Leucémie CIM 10. Leucémie myéloïde aiguë (leucémie myéloblastique aiguë)

Cirrhose

LEUCÉMIE

Leucémie aiguë.

La leucémie lymphocytaire chronique.

La leucémie myéloïde chronique.

Polyglobulie vraie.

LEUCÉMIE AIGUË

Définition.

La leucémie aiguë est une tumeur myéloproliférative dont le substrat est constitué de blastes dépourvus de la capacité de se différencier en cellules sanguines matures.

CIM10 : C91.0 – Leucémie lymphoblastique aiguë.

C92.0 – Leucémie myéloïde aiguë.

C93.0 – Leucémie monocytaire aiguë.

Étiologie.

Une infection virale latente, une hérédité prédisposante et une exposition aux rayonnements ionisants peuvent provoquer des mutations somatiques dans le tissu hématopoïétique. Parmi les cellules pluripotentes mutantes proches de la cellule souche, un clone peut se former, insensible aux influences immunorégulatrices. À partir du clone mutant, se forme une tumeur constituée de blastes du même type qui prolifère intensément et métastase au-delà de la moelle osseuse. Une caractéristique distinctive des explosions tumorales est leur incapacité à se différencier davantage en cellules sanguines matures.

Pathogénèse.

Le lien le plus important dans la pathogenèse de la leucémie aiguë est la suppression métabolique compétitive par des blastes anormaux de l'activité fonctionnelle du tissu hématopoïétique normal et son déplacement de la moelle osseuse. Il en résulte une anémie aplasique, une agranulocytose, une thrombocytopénie avec syndrome hémorragique caractéristique, des complications infectieuses graves dues à violations profondes dans toutes les parties du système immunitaire, avec de profonds changements dystrophiques dans les tissus des organes internes.

Selon la classification FAB (groupe coopératif des hématologues de France, d'Amérique et de Grande-Bretagne, 1990) il existe :

Leucémie lymphoblastique aiguë (lymphoïde).

Leucémie aiguë non lymphoblastique (myéloïde).

La leucémie lymphoblastique aiguë est divisée en 3 types :

L1 - type microlymphoblastique aigu. Les marqueurs antigéniques des blastes correspondent à des lignées de lymphopoïèse nulles (« ni T ni B ») ou thymus-dépendantes (T). Se produit principalement chez les enfants.

L2 - lymphoblastique aigu. Son substrat est constitué de lymphoblastes typiques dont les marqueurs antigéniques sont les mêmes que dans la leucémie aiguë de type L1. Plus fréquent chez les adultes.

L3 - leucémie aiguë macrolymphocytaire et prolymphocytaire. Les blastes possèdent des marqueurs antigéniques des lymphocytes B et sont morphologiquement similaires aux cellules du lymphome de Burkitt. Ce type est rare. Son pronostic est très mauvais.

Les leucémies aiguës non lymphoblastiques (myéloïdes) sont divisées en 6 types :

M0 - leucémie aiguë indifférenciée.

M1 - leucémie myéloblastique aiguë sans maturation cellulaire.

M2 - leucémie myéloblastique aiguë avec signes de maturation cellulaire.

M3 - leucémie promyélocytaire aiguë.

M4 - leucémie myélomonoblastique aiguë.

M5 - leucémie monoblastique aiguë.

M6 - érythromyélose aiguë.

Image clinique.

En cours clinique Leucémie aiguë On distingue les étapes suivantes :

Période initiale (stade actif primaire).

Dans la plupart des cas, elle débute de manière aiguë, souvent sous la forme d'une « grippe ». La température corporelle augmente soudainement, des frissons, des maux de gorge, des arthralgies et une faiblesse générale sévère apparaissent. Plus rarement, la maladie peut d'abord se manifester par un purpura thrombocytopénique, des saignements nasaux, utérins et gastriques récurrents. Parfois, une maladie aiguë commence par une détérioration progressive de l’état du patient, l’apparition d’une légère arthralgie, de douleurs osseuses et de saignements. Dans des cas isolés, une apparition asymptomatique de la maladie est possible.

Chez de nombreux patients, au cours de la période initiale de maladie aiguë, une hypertrophie des ganglions lymphatiques périphériques et une splénomégalie modérée sont détectées.

Stade de manifestations cliniques et hématologiques avancées (première crise).

Elle se caractérise par une forte détérioration de l'état général des patients. Les plaintes typiques sont une faiblesse générale sévère, une forte fièvre, des douleurs dans les os, dans l'hypocondre gauche au niveau de la rate et des saignements. A ce stade, des syndromes cliniques typiques de l'arthrose se forment :

Syndrome hyperplasique (infiltrant).

Augmenter ganglions lymphatiques et la rate est l'une des manifestations les plus typiques de la dissémination d'une tumeur leucémique. L'infiltration leucémique provoque souvent des hémorragies sous-capsulaires, des infarctus et des ruptures de la rate.

Le foie et les reins sont également hypertrophiés en raison d’une infiltration leucémique. Les filtrats leucémiques dans les poumons, la plèvre et les ganglions lymphatiques médiastinaux se manifestent par des symptômes de pneumonie et de pleurésie exsudative.

L'infiltration leucémique des gencives avec gonflement, hyperémie et ulcérations est un phénomène courant dans la leucémie monocytaire aiguë.

Des masses tumorales localisées (leucémides) dans la peau, les globes oculaires et d'autres endroits se produisent dans les formes non lymphoblastiques (myéloïdes) de leucémie chez étapes tardives maladies. Dans certaines leucémies myéloblastiques, les leucémides peuvent avoir une couleur verdâtre (« chlorome ») en raison de la présence de myéloperoxydase dans les cellules du blaste tumoral.

Syndrome anémique.

L'infiltration leucémique et l'inhibition métabolique de l'hématopoïèse normale de la moelle osseuse conduisent au développement d'une anémie aplasique. L'anémie est généralement normochrome. Dans l'érythromyélose aiguë, elle peut avoir un caractère mégaloblastoïde hyperchrome avec une composante hémolytique modérément prononcée. En cas de splénomégalie sévère, une anémie hémolytique peut survenir.

Syndrome hémorragique.

Causée par une thrombocytopénie, un syndrome CIVD. Elle se manifeste par des hémorragies sous-cutanées (purpura thrombocytopénique), des saignements des gencives, des saignements de nez et des saignements utérins. Des hémorragies gastro-intestinales et pulmonaires, une hématurie macroscopique sont possibles. Parallèlement aux hémorragies, des thrombophlébites, des thromboembolies et d'autres troubles de l'hypercoagulation provoqués par un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée surviennent souvent. C'est l'une des manifestations caractéristiques de la leucémie aiguë promyélocytaire et myélomonoblastique.

Syndrome d'immunodéficience.

La formation d'un état d'immunodéficience est provoquée par le déplacement de clones normaux de cellules immunocompétentes de la moelle osseuse par des blastes leucémiques. Se manifeste cliniquement par une fièvre, souvent de type trépidante. Des foyers d'infection chronique de localisation différente apparaissent. La survenue d'amygdalites nécrotiques ulcéreuses, d'abcès péri-amygdaliens, de gingivite nécrosante, de stomatite, de pyodermite, d'abcès pararectaux, de pneumonie, de pyélonéphrite est typique. Généralisation de l'infection avec développement d'un sepsis, abcès multiples du foie, des reins, ictère hémolytique, syndrome DIC sont souvent la cause du décès du patient.

Syndrome de neuroleucémie.

Caractérisé par la propagation métastatique de foyers de prolifération blastique dans les méninges, la substance cérébrale et les structures moelle épinière, troncs nerveux. Se manifeste par des symptômes méningés - maux de tête, nausées, vomissements, vision floue, raideur de la nuque. La formation de grands infiltrats leucémiques ressemblant à des tumeurs dans le cerveau s'accompagne de symptômes focaux et de paralysies des nerfs crâniens.

Rémission obtenue grâce au traitement.

Sous l'influence du traitement, il se produit une extinction (rémission incomplète) voire une disparition complète (rémission complète) de toutes les manifestations cliniques de la maladie.

Rechute (deuxième crise et suivantes).

À la suite de mutations en cours, un clone d’explosions tumorales apparaît, capable d’« échapper » aux effets des médicaments cytostatiques utilisés pour le traitement d’entretien. Une exacerbation de la maladie survient avec le retour de tous les syndromes typiques de stades des manifestations cliniques et hématologiques avancées de l’arthrose.

Sous l'influence d'un traitement anti-rechute, une rémission peut à nouveau être obtenue. Des tactiques de traitement optimales peuvent conduire à la guérison. En cas d'insensibilité au traitement, l'arthrose entre dans la phase terminale.

Récupération.

Le patient est considéré comme rétabli si une rémission clinique et hématologique complète persiste plus de 5 ans.

Stade terminal.

Elle se caractérise par une absence ou une absence totale de contrôle thérapeutique sur la prolifération et les métastases du clone de la tumeur leucémique. En raison de l'infiltration diffuse de la moelle osseuse et des organes internes par des blastes leucémiques, le système hématopoïétique normal est complètement supprimé, l'immunité infectieuse disparaît et de profonds troubles du système hémostatique se produisent. La mort survient à la suite de lésions infectieuses disséminées, d'hémorragies insurmontables et d'une intoxication grave.

Caractéristiques cliniques des types morphologiques de leucémie aiguë.

Leucémie aiguë indifférenciée (M0). Rarement vu. Progresse très rapidement avec une aggravation d’une anémie aplasique sévère et d’un syndrome hémorragique sévère. Les rémissions sont rarement obtenues. L'espérance de vie moyenne est inférieure à 1 an.

Leucémie myéloblastique aiguë (M1-M2). Le type le plus courant de leucémie aiguë non lymphoblastique. Les adultes tombent plus souvent malades. Elle se distingue par une évolution sévère et persistante avec des syndromes anémiques, hémorragiques et immunosuppresseurs prononcés. Des lésions ulcéreuses-nécrotiques de la peau et des muqueuses sont caractéristiques. Il est possible d'obtenir une rémission chez 60 à 80 % des patients. L'espérance de vie moyenne est d'environ 1 an.

Leucémie promyélocytaire aiguë (M3). L'une des variantes les plus malignes. Elle se caractérise par un syndrome hémorragique sévère, entraînant le plus souvent la mort du patient. Des manifestations hémorragiques violentes sont associées au syndrome DIC, dont la cause est une augmentation de l'activité thromboplastine des promyélocytes leucémiques. Leur surface et leur cytoplasme contiennent 10 à 15 fois plus de thromboplastine que les cellules normales. Un traitement rapide permet d'obtenir une rémission chez presque un patient sur deux. L'espérance de vie moyenne atteint 2 ans.

Leucémie myélomonoblastique aiguë (M4). Les symptômes cliniques de cette forme de la maladie sont proches de la leucémie myéloblastique aiguë. Les différences sont une plus grande tendance à la nécrose. Le syndrome CIVD survient plus souvent. Un patient sur dix souffre de neuroleucémie. La maladie progresse rapidement. De graves complications infectieuses surviennent souvent. L'espérance de vie moyenne et la fréquence des rémissions persistantes sont deux fois inférieures à celles de la leucémie myéloblastique aiguë.

Leucémie monoblastique aiguë (M5). Forme rare. Les manifestations cliniques diffèrent peu de la leucémie myélomonoblastique. Elle se caractérise par une plus grande tendance à une progression rapide et persistante. Par conséquent, l'espérance de vie moyenne des patients atteints de cette forme de leucémie est encore plus courte - environ 9 mois.

Érythromyélose aiguë (M6). Forme rare. Une caractéristique distinctive de cette forme est une anémie profonde et persistante. Anémie hyperchromique avec symptômes d'hémolyse légère. Des anomalies mégaloblastoïdes sont détectées dans les érythroblastes leucémiques. La plupart des cas d'érythromyélose aiguë résistent au traitement. L'espérance de vie des patients dépasse rarement 7 mois.

Leucémie lymphoblastique aiguë (L1, L2, L3). Cette forme se caractérise par une évolution modérément progressive. Accompagné d'une augmentation des ganglions lymphatiques périphériques, de la rate et du foie. Le syndrome hémorragique et les complications ulcéreuses-nécrotiques sont rares. L'espérance de vie en cas de leucémie lymphoblastique aiguë est de 1,5 à 3 ans.

MKB 10 ou classement international de toutes les maladies de la 10e convocation contient presque toutes les désignations courtes des pathologies connues, y compris les oncologiques. La leucémie, brièvement, selon la CIM 10, a deux codages exacts :

S91- Forme lymphoïde.
S92— Forme myéloïde ou leucémie myéloïde.

Mais il faut aussi tenir compte de la nature de la maladie. Pour la désignation, un sous-groupe est utilisé, qui est écrit après le point.

Leucémie lymphoïde

Codage	Leucémie lymphoïde
C91.0	Leucémie lymphoblastique aiguë à cellules précurseurs T ou B.
C91.1	Forme lymphoplasmatique, syndrome de Richter.
C91.2	Lymphocytaire subaigu (code non utilisé pour le moment)
C91.3	Cellule B prolymphocytaire
C91.4	Réticuloendothéliose à tricholeucocytes et leucémie
C91.5	Lymphome à cellules T ou leucémie de l'adulte avec paramètre associé au HTLV-1. Options : couvant, aigu, lymphomatoïde, couvant.
C91.6	Cellule T prolymphocytaire
C91.7	Chronique des gros lymphocytes granulaires.
C91.8	Cellule B mature (Burkitt)
C91.9	Forme non raffinée.

La leucémie myéloïde

Comprend les granulocytaires et les myéloïdes.

Codes	La leucémie myéloïde
C92.0	Leucémie myéloblastique aiguë (LMA) avec taux bas différenciation, ainsi que forme avec maturation. (AML1/ETO, AML M0, AML M1, AML M2, AML avec t (8 ; 21), AML (sans classification FAB) NOS)
À partir de 92.1	Forme chronique (LMC), BCR/ABL-positif. Le chromosome Philadelphie (Ph1) est positif. t (9 : 22) (q34 ;q11). Avec une crise explosive. Exceptions : trouble myéloprolifératif non classé ; atypique, BCR/ABL négatif ; Leucémie myélomonocytaire chronique.
C92.2	Chronique atypique, BCR/ABL négatif.
À partir de 92,3	Sarcome myéloïde dans lequel le néoplasme est constitué de cellules méléoïdes atypiques immatures. Il comprend également le sarcome granulocytaire et le chlorome.
C92.4	Leucémie promyélocytaire aiguë avec paramètres : AML M3 et AML M3 avec t (15 ; 17).
À partir de 92,5	Myélomonocytaire aigu avec paramètres AML M4 et AML M4 Eo avec inv (16) ou t(16;16)
C92.6	Avec anomalie 11q23 et variation chromosomique MLL.
À partir de 92,7	Autres formes. L'exception est le syndrome hyperéosinophile ou le syndrome éosinophile chronique.
C92.8	Avec dysplasie multilinéaire.
À partir de 92,9	Formes non raffinées.

Causes

Rappelons que la raison exacte pour laquelle le cancer du sang se développe n'est pas connue. C’est pourquoi il est si difficile pour les médecins de combattre cette maladie et de la prévenir. Mais un certain nombre de facteurs peuvent augmenter le risque de cancer du liquide rouge.

Augmentation du rayonnement
Écologie.
Mauvaise alimentation.
Obésité.
Utilisation excessive de médicaments.
Surpoids.
Fumer, alcool.
Travail nocif associé aux pesticides et aux produits chimiques pouvant affecter la fonction hématopoïétique.

Symptômes et anomalies

L'anémie résulte de la suppression des globules rouges, à cause de laquelle l'oxygène n'atteint pas entièrement les cellules saines.
Maux de tête sévères et fréquents. Commence à partir du stade 3, lorsque l'intoxication survient en raison de tumeur maligne. Cela peut également être le résultat d’une anémie avancée.
Rhumes constants et maladies infectieuses et virales avec une longue période. Cela se produit lorsque des globules blancs sains sont remplacés par des globules blancs atypiques. Ils ne remplissent pas leur fonction et le corps devient moins protégé.
Douleurs articulaires et fatigue.
Faiblesse, fatigue, somnolence.
Fièvre légère et systématique sans raison.
Changement d'odeur, de goût.
Perte de poids et d'appétit.
Saignement prolongé avec diminution du nombre de plaquettes dans le sang.
Douleur et inflammation des ganglions lymphatiques dans tout le corps.

Diagnostique

Un diagnostic précis ne peut être posé qu'après un examen approfondi et une certaine liste de tests. Le plus souvent, les gens sont confrontés à des indicateurs anormaux dans les domaines biochimiques et analyse générale sang.

Pour plus diagnostic précis Une ponction de moelle osseuse est réalisée à partir de l'os pelvien. Les cellules sont ensuite envoyées pour biopsie. L'oncologue procède également à un examen complet du corps : IRM, échographie, tomodensitométrie, radiographie, pour identifier les métastases.

Traitement, thérapie et pronostic

Le principal type de traitement est la chimiothérapie, qui consiste à injecter dans le sang des poisons chimiques visant à détruire les cellules sanguines anormales. Le danger et l’inefficacité de ce type de traitement sont que les cellules sanguines saines, déjà peu nombreuses, sont également détruites.

Si un foyer principal est identifié, le médecin peut prescrire une chimiothérapie pour détruire complètement la moelle osseuse dans cette zone. Après la procédure, une irradiation peut également être effectuée pour détruire les résidus. cellules cancéreuses. Le processus consiste à transplanter des cellules souches d’un donneur.

Brève description

Leucémie aiguë - maladie maligne système hématopoïétique; substrat morphologique - cellules blastiques.

Fréquence. 13,2 cas par population chez les hommes et 7,7 cas par population chez les femmes.

La classification FAB (franco-américaine-britannique) est basée sur la morphologie des cellules leucémiques (structure du noyau, rapport des tailles du noyau et du cytoplasme) Leucémie aiguë myéloblastique (non lymphoblastique) (LMA) M0 - sans maturation cellulaire, la différenciation myéloïde n'est prouvée que par voie immunologique M1 - sans maturation cellulaire M2 - AML avec différenciation cellulaire, M3 - promyélocytaire M4 - myélomonocytaire M5 - leucémie monoblastique M6 - leucémie érythroblastique M7 - leucémie mégacaryoblastique Leucémie lymphoblastique aiguë (LAL) : L1 - sans différenciation cellulaire (morphologiquement cellules homogènes) L2 - avec différenciation cellulaire (population cellulaire morphologiquement hétérogène) L3 - Leucémies de type Burkett Leucémie indifférenciée - cette catégorie comprend les leucémies dont les cellules ne peuvent pas être identifiées comme myéloblastiques ou lymphoblastiques (que ce soit par des méthodes chimiques ou immunologiques) Dysplasie myélopoïétique Anémie réfractaire sans blastose (dans la moelle osseuse il y a des blastes et des promyélocytes<10%) Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

Classification REAL (Classification européenne américaine révisée des néoplasmes lymphoïdes), classification révisée (européenne américaine) des hémoblastoses lymphoïdes Tumeurs à cellules pré-B Leucémie/lymphome lymphoblastique pré-B Tumeurs à cellules pré-T Leucémie/lymphome lymphoblastique pré-T Tumeurs périphériques à cellules B Leucémie lymphoïde chronique/petite lymphome lymphocytes Lymphome lymphoplasmocytaire Lymphome du manteau Lymphome folliculaire Lymphome à cellules de la zone marginale Leucémie à tricholeucocytes Plasmacytome/myélome plasmocytaire Lymphome diffus des gros lymphocytes Lymphome de Burkett Tumeurs des cellules T périphériques et des cellules NK Leucémie lymphoïde chronique à cellules T Leucémie des lymphomes à gros grains Mycosis fongoïde et Sézary T syndrome lymphome cellulaire Lymphome angioimmunoblastique à cellules T Lymphome angiocentrique (lymphome à cellules NK et T) Lymphome intestinal à cellules T Leucémie/lymphome à cellules T de l'adulte Lymphome anaplasique à grandes cellules

Variantes de LMA (classification OMS, 1999) LAM avec t(8;21)(q22;q22) LMA avec t(15;17) (q22;q11 12) Leucémie myélomonoblastique aiguë LAM avec éosinophilie pathologique de la moelle osseuse (inv(16) (p13q22) ) ou t(16;16) (p13;q11) LMA avec défauts 11q23 (MLL) Leucémie érythroïde aiguë Leucémie mégacaryocytaire aiguë Leucémie basophile aiguë Panmyélose aiguë avec myélofibrose Leucémie biphénotypique aiguë LMA avec dysplasie multilignée LMA secondaire.

Une étude immunohistochimique (détermination du phénotype cellulaire) est nécessaire pour clarifier la variante immunologique de la leucémie, qui affecte le schéma thérapeutique et le pronostic clinique.

Leucémie lymphoblastique aiguë (247640, , mutation des cellules somatiques) - 85 % de tous les cas, représente jusqu'à 90 % de toutes les leucémies infantiles. Elle se développe assez rarement chez l'adulte. Réactions cytochimiques : positives pour la désoxynucléotidyl transférase terminale ; négatif pour la myéloperoxydose, le glycogène. L'utilisation de marqueurs membranaires cellulaires a permis d'identifier les sous-types B - cellule - 75 % de tous les cas Avec l'absence de formation de rosettes T - cellule Autres options (rares). Le diagnostic différentiel des sous-types est important pour le pronostic, car Les variantes des lymphocytes T sont difficiles à traiter.

La leucémie myéloïde aiguë survient plus souvent chez les adultes et le sous-type dépend du niveau de différenciation cellulaire. Dans la plupart des cas, le clone myéloblastique provient de cellules souches hématopoïétiques capables de se différencier plusieurs fois en unités formant colonies de granulocytes, d'érythrocytes, de macrophages ou de mégacaryocytes. Par conséquent, chez la plupart des patients, les clones malins ne présentent aucun signe de lignées lymphoïdes ou érythroïdes. souvent observé; a quatre variantes (M0 - M3) M0 et M1 - leucémie aiguë sans différenciation cellulaire M2 - aiguë avec différenciation cellulaire M3 - leucémie promyélocytaire, caractérisée par la présence de promyélocytes anormaux avec des granules géants ; souvent associé à une CIVD provoquée par l'effet thromboplastique des granules, ce qui jette un doute sur l'opportunité de l'utilisation de l'héparine en thérapie. Le pronostic pour M3 est moins favorable que pour M0 – M1. Les leucémies myélomonoblastiques et monoblastiques (M4 et M5, respectivement) sont caractérisées par une prédominance de cellules non érythroïdes telles que les monoblastes. M4 et M5 représentent 5 à 10 % de tous les cas de LBC. Un symptôme courant est la formation de foyers d'hématopoïèse extra-médullaires dans le foie, la rate, les gencives et la peau, une hyperleucocytose dépassant 50-100109/l. La sensibilité au traitement et la survie sont inférieures à celles des autres types de leucémie myéloblastique aiguë Érythroleucémie (M6). Une variante de la leucémie myéloblastique aiguë, accompagnée d'une prolifération accrue de précurseurs érythroïdes ; caractérisé par la présence de globules rouges blastiques anormaux. L'efficacité du traitement de l'érythroleucémie est similaire à celle du traitement d'autres sous-types ou légèrement inférieure. La leucémie mégacaryoblastique (M7) est une variante rare associée à une fibrose médullaire (myélosclérose aiguë). Ne répond pas bien à la thérapie. Le pronostic est défavorable.

La pathogénie est causée par la prolifération de cellules tumorales dans la moelle osseuse et leurs métastases dans divers organes. L'inhibition de l'hématopoïèse normale est associée à deux facteurs principaux : l'endommagement et le déplacement du germe hématopoïétique normal par des cellules leucémiques peu différenciées ; la production d'inhibiteurs par les blastes qui suppriment la croissance des cellules hématopoïétiques normales.

Stades de la leucémie aiguë Phase primaire - active Rémission (avec traitement) - clinique complète - hématologique Le contenu des blastes dans la moelle osseuse est inférieur à 5 % avec une cellulose normale Il n'y a pas de syndrome prolifératif dans le tableau clinique Rechute (précoce et tardive) Os isolé moelle osseuse - la teneur en blastes dans la moelle osseuse est supérieure à 25 % Neuroleucémie extra-médullaire (symptômes neurologiques, cytose de plus de 10 cellules, blastes dans le liquide céphalo-rachidien) Testiculaire (augmentation de la taille d'un ou deux testicules, présence de blastes est confirmé par des études cytologiques et histologiques) Phase terminale mixte (en l'absence de traitement et en cas de résistance au traitement)

Symptômes (signes)

Le tableau clinique de la leucémie aiguë est déterminé par le degré d'infiltration de la moelle osseuse par les cellules blastiques et l'inhibition des pousses hématopoïétiques. Suppression de l'hématopoïèse médullaire (anémie myélophteuse) Syndrome hémorragique (en raison d'une thrombocytopénie, des hémorragies cutanées sont notées). pétéchies, ecchymoses; saignements des muqueuses - saignements de nez, hémorragies internes) Infections (dysfonctionnement des leucocytes) Syndrome lymphoprolifératif Hépatosplénomégalie Hypertrophie des ganglions lymphatiques Syndrome hyperplasique Douleurs osseuses Lésions de la peau (leucémides), des méninges (neuroleucémie) et des organes internes Syndrome d'intoxication Perte de poids Fièvre Hyperhidrose Faiblesse sévère.

Diagnostique

Le diagnostic de leucémie aiguë est confirmé par la présence de blastes dans la moelle osseuse. Pour identifier le sous-type de leucémie, des méthodes de recherche histochimiques, immunologiques et cytogénétiques sont utilisées.

Tests de laboratoire Dans le sang périphérique, le taux de leucocytes peut varier d'une leucopénie sévère (inférieure à 2,0109/l) à une hyperleucocytose ; anémie, thrombocytopénie; la présence de cellules blastiques jusqu'à la blastose totale Hyperuricémie due au cycle de vie accéléré des cellules Hypofibrinogénémie et teneur accrue en produits de destruction de la fibrine dues à une CIVD concomitante. L'influence des drogues. Les GC ne doivent pas être prescrites tant qu’un diagnostic définitif n’a pas été posé. La sensibilité élevée des cellules blastiques à la prednisolone entraîne leur destruction et leur transformation, ce qui rend le diagnostic difficile.

Le traitement est complexe ; l’objectif est d’obtenir une rémission complète. Actuellement, les centres d'hématologie utilisent différents protocoles de chimiothérapie basés sur les principes de la polychimiothérapie et de l'intensification des traitements.

La chimiothérapie comprend plusieurs étapes : Induction de la rémission Pour la LAL - un des schémas thérapeutiques suivants : associations de vincristine par voie intraveineuse une fois par semaine, de prednisolone par voie orale quotidiennement, de daunorubicine et d'asparaginase pendant 1 à 2 mois en continu Pour la LMA - une association de cytarabine par voie intraveineuse ou sous-cutanée et de daunorubicine par voie intraveineuse , parfois en association avec la thioguanine. Une chimiothérapie post-induction plus intensive, qui détruit les cellules leucémiques restantes, augmente la durée de la rémission Consolidation de la rémission : poursuite de la chimiothérapie systémique et prévention de la neuroleucémie dans la LAL (administration endolumbaire de méthotrexate dans la LAL en association avec une radiothérapie du cerveau avec la moelle épinière participation) Thérapie d'entretien : cours périodiques de réinduction de rémission .

L'AML M3 est traitée avec de l'acide rétinoïque (trétinoïne).

La greffe de moelle osseuse est la méthode de choix pour la leucémie myéloblastique aiguë et pour les rechutes de toutes les leucémies aiguës. La condition principale pour la transplantation est une rémission clinique et hématologique complète (la teneur en blastes dans la moelle osseuse est inférieure à 5 %, l'absence de lymphocytose absolue). Avant la chirurgie, la chimiothérapie peut être administrée à des doses ultra-élevées, seule ou en association avec une radiothérapie (pour détruire complètement les cellules leucémiques). Le donneur optimal est un vrai jumeau ou un frère ou une sœur. Le plus souvent, des donneurs présentant une correspondance Ag HLA de 35 % sont utilisés. En l'absence de donneurs compatibles, on a recours à l'autotransplantation de moelle osseuse prélevée pendant la période de rémission. La principale complication est la maladie du greffon contre l'hôte. Il se développe à la suite de la transplantation de lymphocytes T d'un donneur, qui reconnaissent les Ag du receveur comme étrangers et provoquent une réaction immunitaire contre eux. Une réaction aiguë se développe dans les 20 à 100 jours suivant la transplantation, une réaction retardée survient après 6 à 12 mois. Les principaux organes cibles sont la peau (dermatite), le tractus gastro-intestinal (diarrhée) et le foie (hépatite toxique). , généralement limité à la prescription d'associations de prednisolone, de cyclosporine et de petites doses d'azathioprine. L'évolution de la période post-transplantation est également affectée par les schémas thérapeutiques préparatoires, le développement d'une pneumonie interstitielle et le rejet du greffon (rarement).

Thérapie substitutive Transfusion de globules rouges pour maintenir le taux d'hémoglobine à un niveau non inférieur à 100 g/l. Conditions transfusionnelles : donneur non apparenté, utilisation de filtres leucocytaires Transfusion de plaquettes fraîches (réduit le risque hémorragique). Indications : nombre de plaquettes inférieur à 20109/l ; syndrome hémorragique avec teneur en plaquettes inférieure à 50109/l.

La prévention des infections est la principale condition de survie des patients atteints de neutropénie résultant d'une chimiothérapie Isolement complet du patient Régime sanitaire et de désinfection strict - nettoyage humide fréquent (jusqu'à 4 à 5 fois par jour), ventilation et quartzage des pièces ; utilisation d'instruments jetables, de vêtements stériles pour le personnel médical Utilisation préventive d'antibiotiques, de médicaments antifongiques et antiviraux (si la teneur en neutrophiles segmentés est inférieure à 0,5109/l, la prophylaxie de la pneumonie à Pneumocystis est indiquée) Lorsque la température corporelle augmente, des analyses cliniques et bactériologiques des études sont menées et un traitement avec des associations d'antibiotiques bactéricides est immédiatement instauré. à large spectre : céphalosporines, aminosides et pénicillines semi-synthétiques. Pour les augmentations secondaires de la température corporelle qui surviennent après un traitement avec des antibiotiques à large spectre, des antifongiques (amphotéricine B) sont utilisés de manière empirique. Des facteurs stimulant les colonies (par exemple, le molgramostim) peuvent être prescrits pour la prévention et le traitement de la neutropénie.

Pronostic Le pronostic des enfants atteints de leucémie lymphoïde aiguë est bon : 95 % ou plus connaissent une rémission complète. 70 à 80 % des patients ne présentent aucune manifestation de la maladie depuis 5 ans et sont considérés comme guéris. En cas de rechute, dans la plupart des cas, une seconde rémission complète peut être obtenue. Les patients en deuxième rémission sont candidats à une greffe de moelle osseuse avec une probabilité de survie à long terme de 35 à 65 %. Le pronostic des patients atteints de leucémie myéloblastique aiguë est défavorable. 75 % des patients recevant un traitement adéquat utilisant des schémas de chimiothérapie modernes obtiennent une rémission complète, 25 % des patients décèdent (la durée de la rémission est de 12 à 18 mois). Des cas de guérison ont été rapportés dans 20 % des cas avec la poursuite du traitement intensif après la rémission. Le pronostic de la variante M3 de la LMA s'améliore avec le traitement par des médicaments à base d'acide rétinoïque. Les patients de moins de 30 ans peuvent subir une greffe de moelle osseuse après avoir obtenu une première rémission complète. 50 % des jeunes patients ayant subi une allogreffe développent une rémission à long terme. Des résultats encourageants ont également été obtenus avec des greffes autologues de moelle osseuse.

Enfants 80 % de toutes les leucémies aiguës - LAL Facteurs pronostiques défavorables pour la LAL Âge de l'enfant de moins de 1 an et de plus de 10 ans Sexe masculin Variante lymphocytaire T de la LAL Teneur en leucocytes au moment du diagnostic supérieure à 20109/l Absence de signes cliniques et rémission hématologique dans le contexte de l'induction Pronostic et courant. 80% de rémission clinique et hématologique. Taux de survie à 5 ans - 40 à 50 %.

Âgé. Tolérance réduite à la moelle osseuse allogénique. L'âge maximum pour la transplantation est de 50 ans. La transplantation autologue peut être réalisée chez des patients de plus de 50 ans en l'absence de lésions organiques et de bien-être somatique général.

Abréviations MDS - syndrome myélodysplasique LAL - leucémie lymphoblastique aiguë AML - leucémie myéloïde aiguë.

CIM-10 C91.0 Leucémie lymphoblastique aiguë C92 Leucémie myéloïde [leucémie myéloïde] C93.0 Leucémie monocytaire aiguë

Leucémie myéloïde [leucémie myéloïde] (C92)

Inclus : leucémie :

granulocytaire
myéloïde

Leucémie myéloïde aiguë avec différenciation minime

Leucémie myéloblastique aiguë (avec maturation)

AML (sans classification FAB) NOS

Anémie réfractaire avec excès de blastes en transformation

Exception : exacerbation de la leucémie myéloïde chronique (C92.1)

La leucémie myéloïde chronique:

Chromosome Philadelphie (Ph1) positif
t(9:22)(q34; q11)
avec une crise explosive

Exclu:

Leucémie myéloïde chronique atypique, BCR/ABL négatif (C92.2)
Leucémie myélomonocytaire chronique (C93.1)
trouble myéloprolifératif non classé (D47.1)

A noter : tumeur de cellules myéloïdes immatures.

AML M3 avec t(15 ; 17) et variantes

AML M4 Eo avec inv(16) ou t(16;16)

Leucémie myéloïde aiguë avec variation du gène MLL

À l'exclusion de : leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophile] (D47.5)

Remarque : Leucémie myéloïde aiguë avec dysplasie de l'hématopoïèse restante et/ou antécédents de maladie myélodysplasique.

En Russie, la Classification internationale des maladies, 10e révision (CIM-10) a été adoptée comme un document normatif unique pour enregistrer la morbidité, les raisons des visites de la population dans les établissements médicaux de tous les départements et les causes de décès.

La CIM-10 a été introduite dans la pratique des soins de santé dans toute la Fédération de Russie en 1999 par arrêté du ministère russe de la Santé du 27 mai 1997. N ° 170

La publication d'une nouvelle révision (ICD-11) est prévue par l'OMS en 2017-2018.

Avec modifications et ajouts de l’OMS.

Traitement et traduction des modifications © mkb-10.com

/ Maladies internes / Chapitre 8 LEUCÉMIE-r

La leucémie aiguë est une tumeur myéloproliférative dont le substrat est constitué de blastes dépourvus de la capacité de se différencier en cellules sanguines matures.

CIM10 : C91.0 – Leucémie lymphoblastique aiguë.

C92.0 – Leucémie myéloïde aiguë.

C93.0 – Leucémie monocytaire aiguë.

Le lien le plus important dans la pathogenèse de la leucémie aiguë est la suppression métabolique compétitive par des blastes anormaux de l'activité fonctionnelle du tissu hématopoïétique normal et son déplacement de la moelle osseuse. Il en résulte une anémie aplasique, une agranulocytose, une thrombocytopénie avec syndrome hémorragique caractéristique, de graves complications infectieuses dues à de profonds troubles de toutes les parties du système immunitaire et de profondes modifications dégénératives des tissus des organes internes.

Selon la classification FAB (groupe coopératif des hématologues de France, d'Amérique et de Grande-Bretagne, 1990) il existe :

Leucémie lymphoblastique aiguë (lymphoïde).

Leucémie aiguë non lymphoblastique (myéloïde).

La leucémie lymphoblastique aiguë est divisée en 3 types :

Les leucémies aiguës non lymphoblastiques (myéloïdes) sont divisées en 6 types :

M0 - leucémie aiguë indifférenciée.

M1 - leucémie myéloblastique aiguë sans maturation cellulaire.

M2 - leucémie myéloblastique aiguë avec signes de maturation cellulaire.

M3 - leucémie promyélocytaire aiguë.

M4 - leucémie myélomonoblastique aiguë.

M5 - leucémie monoblastique aiguë.

M6 - érythromyélose aiguë.

Au cours de l'évolution clinique de la leucémie aiguë, on distingue les étapes suivantes :

Période initiale (stade actif primaire).

Chez de nombreux patients, au cours de la période initiale de maladie aiguë, une hypertrophie des ganglions lymphatiques périphériques et une splénomégalie modérée sont détectées.

Stade de manifestations cliniques et hématologiques avancées (première crise).

Syndrome hyperplasique (infiltrant).

L'hypertrophie des ganglions lymphatiques et de la rate est l'une des manifestations les plus typiques de la dissémination d'une tumeur leucémique. L'infiltration leucémique provoque souvent des hémorragies sous-capsulaires, des infarctus et des ruptures de la rate.

L'infiltration leucémique des gencives avec gonflement, hyperémie et ulcérations est un phénomène courant dans la leucémie monocytaire aiguë.

Des masses tumorales localisées (leucémides) dans la peau, les globes oculaires et d'autres endroits surviennent dans les formes non lymphoblastiques (myéloïdes) de leucémie aux stades ultérieurs de la maladie. Dans certaines leucémies myéloblastiques, les leucémides peuvent avoir une couleur verdâtre (« chlorome ») en raison de la présence de myéloperoxydase dans les cellules du blaste tumoral.

Elle se caractérise par une propagation métastatique de foyers de prolifération blastique dans les méninges, la matière cérébrale, les structures de la moelle épinière et les troncs nerveux. Se manifeste par des symptômes méningés - maux de tête, nausées, vomissements, vision floue, raideur de la nuque. La formation de grands infiltrats leucémiques ressemblant à des tumeurs dans le cerveau s'accompagne de symptômes focaux et de paralysies des nerfs crâniens.

Rémission obtenue grâce au traitement.

Sous l'influence du traitement, il se produit une extinction (rémission incomplète) voire une disparition complète (rémission complète) de toutes les manifestations cliniques de la maladie.

Rechute (deuxième crise et suivantes).

À la suite de mutations en cours, un clone d’explosions tumorales apparaît, capable d’« échapper » aux effets des médicaments cytostatiques utilisés pour le traitement d’entretien. Une exacerbation de la maladie se produit avec le retour de tous les syndromes typiques du stade des manifestations cliniques et hématologiques avancées de l'arthrose.

Le patient est considéré comme rétabli si une rémission clinique et hématologique complète persiste plus de 5 ans.

Caractéristiques cliniques des types morphologiques de leucémie aiguë.

Leucémie promyélocytaire aiguë (M3). L'une des variantes les plus malignes. Elle se caractérise par un syndrome hémorragique sévère, entraînant le plus souvent la mort du patient. Des manifestations hémorragiques violentes sont associées au syndrome DIC, dont la cause est une augmentation de l'activité thromboplastine des promyélocytes leucémiques. Leur surface et leur cytoplasme contiennent plusieurs fois plus de thromboplastine que les cellules normales. Un traitement rapide permet d'obtenir une rémission chez presque un patient sur deux. L'espérance de vie moyenne atteint 2 ans.

Formule sanguine complète : diminution du nombre de globules rouges, de leucocytes, de plaquettes. L'anémie est souvent normocytaire, normochrome, mais chez les patients présentant une érythromyélose aiguë, une macrocytose et l'apparition de formes nucléaires dans le sang avec des signes de mégaloblastose peuvent être observées. Les anomalies de type mégaloblaste ne disparaissent pas avec le traitement à la cyanocobalamine. Des cellules blastiques sont détectées. La formule leucocytaire est caractérisée par le phénomène d'« échec leucémique » - la présence de blastes et de formes matures de leucocytes en l'absence (« échec ») de cellules de degrés intermédiaires de différenciation. Cela indique la présence de deux lignées de cellules reproductrices simultanément. Une lignée est normale et se termine par des formes cellulaires matures. L’autre lignée est un clone tumoral de cellules blastiques incapables de se différencier davantage. En fonction du contenu en leucocytes et du nombre de cellules blastiques dans le sang périphérique, on distingue trois formes de leucémie : leucémique - avec une leucocytose élevée, jusqu'à 100x10 9 /l, et un grand nombre de blastes ; subleucémique, lorsque le nombre de blastes dépasse légèrement le contenu normal de leucocytes dans le sang ; aleucémique - en l'absence de blastes dans le sang périphérique. Dans ce dernier cas, on observe généralement une pancytopénie - leucopénie, anémie, thrombocytopénie.

Ponctué sternal : Dans la moelle osseuse des patients non traités, les blastes représentent plus de 50 % de toutes les cellules nucléées. Les germes érythrocytaires, granulocytes et mégacaryocytaires sont supprimés. Des signes d'érythrogenèse mégaloblastique sont révélés.

Examen du liquide céphalo-rachidien : cytose élevée, détection de cellules blastiques, augmentation de la teneur en protéines.

Etude histochimique des blastes : dans la leucémie myéloïde aiguë, les blastes donnent des réactions positives à la myéloperoxydase, aux lipides, à la chloroacétate estérase, une réaction CHIC positive est possible sous certaines formes (érythromyélose aiguë) ; dans la leucémie lymphoblastique aiguë, le glycogène est toujours détecté (réaction CHIC positive), mais il n'y a aucune réaction à la peroxydase, aux lipides, à la chloroacétate estérase ou aux protéines cationiques (cathepsines).

Immunotypage des cellules leucémiques : révèle si les lymphoblastes appartiennent à des populations de lymphocytes T ou B, ou à un type indéfini (ni T ni B). Vous permet d'identifier la présence ou l'absence de groupes de différenciation de cellules blastiques (marqueurs CD), ce qui est d'une grande importance pour le diagnostic précis de la différenciation de la leucémie lymphoblastique aiguë des myéloblastiques.

Etude cytogénétique : permet de détecter les anomalies chromosomiques (aneuploïdie, pseudodiploïdie) des blastes, qui sont le plus souvent détectées dans la leucémie myéloïde aiguë - dans près de 50 % des cas.

Justification du diagnostic d’OL.

Les manifestations cliniques sous forme de syndromes anémiques, hémorragiques, d'immunodéficience, de phénomènes méningés permettent de suspecter la maladie et servent de motif pour réaliser une ponction sternale. Le diagnostic d'arthrose repose sur la détection d'une infiltration blastique de la moelle osseuse lors d'une ponction sternale et/ou d'une trépanobiopsie de l'aile iliaque.

Le diagnostic différentiel est réalisé principalement avec des réactions leucémoïdes, une agranulocytose, une anémie aplasique.

Dans les réactions leucémoïdes qui surviennent chez les patients atteints de maladies infectieuses graves et de néoplasmes malins, une leucocytose prononcée peut survenir avec un déplacement de la formule vers la gauche jusqu'à l'apparition de blastes uniques. Cependant, contrairement à l'OB, dans ces conditions, il n'y a pas de « provol leucémique » - l'absence de formes cellulaires de différenciation intermédiaire entre le blaste et le leucocyte mature. L'anémie et la thrombocytopénie ne sont pas typiques des réactions leucémoïdes. Il n'y a pas d'augmentation significative de la teneur en cellules blastiques dans la moelle osseuse et le sang périphérique.

Lorsqu'une agranulocytose, provoquée par des facteurs toxiques ou immunitaires, apparaît, des cellules blastiques apparaissent dans le sang périphérique. Une situation peut survenir lorsqu'un frottis montre des leucocytes matures uniques et des blastes sans formes cellulaires intermédiaires. Cependant, lors d'une étude dynamique des frottis sanguins, on observera l'apparition de formes intermédiaires suite à des blastes, ce qui n'est jamais observé chez les patients atteints d'AL. Avec l'agranulocytose, contrairement à l'AL, il n'y a pas de contenu excessif de cellules blastiques dans la moelle osseuse.

Contrairement à l'OB, l'anémie aplasique n'est pas caractérisée par une hypertrophie des ganglions lymphatiques et de la rate. Contrairement à l’arthrose, l’anémie aplasique se caractérise par une déplétion de la moelle osseuse et une teneur élevée en tissu adipeux. Le nombre de blastes dans la moelle osseuse est fortement réduit, ce qui n'arrive pas dans l'AL.

Analyse sanguine générale.

Ponction sternale et/ou trépanobiopsie de l'aile iliaque.

Immunotypage de la population (B ou T) d'affiliation des lymphoblastes leucémiques.

Typage histochimique des blastes pour déterminer la variante morphologique de la leucémie non lymphoblastique.

La chimiothérapie et la transplantation de moelle osseuse sont utilisées.

La chimiothérapie de la leucémie aiguë se déroule selon les étapes suivantes :

Leucémie myéloïde aiguë (leucémie myéloïde aiguë)

Dans la leucémie myéloïde aiguë, la transformation maligne et la prolifération incontrôlée de cellules progénitrices myéloïdes anormalement différenciées et à vie longue provoquent l'apparition de cellules blastiques dans le sang circulant, remplaçant la moelle osseuse normale par des cellules malignes.

Code CIM-10

Symptômes et diagnostic de la leucémie myéloblastique aiguë

Les symptômes comprennent la fatigue, la pâleur, la fièvre, les infections, les saignements et de légères hémorragies sous-cutanées ; les symptômes d'infiltration leucémique ne sont présents que chez 5 % des patients (souvent sous forme de manifestations cutanées). Pour établir un diagnostic, il est nécessaire d'examiner un frottis de sang périphérique et de moelle osseuse. Le traitement comprend une chimiothérapie d'induction pour obtenir une rémission et un traitement post-rémission (avec ou sans greffe de cellules souches) pour prévenir les rechutes.

L'incidence de la leucémie myéloïde aiguë augmente avec l'âge et constitue la leucémie la plus courante chez les adultes, avec un âge médian d'apparition de la maladie de 50 ans. La leucémie myéloïde aiguë peut se développer comme un cancer secondaire après une chimiothérapie ou une radiothérapie pour divers types de cancer.

La leucémie myéloïde aiguë comprend un certain nombre de sous-types qui diffèrent les uns des autres par leur morphologie, leur immunophénotype et leur cytochimie. Sur la base du type cellulaire prédominant, 5 classes de leucémie myéloïde aiguë ont été décrites : myéloïde, myéloïde monocytaire, monocytaire, érythroïde et mégacaryocytaire.

La leucémie promyélocytaire aiguë est un sous-type particulièrement important et représente % de tous les cas de leucémie myéloïde aiguë. Elle survient chez le groupe de patients le plus jeune (âge médian 31 ans) et principalement dans un groupe ethnique spécifique (Hispaniques). Cette option débute souvent avec des troubles de la coagulation sanguine.

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Traitement de la leucémie myéloblastique aiguë

L’objectif du traitement initial de la leucémie myéloïde aiguë est d’obtenir une rémission et, contrairement à la leucémie lymphoblastique aiguë, la leucémie myéloïde aiguë répond en utilisant moins de médicaments. Le schéma thérapeutique de base d'induction de la rémission comprend une perfusion intraveineuse continue de cytarabine ou de cytarabine à forte dose pendant 5 à 7 jours ; Pendant ce temps, la daunorubicine ou l'idarubicine est administrée par voie intraveineuse pendant 3 jours. Certains schémas thérapeutiques incluent la 6-thioguanine, l'étoposide, la vincristine et la prednisolone, mais l'efficacité de ces schémas thérapeutiques n'est pas claire. Le traitement entraîne généralement une myélosuppression sévère, des complications infectieuses et des saignements ; La moelle osseuse met généralement beaucoup de temps à récupérer. Pendant cette période, des soins préventifs et de soutien attentifs sont essentiels.

Dans la leucémie promyélocytaire aiguë (LPA) et dans certaines autres variantes de la leucémie myéloïde aiguë, une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) peut être présente au moment du diagnostic, aggravée par la libération de procoagulants par les cellules leucémiques. Dans la leucémie promyélocytaire aiguë avec translocation t (15 ; 17), l'utilisation d'AT-RA (acide transrétinoïque) favorise la différenciation des blastes et la correction de la coagulation intravasculaire disséminée en 2 à 5 jours ; en association avec la daunorubicine ou l'idarubicine, ce régime peut induire une rémission chez 10 % des patients avec une survie à long terme. Le trioxyde d'arsenic est également efficace dans la leucémie promyélocytaire aiguë.

Après avoir atteint la rémission, une phase d'intensification avec ces médicaments ou d'autres est réalisée ; Les schémas thérapeutiques à haute dose de cytarabine peuvent prolonger la durée de la rémission, en particulier chez les patients de moins de 60 ans. La prévention des lésions du système nerveux central n'est généralement pas effectuée, car les lésions du système nerveux central constituent une complication rare avec un traitement systémique suffisant. Chez les patients traités de manière intensive, aucun bénéfice n'a été démontré du traitement d'entretien, mais il peut être utile dans d'autres situations. Les lésions extramédullaires en récidive isolée sont rares.

Pronostic de la leucémie myéloblastique aiguë

Le taux d'induction de rémission varie de 50 à 85 %. La survie sans maladie à long terme est obtenue chez % de tous les patients et chez % des jeunes patients dont le traitement comprenait une greffe de cellules souches.

Les facteurs pronostiques permettent de déterminer le protocole de traitement et son intensité ; les patients présentant des facteurs pronostiques clairement défavorables reçoivent généralement un traitement plus intensif car le bénéfice potentiel d'un tel traitement justifie vraisemblablement la toxicité plus élevée du protocole. Le facteur pronostique le plus important est le caryotype des cellules leucémiques ; les caryotypes défavorables sont t (15 ; 17), t (8 ; 21), inv16 (p13 ; q22). D'autres facteurs pronostiques défavorables sont l'âge avancé, les antécédents de phase myélodysplasique, la leucémie secondaire, une leucocytose élevée, l'absence de bâtonnets d'Auer. L’utilisation seule des classifications FAB ou OMS ne permet pas de prédire la réponse au traitement.

Rédacteur expert médical

Portnov Alexeï Alexandrovitch

Éducation: Université nationale de médecine de Kiev. Les AA Bogomolets, spécialité - « Médecine Générale »

LEUCÉMIE

M2 - aiguë avec différenciation cellulaire M3 - leucémie promyéloblastique, caractérisée par la présence de promyélocytes anormaux avec des granules géants ; souvent associé à une CIVD provoquée par l'effet thromboplastique des granules, ce qui jette un doute sur l'opportunité de l'utilisation de l'héparine en thérapie. Le pronostic pour M: est plus favorable que pour M0-M. Les leucémies myélomonoblastiques et monoblastiques (M4 et M5, respectivement) sont caractérisées par une prédominance de cellules non érythroïdes telles que les monoblastes. M< и М5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных лейкозов. Частый признак - образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающийх109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов Эрит-ролейкоз (Мв). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже Мегакариобластный лейкоз (М7) - редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.

C92 Leucémie myéloïde C93 Leucémie myéloïde

C94 Autres leucémies à cellules précisées

C95 Leucémie de type cellulaire non précisé

Classifications de la leucémie dans la CIM-10

R C91 Leucémie lymphoïde [leucémie lymphoïde]

S C91.0 Leucémie lymphoblastique aiguë

S C91.1 Leucémie lymphoïde chronique

S C91.2 Leucémie lymphoïde subaiguë

S C91.3 Leucémie prolymphocytaire

S C91.4 Leucémie à tricholeucocytes

S C91.5 Leucémie à cellules T de l'adulte

S C91.7 Autres leucémies lymphoïdes précisées

S C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision

R C92 Leucémie myéloïde [leucémie myéloïde]

S C92.0 Leucémie myéloïde aiguë

S C92.1 Leucémie myéloïde chronique

S C92.2 Leucémie myéloïde subaiguë

S C92.3 Sarcome myéloïde

S C92.4 Leucémie promyélocytaire aiguë

S C92.5 Leucémie myélomonocytaire aiguë

S C92.7 Autres leucémies myéloïdes

S C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision

R C93 Leucémie monocytaire

S C93.0 Leucémie monocytaire aiguë

S C93.1 Leucémie monocytaire chronique

S C93.2 Leucémie monocytaire subaiguë

S C93.7 Autres leucémies monocytaires

S C93.9 Leucémie monocytaire, sans précision

R C94 Autres leucémies à cellules précisées

S C94.0 Érythrémie aiguë et érythroleucémie

S C94.1 Érythrémie chronique

S C94.2 Leucémie mégacaryoblastique aiguë

S C94.3 Leucémie à mastocytes

S C94.4 Panmyélose aiguë

S C94.5 Myélofibrose aiguë

S C94.7 Autres leucémies précisées

R C95 Leucémie de type cellulaire non précisé

S C95.0 Leucémie aiguë de type cellulaire non précisé

S C95.1 Leucémie chronique de type cellulaire non précisé

S C95.2 Leucémie subaiguë de type cellulaire non précisé

S C95.7 Autres leucémies de type cellulaire non précisé

S C95.9 Leucémie, sans précision

La leucémie myéloïde chronique (LMC) est une maladie de nature tumorale, de nature clonale et résultant des premiers précurseurs de la myélopoïèse, dont le substrat morphologique est principalement constitué de granulocytes en cours de maturation et matures.

À ce jour, il n’a pas été étudié en détail. Les éléments suivants sont d'une grande importance dans l'apparition de cette maladie :

· influence de facteurs chimiques qui augmentent le nombre d'aberrations chromosomiques.

Le plus souvent, les gens restent bloqués. Également fréquent chez les hommes et les femmes. Elle se classe au 5ème rang parmi toutes les hémoblastoses. 1 à 1,5 cas par population sont enregistrés chaque année.

Chez les patients atteints de LMC, une anomalie chromosomique spécifique a été découverte dans les cellules souches hématopoïétiques : le chromosome Philadelphie (22q-, Ph'). Elle est associée à la translocation réciproque t(9;22)(q34;qll), conduisant à la formation d'un gène de fusion BCR-ABL le type b3a2 et/ou b2a2, qui s'est avéré être un événement génétique décisif dans l'initiation de la LMC et joue un rôle pathogénétique clé dans le développement ultérieur des manifestations cliniques de la maladie.

Produit du gène de fusion BCR-ABL est l'oncoprotéine de fusion cytoplasmique p210 BCR - ABL, d'autres oncoprotéines hybrides se forment plus rarement (p230 BCR - ABL, p190 BCR - ABL). Cette oncoprotéine a une activité tyrosine kinase excessive et est responsable de presque toutes les manifestations cliniques majeures de la LMC.

La protéine BCR-ABL a un effet autonome incontrôlé sur les principales fonctions cellulaires de la communauté des proto-oncogènes activés dans la LMC MYС, CRKL, GRB2, KIT, VAV Et MYBt ce qui conduit à une prolifération incontrôlée des cellules myéloïdes par la principale voie de signalisation - l'activation des protéines kinases actives des mitogènes MAPK. Il existe également une perturbation de l'adhésion des myélocytes néoplasiques aux cellules stromales et une perturbation des processus d'apoptose dans celles-ci.

· Progression tumorale de nature clonale. Aux stades initiaux - une tumeur monoclonale, dans la période terminale - une tumeur polyclonale, une croissance de cellules sarcomateuses peut survenir.

· Une augmentation du nombre de cellules tumorales de plus de 1 μl peut entraîner des troubles du flux sanguin dans les organes, principalement des troubles du flux sanguin cérébral.

· En cas de leucocytose élevée et de dégradation cellulaire, une augmentation de l'acide urique et la formation de calculs rénaux sont possibles.

· Développement du syndrome DIC.

· Syndrome hyperplasique avec infiltration myéloïde de divers organes et tissus (périoste, articulations, neuroleucémie).

Actuellement, on distingue les stades développés, transitoires et terminaux.

Étape 1, élargie. Aux premiers stades du stade avancé, le bien-être des patients n'est pas perturbé. Il n'y a aucun symptôme clinique. Lors d'un examen de laboratoire lors d'un examen préventif ou d'un traitement de toute maladie, une leucocytose est accidentellement détectée. Généralement de l’ordre de 1 µl. Caractérisé par un déplacement de la formule leucocytaire vers les myélocytes et les promyélocytes, une augmentation du rapport leucocytes/érythrocytes dans la moelle osseuse. Le « chromosome Philadelphie » se trouve dans les granulocytes et les cellules de la moelle osseuse. La durée de cette étape est d'environ 4 ans.

Étape 2, transitionnelle. Teneur accrue en formes immatures (les promyélocytes représentent jusqu'à 20 à 30 %), basophilie. Cellules blastiques dans la moelle osseuse jusqu'à 10 %.

Les premiers symptômes cliniques sont : faiblesse, fatigue, transpiration ; parfois, un symptôme précoce peut être une douleur sourde ou une lourdeur dans l'hypocondre gauche due à une hypertrophie de la rate.

Les syndromes suivants peuvent être distingués dans le tableau clinique de la maladie :

1) intoxication (transpiration, faiblesse, fièvre sans signes évidents d'infection, perte de poids) ;

2) syndrome hémorragique provoqué par une coagulation sanguine disséminée ;

3) syndrome infectieux (mal de gorge, bronchite, pneumonie, autres maladies infectieuses, septicémie) ;

4) syndrome de diathèse d'acide urique associé à une dégradation importante des cellules tumorales,

5) syndrome hyperplasique (hypertrophie de la rate, du foie, rarement au début de la maladie et plus typique en période terminale - hypertrophie des ganglions lymphatiques, leucémie cutanée, infiltration du périoste, du tissu nerveux).

1. Leucocytose neutrophile avec déplacement vers la gauche vers les myélocytes et les promyélocytes.

2. Le sang rouge ne change pas au début de la maladie.

3. Les plaquettes sont initialement inchangées ou modérément réduites.

Les granulocytes remplacent presque entièrement le tissu adipeux. Le rapport germes leuco/érythro est de 10:1 à 20:1 (normalement 3-4:1).

Foie et rate

L'infiltration myéloïde est caractéristique.

Le processus pathologique progresse progressivement, la sensibilité au traitement médicamenteux diminue. L'anémie et la thrombocytopénie, les intoxications augmentent.

1 - sans chromosome Ph (chromosome de Philadelphie). Elle se caractérise par une évolution défavorable et une courte espérance de vie des patients. L'hépato- et la splénomégalie surviennent précocement. L'espérance de vie chez les enfants est de 5 à 6 mois, chez les adultes de 1,5 à 2 ans.

2 - avec le chromosome Ph+, plus souvent chez les personnes âgées, l'évolution de la maladie est lente. Cependant, si le chromosome Ph est associé à une diminution du nombre de plaquettes, le pronostic est défavorable.

Chromosome Philadelphie - chromosome 22 paires, qui a un bras long raccourci - résultat de la translocation du chromosome 9 au 22 et de certaines parties du 22 au 9. En conséquence, un gène hybride « chimérique » est formé, appelé bcr/abl. Il code pour la synthèse de la protéine pathologique p210, qui est une tyrosine kinase à activité accrue responsable du transfert d'ATP en tyrosine sur diverses protéines intracellulaires. Au cours du processus de phosphorylation, un certain nombre de protéines sont activées et le fonctionnement normal de la cellule est perturbé, ce qui conduit à une transformation maligne des cellules.

Au cours des dernières décennies, on a distingué une phase progressive (accélérée) de la LMC, au cours de laquelle l'évolution de la maladie devient plus maligne. À cet égard, un changement radical de tactique médicale est nécessaire.

Le signe le plus important de la phase d’accélération est une augmentation du nombre de cellules blastiques et de promyélocytes dans le sang périphérique et/ou la BM. À notre avis, la phase progressive (accélérée) est indiquée par la détection de 15 % ou plus de ces cellules (c'est-à-dire le nombre total de blastes et de promyélocytes) dans le sang périphérique et/ou la BM. De plus, il existe une augmentation du nombre de leucocytes résistante au traitement, une augmentation de la thrombocytose ou de la thrombocytopénie, une anémie, non associée au traitement.

À un stade imprévisible, une tumeur monoclonale se transforme en tumeur polyclonale. Cela caractérise la prochaine étape du développement de la maladie - la période terminale. La période terminale est caractérisée par :

1. Croissance rapide de la rate.

2. Augmentation de la température.

3. Douleur osseuse.

4. Crises blastiques (apparition de cellules blastiques dans le sang de plus de 5 %).

5. Foyers de croissance sarcomateuse.

6. L'apparition de leucémies cutanées.

8. Réfractaire au myélosan.

9. Anémie métaplasique (Hb<110 г/л) и тромбоцитопении (менее 100*10 9 /л)

Elle est établie sur la base d'un examen complet : un tableau clinique typique, une prise de sang, des modifications de la moelle osseuse, et parfois un dosage du chromosome Ph+. Parfois, il est nécessaire de différencier l'ostéomyélofibrose (lors de la trépanobiopsie, une fibrose médullaire est détectée).

Les critères de diagnostic sont :

1. Leucocytose supérieure à 1 µl.

2. Apparition dans le sang de formes jeunes : myéloblastes, promyélocytes, myélocytes, métamyélocytes.

3. Prolifération myéloïde de la moelle osseuse.

4. Présence du chromosome Ph+.

5. Hypertrophie de la rate et/ou du foie.

Il est souvent nécessaire de poser un diagnostic différentiel entre FMI et LMC. Les principales caractéristiques différentielles sont données dans le tableau.

Principaux signes cliniques et biologiques de la myélofibrose idiopathique et de la leucémie myéloïde chronique

Étape 1. Pour les leucocytoses légères, notamment chez les personnes âgées : thérapie réparatrice, vitamines, adaptogènes.

Pour une leucocytose de 40-50*10 9 /l, l'hydroxyurée est utilisée à la dose de 1 mg/kg ou le bisulfan à la dose de 4 mg/jour par voie orale. Les doses sont choisies de manière à ce que le taux de leucocytes soit d'environ 20 * 10 9 / l.

Étape 2. Médicaments de choix :

Hydroxyurée à la dose de 1 mg par jour (généralement une dose d'entretien de 1 mg par jour).

· Α-Interféron. Dose 5 à 9 millions d'unités 3 fois par semaine IM. Permet d'obtenir une rémission hématologique chez % des patients.

Si la rate présente une hypertrophie significative, une radiothérapie est possible.

Étape 3. Ils utilisent des médicaments utilisés dans les schémas thérapeutiques de la leucémie aiguë.

Myelosan conserve toujours sa place dans le traitement des patients atteints de LMC. Son utilisation est justifiée chez les patients qui ne peuvent pas être traités par interférons-α ou hydroxyurée en raison d'effets secondaires graves ou pour d'autres raisons.

Prescrit pour la leucocytose de plus de mille. en 1 µl.mg par jour.

Avec leucocytose. dans 1 μl - la dose est augmentée à 6 mg par jour.

Avec une plus grande leucocytose - jusqu'à 8 mg par jour.

Habituellement, lorsque le nombre de leucocytes diminue (4 à 6 semaines), une dose d'entretien de mg est prescrite une fois par semaine. Le niveau de leucocytes est maintenu à moins de mille. dans 1 µl. Il convient de garder à l’esprit que la posologie du médicament peut être différente en raison de sensibilités individuelles différentes.

Si le myélosan n'est pas suffisamment efficace, les produits suivants sont prescrits :

Myélobromol en dose mg par jour. Après 2 à 3 semaines, un traitement d'entretien est administré à la même dose une fois tous les 5 à 10 jours.

Dopan - pour une splénomégalie importante, si les autres médicaments sont inefficaces. 6 à 10 mg par jour 1 fois tous les 4 à 10 jours.

Le traitement est arrêté lorsque le nombre de leucocytes diminue jusqu'à 5 à 7 000 dans 1 µl. Traitement d'entretien 6 à 10 mg une fois toutes les 2 à 4 semaines.

L'hexaphosphamide (hydroxyurée) est le médicament de choix. Pour la leucocytose, plus de 1 μl - 20 mg par jour ; à 1 µlmg 2 fois par semaine ; Lorsque le taux de leucocytes atteint 1 µl, le médicament est arrêté. Traitement d'entretien en mg tous les 5 à 15 jours.

Cytosine arabinade et itron A dans le traitement des patients atteints de LMC

La cytosine arabinade inhibe sélectivement la prolifération des cellules progénitrices Ph+ transformées.

Α-Interféron (itron A). A une activité antiproliférative prononcée. Le médicament est très efficace dans le traitement des patients atteints de LMC. Il a été démontré qu'avec la monothérapie, on peut prolonger la vie des patients d'un mois et retarder l'apparition d'une crise blastique. La plus grande augmentation de la durée de vie est observée chez les patients présentant une réponse cytogénétique complète ; le taux de survie à 10 ans est de %.

Gleevec. Une nouvelle direction dans le traitement des patients atteints de LMC est l'utilisation de médicaments correspondant au site actif de la protéine p210 bcr/abl (mésylate d'imatinib, Gleevec). La molécule STI 571 (un dérivé de la 2-phénylaminopyridine) est incorporée dans la molécule mutante abl-tyrosine kinase, bloquant la phosphorylation de la tyrosine. L'utilisation de ces médicaments bloque les processus de phosphorylation des protéines intracellulaires, ce qui provoque la mort des cellules, principalement celles contenant la protéine bcr/abl pathologique. La grande efficacité de ces médicaments a été prouvée à tous les stades de la LMC. Le médicament est prescrit à la dose de 400 mg/m2 pendant 28 jours. En cas de crise blastique, la dose peut être de 600 mg/m2.

Traitement en période terminale

De faibles doses de cytosine arabinoside avec l'interféron-α peuvent également être utilisées dans la phase progressive (les changements d'approche doivent commencer dès les premiers signes de progression de la LMC).

Si cette approche s’avère inefficace, la polychimiothérapie peut être utilisée. Les plus couramment utilisées sont les combinaisons traditionnelles d'antibiotiques anthracyclines et de cytosine arabinoside, telles que « 5+2 ». Ce programme comprend de la rubomycine 60 mg/m2 ou un autre médicament du groupe anthracycline à une dose appropriée pendant les deux premiers jours et de la cytosine arabinoside 100 mg/m2 deux fois par jour pendant cinq jours. Si ce schéma thérapeutique n’est pas suffisamment efficace, la combinaison « 7+3 » peut être utilisée.

Lorsqu'une crise blastique de LMC survient (le nombre de blastes et/ou de promyélocytes dans la moelle osseuse et/ou le sang périphérique dépasse 30 %), des tactiques thérapeutiques sont développées après détermination de la variante immunocytochimique de la crise blastique. La position actuelle demeure que le traitement de la crise blastique de la LMC est effectué selon les programmes utilisés dans le traitement de la leucémie aiguë.

Leucocytophérèse. Elle est réalisée en cas de présence d'un grand nombre de leucocytes et de plaquettes, notamment en cas de troubles existants du flux sanguin cérébral (maux de tête, déficience auditive, etc.).

Le traitement des formations tumorales extramédullaires (hyperplasie des amygdales, neuroleucémie, douleurs osseuses) peut être réalisé par radiothérapie.

La splénectomie est réalisée en cas de rupture splénique, de gêne abdominale sévère, de périsplénite répétée ; phénomènes d'hypersplénisme.

La greffe de moelle osseuse. La transplantation de cellules hématopoïétiques allogéniques est longtemps restée la seule méthode capable de guérir un patient atteint de LMC. L'essence de cette opération est qu'un donneur compatible selon le système HLA (antigènes leucocytaires humains) est sélectionné pour le patient. La BM est collectée auprès du donneur ou des cellules souches périphériques sont isolées. Le patient subit un conditionnement (préparation) dans une boîte aseptique, qui comprend des doses sublétales de médicaments cytostatiques, parfois associées à des radiations. Le but du conditionnement est l’éradication (destruction) du clone pathologique des cellules leucémiques. Après quoi, une greffe est réalisée, qui ressemble extérieurement à une perfusion intraveineuse de sang d'un donneur (dans le cas d'une transplantation allogénique).

Malheureusement, l’utilisation de cette méthode peut ne pas être efficace chez tous les patients.

Nouvelles orientations dans le traitement des patients atteints de LMC

L'utilisation de plusieurs nouveaux médicaments est actuellement en discussion : agents cytostatiques, inhibiteurs de transduction du signal (sauf Gleevec), inhibiteurs de la farnésyl transférase ou de la géranylgéranyl transférase, dont de nouveaux inhibiteurs de la tyrosine kinase BCR-ABL, de la tyrosine kinase JAK2 et de la scr-kinase, qui augmenter la dégradation du bcr-abl, les inhibiteurs de protéase, les traitements immunitaires.

L'espérance de vie moyenne avec la chimiothérapie est de 3 à 4 ans. Après la première crise explosive, l’espérance de vie est généralement d’environ 12 mois. Causes de décès : complications infectieuses et hémorragiques en période terminale.

Les groupes à risque sont pris en compte lors de la détermination des tactiques thérapeutiques : un risque élevé indique la nécessité d'une transplantation précoce de BM allogénique ou de cellules souches périphériques et la nécessité d'une thérapie plus active.

Les signes les plus spécifiques d’un mauvais pronostic sont :

Âge 60 ans et plus.
La blastose dans le sang périphérique est de 3 % ou plus ou dans la BM de 5 % ou plus.
Basophiles dans le sang périphérique 7 % ou plus ou dans la BM 3 % ou plus.
Thrombocytose 700*10 9 /l ou plus.
Splénomégalie - la rate dépasse de 10 cm ou plus sous le bord de l'arc costal.

La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est une tumeur composée de cellules B CD5+ positives.

La leucémie lymphoïde chronique (LLC) - dans la classification de l'OMS « leucémie lymphoïde chronique/lymphome à petits lymphocytes » - est une maladie du tissu lymphoïde, caractérisée par une prolifération clonale et une accumulation constante de lymphocytes néoplasiques à longue durée de vie dans le sang périphérique, la moelle osseuse (BM). ), les ganglions lymphatiques, la rate, le foie et par la suite - dans d'autres organes et tissus.

L'incidence est de 0,08 à 2,2 par population. Il s’agit du type de leucémie le plus répandu en Europe et en Amérique du Nord. Elle représente 30 % de toutes les leucémies.

Âge moyen. L'étiologie n'est pas précisée.

Actuellement, ceux qui reflètent le plus fidèlement la nature de la LLC sont les concepts biologiques qui tentent avec succès d'expliquer la perturbation des processus biologiques dans les cellules B en se basant sur la connaissance des mécanismes de l'apoptose, du cycle cellulaire des cellules B, des différences génétiques dans les cellules B tumorales et anomalies chromosomiques, surexpression de CD38, ZAP -70 et d'autres molécules de signalisation, ainsi que des données sur les perturbations des processus d'activité fonctionnelle des cellules B et leur microenvironnement dans les ganglions lymphatiques et la BM.

Croissance tumorale de divers clones de lymphocytes Dans différents cas, différents clones de lymphocytes sont impliqués dans le processus tumoral. À proprement parler, la « leucémie lymphoïde chronique » doit comprendre de nombreuses maladies, même si elles partagent un certain nombre de caractéristiques communes.

Les principaux éléments de la pathogenèse sont l'hyperplasie des clones de lymphocytes T ou B, avec une leucocytose prononcée et une infiltration lymphocytaire de la moelle osseuse, des ganglions lymphatiques, de la rate et du foie.

Dépression de l'hématopoïèse. Causée par un certain nombre de raisons : le mécanisme immunitaire, à la suite duquel des anticorps sont formés contre les cellules hématopoïétiques de la moelle osseuse ou des éléments sanguins matures (la nature auto-immune de l'hémolyse est prouvée par un test de Coombs direct positif) ; effet cytolytique des cellules leucémiques si elles ont des propriétés tueuses ; l'action des cellules T-suppressives (de nature non tumorale), qui conduit à la suppression de la prolifération des cellules, précurseurs de l'érythropoïèse ; hypersplénisme; déplacement de l'hématopoïèse normale par les cellules tumorales .

Infiltration des troncs nerveux et du système nerveux central par des cellules leucémiques.

Développement du syndrome DIC.

Compression de divers organes par les ganglions lymphatiques (notamment le médiastin).

Tableau clinique (typique)

Une augmentation du nombre de leucocytes allant jusqu'à mille peut persister pendant de nombreuses années. dans 1 µl, dont 60 à 80 % sont des lymphocytes. La maladie est souvent détectée lors d'examens préventifs.

La leucocytose augmente avec les maux de gorge et les maladies infectieuses et, après guérison, diminue.

Les ganglions lymphatiques grossissent progressivement, en particulier dans les zones du cou et des aisselles, puis le processus s'étend au médiastin, à la cavité abdominale et à l'aine.

De plus, des phénomènes non spécifiques communs aux leucémies surviennent : fatigue accrue ; faiblesse; transpiration

Aux premiers stades de la maladie, il n’y a ni anémie ni thrombocytopénie. Parfois, même avec 100 000 leucocytes dans le sang, il n'y a pas d'anémie.

Ponction de la moelle osseuse (BM) - une augmentation des lymphocytes dans le myélogramme de plus de 30 %.

La biopsie au trépan de la BM est une prolifération caractéristique de cellules lymphoïdes, souvent diffuses.

Test sanguin - augmentation du nombre de lymphocytes. De plus, il existe des noyaux de lymphocytes délabrés - les ombres de Gumprecht (il s'agit d'un artefact, ils se forment lors d'un frottis sanguin en raison de la destructibilité accrue des lymphocytes). À mesure que la maladie progresse, des prolymphocytes et des lymphoblastes uniques commencent à apparaître dans le sang.

On constate souvent une augmentation du nombre de réticulocytes. Le sang rouge n’est pas affecté dans 60 % des cas durant la 1ère année. Après 3 à 7 ans de maladie, le nombre de patients souffrant d'anémie augmente jusqu'à 70 %.

Le développement de la thrombocytopénie correspond principalement à la progression du processus leucémique.

1. Étape initiale.

UN). Légère hypertrophie de plusieurs ganglions lymphatiques, un ou plusieurs groupes.

b). Leucocytose en milliers. en 1 micron.

V). La leucocytose n'augmente pas au bout de plusieurs mois.

G). Le patient est somatiquement compensé.

2. Scène élargie.

UN). Augmentation de la leucocytose.

b). Hypertrophie progressive des ganglions lymphatiques.

V). L'apparition d'infections récurrentes.

G). Cytopénies auto-immunes.

3. Étape terminale.

Le critère principal du stade terminal est la transformation maligne de la LLC. Le tableau morphologique est l'inhibition des germes hématopoïétiques normaux et le remplacement local de la moelle osseuse par des cellules blastiques. Le passage de la LLC au stade terminal s'accompagne souvent d'une croissance de sarcome des ganglions lymphatiques ou, plus rarement, d'une crise blastique.

Au stade 0, dans lequel il n'y a qu'une lymphocytose supérieure à /L dans le sang et supérieure à 40 % dans la moelle osseuse, la survie médiane des patients à ce stade de la maladie est la même que dans la population.

Stade I - caractérisé par une lymphocytose et une hypertrophie des ganglions lymphatiques avec une survie médiane de 9 ans.

Stade II – avec lymphocytose, spléno- et/ou hépatomégalie, quelle que soit l'hypertrophie des ganglions lymphatiques et une survie médiane de 6 ans.

Stade III – avec lymphocytose et diminution du taux d'hémoglobine en dessous de 11 g/dl.

Stade IV – avec lymphocytose et diminution du nombre de plaquettes en dessous de 100*10 9 /l, indépendamment de l'hypertrophie des ganglions lymphatiques et des organes et avec une survie médiane de seulement 1,5 an.

1. Hypogammaglobulinémie. Diminution des niveaux d'immunoglobulines. Sensibilité accrue aux infections (pneumonie, amygdalite, pyélonéphrite et autres infections). Le zona est une complication grave, parfois mortelle.

2. Syndrome de Schönlein-Henoch.

4. Infiltration de la VIII paire de nerfs crâniens avec perte auditive.

5. Développement de la neuroleucémie. Le tableau clinique ne diffère pas de celui de la leucémie aiguë.

6. Pleurésie (para- ou métapneumonique avec une infection banale ; pleurésie tuberculeuse).

7. Épuisement, hypoalbuminémie.

8. Insuffisance rénale chronique due à une infiltration. Clinique : anurie soudaine.

Croissance sarcomateuse de néoplasmes (ganglions lymphatiques, rate, etc.).

Une caractéristique distinctive de la LLC est une augmentation du nombre de leucocytes du sang périphérique avec un nombre important de petits lymphocytes matures - plus de 5 * 10 9 / l (jusqu'à 95 %), l'identification des « ombres » de Gumprecht (détruites lors de la préparation d'un frottis de lymphocytes) et la présence d'un immunophénotype caractéristique des cellules lymphoïdes - CD 19 , CD20, CD23 et CD5. 7 à 20 % des patients atteints de LLC-B manquent de CD5 (dont la présence est associée à des réactions auto-immunes).

1. Lymphocytose absolue dans le sang (plus de 10*10 9 /l).

2. Dans l'aspiration de moelle osseuse, le nombre de lymphocytes est supérieur à 30 %.

3. L'hypertrophie des ganglions lymphatiques et de la rate est un signe facultatif, mais si elle est présente, une prolifération de lymphocytes y est détectée.

4. Ombres de Gumprecht dans les frottis sanguins (signe auxiliaire).

5. Confirmation immunologique du clone de cellules B des cellules leucémiques, parfois avec sécrétion d'immunoglobulines monoclonales.

2. Progressif (classique).

6. Leucémie lymphoïde chronique, compliquée de cytolyse.

8. LLC survenant avec paraprotéinémie.

9. Leucémie à tricholeucocytes.

10. Forme de lymphocytes T.

Caractéristiques de l'évolution de diverses formes de LLC

1. Forme bénigne :

Débit très lent ;

Les ganglions lymphatiques sont légèrement hypertrophiés ;

Croissance lente des lymphocytes.

2. Forme progressive (classique) :

Le début est le même que pour la forme classique ;

Une augmentation du nombre de lymphocytes de mois en mois ;

Ganglions lymphatiques hypertrophiés.

3. Forme tumorale :

Hypertrophie significative des ganglions lymphatiques ;

Hypertrophie de la rate (significative ou modérée) ;

L'ivresse est mal exprimée depuis longtemps.

4. Forme splénomégalique :

Hypertrophie modérée des ganglions lymphatiques ;

Hypertrophie significative de la rate.

(A distinguer du lymphocytome de la rate - par trépanation de la moelle osseuse, biopsie ganglionnaire - il existe une prolifération diffuse d'éléments lymphatiques).

5. Forme de LLC médullaire :

Pancytopénie à évolution rapide ;

Remplacement de la moelle osseuse (totale ou partielle) par des lymphocytes matures) ;

Les ganglions lymphatiques et la rate ne sont pas hypertrophiés.

6. LLC compliquée de cytolyse :

Caractérisé par une hémolyse et une anémie (augmentation de la bilirubine, réticulocytose);

Test de Coombs direct pour la forme immunitaire ;

Thrombocytopénie (avec un contenu élevé ou normal de mégacaryocytes dans la moelle osseuse, mieux détecté dans le trépanate).

7. Forme prolymphocytaire :

Les prolymphocytes prédominent (dans les frottis sanguins des cellules tumorales, il y a un gros nucléole clair) ;

Hypertrophie modérée des ganglions lymphatiques périphériques ;

Hyperproduction monoclonale d'immunoglobulines (généralement IgM).

8. LLC survenant avec paraprotéinémie :

Le tableau clinique habituel de la LLC ;

Gammapathie monoclonale M - ou G (dans le premier cas - maladie de Waldenström) ;

Augmentation de la viscosité du sang.

9. Forme de cellules poilues :

Morphologie cellulaire : noyau homogène, ressemblant à des blastes et cytoplasme largement festonné, fragmenté, avec des pousses ressemblant à des villosités et des poils. Une réaction diffuse et brillante à la phosphatase acide est caractéristique ;

Taille normale des ganglions lymphatiques ;

Le parcours est variable (parfois il n'y a pas de progression pendant des années).

Infiltration des couches profondes du tissu cutané ;

Tableau sanguin : leucocytose, neutropénie, anémie.

Principes généraux de traitement de la LLC

Aux premiers stades de la maladie, avec une légère leucocytose comprise entre 20 et 30*10 9 /l, aucun traitement cytostatique n'est effectué. Indications pour commencer un traitement cytostatique pour la LLC :

1) la présence de symptômes généraux : fatigue, transpiration, perte de poids ;

2) anémie ou thrombopénie provoquée par une infiltration de la moelle osseuse par des cellules leucémiques ;

3) anémie auto-immune ou thrombocytopénie ;

4) lymphadénopathie massive ou splénomégalie, créant des problèmes de compression ;

5) un grand nombre de lymphocytes dans le sang (plus de 150*10 9 /l) ;

6) doublement du nombre absolu de lymphocytes dans le sang en moins de 12 mois ;

7) sensibilité accrue aux infections bactériennes ;

8) infiltration lymphocytaire massive de la moelle osseuse (plus de 80 % des lymphocytes dans le myélogramme) ;

9) la présence d'aberrations chromosomiques complexes ;

10) stade avancé de la maladie : III–IV selon Rai.

Chlorbutine (chlorambucil, leukeran) 0,1 à 0,2 mg/kg par jour en cas d'hypertrophie des ganglions lymphatiques et de la rate.

Cyclophosphamide - 2 mg/kg par jour. Avec LLC résistante au leukéran, ainsi qu'avec une augmentation de la leucocytose, une hypertrophie significative des ganglions lymphatiques ou de la rate.

Hormones stéroïdes - hypertrophie rapide des ganglions lymphatiques, élimination de l'intoxication, amélioration du bien-être, normalisation de la température. Cependant, le traitement avec des médicaments de cette série est très dangereux en raison de complications possibles.

Fludarabine (Fludar), pentostatine, cladribine Ils appartiennent au groupe des nucléosides puriques. Les médicaments sont incorporés dans l’ADN et l’ARN au lieu de l’adénosine. Inhibe un certain nombre d'enzymes nécessaires à la synthèse de l'ADN et de l'ARN.

Le traitement par fludarabine est supérieur aux médicaments individuels et aux schémas de chimiothérapie. Par conséquent, ils parlent même d’une nouvelle ère, celle de la fludorabine, dans le traitement de la LLC. Prescrit par voie intraveineuse en une seule fois ou goutte à goutte pendant 30 minutes à 25 mg/m2 pendant 5 jours consécutifs tous les 28 jours. L'alopécie se développe chez 2% des patients. Le médicament est néphrotoxique et ne doit pas être prescrit si la clairance est de 30 ml/min. L'effet secondaire le plus courant est la myélosuppression (Hb<6,5, лейкоциты< 1000 в 1 мкл, тромбоциты менее 25*10 9 /л).

La radiothérapie est pratiquée pour :

Hypertrophie marquée des ganglions lymphatiques, conditions de cytopénie ;

Ou avec un taux élevé de globules blancs et une thrombocytopénie ;

Taille importante de la rate ;

Infiltration leucémoïde au niveau des troncs inférieurs.

Dose unique 1,5 à 2 g. Totalgr. Avec destruction de la vertèbre jusqu'à 25 g.

Splénectomie. Les indications peuvent inclure une splénomégalie et une cytopénie sévères ; - la rate géante, sa croissance rapide, les crises cardiaques, les douleurs persistantes.

La leucophérèse est réalisée en cas d'augmentation du nombre de leucocytes et de faible efficacité du traitement médicamenteux (souvent efficace pour la thrombocytopénie et l'agranulocytose).

La plasmaphérèse est réalisée avec une viscosité accrue provoquée par la sécrétion de JgM et JgG ; polynévrite (souvent causée par des complexes immuns).

Une greffe de moelle osseuse

Indiqué lorsque le traitement par fludarabine est inefficace.

La plupart des patients atteints de LLC vivent 3 à 5 ans après le diagnostic. Avec une évolution lente de la maladie, qui débute chez les personnes âgées, l'espérance de vie est d'environ 10 ans.

Signes d’un mauvais pronostic :

de multiples aberrations chromosomiques,
progression rapide de la maladie,
réactions auto-immunes graves,
jeune âge.

MINISTÈRE DE LA SANTÉ DE LA RÉGION D'IRKOUTSK

COMMANDE

SUR L'APPROBATION D'UNE NORME EXTERNE POUR LA FOURNITURE DE SOINS MÉDICAUX POUR LA MYÉLOSE SUBLÉKÉMIQUE

Afin d'améliorer la qualité des soins médicaux prodigués à la population de la région d'Irkoutsk, conformément aux principes fondamentaux de la législation de la Fédération de Russie sur la protection de la santé des citoyens de la Fédération de Russie, guidés par le paragraphe 9 du Règlement sur le ministère de la Santé de la région d'Irkoutsk, approuvé par décret du gouvernement de la région d'Irkoutsk du 7 octobre 2008 N 13-pp, j'ordonne :

1. Approuver la norme de soins ambulatoires ci-jointe pour la myélose subleucémique.

2. Cet arrêté fait l'objet d'une publication officielle au Journal Régional.

3. Confier le contrôle de l'exécution de l'ordre au chef du département d'organisation des soins médicaux du ministère de la Santé de la région d'Irkoutsk, L.L. Gavrilova.

Ministre
G.M. Gaïdarov

Application. NORME EXTERNE POUR LA FOURNITURE DE SOINS MÉDICAUX POUR LA MYÉLOSE SUBLÉKÉMIQUE

Annexe à la commande

ministère de la Santé

Région d'Irkoutsk

1. MODÈLE PATIENT

Forme nosologique : myélose subleucémique.

Code CIM-10 : D47.1

Phase : n'importe laquelle.

Stade : n'importe lequel.

Complications : quelles que soient les complications.

Conditions de prestation : soins ambulatoires.

1.1. DIAGNOSTIQUE


Nom	Fréquence fournir	Moyenne quantité
Collecte d'anamnèse et de plaintes pour maladies organes hématopoïétiques et sanguins
Examen visuel à maladies des organes hématopoïétiques et sang
Palpation pour maladies d'organes hématopoïèse et sang
Test de niveau de globules rouges
Test de niveau de leucocytes
Test de niveau de plaquettes
Taux de leucocytes dans le sang (formule sanguine)
Visualisation d'un frottis sanguin pour analyse anomalies de la morphologie des érythrocytes, plaquettes et leucocytes
Test de niveau de réticulocytes sang
Détermination de l'indice de couleur
Recherche de niveau général hémoglobine
Étude du niveau alcalin phosphatases dans le sang
Etude des niveaux de protéines totales dans sang
Exploration de niveau alanine transférase dans le sang
Exploration de niveau aspartate transférase dans le sang
Test de niveau de sodium sérum sanguin
Test de potassium sérique sang
Test de niveau de calcium sérum sanguin
Test de niveau de créatinine sérum sanguin
Test de niveau d'acide urique en sang
Test de niveau de fer sérum sanguin
Exploration de niveau lactate déshydrogénase dans le sang
Test de niveau d'urée sérum sanguin
Réaction sérologique à divers infections, virus
Identification des gènes tumoraux cellules
Obtention d'une préparation cytologique moelle
Calcul de la formule de moelle osseuse
Etude de l'appareil chromosomique (caryotype)
Obtention histologique préparation de moelle osseuse
Examen histologique préparations à base de moelle osseuse
Examen échographique du foie
Échographie rate
Etude cytochimique préparations à base de moelle osseuse
Immunophénotypage des cellules moelle

2.1. TRAITEMENT PENDANT 365 JOURS


Groupe de chant Pharmakotera	Groupe ATX*	Dénomination commune internationale	Fréquence de prescription
Médicaments antitumoraux, immunosuppresseurs et apparentés Hydroxycarbamide
Interféron alpha-2					548 millions d'UI
Prednisolone
Médicaments antianémiques : Époétine alfa Époétine bêta				40 000 unités 30 000 unités	2080000 unités 1560000 unités
Désagrégateurs : L'acide acétylsalicylique

Code CIM-10

C92.0 Leucémie myéloïde aiguë

Symptômes et diagnostic de la leucémie myéloblastique aiguë

La leucémie promyélocytaire aiguë est un sous-type particulièrement important et représente 10 à 15 % de tous les cas de leucémie myéloïde aiguë. Elle survient chez le groupe de patients le plus jeune (âge médian 31 ans) et principalement dans un groupe ethnique spécifique (Hispaniques). Cette option débute souvent avec des troubles de la coagulation sanguine.

Traitement de la leucémie myéloblastique aiguë

Dans la leucémie promyélocytaire aiguë (LPA) et dans certaines autres variantes de la leucémie myéloïde aiguë, une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) peut être présente au moment du diagnostic, aggravée par la libération de procoagulants par les cellules leucémiques. Dans la leucémie promyélocytaire aiguë avec translocation t (15 ; 17), l'utilisation d'AT-RA (acide transrétinoïque) favorise la différenciation des blastes et la correction de la coagulation intravasculaire disséminée en 2 à 5 jours ; lorsqu'il est associé à la daunorubicine ou à l'idarubicine, ce régime peut induire une rémission chez 80 à 90 % des patients avec une survie à long terme de 65 à 70 %. Le trioxyde d'arsenic est également efficace dans la leucémie promyélocytaire aiguë.