Krooniline siiriku-peremehe vastu haigus lastel. Kliinilised juhised

Kindral

Mis on GVHD? Siiriku vastu peremeeshaigus (GVHD) – patoloogiline protsess retsipiendi organismis pärast immunokompetentsete kudede siirdamist doonorkoe immunoloogilise reaktsiooni tõttu retsipiendi kudede vastu

Natuke ajalugu 1956 – Barnes jt. kirjeldatud loomadel GVPO allo-HSCT-ga. Vaatamata retsidiivide sageduse vähenemisele surid sellised retsipiendid "kurnatussündroomi". Tänapäeval tuntakse seda sündroomi GVHD nime all. edukate siirdamiste puhul Peaaegu 100% juhtudest oli suremus varasel siirdamisjärgsel perioodil (100 päeva). GVHD tõttu. 70% Praeguseks on GVHD-ga seotud suremus 15–40%

GVHD esinemise peamised tingimused (R. E. Billingham, 1967) 1. Immunokompetentsete doonorrakkude (küpsed T-rakud) sisenemine peremeesorganismi (sarnane olukord on võimalik ka tahke elundi siirdamisel) 2. Immuunpuudulikkuse seisund retsipient 3. Antigeenne mittevastavus doonori ja retsipiendi kudede vahel (ei esine autoloogse ja süngeense siirdamise korral)

GVHD klassifikatsioon Äge GVHD (o. GVHD) areneb esimese 100 päeva jooksul pärast allo-HSCT kroonilist GVHD-d (chr. GVHD) – 100 päeva pärast allo-HSCT v primaarset (kui ägeda perioodi jooksul ei täheldatud GVHD märke); v korduv (kui patsiendil tekkis äge GVHD, mis õnnestus varem peatada); v progredient (kui äge GVHD jätkub +100 päeva pärast HSCT-d). Praegu eristatakse ka kattuvussündroomi (ristsündroom), millel võivad olla nii ägeda kui ka kroonilise GVHD tunnused, sõltumata arenemise ajast.

Ägeda GVHD patofüsioloogia! Äge GVHD on doonorlümfotsüütide liigne, kuid normaalne põletikuline reaktsioon alloantigeenidele. Ägeda GVHD faasid on: 1. Antigeeni esitlevate rakkude aktiveerimine 2. Doonori T-lümfotsüütide aktiveerimine, diferentseerumine ja migratsioon 3. Efektorfaas

Esimene faas Antigeeni esitlevate rakkude (APC) GVHD aktiveerimine APC aktivatsiooni põhjustavad: olulised koekahjustused eelneva keemiaravi, kiiritusravi, nakkusprotsesside ja konditsioneerimise "tsütokiinide tormi" ajal – põletikueelsete tsütokiinide (TNF-α, IL-1) sekretsioon. ) kahjustatud kudede poolt; suurenenud ekspressiooni adhesioonimolekulid, kaasstimuleerivad molekulid, MHC antigeenid, kemokiini gradient – nn ohusignaalid APC-de hulgas on kõige olulisem roll o. GVHD-d mängivad dendriitrakud. Professionaalsete hematopoeetilise päritoluga APC-de puudumise taustal võivad nende rolli mängida: mesenhümaalsed tüvirakud, endoteeli-, epiteelirakud, sidekoerakud

Teine etapp GVHD Doonori T-lümfotsüütide aktiveerimine, diferentseerumine ja migratsioon Doonori T-lümfotsüütide diferentseerumine ja aktiveerimine tuleneb: interaktsioonist praimitud APC-dega (peremehe APC-d on kõige olulisemad, mitte doonori omad) Põletikueelsed tsütokiinid (TNF-α, IL-1 ) TCR-i interaktsioonidest MHC-l oleva alloantigeeniga ei piisa T-rakkude aktiveerimiseks Vaja on ka kostimulatsiooni T-rakkude kostimuleerivate molekulide ja nende ligandide vahel APC-l Esimeses faasis genereeritud ohusignaalid tugevdavad neid interaktsioone APC T-rakud APC T-rakkude adhesioon T rakutuvastus APC T-rakkude kostimulatsioon APC Tundmatud ICAM-id LFA-1 TCR/CD 4 MHC II CD 28 CD 80/86 CD 154 (CD 40 L) CD 40 LFA-1 ICAM-id TCR/CD 8 MHC I CD 152 (CTLA-4 ) CD 80/86 CD 134 (OX 40) CD 134 L (OX 40 L) CD 2 (LFA-2) LFA-3 ICOS B 7 H/B 7 RP-1 CD 137 (4 -1 BB) CD 137 L (41 BBL) PD-1 PD-L 1, PD-L 2 HVEM LIGHT

Teine etapp GVHD Doonori T-lümfotsüütide aktiveerimine, diferentseerumine ja migratsioon Doonori ja retsipiendi vahelise antigeense mittevastavuse olemasolul HLA klassi I süsteemides diferentseeruvad doonori lümfotsüüdid eelistatult CD 8+ T-rakkudeks ja kui HLA-s esineb mittevastavus. klass II, CD 4+ T-rakkudeks. T-lümfotsüütide aktiveerimine käivitab põletikueelsete tsütokiinide, eriti IL-2, kaskaadi. IL-2 mõjul diferentseeruvad alloreaktiivsed doonori T-lümfotsüüdid efektorrakkudeks. T-lümfotsüüdid diferentseeruvad Th1-ks sobiva kostimulatsiooni ja vajalike põletikueelsete signaalide (IL-1, 2 ja IF-γ) mõjul. Tasakaalustamatus Th 1/Th 17 süsteemis (suhteliselt suur kogus Th 1 ja väike kogus Th 17) on otseselt seotud GVHD tekke riskiga ja korrelatsioonis ka kliiniliste ilmingute raskusastmega.

Kolmas faas GVHD efektorfaas Tugevaim immuunreaktsioon areneb vastu: epidermise basaalkihi rakkudele karvanääpsudele peensoole krüptidele hepatotsüütidele Nendest saavad NK-rakkude sihtmärgid NK-rakkude tsütotoksilise toime mehhanismid: tsütotoksilised molekulid (perforiinid, granüüm B jne). ) Fas-Fas ligandi interaktsioon (hepatotsüütidel / kanalite epiteelil) Tsütokiini efektori link: IF-γ (suurendab kemokiini retseptorite ekspressiooni ning suurendab ka makrofaagide ja monotsüütide tundlikkust lipopolüsahhariidide (LPS) suhtes TNFα, IL-2 LPS (isegi) stimuleerivad rohkem põletikueelsete tsütokiinide tootmist

CD 4+ CD 25+ FOXP 3 T-lümfotsüütide roll CD 4+CD 25+ FOXP 3 fenotüübiga T-lümfotsüüdid on regulatoorsed T-lümfotsüüdid (Treg) ja toodavad immunosupressiivseid tsütokiine nagu IL-10, TGF-β On tõendeid selle kohta, et GVHD-ga patsientide nahabiopsiaproovides registreeritakse võrreldes normaalse nahaga lümfotsüütide Treg-i oluline vähenemine ja mida väiksem see arv, seda raskem on GVHD kulg. Samal ajal on patsientidel, kellel on palju Treg reageerib palju paremini ravile, mille eesmärk on GVHD peatamine. ! Th1 toodetud IL-2-l, millel on GVHD korral põletikuvastane toime ja mis on GVHD ennetamise teraapia sihtmärk (takroliimus, tsüklosporiin), on otsustav aktiveeriv toime Tregi funktsioonile (CD 25 diferentseerumisklaster vastab IL-2 retseptor)

Kliinilised ilmingud GVHD Ägeda GVHD kujunemisel on kõige sagedamini kahjustatud nahk, seedetrakt ja maks Kliinilised nahasümptomid on: erütematoosne makulopapulaarne lööve peopesadel ja jalataldadel epidermolüüs Maksa pool: raskustunne paremas hüpohondriumis suurenenud tase: ü otsene bilirubiin ü aluseline fosfataas ü ALT, ASAT, Seedetraktist: iiveldus, oksendamine anoreksia kõhulahtisus spastiline kõhuvalu äge soolesulgus verejooks

Etapid umbes. GVHD H. Glucksbergi (1974) järgi Elund Nahk Maks Otsese bilirubiini kontsentratsioon: Mõjutatud keha pindala: Seedetrakti staadiumid 0. staadium: 15 mg/d (>256 µmol/l) Kõhulahtisest tingitud igapäevane vedelikukaotus: 0. staadium: 500 ml /päevas 2. etapp: >1000 ml/päevas 3. etapp: >1500 ml/päevas 4. etapp: AIO, verejooks o. GVHD nahk Maks GIT I 1 -2 0 0 II 1 -3 1 ja/või 1 III 2 -3 2 -4 ja/või 2 -3 IV 2 -4 ja/või 2 -4

Kuten-Shorrer, Michal, DMD; Woo, Sook-Bin, DMD, MMSc; Treister, Nathaniel S., DMD, DMSc. . Avaldatud 1. aprill 2014. 58. köide, 2. väljaanne. Lk 351–368. © 2014. Brinster, Nooshin K., MD; Liu, Vincent, MD…; Diwan, A. Hafeez, MD, Ph. D; Mc. Kee, Phillip H., MD, FRCPath. . Avaldatud 2. jaanuar 2011. Lk 42-43. © 2011. Kittanamongkolchai, Wonngarm, MD; Srivali, Narat, MD…; Ratanapo, Supawat, MD; Cheungpasitporn, Wisit, MD; Leonardo, James M., M.D. . Avaldatud 1. aprill 2013. 31. köide, 4. väljaanne. Lk 748–749. © 2013.

ERCP-ga seotud parema ülajäseme angiomatoos 58-aastasel naisel, kes progresseerus 1 aasta jooksul hoolimata ravist rituksimabi, mükofentolaatmofetiili ja prednisolooniga Esimene visiit (A), 1 kuu (B) ja 2 kuud (C) pärast siroliimusravi alustamist Kaffenberger, Benjamin H., MD; Zuo, Rena C., B.A.…; Gru, Alejandro, M.D.; Plotner, Alisha N., MD; Sweeney, Sarah A., MD; Devine, Steven M., M.D.; Hymes, Sharon R., M.D.; Cowen, Edward W., MD, MHSc. . Avaldatud 1. oktoober 2014. 71. köide, 4. väljaanne. Lk 745–753. © 2014.

Peamised ravimid o. ennetamiseks ja raviks. GVHD Ravimi toimemehhanism Glükokortikosteroidid Otsene lümfotsütotoksilisus, inhibeerib põletikueelseid tsütokiine, nagu TNF-α Metatreksaat Tsüklosporiin A Takroliimus (FK 506) Mükofentolaatmofetiil Siroliimus Antitümotsüüdi globuliin (ATG) Antimetaboliit: inhibeerib Tbiti rakkudest proliferatsiooni ja IL-i proliferatsiooni. ja selle seondumine spetsiifiliste retseptoritega. Rikkub diferentseerumist ja proliferatsiooni T-rakkude Ca 2 + - sõltuv pärssimine T-rakkude signaaliülekande radade transduktsiooni. Supresseerib IL-2 moodustumist Inhibeerib puriinide sünteesi de novo m. TOR – inhibiitor – lümfotsüütide aktivatsiooni pärssimine Polüklonaalne immunoglobuliin

Krooniline GVHD (chr. GVHD) - 100 päeva pärast allo-HSCT hetkest, esmane (kui ägeda perioodi jooksul GVHD märke ei täheldatud); korduv (kui patsiendil tekkis äge GVHD, mis õnnestus varem peatada); progredient (kui äge GVHD jätkub +100 päeva pärast HSCT-d) o olemasolu. Mis tahes raskusastmega GVHD suurendab cp tekke tõenäosust. GVHD (selle sagedus on 30-60%) Arvatakse, et chr. GVHD on autoimmuunse kahjustuse mehhanismid, mis on seotud T-rakkude negatiivse negatiivse selektsiooniga. T-rakkude autoreaktiivsete kloonide moodustumine xp juures. GVHD on seotud erinevate etioloogiatega harknääre kahjustusega: o. GVHD konditsioneerimine vanusega seotud involutsioon ja atroofia

Dermatoloogilised ilmingud РТПХ Сухой кератоконъюнктивит, блефарит Светочувствительная сыпь, похожая на волчаночную эритему или дерматомиозит Проявления схожие со склероатрофическим лишаём Нарушение потоотделения Ксеродермоподобные проявления Проявления схожие с плоским лишаём Алопеция (часто рубцовая) Поражение полости рта Пойкилодермия Фолликулярноподобный кератоз Леопардоподобная гиперпигментация Ксероз Витилиго-подобная лейкодерма Дистрофия ногтей Склеродермоподобные проявления Fastsiit, nahaalune skleroos Suguelundite haaratus Psoriaasilaadsed ilmingud Haavandilised kahjustused Ihtüoositaolised ilmingud Angiomatoossed papulid Eksematoossed ilmingud koos plantaarse hüperkeratoosiga

A, samblikutaoline vorm põletikujärgse hüperpigmentatsiooniga B, samblikulaadne vorm (varajane) C, samblikulaadne vorm (hiline) Bolognia, Jean L., MD; Schaffer, Julie V., M.D.…; Duncan, Karynne O., MD; Ko, Christine J., MD. Avaldatud 1. jaanuar 2014. Lk 374-380. © 2014.

D, E - sklerodermiataoline vorm F - eosinofiilne-fastsiiditaoline vorm Bolognia, Jean L. , MD; Schaffer, Julie V., M.D.…; Duncan, Karynne O., MD; Ko, Christine J., MD. Avaldatud 1. jaanuar 2014. Lk 374-380. © 2014.

Kliinilised ilmingud hr. GVHD kuiv sündroom Oblitereeriv bronhioliit Bilirubiini, transaminaaside taseme tõus Söögitoru ahenemised, stenoosid koos odünofagia tekkega Kardiomüopaatia, arütmiad, hüdroperikardium Müosiit, müalgia Nefrootiline sündroom Jororrheinsuse teke Iiveldus, oksendamine, lümfotsütopeenia, lümfotsütopeenia, tromboositõbi, oksendamine, tromboositõbi, oksendamine kontraktuur seoses nende skleroosi ja artriidi tekkega

Kliinilised ilmingud hr. GVHD Oftalmiline Pisaranäärmete pöördumatu kahjustus põhjustab kseroftalmiat, põletust, valgusfoobiat. Konjunktiviit chr. GVHD on haruldane, kuid selle prognoos on halb Suu Süljenäärmete kaasatus põhjustab kserostoomiat. Uurimisel avastatakse erüteem, vähese hulga valgete naastudega Seedetrakt Söögitoru kahjustuse ja striktuuride tekke tõttu on võimalik odünofaagia areng. Seedetrakti sümptomid on mittespetsiifilised. Tavaliselt on püsivate seedetrakti sümptomitega patsientidel nii äge kui ka krooniline haigus.

a - I staadiumis silmakahjustus chr. GVHD: konjunktiivi hüpereemia; b - II etapp: konjunktiivi hüpereemia koos kemoosiga c - III etapp: pseudomembranoosne konjunktiviit; d – IV staadiumi pseudomembranoosne konjunktiviit koos sarvkesta epiteeli desquamatsiooniga. Kim, Stella K.; Kim, Rosa Y.; Dana, M. Reza. . Avaldatud 2. jaanuar 2008. Lk 4821-4830. © 2008.

Cowen, Edward W. Avaldatud 1. jaanuar 2012. Lk 753-760. e 1. © 2012. Bolognia, Jean L., MD; Schaffer, Julie V., M.D.…; Duncan, Karynne O., MD; Ko, Christine J., MD. Avaldatud 1. jaanuar 2014. Lk 374-380. © 2014.

Kliinilised ilmingud hr. GVHD maksast Kolestaasi tüüpilised sümptomid aluselise fosfataasi ja bilirubiini suurenenud kontsentratsiooniga Kopsu köha ja õhupuudus oblitereeriva bronhioliidi taustal või skleroseerumisest rind tervete kopsudega Vereloome Tsütopeenia luuüdi strooma kahjustusest. Samuti on kirjeldatud autoimmuunset neutropeeniat, trombotsütopeeniat ja aneemiat. Trombotsütopeenia ajal hr. GVHD diagnoos on seotud halva prognoosiga

Kliinilised ilmingud hr. GVHD immunoloogiline Chr. GVHD on oma olemuselt immunosupressiivne seisund. Patsientidel on oht haigestuda invasiivsetesse seeninfektsioonidesse ja pneumocystis pneumooniasse.Lihas-skeleti süsteem Fastsia haaratus on tavaliselt seotud nahamuutustega. Fasciit võib põhjustada liikumisulatuse tõsist piiramist GVHD, kuid müosiit on haruldane Sagedased sümptomid luu- ja lihaskonna kahjustused on aseptiline nekroos, osteopeenia ja osteoporoos, mis on tingitud paljudest steroidravi saavatest patsientidest

Ravi t. GVHD Chr. GVHD mõjutab oluliselt elukvaliteeti mitme organi sagedase kaasamise tõttu ja nõuab pikaajalist immunosupressiivset ravi. GVHD-l on piiratud efektiivsus ja FDA ei ole kroonilise valu raviks heaks kiitnud ühtegi ravimit. GVHD Kõige sagedamini kasutatavad ravimid on tsüklosporiin A ja prednisoloon. Eksperimentaalsed ravimeetodid on: psoraleen + ultraviolett-A mükofentolaat mofetiil talidomiid kehaväline fotoferees pentostatiin atsitretiin

Saada oma head tööd teadmistebaasi on lihtne. Kasutage allolevat vormi

Üliõpilased, magistrandid, noored teadlased, kes kasutavad teadmistebaasi oma õpingutes ja töös, on teile väga tänulikud.

postitatud http://www.allbest.ru/

Sahharovi Rahvusvaheline Ökoloogiainstituut

Test

distsipliin: immunoloogia

GRAFT-VS-HOST REAKTSIOON

1. Reaktsiooni "transplantaadi vastu peremeesorganism" põhimõisted ja määratlused kaasaegses siirdamises

Transplantaadi vastu peremeeshaigus ehk kudede kokkusobimatus areneb siis, kui allogeensed küpsed T-lümfotsüüdid siirdatakse retsipiendile, kellel on puudulik immuunsüsteem, mis ei suuda võidelda võõrkudedega ja põhjustada nende äratõukereaktsiooni (peremees-transplantaadi reaktsioon).

Sellistel juhtudel tunnevad siirdatud rakud ära "peremehe" (retsipiendi) kui võõrkoe ja algab "transplantaadi vastu peremees" reaktsioon. Sellist reaktsiooni täheldatakse 10–80% allogeense luuüdi siirdamisega patsientidest (olenevalt kudede kokkusobimatuse astmest, T-lümfotsüütide arvust siirdatud kudedes, retsipiendi vanusest ja ennetusmeetmetest). Kuigi see on haruldane, esineb siiriku-peremehe vastu haigust elundite, eriti maksa ja peensoole siirdamisel, kuna neis elundites on palju lümfotsüüte. Tavaliselt on siiriku-peremehe vastu haiguse tekke sihtorganiteks retsipiendi immuunsüsteem, nahk, maks ja peensool. Kõhuvaluga patsientidel on transplantaat-peremehe-haiguse õigeaegne avastamine oluline, et sellistel juhtudel ei ole operatsiooni vaja enne raskete tüsistuste, nagu sooleperforatsiooni, tekkimist. Retsipiendi antigeenide äratundmine doonori lümfotsüütide poolt käivitab immuunvastuse, mille käigus ründavad retsipiendi rakke doonori tsütotoksilised T-lümfotsüüdid. Äge transplantaat-peremehe vastu haigus areneb tavaliselt esimese kahe kuu jooksul pärast siirdamist. Esiteks on kahjustatud nahk. Ilmub sügelev makulopapulaarne lööve, peamiselt peopesade, jalataldade ja kõrvade nahal. Järk-järgult tekib kogu keha naha erütrodermia (punetus ja koorumine). Seedetrakti ja maksa kahjustustega seotud sümptomid ilmnevad hiljem. Sellistel patsientidel tekib järk-järgult anoreksia, oksendamine, kõhuvalu ja puhitus. Maks kõhupiirkonna palpeerimisel on tavaliselt valutu, kuid biokeemiline vereanalüüs näitab hüperbilirubineemiat, aluselise fosfataasi ja aminotransferaaside taseme tõusu. Retsipiendi immuunsüsteemi "rünnavad" võõrad siirdatud T-lümfotsüüdid, mis viib raske immuunpuudulikkuse seisundi tekkeni, mida süvendab transplantaat-peremeeshaiguse raviks kasutatavate immunosupressiivsete ravimite toime. Sellised patsiendid muutuvad vastuvõtlikuks paljudele oportunistlikele (oportunistlikele) infektsioonidele, mis võivad haiguse kulgu veelgi keerulisemaks muuta. Krooniline transplantaat-peremehe-vastu haigus areneb tavaliselt hiljem kui kaks kuud pärast allogeenset luuüdi siirdamist ja võib olla ägeda reaktsiooni jätk või esineda esimest korda. Haiguse peamised kliinilised ilmingud on nahakahjustused, kolestaatiline maksahaigus ja immuunpuudulikkus. Seedetrakt on mõjutatud harva, välja arvatud tugevast suukuivusest tingitud düsfaagia (nn kuiva limaskesta sündroom ehk Sjögreni sündroom Sjogreni) ja söögitoru limaskesta raske põletiku tõttu. Lõpuks on retsipientidel, kellele on tehtud autoloogne luuüdi siirdamine, kirjeldatud isoloogilist või süngeenset transplantaat-peremehe vastu haigust. See reaktsioon on autoimmuunhaiguse vorm, mis kipub taanduma ja avaldub peamiselt nahakahjustustes. Kui sellistel patsientidel tekivad seedetrakti haiguse sümptomid, on need tavaliselt põhihaiguse, keemiaravi või oportunistlike (oportunistlike) infektsioonide tüsistuste ilmingud.

2. Praegune arusaam GVHD (transplantaadi vastu hostimise) mehhanismidest

Doonor-T-lümfotsüüdid, kui nad sisenevad nõrgenenud immuunsusega patsiendi kehasse (kaasasündinud põhjuste, kiirituse või keemiaravi tõttu), võivad retsipiendi HLA-ga aktiveeruda ja kutsuda esile transplantaat-peremeeshaiguse (GVHD). Retsipientrakkude surm on tingitud doonorrakkude (näiteks NK-rakkude) tsütotoksilisest aktiivsusest ja sekreteeritavate lümfokiinide (nt TNF) toimest. aktiveeritud lümfotsüüdid. GVHD tekkeks vajalikud tingimused hõlmavad kompetentsete rakkude olemasolu siirikus, retsipiendi immuunsüsteemi nõrgenemist ja reaktsiooni puudumist transplantaadi vastu, mille HLA erineb retsipiendi omast. On äge (areneb hiljemalt 100 päeva pärast vereloome tüvirakkude siirdamist (HSCT)) ja krooniline (hiljem) transplantaat-peremehe vastu haigus (GVHD). Sellisel juhul võib esineda transplantaat-kasvaja-efekt, mis vähendab leukeemia kordumise riski. Pahaloomuliste haiguste korral on oodata just seda GVHD mõju, mis võimaldab kasutada madala annusega (mittemüeloablatiivseid) ravirežiime. Doonorrakkude siirdamiseks piisav immunosupressioon annab võimaluse kasvajarakkude hävitamiseks. GVHD peegeldab "tolerantsuse" kaotust, mis on tavaliselt tingitud alloreaktiivsete lümfotsüütide eliminatsioonist harknääres, T-raku retseptorite modulatsioonist, alloreaktiivsete rakkude anergiast ja T-supressoritest. Äge transplantaat-peremehe vastu haigus (GVHD) tekib põletikuliste tsütokiinide (IFN, IL, TNF) vabanemise tõttu retsipientrakkude poolt, mis on kahjustatud eelneva kokkupuute tõttu (konditsioneerimisrežiim). Retsipiendi APC-d esitavad doonori T-lümfotsüütidele tsütokiinirikkas keskkonnas muutunud eneseantigeene, mis viib doonori T-rakkude aktiveerumiseni ja proliferatsioonini. Aktiveeritud CD4 ja CD8 doonori T-lümfotsüüdid vabastavad täiendava koguse tsütokiine ("tsütokiinitorm"), mille tulemusena aktiveeruvad tsütotoksilised T-lümfotsüüdid ja NK-rakud, mis põhjustab retsipiendi rakkude ja kudede surma. Kliiniliselt iseloomustab ägedat transplantaat-peremehe vastu haigust (GVHD) erütrodermia, intrahepaatiline kolestaas ja enteriit. Tavaliselt tekib kohe pärast vereloome tüvirakkude siirdamist (HSCT) kõrvadel, kätel ja jalgadel sügelev makulopapulaarne lööve. Tulevikus võib see levida kehatüvele ja jäsemetele, muutudes kokkutõmbuvaks, bulloosseks ja koorivaks.

Palavikku ei teki alati. Ägedat GVHD-d tuleks eristada konditsioneerimisrežiimide toksiliste ilmingute, ravimite lööbe ning viiruslike ja muude nakkuslike eksanteemide vahel. Maksafunktsiooni häired väljenduvad kolestaatilises ikteruses koos maksaensüümide taseme tõusuga veres. Diferentsiaaldiagnoos läbi viidud hepatiidi, veno-oklusiivse maksahaiguse või ravimite toimega. Ägeda GVHD (kramplik kõhuvalu ja kõhulahtisus, sageli verega) soolestiku sümptomid on sarnased ravirežiimi või infektsiooniga seotud sümptomitega.

Võib tekkida eosinofiilia, lümfotsütoos, valgukadu enteropaatia, luuüdi aplaasia (neutropeenia, trombotsütopeenia, aneemia). Ägeda transplantaat-peremeeshaiguse (GVHD) väljakujunemist soodustavad doonori ja retsipiendi HLA erinevused, doonori vale valik soo ja vanuse järgi, doonori olemasolu sünnituse ajaloos, HSCT aktiivses elus. faasis või leukeemia retsidiivi korral, samuti ülemäära suurte kiirgusdooside korral retsipiendile. GVHD ennetamiseks ja raviks kasutatakse erinevaid immunosupressiivseid aineid. GVHD võib tekkida pärast verekomponentide ülekannet suhteliselt immuunsupressiivsetel patsientidel, sealhulgas neil, kes on läbinud HSCT või immunosupressiivse vähiravi, HIV-nakkusega isikud, kaasasündinud immuunpuudulikkusega inimesed ja enneaegsed imikud. Seetõttu peab sellistel juhtudel ülekantud veri olema eelnevalt kiiritatud (25-50 Gy), rakuvabad verekomponendid (värske külmutatud plasma või krüopretsipitaat) kiiritamist ei vaja.

Siiriku siirdamisega võib kaasneda krooniline GVHD. Tavaliselt areneb see välja 100 päeva pärast siirdamist, kuid mõnikord ka 60. päeval. Kroonilise transplantaat-peremehe vastu haiguse (GVHD) tekke tõenäosus pärast vereloome tüvirakkude (HSCT) siirdamist HLA-ga identsetelt õdedelt on 24% ja pärast sõltumatut HSCT-d - 37%.

Kroonilise GVHD patogenees ei ole hästi mõistetav, kuid tundub, et see hõlmab alloreaktiivseid doonori T-lümfotsüüte koos retsipiendi T-lümfotsüütide prekursoritega, mis jäid autoreaktiivseks tüümuse ebanormaalse selektsiooni tõttu.

Krooniline transplantaat-peremeeshaigus (GVHD) sarnaneb multisüsteemsetele autoimmuunhaigustele, jäljendades Sjogreni sündroomi (silmade kuivus ja suu limaskesta), SLE ja skleroderma, samblike, obliteransi bronhioliidi ja primaarse biliaarse tsirroosi individuaalseid ilminguid. Sageli esineb infektsioone (sepsis, sinusiit, kopsupõletik), mis on põhjustatud kapseldatud bakteritest, seentest ja viirustest. See määrab suuresti vereloome tüvirakkude siirdamisega (HSCT) seotud haigestumuse ja suremuse. Trimetoprimi/sulfametaksasooli profülaktiline manustamine vähendab Pneumocystis carinii põhjustatud kopsupõletiku esinemissagedust. Kroonilise transplantaat-peremehe vastu haiguse (GVHD) risk suureneb koos doonori või retsipiendi vanusega, pärast ägedat transplantaat-peremehe vastu haigust (GVHD), doonori lümfotsüütide sissetoomisega ja ka rakkude kasutamisega mitmekordsed doonorid. Kroonilise transplantaat-peremeeshaiguse (GVHD) ravis kasutatakse lisaks immunosupressiivseid aineid, peamiselt prednisooni ja tsüklosporiini, mis omakorda soodustab nakkushaiguste teket. Ulatuslikud nahakahjustused, trombotsütopeenia (trombotsüütide arv alla 100 000 1 µl-s) ja reaktsiooni kiire areng halvendavad oluliselt prognoosi. Immunosupressiivseid aineid kasutatakse allotransplantaadi äratõukereaktsiooni ja transplantaat-peremeeshaiguse (GVHD) ennetamiseks ja raviks. Kuna allografti äratõukereaktsioon on tingitud retsipiendi T-lümfotsüütide aktiveerumisest (HLA ja doonori antigeenide erinevuse tõttu), saab immunosupressioonist loobuda ainult identsete kaksikute kudede siirdamisel, samuti retsipiendi mõne tõsise immuunpuudulikkuse korral. . Siirdamine siseorganid nõuab elukestvat immunosupressiooni, samas kui tüvirakkude retsipiendid peaksid saama immunosupressante 6–12 kuud kuni allografti siirdamiseni. Doonori tüvirakkude ja T-lümfotsüütide spetsiaalne valik kõrvaldab transplantaadi vastu peremeeshaiguse (GVHD) ja võimaldab kasutada tugevamaid immunosupressante, mis omakorda võimaldab siirdamist vähem ühilduvatelt doonoritelt.

Ideaalne immunosupressant peaks pärssima mitte ainult retsipiendi lümfotsüütide, mis põhjustavad äratõukereaktsiooni, vaid ka doonori lümfotsüütide aktiivsust, millest sõltub siiriku vastu peremeeshaiguse (GVHD) areng. Samal ajal ei tohiks see häirida immuunvastust nakkusetekitajad ja kasvajarakud (st transplantaat versus kasvaja reaktsioon).

Erinevate haiguste puhul kasutatakse erinevaid patsientide ettevalmistamise (konditsioneerimise) viise vereloome tüvirakkude siirdamiseks. Enamikul kasutatavatest ravimitest on mitte ainult immunosupressiivne, vaid ka kasvajavastane toime. Kõige sagedamini kasutatav on tsüklofosfamiid (ja selle isomeer ifosfamiid), kloormetiini derivaat, mis vajab metaboolset aktiveerimist, et muuta see bifunktsionaalseks alküülivaks metaboliidiks.

Laialdaselt kasutatakse ka täielikku kiiritamist, millel on võimas kasvajavastane ja immunosupressiivne toime ning mis mõjutab kõiki kudesid. Täielikku kiiritamist kombineeritakse ainetega, mille kasvajavastane toime ületab immunosupressiivse toime: busulfaan, etoposiid, melfalaan, karmustiin, tsütarabiin, tioTEF ja karboplatiin. See kombinatsioon tagab piisava immunosupressiooni kiireks siiriku siirdamiseks, vältides liigset toksilisust ja säilitades võime pahaloomulist klooni elimineerida. Nende ainete väiksemate annuste kasutamisel kombinatsioonis fludarabiiniga siirdub 90–100% juhtudest ka siirik, kuid sageli areneb välja GVHD. Siiani on ebaselge, kas transplantaat-kasvaja-vastus annab samad tulemused kui tavaline suurte annustega keemiaravi.

Mitte-müeloablatiivsed raviskeemid näivad olevat kõige tõhusamad mitte-pahaloomuliste haiguste korral, mille puhul piisab normaalsete doonorrakkude (transplantaadi) olemasolust.

T-lümfotsüütide arvu vähendamine enne tüvirakkude siirdamist. Transplantaadi äratõukereaktsiooni ja siiriku peremehe vastu tõve (GVHD) ärahoidmiseks ning transplantaadi vastu peremeesorganismi haiguse (GVHD) raviks kasutatakse erinevaid lähenemisviise. Kuna doonor-T-lümfotsüüdid osalevad GVHD arengus, jäetakse transplantaat nendest rakkudest ilma, kasutades monoklonaalsed antikehad või füüsikalised meetodid (nt sojalektiini aglutinatsioon). See viib GVHD esinemissageduse järsu vähenemiseni, kuid samal ajal suureneb siiriku äratõukereaktsiooni ja haiguse kordumise tõenäosus, kuna doonori T-lümfotsüüdid mängivad otsustavat rolli retsipiendi ülejäänud T-lümfotsüütide elimineerimisel ja transplantaat-kasvaja-reaktsioonis.

Uuritakse muid lähenemisviise (näiteks eraldi T-lümfotsüütide alampopulatsioonide lisamine), mis võiksid soodustada transplantaadi siirdamist ja säilitada selle kasvajavastast toimet, kuid samal ajal vältida GVHD-d.

Metotreksaadil, dihüdrofolaadi reduktaasi konkureerival inhibiitoril, ei ole mitte ainult vähivastane, vaid ka võimas immunosupressiivne toime. Metotreksaadi kasutuselevõtt 1., 3., 6. ja 11. päeval pärast siirdamist takistab usaldusväärselt GVHD-d, selle kombinatsioon tsüklosporiiniga on veelgi tõhusam. Metotreksaat võib süvendada siirdamiseks valmistumisel tekkivat limaskesta põletikku ning neerufunktsiooni kahjustuse või tursega (nt pleuraefusioon) patsientidele tuleb manustada samaaegselt kaltsiumfolinaati. Raske neerupuudulikkuse korral võib kasutada teist foolhappe antagonisti trimetreksaati, mis on struktuurilt sarnane metotreksaadiga, mis eritub maksa kaudu.

Tsüklosporiin on lipofiilne (hüdrofoobne) tsükliline peptiid, mis koosneb 11 aminohappejäägist ja millel on tugev ja spetsiifiline immunosupressiivne omadus. See blokeerib T-lümfotsüütide aktivatsiooni, häirides IL-2 sünteesi transkriptsiooni tasemel. Tsüklosporiin inhibeerib ka IL-1, IL-3 ja IFN-y sünteesi. Suurtes annustes häirib see IL-2 retseptori moodustumist ja kuigi selle müelosupressiivne ja põletikuvastane toime piirdub T-lümfotsüütidele avalduva toimega, on see ravim siirdatud lümfotsüütide äratõukereaktsiooni ärahoidmisel väga tõhus. Tsüklosporiini lagundab maksa tsütokroom P450 ensüümsüsteem ja selle taset veres mõjutavad teiste ravimite olemasolu. Ketokonasool, erütromütsiin, varfariin, verapamiil, etanool, imipeneem koos tsilastatiiniga, metoklopramiid, itrakonasool ja flukonasool suurendavad tsüklosporiini taset, samas kui fenütoiin, fenobarbitaal, karbamasepiin, naatriumvalproaat, naftsilliin, trimethoretsiin, rimethoretsiin ja flukonasool vähendavad. Lisaks immunosupressiivsele toimele on tsüklosporiinil palju kõrvaltoimeid: see mõjub närvisüsteemile, põhjustades värinaid, paresteesiaid, peavalu, segasus, unisus, krambid ja kooma. Lisaks põhjustab see hüpertrichoosi, igemete hüpertroofiat, anoreksiat, iiveldust ja oksendamist. Maksafunktsiooni häired väljenduvad kolestaas, sapikivitõbi ja hemorraagiline nekroos, endokriinsüsteemi düsfunktsioon ketoosi tõttu, hüperprolaktineemia, testosterooni taseme tõus, günekomastia, spermatogeneesi kahjustus. Tsüklosporiini toimega kaasneb hüpomagneseemia, hüperurikeemia, hüperglükeemia, hüperkaleemia, hüpokolesteroleemia, arteriaalne hüpertensioon, sümpaatilise aktiveerimine närvisüsteem, väikeste veresoonte kahjustus (mis meenutab hemolüütilis-ureemilist sündroomi), aterogeneesi kiirenemine. Tsüklosporiini kasutamist piirab suuresti selle nefrotoksiline toime - kreatiniinisisalduse tõus, oliguuria, neerude hüpertensioon, vedelikupeetus, glomerulaarsekretsiooni kiiruse vähenemine (aferentsete arterioolide ahenemise tõttu), neerutuubulite ja väikeste veresoonte kahjustus. neerudest. Interstitsiaalse fibroosi ja neerutuubulite atroofia tekkimine nõuab sageli tsüklosporiini annuse vähendamist või selle asendamist teiste immunosupressantidega. Aminoglükosiidid, amfoteritsiin B, atsükloviir, digoksiin, furosemiid, indometatsiin ja trimetoprim suurendavad tsüklosporiini nefrotoksilist toimet. Neid reaktsioone saab nõrgendada, valides annused, mis säilitavad ravimi teatud taseme veres. Selle tase sõltub ka imendumisest seedetraktis, mida mõjutavad kõhulahtisus, soolehäired (GVHD, viirusnakkuste või meditsiiniliste sekkumiste tõttu) ja maksafunktsiooni kahjustus.

Vaatamata tsüklosporiini lipofiilsusele ei mõjuta rasvumine selle jaotumist organismis ja annused tuleb määrata patsiendi ideaalse kehakaalu alusel. Tsüklosporiini immunosupressiivne toime pärast vereloome tüvirakkude siirdamist (HSCT) ei ole madalam kui metotreksaadil ja mõlema toimeaine kombinatsioon annab parema toime kui kumbki neist eraldi. takroliimus. Takroliimus on immunosupressiivne makroliid, mida toodab seene Streptomyces tsukubaensis. See erineb keemilise struktuuri poolest tsüklosporiinist, kuid toimib immuunsüsteemile sarnaselt. Vaatamata seondumisele spetsiifiliste valkudega mõjutab takroliimus IL-2 ja selle retseptori ekspressiooni samal viisil kui tsüklosporiin. Takroliimuse mõningane kasu on seotud selle akumuleerumisega maksas ja transplantaat-peremeeshaiguse (GVHD) maksa ilmingute aktiivsema pärssimisega.

kõrvaltoimed ja ravimite koostoimed takroliimus on samuti sarnased tsüklosporiiniga. Igaüks neist ainetest suurendab teise toksilisust. Kortikosteroidid. Prednisooni kasutatakse sageli transplantaat-peremeeshaiguse (GVHD) raviks või vältimiseks ja äratõukereaktsiooni vältimiseks, tavaliselt kombinatsioonis teiste immunosupressantidega. Kortikosteroidid indutseerivad lahustuva interleukiini retseptori antagonisti sünteesi ja takistavad seeläbi T-lümfotsüütide aktivatsiooni ja proliferatsiooni IL-1 ja IL-6 toimel. Kuna IL-2 sekretsioon sõltub osaliselt IL-1-st ja IL-6-st, blokeerivad kortikosteroidid kaudselt selle interleukiini mõju. Stimuleerides fosfolipaasi A2 inhibiitori lipokortiini tootmist, pärsivad kortikosteroidid põletikuliste prostaglandiinide teket ja kiirendavad põletikuvastaseid reaktsioone. Lisaks hävitavad need väikesed aktiveeritud lümfotsüütide rühmad ja pärsivad monotsüütide migratsiooni põletikukolletesse. Kortikosteroidide (nagu ka teiste immunosupressiivsete ravimite) mittespetsiifilised immunosupressiivsed toimed suurendavad oluliselt patsiendi oportunistlike infektsioonide riski. Nende ühendite pikaajaline kasutamine on täis kasvupeetust, välimuse muutusi (kushingoidne välimus), arteriaalset hüpertensiooni, kae, seedetrakti verejooksu, pankreatiiti, psühhoosi, hüperglükeemiat, osteoporoosi, reieluupea aseptilist nekroosi. Antikehad. Antitümotsüütide immunoglobuliin on inimese tümotsüütide vastaste heteroloogsete antikehade preparaat, mis saadakse hobuste, küülikute ja teiste loomade seerumist. Nendel antikehadel on tugevad immunosupressiivsed omadused ja neid kasutatakse nii patsientide ettevalmistamisel siirdamiseks kui ka resistentse GVHD ravis. Antitümotsüütide immunoglobuliini kõrvaltoimed on palavik, hüpotensioon, urtikaaria, tahhükardia, düspnoe, külmavärinad, müalgia ja seerumtõbi. Võib-olla anafülaktilise šoki areng. Nende mõjude vähendamiseks kasutatakse difenhüdramiini, atsetaminofeeni ja hüdrokortisooni. Muid antikehi, nagu anti-CD33 (gemtusumabosogamitsiin) või anti-CD20 (rituksimab), kasutatakse ka üksi või kombinatsioonis tsütotoksiliste ainetega.

Nad ei toimi mitte ainult immuunsüsteemi rakkudele, vaid ka neid valke ekspresseerivatele kasvajarakkudele. GVHD retsidiivide korral tagasid selliste antikehade preparaadid täieliku remissiooni. Praegu kasutatakse neid koos tavapäraste vahenditega patsientide siirdamiseks ettevalmistamiseks. Rituksimab on Epsteini-Barri viiruse põhjustatud siirdamisjärgse lümfoproliferatiivse haiguse valikravim. Refraktaarse GVHD ravis võivad olla kasulikud ka tsütokiinide (TNF, IL-1, IFN-y) vastased antikehad, mis blokeerivad tsütokiinikaskaadi. Algselt rahustina kasutatud talidomiid on läbinud kaks esimest kliiniliste uuringute faasi patsientidel, kellel on krooniline refraktaarne GVHD või suur risk selle reaktsiooni tekkeks. Esimesel juhul oli see efektiivne 59% juhtudest (üldine elulemus 76%) ja teisel - 48%. III faasi kliinilistes uuringutes ilmnes halb taluvus ravimi suurte annuste suhtes, mis nõudis nende vähendamist. Ennetavat toimet ei olnud. Seoses erinevate näidustuste korral vereloome tüvirakkude siirdamise (HSCT) laste arvu ja elulemuse suurenemisega muutuvad hematopoeetiliste tüvirakkude siirdamise (HSCT) üksikud tagajärjed, mis mõjutavad tervist ja elukvaliteeti, üha olulisemaks. Nende tagajärgede hulka kuuluvad kasvu- ja arengupeetus, neuroendokriinne ja reproduktiivne düsfunktsioon, sekundaarsed kasvajad, krooniline GVHD, katarakt, leukoentsefalopaatia ja immuunsüsteemi talitlushäired. Närvisüsteem pärast vereloome tüvirakkude siirdamist (HSCT). Infektsioon, hepaatiline entsefalopaatia, samuti ravimid ja kiirgus võivad mängida rolli närvisüsteemi talitlushäiretes pärast vereloome tüvirakkude siirdamist (HSCT). Tsüklosporiin võib põhjustada peavalu, mida tavaliselt propranolool leevendab, aga ka värinat, segasust, nägemishäireid, krampe ja ilmset entsefalopaatiat. Pärast ravimi ärajätmist enamik neist häiretest kaob. Leukoentsefalopaatia kliinilist sündroomi iseloomustavad unisus, kõnehäired, ataksia, krambid, segasus, düsfaagia ja detserebraatne jäikus. Sümptomid võivad olla minimaalsed, kuid leukoentsefalopaatia kõige raskem vorm põhjustab kooma ja surma. MRI ja CT näitavad aju valgeaine mitmeid degeneratsiooni ja nekroosi piirkondi. Leukoentsefalopaatia esineb peaaegu eranditult patsientidel, kes said enne siirdamist intratekaalset keemiaravi või kolju kiiritamist. Nende patsientide hulgas areneb see tüsistus 7% juhtudest. Katarakti esinemissagedus pärast ühekordset täielikku kiiritamist (annuses 8-10 Gy) on ligikaudu 80%, pärast fraktsioneeritud kiiritamist - 20-50% ja pärast ainult keemiaravi - 20%. Kroonilise GVHD-ga kaasneb sageli kuiv konjunktiviit. Sellistel juhtudel kasutatakse kunstpisaraid või muid niisutavaid aineid.

Sekundaarne pahaloomulised kasvajad pärast vereloome tüvirakkude siirdamist (HSCT). Sekundaarsete vähivormide risk on 6-8 korda suurem kui üldpopulatsioonis. Kõige rohkem juhtumeid täheldatakse esimesel aastal pärast siirdamist. Ligikaudu 50% nendel perioodidel arenevatest sekundaarsetest kasvajatest on mitte-Hodgkini lümfoomid ja 2/3 neist leidub Epstein-on-Barri viirust.

3182 leukeemiaga lapsest, kellele tehti aastatel 1964–1992 SCCT, tekkisid 25-l soliidkasvajad, samas kui üldpopulatsioonis võib sama arvu laste seas oodata vaid ühte juhtumit. 14 kasvajat 25-st (n = 14) paiknesid kilpnäärmes ja ajus. Sekundaarse vähi riskitegurid hõlmavad immuunpuudulikkust, antitümotsüütide immunoglobuliini kasutamist, T-lümfotsüütidest ilma jäänud luuüdi siirdamist, patsientide noorust siirdamise ajal ja eelnevat täielikku kiiritamist. Epstein-Barri viiruse poolt indutseeritud B-raku lümfoomidele on iseloomulik agressiivne kulg ja resistentsus enamiku ravimeetmete suhtes. Sellistel juhtudel on doonor-T-lümfotsüütide või CD20-vastaste antikehade infusioonid tõhusad.

Kilpnääre, immuunsüsteem pärast tüvirakkude siirdamist Täielik kiiritamine kilpnäärme täiendava kokkupuutega või ilma võib põhjustada hüpotüreoidismi. Pärast ühekordset täielikku kiiritamist areneb subkliiniline hüpotüreoidism 28-56% lastest ja ilmne - 9-13%. Fraktsioneeritud kiiritamise korral on mõlema sagedus palju väiksem (vastavalt 10-14 ja alla 5%). Hüpotüreoidismi risk näib olevat seotud ainult kiirgusega ega sõltu patsientide vanusest, soost ega GVHD arengust. Kiirgus kahjustab kilpnääret, mitte hüpofüüsi ega hüpotalamust. Ravi türoksiiniga on ilmse hüpotüreoidismi korral väga tõhus, kuid kas kompenseeritud (subkliinilist) hüpotüreoidismi tuleks ravida, on vähem selge. Kilpnäärmevähi risk püsib sõltumata hüpotüreoidismi ravist. Kuna kilpnäärme alatalitlus võib areneda aastaid, tuleks kilpnäärme talitlust igal aastal hinnata. Ainult keemiaraviga (ilma kiirituseta) kannatab kilpnääre palju vähem. Immuunsüsteemi taastumine pärast tüvirakkude siirdamist Keemiaravi enne vereloome tüvirakkude siirdamist (HSCT) jätab lapse täielikult ilma B- ja T-rakkude immuunsusest. Immuunsüsteemi taastumiseks pärast luuüdi siirdamist kulub mitu kuud ja aastaid. Siirdatud B-lümfotsüüdid omandavad võime reageerida mitogeensele stimulatsioonile 2-3 kuu pärast. Kuid kuna antikehade tootmine nõuab B-lümfotsüütide interaktsiooni T-rakkudega, saavutab IgM tase normi alles 4-6 kuu pärast. pärast siirdamist on IgG tase 7-9 kuud ja IgA tase võib püsida vähenenud kuni 2 aastat. T-lümfotsüütide arvu taastumine võtab samuti mitu kuud. CD8 rakkude arv taastub umbes 4 kuu pärast, kuid CD4 T-lümfotsüütide arv jääb madalaks 6-9 kuud, mil pärast siirdamist leitakse CD4/CD8 rakkude pöördvõrdeline suhe. T-vaesestatud luuüdi siirdamine, siirdamisjärgne immunosupressioon ja krooniline GVHD pikendavad seda intervalli. Kroonilise GVHD korral väheneb pidevalt tsütotoksiliste T-lümfotsüütide ja Th-rakkude arv, suureneb T-supressorite arv. Immuunpuudulikkusega patsientidele ei tohi manustada elusalt viiruslikud vaktsiinid. Re-immuniseerimine on edukas alles pärast immuunsuse piisavat taastamist. Kroonilise GVHD puudumisel immuniseerimine difteeria ja teetanuse toksoididega, läkaköha subühiku komponendiga (alla 7-aastastel lastel), inaktiveeritud vaktsiin poliomüeliidi, B-hepatiidi ja ka hemofiili vastu tüüpi gripp b ja Streptococcus pneumoniae saab läbi viia alles 12 kuu pärast. pärast siirdamist, kuid koos leetrite vaktsiiniga, mumps ja punetised - alles 24 kuu pärast.

Gripivastast vaktsineerimist tehakse igal sügisel. Kroonilise GVHD korral tuleb teine immuniseerimine edasi lükata ja IgG-d manustada kuni paranemiseni. Allergeenid. T-abistajad tüüp 2 (Th2) allergiliste reaktsioonide korral. Viimase 30 aasta jooksul on oluliselt suurenenud haigestumus allergilistesse haigustesse nagu bronhiaalastma, toiduallergia, difuusne neurodermatiit ja allergiline riniit. Mõiste "allergia" pakkus esmakordselt välja von Pirke 1906. aastal, et tähendada "häiritud reaktiivsust tavaliste keskkonnaantigeenide suhtes". Alates 1960. aastate lõpust, kui sai selgeks, et enamik allergilisi inimesi reageerib antigeenidele IgE antikehi tekitades, on terminit allergia kasutatud IgE-vahendatud haiguste sünonüümina. See on muidugi liialt lihtsustatud arusaam allergiliste haiguste tekkemehhanismist, kuna teatud arvul bronhiaalastma, difuusse neurodermatiidi ja allergilise riniidiga patsientidel ei ole haigus seotud IgE-ga, kuigi sellega kaasneb eosinofiilia ja nuumrakkude aktiveerimine. Lisaks sellele, milliste allergiliste haiguste (näiteks kontaktdermatiit) patogeneesis mängivad peamist rolli T-lümfotsüüdid ja IgE reaktsioon puudub üldse. IgE-vahendatud haigusi nimetatakse sageli atoopiaks (kreekakeelsest sõnast atopos, ilma kohata).

Nendel patsientidel on geneetiline eelsoodumus allergilised haigused, mis väljendub mitmete elundite ja kudede (näiteks kopsude, naha, nina limaskesta) suurenenud reaktiivsuses. Oluline on rõhutada, et nii IgE-ga seotud kui ka sõltumatud põletiku komponendid on kaasatud selle suurenenud reaktsioonivõime mehhanismi, mis alandab sihtorganite reageerimise läve allergeeniga kokkupuutele. Allergeenideks nimetatakse antigeenideks, mis põhjustavad IgE antikehade tootmist geneetilise eelsoodumusega inimestel. Enamik allergeene on valgud molekulmassiga 10-70 kDa. Väiksema molekulmassiga valgud ei seostu nuumrakkude ega basofiilide pinnal olevate IgE molekulidega, samas kui suurema molekulmassiga valgud üldiselt limaskestadesse ei tungi, APC-d neid ei omasta ega stimuleeri seetõttu immuunsüsteemi. Allergeenid omavad sageli proteolüütiliste ensüümide aktiivsust ja võivad limaskestade läbilaskvust suurendades põhjustada organismi sensibiliseerimist. Paljud allergeenid, sealhulgas kodutolmulestade (Dermatophagoides pteronyssinus) Der p 1 ja Der p 2, kassi karusnahast Fel d 1 ning puude, rohu ja vetikate õietolmu allergeenid (sh Bet v 1 kask, Phl p 1 ja P p 5 timutiheina ja Amb a 1, 2, 3 ja 5 hiidrambroosi) isoleeriti, nende geenid klooniti.

T-abistajad tüüp 2 (Th2) allergiliste reaktsioonide korral.

Kõik inimesed puutuvad kokku potentsiaalsete allergeenidega. Isikutel, kellel puudub pärilik eelsoodumus allergiliste haiguste tekkeks, vohab vastusena allergeenidega kokkupuutele T-abistaja tüüp 1 (Th1), eritades tsütokiine (sh IFN-y), mis stimuleerivad iga allergeeni suhtes spetsiifiliste IgG antikehade tootmist. . Tavaliselt osalete rakusiseste mikroorganismide, näiteks mükobakterite hävitamises, kuna nende rakkude poolt sekreteeritud tsütokiinid aktiveerivad fagotsüüte ja soodustavad opsoneerivate ja komplementi fikseerivate antikehade moodustumist.

Loote T-lümfotsüüdid on peamiselt Th2 tüüpi ja see vähendab ema immuunsüsteemi reaktiivsust loote alloantigeenide suhtes. Tavaliselt domineerivad lapsel pärast sündi Th1-rakud, mis vahendavad reaktsioone keskkonnaallergeenidele. Lastel, kellel on pärilik eelsoodumus atooniliste reaktsioonide tekkeks, kasvab jätkuvalt Th2-rakkude arv, mis võivad raseduse ajal platsentat läbimise tõttu kohtuda emapoolsete allergeenidega.

Th1-rakkude poolt vahendatud reaktsioonide peamiseks stiimuliks on mikroobid. Makrofaagid või dendriitrakud (DC) eritavad mikroobsete saaduste, näiteks endotoksiini mõjul IL-12, Thl-rakkude kõige olulisemat aktivaatorit.

Kuna Th1-rakud pärsivad Th2-rakkude arengut, nõrgendavad Th1-rakkude diferentseerumist stimuleerivad tegurid allergilisi reaktsioone. Need tegurid hõlmavad T-lümfotsüütide kõrge afiinsusega interaktsioone APC-ga, suures koguses antigeeni, Thl-raku tsütokiine (IL-12 ja IL-18) ja tsütidiinfosfaadi-guanosiini kordusi sisaldavat mikroobset DNA-d. Vastupidi, Th2 rakkude tsütokiinid (IL-4), prostaglandiin E2, lämmastikoksiid, T-lümfotsüütide madala afiinsusega interaktsioonid APC-ga ja väikesed kogused antigeeni aitavad kaasa Th2 fenotüübi moodustumisele.

Antigeene esitlevad (dendriitrakud) allergiliste reaktsioonide korral Dendriitrakud, Langerhansi rakud, monotsüüdid ja makrofaagid mängivad olulist rolli allergilise põletiku korral, kuna need esitlevad allergeene T-lümfotsüütidele ja aitavad kaasa efektorrakkude kuhjumisele põletikukolletes. Antigeeni esitlevad rakud (APC) on heterogeenne rakkude rühm, millel on ühine võime esitleda MHC molekulidega seotud antigeene. Erinevate antigeeni esitlevate rakkude (APC) hulgas on ainult DC ja Langerhansi rakud võimelised premeerima naiivseid T-lümfotsüüte. Seega vastutavad nad esmase immuunvastuse eest, st allergilise reaktsiooni sensibiliseerimise faasi eest. Antigeeni esitlevad rakud (APC) paiknevad peamiselt lümfoidorganites ja nahas. Monotsüüdid ja makrofaagid mängivad tõenäoliselt suurt rolli mälu T-lümfotsüütide aktiveerimisel ja allergilise reaktsiooni rakendamise faasis. Perifeersetes kudedes, nagu nahk, lamina propria ja kopsud, asuvad dendriitrakud on suhteliselt ebaküpsed. Neil on fagotsüütiline aktiivsus, kuid nad ekspresseerivad pinnal vähem HLA-d ja kostimuleerivaid molekule kui küpsed APC-d. Pärast antigeenide imendumist migreeruvad nad lümfisõlmede T-rakkude piirkondadesse, mis seda koepiirkonda tühjendavad. Migratsiooni käigus toimuvad dendriitrakkudes fenotüübilised ja funktsionaalsed muutused: nende pinnale ilmub rohkem HLA I ja II klasse ning kaasstimuleerivaid molekule, mis võivad interakteeruda CD28 T-lümfotsüütidega. Lümfisõlmedes esitlevad dendriitrakud töödeldud antigeene vahetult T-lümfotsüütidele, käivitades viimaste proliferatsiooni ja diferentseerumist. Vastavalt võimele indutseerida Th1 või Th2 lümfotsüütide proliferatsiooni jagatakse dendriitrakud DC1 ja DC2. Peamine roll Thl-rakkude proliferatsiooni indutseerimisel kuulub IL-12-le, mida sekreteerib DC1. Selle sekretsiooni võimas stimulaator on IFN-y. DC2 ei sekreteeri IL-12 ja seetõttu prolifereeruvad Th22 rakud. Histamiin ja prostaglandiin E2 inhibeerivad IL-12 tootmist ja osalevad DC2 moodustumisel. Atoopiliste reaktsioonide tunnuseks on spetsiifilise IgE allergeeni olemasolu APC pinnal. Fc fragmendi retseptori I (FceRI) kompleksi moodustumine IgE ja allergeeniga (FceRI/IgE/allergeen) APC pinnal hõlbustab oluliselt allergeeni püüdmist ja esitlemist.

Selle nähtuse kliinilist tähtsust kinnitab asjaolu, et IgE molekule kandvate FceRI-positiivsete Langerhansi rakkude olemasolu pinnal on vajalik õhu kaudu levivatest allergeenidest põhjustatud ekseemsete kahjustuste tekkeks difuusse neurodermatiidiga patsientide nahale. Madala afiinsusega IgE Fc retseptori II (FceRII, CD23) roll makrofaagide monotsüütidel on vähem selge, kuigi mõnel juhul näib see hõlbustavat ka antigeeni omastamist. Selle retseptori, nagu FceRI, ristsidumine makrofaagide monotsüütidel soodustab põletikuliste vahendajate vabanemist.

aju siirdamise haigus

3. GVHD peamised põhjused ja sümptomid

Peamine põhjus on asjaolu, et luuüdi toodab erinevaid vererakke, sealhulgas lümfotsüüte, mis viivad läbi immuunvastuse. Tavaliselt leidub tüvirakke luuüdis.

Kuna ainult identsetel kaksikutel on absoluutselt identsed koetüübid, ei ühti doonori luuüdi täielikult retsipiendi kudedega. Just see erinevus paneb doonori T-lümfotsüüdid (teatud tüüpi valged verelibled) tajuma retsipiendi keha võõrana ja ründama seda.

GVHD äge vorm areneb tavaliselt esimese kolme kuu jooksul pärast operatsiooni, samas kui krooniline reaktsioon ilmneb hiljem ja võib kesta kogu patsiendi elu. GVHD risk seotud doonorilt siirdamise saamisel on 30–40%, mitteseotud siirdamise korral suureneb see 60–80%. Mida madalam on doonori ja retsipiendi ühilduvusindeks, seda suurem on viimase risk GVHD tekkeks.

Pärast operatsiooni on patsient sunnitud võtma ravimeid, mis pärsivad immuunsüsteemi: see aitab vähendada haiguse tõenäosust ja vähendada selle raskust.

Majutatud saidil Allbest.ru

...

Sarnased dokumendid

Tüvirakkude mõiste ja funktsioonid, nende liigid sõltuvalt saamise meetoditest, potentsiaal. Embrüonaalsete tüvirakkude omadused. Luuüdi tüvirakkude diferentseerumine. Elundid ja koed, mida teadlased suutsid nende abiga kasvatada.

esitlus, lisatud 04.11.2013

Ajaloolised andmed luude, luuüdi, maksa, neerude esimese siirdamise läbiviimise kohta. Surnud isiku elundidoonorlusega nõustumise eeldus. Eetilised kaalutlused elusate inimorganite müügil. Võõrkeha tagasilükkamise probleem keha poolt.

abstraktne, lisatud 12.05.2010

Aju tüsistuste esinemissagedus sõltuvalt südameoperatsiooni kestusest ja tüübist. Peamised ajukahjustuse mehhanismid operatsiooni ajal. Neuroloogiliste tüsistuste tekke riskitegurite uurimine pärast südameoperatsiooni.

esitlus, lisatud 03.02.2014

Luuüdi siirdamise ajaloolised aspektid. Hematopoeetilised tüvirakud. Mikrokeskkonna roll. Hulgimüeloomi ravi väljavaated. Luuüdi siirdamiseks vajalike uuringute valik ja süsteemi monitooring.

lõputöö, lisatud 09.05.2015

Peamised tüvirakkude saamise meetodid rakumeditsiinis. Nende avastamise ja uurimise ajalugu kahekümnendal sajandil. Nende struktuuri ainulaadsus, Kasvavad elundid siirdamiseks. Kudespetsiifiliste tüvirakkude tüübid. Mobiiltehnoloogiate rakendusvaldkonnad.

esitlus, lisatud 30.03.2014

Aktiivse ja passiivse sensibiliseerimise mehhanismide kirjeldus. Immuunreaktsioonid, mis põhjustavad transplantaadi äratõukereaktsiooni. Siirdamiste tüübid: süngeenne, allogeenne, ksenogeenne. Transplantaadi äratõukereaktsioon kui retsipiendi immuunvastus koesiirdamisele.

esitlus, lisatud 04.02.2014

Siirdamise probleemid ja suunad. siirdamise tüübid. Siirdatud organi äratõukereaktsiooni protsess. Sigade kui inimdoonorite kasutamise väljavaated. Kunstlikud käed ja jalad, proteesid. Uute elundite kasvatamine tüvirakkudest.

esitlus, lisatud 03.11.2014

Tüvirakkude peamine omadus on diferentseerumine teist tüüpi rakkudeks. Tüvirakkude tüübid. Tüvirakkude värbamine (mobiliseerimine), nende proliferatsioon. Tüvirakuhaigused, nende immunoloogia ja geneetika. Geeniteraapia ja tüvirakud.

kursusetöö, lisatud 20.12.2010

abstraktne, lisatud 17.10.2013

Immuunsüsteemi kaasasündinud häired. Primaarsete immuunpuudulikkuste klassifikatsioon. Pikaajaline hüpertermiline reaktsioon. Asendusravi ja luuüdi siirdamise kasutamine. Nakkushaiguste pidev ennetamine.

GVHD, siiriku-peremehe vastu haigus, on tavaline tüsistus pärast allogeenset luuüdi siirdamist. See kujutab endast suurt ohtu. GVHD esineb peaaegu pooltel suhtelistel doonori siirdamistel ja peaaegu 80 protsendil teistest

GVHD tekib doonorrakkude ja retsipientrakkude vahelise immuunkonflikti tõttu. Doonor-T-lümfotsüüdid on suunatud võõraste kudede ja rakkude vastu. Tavaliselt läheb rünnak limaskestadele, sooltele, nahale ja maksale.

GVHD kliiniline pilt ja vormid

Lööbed moodustuvad täppide ja papulide kujul. Lokaliseerimine - käed, selg, kõrvad, rind. Suu piirkonda tekivad haavandid, märgatav on valkjas katt. Febriilsed seisundid on tavalised. Varases staadiumis on iseloomulik hüperbilirubeneemia.

Pantsütopeenia püsib haiguse kõikides etappides. Mõnikord esineb tugev verine kõhulahtisus. Surm saabub dehüdratsiooni, metaboolsete patoloogiate, pantsütopeenia, verekaotuse, maksapuudulikkuse, malabsorptsiooni sündroomi tõttu.

RPTH areng toimub järgmistel põhjustel:

Immuunpuudulikkus, millele järgneb kiiritamata verekomponentide transfusioon. See esineb patsientidel pärast elundisiirdamist, pahaloomuliste kasvajate ja primaarsete immuunpuudulikkustega. GRP risk ei suurene HIV-nakkusega patsientidel;
Mõnikord tekib GVHD, kui normaalse immuunsüsteemiga patsientidele kantakse üle kiiritamata, HLA-ga sobitatud verekomponente. Mõnikord esines haigusjuhtumeid pärast laste vereülekannet, mis sobis nende vanematele antigeenide poolest. See võib juhtuda seetõttu, et lapsed on ühe geeni suhtes homosügootsed ja vanemad heterosügootsed.
Siseorganite siirdamine. Tavaliselt tekib haigus maksa siirdamise ajal, kuna selles on suur hulk lümfotsüüte. Sageli ilmneb see doonori antigeenide ja patsiendi antigeenide liigse sarnasuse tõttu. Harvemini ilmneb haigus pärast südame- või neerusiirdamist.
Luuüdi siirdamine on kõige levinum põhjus. Elundite patoloogia haiguses on sarnane siirdatud elundite äratõukereaktsiooni sümptomitega. Haiguse vältimiseks on ette nähtud kortikosteroidid, tsüklosporiin ja metotreskate. Igal juhul on haigus kerges vormis üsna levinud (30-40%), mõõdukas ja raskes vormis veidi harvem (10-20%). Luuüdi siirdamisel ei ole vereloome supressioon nii levinud kui teiste elundite siirdamise korral.

Äge vorm väljendub täppide ja papulide moodustumisel nahal. Lokaliseerimine - kõrvad, ülakeha, jäsemed, nägu. Mõnikord ilmuvad mullid. Äge vorm sarnaneb toksilise nekrolüüsiga ja põhjustab sageli surma.

Kroonilist GVHD-d väljendatakse lokaliseeritud või üldistatud nahakahjustusena. See jaguneb faasideks vastavalt lööbe tüübile - sklerootiline ja lihhenoidne faas. Tavaliselt järgivad nad üksteist. Lihhenoidsete paapulide värvus on lilla, nad meenutavad samblikke. Lokaliseerimine - jäsemed, mõnikord levivad ja ühinevad.

Protsessiga kaasneb sügelus. Pärast neid jäävad ebakorrapärase kujuga kolded. Sklerootiline faas väljendub tihendatud moodustiste väljanägemises, mis sarnanevad sklerodermiaga. Nahalisandid atroofeeruvad, algab kiilaspäisuse protsess. Nahk muutub vähem elastseks. Surma tõenäosus on 58%.

Sõltuvalt sümptomitest eristatakse haiguse nelja astet:

Nahale moodustuvad lööbed, seedesüsteemi ja maksa patoloogiaid ei tuvastata. Kui ravi on õigesti valitud, on surma tõenäosus minimaalne;
Nahalööve ulatub piirkonda, mis katab üle poole kehast. Maksapatoloogiad on märgatavad, võib esineda kõhulahtisust ja iiveldust. Õige ravi valimisel on surma tõenäosus 40%;
Kolmas ja neljas aste väljendub sügavas kahjustuses üle poole kehapiirkonnast. Maksa patoloogia on väga väljendunud, esineb kollatõbi, tugev oksendamine ja kõhulahtisus. Surm saabub peaaegu alati, kuna tegemist on haiguse väga raske käiguga.

Diagnostika

GVHD diagnoositakse füüsilise läbivaatuse ja ajaloo andmete põhjal. Lümfotsüütilised infiltraadid tuvastatakse seedetrakti, maksa, suu ja naha biopsiaga. Apoptoos tekib tavaliselt seedetrakti limaskestal.

GVHD-d ei saa diagnoosida ühe biopsiaga. Luuüdi uurimisel avastatakse aplaasia (v.a luuüdi siirdamisest tingitud haigus). Diagnoos kinnitatakse, kui lümfotsüütilisest infiltraadist vajaliku arvu leukotsüütide saamisel selgub, et need on sarnased patsiendi lümfotsüütidega.

Ennetavad meetmed ja ravi

Haiguse alguse põhjuste rühma kuuluvad pahaloomuliste kasvajate kiiritus- ja keemiaravi, sugulaste vereülekanne, emakasisene transfusioon. See võib ilmneda ka siis, kui sarnane operatsioon on juba tehtud. GVHD vältimiseks toimub vereülekanne ainult kiiritatud punaste vereliblede abil.

Immuunpuudulikkusega patsientidele ei ole vaja poolõdede ja -vendade verd üle kanda. Kui protsess on vajalik, kiiritatakse verd. GVHD-ravi meetodeid ei saa vaevalt tõhusateks nimetada; peaaegu alati juhtub surm. Esimese 21 haiguspäeva jooksul sureb enam kui pooltel patsientidest.

Kui GVHD on tingitud vereülekandest, ei anna lümfotsüütide ja tümotsüütide vastaste immunoglobuliinide kasutamine soovitud mõju. Immunosupressiivne ravi profülaktilistel eesmärkidel võib põhjustada mitmeid raskusi:

Oportunistliku infektsiooni oht tsütostaatikumide ja kortikosteroidide kasutamisel doonorlümfotsüütide pärssimiseks;
Kui doonorlümfotsüüte hülgav immunosupressioon on nõrgenenud, võib ka siirdatud elundi hülgata.

GVHD-ravi esimese saja päeva jooksul pärast siirdamist väljendub kortikosteroidide suurtes annustes. Kui ravi ei anna soovitud efekti, määratakse antitümotsüütide immunoglobuliin. Kroonilise vormi ravi saja päeva pärast on asatiopriini, tsüklosporiini ja kortikosteroidide kombineerimine.

Pärast seda, kui patsient on immunoloogiline tolerantsus doonori antigeenidele, võib GVHD iseenesest kaduda. Mõnikord annab see positiivseid tulemusi. Näiteks leukeemia korral pärast allogeenset luuüdi siirdamist ja sellele järgnenud GVHD arengut on haiguse taastumine äärmiselt haruldane.

Suurim ellujäämisvõimalus pärast luuüdi siirdamist on siis, kui patsiendi üldine seisund on normaalne. Pahaloomuliste kasvajate korral sõltub prognoos sellest, kas täheldatakse retsidiive. Juhul, kui nad ei olnud seal viis aastat, pole tõenäoliselt midagi karta. Elulemus pärast luuüdi siirdamist on pooltel juhtudel.

Mõnikord muutub operatsioon erakordseks taastumisvõimaluseks. Elukvaliteet pärast siirdamist sõltub GVHD astmest ja spetsialisti soovituste järgimisest pärast protseduuri.

Doonor T-lümfotsüüdid kui see siseneb nõrgenenud immuunsusega patsiendi kehasse (kaasasündinud põhjuste, kiirituse või keemiaravi tõttu), võib retsipiendi HLA aktiveeruda ja kutsuda esile transplantaadi vastu peremeesreaktsiooni (GVHD). Retsipientrakkude surm on tingitud doonorrakkude (näiteks NK-rakkude) tsütotoksilisest aktiivsusest ja aktiveeritud lümfotsüütide poolt sekreteeritavate lümfokiinide (näiteks TNF) toimest. GVHD tekkeks vajalikud tingimused hõlmavad immunokompetentsete rakkude olemasolu siirikus, retsipiendi nõrgenenud immuunsust ja reaktsiooni puudumist transplantaadi vastu, mille HLA erineb retsipiendi omast.

Eristatakse ägedaid (areneb hiljemalt 100 päeva pärast vereloome tüvirakkude siirdamist (HSCT)) ja kroonilist (hiljem). transplantaat peremeesorganismi vastu (GVHD). Sellisel juhul võib esineda transplantaat-kasvaja-efekt, mis vähendab leukeemia kordumise riski. Pahaloomuliste haiguste korral on oodata just seda GVHD mõju, mis võimaldab kasutada madala annusega (mittemüeloablatiivseid) ravirežiime. Doonorrakkude siirdamiseks piisav immunosupressioon annab võimaluse kasvajarakkude hävitamiseks. GVHD peegeldab "tolerantsuse" kaotust, mis on tavaliselt tingitud alloreaktiivsete lümfotsüütide eliminatsioonist harknääres, T-raku retseptorite modulatsioonist, alloreaktiivsete rakkude anergiast ja T-supressoritest.

Äge (GVHD) tekib põletikuliste tsütokiinide (IFN, IL, TNF) vabanemise tulemusena eelneva kokkupuutega kahjustatud retsipientrakkude poolt (konditsioneerimisrežiim). Retsipiendi APC-d esitavad doonori T-lümfotsüütidele tsütokiinirikkas keskkonnas muutunud eneseantigeene, mis viib doonori T-rakkude aktiveerumiseni ja proliferatsioonini. Aktiveeritud CD4 ja CD8 doonori T-lümfotsüüdid vabastavad täiendavaid tsütokiine ("tsütokiinitorm"); selle tulemusena aktiveeruvad tsütotoksilised T-lümfotsüüdid ja NK-rakud, mis põhjustab retsipiendi rakkude ja kudede surma.

Kliiniliselt äge transplantaat-peremehe vastu haigus (GVHD) mida iseloomustab erütrodermia, intrahepaatiline kolestaas ja enteriit.
Tüüpilistel juhtudel kohe pärast vereloome tüvirakkude siirdamine (HSCT) sügelev makulopapulaarne lööve tekib kõrvadel, peopesadel ja jalgadel. Tulevikus võib see levida kehatüvele ja jäsemetele, muutudes kokkutõmbuvaks, bulloosseks ja koorivaks. Palavikku ei teki alati. Ägedat GVHD-d tuleks eristada konditsioneerimisrežiimide toksiliste ilmingute, ravimite lööbe ning viiruslike ja muude nakkuslike eksanteemide vahel. Maksafunktsiooni häired väljenduvad kolestaatilises ikteruses koos maksaensüümide taseme tõusuga veres. Diferentsiaaldiagnoosiks on hepatiit, veno-oklusiivne maksahaigus või ravimite toime. Ägeda GVHD (kramplik kõhuvalu ja kõhulahtisus, sageli verega) soolestiku sümptomid on sarnased ravirežiimi või infektsiooniga seotud sümptomitega.

Võib tekkida eosinofiilia, lümfotsütoos, valgukadu enteropaatia, luuüdi aplaasia (neutropeenia, trombotsütopeenia, aneemia). Ägeda transplantaat-peremeeshaiguse (GVHD) väljakujunemist soodustavad doonori ja retsipiendi HLA erinevused, doonori vale valik soo ja vanuse järgi, doonori olemasolu sünnituse ajaloos, HSCT aktiivses elus. faasis või leukeemia retsidiivi korral, samuti ülemäära suurte kiirgusdooside korral retsipiendile. GVHD ennetamiseks ja raviks kasutatakse erinevaid immunosupressiivseid aineid. GVHD võib tekkida pärast verekomponentide ülekannet suhteliselt immuunsupressiivsetel patsientidel, sealhulgas neil, kes on läbinud HSCT või immunosupressiivse vähiravi, HIV-nakkusega isikud, kaasasündinud immuunpuudulikkusega inimesed ja enneaegsed imikud. Seetõttu tuleb sellistel juhtudel ülekantavat verd eelnevalt kiiritada (25-50 Gy); rakuvabad verekomponendid (värske külmutatud plasma või krüopretsipitaat) ei vaja kiiritamist.