.U plazmi večina Prednizolon se vezuje za transkortin (globulin koji vezuje kortizol). Metabolizira se uglavnom u jetri uz stvaranje neaktivnih metabolita. 20% lijeka se izlučuje nepromijenjeno urinom.

Nehalogen derivat prednizolona metilprednizolona (solumedrol, metipred), koji ima veću antiinflamatornu i značajno nižu mineralokortikoidnu aktivnost (5 mg prednizolona je ekvivalentno 4 mg metilprednizolona).

Lijek se odlikuje kratkim poluživotom, poput prednizolona, ​​slabijom stimulacijom psihe i apetitom. Za liječenje egzacerbacija bronhijalne astme koristi se, kao i prednizolon, ali u manjim dozama (na bazi metilprednizolona - prednizolona kao 4:5).

Koje su sheme za primjenu ovih lijekova u liječenju egzacerbacije bronhijalne astme u prehospitalnoj fazi?

At blagi stepen za ozbiljnost egzacerbacije preporučuje se salbutamol (ventolin) 2,5 mg (1 maglina) kroz nebulizator 5-10 minuta; ili kombinacija fenoterola i ipratropijum bromida (berodual) 0,5-1,5 ml (10-30 kapi) kroz nebulizator 5-10 minuta. Ako nema efekta u roku od 20 minuta, ponovite inhalaciju bronhodilatatora. U slučaju umjerene, teške egzacerbacije i uz prijetnju respiratornog zastoja, preporučuje se ventolin 2,5-5 mg (1-2 nebula) ili berodual 1-3 ml (20-60 kapi) kroz nebulizator. U slučaju neefikasnosti ovih lijekova daje se eufilin 2,4% 10,0 ml u fiziološkom rastvoru intravenozno polako (10 min) i prednizolon intravenozno 60-90-150 mg, respektivno, prema težini (ili metilprednizolon intravenski 40-80 mg ).

Kriterijumi efikasnosti tretmana su: smanjenje kratkoće daha i broja suhih zviždanja u plućima i povećanje PSV (FEV1) za 60 l/min (dobar efekat); blago smanjenje kratkoće daha uz održavanje suhih hripanja u plućima i izostanak promjena u PSV (FEV1) (nepotpuni učinak); ako otežano disanje traje ili se povećava, a PSV (FEV1) se pogoršava, učinak se smatra lošim.

Sljedeći kriteriji služe kao indikacije za hospitalizaciju: prije svega, hospitaliziraju se pacijenti koji su uključeni u tzv. rizičnu grupu za smrt od bronhijalne astme; pacijenti s teškim pogoršanjem bolesti podliježu hospitalizaciji; uz prijetnju respiratornog zastoja; u odsustvu odgovora na bronhodilatatornu terapiju.

To su pacijenti koji su dugo koristili ili su nedavno prekinuli sistemske kortikosteroide; nekoliko puta hospitalizovan intenzivne njege tokom godine; ne pridržavanje plana liječenja astme; sa istorijom mentalnih bolesti.

Egzacerbacije astme su epizode progresivnog povećanja kratkoće daha, kašlja, zviždanja, osjećaja nedostatka zraka, stezanja u grudima ili kombinacije ovih simptoma (GINA, 2006). Uzroci egzacerbacije: ARVI, uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova, analgetika, ACE inhibitora, udisanje duhanskog dima i zagađivača, kontakt s alergenom, stres, gastroezofagealna refluksna bolest, ne provodi se adekvatna terapija bronhijalne astme. Prije početka liječenja potrebno je procijeniti težinu egzacerbacije.

Tabela 7. Ozbiljnost egzacerbacije bronhijalne astme

				Zaustavljanje disanja je neizbježno
	prilikom hodanja može lagati	kada pričaš radije sjedi	sjedi nagnut naprijed
Govor (razgovor)	prijedlozi
nivo budnosti	može biti uzbuđen	obično uzbuđen	obično uzbuđen	letargija ili zbunjenost
	povećana	povećana	često >30 min
pomoćni mišići uključeni u disanje			obično tamo	paradoksalno kretanje grudnog koša i trbušnog zida
piskanje	umjeren, često samo na izdisaju		obično glasno	nedostaje
puls (u minuti)				bradikardija
paradoksalan puls	nedostaje	može biti 10-25 mm Hg.	često dostupni >25 mmHg	odsustvo respiratornih mišića tokom umora
PSV nakon primjene bronhodilatatora		oko 60-80%	< 60 % от должных величин
PaO2 (pri udisanju vazduha)	<45 мм рт.ст.	60 mmHg <45 мм рт.ст.	< 60 мм рт.ст >45 mmHg
SatO2 % (pri udisanju zraka)

Primjer dijagnoze.

BasicDs: Bronhijalna astma, endogena, nekontrolisana, teška egzacerbacija, DNIIIst.

Slika 10. Liječenje bolesnika sa egzacerbacijom bronhijalne astme (GINA, 2006).

Egzacerbacija hronične opstruktivne plućne bolesti

Pri procjeni kliničkih simptoma pažnja se obraća na učešće u činu disanja pomoćnih mišića, paradoksalne pokrete grudnog koša, pojavu ili pogoršanje centralne cijanoze, pojavu perifernog edema, stanje hemodinamike (hemodinamska nestabilnost). Procjena funkcije vanjskog disanja - smanjenje PSV manje od 100 litara u minuti ili FEV 1 manje od 1 litre, pO 2<60 мм рт.ст., сатурация О 2 менее при дыхании комнатным воздухом говорит о тяжелом обострении ХОБЛ. ОФВ 1 на уровне 0,75 л или РаО 2 /FiО 2 32 кПа (240 мм рт. ст.) может хорошо переноситься лицами с тяжелой ХОБЛ, которые живут с этими показателями в стабильном состоянии, в то время как подобные параметры для тех, у кого в стабильном состоянии имеются чуть большие значения, например ОФВ 1 ~0,9 л или РаО 2 /FiО 2 ~ 38 кПа (282 мм рт. ст.), могут указывать на тяжелое обострение.

Gasovi iz arterijske krvi. U bolnici sa teškim pogoršanjem KOPB-a obavezno je određivanje nivoa gasova u arterijskoj krvi. Ako, prilikom udisanja sobnog vazduha, PaO 2<8 кПа (60 мм рт. ст.) и/или SaO 2 <90% (причем РаСО 2 может и превышать, и не превышать 6,7 кПа), то это указывает на дыхательную недостаточность. Кроме того, если РаО 2 < 6,7 кП (50 мм рт. ст.), РаСО 2 >9,3 kPa (70 mmHg) i pH<7,3, то это указывает на угрожающее жизни состояние, которое требует оказания интенсивной терапии.

Ostale laboratorijske pretrage. Krvni testovi mogu pokazati policitemiju (hematokrit>55%) ili anemiju. Broj leukocita obično nije vrlo informativan. Prisustvo gnojnog sputuma tokom egzacerbacije dovoljan je razlog za početak terapije antibioticima. Najčešći uzročnici egzacerbacija HOBP su Streptococcus pneumoniae, Haemophilis influenzae i Moraxella catarrhalis. Biohemijske studije mogu pokazati da li su uzrok egzacerbacije poremećaji elektrolita (hiponatremija, -kalemija itd.), dekompenzacija dijabetes melitusa ili pothranjenost (nedostatak proteina), a mogu ukazivati ​​i na metaboličku acidozu.

Primjer dijagnoze

Glavna je HOBP, stadijum III, teška egzacerbacija. Komplikacija: Akutno plućno srce, AHF. DNIIst.

Tretman

Kod kuce: egzacerbacija KOPB-a uključuje povećanje doze i/ili učestalosti tekuće bronhodilatatorne terapije. Ako antiholinergici nisu ranije korišćeni, uključuju se u terapiju dok se stanje ne poboljša. U težim slučajevima, terapija visokim dozama nebulizatora može se dati na zahtjev nekoliko dana. Međutim, dugotrajna upotreba nebulizatora za rutinsku terapiju se ne preporučuje nakon što se akutna epizoda povuče. Sistemski kortikosteroidi se uspješno koriste za liječenje egzacerbacija HOBP. Oni skraćuju vrijeme do remisije i pomažu bržem obnavljanju funkcije pluća. Mogućnost njihove upotrebe treba razmotriti na FEV 1<50% от должного. Рекомендуется преднизолон в дозе 40 мг в сутки в течение 10 дней. Антибиотики эффективны тогда, когда у больного с усилившейся одышкой и кашлем нарастает объем и гнойность отходящей мокроты.

Liječenje u bolnici

Indikacije za hospitalizaciju

Značajno povećanje intenziteta simptoma, kao što je iznenadna pojava dispneje u mirovanju

Preeacerbacija teške KOPB

Pojava novih kliničkih manifestacija (npr. cijanoza, periferni edem)

Nemogućnost zaustavljanja egzacerbacije prvobitno korištenim lijekovima

Ozbiljne komorbiditete

Prvi put aritmije

Dijagnostička nesigurnost

Starije godine

Nedostatak pomoći kod kuće

Indikacije za upućivanje na jedinicu intenzivne nege

Teška dispneja s neadekvatnim odgovorom na početnu terapiju spašavanja

Konfuzija, letargija, koma

Perzistentna ili pogoršana hipoksemija (PaO 2<5,3 кПа, или 40 мм рт. ст.), и/или тяжелая/ухудшающаяся гиперкапния (PaCO 2 >8 kPa, ili 60 mm Hg. čl.), i/ili teška/pogoršana respiratorna acidoza (pH<7,25), несмотря на оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию легких

Liječenje teških egzacerbacija koje ne ugrožavaju život

1. Dajte kontroliranu terapiju kisikom (2-5 L/min, najmanje 18 sati dnevno) i ponovite mjerenje plina u arterijskoj krvi 30 minuta kasnije

2. Bronhodilatatori: povećati doze ili učestalost primjene, kombinovati beta2-agoniste i antiholinergike, koristiti razmaknice ili kompresorske nebulizatore (ipratropij bromid 0,25-0,5 mg (20-40 kapa) kroz O 2 nebulizator u kombinaciji sa p- kratkodjelujućim beta2 -agonisti: salbutamol 2,5-5 mg ili fenoterol 0,5-1,0 mg (10-20 kapi) svakih 6 sati. ) kroz nebulizator sa O 2, zatim 1,5-2 ml svakih 6 sati tokom dana)

Razmislite o iv aminofilinu (eufilin 240 mg/h do 960 mg/dan pri brzini od 0,5 mg/kg/h uz praćenje EKG-a)

3. Dodati oralne ili intravenske kortikosteroide (40 mg/dan 10 dana, ako je nemoguće u/u oralno parenteralno do 3 mg/kg/dan)

4. Ako postoje znaci bakterijske infekcije, razmislite o oralnim ili intravenskim antibioticima

5. Tokom terapije: pratiti ravnotežu tekućine i nutrijenata, razmotriti subkutani heparin, otkriti i liječiti komorbidne bolesti (npr. zatajenje srca, aritmije), pažljivo pratiti pacijenta

Zapravo, svakom pacijentu koji je primljen u jedinicu intenzivne njege s egzacerbacijom bronhijalne astme (BA) stručnjaci dijagnosticiraju status astmatike. Takve norme su navedene u ICD-10, ali to ne dozvoljava objektivno suditi o težini procesa. Vrijedi zapamtiti da je dijagnoza "astmatičnog statusa" (AS) kolektivni koncept koji kombinira različite stupnjeve ozbiljnosti egzacerbacija astme. Neki stručnjaci sugerišu da će termin "AC" prestati biti relevantan u narednim godinama. U GINA (Globalna inicijativa za astmu) smjernicama za liječenje astme, „status asthma! nije spomenuto.

Ali ovi dokumenti su bili osnova za domaće preporuke za liječenje astme. Ispravno određivanje od strane liječnika težine egzacerbacije bronhijalne astme omogućava optimizaciju liječenja, otkrivanje pacijenata kojima je potrebna maksimalna pažnja.

Prema podacima stručnjaka GINA-e, Rusija je na prvom mjestu u svijetu po smrtnosti od astme. Neki istraživači kažu da to nije samo zbog kvaliteta pružene njege, već i zbog pogrešne dijagnoze ove bolesti. Liječnici često pomiješaju kroničnu opstruktivnu bolest pluća (KOPB) za astmu. Kao što je poznato, dugotrajna BA je jedan od glavnih uzroka kronične opstruktivne bolesti pluća. Kada je dob bolesnika s astmom 60 ili više godina, doktori neće pogriješiti ako se HOBP odrazi u dijagnozi.

Ako starost pacijenta nije veća od 35-40 godina, dijagnoza HOBP se može isključiti. Problem diferencijalne dijagnoze kod osoba starijih od 40 godina i više komplikuje činjenica da se astma i HOBP mogu posmatrati istovremeno. Ali često se manifestacije HOBP, čak i ako pacijent nikada nije imao bronhijalnu astmu, pogrešno smatraju pogoršanjem astme. Ovo je najgori slučaj, jer se liječenje ovih bolesti bitno razlikuje.

Također, ove bolesti se uvelike razlikuju po ishodima. HOBP karakteriše napredovanje bolesti i nedostatak reverzibilnosti. Za BA je tipična reverzibilnost, dobra pozitivna dinamika za pravilno primijenjeno liječenje i valovit tok. Treba uzeti u obzir da ako egzacerbacija astme nije podložna terapiji o kojoj će biti riječi u nastavku, velika je vjerovatnoća da je glavna patologija HOBP.

Uzroci egzacerbacije bronhijalne astme

Najčešće su početni uzrok virusne, rjeđe bakterijske infekcije, nepovoljni okolišni uvjeti, razni alergeni, greške u liječenju dijagnosticirane astme.

Anketa i praćenje

Svim pacijentima daju se rendgenski snimci pluća. Prate se krvni pritisak, broj otkucaja srca, gasovi u krvi, EKG, vršni ekspiratorni protok (PSV), elektroliti u krvi, hematokrit, glukoza, kreatinin, saturacija krvi. Također se provodi dinamička procjena kliničkih simptoma.

Liječnici određuju težinu egzacerbacije prema tabeli:

Ozbiljnost egzacerbacije astme
				Srednje					Potencijalno fatalan
		Prilikom hodanja			Kada pričaš
		Ponude
piskanje	Često samo na izdisaju					Često glasno			Nedostaje
Pozicija		Može lagati			Radije sjedi			Sjedeći nagnut naprijed
nivo budnosti	Ponekad uzbuđen			Obično uzbuđen		Obično uzbuđen			Inhibirano ili zbunjen um
Uključenost pomoćnih mišića u činu disanja i povlačenja supraklavikularne fose		Obično tamo			Obično tamo			Paradoksalni pokreti grudni i trbušni zidovi
									Bradikardija
		Povećano			Povećano
PSV * mjeriti 30-60 minuta nakon prve injekcije bronhodilatator u % dospjelih ili najbolji individualna vrijednost		Preko 80% dospjelog ili najboljeg individualne vrednosti			60-80% dospjele ili najbolje individualne vrednosti			<60% от должных или наилучших individualne vrednosti (<100 л/мин у взрослых) ili efekat traje manje od 2 sata
SpO2, % (pri disanju zrak)
PaO2 (pri udisanju vazduha)		Više od 60 mm Hg. Art.			Manje od 60 mmHg Art. Moguća cijanoza
			Manje od 45 mmHg Art.				Više od 45 mm Hg. Art.
*Bilješka. Procijenjene vršne brzine ekspiratornog protoka kod zdravih odraslih muškaraca su 500-600 l/min, žena - 350-500 l/min.

Liječenje egzacerbacije bronhijalne astme

Kortikosteroidi i inhalacijski beta-2-agonisti se propisuju za bilo koju težinu pogoršanja astme. Tretman se provodi sljedećim redoslijedom:

• terapija kiseonikom

Pacijent zauzima prisilno sjedeći ili polusjedeći položaj. Ljekar treba upozoriti medicinske sestre odjeljenja da ne pokušavaju staviti pacijenta u „ležeći“ položaj.

Hipoksija je glavni uzrok smrti kod egzacerbacija astme. Stoga, ako se primijeti da je osoba hipoksemična, kisik treba dati što je prije moguće. Lekari regulišu brzinu snabdevanja kiseonikom kako bi osigurali da nivo SpO2 bude veći od 92%. Čak i visoke koncentracije kiseonika (FiO2 > 0,7) u respiratornoj mešavini samo neznatno povećavaju PaCO2 i ne dovode do depresije centra za disanje.

• Inhalirani bronhodilatatori

Vrijedi zapamtiti da se i nebulizator i aerosolni inhalatori s doziranim dozama mogu koristiti s jednakom efikasnošću za inhalaciju bronhodilatatora. Inhalacijski bronhodilatatori se biraju za liječenje egzacerbacija bronhijalne astme bilo koje težine. U većini slučajeva pacijentu se mogu dati samo beta-2 agonisti.

U teškim slučajevima potrebne su inhalacije beta-2 agonista uz antiholinergike. Preporučuje se upotreba kombinacije beta-2-agonista + antiholinergika (ipratropijum bromid) kod teškog pogoršanja astme; sa nedovoljnim efektom od tekuće terapije beta-2-agonistima; kod pacijenata starijih od 60 godina i u bilo kojoj životnoj dobi, ako ljekar primijeti znakove HOBP kod pacijenta.

Ako pacijent prije prijema na intenzivnu intenzivnu negu nije uzimao beta-2-agoniste koje mu je propisao ljekar, ili ih je primao u uobičajenim dozama, onda je najbolje nastaviti inhalaciju beta-2-agonista koji je prethodno bio najefikasniji za liječenje ovog pacijenta (pitajte njega ili rođake).

• Upotreba nebulizatora

Procedura udisanja lijekova kroz nebulizator dugo traje, a hipoksemija kod pacijenata je česta, pa se preporučuje korištenje nebulizatora sa pneumatskim pogonom od kisikove linije.

Češće uzimajte specijalni rastvori za inhalaciju:

Selektivni beta-2-adrenergički agonist. Način primjene: pomoću nebulizatora; nebula 2,5 ml, koja sadrži 2,5 mg salbutamola u fiziološkom rastvoru. Dodijelite 1-2 magline (2,5-5,0 mg) za inhalaciju u nerazrijeđenom obliku. Ako nema poboljšanja, doktori daju ponovljene inhalacije od 2,5 mg svakih 20 minuta u trajanju od jednog sata. Nakon toga, 2,5-10 mg svakih 1-4 sata po potrebi ili 10-15 mg na sat kontinuirano.

1 ml (20 kapi) rastvora za inhalaciju sadrži 500 mikrograma fenoterol hidrobromida i 250 mikrograma ipratropijum bromida. Treba inhalirati 1 ml (20 kapi) beroduala u 3-4 ml fiziološkog rastvora ili 25% rastvora magnezijum sulfata u trajanju od 5-10 minuta, dok se rastvor potpuno ne iskoristi. Ako nema poboljšanja, potrebna je ponovna inhalacija nakon 20 minuta.

Doktori se sjećaju da magnezijum sulfat pokazuje svojstva bronhodilatatora i kada se daje intravenozno i ​​kada se inhalira. Iako je lijek donekle inferioran u djelotvornosti i u odnosu na beta-2-agoniste i antiholinergike. Ali ako se koristi 5-8 ml 25% magnezijum sulfata umjesto natrijum hlorida 0,9% kao rastvarača za beta-2 agoniste, može se uočiti izraženiji brokolitički efekat na zglobove.

Ipratropijum bromid putem nebulizatora: 0,5 miligrama svakih 20 minuta za do 3 doze, nakon toga po potrebi. Za ovaj lijek, kada se primjenjuje inhalacijom, tipična je apsorpcija iz respiratorne sluznice, te stoga nema sistemski učinak.

Aerosolni inhalatori sa doziranim dozama

Za efikasnu upotrebu inhalatora sa doziranim dozama važno je da budu opremljeni odstojnikom, po mogućnosti velike zapremine (0,5-1 litar), jer nekim ljudima je teško uskladiti dah sa inhalacijom. Ako odstojnik nije dostupan, može se napraviti prilično brzo iz obične plastične boce ili bilo koje druge odgovarajuće posude.

Kod pogoršanja bronhijalne astme propisuju se kratkodjelujući beta-2-agonisti - terbutalin sulfat (1 doza - 250 mcg), salbutamol (1 doza - 100 mcg), (1 doza - 200 mcg), Berodual (jedna doza od berodual sadrži 0,05 mg fenoterola i 0,02 mg ipratropijum bromida). Prvo, pacijent uzastopno udahne četiri do osam doza jednog od gore navedenih lijekova s ​​razmakom od nekoliko sekundi između inhalacija. Nakon - 1-2 doze za 10-20 minuta do poboljšanja stanja ili pojave nuspojava - tahikardija, jak tremor. Nakon toga, ako je potrebno - 1-2 doze u 1-4 sata.

Udisanje ipratropijum bromida kroz inhalator sa odmerenom dozom - 8 udisaja svakih 20 minuta, ako je potrebno, ponoviti 3 sata.

Komplikacije

Pri korištenju beta-2-agonista treba uzeti u obzir kontraindikacije za njih: srčane aritmije, tešku hipertenziju i druge. Također je potrebno kontrolirati koncentraciju kalija u plazmi - može se razviti hipokalemija. Ako pacijent ima znakove predoziranja beta-2-agonistima, treba odmah prestati s njihovom primjenom. Ali nakon 4-5 sati potrebno je ponovo početi uzimati lijek. Pacijenti sa pogoršanjem astme trebali bi uzimati ove lijekove sve dok ne dođe do trajnog poboljšanja stanja.

Kortikosteroidi

Važno je uzeti u obzir: kortikosteroidi se propisuju svim pacijentima sa egzacerbacijom bronhijalne astme, bez obzira na težinu, i to odmah nakon prijema, bez odlaganja. Značajnu ulogu u razvoju egzacerbacije astme igra ne samo bronhospazam, već i upala, edem, diskinezija malih dišnih puteva i njihovo začepljenje viskoznim sputumom. Stoga su kortikosteroidi, koji imaju izraženo protuupalno djelovanje, važni za liječenje astme. Kortikosteroidi se mogu davati i intravenozno i ​​enteralno, efekat će biti isti po jačini.

Klinički značajan učinak nakon njihove primjene razvija se nakon 2-4 sata: u prosjeku nakon 1-6 sati kod intravenske primjene. Uz enteralnu primjenu - malo kasnije. Istraživanja sugeriraju da su relativno niske doze kortikosteroida (40-80 mg/dan) jednako efikasne kao i relativno visoke doze metilprednizolona, ​​200-300 mg/dan. Nije dokazano da upotreba super visokih doza (puls terapija) prednizolona (1-2 g dnevno) može poboljšati rezultate terapije. To jest, postoji neka vrsta efekta praga.

Pacijenti s blagim do umjerenim egzacerbacijama mogu se pripisati enteralnom ili inhalacijskom putu primjene. Metoda izbora je metilprednizolon ili enteralni prednizolon u dozi od 60-80 mg dnevno za 1-3 doze. Za ozbiljno ili potencijalno fatalno pogoršanje astme, intravenski kortikosteroidi su najbolji.

Većina stručnjaka bira dozu od 1,5-2 mg/kg dnevno IV prednizolona podijeljenu u 4 doze. Sljedećeg dana primjenu lijeka treba ponoviti - u sličnoj dozi i sa istom učestalošću primjene. Narednih dana dozu prednizolona treba smanjiti - 60-90 mg dnevno intravenozno ili enteralno tokom 5-7 dana ili do stabilne stabilizacije stanja osobe.

Umjesto prednizolona sa gotovo istom efikasnošću, može se pripisati deksametazon 4 mg IV 3 puta dnevno ili hidrokortizon 125-250 mg IV 4 puta dnevno. U poređenju s prednizolonom, deksametazon ima duže trajanje biološkog djelovanja. Iz tog razloga, trajanje kursa može biti samo 4-5 dana. Dozu nije potrebno postepeno smanjivati. Vrijedi zapamtiti: u slučaju teške egzacerbacije, liječnici propisuju inhalacijske kortikosteroide tek nakon stabilnog poboljšanja stanja pacijenta.

Magnezijum sulfat

Intravenska primjena magnezijum sulfata uključena je u sve preporuke kao sekundarna terapija, kako kod odraslih pacijenata tako i kod djece. Magnezijum sulfat se propisuje u slučaju nedovoljnog efekta od upotrebe beta-2-agonista; s teškim pogoršanjem bronhijalne astme, u kojoj postoji izražena bronhijalna opstrukcija.

Prije imenovanja magnezijum sulfata, hipovolemija mora biti eliminirana, SBP mora biti iznad 100 mm Hg. Art. Važno: ako osoba ima potencijalno smrtonosnu egzacerbaciju, tada se magnezijev sulfat propisuje tek nakon što je osoba prebačena na kontrolirano disanje i hemodinamsku stabilizaciju.

Većina stručnjaka savjetuje primjenu 2 g magnezijum sulfata za 20 minuta. Prema subjektivnom mišljenju nekih istraživača, ovaj način davanja magnezijum sulfata je efikasan: 20 ml 25% rastvora (5 grama) se daje intravenozno tokom 15-20 minuta, zatim IV infuzija brzinom od 1-2 g po sat dok se efekti bronhospazma ne eliminišu. Istovremeno, prema istraživačima, nikada nisu uočili povećanje nivoa magnezijuma u krvi iznad terapijskog nivoa - 2-4 mmol po litru. Imenovanje magnezijum sulfata treba biti oprezno ako osoba ima simptome zatajenja bubrega ili hipotenzije.

Dodatni tretmani za bronhospazam

Dolje navedeni lijekovi se ne prepisuju rutinski. Ukoliko nema inhalacionih bronhodilatatora, dovoljnog efekta inhalacione terapije, ili pacijent nije u stanju da je efikasno izvede, lekari koriste intravenske beta-2-agoniste: salbutamol (doza opterećenja i održavanja), epinefrin (adrenalin). Danas liječnici ne koriste Eufillin za liječenje egzacerbacija astme, jer izaziva niz ozbiljnih nuspojava, uključujući tremor, tahikardiju i rijetku stolicu.

U teškim egzacerbacijama, eufillin ima željeni učinak u sljedećim slučajevima:

• Ako u roku od 2 sata nakon imenovanja beta-2-agonista, intravenske primjene magnezijum sulfata, nema vidljivog pozitivnog učinka;
• Ako nije moguće koristiti inhalacijske bronhodilatatore.

Respiratorna terapija

Osim terapije lijekovima, mnogim pacijentima je potrebna mehanička ventilacija.

Neinvazivna ventilacija pluća (NIVL)

Neki istraživači imaju velike sumnje u preporučljivost primjene NIV kod pacijenata sa fatalnim pogoršanjem bronhijalne astme. No, prema entuzijastima koji koriste ovu metodu za astmatični status, u mnogim slučajevima bilo je moguće izbjeći intubaciju traheje i invazivnu mehaničku ventilaciju.

Veštačka (mehanička) ventilacija pluća

IVL počinje pod sledećim uslovima:

• Pojava preteča kome (cijanoza, pospanost, zbunjenost);
• Nedostatak efekta od trenutno korištenog tretmana;
• Tihi grudni koš, cijanoza, slabi respiratorni napori;
• Povećanje hiperkapnije više od 60 mm Hg. Art. na pozadini hipoksemije (PaO2 55-65 mm Hg, SpO2 manje od 90%).
• Bradikardija ili arterijska hipotenzija;
• Povećani umor i iscrpljenost pacijenta;
• Maksimalni ekspiratorni protok manji od 30% pacijentove uobičajene vrijednosti.

IVL tehnologija

Najbolje je uliti 400-800 ml fizioloških otopina neposredno prije početka mehaničke ventilacije kako bi se smanjio rizik od hipotenzije. Nakon intubacije i početka vještačke ventilacije pluća, zbog hiperinflacije alveola, povećanog intratorakalnog pritiska i visokog auto-PEEP-a, postoji velika vjerovatnoća naglog smanjenja punjenja desne komore krvlju. Rezultat će biti razvoj hipotenzije. Unaprijed je potrebno pružiti hitnu prvu pomoć za pripremu radnog rastvora kateholamina (obično - epinefrin (adrenalin) - razblažiti 1 mg epinefrina u 10,0 0,9% natrijum hlorida). U slučaju hipotenzije preporučuje se intravenozno ubrizgavanje 0,5-1 ml.

preoksigenacija. Trahealnu intubaciju je najbolje uraditi sa 100% inhalacijom kiseonika. Kako bi smanjili otpor izdisaja, doktori koriste endotrahealnu cijev najvećeg promjera za datu osobu.

Indukcija se provodi - 1-2 mg na 1 kg tijela pacijenta ili propofol - 1-3 mg/kg. Za sedaciju u prva 2-4 sata najbolje je koristiti infuziju ketamina 2-4 mg/kg/sat, jer ima izraženije brokolitičko dejstvo u odnosu na druge hipnotike. Nakon izvjesne stabilizacije bolesnika i smanjenja bronhospazma, za sedaciju se obično koristi infuzija ketamina, propofola ili njihove mješavine (ketofol).Sukcinilholin 1,5 mg/kg obično se koristi kao mišićni relaksant za intubaciju.

Trajanje mehaničke ventilacije za većinu pacijenata sa potencijalno fatalnim pogoršanjem je 3-8 sati i obično ne traje duže od 2-3 dana. Kriterijumi za prelazak pacijenta na spontano disanje su tradicionalni: stabilna hemodinamika, bistra svest pacijenta, inspiratorni pritisak u respiratorno-pacijentovom sistemu je manji od 25 mm vode. Art., PaO2 više od 65 mm Hg. Art., SpO2 više od 90% sa FiO2 30-40%., postoji samostalno disanje osobe.

Infuziona terapija

Ova metoda je relevantna ako pacijent ne može sam piti vodu ili liječnik popravlja znakove dehidracije, hipotenzije. Pacijenti često imaju zatajenje desne komore, pa su hipervolemija i velike količine tekućine kontraindicirane.

Infuzija pomoću standardnih fizioloških otopina provodi se: prije početka mehaničke ventilacije, u zapremini od 2-3 litre dnevno intravenozno tokom mehaničke ventilacije, ako se ne provodi uvođenje hrane i tekućine putem cijevi.