Prvi korak u zbrinjavanju pacijenta u kritično stanje je osigurati prolaznost respiratornog trakta.

Opstrukcija gornjih dišnih puteva obično se javlja kod pacijenata koji su bez svijesti ili pod dubokom sedacijom. Može se javiti i kod žrtava s ozljedama mandibule ili mišića koji podržavaju laringofarinks. U ovim situacijama dolazi do stražnjeg pomicanja jezika u gornje respiratorne puteve kada je pacijent u ležećem položaju.

Rizik od opstrukcije gornjih disajnih puteva uzrokovanih uvučenim jezikom može se značajno smanjiti promjenom položaja glave, vrata i mandibule; korištenje nazofaringealnih ili orofaringealnih zračnih kanala; ili kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima (CPAP).

Pulsna oksimetrija (SpO2) je uvelike poboljšala sposobnost praćenja oksigenacije kod pacijenata sa rizikom od opstrukcije disajnih puteva. SpO2 monitori vam omogućavaju da brzo prepoznate pojavu kritične situacije povezane sa poremećenom oksigenacijom. SpO2 monitori su sada standardna oprema u vozilu hitne pomoći medicinsku njegu i u granama intenzivne njege.

Ručno upravljanje disajnim putevima

Opstrukcija disajnih puteva kod pacijenata bez svijesti može nastati zbog povlačenja jezika; međutim, istraživanje apneje u snu i CPAP-a ukazuje da je koncept deformiteta disajnih puteva, poput fleksibilne cijevi, tačniji.

Opstrukcija gornjih disajnih puteva može se manifestovati hrkanjem ili stridorom, ali pacijent sa apnejom često ne pokazuje zvučni znak opstrukcije gornjih disajnih puteva. Stoga svaki pacijent bez svijesti potencijalno ima opstrukciju gornjih disajnih puteva.

Prije više od 30 godina, Guildner je uporedio različite metode za osiguranje gornjih disajnih puteva i otkrio da su metode kao što su naginjanje glave, podizanje brade i potisak mandibule prilično efikasne.

Moderni priručnici još uvijek uključuju tehnike povlačenja glave/zbrada i potiska čeljusti, ali opisuju i tzv. trostruki prijem Safar“, što je kombinacija naginjanja glave, isturene donje vilice i otvaranja usta.

Opšte je prihvaćeno da se samo potisak vilice (bez naginjanja glave) treba izvoditi kod pacijenata sa sumnjom na traumu. cervikalni kičme, međutim ova tehnika je ponekad neefikasna i nema dokaza da je sigurnija od tehnike naginjanja glave/podizanja brade.

Godine 2005., Američko udruženje za srce (AHA) utvrdilo je da su manuelne tehnike upravljanja disajnim putevima sigurne uz istovremenu imobilizaciju vratne kičme, ali je naglasila činjenicu da sve ove intervencije uzrokuju određeni pokret u vratnoj kralježnici. Pokazalo se da i podizanje brade i potisak vilice uzrokuju određeni pokret u vratnoj kičmi.

AHA smjernice za pacijente sa sumnjom na povredu kičme i opstrukciju disajnih puteva navode da su tehnike naginjanja glave/podizanja brade ili potiska vilice (sa nagibom glave) izvodljive i mogu biti efikasne u čišćenju disajnih puteva. Ističe se da je održavanje dišnih puteva i adekvatna ventilacija najveći prioritet u liječenju pacijenata kod kojih se sumnja na ozljedu kralježnice.

Uprkos nedostatku dokaza, tehnika guranja čeljusti (bez naginjanja glave unazad) je prilično efikasna i vrijedna. Naravno, razumno je pokušati, samo izbočiti vilicu prije upotrebe metode nagiba glave/brade uvis kod pacijenata sa moguća povreda vratne kičme.

Važno je da dodatak CPAP-u može smanjiti opstrukciju disajnih puteva kada jednostavne ručne intervencije ne uspiju.

Da biste izvršili manevar nagiba glave/brade gore, postavite srednje prste ispod brade pacijenta. Pritisnite bradu na glavu i podignite je. Kada se glava tokom ove intervencije zabaci unazad, vrat će se vratiti u svoj prirodni položaj. Pritiskajte samo na koštane izbočine brade, a ne na meka tkiva submandibularne regije. Posljednji korak ove intervencije je korištenje thumb otvoriti pacijentova usta dok je glava nagnuta i vrat ispravljen.

Za izvođenje mandibularnog potiska postavite srednji ili kažiprsti iza ugla mandibule. Podignite donju vilicu dok donji sjekutići ne budu viši od gornjih sjekutića. Ova intervencija se može izvesti u kombinaciji sa nagibom glave/podizanjem brade ili sa vratom u neutralnom položaju tokom aktivne imobilizacije.

Opstrukcija disajnih puteva stranim tijelom

U 2005. godini, Međunarodna konsenzus konferencija o kardiopulmonalnoj reanimaciji i hitnoj kardiopulmonalnoj njezi procijenila je dokaze za ublažavanje opstrukcije disajnih puteva različitim stranim tijelom. Priznali su dokaze o korištenju udaraca u prsa, trbušne šupljine i udaraca/šamara s leđa po leđima.

Međutim, prednost pojedinih metoda nije dovoljno dokazana, koja je tehnika bolja i koja je prije svega potrebna. Postoje dokazi da potisak u grudni koš može proizvesti veći vršni pritisak u disajnim putevima od Heimlichovog manevra.

Tehniku ​​subdijafragmalnog abdominalnog potiska za ublažavanje opstrukcije disajnih puteva popularizirao je dr. Henry Heimlich i obično se naziva "". Tehnika je najefikasnija kada veliki komad hrane prekrije larinks.

Postavite pacijenta pri svijesti uspravno. Sa stražnje strane, šake okružite oko pacijenta, postavite radijalnu stranu stisnute šake na prednji trbušni zid, na sredinu razmaka između pupka i mesnog nastavka. Uzmite šaku suprotnom rukom i izvršite unutrašnji i prema gore potisak trbušne šupljine. Uspješna intervencija će uzrokovati da strano tijelo bude uklonjeno iz pacijentovih disajnih puteva snagom zraka koji izlazi iz pluća.

Abdominalni potiski se mogu izvoditi i na pacijentima bez svijesti koji leže na leđima. Da biste to učinili, kleknite do karlice pacijenta koji leži zabačenu glavu. Postavite osnove dlanova na gornji deo stomaka, na istoj tački kao i kod vertikalne tehnike. Gurnite prema unutra, gore.

Relativna kontraindikacija za izvođenje Heimlichovog manevra je trudnoća i pacijenti sa ispupčenim trbuhom. Potencijalni rizici subdijafragmalnog potiska uključuju rupturu želuca, perforaciju jednjaka i ozljedu mezenterika. Kod trudnica se Heimlich manevar izvodi polaganjem ruku.

Tokom kardiopulmonalne reanimacije, opstrukcija disajnih puteva stranim tijelom ublažava se kompresijama grudnog koša (udarci u leđa kod prevrnutog djeteta). Mehanizam djelovanja je isti kao kod trbušnih udaraca, da bi se uklonilo strano tijelo, zrak se istiskuje iz pluća.

Neki autori vjeruju da kompresije grudnog koša mogu stvoriti veći vršni pritisak u dišnim putevima od Heimlichovog manevra. Kombinovana (istovremena) kompresija grudnog koša i subdijafragmalni trbušni potisak mogu proizvesti još veći vršni pritisak u disajnim putevima i treba ih razmotriti kada standardne metode ne uspiju.

Šamari po leđima se često preporučuju za dojenčad i malu djecu sa opstrukcijom disajnih puteva stranog tijela. Neki autori tvrde da udarci u leđa mogu biti opasni i mogu gurnuti strana tijela dublje u disajne puteve, ali nema uvjerljivih dokaza za ovu činjenicu.

Što se tiče drugih izvora, pretpostavlja se da su udarci u leđa prilično efikasni. Međutim, nijedan uvjerljiv dokaz ne dokazuje da su udarci u leđa više ili manje efikasni od trbušnih ili grudi. Udarci u leđa mogu dovesti do izraženijeg povećanja pritiska u disajnim putevima, ali za kraći vremenski period od drugih metoda.

AHA preporučuje korištenje udaraca u leđa za dojenčad i malu djecu u položaju s glavom prema dolje. AHA ne preporučuje trbušni potisak kod dojenčadi jer su dojenčadi više visokog rizika izazivanje jatrogene povrede. Sa praktične tačke gledišta, udarce u leđa pacijentima treba zadavati u položaju nagnute glave, što je lakše postići kod dojenčadi nego kod veće djece.

usisavanje

Pravilno pozicioniranje pacijenta i korištenje manuelnih tehnika često nisu dovoljni za postizanje potpuno otvorenih dišnih puteva. Kontinuirano krvarenje, povraćanje i prisustvo čestica često zahtijevaju aspiraciju.

Postoji nekoliko vrsta usisnih vrhova. veliki prečnik dentalni tip Usisni vrh je najefikasniji za čišćenje povraćanja iz gornjih disajnih puteva jer je najmanje podložan začepljenju čvrstim česticama.

usisni vrh vrh krajnika može se koristiti za čišćenje disajnih puteva od krvarenja i sekreta. Njegov zaobljeni vrh je manje traumatičan za meka tkiva; međutim, njegov prečnik nije dovoljno velik za efikasnu apsorpciju povraćanja.

zubni usisni vrhovi, npr. HI-D Big Stick usisni vrh treba biti pripremljen i lako dostupan uz pacijentov krevet u jedinicama intenzivne njege. Veliki promjer vrha omogućava brzo čišćenje usne šupljine od povraćanja, krvarenja i sekretornih sekreta.

Držite opremu za usisavanje priključenom i spremnom za upotrebu; svi uključeni u pružanje hitna pomoć mora znati kako ga koristiti. Ne postoje posebne kontraindikacije za aspiraciju disajnih puteva.

Pozicioniranje vrha što bliže aspiratoru smanjuje mogućnost začepljenja cijevi. Nasadnik montiran direktno na endotrahealnu cijev je opisan pomoću ovog uređaja kako bi se omogućila efikasna aspiracija tokom intubacije.

Komplikacije aspiracije mogu se izbjeći predviđanjem problema i osiguravanjem da se postupak provodi nježno. Nazalna sukcija je rijetko potrebna, uglavnom kod dojenčadi, jer se većina opstrukcija disajnih puteva kod odraslih javlja u ustima i orofarinksu.

Izbjegavajte produženo usisavanje jer to može dovesti do značajne hipoksije, posebno kod djece. Nemojte prekoračiti intervale usisavanja od 15 sekundi i dajte dodatni O2 prije i poslije procedure.

Usisavanje pod vizualnom kontrolom ili laringoskopom. Slijepo usisavanje može dovesti do ozljede mekog tkiva ili pretvoriti djelomičnu opstrukciju u potpunu.

Instalacija kanala

Nakon što se dišni put otvori ručnim tehnikama i sukcijom, postavljanje dišnog puta, bilo orofaringealnog ili nazofaringealnog, može olakšati spontano disanje i ventilaciju maskom Ambu vrećom.

Kod pacijenata sa depresijom svijesti, nakon prestanka upotrebe manuelnih metoda, može se razviti hipoksija zbog ponovnog pojavljivanja opstrukcije. Udisanje O2 i nazofaringealni dišni put sprečavaju ove ishode.

Najjednostavniji i najrasprostranjeniji dišni putevi su orofaringealni i nazofaringealni. Oba su dizajnirana da spriječe jezik da opstruira disajne puteve pritiskom na stražnji dio grla. Vazdušni kanali takođe mogu sprečiti stiskanje zuba.

Orofaringealni dišni put se može umetnuti bilo kojom od dvije tehnike:

1. umetnite disajne puteve u obrnuti položaj duž pacijentovog tvrdog nepca, zatim ga zarotirajte za 180° i pomaknite do krajnjeg položaja duž pacijentovog jezika, distalni kraj disajnog puta treba da leži u hipofarinksu.

1. širom otvorite usta, koristite držač za jezik da pomerite jezik, a zatim jednostavno provucite disajne puteve u orofarinks. Prilikom umetanja kanala na ovaj način nije potrebna rotacija. Ova tehnika može biti manje traumatična, ali zahtijeva više vremena.

Nazofaringealni dišni put je vrlo jednostavan za ugradnju. Pomjerite zračni kanal u nozdrvu duž dna nosnog prolaza prema potiljku, a ne kranijalno. Napredujte u potpunosti dok vanjski vrh dišnog puta ne dostigne nazalni otvor.

I orofaringealni i nazofaringealni dišni putevi dostupni su u različitim veličinama. Da biste odredili ispravnu veličinu za disajne puteve, postavite ga uz pacijentovo lice. Orofaringealni dišni put odgovarajuće veličine proteže se od ugla usana do ušne resice. Nazofaringealni dišni put odgovarajuće veličine proteže se od vrha nosa do ušne resice.

Nazofaringealne disajne puteve bolje podnose pacijenti sa depresijom svesti, manje je verovatno povraćanje.

Nazofaringealni dišni put može uzrokovati krvarenje iz nosa, a njegovo postavljanje je opasno kod pacijenata sa značajnim prijelomima kostiju lica i prelomima baze lubanje.

Orofaringealni dišni put može izazvati povraćanje kada se postavi kod pacijenata sa intaktnim refleksom gagljenja. Orofaringealni disajni put takođe može izazvati opstrukciju disajnih puteva ako se jezik pritisne na zadnji zid ždrela tokom umetanja.

Robert F. Reardon, Phillip E. Mason, Joseph E. Clinton

Anatomija gornjeg respiratornog trakta psa sa brahiocefaličnim sindromom. Područja suženja disajnih puteva su označena ružičastom bojom.

Anatomija - fiziološke karakteristike suznih organa. Metode za proučavanje prohodnosti suznih kanala.

Anatomski i fiziološki aspekti strukture ženske karlice i porođajnog kanala.

Antibiotska terapija infekcija respiratornog trakta u ambulantnoj praksi: cilj mora opravdati sredstva

Dvije prve mjere u pružanju Prve medicinske pomoći su obnavljanje prohodnosti gornjih disajnih puteva (URT) i zaustavljanje masivnog arterijskog krvarenja. Obnavljanje prohodnosti gornjih disajnih puteva je zadatak višeg prioriteta: moždana kora živi jednu i pol do dvije minute bez kisika. Vrijeme zgrušavanja je oko tri i po minute. Za procjenu situacije potrebno je isto ili malo više vremena, pozivanje hitne pomoći. Krvarenje se spontano smanjuje kod žrtava u pozadini razvoja šoka i pada krvnog tlaka. Za to vrijeme počinje proces stvaranja tromba na mjestu krvarenja. Dakle, ovo su dvije najhitnije mjere, ali spasilac može imati nekoliko sekundi vremena „u rezervi“ da zaustavi krvarenje. Nema „slobodnog“ vremena za vraćanje prohodnosti VRT-a. Ako postoji samo jedan spasilac, prvi korak je vraćanje prohodnosti disajnih puteva. Ako ima više spasilaca, ova dva događaja se izvode odmah i istovremeno.

Uzroci poremećene prohodnosti gornjih disajnih puteva:

Opstrukcija (preklapanje lumena) gornjih disajnih puteva stranim tijelima, krvnim ugrušcima, povraćanjem, povlačenjem jezika.

Stragulacija (kompresija lumena izvana) - davljenja omčom, dijelovima odjeće, proklizavanjem sigurnosnog pojasa, kao i prijelom hrskavice larinksa.

Oticanje gornjih dišnih puteva - na pozadini opekotina gornjih dišnih puteva, traume vrata i larinksa, trovanja nadražujućim parama kemikalija, teške alergijske reakcije i Quinckeovog edema.

Obnavljanje prohodnosti gornjih disajnih puteva:

Uklonite prljavštinu sa lica žrtve u predelu usta i nosa. Uklonite predmete koji su doveli do davljenja – omču, detalje odeće i sl. Prilikom davljenja omčom za uže, nikada ne pokušavajte da je odvežete – prerežite uže.

Namotajte komad tkanine (maramu, komad zavoja, pod od košulje ili majice) na kažiprst i srednji prst (ruku, ako je moguće, u rukavicu).

Samouvjerenim glatkim kružnim pokretima očistite usta žrtve, uklonite proteze koje se mogu skinuti (!).

Ispružite vrat, otvorite usta i izvucite donju vilicu prema naprijed Safar trostrukom tehnikom.

Okrenuti glavu unesrećenog na jednu stranu ili mu dati stabilan položaj na boku (prema situaciji) - sprečavanje dotoka krvi i povraćanja u dušnik i aspiraciju (udisanje) želudačnog sadržaja. Događaj je vrlo ozbiljan: ako kiseli želudačni sadržaj uđe u dušnik i bronhije, razvija se aspiraciona pneumonija (Mendelssohnov sindrom). Kod pacijenata s kombiniranom i višestrukom traumom, sindromom "međusobnog pogoršanja" traumatskih ozljeda, to naglo pogoršava prognozu preživljavanja. Kod pacijenata bez svijesti moguća je regurgitacija (spontano istjecanje) želučanog sadržaja u jednjak, čak i ako nije bilo povraćanja, moguće posljedice su iste - Mendelssohnov sindrom. Takođe, sprečavanje ponovnog uvlačenja jezika ako se nema čime popraviti.

Umetnite Guedel zračni kanal u obliku slova S ili fiksirajte jezik sigurnosnom iglom, iglom od šprica do obraza, donje usne žrtve.

Sa značajnim edemom gornjih disajnih puteva, spasilac - a ne doktor - je praktički nemoćan. Moguće mjere pomoći su udisanje 100% vlažnog kisika, ako je moguće. Ako postoje lijekovi za injekcije, špricevi i osoba koja zna da ubrizgava, daje intramuskularno ili intravenozno kortikosteroide (odrasli: tri do četiri ampule prednizolona, ​​30 mg po ampuli ili deksametazona, 4 mg po ampuli, dijete: jedna do dvije ampule ).

Kod prijeloma hrskavice larinksa, izuzetno teške ozljede maksilofacijale i drugih razloga kada je nemoguće obnoviti prohodnost gornjih disajnih puteva, jedini način da se spasi žrtva je konikotomija (rez na membrana u obliku klina). Položite žrtvu ravno na leđa na tvrdu podlogu. Lijevom rukom čvrsto fiksirajte hrskavice larinksa. Desnom rukom zabodite bilo koji oštar predmet (vrh noža, makaze) u dušnik kroz klinastu membranu između štitaste ("Adamova jabuka") i krikoidne ("prsten" ispod Adamove jabuke) hrskavice. larinksa. Umetnite bilo koju čvrstu šuplju cijev u punkciju. Najlakši način je zalijepiti nalivpero, rastaviti, ukloniti šipku. Ili zabodite nekoliko debelih Dufo igala (debele igle su uključene u stare "sovjetske" kapaljke). Bilo koja druga oštra i dovoljno debela cijev (poznat je slučaj u istoriji upotrebe cijevi iz automatske puške UZI u tu svrhu). Idealna opcija je gotov medicinski komplet za konikotomiju (treba da bude na opremi timova hitne pomoći). Napravite punkciju strogo u sredini dušnika, čvrsto fiksirajući hrskavice larinksa (!). Kada se pomakne u stranu, mogu se oštetiti žile vrata. Sa pomakom ulijevo, možete dodatno oštetiti povratni nerv larinksa - osoba više nikada neće govoriti, gubitak glasa. Ne treba se bojati mogućih komplikacija ili odgovornosti – u ovoj situaciji jedino je to način da spasite život!

Idealan i najpouzdaniji način za obnavljanje prohodnosti gornjih disajnih puteva je trahealna intubacija. Manipulacija ne predstavlja posebnu tehničku poteškoću, ali zahtijeva laringoskop, endotrahealne cijevi i preliminarnu primjenu lijekova. Čak ga i ne posjeduju svi ljekari. Potrebna vještina u zvanju anesteziolog-reanimator. Alternativa je ugradnja laringealne maske. Manipulacija je još jednostavnija, dostupna za ljudsko proučavanje bez medicinsko obrazovanje. Nedostatak je što je potrebna laringealna maska ​​(u Rusiji je to još uvijek rijetkost).

Dodano: 06.02.2015 | Pregledi: 1165 |

Uzroci mehaničkog kršenja prohodnosti gornjih dišnih puteva su povlačenje jezika u stražnji dio ždrijela u nesvjesnom stanju (koma); nakupljanje krvi, sluzi ili povraćanja u ustima; strana tijela, otok ili grč gornjih disajnih puteva.

U slučaju potpune opstrukcije disajnih puteva, kada žrtva pokuša da udahne, grudi i prednja površina vrata tonu. Smrtonosna je ne samo potpuna, već i djelomična opstrukcija dišnih puteva, što je uzrok duboke cerebralne hipoksije, plućnog edema i sekundarne apneje kao posljedica iscrpljenosti respiratorne funkcije. Treba imati na umu da pokušaj stavljanja jastuka ispod glave može doprinijeti prelasku djelomične opstrukcije dišnih puteva u potpunu i dovesti do smrti, posebno kada je korijen jezika uvučen.

Žrtvu se mora položiti na leđa na tvrdu podlogu, a zatim primijeniti Safar trostruku tehniku, uzastopno izvodeći sljedeće korake:

1. Nagnite žrtvinu glavu unazad. Jednom rukom podižu vrat odostraga, a drugom pritiskaju na čelo, zabacujući glavu unazad. U većini slučajeva (do 80%) prohodnost dišnih puteva se obnavlja. Ne smijemo zaboraviti da je naginjanje pacijentove glave unazad u slučaju oštećenja vratne kičme kontraindicirano.

2. Gurnite donju vilicu naprijed. Ova tehnika se izvodi povlačenjem uglova donjih čeljusti (dve ruke ili za bradu jednom rukom).

3. Otvorite i pregledajte usta. Ako se u ustima i ždrijelu nađe krv, sluz, povraćanje koji ometaju disanje, potrebno ih je ukloniti gazom ili maramicom na prstu. Tokom ove manipulacije, pacijentova glava je okrenuta na stranu. Iako ova tehnika omogućava čišćenje samo gornjih dijelova disajnih puteva, ona se mora izvesti.

Svi ovi koraci moraju biti završeni za manje od 1 minute. Izdisanje se vrši u pacijentova usta, nakon ekskurzije grudnog koša i pasivnog izdisaja. Ako su disajni putevi prohodni i vazduh ulazi u pluća kada se izduva, IVL se nastavlja. Ako grudni koš ne otiče, može se pretpostaviti da je strano tijelo prisutno u disajnim putevima. U ovom slučaju potrebno je:
1) pokušati ukloniti strano tijelo II ili II i III prstima ubačenim u ždrelo do osnove jezika u obliku pincete;
2) u položaju pacijenta na boku napraviti četiri ili pet snažnih udaraca dlanom između lopatica;
3) u položaju žrtve na leđima, napravite nekoliko aktivnih šokova u epigastričnoj regiji odozdo prema gore u pravcu grudnog koša.

Posljednje dvije tehnike uzrokuju povećanje pritiska u dišnim putevima, što doprinosi izbacivanju stranog tijela.

Ako je žrtva još uvijek pri svijesti, obje ove tehnike se izvode u stojećem položaju.
Prilikom pružanja medicinske njege važno je biti u mogućnosti ne samo eliminirati asfiksiju, već i, ako je moguće, spriječiti njenu pojavu. Najveća opasnost od gušenja prijeti žrtvama koje su u nesvjesnom stanju (koma), kod kojih krvarenje u usnu šupljinu, povraćanje, povlačenje jezika mogu dovesti do smrti. Ako nije moguće stalno biti u blizini žrtve i pratiti njegovo stanje, morate:

1) okrenite žrtvu ili, u slučaju teških povreda, glavu na jednu stranu i fiksirajte je u tom položaju (to će omogućiti da krv ili povraćanje poteče iz usne duplje);
2) izvucite iz usta i fiksirajte jezik tako što ćete ga probušiti iglom ili zašiti ligaturom.

Povlačenje jezika mnogo je opasnije od mogućih posljedica ove manipulacije, provedene bez poštivanja pravila asepse. Dišni putevi u obliku slova S mogu se koristiti za sprječavanje opstrukcije i držanje korijena jezika. Vazdušni kanal se uvodi rotacijskim pokretom. Međutim, zračni kanali se lako pomjeraju, pa se moraju stalno nadzirati.

Oporavak i održavanje

prohodnost disajnih puteva

Uzroci opstrukcije gornjih disajnih puteva
Potreba za obnavljanjem i/ili održavanjem prohodnosti disajnih puteva javlja se u mnogim kliničkim situacijama uzrokovanim patologijom ne samo respiratornog sistema (što je sasvim logično), već i drugih vitalnih organa. Tako su ozljede i upalne bolesti mozga vrlo često praćene gubitkom svijesti i gubitkom sposobnosti moždanog stabla da održava prohodnost gornjih disajnih puteva (URT).

Mišići jezika, dna usta, ždrijela i larinksa su uključeni u osiguravanje prohodnosti gornjih disajnih puteva. Svaki od četiri učesnika ima svoj izvor inervacije, od kojih svaki može izgubiti sposobnost da obezbijedi funkciju inerviranog organa. S druge strane, kao rezultat lokalnih smetnji (edem, krvarenje, potpuna upalna reakcija), radni organ može izgubiti sposobnost reagiranja na nervne impulse.

Upalni procesi u tkivima koji okružuju gornje disajne puteve praćeni su edemom sluzokože i submukoznih slojeva, te povećanjem opskrbe tkiva krvlju. Razlog za ove promjene je djelovanje signalnih molekula koje se oslobađaju kao odgovor na mikrobnu agresiju. To dovodi do sužavanja lumena gornjeg respiratornog trakta, a povećana količina proizvedene guste i vrlo viskozne sluzi može uzrokovati opstrukciju gornjih dišnih puteva.

Drugi mehanizam kršenja prohodnosti gornjih dišnih puteva je krvarenje u tkivima vrata, koje se najčešće razvija nakon operacija na njegovim organima. To nužno dovodi do edema tkiva (krv u međućelijskom tkivnom prostoru je strana tekućina, izaziva oslobađanje signalnih molekula) i disfunkcije onih organa u kojima se to dogodilo.

Prilično rijetko, ali izuzetno neprijatan razlog blokada gornjih dišnih puteva - strana tijela ždrijela i larinksa. Vrlo često se radi o komadu hrane, iako nisu isključeni ni drugi artikli. Komad hrane (na primjer, loše sažvakani komad mesa), kada uđe u grlo i ne prođe u jednjak, prilično čvrsto zbije dišne ​​puteve, pritišćući, osim toga, epiglotis na ulaz u larinks, koji pouzdano zatvara vazdušni put. Strana tijela koja prodiru u larinks i zaglave se u njemu, u pravilu ne blokiraju u potpunosti lumen larinksa i ostavljaju malo prostora za prolaz zraka. Međutim, mogu uzrokovati razvoj vago-vagalnog refleksa, što dovodi do srčanog zastoja. Ovo je prvo. Drugo, čvrsta strana tijela (na primjer, komadić ljuske oraha) mogu probiti sluznicu i submukozni larinks i uzrokovati oticanje njegovih tkiva. Vrlo je teško ukloniti takvo strano tijelo.

Razlozi koji sprečavaju održavanje prohodnosti gornjih disajnih puteva pod određenim uslovima (na primer, uz opštu anesteziju) uključuju konstitucijske karakteristike pacijenata. Na prvom mjestu ovih karakteristika je kratak debeli vrat. "Srećom", u ovom slučaju nema dijagnostičkih problema - dovoljan je jednostavan pregled za postavljanje dijagnoze. Drugi razlog za dijagnozu nije tako jednostavan - dugi spinozni proces drugog vratnog pršljena. Takav proces sprječava ekstenziju glave tijekom raznih manipulacija usmjerenih na održavanje prohodnosti gornjih dišnih puteva. Možete posumnjati na takvu osobinu tokom planiranog rada tako što ćete zamoliti pacijenta da ispravi glavu. Rendgenski pregled pomaže u postavljanju konačne dijagnoze. U hitnom slučaju, doktor se suočava sa neprijatnom činjenicom - glava se ne ispravlja i ne postoji način da se otkriju razlozi za to.

Klinička fiziologija opstrukcije

gornjih disajnih puteva
Kliničke i fiziološke promjene u kršenju prohodnosti gornjih dišnih puteva ovise o nekoliko okolnosti. Uz očuvanu svijest, pacijent instinktivno nastoji tijelu, vratu i glavi dati položaj koji olakšava disanje. Najčešće je to sjedeći položaj s ispruženim vratom i umjereno nagnutom glavom prema naprijed. Prilikom udisaja dolazi do izražene kontrakcije prednje vratne mišićne grupe koja nestaje tokom respiratorne pauze. Opterećenje dijafragme naglo se povećava. Razrjeđivanje u grudnoj šupljini može dostići vrijednosti bliske maksimumu. Ventilacija pluća je, međutim, smanjena, ali se venski povratak i plućni protok krvi povećavaju. Rezultat ovih pomaka je rast vaskularnog alveolarnog šanta. Kako se u tim uvjetima povećava potrošnja kisika, napreduje hipoksija zbog smanjene ventilacije pluća kako zbog pojačanog rada respiratornih mišića tako i zbog rasta šanta.

U nedostatku svijesti (stupor, koma) nema zaštitne reakcije držanjem, može se uočiti samo blago otvaranje usta pri pokušaju udaha. Hipoksija u isto vrijeme raste kao lavina.

Uz očuvano spontano disanje kod pacijenata sa stenotičnim laringitisom, mišićni napor dovodi do povećanja linearne brzine protoka gasa, pri čemu će pritisak, prema Bernoullijevom zakonu, biti nizak, a isparavanje tečnosti sa površine sluzokože visoko. To znači da se povećava znojenje tečnosti iz kapilara i izlučivanje sluzi iz lumena žlijezda, sluz se brzo suši, formiraju se labave kruste koje prodiru svoje „korijene“ u sluznicu larinksa i zauzimaju veći volumen od sluzi od koje su nastale. Opstrukcija raste.
Mehanizmi narušavanja bronhijalne prohodnosti.
Glavni mehanizam bronhijalne opstrukcije je proizvodnja sputuma koja je sama po sebi zaštitna. Počevši da se formira u alveolama, kako se krećete prema traheobronhijalnom stablu, njegov volumen se povećava zbog proizvodnje bronhijalnih žlijezda. Lumen bronha se smanjuje.
Osobine bronhijalne cirkulacije i njena uloga u kršenju bronhijalne prohodnosti
Drugi mehanizam je povezan s promjenom volumena sluznice i submukoznog sloja, što je povezano s posebnostima bronhijalne cirkulacije. U embrionalnom periodu, bronhijalni krug (!) krvotoka počinje da se razvija kao deo plućnog kruga. Ali u 19-23 tjedna trudnoće dolazi do globalnog restrukturiranja u cirkulacijskom sustavu, zbog čega bronhijalni sudovi postaju dio velikog kruga. Ostaje “sećanje” na ranu fazu vaskularnog razvoja u vidu bronhopulmonalnih vaskularnih anastomoza sa minimalnim protokom krvi zbog jednakosti intravaskularnog pritiska u ovim sistemima. Međutim, s povećanjem gradijenta tlaka između plućnih i bronhijalnih žila, ovaj protok krvi se može povećati. Smjer protoka krvi određen je višim pritiskom. Ova "izbačena" krv može sadržavati signalne molekule koji će svoju aktivnost pokazati netaknutim, tj. sistem nije oštećen primarnom patologijom, čime se oštećuje.

Periferni dio bronhijalnog kruga podijeljen je na subepitelnu kapilarnu mrežu i mukozni kapacitivni sistem.

Subepitelna kapilarna mreža je homogen sistem od početka respiratornog trakta (u sluzokoži nosa) do njegovog kraja (u sluzokoži respiratornih bronhiola trećeg reda), sa izuzetkom jedne karakteristike. Kapilare nosne sluznice karakteriziraju tzv ukupno fenestracije, kapilare traheobronhijalnog stabla imaju fenestraciju samo u predjelu neuroepitelnih tijela. To znači da je aktivnost (ili volumen) izlaza tekućeg dijela krvi iz kapilara s kasnijim razvojem edema tkiva u nosnim prolazima mnogo veća nego u traheobronhijalnom stablu. (U brzinu razvoja edema nazalne sluzokože vjerovatno niko ne sumnja). Međutim (očigledno, prema principu svaka porodica ima svoju crnu ovcu) postoji vrlo neugodan izuzetak od ovog principa. Kod pacijenata sa bronhijalnom astmom fenestracija kapilara bronhijalne sluzokože je ista kao i sluzokože nosa, tj. ukupno . To znači da se edem sluzokože i submukoznog sloja bronha kod ovih osoba razvija vrlo brzo i veoma je stabilan.

Sistem mukoznih kapacitivnosti je mreža vena, venula, venskih sinusa i arteriovenskih anastomoza. Ove žile se razlikuju od običnih žila po dobro razvijenim zaliscima koji se mogu brzo zatvoriti i zaključati krv u žilama. Ovaj mehanizam je imenovan bronhijalna erekcija. Mehanizam razvoja ove erekcije je refleksne prirode. Refleksni okidač je povećanje intrabronhalnog pritiska. Za implementaciju refleksa potrebne su sekunde. Tipičan razvoj erekcije bronha se opaža tokom kašlja. Fiziološki smisao ovog fenomena je da se zid bronha učini krutim, tako da ne dođe do prolapsa pojedinih dijelova bronhijalnog zida (na primjer, međuhrskavičnih prostora) prema van. Kako ovaj mehanizam djeluje (ako uopće djeluje) kod pacijenata s bronhiektazijama nije poznato. Ali poznato je da kod pacijenata sa bronhijalnom astmom djeluje vrlo brzo, ali se sporo rješava. Napunjene žile kapacitivnog sistema sluzokože su smanjenje lumena bronha i povećanje aerodinamičkog respiratornog otpora.
Bronhijalni mišići i bronhijalna prohodnost
Promjene u tonusu bronhijalnih mišića mogu nastati pod utjecajem različitih faktora. Najgrublji “faktor” je mehanička iritacija mukoznih receptora, koja dovodi do refleksne kontrakcije bronhijalnih mišića. Iritacija holinergičkih receptora i α-adrenergičkih receptora povećava tonus bronhijalnih mišića. Ekscitacija β-adrenergičkih receptora dovodi do aktivnog smanjenja ovog tonusa. Najnepredvidljivija promjena tonusa bronhijalnih mišića javlja se pod utjecajem signalnih molekula, jer među njima ima i povećanje i smanjenje tonusa glatkih mišića. A budući da u kritičnom stanju dolazi do masovnog lavinskog oslobađanja ovih medijatora, može nastati situacija kada se tonus bronhijalnih mišića dva susjedna odjeljka može promijeniti na različite načine - jedan je spazmodičan, drugi je proširen. Razvija se bronhijalna distonija, pogoršava se njihova prohodnost.

Davno se pokazalo da pokretljivost bronha ima peristaltički karakter. Međutim, kako se ovaj karakter mijenja u kritičnom stanju (tj. s masivnim oslobađanjem signalnih molekula koji uzrokuju višesmjernu promjenu tonusa bronhijalnih mišića) nije poznato. Logično gledano, jednostavno je potrebno pretpostaviti da bronhomotorna aktivnost u takvim uslovima ne može ostati normalna i da se stoga mora promijeniti i bronhijalna prohodnost.

Strana tijela i prohodnost disajnih puteva
Drugi mehanizam kršenja bronhijalne prohodnosti su strana tijela. Prema njihovoj lokalizaciji razlikuju se strana tijela dušnika (fiksna i plutajuća, tj. pokretna) i bronha, češće desno. Strana tijela lijevog bronha su prilično rijetka i predstavljaju značajne dijagnostičke poteškoće, jer u većini slučajeva ostaje nejasno koja sila sprečava strano tijelo da jednostavno prodre duž nastavka traheje u desni bronh i uzrokuje njegovo kotrljanje pod značajnim uglom ulijevo.

Najveću opasnost predstavljaju lebdeća strana tijela dušnika, jer kada se kreću prema gore (pri kašljanju ili samo uz aktivan izdisaj), mogu prodrijeti u larinks. Ovdje postoje dvije strašne opasnosti. Prvo, teška blokada dišnih puteva sa sve većom hipoksijom i sporom smrću pacijenta iz tog razloga. Drugo, refleksni zastoj srca zbog implementacije vago-vagalnog refleksa. Reanimacija je u oba slučaja otežana teškoćama intubacije traheje, koje su određene prirodom stranog tijela.

Klinička fiziologija bronhijalne opstrukcije
Glavne kliničke i fiziološke promjene u bronhijalnoj opstrukciji uzrokovane su povećanjem aerodinamičkog respiratornog otpora. To zauzvrat znači povećanje opterećenja na respiratornim mišićima i smanjenje minutne ventilacije pluća. Opterećenje raste i na respiratornim i na ekspiratornim respiratornim mišićima. Istovremeno se povećava cijena energije i kisika disanja. Ako pri tihom disanju zdrave osobe, respiratorni mišići zauzmu 0,5% minutnog volumena srca, sa fizička aktivnost- do 3%, zatim kod teških opstruktivnih poremećaja - do 15% minutnog volumena srca odlazi na osiguranje rada mišićnog aparata grudnog koša i ramenog pojasa.

Mehanizam takvog povećanja apsorpcije kisika i energetskih nosača, koji prati povećanje mišićnog rada, nije tako jednostavan kao što se čini na prvi pogled. Rast aerodinamičkog respiratornog otpora uzrokuje (vjerovatno refleksno) povećanje neurorespiratornog impulsa koji ide od medularnog respiratornog centra (smještenog u oblongata medulla) do dijafragmalnog respiratornog centra (smještenog u C 3 -C 5 segmentima kičmene moždine) . Jačina ovog impulsa se može odrediti mjerenjem P 100 , tj. pritisak (ili bolje rečeno, razrjeđivanje) u gornjim disajnim putevima u prvih 100 milisekundi udaha. Moderna oprema omogućava da se to uradi tokom standardne studije. respiratorne funkcije. At zdravi ljudi P 100 \u003d - 2 ± 0,5 cm vode. Povećanje ovog indikatora (povećanje razrijeđenosti) znači povećanje kontrakcije dijafragme.

Međutim, ni ovdje nije sve jednostavno. Prvo, frenični centar nije samo frenični nerv, on je funkcionalno povezan sa neuronima torakalne kičmene moždine koji inerviraju mišiće grudnog koša. Što je impuls jači, više će neuroni koji se nalaze niže "dobiti", jači će odgovarajući mišići raditi i aktivnije apsorbirati kisik i nosioce energije. Drugo, pored dijafragmalnog respiratornog centra nalaze se neuroni koji formiraju brahijalni pleksus, koji inervira mišiće ramenog pojasa. Snažan neuro-respiratorni impuls će također uzbuditi ove neurone, što će dovesti do kontrakcije odgovarajućih mišića. Od davnina su se ovi mišići smatrali pomoćnim respiratornim, iako se „pomoć“ njihove kontrakcije u procesu disanja sastoji uglavnom u apsorpciji kiseonika i energetskih nosača neophodnih za bilo koji napon (da ne spominjemo kritično stanje) na druge vitalni organi.

Smanjenje minutne ventilacije pluća javlja se neravnomjerno. Kod pacijenata sa stranim tijelima bronha, zbog lokalnog bronhospazma, potpuna blokada bronha s razvojem atelektaze odgovarajućeg dijela pluća. Blokada bronha sputumom rijetko je potpuna, ali uvijek varira u različitim zonama pluća, što ovisi o mogućnostima tzv. traheobronhijalnog čišćenja ovih zona. Donje zone imaju tendenciju da budu manje očišćene od gornjih zona, što nije zbog sputuma koji ovdje teče (previše je viskozan da bi tekao), već zbog ranijeg zatvaranja disajnih puteva (ECDA) u poređenju s gornjim zonama.

Pojačani rad respiratornih mišića, u kombinaciji sa poremećenom prohodnošću disajnih puteva i ranim ECDP-om, dovodi do značajnih fluktuacija intratorakalnog pritiska i fluktuacija venskog povratka, u zavisnosti od faze respiratornog ciklusa. Rezultat su ventilaciono-perfuzijski poremećaji sa padom PaO 2 i povećanjem vaskularnog alveolarnog šanta, tj. progresija hipoksije. Osim toga, treba imati na umu da se negativan pritisak u grudnoj šupljini tokom inspiracije prenosi na CVP, što je faktor rizika za vazdušnu emboliju tokom kateterizacije centralnih vena sistema gornje šuplje vene.
Metode za obnavljanje i održavanje prohodnosti

gornjih disajnih puteva
Obnova prohodnosti gornjih dišnih puteva, prvo, ovisi o uzrocima onih koji su ga narušili, a drugo, treba početi s jednostavnim metodama i ići na složene i pouzdane.
Uklanjanje stranih tela
U slučaju začepljenja gornjih disajnih puteva stranim tijelom, potrebno ga je ukloniti (ko bi sumnjao?!). Način uklanjanja ovisi o lokaciji stranog tijela i, u nekim slučajevima, o "naoružanosti" liječnika koji pruža njegu. Kada se tijelo lokalizira u ždrijelu, najlakše ga je ukloniti laringoskopom i nekom vrstom pouzdane stezaljke. Najprikladnije za to su pincete. Ako ovi alati nisu dostupni, preporučuje se korištenje Heimlich tehnike - prvo podignite ruke pacijenta prema gore (u nadi da će se očuvati djelomična prohodnost dišnih puteva i na taj način pacijentu omogućiti barem mali udah) , zatim stavite šaku u epigastričnu regiju pacijenta, drugu ruku stavite preko prve. Nakon toga, oštrim pokretom pritisnite šaku u stomak pacijenta, a objema podlakticama stisnite donji dio grudi. Takav pokret će pacijentu pružiti oštar izdah, a protok izdahnutog zraka izbacit će komad hrane iz grla. Ako se ova tehnika pokaže neefikasnom, treba ući u grlo sa dva prsta radne ruke, zgrabiti strano tijelo i izvaditi ga. Ovaj rad obično traje manje od jedne minute, ali ovaj kratak vremenski period spašava život pacijenta.

Uklanjanje stranog tijela iz larinksa (ovo, međutim, više nije gornji respiratorni trakt) prilično je komplicirana manipulacija bronhoskopom koja zahtijeva odgovarajuću obuku i iskustvo liječnika.

Vazdušni kanali u održavanju prohodnosti disajnih puteva
Tehnika koja ima za cilj obnavljanje prohodnosti gornjeg respiratornog trakta koji nije blokiran stranim tijelom, a trenutno se zove Safar trostruka tehnika, uključuje ekstenziju glave u atlanto-okcipitalnom zglobu, izbočenje donje vilice i otvaranje usta. Ako je pacijentu ozlijeđena vratna kralježnica, ekstenzija glave je isključena, a trostruka tehnika prelazi u dvostruku. Prijem je najbolje izvoditi stojeći iza glave pacijenta koji leži. Sa četiri prsta (II-V) hvataju donju vilicu sa donje pozadi na njenim uglovima, a sa prvim - sa gornje strane njenog tela sa svake strane. Vilica se tada savija, povlačeći je naprijed i dolje. Istovremeno se otvaraju usta, jezik se odmiče od stražnjeg zida ždrijela, a gornji respiratorni trakt postaje prohodan. dugo vrijeme nemoguće je držati donju vilicu u ovom položaju - ovo je posao koji troši energiju. Stoga će sljedeći korak biti uvođenje zračnog kanala.

Orofaringealni i nazofaringealni dišni putevi razlikuju se prema mjestu ubrizgavanja. Orofaringealni kanali su ravno zakrivljeni. Da biste ih uveli, potrebna vam je zakrivljena lopatica koja podiže i podiže korijen jezika, čime se oslobađa prostor za zračni kanal. Vazdušni kanal se uvodi konveksnom stranom prema nepcu, njegov unutrašnji kraj treba da se nalazi u ždrijelu iznad ulaza u larinks. U nedostatku lopatice, potrebno je gurnuti donju čeljust naprijed, umetnuti je usnoj šupljini konveksnu stranu zračnog kanala do jezika, a zatim, rotirajući zračni kanal oko uzdužne ose za 180 °, provucite ga u ždrijelo. Ova tehnika je ispunjena bolom frenuluma jezika.

Orofaringealni dišni put ne oslobađa doktora od potrebe da podrži pacijentovu donju vilicu ispruženu naprijed. Nazofaringealni, tj. zračni kanal koji se uvodi u ždrijelo kroz nos je nešto pouzdaniji od orofaringealnog.

Nazofaringealni kanali su okruglog presjeka i zakrivljeni po dužini. Uvode se kroz donji nosni prolaz tako da se unutrašnji kraj nalazi u ždrijelu iznad ulaza u larinks. Ovom manipulacijom moguće su dvije komplikacije različitog stepena opasnosti.

Prvo, trauma žila nazalne sluznice, nakon čega slijedi krvarenje, ispunjeno aspiracijom krvi. Da biste spriječili ovu nevolju, nosnu sluznicu treba tretirati nekim α-adrenergičnim agonistom (na primjer, naftizinom), a sam zračni kanal treba podmazati vazelinskim uljem.

Drugo, trauma sluznice stražnjeg zida ždrijela s prodiranjem u submukozni sloj ždrijela. Formira se takozvani lažni retrofaringealni prolaz. Uz faringoskopiju, zračni kanal neće biti vidljiv - zatvoren je sluznicom ždrijela. Ova komplikacija je opasnija od prethodne, jer. upala koja se ovdje razvila može se proširiti na medijastinum. Da biste izbjegli ovu nevolju, zračni kanal od modernog materijala treba spustiti na nekoliko sekundi vruća voda. Zračni kanal koji je postao mekan ponovit će sve karakteristike donjeg nosnog prolaza i neće oštetiti sluznicu. Ako se ipak pojavi komplikacija, neophodna je inhalaciona terapija, a ako se sumnja na upalu, antibiotska terapija neće biti suvišna.

Pouzdanije, prohodnost gornjih disajnih puteva se stabilizuje uz pomoć takozvane laringealne maske, odnosno laringealne maske vazdušnog kanala (LMV). Strukturno, ovo je okrugli zračni kanal, na čijem se distalnom kraju nalazi posebna manžetna dizajnirana da pokrije vanjski dio larinksa. Trenutno su već napravljeni vazdušni kanali sa ugrađenim drenažnim kanalom, vazdušni kanali ojačani žicom, kao i laringealna maska ​​opremljena monitorom sa tečnim kristalima, koji omogućavaju detaljnu vizualizaciju procesa intubacije.

Uvođenje LMA zahtijeva određenu vještinu (međutim, kao i svaka manipulacija za održavanje prohodnosti gornjih disajnih puteva). Pacijentu se preporučuje da leži sa podignutom glavom i blago savijenim vratom. Uklonite vazduh iz manžetne maske. Otvorite usta pacijenta, umetnite masku u usta i, klizeći je duž nepca i stražnjeg dijela ždrijela, dostignite otpor, što ukazuje da je maska ​​stigla do ulaza u jednjak. Naduvajte manžetnu, popravite cijev. Pravilno instaliran LMV ne samo da izoluje respiratorni sistem od aspiracije želudačnog sadržaja tokom spontanog disanja, već omogućava ventilaciju pod pritiskom do 20 cm vodenog stuba, a kod nekih tipova i do 60 cm.

Trahealna intubacija
Ipak, najpouzdanija metoda održavanja prohodnosti gornjih disajnih puteva i izolacije respiratornog sistema od probavnog sistema je trahealna intubacija. Izvodi se, uz vrlo rijetke izuzetke, pod kontrolom laringoskopije.

Trenutno je dizajnirano mnogo varijanti laringoskopa, koji se međusobno razlikuju ne samo po izgledu, već i po baterijama, sistemima osvjetljenja, vrstama oštrica i načinu vizualizacije larinksa.

Raznovrsnost laringoskopa

Kao baterije mogu biti obične kućne baterije različitih veličina, punjive baterije, kao i sistemi za povezivanje na mrežu. Svaki tip ima svoje pozitivne i negativne strane. Trenutni preferirani sistem rasvjete je sistem optičkih vlakana sa LED lampama.

Oštrice se razlikuju po izgledu - ravnim i zakrivljenim - i po veličini. Izgled oštrica je važna za tehniku ​​trahealne intubacije, o čemu se govori u nastavku. Ravne oštrice su prilično monotone - samo je mali dio njegovog distalnog kraja zakrivljen prema gore radi lakšeg podizanja epiglotisa. Zakrivljene oštrice su raznovrsnije.

Najčešći i prilično stari („po godinama“) - Macintosh oštrica ima promjenjivi polumjer zakrivljenosti s povećanjem njegovog distalnog dijela. Ova oštrica se i danas uspješno koristi. Oštrica s konstantnim radijusom zakrivljenosti praktički se ne koristi zbog neugodnosti vizualizacije larinksa. Posljednjih godina predloženo je sječivo sa sve manjim radijusom zakrivljenosti u distalnom dijelu (D-BLADE blade). Ova oštrica, između ostalog, ima bočni kanal za vođenje za umetanje katetera za usisavanje neželjenog sadržaja iz ždrijela.

Nešto drugačiji od svih blade McCoy. Ima pokretni distalni dio, čiji položaj mijenja intubator pomoću posebne poluge. Tako se zakrivljenost distalne oštrice može proizvoljno mijenjati.

Posljednjih godina način vizualizacije larinksa se promijenio - pojavili su se video laringoskopi, opremljeni video kamerom i koji vam omogućavaju da vidite larinks na ekranu monitora. Moderni uređaji imaju daljinske (tj. postavljene ne na tijelo laringoskopa) monitore sa programom za snimanje manipulacije.

Tehnika intubacije dušnika

Intubacija dušnika je možda jedna od najčešćih manipulacija koje anesteziolog-reanimator mora obaviti. Kada ga izvodite, morate se pridržavati određenih pravila.

Prvo, položaj pacijenta. Intubaciju je najlakše izvesti u položaju pacijenta na leđima, iako je uz određene indikacije i vještine moguće i u drugim položajima pacijenta - sjedeći ili ležeći na boku. Preporučuje se da se ispod glave stavi gusti jastuk debljine 8-10 cm - takozvani poboljšani Jacksonov položaj. Ispravno polaganje će biti u kojem horizontalna linija prolazi kroz vanjski otvor ušni kanal, proteže se do prednje površine grudnog koša. Kada je glava ispružena u ovom položaju, moguće je kombinovati ose tri šupljine, koje se inače kreću pod različitim uglovima jedna prema drugoj: ose usta, ždrijela i larinksa.

Drugo, laringoskop se mora uzeti u lijevu ruku: sve oštrice imaju kanal ili prostor za umetanje cijevi na desnoj strani. Glava pacijenta mora biti savijena s obje ruke i pažljivo, bez nasilnog pokreta, kako se ne bi oštetila vratna kralježnica. Grubom i prisilnom ekstenzijom može se slomiti dugačak spinalni ili odontoidni nastavak drugog vratnog pršljena. Kod pacijenata sa traumom vratne kičme ovaj pokret se ne preporučuje - može doći do sekundarnog pomaka oštećenih pršljenova i ozljede vratne kičmene moždine. Savijena glava se mora držati u ovom položaju desna ruka, sa dva prsta od kojih - drugim i trećim - treba otvoriti usta pacijenta.

Treće, pažljivo umetanje oštrice laringoskopa u usta i ždrijelo. Jezik se oštricom mora gurnuti naprijed i lijevo, a otvara se prvi orijentir - uvula mekog nepca na pozadini stražnjeg zida ždrijela. Napredujući oštricu dalje, rastajemo se od prvog orijentira, ali ostajemo s njegovom pozadinom. Podižući jezik i dno usne šupljine, idemo do drugog orijentira - epiglotisa. Visi od vrha do dna. Kada radite s ravnim oštricom, mora se pokupiti odozdo i tada će se otvoriti najvažniji orijentir - glasnih nabora. Oni su bijele boje i formiraju jednakokraki trougao sa osnovom 2-2,5 puta kraćom od stranica.

Kada se laringoskopija izvodi uzastopno, postoje četiri opcije za vizualizaciju larinksa, poznate kao Cormak-Lehane slikovne ocjene. Prvi stepen - cijeli (ili gotovo sav) glotis je jasno vidljiv. Drugi stepen - vidljiv je vrh epiglotisa, a iza njega - stražnja (aritenoidna i sfenoidna) hrskavica larinksa. Iza epiglotisa se samo naslućuje glotis. Treći stepen - vidljiv je samo epiglotis, tačnije njegov vrh. Glotis se ne vidi i ne pogađa se. Četvrti stepen - čak ni epiglotis se ne vidi. Intubacija na standardni način u takvim slučajevima se čini gotovo nerješivim zadatkom.

Tehnika intubacije dušnika sa zakrivljenom oštricom uključuje podizanje epiglotisa pritiskom kljuna lopatice na hioidno-epiglotični ligament - epiglotis se kao da se lijepi za distalni dio lopatice odozdo i otvara ulaz u larinksa. U ovom slučaju, receptori donje površine sluznice epiglotisa su netaknuti - vjerojatnost razvoja neželjenih refleksnih reakcija je manja.

Da bi se olakšala posljednja faza intubacije - umetanje endotrahealne cijevi - preporučuje se uvođenje stabilizirajuće trne u cijev, koja se može savijati do željenog kuta, olakšavajući uvođenje cijevi. Za teške intubacije mogu se koristiti različiti stajleti od optičkih vlakana koji se ubacuju u traheju, a zatim se na njih navlači cijev.

Ukoliko je potrebno intubirati bolesnika koji leži na boku (a takve se situacije, iako rijetke, ipak događaju), prije svega morate obratiti pažnju na polaganje pacijenta. Glavu mu treba položiti tako da nema lateralne fleksije vratne kičme, tj. ispod nje je potrebno staviti jastuk odgovarajuće debljine. Nakon opuštanja mišića, teški mišići jezika i dna usta pomiču larinks prema dolje, iz sagitalnog položaja u inferolateralni. Tamo, "ispod" treba da ga pronađete tokom laringoskopije. Endotrahealnu cijev s umetnutim mandrinom treba saviti pod uglom od 135 ° iznad manžetne. Čudno je da pacijenti sa tankim dugim vratom imaju više poteškoća za intubaciju nego kratkim vratom.

Intubacija dušnika kroz nos je teža nego kroz usta. Cjevčica se uvodi kroz donji nosni prolaz u ždrijelo i tek nakon toga se radi laringoskopija. Cjevčica, napuštajući donju hoanu, ide ravno u jednjak. Postoje dva načina da promijenite njegov smjer. Prvo koristite posebne Meigill pincete, koje hvataju cijev i vode je u larinks. Sada se predlaže njihova modifikacija - Boedeker pincete, koje su, prema autorima, praktičnije u funkcionalnom smislu. Drugo, možete promijeniti položaj pacijenta: ispod lopatica stavite debeli jastuk debljine 8-10 cm, a ispod glave debljine 12-15 cm. Kao rezultat toga, ne mijenjaju se samo vanjski obrisi gornjeg dijela tijela (a blagi nagib glave, vrata i gornje trećine kičme), ali i tok unutrašnjih kanala – ždrijela i larinksa. Cjevčica, napuštajući nosni prolaz, šalje se u larinks. U ekstremnim slučajevima, ovaj smjer se može korigirati laganim pritiskom izvana na larinks. Najlakše je intubirati kroz nos i bez dodatnih instrumenata u sedećem položaju pacijenta, ali to zahteva posebne indikacije.

Komplikacije trahealne intubacije

Ako se pri posljednjem pokretu laringoskopije (hvatanje epiglotisa) oštrica provuče preduboko, onda možete završiti iza larinksa, a zatim ili hipofarinksa (rupa ovalnog oblika s horizontalnom dugom osom) ili ulaza do jednjaka - otvorit će se okrugla rupa. U svakom slučaju, morate pažljivo pomaknuti oštricu prema van - glotis će biti u vidnom polju, u koji trebate umetnuti endotrahealnu cijev, prolazeći je desno i ispod oštrice.

Šta ne treba raditi tokom intubacije. Prvo, ne možete se osloniti na zube oštricom, tj. ne možete koristiti laringoskop kao polugu sa uporištem na zubima. Potrebno je podići jezik i dno usne šupljine, ne oslanjajući se na zube, koristeći "silu podizanja" vlastite lijeve ruke. U suprotnom, zubi će biti nužno oštećeni ili grubo uklonjeni. Drugo, vrlo je opasno ubaciti endotrahealnu cijev, a da ispred sebe nemate glavni orijentir - glotis. Posljedice mogu biti različite.

Najsigurnija posljedica je intubacija jednjaka. Riječ "sigurno" je pod navodnicima jer na intenzivnoj njezi nema sigurnih posljedica, a intubacija dušnika se odnosi na metode intenzivne nege. Prilikom „ventilacije želuca“ gas koji se uduva u želudac će istisnuti sadržaj želuca, naravno, u ždrijelo, odakle će prodrijeti u dušnik – doći će do aspiracije reaktivnog želudačnog sadržaja, praćenog razvojem želuca. bronhospazam i oštećenje alveolarnog epitela. Akutna ozljeda pluća (ALI) će se pojaviti za nekoliko minuta, ali se u početku možda neće primijetiti. Za nekoliko desetina minuta, ALP klinika će se manifestovati punom snagom - "neobjašnjiva" hipoksija, krepitantno zviždanje na pozadini oslabljenog vezikularnog disanja tokom auskultacije pluća.

Dijagnosticiranje takve intubacije nije uvijek lako - s "dihalnim volumenom" umjetne ventilacije želuca većim od litre, naduvani želudac će pomaknuti dijafragmu prema gore i smanjiti volumen bazalnih dijelova pluća. Auskultatorna slika u ovom slučaju može se tumačiti kao oslabljeno vezikularno disanje. Za tačnu dijagnozu odlučujuče ima još jedan zvučni fenomen - klokotanje koje izlazi iz jednjaka pored cijevi. Ovo je pouzdan dokaz intubacije jednjaka. Ova komplikacija se, nažalost, javlja prilično često, ali uz pravovremena dijagnoza bez opasnih posledica. Potrebno je samo uzeti čistu epruvetu za naknadnu ispravnu intubaciju.

Više opasna komplikacija- srećom, prilično rijetko - invaginacija epiglotisa u larinks. Javlja se, u pravilu, kod starijih osoba, kod kojih se grkljan nalazi na stražnjoj kosini. Ravan ulaza u larinks formira akutni prednji-gornji ugao sa frontalnom ravninom. Viseći epiglotis, u takvim slučajevima, ima dorzalno-kaudalni smjer. Može biti vrlo teško uhvatiti ga ravnom oštricom, a ako je i slabo vizualiziran, invaginacija je sasvim moguća.

Ako dođe do toga - intususcepcije epiglotisa, onda posljedice zavise od dužine boravka epiglotisa u šupljini larinksa i stepena poremećaja cirkulacije u njemu. Produžena ishemija epiglotisa može biti praćena postishemijskim epiglotisom, koji se manifestuje jakim edemom epiglotisa, koji zatvara ulaz u larinks. Klinika podsjeća na akutni stenozni laringitis, ali za razliku od potonjeg, upala se širi ne duž unutrašnjeg, već duž vanjskih slojeva dušnika, tj. dovodi do razvoja medijastinitisa, koji je mnogo teže liječiti od traheobronhitisa. Smrtnost je, odnosno, mnogo veća.

Druga vrlo opasna komplikacija slijepe intubacije je medijastinalna intubacija. Endotrahealna cijev ulazi u medijastinum kroz piriformni sinus, obično desni. Doktor obično ne osjeća nikakav poseban otpor prema cijevi. U nedostatku respiratornih zvukova nad plućima prilikom pokušaja mehaničke ventilacije, dijagnostikuje se intubacija jednjaka i pokušaj intubacije se ponavlja. Rana dijagnoza ove komplikacije može se postaviti na osnovu emfizema tkiva vrata, ali za to mora postojati razlog (ili želja bez razloga) da se palpira vrat. Kasna dijagnoza se postavlja na osnovu "nerazumne" hipertermije nakon relativno jednostavne operacije, tegoba na bolove u grudima koji nisu povezani sa disanjem (ali možda i nisu), te radiografske slike karakteristične za medijastinitis. Dijagnoza postavljena 12 sati nakon medijastinalne intubacije je loš prognostički znak.

Komplikacije karakteristične za fazu prolaska endotrahealne cijevi kroz nosni prolaz tijekom transnazalne intubacije iste su kao i kod uvođenja nazofaringealnog dišnog puta, ali endotrahealna cijev može prodrijeti mnogo dublje od dišnog puta - u medijastinum. Metode prevencije, dijagnostike i liječenja su iste.

Naravno, komplikacija trahealne intubacije ima mnogo više, a ovdje su navedene samo one najopasnije.

Neuspjela intubacija

Intubacija se naziva teškom ako je potrebno više od dva pokušaja intubacije s jednom oštricom od strane iskusnog anesteziologa, promjene oštrice ili korištenje pomoćnih uređaja (bougies, itd.) ili alternativne tehnike nakon neuspjele intubacije s direktnom laringoskopijom. Tri neuspješna pokušaja iskusnog kliničkog specijaliste već su neuspješna intubacija. Stopa neuspjelih intubacija obrnuto je proporcionalna iskustvu ljekara, ali je i kod najiskusnijih također moguća. predvidjeti po najmanje, otežana intubacija je moguća već jednostavnim pregledom pacijenta. Kratak debeo vrat, ograničeno proširenje glave (da ne spominjemo njegovu fiksaciju kao rezultat razvijene osteoskleroze vratne kičme), ograničeno (ne više od 2 cm) otvaranje usta, veliki, otečen jezik. Sve ovo treba da upozori doktora.

Procjena stanja usne šupljine vrši se prema Mallampati skali. Mallampati klasa 1 znači da su meko nepce, ždrijelo, uvula i stražnji zid ždrijela jasno vidljivi kada su usta otvorena. Stepen 2 - vidljivi su meko nepce, ždrijelo i uvula. Klasa 3 - meko nepce i baza uvule. Stepen 4 - vidljivo je samo tvrdo nepce. Ova skala korelira sa već spomenutom Cormak-Lehane skalom, ali ju je mnogo lakše procijeniti. Ocjene 3 i 4 na obje skale opravdavaju poteškoće pri intubaciji.

Ako drugi pokušaj intubacije traheje ne uspije, treba utvrditi može li se pacijent ventilirati kroz masku. Ako je moguće, navodi se status: "Ne mogu intubirati, ali mogu ventilirati." Daljnje radnje mogu se poduzeti tek nakon prisilne ventilacije pacijenta i eliminacije hipoksije. Akcije su podijeljene u nekoliko "planova". Plan A je još jedan pokušaj intubacije. Ako ne uspije, poduzima se plan B - koristi se LMV. Ako je uspješno postavljen, mora se odlučiti da li se može izvršiti intubacija traheje cevčicom kroz LMA ili se operacija može izvesti bez intubacije. Ako instalacija laringealne maske nije uspješna (ili jednostavno ne postoji), možete koristiti kombinaciju esophageal-traheal combi-tube kao dio istog plana.

Upotreba Combitube-a

Predložio ga je 1987. godine Michael Frass, profesor na Univerzitetskoj bolnici u Beču, za medicinsko osoblje koje nema iskustva sa konvencionalnom endotrahealnom intubacijom. Strukturno, combitube je cijev sa dvostrukim lumenom s dvije manžetne za stvaranje brtve i zaštitu disajnih puteva od aspiracije. Duža plava cijev je jednjak, koji ima začepljen kraj sa 8 bočnih ventilacijskih otvora između dvije manžetne. Trahealni kanal ima otvoren kraj - poput endotrahealne cijevi.

Kombituba se uvodi slijepo, bez laringoskopa, obično sa pacijentovom glavom u "neutralnom" položaju. Gotovo sva takva umetanja rezultirat će ulaskom cijevi u jednjak (97-98%). Provjera lokacije vrši se auskultacijom pluća, kao kod endotrahealne intubacije. Kombinirana cijev se ubacuje sve dok se dva crna prstena (oznake dubine) ne nađu između zuba ili desni žrtve. Ako je cijev umetnuta preduboko, ventilacija neće biti uspješna jer će faringealni balon blokirati ulaz u traheju. Ubrizgajte preporučenu zapreminu vazduha (obično 80 ml) u veliku, proksimalnu (faringealnu) manžetnu pomoću priloženog šprica od 140 ml kroz plavi kontrolni balon dok manžetna ne prilegne. Mala, distalna manžetna se zatim naduva isporučenom štrcaljkom kroz bijeli kontrolni balon. Obično se ova manžetna (zapremina 20 ml) naduva u jednjaku - stvara se barijera protiv aspiracije želudačnog sadržaja i želučane distenzije.

Kroz plavi kanal potrebno je započeti ventilaciju pluća uz obaveznu auskultatornu kontrolu. Ako se čuje zvuk disanja, ventilaciju treba nastaviti. Ako se ne čuje šum, combitube je u dušniku, ventilaciju treba nastaviti kroz providni kanal. Potrebno je ponovo osluškivati ​​zvukove nad plućima kako biste bili sigurni da je odluka ispravna.

Da biste uklonili combitube, prvo ispuhnite veliku manžetnu, zatim malu (pomoću priloženih špriceva), nakon čega se cijev uklanja.

Kontraindikacije za upotrebu combitube-a: opstrukcija disajnih puteva povezana sa stranim tijelom, edem sluzokože ili laringospazam; ozljeda jednjaka; neporemećeni faringealni refleks; utvrđena bolest jednjaka (uključujući hijatalnu kilu); trovanja kaustičnim ili kaustičnim tvarima; pacijenti sa visinom manjom od 122 cm.

Ako je operacija hitna, može se izvesti pomoću kombinirane cijevi. Sudbina planirane operacije mora se odlučiti pojedinačno, ne isključujući otkazivanje operacije.

Intubacija fiberoptičkim bronhoskopom

Ako plan B ne uspije, preporuča se prijeći na plan C - trahealna intubacija fiberoptičkim bronhoskopom: endotrahealna cijev se stavlja na cijev bronhoskopa, ubacuje se u dušnik, bronhoskop se uklanja. Ako ova intubacija ne uspije, može se pokušati retrogradna intubacija. Dušnik se probuši debelom iglom kroz krikotireoidnu membranu, kroz lumen igle odozdo prema gore provuče se dovoljno elastična ribarska vrpca, koja kroz glotis mora proći u ždrijelo, odakle se uklanja laringoskopom i bilo koju stezaljku. Na užad se kao provodnik stavlja endotrahealna cijev koja se kroz ovaj provodnik uvodi u dušnik. Igla zajedno sa konopom za pecanje se uklanja. Ne pokušavajte provući uže kroz iglu - možete odrezati dio koji će ostati u dušniku.

Svakom prelasku s jednog plana na drugi mora prethoditi pouzdana ventilacija pluća. Ako i ovaj plan ne uspije, ili se od samog početka dijagnosticira status „Ne mogu intubirati i ne mogu ventilirati“, rad se proglašava po planu D: hirurški pristup disajnim putevima.

Plan D, ili operacija očaja

Najlogičniji način za to je standardni koniotom. Radi se o zakrivljenom šupljem čeličnom stajletu (neka vrsta krive debele igle), preko kojeg se stavlja cijev od plastičnog materijala (svaka firma ima svoj materijal), a završava se standardnim konektorom za spajanje na respirator ili aparat za anesteziju. Tehnika koniotomije je prilično jednostavna: iznad krikotiroidne membrane se napravi rez kože dužine ne više od 2 cm, naznačena membrana se izlaže i probuši koniotomom. Stajlet se uklanja, koniotomska cijev ostaje u traheji i fiksira se. Rana kože je zašivena.

Ako nema koniotoma, može se izvesti operacija koja se zove laringofisura: nakon što je krikotiroidna membrana otkrivena, ona se reže uskim (najbolje od svega očnim) skalpelom, kroz nastalu rupu se ubacuje traheostomska kanila ili tanka endotrahealna cijev. dušnik (što je, naravno, gore).

Ako to nije moguće, možete debelom iglom probušiti dušnik kroz krikotireoidnu membranu, kroz njega umetnuti najdeblji kateter (možete subklavijski - 1,4 mm) i započeti ventilaciju pluća visokofrekventnim respiratorom.

Možete, naravno, uraditi i klasičnu traheostomiju, ali vrijeme od trenutka donošenja odluke do uvođenja kanile u dušnik i početka ventilacije ne bi trebalo biti duže od minute. Pa čak i u ovom slučaju, ako se pacijent ne može ventilirati kroz masku, nema garancije da pacijent neće imati neurološki deficit u budućnosti.

Metode oporavka i održavanja

bronhijalna prohodnost
Vraćanje i održavanje prohodnosti takozvanog donjeg respiratornog trakta, ili traheobronhijalnog stabla, po pravilu je težak zadatak, čija realizacija zavisi od uzroka poremećaja prohodnosti. Najrjeđi uzrok je strano tijelo.

Kao što je već spomenuto, strana tijela najčešće ulaze u sistem desnog glavnog bronha - bronha donjeg ili srednjeg režnja. Prodiranje stranih tela u sistem levog glavnog bronha je veoma retka pojava, teško dijagnostikovana, a njihovo uklanjanje je veoma težak zadatak.

Ovaj rad se izvodi tokom bronhoskopije uz upotrebu, trenutno, fibrobronhoskopa u opštoj anesteziji. Kod dugotrajnog boravka tijela u bronhu neophodan je ozbiljan aerosolni preparat za razrjeđivanje sputuma koji leži na vrhu tijela, zaustavljanje bronhospazma i smanjenje dotoka krvi u sluznicu. Da bi se smanjilo punjenje sluznice krvlju, ima smisla tretirati bronhijalnu sluznicu α-agonistom, tada će strano tijelo postati pokretljivije. Nakon uklanjanja stranog tijela, također je potrebno provesti cijeli kurs respiratorne terapije.
Aerosol terapija
Blokada traheobronhalnog stabla sputumom javlja se kod gotovo svih bolesti respiratornog sistema - od jednostavne upale do traume s narušavanjem integriteta grudnog koša. Sputum je u većini slučajeva gust, viskozan, dobro fiksiran za bronhijalnu sluznicu. Uklanjanje je energetski intenzivan posao. Sama energija trepljastog epitela nije dovoljna. Čak ni dovoljno energije šok od kašlja. Potrebno je promijeniti svojstva sputuma i zaustaviti bronhiolospazam. Sve se to postiže racionalno planiranom i tačno sprovedenom respiratornom terapijom.

Osnova respiratorne terapije je inhalaciona aerosol terapija. Izvodi se pomoću generatora aerosola. Generatori koji proizvode aerosole različite veličine čestica aerosola nazivaju se atomizeri, a oni koji proizvode aerosole iste veličine čestica nazivaju se raspršivači (od latinskog nebula - oblak). Vrijeme atomizera je prošlo, sada je vrijeme da raspršivači isporučuju aerosole u dio bronhijalnog stabla koji nam je potreban.

Dubina prodiranja aerosolne čestice u bronhijalno stablo određena je njegovom vrijednošću. Veličina čestica 2-5 mikrona zvani fini, prodiru u završne dijelove bronhijalnog stabla. Veličina čestica 6-8 mikrona- srednje raspršene - prodiru u srednje dijelove, 9-12 mikrona- grubi - ostaju na samom početku bronhijalnog stabla. U skladu s nazivima čestica, nebulizatori se nazivaju i - fini, srednji i grubi. Čestice preko 12 mikrona zvane male kapljice, one se talože u gornjim disajnim putevima, larinksu i gornjoj traheji.

Koje nebulizatore koristiti (tj. koje veličine čestica aerosola koristiti) ovisi o lokaciji patološki proces. Kod stenotičnog laringitisa nema smisla udisati čak i grube čestice - potrebne su fine kapljice. S brohiolitisom - samo fino raspršeni.

Svi ovi generatori aerosola su atomizacionog tipa, tj. koristeći energiju gasnog mlaza. Veličina čestica zavisi od dva parametra - brzine protoka gasa i prečnika kapilare kroz koju inhalirana otopina ulazi u mlaz gasa. Što je veća brzina, manji je prečnik, aerosol je finiji. Za taloženje velikih čestica na putu aerosolnog mlaza ponekad se postavljaju reflektori raznih vrsta - kuglice, "ogledala", rešetke itd.

Trenutno se praktički ne koriste takozvani ultrazvučni aerosoli koji prodiru u alveole. Mehanizam za dobijanje ovakvih aerosola je zbog ultrazvučne frekvencije (više od 20 kiloherca) vibracija ploče, koja prima rastvor leka koji se udiše. Ovaj uređaj je složeniji od nebulizatora.

Veličina čestica ovih aerosola nije veća od 2 mikrona, čestice manje od 1 mikrona ponašati kao gas, tj. ulaze u plućne kapilare. Glavni dio ultrazvučnog aerosola se taloži u alveolama, narušavajući njihovu rastezljivost. Kada se udahne duže od 5 minuta, pacijenti počinju da se žale na otežano disanje – ograničenje inspiracije. Ovo je prilično pouzdan znak razvoja restriktivnih respiratornih poremećaja uzrokovanih hiperhidratacijom alveolokapilarne membrane.

Rasprostranjeni su takozvani KIOD-i - džepni inhalatori sa odmjerenom dozom, u kojima se lijek miješa sa pogonskim gorivom, najčešće freonom. Kada se ventil pritisne, oslobađa se strogo odmjerena doza plina i lijeka. Potrebno je naučiti kako inhalirati KIOD-om kako odbačeni lijek ne bi ostao u usnoj šupljini, gdje se brzo apsorbira kroz mukoznu membranu i ima opći (sistemski), a ne lokalni učinak. Da bi se olakšao ovaj neugodan posao, koriste se posebni uređaji - odstojnici, koji su posuda zapremine oko 1 l, gdje se lijek ubrizgava iz inhalatora, a tek onda se ova mješavina udiše iz odstojnika. Raspodjela lijeka u ovom slučaju se odvija ravnomjerno kroz traheobronhijalno stablo.

Prvi predmet izloženosti aerosolima je sputum . Glavni zadatak koji se rješava uz pomoć inhalacijske terapije je učiniti sputum manje viskoznim, a samim tim i lakšim za uklanjanje. Da biste to učinili, sputum treba hidratizirati. U tu svrhu mogu se provesti inhalacije vode, fiziološkog rastvora natrijum hlorida ili 1% rastvora natrijum bikarbonata. Od ovog "trojstva", djelotvornije je djelovanje natrijum bikarbonata, koji prilično aktivno otapa sluz sputuma. Blago alkalna sredina koju stvara lijek stimulira rad cilijarnog epitela, ubrzavajući uklanjanje sputuma; koncentrisanije otopine ove tvari inhibiraju trepljasti epitel sve do njegove paralize.

Acetilcistein i lazolvan (ambraxol) imaju efikasnije mukolitičko djelovanje. Slabljenjem intermolekularnih veza proteina sadržanog u sputumu, ovi lijekovi poboljšavaju reološka svojstva sputuma, čime se olakšava njegovo uklanjanje. Međutim, treba imati na umu da acetilcistein u velikim dozama inhibira aktivnost cilija, tako da morate biti oprezni u njegovoj dozi.

Sljedeća meta za izlaganje aerosolu je sluznica respiratornog trakta. O učinku na aktivnost cilija, uz ono što je već rečeno, može se dodati da suviše suva ili natopljena površina sluznice negativno utječe na funkcioniranje cilija.

Utjecaj na krvopunjenje sluznice i submukoze moguć je α-adrenergičkim agonistima, od kojih su najčešće korišteni naftizin i sanorin – lijekovi kratkog djelovanja. Često se koriste za stenozni laringitis. Spazam žila sluznice larinksa dovodi do smanjenja njihove opskrbe krvlju i povećanja lumena larinksa. Međutim, moramo imati na umu da se ovisnost i otpornost na ove lijekove razvijaju vrlo brzo, pa je isključena njihova planirana sistematska upotreba. Osim toga, praktički ne djeluju na žile bronhijalne sluznice. Na njih primjenjujemo drugu metodu, o kojoj će biti riječi u nastavku.

Treći, važan predmet uticaja - bronhijalnih mišića . Budući da se kod svake respiratorne patologije najčešće povećava ton, bronhodilatacija je vrlo važan zadatak respiratorne terapije. Tonus bronhijalnih mišića može se smanjiti upotrebom m-antiholinergika i β-agonista. Obe grupe lekova svojim sistemskim delovanjem mogu da izazovu velike probleme utičući na srčanu aktivnost, pa je potrebna posebna pažnja u doziranju.

Atrovent je blokator m-holinergičkih receptora, čija je aktivna tvar ipratropij bromid. Atrovent ima i direktan bronhodilatacijski učinak i sličan preventivni učinak. Izaziva smanjenje sekrecije bronhijalnih žlijezda i sprječava razvoj bronhospazma. To je lijek izbora kada je potrebna dugotrajna bazična bronhodilatatorna terapija. Kod hroničnog opstruktivnog bronhitisa, atrovent u većini slučajeva nadmašuje β-agoniste po svom bronhodilatatornom učinku, ali je inferiorniji od njih u bronhijalna astma.

Berotek (fenoterol), albuterol (salbutamol) stimulišu β2-adrenergičke receptore bronhija i koriste se kako za bronhijalnu astmu tako i za hronični bronhitis sa astmatičnom komponentom, kao i u postoperativni period kod pacijenata koji su podvrgnuti operaciji pluća.

Berodual je kombinovani bronhodilatator koji se sastoji od ipratropijum bromida (0,25 mg) i fenoterola (0,5 mg), odnosno kombinacije atroventa sa berotekom, antiholinergikom sa β-agonistom. Kombinovana upotreba ovih aktivnih supstanci potiče bronhijalnu dilataciju kroz različite farmakološke puteve i proširuje terapijski opseg upotrebe kod hroničnog opstruktivnog bronhitisa.

O upotrebi glukokortikoida treba posebno razgovarati. Njihovo glavno djelovanje je suzbijanje oslobađanja signalnih molekula i smanjenje osjetljivosti specifičnih receptora na njih. Istovremeno, svima je poznata samo sposobnost glukokortikoida da povećaju osjetljivost α-adrenergičkih receptora na svoje medijatore, ali to nije najvažnije u njihovom djelovanju. Učinak djelovanja glukokortikoida nije direktan, posredovan i počinje se očitovati nakon 15-20 minuta. At akutne bolesti koristite hidrokortizon ili prednizon. Posebnost njihovog djelovanja je da ih respiratorna sluznica dobro apsorbira, što objašnjava njihovo sistemsko djelovanje, što nije suvišno u akutnoj patologiji. Kod kroničnih bolesti (na primjer, kod bronhijalne astme) koriste se lijekovi koji se slabo apsorbiraju u traheobronhijalnom stablu, pa će njihov sistemski učinak biti minimalan. Ovi lijekovi uključuju becotide (beklometazon dipropionat) i pulmicort (budezonid). Postoje i drugi lijekovi, ali ovo su oni koji se najčešće koriste kod KIOD-a.

Svi efekti glukokortikoida su posredovani - kroz inhibiciju oslobađanja signalnih molekula, zadebljanje membrane (anti-edematozni efekat), smanjenje tonusa glatkih mišića bronhija (bronhodilatacija), samo povećanje tonusa mišića krvnih žila (smanjenje krvnog punjenja tkiva) nastaje povećanjem osjetljivosti α-adrenergičkih receptora.

Posebni načini spontanog disanja
Prilikom provođenja terapije aerosolom još uvijek je potrebno zapamtiti nuspojave (najčešće sistemske) efekte inhalacijskih lijekova. lijekovi. U određenoj mjeri, posebni načini spontanog disanja su oslobođeni ovog nedostatka, iako djeluju i na druge organe i sisteme (osim respiratornog). Pod posebnim načinima spontanog disanja podrazumijevamo namjerno odstupanje načina disanja od prirodnog u smislu volumena, brzine, ritma, smjenjivanja faza respiratornog ciklusa i pritiska u disajnim putevima.

Najefikasniji način za poboljšanje prohodnosti disajnih puteva su metode koje povećavaju pritisak u disajnim putevima. To je, prvo, pozitivan krajnji ekspiratorni pritisak (PEEP) i, drugo, oscilatorna modulacija spontanog disanja (OMSD).

PEEP - najštedljivija metoda, koja zahtijeva minimalno učešće pacijenta u njegovoj primjeni. Prilikom udisaja pritisak izvan respiratornog trakta je nula, tačnije atmosferski, izdisaj se javlja uz otpor, obezbeđujući na kraju izdisaja pritisak u disajnim putevima iznad atmosferskog. Rezultat takvog "zaokreta" pritiska je povećanje prosječnog intrabronhijskog tlaka (tj. algebarskog zbira pritisaka obje faze respiratornog ciklusa) iznad nule. Upravo taj povišeni pritisak iznad nule (tj. atmosferski) je glavni terapeutski faktor. Žile mukoznog kapacitivnog sistema su komprimirane - smanjuje se njegova opskrba krvlju. Kao rezultat toga, kao i djelovanjem pritiska na zid bronha, povećava se lumen bronhijalnog stabla, sprječava se rano ekspiratorno zatvaranje disajnih puteva (ECDA), stvaraju se uslovi za ventilaciju pluća i izlučivanje sputuma. poboljšan, a viskozni respiratorni otpor se smanjuje. Zbog porasta intraalveolarnog tlaka otvaraju se atelektatske alveole, obnavlja se protok krvi u njihovim kapilarama, poboljšavaju se ventilacijsko-perfuzijski odnosi. Povećani intrabronhijalni pritisak povećava funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC), što poboljšava razmenu gasova.

Povećanje intrapulmonalnog pritiska odražava se i na intratorakalni pritisak, što dovodi do pomeranja u cirkulatornom sistemu. Prvo, smanjuje se venski povratak, što može imati negativnu ulogu (na primjer, kod pacijenata s hipovolemijom, intrakranijalna hipertenzija), i pozitivni (na primjer, s plućnim edemom). Drugo, povećanje intraalveolarnog tlaka dovodi do kompresije plućnih kapilara sa smanjenjem njihove opskrbe krvlju i povećanjem plućnog vaskularnog otpora. Posljedice ovog efekta zavise i od stanja pacijenta (na primjer, povećat će se rastezljivost pluća - smanjit će se restriktivni respiratorni poremećaji). Treće, visok PEEP (više od 7 cm vodenog stupca) tako povećava FRC da tzv. spoljna tamponada srca. Ova posljedica može imati pozitivnu vrijednost kod pacijenata sa miokardiodilatacijom. Četvrto, smanjenje venskog povratka kroz receptore niskog pritiska na ušću šuplje vene dovodi do ulaska antidiuretičkog hormona u krvotok i smanjenja diureze.

Težina gore navedenih posljedica zavisi od visine PEEP-a: 2-3 cm vode. praktički ne utječe na funkciju kardiovaskularnog sustava, čak ne smanjuje odljev krvi iz mozga; 4-6,5 cm izazivaju blage pomake, uključujući određenu stimulaciju srčane aktivnosti; 8-10cm dovode do potrebnih promjena stalna kontrola. PEEP više od 10 cm w.g. vrlo loše podnose pacijenti pri svijesti. Važno je i trajanje PEEP sesije: ako traje više od 15 minuta, dolazi ili do adaptacije na nove uslove, ili se razvija ili napreduje dekompenzacija.

Funkcionalni pomaci se razvijaju u pozadini OMSD , u suštini isti kao kod PEEP-a, koji se uglavnom razlikuje kvantitativno. Od ozbiljnih promjena treba istaći povećanje inercijalnog respiratornog otpora (zbog visoke frekvencije oscilacija), dinamičko rastezanje pluća (zbog ozbiljnog povećanja intrabronhalnog pritiska), isušivanje bronhijalnog stabla (zbog visok protok gasa) i zavisnost bronhijalnog klirensa od omjera udahni izdahni uređaj. Sa tradicionalnim omjerom od 1:2, sputum se „ubacuje“ duboko u stablo dušnika, sa obrnutim omjerom od 2:1, 3:1, sputum se „izbacuje“ iz bronhija, zbog čega je ovaj način nazvan “režim izbacivanja”.

Nakon svake sesije aerosol terapije u kombinaciji (ili bez kombinacije) sa posebnim režimom disanja, pacijent treba da kašlje (ako je sposoban, a ne na respiratoru). U ovom slučaju moraju biti ispunjena dva uslova. Prvo, slijedite pravilo COPT (kašalj optimiziran prema položaju tijela ) . Činjenica je da je impuls kašlja prisilni izdisaj, u kojem se ECDP razvija prilično rano, prije nego što dostigne nivo FRC. To se prvenstveno dešava u donjim dijelovima pluća, tj. najbliže zemlji. Sputum u bronhima ove zone pluća je blokiran. Sputum iz gornjih zona, iz kojih još uvijek traje ekspiracijski tok zraka, biće uklonjen. Otuda zaključak – pacijentu treba dati takav položaj u krevetu, u kojem bi se na vrhu nalazile zone pluća sa najvećim sadržajem sputuma. Ovo će biti optimizacija iskašljavanja prema položaju tijela pacijenta u krevetu.

Drugo stanje je zbog činjenice da pacijent u kritičnom stanju možda nema dovoljno snage da efikasno iskašlja. Dakle, trebate mu pomoći tako što ćete rukama stisnuti donji dio grudi prilikom svakog šoka kašlja. Ovo je energetski zahtjevan posao za osoblje, ali uz sistematsku i pravilnu primjenu, vrlo je nagrađujući.

masaža grudi
Efikasno čišćenje traheobronhija omogućeno je metodama vanjskog utjecaja na grudni koš. To su različite metode masaže - klasična, vibracijska, vakumska. Pacijent doživljava najmasovniji uticaj klasične masaže. Ovdje postoje refleksni efekti na traheobronhijalno stablo i krvne žile, te mehanički učinak na mišiće grudnog koša (sa izuzetkom dijafragme), te psihološki učinak na raspoloženje pacijenta. Trajanje masaže je 20-25 minuta.

Vibraciona masaža se izvodi posebnim uređajem - vibracionim masažerom. Vibracija radnog elementa uređaja prenosi se na tkiva zida grudnog koša i susjednih slojeva pluća s bronhiolama, uključujući i one ispunjene sputumom. Povećava se pokretljivost, pacijent ga relativno lako iskašljava. Posebno je efikasna upotreba ovakvih uređaja kod djece. Trajanje sesije je 10-15 minuta za odrasle, 5-10 minuta za djecu (u zavisnosti od uzrasta i stanja djeteta).

Efikasnost vakuum masaže zavisi od refleksnog dejstva na bronhijalno stablo. "Dobre stare banke" na snagu takvog utjecaja i "nisu mogli sanjati". Za izvođenje ove masaže trenutno se proizvode specijalne elastične tegle, koje oblikom i veličinom podsjećaju na stare staklene tegle. Tegla se stisne sa strana, stavi na kožu i otpusti - tegla se ispravi i poprima svoju veličinu. Barometarski pritisak unutar tegle je ispod atmosferskog, a u nju se usisavaju tkiva hrpe zida - koža sa potkožnim tkivom. U tom stanju tegla se pomiče duž zida grudnog koša, strogo pazeći da ne odlijepi od kože. Područje utjecaja je interskapularni prostor s obje strane kralježnice i okovratna zona. Trajanje sesije je 12-15 minuta. Mehanizam djelovanja je vjerovatno stimulacija simpatikusa i parasimpatičkih sistema. Učinak se opaža nakon 10-12 minuta - ispuštanje sputuma koji je dovoljno tečan za to.
Fibrobronhoskopija
Razvoj endoskopskih tehnika uticao je i na metode čišćenja bronhija. Međutim, treba imati na umu da ova manipulacija, koja ostavlja utisak da je vrlo efikasna, koja može zamijeniti svu gore opisanu napornu respiratornu terapiju, nije. U svakom slučaju, fibrobronhoskopija vam omogućava da uklonite sputum samo iz velikih bronha - trećeg ili četvrtog odjela traheobronhalnog stabla. Glavne "rezerve" sputuma su u manjim bronhima, u koje je nemoguće ući nikakvim bronhoskopom. To, naravno, ne znači da ovu metodu treba napustiti. Metoda donosi određene prednosti, posebno pacijentima koji se nalaze na vještačkoj ventilaciji pluća u uslovima potpune relaksacije mišića. Ali u ovoj kategoriji pacijenata fiberoptička bronhoskopija je jedna od mnogih metoda respiratorne terapije.

SAŽETAK
Održavanje i vraćanje prohodnosti disajnih puteva na bilo kom nivou je veoma težak i energetski zahtevan (u svakom smislu) posao. Njegova implementacija zahtijeva jasno razumijevanje svrhe posla, planova za njegovu realizaciju sa svim mogućim opcijama, blagovremenu razumnu promjenu planova, savjesno izvršavanje svih radnji obuhvaćenih planiranim ili izmijenjenim planovima, pažljivu objektivnu kontrolu rezultata rada na sve njegove faze.

Za obnavljanje prohodnosti disajnih puteva, otvori usta žrtvu i očistiti orofarinks Da bi se to uradilo, kod žrtve, koja je u ležećem položaju, donja vilica se pomera nadole, pritiskajući bradu palčevima, a zatim uz pomoć tri prsta stavljaju u uglove vilice. , gurnite ga naprijed (trostruki prijem). Dno usne šupljine, korijen jezika i epiglotis se pomiješaju sprijeda, otvarajući ulaz u larinks. Preterano istezanje glave unazad povećava efikasnost ove tehnike. Veoma je važno da držite glavu u ovom položaju.

Da biste spriječili žrtvu da zatvori usta, potrebno je postaviti odstojnik između njegovih čeljusti (smotana maramica, čep, itd.). Dilatator za usta se koristi samo kod teške čeljusti i u slučajevima kada je ovim tehnikama nemoguće otvoriti usta. Upotreba držača za jezik opravdana je samo u nekim slučajevima, na primjer, kod prijeloma vratne kralježnice, kada je nemoguće nagnuti glavu unazad ili dati žrtvi siguran položaj.

Ako ne postoje uređaji za čišćenje orofarinksa, uklanjanje sputuma i strani sadržaj (povraćanje, blato, pijesak itd.) proizvodi se prstom umotanim u tkaninu. Sputum, koji se obično nakuplja u retrofaringealnom prostoru, lako se uklanja usisavanjem, posebno ako se zahvat izvodi pod direktnom laringoskopijom.

U nedostatku bilo kakvih uređaja obnoviti prohodnost disajnih puteva u slučaju napada jezika moguće je uz pomoć posebne tehnike (vidi sliku 32.2), koja takođe olakšava evakuaciju sadržaja iz usne duplje. Da biste spriječili uvlačenje jezika žrtve, legnite na bok ili trbuh.

Ako je potrebno žrtvu transportirati u ležećem položaju, treba mu staviti valjak ispod ramena ili rukama držati ispruženu donju vilicu. Jezik možete uhvatiti prstima (kroz gazu). Ako je sve urađeno ispravno, tada se obnavlja spontano disanje. Da bi se sprečilo povlačenje jezika, najefikasnija je upotreba vazdušnih kanala (slika 35.1). Najčešće se koriste gumeni ili plastični zračni kanali čiji oblik odgovara zakrivljenosti površine jezika.Vazdušni kanal mora biti dovoljno dug i širok. Jedan kraj treba biti u laringealnom dijelu ždrijela između korijena jezika i stražnje površine orofarinksa, a drugi, koji ima štit, stavlja se između zuba i fiksira koncem. Unutrašnji prečnik disajnih puteva mora biti dovoljan da omogući normalno spontano disanje i umetanje usisnog katetera. Nemojte koristiti kratak ili nedovoljno širok zračni kanal. Ako postoje poteškoće s uvođenjem zračnog kanala, treba ga okrenuti savijanjem prema gore i, prolazeći između zuba, rotirati u ustima u ispravan položaj. Ako je potrebno, za mehaničku ventilaciju je bolje koristiti zračni kanal u obliku slova S, koji ima nefiksiran gumeni štit, koji vam omogućava da prilagodite dubinu uvođenja zračnog kanala u orofarinks (slika 35.2).

Rice. 35.1. Vrste vazdušnih kanala.

a - Gvsdslla; b - u obliku slova S; u - Mayo; g - nazalni.

Rice. 35.2. Upotreba vazdušnih kanala.

a - određivanje dužine kanala; b - položaj vazdušnog kanala: 1 - oralni, 2 - nazalni, 3 - netačan.

Uklanjanje stranih tijela iz respiratornog trakta. Ako čvrsta strana tijela uđu u respiratorni trakt, potrebno je izvršiti 4 udarca u interskapularnu regiju, 4 jaka šoka u epigastričnu regiju (prijem je kontraindiciran u trudnoći), pomoćno ručno disanje stiskanjem grudnog koša. Prva pomoć se završava tako što se strano tijelo na ulazu u larinks pokupi prstom i izvadi.

Posturalna drenaža i pomoćni kašalj. Ako je pacijent bez svijesti i došlo je do aspiracije vode, krvi ili drugih tekućina, treba primijeniti pozicijsku drenažu gravitacijom kako bi se olakšala evakuacija tekućine iz bronhija u traheju, a zatim u larinks. U najtežim i akutnim slučajevima, efikasna drenaža disajnih puteva obezbeđuje se u položaju pacijenta sa spuštenom glavom i podignutim krajem stopala, kao i pri okretanju sa jedne na drugu stranu. Efikasnost drenaže po položaju povećava se upotrebom perkusije i pomoćnog kašlja. Naravno, žrtva sa višestrukim teškim povredama, posebno sa prelomima kičme i lobanje, ne može se okrenuti.

U slučaju utapanja, prvi korak u pružanju pomoći na kopnu je podizanje karlice kako bi se želudac i respiratorni trakt oslobodili vode. Prilikom transporta takve žrtve možete je staviti na bok s podignutom karlicom, spuštajući joj glavu.

Ako je kod respiratorne insuficijencije uzrokovane emfizemom, bronhitisom i astmom očuvano spontano disanje i napreduje bronhalna opstrukcija, preporučuje se induciranje pomoćnog kašlja oštrim stiskanjem donje polovice grudnog koša pri izdisaju sinhrono s pokretima kašlja. I posturalna drenaža i potpomognuto kašljanje izvode se spontanim disanjem prije početka mehaničke ventilacije. Pomoćni kašalj je kontraindiciran kod traumatskih ozljeda mozga zbog pojačanog intrakranijalnog pritiska, sa traumom vratne i torakalne kičme, jer je moguća paraliza. Kod ozljede kralježnice potrebna je samo uzdužna trakcija. Okretanje pacijenta bez pravilne imobilizacije može uzrokovati pomak kralježaka i kompresiju kičmene moždine. Ukoliko bolesnik ne može sam da se iskašlja ili je napetost kašlja opasna za njega, potrebno je intubirati dušnik, nakon čega slijedi isisavanje sadržaja iz dušnika i bronhija.

Postoje određena pravila usisavanje sadržaja iz respiratornog trakta što se mora poštovati čak i u hitnim slučajevima. Važno je da kateter bude sterilan, pa je bolje koristiti katetere za jednokratnu upotrebu. Prvo provjerite nepropusnost i ispravnost spojeva cijelog usisnog sistema. Potrebno je potpuno evakuirati sputum iz gornjih disajnih puteva. Kod žrtve koja leži na leđima, sputum se obično nakuplja u retrofaringealnom prostoru. Najbolja metoda usisavanja je laringoskopom i vizualnom kontrolom. Prilikom sisanja kroz nos, kateter se brzim pokretom ubacuje kroz donji nosni prolaz u stražnji dio ždrijela uz isključeno usisavanje. Zatim se uključuje usisavanje i kateter se uklanja rotacijom, kao i laganim pomicanjem naprijed-nazad. Isti postupak se izvodi kroz usta. Po zvuku koji nastaje kretanjem tajne kroz usisnu cijev odredite efikasnost aspiracije. Ako je kateter proziran, onda je lako utvrditi prirodu sputuma (sluz, gnoj, krv, itd.). Na kraju postupka, kateter treba isprati otopinom furacilina. Prilikom sisanja iz usne šupljine možete koristiti prozirni zakrivljeni usnik pričvršćen na usisnu cijev. Nakon hitne trahealne intubacije, sputum treba pažljivo aspirirati iz dušnika i bronhija.

Trahealna intubacija je konačna metoda hitne pomoći za akutne respiratorne poremećaje. Ovo je najvažnija i najefikasnija tehnika koja obnavlja prohodnost i gornjih i donjih respiratornih puteva. U slučajevima kada su se gore opisane metode pokazale neefikasnim, treba pribjeći trahealnoj intubaciji što je prije moguće. Takođe je indiciran u svim slučajevima teške hipoventilacije i apneje, nakon teškog trovanja otrovnim plinovima, nakon srčanog zastoja itd. Samo trahealna intubacija omogućava brzo i efikasno isisavanje traheobronhijalne tajne. Manžeta na naduvavanje sprečava aspiraciju želudačnog sadržaja, krvi i drugih tečnosti. Kroz endotrahealnu cijev lako je provesti mehaničku ventilaciju na najjednostavniji način, na primjer, "usta na cijev", koristeći Ambu vrećicu ili ručni aparat za disanje.

Rice. 35.3. Set instrumenata za trahealnu intubaciju.

a - laringoskop sa setom oštrica; b - endotrahealne cijevi (br. 1-10); in - mandrsn; g - usisni vrh; e - Meigill pincete.

Za trahealnu intubaciju potrebni su vam: kompletan set endotrahealnih cijevi (veličine 0 do 10), laringoskop sa setom oštrica, mandrin, Meigillove pincete i drugi uređaji (slika 35.3).

Endotrahealna cijev se uvodi kroz usta ili kroz nos pomoću laringoskopa ili naslijepo. Prilikom pružanja hitne pomoći obično je indikovana orotrahealna intubacija, koja traje kraće od nazotrahealne intubacije, a metoda je izbora u nesvjesnom stanju bolesnika i teškoj asfiksiji. Položaj glave tokom intubacije je klasičan ili poboljšan (sl. 35.4; 35.5).

Rice. 35.4. Faze orotrahealne intubacije. Položaj glave pri trahealnoj intubaciji je klasičan (A), poboljšan (B).

a - direktna laringoskopija; b - ulaz u larinks; 1 - epiglotis; 2 - glasne žice 3 - glotis; 4 - chsrpalovidna hrskavica; 5 - ulaz u jednjak; c - trahealna intubacija; g - naduvavanje manžetne; e - fiksacija endotrahealne cijevi.

Nazotrahealna intubacija u hitnoj situaciji može se izvesti ako je nemoguće izvršiti orotrahealnu intubaciju, prijelom vratne kičme i potiljačne kosti. Smjer umetanja cijevi mora striktno odgovarati mjestu donjeg nosnog prolaza, najvećeg i najšireg. Prohodnost nosnih prolaza može biti različita na desnoj ili lijevoj strani nosa. Ako postoji prepreka za kretanje cijevi, promijenite stranu. Za nazotrahealnu intubaciju koristi se duga endotrahealna cijev, otprilike jedan broj kraća od cijevi koja se koristi za orotrahealnu intubaciju. Endotrahealna cijev mora slobodno proći kroz usisni kateter.

Rice. 35.5. Nazotrahealna intubacija.

a-using shipiov Msijilla; b - na slepo.

Uzroci poteškoća u intubaciji mogu uključivati ​​opstrukciju nazalnih prolaza, uvećane krajnike, epiglotide, sapi, edem larinksa, frakture donje vilice i kratak ("bikovski") vrat. Intubacija dušnika može biti izuzetno otežana ako se ne poštuje pravilan položaj glave i vrata pacijenta sa tačnim poravnanjem po središnjoj liniji anatomskih struktura, kao i kada su dišni putevi začepljeni krvlju, povraćanjem itd. pokretljivost dušnika, pritisak prsta na njega može olakšati intubaciju.

Nakon temeljnog toaleta dušnika i bronhija, žrtva se transportuje u medicinsku ustanovu. Ako je neophodna mehanička ventilacija, ona se provodi u ovoj fazi medicinske njege.

krikotiroidotomija (konikotomija) provodi se u nivou glotisa i iznad njega ako je nemoguće intubirati dušnik u slučaju prijeteće asfiksije zbog djelomične ili potpune opstrukcije disajnih puteva. Brzo obnavlja prohodnost disajnih puteva. Za njegovu provedbu potreban je samo skalpel i minimalna priprema.

Anatomski orijentiri su tiroidna i krikoidna hrskavica larinksa. Gornji rub štitaste hrskavice, koji strši na prednjoj površini vrata u obliku kuta i dobro opipljiv kroz kožu, naziva se laringealna izbočina. Krikoidna hrskavica se nalazi ispod štitaste žlezde i dobro je definisana palpacijom. Obje hrskavice su spreda povezane membranom u obliku konusa, što je glavni orijentir za krikotiroidotomiju i punkciju. Membrana se nalazi blizu ispod kože, lako se palpira i manje je vaskularizirana u odnosu na traheju. Njegova prosječna veličina je 0,9 x 3 cm. Kod pravilno izvedene krikotiroidotomije isključeno je oštećenje štitaste žlijezde i žila vrata (sl. 35.6; 35.7).

Rice. 35.6. Anatomski orijentiri u krikotireoidotomiji.

1 - tiroidna hrskavica; 2 - krikoidna hrskavica; 3 - krikoidna membrana. Mjesto disekcije ili punkcije krikoidne membrane označeno je krugom.

Rice. 35.7. Krikotiroidotomija.

a - disekcija krikotiroidne membrane u poprečnom smjeru; b - perkutana krikotiroidotomija: 1 - mjesto punkcije, 2 - umetanje zakrivljene kanile za krikotiroidotomiju sa trokarom, 3 - uklanjanje trokara, 4 - fiksacija kanile i priprema za mehaničku ventilaciju.

Strogo iznad membrane se pravi poprečni rez na koži dužine oko 1,5 cm, koji se oljušti masno tkivo, izrežite membranu u poprečnom smjeru i ubacite cijev unutrašnjeg prečnika od najmanje 4-5 mm u rupu. Ovaj prečnik je dovoljan za spontano disanje. Možete koristiti posebne konikotome i igle s pričvršćenim plastičnim kateterom. Punkcija krikotiroidne membrane iglom manjeg prečnika ne obnavlja adekvatno spontano disanje, ali omogućava translaringealno HF IVL i spasiti život pacijenta za vrijeme potrebno za dovršetak intubacije traheje. Krikotiroidotomija se ne preporučuje za malu djecu.