Inhibiteurs de l'ECA dans l'insuffisance rénale chronique : le choix du médicament en fonction du risque d'événements cardiovasculaires ou rénaux. L'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA au stade de l'IRC Inhibition du développement de la fibrose rénale

Codage

L'insuffisance rénale chronique (CKD) conduit souvent au développement de formes sévères chez les patients hypertension artérielle nécessitant un traitement particulier.

Contrairement à l'hypertension essentielle maligne, elle conduit beaucoup moins fréquemment à la néphrosclérose et à l'IRC, cependant, l'hypertension rénale, dont la fréquence augmente à mesure que la fonction rénale diminue, est l'un des facteurs qui déterminent non seulement la progression de l'IRC, mais aussi la mortalité. Chez 90 % des patients atteints d'insuffisance rénale chronique, l'hypertension est associée à une hyperhydratation due à un retard dans la libération de sodium et de liquide.

Médicaments diurétiques pour l'insuffisance rénale chronique

L'élimination de l'excès de sodium et de liquide du corps est obtenue par la nomination de salurétiques, dont les plus efficaces sont le furosémide (lasix), l'acide éthacrynique (uregit), le bufenox (analogue domestique du bumétanide). En cas d'insuffisance rénale chronique, la dose de furosémide augmente à 160-240 mg / jour, uregit ≈ jusqu'à 100 mg / jour, bufenox ≈ jusqu'à 4 mg / jour. Les médicaments augmentent légèrement la FC et augmentent considérablement l'excrétion de potassium.

Les diurétiques sont généralement prescrits sous forme de comprimés, avec un œdème pulmonaire et d'autres conditions urgentes - par voie intraveineuse. Il faut rappeler qu'à fortes doses, le furosémide et l'acide éthacrynique peuvent réduire l'audition, augmenter l'effet toxique de la tséporine, le bufénox peut induire des douleurs et raideurs musculaires.

En cas d'insuffisance rénale chronique, la spironolactone (véroshpiron), le triamtérène, l'amiloride et d'autres médicaments favorisant la rétention de potassium sont soigneusement utilisés. le minoxidil provoque hyperaldostéronisme secondaire avec rétention d'eau et de sodium, il est donc conseillé de le combiner avec des ß-bloquants et des diurétiques.

Avec insuffisance rénale chronique sévère dans des conditions de charge de filtration accrue sur les néphrons fonctionnels en raison du transport compétitif acides organiques l'entrée des diurétiques dans l'espace luminal des tubules est perturbée, où ils, en se liant aux transporteurs correspondants, inhibent la réabsorption du sodium.

En augmentant la concentration luminale de médicaments, tels que les diurétiques de l'anse en augmentant la dose ou en permanence administration intraveineuse ce dernier, l'effet diurétique du furosémide (lasix), du bufénox, du torésémide et d'autres médicaments de cette classe peut être amélioré dans une certaine mesure.

Les thiazides, dont le site d'action sont les tubules distaux corticaux, à fonction rénale normale, ont un effet sodé et diurétique modéré (seulement 5% du sodium filtré est réabsorbé dans le néphron au niveau de leur site d'action), avec un FC inférieur à 20 ml/min ils deviennent peu ou totalement inefficaces.

À un débit de filtration glomérulaire de 100 ml/min, 144 litres de sang passent par les reins par jour et 200 meq Na (1 %) sont excrétés. Chez les patients ayant un débit de filtration glomérulaire de 10 ml/min, 14,4 l/jour de sang sont perfusés par les reins et, afin d'éliminer 200 meq de Na, la fraction excrétée doit être de 10 %. Pour doubler l'excrétion de Na, son excrétion fractionnée chez les personnes en bonne santé devrait augmenter de 1% et chez les patients de ≈ 10%. Les thiazides, même à fortes doses, ne peuvent pas fournir une inhibition aussi prononcée de la réabsorption de Na.

Avec réfractaire sévère au traitement hypertension artérielle chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique, l'activité de la rénine et les taux plasmatiques d'aldostérone augmentent.

Bloqueurs des récepteurs ß-adrénergiques dans l'insuffisance rénale chronique

Les bloqueurs des récepteurs ß-adrénergiques - propranolol (anapriline, obzidan, indéral), oxyprénolol (trazikor), etc. - sont capables de réduire la sécrétion de rénine. L'IRC n'affectant pas la pharmacocinétique des ß-bloquants, ils peuvent être utilisés à fortes doses (360-480 mg/jour). Le bloqueur des récepteurs α- et ß-adrénergiques, le labétolol à une dose de 600-1000 mg / jour, réduit également de manière significative l'activité de la rénine plasmatique. Dans l'hypertension et l'insuffisance cardiaque, les ß-bloquants doivent être prescrits avec prudence en les associant à des glycosides cardiaques.

Inhibiteurs calciques dans l'insuffisance rénale chronique

Les inhibiteurs calciques (vérapamil, nifédipine, diltiazem) sont aujourd'hui de plus en plus utilisés pour traiter l'hypertension rénale chez les insuffisants rénaux chroniques. En règle générale, ils n'ont pas d'effet négatif sur l'hémodynamique rénale et, dans certains cas, ils peuvent légèrement augmenter la FC en réduisant la résistance des vaisseaux préglomérulaires.

Chez les patients insuffisants rénaux chroniques, l'excrétion de la nifédipine (Corinfar) ralentit proportionnellement à la diminution de la clairance de la créatinine et l'effet hypotenseur augmente. Pharmacocinétique et action hypotensive vérapamil chez les patients présentant divers degrés d'insuffisance rénale et les individus en bonne santé sont presque les mêmes et ne changent pas pendant l'hémodialyse.

Avec l'urémie, la pharmacocinétique du mibefradil, qui est nouvelle classe bloqueurs de canaux calciques. Étant un dérivé du tétralol, le médicament a une biodisponibilité de 80% après administration orale et une demi-vie moyenne de 22 heures, ce qui lui permet d'être pris une fois par jour. Le mibefradil est métabolisé principalement dans le foie et, dans le sérum, il est lié à 99,5 % aux protéines plasmatiques (principalement la glycoprotéine α1 acide), de sorte que son élimination au cours de l'hémodialyse est négligeable.

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

Majorité Inhibiteurs de l'ECA(captopril, énalapril, lisinopril, trandolapril) est éliminé de l'organisme par les reins, ce dont il faut tenir compte lors de leur prescription à des patients insuffisants rénaux chroniques. Le fosinopril, le ramipril, le témocapril, etc. sont excrétés sous forme inchangée et sous forme de métabolites non seulement avec l'urine, mais également avec la bile, et en cas d'insuffisance rénale chronique, leur voie d'élimination hépatique augmente de manière compensatoire. Pour ces médicaments, il n'est pas nécessaire de réduire la dose lorsqu'ils sont administrés à des patients, même avec une fonction rénale sévèrement altérée, bien que la fréquence effets indésirables peut légèrement augmenter. Les plus graves d'entre eux sont l'hyperkaliémie (hypoaldostéronisme hyperréninémique) et la détérioration de la fonction rénale, qui menacent principalement les patients souffrant d'hypertension rénovasculaire (souvent avec une sténose bilatérale de l'artère rénale) et les greffés rénaux avec le développement d'une sténose artérielle du rein transplanté.

Z.Wu et H.Vao (1998) ont constaté que le bénazépril, un inhibiteur de l'ECA, à une dose de 10 à 20 mg / jour, accompagné d'une diminution de pression artérielle réduit également la résistance à l'insuline et l'intolérance au glucose chez les patients atteints d'urémie préterminale.

La plupart des inhibiteurs de l'ECA, en réduisant la concentration d'AN II dans la circulation, ne sont pas capables de bloquer la formation d'AN II au niveau tissulaire, car dans le cœur sans la participation de l'ECA sous l'action des sérine protéinases (chymase) jusqu'à 80% d'AN II est formé et dans la paroi artérielle 70% d'AN II est généré sous l'influence de l'enzyme de type chymase CAGE (enzyme génératrice d'angiotensine II sensible à la chymosine).

L'activation indésirable du système rénine-angiotensine, y compris au niveau tissulaire, peut être affaiblie en bloquant des récepteurs spécifiques (AT1) qui médient l'action de l'AN II.

Le premier bloqueur peptidique AT1 synthétisé était la saralazine, qui provoquait une diminution persistante de la pression artérielle chez le rat avec une artère rénale occluse et chez l'homme lorsqu'elle était administrée par voie intraveineuse à une dose de 0,1 à 10 mg/kg.

En 1982, la capacité des dérivés d'imidazole à bloquer certains des effets de l'AN II a été révélée, ce qui a servi de base au développement ultérieur et une application clinique bloqueurs AT1 non peptidiques. L'un des premiers médicaments de ce groupe, qui a un effet antihypertenseur lorsqu'il est pris par voie orale, était le losartan. Par la suite, il préparations similaires, ainsi que les inhibiteurs de l'ECA, sont devenus largement utilisés non seulement dans l'hypertension artérielle, mais aussi dans l'insuffisance cardiaque, pour prévenir la progression de l'insuffisance rénale chronique et réduire la protéinurie. Dans l'expérience, les bloqueurs AT1 ont amélioré la fonction myocardique dans son hypertrophie, ses dommages viraux, etc.

Les patients atteints d'insuffisance rénale chronique n'ont pratiquement pas besoin de réduire la dose d'anti-AT1 et présentent rarement des effets secondaires (toux, œdème de Quincke, etc.) caractéristiques des inhibiteurs de l'ECA.

Actuellement pharmacothérapie L'hypertension artérielle est si efficace qu'elle permet, en association avec des méthodes non médicamenteuses (ultrafiltration, hémodiafiltration), d'abandonner celles récemment pratiquées chez les patients suivis pour hémodialyse, binéphrectomie ou embolisation des artères rénales.

Ventouses crise d'hypertension

Pour le soulagement des crises hypertensives dans l'insuffisance rénale chronique sévère, en plus des gangliobloquants traditionnels, des sympatholytiques, etc., l'antagoniste calcique vérapamil (Isoptin) et les vasodilatateurs périphériques : diazoxide et nitroprussiate de sodium peuvent être utilisés par voie parentérale. L'effet hypotenseur de ces médicaments se produit quelques minutes après l'administration, mais ne dure pas longtemps. Isoptin est administré par voie intraveineuse dans un flux à une dose de 5-10 mg, son effet peut être prolongé injection goutte à goutte avant que dose totale 30-40 mg. Le nitroprussiate de sodium vasodilatateur le plus puissant est prescrit uniquement par voie intraveineuse (50 mg dans 250 ml de solution de glucose à 5%) pendant 6 à 9 heures avec contrôle constant les niveaux de tension artérielle et la régulation du taux d'administration. Diazoxide (hyperstat, oydemin) 300 mg est administré par voie intraveineuse en bolus pendant 15 secondes, l'effet hypotenseur dure jusqu'à 6-12 heures.L'utilisation multiple de vasodilatateurs est limitée en raison du danger Effets secondaires(le nitroprussiate de sodium ne peut pas être administré plus de 3 fois en raison de l'accumulation d'un métabolite toxique ≈ thiocyanate, et le diazoxide peut réduire, quoique de manière réversible, le débit sanguin rénal et la mucoviscidose).

Souvent, un soulagement rapide d'une crise hypertensive est observé avec l'utilisation sublinguale de 5 à 10 mg de nifédipine ou de 12,5 à 25 mg de captopril.

IRC et insuffisance cardiaque

L'hypertension prolongée associée à une intoxication urémique, une hyperhydratation, une acidose, une anémie, des électrolytes et d'autres changements endommagent le muscle cardiaque, ce qui entraîne une insuffisance cardiaque, dans laquelle les glycosides cardiaques sont indiqués. Lors de la prescription de glycosides cardiaques, il est nécessaire de prendre en compte les voies et la vitesse de leur excrétion du corps et la teneur en potassium dans le plasma. Strofantin est excrété principalement par les reins. Par conséquent, en cas d'insuffisance rénale chronique sévère, sa demi-vie augmente de plus de 2 fois et la dose doit être réduite à 50 à 75% de la dose habituelle. Dose quotidienne la digoxine dans l'insuffisance rénale chronique ne doit pas dépasser 50 à 60% de la normale, c'est-à-dire pas plus de 0,5 mg/jour, plus souvent 0,125 mg/jour. La digitoxine est principalement métabolisée dans le foie, sa demi-vie dans l'insuffisance rénale chronique ne diffère presque pas de la norme, cependant, en raison d'une modification de la sensibilité du myocarde aux glycosides, il est recommandé de prescrire 60 à 80% de la dose habituelle (0,15 mg / jour).

Cependant, une violation de la fonction systolique du cœur est rarement observée dans l'insuffisance rénale chronique modérément sévère. Le dysfonctionnement diastolique est corrigé par la nomination d'inhibiteurs de l'ECA, de bloqueurs des récepteurs AT1, de nitrates.

Les stéroïdes anabolisants ≈ méthandrosténolone (nérobol) 5 mg 1 à 2 fois par jour, le rétabolil, le méthylandrostènediol, les substances anabolisantes non stéroïdiennes (orotate de potassium), les vitamines B, etc. peuvent apporter certains avantages en termes de correction de la cardiopathie.

acidose dans CKD

L'acidose ne provoque généralement pas de symptômes cliniques graves. La principale raison de sa correction est la prévention du développement de modifications osseuses avec une rétention constante d'ions hydrogène, ainsi que l'hyperkaliémie. Dans l'acidose modérée, la restriction protéique aide. Pour corriger une acidose sévère, le bicarbonate de sodium est recommandé à raison de 3 à 9 g/jour, dans les situations aiguës - administration intraveineuse d'une solution de bicarbonate de sodium à 4,2 % (injecter lentement). Son montant dépend du déficit de bases tampons (RBD).

En tenant compte du fait que 1 ml d'une solution de bicarbonate de sodium à 4,2% contient 0,5 mmol de bicarbonate, il est possible de calculer le volume de solution nécessaire pour reconstituer le DBO, cependant, l'administration de plus de 150 ml de la solution à la fois n'est pas souhaitable en raison du danger d'inhibition de l'activité cardiaque et du développement de l'insuffisance cardiaque. Le carbonate de calcium est un peu moins efficace (2 g 4 à 6 fois par jour). Prendre de fortes doses de carbonate de calcium peut causer de la constipation.

Une correction urgente de l'acidose est nécessaire avec une hyperkaliémie croissante qui se développe avec l'oligurie ou la nomination de diurétiques épargneurs de potassium (veroshpiron, triamteren). Une augmentation de la kaliémie jusqu'à 6 mmol/l ne s'accompagne généralement pas de symptômes cliniques. Avec une hyperkaliémie sévère, une paralysie musculaire peut se développer et, ce qui est particulièrement dangereux, des troubles rythme cardiaque jusqu'à l'arrêt cardiaque complet.

Hyperkaliémie dans l'insuffisance rénale chronique

Le traitement de l'hyperkaliémie aiguë menaçant le pronostic vital commence par la perfusion d'un antagoniste physiologique du potassium ≈ calcium, qui est administré par voie intraveineuse à une dose de 2 g sous forme d'une solution à 10% de gluconate de calcium toutes les 2-3 heures. le potassium du liquide extracellulaire vers les cellules est obtenu par administration intraveineuse de bicarbonate (il est nécessaire d'augmenter la concentration de bicarbonate dans le sérum jusqu'à 15 mmol / l) et de zinc-insuline cristalline (15-30 UI, toutes les 3 heures avec 2- 5 g de glucose par unité d'insuline pour prévenir l'hypoglycémie). L'insuline augmente l'activité de la pompe cellulaire sodium-potassium et l'entrée du potassium dans les cellules.

L'élimination du potassium du corps est obtenue en prenant une résine échangeuse d'ions à 40-80 mg / jour, ce qui réduit la concentration de potassium dans le sérum de 0,5 à 1 mmol / l. Ce médicament est souvent associé au sorbitol, qui provoque des diarrhées. Le but de la résine est recommandé pour la prévention de l'hyperkaliémie et de l'insuffisance rénale aiguë. En cas d'hyperkaliémie réfractaire, une hémodialyse ou une dialyse péritonéale est réalisée.

L'utilisation d'antibiotiques dans l'insuffisance rénale chronique

En raison de la néphrotoxicité potentielle de nombreux médicaments important un traitement approprié avec urémie de diverses complications infectieuses. Au niveau local infections bactériennes Par exemple, en cas de pneumonie, il est conseillé de prescrire des pénicillines et des céphalosporines, qui ont peu de toxicité même avec une accumulation plasmatique importante. Les aminoglycosides, qui ont une "marge de sécurité étroite" - un petit écart entre la dose thérapeutique et la dose toxique, peuvent entraîner une détérioration de la fonction rénale, un bloc neuromusculaire, une névrite des nerfs auditifs. Leur utilisation est justifiée dans les conditions septiques sévères. La concentration de gentamicine, de tobramycine et d'autres médicaments de ce groupe dans le sérum peut être réduite à un niveau subthérapeutique lorsqu'ils sont utilisés avec de la carbénicilline ou de l'héparine. L'élimination des tétracyclines chez les patients insuffisants rénaux chroniques est ralentie, ce qui nécessite une réduction correspondante de la dose habituelle d'environ 1/3. Il convient de rappeler que les médicaments de ce groupe peuvent aggraver l'azotémie et augmenter l'acidose.

De même, il est nécessaire de réduire la dose de fluoroquinolones, bien qu'elles soient partiellement métabolisées au niveau du foie.

Dans les infections urinaires, la préférence est également donnée à la pénicilline et aux céphalosporines, qui sont sécrétées par les tubules. De ce fait, leur concentration suffisante est assurée même avec une diminution des FC. Ceci s'applique également aux sulfamides, y compris à action prolongée. Il est impossible d'atteindre une concentration thérapeutique d'aminoglycosides dans les voies urinaires avec une FC inférieure à 10 ml / min.

2209 0

La question la plus discutable est l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA au stade de l'IRC, car il est prouvé que ces médicaments peuvent réduire considérablement le DFG, augmenter la créatinine sérique et augmenter l'hyperkaliémie. En effet, dans le CRF, qui s'est développé à la suite d'une lésion rénale ischémique, ou combiné à une insuffisance cardiaque sévère, avec une hypertension à long terme dans le contexte d'une néphrosclérose sévère, la nomination d'inhibiteurs de l'ECA et d'autres médicaments à forte propriété antihypertensive peut être accompagnée par un risque de forte détérioration de la fonction de filtration des reins. Ce problème a été en partie exploré dans l'étude MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases).

Cette étude a examiné la nécessité d'un contrôle strict de la TA pour ralentir la progression de l'IRT sur la base de la ligne de base insuffisance rénale. À cette étude Les inhibiteurs de l'ECA n'ont pas été utilisés pour contrôler la pression artérielle. Les données suivantes ont été reçues. Chez les patients avec un DFG initial< 25 мл/мин жесткий контроль АД не успевал существенно затормозить приближение тХПН; у больных с уровнем СКФ от 25 до 55 мл/мин жесткий контроль АД (<130/80 мм рт. ст. среднее АД < 92 мм рт. ст.) вызывал транзиторное ухудшение фильтрационной функции почек в течение первых 4 мес. лечения с последующей стабилизацией процесса и замедлением прогрессирования ХПН в течение последующих 3 лет наблюдения.

En d'autres termes, la période de pré-dialyse a été prolongée de 12 ans par rapport au groupe de patients dont la pression artérielle n'était pas étroitement contrôlée. Ainsi, une détérioration transitoire de la fonction rénale chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée sous traitement antihypertenseur intensif n'indique pas un mauvais pronostic.

Des données similaires ont été obtenues concernant l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA au stade de l'IRC. Dans une étude de G. L. Bakris et al. l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA chez des patients souffrant d'insuffisance rénale chronique a entraîné une diminution transitoire de la fonction de filtration des reins et une augmentation de la créatinine sérique de 30 % par rapport à l'original, puis au cours des 4 mois suivants. la fonction rénale s'est stabilisée et au cours des 3 années de suivi suivantes, il y a eu une diminution significative de la progression de l'insuffisance rénale (le taux de diminution du DFG est passé de 9,4 à 1,3 ml/min/an). Par conséquent, une détérioration transitoire de la fonction rénale chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique au cours d'un traitement par les inhibiteurs de l'ECA n'est pas une contre-indication à la poursuite du traitement par ces médicaments, dont l'effet protecteur l'emporte sur le risque de détérioration à court terme de la fonction rénale.

Dans le même temps, une diminution prononcée du DFG lors de l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA chez les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique et une augmentation de la créatinine sérique de plus de 30% de l'original sont des indications pour leur annulation. En règle générale, cette situation se produit chez les patients présentant une sténose bilatérale de l'artère rénale. Le groupe à risque de lésions rénales ischémiques dues à une sténose bilatérale de l'artère rénale est représenté par les patients présentant des signes d'athérosclérose généralisée.

Dedov II, Shestakova M.V.

Pour citer : Kutyrina I.M. TRAITEMENT DE L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE DANS LES MALADIES RÉNALES CHRONIQUES // RMJ. 1997. N° 23. S. 7

Cet article est consacré aux problèmes modernes de l'hypertension artérielle néphrogénique (AH) - la propagation de l'hypertension dans l'insuffisance rénale chronique, les mécanismes de son développement et de sa progression, ainsi que les tactiques de son traitement. Lors de l'examen des problèmes de traitement de l'hypertension, l'attention principale est accordée aux médicaments de premier choix - les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les inhibiteurs calciques. La gamme principale de ces groupes de médicaments est donnée, les mécanismes de leur action et le mécanisme de l'effet néphroprotecteur sont décrits.

Le présent article traite des problèmes actuels de l'hypertension artérielle néphrogénique (AH), de la prévalence de l'AH dans les maladies rénales chroniques, des mécanismes de son développement et de sa progression, ainsi que de sa politique thérapeutique. Tout en discutant des problèmes thérapeutiques dans l'AH, une grande attention est accordée aux médicaments de première intention, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les agents bloquant les canaux calciques. Le spectre de base de ces groupes de médicaments est présenté, les mécanismes de leur action néphroprotectrice sont décrits.

EUX. Kutyrina - Dr méd. Sci., professeur du département de néphrologie (membre correspondant en chef de l'Académie russe des sciences médicales, professeur I.E. Tareeva) de la faculté de formation postdoctorale du MMA nommé d'après. EUX. Sechenov
Professeur I.M.Kutyrina, MD, Département de néphrologie (le chef est I.Ye.Tareyeva, correspondantMembre de l'Académie russe des sciences médicales), Faculté de formation postdoctorale, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

Pour La classification de l'hypertension artérielle (AH) au stade actuel est réalisée selon trois signes principaux: le niveau de pression artérielle (TA), le degré d'atteinte des organes cibles et l'étiologie.
Ces dernières années, il y a eu une tendance à resserrer les critères de diagnostic de l'hypertension, et à l'heure actuelle, l'hypertension est comprise comme une condition dans laquelle le niveau de pression artérielle dépasse 140/90 mm Hg. ou dépassé qu'au moins 3 fois lors de la mesure de la pression artérielle pendant 3 à 6 mois.
À languette. 1 montre la classification moderne de l'hypertension, présentée par les experts du National Joint Committee pour la détection, l'évaluation et le traitement de l'hypertension artérielle (USA, 1993). Le niveau de pression artérielle jusqu'à 120/80 mm Hg est considéré comme optimal. La pression artérielle est considérée comme normale si la pression diastolique lors d'une double mesure ne dépasse pas 90 mm Hg et la pression systolique ne dépasse pas 140 mm Hg. Dans l'hypertension, on distingue 4 stades, dont chacun diffère de l'autre par la pression artérielle systolique de 20 mm Hg et par la pression artérielle diastolique de 10 mm Hg.
Chez plus de 95% des patients souffrant d'hypertension, il n'est pas possible d'identifier sa cause. Une telle hypertension est caractérisée comme primaire ou essentielle. Parmi l'hypertension d'étiologie connue - l'hypertension secondaire - les maladies rénales occupent une place prépondérante.
La fréquence de détection de l'hypertension dans les maladies rénales dépend de la forme nosologique de la pathologie rénale et de l'état des fonctions rénales. Dans près de 100% des cas, le syndrome d'hypertension accompagne les tumeurs rénales - réninome (tumeur des reins sécrétant de la rénine), hypernéphrome et lésions des principaux vaisseaux rénaux - hypertension rénovasculaire. Dans les maladies rénales diffuses, le syndrome d'hypertension est le plus souvent détecté dans les maladies des glomérules rénaux - glomérulopathies primaires et secondaires: glomérulonéphrite primaire, néphrite dans les maladies systémiques (périartérite nodulaire, sclérodermie systémique, lupus érythémateux disséminé), néphropathie diabétique. L'incidence de l'hypertension dans ces maladies à fonction rénale intacte varie dans les 30 à 85 %. Dans la néphrite chronique, la fréquence de l'hypertension est largement déterminée par la variante morphologique de la néphrite. Ainsi, avec la fréquence la plus élevée (85%), l'AH est détectée dans la néphrite membranoproliférative, avec glomérulosclérose segmentaire focale la fréquence de l'AH est de 65 %, beaucoup moins souvent l'AH survient dans les membraneuses (51 %), les mésangioprolifératives (49 %), les néphrites à IgA (43 %) et les néphrites avec des modifications minimes (34 %). Forte incidence de l'hypertension dans la néphropathie diabétique. Selon les statistiques internationales, dans le diabète sucré, l'hypertension se développe souvent chez les femmes (50 à 64% des cas) et un peu moins souvent chez les hommes (30 à 55%). Beaucoup moins souvent, l'AH est détectée dans les maladies des tubules rénaux et de l'interstitium (avec amylose des reins, interstitielle, néphrite médicamenteuse, tubulopathies), dans lesquelles l'incidence de l'AH dépasse rarement 20 %.
À mesure que la fonction rénale diminue, la fréquence de l'AH augmente fortement, atteignant un niveau de 85 à 70% au stade de l'insuffisance rénale, quelle que soit la nosologie du processus rénal.
La relation entre l'état des reins et l'hypertension est complexe et forme un cercle vicieux : les reins sont à la fois la cause de l'hypertension et l'organe cible. Ainsi, d'une part, les dommages aux reins et en particulier aux vaisseaux rénaux par les mécanismes de rétention de sodium et d'activation des systèmes presseurs conduisent au développement de l'hypertension. D'autre part, l'hypertension elle-même peut être la cause de lésions rénales et du développement de la néphroangiosclérose (rein ridé primaire), et l'hypertension qui s'est développée dans le contexte d'une pathologie rénale existante aggrave les lésions rénales et accélère le développement de l'insuffisance rénale. Cela est dû à des violations de l'hémodynamique intrarénale - une augmentation de la pression à l'intérieur des capillaires rénaux (hypertension intraglomérulaire) et le développement d'une hyperfiltration. Les deux derniers facteurs (hypertension intraglomérulaire et hyperfiltration)sont actuellement considérés comme les principaux facteurs de la progression hémodynamique non immunitaire de l'insuffisance rénale.
Tableau 1. Classification de l'hypertension chez les personnes âgées de 18 ans et plus

	TA, mmHg De l'art.
CATÉGORIE	systolique	diastolique
Tension artérielle optimale
PA normale
TA normale élevée
AG, étape :
je
II
III
IV

Les données présentées sur la relation entre l'état des reins et l'hypertension dictent la nécessité d'une surveillance attentive de la pression artérielle chez tous les patients atteints d'insuffisance rénale chronique.
Actuellement, une grande attention est accordée aux tactiques du traitement antihypertenseur - le taux de réduction de la pression artérielle et l'établissement du niveau de pression artérielle auquel la pression artérielle initialement élevée doit être réduite.
Il est considéré comme prouvé que :
- la diminution de la pression artérielle doit être progressive ; la diminution maximale simultanée de la pression artérielle élevée ne doit pas dépasser 25% du niveau initial;
- chez les patients présentant une pathologie rénale et un syndrome AH, le traitement antihypertenseur doit viser la normalisation complète de la pression artérielle, même en dépit d'une diminution temporaire de la fonction dépurative des reins.
Cette tactique vise à éliminer l'hypertension systémique afin de normaliser l'hémodynamique intrarénale et de ralentir la progression de l'insuffisance rénale.
Dans le traitement de la MA dans les maladies rénales, les dispositions générales sur lesquelles repose le traitement de l'hypertension en général restent importantes. C'est le mode de travail et de repos ; perte de poids; augmentation de l'activité physique; respect d'un régime alimentaire avec restriction de sel et de produits contenant du cholestérol; réduire la consommation d'alcool; l'abolition des médicaments qui causent l'hypertension.
Une restriction stricte de l'apport en sodium est particulièrement importante pour les patients néphrologiques. La rétention rénale de sodium et l'augmentation de sa teneur dans l'organisme sont l'une des principales valeurs de la pathogenèse de l'hypertension. Dans les maladies des reins, en raison d'une altération du transport du sodium dans le néphron et d'une diminution de son excrétion, ce mécanisme devient décisif. Dans cette optique, l'apport quotidien total en sel (y compris le sel contenu dans les aliments) dans l'hypertension néphrogénique doit être limité à 5-6 g. Le sel doit être limité à 2-3 g par jour. La restriction en sel devrait être moins sévère chez les patients atteints de polykystose rénale, de pyélonéphrite "perdante de sel", dans certaines variantes de l'évolution de l'insuffisance rénale chronique, lorsque, en raison de lésions des tubules rénaux, la réabsorption du sodium est altérée et la rétention de sodium dans le corps n'est pas observé. Dans ces situations, les critères pour déterminer le régime de sel du patient sont l'excrétion quotidienne de l'électrolyte et le volume de sang circulant. En présence d'hypovolémie et/ou d'excrétion accrue de sodium dans les urines, l'apport en sel ne doit pas être limité.
Une caractéristique du traitement de l'hypertension dans l'insuffisance rénale chronique est la nécessité d'une combinaison de traitement antihypertenseur et de traitement pathogénique de la maladie sous-jacente. Les moyens de traitement pathogénique des maladies rénales (glucocorticostéroïdes, héparine, carillons, anti-inflammatoires non stéroïdiens - AINS, sandimmun) eux-mêmes peuvent avoir un effet différent sur la pression artérielle et leur association avec des antihypertenseurs peut annuler ou renforcer l'effet hypotenseur de le dernier.
Sur la base de nombreuses années de notre propre expérience dans le traitement de l'hypertension néphrogénique, nous sommes arrivés à la conclusion que chez les patients atteints de maladie rénale, les glucocorticostéroïdes peuvent augmenter l'hypertension néphrogénique s'ils ne développent pas un effet diurétique et natriurétique prononcé. En règle générale, une telle réaction aux stéroïdes est observée chez les patients présentant une rétention initiale de sodium sévère et une hypervolémie. Par conséquent, l'hypertension artérielle sévère, en particulier diastolique, doit être considérée comme une contre-indication relative à la prise de doses élevées de glucocorticoïdes.
Les AINS - indométhacine, ibuprofène, etc. - sont des inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines. Nos études ont montré que les AINS peuvent réduire la diurèse, la natriurèse et augmenter la tension artérielle, ce qui limite leur utilisation dans le traitement des patients souffrant d'hypertension néphrogénique. La nomination d'AINS simultanément avec des médicaments antihypertenseurs peut soit neutraliser l'effet de ces derniers, soit réduire considérablement leur efficacité.
Contrairement à ces médicaments, l'héparine a un effet diurétique, natriurétique et hypotenseur. Le médicament renforce l'effet hypotenseur d'autres médicaments. Notre expérience suggère que l'administration simultanée d'héparine et d'antihypertenseurs nécessite de la prudence, car elle peut entraîner une forte diminution de la pression artérielle. Dans ces cas, il est conseillé de commencer le traitement par héparine avec une petite dose (15 000 - 17 500 UI / jour) et de l'augmenter progressivement sous le contrôle de la pression artérielle. En présence d'insuffisance rénale sévère (débit de filtration glomérulaire inférieur à 35 ml/min), l'héparine en association avec des antihypertenseurs doit être utilisée avec une grande prudence.
Les médicaments antihypertenseurs utilisés pour traiter l'hypertension néphrogénique sont soumis aux exigences suivantes :
- la capacité d'influencer les mécanismes pathogéniques du développement de l'hypertension;
- pas de détérioration de l'apport sanguin aux reins et d'inhibition des fonctions rénales ;
- la capacité à corriger l'hypertension intraglomérulaire ;
- pas de troubles métaboliques et effet secondaire minime.

Tableau 2. Doses quotidiennes d'IEC

Une drogue	Dose, mg/jour	Nombre de rendez-vous par jour
Captopril (capotène)
Énalapril (Renitec)
Ramipril (tritace)
Péridopril (prestarium)
Lisinopril (sinopril)
Cilazapril (Inhibais)
Trandolapril (hopten)

Médicaments antihypertenseurs (antihypertenseurs)

Actuellement, 5 classes d'antihypertenseurs sont utilisées pour traiter les patients atteints d'hypertension néphrogénique :
- les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (inhibiteurs de l'ECA) ;
- les antagonistes du calcium ;
- les bêta-bloquants ;
- diurétiques;
- les alpha-bloquants.
Les médicaments à mécanisme d'action central (médicaments contre Rauwolfia, clonidine) sont d'importance secondaire et ne sont actuellement utilisés que pour des indications étroites.
Les médicaments de premier choix comprennent les inhibiteurs de l'ECA et les inhibiteurs calciques (antagonistes du calcium). Ces deux groupes de médicaments répondent à toutes les exigences des médicaments antihypertenseurs destinés au traitement de l'hypertension néphrogénique et, surtout, ils possèdent simultanément des propriétés néphroprotectrices. À cet égard, cet article se concentrera sur ces deux groupes de médicaments.

IACF

La base de l'action pharmacologique de tous les inhibiteurs de l'ECA est l'inhibition de l'ECA (alias kininase II).
L'action physiologique de l'ACF est double. D'une part, il convertit l'angiotensine I en angiotensine II, qui est l'un des vasoconstricteurs les plus puissants. D'autre part, étant la kininase II, elle détruit les kinines, les hormones vasodilatatrices des tissus. Ainsi, l'inhibition pharmacologique de cette enzyme bloque la synthèse systémique et organique de l'angiotensine II et conduit à l'accumulation de kinines dans la circulation et les tissus. Cliniquement, cela se manifeste par un effet hypotenseur prononcé, qui repose sur une diminution de la résistance périphérique rénale générale et locale, et une correction de l'hémodynamique intraglomérulaire, qui repose sur l'expansion de l'efférent artériole rénale - le principal site d'application de l'angiotensine II rénale localement. Ces dernières années, le rôle rénoprotecteur de l'IACF a été activement discuté, ce qui est associé à l'élimination de l'effet de l'angiotensine, qui détermine la sclérose rapide des reins, t.c'est-à-dire avec un blocage de la prolifération des cellules mésangiales, leur production de collagène et de facteur de croissance épidermique des tubules rénaux.
En fonction du temps d'excrétion de l'organisme, les IACF de première génération sont isolés (captopril de demi-vie inférieure à 2 heures et durée de l'effet hémodynamique de 4 à 5 heures) et IACF de deuxième génération avec une demi-vie du médicament de 11 à 14 heures et une durée de l'effet hémodynamique de plus de 24 heures en prenant d'autres IACF.
En tableau. Le tableau 2 répertorie les inhibiteurs de l'ECA les plus courants avec leurs posologies.
L'élimination du captopril et de l'énalapril est réalisée uniquement par les reins, le ramipril - à 60% par les reins et à 40% par voie extrarénale. À cet égard, avec le développement de l'insuffisance rénale chronique, la dose de médicaments doit être réduite, avec un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 30 ml / min, elle doit être réduite de moitié.
L'effet hypotenseur de l'IACF se développe rapidement (en une journée), mais il faut plusieurs semaines de prise constante de médicament pour développer un effet thérapeutique complet.

L'effet de l'IACF sur le rein

Chez les patients néphrologiques souffrant d'hypertension, avec une fonction rénale initialement préservée, l'IACF avec leur utilisation à long terme (mois, années) augmente le débit sanguin rénal, ne change pas ou réduit légèrement le niveau de créatinine sanguine, augmentant le DFG. Au cours de la première semaine de traitement, une légère augmentation du taux de créatinine et de K dans le sang est possible, qui revient à la normale de lui-même dans les jours suivants sans arrêter le médicament. Un facteur de risque pour une diminution stable de la fonction rénale et une augmentation de la concentration de K dans le sang est l'âge âgé et sénile des patients. La dose d'IACF dans ce groupe d'âge doit être réduite.
La thérapie IACF chez les patients insuffisants rénaux nécessite une attention particulière. Chez la grande majorité des patients, un traitement à long terme par un inhibiteur de l'ECA, corrigé du degré d'insuffisance rénale, a eu un effet bénéfique sur la fonction rénale : la créatininémie a diminué, le DFG a augmenté, les taux sériques de K sont restés stables et le développement d'insuffisance rénale terminale. l'échec ralenti. Cependant, une augmentation du taux de créatinine et de K dans le sang qui persiste pendant 10 à 14 jours à compter du début du traitement par IACF est une indication de l'arrêt du médicament.
Les inhibiteurs de l'ECA ont la capacité de corriger l'hémodynamique intrarénale, réduisant l'hypertension intrarénale et l'hyperfiltration. Dans nos observations, la correction de l'hémodynamique intrarénale sous l'influence de l'IACF (Capoten, Renitek, Tritace) a été obtenue chez 77 % des patients.
La grande majorité des inhibiteurs de l'ECA ont des propriétés antiprotéinuriques prononcées. L'effet antiprotéinurique maximal se développe dans le contexte d'un régime pauvre en sel. L'augmentation de l'apport en sel inhibe l'action protéinurique des inhibiteurs de l'ECA.

Complications et effets secondaires observés lors de la prise d'inhibiteurs de l'ECA

Les inhibiteurs de l'ECA sont un groupe de médicaments relativement sûrs avec peu d'effets indésirables.
Les complications les plus fréquentes sont la toux et l'hypotension. La toux peut survenir à différents moments du traitement médicamenteux - au plus tôt et 20 à 24 mois après le début du traitement. Le mécanisme d'apparition de la toux est associé à l'activation des kinines et des prostaglandines. La raison de l'abolition des médicaments en cas de toux est une détérioration significative de la qualité de vie du patient. Après l'arrêt des médicaments, la toux disparaît en quelques jours.
Une complication plus grave de la thérapie IACF est le développement de l'hypotension. Le risque d'hypotension est élevé chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive, en particulier chez les personnes âgées, avec une hypertension maligne à rénine élevée, avec une hypertension rénovasculaire. L'important pour le clinicien est la capacité de prédire le développement de l'hypotension lors de l'utilisation de l'IACF. À cette fin, l'effet hypotenseur de la première petite dose du médicament (12,5-25 mg de capoten, 2,5 mg de renitec, 1,25 mg de tritace) est évalué. Une réponse hypotensive prononcée à cette dose peut être un précurseur du développement d'une hypotension pendant un traitement médicamenteux à long terme. Lorsque en l'absence de réponse hypotensive prononcée, le risque de développer une hypotension avec un traitement ultérieur est considérablement réduit.
Les complications assez fréquentes du traitement IACF sont les maux de tête, les vertiges. Ces complications ne nécessitent généralement pas l'arrêt des médicaments.
Les réactions allergiques - œdème de Quincke, urticaire - ne sont pas si fréquentes. Une neutropénie, une agranulocytose peuvent se développer avec l'utilisation de fortes doses de captopril chez les patients atteints de maladies systémiques (lupus érythémateux disséminé, sclérodermie systémique, etc.) et nécessiter l'arrêt du médicament. Habituellement, le nombre de leucocytes est restauré dans un délai d'un mois après l'arrêt du médicament.
En pratique néphrologique, l'utilisation de l'IACF est contre-indiquée dans :
- la présence d'une sténose de l'artère rénale des deux reins ;
- la présence d'une sténose de l'artère rénale d'un seul rein (y compris greffé) ;
- association d'une pathologie rénale avec une insuffisance cardiaque sévère ;
- insuffisance rénale chronique (IRC), traitement au long cours par diurétiques.
La nomination de l'IACF dans ces cas peut être compliquée par une augmentation du taux de créatinine dans le sang, une diminution de la filtration glomérulaire, jusqu'au développement d'une insuffisance rénale aiguë.
Les IACF ne sont pas indiqués pendant la grossesse, car leur utilisation au cours des trimestres II et III peut entraîner une hypotension et une malnutrition fœtales.
Chez les patients âgés et séniles, IACF doit être utilisé avec prudence en raison du risque d'hypotension et de diminution de la fonction rénale. Une fonction hépatique altérée crée des complications dans le traitement des médicaments en raison de la détérioration du métabolisme des inhibiteurs dans le foie.

antagonistes du calcium

Le mécanisme de l'action hypotensive des antagonistes du calcium (AK) est associé à l'expansion des artérioles et à une diminution de l'augmentation de la résistance vasculaire périphérique totale (OPS) due à l'inhibition de l'entrée des ions Ca 2+ dans la cellule. La capacité des médicaments à bloquer l'hormone vasoconstrictrice - l'endothéline a également été prouvée.
Selon la classification moderne de l'AK, il existe trois groupes de médicaments : dérivés de la papavérine - vérapamil, thiapamil ; dérivés de dihydropyridine - nifédipine, nitrendipine, nisoldipine, nimodipine; dérivés de benzothiazépines - diltiazem. On les appelle médicaments prototypes ou AK de première génération. En termes d'activité antihypertensive, les trois groupes de médicaments prototypes sont équivalents, c'est-à-dire l'effet de la nifédipine à la dose de 30-60 mg/jour est comparable à celui du vérapamil à la dose de 240-480 mg/jour et du diltiazem à la dose de 240-360 mg/jour.
Dans les années 80, la génération AK II fait son apparition. Leurs principaux avantages étaient la longue durée d'action (12 h ou plus), bonne tolérance et spécificité tissulaire. Parmi les AK de deuxième génération, le vérapamil et la nifédipine à libération lente, appelés vérapamil SR (Isoptin SR) et nifédipine GITS, sont les plus couramment utilisés ; dérivés de la nifédipine - isradipine (Lomir), amlodipine (Norvasc), nitrendipine (Biotensin); dérivés du diltiazem - klentiazem.
En pratique clinique et en néphrologie en particulier, les médicaments à courte durée d'action sont moins préférés, car ils ont des propriétés pharmacodynamiques défavorables. La nifédipine (Corinfar) a une courte période d'action (4 à 6 heures), la demi-vie varie de 1,5 à 5 heures.En peu de temps, la concentration de nifédipine dans le sang varie sur une large plage - de 65 à 100 à 5 - 10 ng/ml.Un mauvais profil pharmacocinétique avec une augmentation maximale de la concentration du médicament dans le sang, entraînant une diminution à court terme de la pression artérielle et un certain nombre de réactions neurohumorales, telles que la libération de catécholamines, l'activation du RAS et d'autres hormones de stress , détermine la présence des principaux effets indésirables lors de la prise de médicaments - tachycardie, arythmies, syndrome de "vol" avec exacerbation de l'angine de poitrine, rougeur du visage et autres symptômes d'hypercatécholaminemie, qui sont défavorables à la fonction du cœur et des reins .
Les nifédipines à action prolongée et à libération continue (forme GITS) fournissent une concentration constante du médicament dans le sang pendant une longue période, grâce à quoi elles sont dépourvues des propriétés indésirables ci-dessus et peuvent être recommandées pour le traitement de l'hypertension néphrogénique.
Les préparations des groupes vérapamil et diltiazem sont exemptes des inconvénients des dihydropyridines à courte durée d'action.
Selon leur activité antihypertensive, les AK représentent un groupe de médicaments très efficaces. Les avantages par rapport aux autres médicaments antihypertenseurs sont leurs propriétés antilipidémiques prononcées (les médicaments n'affectent pas le spectre des lipoprotéines sanguines) et leurs propriétés antiagrégantes. Ces qualités en font des médicaments de choix pour le traitement des personnes âgées.

L'action de l'AK sur les reins

Les AA ont un effet bénéfique sur la fonction rénale : ils augmentent le débit sanguin rénal et provoquent une natriurèse. L'effet des médicaments sur le DFG et l'hypertension intrarénale est moins clair. Il est prouvé que le vérapamil et le diltiazem réduisent l'hypertension intraglomérulaire, tandis que la nifédipine ne l'affecte pas ou augmente la pression intraglomérulaire. À cet égard, pour le traitement de l'hypertension néphrogénique parmi les médicaments du groupe AK, la préférence est donnée au vérapamil et au diltiazem et à leurs dérivés.
Tous les AK ont des propriétés néphroprotectrices, qui sont déterminées par la capacité des médicaments à réduire l'hypertrophie rénale, à inhiber le métabolisme et la prolifération mésangiale et, de cette manière, à ralentir le taux de progression de l'insuffisance rénale.

Complications et effets indésirables observés lors de la prise d'AK

Les effets secondaires sont généralement associés à la prise de dihydropyridines à courte durée d'action et comprennent la tachycardie, les maux de tête, les bouffées vasomotrices, l'enflure de la cheville et des pieds. Le gonflement des jambes et des pieds diminue avec une diminution de la dose de médicaments, avec la restriction de l'activité physique du patient et la nomination de diurétiques.
En raison de l'effet cardiosuppresseur, le vérapamil peut provoquer une bradycardie, un blocage auriculo-ventriculaire et, dans de rares cas (lors de l'utilisation de fortes doses) - dissociation auriculo-ventriculaire. Lors de la prise de vérapamil, la constipation survient souvent.
Bien que les AK ne provoquent pas d'effets métaboliques indésirables, la sécurité de leur utilisation en début de grossesse n'a pas encore été établie.
La réception de l'AC est contre-indiquée dans l'hypotension initiale, le syndrome des sinus malades. Le vérapamil est contre-indiqué dans les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, la maladie des sinus, l'insuffisance cardiaque sévère.

Traitement de l'hypertension au stade de l'insuffisance rénale chronique

Le développement d'une IRC sévère (GFR 30 ml/min et moins) nécessite des ajustements dans le traitement de l'hypertension. En cas d'insuffisance rénale chronique, en règle générale, un traitement complexe de l'hypertension est nécessaire, comprenant une restriction du sel dans l'alimentation sans restriction hydrique, l'élimination de l'excès de sodium à l'aide de salurétiques et l'utilisation de médicaments antihypertenseurs efficaces et de leurs combinaisons.
Parmi les diurétiques, les diurétiques de l'anse les plus efficaces sont le furosémide et l'acide éthacrynique, dont la dose peut être augmentée, respectivement, à 300 et 150 mg par jour. Les deux médicaments augmentent légèrement le DFG et augmentent significativement l'excrétion de K. Ils sont généralement prescrits sous forme de comprimés et, dans des conditions urgentes (œdème pulmonaire), sont administrés par voie intraveineuse. Lors de l'utilisation de fortes doses, il faut être conscient de la possibilité d'effets ototoxiques. En raison du fait que l'hyperkaliémie se développe souvent simultanément avec la rétention de sodium dans l'insuffisance rénale chronique, les diurétiques épargneurs de potassium sont rarement utilisés et avec une grande prudence. Les diurétiques thiazidiques (hypothiazide, cyclométazide, oxodoline...) sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale chronique. L'AK est l'un des principaux groupes d'antihypertenseurs utilisés dans l'insuffisance rénale chronique. Les médicaments affectent favorablement le flux sanguin rénal, ne provoquent pas de rétention de sodium, n'activent pas le RAS, n'affectent pas le métabolisme des lipides. Une combinaison de médicaments avec des bêta-bloquants, des sympatholytiques à action centrale est souvent utilisée (par exemple: corinfar + anapriline + dopegyt, etc.).
Dans l'hypertension sévère, réfractaire au traitement et maligne chez les patients atteints d'IRC, l'IACF est prescrit (Capoten, Renitek, Tritace, etc.) en association avec des salurétiques et des bêta-bloquants, mais la dose du médicament doit être réduite en tenant compte de la diminution de sa libération au fur et à mesure que le CRF progresse. Il est nécessaire de surveiller en permanence le GFR, le niveau d'azotémie et de K dans le sérum sanguin, car avec la prédominance du mécanisme rénovasculaire de l'hypertension, la pression de filtration dans les glomérules et le GFR peut fortement diminuer.
Avec l'inefficacité du traitement médicamenteux, l'excrétion extracorporelle de l'excès de sodium est indiquée: ultrafiltration isolée, hémodialyse (HD), hémofiltration.
Au stade terminal de l'insuffisance rénale chronique après le passage au programme HD, le traitement de l'hypertension volumo-sodée consiste à maintenir un régime adéquat d'HD et d'ultrafiltration et un régime eau-sel approprié dans la période d'interdialyse pour maintenir la soi-disant "poids sec". Si un traitement antihypertenseur supplémentaire est nécessaire, des AK ou des sympatholytiques sont utilisés. Dans le syndrome hyperkinétique sévère, en plus du traitement de l'anémie et de la correction chirurgicale de la fistule artério-veineuse, l'utilisation de bêta-bloquants à petites doses est utile. Dans le même temps, étant donné que la pharmacocinétique des bêta-bloquants dans l'insuffisance rénale chronique n'est pas perturbée et que de fortes doses d'entre eux suppriment la sécrétion de rénine, ces mêmes médicaments sont également utilisés dans le traitement de l'hypertension rénine-dépendante en association avec des vasodilatateurs et des sympatholytiques.
Les associations de plusieurs médicaments antihypertenseurs, par exemple : bêta-bloquant + alpha-bloquant + AK et surtout IACF, sont souvent plus efficaces dans l'hypertension non contrôlée par HD, et il faut tenir compte du fait que le captopril est activement excrété pendant la procédure HD ( jusqu'à 40% en 4 heures GD). En l'absence d'effet du traitement antihypertenseur dans la préparation d'un patient à une greffe de rein, la néphrectomie bilatérale est utilisée pour convertir l'hypertension rénine-dépendante non contrôlée en une forme contrôlée rénoprivale volume-sodé-dépendante.
Dans le traitement de l'hypertension qui se développe à nouveau chez les patients en HD et après une greffe de rein (KT), il est important d'identifier et d'éliminer les causes : ajustement de la dose des médicaments qui contribuent à l'hypertension (érythropoïétine, corticostéroïdes, sandimmune), traitement chirurgical du greffon sténose artérielle, résection des glandes parathyroïdes, tumeurs, etc. Dans la pharmacothérapie de l'hypertension après LT, AC et IACF sont principalement utilisés, et les diurétiques sont prescrits avec prudence, car ils augmentent les troubles du métabolisme des lipides et peuvent contribuer à la formation d'athérosclérose, qui est responsable d'un certain nombre de complications après LT.
En conclusion, on peut affirmer qu'il existe à l'heure actuelle de grandes opportunités pour le traitement de l'hypertension néphrogénique à tous ses stades : avec fonction rénale intacte, au stade de l'insuffisance rénale chronique et terminale, dans le traitement de la MH programmatique et après LT. Le choix des médicaments antihypertenseurs doit être basé sur une compréhension claire des mécanismes de développement de l'hypertension et une clarification du mécanisme principal dans chaque cas.

Littérature:

1. Ritz E., Rambausek M., Hasslacher C., Mann J. Pathogenèse de l'hypertension dans la maladie glomérulaire. Amer J Nephrol 1989;9 (suppl. A): 85-90.
2. Brenner B.M. Lésion glomérulaire à médiation hémodynamique et nature progressive de la maladie rénale. Rein Int 1983;23:647-55.
3. Tareeva I.E., Kutyrina I.M. Traitement de l'hypertension néphrogénique Médecine clinique, 1985 ; N 6:20-7.
4. Ichikawa J., Brenner B.M. Actions glomérulaires de l'angiotensine II. Amer J Med 1984;76:43-9.
5. Sunderrajan S., Reams G., Bauer J. Effets rénaux à long terme du diltiazem dans l'hypertension essentielle. Amer Coeur J 198 7 ;114:383-8.
6. Ermolenko V.M. Hémodialyse chronique. M : Médecine, 1982. p. 53-88.
7. Curtis J.J. Prise en charge de l'hypertension après transplantation. Kidney Int 1993;44: (suppl. 43): S45-S49.

Les auteurs): Hervé P. Lefebvre, Dr. méd. vétérinaire, PhD, Dipl ECVPT Toulouse, France
Organisation(s) : Actes du 35e Congrès mondial des vétérinaires pour petits animaux 2010 - Genève, Suisse
Magazine: №5-6 - 2013

Traduction de l'anglais par A.N. Gerke

Rédaction scientifique de l'article : R. A. Leonard, président de NAVNU

(Association scientifique et pratique russe des néphrologues et urologues vétérinaires, www.vetnefro.ru)

Abréviations : ECA, enzyme de conversion de l'angiotensine, inhibiteurs de l'ECA, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, IRC, maladie rénale chronique, IRC, insuffisance rénale chronique, UPC, rapport protéines/créatinine urinaires, PAS, tension artérielle systolique, RAAS, rénine-angiotensine- système d'aldestérone, GFR - taux de filtration glomérulaire, AINS - anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Introduction

Dans les années 1990, en lien avec l'étude des mécanismes de progression des pathologies rénales, des données sont apparues sur une nouvelle possibilité pharmacologique de rénoprotection, qui permet de maintenir la qualité et d'augmenter l'espérance de vie des patients atteints de pathologie rénale. De tous les médicaments, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) étaient les plus efficaces. Leur effet protecteur a d'abord été démontré chez les rongeurs puis chez l'homme. Dans la pratique des petits animaux, les inhibiteurs de l'ECA étaient à l'origine utilisés pour traiter les maladies cardiaques. Au début des années 2000, ces médicaments étaient également proposés dans le traitement de l'insuffisance rénale chronique (IRC) chez les chats et les chiens. Leur utilisation dans cette pathologie est encore populaire à l'heure actuelle, bien qu'il y ait un manque de preuves précises de leur effet protecteur, ce qui donne un résultat clinique approprié pendant longtemps. Le rapport bénéfice/risque des inhibiteurs de l'ECA dans l'IRC dépend également de l'état clinique du patient, du stade de l'insuffisance rénale chronique et du traitement concomitant.

Points clés soutenant l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA chez les chiens et les chats atteints d'IRC

Effet antiprotéinurique

La protéinurie n'est pas seulement un marqueur de lésions glomérulaires, mais aussi l'un des principaux facteurs de progression de l'IRC. Les protéines qui ont pénétré dans l'urine primaire provoquent l'expression de cytokines pro-inflammatoires et ont également un effet toxique direct sur les cellules épithéliales tubulaires ( Noter. éd.: La réabsorption des protéines qui sont entrées dans l'urine primaire n'est pas seulement une priorité, mais aussi une tâche énergivore pour les cellules épithéliales tubulaires ; avec un niveau de protéinurie significativement supérieur à la norme physiologique, il se fera même au détriment de ses propres intérêts métaboliques ) . La protéinurie est également un signe pronostique majeur chez les chiens et les chats atteints d'IRC. Ceci est associé au développement de l'azotémie chez les chats vieillissants en bonne santé ( Noter. éd.: La protéinurie est généralement un précurseur du développement de l'azotémie et de l'hyperparathyroïdie). Les inhibiteurs de l'ECA fournissent le plus grand effet antiprotéinurique chez les patients atteints d'IRC. Chez les chiens atteints de glomérulonéphrite idiopathique, l'énalapril a également réduit la protéinurie. Les valeurs moyennes initiales de l'UPC (rapport protéines urinaires/créatinine) étaient de 4,7 et 8,7 dans le groupe placebo et le groupe énalapril de chiens, respectivement. Six mois après le traitement, les valeurs moyennes de l'UPC dans ces groupes étaient respectivement de 6,6 et 3,7. L'effet antiprotéinurique du bénazépril a également été confirmé chez les chats atteints d'IRC.

Effets de l'hypertension systémique et glomérulaire

L'hypertension artérielle systémique est une observation fréquente de l'IRC chez les chiens et les chats. Une pression artérielle systolique élevée (PAS) a été associée à un risque accru de crise urémique et de mortalité chez les chiens. Chez les chats, contrairement aux chiens, la PAS et le contrôle à long terme de la PAS ne semblent pas être associés à la survie dans l'IRC. Étant donné que l'hypertension systémique peut endommager les « organes cibles » (p. ex., des lésions oculaires), un traitement antihypertenseur est essentiel ( Noter. éd.: L'un des signes cliniques les plus courants d'IRC associé à l'hypertension systémique chez le chat est le développement d'une mydriase pathologique bilatérale - une faible réaction de la pupille à la lumière causée par des modifications du fond d'œil, telles qu'un décollement de la rétine et une nécrose focale, ainsi comme le syndrome de l'artère rétinienne tortueuse et saignant dans celle-ci).

Les inhibiteurs de l'ECA ont un effet hypotenseur modéré chez le chien. La diminution maximale de la pression artérielle observée entre 1 et 6 heures après la prise du médicament ( Noter. éd.: Dans le contrôle de l'hypertension systémique et intraglomérulaire, l'effet hypotenseur uniforme du médicament, qui exclut les surtensions pendant la journée, est d'une importance primordiale. Cette caractéristique de la pharmacocinétique nécessite l'administration d'inhibiteurs de l'ECA plusieurs fois par jour, ce qui peut compliquer considérablement le traitement des animaux sensibles au stress tels que les chats), en règle générale, ne dépasse pas 20 mm Hg. De l'art. . Chez le chat, l'effet hypotenseur des inhibiteurs de l'ECA est souvent négligeable et l'amlodipine, un inhibiteur calcique, est le traitement de choix en première intention. Des inhibiteurs de l'ECA peuvent être ajoutés à l'amlodipine si la pression artérielle ne peut pas être normalisée avec l'amlodipine seule. L'avantage de l'association n'est pas seulement que l'utilisation combinée d'inhibiteurs de l'ECA et d'amlodipine renforce leur effet hypotenseur. Comme le montrent les chiens sains, l'activation du système rénine-angiotensine-aldestérone (RAAS) induite par l'amlodipine est également partiellement abolie par les inhibiteurs de l'ECA.

L'hypertension glomérulaire est une conséquence de l'adaptation fonctionnelle des néphrons restants. Cela augmente le GFR dans chaque glomérule spécifique et compense donc la diminution du taux de filtration glomérulaire global dans le rein dans son ensemble, qui se développe à la suite de la perte de certains néphrons. Cependant, l'hypertension glomérulaire à long terme est un facteur préjudiciable, conduisant à la fois à une dilatation capillaire et à une compression des cellules mésangliales, ainsi qu'à des lésions glomérulaires et à la progression de l'IRC. Les inhibiteurs de l'ECA réduisent la pression glomérulaire en abaissant la pression artérielle systémique et également en supprimant la vasoconstriction des artérioles efférentes causée par l'exposition à l'angiotensine II.

Chez les chiens atteints d'IRC expérimentale, l'énalapril a diminué de 30 % la résistance des artérioles efférentes. Chez les chats atteints d'IRC expérimentale, le bénazépril a provoqué une augmentation du DFG (jusqu'à 30 %), mais n'a pas modifié la concentration plasmatique de créatinine. Une autre étude a noté une diminution des concentrations de créatinine sérique chez les chats atteints d'IRC spontanée lors de l'utilisation de bénazépril. L'effet sur les artérioles, et non l'effet antihypertenseur systémique, est le principal facteur contribuant à la réduction de l'hypertension glomérulaire.

Inhibition du développement de la fibrose rénale

L'activation du SRAA, et, par conséquent, une augmentation de la production d'angiotensine II, jouent un rôle important dans la progression de la néphrosclérose. L'angiotensine II augmente la production du facteur de croissance transformant ß (TGF-β), une cytokine puissante qui stimule la fibrogenèse, qui est un autre facteur physiopathologique important dans le développement de la maladie rénale. Il existe des preuves que l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA a un effet positif sur les modifications structurelles des reins dans l'IRC canine expérimentale. Dans le même temps, le volume des glomérules hypertrophiés chez les chiens diabétiques a diminué après l'ablation d'un rein, il y a eu un effet à court terme d'affaiblissement de la stratification de la membrane basale glomérulaire dans la néphrite héréditaire due à la mutation du chromosome X, et une diminution dans les lésions glomérulaires et tubulo-interstitielles chez les chiens avec CKD induite.

Études cliniques des inhibiteurs de l'ECA dans l'IRC chez les chats et les chiens

CKD chez le chien

Malgré le fait que les inhibiteurs de l'ECA aident à réduire la protéinurie, à abaisser la tension artérielle, à améliorer l'hémodynamique glomérulaire et à prévenir la progression des lésions rénales, ces effets sont substitutifs, car ils n'entraînent pas d'amélioration de l'état clinique des patients. Idéalement, les recommandations thérapeutiques devraient être fondées sur les résultats d'essais cliniques randomisés et contrôlés. Plusieurs études cliniques ont été publiées montrant l'efficacité des IEC dans le traitement de certaines néphropathies humaines. Les informations disponibles dans le domaine de la néphrologie vétérinaire sont plus limitées et moins concluantes. L'utilisation d'énalapril avant l'apparition de la protéinurie et des signes cliniques d'IRC causée par la néphrite héréditaire liée à l'X chez les Samoyèdes (à la dose de 2 mg/kg, par voie orale, 2 fois/jour), a supprimé le développement de l'azotémie, ralenti l'augmentation de protéinurie et augmentation de la survie de 36 % (de 201 à 273 chiens). Chez les chiens atteints de glomérulonéphrite idiopathique spontanée, il n'y a pas eu de modification de la concentration sérique de créatinine pendant le traitement par l'énalapril (0,5 mg/kg, par voie orale, 1 à 2 fois par jour pendant 6 mois). Cependant, une augmentation de la créatinine supérieure à 0,2 mg/dl après 6 mois de traitement a été observée chez seulement trois des 16 chiens traités par l'énalapril et 13 des 14 chiens du groupe placebo. Ainsi, l'utilisation de l'énalapril a donné un résultat cliniquement significatif. Dans une autre étude, le score clinique était plus élevé chez les chiens IRC traités par le bénazépril (0,5 mg/kg, par voie orale, une fois par jour) que dans le groupe placebo.

MRC chez le chat

Un essai clinique ouvert, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo a été mené pour étudier l'efficacité des inhibiteurs de l'ECA en néphrologie vétérinaire utilisant le bénazépril (0,5 à 1 mg/kg, par voie orale, une fois par jour pendant 3 ans). L'étude a porté sur 192 chats avec CRF. Le bénazépril a provoqué une diminution de la protéinurie. La période de « survie rénale » des patients atteints d'IRC (c'est-à-dire le temps après lequel une thérapie liquidienne parentérale a été nécessaire, ou l'euthanasie a été effectuée, ou la mort des chats due à une insuffisance rénale s'est produite) n'a pas significativement différé entre les animaux traités avec des inhibiteurs de l'ECA et les groupe témoin (637 ± 480 jours avec le bénazépril et 520 ± 323 jours dans le groupe placebo, p = 0,47) et chez les chats atteints de protéinurie sévère (UPC = 1). Dans un autre essai clinique randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo chez 61 chats atteints d'IRC spontanée, la survie globale à la fin de l'expérience n'a pas différé entre les groupes d'animaux traités avec des inhibiteurs de l'ECA et le groupe placebo (88 ± 6 % dans le bénazépril groupe et 70±13% dans le groupe témoin). ) .

Ainsi, bien que la plupart des études aient montré des tendances positives, et n'aient pas prouvé d'effets indésirables sur les reins et la progression de l'IRC sous l'influence des inhibiteurs de l'ECA, néanmoins, l'effet positif de ces médicaments sur l'espérance de vie des chiens et des chats atteints d'IRC reste dans question. Une explication possible du manque de signification statistique peut être une durée d'étude insuffisante, des critères de sélection des patients incorrects, une évaluation incorrecte des résultats expérimentaux (par exemple, la nécessité d'une dialyse ou le décès du patient), et éventuellement les caractéristiques individuelles de la réponse clinique à traitement. Ces questions sont spécifiques à l'étude des inhibiteurs de l'ECA. L'utilisation de la plupart des approches médicales en néphrologie des petits animaux a tendance à avoir des preuves encore moins concluantes (par exemple, des questions de physiopathologie ou des avis d'experts) que les essais cliniques.

Indications et contre-indications et ECA dans l'insuffisance rénale chronique chez le chat et le chien

Bien que des preuves fiables concernant le pronostic et les avantages cliniques fassent toujours défaut, l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA est devenue de plus en plus populaire en néphrologie vétérinaire au cours des 10 dernières années. La raison principale est que le rapport bénéfice/risque des inhibiteurs de l'ECA est considéré comme élevé, malgré l'incertitude des études. Les recommandations actuelles pour l'utilisation des IEC en néphrologie des petits animaux sont le plus souvent basées sur l'avis d'experts uniquement.

Les indications pour la nomination des inhibiteurs de l'ECA sont le stade protéinurique II (selon la classification IRIS - www.iris-kidney.com) et le stade III CRF. La présence d'une hypertension systémique chez ces patients peut être une autre indication de l'utilisation des IEC (en monothérapie ou en association avec l'amlodipine, selon la sévérité de l'hypertension artérielle). Au début du traitement par inhibiteur de l'ECA, le patient doit être dans un état clinique stable et la déshydratation doit être éliminée. Si le patient est instable (p. ex., nécessitant une réanimation liquidienne), l'utilisation d'agents oraux est généralement inappropriée et la réponse clinique au traitement peut être discutable. Dans certains cas, il peut s'écouler plusieurs semaines après l'hospitalisation avant de pouvoir commencer un traitement avec un inhibiteur de l'ECA. Les inhibiteurs de l'ECA sont contre-indiqués chez les patients déshydratés, le non-respect de cette consigne peut entraîner une insuffisance rénale aiguë due à une diminution de la perfusion rénale. Selon les recommandations de l'ACVIM (ACVIM - American College of Vet. Internal Medicine), la décision de débuter un traitement par inhibiteurs de l'ECA peut être prise sur la base de l'UPC. Ainsi, leur utilisation est justifiée aux stades II et III (IRIS - www.iris-kidney.com), lorsque ce chiffre dépasse 0,5 chez le chien et 0,4 chez le chat. La protéinurie doit alors être surveillée pour évaluer l'effet antiprotéinurique du traitement. L'utilisation d'un inhibiteur de l'ECA au stade I (c'est-à-dire chez les patients non azotémiques) n'est recommandée qu'en cas de protéinurie persistante lorsque l'UPC est de 2 ou plus. L'utilisation d'un inhibiteur de l'ECA au stade IV (IRIS) est également déconseillée car ces patients ont tendance à être instables et déshydratés. De plus, l'attention principale à ce stade de l'IRC est accordée au contrôle des complications urémiques. Chez les patients atteints d'IRC sans protéinurie, d'autres études sont nécessaires pour apporter la preuve de la pertinence d'un traitement par inhibiteur de l'ECA. Les effets secondaires des inhibiteurs de l'ECA sont rares. L'absence de néphrotoxicité des inhibiteurs de l'ECA a été discutée précédemment, et leur effet sur la fonction rénale chez les animaux adultes sans signes de déshydratation est minime. Le risque d'hyperkaliémie est très limité. Les inhibiteurs de l'ECA sont contre-indiqués chez les animaux gravides et nouveau-nés, et le SRAA joue sans aucun doute un rôle clé dans les mécanismes de progression de la plupart des néphropathies aseptiques. Bien que les inhibiteurs de l'ECA aient un faible effet hypotenseur chez les chiens et les chats, ils sont contre-indiqués chez les animaux souffrant d'hypotension préexistante, d'hypovolémie, d'hyponatrémie et d'insuffisance rénale aiguë. Les interactions médicamenteuses mentionnées dans la littérature incluent la potentialisation d'effets secondaires possibles avec l'utilisation simultanée d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et d'inhibiteurs de l'ECA. Cette interaction est d'importance clinique chez les patients souffrant d'arthrose et d'IRC concomitante. L'exposition aux inhibiteurs de la cyclooxygénase (COX) entraîne une vasoconstriction des artérioles afférentes, tandis que les inhibiteurs de l'ECA, en bloquant la synthèse de l'angiotensine II, provoquent une dilatation des artérioles efférentes. Une diminution de la pression capillaire glomérulaire peut entraîner une diminution du DFG et, par conséquent, une insuffisance rénale aiguë. Cependant, les contre-indications à l'utilisation des AINS chez les patients recevant des IEC ne s'appliquent qu'aux stades II et III (IRIS - www.iris-kidney.com). Dans des cas exceptionnels, lorsqu'une telle association de médicaments est nécessaire, il est important de surveiller très attentivement la fonction rénale.

Littérature

1 Jacob F, et al. J Am Vet Med Assoc 2005;226:393.

2. Syme HM, et al. J Vet Intern Med 2006;20:5;28.

3. Jepson RE, et al J Vet Intern Med 2009;23:806.

5 Grauer GF, et al. J Vet Intern Med 2000;14:526.

6 King JN, et al. J Vet Intern Med 2006;20:1054.

7. Mizutani H, et al. J Vet Intern Med 2006;20:1074.

8 Jacob F, et al. Am Vet Med Assoc 2003;222:322.

9. Jepson RE, et al. J Vet Intern Med 2007;21:402.

10. Atkins CE, et al. J Vet Pharmacol Ther 2007;30:394.

11 Brown SA, et al. Am J Vet Res 2003;64:321.

12 Brown SA, et al. Am J Vet Res 2001;62:375.

13 Watanabe T, et al. J Vet Med Sci 2007;69:1015

14 Brown SA, et al. Rein Int 1993;43:1210.

15 Grodeki KM, et al. J Comp Path 1997;117:209.

16. Tenhunfeld J, et al. J Am Vet Med Assoc 2009;213:1031.

17 Lees GE, et al. J Vet Intern Med 2005;19:377.

18. Brown SA 2007 BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology, 2nd ed: 223.

Pour citer : Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A. INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE DANS LE TRAITEMENT DES LÉSIONS RÉNALES D'ÉTIOLOGIES DIVERSES // BC. 1998. N° 24. S. 3

Les inhibiteurs de l'ECA ont un effet rénoprotecteur qui ne dépend pas de leur effet antihypertenseur et est plus prononcé chez les patients Diabète Type I et néphropathie. D'autres études sont nécessaires pour déterminer la signification clinique des effets rénoprotecteurs des inhibiteurs de l'ECA chez les patients atteints de glomérulonéphrite chronique et d'angionéphrosclérose hypertensive.

Les inhibiteurs de l'ECA ont un effet rénoprotecteur qui ne dépend pas de leur effet antihypertenseur et est plus prononcé chez les patients atteints de diabète sucré de type I et de néphropathie. D'autres études sont nécessaires pour déterminer la signification clinique des effets rénoprotecteurs des inhibiteurs de l'ECA chez les patients atteints de glomérulonéphrite chronique et d'angionéphrosclérose hypertensive.

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) ont une action protectrice rénale qui n'est pas associée à leurs effets antihypertenseurs et qui est plus prononcée chez les patients atteints de diabète sucré de type 1 et de néphropathie. D'autres études sont nécessaires pour évaluer la valeur clinique des effets protecteurs rénaux des inhibiteurs de l'ECA chez les patients atteints de glomérulonéphrite chronique et d'angionéphrosclérose hypertensive.

DV Preobrazhensky, B.A. Sidorenko - Centre médical de l'administration du président de la Fédération de Russie, Moscou

D. V. Preobrazhensky, V. A. Sidorenko - Centre médical, Administration des affaires du Président de la Fédération de Russie, Moscou

À Dans les pays développés du monde, grâce à l'utilisation généralisée de médicaments antihypertenseurs efficaces, une réduction significative de la prévalence de complications cardiovasculaires de l'hypertension artérielle telles que les accidents vasculaires cérébraux et les maladies coronariennes (CHD) a été obtenue. Ainsi, aux États-Unis pour la période de 1970 à 1994, ajustée pour l'âge, la mortalité par accident vasculaire cérébral a diminué d'environ 60% et la mortalité par maladie coronarienne - de 53%. Dans le même temps, ces dernières années, les États-Unis ont connu une augmentation constante du nombre de cas d'insuffisance rénale terminale - près de trois fois entre 1982 et 1995.. L'hypertension est l'une des principales causes d'insuffisance rénale terminale (avec le diabète sucré et la glomérulonéphrite diffuse) aux États-Unis et en Europe occidentale. Par conséquent, on suppose que les médicaments antihypertenseurs les plus largement utilisés (diurétiques thiazidiques, b-bloquants, antagonistes calciques, méthyldopa, hydralazine, etc.), qui peuvent prévenir le développement d'un accident vasculaire cérébral et d'un infarctus aigu du myocarde, peuvent ne pas avoir un effet rénoprotecteur suffisant. chez les patients hypertendus avec une fonction rénale initialement normale.
De nombreuses études expérimentales et observations cliniques ont permis de penser que l'effet rénoprotecteur des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine I (ECA) est plus prononcé que celui de nombreux autres antihypertenseurs.

Physiopathologie

Les inhibiteurs de l'ECA ne sont pas seulement des agents antihypertenseurs efficaces, ils ont également un effet bénéfique sur l'hémodynamique intrarénale. Ils affaiblissent l'effet vasoconstricteur de l'angiotensine II sur les artérioles efférentes (efférentes) des glomérules rénaux, ce qui entraîne une augmentation du débit plasmatique rénal et une diminution de la pression intraglomérulaire élevée.
Le débit de filtration glomérulaire (DFG) peut diminuer au début du traitement par les inhibiteurs de l'ECA, mais ne change pas ou augmente légèrement avec leur administration à long terme.
Les inhibiteurs de l'ECA réduisent l'excrétion d'albumine dans les urines, ce qui s'explique non seulement par une diminution de la pression intraglomérulaire, mais également par la perméabilité de la paroi capillaire glomérulaire.
Ils réduisent la réabsorption du sodium et de l'eau dans les tubules rénaux proximaux. De plus, en réduisant la sécrétion d'aldostérone, les inhibiteurs de l'ECA réduisent indirectement la réabsorption du sodium en échange des ions potassium dans les tubules rénaux distaux.
On pense qu'un rôle important dans la progression des lésions rénales jusqu'au stade de l'insuffisance rénale terminale est joué par l'activation du système intrarénal rénine-angiotensine, dont le principal peptide effecteur est l'angiotensine II.
L'angiotensine II, entre autres, agit comme un facteur de croissance et un peptide profibrogène. La formation accrue d'angiotensine II s'accompagne d'une hypertrophie ou d'une prolifération de cellules mésangiales, tubulaires, interstitielles et autres du parenchyme rénal, d'une migration accrue de macrophages/monocytes et d'une synthèse accrue de collagène, de fibronectine et d'autres composants de la matrice extracellulaire.
Les inhibiteurs de l'ECA, en réduisant la formation d'angiotensine II, affaiblissent non seulement ses effets hémodynamiques intrarénaux, mais également les effets prolifératifs et profibrogéniques de ce peptide effecteur du système rénine-angiotensine.
Avec une utilisation à long terme, les inhibiteurs de l'ECA ont un effet bénéfique sur deux facteurs principaux de la progression de la pathologie rénale vers le stade de l'insuffisance rénale terminale - l'hypertension intraglomérulaire et la fibrose tubulo-intensitielle. En abaissant la pression artérielle systémique et en réduisant la protéinurie, les inhibiteurs de l'ECA agissent sur deux autres facteurs de progression des lésions rénales.
Ainsi, les inhibiteurs de l'ECA ont un effet bénéfique sur un certain nombre de mécanismes pathogéniques de progression des lésions rénales.

Inhibiteurs de l'ECA et néphropathie diabétique

Les effets des inhibiteurs de l'ECA sur l'évolution et les résultats de la néphropathie chez les patients atteints de diabète de type 1 ont été les mieux étudiés.
La néphropathie diabétique est l'une des complications tardives les plus graves du diabète sucré. Une insuffisance rénale terminale due à une néphropathie diabétique se développe chez 30 à 35 % des patients atteints de diabète de type I et 5 à 8 % des patients atteints de diabète de type II.
Tableau 1. Effet de divers antihypertenseurs sur la TA systémique et l'albuminurie/protéinurie chez les patients atteints de néphropathie diabétique (Méta-analyse de P. Weidmann et al.)

Les préparatifs	Nombre de patients	Changements moyens, %
Les préparatifs	Nombre de patients	PA systémique moyenne	Excrétion d'albumine ou de protéines dans l'urine
Diurétiques et/ou b - adrénobloquants
Inhibiteurs de l'ECA
antagonistes du calcium
Y compris:
Nifédipine
Vérapamil
ou diltiazem

La néphropathie diabétique est généralement comprise comme un syndrome clinique qui se développe chez les patients atteints de diabète sucré 10 à 15 ans après le début de la maladie et se caractérise par une protéinurie persistante (> 300 mg/jour), une pression artérielle élevée (i 140/90 mmHg Art.) et un dysfonctionnement rénal progressif, se manifestant par une diminution du DFG et une augmentation de la créatinine sérique.
Au stade préclinique, la néphropathie diabétique se manifeste par une augmentation du DFG (> 130-140 ml/min) et une microalbuminurie (30-300 mg/jour ou 20-200 µg/min), tandis que la pression artérielle peut être élevée ou normale.
La base morphologique de la néphropathie diabétique chez 70% des patients atteints de diabète sucré de type I est la glomérulosclérose nodulaire ou diffuse, décrite pour la première fois par P. Kimmelstiel et C. Wilson en 1936. Beaucoup moins souvent, des lésions rénales spécifiques sont retrouvées dans le diabète sucré de type II. Selon A. Grenfill et al. , chez 32 % des patients atteints de diabète sucré de type II, l'IRT était causée par des lésions rénales non diabétiques, telles que la pyélonéphrite, l'angionéphrosclérose hypertensive, la glomérulosclérose et la nécrose papillaire.
Ainsi, chez les patients atteints de diabète sucré, une pathologie rénale d'étiologies diverses peut survenir, et pas seulement une glomérulosclérose diabétique de type Kimmelstiel-Wilson.
Sans tenir compte des différences d'étiologie de la pathologie rénale chez les patients atteints de diabète sucré de type I et de type II, il est difficile de comprendre pourquoi les inhibiteurs de l'ECA peuvent ralentir la progression de la néphropathie diabétique dans le diabète sucré de type 1 et sont plutôt inefficaces dans les lésions rénales. chez les patients atteints de diabète sucré de type 2.
Des études sur les effets des premiers inhibiteurs de l'ECA, le captopril et l'énalapril, sur manifestations cliniques la néphropathie diabétique chez les patients atteints de diabète sucré de type I a commencé à être réalisée à partir du début des années 80.
En 1985, les premiers rapports sont apparus indiquant que les inhibiteurs de l'ECA, associés à une diminution de la pression artérielle systémique, réduisaient la microalbuminurie chez les patients atteints de diabète sucré de type 1. GFR a augmenté ou n'a pas changé. D'autres études ont confirmé la suggestion selon laquelle les inhibiteurs de l'ECA ont un effet antiprotéinurique indépendant de leur effet antihypertenseur systémique. En termes de sévérité de l'action antiprotéinurique dans la néphropathie diabétique, les IEC sont supérieurs à tous les autres antihypertenseurs (Tableau 1).
Depuis le milieu des années 1980, des études ont été menées pour étudier l'effet d'un traitement à long terme avec des inhibiteurs de l'ECA sur l'apparition et la progression de la néphropathie diabétique. La plupart de des études sont réalisées sur des patients atteints de diabète de type I, étant donné que l'évolution de la néphropathie diabétique dans cette forme de diabète est plus prévisible. Par exemple, chez les patients atteints de diabète sucré de type 1 et de néphropathie manifeste, le DFG diminue de manière linéaire à un rythme d'environ 1 ml/min sur 1 mois.
E. Lewis et al. ont étudié les effets du captopril (versus placebo) chez 409 patients atteints de diabète sucré de type I et de néphropathie manifeste. 75% des patients avaient une hypertension artérielle. Les patients du groupe principal ont reçu du captopril à raison de 25 mg 3 fois par jour.
Les patients du groupe témoin ont reçu un placebo, mais pour contrôler le niveau de pression artérielle systémique, l'utilisation de tout autre antihypertenseur était autorisée, à l'exception des inhibiteurs de l'ECA et des antagonistes du calcium. La durée de l'étude était en moyenne de 3 ans.
Les concentrations sériques de créatinine ont doublé chez 25 (12%) des 207 patients traités par captopril contre 43 (21%) des 202 patients traités par placebo (p = 0,007). La protéinurie a diminué de 0,3 g/jour au cours des 3 premiers mois de traitement par captopril et est restée inférieure à celle du groupe témoin.
Dans le groupe traité au captopril, il y a eu moins de décès (8 contre 14 témoins) et moins de besoin d'hémodialyse ou de transplantation rénale (20 contre 31 témoins). En général, les événements indésirables (décès, hémodialyse, transplantation rénale) étaient significativement moins fréquents (de 50 % en moyenne) dans le groupe de patients atteints de néphropathie diabétique manifeste ayant reçu le captopril, un inhibiteur de l'ECA.
Ainsi, un traitement à long terme avec des inhibiteurs de l'ECA ralentit considérablement la progression des lésions rénales chez les patients atteints de diabète sucré et de néphropathie manifeste.
Des données moins convaincantes ont été obtenues dans l'étude de l'effet des inhibiteurs de l'ECA sur l'évolution de la néphropathie latente chez les patients atteints de diabète sucré de type 1.
D'après G. Viberti et al. , chez les patients atteints de diabète sucré de type I et de microalbuminurie persistante, mais sans hypertension artérielle, le captopril prévient le développement de la macroalbuminurie (> 200 mcg/min). Chez les patients recevant le placebo, l'excrétion urinaire d'albumine a augmenté en moyenne de 18,3 % par an et le DFG a eu tendance à diminuer. Sous traitement par captopril, ni l'excrétion urinaire d'albumine ni le DFG n'ont changé de manière significative.
Tableau 2. Doses initiales inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine chez les patients dont la fonction rénale est normale ou altérée

Une drogue	Doses initiales (mg) en fonction du DFG par clairance endogène de la créatinine (ml/min)
Une drogue
Bénazépril
Captopril
Quinapril
Lisinopril
Périndopril		2 (tous les deux jours)
Ramipril
Trandolapril
Enalapril
Noter. Entre parenthèses est la fréquence de prise du médicament.

L'étude EUCLID a examiné les effets du lisinopril (par rapport au placebo) sur la progression des lésions rénales chez 530 patients atteints de diabète sucré de type 1 avec ou sans microalbuminurie. Les patients du groupe principal ont reçu du lisinopril (10-20 mg/jour) afin de maintenir la pression artérielle diastolique à un niveau ne dépassant pas 75 mm Hg.
Après 2 ans de traitement, chez les patients présentant une microcalbuminurie initiale, le taux d'excrétion urinaire d'albumine était anormalement inférieur (50 % en moyenne) dans le groupe de patients traités par lisinopril par rapport au groupe témoin. Parmi les patients atteints de normoalbuminurie, il n'y avait aucune différence entre les groupes dans le taux d'excrétion urinaire d'albumine à la fin de l'étude.
Ainsi, l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA peut être utile chez les patients atteints de diabète sucré de type 1, non seulement avec une néphropathie manifeste, mais aussi avec une néphropathie latente.
Importance disposent de données de l'étude EUCLID concernant l'effet des inhibiteurs de l'ECA sur la progression de la rétinopathie diabétique. Une progression de la rétinopathie diabétique a été notée chez 23 % des patients traités par placebo, mais seulement chez 13 % des patients traités par lisinopril pendant 2 ans (p<0,02).
Il existe peu de données dans la littérature sur l'effet des inhibiteurs de l'ECA sur les lésions rénales chez les patients atteints de diabète sucré de type II.
L'étude de Melbourne a comparé les effets du périndopril et de la nifédipine retard sur l'excrétion urinaire d'albumine chez 27 diabétiques de type 1 et 33 diabétiques de type 2. Tous les patients avaient une microalbuminurie, mais la tension artérielle était normale. Les patients ont été divisés en trois groupes : certains ont reçu du perindopril (2-8 mg/jour), d'autres ont reçu du nifedipinretard (10-40 mg/jour) et d'autres ont reçu un placebo.
Dans le diabète sucré de type I, seul le périndopril a réduit significativement la pression artérielle diastolique sans affecter le niveau de la pression artérielle systolique. La nifédipine a réduit la pression artérielle au début du traitement, mais à la fin de l'étude (moyenne de 3 à 4 ans), les niveaux moyens de pression artérielle dans les groupes de patients traités par la nifédipine et le placebo ne différaient pas.
Une macroalbuminurie s'est développée chez 3 (24 %) patients traités par placebo, 4 (44 %) patients traités par nifédipine et aucun des patients traités par périndopril.
Dans le diabète sucré de type II, le périndopril et la nifédipine ont également réduit la pression artérielle. Le taux d'excrétion urinaire d'albumine n'a pas changé avec le traitement par périndopril, mais a eu tendance à augmenter avec la nifédipine (12 % par an) et le placebo (16 % par an). Le DFG a diminué en moyenne de 3 à 5 ml/min par an dans les trois groupes comparés.
M. Ravid et al. 108 patients atteints de diabète sucré de type II et de microalbuminurie persistante, mais sans hypertension artérielle, ont été suivis pendant plusieurs années. Terminé une étude de 6 ans de 49 patients traités par l'énalapril (10 mg / jour) et 45 patients traités par placebo.
Lorsqu'elle était incluse dans l'étude, la créatinine sérique était dans les limites normales chez tous les patients. À la fin de la 5e année de suivi, chez les patients recevant le placebo, les taux de créatinine sérique ont augmenté en moyenne de 15 µmol/l et l'excrétion urinaire d'albumine a augmenté de plus de 2,5 fois. Au contraire, dans le groupe de patients traités par l'énalapril, les valeurs moyennes des taux de créatinine sérique et de l'excrétion urinaire quotidienne d'albumine sont restées pratiquement inchangées.
Ainsi, chez les patients atteints de diabète sucré de type II et de microalbuminurie persistante, l'utilisation à long terme d'inhibiteurs de l'ECA peut ralentir la progression du dysfonctionnement rénal.

Inhibiteurs de l'ECA et maladie rénale non diabétique

Parmi les maladies parenchymateuses primitives des reins, on distingue deux grands groupes : 1) les maladies à lésion primitive des glomérules rénaux (glomérulonéphrite post-infectieuse, glomérulonéphrite segmentaire focale, glomérulonéphrite subaiguë à croissants, maladie de Berger, etc.) et 2) maladies avec une lésion prédominante des tubules et du tissu interstitiel (maladie polykystique). reins, néphrite interstitielle chronique, etc.).
Les facteurs de risque de progression de l'insuffisance rénale primaire vers l'insuffisance rénale terminale semblent être les mêmes que dans la néphropathie diabétique. Par conséquent, l'intérêt d'étudier les effets des inhibiteurs de l'ECA chez les patients atteints d'insuffisance rénale non diabétique est compréhensible.
De nombreuses études à court terme ont montré que les inhibiteurs de l'ECA sont supérieurs aux autres médicaments antihypertenseurs dans leur capacité à réduire la protéinurie chez les patients atteints d'insuffisance rénale non diabétique. Trois études à long terme ont examiné l'effet des inhibiteurs de l'ECA sur la progression de la néphropathie non diabétique.
Selon T. Hannedouche et al. , l'énalapril prévient le développement de l'insuffisance rénale terminale chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée due à une glomérulonéphrite diffuse et à une polykystose rénale, mais est inefficace dans la néphrite interstitielle.
J. Maschio et al. ont rapporté que le bénazépril (10 mg/jour) empêchait la progression de l'insuffisance rénale chez les patients atteints de néphropathie diabétique et de glomérulonéphrite, mais n'avait aucun effet rénoprotecteur chez les patients atteints de polykystose rénale, de néphrosclérose et de néphrite interstitielle. Le bénazépril a été le plus efficace chez les patients présentant une protéinurie initiale supérieure à 3 g/jour et un DFG compris entre 45 et 60 ml/min. Par conséquent, l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA n'est pas justifiée dans tous les cas de néphropathie non diabétique. Par ailleurs, dans l'étude de J. Maschio et al. la mortalité était plus élevée chez les patients traités par bénazépril que chez les patients traités par placebo (8 décès contre 1 dans le groupe témoin).
L'étude REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy) a démontré l'effet rénoprotecteur du ramipril (2,5-5 mg/jour) chez des patients atteints d'insuffisance rénale chronique d'étiologie non diabétique et d'une protéinurie d'au moins 3 g/jour. Chez les patients traités par le ramipril, la protéinurie a été significativement réduite et le DFG a diminué beaucoup plus lentement. L'effet rénoprotecteur d'un traitement à long terme par le ramipril a été particulièrement prononcé chez les patients chez qui la protéinurie a diminué de manière plus importante après 1 mois de traitement.
Par conséquent, dans une certaine mesure, il est possible de prédire l'efficacité d'un traitement à long terme avec des inhibiteurs de l'ECA par le degré de réduction de la protéinurie initiale après un traitement de courte durée.
L'incidence des décès et le développement de complications cardiovasculaires non mortelles étaient les mêmes dans les groupes principal et témoin.
Selon les données regroupées de 10 essais randomisés à long terme, l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA réduit le risque de développer une insuffisance rénale terminale d'environ 30 % chez les patients atteints d'insuffisance rénale non diabétique par rapport à d'autres médicaments antihypertenseurs.
Ainsi, lors de la décision sur l'opportunité d'une administration à long terme d'inhibiteurs de l'ECA chez des patients présentant des lésions rénales non diabétiques, l'étiologie de la pathologie rénale et la sévérité de la protéinurie doivent être prises en compte. Les inhibiteurs de l'ECA sont principalement indiqués chez les patients atteints de glomérulonéphrite diffuse et de protéinurie sévère. Apparemment, les inhibiteurs de l'ECA ne devraient pas être utilisés pour traiter les patients atteints de polykystose rénale et de néphrite interstitielle. La question du bénéfice des IEC chez les patients présentant une protéinurie légère (moins de 3 g/j) reste ouverte. La réponse à cette question fournira les résultats de la deuxième phase de l'étude REIN, qui devraient être publiés prochainement.
La question du choix d'un médicament antihypertenseur pour abaisser la pression artérielle chez les patients atteints d'insuffisance rénale non diabétique est en cours de discussion. Mais la nécessité de prescrire des médicaments antihypertenseurs chez ces patients ne fait aucun doute. De plus, plus la protéinurie est prononcée, plus la pression artérielle doit être basse. Selon une étude multicentrique, chez les patients présentant une protéinurie inférieure à 0,25 g / jour, la pression artérielle systémique doit être maintenue à un niveau ne dépassant pas 130/85 mm Hg. De l'art. Chez les patients présentant une protéinurie de 0,25 à 1 g / jour, la pression artérielle ne doit pas dépasser 130/80 mm Hg. Art., et chez les patients présentant une protéinurie plus importante - pas plus de 125/75 mm Hg. De l'art. .

Inhibiteurs de l'ECA et lésions rénales dans l'hypertension

Actuellement, il ne fait aucun doute que les inhibiteurs de l'ECA peuvent améliorer le pronostic à long terme chez les patients hypertendus en réduisant le risque de complications cardiovasculaires mortelles et non mortelles. Cependant, il n'existe toujours aucune preuve que les inhibiteurs de l'ECA sont plus efficaces que d'autres médicaments antihypertenseurs pour prévenir le développement de l'insuffisance rénale terminale chez les patients hypertendus. Le fait est que chez les patients présentant des formes légères et modérées d'hypertension, la dysfonction rénale progresse assez lentement. Par conséquent, afin d'évaluer l'effet de tout médicament antihypertenseur sur la progression de la dysfonction rénale, il est nécessaire d'observer de grands groupes de patients pendant une longue période. D'aussi grands essais randomisés, à notre connaissance, n'ont pas été menés.
Plusieurs petites études ont montré que chez les patients hypertendus, le DFG diminue plus lentement lorsqu'il est traité avec des inhibiteurs de l'ECA que lorsqu'il est traité avec des b-bloquants. Il n'y avait aucune différence dans le taux de déclin du DFG entre le traitement par le captopril et la nifédipine retard.
Sur la base des résultats de ces études, ainsi que des observations cliniques, il a été suggéré que l'effet rénoprotecteur des inhibiteurs de l'ECA et des antagonistes calciques chez les patients hypertendus est le même et plus prononcé que l'effet des diurétiques thiazidiques et b - les adrénobloquants. Cependant, il n'existe aucune preuve directe pour étayer cette hypothèse. Dans tous les cas, l'utilisation des diurétiques thiazidiques ne doit pas être abandonnée et b-bloquants en faveur des inhibiteurs de l'ECA et des antagonistes calciques dans le traitement de l'hypertension chez les patients sans diabète sucré concomitant. Après tout, la cause du décès de la grande majorité des patients atteints d'hypertension artérielle légère et modérée n'est pas l'insuffisance rénale terminale, mais des complications cardiovasculaires mortelles telles qu'un accident vasculaire cérébral et un infarctus aigu du myocarde. Pendant ce temps, sans aucun doute, les diurétiques thiazidiques et b -bloquants peuvent prévenir de manière significative le développement de complications cardiovasculaires.
Les facteurs de risque d'hypertension rénale (par opposition à la néphropathie diabétique) ne sont pas bien compris. La littérature mentionne deux indicateurs indiquant un risque accru de développer une angionéphrosclérose hypertensive - l'hyperfiltration glomérulaire et la microalbuminurie.
La valeur pronostique de l'hyperfiltration glomérulaire dans l'hypertension n'est mentionnée que dans les travaux de R. Schmieder et al. . Récemment, la valeur pronostique de la microalbuminurie chez les patients hypertendus a été remise en question. Selon S. Agewall et al. , chez les hommes souffrant d'hypertension mais sans diabète sucré, la macroalbuminurie, mais pas la microalbuminurie, est associée à une mortalité accrue de causes cardiovasculaires.
Dans l'hypertension, les niveaux de créatinine sérique de base semblent avoir une valeur pronostique. Selon N. Shulman et al. La mortalité à 8 ans chez les patients hypertendus avec des concentrations sériques de créatinine supérieures à 1,7 mg/dl était trois fois plus élevée que chez les patients avec des taux de créatinine inférieurs.
Chez les patients hypertendus atteints de macroalbuminurie, les inhibiteurs de l'ECA semblent être plus efficaces que les antagonistes du calcium et d'autres médicaments antihypertenseurs pour réduire l'excrétion urinaire d'albumine. Comme pour les patients atteints de microalbuminurie, les données de la littérature sur l'effet de divers antihypertenseurs sur l'excrétion urinaire d'albumine sont plutôt contradictoires. La grande majorité des petites études ont montré que les inhibiteurs de l'ECA réduisent significativement le taux d'excrétion urinaire d'albumine chez les patients hypertendus atteints de microalbuminurie. Selon certaines observations, le vérapamil, le diltiazem et l'indapamide n'étaient pas inférieurs aux IEC en termes d'efficacité.
B. Agrawal et al. a récemment publié les résultats d'une étude sur l'effet de 3 mois de traitement avec divers médicaments antihypertenseurs sur la microalbuminurie chez plus de 6000 patients hypertendus sans diabète sucré. Inhibiteurs de l'ECA, antagonistes du calcium, diurétiques thiazidiques et b -bloquants étaient également efficaces pour éliminer la microalbuminurie chez les patients de moins de 65 ans. Chez les patients de 65 ans ou plus Les b-bloquants n'avaient aucun effet sur la microalbuminurie, cependant, les inhibiteurs de l'ECA, les antagonistes du calcium et les diurétiques thiazidiques étaient tout aussi efficaces.
Ainsi, dans À l'heure actuelle, il n'y a pas suffisamment de preuves convaincantes que chez les patients hypertendus sans diabète sucré concomitant, les inhibiteurs de l'ECA sont plus efficaces que les autres médicaments antihypertenseurs pour prévenir le développement ou ralentir la progression des lésions rénales.

Tactiques de traitement avec des inhibiteurs de l'ECA dans les lésions rénales

Avant de prescrire des inhibiteurs de l'ECA à des patients présentant des lésions rénales, il est nécessaire de procéder à un examen clinique et instrumental approfondi afin de clarifier l'étiologie de la pathologie rénale. Il est particulièrement important d'exclure la néphropathie dite ischémique due à une sténose bilatérale de l'artère rénale ou à une sténose artérielle du seul rein fonctionnel, qui sont des contre-indications à l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA. Les inhibiteurs de l'ECA ne semblent pas être utiles chez les patients atteints de polykystose rénale et de néphrite interstitielle.
Avant la nomination d'inhibiteurs de l'ECA, la teneur en créatinine et en potassium dans le sérum sanguin doit être déterminée. Lorsqu'une hypercréatininémie est détectée, il est important de déterminer le DFG, car la dose d'inhibiteurs de l'ECA est choisie en tenant compte du DFG (tableau 2). Des méthodes radio-isotopiques sont utilisées pour déterminer le GFR. Dans la pratique quotidienne, le DFG de la clairance de la créatinine endogène peut être calculé à l'aide de la formule de Cockcroft-Gault :

Cette formule est utilisée chez les hommes. Pour les femmes, le résultat doit être multiplié par 0,85.
Les IEC sont contre-indiqués en cas d'hyperkaliémie importante (supérieure à 5,5 mmol/l) et nécessitent une grande prudence en cas d'hyperkaliémie modérée.
Au début du traitement par les inhibiteurs de l'ECA, la teneur en créatinine et en potassium dans le sérum sanguin doit être déterminée tous les 3 à 5 jours, à l'avenir - avec un intervalle de 3 à 6 mois.
Les doses d'inhibiteurs de l'ECA au début du traitement doivent être réduites de moitié chez les patients âgés présentant une dysfonction ventriculaire gauche concomitante et recevant (ou récemment traités) des diurétiques. Les doses d'inhibiteurs de l'ECA sont augmentées sous le contrôle de la pression artérielle, de la créatinine et du potassium dans le sérum sanguin. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale, la mesure périodique de l'excrétion urinaire d'albumine (ou de protéines) est importante. Des cas d'augmentation de la protéinurie après la nomination de la première dose d'un inhibiteur de l'ECA sont décrits; avec la poursuite du traitement, les inhibiteurs de l'ECA provoquent généralement une diminution de la protéinurie si leur dose est suffisante pour réduire la pression artérielle systémique.
Ainsi, les données de la littérature ci-dessus indiquent que les inhibiteurs de l'ECA ont un effet rénoprotecteur, qui ne dépend pas de leur effet antihypertenseur et est plus prononcé chez les patients atteints de diabète sucré de type I et de néphropathie. D'autres études sont nécessaires pour déterminer la signification clinique des effets rénoprotecteurs des inhibiteurs de l'ECA chez les patients atteints de glomérulonéphrite chronique et d'angionéphrosclérose hypertensive.

Littérature:

1. Le sixième rapport du Comité national mixte sur la prévention, la détection, l'évaluation et le traitement de l'hypertension artérielle. Areh Intern Med 1997;157:2413-46.
2. Mimran A. Effets rénaux des agents antihypertenseurs dans l'insuffisance rénale parenchymateuse et l'hypertension rénovasculaire. J Cardiovascul Pharmacol 1992;19(suppl. 6):S45-S50.
3. Omata K, Kanazawa M, Sato T, et al. Avantages thérapeutiques des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine dans l'insuffisance rénale chronique. Rein Int. 1996;49(suppl. 55):S57-S62.
4. Campanacci L, Fabris B, Fischetti F, et al. Inhibition de l'ECA dans les maladies rénales : risques et avantages. Clinique Exp. Hypertens 1993;15(suppl. 1):173-86.
5. Bakris GL, Williams B. Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et antagonistes calciques seuls ou combinés : la progression de l'insuffisance rénale diabétique diffère-t-elle ? J Hypertens 1995;13(suppl. 2):S95-S101.
6. Grenfill A, Bewick M, Parsons V, et al. Diabète non insulino-dépendant et thérapie de remplacement rénal. Diabetic Med 1988;5:172-6.
7. Weidmann P, Boehlen LM, de Conrten M. Pathogenèse et traitement de l'hypertension associée au diabète sucré. Amer Heart J 1993;125:1498-513.
8. Viberti G, Mogensen CE, Groop LC, et al. Effet du captopril sur la progression vers la protéinurie clinique chez les patients atteints de diabète sucré insulino-dépendant et de microalbuminurie. JAMA 1994;271:275-9.
9. Le groupe d'étude ENCLID a randomisé un essai contrôlé par placebo sur le lisinopril chez des patients normotendus atteints de diabète insulino-dépendant et de normo-albuminurie ou de microalbuminurie. Lancet 1997;349:1787-92.
10 Groupe d'étude sur la néphropathie diabétique de Melbourne. Comparaison entre périndopril et nifédipine chez des patients diabétiques hypertendus et normotendus avec microalbuminurie. Brit Med J 1991;302:210-6.
11. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Effet rénoprotecteur à long terme de l'inhibition de l'enzyme de conversion de l'angiotensine dans le diabète sucré non insulino-dépendant. Arch Intern Med 1996;156;286-9.
12. Bennett PH, Haffner S, Kasiskie BL, et al. Dépistage et gestion de la microalbuminurie chez les patients atteints de diabète sucré : recommandation au conseil consultatif scientifique de la National Kidney Foundation d'un comité ad hoc du conseil sur le diabète sucré de la National Kidney Foundation. Amer J Kidney Dis 1995;25:107-12.
13 Hannedouche T, Landais P, Goldfarb B, et al. Essai contrôlé randomisé de l'énalapril et des bêta-bloquants dans l'insuffisance rénale chronique non diabétique. Brit Med J 1994;309:833-7.
14. Maschio G, Alberti D, Janin G, et al. Effet du bénazépril, inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, sur la progression de l'insuffisance rénale chronique. New Engl J Med 1996;334:939-45.
15. Le groupe GISEN (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia) essai randomisé contrôlé par placebo sur l'effet du remipril sur la diminution du taux de filtration glomérulaire et le risque d'insuffisance rénale terminale dans la néphropathie protéinurique non diabétique. Lancet 1997;349;1857-63.
16. Peterson JC, Adler S, Burkart J, et al. Contrôle de la pression artérielle, protéinurie et progression de la maladie rénale. Ann Intern Med 1995;123:754-62.
17. Zucchelli P, Zuccala A, Borghi M, et al. Comparaison à long terme entre le captopril et la nifédipine dans la progression de l'insuffisance rénale. Rein Int. 1992;42:452-8.
18. Gall MA, Rossing P, Skott P, et al. Comparaison contrôlée contre placebo du traitement par le captopril, le métoprolol et l'hydrochlorothiazide chez des patients diabétiques non insulino-dépendants souffrant d'hypertension primaire. Amer J Hypertens 1992;5:257-65.
19. Schmieder RE, Veelken R, Gatzka CD, et al. Prédicteurs de la néphropathie hypertensive : résultats d'une étude de suivi de 6 ans dans l'hypertension essentielle. J Hypertension 1994;13:357-65.
20. Agewall S, Wikstrand J, Linngmann S, et al. Utilité de la microalbuminurie pour prédire la mortalité cardiovasculaire chez les hommes hypertendus traités avec et sans diabète sucré. Amer J Cardiol 1997;80:164-9.
21. Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Valeur pronostique de la créatinine sérique et effet du traitement de l'hypertension sur la fonction rénale. Hypertension 1989;13(suppl.1):I-80-I-83.
22. Ter Wee PM, Epstein M. Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et progression de l'insuffisance rénale chronique non diabétique. Arch Intern Med 1993;153:1749-59.
23. Agrawal B, Wolf K, Berger A, Inft FC. Effet du traitement antihypertenseur sur les estimations qualitatives de la microalbuminurie. J Hum Hypertens 1996;10:550-5.