3,1,1 Les principaux objectifs du traitement des patients atteints d#39;insuffisance cardiaque chronique.

Dans le traitement de chaque patient atteint d'ICC, il est important d'obtenir non seulement l'élimination des symptômes de l'ICC (essoufflement, gonflement, etc. ;), mais également une diminution du nombre d'hospitalisations et une amélioration du pronostic. La réduction de la mortalité et du nombre d'hospitalisations sont les principaux critères d'efficacité des interventions thérapeutiques. En règle générale, cela s'accompagne d'une réversion du remodelage du VG et d'une diminution des concentrations de peptides natriurétiques (NUP).
Pour tout patient, il est également extrêmement important que le traitement en cours lui permette d'éliminer les symptômes de la maladie, d'améliorer la qualité de vie et d'augmenter sa fonctionnalité, ce qui, cependant, ne s'accompagne pas toujours d'une amélioration du pronostic d'une ICC. patient. Cependant, poinçonner la pharmacothérapie efficace moderne est la réalisation de tous les objectifs de traitement désignés.

3,1,2 Thérapie recommandée pour tous les patients présentant une insuffisance cardiaque symptomatique et une fraction d'éjection ventriculaire gauche réduite.

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (inhibiteurs de l'ECA), les bêta-bloquants (β-bloquants) et les antagonistes de l'aldostérone (antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes, MCR) sont recommandés pour le traitement de tous les patients présentant une insuffisance cardiaque symptomatique (FC II-IV) et une éjection réduite du VG fraction.

Deux grands essais randomisés (CONSENSUS et SOLVD-Treatment Branch), ainsi qu'une méta-analyse d'études plus petites, ont prouvé de manière convaincante que les inhibiteurs de l'ECA augmentent la survie, réduisent le nombre d'hospitalisations, améliorent la CF et la qualité de vie des patients atteints d'ICC, quel que soit de gravité manifestations cliniques maladies. Les résultats de trois autres grands essais randomisés (SAVE, AIRE, TRACE) ont démontré une efficacité supplémentaire des inhibiteurs de l'ECA et une réduction de la mortalité chez les patients présentant une dysfonction systolique VG/des symptômes d'ICC après un infarctus aigu du myocarde (IAM). À son tour, l'étude ATLAS a montré que le traitement des patients avec des doses élevées d'inhibiteurs de l'ECA présente un avantage par rapport au traitement à faible dose et réduit le risque de décès/d'hospitalisation avec utilisation à long terme chez les patients atteints d'ICC. De plus, l'essai SOLVD-Prophylactic a montré que les inhibiteurs de l'ECA peuvent retarder ou prévenir l'apparition des symptômes de l'ICC chez les patients présentant un dysfonctionnement asymptomatique du VG.
Les inhibiteurs de l'ECA en plus des β-bloquants sont recommandés chez tous les patients présentant une insuffisance cardiaque symptomatique et une fraction d'éjection VG réduite afin de réduire le risque d'hospitalisation due à l'insuffisance cardiaque et de décès.
Niveau de force de la recommandation I (niveau de preuve A).
Les inhibiteurs de l'ECA sont recommandés chez les patients présentant une dysfonction systolique VG asymptomatique et des antécédents d'infarctus du myocarde pour prévenir le développement de symptômes d'insuffisance cardiaque.
Niveau de force de la recommandation I (niveau de preuve A).
Les inhibiteurs de l'ECA sont recommandés chez les patients présentant une dysfonction systolique asymptomatique du VG sans antécédent d'infarctus du myocarde pour prévenir le développement de symptômes d'insuffisance cardiaque.

En Russie, les inhibiteurs de l'ECA suivants sont homologués : zofénopril, captopril**, quinapril, lisinopril**, périndopril**, ramipril, spirapril, trandolapril, fosinopril, cilazapril, énalapril**.
Recommandé pour l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA, qui ont la base de preuves la plus importante pour l'ICC.
Niveau de force de la recommandation I (niveau de preuve A).
Commentaires. Le tableau 9 montre les doses d'inhibiteurs de l'ECA qui ont la base de preuves la plus importante dans l'ICC.
Tableau 9 Médicaments et doses recommandés.
Les aspects pratiques de l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA chez les patients atteints de CHF-HFrEF sont décrits à l'annexe D1.
Les résultats de plusieurs grands essais contrôlés randomisés (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) ont prouvé de manière convaincante que les bêta-bloquants augmentent la survie, réduisent le nombre d'hospitalisations, améliorent la classe fonctionnelle de l'ICC et la qualité de vie lorsqu'ils sont ajoutés au traitement standard (diurétiques, digoxine ** et inhibiteurs de l'ECA) chez les patients atteints d'ICC stable légère à modérée, ainsi que chez les patients atteints d'ICC sévère. Dans l'étude SENIORS, dont la conception différait significativement des études ci-dessus (patients âgés, dont certains avec fonction systolique ventriculaire gauche préservée, période de suivi plus longue), l'effet du nébivolol était un peu moins prononcé que dans les protocoles précédents, mais il est impossible de les comparer directement. Un autre essai clinique de grande envergure, COMET, a montré un avantage significatif du carvédilol** par rapport au tartrate de métoprolol** à courte durée d'action dans la réduction du risque de décès chez les patients atteints d'ICC (succinate de métoprolol** longue durée d'action médicament à libération prolongée a été utilisé dans l'étude MERIT-HF).
Les bêta-bloquants en plus des inhibiteurs de l'ECA sont recommandés chez tous les patients présentant une insuffisance cardiaque symptomatique stable et une fraction d'éjection VG réduite afin de réduire le risque d'hospitalisation due à l'insuffisance cardiaque et de décès.
Niveau de force de la recommandation I (niveau de preuve A).
Commentaires.À ce jour, il est généralement admis que les inhibiteurs de l'ECA et les β-AB, en raison de leur mécanisme d'action, se complètent mutuellement et que la thérapie avec ces groupes médicaments doit commencer le plus tôt possible chez les patients atteints d'ICC et de FEVG réduite. Complétant les effets positifs des inhibiteurs de l'ECA, les β-bloquants ont un effet beaucoup plus prononcé sur le remodelage du VG et le FE du VG. Les β-bloquants ont également un effet anti-ischémique, sont plus efficaces pour réduire le risque mort subite, et leur utilisation entraîne une diminution rapide de la mortalité des patients atteints d'ICC, quelle qu'en soit la cause.
Les β-bloquants sont recommandés pour les patients après un infarctus du myocarde et la présence d'un dysfonctionnement systolique VG pour réduire le risque de décès et prévenir le développement de symptômes d'insuffisance cardiaque.
Niveau de recommandation I (niveau de preuve B).
La prise de β-AB est déconseillée en présence de symptômes de décompensation (préservation des signes de stagnation hydrique, hypertension artérielle dans veine jugulaire, ascite, œdème périphérique). Si des β-bloquants ont déjà été prescrits avant l'apparition des symptômes de décompensation, la poursuite du traitement est recommandée, si nécessaire, à dose réduite.
Force des recommandations de l'IIA (niveau de preuve A).
Commentaires. En présence de symptômes d'hypoperfusion sévère, il est possible d'annuler complètement la thérapie β-AB, suivie de sa reprise obligatoire lorsque l'état se stabilise avant la sortie de l'hôpital.
Les bêta-bloquants recommandés pour l'ICC et leurs posologies sont présentés dans le tableau 10.
Tableau 10 Médicaments et dosages.
Les aspects pratiques de l'utilisation des bêta-bloquants chez les patients atteints d'ICC-HFrEF sont décrits à l'annexe D2.
L'étude RALES a montré que l'utilisation de la spironolactone** en complément du traitement standard (inhibiteurs de l'ECA, β-AB, diurétiques, digoxine**) réduit le nombre d'hospitalisations et améliore l'état clinique des patients atteints d'ICC (III-IV FC) , en 2010, les résultats de l'étude EMPHASIS-HF ont montré de manière convaincante que l'ajout d'éplérénone au traitement standard des patients atteints d'ICC II et plus de toute genèse réduit le nombre d'hospitalisations, réduit la mortalité globale et la mortalité due à l'ICC. Auparavant, les données de ces essais cliniques ont été confirmées par les résultats de l'étude EPHESUS (éplérénone) chez des patients avec un IAM compliqué d'un développement du CHF et dysfonction systolique VG.
Les AMCR sont recommandés pour tous les patients atteints d'IC ​​II-IV FC et de FE VG ≤ 35 % qui présentent des symptômes d'insuffisance cardiaque malgré un traitement par des inhibiteurs de l'ECA et des bêta-bloquants afin de réduire le risque d'hospitalisation due à l'IC et de décès.
Niveau de force de la recommandation I (niveau de preuve A) .
Commentaires. Lorsque l'ACR est utilisé en association avec des inhibiteurs de l'ECA / ARA et des bêta-bloquants, le plus dangereux est le développement d'une hyperkaliémie sévère ≥ 6,0 mmol / l, qui survient beaucoup plus souvent dans la pratique clinique quotidienne que dans les études.
Les AMCR doivent être administrés à la fois pendant le traitement en milieu hospitalier et en ambulatoire s'ils n'ont pas été prescrits auparavant.
Doses recommandées :
Dose initiale Dose cible.
Spironolactone** 25 mg une fois 25-50 mg une fois.
Éplérénone 25 mg une fois 50 mg une fois.
Les aspects pratiques de l'utilisation de l'AMCR chez les patients atteints de CHF-HFrEF sont décrits à l'annexe D3.

3,1,3 Thérapie recommandée pour certains groupes de patients présentant une insuffisance cardiaque symptomatique et une fraction d'éjection ventriculaire gauche réduite.

Contrairement à d'autres thérapies, l'effet des diurétiques sur la morbidité et la mortalité chez les patients atteints d'ICC n'a pas été étudié dans des études à long terme. Cependant, l'utilisation de diurétiques soulage les symptômes associés à la rétention hydrique (œdème périphérique, dyspnée, congestion pulmonaire), ce qui justifie leur utilisation chez les patients atteints d'ICC, quelle que soit la FEVG.
Les diurétiques sont recommandés pour améliorer les symptômes de l'IC et augmenter l'activité physique chez les patients présentant des signes de rétention hydrique.

Les diurétiques sont recommandés pour réduire le risque d'hospitalisation pour IC chez les patients présentant des symptômes de rétention hydrique.

Commentaires. Les diurétiques provoquent une amélioration rapide des symptômes de l'ICC, contrairement aux autres traitements de l'ICC.
Seuls les diurétiques sont capables de contrôler adéquatement le statut hydrique des patients atteints d'ICC. L'adéquation du contrôle (poids « sec » optimal du patient - état euvolémique) assure en grande partie le succès/l'échec du traitement par les β-bloquants, les IEC/ARA et les AMCR. En cas d'hypovolémie relative, le risque de développer une diminution de débit cardiaque, hypotension, détérioration de la fonction rénale.
La dose optimale d'un diurétique est considérée comme la dose la plus faible qui maintient le patient dans un état d'euvolémie, etc.; lorsque la prise quotidienne d'un diurétique permet d'obtenir une diurèse équilibrée et un poids corporel constant.
Chez les patients atteints d'ICC, les diurétiques ne doivent être utilisés qu'en association avec des β-bloquants, des inhibiteurs de l'ECA/ARA et des MCR.
Les diurétiques recommandés pour le traitement de l'ICC sont présentés dans le tableau 11.
Tableau 11 Doses de diurétiques les plus couramment utilisées dans le traitement des patients atteints d'ICC.

diurétique	Dose initiale		Dose quotidienne habituelle
Diurétiques de l'anse
Furosémide**	20-40mg		40-240mg
torasémide	5-10mg		10-20mg
Bumétanide *	0,5-1 mg		1-5mg
Acide éthacrynique	25-50mg		50-250mg
Diurétiques thiazidiques
Bendrofluméthiazide*	2,5 mg		2,5-10 mg
Hydrochlorothiazide**	12,5-25 mg		12,5-100 mg
Métolazone*	2,5 mg		2,5-10 mg
Indapamide**	2,5 mg		2,5-5 mg
diurétiques retenant le potassium
	+ Inhibiteur de l'ECA/ARA	- Inhibiteur de l'ECA/ARA	+ Inhibiteur de l'ECA/ARA	- Inhibiteur de l'ECA/ARA
Amiloride *	2,5 mg	5mg	5-10mg	10-20mg
Triamtérène ^	25mg	50mg	100mg	200mg

Remarque : * - le médicament n'est pas enregistré et n'est pas utilisé dans Fédération Russe; ^ - utilisé uniquement en association avec l'hydrochlorothiazide 12,5 mg.
Les aspects pratiques de l'utilisation des diurétiques chez les patients atteints d'ICC-HFrEF sont décrits à l'annexe D4.
Nouvelle classe agents thérapeutiques, affectant simultanément à la fois l'activité du SRAA et l'activité du système peptidique natriurétique (NUP). Le premier médicament de cette classe était le LCZ696, dans lequel il était possible d'associer 2 sous-unités constituées des molécules de valsartan (un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine) et de sacubitril (un inhibiteur de la néprilysine). En conséquence, le blocage des récepteurs de l'angiotensine réduit l'activité du RAS et l'inhibition de la néprilysine entraîne un ralentissement de la dégradation de la NUP et de la bradykinine. En raison de ce double mécanisme d'action, la vasoconstriction systémique diminue, la fibrose et l'hypertrophie du cœur et des vaisseaux sanguins diminuent, la diurèse et la natriurèse augmentent et les effets vasodilatateurs prévalent contre le développement d'un remodelage inadapté du VG.
À ce jour, il y a eu un grand essai randomisé (PARADIGM-HF) évaluant les effets à long terme du sacubitril/valsartan par rapport à l'énalapril**, un inhibiteur de l'ECA, sur la morbidité et la mortalité chez les patients ambulatoires atteints d'IC ​​symptomatique (FC II-IV) et de FEVG réduite ≤ 40 % (l'étude a été corrigée à ≤ 35 %) qui avaient des concentrations élevées de NUP et une hospitalisation en raison d'une insuffisance cardiaque au cours de l'année. Un critère important d'inclusion dans l'étude était la période de rodage, qui testait la capacité des patients à tolérer les doses requises des médicaments à l'étude (énalapril** 10 mg 2 fois/jour, LCZ696 200 mg 2 fois/jour). L'étude a été interrompue prématurément ( période moyenne suivi - 27 mois), et la réduction du risque de décès de cause CV / hospitalisations dues à l'IC (critère principal de l'étude) a été de 20% dans le groupe de patients prenant sacubitril/valsartan (97/103 mg 2 fois/jour) par rapport à l'énalapril * * (10 mg 2 fois/jour), ce qui a permis d'inclure ce groupe de médicaments dans les recommandations actuelles pour le traitement des patients insuffisants cardiaques à FE VG réduite.
Valsartan + Sacubitril est recommandé à la place d'un inhibiteur de l'ECA chez les patients ambulatoires présentant une FEVG réduite et des symptômes persistants d'IC ​​malgré un traitement optimal avec des inhibiteurs de l'ECA, des bêta-bloquants et des inhibiteurs de l'ECA pour réduire le risque d'hospitalisations et de décès liés à l'IC.
Niveau de recommandation I (niveau de preuve B).
Commentaires. Malgré la supériorité du sacubitril/valsartan sur l'énalapril** dans l'étude PARADIGM-HF, des questions subsistent quant au profil de sécurité de la nouvelle classe de médicaments, qui sont particulièrement importants pour leur utilisation en pratique clinique. L'un des plus importants est le risque d'hypotension en début de traitement, notamment chez les patients âgés de plus de 75 ans (18% d'hypotension dans le groupe sacubitril/valsartan versus 12% dans le groupe énalapril**), bien que cela n'ait pas conduire à une augmentation de la fréquence de retrait du patient de la recherche. Développement œdème de Quinckeétait un événement rare (respectivement 0,4 % et 0,2 %), qui pourrait être en partie dû à la présence d'une période d'anticipation. De plus, la question de l'effet de Valsartan + Sacubitril sur la dégradation de la bêta-amyloïde n'a pas été entièrement résolue, ce qui nécessite une surveillance continue et une évaluation de la sécurité à long terme.
La dose initiale recommandée de Valsartan + Sacubitril est de 49/51 mg deux fois par jour, avec une dose cible de 97/103 mg deux fois par jour.
A ce jour, l'utilisation des ARA est recommandée chez les patients atteints d'ICC et de FEVG réduite ≤ 40% uniquement en cas d'intolérance aux IEC (CHARM-Alternative, VAL-HeFT et VALIANT).
Niveau de recommandation I (niveau de preuve B).
Les ARA ne sont pas recommandés chez les patients présentant des symptômes d'IC ​​(FC II-IV) malgré un traitement avec des inhibiteurs de l'ECA et des β-bloquants.

Commentaires. Dans ce cas, en plus des inhibiteurs de l'ECA et des β-bloquants, il est recommandé d'ajouter l'éplérénone ou la spironolactone, un antagoniste du MKR. Ce schéma de prescription est guidé par les résultats de l'essai clinique EMPHASIS-HF, qui a démontré une réduction beaucoup plus importante de la morbidité/mortalité avec l'éplérénone par rapport à celle des ARA dans les essais Val-HeFT et CHARM-Added, ainsi que les RALES et Protocoles EMPHASIS-HF. , dans lesquels les deux AMPR ont pu réduire la mortalité de toute cause chez les patients atteints d'ICC, contrairement aux ARA (études avec l'ajout d'ARA "au-dessus" des inhibiteurs de l'ECA et des β-AB). Une prescription supplémentaire d'ARA n'est possible que si un patient atteint d'ICC présente une intolérance au MCR pour une raison quelconque et que les symptômes d'insuffisance cardiaque persistent dans le contexte d'un traitement sélectionné avec des inhibiteurs de l'ECA et des β-bloquants, ce qui nécessitera des examens cliniques et de laboratoire stricts. surveillance.
Les ARA sont recommandés pour réduire le risque d'hospitalisations pour IC et de décès CV chez les patients atteints d'IC ​​symptomatique qui ne tolèrent pas les inhibiteurs de l'ECA (les patients doivent également prendre des bêta-bloquants et des MCR).
Niveau de recommandation I (niveau de preuve B).
Commentaires. Sous «l'intolérance» des inhibiteurs de l'ECA, il faut comprendre - la présence d'une intolérance individuelle (allergie), le développement d'un œdème de Quincke, la toux. L'insuffisance rénale, le développement d'hyperkaliémie et d'hypotension dans le traitement des inhibiteurs de l'ECA ne sont pas inclus dans le concept d '«intolérance» et peuvent être observés chez les patients atteints d'ICC avec la même fréquence que lors de l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA et d'ARA.
Les ARA sont recommandés chez certains patients atteints d'IC ​​symptomatique qui prennent des bêta-bloquants et qui ne tolèrent pas l'AMCR.
Force de la recommandation IIb (niveau de preuve C).
Le "triple" blocage du SRAA (association inhibiteur de l'ECA + antagoniste MKR + ARA) n'est pas recommandé chez les patients atteints d'ICC en raison du risque élevé de développer une hyperkaliémie, une détérioration de la fonction rénale et une hypotension.

Les ARA recommandés pour une utilisation chez les patients atteints d'ICC sont présentés dans le tableau. 12.
Tableau 12 Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine :
Les aspects pratiques de l'utilisation des ARA chez les patients atteints d'ICC-HFrEF sont décrits à l'annexe D5.
L'utilisation d'ivabradine** est recommandée uniquement pour les patients présentant un rythme sinusal, une FE ≤ 35 %, des symptômes d'ICC II-IV FC et une fréquence cardiaque ≥ 70 par 1 min. , qui suivent nécessairement un traitement sélectionné avec des doses recommandées (ou maximales tolérées) de β-bloquants, d'inhibiteurs de l'ECA/ARA et d'antagonistes du MCR.
Force de la recommandation IIa (niveau de preuve B).
Commentaires. Le mécanisme d'action de l'ivabradine** consiste à réduire la fréquence cardiaque en raison de l'inhibition sélective du courant ionique dans les canaux If nœud sinusal sans aucun effet sur la fonction inotrope du cœur. Le médicament ne fonctionne que chez les patients présentant un rythme sinusal. Il a été démontré que chez les patients présentant un rythme sinusal, une FE ≤ 35 %, des symptômes de CHF II-IV FC et une fréquence cardiaque ≥ 70 en 1 min. Malgré un traitement aux doses recommandées (ou maximales tolérées) de bêta-bloquants, d'inhibiteurs de l'ECA/ARA et d'antagonistes du MCR, l'ajout d'ivabradine** au traitement réduit le nombre d'hospitalisations et la mortalité dues à l'ICC. De plus, en cas d'intolérance au β-AB, dans la même catégorie de patients, l'utilisation de l'ivabradine** dans le cadre du traitement standard réduit le risque d'hospitalisations pour ICC.
L'ivabradine** est recommandée pour réduire le risque d'hospitalisations pour IC et de mortalité CV chez les patients présentant une IC symptomatique et une FEVG ≤ 35 %, un rythme sinusal, une fréquence cardiaque au repos ≥ 70 battements/min, qui sont sous inhibiteurs de l'ECA (ARA) et AMCR qui sont ne tolèrent pas ou ont des contre-indications aux bêta-bloquants 120].
Force de la recommandation IIa (niveau de preuve C).
Commentaires. Recommandé dose initiale l'ivabradine** est de 5 mg x 2 fois par jour, suivi d'une augmentation après 2 semaines à 7,5 mg x 2 fois par jour. Chez les patients âgés, une adaptation posologique de l'ivabradine** peut être possible dans le sens de sa réduction.
À ce jour, l'utilisation des glycosides cardiaques (CG) chez les patients atteints d'ICC est limitée. Parmi les médicaments existants, la digoxine** est recommandée, l'efficacité et l'innocuité des autres CG (par exemple, la digitoxine**) dans l'ICC n'ont pas été suffisamment étudiées. L'administration de digoxine** aux patients atteints d'ICC n'améliore pas leur pronostic, mais réduit le nombre d'hospitalisations dues à l'ICC, améliore les symptômes de l'ICC et la qualité de vie [121-126]. L'utilisation de la digoxine** dans certains cas ne peut que compléter le traitement par des β-bloquants, des inhibiteurs de l'ECA/ARA, des antagonistes du MCR et des diurétiques.
La digoxine** est recommandée pour le traitement des patients atteints d'IC ​​II-IV FC et de FE VG réduite ≤ 40 % (étude DIG, données de méta-analyse) en rythme sinusal, avec des symptômes persistants d'IC ​​malgré un traitement par inhibiteurs de l'ECA, bêta-bloquants et AMCR pour réduire le risque d'hospitalisations dues au CH et pour quelque raison que ce soit.

Commentaires. Chez ces patients, il est nécessaire d'adopter une approche équilibrée lors de sa nomination, et il est préférable de l'utiliser si le patient souffre d'insuffisance cardiaque sévère III-IVFC, faible LV EF (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При traitement à long terme il est nécessaire de se concentrer sur la concentration de digoxine ** dans le sang, qui doit se situer dans des limites de sécurité. La concentration optimale chez les patients atteints d'ICC est comprise entre 0,8 ng / ml et 1,1 ng / ml (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
L'utilisation de la digoxine** pour contrôler la fréquence cardiaque chez les patients présentant des symptômes d'ICC et la présence d'une fibrillation auriculaire tachyforme (FA) (voir Chapitre 3,1,7).
L'utilisation d'esters d'AGPI oméga-3 est recommandée chez certains patients atteints d'IC ​​II-IV FC, FE LV ≤ 40 %, qui suivent un traitement standard avec des β-bloquants, des inhibiteurs de l'ECA/ARA, des antagonistes du MCR et des diurétiques pour réduire le risque de décès et hospitalisations pour cause cardiovasculaire.
Force de la recommandation IIb (Niveau de preuve B).
Commentaires. La base de preuves pour CHF n'est pas significative. Il a été démontré qu'un petit effet supplémentaire des préparations d'acides gras polyinsaturés oméga-3 (AGPI) réduit le risque de décès et d'hospitalisation pour des causes cardiovasculaires (CV) chez les patients atteints de CHF II-IV FC, LV EF ≤ 40 %, qui sont sous traitement standard avec des β-bloquants, des inhibiteurs de l'ECA/ARA, des antagonistes du MCR et des diurétiques dans l'étude GISSI-HF. Il n'y avait aucun effet sur l'hospitalisation due à l'ICC. L'effet a été confirmé par les résultats du protocole GISSI-Prevenzione chez les patients après un infarctus du myocarde, mais pas par les données de l'essai clinique OMEGA.
En raison du manque de données probantes, les vasodilatateurs périphériques ne sont actuellement pas indiqués pour le traitement des patients atteints d'ICC. Une exception est l'association de nitrate et d'hydralazine, qui peut améliorer le pronostic, mais uniquement chez les Afro-Américains (études V-HeFT-I, V-HeFT-II et A-HeFT).
Le traitement par l'hydralazine et le dinitrate d'isosorbide est recommandé pour réduire le risque de décès et d'hospitalisation dû à l'ICC chez les patients afro-américains avec FE LV ≤ 35 % ou FEVG ≤ 45 % en présence de VG dilaté et FC III-IV HF, malgré le traitement par Inhibiteurs de l'ECA, bêtabloquants et AMCR .
Force de la recommandation IIa (niveau de preuve B).
Un traitement par hydralazine et dinitrate d'isosorbide est recommandé chez Cas rares pour réduire le risque de décès chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque symptomatique avec une FEVG réduite qui ne tolèrent pas les inhibiteurs de l'ECA ou les ARA (ou qui sont contre-indiqués).
Force de la recommandation IIb (Niveau de preuve B).

3,1,4 Thérapie non recommandée (bénéfice non prouvé) chez les patients symptomatiques présentant une insuffisance cardiaque et une fraction d'éjection ventriculaire gauche réduite.

Le traitement par statine n'est pas recommandé pour les patients atteints d'ICC.

Commentaires. Le bénéfice de l'utilisation des statines chez les patients atteints d'ICC n'a pas été prouvé. Les études CORONA et GISSI-HF, dans lesquelles des patients atteints de CHF II-IV FC, d'étiologie ischémique et non ischémique, avec LV EF ≤ 40%, qui suivaient un traitement standard avec des β-bloquants, des inhibiteurs de l'ECA / ARA et antagonistes du MCR, n'ont pas révélé d'effet supplémentaire de la rosuvastatine sur le pronostic. Dans le même temps, le traitement par la rosuvastatine chez les patients atteints d'ICC était relativement sûr. Par conséquent, dans le cas où un traitement par statine a été prescrit à un patient atteint de maladie coronarienne avant le développement des symptômes de l'ICC, le traitement par statine peut être poursuivi.
Application anticoagulants indirects déconseillé chez les patients atteints d'ICC et de rythme sinusal.

Commentaires. Selon les résultats de l'étude WARCEF, l'utilisation d'anticoagulants indirects n'affecte pas le pronostic et la morbidité des patients atteints d'ICC en rythme sinusal par rapport au placebo et à l'aspirine, contrairement aux patients atteints de FA.
Les inhibiteurs directs de la rénine (comme traitement complémentaire aux inhibiteurs de l'ECA/ARA, aux β-bloquants et aux antagonistes du MCR) ne sont recommandés pour le traitement d'aucun des groupes de patients atteints d'ICC.
Niveau de recommandation III (niveau de preuve B).
Commentaires. Les résultats d'études terminées avec l'aliskirène (ASTRONAUT - patients après décompensation d'ICC, à haut risque ; ALTITUDE - patients atteints de diabète sucré, arrêtés avant la date prévue) indiquent l'absence d'un effet positif supplémentaire des inhibiteurs directs de la rénine sur le pronostic et l'hospitalisation des patients atteints de CHF, ainsi qu'une augmentation du risque de développer une hypotension, une hyperkaliémie et une insuffisance rénale, en particulier chez les patients atteints de diabète sucré.

3,1,5 Thérapie dont l'utilisation peut être dangereuse et n'est pas recommandée pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique de la classe fonctionnelle II-IV et d'une fraction d'éjection ventriculaire gauche réduite.

Les thiazolidinediones (les glitazones ne sont pas recommandées pour les patients atteints d'ICC), car elles provoquent une rétention hydrique et augmentent donc le risque de développer une décompensation.
Force de la recommandation III (niveau de preuve A).
La plupart des BMCC (dilithiazem, vérapamil**, dihydropyridines à courte durée d'action) ne sont pas recommandés dans l'insuffisance cardiaque en raison de la présence d'un effet inotrope négatif, qui contribue au développement d'une décompensation chez les patients atteints d'ICC.
Force de la recommandation III (niveau de preuve C).
Commentaires. Les exceptions sont la félodipine et l'amlodipine **, qui n'affectent pas le pronostic des patients atteints d'ICC (études PRAISE I et II ; V-HeFT III).
L'utilisation d'AINS et d'inhibiteurs de la COX-2 n'est pas recommandée pour l'ICC, car les AINS et les inhibiteurs de la COX-2 provoquent une rétention de sodium et d'eau, ce qui augmente le risque de décompensation chez les patients atteints d'ICC.
Niveau de recommandation III (niveau de preuve B).
Le "triple" blocage du SRAA dans n'importe quelle combinaison : inhibiteur de l'ECA + AMCR + ARA (ou inhibiteur direct de la rénine) n'est pas recommandé dans le traitement des patients atteints d'ICC en raison du risque élevé d'hyperkaliémie, de détérioration de la fonction rénale et d'hypotension.
Force de la recommandation III (niveau de preuve C).
Les antiarythmiques de classe I ne sont pas recommandés chez les patients atteints d'ICC, car ils augmentent le risque de mort subite chez les patients présentant une dysfonction systolique du VG.
Force de la recommandation III (niveau de preuve A).

3,1,6 Caractéristiques du traitement des patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique et d'arythmies ventriculaires.

La correction des facteurs provoquant des arythmies ventriculaires est recommandée (correction des troubles électrolytiques, arrêt des médicaments provoquant des arythmies ventriculaires, revascularisation pour tachycardie ventriculaire causée par une ischémie).

L'optimisation de la dose des inhibiteurs de l'ECA (ou ARA), des bêta-bloquants, des MCR et du Valsartan + Sacubitril est recommandée pour les patients atteints de CHF-HFrEF.

L'implantation d'un DAI (défibrillateur automatique implantable) ou d'un CRT-D (thérapie de resynchronisation cardiaque - défibrillateur) est recommandée pour un certain groupe de patients atteints de CHF-HFrEF (voir chapitre 6) .
Force de la recommandation I (niveau de preuve A).
Pour prendre une décision sur le traitement des épisodes récurrents d'AV chez les patients avec DAI (ou chez ceux chez qui l'implantation d'un DAI n'est pas possible), il est recommandé d'envisager plusieurs options possibles, y compris la correction des facteurs de risque, l'optimisation du traitement de l'ICC, l'amiodarone **, ablation par cathéter et CRT (thérapie de resynchronisation cardiaque) .
Force de la recommandation IIa (niveau de preuve C).
L'administration systématique d'antiarythmiques n'est pas recommandée chez les patients atteints d'ICC et d'AV asymptomatique pour des raisons de sécurité (décompensation de l'ICC, effet proarythmique ou décès).
Force de la recommandation III (niveau de preuve A).
L'utilisation d'antiarythmiques de classe IA, IC et de dronédarone n'est pas recommandée chez les patients atteints d'ICC systolique pour la prévention de la tachycardie ventriculaire.
Force de la recommandation III (niveau de preuve A).
Commentaires. L'amiodarone** (généralement en association avec des bêta-bloquants) peut être utilisée pour prévenir l'AV symptomatique, cependant, il convient de garder à l'esprit qu'un tel traitement peut avoir un effet opposé sur le pronostic, en particulier chez les patients sévères atteints de CHF-HFrEF.

3,1,7 Caractéristiques du traitement des patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique et de fibrillation auriculaire.

Indépendamment de la FE VG, tous les patients atteints d'ICC et de fibrillation auriculaire (FA), en particulier dans le cas d'un épisode nouvellement enregistré de FA ou de FA paroxystique, doivent effectuer :
identifier les causes potentiellement corrigibles (hypo- ou hyperthyroïdie, troubles électrolytiques, hypertension non contrôlée, malformations) la valve mitrale) et facteurs provoquants ( intervention chirurgicale, infection voies respiratoires, exacerbation de l'asthme/bronchopneumopathie chronique obstructive, ischémie myocardique aiguë, abus d'alcool), qui déterminent les principales tactiques de prise en charge des patients ;
évaluer le risque d'AVC et la nécessité d'un traitement anticoagulant ;
évaluer la fréquence des contractions ventriculaires et la nécessité de leur contrôle ;
évaluer les symptômes de la FA et de l'ICC.
Pour des informations plus détaillées, veuillez vous référer aux Lignes directrices pour la prise en charge des patients atteints de FA.
Le traitement actuel avec des inhibiteurs de l'ECA, des ARA, des bêta-bloquants et des antagonistes du MCR peut réduire l'incidence de la FA, contrairement à l'ivabradine**. Le CRT n'a pas d'effet significatif sur l'incidence de la FA.
L'amiodarone** réduit l'incidence de la FA, est utilisée pour la cardioversion pharmacologique, maintient le rythme sinusal après la cardioversion chez la plupart des patients et peut être utilisée pour contrôler les symptômes chez les patients atteints de FA paroxystique en cas d'échec du traitement par bêta-bloquants.
Recommandations pour traitement initial les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique et de fibrillation auriculaire avec une fréquence élevée de contractions ventriculaires en situation aiguë ou chronique.
Une cardioversion électrique d'urgence est recommandée si la FA a entraîné une instabilité hémodynamique pour améliorer l'état clinique du patient.
Niveau de force de la recommandation I (niveau de preuve C).
Pour les patients atteints d'ICC de classe IV, en plus du traitement de l'ICA, l'administration d'un bolus intraveineux d'amiodarone** ou de digoxine** est recommandée chez la plupart des patients pour réduire la fréquence ventriculaire (FC).

Pour les patients atteints d'IC ​​FC I-III FC, l'administration orale de bêta-bloquants est sûre et recommandée comme traitement de première ligne pour contrôler la fréquence cardiaque, à condition que le patient soit dans un état d'euvolémie.
Force de la recommandation I (niveau de preuve A).
Pour les patients atteints d'ICC I-III FC classe la digoxine** est recommandée en cas de fréquence cardiaque élevée, malgré l'utilisation de bêta-bloquants, ou dans le cas où la prise de bêta-bloquants n'est pas possible ou contre-indiquée.
Force de la recommandation IIa (niveau de preuve B).
L'ablation par cathéter du nœud AV est recommandée dans certains cas pour le contrôle de la fréquence et l'amélioration des symptômes chez les patients réfractaires ou ne répondant pas à un traitement pharmacologique intensif pour le contrôle du rythme ou de la fréquence, étant donné que ces patients deviennent dépendants du stimulateur cardiaque.

Le traitement par dronédarone pour contrôler la fréquence cardiaque chez les patients atteints d'ICC n'est pas recommandé. Force de la recommandation III (niveau de preuve A).
La cardioversion électrique ou la cardioversion médicale avec amiodarone** est recommandée chez les patients présentant des symptômes persistants d'ICC malgré une traitement médical et un contrôle adéquat de la fréquence cardiaque pour améliorer les symptômes/l'état clinique du patient.
Force de la recommandation IIb (niveau de preuve B).
L'ablation par radiofréquence de la FA est recommandée pour rétablir le rythme sinusal et améliorer les symptômes chez les patients présentant des symptômes et/ou des signes persistants d'ICC malgré un traitement médical optimal et un contrôle adéquat de la fréquence pour améliorer les symptômes/l'état clinique.
Force de la recommandation IIb (niveau de preuve B).
L'amiodarone** est recommandée avant (et après) une cardioversion électrique réussie pour maintenir le rythme sinusal.
Force de la recommandation IIb (niveau de preuve B).
La dronédarone n'est pas recommandée pour le contrôle du rythme car elle augmente le risque d'hospitalisation cardiovasculaire et de décès chez les patients atteints de FC III-IV.
Force de la recommandation III (niveau de preuve A).
Les médicaments antiarythmiques de classe I ne sont pas recommandés pour les patients atteints d'ICC, car ils augmentent le risque de décès.
Force de la recommandation III (niveau de preuve A).

3,1,8 Caractéristiques de la prévention et du traitement des complications thromboemboliques chez les patients insuffisants cardiaques.

L'examen d'un patient atteint d'ICC doit inclure des mesures pour identifier les sources possibles et les facteurs de risque de développement de complications thromboemboliques (TEO). Il est également obligatoire d'évaluer la fonction rénale (clairance de la créatinine ou taux de filtration glomérulaire), dont la violation est un facteur de risque supplémentaire pour l'étude de faisabilité et nécessite un ajustement de la dose d'un certain nombre de médicaments antithrombotiques.
La prophylaxie de la TEC veineuse est recommandée pour les patients hospitalisés avec une IC aiguë ou une ICC sévère décompensée (FC III ou IV), ainsi que si l'ICC est associée à des facteurs de risque supplémentaires (voir tableau 13) qui ne reçoivent pas d'anticoagulants pour d'autres indications.
Niveau de force de la recommandation I (niveau de preuve A).
Commentaires. En l'absence de contre-indications, les moyens de choix comprennent l'administration sous-cutanée d'anticoagulants - héparine non fractionnée (5000 UI 2-3 fois / jour; le contrôle APTT n'est pas nécessaire), l'énoxaparine (40 mg 1 fois / jour).
La durée de la prophylaxie médicamenteuse du TEC veineux doit être de 6 à 21 jours (jusqu'à la restauration de l'activité motrice complète ou jusqu'à la sortie, selon la première éventualité). Chez les patients présentant des saignements, un risque élevé de saignement ou d'autres contre-indications à l'utilisation d'anticoagulants, des méthodes mécaniques de prévention des TEC veineux (bas de compression ou compression pneumatique intermittente) doivent être utilisées. membres inférieurs). Large utilisation méthodes objectives le diagnostic de thrombose veineuse profonde (échographie de compression des veines des membres inférieurs et autres) chez les patients qui ne présentent pas de symptômes de TEC veineux n'est pas recommandé.
Tableau 13Évaluation des risques et détermination des indications de prévention des études de faisabilité veineuse chez les patients hospitalisés non chirurgicaux - la prophylaxie est appropriée si le score est ≥4.

facteur de risque	score
Cancer actif (métastases et/ou chimiothérapie ou radiothérapie)< 6 месяцев назад)	3
Antécédents d'études de faisabilité veineuse (à l'exception des thromboses veineuses superficielles)	3
Mobilité limitée (alitement avec accès aux toilettes ≥ 3 jours) en raison des limitations du patient ou selon les directives d'un médecin	3
Thrombophilie connue (défauts en antithrombine, protéine C ou S, facteur V Leiden, mutation prothrombine G20210A, syndrome des antiphospholipides)	3
Blessure et/ou chirurgie il y a ≤ 1 mois	2
Âge ≥70 ans	1
Cardiaque et/ou arrêt respiratoire	1
Infarctus du myocarde ou AVC ischémique	1
Infection aiguë et/ou maladie rhumatismale	1
Obésité (IMC ≥30 kg/m2)	1
Utilisation continue d'un traitement hormonal substitutif ou de contraceptifs oraux	1

IMC-indice de masse corporelle.
Prothèses valvulaires cardiaques.
En présence d'une prothèse valvulaire cardiaque mécanique chez un patient atteint d'ICC, il est recommandé d'utiliser un antagoniste de la vitamine K sous le contrôle de l'INR, en monothérapie ou en association à faibles doses indéfiniment (par la vie) l'acide acétylsalicylique** (75-100 mg/jour) .
Niveau de force de la recommandation I (niveau de preuve A).
Commentaires. L'INR cible dépend du type de prothèse, de sa position, de la présence de facteurs de risque supplémentaires pour étude de faisabilité et de l'utilisation simultanée d'acide acétylsalicylique. L'utilisation indéfinie (à vie) d'un antagoniste de la vitamine K sous le contrôle de l'INR est également indiquée en présence d'une prothèse valvulaire cardiaque biologique chez les patients présentant un FE VG réduit (.
L'utilisation de nouveaux anticoagulants oraux (apixaban, rivaroxaban**, dabigatran**, edoxaban (le médicament n'est pas enregistré et n'est pas utilisé dans la Fédération de Russie)) n'est pas recommandée.

Malformations cardiaques.
Il est recommandé aux patients présentant une maladie valvulaire mitrale significative sur le plan hémodynamique et la présence d'un thrombus dans l'oreillette gauche, des études de faisabilité artérielle antérieures ou une fibrillation auriculaire de recevoir un antagoniste de la vitamine K avec un INR cible de 2 à 3 indéfiniment (à vie).
Niveau de force de la recommandation I (niveau de preuve A).
Commentaires. Une approche similaire peut être utilisée avec une augmentation prononcée du diamètre de l'oreillette gauche (55 mm).
Fibrillation auriculaire.
Les patients atteints de fibrillation auriculaire qui ont lésion rhumatismale de l'appareil valvulaire du cœur (essentiellement sténose mitrale), il est recommandé de recevoir indéfiniment (à vie) un antivitamine K d'INR cible 2-3.
Niveau de force de la recommandation I (niveau de preuve A).
L'utilisation de nouveaux anticoagulants oraux (apixaban, rivaroxaban**, dabigatran**, edoxaban (le médicament n'est pas enregistré et n'est pas utilisé dans la Fédération de Russie)) chez les patients atteints de au moins une sténose modérée de la valve mitrale n'est pas recommandée.
Force de la recommandation II I (niveau de preuve B).
Pour déterminer le risque de complications thromboemboliques et le risque de développer des complications hémorragiques, il est recommandé d'utiliser respectivement les échelles CHA2DS2-VASc et HAS-BLED.
Niveau de force de la recommandation I (niveau de preuve B).
Commentaires. La nécessité d'études de prévention des AVC et de faisabilité artérielle dans la fibrillation auriculaire non valvulaire est déterminée par la somme des points sur l'échelle CHA2DS2-VASc.
Echelle C H A 2 DS 2. VASc - Insuffisance cardiaque congestive (insuffisance cardiaque chronique) , Hypertension ( hypertension artérielle), Âge (plus de 75 ans), Diabète sucré ( Diabète) , Accident vasculaire cérébral (antécédents d'accident vasculaire cérébral / AIT / embolie systémique), Maladie vasculaire (maladie vasculaire), Âge (65 à 74 ans), Catégorie de sexe - (femme).
A l'échelle. BLED - Hypertension (hypertension artérielle), fonction rénale et hépatique anormale (fonction rénale et/ou hépatique altérée), accident vasculaire cérébral (AVC passé), antécédents de saignement ou prédisposition (antécédents de saignement ou de prédisposition), rapport normalisé international labile (niveau d'INR labile) , Personnes âgées (65 ans) (âge supérieur à 65 ans), Drogues ou alcool en concomitance (consommation de certaines drogues ou alcool).
Le traitement par anticoagulants oraux pour la prévention des complications thromboemboliques est recommandé pour tous les patients atteints de FA paroxystique ou persistante/permanente, qui ont 2 points ou plus sur l'échelle CHA2DS2-VASc, en l'absence de contre-indications et quelle que soit la prise en charge choisie. stratégie (contrôle de la fréquence et contrôle du rythme).
Niveau de force de la recommandation I (niveau de preuve A).
Commentaires. Dans le même temps, en fonction des caractéristiques d'un patient particulier, de la disponibilité, des antagonistes de la vitamine K avec un INR cible peuvent être sélectionnés, et en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire, l'absence de insuffisance rénale et autres contre-indications - nouveaux anticoagulants oraux - apixaban à la dose de 5 mg 2 fois/jour (si au moins deux des trois facteurs sont présents - âge 80 ≥ ans, poids corporel ≤ 60 kg, créatinine ≥ 133 μmol/l, créatinine clairance 15-29 ml / min - la dose doit être réduite à 2,5 mg 2 fois / jour); dabigatran etexilate** [199] à la dose de 110 ou 150 mg 2 fois/jour (avec prudence pour une clairance de la créatinine 30-49 ml/min, contre-indiqué pour une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min), âge ≥ 80 ans, diminution modérée en fonction rénale (CC 30-50 ml/min), l'utilisation simultanée d'inhibiteurs de la glycoprotéine P, ou une indication d'hémorragie gastro-intestinale dans l'histoire peut augmenter le risque de saignement, par conséquent, chez les patients présentant un ou plusieurs de ces facteurs de risque, à la discrétion du médecin, une diminution de dose quotidienne jusqu'à 110 mg 2 fois / jour; rivaroxaban** [200] à la dose de 20 mg 1 fois/jour (avec clairance de la créatinine< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
Chez les patients atteints d'ICC et de FA non valvulaire ayant des indications d'anticoagulothérapie selon l'échelle CHA2DS2-VASc, il est recommandé de prescrire de nouveaux anticoagulants oraux, mais pas de warfarine, en raison d'un risque moindre d'accident vasculaire cérébral, de complications hémorragiques intracrâniennes et de décès, malgré un risque plus élevé de développer une hémorragie gastro-intestinale.
Force de la recommandation I Ia (Niveau de preuve B).

3,1,9 Prise en charge des patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique et de comorbidités.

La présence d'une comorbidité chez un patient atteint d'ICC peut affecter les caractéristiques de sa prise en charge. Cela est dû à plusieurs raisons. Premièrement, la présence de dommages à d'autres organes chez un patient atteint d'ICC peut être un facteur pronostique défavorable important. Deuxièmement, l'exigence pharmacothérapie peut affecter négativement l'évolution de l'ICC ou des comorbidités. Enfin, avec l'utilisation combinée de plusieurs groupes de médicaments, de graves interactions médicamenteuses entre les médicaments. Un argument sérieux est également le fait que, très souvent, les essais cliniques randomisés n'ont pas spécifiquement étudié la combinaison de l'ICC et des maladies d'autres organes et systèmes. Cela conduit à un manque d'informations factuelles sur la prise en charge de ces patients et, très souvent, les algorithmes de traitement ne reposent que sur les opinions d'experts sur cette question. Il convient de noter que pour la prise en charge de tels groupes de patients, toutes les approches générales de diagnostic et de traitement sont appliquées, à l'exception des situations particulières décrites ci-dessous.
hypertension artérielle.
L'hypertension artérielle est actuellement l'un des principaux facteurs étiologiques de l'ICC. Il a été prouvé que le traitement antihypertenseur améliore considérablement les résultats et les symptômes de l'ICC.
  Inhibiteurs de l'ECA(si intolérant - BRA), les bêta-bloquants ou l'AMCR (ou une association) sont recommandés pour abaisser les niveaux de pression artérielle comme traitement de première, deuxième et troisième ligne, respectivement, en raison de leur efficacité prouvée chez les patients présentant une FE VG réduite (réduction du risque de décès et d'hospitalisation dus à l'HC).
Force de la recommandation I (niveau de preuve A).
Commentaires. Cette thérapie est également sans danger chez les patients atteints d'ICC avec une FEVG préservée.
Les diurétiques thiazidiques (ou les diurétiques de l'anse si le patient prend déjà des diurétiques thiazidiques) sont recommandés pour renforcer le traitement antihypertenseur avec une efficacité antihypertensive insuffisante des inhibiteurs de l'ECA (ARA au lieu des inhibiteurs de l'ECA, mais pas ensemble !), des bêta-bloquants et de l'AMPK chez les patients atteints d'ICC .
Niveau de force de la recommandation I (niveau de preuve C).
La prescription d'amlodipine** est recommandée pour renforcer un traitement antihypertenseur avec une efficacité antihypertensive insuffisante des IEC (ARA à la place des IEC, mais pas ensemble !), bêta-bloquants, AMCR et diurétiques chez les patients atteints d'ICC.
Force de la recommandation I (niveau de preuve A).
La nomination de félodipine est recommandée pour renforcer le traitement antihypertenseur avec une efficacité antihypertensive insuffisante de l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA (ARA au lieu d'inhibiteurs de l'ECA, mais pas ensemble !), de bêta-bloquants, d'AMCR et de diurétiques chez les patients atteints d'ICC.
Force de la recommandation IIa (niveau de preuve B).
La plupart des CMO (dilithiazem, vérapamil**, dihydropyridines à courte durée d'action) ne sont pas recommandés pour les patients atteints d'ICC.
Force de la recommandation III (niveau de preuve C).
Commentaires. Les BMKK ont un effet inotrope négatif, ce qui contribue au développement de la décompensation du CHF.
La moxonidine n'est pas recommandée pour les patients atteints d'ICC.
Niveau de recommandation III (niveau de preuve B).

transcription

3 Définition L'IC est un syndrome clinique causé par une anomalie structurelle et/ou fonctionnelle du cœur qui se traduit par une diminution du débit cardiaque et/ou une augmentation de la pression intracardiaque au repos ou pendant activité physique, qui se caractérise par des symptômes typiques (dyspnée, œdème périphérique et fatigue) et s'accompagne de traits caractéristiques(augmentation de la pression dans la veine jugulaire, râles des poumons, œdème périphérique).

4 Critères Classification Type d'IC ​​Avec FE réduite 1 Symptômes et signes Avec FE modérément réduite Symptômes et signes Avec FE conservée Symptômes et signes 2 FEVG<40% ФВЛЖ 40-49% ФВЛЖ 50% 3 1. BNP >35 pg/ml; NTproBNP>125 pg/ml 2. Au moins un autre critères : A. Pathologie structurelle significative (LVH et/ou DLP) b. dysfonctionnement diastolique 1. BNP > 35 pg/ml ; NTproBNP>125 pg/ml 2. Au moins un autre critères : A. Pathologie structurelle significative (LVH et/ou DLP) b. dysfonctionnement diastolique

5 Recommandations pour prévenir le développement ou la progression de l'IC avant l'apparition des symptômes Recommandations Grade Traitement de l'hypertension pour prévenir ou retarder le développement de l'IC et augmenter l'espérance de vie Statines pour la coronaropathie ou risque élevé indépendamment de la présence d'un dysfonctionnement systolique pour prévenir ou retarder le développement de l'IC et augmenter l'espérance de vie Arrêt du tabac et réduction de la consommation d'alcool I C Correction des autres facteurs de risque (obésité, dysglycémie) IIa C I I A A L'empagliflozine doit être envisagée dans le diabète de type II pour prévenir ou retarder le développement de l'IC et la longévité IIa B

6 Diabète et insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque : analyse de sous-groupe Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI : /NEJMoa

7 L'IRC ou l'ICC entraînent un cercle vicieux dans lequel les deux organes sont impliqués 1 Augmentation du volume sanguin circulant Augmentation du débit cardiaque Activation des mécanismes compensatoires Augmentation de la résistance périphérique Augmentation de la pression artérielle Ralentissement de la natriurèse IRC Déséquilibre du monoxyde d'azote et de l'oxygène atomique Activation des le sympathique système nerveux Activation du SRAA Inflammation Insuffisance cardiaque 1. Bongartz et al. Eur Heart J 2005;26:11. Lésions cardiovasculaires

8 Hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès CV chez les patients avec ou sans insuffisance cardiaque sous-jacente Patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque ou décédés d'une MCV (%) RR 0,63 (IC à 95 % 0,51, 0,78) 7, 1 4,5 RR 0,72 (IC à 95 % 0,50, 1,04) 20,1 Placebo 16,2 Empagliflozine 0 Patients sans insuffisance cardiaque à l'inclusion Patients avec insuffisance cardiaque à l'inclusion Analyse de régression de Cox. SS, cardiovasculaire ; RR, risque relatif ; IC, intervalle de confiance. Zinman B, et al New England Journal of Medicine septembre 2015, DOI : /NEJMoa

9 Hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès CV : analyse de sous-groupe Patients avec événement/analysé Empagliflozine Placebo RR (IC à 95 %) Hospitalisation pour IC ou décès CV Tous les patients 265/ /2333 0,66 (0,55, 0,79) IC de base : Non 190/ /2089 0,63 (0,51, 0,78) IC initial : Oui 75/462 49/244 0,72 (0,50, 1,04) Hospitalisation due à IC Tous les patients 126/ /2333 0,65 (0,50, 0,85) IC initial : Non 78/ /2089 0,59 (0,43, 0,82) IC initial : Oui 48/462 30/244 0,75 (0,48, 1,19) Décès CV Tous les patients 172/ /2333 0,62 (0,49, 0,77) IC initial : Aucun 134/ /2089 0,60 (0,47, 0,77) IC initial : Oui 38/462 27/244 0,71 (0,43, 1,16) Mortalité totale Tous les patients 269/ /2333 0,68 (0,57, 0,82) IC initial : Non 213/ /2089 0, 66 (0,54, 0,81) IC initial : Oui 56/462 35 /244 0,79 (0,52, 1,20) Analyse de régression de Cox. IC, insuffisance cardiaque ; SS, cardiovasculaire ; RR, risque relatif ; IC, intervalle de confiance. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI : /NEJMoa favorise l'empagliflozine favorise le placebo 0,25 0,50 1,00 2,00 4,00

10 Patients avec événements (%) 10 Décès CV Réduction du risque de 38 % RR 0,62 (IC à 95 % 0,49, 0,77) p< (через 48 месяцев) Плацебо 38% p< Эмпаглифлозин Эмпаглифлозин продемонстрирова л эффект ч/з 2 месяца ОР, отношение рисков Zinman B, Inzucchi SE et al., Cardiovasc Diabetol. 2014; 13:102

11 Patients avec événements (%) 11 Hospitalisation pour insuffisance cardiaque - réduction du risque de 35 % RR 0,65 (IC à 95 % 0,50, 0,85) p= (à 48 mois) Placebo 35 % p= -2 jours Mois RR, risque relatif Zinman B, et al New England Journal of Medicine septembre 2015, DOI : /NEJMoa

12 Fréquence (%) Amélioration significative des résultats CV avec l'empagliflozine RR : 0,86 (0,74-0,99) RR : 0,68 (0,57-0,82) RR : 0,62 (0,49-0,99) 0,77) RR : 0,65 (0,50-0,85) RR : 0,66 ( 0,55-0,79) -1,6 % (p<0,04) ,1 10,5-2,6% (p<0,001) 8,3 5,7 3к-ЗНССЯ Общая смертность СС смерть Госпитализация изза сердечной недостаточности Плацебо (N=2333) -2,2% (p<0,001) 5,9 3,7-1,4% (p=0,002) 4,1 Эмпаглифлозин (N=4687) 2,7-2,8% (p<0,001) 8,5 5,7 Госпитализация изза сердечной недостаточности или СС смерть (за исключением фатального инсульта) ОР, отношение рисков. Указывается с 95% ДИ; САР; Снижение абсолютного риска. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa

13 Jardines nouvelle indication Indiqué chez les patients atteints de diabète de type 2 à haut risque CV* en association avec un traitement CV standard pour réduire : la mortalité toutes causes confondues en réduisant la mortalité CV ; décès cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Un risque cardiovasculaire élevé est défini comme ayant au moins une des maladies et/ou affections suivantes : coronaropathie (antécédents d'infarctus du myocarde, pontage aortocoronarien, coronaropathie monovasculaire, coronaropathie multicoronaire) ; antécédent d'AVC ischémique ou hémorragique ; maladie artérielle périphérique (avec ou sans symptômes). Notice JARDINS pour l'usage médical du médicament Certificat d'enregistrement : LP

14 Lignes directrices de la Société européenne de cardiologie pour la prévention des maladies cardiovasculaires, 2016 « En l'absence de données provenant d'études sur d'autres médicaments de ce groupe, les résultats obtenus avec l'empagliflozine ne peuvent être considérés comme un effet de classe » (en relation avec les événements CV).

15 Recommandations de la Société européenne de cardiologie pour le diagnostic et le traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë et chronique, 2016 Dans la rubrique « Diabète sucré », l'inhibiteur du SGLT2 et seul membre de cette classe, l'empagliflozine, est mentionné pour la première fois. "L'utilisation précoce d'un inhibiteur du SGLT2 chez les patients atteints de diabète de type 2 et de maladies cardiovasculaires" est recommandée (grade de recommandation IIa et niveau de preuve B)

16 Recommandations pour prévenir le développement ou la progression de l'IC avant l'apparition des symptômes Recommandations Classe Niveau d'inhibiteur de l'ECA dans un système asymptomatique. Dysfonctionnement VG après infarctus du myocarde pour prévenir ou retarder le développement de l'insuffisance cardiaque et augmenter l'espérance de vie des inhibiteurs de l'ECA avec système asymptomatique. Dysfonctionnement du VG sans antécédent d'IM pour prévenir ou retarder le développement d'inhibiteurs de l'ECA HF chez chr. IHD sans syst. Dysfonctionnement du VG pour prévenir ou retarder le développement des β-bloquants de l'insuffisance cardiaque dans un système asymptomatique. Dysfonctionnement VG après IM I B I I IIa A B A ICD avec syst. Dysfonctionnement VG (FE<30%) в течении как мин. 40 дней после ИМ ИКД I B

17 Diurétiques pour soulager les symptômes et les signes de congestion Traitement ICD pour 35 % de FE malgré OMT, FV/TV CHF avec FE réduite Traitement avec des inhibiteurs de l'ECA et des β-bloquants Persistance des symptômes et de la FE 35 % Oui Ajouter AMP Non Résistance aux inhibiteurs de l'ECA/ARA Persistance des symptômes et FE 35 % Oui Rythme sinusal avec QRS 130 ms Non Rythme sinusal avec FC 70 bpm BRAIN au lieu d'IEC Thérapie de resynchronisation Ivabradine Oui Digoxine ou G+nitrates, chirurgie Persistance des symptômes Non Pas de traitement supplémentaire. Réduction de la dose de diurétiques ?

18 Traitement d'appoint pour les FC II-IV et les inhibiteurs du canal If de la FE réduite L'ivabradine doit être envisagée pour l'insuffisance cardiaque symptomatique avec une FE de 35 % à la fréquence cardiaque et une fréquence cardiaque de 70 bpm malgré le traitement par les β-bloquants et l'OMT. L'ivabradine doit être envisagée pour les symptômes de IC avec FE 35 % avec FC et FC 70/min avec intolérance ou contre-indications aux β-bloquants en plus d'autres thérapies IIa IIa B B

19 Traitement d'appoint des FC II-IV et de la FE réduite Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine, néprélisine Sacubitril/valsartan pour remplacer les inhibiteurs de l'ECA lorsque les symptômes persistent malgré l'OMT I B

20 Recommandations pour la thérapie de resynchronisation Recommandations Le niveau PCT de grade est indiqué pour l'IC sinusale symptomatique avec PBLBBB et durée QRS supérieure à 150 ms à EF 35 % La PCT doit être envisagée pour l'IC sinusale symptomatique et la durée QRS supérieure à 150 ms sans signe de PBLBBB à EF 35 % PCT est indiqué pour les symptômes d'IC ​​en rythme sinusal avec PBLBB et durée QRS ms à EF 35 % PCT peut être envisagé pour les symptômes d'IC ​​en rythme sinusal et durée QRS sans signes de PBLBBB à EF 35 % I IIa I IIb A B B B

21 Recommandations pour la thérapie de resynchronisation Recommandations Le niveau PCT de classe doit être pris en compte dans l'ICC FC III-IV avec FA et une durée QRS de 130 ms avec EF 35 % PCT peut être envisagé chez les patients avec des dispositifs implantés et un temps de stimulation VD long. À l'exception des patients atteints d'ICC stable. La PCT est contre-indiquée pour une durée QRS inférieure à 130 ms IIa IIb III B B A

22 Recommandations pour la prévention de la drépanocytose Classe Niveau ACD pour la prévention secondaire avec un pronostic favorable à 1 an CDI pour la prévention primaire dans l'ICC II-III CF, EF 35% malgré 3 mois. L'OMT avec un pronostic favorable dans un délai d'un an Le DCI est contre-indiqué dans les 40 premiers jours suivant l'IM III C Le DCI est contre-indiqué chez les patients atteints de FC IV (NYHA) III B Le DCI peut être envisagé pendant une courte période à haut risque de drépanocytose ou pendant la phase préparatoire stade avant chirurgie I I IIb A A/B C

23 Traitement des patients avec une FE préservée ou modérément réduite RECOMMANDATIONS Grade Niveau Évaluation des patients et traitement des pathologies cardiovasculaires et autres associées. Nebivalol pour les personnes âgées? Diurétiques en présence de congestion pour soulager les symptômes et les signes I I C B

24 Merci de votre attention !

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Une autre mise à jour était le fait qu'à ce jour, la thérapie de resynchronisation ne devrait pas être utilisée pour les durées complexes ECG QRS inférieures à 130 ms. Dans les recommandations de 2012, la valeur limite était inférieure à 120 ms. Pour la première fois, la recommandation inclut l'utilisation d'un inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine/néprilysine.

Lors de la discussion de la nouvelle classification, il a été souligné qu'il existait auparavant une "zone grise" entre #HF avec EF VG préservé et réduit. Désormais, la sélection d'un groupe distinct de patients souffrant d'insuffisance cardiaque et de FE modérée, selon les auteurs, contribuera à une étude plus approfondie des caractéristiques, de la physiopathologie et du traitement de cette catégorie de patients.

La présentation suivante traite de la pharmacothérapie pour les patients atteints d'IC. En particulier, les problèmes de passage d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE-I) au LCZ696 chez les patients ambulatoires qui restent symptomatiques malgré un traitement médical optimal. Il est à noter que cette approche n'est possible que chez les patients qui tolèrent normalement les inhibiteurs de l'ECA ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA). Cependant, à ce jour, certaines questions subsistent concernant la sécurité du médicament, telles que le développement d'une hypotension symptomatique et le risque d'œdème de Quincke.

Patients avec IC symptomatique et FEVG < 35 % sur fond de rythme sinusal avec une fréquence > 70 battements/min montre le rendez-vous de l'ivabradine.

L'association d'un IEC et d'un #ARB ne peut être utilisée que chez les patients recevant un bêta-bloquant et intolérants aux antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes. Cependant, ces patients nécessitent une surveillance étroite.

Bien qu'il n'y ait pas de données claires sur l'utilisation d'une association à dose fixe d'hydralazine et de dinitrate d'isoorbide, cette approche peut être envisagée chez les patients intolérants aux inhibiteurs de l'ECA ou aux sartans.

La #digoxine peut être envisagée chez les patients en rythme sinusal pour réduire le risque d'hospitalisation (IIb, B)

Les préparations digitales ne peuvent être prescrites qu'avec une surveillance constante et doivent être utilisées avec prudence chez les femmes, les patients âgés et ceux dont la fonction rénale est réduite.

Dans cette catégorie de patients, les anticoagulants oraux sont déconseillés (en l'absence de FA ou de thrombose veineuse), les statines et l'aspirine (en l'absence de lésions d'athérosclérose et de coronaropathie), ainsi qu'un inhibiteur de la rénine. Il a été démontré que les antagonistes calciques non dihydropyridiniques aggravent le pronostic, et l'utilisation de l'amlodipine et de la félodipine est possible lorsqu'elle est indiquée.

Lors d'une présentation sur l'implantation de divers dispositifs, il a été noté que l'utilisation de la thérapie de resynchronisation est indiquée chez les patients atteints d'IC ​​et d'une durée QRS de 150 ms et d'une morphologie de bloc de branche gauche pour améliorer les symptômes et réduire la morbi-mortalité (1A). Chez les patients avec une durée QRS de 130 à 149 ms - 1B. Sur la base des résultats de l'étude EchoCRT, l'implantation du dispositif n'est actuellement pas recommandée pour les durées QRS inférieures à 130 ms.

En ce qui concerne l'implantation d'un défibrillateur automatique chez les patients atteints d'IC ​​- cette procédure n'est pas recommandée dans les 40 jours suivant un infarctus du myocarde (IM) - car elle n'améliore pas le pronostic, ainsi que chez de nombreux patients atteints de NYHA FC IV.

En ce qui concerne l'IC aiguë, il a été noté que l'initiation précoce d'un traitement approprié dans cette condition est aussi importante que dans le syndrome coronarien aigu. Les recommandations comprennent également un nouvel algorithme combiné de diagnostic et de traitement. Ainsi, il est recommandé à tous les patients souffrant de dyspnée aiguë et suspectés d'insuffisance cardiaque aiguë de déterminer le niveau de peptide natriurétique

En ce qui concerne la pharmacothérapie chez ces patients, les changements ont affecté chaque groupe de médicaments, y compris les diurétiques, les vasodilatateurs et les agents inotropes.

#EOC, #HF, #ESC, #directives

NUZ DKB rue. Tcheliabinsk
20 juin 2017
Diagnostic et traitement de l'ICC
Recommandations 2016
Mikhaïlov E.V.

Définition

L'ICC est une maladie complexe
symptômes caractéristiques (essoufflement, fatigue et diminution
activité physique, œdème, etc.), qui sont associés à
perfusion inadéquate des organes et des tissus au repos ou pendant
charge et souvent avec rétention d'eau dans le corps.
La cause profonde est une détérioration de la capacité du cœur à
remplissage ou vidange en raison de
dommages et déséquilibre du myocarde
vasoconstricteur et vasodilatateur
systèmes neurohumoraux.
RKO 2016

Étiologie et pathogenèse

Les principales raisons du développement du CHF dans la Fédération de Russie sont AH (95,5%),
IHD (69,7 %), infarctus du myocarde ou SCA (15,3 %),
diabète sucré (15,9 %). La combinaison de la maladie coronarienne et de l'hypertension se produit dans
la plupart des patients atteints d'ICC. Il y a eu une augmentation du nombre
patients atteints de malformations cardiaques (4,3 %) avec une prédominance
maladie dégénérative de la valve aortique. Moins
les causes courantes de l'ICC sont
antécédent de myocardite (3,6 %), cardiomyopathie,
lésions myocardiques toxiques d'étiologies diverses, y compris
y compris la genèse iatrogène (chimiothérapie, radiolésions
myocarde et autres), anémie (12,3 %). Parmi les causes courantes de CHF
comprennent également la BPCO (13 %), les maladies chroniques et paroxystiques
FA (12,8 %), lésion cérébrale aiguë antérieure
circulation sanguine (10,3%).
RKO 2016

Étiologie et pathogenèse

L'ICC est un syndrome physiopathologique dans lequel
à la suite d'une maladie cardiovasculaire
système ou sous l'influence d'autres causes étiologiques
il y a une violation de la capacité du cœur à se remplir
ou vidange, accompagnée d'un déséquilibre
systèmes neurohumoraux (RAAS, sympaticosurrénalien
systèmes de peptides natriurétiques, systèmes de kinincallikréine), avec le développement de vasoconstriction et
rétention d'eau, ce qui entraîne d'autres
dysfonctionnement du cœur (remodelage) et autres
organes cibles (prolifération), ainsi qu'une inadéquation
entre l'approvisionnement en sang des organes et des tissus du corps et
l'oxygène à leurs besoins métaboliques.
RKO 2016

Épidémiologie

La prévalence de l'ICC dans différentes régions de la Fédération de Russie varie
dans les 7 à 10 %.
La proportion de patients atteints d'ICC I-IV FC est passée de 4,9 % (1998)
jusqu'à 8,8 % (2014) dans un échantillon représentatif de
parties de la Fédération de Russie.
Augmentation plus significative de la proportion de patients atteints de graves (III-IV FC)
CHF : de 1,2% à 4,1%.
En 16 ans, le nombre de patients atteints de FC CHF a augmenté de 2
fois (de 7,18 millions à 14,92 millions), et les patients atteints d'ICC sévère
III-IV FC - 3,4 fois (de 1,76 million à 6,0 millions de personnes).
RKO 2016

Épidémiologie

Prévalence dans un échantillon représentatif de la Russie
Fédération de CHF I FC est 23%, II FC - 47%, III FC - 25%
et IV FC - 5% (stade hospitalier EPOCHA-CHF).
Les patients atteints d'ICC sont devenus significativement plus âgés : leur âge moyen
est passé de 64,0±11,9 ans (1998) à 69,9±12,2 ans (2014
an). Plus de 65 % des patients atteints d'ICC appartiennent à des groupes d'âge
plus de 60 ans.
Le rapport entre le nombre de femmes atteintes d'ICC et le nombre d'hommes
est d'environ 3:1.
RKO 2016

Codage CIM 10

Insuffisance cardiaque (I50)
I50.0 - Insuffisance cardiaque congestive
I50.1 - Insuffisance ventriculaire gauche
I50.9 - Insuffisance cardiaque, sans précision

Classification

Par fraction d'éjection VG (FEVG)* :
CHF avec faible FE (moins de 40 %) (HFpEF)
CHF avec FE intermédiaire (40 % à 49 %) (HFpEF)
CHF avec EF préservé (50 % ou plus) (HFpEF)
* - La méthode EchoCG recommandée pour mesurer la FEVG est
méthode du disque biplan apical (modifié
règle de Simpson). Calcul de FEVG à partir de mesures linéaires avec
utilisant les méthodes Teichholz et Quinones, ainsi que la mesure de la fraction
le raccourcissement n'est pas recommandé.
RKO 2016

Classification

Selon les étapes du CHF :
je mets en scène. Le stade initial de la maladie (dommage)
cœurs. L'hémodynamique n'est pas perturbée. Cardiaque caché
échec. Dysfonctionnement asymptomatique du VG ;
Stade IIA. Stade cliniquement prononcé de la maladie
(dommage) du cœur. Troubles hémodynamiques dans l'un des
cercles de circulation sanguine, exprimés modérément.
Remodelage adaptatif du cœur et des vaisseaux sanguins ;
RKO 2016

Classification

Selon les étapes du CHF :
Stade IIB. Stade sévère de la maladie (dommage)
cœurs. Changements hémodynamiques prononcés dans les deux
cercles de circulation. Remodelage inadapté
cœur et vaisseaux sanguins;
Stade III. La dernière étape des dommages cardiaques. Exprimé
changements hémodynamiques et graves (irréversibles)
modifications structurelles des organes cibles (cœur, poumons,
vaisseaux sanguins, cerveau, reins). étape finale
remodelage des organes.
RKO 2016

Classification

Par classe fonctionnelle (voir SHOKS et 6MTX) :
Je FC. Il n'y a aucune restriction à l'activité physique :
l'activité physique habituelle n'est pas accompagnée
fatigue, essoufflement ou
battement de coeur. Le patient tolère la charge accrue, mais
il peut s'accompagner d'essoufflement et/ou d'un retard
récupération;
II FC. Légère limitation de l'activité physique :
aucun symptôme au repos, physique habituel
l'activité s'accompagne de fatigue, d'essoufflement ou
battement de coeur;
RKO 2016

Classification

Par classe fonctionnelle
III FC. Limitation marquée de l'activité physique : en
aucun symptôme au repos, activité physique
moins d'intensité que d'habitude
le stress s'accompagne de l'apparition de symptômes ;
IVFC. Incapacité à effectuer tout
charger sans inconfort; Symptômes de l'IC
présente au repos et augmente avec un minimum
activité physique.
RKO 2016

Exemples de formulation du diagnostic

la cardiopathie ischémique. Angine de poitrine, FC III, post-infarctus
cardiosclérose, ICC avec FE réduite (32 %), stade IIA,
CF III.
Hypertension, stade 2, grade II, risque 4. CHF
avec EF préservé (58%), stade I, FC II.
RKO 2016

Diagnostique

Que faire?

Symptômes et signes

Les symptômes typiques de l'ICC sont :
dyspnée,
la faiblesse,
fatigue,
battement de coeur,
orthopnée,
gonflement.
Les symptômes moins typiques de l'ICC sont :
toux nocturne,
battement de coeur.
RKO 2016

Symptômes et signes

Les signes spécifiques de CHF sont :
gonflement des veines du cou
reflux hépatojugulaire,
troisième son cardiaque (rythme de galop),
déplacement de l'apex battu vers la gauche.
RKO 2016

Symptômes et signes

Les signes moins spécifiques de CHF sont:
œdème périphérique (chevilles, sacrum, scrotum),
râles congestifs dans les poumons,
matité dans les parties inférieures des poumons (pleural
effusion),
tachycardie,
pouls irrégulier,
tachypnée (RR > 16 par minute),
hypertrophie du foie,
ascite,
cachexie,
prise de poids (>2 kg/semaine).
RKO 2016

Diagnostic de laboratoire

Analyse sanguine générale
Pour exclure l'anémie et d'autres causes conduisant à
essoufflement, une numération globulaire complète détaillée est prescrite

RKO 2016

Diagnostic de laboratoire

Chimie sanguine:
– teneur en Na+, K+, Ca++,
- urée dans le sang
- enzymes hépatiques, bilirubine,
– ferritine et calcul de la capacité totale de fixation du fer
du sang,
– DFGe selon la formule CKD-EPI, ratios
albumine/créatinine dans l'urine et
– évaluation de la fonction thyroïdienne.
RKO 2016

Diagnostic de laboratoire

Les études répertoriées sont présentées ci-dessous
cas : avant de commencer à prendre des diurétiques, des médicaments,
supprimant le RAAS et des anticoagulants pour les contrôler
sécurité, pour identifier les causes évitables de HF
(p. ex., hypocalcémie et dysfonctionnement thyroïdien)
glandes) et les maladies concomitantes (par exemple,
carence en fer) pour déterminer le pronostic (classe

RKO 2016

Diagnostic de laboratoire

Hormones natriurétiques
L'étude des taux sanguins de natriurétique
les hormones (BNP et NT-proBNP) sont indiquées pour l'exclusion
autre cause de dyspnée et pronostic.
Les diagnostics significatifs sont :
Niveau BNP
– plus de 35 pg/ml,
Niveau NT-proBNP
– plus de 125 pg/ml
(classe de recommandation IIa, niveau de preuve C).
Des taux normaux de BNP et de NT-proBNP excluent l'HF !
RKO 2016

Cardiologique
–
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–
–
–
–
–
–
–
CH
OK
TÉLA
Myocardite
Hypertrophie VG
HCM ou cardiomyopathie restrictive
Valvulopathie
UPU
Tachyarythmies auriculaires et ventriculaires
Contusion cardiaque
cardioversion
Interventions chirurgicales sur le cœur
Hypertension pulmonaire

Causes des niveaux élevés de NP

Non cardiaque
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
âge avancé
AVC ischémique
hémorragie sous-arachnoïdienne
Fonction rénale altérée
Dysfonctionnement hépatique (principalement dans la cirrhose
foie avec ascite)
syndrome paranéoplasique
MPOC
Infections graves (y compris pneumonie et
état septique)
brulûres sévères
Anémie
Métabolique et hormonal sévère
troubles (p. ex., thyrotoxicose,
acidocétose diabétique)

Diagnostic instrumental

Électrocardiogramme (ECG)
Un ECG à 12 dérivations est recommandé pour déterminer
fréquence cardiaque, fréquence cardiaque, largeur et forme du complexe QRS, ainsi que
détection d'autres violations importantes. L'ECG aide
déterminer un plan de traitement ultérieur et évaluer le pronostic.
Un ECG normal exclut pratiquement la présence de
IC systolique (classe de recommandation I, niveau
preuve C).
RKO 2016

Diagnostic instrumental

Échocardiographie transthoracique
Recommandé pour l'évaluation de la structure, systolique et
fonction diastolique du myocarde, incl. chez les malades
sous traitement qui pourrait potentiellement nuire
myocarde (par exemple, chimiothérapie), ainsi que pour identifier et
évaluation de la pathologie valvulaire, évaluation du pronostic (classe
recommandations I, niveau de preuve C).
Les technologies complémentaires (y compris les tissus
dopplerographie, indicateurs de déformation du myocarde, incl.
Strain et Strain rate), peuvent être inclus dans le protocole EchoCG
études chez des patients à risque de développer une IC pour identifier
dysfonction myocardique au stade préclinique (classe
recommandations IIa, niveau de preuve C).
RKO 2016

Diagnostic instrumental

Echocardiographie - Diagnostic en cas de preuve initiale
HFrEF / HFrEF consiste en une évaluation objective des
changements fonctionnels dans le cœur comme cause principale
manifestations cliniques:
Les principaux changements structurels apparaissent à l'indice
Volume LA > 34 ml/m2, ou indice de masse myocardique VG ≥ 115
g/m2 pour les hommes et ≥95 g/m2 pour les femmes.
Des changements fonctionnels majeurs sont observés avec E/e’
≥13, et taux de remplissage diastolique précoce
(e') déflecteur et paroi latérale<9 см/с.
Autres mesures EchoCG obtenues (indirectes)
sont : la déformation longitudinale ou la vitesse
régurgitation tricuspide.
ESC 2016

Diagnostic instrumental

Radiographie pulmonaire
La radiographie pulmonaire peut détecter
cardiomégalie (indice cardiothoracique supérieur à 50 %),
congestion veineuse ou œdème pulmonaire (classe de recommandation IIa,
niveau de preuve C).
RKO 2016

Diagnostic instrumental

Imagerie par résonance magnétique (IRM)
L'IRM cardiaque est recommandée pour évaluer la structure et la fonction
myocarde (y compris les sections droites) avec une mauvaise acoustique
fenêtre, ainsi que chez les patients présentant des troubles concomitants complexes
cardiopathie congénitale (y compris
limites/contre-indications pour l'IRM), ainsi que pour
caractéristiques du myocarde en cas de suspicion de myocardite,
amylose, maladie de Chagas, maladie de Fabry, non compact
myocarde, hémochromatose (classe de recommandation I, niveau
preuve C).
RKO 2016

Diagnostic instrumental

coronarographie
Angiographie coronarienne recommandée pour l'évaluation
lésions de l'artère coronaire chez les patients souffrant d'angine de poitrine
tension, qui à l'avenir peut être effectuée
revascularisation myocardique (recommandations de classe I, niveau
preuve C).
Cathétérisme des parties gauche et droite du cœur
recommandé avant une transplantation cardiaque ou
implantation de dispositif à long terme
circulation assistée pour évaluer la fonction
les parties gauche et droite du cœur, ainsi que les poumons
résistance vasculaire (classe de recommandation I, niveau
preuve C).
RKO 2016

Diagnostic instrumental

Échocardiographie de stress, SPECT, TEP
Pour évaluer l'ischémie et la viabilité myocardique,
appliquer : échocardiographie d'effort avec examen physique ou
charge pharmacologique, émission de photons uniques
tomodensitométrie (SPECT), tomographie par émission de positrons (TEP) chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et de maladie coronarienne pour
prendre une décision sur la revascularisation (une classe de recommandations
IIb, niveau de preuve B).
RKO 2016

Diagnostic instrumental

Surveillance Holter ECG
La surveillance Holter ECG n'est pas systématiquement utilisée dans
patients atteints d'ICC et n'est indiqué qu'en présence de symptômes,
suspecté d'être associé à des arythmies cardiaques
et la conduction (par exemple, avec un battement de coeur ou
évanouissement). Chez les patients atteints de FA avec surveillance ECG quotidienne
surveiller le rythme des contractions ventriculaires (classe
recommandations IIb, niveau de preuve C) ;
RKO 2016

Diagnostic instrumental

Tests d'effort sous contrôle ECG
Tests d'effort sous contrôle ECG
fournir une évaluation objective de la tolérance
l'activité physique, ainsi que pour déterminer la présence d'ischémie
myocarde (classe de recommandations IIb, niveau de preuve
C).
RKO 2016

Diagnostic instrumental

Test de marche de 6 minutes (6mtx)
Distance 6MTX peut être utilisé pour
détermination de la classe fonctionnelle de CHF et du volume
préparation physique (classe de recommandation IIa, niveau
preuve C);
RKO 2016

Diagnostic instrumental

Échelle d'évaluation de la gravité de l'insuffisance cardiaque (SHOKS)
Échelle pour l'anamnèse et l'examen clinique
le patient vous permet d'évaluer l'efficacité en dynamique
traitement continu de l'ICC (classe de recommandation I, niveau
preuve B).
RKO 2016

Diagnostic instrumental

Échelle d'évaluation de l'état clinique d'un patient atteint d'ICC
(SHOKS) (modifié par Mareev V. Yu.)
Symptôme/signe
expressivité
Dyspnée
0 - non
1 - sous charge
2 - au repos
A-t-il changé pour
poids de la semaine dernière
0 - non
1 - augmenté
Plaintes concernant les interruptions
travail du coeur
0 - non
1 - oui
Dans quel poste
est au lit
0 - horizontale
1 - avec une tête levée
fin (deux oreillers ou plus)
2 - plus se réveille de la suffocation
3 - assis
Quantité
points
RKO 2016

Symptôme/signe
expressivité
Veines du cou enflées
0 - non
1 - couché
2 - debout
Respiration sifflante dans les poumons
0 - non
1 - sections inférieures (jusqu'à ⅓)
2 - aux omoplates (jusqu'à ⅔)
3 - sur toute la surface des poumons
Avoir un rythme de galop
0 - non
1 - oui
Le foie
0 - pas augmenté
1 - jusqu'à 5cm
2 - plus de 5 cm
Quantité
points

Échelle d'évaluation de l'état clinique d'un patient atteint d'ICC (SHOKS) (modifiée par Mareeva V. Yu.)

Symptôme/signe
Quantité
points
expressivité
Œdème
0 - non
1 - pâteux
2 - œdème
3 - anasarka
Niveau PAS
0 - plus de 120 mmHg. De l'art.
1 - 100-120 mmHg. De l'art.
2 - moins de 100 mmHg. De l'art.
TOTAL
…
0 point - aucun signe clinique d'insuffisance cardiaque.
I FC - inférieur ou égal à 3 points ;
II FC - de 4 à 6 points;
III FC - de 7 à 9 points;
IV FC - plus de 9 points
RKO 2016

Échelle d'évaluation de l'état clinique d'un patient atteint d'ICC (SHOKS) (modifiée par Mareeva V. Yu.)

Insuffisance cardiaque avec faible EF
(CH-nEF)
1. Symptômes ± Signes*
2. FEVG<40%

patients traités avec des diurétiques
ESC 2016

Insuffisance cardiaque avec faible FE (HF-nEF)

Insuffisance cardiaque avec FE intermédiaire
(CH-pEF)
1. Symptômes ± Signes*
2. FEVG 40-49 %
3. Augmenter la NP**




* - les signes peuvent ne pas être observés dans les premiers stades de l'IC et dans

** - BNP >35 pg/ml et/ou NT-proBNP >125 pg/ml.
ESC 2016

Insuffisance cardiaque avec FE intermédiaire (HF-pEF)

Insuffisance cardiaque avec EF préservé
(HF-CEF)
1. Symptômes ± Signes*
2. FEVG ≥50 %
3. Augmenter la NP**
4. Au moins un des critères supplémentaires :
a) un changement structurel correspondant
(hypertrophie VG et/ou expansion LA)
b) dysfonction diastolique.
* - les signes peuvent ne pas être observés dans les premiers stades de l'IC et dans
patients traités avec des diurétiques;
** - BNP >35 pg/ml et/ou NT-proBNP >125 pg/ml.
ESC 2016

Insuffisance cardiaque avec EF préservé (HF-rEF)

ESC 2016

Patients avec HFpEF et HFpEF









ESC 2016

Patients avec HFpEF et HFpEF

Traitement

Traitement

Traitement conservateur
Objectifs du traitement : prévention de la progression de l'ICC
(avec FC I), réduction des symptômes, amélioration de la qualité
vie, inhibition et développement inverse du remodelage
organes cibles, réduisant le nombre d'hospitalisations,
réduction de la mortalité.
L'algorithme de prise en charge des patients atteints d'ICC est présenté dans
Appendice B.
Tout médicaments pour le traitement de l'ICC et réduction
LV EF peut être divisé en deux catégories principales
selon le degré de preuve (Figure 1).
RKO 2016

Traitement conservateur

RKO 2016

principaux médicaments,
affectant le pronostic des patients atteints d'ICC
Inhibiteurs de l'ECA
Les doses maximales tolérées sont utilisées dans tous
patients avec CHF I–IV FC et avec LV EF<40 % для снижения риска
décès, réadmissions et amélioration
état clinique. Refus de prescrire des inhibiteurs de l'ECA aux patients
avec VG faible et intermédiaire EF ne peut pas être pris en compte
justifié à PAS > 85 mm Hg. et conduit à
risque accru de décès chez les patients atteints d'ICC (classe
recommandations I niveau de preuve A).
RKO 2016

Inhibiteurs de l'ECA
Les inhibiteurs de l'ECA n'ont pas encore prouvé leur capacité à améliorer le pronostic
patients avec HFrEF. Cependant, en raison de l'amélioration
état fonctionnel des patients et risque réduit
hospitalisations involontaires, les inhibiteurs de l'ECA sont montrés à tous
patients avec HFrEF (recommandation de grade IIa, niveau
preuve B).
RKO 2016

Les principaux médicaments qui affectent le pronostic des patients atteints d'ICC

Domicile
dose
Dose initiale
avec hypotension
2,5 x 2
1,25 × 2
10 × 2
20 × 2
6,25 x 3 (2)*
3.125 x 3 (2)
25 x 3 (2)
50 x 3 (2)
Fosinopril
5 x 1 (2)
2,5 × 1 (2)
10-20 × 1 (2)
20 × 1 (2)
Périndopril
2x1
1x1
4x1
8x1
Lisinopril
2,5 × 1
1,25 × 1
10 x 1
20 x 1
Ramipril
2,5 x 2
1,25 × 2
5x2
5x2
Spirapril®
3x1
1,5 x 1
3x1
6x1
Trandolapril
1x1
0,5 × 1
2x1
4x1
5 x 1 (2)
2,5 × 1 (2)
10-20 × 1 (2)
40 × 1 (2)
7,5 x 1 (2)
3,75 × 1 (2)
15 × 1 (2)
30 × 1 (2)
Une drogue
Enalapril
Captoril
Quinapril
Zofénopril
Maximum thérapeutique
dose
dose
* - les chiffres entre parenthèses indiquent la possibilité de multiplicité différente des rendez-vous
Inhibiteurs de l'ECA pour CHF
RKO 2016

Doses d'inhibiteurs de l'ECA pour le traitement de l'ICC (mg × fréquence d'administration)

Les principaux médicaments qui affectent le pronostic des patients atteints d'ICC
ARA
Les doses maximales tolérées sont utilisées chez les patients
CHF I–IV FC avec LV EF<40 % для снижения комбинации риска
décès et hospitalisations pour CHF
intolérance aux IEC (recommandations de classe IIa, niveau
preuve A).
Il n'a pas été démontré que les ARA améliorent le pronostic des patients atteints de
HFpEF et avec HFpEF. L'utilisation du candésartan ARA chez les patients
avec HFpEF et avec HFpEF peut réduire les admissions à l'hôpital
(classe de recommandation IIb, niveau de preuve B), et lorsque
intolérance aux inhibiteurs de l'ECA chez ces patients, le candésartan peut
être le médicament de choix (classe de recommandation IIa, niveau
preuve B).

Les principaux médicaments qui affectent le pronostic des patients atteints d'ICC

Dosages d'ARA recommandés pour la prévention et
Traitement CHF (mg x multiplicité)
Domicile
dose
Dose initiale
avec hypotension
Thérapeutique
dose
Maximum
dose
Candésartan
4x1
2x1
16 x 1
32 × 1
Valsartan
40 × 2
20 × 2
80 × 2
160 × 2
Losartan a,b
50 x 1
25 x 1
100 x 1
150 x 1
Une drogue
Remarque : a - médicaments dont les doses plus élevées ont montré
diminution de la morbidité-mortalité par rapport à une faible, mais pas
ECR significatifs contrôlés par placebo et doses optimales non établies ;
b - le traitement indiqué n'a pas montré de diminution des troubles cardiovasculaires et généraux
mortalité chez les patients atteints d'IC ​​ou après IAM (n'a pas altéré l'efficacité
traitement en cours).
RKO 2016

Dosages d'ARA recommandés pour la prévention et le traitement de l'ICC (mg x multiplicité)

Les principaux médicaments qui affectent le pronostic des patients atteints d'ICC

Une nouvelle classe thérapeutique de médicaments a été développée
agissant sur le RAAS et le système des endopeptidases neutres
(ARNI). Le premier médicament de ce groupe est le LCZ696, une substance
qui se compose de fragments de valsartan et de sacubitril
(inhibiteur de néprilysine). Par inhibition
la néprilysine ralentit la destruction de la NP, de la bradykinine et
autres peptides. La circulation de fortes concentrations d'ANP et
Le BNP induit des effets physiologiques par liaison
avec leurs récepteurs et une production accrue
GMF cyclique, augmentant ainsi la diurèse, la natriurèse,
provoquant la relaxation du myocarde et interférant avec les processus
remodelage.
RKO 2016

Les principaux médicaments qui affectent le pronostic des patients atteints d'ICC
Antagonistes des récepteurs de la néprilysine (ARNI)
De plus, l'ANP et le BNP sont des inhibiteurs de la sécrétion.
rénine et aldostérone. Blocage sélectif des récepteurs
l'angiotensine II (sous-type AT1) réduit la vasoconstriction,
rétention d'eau et de sodium et hypertrophie du myocarde.
Des études récentes ont montré un impact à long terme
sacubitril/valsartan versus IEC (énalapril)
sur le niveau de morbi-mortalité en ambulatoire
patients avec HF-nEF symptomatique EF ≤40 %.

Les principaux médicaments qui affectent le pronostic des patients atteints d'ICC
Antagonistes des récepteurs de la néprilysine (ARNI)
Les ARNI sont recommandés pour les patients atteints de CHF II-III FC avec LV EF<40%
évolution stable (sans décompensation, administration intraveineuse
ou doubler la dose de diurétiques oraux et avec PAS > 100
mmHg Art.), avec une tolérance aux inhibiteurs de l'ECA (ou ARA). Traduction
cette catégorie de patients sous ARNI (à la dose de 100 mg x 2 fois par jour
jour au plus tôt 36 heures après la dernière dose
inhibiteurs de l'ECA (ARA), suivi d'une titration de la dose jusqu'à la valeur optimale
200 mg x 2 fois par jour) est fait pour
réduire le risque de décès et d'hospitalisations subséquentes dans
en raison de l'aggravation de l'évolution de l'ICC (classe de recommandations I,
niveau de preuve B).
RKO 2016

Les principaux médicaments qui affectent le pronostic des patients atteints d'ICC
Antagonistes des récepteurs de la néprilysine (ARNI)
Vous pouvez envisager l'utilisation d'ARNI chez les patients atteints d'ICC II-III
FC avec EF LV<35% стабильного течения в качестве стартовой
thérapie (au lieu des inhibiteurs de l'ECA) pour réduire le risque de décès et
hospitalisations dues à une aggravation de l'évolution de l'ICC (classe

Association de deux antagonistes de la rénine-angiotensine
systèmes (hors AMCR) ne sont pas recommandés pour le traitement
patients atteints d'ICC en raison d'une augmentation significative des
événements indésirables, y compris symptomatiques
hypotension et altération de la fonction rénale (classe de recommandations
III, niveau de preuve A).
RKO 2016

Les principaux médicaments qui affectent le pronostic des patients atteints d'ICC
Bêta-bloquants
BAB sont utilisés chez tous les patients avec CHF II-IV FC et LV EF<40%
pour réduire le risque de décès et de réadmission
avec les inhibiteurs de l'ECA (ARA) et l'AMCR (recommandations de classe I, niveau
preuve A).
Les BAB sont prescrits à partir de 1/8 de la dose thérapeutique moyenne
dose, optimale après avoir atteint l'état
compensation, et titré lentement jusqu'au maximum
portable.
RKO 2016

Les principaux médicaments qui affectent le pronostic des patients atteints d'ICC
Bêta-bloquants
Les bêta-bloquants peuvent être prescrits aux patients avec HFpEF et HFpEF avec
pour réduire la fréquence cardiaque et la sévérité de l'HVG.
α-β-bloquant carvédilol, en plus d'abaisser la fréquence cardiaque,
a un impact positif sur les performances
Relaxation du VG chez les patients avec HFpEF (classe de recommandations
IIb, niveau de preuve C).
RKO 2016

Dosages de BRB recommandés pour la prévention et
Traitement CHF (mg x multiplicité)
Dose initiale
Thérapeutique
dose
Maximum
dose
bisoprolol
1,25 × 1
10 x 1
10 x 1
succinate de métoprolol
retardé
Libération
12,5 × 1
100 x 1
200 x 1
Carvédilol
3.125x2
25 x 2
25 x 2
Nébivolol *
1,25 × 1
10 x 1
10 x 1
Une drogue
* - chez les patients de plus de 70 ans
RKO 2016

Les principaux médicaments qui affectent le pronostic des patients atteints d'ICC
Bêta-bloquants (BAB)
Analyse supplémentaire de l'étude SENIORS
démontré la capacité du nébivolol à réduire le risque
hospitalisations et décès chez les patients avec HFrEF (classe
recommandations IIa, niveau de preuve C).
Ivabradine
Il est utilisé chez les patients atteints de CHF II–IV FC et LV EF<40 % c
rythme sinusal et fréquence cardiaque > 70 battements/min à
Intolérance au BAB pour réduire le risque de décès et
hospitalisations (classe de recommandation IIa, niveau
preuve C).

Tableau de transfert des patients atteints d'ICC de l'aténolol et
tartrate de métoprolol pour les BB recommandés
RKO 2016

Les principaux médicaments qui affectent le pronostic des patients atteints d'ICC
AMKR
Les AMCR à des doses de 25 à 50 mg/jour sont utilisés chez tous les patients atteints d'ICC
II–IV FC et LV EF<40 % для снижения риска смерти,
réadmissions et amélioration clinique
conditions associées aux inhibiteurs de l'ECA (ARA) et au BAB (classe de recommandations I,
niveau de preuve A).
Des antagonistes du MCR peuvent être administrés aux patients atteints d'HFpEF
et avec HFrEF pour réduire les hospitalisations pour
ICC (classe de recommandations IIa, niveau de preuve B).
RKO 2016

Les principaux médicaments qui affectent le pronostic des patients atteints d'ICC

Dose initiale, mg
Une drogue
dose quotidienne,
mg
+ Inhibiteur de l'ECA/ARA
- Inhibiteur de l'ECA/ARA
+ Inhibiteur de l'ECA/ARA
Spironolactone
12,5 - 25
50
50
éplérénone
12,5 - 25
50
50
RKO 2016

Les principaux médicaments qui affectent le pronostic des patients atteints d'ICC

Ainsi triple blocage neurohormonal : inhibiteur de l'ECA
(avec intolérance - ARA) ou ARNI (avec stable
CHF avec PAS > 100 Hg) en association avec des bêta-bloquants et AMKR est
pilier de la thérapie HFrEF et une réduction totale de 45 %
mortalité des patients atteints d'ICC I–IV FC.
RKO 2016

Les principaux médicaments qui affectent le pronostic des patients atteints d'ICC

Médicaments influant sur le pronostic des patients atteints de
CHF et utilisé dans certains
situations cliniques

Les principaux médicaments qui affectent le pronostic des patients atteints d'ICC

Diurétiques
Les diurétiques sont utilisés chez tous les patients atteints d'ICC II–IV FC avec EF
BT<40 % и признаками застоя для улучшения клинической
symptômes et réduire le risque de réadmission
(classe de recommandation I, niveau de preuve C).
Des diurétiques peuvent être prescrits en cas de retard
fluides corporels chez les patients avec HFpEF/HFpEF, mais leur
doit être utilisé avec précaution afin de ne pas causer
réduction excessive de la précharge et de la chute du VG
débit cardiaque (classe de recommandation IIb, niveau
preuve C);
RKO 2016

Les principaux médicaments qui affectent le pronostic des patients atteints d'ICC

Diurétiques
Thérapie en phase active (en présence de congestion)
effectué avec un excès d'urine excrétée par rapport à l'état d'ébriété
liquide pas plus de 1-1,5 litres par jour pour éviter
électrolytique, hormonal, arythmique et
complications thrombotiques.
Diurétiques combinés de l'anse torasémide ou
furosémide avec une dose diurétique d'AMCR (100-300 mg / jour).
RKO 2016

Les principaux médicaments qui affectent le pronostic des patients atteints d'ICC

Diurétiques
Le torasémide présente des avantages par rapport au furosémide en termes de force
action, degré d'absorption (facilité d'ingestion),
durée d'action (meilleure tolérance, avec
diminution de la fréquence des mictions), positif
influence sur les neurohormones (moins d'électrolytes
troubles, diminution de la progression de la fibrose
amélioration du remplissage myocardique et diastolique
cardiaque) et réduit considérablement le risque de récidive
hospitalisations dues à une exacerbation de l'ICC (classe

RKO 2016

Dosages des BRP recommandés pour la prévention et le traitement de l'ICC (mg x multiplicité)

Dosages des diurétiques utilisés
pour le traitement des patients atteints d'IC ​​(mg)
Une drogue
Dose initiale
Dose quotidienne
Furosémide
20 – 40
40 – 240
torasémide
5 – 10
10 – 20
RKO 2016

Les principaux médicaments qui affectent le pronostic des patients atteints d'ICC

Diurétiques
Une fois l'euvolémie atteinte, des diurétiques sont prescrits
quotidiennement aux doses les plus faibles
maintenir une diurèse équilibrée (torasemide ou
furosémide).
Pour maintenir un équilibre acido-basique optimal
état, maintien de la sensibilité à la boucle
diurétiques et normalisation du débit sanguin rénal, toutes les 2
des cours de 4 à 5 jours d'ICAG sont recommandés
acétozolamide (0,75/jour) (classe de recommandation I, niveau
preuve C).
RKO 2016

Tableau pour le transfert des patients atteints d'ICC du tartrate d'aténolol et de métoprolol vers les BAB recommandés

Ivabradine
Si la fréquence cardiaque n'atteint pas 70 battements/min, l'ivabradine est ajoutée à
traitement primaire (y compris les bêta-bloquants) pour réduire le risque
décès et réadmissions (classe de recommandations
IIa, niveau de preuve B).
RKO 2016

Les principaux médicaments qui affectent le pronostic des patients atteints d'ICC

Digoxine
La digoxine est prescrite aux patients atteints d'ICC avec FEVG<40 % и
rythme sinusal avec une efficacité insuffisante
principal moyen de traiter la décompensation pour réduire
risque de réhospitalisation (classe de recommandations IIa,
niveau de preuve B).
La nomination de la digoxine est effectuée avec le contrôle du niveau
médicament dans le sang (à une concentration supérieure à 1,1-1,2 ng / ml
réduction de dose est nécessaire) comme dans les sinus
rythme, donc pendant la FA (concentrations optimales
digoxine dans le sang<0,9 нг/мл) при отсутствии
contre-indications (classe de recommandation I, niveau
preuve C).
RKO 2016

Schéma posologique de l'AMPK pour le traitement de l'IC

Digoxine
S'il est impossible de déterminer la concentration de digoxine,
le médicament peut être poursuivi à petites doses
(0,25–0,125 µg) s'il n'y a pas de données sur les glycosidiques
intoxication (avec MT<60 кг (особенно у женщин), в
âgé de plus de 75 ans et avec DFG<60 (мл/мин/1,73 м2) не более
0,125 mg) (recommandation de grade I, niveau de preuve C).
Chez les patients n'ayant jamais pris de digoxine, son administration
doit être envisagé dans la FA tachysystolique
(classe de recommandation IIa, niveau de preuve C) et
rythme sinusal en cas d'épisodes multiples
ADHF au cours de l'année, faible FE VG ≤ 25 %, dilatation du VG et
CF élevé (III–IV) en dehors d'un épisode d'ADHF (classe de recommandations
IIa, niveau de preuve B)
RKO 2016

Les principaux médicaments qui affectent le pronostic des patients atteints d'ICC

Acides gras polyinsaturés oméga-3
(AGPI oméga-3)
La nomination des AGPI oméga-3 doit être envisagée par
patients avec CHF II–IV FC et LV EF<40 % для снижения риска
décès, y compris les hospitalisations soudaines et répétées, dans
en plus des principaux moyens de traitement de l'ICC (classe
recommandations IIa, niveau de preuve B).
RKO 2016

Médicaments influant sur le pronostic des patients atteints d'ICC et utilisés dans certaines situations cliniques

OAKG doit être prescrit aux patients atteints d'ICC II-IV FC pour
réduire le risque de décès et d'hospitalisations dans la FA (classe
recommandations I, niveau de preuve A) ou
thrombose intracardiaque (classe de recommandation IIa,
niveau de preuve A).
OAKG ne doit pas être utilisé chez tous les patients atteints d'ICC I-IV FC
en rythme sinusal sans signes intracardiaques
thrombus, car ils ne réduisent pas le risque de thromboembolie avec
risque accru de saignement (recommandations de classe III,
niveau de preuve B).
RKO 2016

Diurétiques

Anticoagulants oraux (OACG)
Pour les patients atteints d'ICC et de FA non valvulaire qui sont indiqués
(score CHA2DS2-VASc ≥2) anticoagulant
le traitement doit être préféré à la nomination de nouveaux oraux
anticoagulants (NACO) au lieu d'antagonistes de la vitamine K
(AVK) (classe de recommandation IIa, niveau de preuve B).
L'utilisation des NACO est contre-indiquée en présence de
valves mécaniques et sténose mitrale avec
superpositions sur vannes (classe de recommandation III, niveau
preuve B).
Quel que soit le risque de thromboembolie, les NACO ne doivent pas
être utilisé chez les patients atteints de FA et de DFG<30 мл / мин/1,73 м2
(classe de recommandation III, niveau de preuve A).
RKO 2016

Diurétiques

Médicaments qui n'affectent pas le pronostic
patients atteints d'ICC et utilisé pour
amélioration des symptômes

Diurétiques

Antiarythmiques
Les antiarythmiques (amiodarone, sotalol) n'affectent pas le pronostic
patients atteints d'ICC et ne peut être utilisé que pour éliminer
arythmies ventriculaires symptomatiques (classe

RKO 2016

Dosages des diurétiques utilisés pour traiter les patients souffrant d'insuffisance cardiaque (mg)

Les BMCC dihydropyridiniques (amlodipine et félodipine) ne sont pas
affecter le pronostic des patients atteints d'ICC.
Ces médicaments peuvent être prescrits dans le contexte des principaux
Thérapie CHF pour un contrôle supplémentaire de la pression artérielle, de la pression dans
artère pulmonaire et régurgitation valvulaire (classe
recommandations IIb, niveau de preuve B).
RKO 2016

Diurétiques

Inhibiteurs lents des canaux calciques (CBCC)
Pour les patients avec HFrEF et HFrEF, les antagonistes du calcium
le vérapamil et le diltiazem sont contre-indiqués (classe
recommandations III, niveau de preuve C).
Administration de vérapamil et de diltiazem aux patients atteints d'HFpEF
réduire la fréquence cardiaque ne peut être recommandé que dans
cas d'intolérance au BAB et en l'absence d'une
CHF, se manifestant, par exemple, par une rétention d'eau, et EF
VG > 50 % (classe de recommandation IIb, niveau de preuve C).
RKO 2016

Préparations de fer
Utilisation intraveineuse de médicaments trivalents
le fer doit être envisagé chez les patients atteints d'ICC et
taux d'hémoglobine<120 г/л для уменьшения симптомов и
améliorer la tolérance à l'effort (classe
recommandations IIa, niveau de preuve A).
RKO 2016

L'utilisation des statines n'a pas prouvé d'effet sur le pronostic
patients atteints d'ICC, mais a entraîné une diminution du nombre
hospitalisations pour éthologie ischémique.
La prescription primaire de statine peut être envisagée avec
patients atteints d'ICC d'étiologie ischémique (classe de recommandations
IIb, niveau de preuve A).
Prescription primaire de statines aux patients atteints d'ICC
l'étiologie non ischémique n'est pas recommandée (classe
recommandations III, niveau de preuve B).
Traitement antérieur par statine chez les patients
l'étiologie ischémique de l'ICC doit être poursuivie
(classe de recommandation IIa, niveau de preuve B).
RKO 2016

Aspirine
La nomination d'aspirine n'affecte pas le pronostic des patients atteints d'ICC et
affaiblit dans certains cas l'effet des immobilisations
traitement. Par conséquent, l'administration d'aspirine peut être
considéré uniquement chez les patients atteints de SCA pas plus de 8
il y a quelques semaines et soumis à des injections percutanées
exposition intravasculaire (classe de recommandation IIb,
niveau de preuve B).
RKO 2016

Cytoprotecteurs (trimétazidine MB)
La nomination de la trimétazidine MB doit être envisagée par
patients atteints d'ICC d'étiologie ischémique en plus de
le principal moyen de traiter la décompensation des
élimination des symptômes, normalisation de l'hémodynamique (et
augmentation de la FEVG) et une éventuelle réduction du risque de décès et
réadmissions (recommandation de classe IIA, niveau
preuve A).
Preuve d'un effet positif sur les symptômes et
le pronostic des autres cytoprotecteurs n'est pas disponible actuellement.
RKO 2016

Vasodilatateurs périphériques
Des données convaincantes sur l'effet des vasodilatateurs (dont
nombre de nitrates et leur combinaison avec l'hydralazine) ne sont pas présents, et ils
l'application ne peut être envisagée que pour éliminer
angine de poitrine avec l'inefficacité des autres méthodes (classe
recommandations IIb, niveau de preuve B).
RKO 2016

Coenzyme Q10
L'utilisation de coenzyme Q-10 en plus des immobilisations
le traitement de l'ICC peut entraîner une augmentation du FE VG et l'élimination
symptômes et même, comme le montre un relativement petit
par essai clinique randomisé en volume,
réduire la mortalité. Par conséquent, l'utilisation de la coenzyme Q-10
peut être considéré comme un complément au principal
thérapeutique de l'ICC (classe de recommandation IIb, niveau de preuve
B).
RKO 2016

Traitement des patients avec HFpEF et HFpEF
La physiopathologie de HFpEF et HFpEF est basée sur différents
causes, qui comprennent diverses causes concomitantes
que les maladies cardiovasculaires (p. ex., FA, hypertension,
cardiopathie ischémique, hypertension pulmonaire) et d'autres maladies non
liées aux maladies cardiovasculaires (diabète,
maladie rénale (IRC), anémie ferriprive, MPOC et
obésité). Contrairement aux patients avec HF-nEF,
hospitalisation et décès chez les patients avec HFpEF/HFpEF plus souvent
non associé à une maladie cardiovasculaire.
ESC 2016

Traitement des patients avec HFpEF et HFpEF
Il n'existe toujours pas de traitement éprouvé pour les patients atteints d'HFpEF et
HFpEF qui réduirait la morbidité et la mortalité
ces malades. Étant donné que ces personnes sont généralement plus âgées
patients symptomatiques, et ont souvent
faible qualité de vie, un objectif important dans le traitement de ces
patients est de réduire les symptômes et d'améliorer leur
bien-être.
ESC 2016

pour les symptômes
Les diurétiques soulagent généralement la congestion si
il y a, réduisant ainsi les symptômes et
manifestations de l'IC. Il a été démontré que les diurétiques réduisent
Symptômes HF quelle que soit la FEVG (classe I C).
Il n'y a aucune preuve que BB et MCR réduisent les symptômes
IC chez ces patients.
Il existe des données contradictoires concernant
l'efficacité des inhibiteurs de l'ECA et des ARA chez ces patients (prouvée
seule l'efficacité du candésartan, l'évaluation a été faite selon
échelle NYHA).
ESC 2016

Ivabradine

Impact du traitement chez les patients avec HFpEF et HFpEF
pour hospitalisation
Certaines études indiquent que
le nébivolol, la digoxine, la spironolactone et le candésartan peuvent
réduire le nombre d'hospitalisations pour IC chez les patients
un rythme sinusal.
Pour les patients atteints de FA, les BB ne sont pas efficaces et la digoxine est
le sujet de l'influence sur l'hospitalisation de ces patients n'est pas
étudié.
Les preuves à l'appui des ARA et des inhibiteurs de l'ECA ne sont pas concluantes.
ESC 2016

Digoxine

Impact du traitement chez les patients avec HFpEF et HFpEF
sur la mortalité
Selon des études sur les inhibiteurs de l'ECA, les ARA, les BB et les AMPR ne réduisent pas
mortalité chez les patients avec HFpEF ou HFpEF.
Cependant, chez les patients âgés avec HFpEF, HFpEF ou
Le nébivolol HF-pEF a réduit le point final combiné
mortalité/hospitalisation pour maladies cardiovasculaires, sans corrélation significative entre
effet du traitement et FE de base.
ESC 2016

Digoxine

ESC 2016

Acides gras polyinsaturés oméga-3 (AGPI oméga-3)

Traitement médical de HFrEF

Les préparatifs
Classe et niveau
Inhibiteurs de l'ECA
IIa B
Antagonistes de la PR
IIb B
- Intolérance ARA aux inhibiteurs de l'ECA
(candésartan)
IIa B
Bêta-bloquants
IIb C
- Nébivolol
IIa C
AMKR
IIa B
Diurétiques
IIb C
BMCC (vérapamil et diltiazem)
III C
RKO 2016

Anticoagulants oraux (OACG)

Traitement médical de l'HFpEF
Pour améliorer la FC et réduire le risque d'hospitalisations
Les préparatifs
Classe et niveau
Inhibiteurs de l'ECA
IIa B
Antagonistes de la PR
IIa B
- Intolérance ARA aux inhibiteurs de l'ECA
(candésartan)
IIa B
Bêta-bloquants
IIb C
- Carvédilol
IIb C
AMKR
IIa B
Diurétiques
IIb C
BMCC (vérapamil et diltiazem)
IIb C
RKO 2016

Anticoagulants oraux (OACG)

Implantation de SRT et ICD

Médicaments qui n'affectent pas le pronostic des patients atteints d'ICC et sont utilisés pour améliorer les symptômes

rythme avec HF-nEF II-IV FC avec LV EF ≤35%, blocage
gauche NPG avec la durée du complexe QRS ≥150ms dans le but de
améliorer l'évolution clinique de l'IC et réduire
mortalité (classe de recommandation I, niveau de preuve A).
L'implantation de CRT/CRT-D est indiquée chez les patients
rythme avec HFrEF II-IV FC avec LV EF ≤35%, blocage
NPG gauche avec une durée complexe QRS de 130 à 149 ms
pour améliorer l'évolution clinique de la maladie et
réduction de la mortalité (recommandations de classe I, niveau
preuve B).
RKO 2016

Antiarythmiques

Thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT)
L'implantation d'un CRT/CRT-D peut être envisagée à
patients avec HF-nEF avec FEVG ≤ 35 %, II–IVFC avec
la présence de blocage du NPG droit ou non spécifique
perturbation de la conduction avec une durée QRS ≥150ms
(classe de recommandation IIb, niveau de preuve B).
L'implantation de CRT/CRT-D n'est pas indiquée chez les patients avec HFrEF II–
IV FC s'ils ont un blocage du NPG droit ou
trouble de la conduction non spécifique
Durée du QRS< 150 мс (класс рекомендаций III, уровень
preuve B).
RKO 2016

Inhibiteurs lents des canaux calciques (CBCC)

Thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT)
L'implantation d'un CRT/CRT-D doit être envisagée par
patients avec HFrEF II-IV FC, avec une forme permanente de FA avec
FE VG ≤ 35 % malgré l'OMT, avec une durée QRS > 130
ms, présence de LBBB et passé ou prévu
ablation par cathéter radiofréquence du nœud AV (classe
recommandations IIa, niveau de preuve B), ou si
contrôle pharmacologique de la fréquence cardiaque, qui fournit
plus de 95% de complexes imposés (classe de recommandations IIb,
niveau de preuve C) pour réduire le risque de décès et
améliorer l'évolution clinique de l'IC.
RKO 2016

Inhibiteurs lents des canaux calciques (CBCC)

Thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT)
L'implantation de CRT/CRT-D est contre-indiquée chez les patients
HFrEF II–IV FC avec durée QRS<130 мс (класс
recommandations III, niveau de preuve A).
RKO 2016

Préparations de fer

ICD est recommandé pour les patients avec
espérance de vie supérieure à 1 an pour le secondaire
la prévention de la mort subite cardiaque (SCD),
survivants de fibrillation ventriculaire ou ventriculaire
tachycardie avec hémodynamique instable, ou avec perte
conscience survenue 48 heures après
infarctus du myocarde (IM), ainsi que s'il n'y a pas
causes réversibles de ces arythmies
(classe de recommandation I, niveau de preuve A).
L'ICD est recommandé pour tous les patients atteints d'IC ​​II-III FC après
MI il y a au moins 40 jours avec FE LV ≤ 35 %
à des fins de prévention primaire de la drépanocytose (classe de recommandations
I, niveau de preuve A).
RKO 2016

Inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (statines)

Défibrillateur automatique implantable (DAI)
ICD est recommandé pour tous les patients avec CHF II-III FC
étiologie non ischémique avec FE VG ≤ 35 % dans le but de
prévention des SCD (classe de recommandation IIb, niveau
preuve A).
ICD peut être recommandé pour les patients avec CHF I FC avec EF
VG ≤ 30 % avec dysfonction ischémique du VG après 40 jours
après un infarctus du myocarde et
insuffisance cardiaque non ischémique pour prévenir le risque de
mort cardiaque (classe de recommandation I, niveau
preuve B) ou en ICC non ischémique (classe
recommandations IIb, niveau de preuve B).
RKO 2016

Aspirine

Défibrillateur automatique implantable (DAI)
Le DCI n'est pas indiqué chez les patients atteints d'ICC FC IV persistant
malgré OTA, qui ne peut pas atteindre
une indemnisation et un pronostic favorable et n'est pas prévu
transplantation cardiaque, implantation d'une gauche artificielle
ventricule et il n'y a pas d'indication de CRT (recommandations de classe III,
niveau de preuve C).
Pour les patients atteints d'ICC IV FC, en attente de stadification
transplantation artificielle du VG ou du cœur,
L'implantation d'un DAI est possible sur décision de l'équipe,
composé d'un cardiologue, d'un électrophysiologiste et d'un
chirurgien cardiaque (classe de recommandation IIb, niveau
preuve C).
RKO 2016

Le nouvel article a été publié dans le European Heart Journal et le European Journal of Heart Failure, et présenté au Congrès européen de l'insuffisance cardiaque 2016 et au 3e Congrès mondial sur l'insuffisance cardiaque aiguë.

Environ 1 à 2 % de la population adulte des pays développés souffre d'insuffisance cardiaque.

En ce qui concerne ce dernier, les auteurs du document affirment qu'il s'agit d'un grand pas en avant dans le contexte d'un certain nombre de médicaments antidiabétiques traditionnels, qui sont associés à un risque accru d'aggravation de l'insuffisance cardiaque. En revanche, cet inhibiteur du SGLT2 réduit le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients à haut risque, bien qu'il soit juste de dire qu'il n'y a pas encore d'études examinant les inhibiteurs du SGLT2 chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque déjà diagnostiquée.

Le professeur Ponikovsky a conclu le communiqué de presse par la conclusion suivante : « L'insuffisance cardiaque est en train de devenir une maladie évitable et traitable.