Les formations focales dans les poumons sont des compactions tissulaires, qui peuvent être causées par diverses affections. De plus, pour établir un diagnostic précis, un examen médical et une radiographie ne suffisent pas. La conclusion finale ne peut être tirée que sur la base de méthodes d'examen spécifiques, qui impliquent la réalisation d'un test sanguin, d'expectorations, d'une ponction tissulaire.

Important : l'opinion selon laquelle seule la tuberculose peut être la cause de lésions focales multiples des poumons est erronée.

Il peut s'agir de :

Par conséquent, le diagnostic doit être précédé d'un examen approfondi du patient. Même si le médecin est sûr qu'une personne a une pneumonie focale, une analyse des expectorations est nécessaire. Cela permettra d'identifier l'agent pathogène qui a causé le développement de la maladie.

Maintenant, certains patients refusent de passer certains tests spécifiques. La raison en est peut-être la réticence ou le manque d'opportunité de visiter la clinique en raison de son éloignement du lieu de résidence, du manque de fonds. Si cela n'est pas fait, il y a une forte probabilité que la pneumonie focale devienne chronique.

Que sont les foyers et comment les identifier ?

Désormais, les formations focales dans les poumons sont divisées en plusieurs catégories en fonction de leur nombre :

1. Seul.
2. Simple - jusqu'à 6 pièces.
3. Syndrome de diffusion multiple.

Il y a une différence entre la définition internationalement acceptée de ce que sont les lésions pulmonaires et ce qui est accepté dans notre pays. À l'étranger, ce terme est compris comme la présence de zones de compactage dans les poumons de forme arrondie et d'un diamètre ne dépassant pas 3 cm.La pratique domestique limite la taille à 1 cm, et le reste des formations est classé comme infiltré , tuberculomes.

Important: l'examen informatique, en particulier la tomographie, vous permettra de déterminer avec précision la taille et la forme de la lésion du tissu pulmonaire. Cependant, il faut comprendre que cette méthode d'examen a sa propre marge d'erreur.

En fait, une masse focale dans le poumon est changement dégénératif tissu pulmonaire ou accumulation de liquide dans celui-ci (crachats, sang). La caractérisation correcte des foyers pulmonaires uniques (LL) est l'un des problèmes les plus importants de la médecine moderne.

L'importance de la tâche réside dans le fait que 60 à 70% des formations guéries, mais qui réapparaissent ensuite, sont des tumeurs malignes. Parmi total Les AOL détectées lors du passage d'IRM, scanner ou radiographie, leur part est inférieure à 50 %.

Un rôle important ici est joué par la façon dont les foyers dans les poumons sont caractérisés sur CT. Avec ce type d'enquête, basée sur symptômes caractéristiques, le médecin peut spéculer sur la présence de tels maladies graves comme la tuberculose ou les tumeurs malignes.

Cependant, pour clarifier le diagnostic, il est nécessaire de passer des tests supplémentaires. Un examen matériel ne suffit pas pour émettre un avis médical. Jusqu'à présent, la pratique clinique quotidienne ne disposait pas d'un algorithme unique pour effectuer diagnostic différentiel pour toutes les situations possibles. Par conséquent, le médecin considère chaque cas individuellement.

Tuberculose ou pneumonie ? Qu'est-ce qui peut empêcher, au niveau actuel de la médecine, de poser un diagnostic précis à l'aide d'une méthode matérielle ? La réponse est simple - l'imperfection de l'équipement.

En effet, lors d'une fluorographie ou d'une radiographie, il est difficile de détecter une AOL de moins de 1 cm, l'interposition de structures anatomiques peut rendre quasi invisibles des lésions plus importantes.

Par conséquent, la plupart des médecins conseillent aux patients de privilégier tomodensitométrie, ce qui permet d'examiner les tissus en coupe et sous n'importe quel angle. Cela élimine complètement la possibilité que la lésion soit recouverte par l'ombre du cœur, les côtes ou les racines pulmonaires. Autrement dit, pour considérer l'ensemble du tableau dans son ensemble et sans la possibilité d'une erreur fatale, la radiographie et la fluorographie ne le peuvent tout simplement pas.

Il convient de garder à l'esprit que la tomodensitométrie peut détecter non seulement l'AOL, mais également d'autres types de pathologies, telles que l'emphysème, la pneumonie. Cependant, cette méthode d'enquête a aussi ses faiblesses. Même avec le passage de la tomodensitométrie, des formations focales peuvent être manquées.

Cela a les explications suivantes pour la faible sensibilité de l'appareil :

1. La pathologie est dans la zone centrale - 61%.
2. Taille jusqu'à 0,5 cm - 72%.
3. Faible densité tissulaire - 65%.

Il a été établi que lors du scanner de dépistage primaire, la probabilité de manquer un changement tissulaire pathologique, dont la taille ne dépasse pas 5 mm, est d'environ 50 %.

Si le diamètre du foyer est supérieur à 1 cm, la sensibilité de l'appareil est supérieure à 95%. Pour augmenter la précision des données obtenues, un Logiciel pour l'imagerie 3D, le rendu volumétrique et les projections d'intensité maximale.

Caractéristiques anatomiques

Dans la médecine domestique moderne, il existe une gradation des foyers en fonction de leur forme, taille, densité, structure et état des tissus environnants.

Un diagnostic précis basé sur la tomodensitométrie, l'IRM, la fluorographie ou la radiographie n'est possible que dans cas exceptionnels.

Habituellement, en conclusion, seule la probabilité de la présence d'une maladie particulière est donnée. Dans le même temps, la localisation de la pathologie elle-même n'a pas une importance décisive.

Un exemple frappant est l'emplacement du foyer dans les lobes supérieurs du poumon. Il a été établi que cette localisation est inhérente à 70 % des cas de détection d'une tumeur maligne primitive de cet organe. Cependant, cela est également typique des infiltrats tuberculeux. Avec le lobe inférieur du poumon, il y a à peu près la même image. Ici, on détecte un cancer qui s'est développé dans le contexte de la fibrose idiopathique et des changements pathologiques causés par la tuberculose.

Une grande importance est accordée à ce que sont les contours des foyers. En particulier, un contour flou et irrégulier, avec un diamètre de lésion supérieur à 1 cm, indique une forte probabilité de processus malin. Cependant, si des bords nets sont présents, ce n'est pas une raison suffisante pour arrêter le diagnostic du patient. Ce schéma est souvent présent dans les néoplasmes bénins.

Une attention particulière est accordée à la densité tissulaire: sur la base de ce paramètre, le médecin est en mesure de distinguer la pneumonie de la cicatrisation du tissu pulmonaire, par exemple, causée par des modifications post-tuberculeuses.

La nuance suivante est que CT vous permet de déterminer les types d'inclusions, c'est-à-dire de déterminer la structure de l'OOL. En fait, après l'examen, le spécialiste peut dire avec une grande précision quel type de substance s'accumule dans les poumons. Cependant, seules les inclusions grasses permettent de déterminer ce qui se passe processus pathologique, puisque tous les autres n'appartiennent pas à la catégorie des symptômes spécifiques.

Des changements focaux dans le tissu pulmonaire peuvent être provoqués à la fois par une maladie assez facilement traitable - la pneumonie, et par des affections plus graves - malignes et tumeurs bénignes, tuberculose. Par conséquent, il est important de les identifier en temps opportun, ce qui aidera la méthode matérielle d'examen - la tomodensitométrie.

Il est possible de détecter un néoplasme dans les poumons et de déterminer ce qu'il peut être, avec un examen détaillé. Cette maladie touche les personnes âges différents. Les formations surviennent en raison d'une violation du processus de différenciation cellulaire, qui peut être causée par des facteurs internes et externes.

Les néoplasmes dans les poumons sont un grand groupe de diverses formations dans la région des poumons, qui ont une structure, un emplacement et une nature d'origine caractéristiques.

Les néoplasmes dans les poumons peuvent être bénins ou malins.

Les tumeurs bénignes ont une genèse, une structure, une localisation et des manifestations cliniques. Les tumeurs bénignes sont moins fréquentes que les tumeurs malignes et représentent environ 10 % du total. Ils ont tendance à se développer lentement, ne détruisent pas les tissus, car ils ne se caractérisent pas par une croissance infiltrante. Certaines tumeurs bénignes ont tendance à se transformer en tumeurs malignes.

Selon le lieu, il y a :

1. Central - tumeurs des bronches principales, segmentaires et lobaires. Ils peuvent se développer à l'intérieur des bronches et des tissus environnants du poumon.
2. Périphérique - tumeurs des tissus environnants et des parois des petites bronches. Croissance superficielle ou intrapulmonaire.

Types de tumeurs bénignes

Il existe de telles tumeurs pulmonaires bénignes:

En bref sur les tumeurs malignes

Augmenter.

Le cancer du poumon (carcinome bronchique) est une tumeur qui consiste en tissu épithélial. La maladie a tendance à métastaser vers d'autres organes. Il peut être situé à la périphérie, les bronches principales, il peut se développer dans la lumière des bronches, les tissus de l'organe.

Les néoplasmes malins comprennent :

1. Le cancer du poumon a les types suivants : épidermoïde, adénocarcinome, tumeur à petites cellules.
2. Le lymphome est une tumeur qui affecte les parties inférieures du corps. voies respiratoires. Elle peut survenir principalement dans les poumons ou à la suite de métastases.
3. Le sarcome est une formation maligne constituée de tissu conjonctif. Les symptômes sont similaires à ceux du cancer, mais se développent plus rapidement.
4. Le cancer de la plèvre est une tumeur qui se développe dans le tissu épithélial de la plèvre. Il peut survenir initialement et à la suite de métastases d'autres organes.

Facteurs de risque

Les causes des tumeurs malignes et bénignes sont largement similaires. Facteurs qui provoquent la prolifération tissulaire:

• Tabagisme actif et passif. 90 % des hommes et 70 % des femmes qui ont reçu un diagnostic de néoplasmes malins dans les poumons sont des fumeurs.
• Contact avec des substances chimiques et radioactives dangereuses en raison de activité professionnelle et à cause de la pollution environnement zones de résidence. Ces substances comprennent le radon, l'amiante, le chlorure de vinyle, le formaldéhyde, le chrome, l'arsenic et la poussière radioactive.
• Maladies chroniques des voies respiratoires. Le développement de tumeurs bénignes est associé à de telles maladies: Bronchite chronique, maladie pulmonaire obstructive chronique, pneumonie, tuberculose. Risque d'occurrence Néoplasmes malins augmente en cas d'antécédents de tuberculose chronique et de fibrose.

La particularité réside dans le fait que les formations bénignes peuvent être causées non pas par des facteurs externes, mais par des mutations génétiques et une prédisposition génétique. En outre, une malignité survient souvent et la transformation de la tumeur en une tumeur maligne.

Toute formation pulmonaire peut être causée par des virus. La division cellulaire peut provoquer le cytomégalovirus, le papillomavirus humain, la leucoencéphalopathie multifocale, le virus simien SV-40, le polyomavirus humain.

Symptômes d'une tumeur au poumon

Les formations pulmonaires bénignes présentent divers signes qui dépendent de la localisation de la tumeur, de sa taille, des complications existantes, de l'activité hormonale, de la direction de la croissance tumorale, de la perméabilité bronchique altérée.

Les complications comprennent :

• pneumonie abcès;
• malignité;
• bronchectasie;
• atélectasie;
• saignement;
• métastases;
• pneumofibrose;
• syndrome de compression.

La perméabilité bronchique a trois degrés de violations:

• 1 degré - rétrécissement partiel de la bronche.
• Grade 2 - rétrécissement valvulaire de la bronche.
• Grade 3 - occlusion (perméabilité altérée) de la bronche.

Pendant longtemps, les symptômes de la tumeur peuvent ne pas être observés. L'absence de symptômes est plus probable avec les tumeurs périphériques. Selon la gravité des symptômes, plusieurs étapes de l'évolution de la pathologie sont distinguées.

Étapes de formation

1 étape. Fonctionne asymptomatiquement. A ce stade, il y a un rétrécissement partiel de la bronche. Les patients peuvent tousser avec une petite quantité de crachats. L'hémoptysie est rare. A l'examen, la radiographie ne montre aucune anomalie. La tumeur peut être mise en évidence par des études telles que la bronchographie, la bronchoscopie, la tomodensitométrie.

2 étage. Rétrécissement observé de la valve (valve) de la bronche. À ce stade, la lumière de la bronche est pratiquement fermée par la formation, mais l'élasticité des parois n'est pas rompue. Lors de l'inhalation, la lumière s'ouvre partiellement et lorsqu'elle est expirée, elle se ferme avec une tumeur. À zone pulmonaire ventilé par la bronche, l'emphysème expiratoire se développe. En raison de la présence d'impuretés sanglantes dans les expectorations, un œdème des muqueuses, une obstruction complète (perméabilité altérée) du poumon peuvent survenir. Dans les tissus du poumon, il peut y avoir le développement de processus inflammatoires. Le deuxième stade est caractérisé par une toux accompagnée d'expectorations de mucus (souvent du pus est présent), une hémoptysie, un essoufflement, de la fatigue, une faiblesse, des douleurs thoraciques, fièvre(en raison du processus inflammatoire). La deuxième étape est caractérisée par une alternance de symptômes et leur disparition temporaire (avec traitement). Une image radiographique montre une ventilation altérée, la présence d'un processus inflammatoire dans un segment, un lobe du poumon ou l'ensemble de l'organe.

Pour pouvoir mettre diagnostic précis bronchographie, tomodensitométrie, tomographie linéaire sont nécessaires.

3 étape. Une obturation complète de la bronche se produit, une suppuration se développe et des modifications irréversibles des tissus pulmonaires et leur mort se produisent. À ce stade, la maladie se manifeste par des troubles respiratoires (essoufflement, suffocation), une faiblesse générale, une transpiration excessive, des douleurs thoraciques, de la fièvre, une toux accompagnée d'expectorations purulentes (souvent accompagnées de particules sanglantes). Occasionnellement, des saignements pulmonaires peuvent survenir. Au cours de l'examen, une image radiographique peut montrer une atélectasie (partielle ou complète), des processus inflammatoires avec des modifications purulentes-destructrices, une bronchectasie, éducation volumétrique dans les poumons. Pour clarifier le diagnostic, une étude plus détaillée est nécessaire.

Les symptômes

Les symptômes des tumeurs malignes varient également en fonction de la taille, de la localisation de la tumeur, de la taille de la lumière bronchique, de la présence de diverses complications, des métastases. Les complications les plus fréquentes sont l'atélectasie et la pneumonie.

Aux premiers stades de développement, les formations de cavités malignes apparues dans les poumons montrent peu de signes. Le patient peut ressentir les symptômes suivants :

• faiblesse générale, qui augmente avec l'évolution de la maladie;
• augmentation de la température corporelle;
• fatigabilité rapide;
• malaise général.

Les symptômes stade initial le développement de néoplasmes sont similaires aux signes de pneumonie, d'affections respiratoires aiguës infections virales, bronchite.

La progression de la formation maligne s'accompagne de symptômes tels que toux avec crachats, consistant en mucus et pus, hémoptysie, essoufflement, suffocation. Lorsque le néoplasme se développe dans les vaisseaux, un saignement pulmonaire se produit.

périphérique formation pulmonaire peut ne pas montrer de signes jusqu'à ce qu'il se développe dans la plèvre ou la paroi thoracique. Après cela, le principal symptôme est une douleur dans les poumons qui survient lors de l'inhalation.

Aux stades ultérieurs des tumeurs malignes se manifestent:

• faiblesse constante accrue;
• perte de poids;
• cachexie (épuisement du corps);
• survenue d'une pleurésie hémorragique.

Diagnostique

Pour détecter les néoplasmes, les méthodes d'examen suivantes sont utilisées:

1. Fluorographie. Méthode de diagnostic préventif de diagnostic par rayons X, qui vous permet d'identifier de nombreuses formations pathologiques dans les poumons. lire cet article.
2. Radiographie simple des poumons. Vous permet d'identifier les formations sphériques dans les poumons, qui ont un contour rond. Sur la radiographie, les modifications du parenchyme des poumons examinés sont déterminées à droite, à gauche ou des deux côtés.
3. TDM. À l'aide de cette méthode de diagnostic, le parenchyme pulmonaire, les modifications pathologiques des poumons et chaque ganglion lymphatique intrathoracique sont examinés. Cette étude prescrit lorsque le diagnostic différentiel des formations arrondies avec métastases, tumeurs vasculaires, cancer périphérique est nécessaire. La tomodensitométrie vous permet de poser un diagnostic plus correct que l'examen aux rayons X.
4. Bronchoscopie. Cette méthode vous permet d'examiner la tumeur et d'effectuer une biopsie pour un examen cytologique plus approfondi.
5. Angiopulmonographie. Implique une radiographie invasive des vaisseaux sanguins en utilisant contraste moyen pour détecter les tumeurs vasculaires du poumon.
6. Imagerie par résonance magnétique. Cette méthode de diagnostic est utilisée dans les cas graves pour des diagnostics supplémentaires.
7. Ponction pleurale. Une étude dans la cavité pleurale avec une localisation périphérique de la tumeur.
8. Examen cytologique des crachats. Aide à déterminer la présence d'une tumeur primaire, ainsi que l'apparition de métastases dans les poumons.
9. Thoracoscopie. Elle est réalisée pour déterminer l'opérabilité d'une tumeur maligne.

Fluorographie.

Bronchoscopie.

Angiopulmonographie.

Imagerie par résonance magnétique.

Ponction pleurale.

Examen cytologique des crachats.

Thoracoscopie.

On pense que les lésions focales bénignes des poumons ne mesurent pas plus de 4 cm, des changements focaux plus importants indiquent une malignité.

Traitement

Tous les néoplasmes font l'objet d'un traitement chirurgical. Les tumeurs bénignes font l'objet d'une ablation immédiate après le diagnostic afin d'éviter une augmentation de la surface des tissus affectés, un traumatisme chirurgical, le développement de complications, de métastases et de malignité. Pour les tumeurs malignes et pour les complications bénignes, une lobectomie ou une bilobectomie peut être nécessaire pour retirer un lobe du poumon. Avec la progression des processus irréversibles, une pneumonectomie est réalisée - ablation du poumon et des ganglions lymphatiques environnants.

Résection bronchique.

Les formations de la cavité centrale localisées dans les poumons sont éliminées par résection de la bronche sans affecter le tissu pulmonaire. Avec une telle localisation, le retrait peut être effectué par voie endoscopique. Pour éliminer les néoplasmes à base étroite, une résection fenestrée de la paroi bronchique est réalisée, et pour les tumeurs à base large, une résection circulaire de la bronche est réalisée.

Dans les tumeurs périphériques, des méthodes de traitement chirurgical telles que l'énucléation, la résection marginale ou segmentaire sont utilisées. Avec une taille importante du néoplasme, une lobectomie est utilisée.

Les masses pulmonaires sont retirées par thoracoscopie, thoracotomie et vidéothoracoscopie. Pendant l'opération, une biopsie est effectuée et le matériel résultant est envoyé pour examen histologique.

Pour les tumeurs malignes, la chirurgie n'est pas pratiquée dans de tels cas:

• lorsqu'il n'est pas possible d'éliminer complètement le néoplasme;
• les métastases sont à distance ;
• altération du fonctionnement du foie, des reins, du cœur, des poumons;
• l'âge du patient est supérieur à 75 ans.

Après le retrait de la malignité, le patient subit une chimiothérapie ou Radiothérapie. Dans de nombreux cas, ces méthodes sont combinées.

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Informations de base

Définition

Une formation focale dans le poumon est appelée un défaut unique déterminé par radiographie de forme arrondie dans la projection des champs pulmonaires (Fig. 133).

Ses bords peuvent être lisses ou irréguliers, mais ils doivent être suffisamment distincts pour définir le contour du défaut et permettre de mesurer son diamètre en deux projections ou plus.

Riz. 133. Radiographie coffre en projections frontale et latérale, un patient de 40 ans.
Une panne focale avec des limites claires est visible. Par rapport aux radiographies précédentes, il a été constaté que sur une période de plus de 10 ans, la formation n'a pas augmenté de taille. Il a été considéré comme bénin et aucune résection n'a été réalisée.

Le parenchyme pulmonaire environnant doit apparaître relativement normal. À l'intérieur du défaut, des calcifications sont possibles, ainsi que de petites cavités. Si un la plupart de défaut est occupé par une cavité, alors un kyste recalcifié ou une cavité à paroi mince doit être supposé, ces unités nosologiques ne sont pas souhaitables à inclure dans le type de pathologie en question.

La taille du défaut est également l'un des critères de détermination des lésions focales dans le poumon. Les auteurs pensent que le terme "lésion focale dans les poumons" devrait être limité aux défauts ne dépassant pas 4 cm. Les lésions de plus de 4 cm de diamètre sont plus souvent de nature maligne.

Par conséquent, le processus de diagnostic différentiel et les tactiques d'examen pour ces grandes formations sont quelque peu différents de ceux des petites opacités focales typiques. Bien entendu, l'adoption d'un diamètre de 4 cm comme critère d'attribution d'une pathologie au groupe de formations focales dans le poumon est dans une certaine mesure conditionnelle.

Causes et prévalence

Les causes des évanouissements focaux dans les poumons peuvent être différentes, mais en principe, elles peuvent être divisées en deux groupes principaux: bénignes et malignes (tableau 129). Parmi causes bénignes le plus souvent, il existe des granulomes causés par la tuberculose, la coccidiomycose, l'histoplasmose.

Tableau 129

Parmi les causes malignes des pertes de connaissance, les cancers bronchiques et les métastases des tumeurs des reins, du côlon et du sein sont les plus courantes. Selon divers auteurs, le pourcentage de pannes, qui s'avèrent par la suite malignes, varie de 20 à 40.

Il y a plusieurs raisons à cette variabilité. Par exemple, dans les études menées en cliniques chirurgicales, les défauts calcifiés sont généralement exclus, par conséquent, dans ces populations, un pourcentage plus élevé de tumeur maligne est obtenu par rapport aux groupes de patients dont les défauts calcifiés ne sont pas exclus.

Dans les études menées dans des zones géographiques endémiques pour la coccidiomycose ou l'histoplasmose, un pourcentage plus élevé de changements bénins sera, bien sûr, également trouvé. L'âge est également un facteur important ; chez les personnes de moins de 35 ans, la probabilité de lésions malignes est faible (1 % ou moins) et chez les patients plus âgés, elle augmente de manière significative. Une nature maligne est plus probable pour les grandes opacités que pour les plus petites.

Anamnèse

La plupart des patients présentant des masses pulmonaires focales n'ont pas de symptômes cliniques. Néanmoins, en interrogeant soigneusement le patient, vous pouvez obtenir des informations qui peuvent aider au diagnostic.

Les symptômes cliniques de la pathologie pulmonaire sont plus fréquents chez les patients présentant une origine maligne de perte de connaissance que chez les patients présentant des malformations bénignes.

Antécédents de la maladie actuelle

Il est important de recueillir des informations sur les infections récentes des voies respiratoires supérieures, la grippe et les états grippaux, la pneumonie, car les infiltrats pneumococciques sont parfois de forme ronde.

La présence d'une toux chronique, d'expectorations, d'une perte de poids ou d'une hémoptysie chez un patient augmente la probabilité d'une origine maligne du défaut.

État des systèmes individuels

À l'aide de questions correctement posées, il est possible d'identifier la présence de syndromes paranéoplasiques non métastatiques chez un patient. Ces syndromes comprennent l'hippocratisme digital avec une ostéoarthropathie pulmonaire hypertrophique, une sécrétion hormonale ectopique, une thrombophlébite migratoire et un certain nombre de troubles neurologiques.

Cependant, si un patient présente un processus malin qui ne se manifeste que par une perte de connaissance isolée dans les poumons, tous ces signes sont rares. Le but principal d'une telle enquête est généralement d'essayer d'identifier les symptômes extrapulmonaires qui peuvent indiquer la présence d'une tumeur maligne primitive dans d'autres organes ou de détecter des métastases à distance de la tumeur pulmonaire primitive.

La présence d'une tumeur primaire extrapulmonaire peut être suspectée par des symptômes tels qu'un changement dans les selles, la présence de sang dans les selles ou l'urine, la détection d'une masse dans le tissu mammaire, l'apparition d'un écoulement du mamelon.

Maladies passées

Une étiologie possible d'opacités focales dans les poumons peut être raisonnablement suspectée si le patient avait précédemment des tumeurs malignes de n'importe quel organe ou si la présence d'une infection granulomateuse (tuberculose ou fongique) a été confirmée.

Aux autres maladies systémiques, qui peuvent s'accompagner de l'apparition de pertes de connaissance isolées dans les poumons, comprennent la polyarthrite rhumatoïde et les infections chroniques qui surviennent dans le contexte des états d'immunodéficience.

Antécédents sociaux et professionnels, voyages

Des antécédents de tabagisme prolongé augmentent considérablement la probabilité d'une nature maligne de changements focaux dans les poumons. L'alcoolisme s'accompagne d'un risque accru de tuberculose. L'information sur la résidence ou le voyage du patient dans certaines zones géographiques (zones d'endémie des infections fongiques) permet de suspecter que le patient est atteint de l'une des maladies courantes (coccidioïdomycose, histoplasmose) ou rares (échinococcose, dirofilariose) entraînant la formation de évanouissements dans les poumons.

Il est nécessaire d'interroger en détail le patient sur les conditions de son travail, car certaines activités professionnelles (production d'amiante, extraction d'uranium et de nickel) s'accompagnent de risque accru survenue de tumeurs pulmonaires malignes.

Taylor R.B.

C'EST À DIRE. Tyurin

Les formations focales dans les poumons sont un syndrome radiologique et clinique indépendant; dans la plupart des cas, ils sont asymptomatiques et sont détectés lors d'examens radiographiques préventifs.

Lésion unique dans les poumons (SOL) est défini comme une zone locale de compactage du tissu pulmonaire de forme arrondie ou proche d'un diamètre allant jusqu'à 3 cm.Cette définition internationale diffère du concept domestique traditionnel de foyers pulmonaires, dont la source est la pratique phthisiatrique ( dans la classification de la tuberculose pulmonaire, la taille des foyers ne dépasse pas 1 cm et les compactions plus grande taille définis comme des infiltrats, des tuberculomes et d'autres types de changements).

La taille maximale d'une seule lésion de 3 cm correspond au schéma actuellement accepté pour la stadification non à petites cellules cancer du poumon, dans lequel les foyers de cette taille sont référés au stade T1 de la croissance tumorale. Les foyers dans le tissu pulmonaire peuvent être uniques (de 2 à 6 inclus) ou multiples. Ces derniers appartiennent au syndrome de dissémination radiologique et sont habituellement envisagés dans le cadre du diagnostic différentiel des pneumopathies interstitielles (parenchymateuses diffuses).

Les foyers solitaires occupent une position intermédiaire, et leur évaluation est largement déterminée par la situation clinique particulière (par exemple, dépistage du cancer du poumon, antécédent de tumeur maligne de localisation extrathoracique, etc.). La présence d'un foyer unique est l'un des principaux critères du syndrome AOL.

La caractérisation correcte du ROL reste un problème clinique important en radiologie thoracique et en médecine respiratoire en général. On sait que 60 à 80 % des AOL réséquées sont tumeur maligne. Parmi tous les AOL détectés par examen aux rayons X, l'incidence des tumeurs est beaucoup plus faible (généralement, elle ne dépasse pas 50%), cependant, dans ce cas, l'évaluation correcte des changements dans les poumons est d'une grande importance pour le patient.

La tâche principale de l'examen aux rayons X dans AOL est le diagnostic différentiel non invasif des processus malins et bénins, ainsi que l'identification des formes de tuberculose pulmonaire parmi eux. Dans certains cas, cela est possible en raison de traits caractéristiques détecté par radiographie ou tomodensitométrie (TDM) de routine.

Cependant, la spécificité de la plupart de ces symptômes est faible, par conséquent, pour une évaluation correcte du TRL, il est nécessaire d'impliquer des méthodes supplémentaires et des technologies alternatives. Il s'agit notamment d'une évaluation du taux de croissance d'une lésion dans le poumon, d'une analyse des facteurs probabilistes de malignité, de la dynamique d'accumulation d'un agent de contraste au scanner et du 18-fluorodésoxyglucose (18-FDG) lors de la tomographie par émission de positrons (TEP) , ainsi qu'une étude morphologique du matériel obtenu lors d'une ponction transthoracique ou d'une vidéothoracoscopie.

De toute évidence, dans la pratique clinique quotidienne, il peut difficilement exister un algorithme unique pour le diagnostic différentiel de l'AOL pour tous les patients et pour toutes les situations cliniques, et la tâche de tout lignes directrices cliniques est une évaluation précise des possibilités offertes par les méthodes de diagnostic individuelles et leurs combinaisons.

Identification de foyers uniques dans les poumons. Jusqu'à présent, la méthode de détection primaire des foyers dans le tissu pulmonaire reste l'examen radiographique habituel - radiographie ou fluorographie. Des lésions solitaires sont trouvées dans 0,2 à 1,0 % de toutes les radiographies pulmonaires. Sur des radiographies simples ou des fluorogrammes, il est rarement possible de détecter une seule lésion d'une taille de<1 см.

Des lésions encore plus importantes peuvent être manquées en raison de l'interposition de structures anatomiques (ombre cardiaque, racines pulmonaires, côtes, etc.) ou de la présence de soi-disant distractions, telles que des malformations ou des pathologies cardiaques. Plus de 90% de tous les AOL vus sur les radiographies peuvent être détectés rétrospectivement sur des radiographies antérieures datant de 1 ou même 2 ans.

De plus en plus important dans le diagnostic des lésions pulmonaires est le scanner, qui peut être réalisé à la fois en cas de suspicion de présence d'AOL selon la radiographie, et pour d'autres indications (pour exclure la pneumonie, lors de l'examen de patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique et d'emphysème, etc. .). En général, la TDM permet de détecter 2 à 4 fois plus de foyers dans le tissu pulmonaire que la radiographie, tandis que la taille moyenne des foyers détectés est 2 fois plus petite.

Cependant, la tomodensitométrie n'est pas non plus une méthode de diagnostic absolue. Les résultats du dépistage du cancer du poumon par scanner à faible dose montrent que les principales raisons de l'absence de pathologie sont la petite taille des foyers (sensibilité du scanner à la détection des foyers de taille<5 мм равна 72%), низкая плотность очагов по типу “матового стекла” (чувствительность 65%) и их локализация в центральных зонах легкого (чувствительность 61%). В среднем частота пропусков патологии при первичном КТ-скрининге может достигать 50%. В выявлении ООЛ размером >La sensibilité du scanner à 1 cm est généralement supérieure à 95 %.

Un certain nombre de techniques spéciales contribuent à améliorer la précision de la tomodensitométrie dans la détection de petits foyers dans le tissu pulmonaire - programmes de diagnostic assisté par ordinateur des foyers (diagnostic assisté par ordinateur, CAD) et programmes de reformations tridimensionnelles, telles que les projections d'intensité maximale (MIP) et rendu volumétrique (technique de rendu volumique, VRT).

Évaluation anatomique de lésions uniques dans les poumons X. L'évaluation des caractéristiques skiologiques de l'OOL selon les données radiographiques ou CT est d'une grande importance pour le diagnostic différentiel. Les foyers peuvent être divisés par taille, nature des contours, structure, densité, état du tissu pulmonaire environnant. Presque tous les signes ont une valeur probabiliste, étant plus ou moins caractéristiques d'un processus bénin ou malin.

Ce n'est que dans des cas exceptionnels, sur la base de données radiologiques, qu'un diagnostic nosologique peut être supposé. Ainsi, la présence d'inclusions graisseuses est typique des hamartomes, une calcification annulaire ou totale du foyer est habituellement observée dans les tuberculomes, la présence d'un adducteur et d'un vaisseau efférent, ainsi qu'un rehaussement typique lors du contraste, distinguent les malformations artério-veineuses.

La localisation du foyer dans le tissu pulmonaire n'est pas d'une importance fondamentale, car des exceptions et des coïncidences sont ici trop souvent observées. Plus de 70 % des foyers de cancer du poumon sont situés dans les lobes supérieurs des poumons, plus souvent dans le poumon droit que dans le gauche. Cette localisation est typique de la plupart des infiltrats tuberculeux. La localisation du lobe inférieur est caractéristique du cancer du poumon qui survient sur fond de fibrose pulmonaire idiopathique. Les infiltrats tuberculeux situés dans les lobes inférieurs sont plus souvent localisés dans leurs segments apicaux.

Les foyers dans le tissu pulmonaire peuvent avoir des contours différents : réguliers ou irréguliers (onduleux, bosselés), clairs ou indistincts (rayonnants ou flous en raison de la zone de « verre dépoli » le long de la périphérie). En général, les contours flous et irréguliers sont plus caractéristiques des néoplasmes malins, bien qu'ils puissent également être observés avec des infiltrats inflammatoires. Dans une étude basée sur des données CT haute résolution (HRCT), toutes les lésions avec un bord de faible densité, 97 % des lésions avec un éclat prononcé des contours, 93 % des lésions avec des contours irréguliers et 82 % avec des contours ondulés étaient malignes.

Avec un foyer > 1 cm, de tels contours constituent un argument fort en faveur d'un processus malin et, par conséquent, une indication pour la vérification morphologique. Des contours clairs et réguliers peuvent être observés avec maladies bénignes, mais sont aussi constamment observés dans les métastases solitaires, les formes histologiques individuelles de cancer du poumon (squameux, à petites cellules) et les carcinoïdes pulmonaires.

Dans une étude, parmi les lésions aux contours ondulés nets, l'incidence des tumeurs malignes a atteint 40 %. Par conséquent, la forme arrondie et les contours clairs du foyer ne sont pas en eux-mêmes des signes d'un processus bénin et ne peuvent servir de raison pour terminer le processus de diagnostic.

La densité des foyers uniques dans les poumons, déterminée par CT, nous permet de diviser tous les foyers en trois groupes:

• foyers du type "verre dépoli";
• lésions mixtes ou partiellement solides ;
• foyers de type solide.

Les foyers de type "verre dépoli" se caractérisent par une faible densité, sur leur fond, les parois des bronches, les contours des vaisseaux et des éléments de l'interstitium pulmonaire altéré sont visibles. Ils sont observés en non destructif processus inflammatoires, hyperplasie adénomateuse atypique et adénocarcinomes bien différenciés.

La base morphologique de ce phénomène est l'épaississement des septa interalvéolaires dans une zone limitée tout en maintenant l'aération des alvéoles, qui peut survenir en raison d'une infiltration inflammatoire, de modifications fibrotiques ou d'un remplissage partiel des alvéoles avec de l'exsudat. Avec le développement de l'adénocarcinome (y compris bronchioloalvéolaire), les cellules tumorales se situent le long des parois des alvéoles, Longtemps sans combler leur vide. Il en résulte un foyer tumoral de type « verre dépoli », qui dans la plupart des cas n'est pas visible sur les radiographies et les tomographies linéaires.

Les foyers de type mixte ou partiellement solide se caractérisent par la présence d'une zone plus dense au centre et d'une zone de verre dépoli de faible densité le long de la périphérie. De tels foyers se produisent généralement autour de vieilles cicatrices dans le tissu pulmonaire, y compris celles post-tuberculeuses. Dans la plupart des cas, ils représentent la croissance d'une tumeur glandulaire. Jusqu'à 34 % des foyers non solides sont malins, et parmi les foyers de type partiellement solide, la taille<1,5 см этот показатель достигает 50%.

Les foyers solides ont une structure typique de compactage local de forme arrondie, de densité de tissus mous, avec des contours variés. Ils peuvent être observés dans presque tous les processus pathologiques du tissu pulmonaire.

La structure de l'AOL, détectée au scanner, peut être différente : homogène, avec des zones de faible densité dues à la nécrose, avec des inclusions aériennes, graisseuses, liquides et de haute densité, avec lumière bronchique visible. Aucun de ces symptômes n'est spécifique à un processus pathologique particulier, à l'exception des inclusions graisseuses déjà mentionnées dans les hamartomes.

Avec la radiographie conventionnelle, il est possible de ne révéler qu'une partie des calcifications et des inclusions d'air sous forme de cavités, d'alvéoles (nids d'abeilles, pores) ou de lumières bronchiques. Avec CT, les calcifications dans l'OOL sont détectées 2 fois plus souvent qu'avec un examen radiographique conventionnel. Les calcifications peuvent être focales (type « pop-corn »), en couches (y compris sous forme de calcification de la capsule focale) et diffuses, occupant tout le volume du foyer.

De telles calcifications sont typiques des processus bénins. Les seules exceptions sont les métastases des sarcomes osseux, les cancers glandulaires du côlon et des ovaires après chimiothérapie, et les carcinoïdes pulmonaires. Dans tous les autres cas, la probabilité d'un processus non tumoral est exceptionnellement élevée. Dans les foyers malins, y compris les adénocarcinomes, ponctués ou amorphes, sans contours nets, des inclusions de calcium sont souvent détectées.

En général, la fréquence des calcifications dans les cancers périphériques selon les données CT atteint 13 %. Les exceptions à cette règle sont les lésions en verre dépoli sur les tomodensitogrammes et les lésions de toute structure sur les radiographies qui représentent un carcinome bronchioloalvéolaire. Les patients présentant de telles lésions nécessitent un suivi plus long.

Un autre facteur limitant les possibilités de suivi dynamique ou rétrospectif est la taille du ROL.<1 см. Удвоение объема опухолевого очага диаметром 5 мм приводит к увеличению его диаметра всего на 1,5 мм (до 6,5 мм). Оценка подобной динамики находится за пределами возможностей не только традиционной рентгенографии, но и в большинстве случаев КТ.

À cet égard, une grande importance est désormais accordée à l'évaluation assistée par ordinateur du volume des foyers en fonction des données de tomodensitométrie en spirale, lorsque l'ordinateur construit des modèles tridimensionnels des foyers identifiés et compare leurs volumes. Cette technique, qui fait partie intégrante des systèmes de CAO, est conçue pour les lésions solides et ne peut être utilisée avec certitude pour les lésions en verre dépoli et partiellement solides.

Analyse probabiliste. L'évaluation clinique des patients avec AOL identifiée est d'une grande importance dans le diagnostic différentiel, bien qu'elle soit souvent sous-estimée par les médecins traitants et les radiologues. L'analyse probabiliste prend en compte la valeur quantitative des facteurs de risque ou leur absence pour suggérer la nature de l'AOL. En utilisant de tels calculs, il est possible de déterminer le risque individuel d'une tumeur maligne dans une situation clinique particulière. Celle-ci tient compte à la fois des facteurs cliniques et des symptômes radiologiques.

Les facteurs les plus importants en faveur d'un processus malin sont:

• épaisseur de la paroi de la cavité dans le foyer > 16 mm ;
• contours inégaux et flous de la mise au point sur CT ;
• hémoptysie;
• tumeurs malignes dans l'histoire;
• âge > 70 ans ;
• taille du foyer 21-30 mm;
• temps de doublement<465 дней;
• ombre de faible intensité sur les rayons X.

Le facteur du tabagisme prolongé et des calcifications amorphes du foyer, détectés au scanner, est également d'une grande importance. Malheureusement, les modèles d'analyse probabiliste existants n'incluent pas les données des technologies modernes telles que la TDM dynamique et la TEP.

Caractéristiques des lésions uniques dans les poumons sur CT dynamique. L'évaluation de la vascularisation du LL par scanner hélicoïdal dynamique a montré son efficacité dans de nombreuses études. On sait que la densité de l'OOL dans une étude native est très variable et n'a aucune valeur diagnostique (sauf pour les inclusions de graisse et de calcium).

Avec la TDM dynamique, les formations pathologiques qui ont leur propre réseau vasculaire accumulent activement l'agent de contraste injecté par voie intraveineuse, tandis que leur densité augmente. Un exemple typique de tels foyers sont les tumeurs malignes. Au contraire, les formations dépourvues de leurs propres vaisseaux ou remplies de contenu avasculaire (pus, caséose, exsudat, etc.) ne changent pas de densité. Ces foyers peuvent être représentés par des tuberculomes, des kystes, des abcès et d'autres processus pathologiques.

La technique CT dynamique dans AOL est de la plus grande importance dans les régions à forte incidence de tuberculose, car elle permet de distinguer avec précision les tumeurs malignes et les tuberculomes. Le scanner dynamique est réalisé sous la forme d'une série de coupes tomographiques à travers la formation pathologique, qui sont réalisées initialement, lors de l'injection d'un agent de contraste et 1, 2, 3 et 4 minutes après celle-ci. La densité de mise au point est mesurée dans la zone d'intérêt (ROI), qui occupe au moins les 3/4 de la surface de la coupe de mise au point.

Pour distinguer les processus bénins et malins, il est nécessaire de choisir le seuil dit d'amplification - la valeur numérique du coefficient d'atténuation, dont l'excès suggère la présence d'une tumeur maligne. Ce seuil, déterminé empiriquement dans une large étude multicentrique, est de 15 UH. Avec ce seuil d'amélioration, la sensibilité de la TDM dynamique dans la détection des tumeurs malignes atteint 98 %, la spécificité - 58 % et la précision globale - 77 %.

Malgré la grande sensibilité aux tumeurs malignes, la technique présente un certain nombre d'inconvénients. Il s'agit notamment de la difficulté d'estimer les petits (<1 см) очагов, низкую специфичность, технические ошибки, связанные с дыханием пациента и артефактами от костных структур и контрастного вещества. Эти недостатки частично компенсированы внедрением в клиническую практику многослойной КТ (МСКТ).

La plupart des études évaluent l'accumulation mais pas la clairance du contraste des lésions. Entre-temps, il a été démontré qu'une augmentation de la densité de plus de 25 HU et une diminution rapide de 5 à 30 HU à l'aide de la MSCT sont typiques des néoplasmes malins. Les lésions bénignes se caractérisent par une augmentation de densité inférieure à 25 UH (dans certains cas, la densité augmente de plus de 25 UH, mais il y a ensuite une diminution rapide de plus de 30 UH ou pas de diminution de densité du tout). Si nous choisissons un seuil d'augmentation de 25 HU et une plage de réduction de densité de 5 à 30 HU, alors la sensibilité, la spécificité et la précision globale de la technique pour les tumeurs malignes seront de 81-94, 90-93 et ​​85-92 % , respectivement.

Caractéristiques métaboliques des lésions uniques dans les poumons sur PET. Toutes les méthodes d'imagerie anatomique, y compris la radiologie, l'échographie, la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique, sont focalisées sur les signes macroscopiques des lésions pulmonaires, dont la plupart ne sont pas assez spécifiques. Ces dernières années, les études des caractéristiques métaboliques du foyer utilisant la TEP au 18-FDG sont devenues de plus en plus courantes. Les tumeurs malignes se caractérisent par une activité métabolique plus élevée, caractérisée par une accumulation rapide et significative de 18-PD dans le foyer et sa conservation à long terme.

De nombreuses études ont montré que la TEP a une sensibilité (88-96%) et une spécificité (70-90%) élevées pour les lésions malignes des poumons. Des résultats encore meilleurs sont obtenus avec l'utilisation combinée des scanners TEP et CT - examen TEP / CT, suivi de la combinaison de l'image métabolique et anatomique. Des résultats TEP faussement positifs sont observés dans les processus inflammatoires actifs, y compris la tuberculose pulmonaire active.

Un résultat TEP négatif est considéré comme essentiel pour exclure une AOL maligne, mais des résultats faussement négatifs peuvent être observés dans les tumeurs pulmonaires primaires en verre dépoli et les lésions de la taille<7 мм. Поэтому данные ПЭТ должны обязательно сопоставляться с результатами КТ для более точного понимания их клинического значения. В целом в настоящее время ПЭТ является наиболее точным методом для разграничения доброкачественных и злокачественных очагов в легочной ткани размером >1cm

Biopsie. Pour les lésions présentant des signes anatomiques ou métaboliques de malignité, une vérification morphologique est requise avant tout traitement. Cette règle est obligatoire, car les tactiques d'examen et de traitement des tumeurs pulmonaires primaires non à petites cellules, à petites cellules et métastatiques peuvent être complètement différentes.

Il existe plusieurs méthodes pour prélever du matériel du foyer pulmonaire, y compris l'aspiration à l'aiguille transthoracique et la biopsie, la biopsie transbronchique, la résection vidéothoracoscopique du foyer avec biopsie ultérieure et la biopsie ouverte avec minithoracotomie. La biopsie transthoracique est réalisée sous le contrôle de la fluoroscopie, de la tomodensitométrie et, ces dernières années, de plus en plus souvent avec la fluoroscopie tomodensitométrique. La biopsie transbronchique est généralement réalisée sous contrôle fluoroscopique. La ponction des lésions adjacentes à la paroi thoracique peut être réalisée sous guidage échographique.

La biopsie transthoracique par aspiration à l'aiguille fine des lésions pulmonaires à l'aide de CT et de guidage fluoroscopique CT pour la malignité a une sensibilité de 86 % et une spécificité de 98 %, mais sa sensibilité pour les lésions<7 мм в диаметре составляет лишь 50%. Все пункционные методы биопсии отличаются низкой чувствительностью при лимфомах с поражением легочной ткани (12%) и доброкачественных образованиях (до 40%).

Dans ces cas, la préférence doit être donnée à la biopsie au trocart, dont la sensibilité dans ces catégories atteint respectivement 62 et 69 %. Les complications de la biopsie transthoracique (principalement pneumothorax et hémorragie intrapleurale) surviennent chez environ 25 % des patients. Après une biopsie, pas plus de 7% des patients doivent installer un drain, cette procédure peut donc être réalisée en ambulatoire. Les contre-indications à la biopsie sont une insuffisance respiratoire et cardiaque sévère, un emphysème sévère, la localisation du foyer à proximité immédiate du diaphragme ou du péricarde.

La biopsie transbronchique peut être réalisée lorsque le foyer est localisé dans les régions hilaires, en particulier dans les cas de la soi-disant « centralisation » d'une tumeur maligne. Dans ce cas, la composante endobronchique peut être détectée par un examen bronchologique. Une autre option de vérification est une biopsie au pinceau, dans laquelle le matériau est prélevé sur la surface interne de la bronche située à côté du foyer ou à l'intérieur de celui-ci. Pour réaliser une telle procédure, une évaluation préalable du foyer et des bronches adjacentes lors de la HRCT est obligatoire.

Algorithmes de diagnostic pour les foyers uniques dans les poumons. Actuellement, il n'existe pas d'approche unique pour déterminer la nature de l'OOL. Évidemment, chez les patients à haut risque de malignité, l'approche optimale est la vérification morphologique la plus précoce possible du diagnostic par biopsie transthoracique. Chez les patients présentant un faible risque de processus malin, il est plus rationnel d'effectuer une surveillance dynamique.

Dans tous les cas, l'approche moderne nécessite HRCT lorsqu'un AOL est détecté sur la radiographie, la fluorographie ou la tomodensitométrie conventionnelle. Trouver et étudier les scintigraphies pulmonaires précédentes est une autre étape obligatoire.

Le résultat de ces actions peut être la sélection d'un groupe de patients présentant un processus manifestement bénin, comme en témoignent : l'absence de la dynamique du foyer depuis > 2 ans, la présence de calcifications « bénignes », d'inclusions de graisse (hamartome ) ou liquide (kyste) dans le foyer selon CT Pour ces patients, seule l'observation est nécessaire. Cela inclut également les cas de malformations artério-veineuses et d'autres modifications vasculaires, ainsi que les processus inflammatoires dans les poumons (infiltrat tuberculeux rond, tuberculome, mycétome, etc.), nécessitant un traitement spécifique.

Le deuxième résultat possible est la détection de signes d'un processus malin (lésion > 1 cm aux contours rayonnants irréguliers, lésions en verre dépoli et solides mixtes, qui doivent être considérées comme potentiellement malignes), qui nécessitent une vérification morphologique dans un établissement médical spécialisé.

Tous les autres cas sont considérés comme intermédiaires ou indéterminés. Le groupe le plus nombreux parmi eux est celui des patients avec une AOL nouvellement diagnostiquée (en l'absence d'archives radiographiques) > 10 mm, une densité des tissus mous, avec des contours uniformes ou ondulés relativement clairs, sans aucune inclusion selon les données CT. La clarification de la nature de l'AOL chez ces patients peut être réalisée à l'aide de la biopsie, de la TDM dynamique, de la TEP et de la TEP / TDM.La prise en charge expectative et l'observation dynamique ne sont autorisées ici que dans des cas exceptionnels, justifiés par l'opportunité clinique.

Un groupe séparé est constitué de patients avec des foyers non calcifiés de taille<10 мм. Обычно их обнаруживают при КТ, проведенной для исключения пневмонии или уточнения характера эмфиземы, при трудностях интерпретации рентгеновских снимков и т.д. Такие очаги обычно не видны при обычном рентгенологическом исследовании, их верификация с помощью трансторакальной биопсии малоэффективна, а использование ПЭТ сопряжено с большим количеством ложноотрицательных результатов.

De plus, la probabilité d'un processus malin dans des foyers d'un diamètre de<5 мм не превышает 2%. В связи с этим принята следующая тактика. Очаги размером <5 мм не требуют никакого динамического наблюдения, таким пациентам может быть рекомендовано обычное профилактическое обследование (флюорография или КТ) через 1 год. Очаги размером 5-10 мм требуют проведения контрольной КТ через 3, 6, 12 и 24 мес. При отсутствии динамики наблюдение прекращается, а любые изменения формы, размеров или количества очагов служат показанием для биопсии.

Ainsi, le diagnostic différentiel dans la détection d'une seule lésion dans les poumons est une tâche clinique complexe qui, dans les conditions modernes, est résolue à l'aide de diverses méthodes de radiothérapie et de diagnostic instrumental.